II

III

–

IV

En este libro se proporcionan las indicaciones exactas, reacciones secundarias y patrones de do-sificación de los fármacos, pero es posible que varíen. Recomendamos al lector que revise la in-formación de los envases farmacéuticos de las medicaciones mencionadas.

V

COLABORADORES

LAWRENCE E. ARMSTRONG, Dr. F. Fisiólogo Investigador, Investigación Térmica, Instituto de Investigación en Medicina del Me-

dio Ambiente del Ejército de EE.UU. MARY BAUMAN, R.D. Departamento de Ciencias Médicas-Nutrición, Universidad de Boston-Sargent College de

Profesiones Relacionadas con la Salud, Boston, Massachusetts. DONNA B. BERNHARDT, M.S., R.P.T., A.T.C. Profesora Ayudante, Departamento de Fisioterapia, Universidad de Boston-Sargent College

de Profesiones Relacionadas con la Salud, Boston, Massachusetts. WILLIAM L. DANIELS, Dr. F. División de Fisiología del Esfuerzo, Instituto de Investigación en Medicina del Medio Ambien-

te del Ejército de EE.UU., Natick, Massachusetts. JOHN M. DAVIS, B.S., L.P.T., A.T.C. Fisioterapeuta, División de Medicina del Deporte, Universidad de Carolina del Norte; Entre-

nador del Equipo de Baloncesto, Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill, Carolina del Norte.

JOSEPH E. DZIADOS, Dr. M. Director de Investigación Médica, División de Fisiología del Esfuerzo, Instituto de Investiga-

ción de Medicina del Medio Ambiente del Ejército de EE.UU., Natick, Massachusetts. JEFFREY E. FALKEL, Dr. F. L.P.T. Profesor Asistente de Fisioterapia y Fisiología, Departamento de Fisioterapia, Universidad

de Ohio, Athens, Ohio. JANET E. GUILFOYLE, M.S., A.T.C. Instructora, Departamento de Estudios de Salud, Deporte y Tiempo Libre, Universidad del

Noroeste, Boston Bouvé College, Boston, Massachusetts. WILLIAM J. KRAEMER, Dr. F. División de Fisiología del Esfuerzo, Instituto de Investigación de Medicina del Medio Ambien-

te del Ejército de EE.UU., Natick, Massachusetts. JOHN S. LEARD, Ed. M., P.P.T., A.T.C. Entrenador de Atletismo/Fisioterapeuta, Centro de Salud

Lañe, Universidad del Noreste; Catedrático del Departamento de Estudios de Salud, Deporte y Tiempo Libre, Universidad del Noreste, Bostón Bouvé College, Bostón, Massachusetts.

BARNEY F. LEVEAU, Dr. F. Profesor y Director, Departamento de Fisioterapia, Universidad de Centro de Ciencias de la Salud de Texas en Dallas, Escuela de Ciencias Relacionadas con la Salud, Dallas, Texas.

ROBERT G. MCMURRAY, Dr. F. Profesor Asociado de Educación Física y Director, Laboratorio de Función Humana, Departamento de Educación Física, Universidad de Carolina del Norte; Profesor Asociado de Fisioterapia, División de Ciencias Relacionadas con la Salud, Univer-sidad de Carolina del Norte, Chapel Hill, Carolina del Norte.

DAVID YUKELSON, Dr. F. Fisiólogo del Deporte y Director Administrativo, Centro Hospitalario Hermann para la Medicina del Deporte, Houston; Profesor Adjunto, Departamento de HPER, Universidad de Houston; Instructor Clínico, Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina de la Universidad de Texas en Houston, Houston, Texas.

VI

PREFACIO

El área de especialidad de la medicina del deporte es relativamente nueva y mal definida. Ade-más, si consideramos esta especialidad médica como el cuidado completo del atleta, se convierte en un campo extremadamente amplio que un tremendo esfuerzo, así como un conocimiento pro-fundo.

El atleta debería ser tratado como una persona en su totalidad. Deben todos los aspectos de la fisiología y función del atleta. La atención la prevención, el acondicionamiento, el entrenamiento y la rehabilitación.

El propósito de este libro es proporcionar una visión global, aunque de aplicación clínica al cuidado del atleta, dirigida al profesional o estudiante del cuidado de la salud que participa con el supuesto atleta. El claro conocimiento y comprensión de todos los aspectos de la atención son vi-tales para una participación efectiva. Además, el conocimiento es la piedra angular para que el atleta en el que le proporciona la atención sanitaria; así pues, es muy importante base firme de conocimientos.

Cada capítulo se dirige a los efectos del ejercicio y del deporte en los diversos sistemas del organismo. Se esbozan las respuestas fisiológicas al ejercicio tanto en el individuo entrenado co-mo en el desentrenado. Se discuten los efectos del calentamiento: refresco, nutrición y protocolos de entrenamiento. Las lesiones ―biomecánica y atención a corto y largo plazo― se presentan de forma teórica un modelo de intervención. Por último, se discuten la psicología del deporte y de la participación atlética.

Los autores esperan haber impartido una base interesante e informativa para la atención de los deportistas. Este volumen reúne la mejor voluntad en el campo de la medicina del deporte para producir resultados muy significativos y agradables.

DONNA B. BERNHARDT, M. S., R. P. T., A. T. C.

VII

ÍNDICE DE MATERIAS CAPÍTULO 1 EXAMEN DE LAS RESPUESTAS Y MECANISMOS FISIOLÓGICOS DEL ENTRENAMIENTO .................................................................................... 1 Energía para la contracción muscular ..................................................................... 1 Vía energética anaerobia: glucólisis ................................................................... 2 Vía aerobia: fosforilación oxidativa ..................................................................... 3 Control del metabolismo energético ................................................................... 4 Músculo .................................................................................................................. 5 Patrón de utilización de las fibras ....................................................................... 6 Sistema cardiovascular ........................................................................................... 6 Sistema nervioso vegetativo y catecolaminas .................................................... 7 Termorregulación cardiovascular ....................................................................... 9 Respiración durante el ejercicio .............................................................................. 9 Umbral anaerobio.............................................................................................. 11 Otros sistemas y ejercicio ...................................................................................... 11 Secuencia de las respuestas fisiológicas integradas durante el ejercicio ............... 11 Respuestas anticipadas .................................................................................... 12 Inicio del ejercicio .............................................................................................. 13 Fase de ajuste al estadio constante .................................................................. 14 Ejercicio de baja intensidad .......................................................................... 14 Ejercicio de intensidad moderada ................................................................. 16 Ejercicio de gran intensidad .......................................................................... 16 Ejercicio prolongado ..................................................................................... 17 Agotamiento ...................................................................................................... 19 Resumen ............................................................................................................... 20 Bibliografía ............................................................................................................ 20 CAPÍTULO 2 EFECTOS FISIOLÓGICOS DEL ENTRENAMIENTO ............................................ 24 Entrenamiento aerobio .......................................................................................... 24 Resumen .......................................................................................................... 30 Entrenamiento de resistencia ................................................................................ 31 Cambios celulares ............................................................................................. 32 Sistema nervioso............................................................................................... 33 Actividades bioenergéticas y enzimáticas ......................................................... 33 Capacidad cardiovascular ................................................................................. 34 Respuesta hormonal ......................................................................................... 35 Entrenamiento anaerobio....................................................................................... 36 Bibliografía ............................................................................................................ 37 Bibliografías adicionales ........................................................................................ 42 CAPÍTULO 3 MÉTODOS DE ENTRENAMIENTO ...................................................................... 44 Principios generales del entrenamiento físico ....................................................... 44 Principio de sobrecarga ........................................................................................ 46

VIII

Especificidad del entrenamiento .................................................................. 46 Valoración de a capacidad física .................................................................. 46 Prescripción del ejercicio ............................................................................. 47 Progresión ......................................................................................................... 49 Diversión ........................................................................................................... 49 Entrenamiento aerobio ......................................................................................... 49 Frecuencia ....................................................................................................... 50 Intensidad ........................................................................................................ 50 Tiempo o duración ........................................................................................... 53 Tipo o forma de ejercicio .................................................................................. 53 Entrenamiento anaerobio....................................................................................... 54 Principios FITT del entrenamiento de intervalo ................................................ 56 Frecuencia ................................................................................................... 56 Intensidad .................................................................................................... 56 Tiempo o duración ....................................................................................... 57 Tipo de intervalo ........................................................................................... 57 Entrenamiento durante el año ............................................................................... 58 Desentreno ........................................................................................................... 60 Entrenamiento de fuerza ....................................................................................... 60 Sobrecarga ...................................................................................................... 60 Especificidad ..................................................................................................... 60 Principios FITT del entrenamiento de fuerza ..................................................... 61 Frecuencia ................................................................................................... 61 Intensidad .................................................................................................... 61 Tiempo de duración ..................................................................................... 61 Tipo de entrenamiento .................................................................................. 61 Entrenamiento en circuito ...................................................................................... 62 Resumen .............................................................................................................. 66 Bibliogafía .............................................................................................................. 66 CAPÍTULO 4 BASES FISIOLÓGICAS DEL CALENTAMIENTO Y REFRESCO ......................... 68 Calentamiento ...................................................................................................... 68 Calentamiento general ..................................................................................... 68 Calentamiento específico ................................................................................. 68 Efectos del calentamiento ................................................................................. 69 Objetivos del calentamiento .............................................................................. 69 Duración e intensidad ....................................................................................... 70 Rutina del calentamiento ................................................................................... 70 Refresco ............................................................................................................... 72 Objetivos del refresco ....................................................................................... 72 Rutina del refresco ............................................................................................ 73 Duración ........................................................................................................... 73 Beneficios del refresco ..................................................................................... 73 Resumen .............................................................................................................. 73 Bibliogafía .............................................................................................................. 74 CAPÍTULO 5 REQUERIMIENTOS NUTRITIVOS DE LOS ATLETAS ....................................... 75 Necesidades nutritivas del atleta ......................................................................... 76 Carbohidratos ................................................................................................. 77 Grasas ............................................................................................................ 78 Protemas ........................................................................................................ 79 Vitaminas y minerales ..................................................................................... 80

IX

Hierro ............................................................................................................... 81 Calcio ............................................................................................................... 82 Agua ................................................................................................................ 84 Estrategias de la nutrición para la competición ..................................................... 86 Comidas precompetición .................................................................................. 86 Sobrecarga de carbohidratos ........................................................................... 87 Ingesta de carbohidratos durante el ejercicio prolongado ................................. 88 Bibliogafía .............................................................................................................. 88 CAPÍTULO 6 MECANISMOS DE LESIÓN ................................................................................. 90 Mecanismos básicos ............................................................................................ 91 Fuerza ............................................................................................................... 91 Carga ................................................................................................................ 92 Momentos ........................................................................................................ 92 Tension-deformacion ....................................................................................... 93 Energía ............................................................................................................ 95 Magnitud ....................................................................................................... 95 Índice de la energía aplicada ....................................................................... 97 Absorción de la energía ............................................................................... 97 Naturaleza de los tejidos del organismo ........................................................... 98 Tipos de carga ....................................................................................................... 99 Monoaxial ......................................................................................................... 99 Inclinación ....................................................................................................... 100 Torsión ............................................................................................................ 101 Combinaciones de cargas .............................................................................. 102 Categorías de las lesiones .................................................................................. 104 Fracturas y luxaciones ................................................................................... 104 Lesiones por contacto .................................................................................... 104 Lesiones de no contacto ................................................................................ 106 Síndromes por abuso ..................................................................................... 107 Resumen ............................................................................................................ 109 Bibliogafía ............................................................................................................ 109 Literatura sugerida ............................................................................................... 109 CAPÍTULO 7 SELECCIÓN ......................................................................................................... 112 Proceso de valoración ........................................................................................ 112 Procedimientos de valoración ............................................................................. 113 Valoración primaria ......................................................................................... 114 Exploración secundaria .................................................................................. 115 Interpretación e intervención ........................................................................... 117 Documentación ............................................................................................... 118 Valoración y maniobras de intervención en las lesiones deportivas específicas ................................................................................................. 118 Primera prioridad ................................................................................................. 118 Paro cardiorrespiratorio ................................................................................... 118 Ahogo ............................................................................................................. 118 Anafilaxia ........................................................................................................ 119 Hemorragia ..................................................................................................... 119 «Shock» .......................................................................................................... 119 Golpe de calor ................................................................................................. 119 Hipotermia....................................................................................................... 120 Segunda prioridad ............................................................................................... 120

X

Pérdida de conciencia ..................................................................................... 120 Convulsiones .................................................................................................. 120 Lesión de la cadera ......................................................................................... 121 Insulto vertebral .............................................................................................. 121 Lesión visceral ................................................................................................ 122 Lesión facial, ocular, auditiva y nasal .............................................................. 123 Infarto de miocardio ........................................................................................ 124 Asma ............................................................................................................... 124 Diabetes .......................................................................................................... 124 Quemaduras ................................................................................................... 124 Síndromes de tensión térmica ......................................................................... 125 Congelación .................................................................................................... 125 Fracturas y luxaciones .................................................................................... 125 Tercera prioridad ................................................................................................. 125 Otras lesiones musculoesceléticas ................................................................. 126 Quemadura solar ........................................................................................... 126 Abrasiones y laceraciones .............................................................................. 126 Ampollas ......................................................................................................... 127 Lesiones bacterianas, micóticas y víricas de la piel ......................................... 127 Resumen ............................................................................................................. 127 Literatura sugerida ............................................................................................... 127 CAPÍTULO 8 REBILITACIÓN DE LAS LESIONES: ORIENTACIÓN PRÁCTICA ...................... 129 El atleta y su séquito ............................................................................................ 129 El proceso de rehabilitación ................................................................................. 131 Técnicas .............................................................................................................. 132 Pérdida de la forma física ................................................................................... 133 Flexibilidad .......................................................................................................... 134 Fuerza y resistencia ............................................................................................. 135 Tipos de ejercicio ................................................................................................. 136 Isométrico ....................................................................................................... 136 Isotónico ......................................................................................................... 137 Isocinético ...................................................................................................... 138 Resistencia muscular .................................................................................... 139 Actividad funcional ......................................................................................... 139 Resumen ........................................................................................................... 140 Bibliografía .......................................................................................................... 141 Literatura sugerida .............................................................................................. 141 Libros ............................................................................................................. 141 Revistas ......................................................................................................... 141 CAPÍTULO 9 PSICOLOGÍA DE LOS DEPORTES Y DEL ATLETA LESIONADO .................... 142 Motivación comprensible .................................................................................... 143 Desarrollo de la automotivación ........................................................................... 144 Aumento de la motivación a través de La comunicación ...................................... 146 Enfrentarse a la lesión ........................................................................................ 147 Estrategias de intervención psicológica .............................................................. 148 Autocontrol emocional ..................................................................................... 148 Entrenamiento de relajación ........................................................................... 150 Relajación progresiva ................................................................................ 150 Ejercicio de respiración profunda ............................................................... 150 Relajación controlada ................................................................................ 151

XI

Otras técnicas de relajación ....................................................................... 151 Entrenamiento de imágenes ............................................................................... 152 Desensibilización sistemática .............................................................................. 153 Conjuntos de intervención del comportamiento cognoscitivo .............................. 154 Reestructuración cognoscitiva y pensamiento racional .................................. 155 Entrenamiento de inoculación de estrés ......................................................... 155 Manejo cognoscitivo-afectivo del estrés ......................................................... 156 Otros modelos de autorregulación ................................................................. 156 Resumen ............................................................................................................ 156 Bibliografía .......................................................................................................... 157 CAPÍTULO 10 EFECTOS DE LA EXPOSICIÓN TÉRMICA EN EL ADULTO ENTRENADO ....... 160 Respuestas fisiológicas al ejercicio con calor ...................................................... 160 Fisiología de aclimatación y climatación al calor .................................................. 163 Valoración y expresión de los factores del medio ambiente ................................ 165 Enfermedad por calor ......................................................................................... 168 Prevención de la enfermedad por calor .......................................................... 170 Resumen ............................................................................................................ 171 Bibliografía .......................................................................................................... 171

1

Capítulo 1

EXAMEN DE LAS RESPUESTAS Y MECANISMOS FISIOLÓGICOS INTEGRADOS DURANTE EL EJERCICIO

ROBERT G. MCMURRAY

El estudio de la fisiología del ejercicio se centra en los sucesos involucrados en la contracción muscular esquelética. Todos los demás sistemas fisiológicos (cardiovascular, respiratorio, endo-crino, renal y termorregulador) operan para mantener la función del músculo y la integridad del in-dividuo. La conexión entre los sistemas fisiológicos es más evidente entre los sistemas respirato-rio, cardiovascular y muscular. El oxígeno, absorbido en los pulmones, es transportado hacia el músculo en acción por la vía del sistema cardiovascular. Cualquier compromiso en los sistemas cardiovascular o respiratorio reducirá la capacidad de contracción del músculo, limitando en último término el ejercicio. Dicha respuesta es más notable en pacientes con enfermedad cardiovascular o enfermedad pulmonar obstructiva. Dado que las respuestas fisiológicas al ejercicio están tan íntimamente relacionadas, discutiré en primer lugar las respuestas sistémicas básicas al ejercicio, relatando luego las respuestas de los sistemas desde el inicio del ejercicio, pasando por un esta-dio uniforme, hasta llegar al agotamiento.

ENERGÍA PARA LA CONTRACCIÓN MUSCULAR

La energía para la contracción muscular se obtiene a través de dos vías principales: la anaerobia (sin oxígeno) y la aerobia (con oxígeno). Durante el ejercicio la elección de la vía dominante de-pende de la intensidad y duración del ejercicio. El adenosintrifosfato (A TP) es el único compuesto rico en energía que es fuente de energía de todas las contracciones musculares. El A TP se rom-pe en adenosindifosfato (ADP) liberando un fósforo inorgánico; durante el proceso se produce la energía necesaria para la contracción muscular. El músculo esquelético en reposo contiene el A TP necesario para unas cuantas contracciones. Las pequeñas cantidades de A TP celular pueden aprovecharse para la producción de energía, siendo controlado por la relación ATP: ADP celular [1]. Por lo tanto, la más mínima reducción del A TP debería iniciar la producción de energía. La célula muscular posee además una segunda fuente de energía: el fosfato de creatinina (CP). El CP almacena fosfato de gran energía y puede liberar esta energía al ADP formando más ATP por medio de la siguiente reacción [2]:

CP → C + P + energía

ADP + Pi + energía → ATP. Esta reacción se realiza en el sarcoplasma de la célula muscular sin la presencia de oxígeno

y proporciona la energía necesaria para una carrera (esprint) de 100 m (10 a 15 segundos). Dado que están involucradas diversas reacciones químicas, la energía debe ser proporcionada muy rápidamente. Fox [3] sugirió que el almacén de ATP-CP proporciona sólo 0,7 moles de ATP, pero que se puede suministrar a una velocidad de 3,6 moles/minuto. El CP también está asociado a las vías aerobias como plataforma para el transporte de la energía formada en las mitocondrias a par-tir del ADP en las sarcómeras (unidades contráctiles) [4].

2

Vía energética anaerobia: glucólisis

A pesar de que la vía energética ATP-CP se considera anaerobia, la vía principal anaerobia inclu-ye la rotura del glucógeno o de la glucosa en ácido pirúvico [2]: «glucólisis» (fig. 1-1). El ácido pirúvico se convierte entonces en ácido láctico con la ayuda de la enzima M-lactato deshidrogena-sa (M-LDH). En este undécimo eslabón del proceso se fosforila la glucosa o el glucógeno, convir-tiéndose en fructosa fosforilada y más tarde en dos ácidos carboxílicos de tres carbonos fosforila-dos (ácido pirúvico). El ATP se utiliza para fosforilar los azúcares, pero se produce en más canti-dad de la que se utiliza, para una ganancia neta de dos A TP por una glucosa o tres A TP por un glucógeno utilizado. La glucólisis también produce un nucleótido reducido (NADH2), el cual duran-

FIG. 1-1. Representación esquemática de las vías anaerobia y aerobia de producción de energía..

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te la anaerobiosis dona los hidrógenos al ácido pirúvico para la formación de ácido láctico. El NADH2 puede utilizarse como energía para la vía aerobia cuando existe suficiente oxígeno. La glucólisis se ha considerado como un sistema energético «ineficaz», porque la ganancia energéti-ca neta es pequeña y porque además produce ácido láctico, el cual, cuando se acumula, enlente-ce y finalmente interrumpe el metabolismo energético. El beneficio de este sistema es que propor-ciona energía a una velocidad bastante rápida, mayor que la de las vías aerobias. Fox [3] sugirió que la glucólisis produce alrededor de 1,2 moles de energía a una velocidad de 1,6 mol/minuto, pero evidencias más recientes [1] sugieren que la capacidad total es mayor.

TABLA 1-1. Producción de energía aerobia Proceso Energía producida (ATP) Glucólisis (–2 ATP + 4 ATP) 2 Ciclo de Krebs (1 ATP × 2 acetil-CoA 2 Sistema transportador de electrones Oxidación de FADH2 (2 ATP/FADH × 2) 4 Oxidación de NADH2 (3 ATP/NADH × 10) 30 Total 38 Extraído de los datos de las bibliografías [1], [6-8] y [9].

La mayor parte del ácido láctico producido durante la glucólisis anaerobia se utiliza directa-

mente como fuente de energía si existe suficiente oxígeno [1]. En los músculos esquelético y car-diaco una enzima, el H-lactato deshidrogenasa (H-LOH), convierte el ácido láctico en ácido pirúvi-co (fig. 1-1), que posteriormente se rompe liberando CO2 y agua a través de la vía aerobia energé-tica. Así se forma directamente la energía. El lactato también puede transportarse hacia el hígado, en donde entra en el ciclo de Cori: se convierte en glucógeno y luego en glucosa para reponer los almacenes de glucosa en sangre (esencialmente el inverso de la glucólisis). Se creyó que el me-tabolismo del lactato era responsable de la elevación de la velocidad metabólica tras la interrup-ción del ejercicio (deuda de oxígeno). Evidencias recientes [5] sugieren que el lactato juega real-mente un papel menor y que otros factores, tales como la temperatura, hormonas, energía para la respiración y el corazón, la mioglobina y la reposición de los almacenamientos de A TP-CP son más importantes.

Vía aerobia: fosforilación oxidativa El ácido pirúvico y el ácido láctico poseen considerables cantidades de energía almacenada en el interior de sus enlaces químicos, pero el oxígeno debe estar presente para que liberen esta energ-ía para la producción de ATP. Este proceso tiene lugar en la vía aerobia (fig. 1-1). En presencia de oxígeno, el ácido pirúvico formado en el sarcoplasma durante la glucólisis entra en la mitocondria y libera acetil-COA y CO2. El acetil-CoA entra en el ciclo de Krebs (ciclo del ácido cítrico), en el que es desorganizado para aportar iones hidrógeno y electrones a la cadena del citocromo (siste-ma de transporte de electrones) para la producción de energía. Los nucleótidos NAO y FAO se uti-lizan para transportar la energía al sistema de transporte de electrones. En el sistema de transpor-te de electrones, los electrones y los iones hidrógeno de la glucólisis y del ciclo de Krebs son transportados a través de seis compuestos transportadores y finalmente combinados con el oxí-geno para formar agua. Durante el proceso de transporte se libera energía química. Esta energía se utiliza para combinar el ADP y el Pi para formar ATP. Una molécula de acetil-CoA que entra en

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el ciclo de Krebs producirá un A TP en el ciclo de Krebs y 17 A TP en el sistema de transporte de electrones.

Por lo tanto, la producción total de energía a partir de una molécula de glucosa es de 38 ATP (tabla 1-1) [1, 2, 4]. Cuando se utiliza una molécula de glucógeno como fuente de energía, la producción total de energía es de 39 A TP [4]. El proceso de la conversión de la glucosa en glucó-geno incluye la fosforilación de la molécula de glucosa, que utiliza un ATP. Completado ya este paso, el glucógeno que entra en la vía glucolítica utiliza sólo un A TP durante el catabolismo, aun-que se han formado 4 A TP. Este aumento en la eficacia y fácil acceso son dos razones por las que se prefiere el glucógeno a la glucosa durante el esfuerzo agotador.

Las grasas también se utilizan como fuente de energía. Se almacenan en el tejido adiposo y músculos esqueléticos en forma de triglicéridos y éstos se rompen en tres ácidos grasos libres (AGL) y glicerina gracias a la enzima lipasa. Los AGL entran en la betaoxidación, quinto paso de la reacción en el que son separadas o lisadas dos cadenas de carbono y cambiadas por acetil-CoA, que entra en el ciclo de Krebs siguiendo la vía aerobia como glucosa o glucógeno (fig. 1-1). Dado que una molécula de AGL es más larga que una de glucosa, se forma más energía por molécula de AGL pero el proceso es más lento. La glicerina formada a partir de la rotura de los tri-glicéridos sigue un tercer paso en el proceso, entrando la glucólisis en un paso intermedio y pu-diéndose utilizar también como energía.

Las proteínas también pueden ser una fuente de energía, pero sólo se utilizan en grado mínimo en personas que no ayunan. Evans y colaboradores [10] estimaron que las proteínas pro-porcionan sólo el 5,5 % de la energía utilizada durante el ejercicio. Las proteínas en principio se dividen en aminoácidos, luego entran en la glucólisis o en el ciclo de Krebs en el lugar apropiado. Por ejemplo, la alanina es transformada en ácido pirúvico y la isolucina se convierte en succinato, intermediario en el ciclo de Krebs. Los aminoácidos también pueden entrar en el hígado y sufrir el proceso de gluconeogénesis para aumentar los niveles de glucemia [2]. Este proceso suele pro-ducirse durante el ejercicio bajo el control de la hormona glucagón [11, 12].

A pesar de la elección del sustrato para la producción del ATP, la vía aerobia de energía tie-ne la capacidad de mantener el ejercicio durante períodos de tiempo prolongados. En el humano normal los sistemas aerobios pueden producir más de 150 moles de ATP, pero sólo a una produc-ción máxima de 1 mol/minuto. Ya que la respiración y el gasto cardiaco pueden aumentar para proporcionar el oxígeno a la vía aerobia, esta vía se realiza en pocos minutos para alcanzar un pi-co de eficacia.

Control del metabolismo energético

Existen varios controles que determinan la elección de la vía y combustión metabólica [2, 13]. La relación A TP : ADP afecta tanto a la vía aerobia como a la anaerobia. Cuando disminuye el alma-cenamiento de A TP (A TP < ADP), se activa la rotura de creatinfosfato y la actividad de las enzi-mas clave de la utilización del glucógeno (fosforilasa) y de la glucólisis (fosfofructoquinasa) se aumenta. Al aumentar el ADP mitocondrial se activa la vía aerobia. La disponibilidad del oxígeno es otro factor de control en el metabolismo energético. Cuando existe suficiente oxígeno para con-vertir el ácido pirúvico en acetil-CoA, domina la vía aerobia. Las grasas requieren más oxígeno que los azúcares para catabolizarse; por lo tanto, debe disponerse de abundante oxígeno para uti-lizar las grasas. Cuando se requiere mucho oxígeno o cuando es inadecuado para convertir canti-dades sustanciales de ácido pirúvico en acetil-CoA, el ácido pirúvico forma ácido láctico, el cual, a su vez, bloquea la betaoxidación y aumenta la glucólisis [13-15] (a menos que la concentración de ácido sea demasiado grande, disminuyendo todo el metabolismo).

El citrato, compuesto intermediario en el ciclo de Krebs, afecta a la glucólisis: un aumento en el citrato produce la desactivación de la glucoquinasa, fosforilasa y fosfofructoquinasa, reduciendo la utilización de la glucosa y del glucógeno así como la glucólisis. Un aumento en el calcio activa la glucólisis y una disminución del calcio tiene un efecto contrario [1]. Las catecolaminas elevadas, particularmente la epinefrina, aumenta el metabolismo energético [1, 2]. La epinefrina activa la glucoquinasa, la fosforilasa y la fosfofructoquinasa, aumentando así la glucólisis. También activa

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la lipasa, la cual aumenta los AGL en sangre. Desde luego, la fuente del sustrato de combustión está relacionada finalmente con la disponibilidad. Si sólo se dispone de grasas y proteínas, está aumentado el catabolismo de los AGL. Si se dispone de proteínas, glucosa y grasas, la fuente de energía dominante dependerá de la disponibilidad de oxígeno. En general, el cuerpo intenta abas-tecer toda la energía mediante la vía aerobia. Cuando el sistema aerobio es incapaz de reunir las demandas energéticas se utiliza el sistema anaerobio.

El nivel de actividad de la vía aerobia puede determinarse midiendo la captación de oxígeno. En la producción de energía, la vía aerobia utiliza el oxígeno para formar anhídrido carbónico ya-gua. Por lo tanto, cuanto más oxígeno se utiliza mayor es el uso de la vía aerobia. La medida de la captación del oxígeno es, por el momento, el mejor indicador disponible de la capacidad cardio-vascular. (En los libros de texto de ejercicios, fisiología y capacidades se incluyen tablas de mode-los) [4, 6]. Si la persona no está en estado de inanición puede medirse la producción de CO2 para encontrar una indicación de la utilización del sustrato. El examen minucioso del metabolismo de la glucosa indica que por cada molécula completamente catabilizada se utilizan seis moléculas de oxígeno y se producen seis moléculas de anhídrido carbónico: una relación CO2 : O2 de 1,0. Por el contrario, si se catabolizan 13 carbonos AGL, se utilizan 23 moléculas de oxígeno pero sólo se producen 16 anhídridos carbónicos: una relación CO2 : O2 de alrededor de 0,7. Esta relación se denomina valor R [1, 2, 4, 6]. El valor R para las proteínas es aproximadamente de 0,85. Dado que las proteínas tienen una función menor en el metabolismo del ejercicio, hoy en día se descar-ta y el valor R se utiliza como un indicador del metabolismo de las grasas o de los carbohidratos. Dado un valor R, puede ser determinado el número de calorías utilizadas para la actividad. Si el valor R es 1,0, indicando la utilización de glucosa, por cada litro de oxígeno consumido se produ-cen 5.047 kcals de energía. Cuando los AGL son la principal fuente de energía, con un valor R de 0,7 la energía equivalente es sólo de 4.686 kcals. En la mayoría de textos sobre la fisiología del ejercicio se incluyen las tablas de las equivalencias calóricas por litro de oxígeno para cualquier valor R no proteico [4, 6]. El gasto calórico energético de la actividad está determinado multipli-cando la captación de oxígeno (en litros/minuto) por la cantidad de energía producida (kcals/litro de O2).

MÚSCULO

Existen tres tipos de fibras musculares esqueléticas [7]: de contracción lenta (tipo 1), contracción rápida oxidativa (tipo 2a) y contracción rápida glucolítica (tipo 2b). Las fibras tipo 1 de contracción lenta tienen un tiempo de contracción de aproximadamente 110 ms y las fibras del tipo 2b tardan 50 ms en contraerse [16]. Las fibras del tipo 2a no se contraen tan rápido como las fibras del tipo 2b. Las fibras tipo 1 de contracción lenta son menores que las fibras de contracción rápida y pro-ducen menor fuerza, pero son más eficaces respecto a la energía y bastante más resistentes a la fatiga. Vrbova [17] apuntó que las fibras de contracción rápida (tipo 2) contienen mucha más mio-sina ATPasa, enzima necesario para la liberación de energía para la contracción muscular. Las di-ferencias en la estructura molecular de la miosina y miosina ATPasa de las fibras de contracción lenta y rápida afectan a la velocidad de la contracción [1]. Además, las fibras de contracción lenta (tipo 1) tienen un retículo sarcoplasmático desarrollado más pobremente, lo que produce una libe-ración de calcio a una velocidad reducida. El calcio desencadena el proceso de contracción [1, 4, 6].

Las características metabólicas de cada tipo de fibra son bastante diferentes (tabla 1-2). Las fibras del tipo 1 poseen abundantes mitocondrias, lo que significa que el sistema de energía aero-bia esté bien desarrollado. Poseen además abundantes capilares que abastecen las necesidades de oxígeno. Las fibras de contracción lenta contienen poco glucógeno almacenado en compara-ción con las fibras de contracción rápida. La isoenzima H-LDH predomina en las fibras de tipo 1, lo cual indica que estas fibras pueden utilizar el lactato como una fuente de energía. Las fibras del ti-po 2b poseen una capacidad aeróbica escasamente desarrolladas con pocas mitocondrias, pero una capacidad glucolítica bien desarrollada amplios depósitos de glucógeno. La isoenzima M de la LDH es más evidente las fibras de tipo 2b, que por tanto son adecuadas para la producción de

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grandes cantidades de fuerza en períodos de tiempo cortos. La fibra de tipo 2a es un intermedio: posee una capacidad aerobia bastante bien desarrollada y abundante H y M-LOH. La medida en la cual dominan las fibras de tipo 2b en el sistema de energía depende del tipo de entrenamiento (es decir, el entreno de resistencia mejora la capacidad aerobia mientras que el entrenamiento de velocidad mejora la capacidad anaerobia).

TABLA 1-2. Características de los tipos de fibras musculares esqueléticas en el hombre

Características Contracción Contracción rápida lenta (Tipo 1) Tipo 2a Tipo 2b Tamaño Pequeña Mediana Grande Actividad miosina ATPasa Baja Moderada Alta Retículo sarcoplasmático Pobre Grande Grande Fuerza producida Pequeña Intermedia Grande Fatigabilidad Ligera Moderada Extema Mitocondrias Muchas Moderadas Algunas Enzimas aerobias Muchas Moderadas* Algunas Almacén triglicéridos Grande Moderado Poco Capilares Muchos Moderados Algunos Contenido mioglobina Alto Alto Bajo Capacidad glucolítica Pobre Moderada* Grande Almacén glucógeno Escaso Moderado* Alto Almacén ATP-CP Escaso Moderado* Alto

* La cantidad depende del entrenamiento fisico.

Patrón de utilización de las fibras

Durante la contracción muscular se utilizan las fibras de tipo 1 en p lugar. Cuanto más fuerza o ve-locidad se necesite, se superponen primero las del tipo 2a y luego las 2b si es necesario. Éste es el patrón de utilización en actividad muscular [1, 8, 16]. Por lo tanto, si el ejercicio es de intensidad relativamente baja y no requiere muchísima velocidad (por ejemplo, correr despacio) dominan las fibras de tipo 1. Si el ejercicio requiere movimientos rápidos y gran cantidad de resistencia (como una carrera de velocidad o levantamiento de pesas), entonces no sólo se usan las fibras de tipo 1 sino también las de tipo 2 cuando son necesarias.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Los componentes del sistema cardiovascular durante el ejercicio son el corazón y la circulación periférica. Ambos están controlados por el sistema nervioso vegetativo y por las catecolaminas (epinefrina y norepinefrina), pero la circulación periférica posee un mecanismo de control local que es extremadamente importante durante el ejercicio (fig. 1-2). Dada la íntima relación entre el sis-tema vegetativo y las catecolaminas, pasamos a discutido.

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Sistema nervioso vegetativo y catecolaminas

La parte simpática del sistema nervioso vegetativo es la más asociada con el ejercicio [18J. Es la responsable de la reacción a cualquier tensión, fisica o psicológica, y controla el flujo de catecola-minas a partir de la médula adrenal. Este sistema y las catecolaminas, de forma independiente o simultánea, son responsables del aumento de la frecuencia cardiaca durante el ejercicio. También producen un aumento en la contractilidad del corazón, permitiendo que éste «exprima» más san-gre con cada latido. En la circulación periférica, el simpático y las catecolaminas producen una vasoconstricción generalizada. Mellander [l9J indicó que el sistema nervioso simpático es respon-sable de un aumento de ocho veces en la resistencia arteriolar. Si no se produjera la vaso-constricción generalizada durante el ejercicio la tensión arteria! disminuiría gravemente, ya que los músculos activos están vasodilatados [18J. La tensión arterial es el producto del gasto cardiaco y la resistencia periférica total (RPT); por lo tanto, una disminución en la RPT sin un aumento con-comitante del gasto cardiaco produce una disminución de la tensión arterial (fig. 1-2). Normalmen-te esta respuesta se produce sólo al inicio del ejercicio, ya que el aumento inicial del gasto cardia-co es mayor que la disminución de la RPT [18J. La vaso constricción también afecta a la circula-ción venosa, provocando que un 40 % aproximadamente de la sangre se desplace al interior del lecho arterial y capilar [19J. Este desplazamiento es importante porque durante el ejercicio el flujo sanguíneo hacia el músculo puede aumentar, mientras que el flujo sanguíneo de otras partes del cuerpo se mantiene o disminuye de forma moderada.

FIG. 1-2. Representación esquemática del control cardiovascular.

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La vasoconstricción simpática está en pugna con las necesidades del músculo que está tra-bajando, ya que la constricción podría reducir más que aumentar el flujo sanguíneo a! músculo. Por lo tanto, se han postulado dos mecanismos de producción de vasodilatación en el músculo que trabaja: controles locales y un dilatador simpático. Rushmer y colaboradores [20J sugirieron la existencia de vasodilatadores simpáticos en los músculos esquelético s, pero Smith y colabora-dores [18J manifestaron que la estimulación simpática no podría influir en la gran disminución de las RPT que se produce a nivel local (el flujo sanguíneo del músculo aumenta más de 15 \;’eces durante el ejercicio). Por tanto, los controles locales son la influencia más importante en el flujo sanguíneo local durante el ejercicio. Shephard [21] apuntó que cuando el sistema simpático mus-cular esquelético está bloqueado y el músculo estimulado, el flujo sanguíneo aumenta de forma extraordinaria. Durante el ejercicio esta respuesta se produce casi inmediatamente, aun cuando el sistema simpático esté bloqueado. No se conoce el mecanismo preciso de control local, pero está relacionado con la hipoxia tisular local, la hipercapnia, la acidez y las concentraciones aumentadas de iones potasio.

Se especula que el control del sistema nervioso simpático está relacionado con el sistema de autorregulación («feed-back») de los barorreceptores, de autorregulación humoral, de radiación cortical, o de autorregulción de la aferencia muscular. Rushmer y colaboradores [20] demostraron que el área somatomotora de la corteza emite impulsos nerviosos que viajan simultáneamente a los músculos y a las áreas vasomotoras de la médula. Dado que no se reciben señales de autorre-gulación a partir del sistema nervioso central para analizar la eficacia del sistema cardiovascular al reunir las necesidades, se ha criticado este mecanismo no autorregulador, de resultados no previ-sibles [18]. La posibilidad de utilizar la autorregulación humoral para controlar el sistema cardio-vascular es muy atractiva. Es fácil imaginar un sistema en el que los cambios en los niveles en sangre de oxígeno, anhídrido carbónico u otro componente sanguíneo pudieran monitorizarse mediante un sensor y que las señales se devolvieran a las áreas vasomotoras afectando el fun-cionamiento cardiovascular. El examen preciso de las aferencias humorales ha mostrado que los cambios en éstos se producen sólo en el lado venoso; por lo tanto, el sensor debe localizarse aquí. En los últimos 70 años de investigación no se encontraron los sensores en el lado venoso, sólo se encontraron en el lado arterial, donde la sangre ya se ha normalizado.

El tercer mecanismo postulado de control vascular en el ejercicio de los músculos interesa a los barorreceptores. Warner [22] notó que en el inicio del ejercicio se produce una vasodilatación casi inmediata, disminuyendo la resistencia periférica total. Como resultado, la tensión arterial em-pieza a disminuir. La disminución es notada por los barorreceptores, que a su vez activan al sis-tema nervioso simpático, produciendo un aumento del gasto cardiaco y una vasoconstricción para restablecer la tensión arterial. Existen serias dudas sobre esta teoría, dado que no todos los estu-dios han evidenciado una disminución de la tensión arterial al inicio del ejercicio [23,24]. Además, la investigación ha indicado que la sensibilidad de los barorreceptores puede disminuir con el en-trenamiento [25].

El cuarto mecanismo posible de control vascular en el trabajo muscular incluye la autorregu-lación nerviosa a partir del músculo en ejercicio [26, 27]. Cuando el músculo se contrae, los signos nerviosos se transmiten hacia el cerebro, el cual a su vez excita las áreas vasomotoras. Coote y colaboradores [28] y Tibes [29] demostraron la existencia de pequeñas neuronas aferentes que, al ser estimuladas, afectan a la tensión arterial en relación directa a la intensidad del estímulo. Es posible que todos estos mecanismos ejerzan un determinado papel. Probablemente una orden central a partir del área somatomotora de la corteza inicia la respuesta y los barorreceptores, la autorregulación muscular y las señales humorales a partir del lecho arterial actúan entonces como moduladores de la señal de «tono sutil».

A diferencia de los mecanismos de control, existe un enlace entre la circulación y el metabo-lismo, de forma que la captación de oxígeno puede calcularse con el gasto cardiaco (Q) y la dife-rencia de oxígeno arterial-venoso (a-vO2):

VO2 = Q × a − vO2

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El gasto cardiaco es el producto del volumen sistólico y la frecuencia cardiaca (fig. 1-2). La frecuencia cardiaca está controlada por el simpático y las catecolaminas. El volumen sistólico no sólo depende del simpático y de las catecolaminas, sino que, en mayor grado, del retorno venoso [18, 30]. El retorno venoso durante el ejercicio depende de la tensión arterial y del bombeo muscu-lar que devuelve el volumen sanguíneo. En el hombre normal, el gasto cardiaco siempre estáem-parejado con el retorno venoso. La diferencia a - v02 está relacionada con la capacidad de trans-porte de oxígeno de la sangre y con la extracción de oxígeno tisular. La capacidad de transporte de oxígeno está basada en la concentración de hemoglobina, ya que 1 g de hemoglobina trans-porta aproximadamente 1,34 mI de oxígeno [1, 4, 6]. Los niveles normales de hemoglobina son de 12 a 15 g por 100 mI de sangre, ligeramente menor en niñas y mujeres que en los niños y hom-bres, y atletas entrenados en resistencia. En reposo, la extracción suele ser de unos 5 mI O2 por 100 mI de sangre. Durante el ejercicio máximo la extracción puede llegar a 17 ml O2 por 100 mI de sangre [6].

Termorregulación cardiovascular

La carga térmica que se produce con el ejercicio prolongado origina una tensión adicional en el sistema cardiovascular. El cuerpo elimina el calor mediante la vasodilatación de los vasos de la piel. Este cambio implica que una parte de la sangre debe redirigirse desde el área esplácnica o el músculo a la piel [31]. Durante el ejercicio suave pueden mantenerse las necesidades metabólicas del músculo a pesar de la marcada vasodilatación periférica. Durante el ejercicio de esfuerzo, sin embargo, las necesidades metabólicas del músculo pueden estar en conflicto con la necesidad de reducir el calor almacenado. En este caso, el volumen sanguíneo que se ha enviado a la piel dila-tada y al músculo puede ser tan grande que el retorno venoso se ve comprometido, con lo cual se reduce el gasto cardiaco y también la tensión arterial. Normalmente, el organismo puede compen-sar el retorno venoso reducido incrementando la frecuencia cardiaca, con lo cual se mantiene el gasto cardiaco y la tensión arterial. Sólo en casos severos de sobrecarga de calor se evidencia un descenso en la tensión arterial. En la mayoría de los casos de tensión térmica se reduce el flujo sanguíneo muscular y disminuye simultáneamente la intensidad del esfuerzo [31, 32].

RESPIRACIÓN DURANTE EL EJERCICIO

El control de la respiración durante el ejercicio ha sido un área de controversia desde principios del 1900. Existen dos teorías principales, una que interesa a la aferencia humoral y otra que invo-lucra a la aferencia nerviosa. La teoría humoral manifiesta que ciertos factores de la sangre, prin-cipalmente el oxígeno, anhídrido carbónico y el pH, son monitorizados por los receptores que env-ían la información a los centros de control respiratorio de la médula, los cuales afectan a la venti-lación [33-35]. Lógicamente, esta teoría tiene sentido porque el propósito de la respiración es to-mar oxígeno y eliminar CO2. Pero existen ciertos problemas con esta teoría. Para que el O2, CO2 o pH se normalicen, el receptor (monitor) debe estar localizado en el lado venoso, que es donde se produce el cambio. Al igual que con el sistema cardiovascular, 70 años de investigación han fra-casado en la producción de un quimiorreceptor venoso. Los únicos quimiorreceptores se han loca-lizado en el lado arterial, que contiene sangre normalizada, o en la médula, que monitoriza los cambios en el líquido cefalorraquídeo (que se producen lentamente). Aun durante el ejercicio más extenuante, el contenido de oxígeno en sangre arterial no disminuye significativamente [36]. Por lo tanto, el oxígeno arterial no puede ser un estímulo. Para que el CO2 estimule la respiración, la concentración debe aumentar en sangre arterial; sin embargo, durante el ejercicio ligero o mode-rado el CO2 arterial permanece constante, mientras que durante el ejercicio severo el CO2 dismi-nuye [36], lo opuesto de lo que se necesita para estimular la respiración. La acidez de la sangre estimula la respiración. Durante el ejercicio ligero a moderado el pH se mantiene bastante cons-tante: no es hasta que el ejercicio se hace severo que el pH disminuye, debido al lactato [36]. Por

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lo tanto, el pH podría afectar a la respiración sólo durante el ejercicio pesado, por lo que no puede considerarse como un mecanismo primario del control de la respiración.

La teoría que relaciona la aferencia nerviosa consiste en dos conceptos similares a las teor-ías de control cardiovascular: un sistema aferente de autorregulación muscular [26, 27, 37, 38] y un sistema de activación cortical [39]. Kao [26, 27] notó que cuando se estimulaban eléctricamente las patas traseras de un perro, aumentaba la ventilación. Entonces desvió la circulación venosa desde el primer perro (perro nervioso) a un segundo perro (perro humoral); por lo tanto, un perro recibía sólo el estímulo humoral y el otro el estímulo nervioso. De nuevo, la estimulación de las pa-tas traseras del perro nervioso aumentaba la ventilación. La ventilación también aumentaba algo en el perro humoral. Añadió un tercer perro para normalizar el pH del perro nervioso, ya que la hi-perventilación había eliminado demasiado CO2. Cuando se estimulaba el perro nervioso, la venti-lación en él fue significativamente mayor que en el perro humoral. Concluyó que la autorregulación a partir de las patas traseras en ejercicio era un estímulo importante en la ventilación. Tibes [29] continuó al trazar las vías nerviosas exactas involucradas. Recientemente, Eldridge y cols. [39], utilizando un gato descerebrado modelo, notaron que cuando se estimulaba el área locomotora hipotalámica de forma eléctrica, el gato corría simultáneamente y presentaba un aumento de la respiración. Indujeron entonces una locomoción «ficticia» (cortaron los nervios de y desde los músculos de las piernas y midieron la salida eléctrica para asegurar que las neuronas motoras es-taban enviando señales) y notaron un aumento de la ventilación sin autorregulación aferente. Concluyeron que las señales se emiten desde algún área del cerebro en o por encima del hipo-tálamo, dando lugar simultáneamente a la contracción muscular y al aumento de la ventilación.

Al igual que con el sistema cardiovascular, el modelo de control de la respiración parece ser de naturaleza múltiple (fig. 1-3). Parece existir una señal nerviosa subyacente para la ventilación durante el ejercicio. Todas las demás aferencias, autorregulación motora aferente, quimiorrecep-tor, catecolaminas y temperatura, actúan como moduladores que afinan la señal.

FIG. 1-3. Representación esquemática del control ventilatorio durante el ejercicio.

FIG. 1-3. Representación esquemática del control ventilatorio durante el ejercicio.

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La respiración es en función de volumen y frecuencia periódicos. Durante el ejercicio, el au-mento de la respiración es el resultado de un cambio en uno o ambos factores [1, 4, 6]. El volu-men periódico puede aumentar sólo dos tercios aproximadamente de la capacidad vital. Por lo tanto, los cambios de la ventilación pueden estar totalmente relacionados con un aumento de la frecuencia respiratoria. La respiración máxima se suele alcanzar cuando ya no es posible aumen-tar la frecuencia respiratoria sin disminuir el volumen periódico. La mayoría de la población, con la excepción de algún ciclista, suele interrumpir el ejercicio antes de que la ventilación pueda consi-derarse una razón del agotamiento.

Umbral anaerobio

Los niveles bajos de ejercicio producen una relación constante entre la ventilación y la captación de oxígeno (VE: VO2) de aproximadamente 24 a 26 litros de aire por litro de oxígeno captado [36]. Al hacerse más agotador el ejercicio y al producirse lactato, la relación VE: VO2 aumenta. Esto se debe a que el lactato es amortiguado, resultando una mayor producción de CO2 o al efecto directo de la disminución del pH sanguíneo por el lactato [36, 40]. La investigación sugirió que ya que el cambio en la ventilación se produce al mismo tiempo que aumenta el lactato en sangre, éste pue-de ser el punto en el cual el metabolismo anaerobio se hace significativo [40, 41], punto que fue llamado «umbral anaerobio». Un estudio de Hagberg y cols. [42] cuestionó la publicación del um-bral anaerobio. Ejercitaron en pacientes con síndrome de McArdle, que padecen la falta de algu-nas enzimas clave de la glucólisis y que por lo tanto no poseen la capacidad de producir lactato. Aun sin la presencia de anaerobiosis y lactato significativo, fue evidente el umbral ventilatorio. El significado del umbral anaerobio o ventilatorio requiere una aclaración. El concepto de umbral anaerobio parece tener un significado práctico porque la mayoría de entrenadores utilizan este punto como nivel de ejercicio para entrenar con éxito a los atletas. El inicio del lactato sanguíneo y máxima ventilación se determinan en el laboratorio. Simultáneamente se observa la frecuencia cardiaca en este momento. Entonces, durante los entrenamientos se monitoriza la frecuencia car-diaca para asegurar que el atleta está ejercitándose en el punto máximo de compromiso aerobio con la mínima fatiga por concentración de lactato.

OTROS SISTEMAS Y EJERCICIO

Además de los sistemas metabólico, muscular, cardiovascular y respiratorio, que son de capital importancia durante el ejercicio, los sistemas endocrino, renal y termorregulador juegan también papeles clave. Las funciones de estos sistemas se discuten más adelante como parte de los hechos fisiológicos Que se producen al progresar el ejercicio desde una intensidad mínima hasta una máxima y agotamiento.

SECUENCIA DE LAS RESPUESTAS FISIOLÓGICAS INTEGRADAS DURANTE EL EJERCICIO

La respuesta al ejercicio puede dividirse en varias fases. Smith y cols. [18] sugirieron Que las res-puestas cardiovasculares al ejercicio pueden resumirse en cuatro fases: anticipada, de inicio, de ajuste y de impulso. Skinner y McLeHan [40] sugirieron Que metabólicamente, la relación de fase con el ejercicio estárelacionada con la intensidad: intensidad baja (fase 1), intensidad moderada (fase 2) y ejercicio severo (fase 3). Yo utilizaré una combinación de ambos e intentaré combinar los sucesos fisiológicos para una mejor apreciación de la complejidad de la respuesta del orga-nismo al ejercicio. Examinaré la respuesta anticipada Que se produce inmediatamente antes del ejercicio, las respuestas Que se producen al inicio del ejercicio, la transición a un estadio estable de intensidad severa Que origina una crisis aguda de agotamiento y el ejercicio prolongado Que conduce al agotamiento (fig. 1-4).

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Respuestas anticipadas

La primera fase se produce justo antes de empezar el ejercicio y está relacionada con una res-puesta de tensión generalizada ocasionada por la percepción psíquica. Dado Que el inicio de esta respuesta es psicológica, la intensidad de la respuesta anticipada depende del nivel de estrés en Que el individuo percibe la situación. La respuesta emocional dispara el sistema nervioso vegeta-tivo para preparar el organismo: el mecanismo de «lucha o huida». La actividad parasimpática se reduce mientras Que las respuestas simpáticas aumentan. Esto produce un aumento de la fre-cuencia cardiaca. Aumenta la contractilidad cardiaca, con lo Que aumenta el volumen sistólico. El aumento del volumen sistólico y de la frecuencia cardiaca produce a su vez un aumento del gasto

FIG. 1.4 Respuestas típicas metabólica, cardiovascular y respiratoria al ejercicio en aumento.

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cardiaco. Guyton y cols. [43] sugirieron Que el gasto cardiaco puede aumentar aproximadamente del 75 al 80 %. El simpático además produce una vaso constricción generalizada. El efecto com-binado de la vaso constricción y gasto cardiaco aumentado es el aumento de la tensión arterial. El aumento del gasto cardiaco y de la tensión provoca un aumento pasajero del flujo sanguíneo al músculo, incluso cuando se produce la vasoconstricción. Ésta, además, tiene otros efectos, tales como la reducción del flujo sanguíneo en el área esplácnica y riñón. La respiración empieza a au-mentar debido al simpático. El aumento de la ventilación está relacionado con el cambio en el vo-lumen- periódico, la frecuencia o ambos. Si el estímulo psíquico es suficiente, el simpático activa la médula adrenal produciendo una salida de catecolaminas. Esta secreción intensifica la respues-ta simpática porque las catecolaminas no son otra cosa que grandes cantidades de los neuro-transmisores simpáticos epinefrina y norepinefrina. La epinefrina produce una activación de la fos-forilasa y la fosfofructoquinasa, preparando de esta manera la glucólisis para la producción de energía [1, 6]. La lipasa se activa, degradando los triglicéridos del tejido adiposo e incrementando los niveles sanguíneos de lípidos, suministrando al metabolismo energético otra fuente de com-bustión. La respuesta anticipada puede además provocar que se libere ACTH a partir de la ade-nohipófisis, produciendo la liberación de cortisol en la corteza suprarrenal. . El cortisol promueve la utilización de los AGL como una fuente de energía.

Inicio del ejercicio

La segunda fase, el inicio del ejercicio, incluye los acontecimientos que se producen a partir del primer movimiento en los primeros segundos. Las respuestas del organismo durante este período se producen muy rápidamente, con aumento significativo del gasto cardiaco, de la ventilación y del metabolismo. Los mecanismos primarios son de naturaleza nerviosa pero también incluyen afe-rencias humorales.

La contracción muscular comienza la serie completa de acontecimientos. La contracción ini-cial afecta a las fibras de tipo 1 y posiblemente a las de tipo 2, según la intensidad de la primera contracción [16, 44]. El combustible principal para las contracciones en este estadio es el almacén celular de ATP-CP [1]. A medida que disminuye el ATP, aumenta el ADP. La alteración de esta re-lación aumenta la fosforilasa y la actividad FFK (fosfofructoquinasa), aumentando así la glucólisis. Las vías aerobias también se activan al disminuir el A TP. La activación tanto de la glucólisis como de la fosforilación oxidativa no es completa durante el inicio del ejercicio. La contracción muscular no sólo incluye las contracciones directamente involucradas en el ejercicio, sino también las con-tracciones abdominales [43]. El resultado neto es la compresión de los capilares y venas, lo cual aumenta el retorno venoso aun antes de que se produzcan cambios en la frecuencia cardiaca y volumen sistólico. La compresión producida por los músculos abdominales provoca que la reserva ven osa del área esplácnica sea forzada en dirección al corazón. El efecto global es «cebar». Si la frecuencia cardiaca aumenta antes del retorno venoso, la cantidad de sangre bombeada por el co-razón debería reducirse de forma extrema, comprometiendo así la tensión arterial y el flujo san-guíneo del músculo.

La frecuencia cardiaca aumenta en el primer segundo. Esto puede ser realiza-do inicialmen-te por la supresión vagal y luego, tras una corta pausa, por los cardioaceleradores simpáticos [45]. No se conoce la causa exacta del cambio en el simpático, pero dada la velocidad de la respuesta probablemente es de naturaleza nerviosa. Los estudios que incluyen la denervación cardiaca indi-can que la frecuencia aumenta más lentamente y que no es evidente un cambio sustancial en la frecuencia cardiaca hasta que las catecolaminas circulantes alcanzan el corazón [46, 47]. El me-canismo puede incluir una señal reguladora hacia delante a partir del área somatomotora de la corteza o un mecanismo de autorregulación a partir del músculo en contracción. El simpático pro-duce además la mejoría de la contractilidad cardiaca; por lo tanto, el volumen sistólico empieza a aumentar. El efecto combinado de la frecuencia cardiaca y el volumen sistólico es aumentar el gasto cardiaco.

La respuesta vascular periférica inicial es la vasoconstricción, pero en el primer 1/2 segundo del inicio del ejercicio la resistencia periférica total empieza a disminuir [48, 49]. La disminución

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está relacionada con una vasodilatación casi simultánea de la musculatura en ejercicio. La dilata-ción está controlada localmente y puede no involucrar a la respuesta simpática [20]. Ceretelli [48] demostró que la disminución de la resistencia está directamente relacionada con la intensidad del esfuerzo. La vasodilatación aumenta el flujo sanguíneo en el músculo en ejercicio; para compen-sar la dilatación, el flujo sanguíneo en piel, riñón e intestino está reducido [23, 50]. El flujo sanguí-neo reducido al sistema intestinal y una reducción de la motilidad gástrica inducida por el simpáti-co, reduce, de hecho, el proceso digestivo. El efecto de la reducción del flujo sanguíneo al riñón es activar el sistema renina-angiotensina-aldosterona. La constricción simpática aferente arteriolar reduce la presión en la cápsula de Bowman de la nefrona. El aparato yuxtaglomerular siente esta disminución y se libera renina en el torrente sanguíneo. La renina convierte a la angiotensina 1 (ya en el torrente sanguíneo) en su forma activa: la angiotensina 11. Entonces se transporta la angio-tensina 11 a la corteza suprarrenal, en donde produce la liberación de aldosterona, que provoca que el riñón retenga sodio yagua. La respuesta de la aldosterona es lenta y no se nota durante el inicio del ejercicio, pero la vasonconstricción renal inicial secuestra la respuesta [51].

El inicio del ejercicio puede provocar un aumento de la tensión arterial, un descenso o ningún cambio en absoluto [21, 26, 52]. Ya que no existe acuerdo acerca de lo que ocurre con la tensión arterial, no se puede suponer ningún mecanismo específico. En reposo, la tensión arterial está continuamente monitorizada y controlada. El gasto cardiaco y la resistencia periférica total se modifican según la necesidad de regulación de la tensión arterial. Durante el ejercicio parece ser que el gasto cardiaco y la resistencia periférica total se controlan activamente y que la tensión ar-terial es un resultado pasivo de sus cambios. Siendo así, es evidente cómo pueden relacionarse las tres respuestas de la tensión arterial. Un incremento del gasto cardiaco mayor que la disminu-ción de la resistencia periférica total produce un aumento de la tensión arterial, mientras que un cambio mayor en la resistencia periférica total que en el gasto cardiaco provoca una respuesta menor en la tensión arterial. Sin embargo, existe el acuerdo general que en los primeros segundos del inicio del ejercicio la tensión arterial aumenta debido a un aumento del gasto cardiaco mayor que la disminución de la resistencia [18]. Esta respuesta se elimina completamente cuando se administra un bloqueante simpaticoadrenal [47].

La ventilación aumenta en el primer segundo. El incremento de la ventilación está en rela-ción con un cambio en la frecuencia y la profundidad; la señal, probablemente, es de origen ner-vioso [38]. La señal nerviosa puede ser una señal de autorregulación a partir de la corteza cere-bral [39] o un mecanismo de autorregulación que afecta a los músculos en contracción [26, 27, 52], similar a los mecanismos cardiacos. Los cambios respiratorios y circulatorios que se producen inicialmente no son suficientes para mantener un estado constante de ejercicio; en algunos casos son superiores a lo necesario. Por lo tanto, se producen ajustes posteriores hasta que se pueden reunir las demandas metabólicas (si es posible).

La función del sistema nervioso simpático durante el inicio del ejercicio debería ser evidente, al manifestarse por el efecto sobre los sistemas cardiovascular, respiratorio, metabólico, gastroin-testinal y renal. El simpático también provoca que la médula suprarrenal libere catecolaminas, las cuales intensifican más aún la respuesta simpática a la tensión.

Fase de ajuste al estadio constante

Durante la fase de ajuste del ejercicio las demandas metabólicas se equilibran con las respuestas cardiovascular y respiratoria. Esta compleja fase puede tener una duración de 1 a 6 minutos, según la intensidad del ejercicio. La contribución de la fibra muscular y del sustrato de energía al ejercicio está basada en las demandas de la actividad.

Ejercicio de baja intensidad

Durante el ejercicio de baja intensidad se activan las fibras musculares de tipo 1 y algunas de tipo 2a [16, 44]. El metabolismo energético pasa a través de una fase transicional finalizando en una

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vía aerobia, con los AGL como fuente principal de energía. Durante el inicio del ejercicio la fuente principal de energía fue el almacenamiento celular de ATP-CP. A medida que disminuye el ATP aumenta el ADP, siendo estimuladas la glucólisis y la fosforilación oxidativa. Dado que la ventila-ción y la circulación en este momento no han aumentado lo suficiente para reunir la demanda me-tabólica el músculo dispone de oxígeno en forma inadecuada. La falta de oxígeno produce que la mayor parte de ácido pirúvico (que se forma por la glucólisis) se convierta en ácido láctico. Por lo tanto, durante el inicio del ejercicio se produce algo de ácido, cuya cantidad depende de la inten-sidad. Durante el ejercicio de baja intensidad, el aporte de oxígeno es más que suficiente en los primeros minutos. Entonces el ácido pirúvico se convierte en acetil-CoA y entra en la vía aerobia. El H-LDH en las fibras musculares de tipo 1 convierte el ácido láctico en ácido pirúvico, que tam-bién entra en la vía aerobia [44, 53]. De esta forma, el ácido láctico producido durante el primer minuto de ejercicio se metaboliza. Dado que los almacenes de A TP se rellenan durante el ejerci-cio de baja intensidad y dado que se dispone de citrato en cantidades proporcionalmente grandes, se suprimen las actividades fosforilasa y FFK [54]. Así, el sustrato para la producción de energía se obtiene a partir de la betaoxidación (AGL) [55]. Además, al continuar el ejercicio, la insulina disminuye, activándose la betaoxidación [11].

La respuesta ventilatoria durante el ajuste al estadio constante se caracteriza por una ligera meseta seguida de una elevación continua del estadio constante. No se conoce el mecanismo de esta respuesta típica. Mahler [56] especuló que en el músculo esquelético se puede originar una conducción nerviosa proporcional a la frecuencia metabólica. El mediador químico puede estar re-lacionado con el potasio que se libera en los espacios extracelulares. Tibes y cols. [57] monitoriza-ron el tiempo transcurrido en el cambio del potasio y encontraron que reflejaba el patrón ventilato-rio. Wasserman y cols. [34, 35] demostraron además una íntima relación entre la producción de CO2 y la ventilación. El mecanismo exacto de autorregulación de los centros respiratorios no es evidente, pero se ha especulado que el flujo de CO2 de los pulmones puede ser importante. Sin importar el mecanismo, la ventilación durante el trabajo de baja intensidad aumenta hasta un es-tadio constante, momento en el cual se ventilan aproximadamente 24 a 26 litros de aire para cada litro de oxígeno captado. Para alcanzar un estadio constante ventilatorio se tarda de 3 a 6 minu-tos, según la intensidad del ejercicio.

En concomitancia con los cambios respiratorios y metabólicos se producen ajustes circulato-rios. Estos ajustes ocurren bastante rápidamente e intentan igualar el gasto cardiaco y la diferen-cia a −VO2 con la captación de oxígeno. Para aumentar el gasto cardiaco, pueden aumentar tanto la frecuencia cardiaca como el volumen sistólico, estando relacionado el cambio con el simpático. Rushmer y cols. [20] demostraron en los perros que el aumento del gasto cardiaco durante el ejer-cicio ligero está relacionado de forma más íntima con los cambios de la frecuencia cardiaca que del volumen sistólico. Por el contrario, Astrand y colaboradores [58] notaron que en los humanos el volumen sistólico alcanza una meseta de cerca del 40 % de la máxima captación de oxígeno, lo que sugiere que tanto el volumen sistólico como la frecuencia cardiaca son responsables del au-mento del gasto cardiaco. Smith y cols. [18] sugirieron que durante el ejercicio de intensidad mo-derada puede producirse un aumento del 50 % en el volumen sistólico. El aumento del volumen sistólico está relacionado con el retorno venoso (mecanismo de Frank-Starling: el corazón bombea todo lo que recibe) [30, 59].

El flujo de sangre al músculo activo se mantiene mediante controles locales durante el ejer-cicio de baja intensidad. Smith y cols. [18] afirman que si en cualquier momento los controles loca-les no pueden lograr que el flujo sanguíneo iguale las necesidades del músculo en ejercicio, una autorregulación desde el músculo aumenta el flujo de salida del simpático, que a su vez incremen-ta la frecuencia cardiaca, la contractilidad (volumen sistólico), la resistencia al flujo en los múscu-los que no trabajan, el tono venoso y la presión circulatoria. El resultado debería ser .la mayor afluencia de sangre en el músculo que trabaja y el incremento del gasto cardiaco. Ya que el gasto cardiaco es mayor que la disminución de la resistencia periférica total, la presión sanguínea deber-ía aumentar sobre el reposo durante el ejercicio ligero.

Dado que el gasto cardiaco no está equilibrado con el metabolismo durante la transición precoz al estadio constante, la diferencia a −VO2 aumenta. Una vez que se ha obtenido el equili-

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brio, la diferencia a −VO2 disminuye, pero la diferencia sigue siendo mayor que los valores en re-poso.

Ejercicio de intensidad moderada

El ejercicio de intensidad moderada suele producir la utilización de las fibras musculares de tipo 1, 2a y algunas 2b [40,44]. Para reunir las demandas de energía en el ejercicio de intensidad mode-rada debe aumentar la velocidad del metabolismo. El ATP aporta poco, así pues la relación ATP: ADP disminuye y la glucólisis aumenta por activación de la fosforilasa y FFK. El patrón de isoen-zima H-LDH de las fibras de tipo 2 interviene para que se forme más ácido láctico del que se oxida [53]. Además, el ácido pirúvico se forma en seguida, con la rapidez suficiente para que la capta-ción de oxígeno no reúna completamente las demandas para la conversión de piruvato en acetil-CoA y se forme ácido láctico. Durante el ejercicio de intensidad moderada, el ácido láctico en san-gre no suele alcanzar más de 4 mmol [40]. La presencia de ácido láctico reduce en cierto grado la betaoxidación [14, 15]; por lo tanto, se confia más en la glucosa y en el glucógeno como fuentes de energía. Aun cuando existe una mayor confianza en los almacenes de carbohidratos y se for-me algo de lactato, las demandas metabólicas pueden reunirse de forma eficaz por el metabolis-mo aerobio.

El ácido láctico formado durante el ejercicio de intensidad moderada produce una ligera re-ducción del pH sanguíneo. Además, los amortiguadores de bicarbonato de la sangre intentan neu-tralizar la acidez, formando un cierto exceso de CO2. El efecto neto de la acidez y del CO2 puede ser suficiente para producir la respuesta de los quimiorreceptores y el aumento de la ventilación. Ya que la actividad moderada cambia el patrón de utilización de las fibras musculares, el aumento de la ventilación puede también estar relacionado con la autorregulación nerviosa de los músculos [26] o con el mecanismo de autorregulación nerviosa que emana de la corteza [39]. Skinner y McLellan [40] sugirieron que el músculo de tipo 1 puede tener una conducción nerviosa constante y gradual. La adición de las fibras de tipo 2 puede producir un componente nervioso diferente o adicional. Sin tener en cuenta el mecanismo, la ventilación aumenta desproporcionadamente con la captación de oxígeno durante el ejercicio moderado (aumenta la relación VE: V02).

Durante el ejercicio de intensidad moderada, el gasto cardiaco continúa aumentando como resultado de los aumentos de la frecuencia cardiaca y del volumen sistólico. El aumento de la fre-cuencia cardiaca es debido al simpático y a las catecolaminas, mientras que el volumen sistólico cambia en relación a la mejoría del retorno venoso así como al simpático y a las catecolaminas. Los ajustes circulatorios continúan siguiendo el patrón esbozado en el ejercicio de baja intensidad. La resistencia del músculo al flujo sanguineo sigue disminuyendo, pero el gasto cardiaco aumenta a mayor velocidad que la disminución de la resistencia, como resultado de la redistribución del vo-lumen sanguíneo esplácnico [23, 50]. De ahí que la tensión arterial siga aumentando.

Ejercicio de gran intensidad El ejercicio de gran intensidad (por encima del 65 % de la capacidad máxima) exige la utilización de más fibras musculares de tipo 2b. Estas fibras cuentan con la glucólisis para la producción de energía; debido a la iso enzima M-LDH se producen grandes cantidades de ácido láctico [53]. El ejercicio de gran intensidad también provoca un gasto enorme de catecolaminas, las cuales au-mentan la glucólisis [60, 61]. El flujo sanguíneo del músculo puede no ser capaz de reunir las de-mandas de aerobiosis; por lo tanto, existe una mayor confianza en la anaerobiosis. Skinner y McLellan [40] también aventuraron la hipótesis de que al aproximarse al 80 % la tensión máxima muscular, el flujo sanguíneo en el interior del músculo empieza a octuirse, intensificando así las necesidades de anaerobiosiso Sin tener en cuenta el mecanismo, posteriormente se reduce la be-taoxidación y se aumenta el uso del glucógeno. Hjemdahl y Fredholm [62] sugirieron que las con-centraciones de lactato de más de 5 mmol producen la reesterificación de los AGL, reduciendo la cantidad disponible de sustrato. Esto no quiere decir que se suprime totalmente la betaoxidación

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[63] o que se reduce la actividad de la vía oxidativa: en realidad, la vía aerobia que incluye el uso del glucógeno y la glucosa trabajan a una intensidad máxima [1, 6]. La vía anaerobia (glucólisis), que es capaz de producir energia con más rapidez que la vía aerobia, actúa como una fuente adi-cional de energía. Sólo cuando la concentración de ácido de la anaerobiosis alcanza el extremo, se reduce la actividad aerobia. En este momento el metabolismo anaerobio puede reducirse. Los individuos que participan en ejercicio de gran intensidad suelen fatigarse bastante rápido debido a la producción de ácito láctico y a la rápida utilización de los almacenes de glucógeno. Existen al-gunas excepciones: algunos corredores de largas distancias pueden esforzarse a una intensidad del 80 o 90 % durante más de 2 horas [64]. Esto es debido a que poseen más del 80 % de fibras de tipo 1 o porque su entrenamiento ha mejorado la capacidad aerobia y ha reducido la capacidad anaerobia, con lo que se produce poco lactato hasta que la intensidad del ejercicio es superior al 80 % del máximo [64].

El ejercicio de intensidad severa o alta produce la divergencia entre la ventilación y la capta-ción de oxígeno. El aumento de la ventilación es un intento para compensar la consiguiente pro-ducción de lactato y CO2 [36] o la llegada nerviosa a partir de la adición de las fibras musculares de tipo 2b. La liberación de catecolaminas también puede afectar a la ventilación [1, 6]. Este punto de evidente divergencia o punto de crisis en la relación VE: vO2 se ha llamado umbral anaerobio [40, 41]. Normalmente, la ventilación continúa aumentando hasta la captación máxima de oxígeno. Dempsey y cols. [65] sugirieron que la ventilación no puede ser un factor limitante en el ejercicio máximo, excepto en algunos individuos extremadamente entrenados o en personas con alguna forma de disfunción respiratoria.

Durante el ejercicio severo, el simpático y las catecolaminas son la causa de que la frecuen-cia cardiaca continúe aumentando hasta la obtención de un máximo. El volumen sistólico aumen-tará cerca de un 100 % desde el reposo antes de alcanzar la frecuencia cardiaca máxima [1, 6]. En el esfuerzo máximo, el gasto cardiaco no sólo suple las necesidades del ejercicio muscular, si-no que también puede reunir las demandas aumentadas de la musculatura respiratoria y la carga térmica, que produce la transferencia de sangre a la piel. En un intento de mantener el ejercicio, la a – vO2 aumenta a 15 ml o más de oxígeno por 100 ml de sangre. La tensión arterial continúa au-mentando con la intensidad del ejercicio hasta obtener un gasto cardiaco máximo. Ya que la fre-cuencía y el gasto cardiaco pueden alcanzar un límite máximo, es evidente que el sistema cardio-vascular es el factor limitante más importante en la determinación de la captación máxima de oxí-geno en individuos normales [6].

Ejercicio prolongado

El ejercicio prolongado produce respuestas circulatorias, metabólicas y endocrinas adicionales que no son evidentes durante el ejercicio de corta duración. La circulación empieza a afectarse con la termorregulación y la retención de líquidos [32]. El metabolismo busca las fuentes de energ-ía para mantener el ejercicio. El sistema endocrino asiste a estas dos funciones.

El ejercicio de intensidad moderada o severa, si se prolonga lo suficiente, produce una carga térmica. La duración necesaria para producir una respuesta de calor está relacionada con la inten-sidad del ejercicio, la condición del individuo y la humedad y temperatura del medio ambiente [32]. La respuesta térmica está controlada por la temperatura del hipotálamo y de la piel, teniendo el hi-potálamo un control más significativo. La respuesta inicial a la carga térmica es la vasodilatación de la piel, un intento de airear el calor de la superficie del cuerpo de donde puede eliminarse por radiación, convección o evaporación. Durante el ejercicio, la vía más eficaz para disipar el calor es la evaporación: aproximadamente el 75 % de la pérdida calórica puede provenir de la evapora-ción, siendo disipadas más de 400 kcals por hora [4, 32]. La respuesta de la sudoración está rela-cionada de forma más íntima con la temperatura central que con la temperatura de la piel [6, 32], Y la temperatura central depende de la intensidad del ejercicio [6, 32]; por lo tanto, existe una re-lación directa entre la sudoración y la intensidad del ejercicio.

Una carga térmica sustancial puede colocar al cuerpo en un riesgo doble. En primer lugar, el flujo sanguíneo de la piel aumenta [31]. El aumento del volumen se obtiene en principio a partir de

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las áreas esplácnicas, pero si esta redistribución no es suficiente se reduce el flujo sanguíneo de los músculos. La pérdida de flujo sanguíneo en los músculos que trabajan aumenta la diferencia a - v02 Y podría reducir en último lugar la capacidad de trabajo [4, 6, 31]. En un intento de mantener el ejercicio y reducir el calor, existe más sangre en la circulación periférica y muscular, reducién-dose el retorno venoso. El efecto combinado de la reducción de la resistencia periférica total (de-bido a la dilatación) y el retorno venoso es la reducción de la presión sanguínea [31]. Los barorre-ceptores sienten el cambio en la tensión arterial, aumentando la frecuencia cardiaca y reduciendo el flujo sanguíneo esplácnico (vía simpática) para mejorar el gasto cardiaco [31, 32]. Si la frecuen-cia cardiaca es ya máxima y el flujo sanguíneo esplácnico está reducido al máximo, disminuye el flujo sanguíneo muscular, reduciendo el ejercicio o se produce la vasoconstricción de la periferia como último resorte que disminuirá la pérdida calórica. Sin embargo, la termorregulación toma la primacía sobre el mantenimiento del ejercicio [6]. La sudoración prolongada produce la deshidra-tación y la reducción del volumen sanguíneo. La pérdida de volumen sanguíneo afecta al retorno venoso, produciendo una disminución del gasto cardiaco que, a su vez, reduce el flujo tanto de la piel como del músculo, complicando el equilibrio térmico. Está claro que la exposición al calor du-rante el ejercicio debería monitorizarse de cerca para evitar complicaciones.

Los osmorreceptores del hipotálamo monitorizan las concentraciones de agua en plasma. Un aumento en la osmolaridad (debido a la sudoración que reduce el agua del plasma) produce transmisiones a la hipófisis posterior para que libere hormona antidiurética (ADH) [66], lo que pro-voca que el riñón retenga agua. La reducción de la presión en la aurícula derecha (producida por la reducción del retorno venoso) también origina un aumento de la liberación de ADH. Además, la retención de líquido en el riñón está facilitada por el sistema renina-angiotensinaaldosterona. La reducción del flujo sanguíneo en el riñón, producida por la vasoconstricción, activa esta vía hor-monal. La sudoración produce una pérdida de sodio, apreciable en la zona reticular de la corteza suprarrenal, y la liberación de aldosterona para facilitar la reabsorción renal de sodio [6, 51].

La actividad prolongada produce una movilización de los almacenes mayores del organismo. La movilización, particularmente de grasas, está facilitada por el sistema endocrino (fig. 1-5). La hormona del crecimiento aumenta la movilización de las grasas [61, 67, 68]. Son necesarios aproximadamente 20 minutos de ejercicio para elevar los niveles de hormona del crecimiento en sangre y cerca de 1 hora antes de que se note el efecto en el metabolismo de las grasas [68]; por lo tanto, para que la hormona del crecimiento sea eficaz la actividad debe ser prolongada. Dispa-rado por la liberación de ACTH en la hipófisis, el cortisol se libera como respuesta al ejercicio pro-longado [61, 69-71]. La señal inicial durante el ejercicio no se conoce, pero puede estar relaciona-da con los niveles disminuidos de glucemia o ser parte de la respuesta tensional. El cortisol au-menta la movilización de las grasas, proporcionando a la musculatura un aporte adicional de sus-trato.

El mantenimiento de los niveles de glucemia en sangre durante el ejercicio prolongado es importante porque los niveles descendidos están asociados a fatiga [1, 6]. Los niveles de insulina-se hallan disminuidos durante el ejercicio prolongado como resultado del descenso de la produc-ción pancreática (debido al simpático) y de la captación muscular aumentada [11, 72]. La insulina produce la captación y almacenamiento celular de la glucosa. La captación de glucosa aumentada durante el ejercicio debería ser beneficiosa, pero el almacenamiento de glucosa no lo debería ser. El cuerpo puede compensar la insulina reducida porque el flujo sanguíneo muscular está aumen-tado, dando más glucosa a la célula y porque las catecolaminas tienden a aumentar la captación celular de glucosa [6]. Normalmente, los niveles de glucemia pueden mantenerse durante perío-dos de tiempo largos, tanto como la duración de una maratón en algunos individuos. Pero si la glucemia empieza a disminuir, el páncreas libera glucagón para estimular la gluconeogénesis hepática (producción de glucosa a partir de las proteínas) para aumentar los niveles de glucemia [73]. Además, las catecolaminas pueden estimular la secreción de glucagón: esto puede ocurrir durante el ejercicio de 1 hora o más de duración [11, 73]. Dado que el glucagón es una hormona efervescente, los efectos son de corta duración.

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Agotamiento

Las causas del agotamiento parecen ser tan variadas como las formas en que el individuo se ejer-cita. Bigland-Ritchie y cols. [74] demostraron que la incapacidad del músculo para contraerse pue-de estar originada en el sistema nervioso central. Por el contrario, Stephens y Taylor [75] notaron que la unión neuromuscular puede ser la localización del agotamiento. Desde luego, el músculo puede ser el lugar del agotamiento; si lo es, pueden estar involucrados la producción de nergía o los procesos contráctiles. En las actividades de corta duración e intensidad severa (por ejemplo, carrera de 100 m) el agotamiento puede estar relacionado con la depleción de los almacenes de ATP-CP [76, 77]. Esta actividad requiere na utilización muy rápida de la energía que no puede conseguirse con la lucólisis o la fosforilación oxidativa [3]. El agotamiento durante actividades de

FIG. 1.5. Respuestas hormonales típicas en el ejercicio incrementado y prolongado.

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duración ligeramente mayor (por ejemplo, carrera de 400 a 1000 m) puede ser el resultado de la depleción de los almacenes de CP o una producción de ácido láctico, que disminuye el pH y redu-ce la glucólisis [78, 79]. El agotamiento urante acontecimientos prolongados (3 a 60 minutos) no se comprende demaiado bien, ya que los niveles de lactato no son excesivos y los almacenes de lucógeno no están vacíos. Puede estar relacionado con fenómenos neurológios [6] o con la res-puesta psicológica al dolor [80] o disnea [1]. La fatiga durante la actividad prolongada (más de 1 hora) está en relación con la depleción de glucógeno [76, 79], la producción de iones calcio en el sistema tubular transversal o mitocondrias del músculo en ejercicio [81], la acumulación de amo-niaco (que inhibe la actividad del ciclo de Krebs [82]), la deshidratación [6], o la hipoglucemia [83]. La hipoglucemia (glucosa disminuida en sangre), que se ha demostrado ue ocurre durante la ca-rrera de maratón, afecta no sólo al metabolismo muscuIar, sino también al funcionamiento del sis-tema nervioso central, porque el cerebro recurre a la glucosa como única fuente de energía [6].

Tampoco se comprenden bien otros sucesos fisiológicos que ocurren durante el agotamien-to. Éste intensifica la respuesta tensional, particularmente las de atecolaminas y cortisol suprarre-nal (si la respuesta tensional no se ha impuesto de forma máxima) [60, 61, 84]. Si la circulación no está en su máxima tensión, el asto cardiaco aumenta intentando aportar más oxígeno y metaboli-tos al músculo lue trabaja. La respiración aumenta. Se movilizan más grasas. Los niveles de lu-cagón en sangre pueden aumentar como respuesta a las catecolaminas en un ltento de incremen-tar los niveles disminuidos de glucosa en sangre. Los niveles e aldosterona y ADH aumentan para contrarrestar la pérdida de líquidos y lectrólitos. Si por cualquier razón, neurológica o química, nin-guno de estos esfuerzos es eficaz, se produce el estadio de agotamiento. Éste puede hallarse im-plemente relacionado con el hecho de que las células musculares o cerebrales lan vaciado sus re-servas y no pueden funcionar por más tiempo de forma eficaz.

RESUMEN

Hemos revisado las respuestas fisiológicas que se producen durante el ejercicio. Ésta no es una revisión exhaustiva de la fisiología del ejercicio sino el intento de penetrar en las intrincadas rela-ciones entre el músculo, el metabolismo, la circulación, la respiración y el sistema endocrino du-rante el ejercicio. Los mecanismos y controles de algunas de las respuestas aún son especulati-vos; la mayoría de las especulaciones están basadas en suposiciones válidas y en el momento de la publicación de este libro algunas de estas especulaciones ya serán un hecho. Las respuestas fisiológicas, en la mayoría de los casos, pueden modificarse mediante el entrenamiento fisico, as-pecto que se trata en el capítulo 2.

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medullary hormones in rats. J Appl Physiol 50:21, 1980

24

Capítulo 2

EFECTOS FISIOLÓGICOS DEL ENTRENAMIENTO

WILLIAM J. KRAEMER y WILLIAM L. DANIELS

Gracias a la evolución de los estudios sobre el ejercicio, se ha generado una vasta información acerca de los efectos fisiológicos del entrenamiento. La comprensión de las respuestas y adapta-ciones básicas al entrenamiento en sus diversas formas puede proporcionar al médico la informa-ción necesaria para la prescripción del ejercicio. El propósito de este capítulo no es presentar una revisión exhaustiva sino proporcionar al lector una visión básica de los efectos fisiológicos del en-trenamiento.

ENTRENAMIENTO AEROBIO

El entrenamiento aerobio produce gran cantidad de adaptaciones en el ser humano. La magnitud de esta respuesta depende de una serie de. factores: el tipo, la intensidad, la frecuencia y la dura-ción del entrenamiento y las características de la persona que lo realiza.

Esta sección discute los cambios fisiológicos asociados a la adaptación al entrenamiento y la forma como esta adaptación se ve afectada por las características del individuo y del entrena-miento propiamente dicho.

Para determinar la respuesta al entrenamiento se requiere una medida de la aptitud aerobia. La valoración de laboratorio mejor y más frecuentemente utilizada de la aptitud aerobia es la cap-tación máxima de oxígeno (VO2MÁX.). Astrand [1] define la VO2MÁX. como una «medida (1) de máximo rendimiento energético mediante los procesos aerobios, y (2) la capacidad funcional de la circulación». La VO2MÁX. se utiliza para calcular los niveles de capacidad aerobia y los efectos del entrenamiento en dicha capacidad, ya que es una medida reproducible y precisa. Sin embargo, para medir la VO2MÁX. se requiere un equipo de laboratorio bastante caro. El consumo de O2 se puede medir mientras se realiza casi cualquier ejercicio; sin embargo, en el laboratorio el ejercicio se suele realizar en una cinta continua a motor o con una bicicleta ergométrica. La figura 2-1 ilus-tra el procedimiento con cinta continua estándar para la medición de VO2MÁX. Los valores presen-tados (aproximadamente 45 ml/kg/min) representan el valor normal en un hombre de 20 a 30 años. El consumo de oxígeno se suele informar en forma de valor absoluto o relativo al peso cor-poral. El absoluto se refiere simplemente a la cantidad de oxígeno utilizada cada minuto, por ejemplo 3,0 I/min. En las actividades en las que el individuo debe mover todo su peso corporal, co-mo andar, correr, es mejor informar los valores en relación al peso corporal. En este caso, una persona que está andando, utilizando 3 I de O2 por minuto y que pesa 60 kg, estará utilizando 50 ml/kg/min de oxígeno para realizar esta actividad. Este ejemplo proviene de:

* Los puntos de vista, opiniones y/o resultados contenidos en este informe pertenecen a los autores y no deberían inter-pretarse como una postura, política o decisión oficial del Departamento del Ejército, a menos que así se designe en otra documentación oficial.

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3,0 l/minuto 3.000 ml/minuto = = 50 ml/lkg/min 60 kg 60 kg

Los atletas, en general, tienen valores de VO2MÁX. mayores que las personas sedentarias

[2, 3]. Los atletas de deportes de resistencia suelen tener VO2MÁX. mayor que los otros atletas [1, 2].

Se ha informado en gran cantidad de estudios que el aumento de la VO2MÁX. es el resultado del entrenamiento aerobio [4-1]. Esta respuesta al entrenamiento se ve afectada por varios facto-res. Uno de estos factores es el nivel inicial de capacidad del individuo. El efecto del nivel inicial de capacidad en la respuesta al entrenamiento fue demostrado clásicamente por Saltin y cols. [8], quienes informaron que cinco personas mostraron una disminución de la VO2MÁX. comoresultado del reposo en cama durante 20 días. Posteriormente estas personas siguieron un programa de 50 días de entrenamiento. Tres de estas personas habían sido sedentarios y dos habían sido física-mente activos antes del’ estudio. Las tres personas sedentarias aumentaron su VO2MÁX. en un 100 % sobre los I).niveles del reposo en cama. Las personas previamente activas aumentaron su VO2MÁX. en un 34 % sobre los niveles de reposo en cama. Sin embargo, cuando se compararon los niveles iniciales de capacidad, los sedentarios y los activos habían aumentado en un 33 y un 4 %, respectivamente, como resultado del programa de 50 días de entrenamiento.

En otro estudio, Daniels y cols. [9] informaron aumentos, ningún cambio y descensos de los valores de VO2MÁX. en los cadetes de West Point durante un programa de entrenamiento básico de 6 semanas. La respuesta al entrenamiento dependía del nivel inicial de capacidad aerobia; aquellos que tenían el nivel inicial de capacidad menor mostraron un aumento de la VO2MÁX. y aquellos con el nivel inicial más alto mostraron un descenso en la VO2MÁX. como resultado del en-trenamiento. Este descenso parecía ser secundario a un aumento del peso corporal magro. Los tres grupos mejoraron su rendimiento en la carrera de 1,5 millas como resultado del entrenamien-to.

Así pues, el nivel inicial de capacidad del individuo es un factor importante a considerar cuando se valora la respuesta al entrenamiento aerobio. En general, cuanto menor es el nivel ini-cial de capacidad, mayor es el aumento porcentual de la VO2MÁX. como resultado del entrena-miento. La dotación genética del individuo también puede afectar este nivel inicial de capacidad y la respuesta al entrenamiento [1].

La intensidad, frecuencia y duración del ejercicio son otros factores que afectan a la res-puesta del entrenamiento. La Escuela Americana de Medicina del Deporte recomienda una fre-cuencia de 3 a 5 días por semana a una intensidad entre el 50 y el 85 % de la VO2MÁX. con una duración de 15 a 60 minutos en adultos sanos [7].

Se puede esperar una mejoría de la VO2MÁX. entre el 5 y el 25 % como resultado de un pro-grama moderado de entrenamiento [6,9, 10]. Se han publicado mejorías superiores a éstas, pero están asociadas a niveles iniciales de capacidad bajos [8] o a programas de entrenamiento muy intensos y vigorosos [11]. Los niveles elegidos por la Escuela Americana de Medicina del Deporte representan niveles de intensidad, duración y frecuencia que proporcionarán a los no atletas un estímulo de entrenamiento adecuado sin el innecesario riesgo de lesión.

Los estudios han demostrado que el aumento de la intensidad del ejercicio incrementa la frecuencia de abandono en corredores no atléticos [3]. Sin embargo, Karvonen y cols. [12] mostra-ron la importancia de la intensidad adecuada. Mostraron que en dos grupos de hombres jóvenes que entrenaban en cinta continua, no se produjo mejoría en el grupo que corría con una frecuen-cia cardiaca inferior a 135 latidos/minuto, mientras que se produjo una mejoría significativa en el grupo que corría con una frecuencia superior a 153 latidos/minuto.

Milesis y cols. [13] ilustraron el efecto de la duración en aumento (15, 30 Y 45 minutos) del entrenamiento en la capacidad aerobia. Encontraron una mejoría significativamente mayor en la VO2MÁX. en el grupo de duración mayor (45 minutos) en comparación con el grupo de 15 minutos de duración.

Wilmore y cols. [10] publicaron resultados similares comparando 12 y 24 minutos de ejerci-cio, 3 días por semana durante 10 semanas. A pesar de que ambos grupos mostraban aumentos significativos de la VO2MÁX., el aumento fue mayor en el grupo de 24 minutos.

26

El aumento de la VO2MÁX. mediante el entrenamiento también se ve afectado por la fre-

cuencia del entrenamiento. En un estudio que comparaba el entrenamiento 2 y 4 días por semana, Pollock y cols. [14] encontraron un aumento superior de dos veces en la VO2MÁX. (35 contra 17 %) en el grupo de 4 días por semana. En otra publicación Pollock [3] informó un aumento de la mejor-ía de la VO2MÁX. al aumentar de 1 a 3 a 5 días por semana. Sin embargo, en esta misma publica-ción notó un marcado aumento en la incidencia de lesiones al incrementar la frecuencia a más de 3 días por semana y cuando la duración por día aumentaba por encima de 30 minutos.

En resumen, tanto la herencia y el nivel inicial de capacidad del sujeto como la intensidad, duración y frecuencia del programa de entrenamiento afectan a la respuesta del individuo a dicho programa. Debido al alto riesgo de lesiones, se recomienda a los individuos que están empezando que lo hagan a niveles de intensidad, duración y frecuencia inferiores a los dados en la guía antes mencionada. Asimismo debe recordarse en la discusión que sigue que estos factores pueden mo-dificar los cambios de diversos sistemas de órganos.

Deberían considerarse otros dos factores, la edad y el sexo. La VO2MÁX. disminuye con la edad en los adultos. Esto ha sido demostrado por Astrand [15] y más recientemente por Vogel y cols. [16]. Vogel y colaboradores informaron un descenso de la VO2MÁX. a una frecuencia prome-dio anual de 0,5 ml/kglmin en diversos grupos de personal militar de EE.UU. Esto concuerda con la disminución anual media que encontró Astrand y cols. [17] en 35 mujeres y 31 hombres estu-diados en 1949 y vueltos a estudiar en 1970. Su disminución anual media fue de 0,438 ml/kglmin y 0,638 ml/kglmin en mujeres y hombres respectivamente.

FIG. 1.5. Respuestas hormonales típicas en el ejercicio incrementado y prolongado.

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Las mujeres como promedio tienen valores de VO2MÁX. que van del 73 al 85 % de los valo-res en los hombres [9,16-19]. La respuesta fisiológica al entrenamiento es similar en ambos sexos. La diferencia más notable es que las mujeres suelen mostrar un aumento mayor en la VO2MÁX. como resultado del entrenamiento que los hombres [9, 18, 19]. Sin embargo, esto suele ser con-secuencia del nivel inicial de capacidad relativamente inferior. La diferencia en la VO2MÁX. entre ambos sexos se ha relacionado con varios factores, todos los cuales probablemente inciden de alguna manera. Éstos incluyen un porcentaje mayor de grasa corporal en las mujeres, hemoglobi-na en sangre inferior en las mujeres y tamaño cardiaco y volumen sanguíneo mayores en los hombres [1, 16, 20].

Por lo tanto, la VO2MÁX. es la medida de laboratorio más utilizada para valorar la capacidad aerobia y el efecto de un programa de entrenamiento aerobio. El resto de este apartado discute los cambios fisiológicos que se producen como resultado del entrenamiento y que están asociados a un aumento de la capacidad aerobia. La discusión se centra alrededor de los cambios cardio-vasculares, celulares y metabólicos que tienen lugar en conjunción con el aumento de la VO2MÁX.

Para una discusión más profunda de los cambios cardiovasculares asociados al ejercicio y entrenamiento fisico, remitimos al lector a las revisiones de Bevegard y Shepherd [21], Rowell [22], Clausen [23], y Scheuer y Tipton [24]. La VO2MÁX. es equivalente al producto del gasto car-diaco máximo y la diferencia de oxígeno arteriovenosa, o:

VO2MÁX . = Gasto cardiaco máximo × diferencia a-vO2.

Ya que el gasto cardiaco es igual a la frecuencia cardiaca por el volumen sistólico, el con-

sumo de oxígeno a cualquier nivel de ejercicio puede calcularse como:

VO2 (consumo de oxígeno) = (frecuencia cardiaca × volumen sistólico) × diferencia a − vO2. El entrenamiento aerobio podría producir un cambio en la VO2MÁX. al alterar cualquiera de

estas variables. En realidad, los cambios se producen en las tres. La frecuencia cardiaca se suele reducir en todos los niveles submáximos de ejercicio, incluido el reposo, como resultas del entre-namiento. Wilmore [2] declaró que «la frecuencia cardiaca de reposo se reducirá en 1 lati-do/minuto por cada semana de participación en un programa de ejercicio moderado para indivi-duos previamente sedentarios». Aunque esta afirmación se aplica sólo a programas a corto plazo, la frecuencia cardiaca de reposo se suele reducir como resultado del entrenamiento aerobio en grupos de todas las edades [10]. Los estudios con ratas indican que tras el entrenamiento la dis-minución de la frecuencia cardiaca puede ser debida a un aumento de la actividad parasimpática [24]. Además de la disminución de la frecuencia cardiaca de reposo, el entrenamiento produce frecuencias cardiacas inferiores a cantidades similares de ejercicio [23, 24]. Por ejemplo, Pollock y colaboradores [25] informaron una disminución de 10 a 21 latidos/minuto en la frecuencia cardiaca de hombres de mediana edad al correr en una cinta continua están dar (6 mph, pendiente 2,5 %) como resultado de 20 semanas de carrera. Yoshida y colaboradores [26] publicaron hallazgos si-milares tras 8 semanas de entreno en una bicicleta ergométrica. La frecuencia cardiaca máxima no varía o disminuye ligeramente como resultado del entreno aerobio. Este resultado es común a ambos sexos y en todos los grupos de edad [9-11, 19, 26, 27]. Mientras que la disminución de la frecuencia cardiaca en reposo se debe al aumento de la conducción parasimpática, el descenso durante el ejercicio máximo y submáximo se cree debido a una disminución de la conducción simpática [23, 28]. El gasto cardiaco no cambia sustancialmente desde el estado pre a posentreno a la misma sobrecarga absoluta [1, 20, 28]. Por lo tanto, para mantener el gasto cardiaco en con-junción con la disminución de la frecuencia cardiaca, el volumen sistólico debe aumentar. El volu-men sistólico aumenta en la transición de reposo a ejercicio en todos los sujetos sanos por encima de cierta frecuencia cardiaca. Más allá de ésta (aproximadamente 110 latidos/minuto) [28], el vo-lumen sistólico cae porque el volumen diastólico final se hace menor. Esto es debido a la disminu-ción del tiempo de llenado disponible. Los individuos entrenados tienen volúmenes sistólicos ma-yores en reposo y en ejercicio máximo y submáximo [1, 26]. Por lo tanto, se mantiene el mismo gasto cardiaco con una frecuencia cardiaca reducida, haciendo más eficaz la función del corazón.

28

A sobrecargas máximas, el gasto cardiaco tras el entreno aumenta significativamente debido al aumento del volumen sistólico y la frecuencia o no cambia o sólo disminuye ligeramente. Rowell [22] publicó que el volumen sistólico aumentado contribuía en aproximadamente la mitad del 15 % del aumento de la VO2MÁX. en individuos sedentarios al cabo de 3 meses de entrenamiento. Keul y cols. [28] describieron cómo actúa el entreno de resistencia en el volumen sistólico. Vieron que el entrenamiento moderado producía una reducción de la adrenalina y noradrenalina (conducción simpática) en la misma sobrecarga absoluta. Esto produce un descenso de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial, lo que permite un llenado del corazón más intenso y un mayor volumen diastólico final, así como un descenso de la poscarga del corazón que permite un volumen sistóli-co final menor. El efecto global es un aumento del volumen sistólico sin cambios en el tamaño del corazón. El entreno más intenso produce el aumento del tamaño del corazón. Nuevamente, el aumento del volumen sistólico está parcialmente relacionado debido al aumento del volumen diastólico final. Así se mejora la capacidad de bombeo del corazón (es decir, aumenta el volumen sistólico) con el entreno, pero sólo existe la evidencia de presunción del aumento de la contractili-dad del músculo cardiaco [24].

Rowell [22] informó que aproximadamente la mitad del aumento de la VO2MÁX. puede ser responsable del aumento del volumen sistólico. El resto del aumento es debido al incremento de la diferencia a − vO2. Adams y cols. [29] publicaron resultados similares. Este aumento podría expli-carse mediante la acción de dos factores: a) el sistema cardiovascular puede hacerse más eficaz al aportar O2 a los tejidos en ejercicio; b) el tejido puede estar mejor adaptado al uso del O2 que se le proporciona.

Brooks [20] informó que tras el entrenamiento, el flujo sanguíneo del músculo activo no ha cambiado o se ha reducido ligeramente. Clausen [23] también presentó evidencias de que durante el ejercicio submáximo el flujo sanguíneo del músculo activo está reducido. Esto, al igual que otros hallazgos experimentales, apoya en gran manera el argumento de que el músculo entrenado ex-trae más oxígeno de la sangre. Sin embargo, durante el ejercicio máximo, el flujo sanguíneo del músculo en actividad también aumenta en el estado entrenado [20, 23].

Scheuer y Tipton [24] sugirieron varios mecanismos posibles que podrían ser los responsa-bles del aumento de la diferencia a − vO2 con el entreno. Éstos incluían cambios en «el flujo san-guíneo muscular, cantidad de capilares, tipo de fibra muscular que se utiliza, alteraciones en la concentración y actividad de las enzimas aerobias en las células, así como cambios en el número y función de las mitocondrias».

La investigación actual ha documentado algunos cambios en las células musculares como resultado del entrenamiento. Estos cambios bioquímicos aumentan la capacidad de las células pa-ra realizar el metabolismo aerobio. Así pues, a pesar de que no existe la evidencia directa que co-necte de forma conclusiva estas adaptaciones celulares al aumento de la diferencia a − vO2, los datos así lo sugieren.

El resto de este apartado se dedica a los cambios celulares y metabólicos asociados al en-trenamiento aerobio. Las revisiones de Holloszy [30], Holloszy y Booth [31] y Howald [32] discuten los cambios bioquímicos, morfológicos y funcionales asociados al entrenamiento aerobio. El en-trenamiento aerobio produce diversos cambios en el tejido muscular propiamente dicho, incluidos los aumentos en la densidad de capilares que irrigan las fibras musculares, los aumentos en la densidad de mitocondrias, los cambios en los sustratos utilizados para el metabolismo aerobio, los aumentos en la actividad enzimática que mantiene las reacciones oxidativas y el aumento en el contenido de mioglobina del músculo. Algunos estudios indican además que el entrenamiento puede producir cambios en los patrones de distribución del tipo de fibra muscular [33, 34]. Todos estos cambios ayudan al mantenimiento de la homeostasia celular durante el ejercicio prolongado.

Se ha informado que el número de capilares por unidad de fibra aumenta con el entreno físi-co y que es mayor en los atletas entrenados en resistencia [35, 36]. Appell [37] presentó la evi-dencia de que el número de capilares no cambia, toda vez que esta adaptación se produce en los capilares como resultado del entrenamiento, el cual provoca que deban recorrer un camino más «tortuoso», con lo que aumenta su área transversal.

El aumento de la densidad mitocondrial como resultado del entreno aerobio aumenta la ca-pacidad oxidativa del músculo entrenado. Davies y cols. [38] publicaron un aumento del 100 % en

29

el contenido mitocondrial del músculo y en la capacidad oxidativa tisular como resultado de 10 semanas de entrenamiento en ratas. Notificaron una gran relación entre la capacidad oxidativa del músculo y la disposición a la resistencia. Holloszy y Booth [31] resumieron los aumentos del nivel enzimático mitocondrial que se producen como resultado del entrenamiento de resistencia. Estas enzimas están involucradas en la activación y oxidación de los ácidos graso s, en el ciclo de Krebs y en la cadena de transporte electrónico. Holloszy [30] catalogó los aumentos en las enzimas es-pecíficas que se producen como resultado del entrenamiento aerobio. El entreno aumentaba los niveles de actividad de las enzimas (palmitil CoA sintetasa, carnitina palmitil transferasa y palmitil CoA deshidrogenasa) involucradas en la activación, transporte y catabolismo de los ácidos grasos de cadena larga. La citratosintetasa, la DPN-isocitrato deshidrogenasa específica y la succinato deshidrogenasa, enzimas incluidas en el ciclo de Krebs, mostraron un aumento del doble en su ni-vel de actividad como resultado del entrenamiento de resistencia. Davies y cols. [38] informaron un aumento del 108 % en el contenido mitocondrial de succinato deshidrogenasa.

También se han comprobado los aumentos de actividad de los componentes de la cadena de transporte electrónico que se producen con el entrenamiento de resistencia. Varios autores [20, 30, 31, 38] indicaron que como resultado del entrenamiento de resistencia, aumentaban la canti-dad y el contenido de las mitocondrias musculares. Sin embargo, el aumento de los niveles de ac-tividad es un aumento de la actividad total del músculo más que un aumento de la actividad es-pecífica de las enzimas en particular. Brooks y Fahey [20] presentaron datos que muestran que a pesar de que aumenta el contenido mitocondrial, la actividad específica de los componentes indi-viduales de la cadena de transporte electrónico no se afecta por el entrenamiento de resistencia.

Según Holloszy [30], «cuando el músculo esquelético se adapta al ejercicio de resistencia, se hace más parecido al músculo cardiaco, el cual aumenta su contenido de mitocondrias y su ca-pacidad para generar ATP a partir de la oxidación del ácido pirúvico y de los ácidos grasos».

El resultado neto de este aumento en la capacidad oxidativa del músculo esquelético es que el ejercicio submáximo en el estado entrenado produce menos alteración en la homeostasia celu-lar. El aumento de la capacidad de oxidación de los ácidos grasos produce una utilización menor del glucógeno en los músculos que trabajan en estado entrenado. Esto ayuda a impedir la deple-ción de glucógeno, el cual se ha demostrado que es uno de los factores limitantes del ejercicio prolongado [39, 40]. El efecto del ahorro de glucógeno asociado al entreno fue demostrado por Saltin y Karlsson [41]. Encontraron que un entrenamiento de resistencia de 6 a 8 semanas provo-caba una depleción menor del glucógeno muscular en cinco personas sometidas al mismo esfuer-zo. También encontraron que con el mismo porcentaje relativo de VO2MÁX., los sujetos bien entre-nados utilizaban el glucógeno a una velocidad similar a pesar del hecho de que estaban trabajan-do a una captación de oxígeno absoluta superior. Esto se asociaba a un nivel inferior de lactato en sangre. Uno de los efectos metabólicos del entrenamiento aerobio es el cambio en la sobrecarga, tanto absoluta como porcentual, de VO2MÁX., a la que el lactato empieza a acumularse en sangre periférica [42]. Gleser y Vogel [43] encontraron que el tiempo de resistencia variaba inversamente al nivel de lactato en sangre. Los niveles de lactato en sangre han mostrado ser una medida útil para la predicción de la capacidad de los individuos en el rendimiento de resistencia.

Costill y cols. [44, 45] evidenciaron que los corredores de fondo entrenados eran capaces de correr a velocidades más cercanas al máximo que los individuos no entrenados antes de presen-tar elevaciones en el lactato en sangre. A partir de esto, varios investigadores [46, 47] han mos-trado grandes correlaciones entre cierta medida de acumulación de lactato en sangre y la realiza-ción de la carrera. Otros investigadores [48, 49] han utilizado el concepto de umbral anaerobio y han hallado grandes correlaciones con la realización de la carrera. El concepto de umbral anaero-bio fue introducido por Wasserman y McIlroy [50]. Según su teoría, a intensidades bajas de ejerci-cio, el músculo en ejercicio no produce lactato, siendo los niveles de lactato en sangre iguales a los del reposo. A cierta intensidad de ejercicio, la concentración de lactato en sangre empieza a aumentar; al intensificarse el ejercicio, el lactato en sangre aumenta progresivamente hasta que se realiza el esfuerzo máximo. Además, la teoría afirma que estos cambios en el lactato sanguí-neo pueden ser determinados por cambios en los parámetros ventilatorios. Esto se basa en la su-posición de que el aumento en la concentración de lactato en sangre produce un aumento expo-nencial de la ventilación, ya que el mecanismo de control ventilatorio intenta regular el ácido lácti-

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co expulsando el «exceso» de CO2. El ácido láctico formado en el músculo se disocia casi total-mente en ion hidrógeno (H+) y lactato. El H+ produce CO2 a través de la siguiente reacción:

H+ + HCO− = H2CO2 = CO2 + H2O.

(bicarbonato) (ácido carbónico) (dióxido de carbono)

Creyeron que el aumento del lactato en sangre estaba ligado al inicio de la hipoxia muscular local a cierto esfuerzo. La palabra «anaerobio» se utilizó para indicar que el aporte de O2 no era suficiente para reunir las demandas energéticas del músculo para el metabolismo aerobio. Hoy existe una gran controversia sobre la teoría de que el músculo está hipóxido y sobre si los pará-metros ventilatorios son indicadores válidos de la acumulación de lactato. El concepto de umbral anaerobio ha sido revisado actualmente por un defensor [51] y un contrario [52] de esta teoría. Brooks [52] no cree que la acumulación de lactato esté causada por el músculo que se ha hecho hipóxico. Ha presentado la evidencia para demostrar que existe suficiente O2 para realizar el me-tabolismo aerobio. Cree que la acumulación de lactato no es el resultado del aumento súbito de la producción de lactato sino que «es el resultado (1) de aquellos procesos que producen lactato y contribuyen a su aparición en la sangre y (2) de aquellos procesos que catabolizan el lactato tras su eliminación de la sangre». Brooks informó que en la rata el efecto principal del entrenamiento en el metabolismo del lactato es un incremento en el aclarado del lactato. Esto no ha sido demos-trado en el ser humano.

Sin tener en cuenta el inicio de esta discusión, la acumulación de lactato se ha convertido en una medida útil para predecir el rendimiento de resistencia. Sin embargo, la causa y los mecanis-mos responsables de la acumulación y cómo se afectan estos mecanismos por el entrenamiento siguen sin estar definidos.

Otros efectos metabólicos del entrenamiento se centran alrededor del aumento de la movili-zación y utilización de los ácidos grasos libres y del efecto de ahorro de glucógeno discutido ante-riormente. Una discusión más profunda de estos cambios está fuera de las posibilidades de este capítulo; remitimos a los lectores a las bibliografías [53-55]. Básicamente, las catecolaminas, insu-lina y glucagón están involucrados en la regulación de la lipólisis, de la glucogenólisis hepática y de la gluconeogénesis. Galbo [53] publicó que en los individuos entrenados y no entrenados, la respuesta hormonal depende de la sobrecarga relativa más que de la absoluta.

Otros factores que pueden afectarse favorablemente por el entrenamiento aerobio incluyen la composición corporal [56], el factor de riesgo cardiovascular [57] y el bienestar psicológico.

Resumen

El entrenamiento aerobio produce diversas adaptaciones que mejoran no sólo el rendimiento máximo sino también la capacidad de realizar un ejercicio prolongado. El total de la mejoría de-pende de las características del individuo y del entrenamiento. Uno de los cambios más común-mente medidos es el aumento de la captación máxima de oxígeno. Ésta se asocia a un aumento del gasto cardiaco máximo. Generalmente, a sobrecargas submáximas, la frecuencia cardiaca está disminuida y el volumen sistólico aumentado en comparación con el estado no entrenado. Los cambios metabólicos incluyen el aumento de la capacidad respiratoria del músculo esqueléti-co, aumento de la densidad mitocondrial y actividad enzimática y menores niveles sanguíneos de lactato a una sobrecarga dada. Se produce además un cambio hacia la utilización de los ácidos grasas como combustible, lo que representa un efecto de ahorro de glucógeno en el músculo. Como resultado de estas adaptaciones, el sistema cardiovascular es más eficiente y el ejercicio produce menos alteración en la homeostasia del músculo esquelético.

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ENTRENAMIENTO DE RESISTENCIA

El entrenamiento de resistencia es una forma popular de acondicionamiento en rehabilitación, apti-tud flsica y atletismo. El término entrenamiento de fortalecimiento fue acuñado a partir del objetivo evidente de la mayoría de programas de ejercicios. En este capítulo el término fortalecimiento se refiere a la capacidad del músculo para producir fuerza [59].

Las alteraciones fisiológicas consiguientes al entreno de resistencia no sólo son el aumento de la fuerza. Por lo tanto, no todos los programas de resistencia pueden cIasificarse como si fue-ran lo mismo. Según las elecciones realizadas por las variables de los programas, tales como el ejercicio, orden del ejercicio, número de juegos, carga utilizada y duración del reposo permitido, los programas de entrenamiento en resistencia pueden ser muy diversos [60, 61]. El alcance de la variación fisiológica como respuesta a los cambios de estas variables de los programas sigue siendo especulativa pero probablemente corre a lo largo de un continuo [62]. La gran diversidad de programas posibles con manipulaciones simples ayuda posiblemente a explicar el porqué exis-ten tantos programas de entrenamiento de resistencia.

Como resultado de los diferentes estados individuales de preentreno, variables de los pro-gramas y duración del período de entrenamiento, no es fácil realizar más que observaciones ge-nerales de los efectos aparentes de los programas específicos de entrenamiento de resistencia. Con la intención de examinar los efectos fisiológicos de los programas crónicos de entrenamiento de resistencia, se han emprendido estudios transversales en levantadores competitivos (levan-tamiento olímpico, levantamiento de potencia y culturismo). En este tipo de investigación existen ciertas limitaciones intrínsecas que incluyen las agrupaciones subjetivas de levantamiento de di-versos calibres para el análisis estadístico, la falta de una definición universal por los investigado-res de los levantadores de «élite» y el posible aumento del estímulo del ejercicio con el uso de es-teroides anabolizantes. Sin embargo, parece ser nuestro mejor modelo para el examen de los efectos del entrenamiento a largo plazo.

La respuesta clásica, que se ha observado en la mayoría de los estudios que examinan el entrenamiento de resistencia, es el aumento de la fuerza muscular [62-67]. La mayor parte de la investigación de las últimas cuatro décadas se ha centrado en las variables del programa del número de series y carga utilizada, y su relación con la ganancia de fuerza.

Está razonablemente bien establecido que para el desarrollo de la fuerza máxima es mejor la secuencia múltiple de un ejercicio que los sistemas de una sola serie [68, 69]. Gran parte de la investigación indica hacia la utilización de tres a seis series de una carga particular [62]. Parece ser que se produce un retroceso en disminución tras seis a ocho series [70-72]. Además es impor-tante recordar que estas observaciones son para los individuos relativamente novicios que pueden no ser capaces de tolerar un volumen mayor (series x repeticiones x carga) de tensión en el ejer-cicio. En los levantadores experimentados, la variación en el volumen de entrenamiento puede ser esencial para la ganancia óptima de fuerza [73, 74].

Los datos de la investigación acerca de la carga óptima para la ganancia máxima de fuerza sugieren que la ganancia se produce con el uso de la repetición quinta o sexta de la carga máxima (CM) [62, 70-72, 75-79]. De nuevo, esta observación se infiere a partir de poblaciones de indivi-duos que son esencialmente levantado res de pesos novicios, tras programas cortos de entrena-miento. Existe una carga continua [60, 62, 63, 80]. En general, las cargas pesadas (1 a 6 CM) producen las mayores ganancias de fuerza. El uso de moderadas (7 a 12 CM) a ligeras (superior a 12 CM) produce ganancia de fuerza, pero la magnitud del aumento es menor al utilizar cargas menores en el continuo. Los datos de Anderson y Kearney [81] apoyan este concepto. Demostra-ron que la ganancia mayor se produce con las cargas más pesadas y disminuye con las cargas más ligeras. Atha [67] sugirió que la ganancia mínima se produce con cargas de 20 a 25 CM.

El entrenamiento típico se realiza con reposo de 24 a 48 horas entre los entrenos [82, 83]. El interés principal es que la recuperación adecuada se consigue entre los entrenos. En atletas con un enorme entrenamiento de fondo, no es infrecuente que realicen entrenos 6 días por semana. Hunter [84], en un estudio reciente, demostró que 4 días consecutivos de entreno son mejores que los entrenos a días altemos. Esto puede estar relacionado con el fenómeno de recuperación y re-quiere estudios en profundidad.

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Hakkinen [85] demostró la importancia del estado de preentreno como determinante de la magnitud del aumento de la fuerza. Este autor mostró que los no atletas, no acostumbrados a en-trenamientos de esfuerzo, consiguen aumentos de fuerza cerca de dos veces el grado de los atle-tas entrenados en levantamiento en la mitad de tiempo. Esto sugiere nuevamente que en los indi-viduos con capacidad funcional reducida, la ganancia se realiza fácilmente. Al acercarse al poten-cial gen ético, se necesita más trabajo para conseguir mejorías pequeñas.

Al prolongarse los períodos de entrenamiento durante largo tiempo (por ejemplo más de un año), es necesario variar el tipo de entrenos utilizados [74]. Este concepto se ha denominado «cí-clico» o «periodicidad» del entreno [74]. Al cambiar la intensidad (carga) y volumen (series × repe-ticiones × carga) del entreno en el transcurso del período de entrenamiento, el músculo parece responder con mayor mejoría de la fuerza máxima. Al comparar con los programas convenciona-les de entrenamiento en resistencia, la periodicidad del entreno, aun en programas a corto plazo, parece ser superior en el desarrollo de la fuerza máxima [86].

Fleck y Schutt [64] revisaron extensivamente los diversos tipos de estilos de contracción de los entrenamientos de fuerza (por ejemplo isométrico, dinámico concéntrico/excéntrico e isocinéti-co). Cada estilo de contracción puede ser apropiado para las diferentes situaciones de demanda. Por ejemplo, los programas isométricos pueden ser adecuados en rehabilitación, cuando el dolor o la lesión limitan la amplitud del movimiento de la articulación. Los programas dinámicos pueden ser más adecuados para los atletas que necesitan entrenar de forma máxima el movimiento com-pleto de la articulación [87, 88J. Remitimos al lector a las bibliografias 59, 62 y 63 para la revisión más definitiva de los estilos de contracción y su terminología. Los efectos de los distintos estilos de entrenamiento en contracción están relacionados con las diferencias intrínsecas que existen entre ellos. Debemos ser conscientes de las ventajas y desventajas de cada estilo de entrena-miento. Las decisiones clínicas deben realizarse para cada caso individual en base a las necesi-dades, integridad, amplitud de movimiento de la fuerza ganada y efectividad del estímulo del ejer-cicio.

Así pues, el desarrollo de un programa óptimo para la mejoría de la fuerza depende del nivel inicial de capacidad del individuo [89J, sobrecarga de gran intensidad del músculo [63] y variación en el estímulo del ejercicio para mantener la eficacia [73].

Cambios celulares

El entrenamiento de fuerza produce un aumento del crecimiento del músculo [90-92]. Este proce-so, denominado hipertrofia, se atribuye típicamente a los aumentos del área transversal de las fi-bras musculares, al aumento del tamaño y número de filamentos de actina y miosina, y a la adi-ción de sarcómeros en las fibras musculares existentes [93-97]. El concepto de hiperplasia está rodeado de una significativa controversia (aumento en el número de fibras), la cual puede interve-nir en el aumento de tamaño del músculo que se observa tras diversos programas de entrena-miento de fuerza. La primera evidencia de hiperplasia se produjo en estudios con animales [98, 99]. En los últimos 5 años, el examen de los que practican culturismo reveló que el tamaño trans-versal de las fibras musculares del tríceps braquial no presentaba diferencias con los controles no entrenados [100, 101]. Parece ser que ya que los brazos de estos atletas eran significativamente mayores que los de los controles, la adaptación podía ser el resultado del aumento en el número de fibras. Un estudio reciente del bíceps braquial de los culturistas contradice la evidencia anterior en el tríceps braquial; de ahí que el problema sigue siendo equívoco [102].

Los diversos entrenamientos de fuerza parecen producir respuestas diferentes cuando exa-minamos la densidad capilar del músculo. Los levantado res de peso olímpicos realizan entrena-mientos típicos de gran intensidad con períodos de reposo más largos (2 a 5 minutos) entre las series, a diferencia de los culturistas que utilizan cargas de intensidades moderadas a altas con reposo muy corto entre las series, y que probablemente ejecutan más ejercicios. Los datos a partir de los culturistas sugieren que este tipo de entrenamiento puede inducir el crecimiento capilar mientras que el levantamiento de peso olímpico puede reducirlo [103, 104]. La razón fisiológica de esta adaptación y el estímulo exacto requieren estudios más definitivos. Sigue especulándose

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cómo se puede relacionar esto con la función aerobia o con la capacidad cardiovascular, pero puede estar relacionado con mecanismos de aclarado del ácido láctico.

El entrenamiento de fuerza parece disminuir el volumen de la densidad mitocondrial. En un estudio de MacDougalI y cols. [105], el análisis esterológico indicaba que el volumen de densidad mitocondrial en el tríceps braquial disminuyó tras un programa de 6 meses de entrenamiento de fuerza. La reducción del 26 % en el volumen de densidad mitocondrial pareció indicar que los pro-gramas de entrenamiento de gran resistencia pueden no ser adecuados en. individuos interesados en resistencia aerobia. Así, los datos limitados sobre la compatibilidad del metabolismo aerobio y el entrenamiento de resistencia no parecen apoyar este temor al no haberse publicado disminu-ciones en la capacidad aerobia (20). Son necesarios más estudios para comprender la magnitud de esta respuesta en otros músculos y cuando se utilizan otros programas de resistencia de baja intensidad.

Sistema nervioso

Los efectos del entrenamiento de resistencia sobre la respuesta del sistema nervioso central son un factor importante debido a la relación funcional entre el nervio y el músculo (106). Utilizando metodologías integradas electromiográficas (EMG), Moritani y DeVries [107] demostraron que puede conseguirse una ganancia de fuerza considerable en ausencia de cualquier hipertrofia sig-nificativa tisular en las fases iniciales (2 a 4 semanas) de un programa de entrenamiento. El com-ponente neurológico parece ser el mecanismo principal de base de la ganancia de fuerza inicial. Sin embargo, el componente hipertrófico produce la mayor contribución al aumento de fuerza ob-servada en hombres jóvenes tras el entrenamiento. Esto ocurre de forma diferente en los hombres mayores, en los cuales el aumento de fuerza se explica por una mayor participación. del compo-nente nervioso durante el período de entrenamiento [108]. Parece ser que la ganancia de fuerza está mediada por una respuesta nerviosa al entreno diferente a medida que se envejece. Se pro-puso que las mujeres pueden utilizar mecanismos nerviosos similares para conseguir aumentos de la fuerza [20]. Los efectos del entrenamiento de resistencia en las mujeres no son significati-vamente diferentes que en los hombres a excepción de los niveles iniciales de fuerza superiores y las evidentes diferencias hormonales, que pueden ser responsables de la falta de hipertrofia exce-siva observada en algunos hombres (109).

Los datos sugieren que el sistema nervioso juega un gran papel en la posible mediación de la ganancia de fuerza [110, 111]. Éste puede incluir el perfeccionamiento del patrón de recluta-miento, aumento de la sincronización, actividad tónica superior y menos inhibición [112-115). Si-gue sin conocerse la eficacia de estos mecanismos en los distintos músculos y las respuestas a los distintos estilos de entrenamiento de resistencia. Sin embargo, está claro que el entrenamiento de resistencia altera significativamente la función nerviosa.

Actividades bioenergéticas y enzimáticas

Los datos de que disponemos sugieren que el entrenamiento de fuerza aumenta la actividad en-zimática involucrada en la utilización de los fosfatos ricos en energía, en la glucólisis aerobia y la glucogenólisis, junto a la oxidación de los carbohidratos [1, 20, 32]. Esto se asocia a los aumentos que se han demostrado en los fosfatos ricos en energía y glucógeno tras el entrenamiento. La fuente principal de energía en el entrenamiento de ejercicios de resistencia es principalmente ae-robia [1]. Así pues, parece ser que la mayoría de los cambios de adaptación se asocian a la capa-cidad de mantener las funciones aerobias [116-118]. Ésta es una hipótesis atractiva, pero se ha demostrado que los marcadores enzimáticos aerobios pueden aumentar tras el entreno. Howald [32] sostiene que «las adaptaciones metabólicas que se producen en las diferentes poblaciones de fibras están relacionadas con su patrón de reclutamiento durante el ejercicio». Con los recien-tes avances en el análisis de las actividades enzimáticas de una sola fibra se ha demostrado que la mayoría varían en más de 10 veces, lo que implica en espectro de perfiles metabólicos con sig-

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nificativa superposición entre las fibras [32]. Así las propiedades contráctiles no siempre determi-nan las capacidades metabólicas. Se requiere un estudio en profundidad para determinar las res-puestas a los distintos programas de entrenamiento de resistencia.

Capacidad cardiovascular

La aptitud para aumentar la capacidad aerobia utilizando un programa de entrenamiento de resis-tencia tiene interés tanto para los científic08 como para los médicos [119]. Los programas de en-trenamiento con pesas circulares utilizando cargas ligeras y períodos de reposo cortos entre se-ries y ejercicios fueron los primeros programas utilizados para examinar esta posibilidad [120-122]. Gettman y Pollock [123], al examinar los diferentes estudios acerca de los cambios aerobios con entrenamiento de pesas, encontraron sólo aumentos moderados (5 al 8 %) en el consumo máximo de oxígeno provocados tras esta forma de entrenamiento. Un estudio reciente de Hurly y cols. [121] demostró que no se realizaba una mejoría significativa en la capacidad aerobia cuando se utilizaban series únicas de gran intensidad. La falta potencial del estímulo aerobio en este tipo de entrenamiento fue apoyado posteriormente por otro estudio que examinaba la frecuencia cardiaca y las demandas de consumo de oxígeno [124]. Las respuestas fueron adecuadas bajo entrena-miento aerobio a niveles recomendados de intensidad mínima. Sólo se consiguen ganancias mo-deradas en la función aerobia utilizando entrenamientos de resistencia y éstos dependen en gran parte del nivel de capacidad individual [125-127]. Es improbable que los individuos entrenados en resistencia puedan aumentar la capacidad aerobia utilizando entrenamientos de resistencia [128].

La medicina preventiva, en la medida en que contempla la dieta y los hábitos de control de peso, junto al ejercicio ha cobrado un considerable interés en los últimos 10 años, habiéndose re-lacionado con la salud cardiovascular. La mayoría de estudios han demostrado que el entrena-miento de resistencia puede realizar cambios eficaces en la composición corporal. La respuesta característica es un aumento en la masa corporal magra y una disminución del contenido graso [20, 129]. El uso de programas de entreno más agotadores puede producir cambios aún más drásticos, como se advierte por los bajos porcentajes de grasa corporal (8 al 13 %) que presentan los hombres y mujeres que practican el culturismo competitivo [130-134].

La elevación de ciertos lípidos en sangre está ligada a enfermedad cardiovascular. El ejerci-cio aerobio parece disminuir estos niveles lipídicos en sangre, reduciendo así el riesgo potencial cardiovascular [56]. De forma controvertida, los estudios transversales en los levantadores de pe-so de competición han fracasado en la demostración de una respuesta similar en el entrenamiento crónico para ejercicios de resistencia: los niveles lipídicos sanguíneos no fueron distintos de los no atletas [135]. Esto pareció implicar una función menos eficaz en la modificación de los lípidos san-guíneos. Hurly y cols. [136, 137] demostraron que los programas de entrenamiento utilizados por los culturistas están asociados a un perfil lipídico más favorable que los programas de entrena-miento utilizados en halterofilia. Esto podría estar relacionado con el coste metabólico potencial-mente superior en los entrenamientos de culturismo en comparación con los entrenamientos de halterofilia. Además, se ha demostrado que el uso de esteroides anabolizantes puede aumentar el riesgo de enfermedad coronaria debido a los efectos adversos sobre los perfiles lipídicos. Gold-burg y cols. [138] demostraron recientemente que el entrenamiento de pesas podría tener un re-sultado favorable sobre los niveles lipídicos sanguíneos en hombres y mujeres previamente se-dentarios (edad media, 33 y 27 años, respectivamente). Se observaron disminuciones significati-vas en los valores absolutos de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), colesterol y triglicéridos, junto con la proporción total de colesterollipoproteínas de alta densidad (HDL), colesterol y LDL colesterol-HDL colesterol. Así pues, el entrenamiento de resistencia puede ser eficaz en la reduc-ción de los niveles de lípidos en sangre, pero no si se utilizan conjuntamente esteroides anaboli-zantes.

La reducción de la presión arterial de reposo es una respuesta frecuente en el entrenamien-to aerobio, presumiblemente asociada a la mejoría de la capacidad y salud cardiovascular [28, 57]. Por el contrario, el entrenamiento de resistencia nunca se ha visto que afecte de forma positiva a la presión sanguínea debido a la gran respuesta presora característica que se produce en las acti-

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vidades de levantamiento. Además, se conocen mucho menos las respuestas de la presión san-guínea de reposo y de ejercicio al entreno de resistencia. MacDougall y cols. [139] publicaron ele-vaciones extremas en la respuesta de la tensión arterial (255/190 a 320/250) asociadas a la reali-zación del bucle con un brazo y la presa con ambas piernas. Fleck y Dean [140] publicaron au-mentos extremos en la presión sanguínea arterial en el ejercicio de resistencia, pero no de la magnitud del anterior estudio. Esta disparidad puede ser el resultado de la eliminación de la ma-niobra de Valsalva, generalmente asociada al ejercicio de levantamiento de pesas. Además, el ni-vel de culturismo competitivo utilizado en cada estudio puede haber sido diferente.

La relación entre la respuesta al ejercicio y la presión sanguínea de reposo no se ha estu-diado de forma exhaustiva. Las respuestas de la tensión arterial de reposo de los levantado res de competición no se ha considerado anormal o hipertensiva [139-141]. Los programas de entrena-miento de resistencia a corto plazo no producen aumentos de la respuesta de la tensión arterial de reposo. Hunter y McCarthy [142] demostraron que no todos los individuos toleran el entrenamiento aerobio intenso. Las tensiones arteriales sistólicas de reposo aumentan significativamente en el transcurso de un programa de entrenamiento de ciclismo y resistencia. Esta respuesta puede es-tar relacionada con un síndrome de sobreentrenamiento y la falta de periodicidad del entreno. Las respuestas de los individuos particulares fueron variables y apuntan nuevamente a la necesidad de la monitorización y prescripción individualizada.

Respuesta hormonal

Actualmente se conoce muy poco acerca de la respuesta hormonal a los distintos programas de entrenamiento de resistencia. La mayoría de los datos se han generado a partir de entrenos par-ciales o de la respuesta a un solo ejercicio. La función fisiológica de las hormonas está típicamen-te conectada con las respuestas metabólicas y el crecimiento [53, 54, 143].

Se ha sugerido que la testosterona puede estar relacionada con la fuerza e involucrada de forma indirecta en el aumento de la hipertrofia inducida por el ejercicio. Algunos estudios han examinado las respuestas de la testosterona en hombres y mujeres al entrenamiento con ejerci-cios de resistencia. Weiss y colaboradores [144] describieron respuestas de la testosterona en hombres y mujeres tras ejercicios circulares de cuatro posiciones (dorsal ancho empuja hacia aba-jo, presionar en supinación, girar el brazo, presionar con piernas) con 2 minutos de reposo entre series y ejercicios. Los individuos se ejercitaban al 80 % de 1 CM. Los niveles de testosterona en los hombres aumentaron significativamente tras la serie, pero en las mujeres no. Se concluyó que los hombres presentan respuestas absolutas superiores de la testosterona al entreno de resisten-cia. Estos resultados pueden tener implicaciones en las diferencias observadas entre hombres y mujeres en el músculo con hipertrofia asociada a entreno crónico de resistencia. Otros investiga-dores han demostrado hallazgos similares, pero han sido incapaces de conectar los niveles de re-poso de testosterona con la fuerza [145, 146]. Skierska [146] no encontró ningún aumento de la testosterona al cabo de 30 minutos de entreno levantando peso en deportistas muy entrenados en levantamiento, pero no informó sobre la intensidad de los niveles y si los individuos estaban utili-zando esteroides anabolizantes. Estos datos sugieren además que la intensidad tiene un papel importante en la respuesta de la testosterona al ejercicio de levantamiento.

La hormona del crecimiento parece ser sensible a la intensidad y frecuencia del levanta-miento [147, 148]. Está involucrada en los procesos metabólicos y de crecimiento [149]. Los datos de Vanhelder y cols. [148] sugieren que cuando se utiliza el ejercicio de presión con una pierna, la carga y la frecuencia del ejercicio son factores determinantes involucrados en la respuesta de los niveles de hormona del crecimiento. Se evidenció que el déficit de lactato y oxígeno muscular puede además tener una función reguladora en la respuesta de la hormona del crecimiento. Es necesaria una gran tarea de investigación para aumentar nuestra comprensión de la interfase en-tre las respuestas hormonales y las adaptaciones al entrenamiento de resistencia.

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ENTRENAMIENTO ANAEROBIO

Además del entrenamiento de resistencia, otros programas de acondicionamiento, tales como la carrera de velocidad y el ciclismo, son de naturaleza anaerobia. Este tipo de entrenamiento puede tener más de una relación directa con la actividad motora de determinados deportes. En algunos deportes es importante el requerimiento para diversos grados de resistencia anaerobia (intensidad moderada a alta) [20, 150]. Según el porcentaje del gasto máximo de potencia utilizado en el en-treno, son posibles efectos concurrentes en el metabolismo aerobio. Esto se evidencia por los cambios celulares asociados y los aumentos del consumo máximo de oxígeno observados en el entrenamiento de carrera y ciclismo, que son similares a los cambios del entreno aerobio. Proba-blemente esto se relaciona con la cantidad y duración de los intervalos del ejercicio [151, 152]. De nuevo, todos los efectos son continuos, lo que hace difícil determinar los umbrales exactos de es-tos cambios. Además, la predisposición genética del individuo tiene una importante función en la magnitud de la respuesta al entrenamiento [1, 32].

El entrenamiento de carrera de intervalos o ciclismo aumenta el consumo máximo de oxíge-no. Fox y cols. [153] demostraron que el entreno de intervalos de potencia baja y alta en hombres produce cambios similares en el consumo máximo de oxígeno, pero que la producción de lactato durante el ejercicio pesado submáximo se reduce en gran parte con un programa de baja poten-cia. Se han observado respuestas al entrenamiento similares en mujeres que están en relación con los aumentos del consumo máximo de oxígeno [154, 155].

En un estudio, Saltin [156] sugirió que la magnitud de la respuesta del consumo máximo de oxígeno y actividad enzimática aerobia es superior en el entrenamiento de resistencia que en el entrenamiento de velocidad. La pierna de velocidad demostró mayor aumento del diámetro trans-versal de contracción rápida.

Las actividades del tipo de intervalo y carrera parecen alterar de forma significativa las acti-vidades enzimáticas tras el entrenamiento [157]. Roberts y colaboradores [158] demostraron au-mentos de las enzimas (fosfofructoquinasa, gliceraldehído fosfato deshidrogenasa, lactato des-hidrogenasa y malato deshidrogenasa) tras 16 sesiones de entrenamiento consistentes en carre-ras de 200 m a una velocidad máxima del 90 %. No se observaron aumentos de la succinato des-hidrogenasa. La mejoría de la resistencia anaerobia fue relacionada a los aumentos de la activi-dad de las enzimas anaerobias clave. Green y cols. [159] demostraron además que los cambios en los perfiles enzimáticos o de las distribuciones de las fibras no se producen como respuesta a períodos de estímulo cortos (2 días consecutivos) de ejercicio supramáximo.

Los cambios en los sustratos energéticos almacenados en el músculo son similares a los que se producen durante el entrenamiento de resistencia y dependen del componente aerobio del programa de entrenamiento [32]. Los fosfatos ricos en energía y el glucógeno aumentan. Es im-probable que se utilicen de forma significativa los almacenamientos de triglicéridos como resultado de programas con gran componente anaerobio.

Los efectos del entrenamiento anaerobio siguen siendo relativamente desconocidos y son el tema de interés, cada vez mayor, de la investigación científica.

Los efectos fisiológicos del entrenamiento están específicamente relacionados con el estí-mulo del ejercicio. El estímulo del ejercicio produce una respuesta multivariada. Por lo tanto, los cambios no se observan típicamente en un solo sistema y no son mutuamente exclusivos. Para la prescripción eficaz del ejercicio se requiere una sólida comprensión de las respuestas y modalida-des del entrenamiento.

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44

Capítulo 3

MÉTODOS DE ENTRENAMIENTO

JEFREY E. FALKEL

Los capítulos 1 y 2 describen cómo responde el organismo al ejercicio y los cambios y requeri-mientos necesarios para que el cuerpo realice el trabajo físico. Este capítulo es una revisión de los métodos de entreno del cuerpo para diferentes tipos de ejercicios físicos y deportes. La enorme mejoría de la capacidad atlética y el continuo ascenso de las marcas nacionales, olímpicas y mundiales se ha atribuido, en gran parte, a los programas de entrenamiento más avanzados y de base científica. Las técnicas de preparación y entrenamiento han salido de las «tinieblas» y ac-tualmente han incorporado métodos bien documentados y altamente sofisticados de entrenamien-to. Prácticamente, para cada deporte o actividad atlética existen numerosos libros de texto dedi-cados a la metodología del entrenamiento. Este capítulo no está enfocado para cada método de entrenamiento único o específico, sino en los principios generales que interesan al entrenamiento para el deporte, los métodos de entrenamiento para las situaciones aerobias y anaerobias y los métodos de entrenamiento de fuerza o potencia. Diversos textos [1-9] de excelente calidad sobre la fisiología del ejercicio ofrecen más detalles del área de los métodos de entrenamiento y consti-tuyen una buena fuente de información adicional.

PRINCIPIOS GENERALES DEL ENTRENAMIENTO FÍSICO

Cuando se prescribe en base al conocimiento de la situación médica del individuo, el ejercicio es una actividad segura y saludable. Sin embargo, antes de iniciar un programa de entrenamiento pa-ra cualquier tipo de actividad o deporte, debería descartarse en el participante cualquier condición médica predisponente que pudiera agravarse con el entrenamiento. La mayoría de médicos del deporte poseen registros de «screening» de los problemas ortopédicos y cardiovasculares. La Es-cuela Americana de Medicina Deportiva ha publicado guías para el «screening» [10]. La tabla 3-1 presenta sus recomendaciones para las situaciones que contraindican la participación en un pro-grama de ejercicio.

TABLA 3-1. Contraindicaciones para la prueba de esfuerzo y entrenamiento (localización extrahospitalaria)

1. Contraindicaciones

1. Infarto agudo de miocardio 2. Angor pectoris inestable o de reposo 3. Arritmias peligrosas (taquicardia ventricular o cualquier ritmo que comprometa significativamente la

función cardiaca)

45

4. Historia que sugiera efectos excesivos medicamentosos (digital, diuréticos, agentes psicotropos) 5. Insuficiencia circulatoria manifiesta (insuficiencia cardiaca congestiva)

6. Estenosis aórtica severa 7. Enfermedad obstructiva severa del infundíbulo ventricular izquierdo (estenosis subaórtica hipertrófi-

ca idiopática ESHI) 8. Aneurisma disecante conocido o sospechado 9. Miocarditis o cardiomiopatía activa o sospechada (en el último año) 10. Tromboflebitis conocida o sospechada 11. Embolismo sistémico o pulmonar reciente 12. Episodios infecciosos recientes o activos (incluidas las infecciones respiratorias altas) 13. Dosis alta de fenotiacinas

2. Contraindicaciones relativas* 1. Arritmias supraventriculares incontrolables o de gran frecuencia 2. Actividad ectópica ventricular repetitiva o frecuente 3. Hipertensión sistémica o pulmonar severa no tratada 4. Aneurisma ventricular 5. Estenosis aórtica moderada 6. Síndromes miocárdicos obstructivos severos (obstrucciones subvalvulares, musculares omembra-

nosas) 7. Hipertrofia cardiaca marcada 8. Enfermedad metabólica no controlada (diabetes, tirotoxicosis, mixedema) 9. Toxemia o complicaciones del embarazo

3. Situaciones que requieren consideraciones y/o precauciones especiales 1. Alteraciones de la conducción a. Bloqueo auriculoventricular completo b. Bloqueo de rama izquierda c. Anomalía o síndrome de Wolff-Parkinson-White d. Síndrome de Lown-Ganong-Levine e. Bloqueo bifascicular (con o sin leer bloqueo) 2. Arritmias controladas 3. Marcapasos de frecuencia fija 4. Síndrome del prolapso de la válvula mitral (cIick-soplo) 5. Angor pectoris y otras manifestaciones de insuficiencia coronaria 6. Ciertas medicaciones d. Digital, diuréticos, fármacos psicotropos b. Betabloqueantes y drogas de acción similar c. Nitratos d. Fármacos antihipertensores 7. Alteraciones electrolíticas 8. Hipertensión cIínicamente severa (diastólica superior a 110, retinopatía grado III) 9. Enfermedad cardiaca cianótica 10. Comunicación derecha-a-izquierda intermitente o fija 11. Anemia severa (hemoglobina inferior a 10 g/di) 12. Obesidad marcada (superior al 20 % del peso ideal)

*· En la práctica de la medicina los beneficios de la valoración suelen exceder los riesgos de los pacientes con estas contraindicaciones relativas.

(Escuela Americana de Medicina Deportiva: Guía para la Prueba de Esfuerzo Gradual y Prescripción del Ejercicio, págs. 12-14. Lea y Febiger, Philadelphia, 1980.)

46

13. Insuficiencia renal, hepática y metabólica 14. Alteraciones psiconeuróticas declaradas que requieran tratamiento 15. Alteraciones neuromusculares, musculoesqueléticas, ortopédicas o artríticas que pudieran impedir la

actividad 16. Enfermedad pulmonar moderada a severa 17. Claudicación intermitente 18. Diabetes

Principio de sobrecarga

El entrenamiento físico produce cambios en la función fisiológica de diversos sistemas del orga-nismo. Para conseguir este «efecto del entrenamiento», la tensión del ejercicio debería ser sufi-ciente para sobrecargar los mecanismos fisiológicos o para exponerlos a tensiones superiores de las que se presentan con las actividades diarias. La sobrecarga requerida para producir el efecto del entrenamiento está relacionada con el nivel individual de capacidad: a mayor nivel de condi-ción del atleta, mayor sobrecarga tensional se requiere para mejorar su condición. Una vez que el individuo ha alcanzado un nivel dado de capacidad, solo son posibles mejorías posteriores de su capacidad con el aumento del estímulo del entrenamiento. Si los sistemas no se sobrecargan, la condición fisiológica sólo se mantendrá, no mejorará.

La clave del principio de sobrecarga implica la incorporación de diversos aspectos del entre-namiento: especificidad del entrenamiento; valoración del nivel de capacidad; prescripción del ejercicio basada en la frecuencia, intensidad, cronología del ejercicio o duración y tipo de ejercicio.

Especificidad del entrenamiento

El principio de especificidad es que el individuo atleta debe exponerse a sí mismo a las demandas específicas del entreno al que se somete para obtener el beneficio máximo y el efecto del entre-namiento. Aunque éste es un principio de sentido común, la mayor parte de los programas de en-trenamiento no lo utilizan en su alcance óptimo; de hecho, existe cierta evidencia de que las acti-vidades de participación que no son específicas del deporte pueden producir un detrimento del rendimiento.

El cuerpo funcionará tal como se entrene. Si una actividad requiere un cierto movimiento o una serie de pruebas, debe sobrecargarse para alcanzar el efecto del entrenamiento. La mayoría de pruebas deportivas y atléticas implican diferentes tipos de demandas energéticas y el uso de varios sistemas energéticos [3]. El entrenamiento específico para una sobrecarga del sistema apropiado debería implicar todos los aspectos de los requerimientos energéticos del deporte. La tabla 3-2 muestra los porcentajes relativos de cada sistema de energía implicados en diversos de-portes. Los programas de entrenamiento deberían acentuar específicamente los diversos siste-mas; los porcentajes del tiempo de entrenamiento deberían coincidir con los porcentajes del sis-tema energético utilizado en una actividad. Si el deporte es, por ejemplo, una carrera de maratón, la mayor parte del entrenamiento (95 %) debería ser de naturaleza aerobia y el resto del entrena-miento (5 %) debería ser del sistema anaerobio ácido láctico-oxígeno. Para la condición y efecto de entrenamiento óptimo, debe establecerse un programa de entrenamiento dirigido específica-mente a las técnicas involucradas y las demandas energéticas de la actividad.

Valoración de la capacidad física

Para obtener el efecto de entrenamiento deseado, el sistema debe sobrecargarse gradualmente, pero si se tensiona demasiado, el sistema empeorará en vez de mejorar. Por lo tanto, es importan-te conocer el nivel basal de capacidad del atleta para sobrecargar adecuadamente el sistema. Los

47

niveles de capacidad física se valoran con diversos métodos de pruebas de esfuerzo. Las biblio-grafías [12-17] son excelentes fuentes de información adicional de las pruebas de esfuerzo y de los registros y procedimientos específicos. Las consideraciones generales de la prueba de esfuer-zo son las que siguen.

1. La prueba de esfuerzo debería ser lo más específica posible. Se dispone de varias mo-

dalidades para comprobar la capacidad del individuo. Ergómetros para caminar o correr (cinta continua), ciclismo (bicicleta ergométrica), trabajo del brazo (manivela ergométrica), remo (ergó-metro de remo), natación (natación fija) y esquí (ergómetro de esquí). Se deberían seleccionar los ergómetros para conseguir la máxima especificidad del entrenamiento en un deporte individual.

2. El registro debería prepararse para el atleta en la forma en que. será presionado durante el entrenamiento. Cada uno de los dispositivos ergométricos puede ajustarse de forma precisa pa-ra aumentar gradualmente la cantidad de energía requerida para continuar la actividad. El atleta debería correr, pedalear, remar o nadar a la velocidad del entrenamiento; las sobrecargas pueden aumentarse para forzar gradualmente al atleta.

3. Durante la prueba de esfuerzo pueden medirse diversos parámetros fisiológicos. Deber-ían medirse la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y el consumo de oxígeno ( VO2) para valorar el nivel de capacidad del atleta. Si fuera necesario, también puede monitorizarse la saturación sanguínea de lactato oxígeno, el gasto cardiaco y otros parámetros fisiológicos.

4. A pesar de que es muy recomendable medir el consumo de oxígeno durante una prueba de esfuerzo, se dispone de pruebas de predicción de VO2 basadas en la frecuencia cardiaca. La más común de ellas es el registro de Astrand, prueba submáxima en bicicleta ergométrica durante 5 minutos [1, 18]. Para otras pruebas predictivas máximas en cinta continua (por ejemplo Bruce, Balke y Naughton), se ha predecido la VO2 para una sobrecarga dada y el único parámetro fisioló-gico que se mide es la frecuencia cardiaca [16]. Aunque estas pruebas son mejores que la de ca-pacidad de trabajo físico, no se ha hecho suficiente hincapié en que las medidas actuales de VO2 deben realizarse para las valoraciones más precisas.

5. Las pruebas de esfuerzo pueden ser continuas o discontinuas y modificarse específica-mente para el deporte del atleta. Los registros también se regulan de forma máxima o submáxima. La mayoría de los registros submáximos interrumpen la prueba en un punto predeterminado; en las pruebas de ejercicio máximo, el atleta continúa hasta que es incapaz de seguir adelante. En la mayoría de las circunstancias se recomienda una prueba de esfuerzo máxima [15-17] porque pre-siona al atleta hasta el límite de su capacidad, permitiendo así la prescripción más precisa del estímulo de entrenamiento para sobrecargar suficientemente la capacidad sin presionar excesi-vamente el sistema.

6. Las pruebas de esfuerzo, aun las pruebas máximas, son seguras si son dirigidas por personal entrenado en un laboratorio bien equipado. La mayoría de las universidades, hospitales y clínicas médicas deportivas ofrecen pruebas de esfuerzo supervisadas.

Prescripción del ejercicio

Todos los programas de entrenamiento están compuestos por cuatro variables: frecuencia, inten-sidad, tiempo o duración y tipo de actividad (FIIT). Cada una de estas variables debe ser manipu-lada para conseguir la respuesta deseada. Los detalles específicos de cada variable se presentan en las secciones de los métodos de entrenamiento aerobio, anaerobio y de fuerza.

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TABLA 3-2. Diversos deportes y actividades y sus sistemas energéticos predominantes

% énfasis por sistema de energía ATP-PC Deportes o actividad deportiva y AL AL-O2 O2 Béisbol 80 20 ― Baloncesto 85 15 ― Esgrima 90 10 ― Hockey sobre hierba 60 20 20 Fútbol americano 90 10 ― Golf 95 5 ― Gimnasia 90 10 ― Hockey sobre hielo a. Delanteros, defensa 80 20 ― b. Portero 95 5 ― Lacrosse a. Portero, defensa, ataque 80 20 ― b. Centros de fondo 60 20 20 Deportes de recreo ― 5 95 Remo 20 30 50 Esquí a. Slalom, salto, descenso 80 20 ― b. De montaña ― 5 95 Fútbol a. Portero, extremos, de ataque 80 20 ― b. Medios, de unión 60 20 20 Softball 80 20 ― Natación y buceo a. 50 m estilo libre, buceo 98 2 ― b. 100 m 80 15 5 (todos estilos) c. 200 m 30 65 5 (todos estilos) d. 400 m, estilo libre 20 55 25 e. 1500 m 10 20 70 Tenis 70 20 10 Pista y campo a. 100 m, 200 m 98 2 ― b. Prueba de campo 90 10 ― c. 40 m 80 15 5 d. 800 m 30 65 5 e. 1500 m 20 55 25 f. 3000 m 20 40 40 g. 5000 m 10 20 70 h. 10000 m (campo a través) 5 15 80 i. Maratón — 5 95 Voleibol 90 10 ― Lucha libre 90 10 ―

(Modificado de Fox, E. L., Mathews, D. K.: Interval Training: Conditioning for Sport and General Fitness, p. 18. W. B. Saunders, Philadelphia, 1974.)

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La frecuencia se refiere al número de sesiones de ejercicio realizadas en una semana. La in-tensidad es el porcentaje de capacidad máxima a la que entrena el atleta. La mayoría de fisiólogos del ejercicio consideran que ésta es la variable más importante de las cuatro para mejorar la ca-pacidad.

El tiempo o duración considera la extensión de cualquier entrenamiento dado. El tipo de actividad se refiere a la forma de actividad utilizada durante el entreno. Para que un programa de entrenamiento tenga éxito debe prescribirse el ejercicio indivi-

dualmente para cada atleta. De otra forma, el cumplimiento, las lesiones y el sobreentreno pueden convertirse en problemas graves. Es responsabilidad del profesional de la medicina deportiva acumular suficiente información acerca del atleta para acondicionar el diseño del programa de en-trenamiento que mejor sirva al atleta.

Progresión

El entrenamiento físico debe ser de naturaleza progresiva. Existe un solo paso entre la sobrecarga y el sobreentreno; el atleta debe saber cómo actuar para que progrese su programa de entrena-miento y evitar el sobreentreno. Esto es particularmente cierto en atletas que acaban de empezar el programa de entrenamiento. Deben establecerse unas metas que sean efectivas y que se pue-dan reunir en el marco de un tiempo establecido. Se realizarán valoraciones periódicas de la ca-pacidad para medir el progreso y determinar si la progresión es adecuada o debe reajustarse. De-berán programarse las sesiones de entrenamiento para alternar trabajos «duros» y «fáciles». Bill Bowerman, entrenador de pista y campo en Eugene, Oregon, apoya este entrenamiento alternati-vo no sólo en los entrenamientos de sus atletas de pista sino también en cualquier programa de entrenamiento [19]. Esta modulación permite una recuperación más completa de la tensión del ejercicio sin el riesgo de sobretensión.

Diversión

La consideración final en el entrenamiento es la diversión: el entrenamiento debería disfrutarse. Los atletas se adhieren a sus programas de entrenamiento sólo si son agradables. En el medio competitivo, la plantilla de entrenadores puede necesitar imponer alguna restricción en el entre-namiento del atleta, pero se esforzarán siempre en hacer que se disfrute del entrenamiento. Asi-mismo, los atletas individuales que actúan como sus propios entrenadores, deberían encontrar formas agradables de entrenamiento a lo largo de su programa.

ENTRENAMIENTO AEROBIO

La mayoría de actividades o deportes se enfocan principalmente en el entrenamiento aerobio, que incluye la tensión del sistema de energía que permite que el cuerpo obtenga tanto oxígeno como utiliza. El entrenamiento aerobio sirve de base para todos los deportes y actividades físicas. Los programas de capacidad en el adulto y los de rehabilitación cardiovascular y pulmonar tensionan el entrenamiento aerobio como un método para obtener capacidad. El término de «entrenamiento aerobio» fue popularizado por Kenneth Cooper en 1968 con su libro Aerobics (20). El libro de Cooper esboza los métodos para sobrecargar el sistema cardiovascular y mejorar tanto la capaci-dad aerobia como la condición cardiovascular. Mientras que Aerobics se enfocó principalmente en la carrera como una forma de ejercicio, un libro más reciente, The Aerobic Way (21) de Cooper, demuestra cómo lograr el entrenamiento aerobio gracias a una gran variedad de tipos diferentes de ejercicios. Estos libros esbozan con todo detalle los programas de entrenamiento aerobio es-pecíficos para épocas específicas y son una excelente bibliografia para la formulación de progra-mas de entrenamiento aerobio.

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Frecuencia

Se han realizado numerosos estudios para investigar la frecuencia de entrenamiento necesaria para obtener el efecto de entrenamiento aerobio [22-25). Se ha recomendado que son necesarios de 3 a 5 días de entrenamiento aerobio por semana para mejorar la capacidad y que 6 días es el límite superior para minimizar el riesgo de lesión. Algunos estudios actuales han demostrado que puede mantenerse la capacidad aerobia (pero no mejorarse) con el entrenamiento de gran inten-sidad 2 días semanales [26, 27].

La mayoría de atletas entrenan de dos a tres veces diarias, pero los entrenos se alternan entre fáciles y duros, y el tiempo total del ejercicio es similar. Estos atletas utilizan más de un pro-grama de entrenamiento anaerobio de intervalo, lo cual se discute más adelante en este capítulo.

Intensidad

La intensidad óptima para. el entrenamiento aerobio es del 60 al 80 % de la capacidad aerobia máxima o VO2MÁX. del atleta. Se valora la VO2 y se utiliza el están dar de velocidad o trabajo da-do entre el 60 y el 80 % de la VO2MÁX. a medida que varía la intensidad del entrenamiento. Existe una relación directa lineal entre la VO2 y la frecuencia cardiaca (Fe) (fig. 3-1). Una intensidad de entrenamiento aerobio del 60 al 80 % de la VO2MÁX. corresponde a una frecuencia cardiaca del 70 al 85 % de la frecuencia cardiaca máxima (FCMÁX.). Debido a esta relación, la mayoría de pro-gramas de entrenamiento aerobio utilizan una intensidad del 70 al 85 % de la FCMÁX. como guía.

Existen ventajas e inconvenientes al utilizar la frecuencia cardiaca para la prescripción de un programa de entrenamiento aerobio. La mayor ventaja es que la frecuencia cardiaca es fácil de valorar: puede monitorizarse en cualquier arteria que esté cerca de un área ósea (radial, carotí-dea, braquial, etc.). Una vez se conocen los valores de la frecuencia cardiaca de reposo (FCR) y la FCMÁX., puede utilizarse la fórmula de Karvonen para calcular la frecuencia cardiaca de entre-no (FCE), que se necesita para obtener la capacidad aerobia:

FCE70% = [ FCMÁX. − FCR) × 70 %] + FCR FCE85% = [ FCMÁX. − FCR) × 85 %] + FCR.

FIG. 3-1. Relación entre el poder aerobio y la frecuencia cardiaca. (Zohman LR: Beyond Diet ... ExerciseYour Way to Fitness and Heart He¡ilth, p. 14. CPC lntemational, Inc. New Jersey, 1974.)

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Por ejemplo, si un atleta tiene una FCMÁX. de 200 y una FCR de 50, su FCE aerobia para obtener una intensidad del 70 % debería ser:

FC70% = [(200 - 50) × 0,7] + 50

= [150 × 0,7] + 50 = 155. Su FCE aerobia para obtener una intensidad del 85 % debería ser:

FCE85% = [(200 - 50) × 0,85] + 50 = [150 × 0,85] + 50

= 178. Así pues, si un atleta entrena a una intensidad con su frecuencia cardiaca entre 155 y 178,

obtendrá un efecto de entrenamiento aerobio. Existen varios inconvenientes para la utilización de la frecuencia cardiaca como guía de in-

tensidad. En primer lugar, se presupone el valor de la FCMÁX. Estos valores se predicen aproxi-madamente a partir de la ecuación

FCMÁX . = 220 − edad.

La figura 3-2 muestra cómo disminuyen con la edad la FCMÁX., la FC y la zona del 70 al

85 % de entrenamiento. Estos valores son una estimación aproximada de la FCMÁX. La única for-ma verdadera para valorar la FCMÁX. es durante la prueba de esfuerzo máximo.

Otro problema de la utilización de la frecuencia cardiaca como índice de intensidad es que

en la mayoría de individuos desentrenados o, al contrario, extremadamente entrenados, la rela-ción FC-VO2 presenta una gráfica diferente de la que se muestra en la figura 3-1. Por lo tanto, la intensidad del 60 al 80 % de la VO2MÁX. requerida para el efecto de entrenamiento se sobreesti-mará en personas desentrenadas o se subestimará en personas extremadamente entrenadas. La

FIG. 3-2. Frecuencia cardíaca máxima alcanzable y zona objetivo. (Zohman LR: Beyond Diet ... Exercise Your Way to Fitness and Health, p. 15. CPC. International, Inc. New Jersey, 1974.)

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figura 3-3 muestra lo que ocurre a tres individuos con la misma FCE pero diferentes niveles de ca-pacidad aerobia: sólo uno de ellos presenta el efecto de entrenamiento. Si no se monitoriza el consumo de oxígeno y no se mide el umbral anaerobio (UA), las intensidades predecibles de la frecuencia cardiaca pueden ser incorrectas. La intensidad del 60 al 80 % de la VO2MÁX. contendrá el umbral anaerobio (65 a 70 %) en individuos sanos [29]. El umbral anaerobio puede ser menor (40 a 50 %) en individuos de menor capacidad, y superior (70 a 90 %) en atletas muy entrenados [28]. Ésta es la razón principal para medir la VO2. Las intensidades del entrenamiento aerobio de-berían estar en o ligeramente por debajo del umbral anaerobio.

Si no se conoce el UA, la FCE puede ser demasiado severa y motivar que el participante

abandone el programa de ejercicios. Si la FCE está demasiado por debajo del UA, el atleta no conseguirá el efecto máximo del entrenamiento.

Una regla empírica simple para la intensidad durante el entrenamiento aerobio es la «prueba del habla» [19]: la intensidad no debería ser tan alta como para que el atleta no tenga suficiente «aliento» para hablar a un compañero mientras está entrenándose. Si el atleta es incapaz de man-tener una conversación mientras se ejercita, esto probablemente significa que la intensidad es demasiado alta.

FIG. 3-3. Efecto del umbral anaerobio en la supuesta respuesta de la frecuencia cardiaca al entrenamiento.La eficacia del programa de rehabilitación puede estar relacionada entre la frecuencia cardiaca de entrena-miento y el umbral anaerobio. (A) Frecuencia cardiaca de entrenamiento óptima para el acondicionamiento. (B) Frecuencia cardiaca de entrenamiento demasiado bajo para el acondicionamiento. (C) Frecuencia car-diaca de entrenamiento demasiado alta para realizar el ejercicio. (Wilson PK, BeU CW, Norton AC: Rehabili-tation of the Heart and Lungs, p. 10. Beckman Instruments, Fullerton, CA. 1980.)

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Tiempo o duración

Gran parte de la literatura recomienda un mínimo de 20 a 30 minutos de ejercicio a la intensidad de entreno requerida para obtener el efecto del entrenamiento [10]. Los datos de Cooper indican que una duración de más de 45 minutos a una hora no mejora significativamente el efecto de en-trenamiento aerobio en la mayoría de actividades [21]. Por lo tanto, el tiempo recomendado para el ejercicio aerobio está entre 20 a 30 minutos y 45 minutos.

La figura 3-4 muestra un patrón típico utilizado para el entrenamiento aerobio de resistencia. Al calentamiento inicial de 5 minutos se sigue de 20 a 30 minutos de estímulo a la FCE prescrita. El ejercicio se concluye con un refresco gradual para permitir que el sistema vuelva lentamente a los niveles de recuperación. Estudios recientes muestran que la recuperación a un nivel inferior al um-bral anaerobio (aproximadamente 40 % del VO2) es más eficaz en la eliminación del ácido láctico de los tejidos que el reposo completo [30]. El capítulo 4 detalla el calentamiento y el refresco.

El estímulo utilizado en la mayoría de los métodos de entrenamiento aerobio de resistencia consiste en una actividad continua de estado fijo (véase fig. 3-4).

Existen dos tipos de entrenamiento continuo: continuo-lento y continuo-rápido [4]. En el en-

trenamiento continuo-lento, también llamado entrenamiento de larga distancia lenta (LDL), se cu-bre una distancia que suele ser de dos a cinco veces la distancia recorrida por el atleta en la com-petición [4]. En el entrenamiento continuo-rápido la intensidad es mayor pero el tiempo de la se-sión de entrenamiento es más corto.

Existen otras formas de entrenamiento, tales como el entrenamiento de intervalo, que acon-dicionarán el sistema aerobio pero que son de naturaleza principalmente anaerobia. El entrena-miento de intervalo se explica más adelante.

Tipo o forma de ejercicio

Los ejercicios aerobios más comunes son la carrera, la natación, el ciclismo, el remo, el esquí al-pino y la calistenia o gimnasia sueca. La mayor parte de las demás actividades deportivas inclu-

FIG. 3-4. Modelo de sesión de entrenamiento del ejercicio. (Zohman LR: Beyond Diet ... Exercise Your Way to Fitness and Heart Health, p. 16. CPC International, Ine. New Jersey, 1974.)

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yen acciones más periódicas. Aquellos atletas que pretendan desarrollar una buena base de en-trenamiento aerobio lo harán mejor participando en las actividades anteriores. Cooper apuntó y calculó más de 25 actividades aerobias diferentes que producirán el efecto del entrenamiento ae-robio [21]. Con estas figuras pueden formularse las prescripciones en una amplia gama de activi-dades, para desarrollar el efecto del entrenamiento aerobio.

ENTRENAMIENTO ANAEROBIO

La mayoría de los deportes y actividades atléticas incluyen un porcentaje sustancial de demanda energética anaerobia (tabla 3-2). La vía más eficaz para entrenar el sistema energético anaerobio es el entrenamiento de intervalo.

TABLA 3-3. Definiciones de los términos relacionados con el entrenamiento de intervalo

Término Intervalo de trabajo Intervalo de relajación Relación trabajo-relajación Juego Repetición Tiempo de entreno Distancia de entreno Prescripción de EI

Definición Parte del programa de entrenamiento de intervalo consistente en el esfuerzo: por ejemplo, carrera de 200 m realizada en el tiempo dado. Tiempo entre intervalos de trabajo en un juego. El intervalo de relajación puede consistir en una ligera actividad como caminar (reposo-relajación) o un ejercicio medio a moderado tal como la carrera lenta («jogging») (trabajo-relajación). Tiempo relativo de los intervalos de trabajo y relajación. Por ejemplo, una re-lación trabajo-relajación de 1-2 significa que la duración del intervalo de rela-jación es doble que el del intervalo de trabajo. Grupo de intervalos de trabajo y relajación. Por ejemplo, seis carreras de 200 m (realizadas cada una en el tiempo previsto) separadas por intervalos de re-lajación designados. Número de intervalos de trabajo en un juego: seis carreras de 200 m consti-tuyen 6 repeticiones. Velocidad del trabajo durante el intervalo de trabajo. Ejemplo: cada carrera de 200 m debería relizarse en 28 segundos. Distancia del intervalo de trabajo: por ejemplo, 200 m. Especificaciones de la rutina a realizar en el trabajo del entrenamiento en in-tervalo. Por ejemplo, la prescripción de un juego en un programa de carrera puede escribirse como sigue: Juego 1 6 × 200 @ 28 (1:24) en donde: 6 = número de repeticiones 200 = distancia de entreno en metros 0:28 = tiempo de entreno en minutos y segundos (1:24) = tiempo de relajación en minutos y segundos

(Fox EL: Sports Physiology. © 1979 by Saunders College Publishing/Holt, Rinehart & Winston. Reprinted by permission of CBS College Publishing.)

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El entrenamiento de intervalo consiste en una serie de períodos de ejercicios de gran inten-sidad alternados con períodos de reposo. La intensidad del intervalo del ejercicio se aproxima a la velocidad del ejercicio utilizada en la competición. El intervalo de recuperación permite que el atle-ta repose lo suficiente para ser capaz de completar varios de estos intervalos de ejercicio de gran calidad [5, 11].

El diseño del entrenamiento de intervalo se enfoca alrededor de cuatro componentes: el número de períodos de ejercicio; la distancia de cada intervalo; la velocidad media del intervalo y la duración del período de reposo. La tabla 3-3 proporciona definiciones de los términos utilizados cuando se prescribe el entrenamiento de intervalo.

Los mecanismos fisiológicos que permiten que se cumpla el entrenamiento de intervalo se discuten en los capítulos anteriores. La figura 3-5 presenta gráficamente las respuestas de la fre-cuencia cardiaca y del consumo de oxígeno durante el entrenamiento de intervalo. Durante la ma-yoría de los períodos de ejercicio, la frecuencia cardiaca y la V02 alcanzan sus valores máximos, pero durante el período de recuperación la frecuencia cardiaca disminuye significativamente.

El trabajo total que puede conseguirse con un programa de entrenamiento de intervalo se

aumenta, por lo tanto, de forma importante (fig. 3-6). El entrenamiento de intervalo actúa además adaptando el sistema nervioso a las demandas que se experimentan en la competición si los in-tervalos se diseñan para la carrera o marcha de competición [5].

El entrenamiento de intervalo puede utilizarse en los atletas que empiezan o en los lesiona-dos que vuelven a entrenar. Los cortos períodos de ejercicio intercalados con períodos de reposo permiten que un individuo muy desentrenado mejore gradualmente su capacidad física. Los prin-cipios de la progresión en atletas desentrenados son los mismos que para los atletas sanos. Al igual que en el entrenamiento aerobio, en el entrenamiento anaerobio de intervalo debe producirse una sobrecarga del sistema para lograr el efecto de entrenamiento deseado.

La sobrecarga puede conseguirse manipulando cualquiera de las variables del entrenamien-to de intervalo (tabla 3-3). La sobrecarga se producirá con intervalos de trabajo más rápidos o más largos, con reposos más cortos y con más repeticiones o juegos.

FIG. 3-5. Frecuencia cardiaca y captación de oxigeno durante el entrenamiento de intervalo de carrera. (Sal-tin B, Blornqvist B, Mitchell J et al: Response to submaxirnal and maximal exercise after bedrest and train-ing. Circulation 38: suppl 7, 1968. By permission of the American Heart Association, Inc.)

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Principios FITT del entrenamiento de intervalo

Frecuencia

Debido a que la intensidad es muy alta en el entrenamiento de intervalo, la mayoría de preparado-res entrenan a sus atletas con intervalos de sólo 2 a 3 días por semana [1, 31]. Son una excepción los corredores en pista y los nadadores que participan en velocidad: sus programas de entrena-miento consisten en entrenamiento de intervalo. Algunos preparadores utilizan el entrenamiento de intervalo en los días «duros» y los alternan con días «fáciles» de entrenamiento aerobio conti-nuo de larga distancia lento.

Intensidad

La clave del éxito del entrenamiento de intervalo es que permite que el atleta realice períodos de ejercicio repetidos a un paso cercano a la carrera. Ello enseña al atleta cómo sentir su paso y a regular su intensidad durante la competición. La intensidad relativa durante el intervalo varía con la distancia, número de repeticiones y períodos de reposo, pero en general la intensidad es supe-rior al 90 % de la VO2MÁX. del atleta.

La intensidad se manipula más que cualquier otra variable durante el entrenamiento de in-tervalo, dependiendo de cuándo se realizan los intervalos en el programa de entrenamiento y de la respuesta del atleta al intervalo. El entrenador y el atleta deben prestar gran atención a la intensi-dad de los intervalos y no permitir que el atleta sobreentrene o abandone como resultado de una intensidad demasiado alta.

FIG. 3-6. Trabajo realizado durante el entrenamiento de intervalo comparado con el entrenamiento continuo. (Fox EL, Mathews DK: Interval Training: Conditioning for Sport and General Fitness. p. 25. WB Saunders, Philadelphia, 1974.)

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Tiempo o duración

La mayor parte de las investigaciones indican períodos de 3 a 5 minutos tanto para el trabajo co-mo para la recuperación [1, 4, 11, 31] debiendo ser el tiempo de los intervalos específico para ca-da deporte. Si en la competición se pide que el atleta realice el máximo esfuerzo durante sólo 15 a 30 segundos, debería realizar intervalos de tiempo que simularan este ritmo. Los atletas que de-ban realizar esfuerzos máximos durante períodos largos deberían entrenar en intervalos más lar-gos. Una de las ventajas del entrenamiento de intervalo consiste en que es específico del deporte.

Tipo de intervalo

La tabla 3-4 presenta las definiciones de varios tipos de intervalos y la tabla 3-5 proporciona ejem-plos de prescripciones seleccionadas basadas en cada tipo de método de entrenamiento de inter-valo [32].

TABLA 3-4.Definiciones de varios métodos de entrenamiento y desarrollo de los sistemas de energia

% Desarrollo

Método de ATP=PC AL y entrenamiento Definición y AL O2 O2 Esprint de Aumentos graduales en velocidad de carrera aceleración desde «jogging» (lento) a moderado, a esprint, en segmentos de 50 a 100 metros 90 5 5 Carrera rápida Carrera de larga distancia (o natación) a paso continua rápido 2 8 90 Carrera lenta Carrera de larga distancia (o natación) a paso continua lento 2 5 93 Esprint hueco Dos esprints interrumpidos por períodos «huecos» de carrera lenta o marcha 85 10 5 Esprint a intervalos Esprints alternados de 50 m y trote de 60 m en distancia superior a 5 kilómetros 20 10 70 Entrenamiento de Períodos repetidos de trabajo intercalados intervalo por períodos de reposo 10-30 30-50 20-60

«Jogging» (carrera Marcha o carrera continua a paso lento en lenta o trote) distancias moderadas (por ejemplo 3 km) ― ― 100 Carrera de Similar a entrenamiento de intervalo pero con repetición intervalos de trabajo y reposo más largos 10 50 40 Juego de velocidad Carrera rápida y lenta alternativas sobre terreno («fartlek») natural 20 40 40 Entreno de Esprints repetidos a velocidad máxima con velocidad recuperación completa entre repeticiones 90 6 4 (Fox EL: Physical training: methods and effects. Orthop Clin North Am, 8: 531, 1911.)

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TABLA 3-5. Prescripción de varios métodos de entrenamiento

Método de entrenamiento Esprints de aceleración Carrera rápida continua Carrera lenta continua Esprints huecos Esprint a intervalos Entrenamiento de intervalo «Jogging» (trote) Carrera de repetición Juego de velocidad Entrenamiento de velocidad

Tipo de atleta Esprinter 10 km 10 km Esprinter 5 km Esprinter 1,5 km Recreo 1,5 km 3 km Esprinter

Prescripción Trote 50 a 100 m. moderado 50 a 100 m, esprint 50 a

100 m, marcha 50 a 100 m, repetir Correr 12 a 15 km, paso rápido, fijo (ejemplo: 15 km) Correr 18 a 28 km, paso lento constante (ejemplo: 12

km/h) Esprint 50 m, trote 50 m, marcha 50 m; repetir hasta

fatiga Alternar esprint 50 m con trote 60 m; repetir más de 5

km Grupo 1 4 × 200 a 0:27(1:21)* Grupo 2 8 × 100 a 0:13(0:39) Grupo 3 8 × 100 a 0:13(0:39) Grupo 1 1 × 1.300 a 3:45(1:52) Grupo 2 2 × 1.000 a 2:58(1:29) Trote 3 km en 14 minutos Correr 3 a 4 repeticiones de 800 m a paso de 2:10 a

2:15 Trote 5 a 10 minutos; correr 3/4 a 1 ¼ a paso rápido

constante; caminar 5 minutos; alternar esprint-trote (60-70 m); esprint cuesta arriba 160-180 m; trote 3/4 a 2.000 m

Repetir esprint a toda velocidad 50 a 60 m con recupe-ración completa entre repeticiones

* Léase como sigue: cuatro carreras de 200 m a paso de 27 segundos con 1 minuto y 21 segundos de repo-so (caminando) entre carreras. (Fox EL: Physical training: methods and effects. Orthop Clin North Am, 8:538, 1977.)

En natación y en carrera se ha introducido un nuevo tipo de entrenamiento de intervalo, el

método de entrenamiento de velocidad asistida [6]. En esencia, este entrenamiento proporciona una forma para que el atleta se mueva más

rápido de lo que acostumbra, o corriendo hacia abajo o nadando con la ayuda de un retroceso elástico de un tubo o con aletas de natación. Este entrenamiento produce una sobrecarga que no se produciría normalmente. La velocidad adicional permite que se recluten más fibras musculares para completar el movimiento [6], de forma que el atleta puede aumentar la fuerza que aplica. Es necesario estudiar en profundidad el entrenamiento de velocidad asistida pero parece aportar un gran potencial de mejora de la resistencia.

La tabla 3-6 presenta los tipos de intervalos sugerídos para una amplia variedad de deportes y actividades atléticas. La mayoría de atletas utilizan el entrenamiento de intervalo como parte, si no en su totalidad, de su régimen de entrenamiento mejorando de alguna forma su poder aerobio, aunque realmente es el único método para mejorar el poder anaerobio. ENTRENAMIENTO DURANTE EL AÑO

Tanto en el entrenamiento aerobio como en el anaerobio, los atletas de recreo o los atletas que no participan en competiciones pueden tener períodos en los que no se altere su efecto de entrena-miento diario, excepto en la variedad. Sin embargo, los atletas competitivos, tienen tres fases de

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entrenamiento que incluyen diferentes tipos de actividades: pretemporada, temporada y fuera de temporada. El entrenamiento de pre-temporada, en las 8 a 10 semanas antes de la competición, está programado para tensionar el sistema al máximo y desarrollar una sólida base a partir de la que se construye. Durante el entrenamiento de temporada, en el período de competición, la cali-dad del entrenamiento es más importante que la cantidad. Las situaciones competitivas actuales, la disciplina, el entusiasmo y las pruebas de tiempo se tensionan para agudizar las técnicas y ca-pacidades. El período de fuera de temporada suele ser el más largo y el éxito de la temporada de competición puede estar determinado por la capacidad que ha mantenido el atleta durante aquel período. La actividad fuera de temporada debería ser agradable y no necesariamente tan estre-sante, pudiendo incluir actividades de recreo que no se realizan normalmente en la temporada de competición y que pueden ayudar a mantener la condición aerobia. Fuera de temporada también es el mejor momento para iniciar un programa de entrenamiento de fuerza.

TABLA 3-6. Método de entrenamiento sugeridos para velocidad y resistencia en diversos deportes y actividades deportivas

* La forma del ejercicio durante las sesiones de entrenamiento deberçia ser la utilizada en el deporte.

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DESENTRENO

La consideración final en el entrenamiento aerobio y anaerobio es el desentreno. Cuando la po-blación sana debe guardar cama durante 7 días [33], 15 días [34], o 21 días [35], se produce una disminución significativa de la captación de oxígeno máxima, así como otras muchas consecuen-cias fisiológicas. El período de reentreno requerido para alcanzar los valores anteriores al reposo en cama es más largo que el período de reposo en cama [34, 36]. Cuando un atleta se ve forzado a desentrenarse aun durante cortos períodos de tiempo, se requiere luego un cuidadoso entrena-miento y rehabilitación para volver al mismo nivel de capacidad. El individuo que esté muy desen-trenado y enfermo al principio progresará aún más lentamente.

ENTRENAMIENTO DE FUERZA El atleta de hoy en día es mayor y más fuerte. Gran parte de este aumento de la talla se debe al entrenamiento de fuerza a que se somete el atleta. La mayor parte de los principios del entrena-miento discutidos anteriormente se aplican de igual forma al entrenamiento de fuerza. Sobrecarga Para que un músculo gane fuerza, se le debe sobrecargar. Además, el atleta debe realizar los ejercicios de fortalecimiento con una resistencia máxima o casi máxima para conseguir una ga-nancia de fuerza óptima [5, 37]. Especificidad El músculo sólo puede trabajar según su entreno; así pues, los ejercicios de entrenamiento de fuerza pueden y deben diseñarse para imitar lo más posible los tipos de actividades que realiza el atleta en su deporte. El entrenamiento de fuerza puede ser un excelente suplemento a la capaci-dad del atleta si los ejercicios son específicos del deporte. El programa de entrenamiento de fuer-za también debe ser específico en los términos de su enfoque, tanto en el fortalecimiento de la musculatura como para mejorar la resistencia muscular. Actualmente la evidencia sugiere que el entrenamiento simultáneo de fuerza y resistencia puede tener un efecto negativo sobre el aumen-to de la fuerza [38].

Otro aspecto de la especificidad es la «práctica perfecta». Considerando la cantidad de fuer-za y las tensiones involucradas en el entrenamiento de fuerza, el riesgo de lesión aumenta signifi-cativamente a menos de que el movimiento y la forma del atleta sean perfectos. Un levantador de pesas con más de 15 años de experiencia y que ayudó en el entrenamiento de jóvenes levantado-res aquejaba dolor crónico del hombro. Cuando se le examinó mientras realizaba la elevación, se comprobó que su hombro derecho doloroso estaba rotado algo más externamente que el hombro izquierdo, como consecuencia de una desviación de 3 grados de la barra desde la posición ópti-ma. Tan pronto como se corrigió la posición de la barra, desapareció el dolor. Esto se aplica a to-dos los aspectos del entrenamiento: los especialistas o profesionales de la medicina deportiva de-ben ser capaces de analizar de forma crítica todos los aspectos de una actividad o movimiento pa-ra determinar la forma incorrecta y reducir el riesgo de lesión. A menos de que los atletas practi-quen de forma perfecta, están predispuestos a una mayor probabilidad de lesión.

61

Principios RTT del entrenamiento de fuerza

Frecuencia La mayor parte de los entrenamientos de fuerza se realizan cada dos días para permitir un tiempo adecuado de recuperación entre las sesiones de entreno. Muchos programas de entrenamiento de fuerza se diseñan para tensionar sólo un área por día y la otra al día siguiente: por ejemplo, parte superior del cuerpo los lunes, miércoles y viernes, y parte inferior del cuerpo los martes, jueves y sábados. El entrenamiento para más resistencia muscular tensiona áreas opuestas en un único entrenamiento, pero alternando los ejercicios de las partes superior e inferior del cuerpo. Los en-trenadores de fuerza intentan ejercitar los grandes músculos en primer lugar, adaptándolos a la sobrecarga antes de que se fatiguen los músculos menores y más débiles [5].

Intensidad

La intensidad se altera según el grupo muscular que debe ejercitarse y el propósito del entrena-miento. Básicamente, la intensidad se programa en intervalos de entrenamiento. El entrenamiento de fuerza incluye algunas repeticiones con peso máximo o casi máximo, mientras que el entrena-miento de fuerza de resistencia incluye más repeticiones con pesos menores. La especificidad del entreno en su relación con las características del atleta debería dictar la intensidad del ejercicio. Tiempo o duración Dado que el músculo necesita tener un tiempo de recuperación adecuado para trabajar de forma óptima, la mayoría de entrenamientos de fuerza duran varias horas aunque el tiempo real del mo-vimiento puede ser sólo de varios minutos. Desde este punto de vista, el entrenamiento de fuerza per se no mejora en nada la capacidad aerobia del atleta. Tipo de entrenamiento Existen varias consideraciones para que el tipo de entrenamiento de fuerza prescrito sea específi-co del deporte. La utilización de contracción muscular excéntrica o concéntrica es una considera-ción importante. A través de un análisis detallado de la actividad se pueden incorporar ejercicios de entrenamiento de fuerza específicos en el programa de entrenamiento para estimular las nece-sidades de fuerza de la actividad. La elección del modo de entrenamiento isométrico, isotónico o isocinético requiere una consideración muy cuidadosa.

Isométricos. Los isométricos incluyen la contracción estática con un mínimo movimiento ar-ticular o sin movimiento en absoluto. La contracción debería ser como mínimo del 75 % de la con-tracción máxima voluntaria (o superior) y debería mantenerse entre 2 y 8 segundos [8, 37]. Perío-dos superiores de contracción estática máxima provocarán la maniobra de Valsalva, que produce un aumento de la tensión arterial, por lo que deberán evitarse. La recuperación será de 2 a 3 mi-nutos entre contracciones; normalmente se realizan entre 6 y 8 repeticiones. Es importante ejecu-tar contracciones isométricas en más de una articulación porque el fortalecimiento se produce sólo en donde se tensiona el músculo [8, 37].

Isotónicos. Los isotónicos incluyen el movimiento concéntrico y excéntrico de resistencia a través de la amplitud de movimiento. La resistencia puede ser constante (entrenamiento de fuerza libre), variable (Nautilus), excéntrica (lanzando un peso mientras se extiende el músculo y una persona o una máquina permite realizar el movimiento concéntrico) o manual (facilitación neuro-muscular propioceptiva, FNP) [2]. El ejercicio isotónico incluye normalmente de 1 a 10 repeticio-

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nes: 3 a 4 grupos de cada ejercicio con 5 a 10 minutos de recuperación entre series. Los entrenos isotónicos se suelen realizar tres días por semana [5]. Una forma de entrenamiento isotónico rela-tivamente nueva, el entrenamiento contramétrico, incluye el entrenamiento de implosión: de forma súbita se carga y fuerza un músculo para forzarlo antes de que se pueda producir la contracción (ejemplo: saltar desde la posición supina y volver a ella) [2]. Estas actividades suelen utilizarlas los atletas de pista para aumentar su capacidad de salto, aunque no carecen de un riesgo sustancial de lesión de la rodilla y de la espalda. Se necesita más investigación científica para valorar el mérito del entrenamiento contramétrico [2].

Isocinéticos. Es el ejercicio a través de toda la amplitud de movimiento con control de la ve-locidad del movimiento; así, la resistencia se acomoda a la fuerza aplicada. Dado que controla la velocidad, se pueden adaptar las velocidades específicas relacionadas con el deporte y el entre-namiento puede ser específico para estas velocidades. Los ejercicios isocinéticos tienen un riesgo de lesión significativamente menor porque el atleta, y no una máquina, controla la resistencia. La principal desventaja del entrenamiento isocinético es el coste del equipo, que impide que muchos atletas puedan utilizarlo. Los profesionales de la medicina deportiva pueden utilizar los entrena-mientos isocinéticos tanto en rehabilitación como en el entrenamiento de los atletas.

La tabla 3-7 presenta una descripción de las ventajas e inconvenientes de estos tres pro-gramas de fortalecimiento.

TABLA 3-7. Resumen de ventajas de los métodos de entrenamiento isocinético, isotónico e isométrico Tipo de entrenamiento Criterio Isocinético Isotónico Isométrico Promedio de ganancia de fuerza 1 1 2 Ganancia de fuerza a través de la amplitud de movimiento Excelente Bueno Escaso Tiempo por sesión de entreno 2 3 1 Gasto 3 2 1 Facilidad de realización 2 3 1 Facilidad de valoración progresiva Equipo requerido caro Excelente Requiere dinamómetro Adaptabilidad al movimiento específico 1 2 3 Probabilidad de dolor o inflamación Poca Mucha Poca Probabilidad de lesión músculo esquelética Ligera Moderada Ligera Riesgo cardiaco Algo Ligero Moderado Mejoría técnica Algo Algo Ninguna El promedio 1 es superior; 2, intermedio; 3, inferior. (Lamb DR: Physiology ofExercise: Responses and Adaptations. p. 280. Macmillan, New York, 1984.) ENTRENAMIENTO EN CIRCUITO

En el entrenamiento en circuito, el atleta completa una cantidad de repeticiones en una situación dada antes de pasar a la siguiente. La cantidad de situaciones regula la cantidad de ejercicios. Puede regularse el tiempo en cada situación y el tiempo para pasar a la siguiente situación, y los ejercicios que comprenden el circuito pueden variar para suplir las necesidades del atleta. Un cir-

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TABLA 3-8. E;jemplos de programas de entrenamiento en circuitos

Duración 10 semanas Frecuencia 3 días por semana Circuitos/Sesión Circuito A = 3. Circuito B = 2 Tiempo/Circuito Circuito A = 7 1/2 min. Circuito B = 15 min Tiempo total/Sesión Circuito A = 22 1/2 min. Circuito B = 30 min Carga 40 a 55% de carga 1-CM Repeticiones Tantas como sea posible en 30 segundos Reposo 15 segundos entre series

Circuito A* Circuito B Serie EJercicio Serie Ejercicio 1 Levantamiento en supino 1 Carrera (400 m) 2 En cuclillas, levantarse 2 Levantarse 3 Extensión rodilla (pierna) 3 En cuclillas, levantarse 4 Agacharse-lateral 4 Saltos verticales 5 Hiperextensión hacia atrás 5 Presión de pie (sobre la cabeza) 6 Presión de pie (sobre la cabeza) 6 Pedaleo (3 min) 7 Elevación completa 7 Extensión cadera 8 Giro del brazo 8 Saltar a la cuerda (1 min) 9 Giro de pierna (rodilla en flexión) 9 Remo hacia delante 10 Remo de pie 10 Extensión tendones poplíteos 11 Remo de pie 1 12 Carrera (600 m) * Modificado de Wilmore y cols. (1978). (Fox EL: Sports Physiology. © 1979 by Saunders College Publishing/Holt, Rinehart & Winston. Reprinted by permission of CBS College Publishing.)

cuito significa una pasada por todas las situaciones. La cantidad de circuitos puede variar para adecuarse a las exigencias del deporte.

El entrenamiento en circuito permite que se ejerciten simultáneamente más de una persona y permite el desarrollo de la resistencia muscular. La tabla 3-8 muestra dos ejemplos de progra-mas de entrenamiento en circuito, uno para el desarrollo de fuerza y otro para el entrenamiento de resistencia. Nótese que las situaciones tienden a alternar brazos, espalda y piernas para permitir cierta recu peración.

La tabla 3-9 presenta algunas sugerencias de ejercicios de entrenamiento de fuerza en 25 deportes y actividades atléticas diferentes. Pueden utilizarse otros ejercicios, pero estas sugeren-cias tensionan las áreas principales, donde los ejercicios de fortalecimiento específicos del depor-te pueden ser útiles para mejorar la ejecución.

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TABLA 3-9. Ejercicios de entrenamiento de fuerza en diversos deportes

BÉISBOL Presión lateral Potencia neta Remo vertical Extensión tríceps Doblar brazos Ejercicio de desperezarse Sentarse en cuclillas Levantarse girando Balanceo con pesas BALONCESTO Presión en supino Potencia neta Remo vertical Giro con pesas Lateralización Elevación lateral del brazo Doblar brazos Balanceo con pesas Sentarse en cuclillas Elevación dedos pies Giro de piernas Extensión rodilla Sentarse girando FÚTBOL AMERICANO Presión en supino Presión de pie Potencia neta y lanzamiento Giro con pesas Lateralización Encoger hombros Elevación completa pierna estirada Balanceo con pesas Hiperextensión hacia atrás Sentarse en cuclillas Extensión rodillas Sentarse girando Flexión y extensión cuello GOLF Presión lateral Potencia neta Remo vertical Giro mentón

Inclinación barra paralela Elevación completa pierna estirada Balanceo con pesas Sentarse en cuclillas En cuclillas de puntillas Sentarse girando GIMNASIA Presión lateral Presión de pie Potencia irregular Remo vertical Giro con pesas Lateralización Inclinación barra paralela Extensión tríceps Elevación lateral brazo Balanceo con pesas Hiperextensión hacia atrás En cuclillas de puntillas HOCKEY Presión lateral Potencia neta Remo vertical Giro con pesas Lateralización Inclinación barra paralela Extensión tríceps Encoger hombros Ejercicio de desperezarse Balanceo con pesas En cuclillas de puntillas Extensión rodilla Sentarse girando Flexión y extensión cuello ESCALADA DE MONTAÑA Presión lateral Remo vertical Giro de mentón Lateralización Extensión tríceps Encoger hombros Elevación completa pierna estirada En cuclillas de puntillas Elevación dedos pies

Giro piernas Extensión rodillas Sentarse REMO Presión en supino Potencia neta Remo vertical Lateralización Giro con pesas Inclinación barra paralela Doblar brazos Ejercicio de desperezarse Hiperextensión hacia atrás Sentarse en cuclilIas En cuclilIas de puntilIas Sentarse ESQUÍ Presión lateral Remo vertical Giro con pesas Lateralización Extensión triceps Inclinación barra paralela Encoger hombros Ejercicio de desperezarse Balanceo con pesas En cuclilIas de puntillas Extensión rodillas Giro pierna Elevación dedos pies Sentarse girando FÚTBOL Presión lateral Potencia neta Remo hacia delante Giro de mentón Inclinación barra paralela Doblar brazos Elevación completa pierna estirada Balanceo con pesas Sentarse en cuclillas Extensión rodillas Sentarse girando FIexión y extensión cuello

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TABLA 3-9. Eercicios de entrenamiento de fuerza en diversos deportes. (Continuación.)

NATACiÓN De espaldas Presión detrás cuello Presión lateral Remo vertical Lateralización Elevación lateral brazo Encoger hombros Balanceo con pesas En cuclillas de puntillas Extensión rodillas Elevación horizontal pierna Braza Presión en supino Potencia neta Remo vertical Lateralización Extensión triceps Doblar brazos Balanceo con pesas Hiperextensión hacia atrás En cuclilIas de puntilIas Giro pierna Elevación horizontal pierna Mariposa Presión en supino Presión detrás cuello Potencia neta Lateralización Extensión tríceps utilizando lateralización Doblar brazos Balanceo con pesas En cuclillas de puntillas Giro pierna Elevación horizontal pierna Estilo libre Presión en supino Presión de pie Remo vertical Remo hacia delante Extensión tríceps Inclinación barra paralela

Doblar brazos Elevación completa pierna estirada Hiperextensión hacia atrás En cuclilIas de puntilIas Elevación horizontal pierna TENIS Presión lateral Presión de pie Remo vertical Giro con pesas Giro invertido Extensión tríceps Elevación lateral brazo Encoger hombros Elevación completa pierna estirada Balanceo con pesas En cuclillas de puntilIas Sentarse girando PISTA Y CAMPO Lanzamiento de disco y peso Presión en supino Presión lateral Presión de pie Potencia neta Giro de mentón Extensión triceps Ejercicio de desperezarse Balanceo con pesas Sentarse en cuclillas Extensión rodillas Sentarse girando Carrera de fondo Presión en supino Potencia neta Remo vertical Giro con pesas Elevación completa pierna estirada En cuclillas de puntillas Cruzar brazos estirados Elevación dedos pies Sentarse girando

Salto de altura Presión lateral Presión en supino Potencia neta Giro con pesas Doblar brazos En cuclillas de puntillas Extensión rodillas Elevación dedos pies Sentarse Carrera de obstáculos Presión lateral Potencia neta Remo hacia delante Lateralización Balanceo con pesas En cuclillas de puntillas Elevación dedos pies Extensión rodillas Giro piernas Sentarse girando Jabalina Presión lateral Presión de pie Potencia neta Extensión tríceps Doblar brazos Encoger hombros En cuclillas de puntillas Elevación dedos pies Giro piernas Extensión rodillas Sentarse girando Salto de longitud Presión lateral Potencia neta Giro con pesas Extensión tríceps Doblar brazos En cuclillas de puntillas Extensión rodillas Elevación horizontal piernas

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TABLA 3-9. Eercicios de entrenamiento de fuerza en diversos deportes. (Continuación.)

Salto con pértiga Presión en supino Presión lateral Potencia neta Remo vertical Elevación lateral del brazo Cruzar brazos por delante Encoger hombros Hiperextensión hacia atrás En cuclillas de puntillas Sentarse girando

Carrera de velocidad Presión en decúbito Potencia neta Giro con pesas Giro invertido Ejercicio de desperezarse Hiperextensión hacia atrás En cuclillas de puntillas Giro de pierna Extensión rodilla Elevación dedos pies

LUCHA LIBRE Presión en decúbito Presión de pie Potencia neta Remo vertical Giro con pesas Lateralización Extensión tríceps Inclinación barra paralela Ejercicio de desperezarse Hiperextensión hacia atrás Sentarse en cuclillas Extensión rodillas Sentarse girando Flexión y extensión del cuello

(O’Shea lP: Scientific Principies and Methods of Strength Fitness. pp. 92-93. Addison Wesley, Reading, 1976.)

RESUMEN Los principios generales del entrenamiento de carga, especificidad, prescripción individuali-

zada y FITT se aplican a todas las formas de entrenamiento. Los profesionales de la medicina de-portiva deberían familiarizarse con las actividades del atleta para ayudar al entrenador y al atleta en la obtención del máximo beneficio del entrenamiento. A medida que sigue mejorando la medi-cina deportiva y aumenta nuestro conocimiento del entrenamiento gracias a la investigación y la experiencia, los atletas irán beneficiándose cada vez más de los métodos de entrenamiento.

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Capítulo 4

BASES FISIOLÓGICAS DEL CALENTAMIENTO y REFRESCO

JOHN S. LEARD y JANET E. GUILFOYLE Durante algún tiempo se ha aceptado de forma generalizada que un breve período de calenta-miento antes del esfuerzo máximo aumenta la ejecución del individuo y disminuye su riesgo de le-sión. Actualmente se ha propuesto el concepto de período de refresco tras una actividad, para aumentar la capacidad del individuo de recuperarse de un ejercicio extenuante.

Existe confusión sobre las razones del calentamiento y refresco y sobre qué ejercicios de-berían incluirse en cada tipo de sesión. En este capítulo discutiremos las bases fisiológicas de las actividades de calentamiento y refresco y daremos ejemplos de los ejercicios específicos que de-berían incluirse de forma rutinaria.

CALENTAMIENTO

Los ejercicios de calentamiento se diseñan para aumentar la temperatura de los músculos, gene-ralmente mediante el movimiento, para prepararlos para el ejercicio enérgico. Los dos tipos bási-cos de ejercicios de calentamiento son el general y el específico (1). Calentamiento general El calentamiento general prepara los principales grupos musculares para la actividad a través del movimiento activo. Los ejercicios aumentan la temperatura del cuerpo gracias a la contracción muscular. Saltar a la cuerda y la gimnasia son ejemplos de ejercicios de calentamiento general. Todo ejercicio no asociado directamente con los componentes nervioso o muscular de la actividad esperada se considera un ejercicio de calentamiento general. Calentamiento específico El calentamiento específico se concentra en los grupos musculares incluidos en la actividad espe-rada. No sólo aumenta la temperatura de los grupos musculares específicos, sino que reproduce la transmisión neuromuscular aumentada de los impulsos de esos músculos [l]. Esta respuesta permite un mejor reclutamiento de las unidades motoras utilizadas en una actividad específica. El ejercicio de calentamiento específico estimula cuidadosamente la actividad que va a realizar el in-dividuo. Por ejemplo, la técnica de calentamiento específica para un lanzador debería ser la reali-zación de una serie de movimientos de lanzamiento parciales y/o submáximos antes de la compe-tición.

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Efectos del calentamiento El aumento de la temperatura producida por los ejercicios de calentamiento provoca varios efectos fisiológicos. Se aumenta la capacidad de la hemoglobina para liberar el oxígeno a los tejidos mus-culares [1, 2], lo que permite un proceso metabólico más rápido en el interior de los músculos y un aumento en la eficacia funcional de las unidades musculares que trabajan. Se produce una res-puesta de vasodilatación en las unidades musculares, lo que provoca un aumento del flujo san-guíneo de los lechos vasculares de los musculares en actividad. El flujo sanguíneo aumentado disminuye a su vez la viscosidad sanguínea, in cremen tando así la eficacia funcional de los gru-pos musculares activos. A medida que aumenta el flujo sanguíneo, circulan más elementos san-guíneos que se necesitan para el metabolismo. El flujo sanguíneo aumentado también puede dis-minuir la formación de productos resultantes del ejercicio [3].

A temperaturas elevadas, la contracción muscular se produce más rápidamente y con mayor fuerza, lo que permite que el individuo realice movimientos complejos de una forma coordinada [2]. Esta capacidad se incrementa posteriormente gracias al aumento de las transmisiones de los impulsos neuromusculares a los grupos musculares en actividad [4]. El aumento de la capacidad de los impulsos neuromusculares para dirigirse a los principales grupos musculares involucrados podría aumentar la capacidad del individuo para reaccionar a los movimientos bruscos o cambios de dirección.

El sistema cardiorrespiratorio tiene tiempo de adaptarse a las demandas del esfuerzo físico máximo. Esto tiene una influencia positiva en los parámetros físicos tales como la presión sanguí-nea y la capacidad del corazón en enviar sangre a las partes del organismo que más la necesitan [5].

En este momento los datos que apoyan la creencia de que el calentamiento disminuye la posibilidad de lesión, no son definitivos, pero el flujo sanguíneo aumentado de los músculos tiene una influencia positiva sobre la elasticidad [6]. El aumento de la elasticidad mejora el funciona-miento mecánico y la capacidad de las unidades musculares en actividad para adaptarse a los cambios de longitud. Por lo tanto, es razonable afirmar que el aumento de la elasticidad y la mejo-ra del tiempo de reacción aumentan la capacidad del individuo para reaccionar a las tensiones de una actividad particular y que ejercen una influencia positiva sobre la disminución de la incidencia de lesiones.

También deben considerarse los efectos psicológicos de un calentamiento adecuado. Éste permite al atleta prepararse mentalmente para la actividad y poder así aumentar la calidad de su ejecución. La mayoría de atletas utilizan el tiempo de calentamiento para repasar la actividad men-talmente: encuentran que la imagen mental les ayuda a reaccionar más rápidamente cuando reali-zan la actividad. Otros utilizan este tiempo para concentrarse y eliminar cualquier distracción que pudiera influir en su actuación.

Objetivos del calentamiento

Se puede realizar una buena rutina de calentamiento de varias maneras, mientras se cumplan los propósitos de cuatro fines básicos:

1. El flujo sanguíneo de los músculos a ejercitar, debe aumentar elevando la temperatura muscular, dando por resultado los efectos fisiológicos previamente descritos.

2. Debe aumentar la respiración y permitir así que el sistema. respiratorio reúna la demanda incrementada de oxígeno.

3. La frecuencia del pulso también debe aumentar, para que la sangre repleta de oxígeno se transporte a los músculos.

4. Los movimientos activos de las articulaciones del cuerpo deberían provocar un aumento de la producción del líquido sinovial para disminuir la tensión sobre las superficies articu-lares.

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Duración e intensidad

La duración y la intensidad de la sesión de calentamiento suponen unas consideraciones impor-tantes. No es razonable asignar una cantidad de tiempo específica aplicada a cualquier sesión de calentamiento. La duración está basada en el nivel de capacidad del individuo, la temperatura y humedad del medio ambiente y el tipo de actividad.

Un buen indicador de que el calentamiento es suficiente es la estimulación del mecanismo de sudoración: la sudoración indica que la temperatura del organismo ha aumentado y por lo tanto se han producido las respuestas fisiológicas deseadas. El atleta bien entrenado necesita un calen-tamiento más intenso y probablemente más largo para alcanzar un aumento adecuado de tempe-ratura. Si el calentamiento se realiza en un medio frío, se necesita más actividad para conseguir que las extremidades se calienten porque la circulación periférica está disminuida para mantener la temperatura central. En un medio cálido se produce la vaso dilatación periférica en las extremi-dades para dispersar el calor, por lo que se consigue un calentamiento suficiente de forma más rápida.

Una vez alcanzado el calentamiento, debe mantenerse. Durante la práctica, las tensiones en inactividad podrían producir el enfriamiento. Si los músculos deben estar calientes para funcionar de forma óptima, el atleta y el entrenador ajustarán el calentamiento para mantener la temperatura del cuerpo. No debe realizarse el calentamiento con demasiada antelación a la actividad, porque la temperatura del organismo vuelve a la normalidad aproximadamente al cabo de 45 minutos de iniciado el reposo.

El calentamiento no debería ser demasiado intenso, para que el atleta no se fatigue rápida-mente durante la actividad, cuestión ésta que depende del nivel de capacidad del individuo. El ca-lentamiento debería conseguir los cambios fisiológicos deseados sin minimizar la ejecución [7]. Para cada prueba atlética específica, debe ajustarse la cantidad de calentamiento, equilibrando la intensidad y la duración con el fin de mejorar la ejecución.

Rutina del calentamiento

Una rutina general de calentamiento suele incluir carrera al trote «jogging», gimnasia y extensio-nes. La contracción y relajación muscular rítmica es el siguiente tipo de ejercicio más eficaz para aumentar la temperatura muscular. Los ejercicios de extensión no calientan los músculos. Las ex-tensiones incluyen el alargamiento y la relajación de las unidades musculotendinosas y la exten-sión de otros tejidos blandos que sujetan las articulaciones. Si se incorporan las extensiones al ca-lentamiento, seguirá un aumento de la temperatura de la parte del cuerpo que se extiende. El ca-lentamiento aumenta la elasticidad del tejido blando que rodea la articulación y hace más fáciles y aprovechables los ejercicios [6]. Para extender la musculatura deberían utilizarse las técnicas de extensión de facilitación neuromuscular estática y propioceptiva (FNP). Los tipos balísticos de ex-tensión aumentan el riesgo de desgarros del músculo y disparan el reflejo de extensión [8]. Los ejercicios de flexibilidad no deberían producir dolor, únicamente una suave sensación de estira-miento. El individuo debería conocer la amplitud de su movimiento articular y no intentar la ejecu-ción de ejercicios de estiramiento que pudieran causal: el sobreestiramiento y producir desgarros de los tejidos blandos. En la rutina de calentamiento, los ejercicios de flexibilidad son más conve-nientes cuando los músculos ya están calientes y por lo tanto más flexibles.

La rutina general de calentamiento debería trabajar todas las articulaciones principales del cuerpo. Los ejercicios empezarán lentamente y aumentarán gradualmente la intensidad y amplitud del movimiento de la articulación. El calentamiento general puede enfatizar en ciertos grupos musculares según la actividad que va a seguirse. Por ejemplo, en el calentamiento general del te-nis podrían incorporarse en la rutina ejercicios extra para la cintura escapular y extremidad supe-rior de la mano dominante. El calentamiento no debería utilizarse en principio para fortalecer cier-tos grupos musculares, siendo esto una finalidad secundaria de la rutina.

A continuación ofrecemos un ejemplo de la rutina general de calentamiento para las carre-ras.

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1. Caminar: empezar a paso normal y aumentar gradualmente la velocidad, alargando la zancada. Vestir convenientemente para el medio ambiente en el que se camina. Concen-trarse en la respiración profunda y regular y en el patrón tacón-punta del paso.

2. Paso-trote: alternar el trote durante unos 200 metros con el paso durante 20 metros aproximadamente. Realizarlo dos o tres veces. Mientras se camina, sacudir las piernas y brazos, aumentando la fuerza gradualmente. Este tipo de movimiento vigoroso aumenta la circulación sin producir tensiones en las articulaciones.

3. Movimiento activo: iniciar movimientos de los músculos, articulación por articulación. A. Cuello— Mover suavemente en tlexión, extensión, flexión lateral y rotación. Realizar

círculos con el cuello en ambas direcciones. Hacerlo lentamente. Aumentar gradual-mente la amplitud en cada repetición. Empezar en el ciclo de caminata del ejercicio de paso-trote.

B. Hombro— Encoger los hombros, luego llevarlos hacia atrás con aducción de la escá-pula. Deprimir las escápulas y seguir con alargamiento. Continuar con círculos de hombros, empezando con movimientos pequeños y aumentar gradualmente la ampli-tud y el ritmo. Realizarlo en ambas direcciones, mientras se camina o se está de pie.

C. Hombro— Aducción de los hombros al 90 % cerrando los puños. Empezar rotando los brazos hacia delante en pequeños círculos con los codos extendidos. Aumentar gra-dualmente la amplitud de los círculos hasta que éstos crucen por delante del cuerpo. Repetir el ejercicio en cada dirección. La mano puede cerrarse o abrirse alternativa-mente mientras se realizan los círculos con los hombros. Realizarlo mientras se anda o se está de pie.

D. Tronco— De pie con los brazos en abducción a 90° y los pies separados en la ampli-tud de los hombros, rotar alternativamente hacia la izquierda y hacia la derecha. Em-pezar con pequeña amplitud y ritmo la amplitud, teniendo cuidado de no moverse de-masiado rápido, ya que podría desgarrarse el tejido blando.

E. Piernas— En decúbito supino con ambas rodillas flexionadas, extender una pierna y mantenerla a 15 centímetros del suelo con la planta del pie flexionada. Flexionar la ca-dera y rodilla de la misma pierna mientras se realiza la dorsiflexión del tobillo. Repetir con la otra pierna.

4. Gimnasia: desde la posición en cuclillas, realizar saltos para mantener la frecuencia res-piratoria y cardiaca alcanzadas durante el ciclo de paso-trote. Esto es también un calen-tamiento general para la musculatura de brazos y piernas.

Pueden intercalarse ejercicios adicionales de calentamiento o sustituirse por otros en la ruti-

na. El período de ejercicio debería seguirse de ejercicios de flexibilidad, porque los músculos es-tarán lo suficientemente calientes como para que se realice la extensión. Debería seguirse con el trote, empezando lentamente y aumentando gradualmente hasta alcanzar el nivel. La intensidad y duración están determinadas por el nivel de capacidad y las respuestas fisiológicas deseadas.

La rutina de calentamiento específico incorpora los movimientos parciales y submáximos de la prueba. El calentamiento del lanzador de béisbol suele consistir en lanzamientos de pelota, em-pezando con distancias cortas y aumentando gradualmente la distancia y la intensidad del nivel de actividad. Una variación sería empezar con lanzamientos de corta distancia con el codo y muñeca únicamente y aumentar poco a poco la distancia de cada lanzamiento, incorporando los movimien-tos del hombro y rotación del tronco.

Un ejemplo del calentamiento específico del tenis es empezar con golpes fáciles cerca de la malla o pared de prácticas, aumentando gradualmente la distancia desde la malla así como la fuerza con que se golpea la pelota. Luego, se practica el servicio realizando todos los movimientos varias veces sin golpear la pelota. Cuando se utiliza la pelota, se empieza con una cuarta parte de la fuerza normal, aumentando gradualmente hasta completar la fuerza total. Incluso después de un calentamiento general adecuado, el atleta no debería nunca empezar el juego empleándose a fondo. El calentamiento específico permite que los músculos utilizados durante el tiempo de activi-dad se ajusten a las tensiones que deben soportar.

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Las rutinas específicas de calentamiento suelen seguir al calentamiento general, de forma que los ejercicios de flexibilidad ya se hayan realizado. El lanzamiento, al igual que la mayoría de deportes que requieren un movimiento del brazo por encima de la cabeza, requiere una rotación externa «excesiva» (120 grados o más) para disminuir las tensiones sobre el hombro y codo. Se ha teorizado que la falta de este movimiento excesivo produce la mayoría de lesiones del tipo de sobreutilización que se ven en el hombro [9]. Por ello, en estos tipos de deportes son recomenda-bles los ejercicios de flexibilidad de la cintura escapular. Nuevamente, los ejercicios de flexibilidad deben realizarse en el período de calentamiento o refresco, pero los músculos deben estar calien-tes antes de empezar las extensiones.

REFRESCO

El período que sigue inmediatamente al ejercicio se denomina «sesión de refresco». «Se cree que daqo que el ejercicio muscular intenso provoca la producción de lactato, el cual inhibe la velocidad de la glucólisis y la movilización de los ácidos grasos libres, puede ser crucial la eliminación del ácido láctico tras el ejercicio de gran intensidad, para la consiguiente ejecución. Diversos estudios realizados indican que la eliminación del lactato aumenta durante la recuperación mediante ejerci-cios aerobios moderados» [3]. Este ejercicio facilita además el retorno venoso hacia el corazón mediante la acción de bombeo de los músculos, impidiendo así la acumulación de sangre en las extremidades [l0]. Otros estudios muestran que el reposo tras el ejercicio produce una frecuencia cardiaca neta más rápida de retorno al nivel basal de captación neta de oxígeno [l0].

Katch y cols. [l0] discutieron las ventajas de la recuperación «activa» contra la «pasiva» a partir del ejercicio supramáximo. La recuperación activa incorpora algún tipo de actividad aerobia submáxima tras el ejercicio enérgico. La recuperación pasiva no incorpora ningún tipo de actividad submáxima; es principalmente un período de reposo tras el ejercicio. Sugirieron que la recupera-ción activa era más ventajosa porque con ella los niveles de lactato sanguíneo disminuyen más rápidamente que con la pasiva.

Durante la actividad aerobia disminuye el flujo sanguíneo a los órganos internos para permi-tir la máxima circulación a los músculos que trabajan. Se ha sugerido que durante la recuperación aerobia, más que el tradicional proceso metabólico de la gluconeogénesis en el hígado, se oxida el ácido láctico en los músculos que trabajan para producir ATP, y que la capacidad de los múscu-los activos para oxidar el lactato está aumentada por el reclutamiento de fibras musculares de contracción lenta muy oxidativas [3].

Durante la recuperación activa, la capacidad para metabolizar el lactato a través de los músculos activos está influida por la velocidad del flujo sanguíneo y la concentración de ácido láctico en la sangre. Si se reclutan fibras musculares de contracción lenta, muy oxidativas, durante la sesión de recuparación aerobia, se fijará mejor el lactato para metabolizarlo. Esto conduce a una disminución del nivel sanguíneo tras el ejercicio. El nivel de capacidad aerobia del individuo influye positivamente en los niveles de recuperación aerobia y por lo tanto en la captación del lac-tato.

El refresco activo y los niveles sanguíneos disminuidos de lactato pueden influir directamen-te sobre la capacidad del individuo de volver al ejercicio máximo, al igual que los niveles de capa-cidad aerobia. Una sesión de refresco adecuada que incorpora trabajos aerobios submáximos podría influir positivamente en la capacidad del individuo para reasumir la actividad física tras un esfuerzo máximo [10].

Objetivos del refresco La práctica de la rutina de refresco se propone: 1. Reducir los niveles de lactato en sangre tan ‘pronto como sea posible para aumentar la

recuperación.

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2. Permitir que la frecuencia cardiaca, la respiración y otras funciones del organismo se adapten al cambio de nivel de actividad.

3. Aumentar o mantener la flexibilidad muscular mediante el estiramiento de los músculos calientes.

Rutina de refresco Toda sesión de refresco debería incorporar el caminar, trotar u otras actividades aerobias de

bajo nivel y ejercicios de flexibilidad en el tiempo de recuperación. Los. dos tipos de actividades deben alternarse para producir los beneficios fisiológicos de la recuperación pasiva y activa y los beneficios del estiramiento del músculo caliente.

Duración Las sesiones de refresco deben durar mientras la frecuencia cardiaca esté por encima del

nivel de frecuencia de reposo. Generalmente, el refresco finaliza cuando el atleta se siente recu-perado y la frecuencia cardiaca está a un nivel razonable en relación al pulso de reposo.

Beneficios del refresco Algunas personas han informado que el dolor muscular que se produce a veces tras un es-

fuerzo máximo, desaparece al incorporar un período de refresco en el entrenamiento. La literatura no apoya directamente esta evidencia. Existen varias teorías del dolor muscular diferido, incluyen-do la acumulación de ácido láctico, la teoría del espasmo, la del desgarro de tejidos y la del tejido conectivo. Estudios recientes indican que la causa son microdesgarros del tejido muscular o co-nectivo [11]. Si esto es cierto la sesión de refresco no parece tener ningún efecto directo sobre el dolor muscular.

Otros afirman que se sienten menos fatigados el día después de un entrenamiento con re-fresco. Esto puede explicarse por la eliminación del lactato y el consiguiente aumento de la veloci-dad de la glucólisis y movilización de los ácidos grasos libres [3]. A su vez, este proceso podría in-fluir de forma positiva en la realización de los ejercicios.

RESUMEN El calentamiento, que prepara al individuo para el ejercicio mediante la elevación de la tem-

peratura corporal, tiene por objeto disminuir las posibles lesiones y aumentar la ejecución. Los ejercicios de estiramiento no deben formar parte principal de la sesión de calentamiento: proba-blemente son más adecuados en el refresco, cuando el músculo está caliente. El refresco capacita al organismo para volver lentamente a su estado de reposo y prepara a los músculos para que trabajen de forma óptima en los ejercicios subsiguientes.

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Capítulo 5

REQUERIMIENTOS NUTRITIVOS DE LOS ATLETAS

MARY BAUMAN

Los atletas suelen interesarse por la nutrición porque desean extremar la energía para el entre-namiento y la competición. Debido a su interés por la nutrición, son especialmente vulnerables a la mala información dietética alegando que mejora su ejecución [2].

Se ha pretendido, en un momento u otro, que cada uno de los nutrientes mejora la realiza-ción del ejercicio. El hecho es que no se necesita ningún suplemento de un único nutriente, comi-das especiales, preparados proteicos o aminoácidos sobre la dieta bien equilibrada. Dichas sus-tancias no mejoran la resistencia física y en la mayoría de casos pueden realmente disminuir el potencial del atleta, interfiriendo en el funcionamiento óptimo del organismo.

Una mala nutrición, por otra parte, puede afectar negativamente a la resistencia del atleta. Por lo tanto, es crucial una dieta nutritiva adecuada en los competidores que desean alcanzar su potencial atlético máximo. Una dieta nutritiva adecuada es aquella que proporciona las necesida-des diarias recomendadas (NDR) de todos los nutrientes esenciales y la energía que reúne las necesidades del organismo durante las actividades diarias, el entreno y la competición.

Las necesidades nutritivas de los atletas son esencialmente las mismas que las de los no atletas, en que los 50 nutrientes requeridos para la máxima resistencia son los mismos que se ne-cesitan para las actividades diarias. La diferencia está en la cantidad de los nutrientes requeridos. Los atletas de resistencia, por ejemplo, pueden tener necesidades mayores de calorías, líquidos y ciertas vitaminas y minerales. Sin embargo, todas estas necesidades pueden reunirse mediante el consumo de una dieta bien equilibrada. Si se realiza una elección razonable de alimentos, pueden reunirse las necesidades de los atletas que realizan entrenamientos y programas de competición muy intensos. Deberían seleccionarse alimentos con gran densidad nutritiva (relación nutriente-caloría alta) sobre los nutriemes de baja densidad nutritiva. Los alimentos tales como derivados de la leche, carnes, frutas, vegetales, pan y cereales tienen relaciones nutriente-ca1oria altas; la ma-yor parte de alimentos de cafeteria como pasteles, tartas, galletas, refrescos y comidas prepara-das tienen relaciones bajas y son menos nutritivos.

En la tabla 5-1 se muestra la cantidad mínima de servicios de alimentos muy nutritivos que son la base de una dieta nutricionalmente adecuada. Dado que el número mínimo de servicios re-comendados proporciona sólo alrededor de 1.200 calorías, pueden añadirse servicios adicionales en cada grupo de alimentos para satisfacer los requerimientos calóricos del individuo. Además, los atletas durante el éntrenamiento pueden necesitar consumir ocho o más servicios de cada grupo de frutas-vegetales y pan-cereales. Todo atleta que consuma la cantidad mínima de servicios re-comendados de estos cuatro grupos de alimentos principales, puede estar seguro de reunir los requerimientos de todos los nutrientes esenciales a excepción de las calorías. También pueden ser excepciones las necesidades de calcio y hierro.

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El realizar la elección adecuada de nutrientes es una tarea difícil; sin embargo, si se están empleando a fondo, los atletas deben aprender a consagrar el mismo esfuerzo para mantener una buena alimentación como para realizar el entrenamiento regular y la competición.

TABLA 5-1. Ingesta diaria recomendada de los cuatro grupos principales de alimento

Grupo de alimento Cantidad Número de servicios Contribución del servicio principal Leche

Leche 1 taza Adolescentes: 4 o más Calcio Yogur 1 taza Adultos: 2 o más Riboflavina Queso* 50 g Proteína Requesón* 2 tazas Helado 1 3/4 tazas Budín 1 taza

Carne y sustitutivos de la carne

Carne (magra) 100 g 2 o más Proteína Pescado 100 g Hierro Pollo 100 g Niacina Huevos 2 Tiamina Queso* 100 g Requesón* 1/2 taza Nueces, germen 1/3-1 taza Mantequilla de cacahuete 4 cucharadas Judías secas, guisantes 1 taza

Fruta y vegetales

Frescos, congelados, enlatados, secos o zumos 1/2 taza o porción 4 o más Vitamina A estándar, tal como media pieza de fruta Vitamina C Pan y cereales

Pan 1 rebanada 4 o más Carbohidrato Cereales 1/2-1 taza Tiamina Panecillos, bollos 1/2 Hierro Pastas 1/2 taza Niacina

* El queso debería contar como un servicio de leche o carne, no de ambos.

NECESIDADES NUTRITIVAS DEL ATLETA

Los atletas necesitan seis nutrientes principales para realizar de forma óptima el deporte: carbohi-dratos, proteínas, grasas, vitaminas, minerales yagua. Tres de estos nutrientes -carbohidratos, proteínas y grasas- son los encargados de aportar la energía a las células del organismo. Durante el ejercicio se utiliza una combinación de estos nutrientes como combustible para los músculos en

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actividad. La proporción en que cada uno de ellos contribuye a las necesidades totales energéti-cas del músculo depende en gran parte del tipo, duración e intensidad del ejercicio realizado. Carbohidratos La función principal de los hidratos de carbono en el organismo es aportar energía a todas las re-acciones metabólicas, al crecimiento y mantenimiento de las células del organismo. Los carbohi-dratos son la principal fuente de energía de los hematíes, de las células del sistema nervioso cen-tral y de las células musculares durante el ejercicio de corta duración. En el ejercicio más prolon-gado, los carbohidratos se utilizan en combinación con las grasas.

Existen dos tipos fundamentales de carbohidratos dietéticos: simples y compuestos. Los carbohidratos simples están constituidos por una o dos moléculas de azúcar, mientras que los compuestos están formados por varias moléculas de azúcar unidas entre ellas en cadenas largas. Son ejemplos de carbohidratos simples los dulces de nuestra dieta (tartas, pasteles, galletas, ca-ramelos, mermeladas, miel y refrescos). Las frutas y la leche también contienen carbohidratos simples, pero son más nutritivos porque poseen una mayor densidad nutritiva que los demás azú-cares simples. Los carbohidratos compuestos incluyen el grano integral, cereales, patatas, pan, pastas, vegetales y algunas frutas. Estos nutrientes de gran densidad aportan muchas más vita-minas, minerales, proteínas y fibra que la mayoría de carbohidratos simples.

La glucosa, un carbohidrato simple, es el principal producto formado por la ruptura de la ma-yoría de carbohidratos de la dieta en el proceso de digestión, y es la fuente de energía más rápi-damente disponible por todas las células del organismo. Cada gramo de carbohidrato puede rom-perse aportando cuatro calorías de energía. Media taza de espagueti (22 g de carbohidratos), por ejemplo, puede aportar 88 calorías de energía. Si no se utilizan inmediatamente como energía, los carbohidratos de la dieta pueden almacenarse en. el hígado y los músculos en forma de glucóge-no (cadena larga de moléculas de glucosa). Sin embargo, existe una capacidad limitada de alma-cenamiento (aproximadamente 80 a 90 g en el hígado, 350 g en los músculos) [2] y las cantidades que exceden las necesidades inmediatas de energía o la capacidad de almacenamiento serán convertidas y almacenadas rápidamente en forma de grasa.

La glucosa y el glucógeno tienen particular importancia en el atleta porque son la forma de carbohidratos utilizados como aporte de energía para los músculos en actividad. Durante los pri-meros minutos de ejercicio la glucosa es la principal fuente de energía. A medida que progresa el ejercicio, el aumento de las demandas de energía por parte de los músculos se consigue a través del glucógeno del propio músculo. La cantidad de glucógeno utilizada depende en gran parte de la intensidad y duración del ejercicio realizado; a más intensidad y mayor duración del ejercicio de gran intensidad, más glucógeno se utiliza. Dado que las reservas de glucógeno son limitadas, no pueden mantener indefinidamente un ejercicio vigoroso prolongado. Durante una maratón, esquí de fondo o ciclismo de larga distancia, por ejemplo, las demandas de energía de los músculos ac-tivos son extremas y podrían producir la depleción del aporte del glucógeno en el plazo de 2 a 3 horas. Los deportes que incluyen series repetidas de esfuerzo de gran intensidad, tales como ba-loncesto, fútbol americano o fútbol, pueden además imponer un vaciado significativo de las reser-vas de glucógeno muscular [3]. Cuando se produce la depleción de las reservas de glucógeno, la resistencia del atleta empeora de forma drástica. En la maratón este fenómeno se conoce como «chocar contra la pared». Cuando los músculos agotan la energía para contraerse, el corredor se ve forzado a reducir la velocidad. Tal como se discute más adelante, la ingesta de carbohidratos adicionales durante las pruebas de competición de larga duración puede mejorar la resistencia, impidiendo la depleción precoz de las reservas de glucógeno del organismo.

Por el contrario, durante las pruebas de gran intensidad y poca duración, tal como la carrera de 1.500 m o el slalom gigante en esquí, la cantidad de glucógeno utilizado es mucho menor. Las atletas que realizan este tipo de pruebas tienen reservas suficientes de glucógeno para mantener una resistencia óptima a condición que coman una dieta normal equilibrada y adecuada en car-bohidratos.

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La mayor parte de atletas en entrenamiento debería consumir una dieta que proporcionara del 50 al 55 % de las calorías a partir de los carbohidratos. Sin embargo, los atletas de resistencia pueden experimentar una depleción gradual de sus reservas de carbohidratos en días sucesivos de entrenamiento vigoroso y por lo tanto deberían comer una dieta más rica en hidratos de carbo-no. En estos atletas una dieta que proporcione el 70 % de las calorías diarias a partir de los car-bohidratos, les ayudará a rellenar las reservas de glucógeno para asegurar que se reunirán las necesidades energéticas.

Los carbohidratos complejos proporcionan fibra, agua y otros nutrientes valiosos, mientras que los carbohidratos simples suelen ser ricos en grasas y contienen pocos nutrientes, en caso de poseerlos. Además, los carbohidratos complejos promueven el almacenamiento de glucógeno me-jor que los azúcares simples [4]. Por esta razón es recomendable que los atletas elijan una dieta más rica en carbohidratos complejos que en simples.

Grasas

Las grasas son una fuente concentrada de energía que puede ser utilizada por todas las células del organismo excepto por los hematíes y las células del sistema nervioso central, las cuales cuentan exclusivamente con la glucosa. Cada gramo de grasa proporciona 9 calorías, más del do-ble de la cantidad de energía que contienen los carbohidratos o proteínas. La principal fuente de esta energía son los ácidos grasoso Éstos, al igual que los carbohidratos, son la fuente principal de combustible para los músculos durante el ejercicio prolongado. Las grasas también son nece-sarias para absorber las vitaminas liposolubles (A, D, E y K), para proteger los órganos y para mantener la estructura de laS membranas celulares. Además, las grasas, más que los carbohidra-tos, son la fuente de combustible preferida por el corazón.

Las grasas son una fuente importante de energía debido a su enorme capacidad de alma-cenamiento, en comparación con los carbohidratos. Por ejemplo, un atleta hombre, en buena for-ma, que pese 65 kg y que tenga el 6 % de grasa corporal, tendría aproximadamente 4 kg de gra-sa, lo que equivale a 36000 calorías. Por el contrario, las reservas de carbohidratos sólo pueden contribuir con 1400 a 2000 calorías a las necesidades energéticas del atleta. Las condiciones que favorecen la utilización de las grasas como energía ayudan a proteger las limitadas reservas de carbohidratos, que son la fuente de energía requerida por ciertos tejidos. Así, a través de su efecto de ahorro de las reservas de carbohidratos, las grasas poseen la capacidad de mejorar el tiempo que se puede mantener un ejercicio vigoroso prolongado.

Aunque el suministro de grasa es casi ilimitado, la capacidad de los músculos para utilizarla como energía no lo es [5]. El estado de entrenamiento del individuo es un factor importante de go-bierno de la utilización de ácidos grasos durante el ejercicio prolongado. Para las pruebas de re-sistencia, los atletas en buena forma, utilizan más grasa y menos hidratos de carbono que los in-dividuos en baja forma. Verdaderamente, los atletas de resistencia pueden derivar hasta el 75 % de su requerimiento energético total a partir de los ácidos grasos durante una actividad vigorosa prolongada [6].

Dado que se tarda como mínimo 30 minutos desde el inicio del ejercicio en utilizar los ácidos grasos en grandes cantidades, suponen un beneficio significativamente menor en los atletas de fuerza o potencia o en cualquier atleta que participe en pruebas de gran intensidad que dure me-nos de 30 minutos. La energía derivada durante estas pruebas proviene principalmente de los hidratos de carbono.

Aunque en la dieta es importante una cantidad mínima de grasa, la mayoría de individuos, incluidos los atletas, consumen más de lo necesario. Una dieta rica en grasas puede obstaculizar potencialmente la práctica óptima del deporte. Dado que los alimentos grasos suelen ser nutrien-tes de baja densidad, una dieta rica en grasas podría privar al atleta de los nutrientes esenciales. Además, cuando la dieta es rica en grasas, la ingesta de carbohidratos suele ser insuficiente para mantener los niveles adecuados de glucógeno en los músculos. Por lo tanto, se recomienda que la ingesta de grasas se limite a menos del 30 o 35 % de las calorías diarias. Para conseguir la in-gesta recomendada, los atletas deben evitar o limitar los postres ricos, seleccionar productos de la

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leche desgrasados, limitar la mantequilla, crema y otros alimentos ricos en grasas y elegir carnes magras, pollo y pescado en vez de buey, cerdo, fiambres, tocino ahumado y embutido. Los indivi-duos con requerimientos calóricos altos deben obtener sus calorías extra consumiento raciones adicionales de pan, cereales, frutas y vegetales, que contienen cantidades mínimas de grasa.

Proteínas

Las proteínas son nutrientes esenciales que tienen importantes y diversas funciones. Son necesa-rias en el organismo para formar y reparar todas las células y tejidos, incluidos los órganos inter-nos, músculos, células sanguíneas, huesos y piel. También componen las enzimas y algunas hormonas que ayudan a regular muchas reacciones esenciales del organismo.

Las proteínas, al igual que los carbohidratos, pueden aportar 4 calorías de energía por gra-mo y se utilizan con este propósito cuando el organismo es incapaz de obtener suficientes calorías a partir de los hidratos de carbono y de las grasas. Sin embargo, si se utilizan como energía, las proteínas no estarán disponibles para realizar otras funciones necesarias.

Aunque las proteínas no contribuyen normalmente a las necesidades energéticas de los in-dividuos sanos en reposo, pueden realizar pequeñas pero significativas contribuciones al gasto de energía durante el ejercicio. Sin embargo, esto es motivo de gran controversia. La mayoría de in-ves-tigadores descartan la utilización de las proteínas como una fuente de energía durante la acti-vidad fisica, aunque la investigación actual indica que su utilización puede aumentar durante la ac-tividad vigorosa y prolongada. Estudios recientes sugieren que las proteínas pueden contribuir en un 5,5 % del gasto de energía total durante el ejercicio de resistencia [7] y hasta en un 10 % cuando los individuos han agotado los carbohidratos [8]. Así, parece ser que en ciertas activida-des, tales como la maratón, triatlón y otras pruebas de distancia, las proteínas pueden ser una im-portante, aunque no principal, fuente de energía para los músculos en actividad. Además, actual-mente no existe evidencia de que una ingesta de proteínas por encima de los requerimientos dia-rios normales, aumente la eficacia energética o mejore la resistencia [9, 10]. Los carbohidratos y las grasas son las principales fuentes de combustible del músculo durante el ejercicio, y por lo tan-to el consumo adecuado en la cantidad de estos nutrientes es lo más importante para impedir la utilización de grandes cantidades de proteínas como fuente de energía durante las actividades de resistencia.

Para algunos atletas, como levantadores de peso o futbolistas, es deseable un aumento de la masa muscular para una resistencia óptima. Por lo tanto, la mayoría de estos atletas creen que las dietas ricas en proteínas y los suplementos proteicos son necesarios durante el entrenamiento para aumentar el crecimiento muscular y mejorar la resistencia. En realidad, las proteínas son ne-cesarias para el desarrollo muscular durante el proceso de acondicionamiento. De hecho, los re-querimientos pueden ser ligeramente mayores durante el período en el cual se está formando teji-do muscular nuevo [11]. Sin embargo, el suplemento de proteínas por encima de la ingesta normal de la dieta no aumentará el crecimiento del tejido muscular durante el entrenamiento [9], ni mejo-rará fisiológicamente la ejecución del trabajo [12]. Además, una dieta excesiva en proteínas puede ser realmente perjudicial.

Cuando el organismo recibe más proteínas de las que necesita, el hígado y los riñones de-ben trabajar más intensamente para metabolizar y excretar los productos nitrogenados de dese-cho.

Esta carga adicional podría lesionar a tales órganos. Además, el aumento de la excreción de líquidos asociado a la eliminación de los productos de degradación nitrogenados por parte de los riñones, podría fácilmente producir que el individuo se deshidrate y baje de forma. Por lo tanto, están contraindicadas estas prácticas comunes de consumir polvos proteicos o suplementos de aminoácidos. No sólo son caros, sino innecesarios y potencialmente peligrosos.

La clave del aumento de tamaño y fuerza muscular es comer una dieta bien equilibrada y mantener un programa regular de acondicionamiento. Aunque el entrenamiento no requiere una ingesta excesiva en proteínas, sí precisa calorías extra. Por lo tanto, la inclusión de las calorías adecuadas a partir de los carbohidratos y grasas es el requerimiento más importante para asegu-

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rar que las proteínas de la dieta se utilizarán para el crecimiento y mantenimiento de las células musculares.

La NDR proteica en los adultos es de 0,8 g/kg de peso corporal. Así, un hombre de 20 años que pese 70 kg necesitará 56 g de proteínas diarias. Ésta es la cantidad aproximada que se en-cuentra en 200 g de carne, pescado o aves de corral, más 400 g de leche. Cuando se añaden jun-tos, en los servicios, carne, productos derivados de la leche, grano o legumbres, usualmente con-sumidos en un día, es fácil comprobar que la dieta media bien equilibrada proporciona más de las proteínas suficientes. De hecho, según la guía de la alimentación de Estados Unidos, menos del 12 al 15 % de las calorías diarias deberían provenir de las proteínas. En los atletas con necesida-des calóricas mayores podría equivaler de 1 a 3 g/kg por día, o dos a cuatro veces la NDR. Dichas cantidades son más que suficientes para reunir tanto las necesidades del entrenamiento como las de la competición. Además la ingesta proteica superior a la que puede utilizarse para el crecimien-to y mantenimiento de las células del organismo se almacena simplemente como grasa, excretan-do el nitrógeno restante por la orina, lo cual puede potenciar la deshidratación y la lesión renal.

Vitaminas y minerales

La creencia de que los atletas necesitan más vitaminas y minerales que los no atletas está unida a la mala interpretación de que estos nutrientes aportan energía. El hecho es que ni las vitaminas ni los minerales aportan energía. Actúan en pequeñísimas cantidades con las enzimas que controlan las miles de reacciones metabólicas que tienen lugar en el organismo cada día. Las vitaminas y los minerales asisten al metabolismo de los carbohidratos, proteínas y grasas, ayudan a regular el sistema nervioso y están involucradas en la coagulación sanguínea y des intoxicación del alcohol y otros venenos. Además, los minerales son componentes importantes de la estructura del orga-nismo, tales como el hueso y los dientes.

Las vitaminas se clasifican según su solubilidad en grasa o agua. Existen cuatro vitaminas liposolubles —A, D, Ey K— y nueve vitaminas hidrosolubles —vitamina C, tiamina (81), riboflavina (82), niacina, folacina, piridoxina (86), 812, ácido pantoténico y biotina.

Los minerales se clasifican como macroelementos (calcio, fósforo, sulfuro, sodio, potasio, cloruro y magnesio) y oligoelementos, denominados comúnmente como minerales «indicio» (hie-rro, flúor, cinc, cobre, yodo, cromo, cobalto, silicio, vanadio, estaño, selenio, manganeso, níquel y molibdeno).

Todas las vitaminas y minerales que se saben necesarios para el atleta pueden aportarse a través de la dieta. Se han establecido las raciones específicas de todas las vitaminas y algunos minerales, incluidos el calcio, fósforo, yodo, magnesio y cinc. Actualmente se está discutiendo si estas raciones son adecuadas para todos los atletas. Estudios recientes sugieren que los indivi-duos extremadamente activos pueden necesitar más riboflavina, hierro y calcio, según el nivel de ejercicio y de las condiciones del medio ambiente en que se realiza el ejercicio [13-16]. En este capítulo se discute más adelante, con mayor detalle, las necesidades de hierro y calcio.

Aunque algunos atletas puedan necesitar más cantidad de ciertas vitaminas y minerales, no suele ser necesario un suplemento si se consume una dieta bien equilibrada. Comiendo varios servicios de cada uno de los grupos de alimentos sI’! puede obtener fácilmente y aun exceder, las NDR de la mayoría de vitaminas y minerales. Considérese, por ejemplo, la NDR (EE.UU.) de ribo-flavina (1,7 mg). Ésta es la cantidad que se encuentra en un servicio de cereales enriquecidos. La NDR de vitamina C puede satisfacerse consumiento sólo 5 onzas de zumo de naranja o 1/2 taza de brécol.

Aunque los atletas pueden obtener todas las vitaminas y minerales necesarios a través de una dieta normal, la mayoría recurre al suplemento en la creencia de que si un poco es bueno, mucho puede ser mejor. Creen que las vitaminas y minerales extra mejorarán el funcionamiento del cuerpo durante el ejercicio dándoles un margen sobre sus competidores.

El hecho de que las deficiencias en ciertas vitaminas y minerales puede disminuir la resis-tencia está bien documentado; sin embargo, numerosas investigaciones han demostrado que el tomar suplementos excesivos o «megadosis» de vitaminas y minerales no tiene efecto beneficioso

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sobre la resistencia atlética [17, 18]. Además, los atletas que consumen grandes dosis de estos nutrientes pueden estar realmente perjudicándose a sí mismos.

A pesar de que la mayoría de vitaminas son bien toleradas en cantidades que exceden en dos o tres veces la NDR [19], una ingesta mayor de algunas de ellas puede resultar tóxica. La toxicidad de las vitaminas liposolubles, particularmente la A y la D, se produce a dosis sólo 10 ve-ces mayores que la NDR [20]. La ingesta excesiva de vitaminas hidrosolubles, antes considerada inocua, también ha mostrado que produce toxicidad. Los individuos que consumen megadosis de B6, por ejemplo (2 a 6 g por día, o 1000 a 2700 veces la NDR) pueden presentar graves afecta-ciones neurológicas y parálisis pasajera [21]. Las grandes ingestas de vitamina C pueden producir diarrea [22] e interferir en la absorción y metabolismo de la BI2 [20]. La ingesta de 3 o más gramos de niacina interfiere en la capacidad de resistencia al aumentar el promedio de glucógeno utilizado por los músculos y al disminuir la disponibilidad de ácidos grasos durante el ejercicio prolongado [20].

En los atletas que consumen una dieta normal, bien equilibrada, el suplemento vitamínico no sólo no es necesario sino que es peligroso.

La única situación en la que debería considerarse el suplemento es cuando el atleta omite habitualmente uno de los cuatro grupos alimentarios principales o cuando se ha diagnosticado clínicamente una deficiencia. En estos casos, los individuos deberían solicitar el consejo de un dietista para determinar el tipo de suplemento y la dosificación adecuada para suplir la falta de la vitamina o mineral. Aunque parezca paradójico, los atletas que utilizan suplementos suelen ser aquellos cuyas dietas son adecuadas, mientras que aquellos atletas con dietas mal equilibradas no suelen utilizados [23]. Si se requiere un suplemento de vitaminas y minerales, una multivitami-na general suele ser más que suficiente. Sin embargo, más que confiar en los suplementos, de-bería aconsejarse a los atletas que obtengan todas sus vitaminas y minerales comiendo diversos alimentos nutritivos de los cuatro grupos alimentarios principales.

Hierro

El hierro es un mineral cuya deficiencia es frecuente entre los atletas, particularmente en aquellos que practican una actividad física intensa y prolongada (corredores de fondo, triatletas, esquiado-res de fondo, etc.) [14]. Estudios recientes indican que el déficit de hierro en estos individuos pue-de atribuirse a una absorción inadecuada, a pérdidas por el tubo gastrointestinal o a sudoración excesiva [14, 15]. La dieta inadecuada es otro factor importante que contribuye a la deficiencia de hierro que se observa con frecuencia en atletas activos.

La NDR del hierro es de 10 mg/día en el hombre y 18 mg/día en la mujer. Las mujeres ne-cesitan más hierro que los hombres debido a las pérdidas de hierro que se producen durante la menstruación. Pocas mujeres atletas consumen rutinariamente la NDR de este mineral y tienen una mayor incidencia de deficiencia de hierro que los hombres [15, 24].

Dado que el hierro es necesario para el transporte de oxígeno a los músculos durante el ejercicio, la deficiencia de hierro podría dificultar la ejecución del ejercicio al disminuir la cantidad de oxígeno que se libera a los músculos en actividad. La fatiga extrema, la pérdida de fuerza y re-sistencia y los períodos prolongados de recuperación son signos deficitarios de hierro.

Los atletas con deficiencia de hierro diagnosticada clínicamente suelen necesitar suplemen-tos para rellenar las reservas perdidas; sin embargo, el suplemento debe monitorizarse cuidado-samente, ya que las ingestas extremadas de hierro podrían ser tóxicas [19]. Además, la selección cuidadosa de alimentos ricos en hierro y el evitar ciertos factores dietéticos que disminuyen la ab-sorción de este elemento ayudarán a impedir las deficiencias y asegurar que se reúnen las nece-sidades.

El hierro está presente en los alimentos en dos formas. El hemohierro es la forma de hierro que se absorbe más rápidamente y sólo está presente en los tejidos animales, incluidos la carne, hígado, pollo y pescado. El no hemohierro, que también se encuentra en los tejidos animales, es el 100 % del hierro que se encuentra en los productos vegetales. Dado que esta forma se absorbe peor, las personas que confian principalmente en los alimentos no hemo pueden no estar tomando

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todo el hierro que necesitan. Sin embargo, existen ciertos componentes alimentarios que pueden influir en la absorción del no hemohierro. La vitamina e y un factor que está presente en la carne, pollo y pescado, aumentan la absorción del no hemohierro. La inclusión de una buena fuente de vitamina e, como puede ser un vaso de zumo de naranja, una pieza de fruta o una ensalada fres-ca, en una comida, aumentará la absorción del no hemohierro que esté presente. El pescado o el pollo también podrá aumentar la disponibilidad del hierro a partir del germen o vegetales en la misma comida.

Otra forma de obtención de más hierro a partir de la dieta es la utilización de cazuelas y po-tes de hierro, especialmente cuando se cocinan alimentos ácidos. El hierro contenido en la salsa de los espaguetis, por ejemplo, aumenta cerca del 3000 % (de 3 a 88 mg en 1/2 taza) si se cuece durante algunas horas en un pote de hierro fundido [11]. La inclusión de pan y cereales «enrique-cidos» o «fortificados» también ayudará a aumentar el contenido de hierro de la dieta, ya que a estos productos se les ha añadido hierro.

Se ha demostrado que dos bebidas, el café y el té, inhiben sustancialmente la absorción de no hemohierro [25, 26]. Los atletas que desean mejorar su ingesta de hierro deberían evitar tomar estas bebidas o al menos diferir su consumo hasta que la comida haya tenido tiempo de ser dige-rida (de I a 2 horas).

En la tabla 5-2 se incluye una lista del contenido en hierro de algunos alimentos.

Calcio

Algunos atletas, particularmente los que tienden a limitar su ingesta calórica o su consumo de productos derivados de la leche, no son capaces de reunir sus necesidades de calcio a través de la dieta. Ciertamente, muchos atletas de élite consumen menos del 60 % de las NDR de este im-portante mineral [23].

Es bien conocido el hecho de que el calcio es necesario para el mantenimiento de los hue-sos fuertes y sanos. Se conoce menos bien el hecho de que cada día se elimina algo de calcio a partir de los huesos para circular por la sangre. Bajo condiciones normales, el calcio óseo es rápi-damente reemplazado por el calcio de la dieta. Sin embargo, si la ingesta de calcio a partir de la dieta es baja, no se puede reemplazar todo el calcio óseo. Los períodos prolongados de ingesta insuficiente de calcio pueden producir un progresivo adelgazamiento y debilitación de los huesos, situación dolorosa y debilitante conocida como osteoporosis.

El ejercicio moderado, tal como caminar o correr al trote, parecen ofrecer cierta protección contra la pérdida ósea, preservando el contenido mineral óseo normal. Así pues, los huesos apa-recen más densos y fuertes en individuos que se ejercitan moderadamente. Un estudio reciente ha demostrado que la mayoría de mujeres corredoras de fondo con amenorrea (ausencia de per-íodo menstrual) tienen reducido de forma significativa el contenido mineral óseo a pesar de la adecuada ingesta de calcio por la dieta [16]. La densidad mineral ósea media de los atletas en es-te estudio fue equivalente al de una mujer de 51 años. Sin lugar a dudas, el problema de la pérdi-da ósea podría ser complejo en mujeres con ingestas bajas de calcio. Así, en las mujeres corredo-ras de fondo, los requerimientos de calcio podrían ser realmente mayores que la actual NDR de 800 mg/día. Se ha sugerido que las mujeres menores de 35 años deberían tomar 1 g/día, mientras que las de 35-50 años pueden necesitar 1,2 g/día.

La atención al contenido de calcio en los alimentos podría ayudar a los individuos a aumen-tar su ingesta de este mineral. Los derivados de la leche son la mejor fuente de calcio, aunque otros alimentos, cuando se seleccionan adecuadamente, pueden contribuir con cantidades apre-ciables de calcio en la dieta. La tabla 5-3 enumera el contenido de calcio de algunos alimentos comunes.

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TABLA 5-2. Contenido en hierro de algunos alimentos Alimento Cantidad Hierro (mg) % NDR Fuentes hemo Hígado 110 g 9,0 50 Bistec magro 110 g 4,5 25 Hamburguesa magra 110 g 4,0 22 Ternera 110 g 4,0 22 Cordero 110g 3,0 17 Pavo, carne roja 110 g 2,5 14 Pollo, carne roja 110 g 2,0 11 Atún 110 g 2,0 11 Pavo, carne blanca 110 g 1,0 6 Pollo, carne blanca 110 g 1,0 6 Pescado 110 g 1,0 6 Fuentes no hemo Cereales fríos* Product 19 3/4 taza 18,0 100 Total 1 taza 18,0 100 Raisin Bran, rápido 2/3 taza 9,0 50 Nature Valley Granola 2/3 taza 2,0 11 Nutri Grain, trigo 3/4 taza 1,0 6 Cereales calientes* Cream of Wheat, instantáneo 3/4 taza 9,0 50 Quaker Instant Oatmeal 3/4 taza 7,0 39 Rolled oats, regular 3/4 taza 1,0 6 Orejones 10 mitades 5,0 28 Melaza 2 cucharadas/día 5,0 28 Higos secos 10 4,0 22 Judías hervidas 250 g 4,0 22 Zumo de ciruela 250 g 3,0 17 Germen de trigo 1/4 taza 3,0 17 Pasas 2/3 taza 2,0 11 Espinacas 1/2 taza 2,0 11 Tofu** 1/2 taza 2,0 11 Pasta, enriquecida 1 taza 2,0 11 Pan, enriquecido 1 rebanada 1,0 6 Huevos 1 mediano 1,0 6 * Nota de la traductora: los nombres indicados son del producto comercial. ** Especie de queso obtenido de las vainas de la soja. (N.T.) Datos tomados de Pennington JT, Church HN: Food Values of Portions Commonly Used. 14th Ed. JB Lip-pincott, Philadelphia, 1985.

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TABLA 5-3. Contenido en calcio de algunos alimentos seleccionados Alimento Cantidad Hierro (mg) % NDR Productos derivados de la leche Yogur descremado 250 g 415 50 Leche desnatada 250 g 302 40 Mantequilla 250 g 285 35 Queso suizo 30 g 272 35 Queso Cheddar 30 g 204 25 Mozzarella desnatada 30 g 183 25 Helado vainilla 1 taza 176 20 Requesón (1 % grasa) 1 taza 138 20 Leche de soja 250 g 55 10 Pescado Sardinas enlatadas 110 g 372 45 Salmón enlatado 100 g 167 20 Ostras crudas 5-8 94 10 Camarones crudos 110 g 63 10 Vegetales Verduras cocidas 1 taza 304 40 Brécol cocido 3 troncos 264 30 Nabos crudos 1 taza 252 30 Remolachas cocidas 1 taza 200 25 Espinacas cocidas 1 taza 166 20 Otros Flor de algarroba 1/2 taza 246 30 Melaza 2 cucharadas/dia 232 30 Tofu 125 g 145 20 Levadura de cerveza 3 cucharadas/ dia 63 10 Tortas de maiz 6” diámetro 60 10 Almendras 12-15 38 5 Datos tomados a partir de Pennington JT, Church HN: Food Values of Portions Commonly Used. 14th Ed. JB Lippincott, Philadelphia, 1985.

Agua

El agua es un nutriente esencial que constituye el 60 % aproximadamente del peso corporal del individuo. Es necesaria para el mantenimiento del volumen sanguíneo y la regulación de la tempe-ratura corporal a través de la sudoración. Los atletas que participan en actividades vigorosas, cuya producción de sudor es muy intensa, tienen requerimientos altos de este nutriente.

Algunos atletas creen erróneamente que al disminuir la ingesta de agua durante el ejercicio, el cuerpo puede ser «entrenado» para reducir sus necesidades totales de fluido, de forma que pueda disminuirse al mínimo la bebida durante la competición. Sin embargo, investigaciones re-cientes muestran que dichas prácticas pueden producir deterioros significativos de la resistencia

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fisica. De hecho, se ha comprobado que pérdidas mínimas de agua, como el 2 % del peso corpo-ral (0,75 a 1,10 kg) reducen la resistencia al trabajo físico en más de un 20 % [27].

Por lo tanto, es muy importante reemplazar adecuadamente el líquido, para obtener una re-sistencia óptima al deporte. Desgraciadamente, la necesidad de reemplazar los líquidos durante el entrenamiento o la competición se suele subestimar, ya que las pérdidas no siempre son fáciles de detectar. Las pérdidas de agua pueden ser extremas cuando los individuos hacen ejercicio en medios cálidos, secos o con viento. Dado que bajo estas condiciones el sudor se evapora rápida-mente, el atleta puede no «sentirse» sudado. Esto no significa que con el sudor no se estén pro-duciendo pérdidas. Los ciclistas, por ejemplo, llegan a perder más de 5 a 6 litros (4 a 5 kg) cuando corren en ambientes calurosos. Un corredor de maratón totalmente aclimatado al calor puede per-der 9 litros en una carrera de 3 horas [28].

El problema de la pérdida de agua aumenta con el hecho de que la sed normal no siempre es un buen indicador de la cantidad de líquido que se debe reemplazar. De hecho, la restitución voluntaria de líquido durante el ejercicio vigoroso es como mucho del 50 % de las necesidades re-ales del individuo. Así, sin tener conocimiento de ello, es muy fácil que el atleta se deshidrate.

El mejor líquido para asegurar que no se produzca la deshidratación es el agua fresca. A pesar de las grandes pérdidas de sudor, en la mayoría de atletas no son necesarias las bebidas especiales para deportes que contienen electrólitos (es decir, sodio y potasio). Aunque se pierden algunos electrólitos con el sudor, el cuerpo no se vacía completamente. De hecho, la concentra-ción relativa de electrólitos del organismo, en realidad, aumenta durante los períodos de gran su-doración porque se pierde más agua que electrólitos [6]. Así pues, la necesidad de sustituir el agua corporal es mucho más importante que la necesidad de sustituir los electrólitos. Además, los electrólitos que se han perdido pueden reemplazarse fácilmente con los alimentos consumidos inmediatamente después del ejercicio. Las pérdidas de potasio, por ejemplo, pueden ser de 85 mg por 400 g de sudor [29]. Un vaso de 250 g de zumo de naranja (380 mg de potasio) o un plátano de tamaño mediano (450 mg de potasio) son alimentos que pueden reemplazar fácilmente la pérdida de potasio ocasionada por el sudor.

El agua tomada sólo antes del ejercicio no es tan eficaz en el control de la temperatura cor-poral como el consumo de volúmenes equivalentes durante el período del ejercicio [30]. Así pues, el agua debería tomarse antes, durante y después del entrenamiento o la competición. Se reco-mienda 1 o 2 tazas tomadas antes de la actividad, seguidas de 125 a 250 gramos cada 10 a 15 minutos, en pruebas que duren 30 minutos o más (ciclismo, esquí de fondo, carrera, tenis o fútbol). Es preferible el agua fría porque se elimina del estómago más rápidamente que el agua caliente y tiene un efecto refrescante en el cuerpo. En pruebas que duran menos de 30 minutos no suele ser necesario beber hasta depués de la prueba, ya que las pérdidas producidas no son con-siderables y no tendrán efecto contrario sobre la resistencia.

Una regla general para calcular las necesidades de sustitución de agua es que por cada 35 gramos de peso perdido durante el ejercicio, deberían consumirse 2 tazas (500 g) de agua. Las pérdidas de peso que exceden 35 o 70 gramos deberían señalarle al atleta que no está bebiendo suficiente durante la sesión de ejercicio. Contrariamente a lo que muchos atletas creen, el beber agua durante la actividad no produce calambres musculares. Los calambres son el resultado de la deshidratación grave y de la depleción de sodio que se produce a veces en personas muy entre-nadas, bien aclimatadas al calor que sudan profusamente. (Los individuos aclimatados al calor pueden sudar más del doble que una persona que no está aclimatada.)

Aunque los calambres por calor sean un problema, no se recomienda la utilización de table-tas de sales para reemplazar el sodio perdido, ya que su ingestión sólo empeora cualquier situa-ción de deshidratación o acaloramiento. Las tabletas de sal son sustancias muy concentradas que, cuando se tragan, deben diluirse con el agua de los tejidos corporales de alrededor antes de que tenga lugar la absorción. La consecuencia obvia es la pérdida de agua corporal. Las tabletas de sal pueden además irritar el revestimiento del estómago y producir náuseas y vómitos. El tra-tamiento sugerido para los calambres por calor por depleción de sodio es beber una solución que contenga 1/2 cucharadita de sal disuelta en 1 cuarto de agua. Dicha solución es mucho menos concentrada y debería mejorar eficazmente los calambres que al mismo tiempo asegura que el agua se ha reemplazado y absorbido adecuadamente. Los calambres de calor por depleción de

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sodio pueden, en general, prevenirse asegurando una ingesta alimentaria adecuada, pero no ex-cesiva, de sodio, lo cual se logra simplemente salando un poco los alimentos que se comen antes y después de la sesión de ejercicio.

ESTRATEGIAS DE LA NUTRICIÓN PARA LA COMPETICIÓN El consumo de una dieta regular bien equilibrada es relativamente más importante para la resis-tencia total del atleta que los alimentos comidos justo antes de un día aislado de competición. Sin embargo, los alimentos y líquidos que se consumen varios días antes de la prueba y en el día de la prueba pueden tener una influencia significativa sobre la resistencia. Comidas precompetición El propósito de la comida precompetición no es aportar energía para la prueba inmediata, ya que esta energía viene principalmente de los alimentos consumidos durante varios días antes de la prueba. Más bien, comida preprueba es necesaria para impedir que las formas almacenadas de energía se utilicen prematuramente. Cuando no se proporciona alimentos a intervalos regulares, el mantenimiento de los niveles de glucosa en sangre normales se produce a expensas de las reser-vas de glucógeno del organismo. Así pues, si se omite la comida precompetición, esta importante fuente de energía queda comprometida aun antes de empezar el ejercicio. Aunque esto puede no tener efectos negativos en los atletas que participan en pruebas cortas, puede en cambio entorpe-cer la resistencia de aquellos que participen en pruebas de resistencia prolongadas, en los que el aporte de glucógeno es el principal determinante del tiempo que podrá mantenerse el ejercicio. Otra razón para recomendar la comida precompetición es que ayuda a impedir que los individuos sientan hambre antes y durante la competición.

El alimento que permanece en el estómago durante el ejercicio puede producir calambres, náuseas y vómitos y llegar a comprometer la resistencia al reducir el flujo sanguíneo de los músculos en actividad. Con el fin de impedir la competición entre el estómago y los músculos para disponer del flujo sanguíneo y evitar los problemas gastrointestinales, el estómago debe estar vac-ío antes de empezar el ejercicio. Esto se puede lograr consumiendo comidas que se digieran rápi-da y fácilmente. Los alimentos ricos en hidratos de carbono se digieren rápidamente y evacuan el estómago antes que los alimentos ricos en grasas o proteínas; así pues, la mejor comida precom-petición para todos los atletas es aquella que sea relativamente más rica en hidratos de carbono que en grasas o proteínas. Sin embargo, pueden incluirse algunos alimentos ricos en proteínas y bajos en grasas, tales como carnes magras y productos derivados de la leche desnatados. Aun-que las proteínas tardan más tiempo en digerirse que los hidratos de carbono, tardan menos que las grasas en abandonar el estómago. En general, las grasas deberían limitarse durante la comida preprueba debido a su lenta digestión y absorción. Además de los alimentos ricos en hidratos de carbono, cada comida preprueba debería incluir agua, particularmente durante el tiempo caluroso. Una consideración adicional cuando se planea una comida de éstas es el tamaño de la porción. Se prefieren raciones pequeñas, ya que permanecen en el estómago menos tiempo que las más abundantes.

De forma ideal, es necesario un período de 3 a 4 horas como mínimo para asegurar la di-gestión completa de la comida. Si el individuo está nervioso antes de la carrera, la digestión puede ser más larga debido a la ansiedad, que reduce la velocidad de vaciado del estómago. En algu-nos, la ansiedad puede tener el efecto contrario, aumentando la velocidad del vaciado del estó-mago. En esta situación suele ser un problema la diarrea.

Dado que los alimentos líquidos salen del estómago más rápido que los alimentos sólidos, deben consumirse más cerca del momento de la competición; sin embargo, no debería tomarse ningún alimento, ni siquiera rico en hidratos de carbono, en la hora anterior a la competición. Los atletas que comen un bocadillo dulce, como un bollo o un refresco dulce, en la creencia de que obtienen «energía rápida» justo antes de la competición o prueba pueden comprometer su resis-

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tencia. Dichas prácticas disminuyen la glucemia y aceleran la depleción del glucógeno en el músculo, lo que motiva que el atleta se fatigue en las primeras fases del ejercicio. Además, las grandes cantidades de concentrados carbohidratados producen un paso de líquidos al interior del tubo gastrointestinal, precipitándose así la deshidratación y aumentando la posibilidad de calam-bres, diarrea y náuseas.

En la tabla 5-4 se incluyen tres ejemplos de comidas precompetición. Cada comida es rica en hidratos de carbono, moderada en proteínas y pobre en grasas.

Estas recomendaciones también son aplicables a las comidas previas al entrenamiento re-gular y las sesiones de prácticas, aunque los problemas asociados a la ansiedad preprueba no suelen ser un factor tan importante como pueden serlo antes de la competición.

TABLA 5-4. Ejemplos de comidas precompetición Mañana Zumo de naranja Cereales con frutas fescas (fresas, uvas, plátanos, etc.) Leche descremada Pan inglés de harina de trigo

integral con mermelada o miel

Tarde Filete de pechuga de pavo

con lechuga y tomate en pan de trigo

Ensalada de fruta fresca con

yogur descremado

Noche Leche descremada Ensalada variada (lechuga y

diversos vegetales frescos) con aderezo sin grasa

Pasta fresca con salsa de

tomate y un poco de queso parmesano

Bollos o pan de trigo integral

Sobrecarga de carbohidratos

La capacidad de mantener un ejercicio de resistencia moderada a pesada depende en gran parte del contenido inicial del glucógeno de los músculos y puede potenciarse cuando estos niveles están aumentados. La evidencia de que disponemos sugiere que las reservas de glucógeno mus-cular pueden elevarse al máximo consumiendo una dieta rica en hidratos de carbono durante va-rios días antes de la prueba. Esta técnica, denominada «sobrecarga de carbohidrato s», capacita a los atletas de resistencia bien entrenados a aumentar su contenido de glucógeno muscular al doble de lo normal [6].

El régimen clásico de carbohidratos consiste en tres fases dietéticas que incluye varios días de una dieta baja en hidratos de carbono y muy rica en grasas y proteínas durante una semana antes de la competición, seguida de una sobrecarga de carbohidratos durante varios días. Durante la fase pobre en hidratos de carbono, los atletas entrenan hasta el agotamiento, esforzándose en vaciar sus reservas de glucógeno antes de la fase de sobrecarga de carbohidratos. A pesar de que este método de vaciado-sobrecarga ha demostrado que eleva el contenido de glucógeno muscular a niveles excepcionalmente altos, presenta varios problemas para el atleta. La mayoría de individuos experimentan una fatiga extrema e irritabilidad asociadas a la fase pobre en hidratos de carbono, que les hace trabajar mal durante los entrenos. No sólo se produce este detrimento psicológico a la resistencia, sino que también podría producirse un sobreesfuerzo y lesiones [6]. Ante estos factores negativos, se recomienda eliminar la fase de depleción del glucógeno y pocos hidratos de carbono.

En cambio, los atletas pueden consumir una dieta normal mixta (50 % de calorías a partir de los hidratos de carbono) en lugar de la fase rica en proteínas y grasas del régimen clásico y tomar

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luego una dieta rica en hidratos de carbono (70 a 80 % de calorías a partir de los hidratos de car-bono) durante un período de 48 a 72 horas antes de la prueba. Este régimen alternante de sobre-carga de hidratos de carbono se ha mostrado tan eficaz aumentando el contenido de glucógeno muscular como el método original, y es una forma más fácil y confortable de obtener los mismos resultados [6]. En los atletas que no requieren resistencia y que necesitan sólo cantidades limita-das de glucógeno durante la competición, no es necesaria la sobrecarga de carbohidratos.

Ingesta de carbohidratos durante el ejercicio prolongado

En las pruebas que duran 1 o 2 horas no suele ser necesario consumir alimentos adicionales du-rante las mismas. Por el contrario, durante el ejercicio muy prolongado de intensidad moderada a alta, que dura 3 o más horas, es iniportante ingerir carbohidratos para ofrecer un suplemento a las limitadas reservas que de ellos posee el organismo [28]. La ingesta de carbohidratos bajo estas condiciones mejora la resistencia y reduce la fatiga al disminuir la velocidad de la depleción de glucógeno. Si la ingesta de carbohidratos se realiza inmediatamente antes de empezar la prueba, tiene lugar el efecto contrario, es decir, se facilita la depleción de glucógeno.

Los resultados de un reciente estudio sugieren que las formas sólidas, más que las líquidas, de carbohidratos son más eficaces en la reducción de la velocidad de depleción del glucógeno du-rante el ejercicio prolongado [31]. Sin embargo, a pesar de este hallazgo, parece ser que se pre-fieren los carbohidratos líquidos en forma de bebidas deportivas, ya que es esencial también la restitución de líquidos. Desgraciadamente, la mayoría de bebidas deportivas son muy concentra-das y pueden realmente limitar, más que facilitar, la restitución de líquidos. Además, los atletas pueden experimentar calambres musculares, diarrea y náuseas tras el consumo de bebidas con un alto contenido en azúcar. Para la óptima absorción y restitución de líquidos, la concentración de carbohidratos de cualquier solución no debería exceder el 2,5 %.

Algunos atletas pueden argumentar que una solución del 2,5 % es demasiado débil para contribuir de forma significativa a las necesidades energéticas durante el ejercicio. El hecho es que una solución débil proporciona azúcar a una velocidad mucho más rápida que las bebidas más concentradas, que permanecen en el estómago durante períodos de tiempo más largos. El único momento en que los individuos pueden elegir el consumo de bebidas azucaradas más con-centradas es durante el ejercicio prolongado en medio ambiente frío, cuando la deshidratación y la sobresudoración son un problema menor [6]. En esta situación se recomiendan volúmenes más pequeños para asegurar un vaciado óptimo del estómago.

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Capítulo 6

MECANISMOS DE LESIÓN

BARNEY F. LEVEAU Uno de los primeros aspectos que deben considerarse cuando nos enfrentamos a un atleta lesio-nado es determinar dónde y cómo se ha producido la lesión. Esta información puede obtenerse en el campo, en el gimnasio o en la clínica; es útil para realizar el primer auxilio y más tarde para de-terminar el procedimiento terapéutico adecuado. Si la lesión se ha producido en una única prueba, el atleta, en general, puede describir detalladamente cómo se produjo la lesión. Si la lesión está relacionada con traumatismos repetidos y por sobreutilización, el atleta tiene más dificultades para describir el mecanismo de la lesión, pero puede decir qué movimiento o actividad produce el dolor. Sin embargo, los atletas pueden ignorar cómo se ha producido la lesión o tener una idea equivo-cada de cómo ocurrió. Si el médico conoce la secuencia general puede postular los mecanismos de la lesión y el grado del daño. Por ejemplo, Goma insistió en que la valoración del patrón de fractura permite al médico determinar el mecanismo de la lesión y la cantidad de energía implica-da [1].

Sin embargo, debe diferenciarse la causa del efecto. Es importante conocer la fuerza cau-sante. Tanto O’Donoghue [2] como Slocum [3] insistieron en la importancia de una adecuada eva-luación de la fuerza productora de la lesión. Por diversas razones, es indispensable la información acerca del mecanismo de la lesión. O’Donoghue y Slocum pusieron énfasis en la importancia del conocimiento de los mecanismos de lesión para la detección precoz y el inmediato diagnóstico, los cuales son esenciales para el éxito del tratamiento del traumatismo del atleta. Sobre este conoci-miento puede establecerse la prevención de las lesiones.

Si se establece el mecanismo de la lesión, el médico puede determinar de forma más deta-llada qué parte del cuerpo está lesionada, qué tejidos específicos pueden estar dañados y el al-cance potencial de la lesión. De ahí que este conocimiento ayude en el diagnóstico adecuado y en la valoración de la lesión.

La planificación del tratamiento del atleta lesionado proporciona la recuperación del atleta a un estado de no lesión tan pronto como sea posible. El conocimiento de cómo ha ocurrido la le-sión permite al médico el desarrollo de un plan de tratamiento más eficaz y la consideración del tratamiento en todos los aspectos. El tipo de tratamiento depende de la fuerza causante. Por ejemplo, según’ Souer, el mecanismo de fractur¡¡ impone ciertas reglas en el tratamiento previsto [4]. Con frecuencia, el atleta puede continuar con ciertas partes del entrenamiento para mantener la forma o habilidad sin agravar o interesar a la parte lesionada. Un ejemplo de esta situación es la lesión por sobreutilización en la apofisitis del calcáneo. Un atleta joven que corre en el equipo ju-nior de atletismo o de baloncesto puede tener dolor intenso en el talón al correr o saltar. Sin em-bargo, un atleta consciente no espera interrumpir el ejercicio y perder la forma que ha ganado me-diante el entrenamiento esforzado. Dado que el médico conoce el mecanismo de la lesión, puede desarrollarse un régimen de ejercicio alternativo para mantener la forma cardiovascular y la fuerza y resistencia muscular. La sacudida del grupo muscular de los gemelos potencia la lesión. Una ac-tividad, tal como pedalear en una bicicleta fija, no sobrecarga este grupo muscular. Así el atleta

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puede pedalear en la bicicleta estática para mantener la forma mientras persista el problema de la lesión.

Otra razón para el conocimiento de los mecanismos de la lesión es la prevención y control de las lesiones. Si no se conoce cómo se ha producido la lesión y cómo reacciona el cuerpo a las cargas aplicadas, no puede eliminarse, y ni siquiera limitarse, de forma eficaz la lesión corporal consiguiente. El conocimiento de los principios biomecánicos aplicados a la producción de la le-sión puede ayudar a disipar las malas interpretaciones acerca de la etiología de las lesiones atléti-cas. Mediante el conocimiento de los mecanismos específicos de las numerosas lesiones, el médico puede ayudar al desarrollo de estrategias que reducirán la cantidad y gravedad de las le-siones. Aunque algunos deportes, como el fútbol, rugby y gimnasia, tienen riesgos intrínsecos, éstos pueden reducirse si se comprende el mecanismo de la lesión y se aplican las medidas co-rrectivas. Pueden emplearse diversas medidas sobre principios mecánicos para impedir las lesio-nes, incluyendo procedimientos de entrenamiento, reglas del deporte, técnicas de entreno ade-cuadas, diseño del equipo y facilidad de interpretación.

MECANISMOS BÁSICOS

La aplicación de fuerza es común a todas las lesiones, desde la molesta ampolla hasta la fractura invalidante. Todos los individuos que trabajan con atletas deben comprender cómo las fuerzas in-volucradas en cada deporte pueden conducir a la lesión. La mayoría de las lesiones musculoes-queléticas se producen de una forma predecible basada en las fuerzas involucradas y la estructu-ra de la región [1]. Con el conocimiento suficiente de los principios biomecánicos, la estructura del tejido afectado y la reacción de estos tejidos a las fuerzas aplicadas, el médico puede comprender mejor el modo de tratar la lesión.

Fuerza

La fuerza puede definirse como una tracción o un empuje o como la entidad que tiende a producir o modificar el movimiento. Una fuerza puede describirse por cuatro características importantes: punto de aplicación, línea de aplicación, dirección y magnitud.

El punto de aplicación es evidente en una lesión producida por un golpe directo. El punto de aplicación es la localización en donde la fuerza aplicada toma contacto con la parte del cuerpo.

La línea de aplicación describe la trayectoria a lo largo de la cual actúa la fuerza. La línea pasa a través del punto de aplicación. El ángulo con el cual esta línea se aproxima a la parte del cuerpo, determina qué cantidad de fuerza se dirige al interior del cuerpo y qué cantidad de fuerza se desliza a lo largo de la superficie de la parte del cuerpo (fig. 6-1). Por ejemplo, una fuerza per-pendicular (fuerza normal) al cuerpo puede producir una contusión mientras que una fuerza para-lela al cuerpo produce una abrasión. Si la línea está situada entre la perpendicular y la paralela del cuerpo, se produce una combinación de contusión y abrasión.

La dirección de la fuerza está representada por una punta de flecha en la línea de aplicación que indica el vector. La dirección de la fuerza de un objeto que choca con el cuerpo suele ser evi-dente. La dirección de la fuerza al chocar el cuerpo contra un objeto se suele pres~ntar como ia fuerza de reacción del movimiento del cuerpo; se produce en dirección opuesta al movimiento de la parte del cuerpo (tercera ley del movimiento de Newton).

La magnitud es la cantidad de la fuerza aplicada en el punto de aplicación. La magnitud de la fuerza (F) suele ser el producto de la masa del objeto (m) y la velocidad (v) dividido por el tiem-po (t), tal coino se desprende de la segunda ley del movimiento de Newton:

(F = mv/t)

Esta magnitud puede ser perpendicular (normal) o paralela a la superficie del cuerpo (tan-

gencial).

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Carga

Una fuerza externa aplicada a un objeto se denomina carga. Las cargas más frecuentes aplicadas al cuerpo que pueden producir lesión son el contacto directo con otro objeto, la contracción mus-cular y la inercia de la parte del cuerpo. Los huesos, ligamentos, tendones, músculos y cartílagos proporcionan las fuerzas de resistencia a las cargas aplicadas.

Las cargas por contacto directo pueden aplicarse a cualquier parte del cuerpo. Estas fuerzas pueden producir momentos de diversas magnitudes, según la parte del cuerpo con la que contac-tan.

Los músculos al unir los huesos pueden establecer la tensión sobre las apófisis del hueso. Además actúan en solitario o en grupos produciendo tensión o compresión a partir de las fuerzas resultantes o estableciendo momentos de curvatura o torsión.

Inercia es la propiedad de un objeto a resistir el cambio de movimiento. Esta propiedad se basa en la primera ley del movimiento de Newton. Actúa como una fuerza porque tiende a (1) mantener el objeto en reposo si éste se hallaba estacionario o (2) mantener el movimiento del ob-jeto a velocidad constante (velocidad constante y línea recta de movimiento) a menos que sobre el objeto actúe una fuerza externa.

Momentos

El cuerpo humano está formado por gran cantidad de palancas que permiten que las fuerzas pro-duzcan ventajas mecánicas o que proporcionen un aumento de la amplitud del movimiento. Cuan-do se aplica una fuerza a un brazo de la palanca, se establece un momento o torsión de forma que la palanca tenderá a girar sobre un eje fijo. Este momento puede resistirse mediante un se-gundo momento que actúa en dirección rotatoria opuesta (fig. 6-2). La magnitud de cada momento (Fxde) depende de la magnitud del componente de la fuerza (F) perpendicular al brazo de la pa-lanca (momento) y la longitud del momento del brazo (de). El momento del brazo sobre el que se aplica la carga se denomina brazo de esfuerzo. El momento del brazo del momento opuesto se llama brazo de resistencia (dr). Si el brazo de esfuerzo es mayor que el brazo de resistencia, la fuerza de resistencia (R) puede ser mayor que la carga. Esta relación se demuestra por la ecua-

FIG. 6-1. La línea de aplicación de la fuerza (F) produce un componente de comprensión (C) y un compo-nente de cizallamiento (S).

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ción de la segunda condición del equilibrio (ΣM = O), o por la suma de los momentos que actúan alrededor de un eje que es igual a cero. La relación del brazo de esfuerzo (de) con el brazo de re-sistencia (dr) proporciona la ventaja mecánica (MA) del sistema de palanca:

de/dr = MA.

Si el brazo de esfuerzo es de 30 cm y el brazo de resistencia, de 5 cm, la ventaja mecánica

será de seis:

30 cm/5 cm = 6. Esta situación significa que se requiere seis veces más fuerza para la fuerza de resistencia

que la aplicada por la carga. Un brazo de esfuerzo largo puede exigir que se disponga de una gran cantidad de fuerza resistente para mantener el equilibrio de este sistema particular de palan-ca. La fuerza en la punta de un esquí y los sistemas de palancas sobre los que se aplica la fuerza en los huesos de las piernas son ejemplos de situaciones en las cuales la fuerza de resistencia en el interior de los tejidos del cuerpo debe ser importante. Con frecuencia, los tejidos no son sufi-cientemente fuertes y se produce la lesión.

Tensión-deformación

Al aplicarse una carga sobre un objeto, éste tiende a resistir a los cambios de tamaño o forma que pueden producirse por la carga. Esta resistencia o reacción interna a la carga es la tensión mecá-nica. La tensión se mide en unidades de fuerza por unidad de área. La tensión no puede determi-narse directamente. La tensión no puede resistir completamente a la carga, de modo que se pro-ducen algunos cambios en la forma o tamaño. Este cambio es la deformación. La deformación se determina comparando el cambio en la longitud con la longitud original en deformaciones norma-les o longitudinales y el cambio en el ángulo con el ángulo original en la deformación por cizalla-miento. La deformación no tiene unidades de medida pero puede medirse directamente. Con cier-tos límites, la cantidad de tensión puede determinarse midiendo la deformación.

FIG. 6-2. Sistema de palanca con los momentos F tiempo de y R tiempo dr.

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Los principales tipos de tensiones y deformaciones son la compresión, la presión y el ciza-llamiento. La compresión se produce cuando un objeto tiene cargas que actúan a lo largo de la misma línea en direcciones opuestas unas con otras. El objeto disminuye de longitud pero aumen-ta de perímetro. Un ejemplo de compresión es la carga de un disco invertebral. Las dos superfi-cies se acercan entre ellas al protruir el anillo fibroso bajo la tensión. La presión se produce en forma de cargas que actúan a lo largo de la misma línea pero en direcciones opuestas, alargando el objeto. Con la presión, el objeto se estrecha. Un ejemplo de presión es la carga sobre un liga-mento. Puede ir adelgazando a medida que se le presiona. El cizallamiento se produce cuando las cargas actúan paralelamente a otra pero en direcciones opuestas, creando una deformidad angu-lar del objeto. Se produce cizallamiento en el disco intervertebral cuando la quinta vértebra lumbar tiende a deslizarse hacia delante sobre el sacro.

En la mayoría de los casos, al aplicarse una carga sobre un objeto, éste se deforma inme-diatamente. Cuando se elimina la carga, el objeto vuelve a su forma y tamaño originales. Esta re-acción constituye la propiedad de la elasticidad (fig. 6-3). En la amplitud de la elasticidad, denomi-nada amplitud elástica, la cantidad de deformación es directamente proporcional a la tensión (ley de Hooke). Esta proporción de la tensión y deformación representa la rigidez del material o su ca-pacidad de resistirse a la deformación. Esta relación también se denomina módulo de elasticidad. A mayor relación o módulo, menor tendencia tiene el material a deformarse. Un material es más rígido cuanto menor es el valor de la relación. Por ejemplo, el hueso tiene un módulo mayor que el cartílago. Más allá del límite elástico, la relación plástica, no se mantiene por más tiempo la ley de Hooke y la deformación aumenta con mayor rapidez que la tensión. Se produce el agotamiento, de forma que cuando se elimina la carga, el material no volverá completamente a su forma o ta-maño original y mantendrá cierta deformación. Esta situación puede producirse en los ligamentos cuando son cargados en su relación plástica. Si la carga se aplica de forma continua a un nivel máximo, el material acabará cediendo y se producirá la ruptura. Los desgarros de ligamentos y músculos y las fracturas óseas son ejemplos de este fenómeno.

Todos los materiales poseen cierto grado de elasticidad. Algunos tienen la propiedad que

constituye la resistencia a la velocidad de la deformación: es la llamada viscoelasticidad. La acción

FIG. 6-3. Curva tensión-deformación con límite elástico (E) y punto de ruptura (R) mostrando las amplitudeselástica y plástica.

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de fuerza sobre un fluido que sale de una jeringa ilustra este tipo de resistencia. El movimiento lento requiere una fuerza mayor. A medida que se aplica la carga, la deformación que se produce lo hace más tarde que la tensión. Cuando se elimina la carga sobre este tipo de material, el mate-rial permanece en la posición deformada y no vuelve a su forma o tamaño original. La mayoría de los tejidos vivos participan en cierto grado de las propiedades de elasticidad y viscoelasticidad. Las acciones coordinadas de estas propiedades gobiernan la respuesta del tejido a la carga [5].

La combinación de las propiedades de elasticidad y viscoelasticidad permite la respuesta de deslizamiento y relajación del material. El deslizamiento se produce cuando se aplica súbitamente a un objeto y se mantiene durante un período de tiempo. El objeto se deforma inmediatamente con la aplicación de la carga y luego continúa deformándose gradualmente. Según la magnitud de la carga, la deformación puede aproximarse a un estadio fijo (carga pequeña) o progresar hasta el punto de ruptura (carga grande). Si se elimina la carga antes del punto de ruptura, la porción elás-tica de la deformación se recuperará pero la deformación viscoelástica se mantendrá. La lesión de los tejidos puede ser el resultado de cargas pesadas mantenidas de forma prolongada. La relaja-ción de la tensión es la respuesta que se produce cuando una deformación fija motivada por una carga ocasiona una tensión. Si la cantidad de deformación permanece constante, es necesaria menos carga para mantener la deformación y la magnitud de la tensión del interior del objeto dis-minuirá gradualmente hasta cero. Por lo tanto, los materiales viscoelásticos responden a una car-ga constante con el aumento gradual de la deformación y a una deformación constante con la disminución gradual de la tensión.

Energía

La carga sobre un objeto también está relacionada con el trabajo y la energía. Las consideracio-nes sobre la energía son muy importantes en los mecanismos de la lesión. La fuente de todas las lesiones parece ser un cambio de energía: la lesión se produce cuando la energía de un objeto es transferida a otro objeto. La energía total comprometida es la suma de la energía aportada por ambos objetos. La producción de la lesión depende de la magnitud de la energía, su velocidad de transferencia, su distribución sobre los diversos tejidos del cuerpo y la naturaleza de los diversos tejidos. La lesión se produce cuando la energía presente excede la capacidad de los tejidos para absorberla y disiparla. Magnitud La energía es la capacidad de realizar trabajo y el trabajo se produce al desplazarse una carga o moverse un objeto. El trabajo es el producto de los tiempos de fuerza de desplazamiento en la di-rección de la fuerza. Se realiza el trabajo cuando se eleva un objeto del suelo o cuando se defor-ma un objeto. En ambas situaciones, en el interior del objeto se desarrolla el potencial de energía (PE). A mayor fuerza aplicada, mayor es la energía resultante.

En el primer caso (elevación) el objeto se mueve en oposición a la fuerza de gravedad. La magnitud de este potencial de energía es igual al producto de su masa (m), la aceleración produ-cida por la gravedad (g) y la altura por encima del suelo (h):

PE = mgh.

Cuando un objeto cae desde una altura, el potencial de energía cambia gradualmente a

energía cinética (KE). Al chocar el objeto contra el suelo, el potencial de energía será cero y la energía cinética será máxima. La energía cinética es proporcional a la mitad de la masa del objeto (m) por el cuadrado de su velocidad (v):

KE = 1/2 mv2.

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Si cae un objeto, la energía cinética en el impacto es igual al potencial de energía del objeto antes de la caída. Una persona que cae al suelo sobre los talones puede sufrir una fractura de calcáneo, según la altura de la caída (mgh) y la capacidad de absorber la energía cinética. Cuan-do colisionan dos objetos, es difícil determinar la fuerza de la colisión, pero la energía cinética total involucrada puede calcularse en base a la energía cinética (1/2 mv2 de cada uno de los dos obje-tos antes y depués de la colisión. En las colisiones perfectamente elásticas, la energía después del impacto iguala a la energía antes del impacto. Si la energía después es menor, significa que se ha perdido energía en la colisión. Esta energía puede perderse por las contracciones muscula-res, deformación de los tejidos y desgarros tisulares. Si la energía del impacto es demasiado grande se produce una lesión. Las lesiones pueden prevenirse cubriendo el área de impacto con materiales que absorban rápidamente una gran cantidad de energía o que dispersen la fuerza a través de un área mayor. La fuerza o energía cinética suele concentrarse en el punto del impacto. Los objetos como esterillas o almohadillas absorben algo de energía y disipan parte de ella hacia otras áreas.

En la segunda situación (trabajo), una fuerza deforma un objeto. En el interior de un objeto elástico se produce un potencial de energía a medida que se deforma. La energía potencial, de-nominada energía de deformación, almacenada en el interior de un objeto elástico puede calcular-se multiplicando la mitad de los momentos de fuerza aplicada (F) por el cambio en las dimensio-nes del objeto:

PE = 1/2 F × Δd.

Si se elimina la fuerza deformante, la energía se liberará como energía cinética. Un objeto

perfectamente elástico liberará la misma cantidad de energía que la cantidad de trabajo que se le aplica. La energía producida por encima del límite elástico es recuperable. Sin embargo, en la ma-yoría de casos, parte de la energía procedente del trabajo aplicado es transformada en calor a medida que el objeto se deforma o se libera en tanto se producen microfracturas.

La capacidad de un material para almacenar la energía ganada a partir de un trabajo reali-zado sobre él y de devolver esta energía en forma de trabajo cuando vuelve a su tamaño y forma original, se denomina adaptación. De los materiales elásticos, como cintas de goma y muelles, se obtiene la energía de deformación recuperable. La adaptación de dichos materiales depende del tiempo. Las cargas y descargas lentas proporcionan tiempo suficiente para que parte de la energ-ía se transforme en calor y se disipe en el medio ambiente, mientras que las cargas y descargas rápidas tienden a devolver más energía en forma de trabajo. Con frecuencia los materiales no vuelven a su forma y tamaño original a la misma velocidad con que fueron deformados: parte de la energía se. ha disipado o perdido. Este proceso se denomina amortiguación. La naturaleza y gra-vedad de las lesiones depende de la magnitud y velocidad de la energía devuelta por los materia-les, tales como las superficies de las pistas de carreras o juegos. Una superficie fuerte y rígida puede devolver mayor cantidad de energía al cuerpo de la que éste absorbe. Esta mayor cantidad de energía devuelta al cuerpo puede producir las lesiones.

Se almacena el trabajo realizado para deformar un material en la zona elástica y gran parte de esta energía se devuelve. El trabajo realizado en la deformación de un objeto en la zona plásti-ca no se devuelve. La energía se absorbe y el objeto queda deformado permanentemente. En los materiales viscoelásticos se pierde la energía en el momento de la carga y la descarga. La energ-ía perdida en un material viscoelástico constituye el proceso de histéresis. Al romperse el material, la energía almacenada como potencial energético a partir de la deformación elástica se libera bruscamente. La energía del trabajo realizado durante la deformación plástica se ha absorbido y no se libera ante el fracaso del material.

Ciertas propiedades del material pueden estar relacionadas con su capacidad para absorber la energía. La capacidad de absorber energía en la zona plástica estriba en su dureza. El área ba-jo la curva de tensión-deformación hasta la ruptura representa la energía absorbida por el mate-rial. Cuanta más cantidad de energía puede absorber el material antes de romperse, más duro es. Un material que absorbe poca energía antes de romperse es frágil. Un material duro tiene una re-sistencia mayor a la fractura que uno frágil.

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Otro par de propiedades relacionan la cantidad de deformación con la capacidad de absor-ción de la energía buscando la magnitud de la deformación de que es capaz el material antes de romperse. La ductilidad representa una gran cantidad de deformación no elástica (plástica) antes de la ruptura. Por otra parte, un material frágil tiene poca capacidad de absorción de energía plástica. Una gran absorción de energía suele relacionarse con una gran ductilidad. El punto de di-ferenciación es el 5 % de deformación. Un material que permita más de este porcentaje de defor-mación se considera dúctil, mientras que un material frágil se rompe antes de deformarse al 5 %. El hueso y los plásticos duros son frágiles. La mayoría de metales son dúctiles.

Índice de la energía aplicada

La destrucción de los tejidos durante la lesión depende no sólo de la magnitud de la fuerza sino también del índice de aplicación de la fuerza. La cantidad de energía que puede almacenar un material varía con la velocidad a la que es cargado. A mayor velocidad de carga, mayor cantidad de energía puede almacenar el material antes de romperse. La velocidad alta de carga aumenta la rigidez, la elongación, la fuerza y la energía de absorción en la ruptura [1, 5]. La resistencia del hueso aumenta en cargas de torsión con la velocidad de defonnación. Su módulo de elasticidad aumenta cerca del 5 % bajo el efecto de cargas rriás rápidas.

Sin embargo, esta capacidad depende del tipo de tejido que se ha cargado. La resistencia del hueso esponjoso cortical parece aumentar más rápidamente que la resistencia de los ligamen-tos a medida que aumenta la velocidad de la carga. Por ejemplo, se puede producir una fractura con desgarro si se carga el hueso ligamento lentamente bajo tensión. A una velocidad de carga más rápida, el hueso no se arranca pero el ligamento se desgarra. La velocidad de la carga tam-bién afecta a la gravedad del daño que se puede producir con la lesión. Cuando fracasa el mate-rial (se rompe), se libera la energía. El material cargado rápidamente ganará más energía. Por lo tanto, en el momento del fracaso, se liberará más energía. La velocidad de la carga influye en el patrón de fractura y en la cantidad de tejido blando que se lesiona cuando se produce la fractura. Con la aplicación de la carga a velocidad lenta se produce una única fractura, acompañada por un pequeño desplazamiento o lesión del tejido blando. A velocidades de carga más rápidas, la fractu-ra será conminuta y la cantidad de tejido blando lesionado aumenta. Así pues, a mayor energía en la producción de la fractura, más complejo es el patrón de la fractura.

Absorción de la energía

La distribución de la energía atecta al tipo de lesión que se puede producir. A medida que se de-sarrolla un trabajo sobre un área del cuerpo, se genera energía en diversas áreas. Por ejemplo, al aterrizar el cuerpo en el suelo se produce deformación elástica en los huesos, ligamentos, tendo-nes, músculos y suelo. Según la magnitud de la carga y su velocidad se puede producir deforma-ción plástica en estos materiales. Si la carga es demasiado grande, pueden fracasar uno o más de estos tejidos.

La contracción de los músculos puede ser un factor muy importante en la absorción de la energía en la prevención de la lesión. Los músculos pueden absorber una gran cantidad de energ-ía al permitir el movimiento controlado de las articulaciones del cuerpo. Por ejemplo, una persona que aterriza sobre los pies no logrará que sus músculos absorban mucha energía a menos que flexione las rodillas y caderas en el momento del impacto. Sin esta flexión, los huesos, cartílagos y ligamentos sufrirán una carga mayor y más rápida. Por otra parte, si se le pide al atleta que ruede o que se deslice al caer, la energía se absorbe en un área del cuerpo mayor durante un período de tiempo más largo.

El tipo de suelo puede tener también un gran efecto sobre la absorción de la energía por parte del cuerpo. Un material rígido y resistente devolverá la energía hacia el cuerpo, mientras que un material viscoelástico y menos resistente absorberá parte de esta energía, de forma que el cuerpo tendrá menos energía para distribuir y absorber. Bajo este aspecto deberían considerarse

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las diferencias entre los recubrimientos del suelo de madera, cemento, césped artificial, hierba, as-falto y marcas registradas, para prevenir las lesiones sin mermar la integridad de la actividad. Los hoyos de salto son un buen ejemplo de este concepto: los antiguos hoyos con serrín o arena han dado paso a las bolsas de esponja o aire para una mayor absorción de la energía, permitiendo que el saltador aumente la magnitud del salto con menor riesgo de lesión. Las almohadillas y pro-tectores del equipo diseñado para la protección del individuo deberían basarse en la capacidad del material para desplegar y absorber la mayor parte de la energía antes de que llegue a aplicarse en el cuerpo.

Naturaleza de los tejidos del organismo Las propiedades fisicas de los diversos tejidos del cuerpo influyen en la facilidad con que pueden ser lesionados. Existe gran cantidad de investigación sobre estas propiedades, pero la mayoría se ha realizado en tejidos no vivos o en tejidos de animales. Los resultados varían considerablemen-te, pero a continuación se presentan algunas características generales.

El hueso maduro parece fracasar cerca de su límite de elasticidad. Esto significa que el hue-so posee una zona plástica muy pequeña y por lo tanto se considera frágil. El hueso tiende a ser de naturaleza viscoelástica, pero está dominado por las propiedades elásticas. Sin embargo, a medida que aumenta la velocidad de la carga, el hueso reacciona de una forma más viscoelástica. El hueso proporciona la mayor resistencia a la compresión (15000 psi) y es más débil a las tensio-nes de cizallamiento (8000 psi). La tensión (12000 psi) resiste menos carga que la compresión pe-ro más que el cizallamiento [6]. Las fibras del hueso están dispuestas de forma que las propieda-des mecánicas varían con la dirección de la carga. La carga longitudinal al hueso produce un comportamiento diferente que la carga transversal. En general, el hueso se deformará del 1 al 4 % antes de fracasar. De forma más específica, el hueso cortical se fractura al llegar a un 2 % de de-formación aproximadamente, mientras que el hueso trabecular suele fracturarse a un 7 % de de-formación. El hueso trabecular tiene una mayor capacidad de almacenamiento de energía que el hueso esponjoso [7]. El hueso esponjoso-cortical tiene un módulo de elasticidad mayor que el hueso trabecular y por lo tanto es de 10 a 20 veces más rígido. La edad también afecta a las pro-piedades del hueso. El hueso joven es más elástico que el maduro. A medida que el hueso madu-ro envejece, disminuye su fuerza y deformación a la fractura y aumenta su fragilidad [5].

Los tejidos blandos del sistema musculoesquelético varían algo en sus estructuras y propie-dades mecánicas. Los tendones, ligamentos y cartílago contienen un gran porcentaje de fibras de colágeno y una variable, aunque generalmente pequeña, cantidad de fibras de elastina. Las fibras de colágeno en el tejido blando tienen configuración ondulante cuando no están bajo tensión. A medida que se aplica una carga tensional, las fibras se rectifican. Durante este tiempo la tensión es baja en comparación con la deformación. Una vez las fibras se han rectificado se vuelven rígi-das. Las fibras de colágeno fracasan cerca del 6 al 10 % de deformación [5, 7] y son la mitad de fuertes que el hueso [7]. Presentan una considerable histéresis en la zona elástica y se comportan de forma bastante plástica cerca del punto de rotura; por lo tanto, pueden absorber energía sin devolverla al proceso de carga. Por el contrario, las fibras elásticas fracasan cerca del 200 % de la deformación. Producen muy poca resistencia a la tensión hasta aproximadamente el 200 % de la deformación [5, 7], en que se hacen rígidas, ofreciendo una relativa cantidad de tensión y rom-piéndose como si fueran muy frágiles. Tienen un módulo de elasticidad mucho menor y son me-nos viscoelásticas que las fibras de colágeno. Poseen aproximadamente un 10 % de la fuerza del hueso [7].

Los tendones están compuestos principalmente de fibras de colágeno alineadas de forma paralela para resistir cargas tansionales altas. El módulo de elasticidad del tendón es del 5 al 10 % en relación con el hueso [5]. Su poder de extensión es del 4 al 5 % con respecto al del hueso cor-tical. Aunque el cartílago es muy viscoelástico, a una velocidad de carga rápida es de carácter más elástico que a velocidades de carga lentas. El cartílago presenta también deslizamiento y re-lajación [5].

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TIPOS DE CARGA

En los objetos se desarrolla la tensión mediante tres tipos de carga diferentes: monoaxial, inclina-ción y torsión. Inclinación y torsión son el resultado de cargas que actúan a distancia del eje fijo re-lativo. Por lo tanto, la inclinación y la torsión están producidos por momentos. Monoaxial La carga monoaxial en un objeto cilíndrico está situada en el centro exacto del cilindro alineado con el eje del cilindro (fig. 6-4). De forma ideal, la carga se aplica perpendicularmente (normal) a la superficie del objeto sin momentos establecidos en el interior del objeto. La carga monoaxial tien-de a generar tensión por todo el material. Sin tener en cuenta si la carga se ha aplicado en un solo punto o en toda la superficie, la tensión resultante es uniforme por todo el objeto. Si la carga es de tensión, el objeto se alarga y se estrecha, mostrando asimismo deformación por compresión. Esta situación disminuye el área de sección transversal del objeto y por lo tanto aumenta la tensión en el interior del objeto. Las tensiones de cizallamiento y las deformaciones a la mitad de la magnitud de la tensión máxima se producen a 45 grados con la dirección de la carga tensional. Si la carga es de compresión el objeto se acorta, presentará deformación tensional y se hará más ancho. Es-te cambio en la anchura forma las tensiones de cizallamiento y deformaciones en ángulos de 45 grados con la línea de compresión y a la mitad de la magnitud de la compresión.

FIG. 6-4. Compresión de una carga monoaxial.

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Inclinación

La inclinación se suele ilustrar con un trampolín vertical. La carga puede estar en un solo punto o distribuirse de alguna manera a lo largo del trampolín. En la inclinación simple o de palanca, el trampolín está fijo en un punto mientras que la carga de inclinación se aplica sobre el otro extremo (fig. 6-5). Este tipo de inclinación se hace evidente cuando un saltador está de pie en el final de un trampolín. La inclinación libre se produce en un tablón que está apoyado en los dos extremos con la carga de inclinación aplicada en cualquier lugar entre los dos apoyos (fig. 6-5b). Si se aplica una carga en un punto, esta inclinación puede referirse como una inclinación de tres puntos. Una per-sona sentada en el medio de un banco es un ejemplo de inclinación de este tipo. Tanto en la incli-nación simple como en la libre, al inclinarse la tabla debido a la carga, una superficie se hace con-vexa (deformación tensional) y la otra se hace cóncava (deformación por compresión). La tensión por presión se desarrolla en el interior del lado convexo, mientras que la tensión por compresión se establece en el lado cóncavo. Estas tensiones son máximas en las superficies de la tabla, dis-minuyendo hacia el centro. Se produce un plano neutro sin deformación longitudinal en el centro de la tabla en donde tiene lugar la transición de la tensión por presión en el interior de la tabla de-formada. El cizallamiento horizontal es perpendicular a la carga aplicada, máximo en el plano neu-tro y disminuye hasta cero en la superficie de la tabla. El cizallamiento horizontal puede quedar demostrado al doblar una resma de papel o un montón de cosas planas. Se desarrolla cizalla-miento vertical a través de la plancha paralelamente a la carga y la fuerza de apoyo. El momento de inclinación aplicado a una plancha es el producto de la carga por la distancia al punto de carga. Al aplicarse un momento de inclinación a una plancha, se establece en el interior de ella un mo-mento de resistencia tendente a resistir la deformación. La magnitud de la resistencia se produce en reacción al momento de inclinación. Sin embargo, el momento de resistencia no puede exceder un valor específico basado en el grosor de la plancha, el tipo de material del que está compuesta y el momento de área de inercia de la misma. Si se excede el límite del momento de resistencia, la plancha se romperá. Este fracaso de la plancha se produce inicialmente en el área de mayor de-formación tensional. La fractura en tallo verde es un ejemplo de este tipo de fracaso.

El grosor de la tabla tiene una gran relación con su capacidad para resistirse a la inclinación. El efecto de resistencia es proporcional al cubo del grosor. Si el grosor es doble, el efecto de resis-tencia se multiplica por 8. Si el grosor se cuadruplica, la resistencia aumenta 64 veces. De ahí que un hueso de mayor grosor proporcione una mayor resistencia a la fractura. También es importante la composición del objeto que se va a doblar. Por ejemplo, el hueso al doblarse es más fuerte que el cemento, pero más débil que el acero. El momento área de la inercia es otro factor que influye en la resistencia de un objeto al doblarse. Esta propiedad del material se basa en su forma. Cuan-to más lejos se distribuye el material del objeto desde el plano neutro, mayor es su resistencia a la inclinación. Existe una fórmula diferente para el área momento de la inercia para cada tipo de sec-ción transversal. Una barra cilíndrica sólida es menos rígida que si tiene otras formas. Una plan-cha rectangular del mismo tipo y misma cantidad de material resistirá la inclinación en la dimen-sión más gruesa mejor que el cilindro, pero tendrá menos resistencia si la carga se aplica en la di-rección de menor grosor. Por ejemplo, en una plancha rectangular, la resistencia a la inclinación a la carga aplicada en la dimensión gruesa puede ser 16 veces mayor que la resistencia a la inclina-ción de una carga aplicada en la dimensión más delgada. En la plancha-I se produce una situa-ción similar. Un cilindro hueco compuesto por el mismo tipo y cantidad de material tiene una resis-tencia a la inclinación cinco veces mayor que un cilindro sólido, mayor que la resistencia a la incli-nación máxima de la plancha rectangular sólida y ligeramente menor que la resistencia máxima a la inclinación de la plancha-I. Sin embargo, el cilindro hueco proporciona la misma resistencia en todas las direcciones. Por lo tanto la configuración de los huesos largos proporciona una eficaz re-sistencia a la inclinación en todas las direcciones [1, 6, 7].

La capacidad de un objeto a resistirse a la inclinación de una carga también depende de la longitud de la plancha. A mayor distancia de la carga a partir de un punto fijo en la tabla, más se doblará la tabla. Este cambio en la resistencia a la inclinación es inversamente proporcional al cu-bo de la longitud. Al triplicar la longitud de la tabla disminuirá 27 veces su resistencia a la inclina-ción [5].

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Torsión

La torsión se suele ilustrar con un tubo cilíndrico. La torsión se produce cuando se aplican los momentos al cilindro de forma que éste gira alrededor de su eje (fig. 6-6). Los momentos son máximos en la superficie externa y disminuyen hasta cero hacia el eje neutro del cilindro. Los dos extremos del objeto rotan en direcciones opuestas, produciendo compresión, presión y cizalla-

FIG. 6-5. Inclinación de planchas: (a) inclinación simple o de trampolín; (b) inclinación libre.

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miento. Las tensiones máxima de compresión y presión se desarrollan en un ángulo de 45 grados con el eje de los momentos. El cizallamiento máximo se produce paralela y perperdicularmente al eje neutro del cilindro. La magnitud de la tensión de cizallamiento es mayor en la superficie del ci-lindro. Estas tensiones proporcionan un momento de resistencia que tiende a resistir la deforma-ción por torsión. El momento de resistencia, similar a la inclinación, depende del radio del objeto, del tipo de material de que está compuesto y del momento polar de inercia del objeto. Un objeto con un radio mayor puede resistir una mayor carga de torsión. La resistencia a la torsión se au-menta a la cuarta potencia, de forma que doblando el radio de un objeto se aumenta 16 veces su resistencia.

La forma de la sección transversal del objeto afecta a la resistencia a la torsión. Cada forma de la sección transversal tiene una fórmula diferente para el momento polar de la inercia. La forma cilíndrica hueca del hueso proporciona mayor resistencia a la torsión que la misma cantidad de material en un sólido de forma cilíndrica. La parte superior de la tibia, por ejemplo, tiene un radio mayor y relativamente más hueso localizado cerca de su circunferencia que la parte distal final. Esto explica el porqué la tibia distal fracasa con más frecuencia que la tibia proximal. El fallo prin-cipal sigue la línea de deformación de la tensión. Esto queda ilustrado por la fractura vertebral de un hueso largo.

La capacidad de un objeto para resistir a una carga en torsión depende de la longitud del ci-lindro. A mayor longitud del cilindro con mayor distancia entre los momentos que producen la tor-sión, menor es la resistencia a la torsión. El cambio en la tensión por torsión es inversamente pro-porcional a la longitud del cilindro.

Combinaciones de cargas

Si se carga una tabla mediante compresión axial mientras se está doblando, las tensiones en el in-terior de la tabla se modificarán (fig. 6-7). La tabla en inclinación tiene compresión en el lado cóncavo y tensión en el lado convexo. La tensión por compresión adicional en el lado cóncavo disminuye la tensión de presión en el lado convexo y mueve el plano neutro hacia el lado convexo. La fuerza axial, si es suficientemente grande, puede eliminar completamente la tensión de presión de la tabla. En el cuerpo se producen varios ejemplos de esta situación. La fuerza axial más común aplicada a los huesos largos es la fuerza muscular. La fuerza muscular, por lo tanto, puede controlar la magnitud de la compresión y la presión en el interior de la diáfisis del hueso. El peso del cuerpo ejerce sobre la cabeza femoral una compresión y presión en el cuello femoral en forma de inclinación simple. La carga mediante los músculos abductores de la cadera proporciona un componente de fuerza de compresión axial, que reduce la magnitud de la tensión en el interior de la parte superior del cuello femora!.

Una columna cargada excéntricamente combina los efectos de compresión e inclinación de forma similar a la combinación monoaxial e inclinación. Una columna es una estructura de sostén

FIG. 6-6. Carga de torsión en un cilindro.

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de peso relativamente delgada que suele estar en posición vertical. La carga es paralela al eje, como en la carga monoaxial. Sin embargo, la carga no está alineada con el eje de la columna. Es-ta carga fuera del centro, o excéntrica, proporciona la misma cantidad de compresión como si la carga fuera monoaxial, pero además produce un momento que tiende a doblar la columna (fig. 6-8). La distancia de la carga del eje de la columna regula la magnitud de la carga que determina la magnitud del momento de inclinación. En el interior de la columna se establece un momento de resistencia. La compresión se produce en el mismo lado que la carga descentrada, mientras que la presión se desarrolla en el lado opuesto. La compresión de las cargas dirigidas axialmente se añadirán a las tensiones del momento de resistencia. La compresión en la parte cargada aumen-tará y la presión en el lado opuesto disminuirá. El plano neutral se alejará de la carga. Un ejemplo de carga excéntrica columnar es la tensión en las extremidades inferiores mientras se está de pie o las tensiones en las extremidades superiores cuando se empuja con las manos una puerta pe-sada. Se han discutido detalladamente otras combinaciones de cargas sobre los huesos [8-10].

FIG. 6-7. Carga combinada de inclinación y compresión axial.

FIG. 6-8. Carga excéntrica columnar.

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CATEGORÍAS DE LAS LESIONES

Deberían considerarse siempre ciertas situaciones a la hora de determinar cómo se ha producido la lesión y qué tejidos se han dañado. Estas condiciones incluyen el tipo de carga aplicada; la po-sición de la parte del cuerpo; las características de la carga, incluyendo el punto de aplicación, la línea de aplicación, la dirección y la magnitud; y la resistencia de la estructura del cuerpo. El daño puede producirse directamente en el punto de aplicación o a distancia de la aplicación de la carga. Esta respuesta se establece mediante sistemas de palancas y la transferencia de energía direc-tamente de un tejido a otro.

En general, las lesiones se dividen en dos categorías príncipales: las fracturas traumáticas y los síndromes por abuso. Estas categorías pueden además subdividirse en macrotraumatismo con lesión súbita y microtraumatismo de inicio insidioso. Una característica diferenciadora entre las fracturas traumáticas y los síndromes por abuso es la magnitud de la fuerza causante. Una carga mayor produce inmediatamente un traumatismo. Con una carga menor el fracaso tarda mucho en producirse.

Fracturas traumáticas

Las fracturas traumáticas pueden considerarse como el resultado inmediato de una carga directa en un área. Los tejidos se lesionan cuando las cargas aplicadas rápidamente producen una de-formación superíor a la que pueden tolerar los tejidos. Las cargas pueden aplicarse monoaxial-mente mediante compresión o presión, mediante inclinación, torsión o una combinación de los di-ferentes tipos de cargas. Las cargas pueden ser de contacto o no contacto. La mayoría de lesio-nes en atletismo están producidas por fuerzas de contacto. La fuerza se libera de cierta manera a ciertas partes del cuerpo y la energía cinética se transmite a las diversas estructuras del cuerpo según las características de la fuerza aplicada. El contacto puede producirse entre participantes o entre un objeto y el participante. Algunas lesiones se producen a partir de un no contacto. Estas lesiones son autoproducidas y suelen aparecer en los atletas que realizan movimientos o fuerza que los tejidos del cuerpo no pueden resistir.

Lesiones por contacto

Los tipos de lesiones que se producen a partir de un contacto directo en una zona incluyen contu-siones, herídas abiertas, fracturas, dislocaciones y conmociones. Cualquier parte del cuerpo es vulnerable a un golpe único y directo. Las contusiones suelen producirse en los músculos, como ocurre en el cuadríceps cuando la rodilla del oponente golpea en la parte interna del muslo del atleta. Pueden producirse en la cresta ilíaca y trocánter mayor cuando el atleta cae al suelo sobre una superficie dura, como el césped artificial o el suelo del gimnasio. Pueden producirse contusio-nes en los riñones o bazo tras un golpe en el área abdominal con un casco o con una pelota de béisbol. Las contusiones son el resultado principal de la compresión de una zona. Las laceracio-nes se producen por golpe directo con un objeto agudo, como un disco de hockey o un palo de «lacrosse». Pueden también ser el resultado de un contacto que estira la piel, como una caída so-bre el codo o la rodilla. Las abrazaderas del béisbol pueden introducirse en el interior de la piel. Las cargas tensionales y por cizallamiento ocasionan la mayor parte de las laceraciones. Las abrasiones se producen por cizallamiento al rascar la superficie de la piel. Las abrasiones suelen producirse en la pista, el suelo del gimnasio o el césped artificial, cuando el atleta se mueve rápi-damente, cae y se desliza por la superficie. Las abrasiones también pueden producirse por equi-pos de deporte inadecuados que rozan la piel. Las heridas punzantes son menos frecuentes que las laceraciones o abrasiones, pero se pueden producir en actividades tales como las pruebas de pista, que utilizan equipo con puntas. Las fracturas por contacto directo pueden ser la consecuen-cia de una caída, contacto con una herramienta, con parte de los servicios o con otro atleta. La ca-

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ra, costillas, rótula, cráneo y huesos largos son vulnerables a una fuerza suficiente capaz de rom-per los huesos.

Las dislocaciones son el resultado del contacto directo en una caída o colisión con otra per-sona u objeto. Las luxaciones acromioclaviculares (separación) y las luxaciones del codo pueden producirse cuando el atleta aterriza directamente sobre la punta del hombro o del codo. Una fuer-za lateral aplicada a la rótula puede producir su luxación o subluxación. A medida que aparecen estas fuerzas de contacto se establecen las tensiones por cizallamiento o presión. Tras un contac-to directo en la cabeza puede resultar una fractura de cráneo. Sin embargo, se puede producir le-sión cerebral sin ninguna evidencia de fractura de cráneo. En las conmociones es evidente la iner-cia. El cerebro puede moverse en el interior de la bóveda craneal. Si un movimiento rápido de la cabeza se interrumpe bruscamente por un contacto, el cerebro puede seguir moviéndose. La com-presión del cerebro se produce en el lado de la dirección del movimiento; en el lado opuesto so-brevendrá el desgarro del tejido por fracaso tensional. Este tipo de lesión también puede producir-se por una fuerza externa que golpea la cabeza, dando lugar a que el cráneo se mueva mientras el cerebro tiende a permanecer Quieto. En esta situación, la compresión se producirá en el lado del contacto y el desgarro en el lado opuesto.

La producción de lesiones por contacto directo suele depender de la naturaleza de la activi-dad y de las medidas de protección escogidas. Las actividades que no se pueden realizar sin cier-ta posibilidad de contacto con un objeto, tanto si es otro participante, como una pieza del equipo o parte de los servicios, deberían tener en cuenta la protección del atleta. Esta protección debe con-sistir en materiales que dispersen la energía a través de un área grande, con frecuencia cubriendo otros materiales, para absorber gran cantidad de la energía de contacto. Las protecciones en el fútbol son un buen ejemplo de una superficie inicialmente dura que dispersa la carga por el mate-rial blando que absorbe la energía. La máscara de protección del receptor es otro ejemplo. Si el atleta choca con un objeto, el material de absorción de la energía debería colocarse de forma que realice el primer contacto. El material de absorción de energía alrededor de los apoyos de la cesta de baloncesto y a lo largo de las paredes cercanas al área de

juego proporciona cierta protección. En cambio, el casco duro del rugby americano no lo es, porque el casco a veces se puede utilizar como un arma para lesionar al contrario.

La lesión principal puede no producirse siempre en el punto de aplicación de la carga: la energía del contacto puede transferirse a otra área mediante los sistemas de palanca del esquele-to. Estos mecanismos de transferencia se combinan a veces para producir la lesión resultante. Un ejemplo de estos mecanismos en acción es la variedad de lesiones que se pueden producir cuan-do cae un individuo sobre una mano hiperextendida. La posición de cada segmento de la extremi-dad superior y la posición del cuerpo determinan el tipo de carga en cada área y la respuesta del tejido a la carga. Los tejidos del área más débil, o el área que se ha cargado más, fracasarán en primer lugar.

La hiperextensión forzada (dorsiflexión) de la muñeca produce un momento a través del me-tacarpo, lo que provoca un pellizco en el hueso navicular. Puede ocurrir una fractura del hueso navicular. Las fuerzas colocadas dorsalmente pueden avanzar proximalmente y producir una combinación de impacto y desgarro en la placa epifisaria cubital. Puede fracturarse la apófisis esti-loides cubital. La hiperextensión de la muñeca y la supinación del antebrazo permiten el desgarro y la compresión de la cara radial del antebrazo. Puede producirse la fractura de la apófisis estiloi-des radial o el desplazamiento de la epífisis radial distal.

La energía de la caída puede continuar hacia el antebrazo. Los dos huesos pueden doblarse y romperse en forma de fractura en tallo verde. La carga axial adicional puede producir compre-sión o una fractura abultada. Si la mano queda rtja en el suelo y una fuerza de rotación externa produce torsión del húmero y del cúbito, este último se puede romper, seguido de luxación o frac-tura del radio.

La posición más frecuente del codo durante la caída con la mano hiperextendida, es en ab-ducción combinada con hiperextensión. En esta posición, la fuerza se transmite a lo largo del radio y se absorbe parte de la energía por el tejido interóseo y los músculos. Una fuerza en valgo pro-voca la compresión de la cara radial y tensión en la. cara cubital del área del codo. El tipo de car-ga es la combinación de inclinación y monoaxial. La cabeza o el cuello del radio o el cóndilo

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humeral pueden fracturarse por la compresión entre el cóndilo y la cabeza radial. Puede producir-se el arrancamiento del epicóndilo interno o el desgarro del ligamento colateral interno. Si se man-tiene firmemente el codo en extensión, es posible una fractura oblicua del olécranon. Con una fuerza dirigida por el cúbito en el antebrazo supinado, puede luxarse posteriormente el codo en extensión completa o parcial. Puede producirse la fractura del húmero en el extremo proximal, si está en abducción, extensión y rotación externa, y en la diáfisis si el brazo gira durante la caída.

Si la fuerza alcanza el área del hombro, pueden ocurrir cuatro tipos de lesiones más fre-cuentes. Los músculos del manguito de los rotadores pueden quedar comprimidos entre -la cabe-za humeral y el ligamento acromiocoracoideo o del acromion, o puede subluxarse la articulación acromioclavicular si el brazo está en posición de abducción. La abducción parcial del brazo de-vuelve la fuerza hasta fracturar la clavícula. Si el brazo está completamente abducido, la articula-ción glenohumeral puede luxarse o subluxarse.

Las lesiones del tobillo se producen principalmente por fuerzas de contacto aplicadas a dis-tancia de la articulación con el pie en eversión forzada, flexión plantar, dorsiflexión o rotación ex-terna. Los aspectos más importantes de las lesiones del tobillo son la posición del pie durante el impacto y la dirección de la fuerza de contacto. Las siguientes posiciones del pie y las direcciones de la fuerza producen las lesiones más comunes. Con el pie en supinación e inversión, una carga en la cara lateral del pie coloca en tensión a los ligamentos externos. Puede producirse la ruptura de estos ligamentos y/o el desgarro de la parte distal del peroné. Si la carga posee la suficiente magnitud o duración, puede fracturarse el extremo distal de la tibia por inclinación y cizallamiento. Los ligamentos anteriores se desgarran y se fractura la metáfisis de la tibia si la carga se dirige posteriormente con el pie supinado y en flexión plantar. La rotación externa del pie mientras está supinado o pronado y evertido produce una fractura espiroidea de la tibia distal y una fractura transversa u oblicua del peroné. Una carga en la cara interna del pie evertido y abducido puede producir el desgarro de los ligamentos deltoideos o el arrancamiento distal de la tibia por tensión y una fractura del peroné distal por cizallamiento e inclinación al golpear contra el astrágalo y el calcáneo.

La rodilla es una de las áreas más frecuentemente lesionada. El mecanismo de lesión más corriente es la fuerza desde la cara externa de la extremidad inferior fija con cargas combinadas de torsión externa, inclinación y monoaxial. El resultado es el desgarro de los ligamentos cruzado anterior y colateral interno,

de la cápsula posterior y del menisco interno. La fractura de la metáfisis femoral en la cara interna puede acompañar a la lesión de estos tejidos. Se han establecido tensiones similares de inclinación y torsión cuando un futbolista chuta la pelota con un brusco movimiento de aducción-flexión de la cadera.

Las fuerzas de contacto pueden producir lesiones traumáticas diversas. Seguimos con algu-nos ejemplos. Las fuerzas de carga monoaxial producen fracturas por compresión. Las ondas de choque en la columna por rebote en un trineo o por aterrizar con las extremidades inferiores ex-tendidas, pueden fracturar el cuerpo vertebral o herniar el disco. Las fracturas por compresión de los cóndilos femorales, cóndilos tibiales y tibia distal pueden ser el resultado de cargas aplicadas monoaxialmente a las extremidades inferiores. Las lesiones de los dedos suelen estar producidas por momentos de inclinación. Una pelota puede golpear el pulgar del atleta y desgarrar el ligamen-to colateral de la articulación metacarpofalángica (pulgar del guardameta) o fracturar la base del pulgar. La punta de un dedo extendido puede ser forzada en flexión al coger una pelota o golpear un objeto. Una carga de torsión en la pierna produce una fractura espiroidea de la tibia, como cuando la punta del esquí choca contra un objeto. En general, la carga monoaxial produce fractu-ras por compresión, la de inclinación produce desgarros de ligamentos y fracturas transversales, y las cargas de torsión conducen a las fracturas espiroideas.

Lesiones de no contacto

Las lesiones traumáticas se producen a partir de fuerzas distintas a las de contacto.

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Las contracciones musculares y la inercia también pueden producir lesiones graves. Las contracciones rápidas de los músculos con la resistencia del peso del cuerpo, combinadas con la fuerza de otros objetos, producen una gran carga tensional sobre la interfase osteotendinosa. Las fracturas con arrancamiento se producen en áreas como la apófisis isquiática, la espina del pubis, el trocánter menor, la espina ilíaca anterosuperior, la espina ilíaca anteroinferior, polo inferior de la rótula y tuberosidad tibial. Una fractura espiroidea del húmero por resistencia a la inercia y proyec-ción del antebrazo establece una torsión en el interior del húmero. Si las cargas son suficiente-mente grandes, se produce la fractura. Los esguinces musculares son el resultado de una fuerte contracción muscular. Al esprintar se puede producir el desgarro de los músculos del cuadriceps. Al contraerse los músculos del cuadríceps para lanzar la pierna rápidamente, la inercia de resis-tencia de la pierna puede ser suficiente para romper algunas fibras musculares, especialmente si los músculos están fatigados. Cuando la pierna se esté moviendo rápidamente durante la fase de zancada de la carrera, puede interrumpirse antes de que el pie se apoye. La inercia de la pierna en movimiento requiere una considerable fuerza muscular por parte de los músculos poplíteos, por lo que puede producirse el desgarro de las fibras de dichos músculos. Puede ocurrir una situación similar durante la acción de lanzamiento, porque los rotadores externos del húmero tienden a des-acelerar el movimiento del brazo. La inercia puede producir lesiones por aceleración y desacelera-ción en la columna cervical. La flexión aguda del área en cuestión puede producir una fractura del cuerpo vertebral. La hiperextensión puede provocar fractura del pedículo, de la lámina o de la apó-fisis espinosa. También puede producirse el arrancamiento del ligamento longitudinal anterior. Las fracturas se acompañarán de lesiones de las partes blandas de la zona.

Síndromes por abuso

Los síndromes por abuso son el resultado de una actividad cíclica crónica. Pueden estar produci-dos por cargas poco repetidas pero de gran magnitud o por cargas normales muy repetidas. El término «fatiga» se utiliza para describir el fallo del material por cargas y descargas repetidas de una magnitud en los límites de tensión del material. La carga se halla por debajo del punto de rup-tura del tejido y puede estar en los límites de la zona elástica. A menor carga, mayor cantidad de ciclos se necesitan para producir el fallo del tejido. En la mayoría de tejidos existe una carga límite por debajo de la cual un número infinito de ciclos no producirá el fallo. Un factor común a todos los tipos de carga repetitivo s es que se produce un microtraumatismo repetidamente. Las lesiones por abuso pueden relacionarse de varias formas con un aumento de la intensidad de la actividad. Es posible que ocurran como resultado de la repetición excesiva con una anatomía normal; por muchas repeticiones con desequilibrios o enfermedades anatómicas; por técnicas de entrena-miento inadecuadas o equipos o servicios impropios, como calzados o superficies de juego. Las lesiones pueden afectar a los tendones, articulaciones tendinosas y óseas, huesos y ligamentos. Las cargas suelen producirse por presión, compresión e inclinación. Las tensiones de presión se suelen producir en apófisis óseas al cargarse de forma crónica la interfase osteotendinosa. Si la carga es suficientemente grande se producirá la fractura. En las actividades atléticas existen di-versos ejemplos de este tipo de lesiones crónicas.

La epifisitis del epicóñdilo interno se desarrolla a partir de la tensión por movimiento extremo en valgo. Los fuertes rotadores internos, los músculos aductor horizontal y extensor del hombro y el movimiento del tronco llevan al húmero rápidamente hacia delante. La inercia del antebrazo, de la mano y de la pelota que se mueven inicialmente hacia atrás, resiste el violento cambio de direc-ción y aceleración. Las fuerzas combinadas producen tensión en la cara interna y compresión en la cara externa del codo. Al mismo tiempo, la fuerte contracción de los músculos flexores-pronadores del antebrazo se añade a la tensión sobre el epicóndilo interno. Con el movimiento re-petido, se desgarra el epicóndilo interno. Con la compresión repetida se produce osteocondritis en el cuello o cabeza del radio. Se produce una situación similar cuando el atleta lanza la raqueta desde una posición posterior. En esta situación se produce una tensión de presión en la cara ex-terna del codo. Los músculos extensores de la muñeca tiran del epicóndilo externo del húmero (codo del tenista).

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El correr y el saltar crean contracciones musculares repetitivas que provocan tensión en las inserciones muscu1ares de las extremidades inferiores. Se producen síndromes dolorosos, siendo los más frecuentes la apofisitis de la tuberosidad tibial (enfermedad de Osgood-Schlatter) o del po-lo inferior de la rótula (síndrome de Sinding-Larsen-Johannsson) y la apofisitis del calcáneo (en-fermedad de Sever).

La carga repetida e intensa sobre estas áreas puede producir fallo por tensión de la interfase osteotendinosa.

La tracción de las zonas de inserción de los músculos tibial anterior y posterior puede pro-ducir dolor. Esta carga tensional produce astillas en la espinilla. Otra importante lesión por abuso incapacitante es la fascitis plantar. La tensión repetitiva de la fascia plantar se produce por la car-ga cíclica del calcáneo y las cabezas metatarsianas. En la interfase fascia-hueso se produce in-flamación y dolor.

La carga por compresión repetitiva produce varios ejemplos de síndromes por abuso. Los golpes constantes sobre el calcáneo pueden llevar a la contusión del talón (talón del corredor). El calzado adecuado, que absorbe la energía de los golpes, puede prevenir el problema. Las reac-ciones de proliferación debidas a la carga por compresión pueden conducir finalmente a proble-mas articulares degenerativos. La carga crónica sobre las articulaciones puede provocar micro-fracturas de las trabéculas seguidas de remodelamiento y rigidez del hueso subcondral. Esta si-tuación se presenta con mayor frecuencia en los tobillos, codos, rodillas, caderas y articulaciones intervertebrales. Uno de los problemas más comunes del síndrome por abuso es el síndrome ten-sional repetitivo, que parece producirse secundariamente a la carga combinada de compresión y cizallamiento (fricción). La carga insuficiente en una cara y la sobrecarga en la otra cara de la su-perficie rotuliana posterior puede producir reacciones de proliferación con reblandecimiento, fibri-lación y erosión del cartílago rotuliano. La compresión unida a la fricción también crea situaciones molestas, tales como el síndrome del tensor de la fascia lata, cuando la fascia iliotibial fricciona sobre el cóndilo femoral o sobre el trocánter mayor.

Otros ejemplos del síndrome por abuso son el hombro del nadador, el golpe en el pecho con la rodilla, la epifisitis del epicóndilo interno y la espondilolistesis. Estas situaciones están provoca-das por cargas repetidas que actúan a distancia del área lesionada. Los momentos de inclinación y la carga por torsión aumentan las fuerzas sobre los tejidos localizados, los cuales suelen fraca-sar ante la tensión.

Las fracturas por tensión son las lesiones por abuso más frecuentes. Pueden estar relacio-nadas con cargas anormales aplicadas al hueso normal (fractura por fatiga) o con cargas norma-les sobre un hueso con poca resistencia elástica (fractura por insuficiencia). La principal causa contribuyente puede ser la absorción de energía del medio. Por ejemplo, si la superficie de la ca-rrera es demasiado dura, no absorberá la energía del cuerpo y la devolverá al propio cuerpo. Los zapatos que no están fabricados con materiales que absorben energía, permitirán que ésta pase hacia los pies. Los músculos ayudarán a absorber parte de esta energía, pero a medida que se fa-tigan absorberán cada vez menos energía. Esto, al propio tiempo, requiere otros tejidos blandos y huesos para que se absorba la energía. En huesos como los metatarsianos y el peroné, el tipo de carga es de inclinación con patrones cíclicos de presión y compresión. Este proceso provoca una serie de situaciones que pueden llevar a la fractura. El proceso empieza con una deformación elástica excesiva, seguida del retroceso del hueso. Las láminas circunferenciales se desorganizan y se inicia la reabsorción del hueso, seguida de la restitución con hueso osteoide. Durante esta ac-tividad de remodelamiento, la reabsorción del hueso progresa más rápidamente que la formación de hueso. Por lo tanto, el hueso se debilita, provocando una mayor probabilidad de que se pro-duzcan pequeñas fracturas. La carga continuada puede provocar fracturas más complicadas. Los lugares más frecuentes de las fracturas por presión son los metatarsianos, la tibia, el peroné, el calcáneo y las zonas interarticulares de las vértebras.

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RESUMEN

La mayor parte de las lesiones en los atletas afectan al sistema musculoesquelético. El tipo de le-sión depende de varios factores: tipo de carga, capacidad del material para resistir la carga, mag-nitud de la carga, velocidad de la carga, distribución de la energía y ciertas propiedades de los te-jidos. Estos factores se basan en la situación mecánica ideal. Sin embargo, el cuerpo humano no es ideal mecánicamente. La fuerza de los tejidos varia en las diferentes situaciones de carga; los huesos no tienen una forma perfectamente cilíndrica; el cuerpo tiende a repararse a sí mismo; ca-da atleta tiene un tamaño y una destreza diferentes y cada situación de carga no es exactamente la misma siempre.

Las lesiones se suelen explicar en base a los materiales del cuerpo y su capacidad para ab-sorber o disipar la energía cinética. La energía que producen las lesiones se disipa de varias ma-neras: parte se pierde al quedar el tejido permanentemente deformado, parte se pierde al romper-se los enlaces intermoleculares (fractura), parte se pierde con el movimiento de los fragmentos del tejido y parte se pierde al disiparse por los tejidos de alrededor. Mediante la identificación de las lesiones mecánicas en el contexto mecánico, los médicos pueden desarrollar una mejor compren-sión clínica de los procesos lesionantes y de las técnicas de diagnóstico, tratamiento y prevención.

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112

Capítulo 7

SELECCIÓN

DONNA B. BERNHARDT La pasada década se caracterizó por la concienciación pública referente a la salud y bienestar, lo que ha generado un aumento creciente de los beneficios que aporta el buen estado físico. El re-sultado ha sido la expansión de la disponibilidad de actividades atléticas y un número creciente de participantes en ocupaciones deportivas. A pesar de la sofisticación de los cuidados médicos, del equipo atlético y de las reglas de juego, el volumen de actividades y de participantes y la intensi-dad de las modernas técnicas de entrenamiento han conducido a un aumento global de las lesio-nes deportivas.

Una lesión deportiva, interrupción de la continuidad del tejido que produce la restricción o la interrupción de la actividad normal o de la participación deportiva, se produce por la aplicación de fuerzas que exceden la capacidad de adaptación del cuerpo. Aunque la prevención es el método ideal del manejo de las lesiones, es esencial una selección cuidadosa y rápida para el sistema efi-caz de servicio médico.

La palabra «selección» (o «triage», derivada del francés) se refiere a la clasificación. La de-finición moderna connota un proceso integral en el que los pacientes urgentes se introducen en un sistema de cuidados sanitarios. El personal que realiza la selección se convierte en el estímulo del inicio de un patrón de atenciones que incluye el reconocimiento precoz y la definición del proble-ma, la determinación de la urgencia del caso, el desarrollo y prioridad de los planes terapéuticos, el inicio del curso de acción más adecuado y la documentación de todo el proceso.

La selección es sólo un importante escalón del proceso de conservación del atleta partici-pante, que incluye la rehabilitación (reacondicionamiento), organización y administración de los servicios y educación del atleta y de todo el personal relacionado.

PROCESO DE VALORACIÓN

La valoración cuidadosa inicial de una lesión deportiva, que es vital para el cuidado médico, esta-blece el tipo y gravedad de la misma y el curso de los cuidados consiguientes. La valoración in-mediata inadecuada o poco cuidadosa pueden provocar una lesión posterior o un retraso en la re-cuperación.

La valoración inicial se realiza mejor en el momento de la lesión, cuando el atleta experimen-ta la primera molestia y antes de que los signos y síntomas queden enmascarados por el dolor, la respuesta inflamatoria y el espasmo muscular de protección. El lugar ideal para la valoración ini-cial es donde se ha producido la lesión. Una valoración rápida en el lugar, de la naturaleza y gra-vedad de la lesión, proporciona una base más detallada para tomar una decisión.

La valoración cuidadosa requiere un conocimiento completo de la anatomía y de la fisiolog-ía, ya que debe aislarse y valorarse cada estructura o sistema potencialmente afectado. Una se-cuencia de valoración sistemática y organizada reduce el potencial de errores de juicio. Los que

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proporcionan la selección deben ser expertos y sinceros valorando su habilidad para la evalua-ción. Deben estar al corriente de los medios de valoración de lesiones y familiarizados con los sín-tomas médicos (evidencia subjetiva) y los signos (evidencia objetiva). No es imprescindible un co-nocimiento comprensivo de los procedimientos diagnósticos adicionales, pero los seleccionadores deberían estar familiarizados con los procedimientos actuales y su disponibilidad para remitirlos de forma adecuada.

PROCEDIMIENTOS DE VALORACIÓN

Además de la selección personal en el evento atlético, el médico debería estar presente para pro-porcionar los mejores niveles de intervención médica. Disponer de un teléfono proporciona la co-nexión inmediata con las ambulancias y primeros auxilios. Una ambulancia en escena facilita la rapidez de la atención médica. Es necesario disponer de un equipo especializado y suministros en la línea de banda o en una dependencia cercana, tanto para la adecuada valoración como para el primer auxilio. En la tabla 7-1 se presenta una lista de materiales sugeridos.

La valoración se realiza para determinar el tipo, localización y gravedad de la lesión. Las le-siones se clasifican tanto por la urgencia como por la solución indicada. La tabla 7-2 esboza los dos sistemas de clasificación y sus interacciones.

Al valorar la lesión se debe combinar la información subjetiva del lesionado o de un obser-vador, con los datos objetivos de la exploración, para obtener la causa probable y las consecuen-cias. La experiencia y la revalorización confirman la valoración inicial. La valoración completa con-siste de dos partes: la valoración primaria básica y los sistemas de exploración secundarios.

TABLA 7-1. Equipo sugerido para la selección

Acetaminofeno, tabletas Esparadrapo (1/2 y 1 1/2 pulg.) Alcohol Amoníaco Bálsamo analgésico Tobilleras Antiácido, tabletas Ungüento antideslizante Jabón antiséptico Aspirina Bicarbonato sódico Cintas adhesivas (incluyendo

mariposas y «steri-strips») Loción de calamina Lima de callos Algodón e isopos Vasos Vendas elásticas y cinta Jeringa de epinefrina

(precalibrada) Colirio y lavaojos Fieltro y espuma Linterna Colodión flexible

Fórceps Fungicida Germicida Taloneras Bolsa de hielo Ungüento médico Espejo Cortauñas Fijador oral Bolígrafo Imperdibles Mantas Máquina de afeitar Martillo de reflejos Tabletas de sal Escalpelo Tijeras (normales, de vendaje,

quirúrgicas) Gasa y apósitos estériles Venda adhesiva y eliminador Termómetro Depresor de lengua Vendaje triangular o cabestrillo Vaselina

Tablas cervical y vertical Muletas Coraza de helo Férulas (aéreas o prefabricadas)

Botiquín de selección Equipo

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TABLA 7-2. Sistemas de clasificación de las lesiones

Cuidados de urgencia Solución Primera Amenaza inmediata de vida Médico y remitir a hospital intervención médica esencial en minutos o pocas horas Segunda Amenaza de vida pero sin peligro inmediato Médico y remitir a hospital o línea de base Intervención médica urgente en el plazo de pocas horas y valoración en dispensario Tercera Sin amenaza para la vida Valoración en línea de base o dispensario Intervención médica necesaria pero no urgente o volver al juego Valoración primaria

La valoración primaria básica es la evaluación de las constantes vitales básicas: vías aéreas, res-piración y circulación. El mal estado de cualquiera de estas condiciones es potencialmente peli-groso para la vida y requiere una intervención inmediata y eficaz. La valoración primaria, muy fácil y rápida, suele realizarse de inmediato. Si el atleta lesionado está consciente y habla significa que tiene una ventilación y circulación adecuadas. Si el atleta está inconsciente, se debe realizar una valoración primaria total en el lugar del accidente.

Mientras se acude al lugar se deberian observar el medio ambiente y cualquier peligro in-mediato, como por ejemplo cables eléctricos. Al llegar junto a la persona lesionada se deben ano-tar inmediatamente, el nivel de conciencia, la posición del cuerpo y si existen hemorragias. Puede ser necesario cortar las ropas y protectores. No se debe retirar el casco si existe cualquier sospe-cha de lesión en la cabeza o en la columna.

La vía aérea puede obstruirse por cualquier cosa que bloquee el paso del aire a través de la tráquea hacia los pulmones. Los cuerpos extraños, como prótesis dentales, chiclés y protectores de la boca, pueden llegar a bloquear la vía aérea, pero la obstrucción más frecuente es la lengua, especialmente en la víctima inconsciente. La lengua cae hacia la parte posterior de la garganta y bloquea la glotis.

Dado que la lengua está unida a la mandíbula, la tracción hacia delante de este hueso suele levantar la lengua, retirándola de la faringe posterior. Cualquiera de los tres métodos que existen —inclinación de la cabeza con elevación del cuello, inclinación de la cabeza con elevación del mentón o empuje de la mandíbula— crearán un movimiento hacia delante de la mandíbula inferior si existe tono suficiente en la musculatura de la mandíbula. La elección del método depende de la lesión. La maniobra de empuje de la mandíbula debería efectuarse siempre que se sospeche una lesión de la columna cervical. Cuando se ha despejado la vía aérea mediante la inclinación de la cabeza o el empuje de la mandíbula, el que esté realizando la selección debe observar si se mue-ve el pecho. Si se evidencia el intercambio de aire, se monitorizará la respiración; si no, se debe volver a inclinar la cabeza o empujar la mandíbula. Si no produce el intercambio tras la nueva ma-niobra, el responsable de la selección deberá intentar cuatro respiraciones forzadas rápidas en el interior de la boca de la víctima. La falta de intercambio aéreo indica en este momento la oclusión de la vía respiratoria, que debe restablecerse inmediatamente. Debe limpiarse la boca de cual-quier objeto evidente. También puede recurrirse al método de la American Heart Association, con-sistente en golpear en la espalda y abdomen o presionar en el pecho, con intentos repetidos de ai-reación hasta que la vía aérea se restablezca. Una vez se haya logrado, deben monitorizarse las

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respiraciones espontáneas. Si persiste la apnea, como en los casos de paro cardiaco, lesión intra-torácica o anafilaxia, deberían instituirse las técnicas adecuadas de ventilación artificial.

La función cardiaca y la circulación sistémica resultante se evalúan tomando el pulso. En la mayoría de situaciones urgentes se evalúa la presencia, calidad y ritmo de un pulso central, el ca-rotídeo. Si no se nota pulso, deberán iniciarse las técnicas urgentes adecuadas de circulación arti-ficial entre uno o dos salvadores. Si existe pulso, debe monitorizarse de cerca el estado circula-torio.

Si no existe respiración ni circulación, deben instituirse de inmediato los métodos de resuci-tación, continuando hasta Que los esfuerzos cardiorrespiratorios sean espontáneos o hasta Que se complete el transporte y se inicie el cuidado en el hospital.

La exploración primaría se resume en la figura 7-1. Cuando se ha completado la valoración primaria y se han normalizado todos los sistemas básicos vitales, deberá iniciarse la exploración secundaria.

Exploración secundaria

La exploración secundaria consiste en una concisa pero completa valoración para definir la natu-raleza, localización y gravedad de todas las lesiones. Esta valoración puede realizarse en el lugar del accidente, en las líneas de base o en ambos lugares. Los componentes significativos de la ex-ploración secundaria son la historia, observación, palpación y exploración neurológica y las prue-bas especiales de tensión. De la naturaleza y gravedad de la lesión depende la inclusión de-los componentes y hacia dónde se dirige la exploración.

La historia, o parte subjetiva de la exploración secundaria, debería incluir tanta información como fuera posible acerca de la lesión y de su producción. La información puede recogerse pre-

FIG. 7-1. Pasos en la valoración primaria básica.

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guntando a la persona lesionada o a los testigos. Dado Que la historia proporciona datos impor-tantes acerca de las estructuras Que pudieran estar afectadas y por lo tanto Qué instrumentos de valoración pueden estar indicados, es vital hacer preguntas bien elaboradas y puntuales. Las pre-guntas deben ser sencillas, concisas, directas y secuenciales, de forma lógica. Debería definirse específicamente lo siguiente: molestia principal; comportamiento de los síntomas; localización e irradiación de los síntomas; forma de inicio (gradual, súbito); gravedad (escala del 1 al 10); fecha de inicio, frecuencia y momento de la producción; mecanismo de la lesión (si se conoce); altera-ciones funcionales; síntomas relacionados; y anteriores lesiones en la misma área. Después de haber realizado todas las preguntas deberá tomarse una decisión respecto a la lesión probable y al tratamiento inmediato.

La observación del proceso de la lesión, de la escena en Que ha ocurrido y de los aparatos o equipos asociados puede aportar datos acerca de la naturaleza de la lesión. Debe evidenciarse el nivel de conciencia del atleta y la respuesta a la lesión, así como la posición del cuerpo o seg-mento y la postura, el movimiento del cuerpo, las hemorragias evidentes, deformidades, inflama-ciones o alteraciones del color y los signos del traumatismo, como las abrasiones. Si es posible, debe compararse, mediante examen, la zona afectada con la parte sana.

El área lesionada debe palparse suavemente. La palpación se iniciará en una zona distante para aseguar la confianza del atleta y para que se relaje la zona afectada. La palpación puede de-finir la localización del dolor, el grado y tipo de inflamación, la temperatura y textura del área, la presencia de espasmo muscular, la continuidad y deformidad tisular, el nivel de función neurovas-cular y el movimiento o sensación anormal.

Tabla 7-3. Determinación de la prioridad

Primera Paro cardiaco o respiratorio Hemorragia masiva «Shock» Anafilaxia Golpe de calor Ahogo Hipotermia

Segunda Pérdida de conciencia Infarto de miocardio Lesión facial o en ojos, oídos,

nariz o garganta Lesiones en la cabeza Convulsiones Sangrado Quemaduras Lesiones vertebrales Lesión visceral Asma Fracturas o luxaciones Tensión térmica Hiperglucemia o hipoglucemia

diabética

Tercera Otras lesiones musculoesque-

léticas Abrasiones Ampollas Laceraciones

La exploración neurológica y las pruebas específicas de tensión proporcionan el conocimien-

to de la integridad tisular delineando posteriormente el área y la gravedad del insulto. Estas prue-bas no deben efectuarse si se sospechan fracturas o luxaciones.

En la exploración neurológica, los movimientos activo, funcional y de resistencia son utiliza-dos para valorar la integridad e inervación de los tejidos contráctiles, tales como músculos y ten-dones. El dolor durante cualquiera de estos movimientos implica que los elementos contráctiles son la fuente del problema. Los movimientos activo y funcional, que producen la mínima tensión porque el atleta puede controlar la velocidad y amplitud del movimiento, pueden utilizarse para do-cumentar la amplitud del movimiento que no presenta dolor, aumentando la intensidad de las acti-

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vidades funcionales hasta alcanzar la extensión de la lesión. El movimiento de resistencia, aplica-do isométricamente o a través de toda la amplitud disponible del movimiento, puede utilizarse para definir la fuerza muscular y la extensión de la lesión. La función específica del deporte debería quedar valorada y normalizada antes de que el atleta vuelva a la actividad.

Las pruebas de tensión específicas consisten en movimientos pasivos, artrocinéticos Guego de articulación) y aplicación de tensiones diseñadas para valorar la integridad de los tejidos no contráctiles, tales como ligamentos, cápsula articular, huesos y sinovial. Estas pruebas revelan la inestabilidad, laxitud y dolor. Los movimientos pasivos suelen reproducir el mecanismo de la le-sión, permitiendo la valoración de la amplitud del movimiento osteocinético del que se dispone li-bre de dolor. La presencia del dolor implica a tejidos no contráctiles o a superficies articulares.

Interpretación e intervención

Cuando se han completado la valoración primaria y la exploración secundaría, se verificará una lista de problemas y una valoración de la lesión. En base a esta última debe darse prioridad y lle-var a cabo la intervención. La figura 7-2 esboza la secuencia de la valoración.

FIG. 7-2. Árbol de valoración.

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Documentación La documentación facilita el traslado y el manejo, protegiendo contra el riesgo. Los registros com-pletos son una herramienta extraordinaria útil y pueden proporcionar datos sobre análisis retros-pectivos de los patrones, de lesiones y de la eficacia de las intervenciones y demás investigación.

La documentación de la valoración debe ser clara, concisa, fácilmente legible y resumir to-dos los datos más importantes. Un informe de lesiones de tipo están dar documenta de forma rápida, detallada y completa. VALORACiÓN Y MANIOBRAS DE INTERVENCiÓN EN LAS LESIONES DEPORTIVAS ESPECíFICAS Primera prioridad Paro cardiorrespiratorio En la valoración primaria se evalúan los sistemas cardiaco y respiratorio.

El paro respiratorio suele ser el resultado de la obstrucción de la vía respiratoria, pero puede estar producido también por traumatismos craneales, lesiones cervicales, traumatismos maxilofa-ciales o torácicos, accidente vascular cerebral o infarto de miocardio. El paro cardiaco puede ser secundario a la insuficiencia respiratoria, fibrilación ventricular o traumatismo torácico. Sin tener en cuenta la causa, la persona lesionada debería colocarse en supino para su valoración y tratamien-to. Si la persona está en otra posición, el que realiza la valoración debe cambiado, estabilizando las regiones de la cabeza y del cuello y demás partes severamente lesionadas. Debe establecerse el nivel de conciencia y evidenciarse la coloración de labios, lengua y lechos ungulares —la ciano-sis indica una ventilación inadecuada o inexistente—. También hay que constatar el patrón, si-metría y el ruido respiratorios, ya que pueden indicar el grado y causa de la obstrucción aérea.

Tal como recomienda la American Heart Association, las intervenciones pueden ser la venti-lación y/o circulación artificial. En el caso de un hundimiento de tórax secundario a fracturas múlti-ples costales, puede aplicarse un amplio vendaje transtorácico o instaurar la estabilización manual o con bolsas de arena, para estabilizar el tórax. Si se utiliza el vendaje, debe aplicarse flojo para impedir la presión costal y la consiguiente punción pulmonar. Si el neumotórax es abierto (comuni-cante), la herida debe cubrirse con material estéril.

La resucitación de urgencia debe continuarse hasta que los sistemas fisiológicos respondan o hasta que la persona sea declarada muerta por un médico. Los esfuerzos deben continuar du-rante el traslado.

Ahogo

El ahogo se produce por la obstrucción parcial o completa de la vía aérea o por aspiración de ali-mentos, líquidos u objetos. La lengua puede ocluir la vía respiratoria en una persona inconsciente. Los signos del ahogo incluyen tos violenta, respiración dificultosa y ruidosa, cianosis y apnea eventual y pérdida del conocimiento. En caso de apnea o inconsciencia, debe limpiarse la vía aé-rea, tal como se explica en el apartado de valoración primaria. Si el atleta está consciente y pre-senta un buen intercambio aéreo (puede hablar y toser a un grado audible), no debe ser interveni-do a menos de que se produzca la pérdida del conocimiento. Si la persona está consciente pero sin intercambio aéreo (cianótico, sin tos, se agarra la garganta), pueden utilizarse los golpes en la espalda, en el abdomen y en el tórax hasta que la vía aérea se aclare.

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Anafilaxia

La anafilaxia es una respuesta alérgica inmediata que lleva a reacciones locales o sistémicas. Las respuestas locales incluyen prurito, urticaria y angioedema. Las respuestas sistémicas son desfa-llecimiento, disnea, broncoespasmo y colapso respiratorio. El tratamiento más eficaz es la preven-ción mediante desensibilización o control del alergeno. En el caso de producirse una gran reacción localizada o una sistémica, está indicado su traslado inmediato. Se puede inyectar epinefrina, en jeringas precalibradas, por vía intramuscular si el individuo o el que realiza la valoración tiene la medicación y las instrucciones adecuadas.

Hemorragia

Tanto la hemorragia interna como la externa son el producto de un traumatismo. Los signos de la hemorragia interna incluyen piel fria y húmeda, pulso y respiración rápidos, dolor y malestar pal-pables, agitación, sed excesiva y sangre en orina o heces.

Cuando se sospecha la hemorragia interna está indicada la atención médica urgente. La víctima debe transportarse en posición supina y ‘bien estable, sin administrar líquidos y bajo aten-ta vigilancia por si se produce «shock» o paro.

La hemorragia externa debe interrumpirse inmediatamente, antes del traslado de urgencia, preferiblemente con presión directa sobre la zona con una oclusión estéril. Debe levantarse la zo-na de hemorragia y aplicar capas adicionales cuando la primera capa está embebida; si se retira la primera capa se pueden disolver los coágulos. Si la hemorragia no se detiene puede ser nece-saria la compresión puntual mediante presión de la arteria. Podría aplicarse un torniquete y ano-tarse el tiempo de aplicación sólo en las hemorragias severas e incontrolables que ponen en peli-gro la vida.

Si la hemorragia está producida por un cuerpo extraño enclavado, debe dejarse éste en su lugar y estabilizarlo antes del transporte. Una vez controlada la hemorragia se cubrirá la herida pa-ra evitar posteriores contaminaciones. Debe inmovilizarse la zona, especialmente si existen fractu-ras, y monitorizarse continuamente la víctima ante la posibilidad de «shock» o paro.

«Shock»

Cualquier lesión significativa puede producir «shock» o colapso o depresión cardiovascular. Los signos más importantes son: pulso y respiración débil, piel fria y húmeda, sudoración profusa, náuseas, pupilas dilatadas inactivas, hipotensión y alteración sensorial. El «shock» puede amena-zar la vida pero puede ser reversible mediante una intervención inmediata.

El individuo debe estar acostado, con las extremidades inferiores elevadas si eso no agrava las lesiones. Debe interrumpirse la hemorragia existente y mantener la temperatura del cuerpo pa-ra impedir el enfriamiento, aunque está contraindicado el calentamiento activo porque desvía la sangre hacia la periferia. No deben administrarse líquidos orales a menos que la atención médica se retrase. Es vital la asistencia médica o el transporte inmediatos.

Golpe de calor

El golpe de calor, fallo del sistema de termorregulación, produce la muerte si no se trata inmedia-tamente. Los signos más característicos incluyen temperatura elevada (> 41°C); piel roja, caliente y seca; pulso rápido y fuerte; ausencia de sudoración. La temperatura del cuerpo debe reducirse tan pronto como sea posible. Una víctima del golpe de calor debe retirarse del sol, desnudarse y enfriar el cuerpo mediante la inmersión en agua fría, hielo o una esponja de agua tría o alcohol. Debe solicitarse la asistencia urgente.

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Hipotermia La hipotermia es un fallo de la termorregulación en que la temperatura del cuerpo cae por debajo de 35°C. Los signos precoces incluyen tiritones, respiración deprimida y pulso lento y errático. Al progresar la hipotermia, el estado mental se altera y se desarrolla confusión e incoordinación. Fi-nalmente, se produce la rigidez, el coma y el colapso. Una persona con hipotermia debe trasladar-se a una habitación caliente y retirarle las ropas húmedas o heladas. Pueden utilizarse mantas pa-ra calentar a la víctima y debe solicitarse asistencia de urgencia. Segunda prioridad Pérdida de conciencia La pérdida de conciencia se define por la incapacidad de responder a los estímulos sensoriales, con excepción del dolor. Las causas de pérdida de conciencia pueden ser lesiones craneales, gol-pe de calor, hipotermia, diabetes, epilepsia o disfunción cerebral o cardiaca.

Si el atleta no responde, deben utilizarse estímulos verbales repetidos y fuertes para valorar el nivel de conciencia, sacudiéndose suavemente a la persona. Si no se produce la respuesta, de-be iniciarse la valoración primaria básica, asumiendo siempre la posibilidad de una lesión en la cabeza o en el cuello.

Una vez establecidos los sistemas básicos, debe realizarse la historia a partir de los testi-gos. El nivel de conciencia puede determinarse por la duración y profundidad del estado incons-ciente. Deben observarse las posiciones o posturas anormales de la cabeza, cuello y extremida-des, las hemorragias y la frecuencia, carácter y patrón de los esfuerzos respiratorios. Debe exa-minarse el tamaño, simetría y reflejo a la luz de las pupilas. Las anormalidades en la postura, res-piración o pupilas son un signo de daño grave que requiere el traslado inmediato.

El color de la piel es un indicador del correcto flujo sanguíneo y de la oxigenación sanguí-nea. Debe buscarse palidez, rubor o cianosis de la cara, cuello, parte superior del tórax y lengua o labios. El rubor indica golpe de calor o hipertensión, la palidez, hemorragia o «shock». La cianosis evidencia insuficiencia cardiaca o respiratoria.

Los signos de traumatismo en los oídos o nariz, como laceraciones, deformidades, altera-ciones del color, equimosis o rinorrea u otorrea sugieren una fractura del cráneo.

Deben valorarse la presencia, calidad y frecuencia del pulso, la tensión arterial y la tempera-tura. Un pulso lento o la hipo tensión sugieren un volumen sanguíneo disminuido o insuficiencia circulatoria. La hipertensión con pulso lento indica hemorragia cerebral.

Deben palparse suavemente el cuero cabelludo, el cuello y la IÚlea capilar, buscando de-formidades, depresiones o sangre. La reacción al dolor puede comprobarse pinchando con una aguja, mediante compresión esternal o por presión en el pezón o en la pantorrilla. La falta de res-puesta puede indicar coma o lesión

de la médula espinal. La respuesta postural sugiere lesión cerebral. Están contraindicadas las pruebas de movimiento y de tensión.

Una persona que se vuelve consciente en menos de 1 minuto sin compromiso cardiovascu-lar debe ser monitorizada ante una posible lesión en la cabeza. La inconsciencia prolongada re-quiere transporte y cuidados urgentes.

Convulsiones

Los traumatismos en la cabeza, la epilepsia y las anormalidades metabólicas pueden producir convulsiones. La mayoría de las convulsiones son auto limitadas, pero se caracterizan por movi-mientos incontrolables, respiración irregular, pérdida del control intestinal y vesical y dientes apre-tados. Su manejo es principalmente de protección. Debe limpiarse la zona para proteger a la per-

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sona. Si la boca está abierta, puede insertarse entre los dientes un cilindro suave de mordida; no debe forzarse la apertura de la boca. Tras la convulsión, se examinará la vía aérea y la respira-ción. El sujeto debe permanecer echado, preferiblemente en decúbito lateral para evitar la aspira-ción, hasta trasladado para su posterior evaluación.

Lesión de la cabeza

Las lesiones de la cabeza incluyen el cráneo, el cuero cabelludo o el cerebro, como consecuencia de la aplicación de una fuerza brusca en la cabeza. Pueden producirse laceraciones o contusiones del cuero cabelludo, fracturas del cráneo, conmoción cerebral, contusión y hemorragia.

Las principales constantes vitales deben valorarse y estabilizarse. La exploración secundaria debe establecer una línea de base neurológica sobre la que se monitorizan los síntomas y signos físicos durante un período de tiempo. La mejoría de la línea basal sugiere la no afectación intra-craneal adicional; el deterioro sugiere un aumento de la afectación y requiere el traslado para el tratamiento médico.

Debe realizarse la historia para valorar los mecanismos de la lesión, la producción de las convulsiones o pérdida de conciencia y cualquier cambio en los signos clínicos. El nivel de con-ciencia se valorará mediante monitorización de la orientación, de la vigilia, de la respuesta y el re-conocimiento de personas, tiempo y espacio. La presencia de amnesia sugiere contusión o con-moción. La alteración de la conciencia indica lesión cerebral. Otros síntomas de lesión intracraneal son cefalea, dolor, cambios sensoriales, tinnitus, náuseas o vómitos y visión doble o borrosa.

Deben observarse en la víctima las dificultades del habla, movimiento anormal del cuerpo, debilidad o parálisis y cambios en el nivel de conciencia. Debe valorarse el tamaño, simetría y re-actividad pupilar así como la mirada y el movimiento ocular en la suavidad, coordinación, simetría y control. Se valorará la función respiratoria, los signos de traumatismos y el pulso, igual que en las personas inconscientes. Debe monitorizarse de forma seriada la coordinación con pruebas ta-les como la de Romberg; valorar la función sensomotora y la calidad del movimiento y del paso. La ataxia, cambios de tono, temblor o alteraciones del movimiento son sugestivos de daño cerebe-loso.

Si el atleta sigue mejorando, debe continuar monitorizado hasta que todos los síntomas y signos se hayan normalizado. En el momento del alta, debe proporcionarse al atleta, a su familia o amigos, una lista con los signos que sugerían lesión intracraneal con la instrucción de contactar con un médico si ocurriera cualquier cosa. Si el atleta no mejora o se deteriora, debe ser remitido para tratamiento médico.

Insulto vertebral

Las lesiones vertebrales pueden producirse en cualquier parte de la columna vertebral como resul-tado de un movimiento forzado o anormal, de una caída brusca o de un golpe externo. Estas le-siones pueden ser las más graves, de forma que la evaluación in situ puede ser equivocada en su parte conservadora al impedir cualquier lesión posterior.

La exploración primaria debe ser completa, especialmente si se sospechan lesiones cervica-les, Si el atleta está inconsciente, debe manejarse como si se tratara de una lesión de la médula espinal. Se limpiará la vía aérea utilizando la maniobra de la tracción de la mandíbula. El atleta sólo se moverá si es absolutamente necesario y luego con extremo cuidado se hará rodar el cuer-po en bloque con protección de la columna, especialmente del área lesionada. Cualquier transpor-te se realizará sobre una tabla con la cabeza y el cuello cuidadosamente estabilizados manual-mente o con sacos de arena o con un collar cervical. Está indicada la atención médica inmediata.

Tras la primera valoración, si el atleta está consciente, puede iniciarse la exploración secun-daria, pero manejando al paciente como si sufriera una lesión de la columna. Inicialmente, la eva-luación debe realizarse con el atleta en la posición original de la lesión. Se monitorizarán de forma continua la vía aérea, la respiración y la circulación.

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Debe realizarse la historia para encontrar el mecanismo de la lesión y las fuerzas aplicadas y por si la lesión es el resultado de un trauma agudo o de una tensión crónica repetida —los es-guinces, distensiones y fracturas son el resultado de un traumatismo súbito y la espondilolisis sue-le ser secundaria a un insulto repetido―. Un informe sobre lesiones o síntomas previos nos lo aclarará. Debe preguntarse al atleta si presenta dolor o sensaciones inusuales, tales como que-madura, dolor agudo punzante u hormigueo y entumecimiento durante o después de la lesión.

Se anotarán los signos de traumatismo, deformidades evidentes vertebrales y la posición de la cabeza, tronco y extremidades. Si el atleta se mueve, debe valorarse la calidad y localización del movimiento con particular atención a cualquier área inmóvil.

La palpación es extremadamente importante en la valoración de las lesiones de la médula espinal. La pérdida o disminución de la función sensomotora es el indicador más fiable de lesión de la médula; debe evaluarse comparando ambos lados de forma completa. La función motora se valora de forma más segura con el movimiento activo de las pequeñas articulaciones distales y la contracción isométrica de las articulaciones proximales mayores. Este método permite una valora-ción detallada sin riesgo de lesión posterior debido al movimiento del cuerpo. Debería valorarse la sensación táctil fina y los estímulos dolorosos (pinchar con aguja) en las extremidades para inten-tar clarificar el dermatoma o los patrones periféricos nerviosos de alteración sensorial. Se locali-zará y anotará cualquier parestesia. Cualquier alteración de la función sensomotora indica lesión de la médula o del nervio periférico y requiere atención médica inmediata.

Si el sistema sensomotor está il1tacto, el atleta puede presentar lesión ósea grave. El trans-porte y la valoración en la línea de base dependerán de la situación. Si se sospecha una lesión grave, debe obtenerse una mayor evaluación médica completa. Una vez se ha establecido que la lesión no es potencialmente grave ni inestable, se evaluará más profundamente la postura, el do-lor y las molestias, la función neuromotora, la marcha y las actividades funcionales. El atleta vol-verá al deporte sólo si los resultados de la valoración son buenos y se han resuelto todos los síntomas y signos en un período corto de tiempo.

Lesión visceral

La mayor parte de las lesiones deportivas en el tórax o abdomen son superficiales, pero existe la posibilidad de lesión interna grave, especialmente en los deportes de contacto. La causa más fre-cuente de lesión es el golpe directo en la zona. Dado que los órganos internos son esenciales pa-ra la respiración y la circulación, cualquier golpe que produzca una lesión grave puede poner en peligro la vida. Las lesiones internas pueden agravarse muy rápidamente, de forma que son vita-les la valoración y el tratamiento inmediatos. La valoración de control es necesaria en cualquier caso de golpe severo, aunque no existan signos externos, para detectar problemas de evolución lenta. No deben ingerirse líquidos, alimentos ni medicamentos en las lesiones intratorácicas o in-traabdominales, porque la medicación puede enmascarar el dolor o los síntomas y los alimentos pueden agravar los síntomas o complicar cualquier procedimiento quirúrgico necesario.

Una vez realizada la primera valoración, debe realizarse la historia para descubrir el meca-nismo de lesión y la localización precisa del contacto. Son muy importantes el comportamiento y la localización del dolor porque el dolor visceral suele localizarse muy mal y referirse distalmente (por ejemplo vejiga-parte superior del muslo; hígado-hombro derecho; bazo-hombro izquierdo y brazo e intestino y espalda). Deben anotarse los síntomas añadidos, como crepitación en la respiración, espasmos musculares o rigidez abdominal, náuseas y vómitos o dificultad para respirar.

La posición y el movimiento del atleta pueden indicar el área que se protege. Debe valorarse la profundidad, patrón, simetría y frecuencia de la respiración para evaluar las lesiones costales o pulmonares. Debe anotarse la desviación de la tráquea desde la línea media, lo cual indica lesión torácica, y evaluar los signos evidentes de traumatismo. Las constantes vitales deben estar moni-torizadas de forma constante ante la posibilidad de que sobrevenga un paro cardiorrespiratorio o «shock» de forma secundaria a la lesión interna.

Se palpará suavemente a la persona para confirmar los datos. Debe palparse el tórax para valorar la simetría de la respiración y las evidentes deformidades, crepitación o tumefacción. El

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abdomen se palpará manteniendo las extremidades inferiores flexionadas, para relajar al paciente, anotando dolor abdominal, rigidez, defensa o deformidad y dolor al rebote.

Si se diagnostica una lesión interna, el atleta debe ser trasladado inmediatamente para su valoración y cuidado médico. Las personas con lesión torácica deben transportarse en posición semirreclinada para facilitar la respiración; con fractura costal, de la misma forma para evitar la punción del pulmón, y con lesiones abdominales en posición su pina con las caderas y rodillas flexionadas. El empeoramiento de la angustia respiratoria o la desviación de la tráquea pueden in-dicar la presencia de neumotórax, situación que debe tratarse de forma urgente.

Horas, días o semanas después de la lesión inicial pueden desarrollarse síntomas retarda-dos, por lo que todo signo o síntoma inusual deberá informarse inmediatamente.

Son infrecuentes las lesiones genitales, especialmente en las atletas femeninas. En los hombres, un golpe directo en los genitales puede provocar un espasmo muscular severo. Existen dos métodos para mejorar este espasmo: se flexionan las rodillas sobre el pecho o, con el atleta sentado, se le levanta cogiéndolo por las axilas (2 o 3 palmos del suelo) y luego se le deja caer. Si los síntomas persisten deberá prestarse atención médica.

Lesión facial, ocular, auditiva y nasal

Las lesiones en la cara, ojos, oídos, nariz y garganta son frecuentes, aunque las medidas de pro-tección han disminuido su frecuencia y gravedad. La lesión de estas zonas debe orientamos hacia una lesión en la cabeza o cuello. Son muy importantes la evaluación detallada y el manejo para los mejores resultados estéticos.

Cuando se han aclarado y estabilizado los principales sistemas básicos, puede iniciarse la exploración secundaria. Se realizará la historia para definir las lesiones, fuerzas y síntomas resul-tantes. Deben observarse los síntomas y signos de traumatismo en la víctima, sangrados inusua-les, deformidades y presencia de cuerpos extraños, debiéndose palpar para localizar los síntomas y revelar crepitación, deformidad, aumento de la movilidad e inflamación.

Mandíbula o mejilla. La asimetria, dolor puntual, dolor al movimiento y mala oclusión indican una fractura que necesitará atención médica. Puede utilizarse hielo o un cabestrillo de mandíbula para reducir el dolor y el edema y estabilizar la zona.

Nariz. La rinorragia, deformidad, dolorimiento y dolor con el movimiento y movilidad anormal son indicadores de fractura nasal que necesitará atención médica. Las rinorragias deben contro-larse inmediatamente, generalmente con una pinza nasal y hielo. Puede ser necesario el tapona-miento nasal si la hemorragia no cede en 20 minutos. La persona debe ser transportada en posi-ción sentada para que no aspire la sangre.

Oídos. Las estructuras externa e interna del oído deben examinarse con un otoscopio y con buena iluminación. La hemorragia o la otorrea de líquido cefalorraquídeo indican fractura de cráneo, lo cual requiere el traslado inmediato. La hipoacusia, el vértigo y las náuseas son sínto-mas de alteraciones del oído medio o interno y requieren atención médica. Las lesiones de las es-tructuras externas pueden tratarse con hielo, compresión y algodón de protección. Puede estar in-dicado el traslado para tratamiento médico o de descompresión.

Dientes. Las lesiones deben ser examinadas por el dentista. Es necesario el traslado inme-diato ante dolor severo o pérdida de algún diente. Cuando se ha desprendido un diente, debe lim-piarse y re implantarse inmediatamente o guardarlo en un trapo húmedo durante el traslado al dentista, que debe realizarse en el plazo de 1/2 hora. Si el diente se ha astillado o roto, está indi-cado el traslado aunque no urgente. Los dientes flojos deberían protegerse, durante el juego, con una mordida fuerte.

Ojos. Deben estudiarse las lesiones oculares para su traslado inmediato, antes de que se produzca la inflamación. La importancia de la lesión y la molestia principal definen el problema po-tencial. Deben observarse deformidades, hemorragia o traumatismo en los ojos; valorar la agude-za visual, el tamaño y reflejo pupilar y los movimientos de los ojos; examinar suavemente el párpado con un isopo de algodón buscando la presencia de cuerpos extraños. Los cuerpos extra-ños suelen eliminarse mediante el lagrimeo o irrigación. Las pequeñas laceraciones de las partes

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blandas cercanas alojo deben ser limpiadas y aproximadas. Las grandes laceraciones de las par-tes blandas o las laceraciones del globo ocular deben ser remitidas. Debe ocluirse un ojo, o am-bos, antes del transporte, para disminuir al mínimo el movimiento y las tensiones oculares.

Si el sujeto lleva lentes de contacto, se pueden salir del ojo, o en caso de lesión puede ser necesaria su extracción. No deben utilizarse colirio s en las heridas penetrantes.

Infarto de miocardio

Las crisis cardiacas son infrecuentes durante las actividades deportivas. Aunque en ciertos casos pueden no aparecer síntomas, la disnea, el angor, el dolor en hombro y brazo izquierdos, dolor en mandíbula y cuello, y opresión torácica indican isquemia e infarto. Una historia de problemas car-diacos asociados a disminución de los tonos cardiacos e hipotensión es sugestiva de problemas miocárdicos. Los individuos con estos signos requieren una inmediata y continua valoración car-diorrespiratoria y estabilización mientras son transportados hacia una evaluación médica posterior.

Asma

Los deportistas pueden padecer asma o asma inducido por el ejercicio. La exacerbación asmática puede prevenirse con medicación, control de la respiración y mascarilla de aire caliente. Las per-sonas con dificultades asmáticas pueden presentar disnea, sibilancia o ruidos respiratorios anor-males. La relajación y los ejercicios respiratorios pueden mejorar el control respiratorio. Están indi-cadas la ingesta o inhalación de las medicaciones recomendadas y una adecuada hidratación. Puede ser necesario el traslado al médico si la exacerbación es de moderada a severa.

Diabetes

Una persona diabética bien controlada suele poder participar en actividades deportivas sin dificul-tad, pero puede producirse coma diabético o «shock» si los niveles de insulina disminuyen dema-siado (hiperglucemia) o son demasiado altos (hipoglucemia), respectivamente.

Los síntomas del coma diabético son dolor de estómago, letargia, confusión, pulso rápido, aliento de fruta secundario a la cetosis y coma eventual. El tratamiento inmediato de elección es la insulina inyectada o su urgente traslado.

El «shock» diabético se caracteriza por fatiga, irritabilidad, pronunciación incorrecta, cefalea, hambre, falta de coordinación y pulso y respiración normales. Puede seguir eventualmente la pérdida del conocimiento. Una sobredosis de insulina, excesivo ejercicio o alimento insuficiente pueden producir el «shock» diabético, que es más común que el coma diabético. El tratamiento inmediato es la ingesta de glucosa en forma de zumos de frutas, solución de glucosa o alimentos ricos en azúcar (caramelos). El sujeto debe ser remitido para el ajuste de la dosis de insulina.

Quemaduras

Las quemaduras graves, raras en los atletas, pueden ser debidas a un relámpago. Es imperioso estabilizar las constantes vitales. Las joyas, ropas y equipo deben retirarse antes de que se pro-duzca la inflamación. La víctima debe yacer estirada y cubierta para mantenerse caliente. En los pacientes conscientes pueden administrarse pequeñas cantidades de líquidos para mantener la hidratación.

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Síndromes de tensión térmica

Los síndromes de calor son el resultado de la exposición térmica e incluyen el agotamiento y los calambres por calor. Ambos son el resultado de una actividad agotadora en tiempo caluroso y húmedo, con la pérdida secundaria de líquido corporal y desequilibrios de la termorregulación.

Los calambres por calor son espasmos dolorosos de los músculos esqueléticos debidos a un problema de volumen líquido. Acompañan a la actividad agotadora y a la sudoración profusa. Los síntomas inmediatos son los calambres y dolor muscular con limitación funcional. Los demás sistemas fisiológicos suelen ser normales. El tratamiento de elección es la rehidratación mediante ingesta libre de líquidos (principalmente agua) y reducción del espasmo por estiramiento lento o presión firme.

El agotamiento por calor, o hipovolemia, es la situación más frecuente debida al ejercicio en medio ambiente caluroso. Sus características incluyen sudoración profusa, piel fría y húmeda, ce-falea”debilidad, náuseas, piloerección, pulso rápido y desorientación. La temperatura del cuerpo es normal. Debe retirarse la víctima del medio caluroso, desnudarla, rehidratarla con líquidos fríos y que permanezca en reposo. Sólo será necesario su traslado si persisten los síntomas.

Congelación

La congelación se refiere a una parte del cuerpo en la que el aporte de calor contrarresta de forma inadecuada la pérdida de calor. El grado de lesión depende de la temperatura, velocidad del vien-to, tiempo de exposición, humedad y ropas de protección o abrigo. Los síntomas progresan desde la inflamación y hormigueo hasta la palidez sin dolor. El tratamiento de la congelación de primero o segundo grado incluye calentar con el aliento, una manta, el contacto con una parte caliente del cuerpo, como la axila, o un baño de agua caliente (entre 38 y 39 °C). Debe continuarse calentan-do hasta que la zona se ruborice y tenga sensación de hormigueo. Nunca debe frotarse la zona durante el calentamiento; la fricción puede producir más lesión mecánica en los tejidos. El alcohol, el tabaco y ciertas drogas (marihuana) producen vasodilatación periférica y refrigeración de la sangre, por lo que están contraindicados. La congelación profunda requiere tratamiento médico,

Fracturas y luxaciones

En los deportes son frecuentes las lesiones óseas y articulares. Cualquier parte del cuerpo puede lesionarse por una caída, golpe o torcedura.

Deben evaluarse y estabilizarse las constantes vitales. Se realizará la historia para docu-mentar el mecanismo de la lesión, la localización y comportamiento del dolor, inicio de los sínto-mas (brusco o gradual), lesiones previas y procedimientos o cambios específicos en el entrena-miento. Se retira la ropa y el equipo, aunque sea necesario cortarlos. Deben anotarse las indica-ciones de traumatismo o hemorragia o la posición anormal de la parte del cuerpo, palpar la zona para localizar el problema y valorar la sensibilidad y circulación distales a la lesión. No debe apli-carse tensión específica si se sospecha fractura o luxación.

Los signos específicos de fractura o luxación incluyen dolor puntual localizado, disminución de la capacidad funcional, inflamación inmediata, deformidad evidente o asimetria, movilidad anormal e inestabilidad. Todas las fracturas y luxaciones potenciales requieren atención y traslado inmediatos. Ninguna lesión debe ser reducida más que por el médico, pues de lo contrarío puede provocarse lesión neurovascular o exacerbación de la fractura o luxación.

La zona debe tratarse con hielo, con elevación e inmovilización. La acción del hielo reduce: el metabolismo celular, minimizando por tanto las lesiones posteriores; el edema, al producir va-soconstricción; el dolor, como consecuencia del enlentecimiento de la conducción nerviosa; y la actividad muscular, por el retardo de la actividad del hueso. La elevación ayuda a controlar el edema. La inmovilización mediante férulas impide el movimiento del área afectada, alivia el dolor y reduce las lesiones posteriores. Deben inmovilizarse con la férula las articulaciones y huesos por

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encima y debajo de la lesión, cubrir todas las heridas abiertas y forrarse la férula o la zona afecta-da. Ésta debe inmovilizarse en la posición actual. En los problemas del hombro y húmero pueden ser necesarios una férula o un cabestrillo y un vendaje. Las fracturas pélvicas requieren inmovi-lización en una tabla dorsal para impedir la lesión adicional de los órganos internos. En las fractu-ras femorales puede utilizarse una férula de tracción. Las férulas pueden ser dispositivos rellenos de aire, cabestrillos, tablas u otros instrumentos si fueran necesarios. El paciente debe ser trasla-dado para su inmediata atención.

Tercera prioridad

Otras lesiones musculoesqueléticas

Los esguinces, dislocaciones, roturas y contusiones son lesiones deportivas musculoesqueléticas menos graves pero más frecuentes, que se producen por caídas, golpes, torceduras y abusos. Se requiere una inmediata atención para evaluar la lesión detalladamente y reducir los daños. Es ne-cesaria la valoración de control para determinar los planes de rehabilitación y la rapidez de la vuel-ta a la actividad.

Debe seguirse el plan de valoración de las fracturas o luxaciones en todas las lesiones mus-culoesqueléticas. La palpación será muy específica y volorará todos los huesos, articulaciones y estructuras de partes blandas. Debe valorarse la estabilidad de la articulación. Una valoración completa y cuidadosa define las estructuras afectadas y la gravedad de la lesión, y será más efi-caz si se realiza inmediatamente, antes de que el dolor y la inflamación exacerben y enmascaren los signos.

El tratamiento de elección consiste en reposo, aplicación de hielo, compresión y elevación. Puede ser necesario colocar una férula o utilizar muletas en la mayoría de lesiones severas. Si existe inestabilidad, debe aliviarse la tensión del soporte del peso y practicar radiografías. Si la zona permanece estable, pueden realizarse las pruebas funcionales específicas del deporte. Está indicado volver a la actividad sólo si todos los síntomas y signos se han normalizado y se han completado sin dificultad todas las pruebas funcionales.

Quemadura solar

La quemadura solar puede producirse en los deportes al aire libre en un medio caluroso o frío y de gran altitud. Se previene muy bien con filtros solares. La quemadura solar media o moderada pue-de tratarse con analgésicos suaves, hielo o empapando con ácido bórico. Las quemaduras seve-ras se limpiarán suavemente y cubrirán con ropa seca. Debe reducirse la exposición al sol.

Abrasiones y laceraciones

Las abrasiones, pérdida de las capas superficiales de la piel, y las laceraciones, heridas secunda-rias a desgarros, son frecuentes en las actividades atléticas y requieren un primer auxilio inme-diato.

Se evaluará la zona de posibles lesiones adicionales. Debe limpiarse con jabón yagua y eli-minarse los restos para impedir la infección; luego se cubre con oclusión no adhesiva antes de volver a la actividad. Para una protección adicional, en ciertas zonas pueden ser necesarias oclu-siones especiales en forma de buñuelo para aliviar la presión. Las grandes abrasiones y lacera-ciones suelen necesitar oclusión mediante técnicas especiales de vendaje o el traslado para su desbridamiento y sutura. Se sugiere la vacuna del tétanos cada 8 años.

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Ampollas

Las ampollas están producidas por irritación mecánica de la piel. El líquido de la ampolla puede ser claro de exudado o sangre. Debe determinarse la causa y gravedad del problema. A menos de que sean muy grandes o que impidan la función, está permitido romper las ampollas. Luego se limpia la zona, se tapa y se protege. Puede aplicarse vaselina antes de colocar las gasas para evi-tar fricciones.

Lesiones bacterianas, micóticas y víricas de la piel

Debido a la tensión del organismo y el desarrollo de un medio húmedo y caliente, son frecuentes en los atletas las lesiones bacterianas, micóticas y víricas de la piel. Son necesarios una valora-ción y un cuidado agresivos para evitar la contaminación propia y del equipo.

La parte afectada debe limpiarse completamente y taparse para evitar la infección y su con-taminación. Pueden utilizarse agentes antibacterianos y fungicidas para reducir la gravedad de los síntomas. En ciertas situaciones muy contagiosas, como impétigo, tiña y herpes, el afectado será excluido del equipo.

RESUMEN La valoración eficaz, inmediata y detallada, y el adecuado tratamiento constituyen los punta-

les básicos para la prevención y rehabilitación de las lesiones. Este proceso es más eficaz cuando la selección forma parte de planificaciones previstas.

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Capítulo 8

REHABILITACIÓN DE LAS LESIONES: ORIENTACIÓN PRÁCTICA

JOHN M. DAVIS

Al igual que muchas partes de la medicina se han convertido en especialidades en las últimas décadas, la valoración y rehabilitación de las lesiones producidas en la práctica deportiva se ha convertido en una especialidad en la profesión de la fisioterapia. La rehabilitación es dominio del médico fisioterapeuta y los principios básicos de la rehabilitación se aplican según el paciente sea un atleta o una persona adulta. La finalidad a largo plazo es devolver al paciente un estado en el que pueda funcionar de forma eficaz, efectiva y confortable a niveles médicos prudentes. Es de esperar que el paciente volverá a la «normalidad», con la aclaración de que normalidad es un término subjetivo. Para una persona adulta, la normalidad puede significar el realizar tareas domésticas sencillas sin experimentar dolor ni debilidad. Tras el tratamiento eficaz, esta persona debería ser capaz de caminar, trabajar en el jardín, cocinar y realizar otras actividades de poca in-tensidad sin dificultad. Las mismas finalidades básicas se aplican a los atletas, pero una vez el atleta puede realizar actividades de poca intensidad deberá enfatizarse en las actividades de gran intensidad y en los movimientos requeridos en el deporte. Esto es crucial antes de que el atleta pueda volver a la competición. El atleta desea realizar sus actividades diarias de forma confortable y eficaz, pero sus actividades deportivas normales pueden incluir la posibilidad de chocar contra un adversario de 110 kg o correr a enorme velocidad. Por lo tanto, el terapeuta que dirige la re-habilitación del atleta debe tener en cuenta las tensiones del deporte en las que participa el atleta y tratar de reacondicionar al atleta de forma que su capacidad al volver a la competición iguale las demandas de la actividad.

El fisioterapeuta es el único entrenado para manejar a su cliente. La educación del terapeuta incluye la etiología de la lesión deportiva, la fisiología del esfuerzo atlético, los principios de los primeros auxilios, las teorías del movimiento articular y las teorías del entrenamiento de potencia. Existen grandes cantidades de fuentes informativas disponibles para el desarrollo de un programa eficaz de ejercicios terapéuticos en el atleta lesionado. Son excelentes recursos las revistas, tex-tos y cursillos de la American Physical Therapy Association, de la National Athletic Trainers Asso-ciation y demás grupos de ortopedia.

EL ATLETA Y SU SÉQUITO

Al tratar con los atletas, el terapeuta entrará en contacto con muchas personas interesadas en el bienestar del atleta. El terapeuta necesita realizar un informe con el atleta y algunos miembros de su séquito: el médico, la familia, el entrenador del equipo y el preparador. Se puede pedir ayuda a los medios, equipos deportivos profesionales, agentes y jugadores para conseguir información acerca de la salud del atleta. La aproximación a estos grupos debe realizarse con profesionalidad.

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La salud básica de los atletas suele ser buena y las complicaciones médicas son raras. Co-mo regla general están muy motivados y cooperan de forma entusiasta en el programa de rehabili-tación. El terapeuta debe desarrollar una fuerte relación con el atleta. Éstos se hallan acostumbra-dos a seguir instrucciones de una persona bien preparada, el entrenador, y es probable que conf-íen y sigan las recomendaciones del terapeuta en caso de ser fiable y eficiente. Los atletas sien-ten la pérdida de tiempo y esfuerzos ―están acostumbrados a producir el máximo esfuerzo y es-peran lo mismo de su equipo―. Durante el proceso de rehabilitación el terapeuta se convierte en una parte crucial del equipo; debe consagrar el máximo esfuerzo en la rehabilitación del atleta.

Como miembro del equipo, el terapeuta puede ser requerido para ciertas exigencias infre-cuentes: tratamientos fuera de horas durante el día y en los fines de semana, llamadas telefónicas nocturnas y otras presiones que conllevan tiempo y paciencia. Pero si desea ser respetado por la comunidad atlética y desarrollar una relación íntima y recompensadora, deberá ser flexible y com-placiente, realizando un esfuerzo extra a parte del plan de tratamiento. Con frecuencia, la práctica aceptable de la competición y el peligro de nuevas lesiones están separados por un límite finísimo. El terapeuta, en armonía con el atleta, ofrecerá el mejor juicio en relación a la capacidad de aquél para realizar el ejercicio de forma segura y efectiva.

Generalmente el atleta es remitido al terapeuta por el médico, quizá por el médico del equi-po que es el que proporciona el cuidado médico comprensivo al atleta o quizá por el médico que tiene poca experiencia en el cuidado de las lesiones deportivas y que está menos disponible para la consulta. El terapeuta debe determinar la extensión de la inclusión del médico en el proceso de rehabilitación y planearlo de acuerdo con ello. El médico del equipo debe darle al terapeuta un in-forme muy detallado de la rehabilitación, esperando que lo siga exhaustivamente, o facilitarle sim-plemente la valoración y el tratamiento dejando libre al terapeuta.

Sería ideal que el médico se interesara y participara en la rehabilitación. Cuando el terapeu-ta y el médico desarrollan una buena relación profesional, las decisiones pueden convertirse en un esfuerzo de cooperación. El terapeuta pasa mucho tiempo con el atleta, tratando y revalorando sus progresos; de ahí que desarrolle un conocimiento del progreso y de los problemas de su clien-te, que puede ser muy útil para el médico. A medida que el médico evidencia los progresos de su cliente, aumenta su confianza en el conocimiento y capacidad del terapeuta. Así, el proceso de rehabilitación se convierte en un verdadero esfuerzo de equipo.

La lesión de un miembro de la familia puede producir reacciones que van desde el desin-terés para colaborar a la hostilidad hacia el esfuerzo rehabilitador. El terapeuta gasta una gran cantidad de tiempo con el cliente durante la rehabilitación, de forma que se convierte en el profe-sional sanitario más accesible. El terapeuta debe tratar a la familia con respeto y deberá hacer las preguntas de forma sincera y discreta. Toda la información debe coincidir con la opinión del médi-co que lo ha remitido; si el terapeuta está en desacuerdo con el médico, el conflicto deberá resol-verse antes de expresar la opinión a un miembro de la familia. Cuando los miembros de la familia confían en el médico y en el terapeuta están más dispuestos a cooperar con el programa de re-habilitación; supervisarán el programa en casa e informarán de cualquier problema que el paciente pueda ser reacio a admitir. La familia puede llegar a ser el mejor recurso disponible o el peor de los estorbos durante la rehabilitación.

Los parientes pueden presionar al atleta y al terapeuta para que vuelva a la competición an-tes de que esté dispuesto. Esto puede ocurrir por varias razones: dinero, orgullo, experiencia ante-rior o miedo al fracaso. Ocasionalmente los parientes pueden intentar retrasar el proceso de re-habilitación para impedir que su hijo vuelva a la competición, ya que piensan que el deporte es demasiado peligroso para su hijo. El terapeuta debe estar alerta y ayudar a resolver estos proble-mas, manteniendo el esfuerzo de rehabilitación. Es de esperar que la dinámica de la familia ayude a recuperar al atleta y que el terapeuta sea capaz de reclutar miembros de la familia que le ayu-den en el proceso de rehabilitación.

El terapeuta debe ser cauto en el tratamiento de los atletas menores de edad. Es necesario el permiso de los padres para realizar el tratamiento antes de iniciarlo. Esto es importante en una escuela o en la comunidad.

La relación entre el terapeuta y el entrenador merece una discusión. Ambos desean una vuelta rápida del atleta a la competición, aunque a veces se desarrolla entre ellos una relación

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contraria. Debemos tener en cuenta que «los médicos no entrenan y los entrenadores no son médicos». Esto se debe aceptar con sentido común. La mayoría de entrenadores comprenden que no están capacitados en cuestiones médicas y colaboran en el tratamiento. El entrenador puede proporcionar información útil acerca de la etiología de la lesión y de la personalidad del atleta. Puede estimular el proceso de rehabilitación haciendo cumplir los programas de ejercicios y las reglas del entrenamiento. Si se desarrolla una buena relación con el entrenador, el atleta y el equipo sanitario, el esfuerzo de rehabilitación se verá potenciado. El terapeuta nunca debe permi-tir que el entrenador lo presione interfiriendo con el objetivo de una rápida vuelta a la competición. La salud del atleta es primordial, de forma que el terapeuta deberá ignorar cualquier presión de que el atleta vuelva a la actividad antes de que se haya completado la rehabilitación.

A veces, especialmente si el atleta es miembro de un equipo escolar o profesional, el entre-nador es miembro del equipo sanitario que proporciona atención médica comprensiva al atleta. Los entrenadores modernos de atletas están bien preparados: la National Athletic Trainers Asso-ciation ha desarrollado un sistema de certificación que asegura que los entrenadores de atletismo son graduados colegiados que han completado un curso de estudios que se parece al programa científico básico de los estudiantes de fisioterapia, incluidos los estudios de las lesiones deportivas y su tratamiento. La mayoría de estos entrenadores están versados en la rehabilitación de las le-siones deportivas y pueden ser un recurso valioso para el terapeuta.

El entrenador deportivo tiene una sola posición en el proceso de rehabilitación, en el cual está presente sólo al principio y al final. El entrenador es probablemente el primer profesional que ve al atleta tras la lesión y es su evaluación y su primer auxilio los que inician el programa del atle-ta en el sistema sanitario. A medida que el atleta empieza a recuperarse, el entrenador es el más capacitado para observar el progreso del paciente a través de las diversas actividades funcionales en la pista o en el campo de deportes, pudiendo proporcionar cualquier dispositivo de protección que fuera necesario para la actividad. No es posible ni práctico, tanto para el terapeuta como para el médico, observar al atleta diariamente durante las prácticas, pero el entrenador está en el cam-po de deportes y trabaja para ser útil al atleta de forma que anticipe su recuperación.

Tanto el terapeuta como el médico, la familia, entrenador y preparador se preocupan de forma legítima por la salud y forma del atleta lesionado. Toda la información acerca del estado del atleta lesionado es confidencial y debe ser protegida por el profesional de la salud. Si la persona lesionada es famosa, el terapeuta puede ser presionado por los medios de comunicación, los ami-gos y otros para que divulgue información, pero sin el consentimiento del paciente el proporcionar esta información es una violación del secreto médico y el terapeuta podría quedar sujeto a la ley. En caso de duda, el silencio es la mejor respuesta a dichas preguntas.

Es conveniente idear un sistema de información sobre el estado del atleta lesionado para los medios de comunicación. Debería ser responsable de la redacción de este informe una sola per-sona y que lo librara a los medios de comunicación. Cualquier pregunta acerca del estado de la persona lesionada deberá referirse a este portavoz.

El terapeuta puede entrar en contacto con los equipos deportivos profesionales o sus agen-tes en relación al atleta que está tratando. Esta información es confidencial y no puede librarse sin el consentimiento escrito del atleta. Aun cuando se le haya dado dicho permiso, el terapeuta de-berá ser extremadamente cauto al responder a preguntas que requieran opiniones subjetivas. El terapeuta servirá mejor al atleta y a la organización profesional respondiendo sólo a la información mediante respuestas objetivas.

EL PROCESO DE REHABILITACIÓN

El proceso de rehabilitación del atleta lesionado empieza inmediatamente tras el accidente, con la aplicación del primer auxilio adecuado. Durante la prueba deportiva o el juego debería estar pre-sente una persona entrenada en primeros auxilios. La principal finalidad del primer auxilio es que no se produzca más daño y la oportunidad es sólo crucial cuando existe peligro vital. Si no se dis-pone de personal, equipo o conocimientos suficientes para un manejo adecuado de la situación, es mejor esperar hasta poder disponer de tales recursos.

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La mayoría de lesiones deportivas suelen ser ortopédicas y afectar a las extremidades. El mejor tratamiento inicial de estas lesiones es el reposo, hielo, compresión y elevación. Puede pro-porcionarse el reposo a la extremidad inferior lesionada mediante férulas y muletas. Los cabestri-llos, férulas y vendas impiden el movimiento y proporcionan los medios adecuados para una ex-tremidad superior lesionada. El hielo se puede administrar en témpanos de productos químicos, en bolsas, en cubitos u otras técnicas de refrigeración. Inicialmente, el hielo se debe aplicar duran-te 15 a 20 minutos y repetirlo a intervalos frecuentes durante las primeras 24 horas de la lesión. La compresión se aplica mediante vendas elásticas y vendajes compresivos. El vendaje no debe es-tar muy apretado porque puede afectar la circulación. Debe elevarse la parte lesionada por encima del nivel del corazón.

El terapeuta pasa a formar parte del proceso de rehabilitación tras la primera visita del atleta a su médico. Debería esforzarse por ganarse el espíritu de relación y cooperación con el atleta ya desde la primera reunión. En ésta el terapeuta deberá evaluar el nivel de función o disfunción del atleta y documentar esta información básica para la utilización de un programa y futuras evalua-ciones.

Utilizando la información a partir de la evaluación, el terapeuta plantea los propósitos del tra-tamiento. Los propósitos a corto plazo deberían incluir el conseguir el componente de técnica re-querida para alcanzar los objetivos propuestos a largo plazo: devolver el atleta a la competición [1]. A menos que exista una situación que impida la función completa, el atleta espera volver a su deporte.

Una vez establecidos los propósitos, se elaborará un plan de tratamiento. El plan deberá se-guirse estricta y gradualmente hasta conseguir los sucesivos propósitos a corto plazo. Se debe ser flexible: si un punto no funciona, el problema se debe revalorar e idear un nuevo plan.

Durante el proceso de rehabilitación, la valoración del plan de tratamiento cambia a medida que se logran los propósitos. El énfasis inicial del programa se sitúa en el mantenimiento de la ca-pacidad cardiovascular; éste sigue siendo una gran parte del programa hasta que el atleta vuelve a la competición. Además, se enfatiza en la flexibilidad y amplitud normal del movimiento. Más tarde, el impulso principal del programa cambia hacia el restablecimiento de la fuerza y resistencia normales. Eventualmente, el programa enfatiza hacia la recuperación de movimientos controlados determinados en el cuadro deportivo [2, 3]. El terapeuta debe seleccionar las modalidades y pro-gramas adecuados para el programa. El atleta debe ser capaz de poder realizar las tareas y de-mandas, produciéndose así un «feedback» positivo que favorece el cumplimiento del programa. Es esencial la valoración periódica del progreso del atleta: una vez conseguidos los propósitos a corto plazo, se perderá el tiempo si se repite esta parte del programa sin aumentarlo con nuevos objetivos y actividades.

La competición atlética produce una gran presión mental y física sobre el atleta. Para que éste vuelva correctamente a la competición debe poseer una flexibilidad normal, una fuerza y re-sistencia muy desarrolladas, una excelente forma cardiovascular y la capacidad de moverse rápi-damente, con fuerza y adecuadamente. Dado que el proceso de rehabilitación debe preparar al atleta para dichas tensiones, las partes del programa de rehabilitación deben ser bastante vigoro-sas. El propósito del programa de rehabilitación es permitir que la vuelta a la competición sea se-gura, con un mínimo de probabilidades de lesión.

TÉCNICAS Las técnicas terapéuticas tales como calor, frío, electricidad, luz y sonido son partes impor-

tantes del plan de tratamiento. Desgraciadamente, los diversos aparatos y dispositivos empleados en el tratamiento de los atletas suelen verse como «máquinas mágicas». El atleta puede sentirse ofendido si su tratamiento diario no incluye unas sesiones de ultrasonidos, estimulación eléctrica, láser o algunas de las combinaciones populares de luces intermitentes o ruidosas campanas. El terapeuta deberá seleccionar la técnica adecuada en base al conocimiento de las propiedades te-rapéuticas del agente.

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Las técnicas son una parte eficaz del programa de rehabilitación, pero sólo son eso ―una parte de un total―. La técnica no debería ser el único tratamiento. Los agentes físicos son efica-ces en las primeras fases del tratamiento para ayudar a reducir la inflamación, aliviar el dolor, im-pedir la atrofia muscular y reducir las tumefacciones. Sin embargo, el ejercicio terapéutico es la técnica más importante de que disponemos para reacondicionar un atleta lesionado [4]. El propó-sito a largo plazo del proceso -devolver el movimiento, fuerza y resistencia. y función no se puede alcanzar mediante la sola utilización de agentes físicos. El ejercicio terapéutico es esencial y de-berá iniciarse tan pronto lo permitan las circunstancias.

Cuando la selección de técnicas es limitada, no debe olvidarse la utilización del hielo, la ele-vación y los ejercicios manuales contra resistencia. Muchas situaciones pueden tratarse de forma eficaz con hielo y unas manos hábiles de terapeuta. El hielo y la elevación son bastante eficaces para moderar el dolor y la inflamación y un terapeuta bien entrenado puede proporcionar ejercicios terapéuticos eficaces con un mínimo de equipo.

PÉRDIDA DE LA FORMA FÍSICA

Tras cualquier lesión, aun la más trivial, el atleta puede sufrir un período de disminución de la acti-vidad (reposo). Este período puede ser de 24 horas, tras una distensión menor, o de 12 meses, tras una fuerte lesión y cirugía de la rodilla. Como consecuencia de esta limitación de la actividad, los sistemas del cuerpo del atleta experimentan cambios que producen un estado general de ca-pacidad física disminuida, cuya extensión está en relación con el tiempo y la naturaleza de la inac-tividad del atleta y el nivel de actividad previo. La investigación de los fenómenos de pérdida de la forma física de la NASA durante las misiones Geminis, Apolo y Skylab y los datos acumulados por los soviéticos durante los vuelos Vostok y Soyuz, han documentado los efectos de la inactividad prolongada. Estas investigaciones muestran que los sistemas cardiovascular, musculoesquelético y termorregulador se afectan profundamente por la inactividad forzada [5].

La investigación en los astronautas y voluntarios sanos ha demostrado que tras la inactivi-dad, la capacidad de realizar trabajo físico ha disminuido. El esfuerzo físico submáximo produce una frecuencia cardiaca más alta, un volumen sistólico menor y un gasto cardiaco inferior, produ-ciéndose un consumo máximo de oxígeno disminuido [5]. Cuando se coloca a un individuo en re-poso forzado en cama o en gravedad cero, 600 a 700 ml de sangre se trasladan desde las piernas a la cavidad torácica, produciendo un incremento del volumen sanguíneo central. Este aumento pone en marcha una reacción en cadena que produce una vasodilatación periférica, inhabilitación de la hormona antidiurética, aumento del flujo sanguíneo renal e inhibición de la liberación de re-nina y aldosterona [5]. El resultado es una diuresis de agua y una disminución del volumen plasmático. Junto a esta disminución se desarrolla hipotensión ortostática o incapacidad de la ten-sión arterial para el ajuste a los cambios posturales. Cuando una persona en mala forma física se levanta de modo brusco, aproximadamente 500 ml de sangre se desplazan rápidamente desde el tórax a las piernas. Como resultado de este movimiento de sangre y de la lápida depleción de vo-lumen plasmático, el gasto cardiaco y la tensión arterial disminuyen y la cantidad de sangre que se dirige al cerebro desciende bruscamente [5]. Esto se manifiesta con una frecuencia cardiaca rápi-da, sudoración, palidez y posible síncope.

Tras el reposo o inmovilización en cama prolongados se ha evidenciado la descalcificación de los huesos que soportan el peso. Esto ocurre independientemente de la ingesta de calcio; la desmineralización del calcio óseo se produce durante los días de la inmovilización [5]. La descalci-ficación es debida a la falta de soporte del peso; sólo la presión aplicada a lo largo del eje longitu-dinal del hueso impide este proceso.

Igualmente se ha observado un pérdida de fuerza y volumen muscular tras el reposo prolon-gado. La excreción de nitrógeno por la orina aumenta durante la inactividad, alcanzando su cota máxima en el 10.° día. El aumento de la excreción de nitrógeno está relacionado con una síntesis proteica reducida más que con la ruptura del tejido existente. Dado que la parte lesionada no pue-de ejercitarse, no se tensionan los músculos de esta zona; sin la tensión no existe retroactivación para indicar que los músculos necesitan proteínas para reconstruirse. El aumento del nitrógeno

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indica que los músculos están deteriorándose y que han disminuido la masa y la fuerza muscula-res. El aumento en la ingesta de proteínas no altera este deterioro; sólo el movimiento contra re-sistencia del área afectada tiene cierto efecto.

La termorregulación se ve afectada por la inactividad. Aunque no está claro el mecanismo del cambio, se cree que tiene relación con el descenso del volumen plasmático. Durante una in-vestigación, la temperatura central de voluntarios encarnados aumentó más rápidamente y a un nivel más alto, y tardó más tiempo en volver a la normalidad que la temperatura central de los su-jetos sanos. Además, sudaban más fácilmente y con una temperatura de la piel inferior los del grupo de reposo forzado en cama [5].

La tripulación de los vuelos espaciales más recientes ha combatido el desacondicionamiento de forma muy eficaz siguiendo un régimen regular de actividad física. Emplearon bicicletas er-gométricas y cintas sin fin para mantener la capacidad cardiovascular, así como pantalones hin-chables para evitar el descenso de la tensión arterial. Realizaron ejercicios de resistencia para los principales grupos musculares, utilizando poleas, pesos y cuerdas de saltar o ejercicios isométri-cos si no disponían de equipo. La presión longitudinal al eje de los huesos largos se aplicó con un dispositivo de carga elástica. Se ha desarrollado un dispositivo parecido para el uso hospitalario con el fin de impedir la descalcificación de los huesos de pacientes encarnados.

La pérdida de la forma física puede ser devastadora para el atleta. Puede conducir a la desmoralización y a un retraso en la vuelta a la competición. El programa de rehabilitación atacará este problema desde su inicio. El terapeuta debe incorporar a su programa inicial actividades que combatan el proceso de desacondicionamiento. Es mucho más fácil mantener la capacidad que reacondicionar al atleta.

En cuanto sea posible es deseable una movilización y carga del peso precoces para impedir la desmineralización de los huesos de carga. Suele ser fácil incorporar algún tipo de actividad ae-robia en el programa de ejercicios, para el mantenimiento cardiovascular. El caminar, correr, peda-lear, nadar y otras actividades que requieran el uso repetido y prolongado de los grandes grupos musculares del cuerpo, son medios excelentes para sostener la capacidad cardiovascular. Para mantener la capacidad, la intensidad de la actividad debe requerir del 50 al 70 % del oxígeno máximo [5, 6]. Esto viene a corresponder a una frecuencia cardiaca del 65 al 75 % de la frecuen-cia cardiaca máxima esperada. La frecuencia cardiaca máxima (FCMÁX.) y el consumo máximo de oxígeno pueden calcularse con una prueba de tensión o predecirse mediante la fórmula:

FCMÁX. = 210 − (edad × 0,65).

Debería realizarse durante 20 a 30 minutos, de tres a cinco veces por semana [5, 6]. Dicho

régimen de ejercicio mantendrá el estado cardiovascular; aumentando los parámetros del progra-ma mejorará la capacidad aerobia. Deberá determinarse la presencia de enfermedad cardiaca an-tes de que un atleta adulto inicie este programa.

Los ejercicios de fortalecimiento general de las partes no afectadas del cuerpo del atleta de-berían realizarse de tres a cinco veces semanales [5,6]. Los ejercicios pueden ser isométricos, isotónicos o isocinéticos, pero suficientes para mantener el nivel actual de fuerza del atleta. Cuan-do sea posible deben realizarse ejercicios isométricos y estimulación eléctrica en los músculos de la extremidad ínmovilizada.

FLEXIBILIDAD

En la medicina deportiva, la flexibilidad se refiere a dos fenómenos diferentes: la flexibilidad que se produce por el entrenamiento para una cierta competición atlética, que puede muy bien superar lo que se considera amplitud de movimiento normal (AMN); y la pérdida de la flexibilidad que se produce por una lesión. La flexibilidad es el resultado combinado de la situación de las partes blandas que rodean a la articulación. La configuración de la articulación puede limitar los extremos del movimiento. La situación de los ligamentos, tendones, cápsula articular y músculos también afecta a la flexibilidad. Ésta guarda relación con la edad, sexo y nivel de actividad. En general, las

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personas jóvenes y activas (especialmente mujeres) son más flexibles. Algunos movimientos atlé-ticos, tales como gimnasia, atletismo y danza requieren grandes cantidades de flexibilidad; el tera-peuta debe contar con ello en su programa de tratamiento. El mantenimiento de una buena flexibi-lidad permite que el atleta compita de forma confortable y con un mínimo de riesgos de lesión [8, 9].

En la clínica los problemas que se observan son probablemente la pérdida de flexibilidad y de la AMN. Cualquier traumatismo de las partes blandas que rodean una articulación puede limitar el movimiento. Por lo tanto, la lesión del cartílago articular, de la sinovial, de la cápsula articular, de los músculos, tendones o ligamentos de una articulación puede dificultar los movimientos de forma significativa. La lesión de cualquiera de estas estructuras producirá inflamación y tumefac-ción. La ruptura de la cápsula, ligamentos y/o tendones puede producir la inestabilidad articular. Para complicar aún más la pérdida del movimiento, a la lesión inicial puede seguir la del trauma-tismo quirúrgico.

Tras la cirugía o la inmovilización prolongada, la falta de movimiento es consecuencia del acortamiento capsular o ligamentoso [10]. El derrame sinovial puede ser otra causa de disminu-ción del movimiento y debería tratarse antes de que se instaure el movimiento efectivo. En el caso de cirugía, el propósito del procedimiento debería ser el estiramiento de la cápsula articular, te-niendo precaución en la recuperación del movimiento perdido.

Los ligamentos y la cápsula forman el sostén estático de la articulación y están compuestos por fibroblastos alineados en hileras paralelas a las fibras de colágeno. Las fibras de colágeno discurren paralelas al eje de tensión de la articulación. La sustancia fundamental, compuesta de agua y protoglucógeno, forma la matriz extracelular que separa las fibras de colágeno, permitién-doles la máxima elongación. Cuando se produce un acortamiento patológico, se pierde esta sus-tancia fundamental y el tampón entre las fibras de colágeno se adelgaza [10]. Se produce la unión transversal entre las fibras y la elongación de las fibras disminuye. Para invertir este proceso debe restaurarse la unión transversal entre la sustancia fundamental y las uniones transversales entre las fibras rotas. Para corregir este acortamiento se han utilizado muchas técnicas: movimiento ac-tivo de los músculos antagonistas, estiramiento pasivo prolongado con pequeñas fuerzas, eleva-ción de la temperatura de las estructuras acortadas durante el estiramiento prolongado con pe-queñas fuerzas, y diversas técnicas de movilización que enfatizan el movimiento de deslizamiento normal de la articulación afecta [10]. En los casos graves, para recuperar la AMN se requieren ye-sos seriados y manipulaciones bajo anestesia.

La contractura muscular también puede producir disminución de movimiento, pero afortuna-damente, esto no produce un gran problema en el tratamiento de las lesiones deportivas. La con-tractura muscular se produce cuando, durante la elongación, el músculo no está suficientemente elongado para provocar una AMN completa. Se supone que se produce como resultado de los cambios en la longitud en el origen o en la inserción aponeurótica del músculo o en la longitud de la fibra muscular [10]. Suele ser difícil comprobar si el movimiento está disminuido por el acorta-miento capsular o por la contractura muscular. En medicina deportiva, una sola articulación no suele inmovilizarse el tiempo suficiente para que produzca contractura muscular severa. Las con-tracturas musculares responden muy lentamente. El estiramiento a corto plazo es ineficaz; pueden ser necesarios yesos seriados o cirugía para corregir un problema grave [10].

FUERZA Y RESISTENCIA

Cuando el atleta se aproxima a la AMN en la articulación lesionada, la rehabilitación debe pasar de la flexibilidad a los ejercicios que aumentan la fuerza de los músculos que rodean la zona le-sionada. La flexibilidad sigue siendo un aspecto importante del programa total, pero se introducen los ejercicios de entrenamiento de fuerza de gran frecuencia e intensidad. Inicialmente, los ejerci-cios manuales contra resistencia e isométricos pueden utilizarse incorporados al programa de flexibilidad. A medida que el atleta se fortalece, deben introducirse ejercicios contra resistencia más vigorosos.

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Existen tres tipos de ejercicios contra resistencia: isométricos, isotónicos e isocinéticos. En los últimos años el equipo utilizado para estos tipos de resistencia es cada vez más sofisticado. El ejercicio terapéutico ha variado desde la bota con pesos de hierro a los dispositivos isocinéticos computarizados de la década de los 80. A pesar de ello, el principio básico del aumento de la fuerza sigue siendo el mismo: aumentar la fuerza, el músculo debe tensionarse hasta el punto de sobrecarga [2, 3, 7, 11, 12]. La sobrecarga puede administrarse manualmente o mediante una máquina. No debe pasarse por alto la efectividad de la resistencia manual: puede aumentar consi-derablemente la ganancia de fuerza cuando se emplea en conjunción con los patrones de facilita-ción neuromuscular propioceptivos y movimientos funcionales. También es muy útil tanto en la fa-se precoz de la ganancia de fuerza, cuando sólo se pueden tolerar cantidades mínimas de resis-tencia, como en la fase tardía del proceso, cuando los diversos movimientos requieren una aten-ción sutil.

La mayoría de las nuevas piezas sofisticadas del equipo de ejercicios son bastante eficaces y útiles en rehabilitación, pero el equipo es sólo tan bueno como el terapeuta que diseña y super-visa el programa de ejercicios. La clave de la ganancia de fuerza está en la seguridad, determina-ción y resistencia específicas. La elección del método para procurar la resistencia debe realizarla el terapeuta según la disponibilidad del equipo, practicabilidad y seguridad del ejercicio.

Para asegurar la ganancia de fuerza deben seguirse tres principios: sobrecarga, progresión gradual y especificidad. El músculo debe tensionarse en el punto de sobrecarga (el trabajo que se requiere del músculo debe ser superior del que se requiere normalménte). A medida que el músculo se fortalece, aumenta la cantidad de tensión necesaria para producir la sobrecarga: por lo tanto, debe aumentar la cantidad de resistencia que se proporciona durante el. ejercicio. Este au-mento debe seguir una progresión gradual, de forma que el ejercicio siga siendo confortable y se-guro. Finalmente, el ejercicio debe ser específico; para fortalecer un determinado músculo debe aislarse de forma que toda la resistencia recaiga sobre él [2, 6, 7, 13]. Independientemente del tipo de equipo utilizado durante el programa de rehabilitación, si se proporciona una sobrecarga de re-sistencia gradualmente progresiva a un músculo específico, se aumentarán su fuerza y la resis-tencia.

TIPOS DE EJERCICIOS

Isométrico

Durante la contracción isométrica, el músculo se contrae y el vientre muscular aumenta de tama-ño, pero no existe movimiento articular ni funcional. El músculo produce una fuerza igual a la re-sistencia proporcionada. Los ejercicios isométricos son útiles cuando la AMN está limitada por una lesión o por un yeso. El ejercicio máximo isométrico repetitivo y breve (EMIRB) ha demostrado ser una forma eficaz para aumentar la fuerza cuando se realiza el ejercicio con una contracción isométrica máxima de 6 segundos, seguida de 20 segundos de reposo. Debería repetirse este proceso 20 veces al día [14].

Ventajas. Las ventajas de los ejercicios iso métricos son: ― No requiere equipo o sólo un mínimo. ― Existe poco peligro de producir irritación articular. ― Puede realizarse en cualquier músculo. ― Las asociaciones nerviosas se mantienen a través de las contracciones musculares que

estimulan el sistema mecanorreceptor de la cápsula articular y de los ligamentos y tendo-nes de alrededor.

― Se retrasa la atrofia muscular en la extremedidad inmovilizada [9, 14, 15].

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Inconvenientes. Los inconvenientes de los ejercicios isométricos son: ― Los aumentos de la fuerza se producen específicamente en el ángulo de la articulación

durante el ejercicio. ― No existe retrorregulación positiva y muy poca motivación en el paciente. - No se aumen-

ta la resistencia muscular. ― No se producen contracciones excéntricas. ― La tensión arterial puede aumentar si la duración de la contracción es superior a 6 se-

gundos o el reposo entre dos contracciones es menor de 20 segundos [9, 14, 15].

Isotónico

La contracción muscular isotónica se produce cuando el músculo se acorta o se alarga, se produ-ce movimiento articular y se realiza trabajo. La contracción es isotónica concéntrica si el músculo se alarga durante la contracción. En el ejercicio isotónico, el motor principal efectúa una contrac-ción con céntrica (el bíceps femoral realiza la flexión de la rodilla) seguida de una contracción ex-céntrica (el bíceps crural controla el peso de la pierna cuando la rodilla pasa de la flexión a la ex-tensión). Las contracciones excéntricas constituyen una forma excelente de aumento de la tensión muscular pero son la causa principal de dolor residual muscular [15]. Este dolor puede conducir a una mala ejecución y a los cambios bioquímicos en el músculo. Las contracciones excéntricas son útiles en la fase precoz del proceso de rehabilitación, cuando no es posible realizar contracciones concéntricas. Dado que la mayoría de actividades funcionales requieren contracciones excéntri-cas, deberían incluirse en el programa.

Los ejercicios isotónicos pueden dividirse en ejercicios de resistencia constante y de resis-tencia variable. La resistencia constante es el tipo clásico de ejercicio isotónico: se levantan pe-sas, se flexiona y se extiende la rodilla con una bota pesada. La resistencia no cambia durante el ejercicio, de forma que la cantidad de peso que puede emplearse debe corresponder el punto más débil de la AMN. La resistencia variable es posible cuando se utilizan dispositivos manufacturados comercialmente. Estas máquinas se han ingeniado con un sistema de levas (Nautilus, Eagle) o con un brazo de palanca de longitud variable (Universal) de forma que la resistencia varía a través de la AMN de la articulación. En teoría, el dispositivo debe proporcionar menos resistencia en los puntos débiles de la amplitud y resistencias mayores en los puntos más fuertes; sin embargo, se discute la ingeniería. Los dispositivos que utilizan un sistema de levas proporcionan supuestamen-te una resistencia igual a la curva de fuerza normal del músculo que está trabajando, pero los indi-viduos tienen longitudes variables de las extremidades y de los músculos, de forma que el ejerci-cio no está realmente hecho a medida [15]. Las máquinas que incorporan un brazo de palanca de longitud variable no tienen en cuenta la velocidad por la cual la mayor parte del trabajo se produce durante la fase precoz de la AMN [15]. Esto no significa que estas máquinas estén mal diseñadas. Por el contrario, proporcionan un excelente recurso para la resistencia isotónica. Las teorías sobre el desarrollo de estos dispositivos son tan nuevas como los propios dispositivos y deberían ser examinadas más de cerca. Los mecanismos están mejorando constantemente y forman una parte importante del programa de entrenamiento de fuerza bien planeado.

Los regímenes de ejercicios isotónicos varían. El programa de ejercicio contra resistencia progresivo de DeLorme (ERP), de 3 series de 10 repeticiones al 50 %, 75 % Y 100 % de contrac-ción máxima, es el más antiguo de todos los programas isotónicos [7, 11]. Las variables que de-ben ajustarse en el ejercicio isotónico incluyen el número de series, el número de repeticiones por serie, la cantidad y la progresión de la resistencia y la frecuencia del ejercicio en el día y en la se-mana. Ya que el número de variables es alto, el número de variaciones también lo es. General-mente, el ejercicio isotónico se realiza en series de 8 a 12 repeticiones un mínimo de 3 a 5 veces por semana. A medida que se siguen los principios de sobrecarga, especificidad y progresión gra-dual en el programa realizado según las necesidades específicas del atleta, aumentará la fuerza.

Ventajas. Las ventajas del ejercicio isotónico son: ― La fuerza se desarrolla por toda la AMN.

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― Aumenta la resistencia. ― Aumenta el tamaño muscular. ― Parte del equipo es barato y fácil de utilizar. ― La motivación aumenta con la mejoría. ― El ejercicio es concéntrico y excéntrico [7, 9, 15]. Inconvenientes. Los inconvenientes del ejercicio isotónico son: ― El equipo puede ser caro y ocupa mucho espacio. ― La cantidad de peso empleado puede quedar limitada por el punto más débil de la AMN. ― El impulso disminuye la eficacia del ejercicio. ― El dispositivo sólo ejercita un grupo muscular. ― Pueden producirse sinovitis traumáticas si la sobrecarga es excesiva. ― Existe peligro si sobreviene dolor durante el movimiento porque la extremidad debe se-

guir soportando el peso. ― El ejercicio no se produce a velocidad funcional [7, 9, 15].

Isocinético

El ejercicio isocinético es la forma más moderna de ejercicio contra resistencia y aún está per-filándose. Desarrollado por James Perrine en 1960, la teoría de los isocinéticos es proporcionar ejercicio a una velocidad dinámica preserie con una resistencia que se acomoda a la AMN total [15]. Existen muchas implicaciones en la utilización de los ejercicios isocinéticos. Junto a la tecno-logía computarizada, las prácticas isocinéticas están cambiando los métodos convencionales de entrenamiento de fuerza.

Los dispositivos empleados para proporcionar resistencia isocinética (por ejemplo, Cybex, Orthotron, Kin-Com) son cada vez más sofisticados y complicados.

Esencialmente, están designados para proporcionar una palanca que puede moverse a una velocidad preestablecida. La velocidad permanece constante, pero la resistencia varía e iguala la fuerza aplicada por la palanca. Por lo tanto, la resistencia se acomoda: el diseño del dispositivo permite una resistencia máxima en cada punto de la amplitud del movimiento. Esta teoría parte de los ejercicios isométricos e isotónicos porque los músculos pueden sobrecargarse en cada punto de la AMN y las velocidades del ejercicio están mucho más próximas a las velocidades de las ex-tremidades durante las actividades funcionales [15].

El desarrollo de los regímenes de ejercicios isocinéticos es un proceso en desarrollo, aún muy experimental y abierto a modificaciones. La mayoría de programas recomiendan el uso de se-ries cronometradas de ejercicios, en oposición al número de repeticiones por serie que proponen los programas isotónicos. La mayoría de programas isocinéticos están basados en los principios y programas descritos por Davies [15].

Ventajas. Las ventajas del ejercicio isocinético son: ― El músculo recibe la máxima sobrecarga en toda la AMN. ― El ejercicio es seguro porque la resistencia se interrumpe cuando cesa el movimiento. ― La resistencia se acomoda a los puntos más débiles de la AMN. ― Se produce una compresión articular menor a velocidades altas. ― El entrenamiento se puede realizar a varias velocidades. ― El paciente recibe una autorregulación inmediata. ― Pueden recogerse datos objetivos para la evaluación del paciente [9, 13, 15]. Inconvenientes. Los inconvenientes del ejercicio isocinético son: ― El equipo es caro. ― No se produce contracción excéntrica. ― Las sujeciones del equipo son molestas y difíciles de ajustar. ― El equipo se estropea y requiere arreglos frecuentes.

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― El personal debe estar entrenado en el uso del equipo y en la interpretación de los datos [9, 13, 15].

Resistencia muscular

Es difícil separar el desarrollo de la fuerza y el desarrollo de la resistencia; ambas se producen si-multáneamente, una después de la otra, según el ritmo del programa de ejercicios. Los ejercicios isométricos clásicos se considera que desarrollan escasamente la resistencia muscular [9]. Por otra parte, tanto los isotónicos como los isocinéticos incrementan la resistencia. A medida que la parte del desarrollo de la fuerza en la rehabilitación alcanza su máximo, el objetivo varía hacia el entrenamiento de resistencia, aunque el proceso de entrenamiento de fuerza y forma física gene-ral proporcionan un cierto grado de entrenamiento de resistencia. Esta fase consiste en afinar y re-finar la resistencia que ya se ha desarrollado. Con el ejercicio isotónico, la resistencia muscular aumenta al aumentar el número de repeticiones de una serie dada o al aumentar el número de se-ries. Con los isocinéticos, la resistencia puede aumentar al aumentar la duración (tiempo) de cada ejercicio. En general, la resistencia aumenta mediante el trabajo contra resistencia submáxima de una forma muy repetitiva. La mayoría de actividades funcionales son medios excelentes para pro-porcionar este tipo de ejercicio y deberían incluirse en el programa de ejercicios.

Actividad funcional

Las actividades funcionales se enfatizan en la fase siguiente del programa de rehabilitación. Pro-bablemente, algunas actividades funcionales empezarán formando parte del programa general de forma física (por ejemplo, natación, ciclismo), pero se introducen ejercicios más específicos para aumentar la propiocepción, coordinación, movilidad, flexibilidad, resistencia y fuerza. Estas activi-dades deberían imitar al máximo los movimientos de que se compone el deporte.

Las actividades funcionales de la extremidad superior deben incluir patrones FNP contra re-sistencia manual o isocinética, diagonales contra resistencia isotónica, empuje contra la pared a través de los movimientos específicos, movimiento contra resistencia con un tubo de goma, nata-ción, vueltas de la extremidad superior y otras reproducciones de la actividad atlética. En la extre-midad inferior, pueden utilizarse patrones FNP resistidos, pedaleo, saltos de trampolín, subir esca-lones de lado, salto a la cuerda y otros ejercicios imaginativos, para producir una tensión funcional exenta de peligros en la parte lesionada. Con la exposición gradual de la parte lesionada a la ten-sión del deporte, puede amortiguarse el choque de la vuelta a los movimientos de gran intensidad. Cuando el deportista puede realizar los movimientos que componen el deporte de forma segura y eficaz, se reanudan los movimientos reales del deporte; el jugador de baloncesto que se recupera de una distensión del tobillo puede progresar mediante los saltos en trampolín, con cuerda, con el pie plano y los saltos con peso. Se reanudan a un nivel de intensidad bajo y se aumenta, gra-dualmente.

Puede ser difícil decidir cuándo puede volver el atleta a la participación total en su deporte. La decisión requiere una valoración completa del atleta. Además de los datos objetivos, para to-mar una decisión se utiliza la percepción subjetiva por parte del examinador acerca de la capaci-dad del atleta para reaccionar de forma segura ante una situación peligrosa.

Cuando el atleta ha alcanzado lo que objetivamente parece ser el final de la rehabilitación, debe reunir ciertos criterios antes de que se le permita reanudar la competición. La zona lesionada debe estar libre de dolor sin evidencia de tumefacción y poseer una AMN y una fuerza normales. La fuerza puede comprobarse isocinéticamente, comparando los valores de torsión de la extremi-dad lesionada con la extremidad opuesta o mediante una prueba previa de la extremidad afecta si la prueba se realizó antes de la lesión, o isotónicamente comparando la cantidad máxima de peso que se puede mover con una extremidad y la otra. Las pruebas funcionales deben completarse sin evidencia de incapacidad y ser valoradas por una persona competente, como el médico, el tera-peuta o el entrenador. El preparador tiene un comprensible conflicto de interés, por lo que no debe

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ser el único juez de la capacidad funcional. Para la extremidad inferior, deben incluirse las pruebas funcionales pero no se deben limitar a carreras a toda velocidad, correr en ochos progresivamente menores, saltos sobre un pie u otros movimientos incluidos en el deporte en particular. Si existe cojera, tumefacción o dolor, el atleta no supera la prueba. Para la extremidad superior, la prueba debería incluir lanzamientos y pases progresivamente más largos y pesados, repetidos y cantida-des variables de resistencia manual del movimiento en cuestión y otras pruebas adecuadas a la actividad. El dolor, aprensión y tumefacción son causas de descalificación. La decisión de permitir reanudar la actividad debe también basarse en la forma física. Aunque los datos objetivos indi-quen que el atleta ya está listo para la acción, deberá descalificarse si la ejecución de las pruebas funcionales aparece alterada.

Una vez se ha tomado la decisión de permitir que el atleta reanude la competición, deberán tenerse en consideración las vendas protectoras. Aun cuando se han realizado vendajes protecto-res de las articulaciones para el deporte durante años, su eficacia es cuestionable. La aplicación de las vendas requiere entrenamiento pero puede aprenderse con la práctica. Algunas institucio-nes y equipos profesionales exigen a cada miembro del equipo que se proteja los tobillos antes de cada entreno o competición. Esto es bastante exagerado pero puede ser de utilidad. El debate so-bre la eficacia del vendaje de tobillos es tan viejo como su propia práctica y aún está por resolver. Por mi parte, estoy de acuerdo con las conclusiones de Emerich [16]: (1) el vendaje amortigua la fuerza de sostén durante el ejercicio; (2) los individuos cuyos tobillos están protegidos tienen me-nos probabilidad de lesionárselos que los que no se los protegen; (3) el vendaje puede estimular la acción muscular en una musculatura del tobillo débil; (4) el vendaje del tobillo no produce com-promiso de lesión en los tobillos. El vendaje no debe utilizarse nunca en una articulación lesionada a menos que se haya instaurado el programa de rehabilitación adecuado. El vendaje no sustituye al ejercicio.

Dos tipos de rodilleras son objeto de atención y utilización en los círculos médicos y deporti-vos. Un tipo está diseñado para impedir la lesión de la rodilla (Omni, MacDavid, Don Joy) y el otro está concebido para proteger la rodilla lesionada, especialmente de la tensión por rotación (Lenox HiII, Pro Am). En un congreso reciente, el Comité de Medicina Deportiva de la Academia America-na de Cirujanos Ortopedas apuntó que se carecía de investigaciones básicas sobre el diseño y funciones de estos corsés (T. Taft, comunicación personal). Se han completado algunos estudios limitados, pero los datos son escasos considerando la gran cantidad de rodilleras que se utilizan. Esto no implica que las rodilleras sean defectuosas -algunas investigaciones podrían demostrar que son bastante funcionales y eficaces-, pero hasta que no se disponga de más información, la elección de dichas rodilleras es una cuestión de preferencia personal, basada en la experiencia pasada y en la recomendación médica. La rodillera debería potenciar, pero no suplir, el programa de rehabilitación.

RESUMEN

La fisioterapia se ha ido especializando gradualmente en las últimas décadas. Al igual que los demás pacientes tienen necesidades específicas reconocidas, la población de atletas también las tiene. Aunque los atletas lesionados tienen problemas únicos, se aplican los principios básicos de la rehabilitación a su tratamiento.

El proceso de rehabilitación empieza con el primer auxilio adecuado a la lesión; esto puede limitar la extensión de la lesión y acelerar la recuperación de la función. Tras una valoración com-pleta del atleta y de la lesión, el terapeuta elabora e instaura un programa de rehabilitación que de forma progresiva incide en la recuperación de la AMN normal, el mantenimiento de la forma car-diovascular, el retraso de la atrofia muscular, la recuperación de la fuerza y resistencia normales y, en su momento, las actividades funcionales que estimulan la recuperación del movimiento coordi-nado y adecuado. Debería evaluarse el progreso del atleta a intervalos regulares durante el pro-ceso de rehabilitación y ajustarse el programa según la indicación. Cuando el atleta alcanza el punto del programa en el que ya está listo para reanudar la actividad completa, deberá pasar

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pruebas de ejecución. Si éstas se realizan con éxito y los datos objetivos de la evaluación indican una función normal, se permitirá que el atleta reanude la actividad.

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Capítulo 9

PSICOLOGíA DE LOS DEPORTES Y DEL ATLETA LESIONADO

DAVID YUKELSON

Durante las dos últimas décadas el área de la psicología deportiva ha emergido como un campo legítimo y acreditado de la investigación científica, que los atletas, preparadores, médicos, fisiote-rapeutas y entrenadores deportivos aprecian y reconocen como una disciplina integral de la medi-cina deportiva. A diferencia de la psicoterapia general, que trata con individuos con problemas psi-cológicos profundos y con frecuencia arraigados, la psicología del deporte se preocupa de com-prender por qué las personas en el deporte se comportan como lo hacen. Por ejemplo, ¿por qué algunos atletas se crecen con el desafío que requerirá su máximo esfuerzo mientras que otros pa-recen desmoronarse cuando la situación se pone difícil? ¿Por qué otros se recuperan rápidamente de una lesión debilitante con sensación de orgullo, confianza y la renovada determinación de comportarse mejor, mientras otros se sumergen en la autocompasión durante períodos prolonga-dos de tiempo y nunca llevan a cabo realmente sus capacidades potenciales? ¿Qué acciones por parte del entrenador o fisioterapeuta motivan o desalientan a los atletas en el propósito de rehabili-tarse a sí mismos de una lesión deportiva?

En esencia, la psicología del deporte atiende a la influencia que tiene la participación depor-tiva sobre la psique de los entusiastas del deporte en los términos de desarrollo de la personali-dad, formación de actitudes, disminución de la ansiedad y bienestar psicológico.

Además, se interesa en el efecto de las variables psicológicas, tales como la motivación, dis-frute, concentración, autocontrol emocional y diversas relaciones interpersonales sobre la ejecu-ción [1]. A través de la investigación científica (es decir, investigación teórica y aplicada), los psicó-logos del deporte comprueban sus suposiciones acerca de cómo influyen los factores psicológicos en la realización del deporte y cómo la participación deportiva puede influir en el desarrollo psi-cológico y crecimiento personal del atleta.

Aunque el área de la psicología deportiva es variada, su objetivo es relativamente simple: mejorar la competencia y el autorrespeto en los atletas a través del desarrollo de programas de entrenamiento en técnicas psicológicas que los capaciten para ejercitarse mejor y obtener la máxima satisfacción de su esfuerzo [2]. Los educadores en psicología deportiva enseñan al atleta diversas técnicas psicológicas, tales como las de autocontrol emocional con atención específica-mente en las técnicas de regulación de la estimulación y del tratamiento de la tensión, entrena-miento del control de la atención y de la concentración, técnicas interpersonales y aptitudes que le permitan actuar de forma eficaz con los otros atletas y los entrenadores, y programas objetivos en los que el atleta aprenda a valorar e interpretar sus éxitos y sus fracasos de forma más adecuada y más eficaz [3]. La finalidad última es enseñar a los atletas cómo se deben preparar a sí mismos para la competición o esfuerzo sin demasiada ansiedad ni demasiada relajación; cómo monitorizar sus propias consideraciones, sensaciones e imágenes de forma más eficaz; y, lo más importante, cómo responsabilizarse de sus propios actos.

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Tal como apunta Terry Orlick:

El deporte es un medio que proporciona el sentido del provecho, el sentido del desafío conti-nuo, así como una gama de emociones que es difícil experimentar en otra parte. Puede ser un en-cuentro rico e importante, especialmente si se aplica a las condiciones particulares propias. Existen pocas ocasiones en las que tenemos dicho contacto con las demás personas, en nuestro medio físico y con nosotros mismos como con el deporte. Existen gran cantidad de oportunidades para el creci-miento personal y para el esfuerzo en los límites del potencial humano, tanto física como psicológi-camente [4]. Sin embargo, no son fáciles los niveles altos de ejecución y excelencia en cualquier área.

Existen muchos obstáculos para superar y barreras para empujar. Esto es particularmente cierto en el atleta lesionado. Deben superarse grandes barreras, particularmente barreras psicológicas secundarias al trauma emocional y a la ansiedad asociadas con la percepción de la gravedad de la lesión. Pueden incluir ideas y creencias irracionales; crisis de autoimagen y autoestima; sensa-ciones de impotencia, indignación y depresión; e incertidumbre acerca del futuro [5].

El propósito de este capítulo es proporcionar a los que practican la medicina deportiva la in-formación y las guías sobre los ajustes psicosociales a los que podría enfrentarse un atleta tras una lesión deportiva y proporcionar herramientas útiles para el trabajo más eficaz con los atletas en proceso de rehabilitación. El enfoque del capítulo se sitúa en la comprensión de qué es lo que motiva al atleta a participar en un deporte; en la comunicación con los atletas; en las considera-ciones psicológicas respecto al atleta lesionado; y estrategias de intervención para aumentar la sensación de bienestar psicosocial. Diversos recursos proporcionan una base de conocimiento más amplia y comprensiva respecto a la psicología del deporte [1, 4, 6-14].

MOTIVACIÓN COMPRENSIBLE

La motivación es un tópico complejo en el que todo el mundo parece interesado y en el que mu-chos desearían ser eruditos. Si a un grupo de entrenadores se les pregunta cómo motivan a sus atletas, probablemente cada uno responderá de forma diferente. Algunos emulan al entrenador fa-vorito, del que han leído en la prensa o han visto en la televisión, mientras que otros les enseñan a motivarse a ellos mismos. Evidentemente, existe gran cantidad de técnicas y estrategias entre las que se puede elegir. La motivación de un atleta requiere mucho más que gritarles o bombardear-los con cumplidos o halagos constantemente. Requiere el conocimiento de cuáles son los factores más importantes que influyen en el proceso de motivación y cómo utilizar este conocimiento de la mejor forma posible.

Quizá la razón de que sea tan difícil comprender el tema es que la motivación representa una interpretación hipotética no observable o medible directamente, pero cuya presencia puede in-ferirse indirectamente a partir del comportamiento. Podría pensarse en la motivación como en la transmisión en el interior del individuo que sirve para estimular, dirigir y activar el comportamiento dirigido de la persona [12, 15]. Las teorías contemporáneas de la motivación conciben la interpre-tación como un proceso universal tras el cual el comportamiento del individuo se considera como el resultado de la continua interacción entre la persona y la situación en la que se encuentra [1, 13, 15-17]. Tal como apunta Alderman, los atletas están motivados por factores situados entre ellos y la propia situación [18]. Los atletas se conducen según sus propias características persona-les, necesidades, valores, motivos, actitudes, esperanzas y capacidad para el deporte; éstas in-teractúan con diversos factores de la situación propiamente dicha, tales como las técnicas de la práctica, dificultad de la tarea, nivel de competición, novedad o cambio en la rutina, personalidad del entrenador o preparador, apoyo social del entrenador o preparador o la marca o victorias del equipo. Estas variadas interacciones potenciales pueden producir diversas clases de comporta-miento que estará directamente influido según esté de motivado el atleta. En consecuencia, cuan-do se desea motivar a un atleta, los entrenadores y profesionales de la medicina deportiva deben recordar el axioma «cada persona es un mundo». Las personas y las situaciones difieren; por lo

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tanto, las estrategias y las técnicas de motivación deben estar hechas a la medida de las necesi-dades específicas del entrenador, del preparador y del atleta.

Para ayudar eficazmente a los atletas a mejorar en el proceso de rehabilitación, es importan-te conocer qué metas se han puesto a sí mismos y por qué continúan participando en el deporte. ¿Qué es lo que hace que valgan la pena todos los sacrificios, trabajos duros y tantas horas de en-trenamiento? Recientemente, algunos investigadores han empezado a examinar los motivos prin-cipales, los incentivos y las razones del porqué los atletas participan en los deportes de competi-ción. En general, la investigación indica que los atletas jóvenes tienen diversos motivos, unos opuestos a los otros, para participar en los deportes [15, 19-21]. Estos motivos incluyen el desa-rrollo de una habilidad, la consecuencia del excelente (hacer algo muy bien), divertirse buscando emociones, tendencias de relación (hacer amigos), independencia (hacer las cosas sin ayuda de los demás), capacidad, poder (control sobre los demás), agresión (intimidar a los demás) y éxito (prestigio, situación social y acreditación). Aunque los estudios citados inciden en atletas jóvenes, es evidente su implicación en los demás atletas. Por el contrario, Alderman y Wood [19] hicieron pruebas en cientos de participantes de diferentes edades, sexos, deportes y culturas. De los moti-vos identificados para la participación, los que se confirmaron como más importantes fueron el conseguir la excelencia, el desarrollo de habilidades, la relación personal, la emoción y el éxito.

En relación a la inclusión en un grupo, la literatura indica que los individuos se unen a gru-pos porque creen que satisfarán ciertas necesidades que consideran importantes [22, 23]. Las ne-cesidades más comunes incluyen la de relacionarse (amistad, compañerismo, pertenencias), es-tima (orgullo, competencia, trabajo personal) y éxito (reconocimiento, aprobación, identidad). Cuando el grupo cumple con las necesidades de sus miembros, los individuos suelen considerar al grupo como deseable y a la relación entre los miembros como muy valiosa. Los preparadores suelen olvidar la necesidad de relacionarse [21]. La mayoría de atletas participan en deportes de competición, tanto individual como de equipo, porque sienten que les proporciona la ocasión de establecer o mantener estrechas relaciones personales con la gente mientras que simultáneamen-te les brinda la oportunidad de realizar algo bien. Así pues, el preparador deber crear una atmósfe-ra que satisfaga las necesidades del atleta tanto en el éxito como en las relaciones. Además de estimular la construcción de los fundamentos para conseguir el éxito deportivo, el preparador debe intentar proporcionar al atleta la oportunidad de asociarse con los demás compañeros de equipo de forma que pueda desarrollar las actividades interpersonales esenciales para el logro del bien-estar psicológico.

De ahí que los preparadores y entrenadores deban comprender los motivos de sus atletas para la participación en el deporte. Esta comprensión procede de la observación minuciosa, de las discusiones frecuentes, del reconocimiento de las diferencias individuales entre los atletas y del desarrollo de líneas abiertas a la comunicación [20]. Parece ser que los factores más importantes que influyen en el disfrute y participación en el deporte son la mejora de las habilidades, el estar con los amigos, el divertirse, el sentido del cumplimiento personal y la emoción derivada de la ac-tividad. Estos hechos subrayan el hecho de que las satisfacciones y beneficios derivados del de-porte son de naturaleza intrínseca.

DESARROLLO DE LA AUTOMOTIVACIÓN

La motivación intrínseca es una conducta derivada de la necesidad innata de la persona a sentirse competente y de la autodeterminación en la relación con el medio que le rodea [24, 25]. Los atle-tas están intrínsecamente motivados cuando participan por pura diversión, emoción, disfrute y pla-cer derivados de la actividad propiamente dicha. La motivación extrínseca implica que la realiza-ción o participación está controlada por alguna fuerza externa, tal como dinero, premios, trofeos o el entrenador; si estas fuerzas no estuvieran presentes, el individuo acabará por interrumpir la ac-tividad o la realizará con un índice de calidad reducido [13, 26-28].

White [24] propuso que los humanos son organismos activos que buscan desafíos en el me-dio que les rodea y que luchan para ser eficaces en estas interacciones. Afirma que el individuo se siente muy satisfecho cuando consigue vencer el desafío del medio. Son estas experiencias ma-

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gistrales y los sentimientos consecuentes de competencia los que proporcionan al individuo la principal fuente de motivación intrínseca o automotivación [29, 30]. En consecuencia, la mayoría de la gente siente que sus actos reflejan un alto grado de autodeterminación y de competencia personal y que su comportamiento está elaborado por sus propios motivos y metas, aumentando así su nivel de motivación intrínseca. Por el contrario, si la persona siente que está siendo manipu-lada u obligada por los demás y percibe que los incentivos externos son responsables del control de sus actos, su motivación intrínseca será menor.

Por lo tanto, los esfuerzos para aumentar la motivación personal deberán dirigirse de forma que proporcionen al individuo la sensación de control de su comportamiento y el sentimiento de la realización personal. El sentido de competencia y el nivel de motivación intrínseca del atleta pue-den aumentarse mediante la realización de técnicas dirigidas [13, 22, 31-34]. Los objetivos o me-tas influyen en la ejecución, dirigiendo la atención y la energía hacia el cometido, incrementando la persistencia del esfuerzo continuado durante períodos de tiempo prolongados y ‘estableciendo tácticas de relevancia del cometido para cumplir con la finalidad. Además, los objetivos son impor-tantes porque proporcionan patrones de autovaloración mediante los cuales se juzgan las propias capacidades [32, 33]. Cuando la persona alcanza los niveles de realización deseados experimenta la sensación de autosatisfacción al saber que ha superado sus propios patrones de referencia.

Son útiles ciertas propiedades inherentes a los objetivos para la proporción de patrones cla-ros de adecuación para la valoración del progreso. La investigación indica que estos objetivos de-ben ser desafiantes, aunque realistas y alcanzables [31]. Por lo tanto, las metas se han mostrado más eficaces cuando se establecen en términos específicos y medibles que cuando, por el contra-rio, las intenciones son vagas [13]. Debe establecerse una serie de objetivos próximos, a corto plazo, en relación a los más distantes, a largo plazo, con las fechas específicas de su consecu-ción. Mientras que las metas a largo plazo proporcionan incentivo, dirección y valoración del pro-greso, su logro a corto plazo dan al atleta la sensación de orgullo intrínseco, de consecución per-sonal y autosatisfacción. Dado que los objetivos son de naturaleza dinámica [13], deben realizarse evaluaciones periódicas para asegurar que las propuestas son suficientemente difíciles como de-safío, pero suficientemente realistas como para lograrlas. Los buenos resultados provienen de la planificación y el trabajo duro. Los objetivos nos proporcionan el patrón de superación y la medida de lo que somos capaces de conseguir.

La discusión se enfoca en enseñar a los individuos la importancia de ser responsable de sus propios actos en su búsqueda del éxito deportivo. En esencia, el éxito personal es el producto de la creencia en las propias capacidades y la realización con el sentido de orgullo, obligación, tena-cidad y determinación de alcanzar metas y objetivos identificados [4, 22]. Sin embargo, la creencia en las propias capacidades sólo es buena en la medida en que se ejecutan. Un factor que parece ser crucial para alcanzar el éxito personal es el nivel del individuo de autoeficacia o autoconfianza. La autoeficacia se define como la intensidad de la convicción propia de que se puede realizar con éxito una conducta requerida para conseguir ciertos resultados [33]. Las expectaciones de eficacia determinan la cantidad de esfuerzo que se gasta en una tarea y cuánto tiempo se puede aguantar frente a la adversidad o contratiempos. Asumiendo que un individuo es capaz de una respuesta y que se dispone de incentivos adecuados para la ejecución óptima, la teoría de la eficacia afirma que puede predecirse la ejecución real del individuo por su propio sentido de competencia o ex-pectación o eficacia personal. En consecuencia, si los atletas se pueden imponer una serie de ob-jetivos específicos, medibles y alcanzables, y que están lo suficientemente por encima como para requerir una mejoría y esfuerzo continuos, el éxito correspondiente formará la base de la confian-za en sus capacidades. Además, la investigación de la teoría de la atribución refuerza el mismo punto: si el éxito en el deporte se percibe como el resultado de factores personales internos, tales como capacidad, esfuerzo y entrenamiento duro, las sensaciones emocionales de orgullo, satis-facción, eficacia y competencia, derivadas de la consecución de metas preestablecidas, propor-cionan un vehículo importante para el desarrollo de la percepción de los niveles de eficacia [35-41]. Así pues, si la idea es aumentar en el atleta la sensación de orgullo y responsabilidad (de sus actos), las técnicas dirigidas y las expectativas positivas representan un vehículo excelente para el aumento de la motivación intrínseca y los sentimientos de eficacia y control frente a las situacio-nes adversas.

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AUMENTO DE LA MOTIVACIÓN A TRAVÉS DE LA COMUNICACIÓN

El fisioterapeuta y el entrenador deportivo actúan sobre la motivación al adquirir la concepción de que cada atleta es un individuo único, de forma que, si se lesiona, pueden infundirle las actitudes y patrones de respuesta deseables para el entrenamiento rehabilitador que les proporcionará el re-acondicionamiento positivo. Si la meta de la rehabilitación es conseguir que el atleta vuelva al campo de juego de forma rápida y segura, el aprendizaje de cómo comunicarse eficazmente y es-tablecer una relación deseable con los atletas, se convierte en un área de vital importancia para los que practican la medicina deportiva.

La comunicación es una empresa de dos vías, de forma que tanto el atleta como el profe-sional de la medicina deportiva tienen una responsabilidad conjunta para que funcione. Los fun-damentos para una comunicación eficaz son la confianza, la credibilidad y el mutuo respeto [22]. La credibilidad se refleja en la actitud del atleta acerca de la exactitud de lo que se dice y en la manera en que se transmite el mensaje. Por ejemplo, el contenido del mensaje (es decir, lo que realmente se dice) no es siempre tan importante como la forma en que se dice (entonación de la voz y las gesticulaciones no verbales asociadas a la vía del mensaje que se expresa emotivamen-te). Igualmente, una de las habilidades más importantes que se debe aprender a desarrollar es la comunicación de forma positiva. La orientación positiva pone énfasis en la alabanza y premia el fortalecimiento de comportamientos deseables, mientras que la orientación negativa, por el contra-rio, utiliza el temor, el castigo y la crítica para eliminar comportamientos indeseables. Según Mar-tens y cols. [10], la orientación positiva es «una actitud que comunica el deseo de comprender y aceptar a los demás y la esperanza del mutuo respeto». Esto puede conseguirse siendo seguro, justo y consecuente, mostrándole al atleta una genuina preocupación por su bienestar global y haciendo que cada miembro del equipo sea importante, valioso y especial. De ahí que la orienta-ción positiva ayuda al atleta a sentirse bien consigo mismo como individuos, lo que a su vez hace que, a sus ojos, el profesional de la medicina deportiva sea digno de confianza [10, 42].

La comunicación consiste en dar y recibir mensajes verbales y no verbales. De hecho, se ha estimado que más del 70 % de nuestros actos se comunican de forma no verbal, mediante gestos, movimientos del cuerpo, relaciones espaciales y expresiones faciales. En general, la mayoría de la gente parece bastante apta para hablar y enviar mensajes. Sin embargo, el área de la comuni-cación que requiere más trabajo es el arte de escuchar y esforzarse en comprender qué es lo que realmente se está diciendo [9, 10]. La clave para desarrollar la capacidad de escuchar es ser un oyente activo e interesado [10, 42]. Esto puede conseguirse mostrando interés por el atleta, po-niendo atención en la comunicación, no dispersando la atención, investigando juiciosamente para facilitar la clarificación de un problema y las cualidades de autoexploración, respondiendo con res-peto y atención a lo que pregunta el atleta, y mediante el desarrollo de una buena relación con los atletas [42].

El establecimiento de una buena relación con los atletas es una habilidad interpersonal im-portante y una área de la comunicación que debe desarrollarse [43, 44]. La relación puede nutrirse del establecimiento de líneas abiertas a la comunicación que refleja la confianza, el mutuo respe-to, el interés y el estímulo. Esto a su vez fundamenta en la mente de los atletas la confianza de que el profesional de la medicina deportiva es una persona buena y competente. Además, una buena relación proporciona la base de un intercambio saludable de ideas y emociones en relación a la lesión propiamente dicha.

Los objetivos del proceso de rehabilitación pueden verse entorpecidos por el estado emo-cional y la actitud del atleta lesionado. Las emociones de miedo, ansiedad, cólera, frustración y desilusión son reacciones normales frente a la lesión traumática. El diagnóstico y el problema de-ben explicarse en un lenguaje que el atleta pueda comprender fácilmente. Debe permitirse a los atletas que expresen sus ansiedades y preocupaciones y que pregunten todo lo que deseen en una atmósfera de confianza para que no se sientan perplejos o inseguros acerca de lo que les es-pera. La información detallada y sincera, envuelta en expresiones verbales y no verbales de espe-ranza, ayudará a que el atleta actúe con sus sensaciones emocionales de forma más eficaz.

Una vez establecida la relación y completado el diagnóstico, el siguiente paso es desarrollar una actitud positiva en el atleta que favorezca una adecuada rehabilitación (es decir, conseguir

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una amplitud de movimiento, fuerza, potencia, flexibilidad, resistencia muscular, resistencia car-diovascular, velocidad, equilibrio, agilidad y habilidad). La recuperación suele ser un proceso bas-tante lento y aburrido. Si bien muchos atletas pierden la paciencia, debe potenciarse su interés en la recuperación. Se les debe concienciar de qué es lo que se necesita para corregir su problema y cuáles serán los resultados determinados por la energía y el entusiasmo que ponen en el progra-ma de reacondicionamiento.

El proceso asociado con la rehabilitación comprende varios pasos, y cada uno debe cum-plirse con éxito y sin dolor antes de que el atleta pueda volver a la competición. Los criterios de la vuelta se establecen para cada lesión según las técnicas y capacidades que debe recuperar el atleta. Se le debe decir cuáles son estos criterios, de forma que pueda concretar las metas por las que debe luchar. Así, se ha sugerido que el profesional de la medicina deportiva proporcione al atleta un anteproyecto o un plan de trabajo, a partir del cual tenga una idea clara y realista de qué deben esperar de cada fase del programa de rehabilitación. Por lo tanto, el programa de rehabili-tación debe dividirse, en pequeñas unidades manejables para que el atleta obtenga unos objeti-vos, a corto plazo, alcanzables día a día y semana a semana, hasta completar el programa.

Una vez que el programa de rehabilitación esté claramente delineado, el profesional de la medicina del deporte establecerá un tiempo real para la recuperación. Dado que cada atleta difiere en los sistemas de opinión y cantidad de dolor que puede tolerar, debería evitarse dar un período de tiempo específico para la curación. La meta es devolver al atleta el mismo nivel de actividad que poseía antes de la lesión en el menor tiempo posible. Esto conlleva una actitud de compromi-so positiva por parte del atleta, además de paciencia, esfuerzo persistente y fuerza de voluntad esperando el éxito del trabajo de rehabilitación.

Así pues, la capacidad de comunicarse eficazmente con cada atleta, de relacionarse con sus necesidades y preocupaciones y de identificar y mostrar interés ante los conflictos y presiones en que se encuentra como consecuencia de la lesión y de la correspondiente sensación de inacti-vidad, son factores importantes en el afán de desarrollar una actitud deseable de mejoría.

ENFRENTARSE A LA LESiÓN

Las lesiones ejercen efectos físicos y psicológicos en el atleta. A pesar de que se han escrito gran cantidad de artículos sobre el aspecto físico de las lesiones deportivas y los consiguientes esta-dios de la rehabilitación, existe escasez de literatura acerca del aspecto psicológico de las lesio-nes deportivas. Una excepción es el excelente artículo escrito por Robert Rotella [5], que apuntó que las reacciones psicológicas típicas frente a la lesión suelen progresar a través de fases simila-res a las de una persona que se enfrenta a la pérdida de su amado. Inicialmente, los atletas podr-ían responder a la lesión con el sentimiento de negación e incredulidad, creyendo que no les pasa nada malo y que la lesión estará mejor tras una noche de reposo. A medida que se dan cuenta de la extensión de su lesión, avanzan por los estadios de cólera, frustración, negociación, depresión, pena y finalmente aceptación de que existe la lesión. Entonces deberán mantenerse positivos, en-tusiastas y esperanzados en la expectativa de la recuperación total [5].

Por ejemplo, tras el período de incredulidad, es frecuente que los atletas respondan a la le-sión con cólera, reproches y autocondenación, haciéndose irritables, no sólo con ellos mismos si-no también con los demás. El receptor de béisbol que sabe que ha sufrido una luxación del hom-bro intentando impedir que un corredor marque un tanto, puede hacerse reproches a sí mismo por no haber bloqueado correctamente, al jugador exterior del campo por no haberle pasado la pelota suficientemente rápido o al contrario por un juego «sucio». Rápidamente, se instaura la frustración cuando el atleta se da cuenta de que la lesión representa la diferencia entre la competición activa y la pasividad de sentarse como espectador. Sigue la negociación con el razonamiento «sí, estoy lesionado, pero soy capaz de volver a jugar en el desempate». El sentimiento verdadero de la pérdida y la desesperación pueden provocar una depresión en el atleta, que se evidencia por su actitud retraída, de autocompasión, con sentimientos de pena de sí mismo, o quizá por la ansie-dad o la culpabilidad de que no puede contribuir a la productividad del equipo. Tras este período de «lamentaciones» viene el momento en que el atleta avanza, al aprender cómo hacer las cosas

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con una perspectiva adecuada y aceptando la lesión como tal. El enfoque debería situarse en pro-porcionar expectaciones flexibles y metas realistas. El atleta deberá aprender a responder como un verdadero campeón, con sentido del amor propio, confianza y renovada determinación. En consecuencia, la finalidad del entrenador o del fisioterapeuta es acortar el tiempo que lleva al atle-ta desde el estadio inicial de incredulidad al de aceptación [5].

Existen diferencias individuales entre los atletas en relación a la forma en que perciben las lesiones y se enfrentan al dolor. Por ejemplo, Rotella notó que mientras un atleta percibe la lesión como un desastre, otro puede encajarla como una oportunidad para manifestar la autodisciplina, la persistencia y el valor de resistir [5]. Junto a estas líneas, diversidad de factores de la situación pueden interactuar con las características personales de los atletas, influyendo en la forma en que se enfrentan a las lesiones. Para algunos atletas, el suplicio de ver a sus compañeros de equipo vestidos para el partido o la sensación de impotencia asociada a la pérdida de la oportunidad de exhibir sus capacidades atléticas, suele convertirse en el impulso que enciende su conducción in-terna para autorrehabilitarse adecuadamente y poder volver cuanto antes al campo de juego. Por el contrario, los atletas que están esperando una salida fácil pueden percibir la lesión como el consuelo de las dificultades de una ejecución insatisfactoria o de la frustración asociada por haber pasado una temporada de derrota. Por lo tanto, se insiste de nuevo en el correcto desarrollo de habilidades de comunicación adecuadas, esforzándose en «hurgar» en el interior de cada indivi-duo para encontrar o comprender qué es lo que les marca. El tiempo gastado en conocer a los atletas es tiempo bien gastado: se gana el respeto, se reduce la ansiedad en la respuesta emo-cional del atleta a la lesión y se gana en cooperación y confianza.

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

En los últimos años ha existido un rápido crecimiento de la aplicación de estrategias de autocon-trol para mejorar la práctica del deporte [2, 8, 45-47]. No es de extrañar, ya que en el emocionante mundo de los deportes los atletas suelen simultáneamente hacer frente a grandes presiones, se adaptan a diversas situaciones cambiantes y mantienen el equilibrio, la disciplina y la concentra-ción bajo circunstancias que les ponen a prueba. Con la lesión, en el camino de la recuperación, deben superarse muchos obstáculos físicos, psicológicos y emocionales. La sección final de este capítulo destaca diversas estrategias del tratamiento del estrés y de intervención psicológica que pueden utilizarse para ayudar al atleta a enfrentarse con la lesión de una forma más eficaz. En el trabajo con los atletas pueden utilizarse todas y cada una de estas estrategias.

Autocontrol emocional

El autocontrol emocional es, quizá, la habilidad de enfrentamiento más importante que tienen los atletas a su disposición [5]. Desde la perspectiva de la psicología del deporte, el auto control emo-cional enseña a los atletas el modo de manejar el estrés y la ansiedad y estimula de forma muy eficaz su afán de conseguir la excelencia deportiva. El estrés es un proceso definido subjetiva-mente que incluye la interacción entre los sistemas cognoscitivo, somático y de comportamiento, a veces producido por la percepción de una amenaza emocional o física [48]. En el plano cognosci-tivo, el estrés o la ansiedad se manifiestan por un estrechamiento del campo de la percepción (es decir, inadecuado enfoque de la atención) y por preocupación con creencias emocionales irracio-nales que suelen reflejar miedo, aprensión, inquietud y dudas acerca de uno mismo. Cuando es-tamos inquietos tendemos a enfocar en los aspectos indeseables de la situación y de las conse-cuencias negativas que pudieran derivarse. Psicológicamente, el estrés se manifiesta por un au-mento en la actividad del sistema nervioso vegetativo, evidenciado por aumento de la frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria, nerviosismo y tensión muscular. El aprendizaje del manejo de la reacción emocional del estrés es una habilidad psicológica que requiere práctica para ser perfecta [2, 3]. El profesional de la medicina deportiva puede enseñar al atleta a manejar el estrés y sus re-acciones: (1) ayudando a los atletas a examinar y comprender las situaciones específicas que les

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producen estrés; (2) ayudándoles a descomponer sus respuestas al estrés en una serie de fases que pueden aprender a controlar; y (3) proporcionándoles las habilidades necesarias de enfrenta-miento que les capacitarán para regular sus dudas, sentimientos y actitudes de forma adecuada, a partir del autoestímulo, en oposición a la autoderrota.

Por ejemplo, no es infrecuente que cuando el atleta sufre una lesión se sienta derrotado an-te las emociones inducidas por la ansiedad y los patrones de pensamiento de inadaptación. Los futbolistas que sufren un desgarro del ligamento cruzado anterior dos días antes del gran partido pueden, inicialmente, percibir la situación como catastrófica, autoconvenciéndose de que han abandonado al preparador y a los compañeros de equipo, que esta temporada se les ha acabado y que nunca más serán capaces de jugar de nuevo. En lugar de ver la situación de forma deses-perada y de preocuparse por las potenciales consecuencias asociadas a la percepción de grave-dad de la lesión, los atletas con autocontrol emocional pueden enfrentarse al desgarro del liga-mento cruzado anterior de una forma racional y autoestimulante, en primer lugar mediante el re-conocimiento de las situaciones que les producen el estrés (dolor, frustración, decepción porque la lesión se ha producido en un momento desafortunado e inconveniente), y luego mediante la rein-terpretación del contratiempo de una forma más adecuada y constructiva, de forma que se man-tienen positivos, controlados y determinados a mejorar. Las habilidades de enfrentamiento que el atleta debe incorporar para tomar el control de la situación pueden incluir ejercicios de relajación y respiración profunda para reducir los niveles de activación psicológica, técnicas de reestructura-ción de la actitud para aumentar la conciencia del diálogo interno y ser psicológicamente más sen-sible al diálogo imperfecto, y un programa para promover la motivación y la dirección que propor-cione el vehículo del éxito y la sensación del cumplimiento personal.

Los atletas con autocontrol emocional contemplan la lesión como un contratiempo pasajero. En vez de preocuparse por la gravedad de la lesión, responden de una manera racional y emocio-nalmente madura. Comprenden que la rehabilitación será larga y exigente, comprometiendo tanto a su autodisciplina como a su voluntad. Pero si tienen el deseo y el compromiso de ser los mejo-res en la medida de sus posibilidades y quieren alcanzar las metas que se han propuesto, no pue-den permitir que la lesión se interponga en su camino. Deben tener confianza en su capacidad pa-ra resolver este reto. Deben desarrollar la idea positiva de que con orgullo, determinación y trabajo duro (es decir, las mismas cualidades psicológicas que les ayudan a mejorar en el campo de de-portes) saldrán de la lesión tan buenos atletas como lo fueron antes.

Una nota final sobre el autocontrol emocional. La rehabilitación suele ser un proceso largo y exigente. De ahí que no es infrecuente que el atleta oscile entre altos y bajos emocionales, apare-ciendo optimista un día y pesimista el siguiente. Además, pasarán por períodos de meseta cuan-do, durante semanas, no aprecien mejoría. El profesional de la medicina deportiva debe ayudar a los atletas durante estas fases bajas, dirigiendo su atención hacia las razones intrínsecas y el op-timismo emocional que se deriva en primer lugar de la participación deportiva: diversión, excita-ción y cualidades estéticas del deporte; orgullo y satisfacción del cumplimiento personal; excita-ción y entusiasmo asociados al realizar algo bien; la excelente amistad y camaradería que ofrece el deporte. Asimismo, si los atletas se preocupan por su «actitud muscular» y nivel de motivación durante los períodos de meseta, el profesional de la medicina deportiva puede hacer muchas co-sas para ayudar al atleta a recuperar el sentido del autocontrol emocional:

1. Estar seguro de que el atleta tiene esperanzas realistas. No es una actitud realista en

un atleta pensar que debería apreciar una mejoría diaria de un modo lineal, porque algunos días son mejores que otros.

2. Ayudar al atleta a volver a definir las metas que son consecuentes con el nivel real de mejoría. Los atletas lesionados suelen querer saber el tiempo que estarán fuera de juego y cuán-do podrán volver a la competición. Esta cuestión puede crear muchísimo estrés. Un programa de finalidades que enfoque metas a corto plazo en relación a objetivos a largo plazo proporcionará a los atletas algo tangible en qué apuntar y les dará la sensación de cumplimiento y control personal sobre la situación.

3. Enseñar a los atletas a aceptar la responsabilidad de sus propias acciones. El éxito de la rehabilitación requiere orgullo, paciencia, persistencia y trabajo duro. Los atletas con éxito no

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sólo suponen que se encontrarán mejor, están seguros de que mejorarán. Por consiguiente se es-fuerzan en sacar lo mejor de sí y de cada situación, preguntándose a sí mismos: «¿Qué puedo hacer hoy para ayudarme a mejorar y a ser un atleta mejor?»

4. Intentar comunicarse de forma positiva. Premiar, animar y alabar al atleta lesionado con frecuencia y sinceramente durante todo el programa de rehabilitación. Además, recompensar con pequeñas cosas durante todo el tiempo. Procurar que se sientan bien según la definición de sus propios autoconceptos [43].

5. Animar a los atletas a buscar el apoyo emocional en los demás. Cuando se enfrenta a una lesión grave, el apoyo y el ánimo de la familia, amigos, miembros del equipo y personal sani-tario del deporte, confieren la fuerza necesaria al atleta para sobrepasar ciertos obstáculos [5]. Los atletas lesionados también pueden conseguir inspiración y apoyo con la lectura del estudio de otros casos de atletas lesionados que tuvieron que sobreponerse a una gran desventaja y volvie-ron a la competición.

Entrenamiento de relajación

Una habilidad de autocontrol extremadamente importante para el atleta lesionado es la capacidad de relajación. Durante la mayoría de los procedimientos de relajación se producen dos cosas. Fi-siológicamente, los músculos se hacen menos tensos; la frecuencia cardiaca desciende lentamen-te; y desciende la tensión arterial, la frecuencia respiratoria y el consumo de oxígeno [49]. Psicoló-gicamente, la relajación promueve las sensaciones positivas de calma, creatividad, concentración, confianza y autocontrol. El atleta lesionado puede utilizar el entrenamiento de relajación como una herramienta para controlar el dolor, aliviar la ansiedad, combatir el estrés, templar el mal genio o mejorar la propia imagen.

Relajación progresiva

Una de las técnicas más populares que usan los psicólogos del deporte para enseñar a relajarse a los atletas es el Ejercicio de Entrenamiento y Relajación Progresiva de Jacobson [50]. El entrena-miento de relajación progresiva es un método sistemático de enseñanza comprensiva de la relaja-ción muscular esquelética y está diseñada para ayudar a los atletas a reconocer y librarse de la tensión muscular innecesaria en el cuerpo. En esencia, los atletas aprenden alternativamente a contraer y luego relajar los principales grupos musculares del cuerpo en una secuencia sistemáti-ca y ordenada (es decir, manos, bíceps y tríceps, hombros, cuello, área facial, pecho, estómago, nalgas, muslos, gemelos, pies y dedos de los pies). Se capacitan para diferenciar qué sienten sus músculos cuando están tensos o relajados, sensibilizándose por lo tanto a la autorregulación pro-pioceptiva de estos músculos. La finalidad del entrenamiento es ayudar a los atletas a estar más al tanto de los signos personales de tensión y a saber cómo liberarse de la indeseada tensión cuando sea necesario. Aunque existen muchas variaciones, Orlick [4] y Wolpe y Lazarus [51] aportan excelentes instrucciones para complementar la técnica de Jacobson.

Ejercicio de respiración profunda

El ejercicio de respiración profunda también ha mostrado ser una parte importante de la técnica de relajación [9, 52]. La respiración es importante porque muchos atletas no saben respirar adecua-damente. Con frecuencia, cuando el entrenador le pide a un atleta que se relaje y respire profun-damente, la respuesta es incorrecta, tal como se evidencia por la ineficaz y forzada respiración de hombros y pecho en oposición a la lenta respiración diafragmática. Con la respiración diafragmáti-ca y costal inferior, cada movimiento respiratorio se origina a partir del diafragma que se mueve hacia el pecho en una progresión lenta y creciente [52]. El abdomen debería elevarse con la inspi-ración y ceder con la espiración. Inicialmente, es eficaz que el atleta mantenga las manos sobre el abdomen para que pueda sentir cómo se mueve adecuadamente el abdomen. La inspiración debe

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ser lenta, uniforme y profunda a través de la nariz, hasta que el diafragma y los pulmones estén completamente llenos de aire. La espiración debe realizarse por la boca, siguiendo el mismo pro-cedimiento en sentido contrario. Debe enfocarse la atención en la suave transición de la respira-ción rítmica, aumentando la sensación de relajación en cada inspiración y liberando el máximo po-sible de tensión en cada espiración. El resultado de este tipo de respiración es un efecto de calma y tranquilidad que deja al individuo relajado y centrado.

Relajación controlada

Los ejercicios de respiración diafragmática profunda junto a la manifestación auto instructiva con-trolada es una forma excelente para reforzar la respuesta de relajación [4, 8,9, 51, 53]. Por ejem-plo, en la relajación controlada se enseña a los atletas a repetir la palabra «calma», «relajación», «mantente frío» o cualquier otra palabra que los mantenga en la forma adecuada en cada momen-to que respiran. Al final de los programas de relajación progresiva modificada, debería instruirse a los atletas a repetir cualquier palabra que les vaya bien 20 a 30 veces en una disputa, intentando relajarse cada vez más a medida que la repiten. La finalidad es intentar reforzar la asociación en-tre la palabra clave y la relajación total, de forma que cuando el atleta se enfrente al estrés durante la competición, pueda utilizar la palabra clave para iniciar el proceso de relajación.

Quizás un ejemplo clarifique el cuadro. Un jugador de baloncesto comete una falta cuando quedan dos segundos de juego; el equipo pierde por un punto. En vez de preocuparse por la si-tuación crítica, el atleta incorpora una respuesta de relajación controlada para ayudar a reducir la ansiedad a un nivel manejable. Antes de acercarse a la línea de falta, el atleta realiza dos respira-ciones profundas, relajando las respiraciones en el diafragma, repitiendo la palabra clave «RE-LAX» durante cada espiración. Rápidamente, el atleta explora su cuerpo buscando cualquier signo de tensión excesiva, utiliza la técnica de respiración centrada para que fluya la relajación, llega a la línea confiado y relajado, consigue encestar y gana el partido.

La finalidad de la relajación controlada es enseñar al atleta el modo de conseguir un estado de relajación en respuesta a la palabra clave propia. Las claves también pueden utilizarse para aumentar o mantener la realización; por ejemplo, un esquiador alpino puede pensar «ataque a la carrera» antes de realizarla [8, 54]. De todas formas, la clave de las respuestas autoinducidas es la asociación de la respuesta deseada a su palabra clave adecuada.

Otras técnicas de relajación

Se han encontrado muchos otros métodos que son bastante beneficiosos para ayudar al atleta a relajarse. El entrenamiento autógeno [55], el «biofeedback» [56, 57], y la meditación [58] son sólo algunas de las técnicas que pueden ser adecuadas a ciertas situaciones, pero requieren una ma-yor motivación y autodisciplina para ser eficaces.

El entrenamiento autógeno se desarrolló originariamente en Alemania en 1920 gracias a Schultz y Luthe [55] y ha sido bastante popular en Europa. En su forma básica, este entrenamien-to consiste en seis ejercicios están dar compuestos de una combinación de técnicas de relajación y autosugestión. El primer ejercicio se dedica al cultivo de las sensaciones de ligereza de los miembros (relajación muscular), el segundo a las sensaciones de calor (dilatación periférica), el tercero a la reducción de la frecuencia cardiaca, el cuarto al desarrollo de un patrón regular de respiración suave, el quinto a la regulación visceral con énfasis en cultivar el calentamiento en el plexo solar, y el sexto al refresco de la frente. Esta serie de ejercicios está diseñada para producir una profunda rel~ación y restaurar la homeostasia del cuerpo.

Una técnica que se ha hecho popular en los últimos años es el «biofeedbacK» [56, 57]. A través de la instrumentación, el atleta recibe una regulación («feedback») fisiológica (por ejemplo, temperatura periférica de la piel, tensión muscular y presión sanguínea) que indica su estado de tensión actual. Mediante el intento y el error con el refuerzo del «feedback», el atleta aprende a controlar estas variables para su funcionamiento óptimo. Al principio, la instrumentación ayuda al

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atleta a reconocer cuándo está tenso, a observar la causa de la tensión y a desarrollar técnicas que la reduzcan. Una vez se ha aprendido esta habilidad, el atleta será capaz de inducir el desea-do estado de relajación sin el uso del instrumento. Aunque el entrenamiento de «biofeedback» ha mostrado ser una herramienta eficaz para aumentar el aprendizaje de las habilidades de autorre-gulación, la mayoría de entrenadores y preparadores no disponen del equipo o de la experiencia necesarios para utilizarlo adecuadamente.

Sin importar qué técnica se elige, el punto principal es que la relajación es una habilidad. Así pues, la práctica es esencial para adquirir dicha capacidad.

Entrenamiento de imágenes

La imaginación es una excelente estrategia de autocontrol que utilizan muchos atletas para reducir la ansiedad o aumentar la concentración, también denominada entrenamiento mental de ensayo [4, 8, 59]. Muchos atletas de primera clase han informado que intentan mentalmente imaginarse a sí mismos realizando los movimientos reales justo antes de realizarlos. Por ejemplo, el campeón mundial de salto y medalla de oro Olímpico Greg Louganis es un maestro del entrenamiento de imágenes. Se ve a sí mismo saltando perfectamente, lo ensaya con música y coordina su tiempo con el recuerdo auditivo. Jack Nicklaus ha dicho con frecuencia que nunca golpea la pelota de golf sin haberse imaginado a sí mismo golpeando la pelota. Dwight Stones y Dick Fosbury, antes del salto de altura, se imaginaban y se sentían a sí mismos acelerando hacia la barra, saltando y pa-sando limpiamente la barra. Podría presentar muchas anécdotas, pero el caso es que la mayoría de atletas de altura programan psicológica y mentalmente a sus músculos para una ejecución máxima. Las técnicas de la imaginación son además un instrumento poderoso para ayudar a los atletas a enfrentarse eficazmente mientras se recuperan de una lesión.

La imaginación es una «actividad disimulada por la cual la persona experimenta sensacio-nes sensomotoras que le reintegran a las experiencias reales» [59]. La imaginación sirve de ante-proyecto mental para aumentar la experiencia perceptiva. Es una técnica adecuada que ayuda a los atletas a conseguir las metas por sí mismos, a controlar las emociones, desarrollar el autoco-nocimiento, aliviar el dolor o practicar habilidades deportivas. Para algunos atletas, la imaginación sirve de recordatorio en el último minuto del patrón que desearían reproducir. Para otros, extrae de sus mentes cualquier idea negativa de preocupación o autoduda, reafirmando una sensación de último momento de confianza antes de la realización.

Típicamente, los ejercicios de visualización están facilitados por el uso del entrenamiento de relajación. La relajación permite al atleta la oportunidad de desarrollar imágenes visuales más in-tensas y productivas.

La imaginación es algo más que una visualización. Es una modalidad polisensorial que in-cluye a los sistemas táctil, auditivo, visual, emocional y muscular. Así, cuando imagina, el atleta podría intentar recrear la experiencia deseada con el máximo de sensaciones sensuales posible (por ejemplo, ver la pista de competición, sentir el sudor, oler el gimnasio, escuchar al público, sentirse a sí mismo desarrollando una respuesta muscular quinestésica experimentando las sen-saciones asociadas al movimiento propiamente dicho). Cuanto más específica y detallada es la imagen mejor será su efecto.

Desgraciadamente, no hay bastante espacio en este capítulo para explorar de forma com-pleta los mecanismos del entrenamiento de imagen. Richard Suinn ha desarrollado un conjunto de relajación-imagen, ensayo del comportamiento visualmotor (ECVM), que es una popular técnica de intervención utilizada en los deportes para ayudar al atleta a manejar el estrés y a mejorar la concentración [8J. Existe gran cantidad de libros y artículos diseñados para enseñar al individuo cómo imaginar adecuadamente [4, 8, 59-61].

La imaginación también puede utilizarse como una herramienta de ayuda durante la rehabili-tación de una lesión. En primer lugar, puede emplearse para mantener fresco y alerta mentalmen-te al atleta mientras se recupera de su lesión. Por ejemplo, un buen restador apartado del juego durante 2 a 3 semanas con una distensión severa de tobillo puede mantenerse mentalmente aler-ta inspirando el juego en su mente. Un escenario típico podría ser el siguiente: el restador podría

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escuchar el juego explicado en el grupo; sentirse confiado y sereno a medida que se aproxima a la línea de la contienda; afina en la sensación quinestésica de correr a un pase resuelto, cogiendo la pelota, dando el golpe en el córner, saltando fuera del terreno y sintiéndose bien acerca de la ma-nera en que se ha desarrollado el juego. El proceso vuelve a empezar con cada nuevo partido. De igual forma, la investigación electromiográfica indica que aunque el atleta no está practicando físi-camente, pueden medirse impulsos neurológicos y pequeñas contracciones en los músculos aso-ciados con los movimientos que se imagina [4]. Así, cuando un individuo imagina algo intensa-mente, su cuerpo responde como si fuera real. En consecuencia, la imaginación puede aumentar el funcionamiento neuromuscular incluso en ausencia de la práctica física.

Al principio he sugerido que los profesionales de la medicina deportiva proporcionan al atleta un anteproyecto o plan de juego para trabajar, de forma que el paciente comprenda exactamente la naturaleza de la lesión y tenga una idea clara y realista de lo que debe esperar de cada fase del programa de rehabilitación. Además, sugerí que el programa de rehabilitación debe desmenuzar-se en pequeñas unidades manejables de forma que el atleta acceda a objetivos alcanzables a cor-to plazo a lo largo del camino programado. El entrenamiento de imágenes podría utilizarse para ayudar a los atletas a «ver el gran cuadro» en los términos de la naturaleza de su lesión, qué podría ocurrir en el interior de sus cuerpos si se produce una herida y los pasos del programa de rehabilitación. Los atletas pueden utilizar las técnicas de la imaginación para visualizar la herida en su cuerpo y desarrollar las metas diarias y semanales adecuadamente, después de lo cual pueden verse a sí mismos completando los pasos secuenciales del proceso de rehabilitación en su camino hacia la recuperación [62]. En consecuencia, tendrán una comprensión cognoscitiva de lo que está sucediendo en su cuerpo durante la convalecencia y tendrán algo productivo que es-perar en relación a las finalidades específicas diseñadas por la rehabilitación que deben cumplir.

La imaginación puede utilizarse también como una estrategia de control del dolor. Si el atleta experimenta un gran dolor mientras se le trata una lesión, puede disociarse a sí mismo de la si-tuación y estar en su mente satisfecho, disfrutando y agradablemente, como por ejemplo cami-nando a lo largo de la playa al anochecer o sentado al lado de una cascada en la montaña.

Finalmente, el entrenamiento de imagen puede utilizarse para desarrollar actitudes positivas en atletas agotados emocionalmente. En esta situación, el atleta lesionado puede aumentar su motivación reviviendo imágenes y emociones asociadas a éxitos pasados en el deporte.

El atleta lesionado puede utilizar las técnicas de imagen para practicar el deporte mental-mente, para desarrollar la autoconciencia, para mantenerse orientado positivamente y para reducir la ansiedad y aumentar la concentración. Además, proporciona una red de motivaciones a partir de las cuales se desarrollan actitudes positivas y expectativas que son muy importantes para el proceso de rehabilitación. «En tu mente puedes aprender a verte a ti mismo, a escucharte, a sen-tirte y a pensar en situaciones potencialmente estresantes, de forma positiva y constructiva» [4].

Desensibilización sistemática

Ocasionalmente, tras una lesión grave, el atleta necesitará una buena asistencia para la prepara-ción de una recuperación sin riesgos y con éxito. Los atletas que presentan disminuciones definiti-vas de su capacidad tras un accidente (golpe en la cabeza con una pelota de béisbol a 150 km/h) o una lesión (golpe en la cabeza en el salto de trampolín) pueden tener necesidad de vencer sus miedos, ansiedades y otras lesiones psicológicas asociadas a la experiencia dolorosa previa [5, 63]. Cuando la situación emocional interfiere con la capacidad, pueden utilizarse técnicas de con-tracondicionamiento [45]. La desensibilización sistemática representa una estrategia de contra-condicionamiento autocontrolada, diseñada para ayudar a manejar de forma eficaz en el individuo un miedo o ansiedad particular. Parece ser una técnica viable para la rehabilitación psicológica y emocional del atleta lesionado [64, 65]. Según Wolpe, las personas ansiosas han aprendido, a través de un proceso de condicionamiento clásico, a experimentar niveles excesivamente altos de estimulación del sistema nervioso simpático en presencia de ciertos estímulos. La finalidad del tra-tamiento es reemplazar la actividad simpática por comportamientos competitivos que tienen un predominio de inervación parasimpática, proceso denominado inhibición recíproca [64]. En la de-

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sensibilización sistemática, se utiliza la relajación como una respuesta incompatible para permitir el contracondicionamiento del miedo o la ansiedad [63].

La desensibilización requiere una valoración detallada de las situaciones que desencadenan el miedo y la ansiedad. En primer lugar, se entrena al atleta para conseguir un estado de relaja-ción psicológico profundo. Al mismo tiempo que se enseña la relajación, el atleta y el médi-co/entrenador empiezan a construir una jerarquía graduada de 10-15 situaciones que provocan ansiedad, dispuestas en orden ascendente, según la intensidad de la ansiedad que despiertan (desde poca ansiedad a extremadamente importante). Por ejemplo, lo siguiente representa una je-rarquía graduada de miedo de un futbolista lesionado que vuelve a la acción, hacia el final de la temporada, tras haber faltado durante 4 semanas por una distensión severa de la rodilla.

1. El entrenador te informa que estás preparado para volver a la competición. 2. Vuelves al combate sin protectores. 3. A mitad de semana estás jugando con protectores en una situación en la que eres blo-

queado por los compañeros de equipo. 4. Estás siendo vendado en el vestuario, 2 horas antes del partido. 5. Estás calentándote en el campo, practicando esprints y vueltas. 6. Recibes la pelota mientras practicas el fuera de juego con unidad ofensiva. 7. Estás sen-

tado en la línea de juego antes del saque inicial. 8. Estás en el equipo y se te pide que salgas en la primera parte. 9. Estás en el equipo para el siguiente partido y se te pide que lleves la pelota en un juego

mal dirigido. 10. En la mitad de la segunda parte, vas a marcar un tanto y te cogen por detrás, bloqueán-

dote directamente en la rodilla. Cuando el atleta ha aprendido a relajarse y se ha desarrollado la jerarquización, empieza el

tratamiento. El atleta debe mantenerse en estado relajado mientras se concentra simultáneamente en la visualización de la imagen o la escena. Empieza con los estímulos que generan la menor cantidad de ansiedad y progresa gradualmente visualizando situaciones que producen cantidades mayores de ansiedad. Si se desprende cualquier signo de tensión o ansiedad, el atleta levanta la mano y se concentra de nuevo en el ejercicio de relajación. El apareamiento de la situación con la relajación continúa hasta vencer cada una de las situaciones ordenadas. El criterio de la progre-sión hacia situaciones que producen gran ansiedad es el mantenimiento constante del estado rela-jado frente a situaciones que provocan ansiedad en el nivel precedente de la jerarquización. La desensibilización sistemática podría ser más eficaz si se utilizara en conjunción con un equipo electromiográfico de «biofeedback» como medida objetiva extremadamente sensible de la tensión y relajación muscular. Wolpe y Lazarus [51] proporcionan una revisión comprensiva de la de sen-sibilización sistemática.

Conjuntos de intervención del comportamiento cognoscitivo

Las prácticas involucradas en la corrección de la lesión y la enfermedad son muchas y muy varia-das [5, 6]. Las personas y las situaciones son diferentes, de forma que la respuesta al tratamiento varía según la interacción entre ambas. Por lo tanto, la ejecución de mayor éxito de un programa de intervención requiere flexibilidad y diversidad por parte del profesional de la medicina deportiva. Disponemos de una gran variedad de programas intervencionistas de autocontrol que ayudarán al atleta a asumir una responsabilidad más personalizada de sus propios actos y a hacer frente al estrés, ansiedad, lesión o enfermedad de forma más eficaz [66]. Seguidamente se presenta una breve descripción de diversos programas intervencionistas de comportamiento cognoscitivo que pueden utilizarse con éxito en los atletas. Las bibliografías originales proporcionan descripciones más detalladas.

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Reestructuración cognoscitiva y pensamiento racional

La reestructuración cognoscitiva es una estrategia de enfrentamiento concebida para ayudar a los atletas a estar más en armonía con sus propios patrones de pensamiento en los momentos de estrés. Los atletas suelen reaccionar al estrés de ser lesionados de una forma emocional e irra-cional. Según Smith: «una forma potente de reducir las respuestas emocionales de mala adapta-ción debidas a situaciones inductoras de ansiedad es modificar la cognición que despierta y re-fuerza la emotividad» [45]. Quizá las mejores aproximaciones para el cambio de patrones de pen-samiento de mala adaptación son el tratamiento emotivo racional de Ellis [67], el entrenamiento de inoculación de estrés de Meichenbaum [68], y el entrenamiento cognoscitivo-afectivo de manejo del estrés de Smith [69].

En el tratamiento emotivo racional, Ellis propone que la relación entre el pensamiento, las emociones y el comportamiento sigue un paradigma A-B-C: A representa una situación o expe-riencia; B, las suposiciones que realiza el individuo acerca de su experiencia; C, las sensaciones y comportamientos que se derivan no de la experiencia propiamente dicha sino de las suposiciones acerca de la experiencia. Por ejemplo, si el jugador se disloca un hombro al deslizarse en la se-gunda base antes de acabar el partido y se siente muy mal por ello, puede suponer que la dislo-cación del hombro causó los terribles sentimientos. EUis arguye que no fue la lesión sino las su-posiciones acerca de las consecuencias asociadas a la lesión las que produjeron dichos senti-mientos (es decir, el no haber sido capaz de contribuir a ganar el partido con su equipo, dejando a sus compañeros de equipo en desventaja). En el punto D puede realizarse un examen y la discu-sión de las suposiciones irracionales realizadas en el punto B, permitiendo la sustitución de un pensamiento más racional en el punto E.

Entrenamiento de inoculación de estrés

Mientras que el tratamiento emotivo racional enseña a los individuos a construir los sucesos ex-ternos de una forma adaptativa racional, el entrenamiento de inoculación de estrés [68] está con-cebido para ayudar al individuo a desarrollar la capacidad cognoscitiva de reconocer los estados defectuosos realizados antes y durante las situaciones de estrés. A través del entrenamiento auto-instructivo, la persona es capaz de cambiar a estados positivos de mayor adaptación al hacer fren-te a las situaciones de estrés. Tal como su nombre indica, el entrenamiento de inoculación de estrés es un conjunto comprensivo de inmunización que incorpora capacidades tanto cognosciti-vas como fisiológicas que el individuo puede aprender a autoinocularse contra el estrés.

El procedimiento incluye tres fases. La primera fase es de educación, elaborada para pro-porcionar al individuo una explicación de cómo se produce el estrés y su reacción ante él. Se en-seña al individuo a percibir el estrés como una serie de fases y no como una experiencia agobian-te (es decir, reconocimiento de la enorme respuesta fisiológica que sigue a suposiciones de mala adaptación, tales como miedo, dolor, rabia y angustia frente a la situación de estrés).

La segunda fase es de ensayo, cuando el terapeuta/médico proporciona al individuo las ca-pacidades de adaptación para hacer frente a la percepción de situaciones de estrés. Las prácticas de enfrentamiento incluyen la relajación fisica, el aprendizaje de las formas en que se puede en-frentar, monitorizando la autoafirmación al haber aprendido a reemplazar las relaciones negativas de mala adaptación por las relaciones positivas de adaptación. Los grupos específicos de auto-afirmación se desarrollan en varias fases [70]: (1) preparación para el estrés (el atleta analiza la si-tuación: «¿qué es lo que tengo que hacer? Pienso racionalmente y creo en la capacidad que po-seo»); (2) enfrentamiento al estrés («Relájate, estás bajo control, respira profundamente varias veces para relajarte y piensa en qué debo hacer para tener éxito»); (3) haciendo frente a la sensa-ción de estar derrotado en los momentos críticos («Si me sobreexcito, hago una pausa, realizo al-guna respiración profunda y lentamente me centro en qué es lo que debo hace»); y (4) refuerzo de la autoafirmación para un enfrentamiento eficaz («Gran tarea: sé que puedo hacerlo»).

La tercera fase es la aplicación, diseñada para dar al individuo la oportunidad de practicar la capacidad recientemente adquirida de enfrentamiento a la situación de estrés. Se introducen si-

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tuaciones de estrés de forma gradual, procediendo de situaciones imaginarias a situaciones de la vida real. El entrenamiento de inoculación de estrés se ha utilizado con éxito para reducir el mie-do, la ansiedad y la indignación así como para aumentar la tolerancia al dolor [68, 71]. Podría también aplicarse a los atletas.

Manejo cognoscitivo-afectivo del estrés

El entrenamiento del manejo cognoscitivo-afectivo del estrés de Smith es similar al programa de Meichenbaum, en el que se incluye la adquisición y ensayo de las capacidades cognoscitivas de enfrentamiento y de las capacidades de relajación. La diferencia príncipal entre los dos reside en los métodos utilizados para el ensayo de la capacidad de enfrentamiento una vez que se han ad-quirido. Tal como refiere Smith:

en vez de ensayar con niveles bajos de ansiedad, tal como en el modelo de inoculación, se uti-liza una técnica conocida como afecto inducido, para permitir el ensayo de respuestas de en-frentamiento bajo estímulo emocional alto. Se le pide al cliente que imagine una situación de estrés y luego se centre en la sensación que despierta la escena [45]. Para conseguir una respuesta afectiva más intensa se utilizan sugestiones verbales que se

sienten de forma más intensa [72]. Cuando está muy estimulado se le pide al individuo que incor-pore una respuesta de enfrentamiento integrada para controlar el estrés, que incluye la relajación somática, los ejercicios respiratorios diafragmáticos rítmicos y la autoafirmación positiva. A medida que el individuo inspira, se emite la autoafirmación relativa al deber y que reduce el estrés. En la espiración, se le pide al individuo que realice una autoinstrucción mental de relajación, induciendo así la relajación somática (similar a la relajación controlada por una clave).

Otros modelos de autorregulación

Muchos conjuntos de intervención cognoscitiva-comportamiento plurifacéticos se han mostrado eficaces en la producción de las prácticas de autorregulación en los atletas. Suinn [8] y Spinelli y Barrios [73] han utilizado una técnica conocida como ensayo visual motor del comportamiento (EVMC), que hace hincapié en el uso de técnicas de imaginación para lograr la relajación y mejo-rar la capacidad atlética. Silva [54] ha desarrollado un programa de entrenamiento cognoscitivo y de comportamiento trifásico para asistir al atleta en la modificación de la realización problemática. En la fase de identificación, se le pide a cada atleta que identifique con detalle el problema especí-fico que desea modificar junto a las palabras secretas y las imágenes que experimentan antes, du-rante y después de producirse el comportamiento. Luego, en la fase de reestructuración, se em-prende el proceso de cambio de actitud. En la fase final, la de apareamiento, se une la palabra clave de concentración a una imagen secreta condicionada para producir las respuestas desea-das. Kirschenbaum y cols. [47, 74] desarrollaron un modelo pentafásico de autorregulación que parece ser extramadamente generalizable a las situaciones deportivas. Dos de los componentes más importantes de este programa de intervención son las técnicas positivas de automonitoriza-ción y las esperanzas acerca de la posibilidad de conseguir las finalidades propuestas.

RESUMEN

El enfoque de este capítulo ha sido el de proporcionar a los profesionales de la medicina deportiva la información y la guía concernientes a los ajustes psicológicos que debe afrontar el atleta tras una lesión deportiva. Se ha hecho hincapiéen el desarrollo de las adecuadas habilidades de co-municación y en la promoción de esperanzas positivas que reflejan por parte del atleta el deseo de mejorar. Se han presentado diversas técnicas intervencionistas psicológicas, tales como relajación

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controlada, entrenamiento de imagen, reestructuración de las actitudes y programas de finalida-des, como técnicas de autocontrol que pueden ser útiles para ayudar al atleta a enfrentarse de forma más eficaz a la lesión.

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160

Capítulo 10

EFECTOS DE LA EXPOSICiÓN TÉRMICA EN EL ADULTO ENTRENADO

LA WRENCE E. ARMSTRONG y JOSEPH E. DZIADOS

RESPUESTAS FISIOLÓGICAS AL EJERCICIO CON CALOR

El calor producido por los músculos en una persona de tamaño medio de 70 kg que se ejercita moderadamente a un 70 % de la captación máxima de oxígeno (VO2MÁX.), es suficiente para ele-var la temperatura central (Tre) 1,0 °C cada 5 a 8 minutos si no se activan los mecanismos de termorregulación. Esta carga térmica podría producir una disfunción del sistema nervioso central y eventualmente la muerte en 15 minutos [1]. Los mecanismos de la termorregulación actúan en concierto con el sistema circulatorio, como parte de una gran respuesta, dedicados al manteni-miento de la temperatura interna constante (Tre). La termorregulación depende de la capacidad del cuerpo para monitorizar la temperatura con respecto al medio ambiente y para ajustar el flujo sanguíneo regional según las demandas impuestas por la posición erecta y el ejercicio, mientras se intenta mantener el equilibrio líquido.

El cuerpo monitoriza la temperatura con los finales nerviosos sensitivos libres localizados en el área preóptica del hipotálamo y cerca de la superficie de la piel de la mayor parte del cuerpo [2, 3]. Estos termorreceptores monitorizan la Tre y la temperatura de la piel (Tpl), respectivamente, y liberan esta información al centro de la termorregulación que está localizado en el hipotálamo. Gran cantidad de observaciones experimentales sugieren que el cuerpo utiliza la Tpl como un in-dicador de las condiciones ambientales al combinar un promedio de las temperaturas de diferen-tes partes del cuerpo simultáneamente y «defendiendo» el mantenimiento de la Tre cerca de los 37 °C mediante la activación de los mecanismos de la termorregulación [1, 4, 5].

La combinación del tono venomotor y vasomotor de todo el cuerpo gobierna el flujo sanguí-neo regional, la distribución de calor y la consecuente disipación del calor mediante radiación y sudoración. Sin embargo, las velocidades del flujo sanguíneo y su distribución pueden cambiar en la medida de las necesidades de flujo sanguíneo regional (especialmente al músculo y a la piel) en competencia con el flujo sanguíneo central (coronaria y pulmonar) y de los lechos esplácnicos en las vísceras (hígado, riñones e intestinos). Generalmente, durante el ejercicio con calor se produ-ce un marcado aumento del flujo sanguíneo a los músculos activos y vasos coronarios mante-niendo el flujo de sangre al cerebro y a la piel y disminuyendo el flujo a ciertos órganos internos [6].

* Los puntos de vista, opiniones y/o datos contenidos en este informe son de los autores y no deben in-terpretarse como decisión o política del departamento oficial del Ejército a menos de que se designe por documentación oficial.

Se obtuvo el consentimiento voluntario y libre de los sujetos que participaron en estos estudios. Los in-vestigadores utilizaron un AR 70-25 y USAMRDC Regulación 70-25 en la utilización de voluntarios en la in-vestigación.

161

Aunque no es posible determinar qué combinación relativa del tono venomotor y vasomotor es la responsable del flujo sanguíneo a la piel observado en cualquier momento dado (FSpl), pue-den cuantificarse los efectos de la Tre y la Tpl sobre la FSpl. El control reflejo del FSpl puede ser aproximado por una combinación de la Tre y la Tpl en la que la Tre es diez veces la Tpl [7]. Es de-cir, un incremento de la temperatura central es mucho más importante para el centro de la termo-rregulación que el correspondiente aumento de la temperatura de la piel.

El cuerpo y las extremidades tienen un drenaje venoso interconectado que incluye venas superficiales y profundas, pero las venas superficiales, con su rica inervación simpática, juegan un papel importante en la termorregulación [8-10]. El cuerpo puede alterar el flujo sanguíneo de la piel por venoconstricción (que favorece la retención del calor) y por venodilatación (que favorece la pérdida de calor) [11]. Tanto la Tpl como la Tre determinan el grado de dilatación o constricción de las venas, pero la temperatura ven osa local modifica la receptividad a esta influencia [9, 12]. Así, durante el ejercicio, el aumento de la Tpl disminuye la venoconstricción por un efecto directo local de calentamiento del músculo liso venoso y por un reflejo central activado, al elevar la Tpl y la Tre del cuerpo [9, 12, 13]. Sin embargo, el tono venomotor siempre es mayor durante el ejerci-cio de pie que durante el reposo de pie, disminuyendo así las velocidades de llenado cutáneo. Presumiblemente, esto hace que se disponga de más volumen sanguíneo central (VSC) para el llenado cardiaco y para el mantenimiento del gasto cardiaco (Q) [7].

Se producirá una vasodilatación activa durante el ejercicio, no sólo de los lechos vasculares sanguíneos musculares de forma que aumenta los requerimientos de liberación de oxígeno para poder reunir el flujo sanguíneo aumentado, sino también de los vasos sanguíneos cutáneos. De hecho, del 90 al 100 % del incremento en el FSpl que acompaña la elevación de la Tre durante el ejercicio se debe a vasodilatación activa [14-16]. El mecanismo real responsable de esta vasodila-tación no está claro. Aparentemente, la vasodilatación activa está íntimamente unida a la actividad de sudoración y al sistema nervioso simpático funcionante, puesto que no se encuentra vasodila-tación activa en individuos con ausencia congénita de glándulas sudoríparas [14, 17]. La vasodila-tación cutánea se puede producir en las arteriolas de la piel tanto por calor central como local; sin embargo, en los sujetos hipertérmicos vasodilatados, las arteriolas de la piel estarán en vaso constricción por la activación de los reflejos arterial, cardiopulmonar o postural [18, 19]. Esto su-giere que el mantenimiento del volumen sanguíneo central es de primordial importancia. Es intere-sante el hecho de que las arteríolas de la piel de las extremidades estén inervadas sólo por ner-vios constríctores y las arteríolas en la mayoría de las otras localizaciones estén además inerva-das por nervios dilatadores [20]. Aunque las arteriolas cutáneas de las manos y pies no son de-masiado responsables de los barorreflejos (a pesar de la única inervación neuroconstrictora), las arteriolas de la piel de las extremidades, músculos y vasculatura intestinal están involucradas en esta respuesta [21-24]. La respuesta de las arte río las de la piel depende de la temperatura de la piel local (al igual que en el sistema venoso) y del reflejo central que actúa sobre la Tre y la Tpl.

Sin embargo, la relación del FSpl y la Tre a una Tpl dada no está afectada sustancialmente por el ejercicio a menos que la Tpl sea superior a 38 °C [19]. Por encima de esta temperatura, el FSpl no aumenta proporcionalmente al aumento de la Tre durante el ejercicio, probablemente de-bido a competición entre la piel, músculo y circulación central para disponer de volumen sanguí-neo. Es probable que el aumento progresivo del FSpl y del volumen sanguíneo de la piel se pro-duzcan durante todo el ejercicio [25]. De hecho, en un estudio, el 70 % de la reducción del volu-men sistólico (VS) durante el ejercicio con calor fue responsable del almacenamiento periférico [7]. Cualquier regulación de la sangre desplazada hacia la piel durante el ejercicio de pie, debe produ-cirse en el lado arterial de la circulación a través de la vasoconstricción [26]. Globalmente, se su-giere que la Tpl puede ejercer su influencia refleja sobre el FSpl modulando el flujo vasoconstric-tor, mientras que la Tre actúa principalmente en el sistema vasodilatador activo [14].

Ya que el flujo sanguíneo al músculo esquelético inactivo disminuye al inicio del ejercicio y perI9anece disminuido, es evidente que el flujo vasoconstrictor al músculo esquelético inactivo se mantiene o aumenta durante el ejercicio, como ocurre con la vasculatura esplácnica. La vasocons-tricción visceral probablemente está mediada por monitorización termorreceptora central y cutá-nea, que a su vez produce vasoconstricción en aumento durante el ejercicio con calor. Aún no se

162

ha contestado a la pregunta de si la venoconstricción esplácnica se produce durante la hipertermia o el ejercicio [27].

El ejercicio prolongado, moderado y duro con calor produce descensos progresivos del VS, de la presión ven osa central (PVC), de la presión aórtica principal (PAoP), y del VSC (fenómeno de «impulso cardiovasculaf»), mientras que el gasto cardiaco permanece casi constante y el flujo sanguíneo de la piel continúa aumentando [14]. Cuando no se reúnen las necesidades de FSpl aumentadas, aumenta la Tre, limitando por tanto la actividad muscular y la intensidad del ejercicio. Simplemente no existe suficiente Q o flujo sanguíneo regional disponible para aumentar el FSpl a los niveles anotados durante el reposo [26]. Bajo estas condiciones, el flujo sanguíneo a los músculos en ejercicio puede también reducirse, pero esto no se ha establecido [14, 28, 29].

Se produce sudoración cuando los aumentos en el FSpl y la radiación no son suficientes pa-ra mantener el equilibrio térmico. En la piel existen cerca de 3 millones de glándulas sudoríparas, variando su densidad según la parte del cuerpo. La cara tiene la mayor densidad de glándulas su-doríparas, pero el tronco tiene la cantidad absoluta mayor [30]. El número de glándulas está de-terminado genéticamente y fijado antes del nacimiento. Aunque existen algunas diferencias en la densidad de las glándulas sudoríparas entre hombres y mujeres y entre las razas (y aunque se ha evocado un entrenamiento de las glándulas sudoríparas en relación con las diferencias de la ca-pacidad de sudoración), recientemente se han publicado datos interesantes acerca de la función de las glándulas sudoríparas. En hombres y mujeres climatizados, por ejemplo, se informó que las mujeres tienen una velocidad de sudoración más rápida por grado de elevación de la Tre, lo que sugiere que su mecanismo termorregulador es más sensible [31]. Además, se notó que las muje-res toleraban mejor el calor húmedo, con supresión superior de la sudoración a partir de la hume-dad de la piel, pero soportaban menos bien el calor seco que los hombres [32].

La mayor parte de las glándulas sudoríparas son ecrinas, que se estimulan principalmente por tensión térmica y secretan solución diluida. Las glándulas sudoríparas apocrinas están locali-zadas principalmente en las áreas axilares y púbicas y se cree que secretan en respuesta a la tensión emocional. La secreción sudorípara está estimulada por la liberación de acetilcolina, me-diada a través del sistema nervioso simpático. En general se cree que la velocidad de la actividad nerviosa simpática (ANS) gobierna proporcionalmente la velocidad de secreción. La sudoración puede producirse en 1,5 segundos tras el inicio del ejercicio, incluso antes de cualquier aumento medible de la Tre o la Tpl [33]. Esto sugiere que la respuesta inicial al ejercicio es de naturaleza nerviosa. Sin embargo, una respuesta de sudoración prolongada, a diferencia de las respuestas venomotora y vasomotora, parece no afectarse por el ejercicio [7] y depende de la Tre y del pro-medio de Tpl del cuerpo. El efecto del cambio en la Tre por unidad de respuesta es cerca de 10 veces el cambio similar en la Tpl. Además, un incremento en la temperatura de la piel local au-menta la sensibilidad de la respuesta sudorípara al reflejo producido por la Tre y la Tpl, pero no de una forma lineal [34].

El problema del equilibrio líquido durante el ejercicio con calor está compuesto por varios factores. El volumen normal de agua se sitúa entre 2 y 2,5 litros por día, pero durante el ejercicio con calor no es infrecuente una pérdida de agua de 10 a 15 litros [30]. La sudoración evidente-mente conduce a la pérdida de líquidos. Las pérdidas por el tracto respiratorio, especialmente en climas calurosos y secos con poca humedad relativa, puede ser sustancial [35]. Como resultado del descenso del flujo sanguíneo visceral durante el ejercicio, puede reducirse la absorción de agua a partir del tracto intestinal, aunque esto todavía no se ha investigado. Junto al cambio a una postura de pie y en consecuencia con el ejercicio, puede producirse una disminución del 10 al 15 % del volumen plasmático en los primeros 5 a 10 minutos [36-38]. Esto tiene el efecto de reducir el VSC. Además, la deshidratación progresiva durante el ejercicio disminuye la sensibilidad de la respuesta de sudoración por unidad de elevación de temperatura, de forma que la velocidad de sudoración que se necesita para un estadio térmico fijo dado se alcanza a una Tre aumentada [30]. El cuerpo puede reaccionar a parte de esta pérdida del VSC disminuyendo el flujo sanguíneo a los músculos inactivos metabólicamente y remitiendo la sangre hacia las vísceras. La disminu-ción del flujo sanguíneo a los riñones y la activación de la vasopresina (hormona antidiurética) ayuda a conservar el agua y el VSC.

163

En resumen, se origina una marcada disminución del VSC durante el ejercicio con calor por-que se producen gran cantidad de demandas simultáneas en el sistema circulatorio. El FSpl se-cundario a la Tre y Tpl altas produce un volumen sanguíneo de la piel que aumenta rápidamente hasta su máximo. Las extremidades experimentan una pérdida de volumen plasmático hacia el espacio extravascular, así como el efecto de la postura erecta dependiente de la reserva de san-gre. En combinación con la vasodilatación arterial en los lechos musculares y las pérdidas de líquidos adicionales por la sudoración, estos factores producen una tensión severa en el cuerpo para mantener el VSC. Entonces se puede producir una limitación del ejercicio por la disgregación del sistema circulatorio o termorregulador. Debido a la carga térmica por el ejercicio y el medio ambiente, pueden excederse las capacidades del sistema circulatorio y termorregulador; en este caso, la Tre aumenta hasta que el individuo interrumpe el ejercicio de forma secundaria al males-tar o golpe de calor. La disgregación circulatoria es la consecuencia de una incapacidad para sa-tisfacer las demandas simultáneas de flujo sanguíneo alto a los músculos y a la piel de la cara con un VSC disminuido. Para mantener el Q a un nivel necesario, debe mantenerse la frecuencia car-diaca y el VS, pero cuando el retorno venoso y la presión de llenado cardiaco están disminuidos también se reduce el VS. El barorreflejo arterial aumentará la frecuencia cardiaca (Fe) para com-pensar la caída de la P AoP (producida por la disminución de Q) y el intento de mantener elevado el Q. Se produce la disgregación cuando la FC alcanza su máximo. Esto puede suceder con in-tensidades de ejercicio mucho menores que las máximas en condiciones relativamente más frías [30].

FISIOLOGÍA DE LA ACLIMATACIÓN Y CLIMATACIÓN AL CALOR

Las adaptaciones fisiológicas que mejoran la tolerancia al calor se denominan aclimatación al ca-lor cuando son el resultado de la exposición térmica en un medio ambiente natural. Cuando están inducidas por estímulos climáticos artificiales en una cámara de medio ambiente se denominan climatación térmica [39]. A medida que el cuerpo humano se adapta al calor, la temperatura rectal y la frecuencia cardiaca disminuyen mientras que el volumen plasmático y la velocidad de sudora-ción aumentan. La función de estas adaptaciones fisiológicas es mejorar la transferencia de calor desde el centro del cuerpo a la periferia y finalmente hacia el medio externo. Si no se transfiere el calor hacia el medio ambiente, puede ser almacenada en las áreas centrales, con lo que de forma secundaria a la hipertermia la producción de trabajo se verá disminuida. La aclimatación al calor (AC) y la climatación al calor se consiguen mediante el ejercicio moderado en condiciones am-bientales cálidas o mediante la exposición pasiva al calor con un mínimo de 1,5 a 2 horas diarias [40].

La tabla 10-1 es un resumen de las experiencias de AC previas. Cada barra representa el número de días necesarios de exposición repetida al calor para que el parámetro alcance aproxi-madamente el 95 % de la respuesta máxima («el día meseta»). La relación de cada día meseta no puede definirse de forma más precisa debido a las diferencias interpersonales y a la diversidad de medios ambientes utilizados en los estudios de AC.

La tabla 10-1 indica claramente que los sistemas del cuerpo humano responden a los estí-mulos térmicos a diferentes velocidades.

La pérdida de conocimiento que se observa generalmente durante los primeros días de la exposición al calor indica que la inestabilidad cardiovascular puede ser un problema en el adulto que no está acostumbrado al ejercicio con calor. Bean y Eichna [41], por ejemplo, informaron que el 66 % de todos los síncopes se producían en los dos primeros días de trabajo con calor. La adaptación cardiovascular primaria incluye una expansión del volumen plasmático (VP) durante los 3 a 6 días de AC [42]. Dado que la sangre puede repartirse entre la piel (para el refresco) y los músculos profundos en ejercicio, durante el ejercicio en el calor será una ventaja aumentar el VP. Esta expansión del VP se ha referido en una relación de +3 a +27 % cuando se compara con los niveles iniciales [43]. También puede ser un estado pasajero que se sigue del retorno a los niveles de preaclimatación después de que se hayan adaptado otros sistemas del cuerpo. La expansión del volumen plasmático va acompañada de un descenso de la frecuencia cardiaca del 15 al 25 %

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[40, 44] y se atribuye típicamente a la presión de llenado cardiaco aumentado y al volumen sistóli-co sin cambios ni en el gasto cardiaco ni en la presión sanguínea [45].

TABLA 10-1. «Días meseta» de adaptación fisiológica durante la aclimatación al calor* Días de aclimatación al calor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Expansión del volumen plasmático Disminución de la frecuencia cardiaca Disminución del ejercicio Disminución de la temperatura rectal Aumento de la frecuencia de sudoración Disminución de la concentración de Na + y CI − en el sudor * Punto en el que se produce aproximadamente el 95 % de la respuesta.

La observación de la temperatura rectal disminuida (Tre) al cabo de 3 a 5 días de exposición

repetida al calor es otra marca de la AC [44, 46]. Esto es significativo porque la elevación de la Tre es un factor limitante en la realización del ejercicio. Dado que el mantenimiento de la Tre elevada parece ser esencial para alcanzar la AC [46], se ha recomendado que la intensidad del ejercicio exceda el 50 % de la V02MÁX. de la persona y que el aumento de la producción de calor metabó-lico está causado por el incremento de la Tre. Esto significa que deben elegirse cuidadosamente la ropa durante la AC. Los vestidos de caucho y las prendas aislantes pueden producir un excesi-vo almacenamiento de calor. Debe permitirse la función de los mecanismos de disipación del calor corporal si se deben al agotamiento por calor y al golpe de calor.

Se ha observado una eficacia de trabajo mejor en un grupo de sujetos que se ejercitaban di-ariamente con calor [47]. Esto significa que los atletas entrenados pueden realizar la misma canti-dad de trabajo, pero gastan menos energía tras la AC. Esta mejoría en la eficacia del trabajo du-rante la AC está basada en la reducción de las relaciones subjetivas de la percepción del ejercicio durante el esfuerzo. El nivel de capacidad inicial del individuo puede afectar en la forma que tole-rará el ejercicio con calor. De hecho, la V02MÁX. del individuo está relacionada de forma significa-tiva con el número de días que se necesitan para la meseta de Tre y es un factor primordial en el mantenimiento y el descenso de la AC [48]. Un nivel de capacidad alto, obtenido mediante entreno en clima frío, facilita la ejecución con calor, pero no reemplaza la aclimatación por exposición térmica [46, 49]. Gisolfi [50], por ejemplo, demostró que 8 semanas de entrenamiento de intervalo en medio frío produjo el 50 % de la respuesta total de AC.

Tras dejar un medio ambiente cálido para entrenar en condiciones de frío, el atleta puede mantener los beneficios de la AC durante 6 a 28 días [48,51], según el patrón del entrenamiento y las condiciones del medio ambiente. Durante el período de decaimiento disminuye gradualmente la tolerancia al calor. Una investigación [52] demostró que el decaimiento de la AC tras 6 días de trabajo en medio ambiente frío, pueden neutralizarse mediante el entreno con calor una vez por semana durante el ejercicio intermitente de 4 horas.

Los procesos biofisicos que eliminan el calor por la piel incluyen la conducción, convección, radiación y evaporación [53]. La evaporación elimina la mayor parte del calor del cuerpo de un in-dividuo mediante la sudoración. Típicamente la sudoración total del cuerpo aumenta durante la AC, mojando la piel y produciendo una mayor evaporación y enfriamiento. Si la cantidad de sudo-ración no excede los 400-600 mI/hora, pueden no estimularse los aumentos de la sudoración total del cuerpo [43, 44]. Aunque el sudor es una mezcla diluida de diversos compuestos orgánicos

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[54], el so dio (Na+) y el cloro (Cn son los únicos electrólitos que se sabe actualmente que se alte-ran durante el transcurso de la AC. Las concentraciones de Na+ y Cl� disminuyen durante la expo-sición crónica al calor, mientras que el magnesio y el potasio no [43]. La conservación de los electrólitos durante la AC, unido al aumento del sudor, ofrece beneficios evidentes al individuo que trabaja con calor.

A pesar de que la edad parece tener poca incidencia en la velocidad en que se consigue la AC [55], parecen producirse diferencias relacionadas con la edad en la tolerancia al calor [56]. La edad se ha reconocido como un factor causal del golpe de calor, especialmente en preadolescen-tes y adultos mayores de 40 años [57]. La capacidad secretora máxima de las glándulas sudorípa-ras es menor en estos grupos [55], aun cuando la AC mejora la termorregulación en todas las edades. No se sabe si el descenso de la respuesta de las glándulas sudoríparas en personas ma-yores es un cambio relacionado con la edad o un reflejo de su menor VO2MÁX.

VALORACIÓN Y EXPRESIÓN DE LOS FACTORES DEL MEDIO AMBIENTE

Los factores que no son del medio ambiente y que gobiernan el intercambio térmico entre la piel húmeda y el medio ambiente, incluyen temperatura de la piel, velocidad de la sudoración, produc-ción de calor metabólico, movimientos corporales, ropa y tamaño y forma de la persona. Los facto-res ambientales incluyen la temperatura del aire, la humedad del aire, la energía radiante, el mo-vimiento del aire y la presión barométrica [53]. Sería práctico si se pudieran incorporar todos estos factores en una sola expresión, de forma que pudieran examinarse los efectos de cualquier com-binación de los factores del medio ambiente y de los factores que no lo son. Sin embargo, está re-conocido desde hace décadas que los factores de calor del medio ambiente (estrés) se distinguen de las consecuencias fisiológicas (tensión) que se produce cuando una persona se expone a me-dios ambientes cálidos [59].

La tensión fisiológica impuesta por un estrés calórico del medio ambiente se ha evaluado históricamente utilizando las temperaturas de bulbo húmedo y seco, el movimiento del aire, la humedad y la energía radiante solar. Se han realizado diversos intentos para reducir el estrés calórico a una única expresión utilizando estos factores, pero no se puede expresar un índice de-tallado de la tensión fisiológica en todos los sujetos y relaciones de trabajo. La tabla 10-2 describe varios índices de estrés calórico y detalla los criterios utilizados para su desarrollo.

En la actualidad, el índice de estrés calórico (lEC) más utilizado en América es el de tempe-ratura esférica de bulbo húmedo (TEBH). Se desarrolló inicialmente para uso militar y se empleó en primer lugar en el depósito de reclutamiento del cuerpo de marines, Carolina del Sur, en 1956 [64], con una reducción de 2/3 de las pérdidas de calor y un aumento en el tiempo de entrena-miento efectivo. Debido a su desarrollo, el índice de TBEH también se ha utilizado ampliamente en la industria y en el deporte [70, 71]. Se requieren tres observaciones simples (tabla 10-2) para cal-cular este índice: la temperatura del termómetro de esfera negra estándar (Tg), la temperatura bulbar seca (Tbs) y la temperatura del termómetro de bulbo húmedo (TbH), la cual se ventila de forma natural y se expone a radiación solar ambiental. La utilización de la TbH al aire libre consis-te en una simple ponderación de estas tres temperaturas mediante el empleo de la siguiente fórmula:

TEBH = (0,7 TbH) + (0,2 Tg) + (0,1 Tbs).

Para la utilización del índice TEBH se emplea la siguiente fórmula:

TEBH = (0,7 TbH) + (0,3 Tg). La TEBH presenta una fuerte relación con la temperatura esférica húmeda (TEH); la TEBH

puede aproximarse añadiendo 1 °C a la lectura de la TEH [72]. La TEBH también está íntimamen-te relacionada con la 1M, la lEC utilizada en Israel (E. Sohar, comunicación personal, 1983) [65]. Dado que la TBEH no incluye medidas del movimiento del aire, no es aplicable a todos los medios

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ambientes cálidos. Es más útil en la situación en donde el estrés calórico alcanza un nivel de ten-sión fisiológico crítico siendo probable que se produzca agotamiento o golpe de calor [53].

Se han utilizado gran variedad de dispositivos para medir los índices de TEBH y TEH. Las lecturas originales de TEBH se tomaron simplemente con termómetros [64]. Se dispone de moni-tores de estrés calórico y de TEBH modernos (Reuter Stokes, Cambridge, Ontario, Canadá) en la convección forzada o en los modelos de ventilación natural. Estos dispositivos permiten la separa-ción de los valores Tbs, TbH y Tg. La colección de lecturas de TEH se ha simplificado mediante el desarrollo del termómetro de Botsball (Howard Engineering Co., Bethlehem, P A).

TABLA 10-2. Índices de estrés técnico: desde 1905 hasta la actualidad

Nombre y abreviatura Termómetro de bulbo húmedo (TB) Temperatura eficaz (TE) Velocidad de sudoración

predecible en 4 horas (VSP4) Índice de estrés calórico (EC) Temperatura de esfera de bulbo

húmedo (TEBH) Índice de malestar (1M) Índice de estrés térmico (IET) Índice Oxford/indice humedad-

sequedad (IHS) Tensión calórica relativa (TCR) Termómetro de esfera húmeda

(TEH)

Año

1905

1927

1947

1955

1957

1959

1963

1963

1966

1971

Criterio utilizado Temperatura de bulbo húmedo Temperatura de bulbo seco y húmedo,

movimiento del aire Movimiento, humedad del aire, temperatura

del aire, energia radiante, relación de trabajo y ropa

Enfriamiento por evaporación y enfria-

miento por evaporación máximo y capa-cidad de evaporación a del aire

Temperaturas de esfera negra estándar,

seco bulboso y bulbo húmedo Media aritmética de las temperaturas de

bulbo seco y húmedo Igual que EC, más radiación solar y consi-

deraciones de abrigo Temperaturas de bulbo seco y húmedo Temperatura del aire, movimiento del aire,

humedad, capacidad de trabajo, radia-ción solar y abrigo

Temperatura, humedad del aire, movi-

miento del aire y radiación térmica

Bibliografía

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El uso más común de cualquier lEC en el deporte es establecer los límites por encima de los

cuales deben observarse ciertas precauciones. Estas precauciones incluyen el tiempo de exposi-ción a los medios ambientes cálidos, la intensidad/duración del trabajo, la restitución líquida, la vi-gilancia de la enfermedad por calor y el aumento del movimiento del aire. Por ejemplo, el índice TEBH se ha utilizado actualmente para establecer advertencias en las carreras de participación de masas, en el intento de impedir que los corredores se colapsen por lesión calórica [70]. En la tabla

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10-3 se describen estas precauciones. Se han establecido los límites industriales de la TEBH por la Administración de la Salud Ocupacional del Departamento del Trabajo estadounidense [73], pa-ra las cargas de luz de trabajo ligero, moderado y pesado.

El ejército de Estados Unidos ha utilizado el índice TEH para establecer una guía de traba-jo/reposo e ingesta de agua [74]. Las unidades militares observaron las guías que aparecen en la tabla 10-4. Estos valores TEH se aplican a personas que llevan ropas ligeras; debería añadirse aproximadamente 10 °C a la lectura TEH para establecer la guía en personas que lleven ropas impermeables, tales como chubasqueros o prendas de caucho. Los hallazgos actuales en este la-boratorio indican que las lecturas TEH pueden subestimar temperaturas TEBH de 8 a 11°F, bajo condiciones de poca humedad y gran velocidad del viento (WT Matthew, observación no publica-da). La Asociación de la Higiene Industrial Americana ha establecido los límites TEH en situacio-nes industriales [75].

TABLA 10-3. Advertencias en las carreras de participación de masas, basadas en el índice TEBH

Lectura del TEBH Precauciones 18-22 °C Los corredores deberán monitorizar los signos de amenaza de lesión calórica y disminuir la velocidad de la carrera si es necesario 23-28 °C Los corredores deben enlentecer el paso y estar alerta de los signos de adverten cia de lesión calórica > 28 °C Las carreras no deben iniciarse bajo estas condiciones (Modificado a partir de Hughson RL, Standt LA, Mackie JM: Monitoring road racing in the heat. Phys Sportsmed, 11: 94-105, 1983.) 241

TABLA 10-4. Guia del ejército de EE.UU. para los ciclos trabajo/reposo e ingesta de agua, basado en el índice TEH

Lectura TEH Ingesta de agua Ciclo trabajo/reposo (OC) (l/hora) (minutos) <26,7 0,0-0,5 50/10 26,7-28,3 0,5-1,0 50/10 28,3-30,0 1,0-1,5 45/15 30,0-31,1 1,5-2,0 30/30 >31,1 2,0 20/40 (Modificado a partir de U.S. Department of the Arrny: Prevention of Heat Injury. Washington D.C., 1982, Cir-cular No. 40-82-3.)

Aunque idealista, el IEC «perfecto» sería: la predicción cuidadosa de la tensión fisiológica en

una amplia gama de condiciones ambientales; la explicación de la amplia gama de diferencias in-dividuales en la respuesta al estrés térmico; la inclusión de todas las variables importantes (tabla 10-2) que afectan al equilibrio calórico del cuerpo; y la suficiente sencillez como para su uso diario [39, 40-42]. Ninguno de los IEC de la tabla 10-2 reúne todos estos criterios porque fueron desig-nados para un propósito específico (es decir, industrial, militar). Ahí reside la clave del uso más

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adecuado de la lEC. En vez de seleccionar el mejor índice para todos los usos, se debería selec-cionar el índice que predijera mejor el estrés térmico en una serie de circunstancias conocidas.

ENFERMEDAD POR CALOR

La enfermedad por calor incluye un espectro de síntomas que se producen como resultado de la pérdida fisiológica del mantenimiento de la temperatura corporal normal en una situación de gran carga calórica térmica del medio ambiente o metabólica [76]. Los síntomas se manifiestan como el inicio del fracaso de los mecanismos reguladores. Existe una enorme variación en la susceptibili-dad a la enfermedad por calor [77], pero pueden identificarse ciertos individuos susceptibles y fac-tores predisponentes.

Las personas ancianas son más susceptibles a la enfermedad por calor debido, probable-mente a que no sienten los cambios de temperatura tan rápidamente. También tienden a tener menor reserva cardiovascular que las personas más jóvenes. Aunque no son de inmediata pre-ocupación para los miembros de la medicina del deporte, los niños son más lábiles al calor debido a su inmadurez en el sistema termorregulador [78]. Los atletas son bastante vulnerables a la en-fermedad del calor; de hecho, la enfermedad por calor es la segunda causa que conduce a la muerte en jóvenes atletas en los Estados Unidos [79].

Gran cantidad de factores predisponen te s y enfermedades aumentan la probabilidad de le-sión por calor. Cualquier enfermedad que afecta sustancialmente al sistema cardiovascular, limi-tará la tolerancia al calor. Un ejemplo es cualquier tipo de enfermedad cardiaca (congestiva, is-quémica, arteriosclerótica o hipertensiva); ya que el sistema circulatorio está íntimamente ligado al sistema termorreguiador, cualquier alteración del líquido corporal (especialmente la deshidratación superior al 3 %) puede ser importante [76]. La carga calórica endógena aumentada también es un factor de riesgo; cualquier estado infeccioso con fiebre, delirium tremens, convulsiones, psicosis o ingestión de drogas como la anfetamina, pueden ser perjudiciales [76]. Las anormalidades de la piel o de la función glandular sudorípara interfieren con la disipación del calor, de ahí que las quemaduras, la erupción por calor, las quemaduras solares, la esclerodermia y la fibrosis quística puedan producir problemas. Las drogas anticolinérgicas (incluidos los antidepresivos, antihistamí-nicos, antiespasmódicos y antipsicóticos) pueden deprimir la sudoración. El alcohol, que produce vasodilatación periférica y también es diurético, puede tener un doble efecto adverso, produciendo absorción de la carga calórica ambiental a través de la vasodilatación (sólo cuanto la Tpl es mayor que la temperatura ambiente) y aumentando la deshidratación a través de .un aumento de la mic-ción. La falta de aclimatación afecta a la susceptibilidad. También pueden estar implicados en la enfermedad por calor la ropa, que afecta la capacidad para disipar el calor, y condiciones tales como fatiga y la falta de sueño [80]. Los episodios previos de golpe de calor en un individuo pre-disponen a la lesión por calor [81].

El espectro de la enfermedad por calor va desde el «sarpullido» al golpe de calor, siendo el primero una molestia y el último una urgencia que amenaza la vida. No se discuten las enferme-dades menores auto limitadas.

Los calambres por calor se producen más frecuentemente en los grupos musculares más activos (generalmente de la pantorrilla) en individuos aclimatados en buena forma física. No está clara la causa desencadenante de los calambres por calor; es interesante que los electrólitos del suero son normales [76]. El tratamiento más eficaz para los calambres por calor es la solución- sa-lina administrada tanto oralmente como por vía intravenosa. Si se administran por vía oral, la con-centración debería ser aproximadamente del 0,1 % (el equivalente a 1/4 de cucharada de sal en 1/4 de agua). No deben tomarse tabletas de sal porque pueden producir náuseas, vómitos y exa-cerbar la deshidratación. Los calambres por calor se mejoran rápidamente con este tratamiento y no tienen efectos secundarios.

El agotamiento por calor es un síndrome vagamente definido que se produce en cualquier exposición a estrés por calor. Los síntomas generales incluyen cefalea, desvanecimiento, anore-xia, náuseas, vómitos, malestar, sed, calambres musculares, tetania (por hiperventilación), ortos-tatismo, taquicardia y síncope. Siempre está presente la sudoración. La temperatura puede ser

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normal o moderadamente elevada (aunque se han informado temperaturas superiores a 39,5 0C). También son frecuentes la irritabilidad, ansiedad, ligera confusión y ligera afectación del discerni-miento. En estos casos, el agotamiento por calor se distingue del golpe de calor por la afectación media de la regulación de la temperatura y de la función mental. El comportamiento psicótico, las convulsiones y el coma, que son frecuentes en el golpe de calor, no están presentes en el agota-miento por calor.

Se producen dos tipos de agotamiento por calor: el debido principalmente a pérdida de agua y el causado principalmente por la depleción de sal. Generalmente se observa una forma combi-nada. El agotamiento por calor por depleción de agua suele producirse en menos de 3 días, mien-tras que el agotamiento por depleción de sal se desarrolla predominantemente en períodos más largos. Puede no ser importante una distinción precisa porque el tratamiento es similar en ambas deficiencias. No se produce lesión celular real en el agotamiento por calor; las enzimas hepáticas y musculares son normales, lo que contrasta con el golpe de calor, en el cual los niveles enzimáti-cos séricos están generalmente elevados. Aparentemente, existe un pequeño subgrupo de indivi-duos (generalmente atletas) que presentan temperaturas altas, hipotensión y confusión al experi-mentar una enfermedad por calor situada entre el agotamiento y el golpe. Por esta razón, los indi-viduos deberían ser tratados de la forma más severa posible si existe una duda. El tratamiento consiste en reposo en medio ambiente frío, la restitución de líquidos orales en los casos medios de agotamiento por calor y restitución intravenosa en los casos más severos o si las náuseas y los vómitos limitan la ingesta oral. Es muy frecuente la deshidratación y puede requerir más de 4 litros de administración líquida en un período de 6 horas. Si no se produce el refresco espontáneo, el golpe de calor puede evolucionar. Después del tratamiento, los individuos generalmente se recu-peran en 12 horas sin presentar secuelas [76].

Dado que el golpe de calor es la enfermedad por calor más grave, con índices de mortalidad del 10 al 80 %, representa una verdadera urgencia médica. El golpe de calor, a diferencia de los calambres, el agotamiento y otras enfermedades por calor auto limitadas, está marcado por una pérdida de la capacidad termorreguladora. Los individuos pueden tener una Tre superior a los 45 °C, siendo bastante frecuentes elevaciones de 41 °C. Sin embargo, ya que el agotamiento por ca-lor puede presentar temperaturas superiores a 39,5 °C, no es específico el diagnóstico único de Tre mediante el cual se identifique el golpe de calor. El sistema nervioso central es probablemente el sistema más sensible a los cambios de temperatura. Su disfunción precoz puede manifestarse por irritabilidad, pérdida de raciocinio y comportamiento extraño, y eventualmente puede conducir a la psicosis, convulsiones y coma. El diagnóstico de golpe de calor requiere la evidencia de alte-raciones mayores en la conciencia o confusión severa [76].

Los dos tipos de golpe de calor son el clásico (GCC) y el de esfuerzo (GCE). El GCC es más frecuente en el anciano, enfermo y en los niños. Ya que el GCC evoluciona en varios días de estrés por calor, los individuos pueden deshidratarse de forma significativa con posible anhidrosis. Los síntomas de GCC inicialmente incluyen escalofríos, presión pulsante en la cabeza, náuseas, inestabilidad y piloerección en el pecho y los brazos [76], que progresa rápidamente a comporta-miento extraño o colapso. Mientras que en el GCC o GCE la sudoración puede o no estar presen-te, la taquicardia siempre está presente al igual que la hiperventilación (sirviendo ambas para au-mentar la pérdida de calor). El GCE, por otra parte, suele producirse en individuos motivados y en forma fisica, especialmente cuando no están aclimatados [82]. El GCE tiende a desarrollarse en pocas horas, no dando tiempo a que se produzca deshidratación severa; así, el 50 % de los indi-viduos con GCE sudan profusamente.

El tratamiento del golpe de calor es una urgencia médica en hospital, lo cual supera los lími-tes de esta discusión. Sin embargo, en el campo debe instituirse inmediatamente la refrigeración si la temperatura es superior a 41 0e. Cuanto más rápido sea el refresco, menor será la mortalidad [83]. Si se sospecha golpe de calor, debe desvestirse a la víctima y aplicarle en la piel líquidos fríos, hielo o spray de niebla fina. El pronóstico del golpe de calor es peor si la víctima está in-consciente y depende de la duración del coma. Si el coma dura menos de 3 o 4 horas, es proba-ble un buen resultado, pero si persiste más de 10 horas, la víctima probablemente morirá [84]. Debido al resultado potencialmente grave, la mejor solución para el golpe de calor o cualquier en-fermedad por calor, es la prevención.

170

Prevención de la enfermedad por calor El golpe de calor y el agotamiento por calor se producen con más frecuencia cuando el trabajo in-tenso se realiza en medios ambientales calurosos. Los individuos jóvenes en buena forma fisica son especialmente vulnerables a la lesión por calor, porque la competición atlética, el orgullo, la ambición o la disciplina les conduce a producir grandes cantidades de calor metabólico. De hecho, la probabilidad de ser víctima de calor puede reducirse significativamente en estos individuos si se comprenden las causas de la enfermedad por calor y se toman medidas preventivas.

Las personas que saben que tienen intolerancia al calor o poseen factores que les predispo-nen a la lesión por calor, deberían tomar las precauciones necesarias para evitar la deshidratación y la elevación de la Tre durante el ejercicio. Todas las personas deberían monitorizar las lecturas de TEBH durante el ejercicio. Además, los atletas deberían entrenar durante las horas más frías del día y llevar prendas sueltas y ligeras para mejorar el refresco por evaporación.

El factor más importante en la prevención a corto plazo (menos de 3 días) de la hipertermia es la hidratación adecuada. El antiguo mito de «la limitación de la bebida endurece al atleta» no está basado en registros médicos ni en la experiencia práctica. No existe evidencia científica que muestre que el cuerpo humano pueda adaptarse a la deshidratación a largo plazo. Dado que el sudor está formado principalmente por agua, se produce hemoconcentración cuando existen pérdidas de líquido debidas a una gran sudoración. Así, el requerimiento inmediato del adulto en ejercicio con calor, es agua, no suplemento de electrólitos. Desgraciadamente, la sed no empe-zará a estimular el aumento de la bebida hasta que las pérdidas del peso corporal alcancen el 1-2 % del peso corporal inicial (0,75 a 1,5 litros). Aunque puede mejorarse la ingesta voluntaria de agua con el aporte de agua fría y con esencias [85], sólo se reemplazarán la mitad o dos tercios de la pérdida de líquido por el sudor y la orina, porque el mecanismo de la sed no es un indicador adecuado de las necesidades de agua por parte del cuerpo. Esto es importante porque la fuerza, la resistencia, la función circulatoria, el proceso mental y la termorregulación se afectan cuando las pérdidas del peso corporal exceden entre el 3 y el 5 % [85, 86]. El 6-10 % de pérdida de peso corporal se asocia a vértigo, cianosis, disnea y espasticidad. La hipohidratación letal se sitúa entre el −15 a -25 % de la pérdida de peso corporal inicial [85].

La restitución de las pérdidas de líquido durante el ejercicio está limitada por la minuciosidad y eficacia del vaciado gástrico (VG). Si los contenidos del estómago no entran en el intestino, el sistema cardiovascular y los músculos activos no podrán beneficiarse totalmente de los líquidos ingeridos. Las investigaciones de Costill y Saltin [88] indican que el VG durante el reposo y el ejer-cicio puede ser retardado por cuatro factores como mínimo. Primero, el ejercicio no tiene efecto sobre el VG hasta que la intensidad excede el 70 % de la VO2MÁX., pero se han informado fre-cuentemente intensidades de esfuerzo que exceden del 70 % de la VO2MÁX. [89], aun durante ca-rreras de distancia como la maratón (42,2 km). Además, la composición del líquido retarda el VG si: (1) la temperatura es superior a 15-20 °C; (2) el volumen consumido es menor de 600 mI; y (3) la concentración de glucosa excede los 139 mmol/l. Estos hallazgos subrayan los beneficios de la utilización de grandes volúmenes de soluciones diluidas frías, como bebidas de reemplazamiento durante el ejercicio. En la mayoría de los casos, el agua pura y fresca es la bebida de elección.

La prevención a largo plazo (3 días o más) del agotamiento por calor y el golpe de calor también incluye déficit electrolítico secundario a las pérdidas por sudor y orina. La mayor parte de la investigación sobre la deficiencia electrolítica [54, 90] se ha enfocado en las pérdidas de Na+, Cl� y potasio (K+). Hubbard y colaboradores [90] revisaron recientemente la literatura de déficit de sal yagua a largo plazo. Concluyeron que las recomendaciones de ingesta previa de cloruro sódi-co (NaCl) para la vida continua en el desierto (15 a 30 g/día) puede durante la AC que produce la conservación de NaCl en la orina y el sudor [91]. Los individuos que presentan con más probabili-dad déficit electrolítico grave son las personas no aclimatadas durante los 3 a 5 primeros días de exposición continua al calor [90]. Para el atleta profesional o de recreo que vive en EE.UU., las comidas con sal proporcionan la dieta adecuada de ingesta de NaCl para todas las pérdidas de electrólitos inducidas por el ejercicio que se producen durante el entrenamiento en tiempo cálido. Es posible la depleción a largo plazo de K+ durante la vida prolongada en el desierto [92], pero pa-

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ra casi todos los individuos que realizan deportes en América del Norte, la ingesta de K+ diaria mínima recomendada (2,0 a 3,9 g/día) es adecuada para mantener el balance positivo de K+ [43].

La intensidad y duración de ciertas pruebas de competición requiere que se tomen precau-ciones cuando el estrés por calor del medio ambiente es importante. El ciclismo de larga distancia y las carreras de maratón, por ejemplo, superimponen una producción de calor metabólico grande al estrés de calor del medio ambiente. Observamos a un corredor de fondo de primera clase antes y después de la maratón olímpica de 1984 que presentó una gran sudoración (3,71 l/hora) y una pérdida de peso corporal de 5,43 kg (−8,1 %) durante esta carrera de 134 minutos. Dado que su vaciado gástrico durante la carrera se estimó en 1 l/hora [88], la ingesta de 1 l/hora no pudo reali-zarse tan rápidamente, de forma que fue inevitable el gran déficit de agua corporal. Las pérdidas de líquido secundarias a la sudoración, típicamente exceden a la ingesta de agua durante las ma-ratones y las pérdídas de peso corporal de 1,0 a 5,5 kg no son infrecuentes [93]. Los valores Tre posmaratón que exceden los 40 °C también se han informado con bastante frecuencia [89, 93]. Se puede concluir, por lo tanto, que ciertas pruebas atléticas predisponen de forma intrínseca a los atletas a la enfermedad por calor. La única forma de prevenir la lesión por calor puede ser pospo-ner la prueba o realizarla en condiciones de frío [94]. Es improbable que los atletas de alta compe-tición limiten su ejecución voluntariamente.

RESUMEN

El ejercicio en el calor puede producir demandas severas en los sistemas circulatorio y termorre-gulador. El volumen sanguíneo se debe distribuir entre los vasos sanguíneos viscerales, cutáneos, musculares y cardiopulmonares, según las necesidades de flujo sanguíneo regional y central. La sudoración aumenta la eliminación del calor y está facilitada por el flujo cutáneo aumentado. La aclimatación y climatación al calor se produce principalmente mediante una gran sudoración y el aumento del volumen sanguíneo, que tiene lugar al mejorar la disipación de calor. La aclimatación al calor puede facilitarse por exposiciones repetidas al calor mientras se realiza el ejercicio a un 50 % de VO2MÁX. como mínimo. Aunque se dispone de diversos índices de estrés calórico, el adulto que realiza el ejercicio debería estar al cuidado de que ningún índice es ideal. Debería se-leccionarse el índice de estrés calórico para una pretendida actividad, tal como el índice de tempe-ratura esférica de bulbo húmedo en los corredores de fondo. Dado que la enfermedad por calor puede ser letal, debe hacerse hincapié en su prevención. La prevención puede ser óptima median-te la consideración cuidadosa de las condiciones del medio ambiente, del vestido adecuado, del consumo de líquidos y de la previa aclimatación al calor. Aun cuando se hayan considerado estos factores, deberá reducirse la intensidad del ejercicio durante las situaciones de estrés calórico se-vero. Desgraciadamente, los atletas de competición no es probable que observen esta precaución. Los patrocinadores de las pruebas de competición que se realizan durante el tiempo caluroso de-ben estar preparados para ajustar o cancelar las pruebas para la seguridad de todos los partici-pantes.

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