Governança Corporativa e Controles Internos

na Saúde Suplementar

Leandro Fonseca

Diretor Adjunto de Normas e Habilitação de Operadoras - DIOPE

Operação de Planos de Saúde

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Operadoras

Prestadores (Hosp./méd./SADT)

Consumidor/Beneficiário

ANS

Produtores (Equipamentos e Medicamentos)

Demanda por acesso aos serviços médicos

Setor com vários agentes

Regulação:

cobertura,

acesso,

precificação

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• Cobertura: amplitude, rede, abrangência, carências e segmentações

(ambulatorial, hospitalar c/ ou s/ obstetrícia, odontológica)

• Contratação: individual, coletivo ou coletivo por adesão

• Proibições de:

– Recontagem de carências

– Rescisão unilateral

– Exclusão de coberturas a DLP após 24 M

Parâmetros legais para definição dos produtos

Principais Parâmetros para a Regulação Setorial

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• Legislação limita a possibilidade de precificação perfeitamente ajustada

ao risco, visando garantir o acesso/cobertura de pessoas de alto risco

• Regime mutualista com solidariedade intergeracional

– Prêmio varia apenas por faixa etária

– Dentro do grupo etário → saudáveis subsidiam menos saudáveis

– Entre grupos etários → jovens subsidiam idosos

Precificação não-perfeitamente ajustada ao risco

Principais Parâmetros para a Regulação Setorial

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• Constituição de reservas técnicas e ativos garantidores

• Poder/dever de intervenção

– Direção Técnica

– Direção Fiscal

– Alienação compulsória de carteira

– Liquidação extrajudicial

Regras de garantias e de intervenção

Principais Parâmetros para a Regulação Setorial

Principais Parâmetros para a Regulação Setorial

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• Semelhanças:

– Captação de recursos das famílias e empresas e administração destes

recursos em regime mutualista

– Necessidade de provisões e gestão de risco para honrar coberturas

contratadas de sinistros

• Diferenças:

– Probabilidade maior de sinistros

– Sem limite financeiro

– Cobertura variável e incorporação de novas tecnologias em saúde

Peculiaridades em relação a outros tipos de seguro

Operação de Planos - Competências

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Competências em diferentes dimensões

Subscrição

Determinação de riscos e prêmios aceitáveis

Comercialização

Força de vendas (própria ou terceirizada)

Serviços de saúde

Prestados direta ou indiretamente (rede própria, credenciada ou referenciada)

Gestão

(de risco; financeira; comercial;

operacional; assistencial; da rede; de custos; de acesso; de

comunicação; da saúde dos

beneficiários)

Governança Corporativa

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• IBGC: Sistema pelo qual as organizações são dirigidas, monitoradas e

incentivadas, envolvendo os relacionamentos entre os proprietários,

Conselho de Administração, Diretoria e órgãos de controle

• As boas práticas de governança convertem princípios em recomendações

objetivas, alinhando interesses com o intuito de maximizar o valor gerado

pela organização, contribuindo para sua longevidade

Definição

Governança Corporativa

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• Transparência

– Disponibilização de informações às partes interessadas

– Boa comunicação gera clima de confiança

Princípios das boas práticas de governança

• Equidade

– Respeito ao direito de todas as partes interessadas (i.e., minoritários,

colaboradores, clientes, fornecedores)

• Prestação de contas (accountability)

– Responsabilidade pelos atos praticados no exercício dos mandatos

• Responsabilidade corporativa

– Busca pela perenidade das organizações incorporando considerações de

ordem social e ambiental de longo prazo na definição dos negócios e da

operação

Governança Corporativa

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Controles Internos

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• Definição: conjunto de políticas e procedimentos que são desenvolvidos e

operacionalizados para garantir razoável confiança a ser depositada nas

demonstrações financeiras e nos seus processos correlatos

• Assegura a realização dos objetivos da organização

–Sistema dedicado ao monitoramento do cumprimento dos processos

operacionais e financeiros e os riscos de não-conformidade

–Apuração da eficácia e da eficiência das operações

–Confiabilidade nos relatórios

–Cumprimento de leis e regulamentos aplicáveis

Boa governança depende de controles internos eficazes e eficientes

Controles Internos

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• Para a Operação:

– Segregação de funções, com processos de trabalho mais claros e bem

definidos

– Mitigação dos riscos operacionais

Benefícios à organização de boa estrutura de controles internos

• Para a Gestão:

– Base informacional para indicadores de desempenho

– Processos de trabalho mais transparentes e alinhados com a estratégia da

organização

– Processo contínuo de melhora

• Para o processo decisório executivo

– Decisões mais rápidas com base em informações confiáveis

– Definição clara das responsabilidades

Regulação e Boa Governança

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• Regras de Garantias Financeiras

– Gestão prudencial dos recursos

– Controle do ciclo operacional

• Regras de Garantias Assistenciais

– Controle os processos de trabalho

– Gestão do serviço prestado

Regulação como indutora de boas práticas de governança

Regulação Econômica

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Objetivos principais: mitigar o risco de insolvência e promover a

sustentabilidade da assistência médica

Risco de

Insolvência

Sobrecarga do

Sistema Público

Risco Sistêmico

Hospitais/Laboratórios

Concentração

Necessidade de Defesa da Concorrência

Beneficiário

Risco de ficar sem assistência

Regulação de Garantias Financeiras

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Garantias Financeiras: - Proporcionais aos riscos assumidos; - Exigência de forma parcelada para operadoras que já atuavam no setor; - Possibilidade de aprovação de cálculo próprio

Ativos Garantidores: - Parâmetros para aplicações em renda fixa, variável ou imóveis de acordo com critérios de liquidez e segurança; - Possibilidade de aplicação em fundos dedicados; - Ativos livres e desembaraçados de ônus ou gravames; - Dependem de autorização da ANS para movimentação (exceto PCR);

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Bens +

Direitos

Ativo

Obrigações

Capital +

Resultados Acumulados

Patrimônio

Passivo

PROVISÕES TÉCNICAS

ATIVOS GARANTIDORES

EFETIVAÇÃO FINANCEIRA

Vinculação dos Ativos Garantidores: Não afeta a propriedade dos ativos Efetividade e transparência do lastro financeiro Movimentação depende de autorização da ANS (exceto OPS no PCR)

Registro nos Demonstrativos Financeiros: Transparência e segurança

Recursos Próprios Mínimos

Regulação de Garantias Financeiras

Monitoramento Econômico

• Atividade essencialmente centrada na gestão de risco

• Gestão de risco: medidas preventivas a partir de dimensionamento

de perdas potenciais

• Gestão = Informação = Controle.

• Eficiência na gestão de risco requer controle internos baseados em

informações de qualidade e ações efetivas

• ANS exige informações financeiras de qualidade, promovendo e

incentivando medidas preventivas, e monitorando as medidas

corretivas

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Monitoramento Econômico

• Ferramentas:

– Plano de Contas

– Demonstrações Contábeis

– DIOPS XML

– Trabalhos de auditoria

– Visita Técnica

– Relatórios de custódia

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• Ações regulatórias:

– PLAEF

– TAOEF

– Direção Fiscal

– Cancelamento de Registro

– Liquidação Extrajudicial

Monitoramento Econômico

• Dinâmica do monitoramento:

– Priorização risco e relevância.

– Avaliação dos controles internos e da qualidade das informações.

– Análise financeira garantias financeiras e ativos garantidores, liquidez

e solvência.

– Análise econômica viabilidade operacional e administrativa.

– Desequilíbrios identificados devem ser tratados por alguma das ações

regulatórias.

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Monitoramento Econômico

• Drivers do monitoramento (RN316):

– Regular e correto envio do DIOPS e das demonstrações contábeis e

PPA

– Apontamentos no PPA e nas auditorias das demonstrações

– Regularidade das garantias financeiras (lastro das provisões técnicas e

vinculação dos ativos garantidores)

– Regularidade com as regras de Patrimônio Mínimo Ajustado (PMA) e

margem de solvência (MS)

– Desequilíbrios estruturais de liquidez corrente (CCL)

– Problemas de falta de pagamento a prestadores de serviços médicos

– Evasão significativa de beneficiários

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• Plano de Contas: – Ferramenta de controle e gestão econômico-financeira construção conjunta;

simplificação de contas; manualização.

– Novidades:

i) Regras para apropriação de despesas com rede própria

ii) Criação da Provisão de Prêmios Não Ganhos (PPNG)

iii) Intercâmbio eventual sem transitar pelo resultado

iv) SPED previsto para 2014

• Fim gradual dos ajustes econômicos para fins de PMA e MS: – Fim da ativação de obrigações legais, aquisição de carteiras e Promo/Prev

– Parcimônia na baixa dos ajustes prazo de 7 anos

– Consideração do impacto na capitalização do setor mais 5 anos para MS

– Promo/Prev incentivo mais adequado via redução da necessidade de MS

– GT de Solvência discussão para aperfeiçoamento do atual regime de solvência no setor

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Nova Fase da Regulação Econômica

Apuração adequada do passivo e da situação patrimonial

Principais Desafios e Oportunidades do ponto de vista econômico para o setor

• Precificação

• Demanda em expansão - Bônus e ônus demográfico

• Custos crescentes – Preço, frequência e incorporação de tecnologias

– Escala

• Relação com a cadeia produtiva – Prestadores

– Produtores de equipamentos, medicamentos e OPME

• Iniciativas do Congresso

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Agenda Regulatória 2013/2014

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•Sustentabilidade do setor NOVO

•Garantia de acesso e qualidade assistencial

•Relacionamento entre operadoras e prestadores NOVO

•Incentivo à concorrência

•Garantia de acesso à informação

•Integração da Saúde Suplementar com o SUS

•Governança Regulatória NOVO

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Obrigado!

leandro.fonseca@ans.gov.br