CCIH - HUPE 1

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO

COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

GUIA DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA PARA O ANO DE 2010

INFECÇÕES COMUNITÁRIAS

SITUAÇÃO CLÍNICA PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA

ERISIPELA OU CELULITE CLAVULIN

OXACILINA (SEPSE OU SEPSE

GRAVE) MENINGITE CEFTRIAXONA (> 50 ANOS ASSOCIAR

AMPICILINA) AMPICILINA +

CLORANFENICOL

PÉ DIABÉTICO SEM INFECÇÃO PRÉVIA

CLAVULIN (PRIMOINFECÇÃO)

CLINDAMICINA +

CIPROFLOXACINA

PÉ DIABÉTICO COM HISTÓRIA DE INFECÇÕES

PRÉVIAS

CLINDAMICINA + CIPROFLOXACINA TAZOCIN

SEPSE DE VIAS BILIARES SEM CÁLCULO NO COLÉDOCO

AMPICILINA-SULBACTAN + CIPROFLOXACINA TAZOCIN

SEPSE FOCO INTRA-ABDOMINAL

AMPICILINA+CIPROFLOXACINA+METRONIDAZOL

AMPICILINA+ GENTAMICINA + METRONIDAZOL

SEPSE GRAVE FOCO INTRA-ABDOMINAL

TAZOCIN

MEROPENEM

SEPSE FOCO URINÁRIO

(PRIMOINFECÇÃO)

AMPICILINA + GENTAMICINA (PACIENTE JOVEM OU COM BOA FUNÇÃO RENAL)

OU TAZOCIN

(SEPSE GRAVE)

AMPICILINA +

CIPROFLOXACINA

CCIH - HUPE 2

INFECÇÃO URINÁRIA SEM USO PRÉVIO DE ANTIMICROBIANOS

EPIDEMIOLOGIA PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA

COMUNITÁRIA

GENTAMICINA + AMPICILINA

AMPICILINA+CIPROFLOXACINA

INFECÇÃO URINÁRIA SITUAÇÕES EPIDEMIOLÓGICAS DE RISCO PARA E.COLI TIPO ESBL : (1) INFECÇÃO URINÁRIA RECORRENTE E USO DE ANTIMICROBIANOS NOS ÚLTIMOS 3 MESES;

(2) USO PRÉVIO DE FLUOROQUINOLONAS; (3) INTERNAÇÃO PRÉVIA HOSPITALAR; (4) HISTÓRIA DE CATETERISMO VESICAL; (5) CATETER NASOGÁSTRICO OU GASTROSTOMIA; (6)

ASILO OU HOME-CARE

EPIDEMIOLOGIA PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA

COMUNITÁRIA

TAZOCIN (> 90% DAS AMOSTRAS

COMUNITÁRIAS HUPE SENSÍVEIS) MEROPENEM

INFECÇÃO PULMONAR

SEM USO PRÉVIO DE ANTIMICROBIANOS

EPIDEMIOLOGIA PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA COMUNITÁRIA

(SEM DOENÇA

ESTRUTURAL PULMONAR )

CLAVULIN+CLARITROMICINA

CEFUROXIMA+CLARITROMICINA

COMUNITÁRIA

DPOC

BRONQUIECTASIAS

AMPICILINA +

CIPROFLOXACINA

CEFEPIMA

CCIH - HUPE 3

INFECÇÃO PULMONAR USO PRÉVIO DE ANTIMICROBIANOS

(PENICILINAS,CEFALOSPORINAS, CLAVULIM)

EPIDEMIOLOGIA USO PRÉVIO DE

BETA-LACTÂMICOS (PENICILINAS ,CEFALOSPORINAS ,

CLAVULIM )

PRIMEIRA ESCOLHA

SEGUNDA ESCOLHA

COMUNITÁRIA

(SEM BRONQUIECTASIAS )

AMPICILINA +

CIPROFLOXACINA

CEFEPIMA+CLARITROMICINA

COMUNITÁRIA

(COM COMORBIDADES* OU DOENÇA ESTRUTURAL PULMONAR )

AMPICILINA+ CIPROFLOXACINA

CEFEPIMA+CLARITROMICINA

* D.MELL, INS RENAL CRÔNICA, HEPATOPATIAS, HIV

INFECÇÃO PULMONAR USO PRÉVIO DE FLUOROQUINOLONAS

USO PRÉVIO DE

FLUOROQUINOLONAS PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA

COMUNITÁRIA

(SEM BRONQUIECTASIAS)

CEFEPIME+CLARITROMICINA

TAZOCIN+CLARITROMICINA

COMUNITÁRIA

(COM COMORBIDADES* OU DOENÇA ESTRUTURAL

PULMONAR)

TAZOCIN+CLARITROMICINA

MEROPENEM+ CLARITROMICINA

* D.MELL, INS RENAL AGUDA OU CRÔNICA, HEPATOPATIAS, HIV

INFECÇÃO PULMONAR EM PACIENTES COM USO PRÉVIO DE ANTIMICROBIANOS NOS ÚLTIMOS 3 MESES OU INTERNAÇÃO HOSPITALAR NOS ÚLTIMOS 6 MESES OU HISTÓRIA

DE HOME-CARE OU ASILO

PRIMEIRA ESCOLHA

SEGUNDA ESCOLHA

CLARITROMICINA+VANCOMICINA+

TAZOCIN#

VANCOMICINA+ MEROPENEM+

CLARITROMICINA # TAZOCIN ESQUEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA EM BOMBA INFUSORA ( TAZOCIM 4.5G CORRER EM BI 4 HORAS IV 8/8H ).

CCIH - HUPE 4

INFECÇÕES ESTAFILOCÓCICAS COM RISCO PARA CA-MRSA

SITUAÇÃO CLÍNICA ANTIMICROBIANO PELE E ANEXOS (SEM SEPSE) SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM

INFECÇÕES GRAVES: SEPSE, INFECÇÃO RELACIONADA À CATETER

VANCOMICINA

PNEUMONIA VANCOMICINA + RIFAMPICINA OSTEOMIELITE VANCOMICINA

ARTRITE SÉPTICA VANCOMICINA

CCIH - HUPE 5

INFECÇÕES NOSOCOMIAIS

INFECÇÃO PULMONAR

PAV

PRIMEIRA ESCOLHA

SEGUNDA ESCOLHA

< 5 DIAS DE INTERNAÇÃO

CLAVULIM OU CEFEPIMA TAZOCIN

PAV > 5 DIAS DE

INTERNAÇÃO

CEFEPIME*

TAZOCIN*

PAV > 10 DIAS DE

INTERNAÇÃO TAZOCIN* MEROPENEM *

HOSPITALAR FORA DE

PRÓTESE VENTILATÓRIA COM TEMPO DE

INTERNAÇÃO > 10DIAS

TAZOCIN*

MEROPENEM*

* CASO PREVALÊNCIA DE MRSA NOS ÚLTIMOS 3 MESES > 20% ASSOCIAR VANCOMICNA # TAZOCIM ESQUEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA EM BOMBA INFUSORA (TAZOCIM 4.5G CORRER EM BI 4 HORAS IV 8/8H ).

INFECÇÃO URINÁRIA PRIMEIRA

ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA

HOSPITALAR < 14 DIAS

> 14 DIAS

AMICACINA + AMPICILINA

TAZOCIN

AMPICILINA+CIPROFLOXACINA

AMPICILINA+AMICACINA

PACIENTES COM

FATORES DE RISCO PARA

ESBL

AMICACINA OU TAZOCIN MEROPENEM

CCIH - HUPE 6

POSOLOGIA DOS ANTIMICROBIANOS MAIS UTILIZADOS RECOMENDADA P ELA CCIH

(DOSES PARA FUNÇÃO RENAL PRESERVADAS)

ANTIMICROBIANO POSOLOGIA AMICACINA 15MG/KG IV 1X/DIA

AMOXICILINA-CLAVULANATO 1G IV 8/8H

AMPICILINA 2G IV 4/4H (MENINGOENCEFALITES,

ENDOCARDITES, ABSCESSOS, SEPSE) 2G IV 6/6H (ITU, DIP)

AMPICILINA-SULBACTAN 3G IV 6/6H CEFEPIMA 2G IV 12/12H OU

2G IV 8/8H (SEPSE) CEFTRIAXONA 2G IV 12/12H (MENINGOENCEFALITES) CEFUROXIMA 750MG IV 8/8H

CIPROFLOXACINA

400MG IV 8/8H (INFECÇÕES PULMONARES E INTRABDOMINAIS E SEPSE)

400MG IV 12/12H (INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO)

CLARITROMICINA 500MG IV 12/12H CLINDAMICINA 600MG IV 6/6H

CLORANFENICOL 1G IV 6/6H IMIPENEM 500MG IV 6/6H (ACINETOBACTER)

OXACILINA 2G IV 4/4H

MEROPENEM 1G IV 8/8H (INFECÇÕES POR ENTEROBACTÉRIAS)

2G IV 8/8H (PSEUDOMONAS) METRONIDAZOL 500MG IV 6/6H OU 1,5G IV DOSE ÚNICA EM 1H

PIPERACILINA- TAZOBACTAN 4,5G IV 6/6H OU 4,5G IV EM BI EM 4H DE 8/8H (PNEUMONIAS)

POLIMIXINA B (1FRASCO=500.000UI=50MG)

2,5MG/KG /DIA DIVIDOS EM 3 DOSES

SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM 800/160MG VO 12/12H (PELE)

VANCOMICINA 1G IV 12/12H OU EM CASOS DE PNEUMONIA E OSTEOMIELITE: 20MG/KG IV DOSE DE ATAQUE

EM 1H 15MG/KG IV 8/8H (DOSE MÁXIMA 3G/DIA)

CCIH - HUPE 7

GUIA DE DILUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR INFUSÃ O I. V. INTERMITENTE

ESTABILIDADE**

MEDICAMENTO SOLUÇÕES

I.V. COMPATÍVEIS

VOLUME PARA

DILUIÇÃO*

CONCENTRAÇÃO FINAL (P/V)

TEMPO RECOMENDADO DE PERFUSÃO IV / MINUTOS

TA Refrigerado ( 2º a 8 º)

ACICLOVIR 250 mg AD / SF / SG 5% / RL

50 ou 100 mL

250 mg / 50, 100 mL 60 12 h -

AMICACINA 50 mg/mL SF / SG 5% 100 mL 50 mg / 100 mL 30 a 60 - -

AMICACINA 250 mg/mL SF / SG 5% 100 mL 250 mg / 100 mL 30 a 60 - -

AMOXACILINA 1 g + CLAVULANATO 200

mg SF 1 G em

100 mL 1 G / 100 mL - Uso

imediato Uso

imediato

AMPICILINA 1 g SF 1 G em 100 mL

1 G / 100 mL 15 a 30 1 h 1 h

AMPICILINA 2 g + SULBACTAM 1 g AD / SF 50 ou 100

mL 3 G / 50, 100 mL 15 a 30 8 h 2 dias

ANFOTERICINA B 50mg

AD / SG 5% para infusão

500 mL de SG 5% 50 mg / 500 mg 120 a 360 24 h 7 dias

ANFOTERICINA B Lipossomal 50 mg SG 5% 10 a 50 mL 50 mg / 10, 50 mg 30 a 60 - -

CEFAZOLINA 1 g AD / SF / SG 5%

100 mL 1 G / 100 mL 15 a 60 24 h 4 dias

CEFEPIME 1 g SF / SG 5% 100 mL 2 G / 100 mL - 24 h 7 dias

CEFOTAXIMA 1 g AD / SF / SG 5%

50 a 100 mL 1 G / 50, 100 mL 20 a 30 24 h 10 dias

CEFOXITINA 1 g SF / SG 5% 50 mL 1 G / 50 mL 15 a 30 - -

CEFTAZIDIMA 1 g AD / SF / SG 5% 100 mL 1 G / 100 mL 15 a 30 24 h 7 dias

CEFTRIAXONA 1 g AD / SF / SG 5% 100 mL 1 G / 100 mL 15 a 30 6 h 24 h

CIPROFLOXACINA 2 mg/mL

SF / SG 5% - 10% / RL

já vem diluído

200 mg / 100 mL 30 a 60 - 3 dias

CLARITROMICINA 500 mg

SF / SG 5% / RL 100 mL 500 mg / 100 mL 60 24 h 48 h

CLINDAMICINA 150 mg/mL

AD / SF / SG 5%

50 a 100 mL

300, 600 mg / 50, 100 mL 10 a 40 - 7 dias

GENTAMICINA 10 mg/mL ou 80 mg/2

mL SF / SG 5% 50 a 200

mL 20 - 40 mg / 50, 200

mL 30 a 120 - -

IMIPENEM 500 mg + CILASTATINA 500

mg + diluente (Cloreto de Sódio

0,9%)

SF 1 Fr em 100 mL 500 mg / 100 mL 20 a 60 4 h 48 h

LINEZOLIDA SG 5% 100, 200 e 300 mL - 30 a 120 - -

MEROPENEM 500 mg SF / SG 5% 25 a 50 mL 500 mg / 25, 50 mL 15 a 30 8 h 48 h

OXACILINA 500 mg SF / SG 5% 1 a 4 G em 500 mL

1, 4 G / 500 mL 120 a 180 3 dias 7 dias

PENICILINA POTÁSSICA 1.000.000 /

5.000.000 UI

SF / SG 5% (50.000 UI/mL) 100 mL 5.000.000 UI / 100

mL Criança - 15 a 30 Adulto - 30 a 60 - 24 h

PIPERACILINA 4 g + TAZOBACTAM 0,5 g

AD / SF / SG 5% 100 mL 4,5 G / 100 mL 30 - 24 h

CCIH - HUPE 8

POLIMIXINA B 500.000 UI

SG 5% 300 - 500

mL em 60 - 90 min

500.000 UI / 300, 500 mL

60 a 90 - 72 h

SULFAMETOXAZOL 80 mg +

TRIMETROPIMA 16 mg/mL

SF / SG 5% 1 amp 125 mL 80 mg / 125 mL 60 a 90 - -

TICARCILINA 3 g + CLAVULANATO 0,1

g

SF / SG 5% / RL

100 mL 3 g / 100 mL 30 - -

VANCOMICINA 500 mg

SF / SG 5% / RL

100 a 200 mL

500 mg / 100, 200 mL 60 24 h 14 dias

Abreviaturas: TA - temperatura ambiente; min - minuto; h - hora; AD - água destilada para injeção; SF - solução fisiológica (0,9% NaCl); SG - solução glicosada; RL - ringer lactato. Bibliografia: 1. DRUG INFORMATION HANDBOOK INTERNATION - Lacy C. Armstrong L. Goldman M P Lance L L, 2005-2006) 2. HANDBOOK ON INJECTABLE DRUGS - Trissel L A , 13th ed, 2005– Lawrence A. Trissel – American Society of Health-System Pharmacists®. * Volume de Diluição recomendado para paciente adulto sem restrição de volume. ** Tempo em que o medicamento reconstituído (diluído) permanece sem sofrer alterações físio-químicas) Obs.: As informações acima não se sobrepõem as do fabricante de cada medicamento.