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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARA
INSTITUTO DE CIENCIAS BIOLÓGICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUACAO
BIOLOGIA DE AGENTES INFECCIOSOS E PARASITÁRIOS
MONITORIZAÇÃO DO USO DE ANTIMICROBIANOS COMO
ESTRATÉGIA DE COMBATE À RESISTÊNCIA BACTERIANA EM
UMA UTI DE ADULTOS
CLÁUDIA RIBEIRO MENEZES
Belém-Pará
2013
CLÁUDIA RIBEIRO MENEZES
MONITORIZAÇÃO DO USO DE ANTIMICROBIANOS COMO
ESTRATÉGIA DE COMBATE À RESISTÊNCIA BACTERIANA EM
UMA UTI DE ADULTOS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Biologia de Agentes
Infecciosos e Parasitários do Instituto de
Ciências Biológicas da Universidade Federal
do Pará como requisito parcial para a
obtenção do grau de Mestre em Biologia de
Agentes Infecciosos e Parasitários.
Orientador: Prof. Dr. Ricardo Ishak.
Belém-Pará
2013
Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)
_____________________________________________________________
Menezes, Cláudia Ribeiro, 1974-
Monitorização do uso de antimicrobianos como
estratégia de combate à resistência bacteriana
em uma UTI de adultos / Cláudia Ribeiro
Menezes. - 2013.
Orientador: Ricardo Ishak.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal
do Pará, Instituto de Ciências Biológicas,
Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes
Infecciosos e Parasitários, Belém, 2013.
1. Agentes antiinfecciosos. 2. Antibióticos.
3. Unidade de tratamento intensivo Pacientes. 4.
Drogas Resistência em microorganismos. 5.
Hospitais públicos Belém (PA). I. Título.
CDD 22. ed. 615.329
_______________________________________________________________
1
CLÁUDIA RIBEIRO MENEZES
MONITORIZAÇÃO DO USO DE ANTIMICROBIANOS COMO
ESTRATÉGIA DE COMBATE A RESISTÊNCIA BACTERIANA EM
UMA UTI DE ADULTOS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos
e Parasitários do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Pará como
requisito para a obtenção do grau de Mestre em Biologia de Agentes Infecciosos e
Parasitários.
Orientador: Prof. Dr Ricardo Ishak
Laboratório de Virologia, ICB-UFPA
Banca Examinadora:
Prof. Dr. Edvaldo Carlos Brito Loureiro
Instituto Evandro Chagas/SVS/MS
Profa. Dra. Karla Tereza Silva Ribeiro
Instituto de Ciências Biológicas, UFPA
Prof. Dr. Luiz Fernando Almeida Machado
Laboratório de Virologia, ICB-UFPA
Profa. Dra. Rosimar Neris Martins Feitosa (Suplente)
Instituto de Ciências Biológicas, UFPA
Belém, 11 de dezembro de 2013.
2
“O Senhor é o meu pastor e nada me faltará”
Salmo 23:1
3
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, meu Senhor e Salvador, fonte inesgotável de misericórdia e amor.
Aos meus pais Samuel e Anete, pela dedicação e empenho para o provimento de
minha educação, pelo amor e valores transmitidos.
Ao meu esposo Fabrício e filhos Gabriel e Felipe, minhas fontes inspiradoras e eterna
alegria de viver, pelo amor, pela confiança e apoio nos momentos difíceis.
A minha irmã Giovanna e sua família, pelo apoio em todos os momentos de minha
vida.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Ricardo Ishak, pelos ensinamentos e paciência.
À Sandra Lima pelo apoio na parte estatística da pesquisa.
Ao Hospital de Clínicas Gaspar Viana - HCGV, por ter disponibilizado sua Unidade
de Terapia Intensiva (UTI) adulto para a pesquisa.
Ao programa de pós-graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários da
Universidade Federal do Pará pela oportunidade concedida.
A todos aqueles que direta ou indiretamente colaboraram para que este projeto fosse
concluído.
4
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS ............................................................................................................. 6
LISTA DE TABELAS E QUADROS .................................................................................................. 8
LISTA DE FIGURAS ........................................................................................................................... 9
RESUMO ............................................................................................................................................. 10
ABSTRACT ......................................................................................................................................... 11
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................... 12
1.1 INFECÇÕES HOSPITALARES EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA .................. 12
1.2 RESISTÊNCIA BACTERIANA ........................................................................................... 13
1.2.1 Mecanismos de Resistência Bacteriana ......................................................................... 13
1.2.2 Epidemiologia dos Organismos Multidrogarresistentes .............................................. 17
1.2.3 Monitoramento dos Organismos Multidrogarresistentes ............................................ 21
1.2.4 Fatores de Risco para Emergência de Resistência Bacteriana aos Antimicrobianos 22
1.3 ANTIMICROBIANOS ......................................................................................................... 24
1.3.1 Mecanismos de Ação dos Antimicrobianos ................................................................... 24
1.3.1.1 Interferência na Síntese da Parede Celular ........................................................................ 25
1.3.1.2 Alterações na Permeabilidade da Membrana Citoplasmática ........................................... 26
1.3.1.3 Interferência na Replicação do DNA ................................................................................ 27
1.3.1.4 Interferência na Síntese Proteica ....................................................................................... 27
1.3.2 Novos Antimicrobianos ................................................................................................... 27
1.3.2.1 Linezolida .......................................................................................................................... 27
1.3.2.2 Estreptograminas: Quinupristina/Dalfopristina ................................................................. 28
1.3.2.3 Carbapenem: Ertapenem ................................................................................................... 29
1.3.2.4 Oritavancina ...................................................................................................................... 29
1.3.3 Uso Racional de Antimicrobianos .................................................................................. 29
1.4 OBJETIVOS ......................................................................................................................... 33
1.4.1 Objetivo Geral ................................................................................................................. 33
1.4.2 Objetivos Específicos ....................................................................................................... 33
2 MATERIAL E MÉTODOS ........................................................................................................ 34
2.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO ........................................................................................ 34
2.2 CARACTERIZAÇÃO DA UNIDADE ................................................................................ 34
2.3 COLETA DE AMOSTRAS .................................................................................................. 35
5
2.4 MÉTODO LABORATORIAL DE CULTURA E ANTIBIOGRAMA ................................ 35
2.5 METODOLOGIA DA DOSE DIÁRIA DEFINIDA (DDD) ................................................ 36
2.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA ................................................................................................... 37
2.7 ASPECTOS ÉTICOS ............................................................................................................ 37
2.8 RISCOS E BENEFÍCIOS DA PESQUISA ........................................................................... 37
3 RESULTADOS ............................................................................................................................ 38
3.1 PERFIL SÓCIO DEMOGRÁFICO E CLÍNICO DA AMOSTRA DE PACIENTES ................ 38
3.2 CONSUMO DE ANTIMICROBIANOS .................................................................................... 41
3.3 TOPOGRAFIA DA INFECÇÃO E PERFIL MICROBIOLÓGICO .......................................... 47
4 DISCUSSÃO ................................................................................................................................ 52
CONCLUSÕES ................................................................................................................................... 60
REFERÊNCIAS .................................................................................................................................. 61
APÊNDICES ........................................................................................................................................ 70
ANEXOS .............................................................................................................................................. 71
6
LISTA DE ABREVIATURAS
ATC – Anatomical Therapeutic Chemical (Classificação Anatômica, Terapêutica e Química)
CCIH – Comissão de Controle de Infecções Hospitalares
CDC – Centers for Diseases Control and Prevention
DDD – Define Daily Dose (Dose Diária Definida)
DDD1000 – Número de DDD por 1000 pacientes-dia
DNA – Ácido desoxirribonucleico
ECN – Estafilococos coagulase-negativo
EPIC – Estudo sobre a prevalência estendida de infecções em terapia intensiva
ERV/VRE – Enterococo resistente à vancomicina
ESBL – Extended spectrum b-lactamases (Betalactamases de espectro estendido)
HCGV – Hospital de Clínicas Gaspar Viana
ICARE – Intensive Care Antimicrobial Resistance Epidemiology
IH – Infecção Hospitalar
KPC – K. pneumoniae produtoras de carbapenemases
MDR/MDRO – Organismos multidrogarresistentes
MRSA/MARSA – Staphylococcus aureus resistente à meticilina e aminoglicosídeos
MS – Ministério da Saúde
MYSTIC – The Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection
NNIS – National Nosocomial Infection Surveillance System
OMS – Organização Mundial de Saúde
PBP – Penicilin Binding Proteins
RNA – Ácido ribonucleico
SARI – Surveillance of Antimicrobial Use and Antimicrobial Resistance in Intensive Care
Units
7
SENTRY – Programa de Vigilância Epidemiológica e Resistência Antimicrobiana
UTI – Unidade de Terapia Intensiva
WHO – World Health Organization
8
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Página
Quadro 1 – Mecanismos de resistência bacteriana............................................. 15
Quadro 2 – Patógenos ESKAPE........................................................................ 20
Quadro 3 – Pares patógeno-antimicrobiano utilizados em estudos de
resistência............................................................................................................
22
Quadro 4 – Mecanismos de ação dos antimicrobianos...................................... 25
Tabela 1 – Tamanho da amostra, exclusões e perdas por ano............................ 38
Tabela 2 – Características gerais da amostra do estudo...................................... 39
Tabela 3 – Distribuição dos pacientes da UTI adulto, HCGV, de acordo com
a procedência e cidade de origem........................................................................
40
Tabela 4 – Principais categorias de diagnóstico na admissão dos pacientes na
UTI adulto – HCGV (2011-2012).......................................................................
40
Tabela 5 – Grupos, subgrupos e dose diária definida dos antimicrobianos
sistêmicos segundo a classificação J01 do sistema ATC/DDD...........................
42
Tabela 6 – Taxa de consumo (DDD1000 pacientes-dia) de antimicrobiano nos
anos 2011 e 2012.................................................................................................
44
Tabela 7 – Topografia das infecções diagnosticadas na UTI adulto do HCGV
(2011-2012).........................................................................................................
48
Tabela 8 – Patógenos isolados nas culturas dos pacientes que apresentaram
infecções na UTI adulto do HCGV (2011-2012)................................................
49
Tabela 9 – Pares patógeno-antimicrobiano isolados nas culturas dos pacientes
que apresentaram infecções na UTI adulto do HCGV (2011-2012)...................
50
Tabela 10 – Correlação do perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos de
acordo com o tipo de internação..........................................................................
51
9
LISTA DE FIGURAS
Página
Figura 1 – Distribuição dos antecedentes clínicos pessoais dos pacientes que
utilizaram antimicrobianos na UTI adulto do HCGV, Belém, Pará....................
41
Figura 2 – Densidade de consumo por ano: aminoglicosídeos.......................... 45
Figura 3 – Densidade de consumo por ano: cefalosporinas............................... 45
Figura 4 – Densidade de consumo por ano: fluorquinolonas............................. 46
Figura 5 – Densidade de consumo por ano: cabapenens.................................... 46
Figura 6 – Distribuição percentual do consumo por ano: outros
betalactâmicos......................................................................................................
47
Figura 7 – Densidade de consumo por ano: outros antimicrobianos.................. 47
Figura 8 – Distribuição percentual de patógenos Gram-positivo e Gram-
negativo...............................................................................................................
48
10
RESUMO
A resistência bacteriana aos antimicrobianos é um problema de saúde pública emergente e de
dimensão mundial. O uso inadequado de antimicrobianos pode ser um fator predisponente ao
surgimento de infecções por micro-organismos multirresistentes. A monitorização do
consumo de antimicrobianos é uma importante estratégica do controle da resistência
bacteriana. Entre os métodos para mensurar o consumo de antimicrobianos a Organização
Mundial de Saúde (OMS) preconiza a metodologia da ATC/DDD (Anatomical Therapeutic
Chemical/ Defined Daily Doses) que tem como objetivo servir de ferramenta para análise da
utilização de medicamentos. É utilizada para converter dados sobre o consumo de
medicamentos de diferentes origens em unidades comparáveis e permite monitorar o consumo
de antimicrobianos e correlacioná-lo com a multirresistência. O objetivo da pesquisa foi
descrever o padrão de consumo de antimicrobianos da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de
adultos do Hospital de Clínicas Gaspar Viana (HCGV) na cidade de Belém-Pará, no período
de 2011 a 2012 e, secundariamente, traçar um perfil epidemiológico dos pacientes atendidos
na UTI, descrever as bactérias isoladas de pacientes internados na UTI e o perfil de resistência
e suscetibilidade aos antimicrobianos rotineiramente utilizados, buscar associações entre o
tipo de internação, o consumo de antimicrobianos e a ocorrência de resistência bacteriana. O
presente estudo foi descritivo e retrospectivo. A amostra foi constituída de todos os pacientes
admitidos na UTI adulto do HCGV, totalizando 603 pacientes e correspondendo a 5.219
pacientes-dia. Após as exclusões, a amostra ficou composta de 378 pacientes, os quais
consumiram algum tipo de antimicrobiano sistêmico. Dos 378 pacientes inseridos no estudo,
verificou-se que a média de idade foi de 61,2 anos, 59,5% correspondiam ao sexo masculino.
O tempo de permanência apresentou a média geral de 13 dias, 49,5% dos pacientes possuíam
escolaridade de apenas o 10grau incompleto, 71,2%, uma renda familiar de 1 a 2 salários
mínimos, 97,9% dos pacientes procederam do próprio hospital, da cidade de Belém (49,8%),
sendo que 40,2% foram a óbito. A admissão por motivos clínicos, a categoria de diagnóstico
outras causas clínicas e a hipertensão arterial sistêmica foram mais frequentes (75,7%,
42,12% e 44,16%, respectivamente). Os antimicrobianos mais consumidos foram o
sulfametoxazol associado ao trimetropin (1.004,65 DDD1000), cefepima (690,91 DDD1000),
vancomicina (515,91 DDD1000), imipenem associado à cilastatina (475,83 DDD1000) e
ciprofloxacino (384,10 DDD1000). A infecção de corrente sanguínea, a infecção de ponta de
cateter central, a infecção do trato urinário e a pneumonia foram os principais diagnósticos
topográficos (20%, 31,1%, 23,9% e 20% respectivamente). Entre os isolados bacterianos, os
Estafilococos coagulase-negativo foram predominantes (65,1%). Dentre os pares patógeno-
antimicrobianos selecionados para a identificação da ocorrência de resistência bacteriana, os
Estafilococos resistentes à oxacilina, a P. aeruginosa resistente ao ciprofloxacino e à
ceftazidima foram os mais frequentes (11,2%, 11,2% e 10,2%, respectivamente). Não houve
correlação entre o consumo de antimicrobianos e a resistência bacteriana, nos pacientes
clínicos e cirúrgicos, quando analisados estatisticamente. Vale ressaltar a importância desse
estudo para o Estado do Pará, por constituir o primeiro desta natureza, envolvendo a
mensuração do consumo de antimicrobianos em UTI.
Palavras-chaves: Metodologia ATC/DDD, Unidade de Terapia Intensiva, Resistência
bacteriana.
11
ABSTRACT
Bacterial resistance to antibiotics is an emerging public health problem and a global
dimension. The inappropriate use of antimicrobials may be a predisposing factor for the
emergence of infections by multiresistant microorganisms. Monitoring of antimicrobial
consumption is a strategic component of the control of bacterial resistance. Among the
methods to measure the consumption of antimicrobials to the World Health Organization
(WHO) recommends the methodology of ATC / DDD (Anatomical Therapeutic Chemical
/ Defined Daily Doses) that aims to serve as a tool for analyzing the use of drugs. It is
used to convert data on the consumption of drugs of different origins in comparable units
and to monitor the consumption of antimicrobials and correlate it with multidrug
resistance. The objective of the research was to describe the pattern of consumption of
antimicrobial Intensive Care Unit (ICU) adults of the Hospital de Clinicas Gaspar Viana
(HCGV) in Belém - Pará, in the period 2011-2012, and secondarily to draw a
epidemiological profile of patients treated in the ICU, describe the bacteria isolated from
ICU patients and the resistance profile and antimicrobial susceptibility routinely used for
associations between the type of hospital, the consumption of antimicrobial agents and
occurrence of antimicrobial resistance. This study was descriptive and retrospective. The
sample consisted of all patients admitted to the ICU adult HCGV, totaling 603 patients
and representing 5,219 patient-days. After exclusions, the sample was composed of 378
patients, which consumed some type of systemic antimicrobial. Of the 378 patients
enrolled in the study, it was found that the average age was 61.2 years, 59.5% were male.
The residence time showed the overall average of 13 days, 49.5% of patients had
schooling only 10 grau incomplete and 71.2%, a household income of 1-2 minimum
wages. 97.9% of patients come from the hospital in the city of Belém (49.8%), and 40.2%
died. Admission for medical reasons, the diagnostic category other clinical causes and
hypertension were more frequent (75.7%, 42.12% and 44.16%, respectively). The
antimicrobials were the most consumed sulfamethoxazole plus trimethoprim (1004.65
DDD1000), cefepime (690.91 DDD1000), vancomycin (515.91 DDD1000), associated with
imipenem cilastatin (475.83 DDD1000) and ciprofloxacin (384.10 DDD1000). A
bloodstream infection, infection of the central catheter tip, a urinary tract infection and
pneumonia were the main topographic diagnoses (20%, 31.1%, 23.9% and 20%
respectively). Among the bacterial isolates, coagulase - negative staphylococci were
predominant (65.1%). Among the antimicrobial - pathogen pairs selected for identifying
the occurrence of bacterial resistance, oxacillin-resistant Staphylococci, P. aeruginosa
resistant to ciprofloxacin and ceftazidime were the most frequent (11.2%, 11.2% and
10.2%, respectively). There was no correlation between the consumption of antimicrobial
agents and antimicrobial resistance in clinical and surgical patients, when analyzed
statistically. It is worth mentioning the importance of this study for the State of Pará, as it
constitutes the first of its kind, involving the measurement of antimicrobial consumption
in ICU.
Keywords: Methodology ATC / DDD, Intensive Care Unit, Bacterial resistance.
12
1 INTRODUÇÃO
1.1 INFECÇÕES HOSPITALARES EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
As infecções hospitalares (IH) são definidas pelo Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) como infecções locais ou sistêmicas que ocorrem após 48 horas da
admissão hospitalar, até 48 horas após a alta da UTI e 30 dias após a cirurgia sem colocação
de prótese ou 01 ano após a colocação de prótese (PROAMI, 2011).
O paciente pode ter infecção de origem comunitária, quando já presente ou incubada
na época da admissão hospitalar, ou hospitalar, quando do surgimento após 48 horas de
internação (Machado, 2006).
No Brasil a taxa de mortalidade por IH e de 45 mil óbitos por ano e cerca de doze
milhões de internações hospitalares, apesar de já ter sido pior no passado, chegando a quase
100 mil óbitos por ano, devido à péssima estrutura hospitalar na maioria dos hospitais. O
custo desses trágicos índices é altíssimo, cerca de R$ 10 bilhões anuais (Martins, 2006).
As Unidades de Terapia Intensiva (UTI) constituem níveis de assistência à saúde de
alta complexidade, importantes para o suporte de vida para pacientes com falências orgânicas
graves, monitoramento intensivo imprescindível para o diagnóstico precoce e tratamento
adequado das intercorrências clínicas graves (Martins, 2006).
Nas UTI, equipamentos de alta tecnologia e potentes drogas antimicrobianas são
utilizadas para dar suporte na busca da estabilização do quadro clínico e a cura da doença. O
intervencionismo, também, é máximo nas UTI (Machado, 2006).
Há um risco mais alto para os pacientes admitidos na UTI de adquirirem IH, devido à
exposição aos procedimentos invasivos e equipamentos para o suporte de vida contaminados
e micro-organismos resistentes (Carneiro, 2006).
A despeito das especialidades médicas, os pacientes críticos hospitalizados em UTI
são mais vulneráveis à infecção hospitalar em comparação com as demais unidades. É
destacado que na UTI os pacientes têm de cinco a 10 vezes mais probabilidades de contrair
uma infecção hospitalar e que estas podem representar cerca de 20% do total de infecções de
um hospital. O risco de infecção é diretamente proporcional à gravidade da doença, as
condições nutricionais, a natureza dos procedimentos diagnósticos e /ou terapêuticos, bem
como, ao tempo de internação, dentre outros aspectos (Carneiro, 2006; PROAMI, 2011).
Além de elevada incidência não só de novos episódios de infecção, probabilidade 5 a
10 vezes maior que em outras unidades hospitalares, segundo Gusmão et al. (2004), como
surgimento de bactérias multirresistentes, com agravamento do quadro infeccioso e
13
repercussões dentro da unidade e em todo o hospital, já que egressos da UTI se mantém como
reservatórios desses micro-organismos, disseminando-os intra e interinstitucionalmente
(Carvalho, 2003; Cavalcanti et al., 2005).
Algumas razões podem explicar o fato de que o perfil dos micro-organismos em uma
UTI seja diferente dos demais setores do hospital. A gravidade da doença aumenta a
possibilidade de uso de dispositivos invasivos, os pacientes internados possuem diversas
procedências, como outros hospitais, comunidade e outras unidades da própria instituição.
Pode haver ainda, a descontinuidade de técnica asséptica durante a realização de cuidados
críticos e o tempo de permanência pode ser longo, dependendo do tipo de UTI (Knobel,
2006).
Sendo assim, o problema da IH é agravado ainda mais quando há disseminação de
organismos multidrogarresistentes (MDRO), principalmente nas UTI. Estas representam áreas
de alto risco para a aquisição de infecções por essas bactérias (MDRO), devido ao tempo de
permanência do paciente, ao uso de antimicrobianos e imunossupressores, às doenças de base,
à nutrição do paciente e aos extremos de idade, além de outros aspectos (Martins, 2006).
Cabe lembrar que a problemática da multirresistência se constitui em ameaça à
sociedade, particularmente à indústria farmacêutica, que se encontra sem resposta terapêutica
(Damasceno, 2010; Andrade & Angerami, 1999).
1.2 RESISTÊNCIA BACTERIANA
1.2.1 Mecanismos de Resistência Bacteriana
Segundo PROAMI (2011), “resistência é a medida da redução de sensibilidade de um
agente antimicrobiano para inibir ou cessar o crescimento de um micro-organismo”.
Pouco tempo após a descoberta e a utilização das penicilinas nos tratamentos das
infecções, em 1946, o Staphylococcus aureus já era resistente à penicilina. Nos anos
seguintes, esta resistência já podia ser notada em 29% dos estafilococos isolados em hospitais
e no ano 1959, em hospitais americanos, atingia cerca de 80% (Bauer et al., 1960).
O conceito de micro-organismo multirresistente não é unânime. Segundo as diretrizes
do CDC, o conceito é arbitrário, de acordo com as necessidades e perfil de sensibilidade de
cada instituição (Shlaes et al., 1997).
Comumente, um micro-organismo é considerado resistente a um determinado
antimicrobiano quando a concentração inibitória mínima definida in vitro não pode ser obtida
14
no plasma do paciente (Fuchs, 2004; Tavares, 2002). Torna-se usual, também, como critério
analisado, a resistência a dois ou mais antimicrobianos de classes diferentes, para os quais os
micro-organismos são originalmente sensíveis (Couto, 2003).
Portanto, desde o início do século XX, o fenômeno da resistência bacteriana vem
sendo estudado. Em meados de 1941, observou-se que esta poderia ser desenvolvida de forma
natural ou adquirida por cepas individuais dentro de uma população sadia (Damasceno, 2010).
Vários mecanismos de resistência bacteriana têm sido descritos na literatura (Muto et
al., 2003). Segundo PROAMI (2011) a resistência bacteriana pode ser intrínseca, adquirida ou
induzida. A intrínseca, também conhecida como natural, faz parte das características
biológicas dos micro-organismos, sendo observada em determinadas espécies bacterianas em
relação a diferentes antimicrobianos.
Estas determinadas espécies de micro-organismos são consideradas naturalmente
resistentes a uma ou mais classes de agentes antimicrobianos. Nesses casos, o micro-
organismo não possui o alvo molecular para a ação do antimicrobiano ou então são
impermeáveis a ele. Este tipo de resistência é também conhecido como primária e somente
concentrações excessivamente elevadas de antimicrobianos exerceriam efeito sobre estes
micro-organismos (Tenover, 2006; Lim & Webb, 2005).
Na resistência primária, há uma tendência de que todas as espécies de um determinado
micro-organismo sejam resistentes a todos os antimicrobianos daquela classe de
antimicrobianos (Tenover, 2006).
Em condições especiais de crescimento de micro-organismos que aderem nas
superfícies (biofilmes), ocorre a resistência fisiológica. Este mecanismo atua dificultando a
entrada de antimicrobianos e originando um ambiente propício para as trocas genéticas entre
os micro-organismos (Fuchs, 2004).
A resistência adquirida (secundária) ocorre por mutações no cromossomo bacteriano
ou pela transferência ou disseminação de genes de resistência de uma célula para outra, por
meio da inserção, na célula receptora, de fragmentos de DNA que contém esses genes
(PROAMI, 2011; Fuchs, 2004; Tenover, 2006).
Os mecanismos de resistência adquirida são variados e agem sinergicamente para
produzir um fenótipo resistente e incluem alteração nos receptores dos fármacos, redução da
permeabilidade da membrana celular, eliminação do fármaco por bomba de efluxo e
inativação de fármacos (Quadro 1) (Craig, 2004; Lim & Webb, 2005).
15
Quadro 1 – Mecanismos de resistência bacteriana
Beta-lactâmicos (penicilinas,
cefalosporinas, carbapenêmicos,
aztreonam
Alteração do receptor (proteína
ligadora de penicilina)
S. aureus meticilina resistente
(MARSA), S. pneumoniae
resistente à penicilina, E.
faecium
Redução da permeabilidade Enterobacter spp, P. aeruginosa
Aumento do efluxo P. aeruginosa
Produção de beta-lactamases S. aureus, Enterobactérias
(incluindo ESBL), H. influenzae,
Moraxella catarrhais, N.
gonorrhoeae, E. faecalis
Aminoglicosídeos Inativação enzimática
(acetilação, adenilação,
fosforilação)
S. aureus, Enterococcus spp, P.
aeruginosa, Enterobactérias
Redução da permeabilidade Enterobactérias, P. aeruginosa,
Enterococcus spp
Aumento do efluxo P. aeruginosa
Diminuição da ligação do
ribossomo
S. aureus, E. faecalis e
micobactéria (Streptomicina)
Cloranfenicol Aumento do efluxo H. influenzae
Redução de permeabilidade Enterobactérias
Inativação enzimática
(acetilação)
S. aureus, S. pneumoniae,
Enterococcus spp,
Enterobactérias
Macrolídeos, clindamicina,
quinuspristim
Alteração do receptor (metilação
do RNA ribossomal)
S. aureus, S. pneumoniae,
Streptococcus spp e Bacteróides
fragillis
Aumento do efluxo (não
clindamicina)
S. pneumoniae
Redução da permeabilidade Enterobactérias
Inativação enzimática E. coli, K. pneumoniae, S.
aureus
Linezolida Alteração do receptor Enterococcus spp, S. aureus
Quinolonas Alteração do receptor (DNA
girase, topoisomerase IV)
Enterobactérias, S. aureus
Redução da permeabilidade Enterobactérias, P. aeruginosa
Aumento do efluxo E. coli, P. aeruginosa
Tetraciclinas Alteração do receptor
(ribossomo)
N. gonorrhoeae, Streptococcus
spp
Aumento do efluxo E. coli, S. aureus
Redução da permeabilidade Enterobactérias
Inativação do fármaco Bacteroides fragillis
Rifampicina Alteração do receptor
(subunidade B da polimerase)
E. coli, S. aureus
Sulfonamidas, trimetroprim Alteração do receptor
(dihidripteroato sintetase ou
dihidrofolato redutase)
Enterobactérias, Moraxella
catarrhalis
Aumento da produção do ácido
para-aminobenzóico
S. aureus, N. gonorrhoeae
Redução da permeabilidade P. aeruginosa, Enterobactérias
Vancomicina Alteração do receptor (sítio de
ligação do precursor do
peptideoglicano)
E. faecium, E. faecalis, S. aureus
Fonte: Craig, 2004.
16
A resistência aos antimicrobianos por alterações no seu receptor geralmente é
adquirida por mutação cromossômica, sendo pouco frequente a participação de plasmídeos e
inclui qualquer modificação do alvo do antimicrobiano causando uma afinidade diminuída
para o mesmo, ou a troca de alvo por outro caminho. Este mecanismo pode ocorrer tanto em
micro-organismos Gram-positivo quanto nos Gram-negativo (Lim & Webb, 2005).
A diminuição da afinidade dos antibióticos beta-lactâmicos pelas proteínas ligadoras
de penicilinas (PBP), sítio natural de ação destes, pode ser a provável causa da resistência a
essa classe de antimicrobianos e pode ser observada, por exemplo, em cepas de Enterococcus
spp e Streptococcus spp (Jacoby, 1999).
A substituição dos receptores-alvo do antimicrobiano por um caminho alternativo é
mais bem ilustrada pelo enterococo resistente à vancomicina (VRE), onde um novo substrato
para a síntese da parede celular é usado, não sendo afetado pela vancomicina (Cetinkaya et
al., 2000).
A redução da permeabilidade da membrana celular geralmente acontece
sinergicamente com outros mecanismos, como a inativação de fármacos, para produzir
resistência clínica quando nenhum dos dois individualmente poderia fazê-lo (Lim & Webb,
2005). Esse mecanismo é influenciado pelo tamanho da molécula dos antimicrobianos e sua
hidrofilia, assim como a existência de porinas na membrana, possibilitando a passagem do
fármaco através dos poros (Nikaido, 1989; Jacoby, 2008).
O mecanismo da impermeabilidade aos antimicrobianos pode ser um dos fatores
responsáveis pela resistência de estafilococos à meticilina, dos micro-organismos anaeróbios
aos beta-lactâmicos e dos bacilos Gram-negativo às quinolonas. Resulta de alterações nas
porinas das membranas externas, com isto havendo o bloqueio da penetração dos fármacos
em seu local de ação (Leung & Williams, 1978; Nord et al., 1985; Jacoby, 2008).
A hidrofobia dos antimicrobianos explica a resistência intrínseca observada em muitas
bactérias Gram-negativo, tais como Stenotrophomonas maltophilia e Pseudomonas.
aeruginosa (Lim & Webb, 2005).
Nos dias atuais, a resistência por alteração na permeabilidade adquirida por mutação
passou a ter uma maior importância ao se descreverem cepas de S. aureus resistentes aos
glicopeptídeos. Estes micro-organismos mostram-se resistentes aos glicopeptídeos
provavelmente por apresentarem espessamento da parede celular, resultante do aumento de
sua síntese provocada por um maior número de proteínas ligadoras de penicilinas. É possível,
também que a resistência dos estafilococos aos glicopeptídeos seja decorrente do
aprisionamento destes antibióticos por resíduos de mucopeptídeo produzido em excesso, com
17
isto reduzindo a quantidade do antibiótico que chega ao seu local de ação na membrana
citoplasmática (Hanaki et al., 1998; Jacoby, 2008).
Outro mecanismo de resistência bacteriana, o efluxo de fármacos, é a remoção ativa
do fármaco antes que ele se ligue ao receptor alvo (Lim & Webb, 2005). As bombas de efluxo
podem ser substrato-específicas como sistemas de efluxo de tetraciclina e de macrolídeos.
Outras atuam com antibióticos de classes diferentes, como o sistema MexABOprM que pode
exportar uma larga gama de substratos, produzindo resistência cruzada a um grande número
de agentes estruturalmente não relacionados (Poole, 2000). Este sistema foi identificado na P.
aeruginosa (Lim & Webb, 2005).
No entanto, o principal mecanismo molecular de resistência bacteriana é a inativação
dos antimicrobianos por enzimas produzidas pelos micro-organismos tais como,
betalactamases e proteínas de ligação à penicilina (Carneiro, 2006).
As betalactamases são enzimas produzidas pela indução de um grupo específico de
antimicrobianos, os betalactâmicos. Podem ser produzidas por micro-organismos Gram-
positivo e Gram-negativo (Siegel et al., 2007; Tavares, 2002; Veronesi & Focaccia, 2005).
As PBP, também são enzimas produzidas por bactérias, localizadas na membrana
citoplasmática, responsáveis pelo sítio de ação dos betalactâmicos (Brasil, 2010; Pereira et al.,
2010).
Algumas espécies de bactérias Gram-negativo são produtoras naturais de
betalactamase, tornando-as resistentes às cefalosporinas, entre elas estão os gêneros Proteus,
Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas e Serratia (Knobel, 2006).
A resistência induzida resulta de genes presentes nos cromossomos bacterianos que
são reprimidos em razão da presença de substância repressora. Trata-se de uma resistência
natural reprimida, que genotipicamente se manifesta como resistência adquirida (Tavares,
2002).
1.2.2 Epidemiologia dos Organismos Multidrogarresistentes
A resistência bacteriana possui características próprias de cada região e suas taxas vêm
aumentando progressivamente em todo mundo, desde 1990 (Carneiro, 2006). De acordo com
o CDC, de Atlanta, Estados Unidos, as IH causadas por micro-organismos multirresistentes
aumentaram dramaticamente no ano de 1990 (Murthy, 2001).
Os MDRO de maior prevalência nas unidades de assistência à saúde são:
Staphylococcus aureus, Enterococcus sp resistente à vancomicina (VRE), Enterobacteriaceae
18
produtoras de betalactamase de espectro estendido (ESBL), Streptococcus pneumoniae
multidrogarresistente (MDR) e bacilos Gram-negativo não fermentadores (Pseudomonas
aeruginosa, complexo Acinetobacter baumannii, entre outros) (PROAMI, 2011).
Em UTI, de acordo com o estudo Programa de Vigilância Epidemiológica e
Resistência Antimicrobiana (SENTRY), na América Latina e no Brasil, que reuniu dados
relativos no período de janeiro de 1997 a dezembro de 2001, os micro-organismos mais
frequentes são S. aureus (21,7%), P. aeruginosa (18,1%) e Escherichia coli (11,7%) (Sader et
al., 2004).
Os primeiros casos isolados de S. aureus resistente à meticilina e a aminoglicosídeos
(MARSA) datam de 1968, alcançando taxas de prevalência de 50% em pacientes
hospitalizados na década de 1990. Em 2003, observou-se um aumento (59,5%) e posterior
queda nas taxas entre 2005 e 2008, provavelmente, devido à queda de infecções de pacientes
com acesso venoso central. No Brasil, as taxas de incidência se encontram entre 30 a 60% das
infecções em UTI (Brasil, 2010).
Em 1999, o National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) registrou que mais de
50% dos isolados de S. aureus de pacientes em UTI constituíam-se de MARSA. A crescente
prevalência também se destaca com VRE, que entre 1990 e 1997 aumentou de menos de 1%
para 15%. Em 2003, o NNIS registrou 28,5%. Para P. aeruginosa, entre 1999 e 2003 houve
um aumento de 23% para 29,5% a resistência às fluorquinolonas em UTI (Damasceno, 2010).
Os VRE também se tornaram um problema sério nas UTI. A prevalência das infecções
por esses micro-organismos vem aumentando progressivamente. Na década de 1990, era de
15% e em 2003, passou a 28,5%. No Brasil, os primeiros casos isolados de VRE são do ano
de 1996, e nos últimos anos, suas taxas estão em torno de 7% (Tavares, 2002; Brasil, 2010).
A evolução das infecções em UTI por Enterobacteriaceae produtoras de ESBL se deu
em grandes proporções. Em estudos do CDC, de 2006 a 2007, as taxas de prevalência
avançaram de 21 para 27%, para K. pneumoniae, e de 6 para 11%, para E. coli. No Brasil, o
predomínio é de E. coli, K. pneumoniae e espécies de Enterobacter e em 2006, foram
identificadas as primeiras cepas de K. pneumoniae produtoras de carbapenemases (KPC)
(Rossi et al., 2006; PROAMI, 2011).
Estudo multicêntrico em 75 UTI, realizado no Brasil, em 2006, demonstrou que a P.
aeruginosa resistente ao meropenem é a mais prevalente, com taxas entre 40 e 59%. Outros
estudos realizados em UTI da África, América Latina, Ásia e Europa, no período de 2003 a
2008, mostraram que 44% das cepas isoladas eram resistentes ao meropenem, 50% às
19
fluorquinolonas, 78% à piperacilina associado ao tazobactam, 73% à cefepime e 13% à
amicacina (Siegel, 2007; Fraimow & Tsigrelis, 2011; Rossi et al., 2006; Sader et al., 2004).
Considerando os bacilos Gram-negativo não fermentadores, além da P. aeruginosa,
destaca-se ainda, o A. baumannii. No Brasil, assim como em outros centros, predomina o
complexo A. baumannii, entre os MDRO, com prevalência de resistência aos carbapenêmicos
de 25 a 45% (PROAMI, 2011).
De acordo com resultados do SENTRY para a América Latina e Brasil, os bastonetes
Gram-negativo não fermentadores (Acinetobacter spp. e P. aeruginosa) multirresistentes e as
Enterobacteriaceae (E. coli, Salmonella sp., Shigella sp. e P. mirabilis) produtoras de ESBL
constituem o principal problema de farmacorresistência. Observam-se altas taxas de isolados
resistentes, exceto às polimixinas, desde o início do programa, em 1997 (Damasceno, 2010).
A P. aeruginosa é a bactéria mais frequente em infecções em terapia intensiva,
variando de 3,4% em infecções de corrente sanguínea até 18,1% em pneumonias. As espécies
Acinetobacter sp são a quarta mais frequente com variações de 1,6% em infecções urinárias
até 6,9% em pneumonias (Gaynes & Edwards, 2005).
A resistência à oxacilina, entre os estafilococos representa um grande problema na
América Latina e nos Estados Unidos (Sader et al., 2004).
Uma análise do Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection
(MYSTIC) em sete centros brasileiros, distribuídos entre São Paulo, Rio de Janeiro,
Florianópolis e Brasília, durante o ano de 2002, constatou que os micro-organismos mais
frequentes foram: P. aeruginosa e A. baumannii, com elevadas taxas de resistência a todos os
antimicrobianos testados, inclusive carbapenêmicos, imipenem e meropenem (Damasceno,
2010).
O estudo sobre a prevalência estendida de infecções em terapia intensiva (EPIC II),
realizado em 2007, coletou dados de um único dia em 1.265 UTI de 75 países e analisou
dados de 13.796 adultos (> 18 anos). No dia do estudo, 7.087 dos 13.796 pacientes (51%)
foram considerados infectados e 9.084 (71%) foram medicados com antibióticos. A infecção
era de origem respiratória em 4.503 (64%) pacientes, e os resultados de cultura
microbiológica foram positivos em 4.947 (70%) dos pacientes infectados, 62% das amostras
foram positivos gram-negativos, 47% foram gram-positivos e 19% eram fungos. Os pacientes
que estiveram mais tempo na UTI antes do dia do estudo tiveram taxas mais altas de infecção,
principalmente devido a infecções por estafilococos resistentes, Acinetobacter, Pseudomonas
spp e espécies de Candida. A taxa de mortalidade em UTI de pacientes infectados foi mais
que o dobro dos pacientes não infectados (25% vs 11%), assim como a taxa de mortalidade
20
hospitalar (33% vs 15%). Nesse grande grupo, a infecção foi independentemente associada
com um aumento do risco de óbito hospitalar. A incidência de infecção causada por
Acinetobacter foi de 8,8%, variando desde 3,7% em países da América do Norte até 19,2%
em países asiáticos, enquanto a variação de infecções por Pseudomonas foi de 12,9% na
América do Norte até 28,9% em países do oeste europeu, com uma média mundial de 19,9%
(Vincent et al., 2009).
A exposição aos antimicrobianos e, consequentemente, seu uso inadequado, se
constitui no principal fator associado ao risco de desenvolvimento de resistência. Dentro deste
cenário, os principais patógenos associados à infecção nosocomial e que, ao mesmo tempo,
representam os maiores riscos em relação a padrões de resistência que limitem nossas
alternativas terapêuticas, foram agrupados em um acrônimo e são conhecidos como patógenos
ESKAPE (Quadro 2) (Boucher et al., 2009).
Quadro 2 – Patógenos ESKAPE
E – Enterococcus faecium (VRE)
S – Staphylococcus aureus (MARSA)
K – Klebsiella e Escherichia coli produtoras de ESBL
A – Acinetobacter baumanni
P – Pseudomonas aeruginosa
E – Enterobacteriaceae
Fonte: Boucher et al., 2009.
Apesar de não compartilharem os mesmos mecanismos de indução de resistência,
todos tem em comum uma prevalência que vem crescendo progressivamente em virtude da
pressão seletiva exercida pelas políticas, ou ausência delas, de uso de antimicrobianos,
principalmente nas UTI. Por outro lado, o desenvolvimento de novas drogas que pudessem
ampliar o arsenal terapêutico, minimizando assim o impacto clínico do aumento da
resistência, é extremamente restrito, não havendo neste momento drogas em desenvolvimento
para a maioria dos patógenos incluídos no conceito ESKAPE, especialmente Gram-negativo
(Cooper, 2011).
21
1.2.3 Monitoramento dos Organismos Multidrogarresistentes
Os antimicrobianos revolucionaram o tratamento das infecções. Porém, o uso
indiscriminado destes, fez emergir rapidamente o surgimento de resistência bacteriana. Desde
o aparecimento de bactérias Gram-positivo resistentes às penicilinas, após a Segunda Guerra
Mundial, a resistência bacteriana apresenta prevalência crescente nas instituições de saúde
(Wannmacher, 2004).
Organizações internacionais, governos e sociedade civil têm se empenhado
exaustivamente no sentido de buscar iniciativas para o combate ao aparecimento e
disseminação de MDRO. Nas últimas décadas, destacam-se os monitoramentos da resistência
bacteriana e do consumo de antimicrobianos, como ações que têm sido colocadas em prática
(Hicpac, 2008; Silveira et al., 2006).
A prioridade dessas ações é conhecer o padrão de resistência e de utilização de
antimicrobianos. Esses dados são importantes para se conseguir estabelecer padrões que
servirão de base para a avaliação de intervenções destinadas a conter o aparecimento e a
disseminação da resistência bacteriana, assim como, melhorar a utilização dos
antimicrobianos (Hicpac, 2008; Silveira et al., 2006).
No Brasil, destacam-se algumas iniciativas, como o Programa de Vigilância
Epidemiológica e Resistência Antimicrobiana (SENTRY) para a América Latina e Brasil e o
estudo multicêntrico de vigilância anual Meropenem Yearly Susceptibility Test Information
Collection (MYSTIC) (Sader et al., 2004; Mendes et al., 2005).
O SENTRY foi planejado para monitorar a suscetibilidade aos antimicrobianos dos
micro-organismos causadores das infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) e de
infecções na comunidade e as tendências da resistência bacteriana em escala global.
Similarmente, o MYSTIC é um programa de vigilância longitudinal que acompanha o padrão
de suscetibilidade de bastonetes Gram-negativo isolados de infecções nosocomiais aos
antimicrobianos (Damasceno, 2010).
A American Society for Microbiology Society for Healthcare Epidemiology of
America e a Infections Diseases Society of America vêm realizando estudos em hospitais com
o objetivo de monitorar e identificar a relação entre o uso de antimicrobianos e resistência
bacteriana em pacientes internados em UTI (Rossi et al., 2006).
O programa Intensive Care Antimicrobial Resistance Epidemiology (ICARE),
utilizado para avaliação de resistência bacteriana, estudou combinações de patógenos-
22
antimicrobianos pré-selecionados (Quadro 3), que podem representar um problema clínico e
epidemiológico potencial.
Quadro 3 – Pares patógeno-antimicrobiano utilizados em estudos de resistência (Projeto
ICARE)
Patógeno Antimicrobiano A. baumanni Ceftazidima A. baumanni Imipenem ou meropenem A. baumanni Amicacina
E. coli Ceftazidima ou ceftriaxona ou cefotaxima E. coli Imipenem ou meropenem Enterobacter spp Ceftazidima ou ceftriaxona ou cefotaxima Enterobacter spp Imipenem ou meropenem Enterococcus spp. Vancomicina Estafilococos coagulase-negativo
Oxacilina ou meticilina
Estafilococos coagulase-negativo
Vancomicina Klebsiella pneumoniae Ceftazidima ou ceftriaxona ou cefotaxima P. aeruginosa Ceftazidima P. aeruginosa Imipenem P. aeruginosa Ciprofloxacino ou ofloxacino ou
levofloxacino P. aeruginosa Piperacilina/tazobactam P. aeruginosa Amicacina
S. aureus Oxacilina ou meticilina S. aureus Vancomicina Streptococcus pneumoniae Penicilina Streptococcus pneumoniae Ceftriaxona ou cefotaxima
Fonte: Carneiro, 2006.
1.2.4 Fatores de Risco para Emergência de Resistência Bacteriana aos
Antimicrobianos
As UTI são reservatórios frequentes de bactérias multirresistentes. O risco de um
paciente adquirir MDRO é diretamente proporcional ao número de dias de internação e de
exposição aos micro-organismos (Knobel, 2006).
Dependendo do tipo de unidade, os pacientes são admitidos na UTI com um quadro
infeccioso comunitário instalado ou associado à assistência à saúde ou desenvolvem no
decorrer da internação, culminando com o uso constante de antimicrobianos (PROAMI,
2011).
Os fatores de risco para IH podem ser divididos em intrínseco e extrínseco. O risco
intrínseco é a predisposição para infecção, determinada pelo tipo e gravidade da doença de
23
base do hospedeiro, varia de intensidade e altera os mecanismos naturais de defesa (Carvalho,
2003; Couto, 2003; Couto & Pedrosa, 2005; Lima, 2007).
O risco extrínseco pode ser classificado de acordo com a estrutura (conjunto de
recursos materiais a disposição do trabalhador de saúde para que ele possa prestar assistência
- máquinas, equipamentos, insumos, número de pessoas e área física), com as agressões ao
hospedeiro (cateter venoso central, sonda vesical de demora e os ventiladores mecânicos,
entre outros) e com a qualidade do processo de trabalho ou cuidado dispensado ao paciente
pela equipe de assistência (Couto, 2003; Couto & Pedrosa, 2005).
Os fatores intrínsecos do paciente associado à pressão seletiva dos antimicrobianos
representa o maior fator de risco para o desenvolvimento de resistência bacteriana (Carneiro,
2006).
É importante frisar que o paciente crítico é o epicentro do surgimento de MDRO nos
hospitais, e a partir daí, ocorrer disseminação para todo o hospital, atingindo também a
comunidade (Fraimow & Tsigrelis, 2011).
Segundo o PROAMI (2011), são considerados de risco para a colonização ou infecção
por MDRO, os pacientes que apresentarem uma das seguintes situações: internação em UTI
ou unidade de queimados; utilização prévia de antimicrobianos de amplo espectro;
cateterismos (vesical, vascular e central); co-morbidades associadas; vítimas de trauma;
egressos de hospital de longa permanência ou de casa de repouso; insuficiência renal;
ventilação mecânica; infecção de sítio cirúrgico; leito próximo ao de um paciente colonizado;
imunossupressão; lesão de partes moles; longa permanência hospitalar.
Portanto, múltiplos fatores de risco têm sido associados com a emergência e
disseminação de MDRO em hospitais. Micro-organismos resistentes podem ser introduzidos
em uma população por transferência de pacientes de outras unidades de atendimento médico
ou da comunidade. A exposição a antimicrobianos exerce pressão seletiva sobre essas
populações de micro-organismos e é fator decisivo para o crescimento das taxas de resistência
(Shlaes et al., 1997; Goldman & Huskins, 1997).
Padrões de prescrição de antimicrobianos têm sido associados à emergência de
resistência, como prescrição excessiva sem evidências clínicas ou microbiológicas
consistentes, uso de antimicrobianos de amplo espectro como profilaxia e tratamento empírico
de infecções, prescrição de antimicrobiano por tempo muito prolongado antes ou após
cirurgia, associações de antimicrobianos incorretas ou desnecessárias, tratamento de
colonizações interpretadas como infecção, doses e duração de tratamentos inadequados
(Shlaes et al., 1997; Murthy, 2001; CDC, 2003).
24
Avanços no tratamento de câncer, transplantes e a própria AIDS têm gerado maior
número de pacientes imunossuprimidos que requerem tratamento empírico e contribuem para
a pressão seletiva dos antimicrobianos. Outros fatores importantes são a baixa adesão dos
profissionais às medidas de controle de IH e a influência da indústria farmacêutica (Shlaes et
al., 1997; Murthy, 2001; CDC, 2007; Goldman & Huskins, 1997).
Os antimicrobianos mais envolvidos com aquisição de micro-organismos
multirresistentes em pacientes hospitalizados são: fluorquinolonas, cefalosporinas de terceira
geração, ampicilina associado ao sulbactam e imipenem (Gaynes, 1997; Jacoby, 2008).
Vários estudos exploram a relação entre o uso excessivo de cefalosporinas de terceira
geração, especialmente a ceftazidima, e a seleção de Gram-negativo resistentes e MRSA.
Também é bem documentada a pressão seletiva de antimicrobianos para a ocorrência de
enterococo resistente a vancomicina nos hospitais (Ruttimann et al., 2004; Bantar et al., 2003;
Kolar et al., 2006).
1.3 ANTIMICROBIANOS
1.3.1 Mecanismos de Ação dos Antimicrobianos
Os antimicrobianos vêm sendo utilizados para o tratamento de infecções, contribuindo
de forma considerável para a diminuição da mortalidade e morbidade, desde o surgimento das
sulfas em 1935 e com as penicilinas em 1940 (Fuchs, 2004; Craig, 2004).
Podem ser caracterizados como substâncias que provocam a inibição do crescimento,
ou mesmo, a morte de micro-organismos. Classificam-se em antibacterianos, antivirais,
antifúngicos, antiprotozoários e antihelmínticos, de acordo com a origem, são divididos em
antibióticos, produzidos por micro-organismos (bactérias e fungos) e quimioterápicos, quando
sintetizados, parcial ou totalmente, em laboratório (Fuchs, 2004; Jacoby, 2008).
Os mecanismos de ação dos antimicrobianos são diversos e interferem em processos
metabólicos ou em estruturas do micro-organismo. Interferência na síntese da parede celular,
alterações na permeabilidade da membrana citoplasmática, interferência na replicação do
cromossoma e interferência na síntese proteica são exemplos dos mecanismos de ação
(Tenover, 2006). O Quadro 4 descreve os mecanismos de ação doa antimicrobianos com o
sitio de ação e seu efeito.
25
Quadro 4 – Mecanismos de ação dos antimicrobianos
Agente Sítio de ação Efeito
Beta-lactâmicos (penicilinas,
cefalosporinas,
carbapenêmicos,
monobactâmicos (aztreonam))
Parede celular: proteínas ligadoras
de penicilina (PBPs).
Inibe a transpeptidação, impede
a síntese da parede celular.
Vancomicina, teicoplanina Parede celular: terminal D-alanil-
D-alanina do pentapeptídeo
precursor do peptideoglicano.
Inibe a polimerização dos
sacarídeos precursores de
peptideoglicano.
(transglicosilação), impede a
síntese da parede celular.
Aminoglicosídeos Síntese proteica: subunidade 30s do
ribossomo.
Inibe o alongamento do
peptídeo, causa leitura errada do
código genético, inibe a síntese
proteica.
Tetraciclina Síntese proteica: subunidade 30s do
ribossomo.
Inibe a ligação com tRNA, inibe
a síntese proteica.
Cloranfenicol Síntese proteica: subunidade 50s do
ribossomo.
Bloqueia a ligação amino-acil do
tRNA.
Macrolídeos Síntese proteica: subunidade 50s do
ribossomo.
Bloqueia a transferência do
aminoácido ao peptídeo, inibe a
síntese proteica.
Clindamicina Síntese proteica: subunidade 50s do
ribossomo.
Bloqueia a transferência do
aminoácido ao peptídeo, inibe a
síntese proteica.
Quinuspristina, dalfopristina Síntese proteica: subunidade 50s do
ribossomo.
Bloqueia a extrusão de cadeias
peptídicas, inibe a síntese
proteica.
Oxazolidinas (linezolida) Síntese proteica: subunidade 50s do
ribossomo.
Bloqueia a formação do
complexo de iniciação 70s, inibe
a síntese proteica.
Rifampicina Síntese do ácido nucleico:
subunidade B do DNA –
dependente RNA polimerase.
Inibe a síntese do RNA.
Metronidazol Síntese do ácido nucleico. Causa danos aos ácidos
nucleicos, inibe a síntese do
DNA.
Quinolonas Síntese do ácido nucleico: DNA
girase e topoisomerase IV.
Dificultam o espiralamento do
DNA, inibe a síntese do DNA.
Sulfonamidas Síntese do ácido fólico:
dipropteroato sintetase.
Inibição competitiva com a
síntese do diidrofolato para ácido
p-aminobenzóico, pteroato e
ácido glutâmico.
Trimetroprim Síntese do ácido fólico:
dihidrofolato redutase.
Inibe a redução do diidrofolato
ao ácido tetrahidrofólico.
Fonte: Craig, 2004.
1.3.1.1 Interferência na Síntese da Parede Celular
Este mecanismo proporciona atividade bactericida por provocar inibição da síntese da
parede celular. Esta serve como barreira osmótica, permitindo que as bactérias retenham
26
nutrientes, proteínas essenciais e ácidos nucleicos no seu interior e mantenham certas
moléculas em seu interior (Koch, 2003; Jacoby, 2008).
As bactérias Gram-positivo e Gram-negativo possuem constituições diferentes da
parede celular, porém possuem um componente comum, conhecido como peptideoglicano
(Koch, 2003).
Nos micro-organismos Gram-positivos, esse mucopeptídeo corresponde a 60%
(sessenta por cento) da parede celular, sendo o restante constituído de ácidos teóicos,
ribonucleato de magnésio e carboidratos. Já nos Gram-negativo, o mucopeptídeo compreende
10% (dez por cento) da parede, formando, então, uma camada basal sobre o qual se situa uma
camada externa composta por lipopolissacarídeos, fosfolipídeos e proteínas (Opal & Cohen,
1999; Ginsburg, 2002).
A síntese desse mucopeptídeo ocorre em três etapas, sendo que as duas primeiras
ocorrem no citoplasma bacteriano e resultam na formação de um composto derivado do ácido
N-acetilmurâmico com um pentapeptídeo. Este será transportado para fora da membrana
citoplasmática através de um fosfolipídeo, juntamente com moléculas de N-acetilglicosamina.
A terceira etapa ocorrerá, então, no meio externo com as reações de transglicosilação e
transpeptidação (Mainardi et al., 2002).
As proteínas situadas na face externa da membrana citoplasmática que participam da
terceira etapa da biossíntese das novas moléculas de peptideoglicano, são conhecidas como
proteínas ligadoras de penicilina ou PBP (Penicilin-Binding Proteins). Estas possuem
atividade enzimática de transgloicosidases, transpeptidases, carboxipeptidases e
endopeptidases (Periti & Mazzei, 1999).
As PBP são os principais alvos dos antibióticos beta-lactâmicos (penicilinas,
cefalosporinas, carbapenêmicos e monobactâmicos), inibindo sua ação e, consequentemente a
formação do peptideoglicano, ocorrendo a lise osmótica (Singh, 2004).
1.3.1.2 Alterações na Permeabilidade da Membrana Citoplasmática
É outro mecanismo de ação dotado de atividade bactericida. Ocorre alteração na
estrutura da membrana citoplasmática, por mecanismo físico-químico, o que determina a
alteração de sua permeabilidade, havendo a saída de elementos vitais à célula, como fosfatos,
íons, purinas e ácidos nucleicos, ou entrada de substâncias nocivas ao metabolismo
bacteriano, levando a morte bacteriana. A morte celular pode ocorrer, também, por alterações
27
do sistema respiratório da célula. As polimixas e a tirotricina utilizam esses mecanismos de
ação (Yao & Moellering, 2007; Jacoby, 2008).
1.3.1.3 Interferência na Replicação do DNA
A rifampicina, o ácido nalidíxico e as quinolonas exercem atividade bactericidade
através deste mecanismo de ação, ligando-se à topoisomerase. No processo de replicação do
DNA, ocorrem dois fenômenos físicos: a desnaturação e a renaturação da dupla fita, ou seja,
fusão da dupla fita realizada principalmente pela topoisomerase, e reanelamento formando
uma nova fita (Waga & Stillman, 1998; Hardy & Cozzareli, 2003).
1.3.1.4 Interferência na Síntese Proteica
Esse mecanismo de ação tem atividade bacteriostática e bactericida, dependendo da
dose utilizada, evitando o desenvolvimento da síntese de proteínas. A síntese proteica pode
sofrer interferência em várias fases, como na formação dos RNA (RNA mensageiro, RNA
ribossomal e RNA de transporte), na fixação do mRNA ou tRNA ao ribossomo. As
rifampicinas, o cloranfenical, as lincosaminas, as tetraciclinas e os macrolídeos são exemplos
de classes de antimicrobianos que utilizam esse mecanismo de ação (Sachs et al., 1997;
Jacoby, 2008).
1.3.2 Novos Antimicrobianos
Novos antimicrobianos para uso em UTI foram apresentados como soluções para
problemas relacionados à emergência de resistência. Entretanto, seu uso deve ser limitado,
preferencialmente àqueles casos de infecções causadas por micro-organismos resistentes que
não possam ser resolvidos com antimicrobianos mais simples.
1.3.2.1 Linezolida
É a primeira oxazolidinona a ser comercializada para uso clínico contra infecções
causadas por bactérias Gram-positivo. É ativa contra o S. aureus resistentes à oxacilina e
vancomicina, S. pneumoniae resistente à penicilina e Enterococcus faecalis e Enterococcus
faecium resistentes à ampicilina e à vancomicina (Potoski et al., 2002; Paladino, 2002;
Yanagihara et al., 2002).
28
Deve ser utilizado criteriosamente em pacientes com infecções graves, preferindo os
que não apresentam boa evolução com a vancomicina ou que apresentam resistência a esse
agente antimicrobiano revelado no antibiograma (Moyllet et al., 2003; Bimingham et al.,
2003) .
Atua inibindo a síntese proteica ao ligar-se à subunidade ribossômica 50S, deformando
o RNA transportador e inibindo sua ligação ao ribossoma e, dessa forma, inibindo o início da
formação da cadeia peptídica. Essa inibição é dependente de concentração do fármaco
(Stanton et al., 2002; Prystowsky et al., 2001).
1.3.2.2 Estreptograminas: Quinupristina/Dalfopristina
Estreptograminas são antibióticos com estrutura complexa em que um dos
componentes é um macrolídeo. A quinuspristina/dalfopristina é a primeira estreptograminas
disponível para uso comercial. É composta por duas moléculas semi-sintéticas derivadas do
Streptomyces pristinaespirali (quinuspristina – estreptogramina tipo I ou grupo B e a
dalfopristina – estreptogramina do tipo II ou grupo A) (Eliopoulos, 2003).
A mistura dessas moléculas na proporção de 30:70 proporciona atividade
antibacteriana sinérgica in vitro contra uma grande variedade de bactérias Gram-positivo
resultando em uma atividade antibacteriana 16 a 100 vezes maior que cada componente
isoladamente. Atua inibindo a síntese proteica ao se ligar na unidade 50S do ribossomo
(Eliopoulos et al., 2002).
Está indicada nas infecções causadas por bactérias Gram-positivo resistentes à
meticilina e à vancomicina. Dentre os Gram-positivo pode ser utilizada contra os
estafilococos resistentes aos glicopeptídeos e também nas infecções causadas pelo
Enterococcus faecium. Não é recomendada para o tratamento de infecções causadas pelo S.
pneumoniae com elevada resistência á penicilina (Manzella, 2001).
Especificamente em UTI, a quinuspristina/dalfopristina deve ser utilizada em casos de
estafilococo ou enterococo com comprovada resistência à vancomicina nos quais não se
possa, por algum motivo, fazer uso de linezolida. Relatos isolados de resistência à linezolida
têm surgido em pesquisas internacionais e a quinuspristina/dalfopristina deve ter seu uso
reservado a estas situações clínicas (Eliopoulos et al., 2002).
29
1.3.2.3 Carbapenem: Ertapenem
Novo antibiótico betalactâmico, pertencente à classe carbapenem, com amplo espectro
de atividade bacteriana contra bactérias Gram-positivo, Gram-negativo e anaeróbios
(Friedland et al., 2002).
Suas características antibacterianas são semelhantes aos demais carbapenens
disponíveis no Brasil, o imipenem e o meropenem, diferindo destes principalmente pelas suas
características farmacocinéticas e pela maior atividade contra cepas de pseudômonas e
acinetobacter (Fuchs et al., 2001; Sundelof et al., 1997).
O ertapenem atua como os demais antibióticos betalactâmicos, inibindo a síntese da
parede celular através da sua ligação às PBP e consequente inibição do peptideoglicano, que
constitui um pré-requisito para a síntese da parede celular. A inibição da síntese da parede
celular provoca lise e morte da bactéria (Caierão et al., 2004; Singl, 2004).
Sua indicação em UTI seria após um tratamento inicial com outros carbapenens
(meropenem e imipenem). Entretanto, é necessário lembrar que muitas cepas, principalmente
de Acinetobacter e P. aeruginosa, são resistentes ao ertapenem e sensíveis aos outros
carbapenens, havendo sempre a necessidade de testes de sensibilidade (Caierão et al., 2004;
Friedland et al., 2002).
1.3.2.4 Oritavancina
É um glicopeptídio semi-sintético de segunda geração. Seu uso está sendo indicado
como um novo tratamento para infecções Gram-positivas, sendo sua maior vantagem à
atividade em bactérias Gram-positivas com resistência à meticilina e vancomicina (Allen &
Nicas, 2003; Barrett, 2001).
Encontra-se em fase III de pesquisa clínica e vários estudos estão sendo realizados
para provar a eficácia e segurança nestas indicações (Caierão et al., 2004).
1.3.3 Uso Racional de Antimicrobianos
Aproximadamente, 40% dos pacientes hospitalizados são tratados com
antimicrobianos, seja de forma profilática ou terapêutica. O uso adequado dos
antimicrobianos tem se tornado uma das principais preocupações mundiais, pois a
30
inadequação nas prescrições desses medicamentos tem proporcionado o aparecimento mais
frequente de MDRO (Rodrigues & Bestoldi, 2010).
Em trabalhos publicados sobre o uso de antimicrobianos nos Estados Unidos, foi
constatado que mais da metade desse uso é inadequado. O seu uso excessivo em hospitais
contribui para o desenvolvimento de resistência bacteriana, aumentando os custos hospitalares
e os riscos de reações adversas a medicamentos (Damasceno, 2010).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o uso inadequado dos
medicamentos tem características como a prescrição em excesso, omissão da prescrição, dose
inadequada, duração inapropriada, seleção inadequada, gasto desnecessário ou risco
desnecessário (Hicpac, 2008).
Vários são os fatores que se entrelaçam para que se consiga o uso racional de
medicamentos, entendendo-se o mesmo como o processo que compreende a prescrição
apropriada, a disponibilidade oportuna e a preços acessíveis, a dispensação em condições
adequadas, o consumo nas doses e pelo período de tempo indicados e nos intervalos definidos
de medicamentos eficazes, seguros e de qualidade (Hicpac, 2008; Silveira, et al., 2006).
A OMS propõe que, para o uso racional de medicamentos, é preciso, em primeiro
lugar, estabelecer a necessidade do uso do medicamento; a seguir, que se receite o
medicamento apropriado, a melhor escolha, de acordo com os ditames de eficácia e segurança
comprovados e aceitáveis. Além disso, é necessário que o medicamento seja prescrito
adequadamente, na forma farmacêutica, doses e período de duração do tratamento; que esteja
disponível de modo oportuno, a um preço acessível, e que responda sempre aos critérios de
qualidade exigidos; que se dispense em condições adequadas, com a necessária orientação e
responsabilidade, e, finalmente, que se cumpra o regime terapêutico já prescrito, da melhor
maneira possível. Conceito semelhante também é proposto pela Política Nacional de
Medicamentos (Hicpac, 2008; Silveira et al., 2006).
De acordo com a definição do uso racional de medicamentos proposta pela Política
Nacional de Medicamentos, os requisitos para a sua promoção são muito complexos e
envolvem uma série de variáveis, em um encadeamento lógico. Para que sejam cumpridos,
devem contar com a participação de diversos atores sociais: pacientes, profissionais de saúde,
legisladores, formuladores de políticas públicas, indústria, comércio e governo (França &
Costa, 2006).
O Ministério da Saúde do Brasil criou o Comitê Nacional para a Promoção do Uso
Racional de Medicamentos por meio da Portaria n0 427/07, o que vem a atender uma
recomendação da OMS, com a finalidade de minimizar tal problema. O Comitê desenvolve
31
ações estratégicas para ampliar o acesso da população à assistência farmacêutica e para
melhorar a qualidade e segurança na utilização dos medicamentos (Brasil, 2010).
De uma maneira geral, as soluções propostas para reverter ou minimizar este quadro
devem passar pela educação e informação da população, maior controle na venda com e sem
prescrição médica, melhor acesso aos serviços de saúde, adoção de critérios éticos para a
promoção de medicamentos, retirada do mercado de numerosas especialidades farmacêuticas
carentes de eficácia ou de segurança e incentivo à adoção de terapêuticas não medicamentosas
(Carneiro, 2006).
A prevenção da disseminação de bactérias resistentes nos estabelecimentos de saúde
se justifica pelas reduzidas alternativas de tratamento das infecções, devido a seu padrão de
não resposta a determinados antimicrobianos, apesar das manifestações clínicas semelhantes
àquelas originadas de organismos sensíveis. As infecções causadas por micro-organismos
resistentes prolongam o período de internação, elevam custos e provocam a mortalidade. As
repercussões são percebidas também nos altos custos sociais, com decréscimo da
produtividade e da qualidade de vida para os pacientes e familiares (Hicpac, 2008).
O impacto econômico da resistência bacteriana afeta de forma diferente os diversos
atores envolvidos no processo de fornecimento e uso de antimicrobianos. O prescritor tem o
custo da ineficácia da terapia convencional, com eventual perda de pacientes. O paciente tem
o custo da doença não solucionada e de eventual morte, onerando-se com a exigência de
medicamento alternativo. Por sua vez, o sistema público de saúde gasta excessivamente,
desequilibrando recursos geralmente escassos. Para a indústria farmacêutica, a resistência
bacteriana é um incentivo para desenvolver novos fármacos. Já na “visão social”, há uma
redução de fonte de saúde (infecções mais graves, menos fármacos eficazes para a população
(Rodrigues & Bestoldi, 2010).
As organizações de saúde e a comunidade científica em geral vêm lançando apelos
para incentivar o uso racional desses recursos. Recomendações abrangentes foram propostas
e, entre essas, a monitorização do uso dos antimicrobianos e da resistência bacteriana.
Entre os métodos para mensurar o consumo de antimicrobianos a Organização
Mundial de Saúde (OMS) preconiza a metodologia da ATC/DDD (Anatomical Therapeutic
Chemical/ Defined Daily Doses) que tem como objetivo servir de ferramenta para análise da
utilização de medicamentos. É utilizada para converter dados sobre o consumo de
medicamentos de diferentes origens em unidades comparáveis e permite monitorar o consumo
de antimicrobianos e correlacioná-lo com a multirresistência (Rossi et al., 2006)
32
Em função deste quadro, é de grande interesse a realização de estudos de consumo de
antimicrobianos que permitam realizar comparações em distintos âmbitos sanitários e
localidades geográficas. Estes estudos servem principalmente de subsídios para que os
gestores possam revisar a política de antimicrobianos existente e avaliar sua aceitação e
cumprimento. O uso da metodologia ATC/DDD como forma de padronizar a quantificação
dos medicamentos utilizados, permite comparações de taxas de consumo através do tempo
(WHO, 2012).
Visando contribuir com a administração do uso de antimicrobianos, e um controle da
resistência bacteriana principalmente nos hospitais, este trabalho se propõe a descrever o
consumo dos antimicrobianos utilizados num hospital público, analisando as prescrições
médicas deste grupo de medicamentos na UTI de adultos, assim como o perfil de resistência
bacteriana encontrado.
33
1.4 OBJETIVOS
1.4.1 Objetivo Geral
Descrever o padrão de consumo de antimicrobianos na UTI adulto do Hospital de
Clínicas Gaspar Viana na cidade de Belém-Pará, no período de 2011 a 2012.
1.4.2 Objetivos Específicos
Descrever as informações demográficas, sociais e clínicas dos pacientes atendidos na
UTI;
Descrever as bactérias isoladas de pacientes internados na UTI e o perfil de resistência
aos antimicrobianos rotineiramente utilizados;
Buscar associações entre o tipo de internação, o consumo de antimicrobianos e a
ocorrência de resistência bacteriana.
34
2 MATERIAL E MÉTODOS
2.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
O presente estudo foi descritivo, retrospectivo, e indicou o consumo de
antimicrobianos e a ocorrência de isolados bacterianos resistentes em pacientes admitidos na
UTI adulto do Hospital de Clínicas Gaspar Viana (HCGV).
2.2 CARACTERIZAÇÃO DA UNIDADE
O HCGV é uma Fundação Pública, referência estadual nas especialidades médicas de
psiquiatria, cardiologia e nefrologia, disponibilizando para a população atendimento
ambulatorial através de consultas especializadas (cardiologia, nefrologia, clínica médica,
neurologia, ortopedia, pediatria, pneumologia, psiquiatria adulto e infantil, proctologia,
urologia, ginecologia e obstetrícia, hepatologia, endocrinologia, dermatologia, cirurgia geral,
vascular e pediátrica), retorno e acompanhamento de egressos nas especialidades de
referência e serviço de hemodiálise.
O atendimento hospitalar é disponibilizado através de 245 leitos, distribuídos entre
clínicas médica, cardiológica, obstétrica/ginecológica, pediátrica, cirúrgica, psiquiatria,
emergência e UTI. Oferecendo ainda um serviço de triagem hospitalar emergencial voltada
para as clínicas de referência, centro obstétrico e internações hospitalares referenciadas. A
vigilância epidemiológica de infecções é realizada pela Comissão de Controle de Infecções
Hospitalares (CCIH) do hospital, que também monitora a utilização de antimicrobianos de
amplo espectro.
A UTI de adultos possui 11 leitos, sendo 01 leito de isolamento, equipe
multidisciplinar nas 24 horas do dia e atende principalmente ás necessidades de cuidados
intensivos do próprio hospital.
35
2.3 COLETA DE AMOSTRAS
A amostra foi constituída de todos os pacientes admitidos na UTI adulto do HCGV, no
período de 1º de janeiro de 2011 a 31 de dezembro de 2012, com uma estimativa de perdas de
10% das unidades amostrais.
As informações foram obtidas por meio da análise dos prontuários dos pacientes, do
sistema de informação da farmácia hospitalar, dos relatórios da Comissão de Controle de
Infecções Hospitalares e do setor de estatística hospitalar, de forma sistematizada, a partir de
um formulário de coleta de dados (Apêndice A). As variáveis coletadas incluirão informações
sobre sexo, idade, escolaridade, renda familiar, bairro e cidade em que residem, antecedentes
pessoais quanto à situação de saúde (hipertensão arterial, diabetes mellitus, obesidade,
neoplasias, cardiopatias, insuficiência renal), registro, diagnóstico da admissão, data de
admissão no hospital, data de admissão na UTI, data de alta da UTI, tempo de internação,
desfecho da internação na UTI (alta/óbito), tipo de internação na UTI (clínico/cirúrgico),
procedência, topografia da infecção, procedimentos invasivos (ventilação mecânica, cateter
venoso central, cateter arterial, punção venosa periférica, intubação orotraqueal,
traqueostomia, aspiração traqueal, drenos), antimicrobianos utilizados (quantidade em gramas
diárias), duração do tratamento e vias de administração.
Como critério de inclusão foram utilizadas todas as prescrições dos pacientes
internados e registrados no livro de admissões e altas da UTI adulto, admitidos no período
definido para o estudo, que receberam pelo menos um tratamento com antimicrobianos
sistêmico durante o período de internação. Os antimicrobianos de uso tópico foram excluídos
do estudo pela dificuldade de dimensionar a quantidade recebida pelo paciente, assim como,
os pacientes com idade inferior a 14 anos, face ao critério que classifica uma UTI de adulto
(Portaria nº 2.918, do Ministério da Saúde, de 09 de junho de 1998). Também foram
excluídos os casos de readmissão, quando a alta e a readmissão ocorreram no mesmo dia.
2.4 MÉTODO LABORATORIAL DE CULTURA E ANTIBIOGRAMA
A resistência bacteriana aos antimicrobianos usualmente utilizados no HCGV foi
avaliada de acordo com o relato inserido nos prontuários. Os exames de cultura bacteriológica
e antibiograma, solicitados durante a internação dos pacientes, para traçar o perfil de
resistência e suscetibilidade aos antimicrobianos e correlacionar com o seu consumo observou
36
a metodologia de processamento das culturas microbiológicas utilizada no laboratório de
análises clínicas e microbiológicas do HCGV.
A cultura é manual e utiliza meios de cultura (Ágar Sangue, Chocolate, MacConkey,
Manitol), dependendo do tipo de material clínico e micro-organismo, para o isolamento de
agentes bacterianos. Os meios foram incubados a 350 a 37
0 por até 48h, dependendo do caso.
Posteriormente, procedeu-se a contagem das colônias bacterianas formadas. Não foi
informada a quantidade de unidades formadoras de colônias para a cultura ser considerada
positiva.
Os métodos laboratoriais para isolamento e identificação de bactérias, utilizando o
método de difusão de disco, a partir de disco colocado na superfície de Agar para testar in
vitro a sensibilidade das bactérias isoladas aos antimicrobianos. Em seguida, foi procedida à
leitura do diâmetro do halo de inibição (mm) e a interpretação da sensibilidade foi de acordo
com os critérios estabelecidos. Os isolados foram considerados resistentes (R), intermediários
(I) e sensíveis (S) aos antimicrobianos testados.
Os antimicrobianos testados foram os recomendados do Clinical and Laboratory
Standards Institute (CLSI), através do documento M100-S17, Guia de Padronização para
Teste de Suscetibilidade Antimicrobiana (CLSI, 2007), seguindo os procedimentos técnicos
preconizados por Bauer et al. (1966) e CLSI (2007).
2.5 METODOLOGIA DA DOSE DIÁRIA DEFINIDA (DDD)
O consumo dos antimicrobianos nas UTI de adultos foi expresso em dose diária
definida (DDD) por 1.000 pacientes/dia. A DDD é uma unidade de medida única,
independente do preço e da forma farmacêutica, que permite avaliar as tendências no
consumo de medicamentos. Utilizou-se a classificação ATC/DDD (The Anatomical
Therapeutical Chemical Classification/ Defined Daily Doses) da Organização Mundial de
Saúde (OMS), versão 2012, para se obter a taxa de consumo de antimicrobianos ou grupo de
antimicrobianos.
O cálculo foi realizado mediante o levantamento da quantidade, em gramas, de cada
antimicrobiano prescrito ou dispensado para os pacientes internados e a divisão dos valores
obtidos pela dose diária definida (DDD) correspondente (os antimicrobianos para uso
sistêmico são classificados no código J01 da Anatomical Therapeutic Chemical)e, o número
37
de DDD consumida foi dividido pelo número de pacientes/dia e multiplicado por 1000, e que
irá indicar a densidade ou taxa de consumo de antimicrobiano ou de um grupo de anti-
microbianos, expresso em DDD/1000 pacientes-dia ou DDD1000 (WHO, 2012).
2.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
As informações obtidas foram registradas em planilha eletrônica do Microsoft Office
Excel 2007 e analisadas com o auxílio do programa BioEstat 5.0. (AYRES et al., 2007).
Para associar o tipo de internação, o consumo de antimicrobianos e a ocorrência de
resistência bacteriana foi utilizado o Teste Exato de Fisher.
2.7 ASPECTOS ÉTICOS
O projeto foi submetido à aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos do Hospital de Clínicas Gaspar Viana através do CAAE Nº 14593113.7.0000.0016
e seguiu as diretrizes e normas regulamentadoras contidas na Resolução 466/2012, do
Conselho Nacional de Saúde/MS.
2.8 RISCOS E BENEFÍCIOS DA PESQUISA
Os benefícios que a pesquisa trouxe envolvem a emissão de relatório com o número de
ocorrências de IH na UTI do referido hospital, o perfil epidemiológico dos pacientes
acometidos e das infecções, o qual contribuirá para a atualização de dados sobre a IH e seus
fatores de risco. Assim como, subsidiar projetos de atenção à saúde dos pacientes internados
em UTI, e fomentar educação em saúde como forma de prevenção de agravos.
Os riscos da pesquisa estão relacionados à manipulação de prontuários, podendo
ocorrer perdas ou danos ao mesmo.
38
3 RESULTADOS
3.1 PERFIL SÓCIO DEMOGRÁFICO E CLÍNICO DA AMOSTRA DE PACIENTES
No período de 2011 a 2012, 603 pacientes foram admitidos na UTI adulto do HCGV,
correspondendo a 5.219 pacientes-dia (Tabela 1). No período de 2012, o número médio de
admissões reduziu em torno de 32,5% em relação ao ano anterior devido ao início das
atividades de uma Unidade Coronariana, com dez leitos, no referido hospital.
Tabela 1- Tamanho da amostra, exclusões e perdas por ano.
2011 2012 2011-2012
Frequência absoluta (n)
N0de Leitos
11
11
11
Admissões 360 243 603
Exclusões 140 59 199
Perdas prontuário 11 16 27
Amostra final 210 168 378
Pacientes-dia 2.481 2.738 5.219
Dos 603 pacientes admitidos, 02 pacientes foram excluídos com idade inferior a 14
anos e 197 pacientes por não terem utilizado, durante sua internação na UTI adulto, qualquer
tipo de antimicrobiano sistêmico. Ocorreram 27 (6,7%) de perdas em decorrência da não
localização do prontuário. Após as exclusões, a amostra ficou composta por 210 pacientes
para o ano de 2011 e 168 pacientes para o ano de 2012, totalizando 378 pacientes.
De acordo com a avaliação dos 378 pacientes, verificou-se que a média de idade foi de
61,2 anos (desvio padrão = 18,34) e que 225 (59,5%) correspondiam a pacientes do sexo
masculino (Tabela 2). O tempo de permanência de cada paciente apresentou a média geral de
13 dias (desvio padrão = 16,76) e a mediana de 7 dias (mediana/2011 – 6 dias e mediana/2012
– 10 dias). Os pacientes apresentaram, em grande parte (49,5%) escolaridade apenas até o 1o
grau incompleto e 71,2%, uma renda familiar de 1 a 2 salários mínimos.
39
Tabela 2 - Características gerais da amostra do estudo.
n %
Total de pacientes
378 100
Sexo
Masculino 225 59,5
Feminino
153 40,5
Escolaridade
Analfabeto
10 grau incompleto
10 grau completo
20 grau incompleto
20 grau completo
30 grau incompleto
30 grau completo
Sem informação
78
187
30
22
35
3
9
14
20,6
49,5
8,0
5,8
9,2
0,8
2,4
3,7
Renda familiar
Sem renda 75 19,8
1 a 2 salários mínimos 269 71,2
3 a 5 salários mínimos 8 2,2
Sem informação 26 6,8
Geralmente, os pacientes procederam de setores do próprio hospital, sendo 28,9% das
clínicas de internação, 44,7% da emergência, 16,9% do centro cirúrgico, 1,9% do setor de
hemodiálise e 5,5% outros setores do hospital. Apenas em 2,1%, os pacientes vieram
transferidos de outro hospital (Tabela 3).
Quanto ao município de origem, 49,8% procederam da cidade de Belém, 17,7% da
região metropolitana de Belém e 31,2% são do interior do estado do Pará. Apenas 1,3% são
procedentes de outros estados (Tabela 3). Do total, 152 pacientes foram a óbito (40,2%).
40
Tabela 3 - Distribuição dos pacientes da UTI adulto, HCGV, de acordo com a
procedência e cidade de origem.
n %
Total de pacientes
Procedência
378 100
Emergência 169 44,7
Clínicas de internação 109 28,9
Centro cirúrgico 64 16,9
Setor de hemodiálise
Outros setores do hospital
Outros hospitais
Cidade de origem
Belém
Região Metropolitana de Belém (RMB)
Interior do Estado
Outros Estados
07
21
08
188
67
118
05
1,9
5,5
2,1
49,8
17,7
31,2
1,3
A admissão por motivos clínico ou cirúrgico correspondeu a 75,7% e 24,3%,
respectivamente. Os diagnósticos de admissão foram distribuídos em categorias e de acordo
com o motivo clínico ou cirúrgico (Tabela 4). A categoria referente a causas cardiológicas foi
diagnosticada em 156 ocasiões (38,42%) e por motivo cirúrgico tórax/abdômen, em 17,2%.
Tabela 4 – Principais categorias de diagnóstico na admissão dos pacientes na UTI adulto –
HCGV (2011-2012).
Diagnósticos n %
Causas cardiológicas
156
38,42
Causas obstétricas 6 1,48
Outras causas clínicas 171 42,12
Cirúrgico cabeça/pescoço 0 0
Cirúrgico tórax/abdômen 70 17,24
Cirúrgico MMSS/MMII 3 0,74
Total 406 100
Dentre os antecedentes pessoais, destacam-se a hipertensão arterial sistêmica
(44,16%), diabetes mellitus (23,8%), cardiopatia (16,93%) e insuficiência renal crônica
(14,42%), como pode ser observado na Figura 1.
41
.
Figura 1- Distribuição dos antecedentes clínicos pessoais dos pacientes que utilizaram
antimicrobianos na UTI adulto do HCGV, Belém, Pará.
3.2 CONSUMO DE ANTIMICROBIANOS
Os antimicrobianos analisados estão de acordo com a padronização pelo setor de
Farmácia do HCGV (Apêndice 01). Os antifúngicos e antivirais, assim como os
antibacterianos orais e tópicos, não foram analisados.
No total foram computados dados sobre o consumo de 31 tipos diferentes de
antimicrobianos. Entre os 378 pacientes que usaram antimicrobianos, o consumo de mais de
um tipo foi frequente, com a média de 3,16 e a mediana de 3 tipos de antimicrobianos por
paciente. Destaca-se que cinco pacientes da amostra chegaram a utilizar até nove tipos
diferentes de antimicrobiano durante sua internação na UTI adulto do HCGV.
A taxa geral de consumo de cada antimicrobiano por período foi obtida através da
quantidade total de antimicrobiano consumido em DDD e dividida pelo número de pacientes-
dia (Tabela 5). A soma da quantidade, em DDD, de todos os antimicrobianos e a divisão pelo
número de pacientes-dia de todo o período de estudo foi de 893,05 DDD1000.
DM 24%
HAS 44%
Obesidade 1%
Neoplasias 0%
IRC 14%
Cardiopatia 17%
42
Tabela 5 - Grupos, subgrupos e dose diária definida dos antimicrobianos sistêmicos segundo a classificação J01 do sistema ATC/DDD.
Grupo Subgrupo Antimicrobiano DDD(g)
J01C Beta-lactâmicos J01 CA Penicilina espectro estendido Ampicilina 2
J01 CE Penicilina sensível beta-lactamase Benzilpenicilina 3,6
J01 CF Peniclina resistente beta-lactamase Oxacilina 2
J01 CR Penicilina + inibidor de beta-lactamase Ampicilina/sulbactam(componente
penicilina)
2
Amoxilina/clavulanato (componente
penicilina)
3
Piperacilina/tazobactam (componente
penicilina)
14
J01 DB Cefalosporinas 1a geração Cefalotina 4
Cefazolina 3
J01 DC Cefalosporinas 2a geração Cefoxitina 6
Cefuroxima 3
J01 DD Cefalosporinas 3a geração Ceftriaxona 2
Ceftazidima 4
Cefotaxima 4
J01 DE Cefalosporina 4a geração Cefepima 2
J01 DF Monobactâmicos Aztreonam 4
J01 DH Carbapenens Imipenem 2
Meropenem 2
Ertapenem 1
J01 E Sulfonamida e trimetropima J01 EE Trimetropina + sulfametoxazol Componente trimetropima 0,4
J01 FA Macrolídeos Eritromicina 1
Claritromicina 1
Azitromicina 0,5
J01 FF Lincosaminas Clindamicina 1,8
J01 GB Aminoglicosídeos Amicacina 1
Gentamicina 0,24
43
Tabela 5(continuação) - Grupos, subgrupos e dose diária definida dos antimicrobianos sistêmicos segundo a classificação J01 do sistema ATC/DDD.
Grupo Subgrupo Antimicrobiano DDD(g)
J01 MA Fluorquinolonas Ciprofloxacino 0,5
Levofloxacino 0,5
Moxifloxacino 0.4
J01 XA Glicopeptídeos Vancomicina 2
Teicoplanina 0,4
J01 XB Polimixinas Polimixa B 0,15
J01 XD Imidazóis Metronidazol 1,5
(a) De acordo com The Anatomical Therapeutic Chemical Classification System with Defined Daily Doses (ATC/DDD), Organização Mundial de Saúde
– versão 2013 (disponível em www.who.int/classifications/atcddd)
(b) Listados somente os antimicrobianos padronizados na UTI-HC
44
Os antimicrobianos analisados foram agrupados e classificados segundo a metodologia
ATC/DDD (Tabela 6), sendo que os mais consumidos foram: sulfametoxazol/trimetropim
(1.004,65 DDD1000), cefepima (690,91 DDD1000), vancomicina (515,91 DDD1000),
imipenem+cilastatina (475,83 DDD1000) e ciprofloxacino (384,10 DDD1000). Representando
aproximadamente 67,8% do quantitativo em DDD de antimicrobianos prescritos.
Tabela 6: Taxa de consumo (DDD/1000 pacientes-dia) de antimicrobiano nos anos 2011 e
2012.
Consumo
Antimicrobianos
2011 2012 %Δ
Amicacina
1.57 28.96 1744.6
Amoxicilina + Clavulanato
0.00 0.00 0.00
Ampicilina + Sulbactam
14.81 88.75 499,2
Ampicilina sódica
0.81 2.56 216.1
Benzilpenicilina benzatina
0.00 0.01 0.00
Cefalotina
4.94 5.11 3.44
Cefazolina
15.99 4.02 - 74.8
Cefepima
473.60 217.31 - 54,1
Ceftazidima
6.15 11.50 86.9
Ceftriaxona
137.85 79.44 - 42,4
Cefuroxima
0.71 1.19 67.6
Ciprofloxacino
162.19 221.91 36.8
Claritromicina
90.29 60.99 32.4
Clindamicina
8.68 47.36 445.6
Gentamicina
0.81 0.49 - 39.5
Imipenen + Cilastatina
272.67 203.16 - 25.5
Meropenen
46.65 165.54 254.8
Metronidazol
37.35 42.73 14.4
Moxifloxacino
7.66 9.13 19.2
Oxacilina
118.20 18.26 - 84.5
Penicilina Potássica
0.90 0.25 - 72.2
Piperacilina + Tazobactam
74.69 91.57 22.6
Polimixina B
4.84 38.96 704.9
Sulfametoxazol + Trimetropim
440.15 564.50 28.2
Teicoplanina
75.37 113.04 49.9
Vancomicina
259.88 256.03 - 1.5
45
Observa-se ainda, uma tendência ascendente ou descendente do consumo ao longo do
tempo, assim como a ocorrência de um padrão estável para determinados antimicrobianos,
como mostra as figuras de 3 a 7.
Figura 2 – Densidade de consumo por ano: aminoglicosídeos
Figura 3 – Densidade de consumo, em DDD1000, por ano: cefalosporinas
0
5
10
15
20
25
30
35
2011 2012
DD
D1
00
0
amicacina
gentamicina
20,93
0,71
144 473,6
9,13
1,19
90,94 217,31
cefalosporinas 1a cefalosporinas 2a cefalosporinas 3a cefepima
2011 2012
46
Figura 4 – Densidade de consumo por ano: fluorquinolonas
Figura 5 – Densidade de consumo por ano: carbapenens
0
50
100
150
200
250
2011 2012
DD
D1
00
0
ciprofloxacino
moxifloxacino
0
50
100
150
200
250
300
2011 2012
DD
D1
00
0
imipenem
meropenem
47
Figura 6 – Distribuição percentual do consumo, por ano: outros betalactâmicos
Figura 7 – Densidade de consumo por ano: outros antimicrobianos
3.3 TOPOGRAFIA DA INFECÇÃO E PERFIL MICROBIOLÓGICO
De um total de 378 pacientes que utilizaram antimicrobianos, o sítio de infecção
confirmada através de cultura foi de 180 (47,6%). A infecção de corrente sanguínea, a
infecção de ponta de cateter central, a infecção do trato urinário e a pneumonia foram os
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
ampicilina+sulbactam oxacilina piperacilina+tazobactam
2011 2012
0
100
200
300
400
500
600
DD
D1
00
0
2011
2012
48
principais diagnósticos topográficos encontrados e corresponderam respectivamente a 20%,
31,1%, 23,9% e 20% dos casos (Tabela 7). A identificação da topografia da infecção foi
realizada conforme a classificação adaptada do sistema NNIS (Anexo 01).
Tabela 7 – Topografia das infecções diagnosticadas na UTI adulto do HCGV (2011-2012).
Topografia da infecção n %
Pneumonia 36 20
Infecção venosaa
56 31,1
Infecção de corrente sanguínea
36 20
Infecção do trato urinário 43 23,9
Infecção de sítio cirúrgico 03 1,7
Infecção de pele e tecido mole 05 2,8
Outras topografiasb
01 0,5
Total 180 100
(a) Ponta de cateter central
(b) Infecção de ouvido
A solicitação de cultura de material clínico foi realizada pela equipe médica e não
houve distinção entre isolados responsáveis por infecção ou colonização. Foram identificadas
nas culturas 43 bactérias Gram-positivo e 137 Gram-negativo (Figura 8).
Figura 8 – Distribuição percentual de patógenos Gram-positivo e Gram-negativo
Entre os isolados Gram-positivo, os estafilococos coagulase-negativo foram
predominantes (65,1%). Os S. aureus foram isolados em 15 ocasiões. Em relação aos isolados
Gram-negativo, destacam-se as bactérias não-fermentadoras de glicose: P. aeruginosa,
24%
76%
Gram-positivo
Gram-negativo
49
Pseudomonas spp., Acinetobacter spp e A. baumanni, seguida das enterobactérias
(Klebsiella, Enterobacter, E. coli) (Tabela 8).
Tabela 8 – Patógenos isolados nas culturas dos pacientes que apresentaram infecções na UTI
adulto do HCGV (2011-2012).
Patógenos n %
Acinetobacter baumanni
04 2,2
Acinetobacter spp. 10 5,6
Escherichia coli 18 10,0
Estafilococos coagulase negativo
28 15,6
Klebsiella spp
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabillis
Proteus spp
Enterobacter spp.
Serratia spp.
11
19
05
09
10
06
6,1
10,5
2,8
5,0
5,6
3,3
Pseudomonas aeruginosa
30 16,7
Pseudomonas spp. 15 8,3
Sthafilococos aureus
Total
15
180
8,3
100
Dentre os pares patógeno-antimicrobianos selecionados do programa ICARE para
identificação da ocorrência de casos de resistência bacteriana, foram identificados 118(65,6%)
dos 180 confirmados laboratorialmente. Estafilococos coagulase-negativo resistentes a
oxacilina e P. aeruginosa resistente ao ciprofloxacino foram os mais encontrados, de acordo
com a Tabela 9.
50
Tabela 9 – Pares patógeno-antimicrobiano isolados nas culturas dos pacientes que
apresentaram infecções na UTI adulto do HCGV (2011-2012).
Patógeno-Antimicrobiano n %
Estafilococos coagulase-negativo - oxacilina
13 11,2
S. aureus – oxacilina 3 2,5 P. aeruginosa – ceftazidima 12 10,2 P. aeruginosa – imipenem 7 6 P. aeruginosa – ciprofloxacino 13 11,2 P. aeruginosa – piperacilina + tazobactam 5 4,2 P. aeruginosa – amicacina
A. baumanni – ceftazidima
A. baumanni - imipenem
3
4
3
2,5
3,9
2,5 A. baumanni – meropenem
A. baumanni – amicacina 2
0
1,7
0 Klebsiella spp – ceftazidima 6 5,0 Klebsiella spp – ceftriaxona 6 5,0 Klebsiella spp – imipenem 0 0 Klebsiella spp – meropenem 0 0 Enterobacter spp – ceftazidima 3 2,5 Enterobacter spp – ceftriaxona 2 1,7 Enterobacter spp – imipenem
Enterobacter spp – meropenem 0
0
0
0 E. coli – ceftazidima 11 9,3 E. coli – ceftriaxona 11 9,3 E. coli – ciprofloxacino 10 8,5 E. coli – amicacina 4 3,4 Total 118 100
Para cada grupo de antimicrobianos foi verificada a ocorrência de testes para
resistência e sensibilidade, de acordo com os antibiogramas dos pacientes que apresentaram
infecção confirmada laboratorialmente, por tipo de internação clínica ou cirúrgica. A partir de
então, tentou-se correlacionar o perfil de suscetibilidade do patógeno isolado ao
antimicrobiano testado. Foi utilizado o teste exato de Fisher que mostrou correlação negativa
para todos os antimicrobianos testados, conforme a Tabela 10.
51
Tabela 10: Correlação do perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos de acordo com o tipo
de internação.
Grupo de antimicrobianos Cirúrgico Clínico
R S R S p*
Aminoglicosídeos 6 14 47 68 0,4597
Penicilina espectro estendido 2 1 17 1 0,2714
Penicilina sensível beta-lactamase 3 1 1 1 0,4000
Penicilina resistente beta-lactamase 2 5 16 14 0,4048
Penicilina+inibidor de beta-lactamase 7 8 31 50 0,5751
Carbapenens 7 18 26 98 0,4369
Cefalosporinas de 1a geração 12 4 43 3 0,0661
Cefalosporinas de 2a geração 5 2 18 2 0,2692
Cefalosporinas de 3a geração 18 8 101 39 0,8138
Cefalosporinas de 4a geração 9 9 45 28 0,4270
Clindamicina 4 2 25 5 0,5729
Fluorquinolonas 11 12 71 50 0,3652
Glicopeptídeos 0 7 0 24 1,0000
Macrolídeos
Metronidazol
0
0
1
1
0
0
0
0
1,0000
1,0000
Polimixina B 0 3 0 4 1,0000
Trimetropina+sulfametoxazol 9 7 46 24 0,5669
*Teste exato de Fisher; R- resistente; S- sensível
52
4 DISCUSSÃO
A descrição do padrão de utilização dos antimicrobianos da UTI adulto do HCGV foi
apoiada nos recursos metodológicos indicados pela OMS para estudos
fármacoepidemiológicos. Tanto a mensuração como a classificação do sistema ATC/DDD
foram utilizadas para que houvesse a possibilidade de comparação entre pesquisas ao longo
do tempo, contribuindo para o aprimoramento do controle desses medicamentos no âmbito
hospitalar. Além disso, tentou-se também, traçar um perfil epidemiológico e reunir
informações sobre resistência bacteriana.
A caracterização dos pacientes admitidos na UTI adulto do HCGV foi obtida da
amostra selecionada e indicaram traços do perfil da população durante o período da pesquisa.
Aspectos como a gravidade dos pacientes e taxa de procedimentos invasivos, não puderam ser
obtidos ou não atingiram a confiabilidade necessária, inclusive por limites da abordagem
retrospectiva.
Para as variáveis relacionadas ao paciente, observou-se discreta predominância do
sexo masculino (225/ 59,5%) em relação ao sexo feminino (153/ 40,5%), corroborando com a
pesquisa realizada em três UTI no Distrito Federal, com a predominância de pacientes do sexo
masculino (Santos & Laurie-Pires, 2010).
A pesquisa encontrou a média de idade em anos de 61,2. O número de pacientes
idosos internados foi bastante expressivo, já que essas pessoas necessitam de internação
hospitalar para cuidar de suas condições clínicas. Os idosos são mais suscetíveis a adquirir
infecções que o adulto jovem devido a alterações fisiológicas do envelhecimento, além de
procedimentos invasivos (Villas Boas & Ruiz, 2004; Jacoby, 2008).
Houve uma redução do número de admissões ocorridas de 2011 para 2012 e
consequente aumento médio do tempo de internação, que pode estar relacionado à abertura de
uma UTI coronariana no HCGV. De fato, foi observado um aumento da mediana do tempo de
permanência no segundo ano da pesquisa. É importante salientar também que mesmo com a
redução de admissões, o consumo de antimicrobianos foi mantido, provavelmente, devido ao
aumento do tempo de permanência, gerando complicações infecciosas.
A média do tempo de permanência foi um pouco superior às médias encontradas em
outros estudos, que variaram de 5,5 a 11,2 dias. A diferença entre as médias está relacionada
ao tipo de paciente atendido em cada hospital, às especialidades médicas disponíveis e aos
tratamentos executados, podendo oscilar em diferentes períodos do ano de acordo com as
causas da internação (Spiandorello et al., 2006; Basseti et al., 2001).
53
Expressar o consumo de antimicrobianos através do número de DDD por pacientes-dia
(ou leitos-dia) permite comparar a utilização desses medicamentos entre instituições,
independente das diferenças na composição do formulário, da potência do antibiótico e do
censo hospitalar. No entanto, essa medida de consumo pode sofrer influência do tipo de
denominador utilizado. Quando o tempo de permanência das instituições for significati-
vamente diferente, aquela com menor tempo de permanência terá a medida de consumo
superestimada (Kuster et al., 2008).
Entre as pesquisas analisadas sobre o consumo de antimicrobianos em UTI, não foram
encontrados resultados que avaliassem aspectos como escolaridade, renda familiar, município
de origem e antecedentes pessoais, dificultando a comparação dessas variáveis estudadas. A
maioria dos estudos se deteve apenas a aferição do consumo de antimicrobianos.
Quanto à procedência da amostra estudada, apenas a pesquisa realizada em três UTI
no Distrito Federal analisou esta variável, com resultados indicando uma frequência mais
elevada para procedência de outras Instituições de Saúde, 45,3%, 32,5% e 10,7%,
respectivamente (Santos & Laurie-Pires, 2010). Diferentemente do que foi observado no
presente estudo, onde a frequência de pacientes externos foi de apenas 2,1%.
A mortalidade hospitalar também foi avaliada na pesquisa realizada em três UTI do
Distrito Federal, mostrando resultados de 40,7%, 37,5% e 7,8%, este último, não sendo
compatível com o resultado encontrado nesta pesquisa de 40,2% (Carneiro, 2006).
A UTI adulto do HCGV recebeu no período analisado, pacientes clínicos e cirúrgicos
na proporção de 3 para 1 respectivamente. O paciente clínico consumiu aproximadamente
0,65 DDD ao dia e o paciente cirúrgico 0,21 DDD ao dia. Este resultado pode ser explicado
por diferenças no tipo de paciente clínico e cirúrgico. Entre os casos ocorridos nos pacientes
cirúrgicos podem ter predominado os casos graves e com complicações infecciosas. Alguns
estudos multicêntricos apontaram que o padrão de consumo de antimicrobianos entre as UTI
clínicas e cirúrgicas foram diferentes (NNIS, 2004; Kem et al., 2005; Meyer et al., 2004).
A redução da proporção de pacientes com causas cardiológicas é indicativa da
ocorrência da mudança de perfil clínico dos pacientes da UTI adulto do HCGV. Estas
informações exemplificam dificuldades existentes nas pesquisas de séries temporais, onde as
alterações de características da população podem ocorrer e dificultar a análise das variações
de frequência em que os eventos acontecem (Carneiro, 2006). Dessa forma, o padrão de
consumo de antimicrobianos pode ter sofrido influências dessa modificação do perfil de
pacientes.
54
A utilização de antimicrobianos é relativamente frequente em UTI. No presente
estudo, a maior parte dos pacientes internados que utilizaram antimicrobianos recebeu até dois
medicamentos e uma pequena parcela recebeu cinco ou mais. Estas proporções de número de
antimicrobianos por paciente estão de acordo com outro estudo realizado no interior do Rio
Grande do Sul em outro hospital privado com 144 leitos, onde dos 1.166 pacientes que
usaram antimicrobianos, 92,6% utilizaram até dois medicamentos, 5,8% utilizaram de três a
quatro e 1,5% utilizou cinco ou mais medicamentos (Spiandorello et al., 2006).
Quanto ao consumo de antimicrobianos na UTI adulto analisada, a média do consumo
geral foi de 2.256,40 DDD1000. Contudo, os resultados apresentados nessa pesquisa estão
acima da ampla faixa de valores indicados por outros estudos.
De acordo com o consumo mensal, a pesquisa realizada em um hospital geral de
Brasília informou a média de 1.918,0 DDD1000 (Santos et al., 2007). Estudo realizado na UTI
adulto do Hospital Regional de Taguatinga registrou consumo geral de antimicrobianos de
1.487,1 DDD1000 (Carneiro, 2006).
A densidade média de consumo de antibacterianos em pesquisa realizada em três UTI
consideradas em conjunto, duas de hospitais públicos (Hospital Regional de Ceilândia – HRC
e Hospital Regional de Taguatinga – HRT) e uma de hospital privado (Hospital Santa Luzia –
HSL) encontrou o valor de 1.689,0 DDD1000 (Santos & Laurie-Pires, 2010).
Outra pesquisa realizada em 35 UTI na Alemanha informou a mediana de 1300
DDD1000. A mesma pesquisa classificou ainda as UTI de acordo com a especialidade e
apresentou o consumo de cada uma delas: 1.483 DDD1000 (UTI clínicas), 1.386 DDD1000 (UTI
cirúrgicas) e 1.252 DDD1000 (UTI interdisciplinares) (Meyer et al., 2003).
Estudo envolvendo 29 UTI da Suécia distinguiu as UTI de acordo com os níveis de
complexidade dos hospitais e observou que as maiores taxas de consumo de antimicrobianos
foram encontradas em hospitais universitários, com mediana de 1391 DDD1000, seguido dos
hospitais distritais (1.201 DDD1000) e hospitais locais (983 DDD1000). O consumo de
antibacterianos de 30 UTI dinamarquesas mostrou valores extremos de 490 e 2.640 DDD1000.
Nesta pesquisa não houve distinção entre os tipos de UTI e incluiu os antifúngicos (Carneiro,
2006).
Os estudos sobre o consumo de antibacterianos em UTI, utilizando o sistema
ATC/DDD, são relativamente recentes e surgiram na década passada. As principais
publicações se concentram na Europa (Suécia e Alemanha) e nos Estados Unidos da América.
A comparação dos resultados desses estudos com a nossa pesquisa tem algumas limitações
porque são realizados em nações desenvolvidas que mantêm programas para o combate à
55
resistência bacteriana. Outro aspecto que pode limitar a comparação é a época em que foi
realizado o estudo, pois o padrão de consumo de antibacterianos se modifica com o correr do
tempo (Santos et al., 2007).
É conhecimento usual que o uso de antimicrobianos nos hospitais tem sido
considerado inapropriado, desnecessário ou excessivo (Maldonado et al., 2002). Os micro-
organismos, que antes eram sensíveis aos antimicrobianos comuns e que se restringiam a
causar infecções dentro do ambiente hospitalar, sendo a uma das principais causas de
morbidade e mortalidade nos pacientes internados, mais recentemente estão se espalhando
para a comunidade e causando doenças severas na população anteriormente saudável (Alanis,
2005).
O alto consumo de antimicrobianos pode estar relacionado à ausência de uma política
de controle dos medicamentos prescritos no hospital e à falta de protocolos de uso de
antimicrobianos, gerando excesso de prescrições. As consequências do alto consumo de
antimicrobianos, diferentemente de outros tipos de medicamentos, associado ao aumento de
micro-organismos resistentes, afetam não somente o paciente que está com a infecção, mas
também o paciente internado na cama ao lado, ou mesmo pacientes que já estiveram
internados no hospital e que levam os micro-organismos resistentes para a comunidade
(Philmon et al., 2006).
Com isso, podem ser desencadeadas infecções que requerem tratamentos mais
complexos e onerosos, gerando maiores gastos com saúde, que vão desde uma maior
permanência do paciente no hospital, englobando gastos com exames mais sofisticados e
procedimentos, utilização de antimicrobianos mais potentes até gastos indiretos representados
pela perda de produtividade do paciente (Goldman et al., 2007; Larson et al., 2007).
Quanto ao consumo específico de antimicrobianos torna-se fundamental a discussão
de acordo com os achados, particularmente, tratando cada antibiótico de forma específica
como a seguir.
Ao longo do estudo houve um elevado aumento no consumo de amicacina.
Observando-se uma variação positiva de 1.744,6% do ano de 2011 para 2012. Pesquisas
realizadas em UTI dinamarquesas, suecas e alemãs, sem distinção de especialidade,
informaram mediana de 95,23 DDD1000 e 54 DDD1000, respectivamente (Hanberger et al.,
2004; Petersen et al., 1999; Meyer et al., 2004).
Entre as cefalosporinas, as de 3a e 4
a geração possuem amplo espectro de ação e foram
avaliadas em conjunto em alguns trabalhos (NNIS, 2004; Meyer et al., 2004). Na UTI adulto
56
do HCGV, no período do estudo, o consumo anual variou de 617,60 DDD1000 e 308,25
DDD1000, com tendência decrescente para ambas. Em sentido contrário, o consumo de
cefalosporinas de 1ª e 2ª geração, com tendência crescente para a segunda categoria,
provavelmente, em decorrência, da mudança na rotina de prescrições de cefalosporinas de 1ª
geração (cefalotina, cefazolina) como antibioticoterapia profilática nos pós-operatórios de
cirurgias para cefalosporinas de 2ª geração (cefuroxima).
As variações no consumo das fluorquinilonas, representado pelo ciprofloxacino e
moxifloxacino, foram relativamente reduzidas quando comparadas com outras classes de
antimicrobianos. O ciprofloxacino ocupou o 5º posto com consumo de 384,10 DDD1000. Em
61 UTI médico-cirúrgicas do sistema NNIS, as fluorquinolonas foram o segundo grupo de
antimicrobianos mais consumidos, com mediana de 167,4 DDD1000 (NNIS, 2004).
O consumo de carbapenens na UTI adulto do HCGV foi de 475,83 DDD1000,
representando 10,5% do consumo total e com variações anuais entre 272,67 DDD1000 e 203,15
DDD1000. Pesquisa realizada na UTI do Hospital Regional de Taguatinga, em Brasília,
encontrou valores de 282,4 DDD1000, representando 19% do consumo total dessa classe de
antimicrobianos (Carneiro, 2006).
Porém, estudos multicêntricos indicaram valores bem inferiores. Uma pesquisa do
sistema NNIS com 61 UTI médico-cirúrgicas foi relatada mediana de 26,88 DDD1000 (NNIS,
2004). Outra pesquisa realizada em 14 UTI interdisciplinares do projeto SARI, na Alemanha,
informou mediana de 42,2 DDD1000 (Meyer et al., 2004).
Foram consumidas 269,82 DDD1000 de penicilinas associadas ao inibidor de beta-
lactamases, representadas pela ampicilina associado ao sulbactam (103,56 DDD1000) e
piperacilina associado ao tazobactam (166,26 DDD1000). A oxacilina apresentou consumo de
136,46 DDD1000, com uma variação negativa de 84,5%. No estudo realizado na UTI do
Hospital Regional de Taguatinga, no Distrito Federal, foram apresentados consumos de 104,4
DDD1000 de penicilinas associadas ao inibidor de beta-lactamases e 107,9 DDD1000 de
oxacilina (Carneiro, 2006).
Dentre os demais antimicrobianos, a clindamicina apresentou uma variação positiva
importante de 445,6% em seu consumo no período analisado, com valores de 8,68 DDD1000 e
47,36 DDD1000, respectivamente. Já o metronidazol, apresentou consumos reduzidos (80,08
DDD1000) em relação as outras classes de antimicrobianos.
Pesquisa realizada em 23 UTI da Suécia informou mediana de consumo de 34
DDD1000 (Hanberger et al., 2004). A UTI do Hospital Regional de Taguatinga, em Brasília,
informou um consumo de 124,4 DDD1000, ocupando a 5ª posição dos antimicrobianos mais
57
consumidos (Carneiro, 2006). Em relação ao metronidazol, estudos multicêntricos relataram
medianas de 126 DDD1000 na Dinamarca, 64 DDD1000 na Suécia e 55,2 DDD1000 na Alemanha
(Hanberger et al., 2004; Petersen et al., 1999; Meyer et al., 2004).
O consumo de sulfametoxazol associado ao trimetropin encontrado foi de 1.004,65
DDD1000 no período de estudo, sendo o mais consumido de todos os antimicrobianos.
Resultado diferente foi encontrado na pesquisa realizada na UTI do Hospital Regional de
Taguatinga que indicou um consumo de 51,2 DDD1000, bem inferior ao registrado neste
estudo (Carneiro, 2006).
A avaliação do consumo dos glicopeptídeos, representados pela vancomicina e
teicoplanina, indicou o consumo total, ao longo do estudo, de 515,91 DDD1000 e 188,41
DDD1000, respectivamente. Esses valores foram superiores àqueles encontrados em estudos
multicênctricos, sobretudo os realizados na Dinamarca, Suécia e Alemanha, que mostraram
valores inferiores a 19 DDD1000 (Hanberger et al., 2004; Petersen et al., 1999; Meyer et al.,
2004). Valores diferentes foram encontrados na pesquisa realizada na UTI do Hospital
Regional de Taguatinga, 139 DDD1000 (Carneiro, 2006).
A caracterização do padrão microbiológico da UTI adulto do HCGV foi realizada a
partir das informações registradas nos prontuários, de acordo com os resultados das culturas e
antibiogramas. As informações sobre espécie bacteriana e a sensibilidade aos antimicrobianos
foram aqueles que a equipe médica e a CCIH utilizaram para as decisões de terapêutica
antimicrobiana.
Os isolados bacterianos obtidos de hemoculturas ou de outros materiais clínicos como
secreção endotraqueal, ponta de cateter vascular, urina, entre outros. A identificação da
topografia da infecção foi realizada a partir desses materiais já mencionados. A infecção
venosa foi à topografia mais encontrada com 31,1% dos casos. Pesquisa realizada em três UTI
no Distrito Federal apresentou taxas de infecção urinária/sonda vesical de demora,
pneumonia/ventilação mecânica e corrente sanguínea/cateter venoso central. Este último,
inclusive, estatisticamente significativo, quando correlacionado entre as UTI. Dessa forma,
não informando a proporção de material ou a densidade de isolados por material (Santos &
Laurie-Pires, 2010; Santos et al., 2007).
A observação em 29 UTI na Suécia mostrou proporção diferente entre os tipos de
material: 12% sangue, 14% urina, 29% trato respiratório e 45% feridas e outros materiais
(Hanberger et al., 2004). Essa diferença em relação aos resultados desta pesquisa pode ser
consequência de diferenças no quadro de infecções ou de perfil epidemiológico.
58
Os isolados bacterianos mais frequentes foram: Gram-positivo (Estafilococos – ECN e
S. aureus), bactérias Gram-negativo não-fermentadoras (P. aeruginosa) e Enterobacteriaceae
(Klebsiella spp e E. coli). Trabalhos publicados informaram resultados semelhantes (Carneiro,
2006; Hanberger et al., 2001; Mendes et al., 2005).
Quanto à avaliação dos pares patógeno-antimicrobiano do Programa ICARE, proposta
pela pesquisa, e de importância epidemiológica para o meio, pode-se destacar os ECN, P.
aeruginosa e E. coli, como os principais isolados resistentes, apresentando frequência de 13,
40 e 36 isolados, respectivamente.
Nas pesquisas analisadas, de forma geral, a proporção de ECN resistentes à oxacilina
foi elevada. Estudos multicêntricos em UTI de países europeus e estadunidenses apresentaram
proporções de isolados resistentes na faixa de 70% a 84,8%, exceto nas UTI canadenses cujo
valor foi de 20,6%. Em UTI brasileiras, pesquisa apontou proporções de isolados resistentes
na faixa de 88% (Carneiro, 2006; NNIS, 2004; Jones et al., 2004; Meyer et al., 2004).
Pesquisas indicam que o MRSA apresenta-se de forma hiperendêmica em alguns
hospitais brasileiros. Em uma UTI de um hospital brasileiro informou que 40% dos pacientes
estavam colonizados no momento da admissão e entre os não colonizados, 52% tornaram-se
colonizados durante a internação (Korn et al., 2001; Sader et al., 2001). Portanto, a proporção
de MRSA encontrou correspondência com a situação descrita em outros hospitais brasileiros.
A P. aeruginosa foi o principal isolado resistente entre as bactérias Gram-negativo,
atingindo uma frequência de 40 isolados, destacando-se a proporção elevada de isolados
resistentes ao ciprofloxacino. Pesquisas realizadas em outros países registraram valores
inferiores aos encontrados neste estudo, indicando proporções entre 18,2% e 27,8% para
imipenem, 13,4% e 31,3% para ceftazidima, 9% e 22% para piperacilina associado ao
tazobactam e 30,2% e 40,6% para ciprofloxacino (NNIS, 2004). E para a amicacina 4% e
30% (Meyer et al., 2004).
No Brasil, estudo realizado em sete UTI localizadas em quatro cidades pertencentes
AP programa de vigilância MYSTIC encontrou proporção elevada de isolados resistentes em
relação à ceftazidima, piperacilina associado ao tazobactam e imipenem (Mendes et al., 2005;
Santos & Laurie-Pires, 2010).
Isolados resistentes de E. coli a cefalosporinas de 3ª geração foram encontrados neste
estudo com proporção de resistência de 18,6%. Essa proporção é bem superior às relatadas em
estudos com foco em UTI, nos países europeus e da América do Norte com valores de até 9%,
excluindo-se apenas uma UTI na Turquia que registrou proporção de 26% (Hanberger et al.,
2001; 2004; NNIS, 2004; Jones et al., 2004).
59
Um estudo do Projeto MYSTIC, em 2002, realizado no Brasil, relatou proporção de
13,2% de E. coli produtoras de ESBL (Mendes et al., 2005). Outro estudo realizado em UTI
brasileira apontou proporção de 30% para cefalosporinas de 3ª geração e 22% para
ciprofloxacino (Carneiro, 2006). Estudo de revisão em UTI de países europeus relatou
proporções de isolados resistentes à amicacina entre 0 e 2% (Hanberger et al., 2001).
À semelhança desta pesquisa, trabalhos envolvendo a associação entre o uso de
antimicrobianos e a resistência bacteriana nem sempre é demonstrada ou, ao contrário, pode
até ser evidenciada uma correlação negativa (Carneiro, 2006). Porém, esses resultados não
devem ser interpretados no sentido de descartar a importância do uso do antimicrobiano na
causa da resistência, mas são sugestivos de que outros fatores podem interferir no
desenvolvimento da resistência.
Estudo comparativo entre dois métodos de avaliação do uso de antimicrobianos e
resistência em bactérias Gram-negativo evidenciou correlação quando utilizados dados
individualizados e o mesmo não aconteceu quando utilizados dados agregados (Harbarth et
al., 2001).
60
CONCLUSÕES
- O perfil dos pacientes examinados foi de idosos, do sexo masculino, com tempo médio de
internação acima de uma semana, escolaridade baixa e renda familiar de até dois salários
mínimos;
- Os pacientes foram, em sua maioria, do setor de emergência do próprio hospital, da cidade
de Belém e as causas clínicas foram os principais diagnósticos de internação na UTI, seguidas
dos pacientes submetidos a cirurgias do tórax e abdômen;
- A frequência da utilização e o consumo dos antimicrobianos analisados apontaram para um
padrão diverso quando analisados individualmente, sendo que o sulfametoxazol associado ao
trimetropim foi o antimicrobiano mais consumido, seguido do cefepime, vancomicina,
imipenem associada a cilastatina e ciprofloxacino;
- A infecção venosa, seguida da infecção do trato urinário, foram os principais diagnósticos
topográficos encontrados e a P. aeruginosa foi o micro-organismo mais isolado nas culturas
de materiais clínicos;
- A resistência bacteriana foi encontrada nos pares patógeno-antimicrobiano P. aeruginosa
resistente a ciprofloxacino e estafilococos coagulase-negativo resistente à oxacilina com
maior frequência nos antibiogramas analisados; não houve correlação entre o consumo de
antimicrobianos e a resistência bacteriana, nos pacientes clínicos e cirúrgicos, quando
analisados estatisticamente;
- A utilização do sistema ATC/DDD de monitorização do consumo de antimicrobianos
revelou-se útil para descrever a situação epidemiológica relacionada a este tema e deve ser
aplicado continuamente na rotina de unidades de terapia intensiva para planejar o uso racional
da terapia com antibiótico.
61
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70
APÊNDICES
Apêndice 1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARA
INSTITUTO DE CIENCIAS BIOLÓGICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUACAO
BIOLOGIA DE AGENTES INFECCIOSOS E PARASITÁRIOS
PESQUISA: MONITORIZAÇÃO DO USO DE ANTIMICROBIANOS COMO
ESTRATÉGIA DE COMBATE À RESISTÊNCIA BACTERIANA EM UMA UTI DE
ADULTO FORMULÁRIO DE COLETA DE DADOS
REGISTRO: SEXO:
( ) M ( ) F
CIDADE:
BAIRRO: ESCOLARIDADE:
RENDA FAMILIAR:
IDADE:
ANTECEDENTES PESSOAIS:
( ) HAS ( ) DM
( ) OBESIDADE ( ) NEOPLASIAS
( ) INS. RENAL ( ) CARDIOPATIAS
DIAGNÓSTICO DA ADMISSÃO:
PROCEDÊNCIA:
DATA DE ADMISSÃO NO HOSPITAL:
TOPOGRAFIA DA INFECÇÃO:
DATA DE ADMISSÃO NA UTI:
TEMPO DE INTERNAÇÃO:
DATA DA ALTA DA UTI:
TIPO DE INTERNAÇÃO NA UTI:
( ) CLÍNICA ( ) CIRÚRGICA DESFECHO DA INTERNAÇÃO NA UTI:
( ) ALTA ( ) ÓBITO
PROCEDIMENTOS INVASIVOS:
( ) VM ( ) AVC ( ) CATETER ATERIAL
( ) AVP ( ) TOT ( ) TQT ( ) ASPIRAÇÃO TRAQUEAL ( ) DRENOS
ANTIMICROBIANOS
UTILIZADOS
QUANTIDADE EM g
DIÁRIAS
DURAÇÃO DO
TRATAMENTO
VIA DE
ADMINISTRAÇÃO
MICRO-ORGANISMO ISOLADO:
RESISTÊNCIA:
( ) S ( ) N
ANTIBIOGRAMA:
71
ANEXOS
Anexo 1
CRITÉRIOS NNIS DE INDICADORES DE INFECÇÃO HOSPITALAR
SÍTIO PRINCIPAL: SÃO 13 CATEGORIAS PRINCIPAIS
SÍTIO ESPECÍFICO: SÃO 43 LOCAIS OU TIPOS ESPECÍFICOS DE INFECÇÃO PARA OS
QUAIS ADOTARAM OS CRITÉRIOS. OS LOCAIS ESPECÍFICOS FORAM AGRUPADOS EM
13 CATEGORIAS PRINCIPAIS, PARA FACILITAR A ANÁLISE DOS DADOS.
SÍTIO PRINCIPAL CÓDIGO SÍTIO ESPECÍFICO CÓDIGO GERAL
Infecção do Trato
Urinário
UTI - Infecção sintomática de
trato urinário;
- Bacteriúria
assintomática;
- Outras infecções do
trato urinário.
SUTI
ASB
OUTI
Infecção de Sítio
Cirúrgico
SSI - Infecção de sítio
cirúrgico superficial;
- Infecção de sítio
cirúrgico profunda;
- Infecção de sítio
cirúrgico por órgão e
espaço.
SUP
DEEP
(BONE*, BRST*,
CARD*, DISC*,
EAQR*, EMET*,
ENDO*, EYE*,
GIT*, IAB*, IC*,
JNT*, UR*, LUNG*,
MED*, MEN*,
ORAL*, OREP*,
OUTI*, AS*, SINU*,
VASC*, VCUF*)
Pneumonia PNEU Pneumonia PNEU
Infecção de Corrente
Sanguínea
BSI - Septicemia;
- Infecção da
corrente
sanguine
confirmada por
exame
laboratorial
CSEP
LCBI
Infecção Óssea e
Articular
BJ - Osteomielite;
- Articulação ou
bursa;
- Espaço
intervertebral.
BONE
JNT
DISC
Infecção do Sistema
Nervoso Central
CNS - Infecção intracraniana;
- Meningite ou
ventriculite;
- Abcesso de coluna sem
meningite.
IC
MEN
AS
Infecção de sistema
cardiovascular
CVS - Infecção venosa ou
arterial;
- Endocardite;
VASC
ENDO
72
- Miocardite ou
pericardite;
- Mediastinite.
CARD
MED
Infecção de olhos,
ouvido, nariz,
garganta ou boca
EENT - Conjuntivite;
- Olhos, exceto
conjuntivite;
- Ouvidos, mastoide;
- Cavidade oral (boca,
língua ou gengiva);
- Sinusite;
- Trato respiratório
superior, faringe, laringe,
epiglote).
CONJ
EYE
EAR
ORAL
SINU
UR
Infecção de Sistema
Gastrointestinal
GI - Gastroenterite;
- Trato gastrointestinal;
- Hepatite;
- Intra-abdominal, não
específica em outro
local;
- Enterocolite
necrotizante.
GE
GIT
HEP
IAB
NEC
Infecção do Trato
Respiratório Inferior,
exceto Pneumonia
LRI - Bronquite,
traqueobronquite, sem
evidência de
peneumonia;
- Outras infecções do
trato respiratório inferior.
BRON
LUNG
Infecção do Aparelho
Reprodutor
REPR - Endometrite;
- Episiotomia;
-Fundo de saco vaginal;
- Outras infecções do
aparelho reprodutor
masculino e feminino.
EMET
EPIS
VCUF
OREP
Infecção de Pele e
Tecido Mole
SST - Pele;
- Tecido mole;
- Úlcera de decúbito;
- Queimadura;
- Abscesso de mama ou
mastite;
- Onfalite;
- Pustulose infantil;
- Circuncisão de recém-
nascido.
SKIN
ST
DECU
BURN
BRST
UMB
PUST
CIRC
Infecção Sistêmica SVS - Infecção disseminada DI
Referência:
Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual do Sistema Nacional de Informações para Controle
de Infecção em Serviços de Saúde – SINAIS. Versão 2.6 – julho de 2006.
