guia de vig. epidemiológica 2

Hepatites Virais

HEPATITES VIRAISCID 10: B15 (Hepatite A); B16 (Hepatite B); B17.1 (Hepatite C); B17.8 (Hepatite D); B17.2 (Hepatite E)

Caractersticas clnicas e epidemiolgicasDescrioAs hepatites virais so doenas provocadas por diferentes agentes etiolgicos, com tropismo primrio pelo fgado, que apresentam caractersticas epidemiolgicas, clnicas e laboratoriais distintas. A distribuio das hepatites virais universal, sendo que a magnitude varia de regio para regio, de acordo com os diferentes agentes etiolgicos. No Brasil, esta variao tambm ocorre. As hepatites virais tm grande importncia para a sade pblica e para o individuo, pelo nmero de indivduos atingidos e pela possibilidade de complicaes das formas agudas e crnicas.

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Agente etiolgicoOs agentes etiolgicos que causam hepatites virais mais relevantes do ponto de vista clnico e epidemiolgico so designados por letras do alfabeto (vrus A, vrus B, vrus C, vrus D e vrus E). Estes vrus tm em comum a predileo para infectar os hepatcitos (clulas hepticas). Entretanto, divergem quanto s formas de transmisso e conseqncias clnicas advindas da infeco. So designados rotineiramente pelas seguintes siglas: vrus da hepatite A (HAV), vrus da hepatite B (HBV), vrus da hepatite C (HCV), vrus da hepatite D (HDV) e vrus da hepatite E (HEV). Existem alguns outros vrus que tambm podem causar hepatite (ex: TTV, vrus G, SEV-V). Todavia, seu impacto clnico e epidemiolgico menor. No momento, a investigao destes vrus est basicamente concentrada em centros de pesquisa.H

ReservatrioO homem o nico reservatrio com importncia epidemiolgica. Os outros reservatrios apresentam importncia como modelos experimentais para a pesquisa bsica em hepatites virais. O HAV tem reservatrio tambm em primatas, como chimpanzs e sagis. Experimentalmente, a marmota, o esquilo e o pato-de-pequim podem ser reservatrios para o HBV; j o chimpanz, para o HBV, HCV e HEV. Relatos recentes de isolamento do HEV em sunos, bovinos, galinhas, ces e roedores levantam a possibilidade de que esta infeco seja uma zoonose.

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

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Modo de transmissoQuanto s formas de transmisso, as hepatites virais podem ser classicadas em dois grupos: o grupo de transmisso fecal-oral (HAV e HEV) tem seu mecanismo de transmisso ligado a condies de saneamento bsico, higiene pessoal, qualidade da gua e dos alimentos. A transmisso percutnea (inoculao acidental) ou parenteral (transfuso) dos vrus A e E muito rara, devido ao curto perodo de viremia dos mesmos. O segundo grupo (HBV, HCV, e HDV) possui diversos mecanismos de transmisso, como o parenteral, sexual, compartilhamento de objetos contaminados (agulhas, seringas, lminas de barbear, escovas de dente, alicates de manicure), utenslios para colocao de piercing e confeco de tatuagens e outros instrumentos usados para uso de drogas injetveis e inalveis. H tambm o risco de transmisso atravs de acidentes perfurocortantes, procedimentos cirrgicos e odontolgicos e hemodilises sem as adequadas normas de biossegurana. Hoje, aps a triagem obrigatria nos bancos de sangue (desde 1978 para a hepatite B e 1993 para a hepatite C), a transmisso via transfuso de sangue e hemoderivados relativamente rara. A transmisso por via sexual mais comum para o HBV que para o HCV. Na hepatite C poder ocorrer a transmisso principalmente em pessoa com mltiplos parceiros, coinfectada com o HIV, com alguma leso genital (DST), alta carga viral do HCV e doena heptica avanada. Os vrus das hepatites B, C e D possuem tambm a via de transmisso vertical (da me para o beb). Geralmente, a transmisso ocorre no momento do parto, sendo a via transplacentria incomum. A transmisso vertical do HBV ocorre em 70% a 90% dos casos de mes com replicao viral (HBeAg positivas); nos casos de mes sem replicao viral (HBeAg negativas) a probabilidade varia entre 30% a 50% o que no altera a conduta a ser adotada para a criana (vacinao e imunoglobulina nas primeiras doze horas de vida). Na hepatite C, a transmisso vertical bem menos freqente, podendo ocorrer em aproximadamente 6% dos casos. Entretanto, se a me for co-infectada com o HIV, este percentual sobe para at 17%. A transmisso vertical no tem importncia para os vrus A e E.

Perodo de incubaoVaria de acordo com o agente (Quadro 1).

Perodo de transmissibilidadeVaria de acordo com o agente (Quadro 1). Hepatite B a presena do HBsAg (assim como o HBV-DNA), que determina a condio de portador do HBV (sintomtico ou assintomtico), indica a existncia de risco de transmisso do vrus. Pacientes com HBeAg (marcador de replicao viral) reagente tm maior risco de transmisso do HBV do que pacientes HBeAg no-reagentes. Hepatite C a presena do HCV-RNA, que determina a condio de viremia do HCV, indica o risco de transmisso da hepatite C. Alguns estudos indicam que a carga viral do HCV diretamente proporcional ao risco de transmisso do vrus. Em gestantes co-infectadas pelo HCV e HIV, a chance de transmisso vertical maior do que em gestantes infectadas apenas pelo HCV.

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Quadro 1. Principais caractersticas dos vrus que causam a hepatiteAgente etiolgico HAV Genoma RNA Modo de transmisso Fecal-oral Sexual, parenteral, percutnea, vertical Parenteral, percutnea, vertical, sexual Sexual, parenteral, percutnea, vertical Fecal-oral Perodo de incubao 15- 45 dias (mdia de 30 dias) 30-180 dias (mdia de 60 a 90 dias) 15-150 dias 30-180 dias. Este perodo menor na superinfeco 14- 60 dias (mdia de 42 dias) Perodo de transmissibilidade Desde duas semanas antes do incio dos sintomas at o nal da segunda semana da doena Duas a trs semanas antes dos primeiros sintomas, se mantendo durante a evoluo clnica da doena. O portador crnico pode transmitir o HBV durante anos Uma semana antes do incio dos sintomas e mantm-se enquanto o paciente apresentar HCV-RNA detectvel Uma semana antes do incio dos sintomas da infeco conjunta (HBV e HDV). Na superinfeco no se conhece este perodo Duas semanas antes do incio dos sintomas at o nal da segunda semana da doena

HBV

DNA

HCV

RNA

HDV

RNA

HEV

RNA

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Susceptibilidade e imunidadeA susceptibilidade universal. A infeco confere imunidade permanente e especca para cada tipo de vrus. A imunidade conferida pelas vacinas contra a hepatite A e hepatite B duradoura e especca. Os lhos de mes imunes podem apresentar imunidade passiva e transitria durante os primeiros nove meses de vida. Deteco de imunidade adquirida naturalmente Para a hepatite A a imunidade adquirida naturalmente estabelecida pela presena do anti-HAV IgG (ou anti-HAV total positivo com anti-HAV IgM negativo). Este padro sorolgico indistinguvel da imunidade vacinal. Para a hepatite B a imunidade adquirida naturalmente estabelecida pela presena concomitante do anti-HBs e anti-HBc IgG ou total. Eventualmente, o anti-HBc pode ser o nico indicador da imunidade natural detectvel sorologicamente, pois com o tempo o nvel de anti-HBs pode tornar-se indetectvel. A ocorrncia do anti-HBs como marcador isolado de imunidade contra o HBV adquirida naturalmente possvel, embora seja muito pouco freqente. aconselhvel considerar a possibilidade de resultado falso-positivo nesta situao e repetir os marcadores para esclarecimento do caso. Para a hepatite C a pessoa infectada pelo vrus C apresenta sorologia anti-HCV reagente por um perodo indenido; porm, este padro no distingue se houve resoluo da infeco e conseqente cura ou se a pessoa continua portadora do vrus. Deteco de imunidade ps-vacinal Existem disponveis, no momento, vacinas contra a hepatite A e contra a hepatite B. Para a hepatite A so susceptveis infeco pelo HAV pessoas sorologicamente negativas para o anti-HAV IgG. A vacina contra a hepatite A induz formao do antiHAV IgG.H


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Para a hepatite B so susceptveis pessoas com perl sorolgico HBsAg, anti-HBc e anti-HBs negativos concomitantemente. A vacina contra a hepatite B tem como imunizante o HBsAg (produzido por tcnica do DNA recombinante) induzindo, portanto, formao do anti-HBs, isoladamente.

Aspectos clnicos e laboratoriaisManifestaes clnicasAps entrar em contato com o vrus da hepatite o indivduo pode desenvolver um quadro de hepatite aguda, podendo apresentar formas clnicas oligo/assintomtica ou sintomtica. No primeiro caso, as manifestaes clnicas esto ausentes ou so bastante leves e atpicas, simulando um quadro gripal. No segundo, a apresentao tpica, com os sinais e sintomas caractersticos da hepatite como febre, ictercia e colria. A fase aguda (hepatite aguda) tem seus aspectos clnicos e virolgicos limitados aos primeiros seis meses da infeco e a persistncia do vrus aps este perodo caracteriza a cronicao da infeco. Apenas os vrus B, C e D tm potencial para desenvolver formas crnicas de hepatite. O potencial para cronicao varia em funo de alguns fatores ligados aos vrus e outros ligados ao hospedeiro. De modo geral, a taxa de cronicao do HBV de 5% a 10% dos casos em adultos. Todavia, esta taxa chega a 90% para menores de 1 ano e 20% a 50% para crianas de 1 a 5 anos. Pessoas com qualquer tipo de imunodecincia tambm tm maior chance de cronicao aps uma infeco pelo HBV. Para o vrus C, a taxa de cronicao varia entre 60% a 90% e maior em funo de alguns fatores do hospedeiro (sexo masculino, imunodecincias, mais de 40 anos). A taxa de cronicao do vrus D varia em funo de aspectos ligados ao tipo de infeco (co-infeco/ superinfeco) e de taxa de cronicao do HBV. Fase aguda (hepatite aguda) Os vrus hepatotrpicos apresentam uma fase aguda da infeco. No nosso meio, a maioria dos casos de hepatite aguda sintomtica deve-se aos vrus A e B (na regio Norte a co-infeco HBV/HDV tambm importante causa de hepatite aguda sintomtica). O vrus C costuma apresentar uma fase aguda oligo/assintomtica, de modo que responde por apenas pequena parte das hepatites agudas sintomticas. Perodo prodrmico ou pr-ictrico o perodo aps a fase de incubao do agente etiolgico e anterior ao aparecimento da ictercia. Os sintomas so inespeccos como anorexia, nuseas, vmitos, diarria (ou raramente constipao), febre baixa, cefalia, malestar, astenia e fadiga, averso ao paladar e/ou olfato, mialgia, fotofobia, desconforto no hipocndrio direito, urticria, artralgia ou artrite e exantema papular ou maculopapular. Fase ictrica com o aparecimento da ictercia, em geral h diminuio dos sintomas prodrmicos. Existe hepatomegalia dolorosa, com ocasional esplenomegalia. Ocorre hiperbilirrubinemia intensa e progressiva, com aumento da dosagem de bilirrubinas totais, principalmente custa da frao direta. A fosfatase alcalina e a gama-glutamil-transferase

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(GGT) permanecem normais ou discretamente elevadas. H alterao das aminotransferases, podendo variar de 10 a 100 vezes o limite superior da normalidade. Este nvel retorna ao normal no prazo de algumas semanas, porm se persistirem alterados por um perodo superior a seis meses, deve-se considerar a possibilidade de cronicao da infeco. Fase de convalescena perodo que se segue ao desaparecimento da ictercia, quando retorna progressivamente a sensao de bem-estar. A recuperao completa ocorre aps algumas semanas, mas a fraqueza e o cansao podem persistir por vrios meses. Fase crnica (hepatite crnica) Casos nos quais o agente etiolgico permanece no hospedeiro aps seis meses do incio da infeco. Os vrus A e E no cronicam, embora o HAV possa produzir casos que se arrastam por vrios meses. Os vrus B, C e D so aqueles que tm a possibilidade de cronicar. Os indivduos com infeco crnica funcionam como reservatrios do respectivo vrus, tendo importncia epidemiolgica por serem os principais responsveis pela perpetuao da transmisso. Portador assintomtico indivduos com infeco crnica que no apresentam manifestaes clnicas, que tm replicao viral baixa ou ausente e que no apresentam evidncias de alteraes graves histologia heptica. Em tais situaes, a evoluo tende a ser benigna, sem maiores conseqncias para a sade. Contudo, estes indivduos so capazes de transmitir hepatite e tm importncia epidemiolgica na perpetuao da endemia. Hepatite crnica indivduos com infeco crnica que apresentam sinais histolgicos de atividade da doena (inamao, com ou sem deposio de brose) e que do ponto de vista virolgico caracterizam-se pela presena de marcadores de replicao viral. Podem ou no apresentar sintomas na dependncia do grau de dano heptico (deposio de brose) j estabelecido. Apresentam maior propenso para uma evoluo desfavorvel, com desenvolvimento de cirrose e suas complicaes. Eventualmente, a infeco crnica s diagnosticada quando a pessoa j apresenta sinais e sintomas de doena heptica avanada (cirrose e/ou hepatocarcinoma). Hepatite fulminante Este termo utilizado para designar a insucincia heptica no curso de uma hepatite aguda. caracterizada por comprometimento agudo da funo hepatocelular, manifestado por diminuio dos fatores da coagulao e presena de encefalopatia heptica no perodo de at 8 semanas aps o incio da ictercia. A mortalidade elevada (40% e 80% dos casos). A etiologia da hepatite fulminante varia conforme as regies geogrcas. Nos pases mediterrneos, a maioria dos casos (45%) de origem indeterminada e a hepatite A e B representam 15% e 10% dos casos. Em contraste, a hepatite por paracetamol a principal causa na Inglaterra. Hepatite aguda C aparentemente no est associada a casos de hepatite fulminante. A co-infeco HBV/HDV pode ser uma causa em regies endmicas para os dois vrus. Na ndia, uma causa freqente de hepatite fulminante entre mulheres grvidas a hepatite por vrus E.

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Diagnstico diferencialO perl epidemiolgico da macrorregio e a sazonalidade orientam a lista de enfermidades que devem ser consideradas no diagnstico diferencial. No perodo prodrmico os principais diagnsticos diferenciais so: mononucleose infecciosa (causada pelo vrus Epstein Barr), toxoplasmose, citomegalovrus e outras viroses. Nestas patologias, quando h aumento de aminotransferases, geralmente so abaixo de 500UI. No perodo ictrico, temos algumas doenas infecciosas como leptospirose, febre amarela, malria e, mais incomum, dengue hemorrgica; para identicao do agente etiolgico existem testes diagnsticos especcos para cada patologia citada. Temos tambm outras causas de hepatite como hepatite alcolica, hepatite medicamentosa, hepatite auto-imune, hepatites reacionais ou transinfecciosas (acompanham infeces gerais, como sepse), ictercias hemolticas (como anemia falciforme) e colestase extra-heptica por obstruo mecnica das vias biliares (tumores, clculo de vias biliares, adenomegalias abdominais).

Diagnstico laboratorialExames inespeccos Aminotransferases (transaminases a aspartato aminotransferase (AST/TGO) e a alanino aminotransferase (ALT/TGP) so marcadores de agresso hepatocelular. Nas formas agudas, chegam a atingir, habitualmente, valores at 25 a 100 vezes acima do normal, embora alguns pacientes apresentem nveis bem mais baixos, principalmente na hepatite C. Em geral, essas enzimas comeam a elevar-se uma semana antes do incio da ictercia e normalizam-se em cerca de trs a seis semanas de curso clnico da doena. Nas formas crnicas, na maioria das vezes no ultrapassam 15 vezes o valor normal e, por vezes, em indivduos assintomticos, o nico exame laboratorial sugestivo de doena heptica. Bilirrubinas elevam-se aps o aumento das aminotransferases e, nas formas agudas, podem alcanar valores 20 a 25 vezes acima do normal. Apesar de haver aumento tanto da frao no-conjugada (indireta) quanto da conjugada (direta), esta ltima apresenta-se predominante. Na urina pode ser detectada precocemente, antes mesmo do surgimento da ictercia. Protenas sricas normalmente, no se alteram nas formas agudas. Nas hepatites crnicas e cirrose, a albumina apresenta diminuio acentuada e progressiva. Fosfatase alcalina pouco se altera nas hepatites por vrus, exceto nas formas colestticas, quando se apresenta em nveis elevados. Devido presena normalmente aumentada da frao osteoblstica dessa enzima durante o perodo de crescimento, esse aspecto deve ser considerado no acompanhamento de crianas e adolescentes. Gama-glutamiltransferase (GGT) a enzima mais relacionada aos fenmenos colestticos, sejam intra e/ou extra-hepticos. Em geral, h aumento nos nveis da GGT em ictercias obstrutivas, hepatopatias alcolicas, hepatites txico-medicamentosas, tumores hepticos. Ocorre elevao discreta nas hepatites virais, exceto nas formas colestticas. Atividade de protrombina nas formas agudas benignas esta prova sofre pouca alterao, exceto nos quadros de hepatite fulminante. Nos casos de hepatite crnica, o alarga-

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mento do tempo de protrombina indica a deteriorao da funo heptica e em associao com alguns outros fatores clnicos e laboratoriais (encefalopatia, ascite, aumento de bilirrubina, queda da albumina) compe a classicao de Child (um importante e prtico meio de avaliar o grau de deteriorao da funo heptica, alm de um marcador prognstico). Alfafetoprotena no tem valor clnico na avaliao das hepatites agudas. A presena de valores elevados, ou progressivamente crescentes, em pacientes portadores de hepatite crnica, em geral indica o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular, sendo por isto utilizada no screening deste tumor do fgado em pacientes cirrticos (Obs: pacientes com hepatite crnica pelo HBV podem desenvolver carcinoma hepatocelular mesmo sem a presena de cirrose heptica). Hemograma a leucopenia habitual nas formas agudas, entretanto muitos casos cursam sem alterao no leucograma. A presena de leucocitose sugere intensa necrose hepatocelular ou a associao com outras patologias. No ocorrem alteraes signicativas na srie vermelha. A plaquetopenia pode ocorrer na infeco crnica pelo HCV. Provas especcas Marcadores sorolgicos em caso de hepatite aguda deve-se avaliar a faixa etria do paciente, a histria pregressa de hepatites virais ou ictercia e a presena de fatores de risco, como o uso de drogas injetveis, prtica sexual no segura, contato com pacientes portadores de hepatite. Estas informaes auxiliaro na investigao. Contudo, deve-se lembrar que no possvel determinar a etiologia de uma hepatite aguda apenas com base em dados clnicos e epidemiolgicos (exceto em surtos de hepatite aguda pelo vrus A, que tenham vnculo epidemiolgico com um caso conrmado laboratorialmente). Respeitando-se as ressalvas j feitas, recomenda-se em caso de suspeita de hepatite aguda a pesquisa inicial dos marcadores sorolgicos: anti-HAV IgM, HBsAg , anti-HBc (total) e anti-HCV* (caso haja justicativa com base na histria clnica). A necessidade da pesquisa de marcadores adicionais poderia ser orientada pelos resultados iniciais. Faz parte das boas prticas do laboratrio manter acondicionados os espcimes j examinados por, pelo menos, duas semanas aps a emisso do laudo, tempo necessrio para elucidar eventuais dvidas ou complementar algum exame referente amostra. Hepatite A Anti-HAV IgM a presena deste marcador compatvel com infeco recente pelo HAV, conrmando o diagnstico de hepatite aguda A. Este marcador surge precocemente na fase aguda da doena, comea a declinar aps a segunda semana e desaparece aps 3 meses. Anti-HAV IgG os anticorpos desta classe no permitem identicar se a infeco aguda ou trata-se de infeco pregressa. Este marcador est presente na fase de convalescena e persiste indenidamente. um importante marcador epidemiolgico por demonstrar a circulao do vrus em determinada populao.

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Quadro 2. Interpretao dos marcadores sorolgicos da hepatite AAnti-HAV total (+) (+) (-) Anti-HAV IgM (+) (-) (-) Interpretao Infeco recente/hepatite aguda pelo HAV Infeco passada ou imunizado (ver histria vacinal) Ausncia de contato com o vrus, indivduo no-imune (susceptvel)

Hepatite B So marcadores de triagem para a hepatite B: HBsAg e anti-HBc. HBsAg (antgeno de superfcie do HBV) primeiramente denominado como antgeno Austrlia. o primeiro marcador a surgir aps a infeco pelo HBV, em torno de 30 a 45 dias, podendo permanecer detectvel por at 120 dias. Est presente nas infeces agudas e crnicas. Anti-HBc (anticorpos IgG contra o antgeno do ncleo do HBV) um marcador que indica contato prvio com o vrus. Permanece detectvel por toda a vida nos indivduos que tiveram a infeco (mesmo naqueles que no cronicaram, ou seja, eliminaram o vrus). Representa importante marcador para estudos epidemiolgicos.Quadro 3. Interpretao e conduta do screening sorolgico para hepatite BHBsAg (+) (+) (-) (-) Anti-HBc (-) (+) (+) (-) Interpretao/conduta Incio de fase aguda ou falso positivo/Repetir sorologia aps 15 dias Hepatite aguda ou crnica/Solicitar anti-HBc IgM Janela imunolgica ou falso-positivo ou cura/ Solicitar anti-HBs No infectado

Anti-HBc IgM (anticorpos da classe IgM contra o antgeno do ncleo do HBV) um marcador de infeco recente, portanto conrma o diagnstico de hepatite B aguda. Pode persistir por at 6 meses aps o incio da infeco. Anti-HBs (anticorpos contra o antgeno de superfcie do HBV) indica imunidade contra o HBV. detectado geralmente entre 1 a 10 semanas aps o desaparecimento do HBsAg e indica bom prognstico. encontrado isoladamente em pacientes vacinados. HBeAg (antgeno e do HBV) indicativo de replicao viral e, portanto, de alta infectividade. Est presente na fase aguda, surge aps o aparecimento do HBsAg e pode permanecer por at 10 semanas. Na hepatite crnica pelo HBV, a presena do HBeAg indica replicao viral e atividade da doena (maior probabilidade de evoluo para cirrose). Anti-HBe (anticorpo contra o antgeno e do HBV) marcador de bom prognstico na hepatite aguda pelo HBV. A soroconverso HBeAg para anti-HBe indica alta pro-

*A solicitao do anti-HCV segue o racional de que caso se trate de uma hepatite aguda pelo HCV o primeiro teste sorolgico ser negativo (janela imunolgica) e o segundo, realizado 3 a 6 meses aps, ser positivo, o que caracteriza um quadro agudo com soroconverso.

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babilidade de resoluo da infeco nos casos agudos (ou seja, provavelmente o indivduo no vai se tornar um portador crnico do vrus). Na hepatite crnica pelo HBV a presena do anti-HBe, de modo geral, indica ausncia de replicao do vrus, ou seja, menor atividade da doena e, com isso, menor chance de desenvolvimento de cirrose.Quadro 4. Resumo das denies de caso de hepatite viral por vrus B, a partir dos resultados sorolgicosCondio de caso Susceptvel Incubao Hepatite B aguda Final da fase aguda / janela imunolgica Hepatite B fase crnica Hepatite B curada Imunizado por vacinao HBsAg (-) (+/-) (+) (-) (+) (-) (-) Anti-HBc (-) (-) (+) (+) (+) (+) (-) Anti-HBc IgM (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) HBeAg (-) (-) (+/-) (-) (+/-) (-) (-) Anti-HBe (-) (-) (+/-) (+) (+/-) (+) (-) Anti-HBs (-) (-) (-) (-)

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Legenda: (+) positivo (-) negativo *Em alguns casos de hepatite B curada, o anti-HBs no detectado por estar em baixos ttulos.

Nos casos de hepatite B (forma aguda, crnica ou fulminante) procedente de reas conhecidas com circulao do HDV (regio amaznica), ser necessrio investigar hepatite D (delta).

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Hepatite C Anti-HCV (anticorpos contra o vrus HCV) o marcador de triagem para a hepatite C. Indica contato prvio com o vrus, mas no dene se a infeco aguda, crnica ou se j foi curada. O diagnstico de infeco aguda s pode ser feito com a viragem sorolgica documentada, isto , paciente inicialmente anti-HCV negativo que converte, tornando-se anti-HCV positivo e HCV-RNA positivo, detectado por tcnica de biologia molecular. A infeco crnica deve ser conrmada pela pesquisa de HCV-RNA. HCV-RNA (RNA do HCV) o primeiro marcador a aparecer entre uma a duas semanas aps a infeco. utilizado para conrmar a infeco em casos crnicos, monitorar a resposta ao tratamento e conrmar resultados sorolgicos indeterminados, em especial em pacientes imunossuprimidos. Hepatite D O marcador sorolgico mais usado o anti-HDV (total). O vrus Delta um vrus defectivo (incompleto) que no consegue, por si s, repro-


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duzir seu prprio antgeno de superfcie, o qual seria indispensvel para exercer sua ao patognica e se replicar nas clulas hepticas. Desta forma, necessita da presena do vrus B, havendo duas possibilidades para a ocorrncia da infeco pelo HDV: Superinfeco infeco pelo vrus delta em um portador crnico do HBV; Co-infeco infeco simultnea pelo HBV e Delta em indivduo susceptvel.Quadro 5. Interpretao sorolgica da hepatite DFormas Co-infeco Superinfeco Cura HBsAg (+) (+) (-) AntiHBc (+) (+) (+) Anti-HBcIgM (+) (-) (-) AntiHDV total (+)* (+)* (+)** AntiHBs (-) (-) (+)

*O antiHDIgM e IgG em altos ttulos **O antiHD-IgG positivo em baixos ttulos

Hepatite E A hepatite aguda E sorologicamente caracterizada por eventual converso sorolgica para anti-HEV ou deteco de anti-HEV IgM.Quadro 6. Interpretao sorolgica da hepatite EAnti-HEV total (+) / (-) (+) (-) Anti-HEV IgM (+) (-) (-) Interpretao Infeco recente pelo HEV Exposio prvia pelo HEV Nunca teve contato com HEV (susceptvel)

Observao: na hepatopatia crnica, deve ser considerada a possibilidade de associao das infeces pelo HBV e HCV, inclusive por apresentarem vias de infeco semelhantes.

Deteco de portador do HBV e HCV em doadores de sangue e hemodialisados os marcadores realizados em banco de sangue devem ser repetidos pois, apesar de utilizar o mesmo mtodo dos exames para o diagnstico clnico, o cut o empregado mais baixo, com o objetivo de aumentar a sensibilidade, o que proporciona a possibilidade de testes falso-positivos. Esta estratgia visa garantir a segurana do receptor, pois objetiva evitar que bolsas de sangue provenientes de doadores positivos para os vrus B e/ou C, mas que tenham baixos ttulos de seus marcadores sorolgicos, sejam utilizadas. Contudo, propicia o aparecimento de um nmero maior de resultados falso-positivos. Torna-se necessrio, por outro lado, que os indivduos com resultados inicialmente positivos tenham investigao clnica e sorolgica para denio de seu verdadeiro estado (positivo ou negativo). Indicao de provas diagnsticas para indivduos sem sintomatologia alm das circunstncias citadas, diversas outras levam necessidade de solicitar sorologia para marcadores de infeco pelos vrus das hepatites, dentre as quais destacam-se: monitoramento de pacientes hemoflicos e demais usurios crnicos de hemoderivados; exames de pros-

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sionais vtimas de acidente com material biolgico; exames pr-natais (hepatite B); exame de populao exposta e de contatos de casos e exames de doadores e receptores de rgos.

TratamentoHepatite agudaNo existe tratamento especco para as formas agudas. Se necessrio, apenas tratamento sintomtico para nuseas, vmitos e prurido. Como norma geral, recomenda-se repouso relativo at a normalizao das aminotransferases. Dieta pobre em gordura e rica em carboidratos de uso popular, porm seu maior benefcio ser mais agradvel ao paladar ao paciente anortico. De forma prtica, deve ser recomendado que o prprio paciente dena sua dieta de acordo com seu apetite e aceitao alimentar. A nica restrio est relacionada ingesto de lcool, que deve ser suspensa por no mnimo seis meses. Medicamentos no devem ser administrados sem a recomendao mdica para que no agravem o dano heptico. As drogas consideradas hepatoprotetoras, associadas ou no a complexos vitamnicos, no tm nenhum valor teraputico.

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Hepatite crnica necessria a realizao de bipsia heptica para avaliar a indicao de tratamento especco. A bipsia por agulha a preferida, pois permite a retirada de fragmentos de reas distantes da cpsula de Glisson (as reas subcapsulares mostram muitas alteraes inespeccas). Alm disso, a bipsia transcutnea mais segura, dispensa anestesia geral e reduz o custo do procedimento. O procedimento deve ser realizado com agulhas descartveis apropriadas. O exame antomo-patolgico avalia o grau de atividade necro-inamatria e de brose do tecido heptico. As formas crnicas da hepatite B e C tm diretrizes clnico-teraputicas denidas por meio de portarias do Ministrio da Sade. Devido alta complexidade do tratamento, acompanhamento e manejo dos efeitos colaterais, deve ser realizado em servios especializados (mdia ou alta complexidade do SUS). O tratamento da hepatite B crnica est indicado nas seguintes situaes: HBsAg (+) por mais de seis meses; HBeAg (+) ou HBV-DNA > 30 mil cpias/ml (fase de replicao); ALT/TGP > duas vezes o limite superior da normalidade; bipsia heptica com atividade inamatria moderada a intensa (> A2) e/ou brose moderada a intensa (> F1), segundo critrio da Sociedade Brasileira de Patologia/Metavir. ausncia de contra-indicao ao tratamento. O tratamento da hepatite C crnica est indicado nas seguintes situaes: anti-HCV (+) e HCV-RNA (+); ALT/ TGP > 1,5 vez o limite superior da normalidade;

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bipsia heptica com atividade inamatria moderada a intensa (> A2) e/ou brose moderada a intensa (> F1), segundo critrio da Sociedade Brasileira de Patologia/ Metavir; ausncia de contra-indicao ao tratamento. Aps a indicao do tratamento, dever ser feito exame de genotipagem para denir o tipo de tratamento (interferon convencional ou peguilado) e durao (6 ou 12 meses).Quadro 7. Tratamento das hepatites B e CSituao Hepatite B crnica Hepatite C crnica* (gentipo 1) Hepatite C crnica (gentipo 2 ou 3) Droga IFN ou LMV INF peguilado + RBV IFN + RBV Dose 5 MUI/dia ou 10MUI 3x / semana ou 100mg/dia Interferon peguilado 2a 180 g/sem ou Interferon peguilado 2b 1,5g /kg/sem + 11-15mg/kg/dia (1 mil-1.200mg, em duas tomadas) Interferon 2a ou 2b 3 MUI 3x /semana + 11-15mg / kg /dia (800-1200mg em duas tomadas) Via SC VO SC VO SC VO Durao 4 meses 12 meses 12 meses 12 meses 6 meses 6 meses

IFN: interferon; LMV-lamivudina; RBV: ribavirina; MUI: milhes de unidades internacionais. *Interferon pequilado indicado para pacientes com hepatite C gentipo 1, virgens de tratamento e com brose 2.

O tratamento da hepatite delta complexo, com resultados insatisfatrios na maioria das vezes, e deve ser realizado por servios de referncia (alta complexidade do SUS).

PrognsticoHepatite A geralmente aps 3 meses o paciente j est recuperado. Apesar de no haver forma crnica da doena, h a possibilidade de formas prolongadas e recorrentes, com manuteno das aminotransferases em nveis elevados por vrios meses. A forma fulminante, apesar de rara (menos que 1% dos casos), apresenta prognstico ruim. O quadro clnico mais intenso medida que aumenta a idade do paciente. Hepatite B a hepatite aguda B normalmente tem bom prognstico: o indivduo resolve a infeco e ca livre dos vrus em cerca de 90% a 95% dos casos. As excees ocorrem nos casos de hepatite fulminante ( 30 mil cpias/ml). A presena destes marcadores determina maior deposio de brose no fgado, o que pode resultar na formao de cirrose heptica. Hepatite C a cronicao ocorre em 60% a 90% dos casos, dos quais, em mdia, um quarto a um tero evolui para formas histolgicas graves num perodo de 20 anos.

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Este quadro crnico pode ter evoluo para cirrose e hepatocarcinoma, fazendo com que o HCV seja, hoje em dia, responsvel pela maioria dos transplantes hepticos no ocidente. O uso concomitante de bebida alcolica, em pacientes portadores do HCV, determina maior propenso para desenvolver cirrose heptica. Hepatite D na superinfeco o ndice de cronicidade signicativamente maior (80%) se comparado ao que ocorre na co-infeco (3%). Na co-infeco pode haver uma taxa maior de casos de hepatite fulminante. J a superinfeco determina, muitas vezes, uma evoluo mais rpida para cirrose. Hepatite E no h relato de evoluo para a cronicidade ou viremia persistente. Em gestantes, porm, a hepatite mais grave e pode apresentar formas fulminantes. A taxa de mortalidade em gestantes pode chegar a 25%, especialmente no terceiro trimestre, podendo ocorrer em qualquer perodo da gestao. Tambm h referncias de abortos e mortes intra-uterinas.6

Aspectos epidemiolgicosAs hepatites virais so um importante problema de sade pblica, apresentando distribuio universal e magnitude que varia de regio para regio. A hepatite A apresenta alta prevalncia nos pases com precrias condies sanitrias e socioeconmicas. Para o Brasil, a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) estima que ocorram 130 casos novos/ano por 100 mil habitantes e que mais de 90% da populao maior de 20 anos tenha tido exposio ao vrus. Entretanto, em regies que apresentam melhores condies de saneamento, estudos tm demonstrado um acmulo de susceptveis em adultos jovens acima desta idade. Em relao ao HBV, alguns estudos do nal da dcada de 80 e incio de 90 sugeriram uma tendncia crescente do HBV em direo s regies Sul/Norte, descrevendo trs padres de distribuio da hepatite B: alta endemicidade presente na regio amaznica, alguns locais do Esprito Santo e oeste de Santa Catarina; endemicidade intermediria, nas regies Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste e baixa endemicidade, na regio Sul do pas. No entanto, este padro vem se modicando com a poltica de vacinao contra o HBV iniciada sob a forma de campanha em 1989, no estado do Amazonas, e de rotina a partir de 1991, em uma seqncia de incluso crescente de estados e faixas etrias maiores em funo da endemicidade local. Assim, trabalhos mais recentes mostram que na regio de Lbrea, estado do Amazonas, a taxa de portadores do HBV passou de 15,3%, em 1988, para 3,7%, em 1998. Na regio de Ipixuna, no mesmo estado, esta queda foi de 18 para 7%. No estado do Acre, estudo de base populacional em 12 de seus 24 municpios apresentou taxa de HBsAg de 3,4%. Outros trabalhos tambm classicam a regio Norte como de baixa ou moderada endemicidade, permanecendo com alta endemicidade a regio sudeste do Par. Na regio Sul, a regio oeste de Santa Catarina apresenta prevalncia moderada e o oeste do Paran, alta endemicidade. A regio Sudeste como um todo apresenta baixa endemicidade, com exceo do sul do

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Esprito Santo e do nordeste de Minas Gerais, onde ainda so encontradas altas prevalncias. A regio Centro-Oeste de baixa endemicidade, com exceo do norte do Mato-Grosso, com prevalncia moderada. O Nordeste como um todo est em situao de baixa endemicidade. Quanto hepatite C, ainda no existem estudos capazes de estabelecer sua real prevalncia no pas. Com base em dados da rede de hemocentros de pr-doadores de sangue, em 2002, a distribuio variou entre as regies brasileiras: 0,62% no Norte; 0,55% no Nordeste; 0,28% no Centro-Oeste; 0,43% no Sudeste e 0,46% no Sul. Um dos poucos estudos de base populacional realizado na regio Sudeste revelou 1,42% de portadores de anti-HCV na cidade de So Paulo. A hepatite delta concentra-se na Amaznia Ocidental, que apresenta uma das maiores incidncias deste agente no mundo. No Acre, a prevalncia de antidelta foi de 1,3% (Viana, 2003). Nas regies Sudeste, Nordeste e na Amaznia Oriental a infeco est ausente. Em relao ao HEV, apesar de o pas apresentar condies sanitrias decientes em muitas regies, ainda no foi descrita nenhuma epidemia pelo HEV. Alguns casos isolados tm sido noticados, demonstrando que h circulao deste vrus.

Vigilncia epidemiolgicaObjetivosObjetivo geral Controlar as hepatites virais no Brasil. Objetivos especcos Conhecer o comportamento epidemiolgico das hepatites virais quanto ao agente etiolgico, pessoa, tempo e lugar. Identicar os principais fatores de risco para as hepatites virais. Ampliar estratgias de imunizao contra as hepatites virais. Detectar, prevenir e controlar os surtos de hepatites virais oportunamente. Reduzir a prevalncia de infeco das hepatites virais. Avaliar o impacto das medidas de controle.

Denio de casoSuspeito Suspeita clnica/bioqumica Sintomtico ictrico Indivduo que desenvolveu ictercia subitamente (recente ou no), com ou sem sintomas como febre, mal-estar, nuseas, vmitos, mialgia, colria e hipocolia fecal. Indivduo que desenvolveu ictercia subitamente e evoluiu para bito, sem outro diagnstico etiolgico conrmado.

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Sintomtico anictrico Indivduo sem ictercia, que apresente um ou mais sintomas como febre, malestar, nuseas, vmitos, mialgia e na investigao laboratorial apresente valor aumentado das aminotransferases. Assintomtico Indivduo exposto a uma fonte de infeco bem documentada (na hemodilise, em acidente ocupacional com exposio percutnea ou de mucosas, por transfuso de sangue ou hemoderivados, procedimentos cirrgicos/odontolgicos/colocao de piercing/tatuagem com material contaminado, por uso de drogas endovenosas com compartilhamento de seringa ou agulha). Comunicante de caso conrmado de hepatite, independente da forma clnica e evolutiva do caso ndice. Indivduo com alterao de aminotransferases no soro igual ou superior a trs vezes o valor mximo normal destas enzimas, segundo o mtodo utilizado. Suspeito com marcador sorolgico reagente Doador de sangue Indivduo assintomtico doador de sangue, com um ou mais marcadores reagentes para hepatite. A,B, C, D ou E. Indivduo assintomtico com marcador reagente para hepatite viral A, B, C, D ou E. Caso conrmado Hepatite A Indivduo que preenche as condies de caso suspeito, no qual detecta-se o anticorpo da classe IgM contra o vrus A (anti HAVIgM) no soro. Indivduo que preenche as condies de caso suspeito e apresente vnculo epidemiolgico com caso conrmado de hepatite A. Hepatite B Indivduo que preenche as condies de suspeito e que apresente os marcadores sorolgicos reagentes a seguir listados e/ou exame de biologia molecular positivos para hepatite B: HBsAg reagente; HBeAg reagente; Anti-HBc IgM reagente; DNA do HBV positivo; DNA polimerase do HBV positiva; bito em que se detecte antgenos ou DNA do vrus B em tecido. Hepatite C Indivduo que preenche as condies de suspeito, no qual detecta-se anti-HCV reagente e PCR positivo para o HCV.

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bito em que se detecte antgeno ou RNA do vrus C em tecido, quando no for possvel a coleta de soro. Hepatite D Deteco de anticorpos contra o vrus D em indivduo portador crnico do vrus da hepatite B. Hepatite E Deteco de anticorpos da classe IgM (anti-HEV IgM) contra o vrus da hepatite E, em pacientes no-reagentes a marcadores de hepatites A e B agudas. Descartado Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo (desde que amostras sejam coletadas e transportadas oportuna e adequadamente); Caso suspeito com diagnstico conrmado de outra doena; Caso noticado como hepatite viral que no cumpre os critrios de caso suspeito; Indivduos com marcadores sorolgicos de infeco passada, porm curados no momento da investigao: hepatite A anti-HAV IgG reagente isoladamente hepatite B anti-HBc (total) reagente + Anti-HBs reagentes hepatite C anti-HCV reagente + RNA-HCV no detectvel Embora indivduos com marcador sorolgico indicando cura no momento da investigao sejam descartados no sistema de noticao, os comunicantes dos mesmos devem ser investigados pois podem ter sido contaminados durante o curso da doena no passado. Casos inconclusos So aqueles que atendem aos critrios de suspeito, dos quais no foram coletadas e/ou transportadas amostras oportunas ou adequadas ou no foi possvel a realizao dos testes para os marcadores sorolgicos especcos.

Noticao doena includa na lista de noticao compulsria e, portanto, todos os casos suspeitos de hepatites virais devem ser noticados na cha do Sinan e encaminhados ao nvel hierarquicamente superior ou ao rgo responsvel pela vigilncia epidemiolgica municipal, regional, estadual ou federal. As principais fontes noticadoras so a comunidade, servios de assistncia mdica, hemocentros e bancos de sangue, clnicas de hemodilise, laboratrios, escolas, creches e outras instituies. Alm disso, casos podem ser capturados no SIM, SIA/SIH e nos sistemas de informao das vigilncias sanitria e ambiental.

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Primeiras medidas a serem adotadasAssistncia mdica ao paciente O atendimento pode ser feito em nvel ambulatorial, sendo indicados para internao, de preferncia em unidade de referncia, apenas casos graves ou com hepatite crnica descompensada. Qualidade da assistncia Vericar se os pacientes esto sendo orientados convenientemente, de acordo com a via de transmisso e gravidade da doena. Proteo individual e coletiva Em situaes de surtos de hepatite A ou E, que so de transmisso fecal-oral, logo no primeiro caso dar alerta para os familiares e a comunidade, visando cuidados com a gua de consumo, manipulao de alimentos e vetores mecnicos. Em situaes em que se verique, desde o incio, aglomerado de casos de pacientes atendidos em unidade de hemodilise ou outra circunstncia parecida, contatar a vigilncia sanitria para inspecionar os locais suspeitos. Conrmao diagnstica Vericar se o mdico assistente solicitou exames especcos e inespeccos (aminotransferases); caso necessrio, orientar de acordo o Anexo 1, adiante apresentado. Investigao Imediatamente aps a noticao de casos de hepatites virais deve-se iniciar a investigao epidemiolgica para permitir que as medidas de controle possam ser adotadas em tempo oportuno. O instrumento de coleta de dados, a cha epidemiolgica do Sinan, contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens podem ser includos no campo observaes, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.

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Roteiro da investigao epidemiolgicaIdenticao do paciente Preencher todos os campos da cha de investigao epidemiolgica relativos aos dados gerais, noticao individual e dados de residncia. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Antecedentes epidemiolgicos caso importado Na investigao da hepatite D deve-se registrar no campo de observaes da cha de investigao se o paciente j esteve, principalmente, na regio amaznica.


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Na investigao da hepatite E deve-se investigar se o paciente esteve no exterior no perodo de dois meses antecedentes ao incio dos sintomas. Para confirmar a suspeita diagnstica acompanhar os resultados dos exames laboratoriais, visando fortalecer ou descartar a suspeita diagnstica. Para identificao e definio da extenso da rea de transmisso das hepatites de transmisso oral-fecal iniciar buscando histria de contatos, comunicantes e outros casos suspeitos e/ou confirmados de hepatite, levantando hipteses sobre como ocorreu a transmisso. Surtos de hepatites de transmisso pessoa a pessoa ou fecal-oral investigar se os pacientes se expuseram a possveis fontes de contaminao, particularmente de gua de uso comum, refeies coletivas, uso de gua de fonte no habitual por grupo de indivduos, etc. Fazer busca ativa de casos na comunidade e/ou no grupo de participantes do evento coletivo, quando for o caso. Vericar deslocamentos visando estabelecer qual o provvel local de aquisio da infeco. Alertar aos demais contatos e/ou seus responsveis sobre a possibilidade de aparecimento de novos casos nas prximas semanas, recomendando-se o pronto acompanhamento clnico destes e a imediata (quando possvel) tomada de decises referentes s medidas de preveno e controle. Para investigao de casos de hepatite de transmisso parenteral/sexual investigar uso de sangue, hemocomponentes e hemoderivados principalmente se ocorreu antes de 1993; uso de drogas injetveis, hbito de compartilhar seringas, etc. Nas situaes em que se suspeite de contaminao coletiva, em unidades de hemodilise, servios odontolgicos, ambientes ambulatoriais e hospitalares que no esto adotando medidas de biossegurana, ou fornecedores de sangue ou hemocomponentes, avaliar a aplicao de medidas imediatas junto aos rgos de vigilncia sanitria. Coleta e remessa de material para exame vericar e/ou orientar os procedimentos de coleta e transporte de amostras para realizao dos testes laboratoriais especcos, de acordo com as normas do Anexo 1. Anlise dos dados A avaliao dos dados necessria para compreender a situao epidemiolgica e orientar as medidas de controle e deve ser realizada sistematicamente pela equipe de vigilncia epidemiolgica. Consiste em descrever os casos segundo as caractersticas de pessoa (sexo, idade, etc.), lugar (local de residncia, local de exposio, etc.) e tempo (data do incio dos sintomas, data da exposio, etc.). Encerramento de casos As chas epidemiolgicas de cada caso devem ser analisadas visando denir qual o critrio utilizado para o diagnstico (clnico-laboratorial, clnico-epidemiolgico, labora-

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torial), forma clnica, classicao etiolgica e provvel fonte ou mecanismo de infeco. Quando a exposio estiver relacionada a procedimentos de sade, tais como transfuso de sangue, tratamento dentrio, cirrgico, etc., agregar as informaes avaliadas pela vigilncia sanitria.

Instrumentos disponveis para o controleEm relao fonte de infecogua para consumo humano a disponibilidade de gua potvel, em quantidade suciente nos domiclios, a medida mais ecaz para o controle das doenas de veiculao hdrica, como as hepatites por vrus tipo A e E. Nos lugares onde no existe sistema pblico de abastecimento de gua potvel, deve-se procurar, inicialmente, solues alternativas junto comunidade para o uso e acondicionamento da gua em depsitos limpos e tampados. Deve-se orientar a populao quanto utilizao de produtos base de cloro, fervura da gua e higiene domiciliar, tais como a limpeza e desinfeco da caixa dgua, em intervalos de 6 meses ou de acordo com a necessidade. Outra importante medida preventiva, depende da existncia de um sistema destinado ao escoamento e depsito de dejetos de origem humana, que pode ser por meio de fossas spticas adequadamente construdas e localizadas, ou de enterramento, conforme as instrues contidas no Manual de Saneamento da Fundao Nacional de Sade. fundamental que se faa, concomitantemente, um trabalho educativo na comunidade, no sentido de valorizar o saneamento e o consumo de gua de boa qualidade, para a preveno de doenas de veiculao hdrica. Alimentos o cuidado no preparo dos alimentos com boas prticas de higiene essencial, adotando-se medidas como lavagem rigorosa das mos antes do preparo de alimentos e antes de comer, alm da desinfeco de objetos, bancada e cho. Para a ingesto de alimentos crus, como hortalias e frutas, deve-se fazer a sanitizao prvia. Pode-se utilizar a imerso em soluo de hipoclorito de sdio a 0,02% (200ppm) por 15 minutos. Alimentos como frutos do mar, carne, aves e peixes devem ser submetidos ao cozimento adequado. Prossionais da rea da sade ao manipular pacientes infectados, durante exame clnico, procedimentos invasivos, exames diversos de lquidos e secrees corporais, obedecer s normas universais de biossegurana: lavar as mos aps exame de cada paciente; estar vacinado contra o vrus da hepatite B; usar luvas de ltex, culos de proteo e avental descartvel durante procedimentos em que haja contato com secrees e lquidos corporais de pacientes infectados; no caso de cirurgies (mdicos e odontlogos), no realizar procedimentos cirrgicos quando tiverem soluo de continuidade nas mos, desinfectar/esterilizar, aps uso em pacientes, todo instrumental e mquinas utilizadas. Manicures/pedicures e podlogos devem utilizar alicates esterilizados (o ideal que cada cliente tenha seu prprio material). Outros instrumentos, como palitos, devem ser descartveis. Portadores em hepatites com transmisso parenteral, sexual, vertical e percutnea (B C e D), os pacientes devem ser orientados em relao ao no compartilhamento de ob-

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jetos de uso pessoal como lmina de barbear, escova de dente, alicates de unha. Deve-se utilizar camisinha nas relaes sexuais e no compartilhar utenslios e materiais para colocao de piercing e tatuagem. Pessoas com passado de hepatite viral no so candidatos para doao de sangue. Comunicantes em hepatites com transmisso fecal-oral (A e E) pode ser necessrio o isolamento/afastamento do paciente de suas atividades normais (principalmente se forem crianas que freqentam creches, pr-escolas ou escola) durante as primeiras duas semanas da doena, e no mais que um ms aps incio da ictercia. Esta situao deve ser reavaliada e prolongada em surtos em instituies que abriguem crianas sem o controle esncteriano (uso de fraldas), onde a exposio entrica maior. Nestes casos de hepatite tambm se faz necessria a disposio adequada de fezes, urina e sangue, com os devidos cuidados de desinfeco e mxima higiene. Os parceiros sexuais e comunicantes domiciliares susceptveis devem ser investigados, atravs de marcadores sorolgicos para o vrus da hepatite B, C ou D de acordo com o caso ndice, e vacinados contra a hepatite B, se indicado. Iniciar imediatamente o esquema de vacinao contra a hepatite B nos no vacinados ou completar esquema dos que no completaram (no aguardar o resultado dos marcadores sorolgicos). Indica-se utilizar preservativo de ltex (camisinha) nas relaes sexuais. Usurio de drogas injetveis e inalveis pelo risco de transmisso de hepatites e outras doenas, recomendvel no compartilhar agulhas, seringas, canudos e cachimbos para uso de drogas, alm de realizar vacinao contra a hepatite B e usar preservativos nas relaes sexuais. Filhos de mes HBsAg positivas recomendvel a administrao em locais diferentes de imunoglobulina contra o HBV e vacina contra a hepatite (nas primeiras 12 horas de vida). A segunda e terceira doses da vacina devem seguir o calendrio vacinal normal, isto , aos trinta dias e aos seis meses de idade, respectivamente. Aleitamento materno o HBsAg pode ser encontrado no leite materno de mes HBsAg positivas; no entanto, a amamentao no traz riscos adicionais para os seus recm-nascidos, desde que tenham recebido a primeira dose da vacina e imunoglobulina nas primeiras 12 horas de vida. Na hepatite C, embora o HCV tenha sido encontrado no colostro e no leite maduro, no h evidncias conclusivas at o momento de que o aleitamento acrescente risco transmisso do HCV, exceto na ocorrncia de ssuras e sangramentos nos mamilos.

ImunizaoVacinao contra o vrus da hepatite A est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Crie), estando indicada apenas para pessoas com hepatopatias crnicas susceptveis para a hepatite A, receptores de transplantes alognico ou autlogos, aps transplante de medula ssea, candidatos a receber transplantes autlogos de medula ssea, antes da coleta, e doadores de transplante alognico de medula ssea a patologias que indicam esplectomia. A vacina s deve ser utilizada por maiores de um ano, conforme o laboratrio produtor.

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A vacina da hepatite A clinicamente bem tolerada e altamente imunognica. Cerca de 30 dias aps a primeira dose, mais de 95% dos adultos desenvolvem anticorpos anti-HAV. O ttulo mnimo necessrio para a preveno de 10UI/ml de anti-HAV, considerado como soroprotetor. A vacina contra a hepatite A contra-indicada na ocorrncia de hipersensibilidade imediata (reao analtica) aps o recebimento de qualquer dose anterior ou de histria de hipersensibilidade aos componentes da vacina. Vacinao contra o vrus da hepatite B a vacina disponvel constituda de antgenos de superfcie do vrus B, obtidos por processo de DNA-recombinante, ecaz, segura, e confere imunidade em cerca de 90% dos adultos e 95% das crianas e adolescentes. A imunogenicidade reduzida em neonatos prematuros, indivduos com mais de 40 anos, imunocomprometidos, obesos, fumantes, etilistas, pacientes em programas de hemodilise ou portadores de cardiopatia, cirrose heptica ou doena pulmonar crnica. A vacina administrada em trs doses, com os seguintes intervalos 0, 1 e 6 meses, por via muscular, no msculo deltide em adultos e na regio anterolateral da coxa em menores de 2 anos. A revacinao feita em caso de falha da imunizao (ttulos protetores < de 10UI/ml), que acontece em 5% a 10% dos casos. O Programa Nacional de Imunizaes normatiza a vacinao universal dos recmnascidos e adolescentes (populao menor que 20 anos) e tambm grupos populacionais mais vulnerveis, tais como prossionais de sade, bombeiros, policiais militares, civis e rodovirios envolvidos em atividade de resgate, carcereiros de delegacias e penitencirias, usurios de drogas injetveis e inalveis, pessoas em regime carcerrio, pacientes psiquitricos, homens que fazem sexo com homens, prossionais do sexo, populaes indgenas (todas as faixas etrias), comunicantes domiciliares de portadores de HBsAg positivos, pacientes em hemodilise, politransfundidos, talassmicos, portadores de anemia falciforme, portadores de neoplasias, portadores de HIV (sintomticos e assintomticos), portadores de hepatite C e coletadores de lixo hospitalar e domiciliar. Para pacientes imunocomprometidos, com insucincia heptica (fazendo hemodilise) ou transplantados o volume de cada dose deve ser dobrado. No h contra-indicao sua administrao na gestao e nem trabalhos demonstrando danos ao feto de mulheres vacinadas na gestao. A vacinao no contra-indica o aleitamento materno, pois a vacina no contm partculas infecciosas do HBV. Imunoglobulina humana anti-hepatite B A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAHB) indicada para pessoas no vacinadas aps exposio ao vrus da hepatite B.

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Quadro 8. Conduta na exposio ao HBVGrupos Vtimas de abuso sexual Comunicantes sexuais de caso agudo de hepatite B Recm-nascido de me sabidamente HBsAg+ Recm-nascido (com peso 2000g ou 34 semanas de gestao) de me sabidamente HBsAg positivo recmnascido de me simultaneamente HIV e HBsAg positivo IGHAHB + vacina Imunobiolgicos Observaes Aplicar o mais precocemente possvel, no mximo 14 dias aps exposio Aplicar o mais precocemente possvel no mximo 14 dias aps exposio Nas primeiras doze horas aps o nascimento

Nas primeiras doze horas aps o nascimento. Esquema de quatro doses da vacina (0, 1, 2 e 6 meses)

Quadro 9. Recomendaes para prolaxia da hepatite B aps exposio ocupacional a material biolgico* (Recomendaes conjuntas PNHV e PNI, pois inclui a necessidade de testagem para conhecimento do status sorolgico dos prossionais que j foram vacinados, uma vez que at 10% dos vacinados podem no soroconverter para anti-HBs positivo aps o esquema vacinal completo).Situaes vacinal e sorolgica do prossional de sade exposto No vacinado Com vacinao incompleta Previamente vacinado Com resposta vacinal conhecida e adequada (10mUI/ml) Sem resposta vacinal aps a 1 srie (3 doses) Sem resposta vacinal aps 2 srie (6 doses) Resposta vacinal desconhecida Nenhuma medida especca IGHAHB + 1 dose da vacina contra hepatite B IGHAHB (2x)2 Testar o prossional de sade Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especca Se resposta vacinal inadequada: IGHAHB + 1 dose da vacina contra hepatite Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especca Se resposta vacinal inadequada: fazer nova srie de vacinao Nenhuma medida especca Iniciar nova srie de vacina (3 doses) Nenhuma medida especca Nenhuma medida especca Iniciar nova srie de vacina (3 doses)2 IGHAHB (2x)2 Testar o prossional de sade Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especca Se resposta vacinal inadequada: fazer nova srie de vacinao Paciente-fonte HBsAg positivo IGHAHB + iniciar vacinao IGHAHB + completar vacinao HBsAg negativo Iniciar vacinao Completar vacinao HBsAg desconhecido ou no testado Iniciar vacinao1 Completar vacinao1

*Profissionais que j tiveram hepatite B esto imunes reinfeco e no necessitam de profilaxia ps-exposio. Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser aplicadas dentro do perodo de 7 dias aps o acidente, idealmente, nas primeiras 24 horas.

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1. Uso associado de imunoglobulina hiperimune est indicado se o paciente-fonte tiver alto risco para infeco pelo HBV, como usurios de drogas injetveis, pacientes em programas de dilise, contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo, homens que fazem sexo com homens, heterossexuais com vrios parceiros e relaes sexuais desprotegidas, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis, pacientes provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prises e de instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental. 2. IGHAHB (2x) = 2 doses de imunoglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de 1 ms entre as doses. Esta opo deve ser indicada para aqueles que j fizeram 2 sries de 3 doses da vacina mas no apresentaram resposta vacina ou apresentem alergia grave mesma. Obs.: na impossibilidade de saber o resultado do teste de imediato, iniciar a profilaxia como se o paciente apresentasse resposta vacinal inadequada.

Aes de educao em sade importante ressaltar que, alm das medidas de controle especcas, faz-se necessrio o esclarecimento da comunidade quanto s formas de transmisso, tratamento e preveno das hepatites virais. O desconhecimento, eventualmente, pode tambm levar adoo de atitudes extremas e inadequadas, como queima de casas e objetos de uso pessoal, nos locais onde ocorreram casos de hepatites. Deve-se lembrar que o uso de bebida alcolica e outras drogas pode tornar as pessoas mais vulnerveis em relao aos cuidados sua sade. O trabalho preventivo/educativo que foca o uso de preservativos em relaes sexuais, o no compartilhamento de instrumentos para o consumo de drogas, etc. deve ser intenso.

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Anexo 1Normas para procedimentos laboratoriaisColeta de amostras clnicas (marcadores virais) O sangue (para a separao do soro ou plasma) dever ser coletado assepticamente em tubo de coleta vcuo (preferencialmente com gel separador) ou com o auxlio de seringas descartveis; neste ltimo caso, vertendo o contedo para um tubo seco e estril para aguardar a coagulao. Em caso de utilizao de plasma, o sangue dever ser coletado com ACD ou EDTA. Nunca usar heparina como anticoagulante. Os tubos contendo o sangue devero ser centrifugados a 2.500 rpm por 10 minutos, temperatura ambiente. O soro ou plasma deve ser acondicionado em tubo de polipropileno, esterilizado e hermeticamente fechado, devidamente identicado. No rtulo, colocar o nome completo, nmero de registro laboratorial e data de coleta. A tampa deve ser vedada e xada com lme de parana ou esparadrapo. Pode ser acondicionado entre 2C e 8C por 72h. Para perodos maiores, conservar entre -20C e -70C. Para transporte, o material deve ser embalado dentro de saco plstico transparente bem vedado (por um n ou por elstico), que por sua vez ser colocado em um isopor ou caixa trmica contendo gelo reciclvel ou gelo seco (a quantidade de gelo dever corresponder a, no mnimo, 1/3 do volume da embalagem). Usar, preferencialmente, gelo seco. Se no for possvel, utilizar gelo embalado em sacos plsticos bem vedados. Nunca congelar sangue total e no coloc-lo em contato direto com o gelo.

Coleta para procedimentos de biologia molecular (HBV-DNA e HCV-RNA) O sangue (para a separao do soro ou plasma) dever ser coletado assepticamente em tubo de coleta vcuo (preferencialmente com gel separador) ou com auxlio de seringas descartveis; neste ltimo caso, vertendo o contedo para um tubo seco e estril para aguardar a coagulao. Caso se pretenda separar o plasma, este pode ser coletado com ACD ou EDTA. Nunca usar heparina como anticoagulante. Os tubos contendo o sangue devero ser centrifugados a 2.500 rpm por 10 minutos, temperatura ambiente. A amostra dever ser centrifugada e separada nas duas primeiras horas aps a coleta. A amostra deve ser acondicionada em frasco novo e esterilizado (fechar hermeticamente e vedar a tampa com lme de parana ou esparadrapo). No rtulo, colocar identicao completa e data de coleta. Conservar as amostras entre -20C e -70C.

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Evitar congelamentos e descongelamentos sucessivos. Para transporte, os frascos devem ser acondicionados em recipientes vedados (por exemplo, dentro de um saco plstico bem vedado por um n ou elstico) e colocados dentro de caixa de isopor apropriada. Usar, preferencialmente, gelo seco. Coleta de material de necropsia ou de viscerotomia (hepatites fulminates) Coletar, preferencialmente, nas primeiras seis horas aps o bito (este prazo pode chegar at 12 horas, porm o risco de autlise maior nesta circunstncia). Identicar e datar adequadamente os recipientes. indispensvel o nome do paciente, a data da coleta, a identicao do rgo/tecido. Caso, alm do fgado, outros rgos sejam coletados, devem ser acondicionados em frascos individualizados. Acondicionar os fragmentos em formol (preferencialmente tamponado) a 10% (utilizar soluo salina para diluir o formol). Manter a proporo aproximada de 1:10 entre os fragmentos e o volume de formol. Certicar-se de que o frasco est bem vedado. Manter a amostra sempre em temperatura ambiente. Em outro recipiente, rigorosamente estril, acondicionar fragmentos para serem congelados em nitrognio lquido (preferencialmente abaixo de -20C, caso no esteja disponvel colocar em congelador de geladeira). No colocar xador ou outro conservante junto a essa amostra.

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Inuenza (Gripe)

INFLUENZA (gripe)CID 10: J10 a J11

Caractersticas clnicas e epidemiolgicasDescrioA inuenza ou gripe uma infeco viral aguda do sistema respiratrio que tem distribuio global e elevada transmissibilidade. Classicamente, apresenta-se com incio abrupto de febre, mialgia e tosse seca. Em geral, tem evoluo auto-limitada, de poucos dias. Sua importncia deve-se ao seu carter epidmico, caracterizado por disseminao rpida e marcada morbidade nas populaes atingidas.

SinonmiaGripe.

Agente etiolgicoA doena causada pelos vrus Inuenza da famlia dos Ortomixovirus. So vrus RNA de hlice nica e subdividem-se em trs tipos: A, B e C, de acordo com sua diversidade antignica. Os dois primeiros, principalmente os vrus inuenza A, so altamente transmissveis e mutveis, causando maior morbidade e mortalidade e, por isto, merecem destaque em sade pblica. Os vrus da inuenza A so classicados de acordo com os tipos de protena que se localizam em sua superfcie, chamadas de hemaglutinina (H) e neuraminidase (N). A protena H est associada a infeco das clulas do trato respiratrio superior, onde o vrus se multiplica, enquanto a protena N facilita a sada das partculas virais do interior das clulas infectadas. Nos vrus inuenza A humanos esto caracterizados trs subtipos de hemaglutinina imunologicamente distintos (H1, H2 e H3) e duas neuraminidases (N1 e N2). A nomenclatura dos vrus inuenza denida pela Organizao Mundial da Sade (OMS) inclui o tipo de vrus inuenza, a localizao geogrca onde o vrus foi isolado pela primeira vez, o nmero de srie que recebe no laboratrio, o ano do isolamento e, entre parnteses, a descrio dos antgenos de superfcie do vrus, ou seja, da hemaglutinina e da neuraminidase. Por exemplo, A/Sydney/5/97(H3N2).

ReservatrioOs vrus inuenza do tipo B infectam exclusivamente os seres humanos e os do tipo C infectam humanos e sunos. Os vrus inuenza do tipo A so encontrados em vrias espcies de animais, alm dos seres humanos, tais como sunos, cavalos, mamferos marinhos e aves. As aves migratrias desempenham importante papel na disseminao natural da doena entre distintos pontos do globo terrestre.

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Modo de transmissoA inuenza uma doena respiratria transmitida por meio de gotculas (< 10l) expelidas pelo indivduo doente ao falar, espirrar e tossir. Em surtos, h evidncias de disseminao area por gotculas em aerossol. A transmisso tambm pode ocorrer por contato direto ou indireto com secrees nasofaringeanas, destacando-se aqui a importncia da lavagem adequada das mos no controle desta doena. Apesar da transmisso inter-humana ser a mais comum, j foi documentada a transmisso direta do vrus para o homem, a partir de aves e sunos.

Perodo de incubaoEm geral, de um a quatro dias.

Perodo de transmissibilidadeUm indivduo infectado pode transmitir o vrus desde dois dias antes at cinco dias aps o incio dos sintomas.6

Susceptibilidade e imunidadeAcomete pessoas de todas as faixas etrias. Nos adultos sadios a recuperao geralmente rpida. Entretanto, complicaes graves podem ocorrer nos idosos e nos muito jovens, determinando elevados nveis de morbimortalidade. A imunidade aos vrus da inuenza resulta de infeco natural ou vacinao anterior com o vrus homlogo. Desta maneira, um hospedeiro que teve infeco com determinada cepa do vrus inuenza ter pouca ou nenhuma resistncia a uma nova infeco com a cepa variante do mesmo vrus. Isto explica, em parte, a grande capacidade deste vrus em causar freqentes epidemias nas populaes atingidas.

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Aspectos clnicos e laboratoriaisManifestaes clnicasClinicamente, a doena inicia-se com a instalao abrupta de febre alta, em geral acima de 38C, seguida de mialgia, dor de garganta, prostrao, calafrios, dor de cabea e tosse seca. A febre , sem dvida, o sintoma mais importante e perdura em torno de trs dias. Os sintomas sistmicos so muito intensos nos primeiros dias da doena. Com a progresso desta, os sintomas respiratrios tornam-se mais evidentes e mantm-se em geral por trs a quatro dias aps o desaparecimento da febre. comum a queixa de garganta seca, rouquido, tosse seca e queimao retro-esternal ao tossir. Os pacientes apresentam a pele quente e mida, olhos hiperemiados e lacrimejantes. H hiperemia das mucosas, com aumento de secreo nasal hialina. O quadro clnico em adultos sadios pode variar de intensidade. Nas crianas, a temperatura pode atingir nveis mais altos, sendo comum o achado de aumento dos linfonodos cervicais. Quadros de bronquite ou bronquiolite, alm de sintomas gastrointestinais,


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tambm podem fazer parte da apresentao clnica em crianas. Os idosos quase sempre se apresentam febris, s vezes sem outros sintomas, mas em geral a temperatura no atinge nveis to altos. As complicaes so mais comuns em idosos e indivduos debilitados. As situaes sabidamente de risco incluem doena crnica pulmonar (asma e doena pulmonar obstrutiva crnica DPOC), cardiopatias (insucincia cardaca crnica), doena metablica crnica (diabetes, por exemplo), imunodecincia ou imunodepresso, gravidez, doena crnica renal e hemoglobinopatias. As complicaes pulmonares mais comuns so as pneumonias bacterianas secundrias, sendo mais freqentes as provocadas pelos seguintes agentes infecciosos: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus e Haemophillus inuenzae. Uma complicao incomum, e muito grave, a pneumonia viral primria pelo vrus da inuenza. Nos imunocomprometidos, o quadro clnico geralmente mais arrastado e muitas vezes mais grave. Gestantes com quadro de inuenza no segundo ou terceiro trimestres da gravidez esto mais propensas internao hospitalar. Dentre as complicaes no-pulmonares em crianas, destaca-se a sndrome de Reye, que tambm est associada aos quadros de varicela. Esta sndrome caracteriza-se por encefalopatia e degenerao gordurosa do fgado, aps o uso do cido acetilsaliclico, na vigncia de um destes dois quadros virais. Recomenda-se, portanto, que no sejam utilizados medicamentos do tipo cido acetilsaliclico em crianas com sndrome gripal ou varicela. Outras complicaes incluem miosite, miocardite, pericardite, sndrome do choque txico, sndrome de Guillain-Barr e, mais raramente, encefalite e mielite transversa.

Diagnstico diferencial importante destacar que as caractersticas clnicas da gripe no so especcas e podem ser similares quelas causadas por outros vrus respiratrios que tambm ocorrem sob a forma de surtos e eventualmente circulam ao mesmo tempo, tais como rinovrus, vrus para inuenza, vrus sincicial respiratrio, coronavrus ou adenovrus. Apesar de os sintomas sistmicos serem mais intensos na inuenza que nas demais infeces que cursam com quadro clnico semelhante (da a denominao de sndrome gripal para as infeces causadas por estes agentes), o diagnstico denitivo dessas infeces apenas pela clnica torna-se difcil. Chama-se a ateno para o diagnstico diferencial de casos de inuenza grave (pneumonia primria) com possveis casos de sndrome respiratria aguda grave (Sars).

Diagnstico laboratorialOs procedimentos apropriados de coleta, transporte, processamento e armazenamento de espcimes clnicos so fundamentais no diagnstico da infeco viral. O espcime preferencial para o diagnstico laboratorial so as secrees da nasofaringe (SNF) obtidas por meio de aspirado de nasofaringe com auxlio de um coletor descartvel ou por meio de swab combinado (oral + nasal). Estas amostras devem ser coletadas at o quinto dia (preferencialmente at o terceiro) do incio dos sintomas e transportadas em gelo reciclvel (no congelar) at o laboratrio, para o devido processamento.

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A deteco do vrus inuenza realizada pelas tcnicas de imunouorescncia (IF), de isolamento do agente em cultivos celulares/ovos embrionados (considerado mtodo padro) e de deteco por reao em cadeia da polimerase (PCR). Adicionalmente, o diagnstico pode ser estabelecido atravs do exame de inibio de hemaglutinao (HI). Para isso, coletar amostras pareadas de sangue durante a fase aguda e convalescente (15 dias de intervalo entre as duas colheitas). A IF realizada nos laboratrios estaduais onde a vigilncia da inuenza est implantada, utilizando-se um painel de soros que detecta, alm da inuenza, outros vrus respiratrios de interesse (vrus respiratrio sincicial, parainuenza e adenovrus). A cultura e a PCR so realizadas nos trs laboratrios de referncia (Instituto Evandro Chagas/SVS/MS, Fiocruz/MS e Instituto Adolfo Lutz/SES/SP), que tambm procedem caracterizao antignica e genmica dos vrus da inuenza isolados. Uma caracterizao complementar para inuenza realizada em um dos laboratrios de referncia internacional da OMS. Para o vrus da inuenza A, a tipagem completa essencial para que o mesmo seja introduzido na composio anual da vacina do hemisfrio sul. Para efeito da vigilncia epidemiolgica, esse diagnstico realizado apenas em alguns pacientes atendidos em unidades sentinelas.

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TratamentoRecomenda-se repouso e hidratao adequada. Medicaes antitrmicas podem ser utilizadas, lembrando-se de evitar o uso de cido acetil saliclico nas crianas. No caso de complicaes pulmonares graves, podem ser necessrias medidas de suporte intensivo. Em casos de internao por complicaes secundrias ou por apresentaes graves da infeco, devem ser institudas precaues contra a transmisso do vrus inuenza atravs de gotculas respiratrias. Uma prtica adequada de lavagem de mos parece ser suciente para impedir a transmisso por contato. Precaues contra a transmisso por aerossis devem ser adotadas em caso de internao prxima a pacientes gravemente imunodeprimidos ou em infeces por cepas emergentes de inuenza A com potencial pandmico. Atualmente, h duas classes de drogas utilizadas no tratamento especco da inuenza. Licenciadas h alguns anos, a amantadina e a rimantadina so drogas similares, com 70% a 90% de eccia na preveno da doena pelo vrus da inuenza A em adultos jovens e crianas, caso sejam administradas prolaticamente durante o perodo de exposio ao vrus. Tambm podem reduzir a intensidade e a durao do quadro, se administradas terapeuticamente. Ressalta-se, porm, que nenhuma destas drogas demonstrou ser ecaz na diminuio das complicaes graves da inuenza. Duas grandes limitaes do uso dessa classe de drogas so a ocorrncia de efeitos colaterais no sistema nervoso central e no trato gastrointestinal (principalmente com o uso da amantadina) e a induo de resistncia viral. J o oseltamivir e o zanamivir fazem parte de uma nova classe de drogas chamadas de inibidoras da neuraminidase e que podem ser utilizadas contra a infeco pelos vrus da inuenza A e B. Estas drogas, se administradas at dois dias aps o incio dos sintomas, podem reduzir o tempo da doena no complicada. No entanto, como as do grupo anterior, nenhuma das duas drogas desta classe foi ecaz em prevenir as complicaes da inuenza,

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havendo poucos dados sobre a efetividade do zanamivir em indivduos de alto risco para complicaes da doena. Uma limitao importante para o seu uso o custo elevado do tratamento e a existncia de restries ainda existentes para seu uso proltico.

Aspectos epidemiolgicosA gripe ocorre em mbito mundial, como surto localizado ou regional, em epidemias e, tambm, devastadoras pandemias. O potencial pandmico da inuenza reveste-se de grande importncia. No sculo passado ocorreram trs importantes pandemias de inuenza (a Gripe Espanhola, entre 1918-20; a Gripe Asitica, entre 1957-60 e a de Hong Kong, entre 1968-72). Destaca-se ainda a ocorrncia de uma pandemia em 1977/78 (Gripe Russa), que afetou primordialmente crianas e adolescentes. Com os modernos meios de transporte, a propagao do vrus da inuenza tornouse muito rpida e hoje o mesmo vrus pode circular ao mesmo tempo em vrias partes do mundo, causando epidemias quase simultneas. Em anos epidmicos, a taxa de ataque na comunidade atinge aproximadamente 15%, sendo ao redor de 2% em anos no-epidmicos. Em comunidades fechadas, este nmero sobe para 40% a 70%, com taxa de ataque secundrio em torno de 30%. Tanto a morbidade quanto a mortalidade, devido inuenza e suas complicaes, podem variar ano a ano, dependendo de fatores como as cepas circulantes, o grau de imunidade da populao geral e da populao mais susceptvel, entre outros. Destaca-se ainda a ocorrncia de transmisso direta do vrus da inuenza aviria de alta patogenicidade (H5N1) ao homem, gerando surtos de elevada mortalidade. Esse fenmeno foi detectado pela primeira vez em 1997, em Hong Kong, quando 18 pessoas foram afetadas, das quais 6 morreram (letalidade de 33,3%). Novos episdios ocorreram em perodos mais recentes, destacando-se os surtos vericados no Vietn e na Tailndia entre dezembro de 2003 e abril de 2004, que afetaram um total de 33 pessoas. As taxas de letalidade observadas foram de, respectivamente, 45,4% e 70%. Este processo de transmisso se deu em meio a uma epizootia de inuenza aviria de alta patogenicidade em pases do sudeste asitico em propores e extenso geogrca inusitadas. Tambm se vericaram, no perodo 2003/2004, episdios de transmisso direta de inuenza aviria de baixa patogenicidade para o homem, com registro de surtos pela cepa H7 na Holanda, Canad e Estados Unidos. No Brasil, os dados disponveis no Sistema de Informao da Vigilncia Epidemiolgica da Inuenza (Sivep-Gripe) demonstram, para o perodo 2000/2003, a ocorrncia de casos de sndrome gripal predominantemente em crianas na faixa etria de 0-4 anos (48,2%), seguida da faixa de 5-14 anos (25,4%) e de 15-24 anos (10,2%). As demais faixas contriburam com 16,2%. Os principais vrus respiratrios detectados pelo mtodo de imunouorescncia neste perodo foram o vrus sincicial respiratrio (31%), inuenza A (30,7%), parainuenza 1, 2 e 3 (18,5%), adenovrus (16,8%) e inuenza B (3%). Em 2004, at a semana epidemiolgica n 36 foram coletadas 1.168 amostras na rede sentinela, das

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quais 366 (31,3%) foram positivas para vrus respiratrios pelo mtodo da imunouorescncia. Destas, 152 foram positivas para inuenza A, tendo sido possvel fazer a caracterizao antignica inicial de 23 (15%) dessas amostras, assim identicadas: inuenza A H3N2 (67%), inuenza B (20%) e inuenza A H1N1 (13%). No ano de 2002 foram detectados e investigados dois importantes surtos comunitrios de inuenza no pas, nas cidades de Araraquara/SP e do extremo oeste de Santa Catarina, totalizando aproximadamente 3 mil casos conrmados (inuenza B Hong Kong). Em 2003, novo surto comunitrio foi detectado nas cidades de Pium e Araguacema/TO, com a conrmao de cerca de 500 casos (inuenza A Tocantins H3N2). Em 2004, foram investigados surtos de inuenza em comunidades fechadas (presdios e abatedouros de aves) nos municpios de Marlia e Araatuba/SP e Francisco Beltro e Almirante Tamandar/PR, devido infeco por inuenza A Fujian H3N2 e inuenza A Korea H3N2.6

Vigilncia epidemiolgicaO Sistema de Vigilncia da Inuenza no Brasil de implantao recente (a partir do ano 2000) e baseia-se em uma estratgia de vigilncia sentinela que tem por funo monitorar a circulao das cepas e a carga de morbidade por sndrome gripal* nas cinco regies brasileiras.

Objetivos Monitorar as cepas dos vrus da inuenza que circulam nas cinco regies brasileiras. Avaliar o impacto da vacinao contra a doena. Acompanhar a tendncia da morbidade e da mortalidade associadas doena. Responder a situaes inusitadas. Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas.I

Denio de caso suspeitoIndivduo com doena aguda (com durao mxima de 5 dias), apresentando febre (ainda que referida) e pelo menos um sintoma respiratrio (tosse ou dor de garganta), na ausncia de outros diagnsticos. Conrmado Caso suspeito com conrmao laboratorial e/ou caso suspeito com vnculo epidemiolgico com casos laboratorialmente conrmados. Descartado Caso suspeito em que o resultado do exame foi negativo, em amostra adequadamente*Para definir sndrome gripal pode-se utilizar os seguintes cdigos da 10 Reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID 10): J00 (todos) Nasofaringite aguda (resfriado comum); J02.9 Faringite aguda no especificada; J03.9 Amigdalite aguda no especificada; J04.0 Laringite aguda; J04.1 Traquete aguda; J04.2 Laringotraquete aguda; J06 (todos) Infeco aguda das vias areas superiores e no especificadas; J10 (todos) Influenza devida a vrus influenza identificado; J11 (todos) - Influenza devida a vrus influenza no identificado.


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colhida e transportada, ou quando for identicado laboratorialmente outro agente etiolgico que no o vrus da inuenza.

NoticaoA inuenza no doena de noticao compulsria. Os dados da vigilncia sentinela so informados em um sistema de informao especco, atravs da Web, chamado de Sivep-Gripe. No entanto, considerando o potencial epidmico desta doena, qualquer suspeita de surto comunitrio ou institucional (em particular os surtos com casos graves) deve ser comunicada (por telefone, fax, e/ou e-mail) secretaria estadual de sade e Coordenao de Vigilncia de Doenas de Transmisso Respiratria e Imunoprevenveis da SVS/MS.

InvestigaoRecomenda-se a investigao de surtos pelas secretarias municipais e estaduais de sade, se necessrio com apoio do nvel federal, com os seguintes objetivos: conrmar a ocorrncia do surto de sndrome gripal; descrever o surto por tempo, pessoa e lugar; caracterizar o processo de transmisso; identicar e caracterizar o vrus respiratrio; monitorar os grupos de maior risco para complicaes da doena; avaliar o impacto do surto na morbidade e na mortalidade; avaliar a necessidade da adoo de medidas emergenciais de controle; recomendar medidas de preveno e controle de surtos. Sugere-se realizar busca ativa de pessoas com sndrome gripal, utilizando a denio de caso ou os cdigos das CID descritos anteriormente. Os locais-alvo para a busca ativa so as unidades de sade (centros de sade, hospitais) do municpio, as unidades de ensino, creches, asilos, entre outras. Para padronizar as informaes coletadas na busca ativa recomenda-se a utilizao de um formulrio que permita agregar os dados por semana epidemiolgica e que contenha as seguintes variveis: total de pessoas com sndrome gripal e total de pessoas, unidade de sade por faixa etria (Anexo 1). Deve-se coletar amostras para anlise laboratorial. Se o municpio onde estiver ocorrendo o surto de sndrome gripal no pertencer rede de vigilncia da inuenza, a secretaria estadual de sade deve entrar em contato imediatamente com a Coordenao de Vigilncia de Doenas de Transmisso Respiratria e Imunoprevenveis (Cover) e com a Coordenao Geral de Laboratrio (CGLAB) do Ministrio da Sade/SVS, com vistas a possibilitar a coleta, transporte e anlise laboratorial das amostras. Sugere-se realizar estudo descritivo detalhado da populao doente ou pelo menos em uma amostra desta. Para isso, importante a aplicao de um questionrio padronizado a todas as pessoas do estudo. Este instrumento deve conter, entre outras, as seguintes variveis: demogrcas (idade, sexo, endereo, ocupao);

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sinais e sintomas (febre, tosse, dor de garganta, dor no corpo, dor de ouvido, dor nas articulaes, dor de cabea, etc.); uso da vacina contra a inuenza; participao em festas, shows (aglomerado), viagem recente; contato com pessoas que adoeceram com sndrome gripal; presena de doenas crnicas (diabetes, cardiopatas, renais crnicos, hipertensos, pneumopatas, etc.) e doenas imunosupressoras (aids, lpus, etc.); uso de medicamentos; presena de alergia; necessidade de hospitalizao; histria de exposio a aves e sunos, principalmente criadouros de aves, bem como relato de contato com aves doentes ou mortas; outras variveis consideradas importante de acordo com as caractersticas do surto. Em situaes de surto, orientaes especcas devero ser buscadas junto SVS/MS.6

Instrumentos disponveis para controleImunizaoDesde 1999, o Ministrio da Sade implantou a vacinao contra gripe no Brasil, com o objetivo de proteger os grupos de maior risco contra as complicaes da inuenza, ou seja, os idosos e os portadores de doenas crnicas (doenas pulmonares ou cardiovasculares, imunocomprometidos, transplantados, dentre outros). tambm recomendvel a vacinao de prossionais de sade que atuam na assistncia individual de casos de infeco respiratria e de trabalhadores de asilos e creches, como forma de reduzir o potencial de transmisso da doena em comunidades fechadas e grupos mais vulnerveis infeco. Outro grupo de risco so os trabalhadores de avicultura, cuja vacinao visa proteg-los contra infeco cruzada com vrus da inuenza aviria. A vacina a melhor estratgia disponvel para a preveno da inuenza e suas conseqncias, proporcionando reduo da morbidade, diminuio do absentesmo no trabalho e dos gastos com medicamentos para tratamento de infeces secundrias. A vacinao ocorre na forma de campanhas prolongadas, em geral duas semanas. O perodo para a realizao dessas campanhas deve ser anterior ao perodo de maior circulao do vrus na populao das diferentes regies do pas. Este imungeno tambm encontra-se disponvel nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (Cries) dos estados. A vacina constituda por trs tipos de cepas dos vrus inuenza, cultivados em ovos embrionados de galinha e posteriormente inativados e puricados. Contm ainda neomicina, gentamicina e o timerosal como conservantes. composta por dois tipos de vrus de inuenza A e um vrus de inuenza B. Para conferir proteo adequada a vacina deve ser administrada a cada ano, j que sua composio tambm varia anualmente, em funo das cepas circulantes.

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O esquema vacinal preconizado pelo Ministrio da Sade varia conforme a faixa etria da pessoa a ser vacinada, demonstrado na tabela a seguir:Idade 6-35 meses 3-8 anos > 9 anos e adultos Dose (ml) 0,25ml 0,5ml 0,5ml N de doses 1-2* 1-2* 1

*A segunda dose com intervalo de 4 a 6 semanas.

Aps a vacinao em adultos saudveis, a deteco de anticorpos protetores ocorre entre 1 a 2 semanas e seu pico mximo aps 4 a 6 semanas. A imunidade obtida com a vacinao pode variar: em idosos, uma vez que a formao de anticorpos modulada pela experincia cumulativa atravs dos anos de estimulao repetitiva do sistema imunolgico com o vrus inuenza; em pacientes com cncer, pois a produo de anticorpos menor do que em controles sadios. A soroconverso de 24% a 71%, sendo a terapia antineoplsica o fator determinante da resposta mais baixa nesse grupo. As crianas que no esto em quimioterapia h mais de quatro semanas e com linfcitos >1000/mm3 possuem altas taxas de soroconverso com o uso da vacina; em transplantados, a imunizao deve ser feita previamente realizao do procedimento. No transplante de rim a soroconverso ocorre em cerca de 50% dos casos um ms aps a vacinao; em portadores do HIV/aids, a vacina contra inuenza produz ttulos protetores de anticorpos em pessoas infectadas por HIV pouco sintomticas e com contagens adequadas de linfcitos CD4. No entanto, nos pacientes com a doena avanada e/ou contagem baixa de CD4 a vacina pode no induzir anticorpos protetores e uma segunda dose no melhora a resposta imunolgica mesma. A contra-indicao para esta vacina a presena de reao de hipersensibilidade do tipo analtica a protenas do ovo de galinha e indivduos com histria pregressa de sndrome de Guillain-Barr. Os eventos adversos mais freqentemente associados temporalmente vacina so locais e resolvidos geralmente em 48 horas: dor leve no local da aplicao e eritema ocorrendo em 10% a 64% dos vacinados. Outras reaes sistmicas tambm podem estar presentes tais como febre, astenia, mialgia e cefalia que, geralmente se apresentam entre 6 a 12 horas aps a aplicao. Como a vacina composta por vrus inativados, no tem o poder de provocar doena. Casos de gripe eventualmente diagnosticados em pessoas recentemente vacinadas podem ser devidos a infeco por outras cepas no presentes na vacina, a falhas de converso sorolgica ou a infeco por outros vrus respiratrios.

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Anexo 1

MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Vigilncia de Sndrome Gripal6

Unidade: _______________________________________________________________ Municpio: ____________________________________________________ UF: ______ Responsvel pela informao: _______________________________________________ Semana de ____/____/____ a ____/____/____

Faixa etria (em anos)

Nmero de consultas Consultas de sndrome gripal Total de consultas da unidade

I 65 Idade ignorada Total


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Leishmaniose Tegumentar Americana

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANACID 10: B55.1

Caractersticas clnicas e epidemiolgicasDescrioA leishmaniose tegumentar americana LTA uma doena infecciosa, no-contagiosa, causada por protozorio do gnero Leishmania, de transmisso vetorial, que acomete pele e mucosas; primariamente uma infeco zoontica, afetando outros animais que no o homem, o qual pode ser envolvido secundariamente.

Agente etiolgicoH diferentes subgneros e espcies de Leishmania, sendo as mais importantes no Brasil: Leishmania (Leishmania) amazonensis distribuda pelas orestas primrias e secundrias da Amaznia (Amazonas, Par, Rondnia, Tocantins e sudoeste do Maranho), particularmente em reas de igap e de oresta tipo vrzea. Sua presena amplia-se para o Nordeste (Bahia), Sudeste (Minas Gerais e So Paulo) e Centro-Oeste (Gois). Leishmania (Viannia) guyanensis aparentemente limitada ao norte da Bacia Amaznica (Amap, Roraima, Amazonas e Par) e estendendo-se pelas Guianas, encontrada principalmente em orestas de terra rme reas que no se alagam no perodo de chuvas. Leishmania (Viannia) braziliensis tem ampla distribuio, do sul do Par ao Nordeste, atingindo tambm o centro-sul do pas e algumas reas da Amaznia Oriental. Na Amaznia, a infeco usualmente encontrada em reas de terra rme. Quanto ao subgnero Viannia, existem outras espcies de Leishmania recentemente descritas: L.(V) lainsoni, L.(V) nai, com poucos casos humanos no Par; L.(V) shawi com casos humanos encontrados no Par e Maranho.

ReservatrioVaria conforme a espcie da Leishmania: Leishmania (Leishmania) amazonensis tem como hospedeiros naturais vrios marsupiais e roedores, tais como rato-soi (Proechymis), alm do Oryzomys que, s vezes, apresenta o parasita na pele sem leses cutneas. Leishmania (Viannia) guyanensis vrios mamferos silvestres foram identicados como hospedeiros naturais, tais como a preguia (Choloepus didactilus), o tamandu (Tamandua tetradactyla), marsupiais e roedores. A infeco animal geralmente inaparente, com parasitas encontrados na pele e vsceras. Leishmania (Viannia) braziliensis esta espcie de Leishmania foi identicada em roedores silvestres como Bolomys lasiurus e Nectomys squamipes, no estado de Pernambu-

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Leishmaniose Tegumentar Americana

co. freqente o encontro desta espcie em animais domsticos como o co (CE, BA, ES, RJ e SP), eqinos e mulas (CE, BA e RJ), albergando em proporo expressiva o parasit

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guia de vig. epidemiológica 2