Sexo: Masculino Idade:‘ Classificação de tumor cerebral

Pesquisa de instabilidade de micro-satélite

‘ Linfonodo sentinela de carcinoma

Identificação de neoplasia indiferenciada

Painel de fatores prognósticos / preditivos de câncer de

mama completo (RE, RP, c-erbB-2/HER2, p53, ki67)

Painel de fatores prognósticos| Preditivos de câncer de

mama simples (RE, RP, c-erbB-2/HER2)

Endereço:

E-mail:

Cidade: CEP:Estado:

Tel.: ( ) Fax: ( )

E-mail:

Tel.: ( ) Fax: ( )

E-mail:

INFORMAÇÕES PARA ENVIO DO LAUDO

Localização:

_____ lâmina(s) identificada(s) como ___________________

outro(s): _________________________________________

Estado: CEP:Cidade:

Depósito em conta corrente (favor enviar comprovante)

Cheque nominal ao Fonte Medicina Diagnóstica Ltda.

Bloqueto bancário

INFORMAÇÕES DO MATERIAL ENVIADO

Identificação:

_____ bloco(s) identificado(s) como ____________________

EXAMES SOLICITADOS

Classificação de Linfoma

INFORMAÇÕES DO CLIENTE

Cliente:

Endereço: Sítio primário de adenocarcinoma

paciente

Nome:

Patologista*:

Tel.: ( ) Fax: ( )

E-mail:

Clínico / Cirurgião*:

‘ e-mail para:

‘ outro:

INFORMAÇÕES DO PACIENTE

‘ original para: cliente paciente

HISTÓRIA CLÍNICA / PRINCIPAIS EXAMES

‘ Outro:

‘ Painel de fatores receptores hormonais (RE e RP)

PCR para:

‘ Pesquisa de câncer de próstata

Linfonodo sentinela de melanoma

Feminino

Classificação de tumor pediátrico

‘ Classificação de adenoma de hipófise

cliente

cliente paciente

Nota Fiscal em nome do:

FISH para:

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Fonte Medicina DiagnósticaRua São Sebastião, 18 – 11° andar

Ingá – Niterói – RJ – CEP 24210-110Tel.: (21) 2622-3348 - CNPJ 07.144.297/0001-08

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