1

Iacutendice

I Abreviaturas 2

II Resumo Abstract 3

III Introduccedilatildeo 7

IV Materiais e Meacutetodos 9

V Discussatildeo 10

1 Esterilizaccedilatildeo 10

2 Arrependimento poacutes-esterilizaccedilatildeo 13

3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro 16

4 Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria 19

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro vs Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria 29

VI Conclusatildeo 33

VII Referecircncias 36

2

I ndash Abreviaturas

LTB ndash Laqueaccedilatildeo tubaacuteria bilateral

FIV ndash Fertilizaccedilatildeo in vitro

ISTs ndash Infeccedilotildees sexualmente transmissiacuteveis

HSG ndash Histerossalpingografia

DIU ndash Dispositivo intrauterino

CREST ndash Collaborative Review of Sterilization

OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

IMA ndash Idade materna avanccedilada

GIU ndash Gravidez intrauterina

GEU ndash Gravidez extrauterina

AE ndash Abortamento espontacircneo

CSA ndash Cesariana

USD ndash United Statesrsquo Dollars

ICSIs ndash Injeccedilatildeo intracitoplamaacutetica de espermatozoacuteides

3

II ndash Resumo

A esterilizaccedilatildeo eacute um meacutetodo ciruacutergico ou histeroscoacutepico que tem como finalidade evitar

definitivamente a conceccedilatildeo Esta pode ser realizada atraveacutes de laqueaccedilatildeo tubaacuteria bilateral quer

por laparotomia quer por laparoscopia ou por oclusatildeo tubaacuteria via histeroscoacutepica

Apesar da sua alta eficaacutecia com um iacutendice de Pearl de 05 gravidezesano dado o caraacuteter

definitivo do procedimento algumas mulheres arrependem-se Isto pode manifestar-se por um

arrependimento pessoal em 127 das mulheres pela procura de informaccedilatildeo acerca a reversatildeo

da esterilidade em 143 e por medidas ativas para voltar a conceber em 11 O

arrependimento eacute tanto maior quanto mais jovem a mulher aquando da esterilizaccedilatildeo quanto

menor o intervalo de tempo entre o procedimento e o nascimento do uacuteltimo filho quanto menor

o tempo despendido na explicaccedilatildeo e na tomada de decisatildeo quando haacute alteraccedilatildeo da estrutura

familiar quer por alteraccedilatildeo do estado marital quer por morte de um ou mais filhos e quando a

decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher

Atualmente as opccedilotildees para a mulher que pretende restituir a fertilidade satildeo as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida e a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Aquando da decisatildeo entre as

duas teacutecnicas deve-se ter em conta a idade da mulher o seu perfil ciruacutergico o nuacutemero de filhos

desejados a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de infertilidade e a relaccedilatildeo custo-

eficaacutecia de cada uma das teacutecnicas Nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo

eacute o gold-standard quer pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular

por permitir mais que uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo

custo-eficaacutecia O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo vai depender para aleacutem da idade da mulher do

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio do meacutetodo de esterilizaccedilatildeo utilizado do intervalo de

tempo entre a esterilizaccedilatildeo e a sua reversatildeo do local da anatomose e da ausecircncia de aderecircncias

intra-abdominais Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de

4

infertilidade para a aleacutem da LTB com perfil ciruacutergico menos favoraacutevel e que desejem apenas

uma gravidez beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir

dos 40 anos a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

Palavras Chave Esterilizaccedilatildeo tubaacuteria Arrependimento Reversatildeo da Esterilizaccedilatildeo

Fertilizaccedilatildeo In Vitro Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

5

II - Abstract

Female sterilization consists of a surgical or hysteroscopical method of permanent

contraception that can be performed either by tubal ligation through laparotomic or

laparoscopic methods or by tubal occlusion

Despite its high efficacy with a Pearl index of only 05 pregnanciesyear because of its intent

to be permanent some women present with regret that can be measured through personal regret

observed in 127 of women request for reversal in 143 and sterilization reversal and

request for in vitro fertilization procedures in 11 The feeling of regret increases with the

decreasing age of women with less time spent in the explanation of the method and decision-

making when there is an alteration of the family structure either by alteration of the marital

status or by death of one or more children and when the decision-maker is not the woman

Nowadays the options for a woman who wants to conceive again are assisted reproductive

technology procedures and tubal reanastomosis When deciding between the two of them we

should consider maternal age the womanrsquos surgical profile the desired number of children the

ovarian reserve the presence of other causes of infertility and the cost-effectiveness of each

procedure In women younger than 36-40 years tubal reanastomosis is gold-standard not only

because it correlates with a better surgical profile and augmented ovarian reserve but also

because it allows more than one pregnancy without additional costs and has better cost-

effectiveness The success of tubal reanastomosis will depend not only on the womanrsquos age

but also on the final tubal length on the procedure used for sterilization on the time between

sterilization and its reversal on the location of the anastomosis and finally on the absence of

extensive intra-abdominal adhesions Older women with other known causes of infertility a

less favourable surgical profile who desire only one more pregnancy should opt for quicker

6

options as IVF From the age of 40 years old IVF is more cost effective that tubal

reanastomosis

Keywords Tubal Sterilization Regret Sterilization Reversal Fertilization In Vitro Tubal

Reanastomosis

7

III ndash Introduccedilatildeo

A laqueaccedilatildeo tubaacuteria bilateral (LTB) eacute um meacutetodo seguro eficaz e permanente sendo

atualmente o meacutetodo contracetivo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento [1] Em Portugal a LTB natildeo eacute um meacutetodo preferencial sendo que entre os

anos de 2005 e 2006 era usado por 51 das mulheres em idade feacutertil [1] sendo a piacutelula

contracetiva usada por 656 das mulheres ocupando o primeiro lugar [2]

A LTB tem interesse em mulheres que procuram um meacutetodo de contraceccedilatildeo definitivo sendo

reforccedilada quando a gravidez constitui um risco para a integridade fiacutesica ou mental da matildee Nas

mulheres que optam por este tipo de contraceccedilatildeo por ser um meacutetodo definitivo eacute importante

que lhes seja transmitida informaccedilatildeo detalhada sobre o procedimento assim como apresentadas

alternativas a este meacutetodo de modo a diminuir as taxas de arrependimento [3]

Um estudo de coorte prospetivo e multicecircntrico realizado nos Estados Unidos em 1999 com

11232 mulheres entre os 18 e os 44 anos mostrou que mulheres que realizaram LTB antes dos

30 anos tinham uma probabilidade cumulativa de arrependimento 14 anos apoacutes o

procedimento de 203 sendo esta tanto maior quanto menor o tempo entre o nascimento do

uacuteltimo filho e a cirurgia Quando a LTB se realizava depois dos 30 anos as taxas de

arrependimento eram mais baixas da ordem dos 59 sem diferenccedilas nas mulheres com LTB

poacutes-parto ou mais tardias [4] As principais causas de arrependimento estatildeo associadas agrave

alteraccedilatildeo do estado marital [5-6] mas sobretudo agrave idade jovem aquando da esterilizaccedilatildeo [7]

Uma revisatildeo sistemaacutetica mostrou que o arrependimento nas mulheres que realizam a LTB antes

dos 30 anos eacute trecircs vezes superior agrave das que se submetem ao procedimento apoacutes os 30 anos [7]

Aquando da decisatildeo de voltar a conceber o maior dilema eacute a escolha entre a procriaccedilatildeo

medicamente assistida por fertilizaccedilatildeo in vitro (FIV) e a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Pelos riscos

8

inerentes agrave FIV nomeadamente o maior risco de gravidezes muacuteltiplas vaacuterios estudos

mostraram que especialmente antes dos 40 anos a opccedilatildeo ciruacutergica eacute preferiacutevel pelos seus

melhores resultados menores taxas de complicaccedilotildees e melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia [8-10]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente o procedimento reconstrutivo mais eficaz na

restituiccedilatildeo da fertilidade [10] sendo os fatores com maior valor prognoacutestico a idade da mulher

o meacutetodo ciruacutergico de esterilizaccedilatildeo e o comprimento final da trompa uterina apoacutes o

procedimento ciruacutergico Vaacuterios estudos mostraram que a idade eacute o fator com maior peso sendo

os resultados muito superiores quando a mulher eacute jovem e idealmente com menos de 40 anos

[810-15] Quando a esterilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia os resultados apoacutes a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria satildeo melhores que os das mulheres que realizaram LTB por meacutetodo

Pomeroy (50 versus 30 de gravidezes) [1416] Por outro lado os resultados satildeo superiores

quando a repermeabilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia quando comparada com teacutecnicas de

histeroscopia [1017] e laparotomia [18] com a exceccedilatildeo dos casos em que se observam extensas

aderecircncias intra-abdominais Por fim o comprimento tubaacuterio final eacute de extrema importacircncia

dado que trompas com comprimentos inferiores a 4-5 cm natildeo estatildeo associadas a taxas

satisfatoacuterias de gravidez [10141920]

O objetivo deste trabalho eacute sumarizar e analisar a informaccedilatildeo jaacute existente na literatura relativa

a mulheres que realizam LTB a probabilidade de estas apresentarem arrependimento de

procurarem informaccedilatildeo acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo e de se submeterem a teacutecnicas de

restauraccedilatildeo da fertilidade sejam elas meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida ou teacutecnicas

ciruacutergicas atraveacutes de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Para cada uma destas teacutecnicas seratildeo analisadas

as taxas cumulativas de gravidez e os fatores que influenciam o sucesso de cada uma dando

especial ecircnfase agrave repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

9

IV - Materiais e Meacutetodos

Foi realizada uma pesquisa online na plataforma Pubmed utilizando como palavras-chave

tubal sterilization regret after tubal sterilization microsurgical reversal of tubal sterilization

tubal reanastomosis assisted reproductive technologies IVF refertilization

Analisaram-se os artigos constantes na bibliografia tendo em conta a data de publicaccedilatildeo tipo

de publicaccedilatildeo revista ou jornal em que foram publicados e a frequecircncia e relevo da sua

referenciaccedilatildeo na literatura

10

V ndash Discussatildeo

1 Esterilizaccedilatildeo

A esterilizaccedilatildeo feminina ou masculina eacute um meacutetodo ciruacutergico que tem como finalidade evitar

definitivamente a conceccedilatildeo Assim estaacute indicada quando eacute opccedilatildeo da mulher natildeo voltar a

engravidar ou quando existe contraindicaccedilatildeo meacutedica para a gravidezmaternidade [21]

De acordo com a Legislaccedilatildeo Portuguesa (Lei 384 ndash Artordm 10ordm) a esterilizaccedilatildeo voluntaacuteria soacute

pode ser praticada por maiores de 25 anos mediante declaraccedilatildeo escrita devidamente assinada

Nos casos em que a esterilizaccedilatildeo eacute determinada por razotildees de ordem meacutedica eacute dispensado o

limite de idade

A LTB eacute um meacutetodo seguro e altamente eficaz de esterilizaccedilatildeo feminina [3 21] O iacutendice de

Pearl para a LTB isto eacute a percentagem de mulheres que tem uma gravidez natildeo planeada ao fim

de um ano de utilizaccedilatildeo do meacutetodo eacute de 05 Destaca-se pela ausecircncia de efeito na funccedilatildeo

hormonal e no ciclo menstrual pela natildeo interferecircncia na amamentaccedilatildeo nem na libido e pela

possibilidade de ser realizada em regime ambulatoacuterio No entanto natildeo protege contra infeccedilotildees

sexualmente transmissiacuteveis (ISTs) e em caso de falha do meacutetodo o risco de gravidez

extrauterina eacute maior As mulheres que se submetem a LTB ciruacutergica devem ainda ser avisadas

das complicaccedilotildees ciruacutergicas como infeccedilatildeo hemorragia lesatildeo de oacutergatildeos peacutelvicos e abdominais

e das complicaccedilotildees anesteacutesicas inerentes a este procedimento [21]

A LTB pode ser realizada poacutes-parto poacutes-abortamento de forma eletiva e natildeo relacionada com

a gravidez ou aquando de uma cirurgia abdominal As esterilizaccedilotildees com intervalo isto eacute natildeo

relacionadas com a gravidez satildeo tipicamente realizadas por laparoscopia enquanto que as poacutes-

parto satildeo mais frequentemente realizadas por mini-laparotomia [3] Uma revisatildeo Cochrane que

comparou as esterilizaccedilotildees por laparoscopia e laparotomia concluiu que a morbilidade era

baixa para ambas as teacutecnicas [22]

11

As teacutecnicas laparoscoacutepicas incluem a eletrocoagulaccedilatildeo os aneacuteis e os clips nomeadamente os

Hulka-Clemens clip e Filshie clip Estas satildeo vantajosas pelo menores tempos operatoacuterios e de

hospitalizaccedilatildeo menos dor poacutes-operatoacuteria e retorno mais raacutepido agraves atividades diaacuterias [3]

A LTB por minilaparotomia natildeo requer uma teacutecnica ciruacutergica muito complexa e natildeo aumenta

o tempo de hospitalizaccedilatildeo no poacutes-parto dado que o uacutetero aumentado e a menor espessura da

aacuterea infraumbilical facilitam a exposiccedilatildeo atraveacutes de uma incisatildeo menor No entanto tem como

desvantagens a maior taxa de complicaccedilotildees e uma maior necessidade de analgesia poacutes-

operatoacuteria com tempo de recuperaccedilatildeo mais longo e uma maior incisatildeo ciruacutergica Podem usar-

se os meacutetodos de Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre outros [3]

Outro meacutetodo de esterilizaccedilatildeo feminina eacute a oclusatildeo tubaacuteria A oclusatildeo tubaacuteria eacute realizada por

via histeroscoacutepica atraveacutes da introduccedilatildeo de um micro-implante flexiacutevel em cada ostium tubaacuterio

(Essurereg) Este dispositivo promove uma reaccedilatildeo de corpo estranho e uma resposta inflamatoacuteria

local ocorrendo oclusatildeo da porccedilatildeo proximal das trompas irreversiacutevel apoacutes 3 meses O sistema

Adianareg utiliza um cateter com radiofrequecircncia que provoca uma destruiccedilatildeo superficial do

ostium tubaacuterio com deposiccedilatildeo de uma matriz que provoca reaccedilatildeo fibroblaacutestica e oclusatildeo Estes

meacutetodos estatildeo contraindicados quando haacute LTB preacutevia parto haacute menos de 6 semanas doenccedila

inflamatoacuteria peacutelvica ativa ou recente hipersensibilidade ao niacutequel (Essurereg) e tratamento com

imunossupressores (incluindo corticosteroides) A alergia ao meio de contraste para a

realizaccedilatildeo de histerossalpingografia (HSG) eacute uma contraindicaccedilatildeo relativa agrave realizaccedilatildeo do

procedimento [21] Para aleacutem das vantagens associadas agrave LTB salientam-se ainda a ausecircncia

de incisotildees ciruacutergicas o facto de natildeo necessitar de anestesia ou hospitalizaccedilatildeo de ser um

procedimento de baixo risco e pouco doloroso raacutepido e com recuperaccedilatildeo ceacutelere [1721] Um

estudo realizado em Franccedila entre 2006 e 2010 com 39169 mulheres com o objetivo de

comparar as taxas de gravidez entre as mulheres que se submetem a oclusatildeo tubaacuteria com

Essurereg e mulheres que se submetem a LTB mostrou uma taxa de sucesso da ordem dos 97

12

para o Essurereg sendo que a maior parte das gravidezes se deveram a incumprimentos do

protocolo pelo meacutedico ou pelas mulheres As complicaccedilotildees foram raras e miacutenimas verificando-

se apenas em 1-2 das mulheres por migraccedilatildeo intra-abdominal do dispositivo [17] Tal como

a LTB natildeo protegem de ISTs estando ainda associadas a um elevado custo e a necessidade de

outro meacutetodo contracetivo ateacute confirmaccedilatildeo da correta colocaccedilatildeo dos micro-implantes 3 meses

apoacutes o procedimento [21] Atualmente o sistema Adianareg jaacute natildeo eacute usado como meacutetodo

contracetivo por descontinuaccedilatildeo em 2012 No entanto como as razotildees para a sua saiacuteda do

mercado natildeo se deveram a quaisquer problemas com a eficaacutecia ou seguranccedila do meacutetodo decidiu

manter-se a informaccedilatildeo relativa a este sistema de oclusatildeo tubaacuteria neste trabalho

O risco de gravidez apoacutes esterilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute baixo apresentando este meacutetodo um iacutendice de

Pearl de 05 [21] Um estudo observacional prospetivo e multicecircntrico do US Collaborative

Review of Sterilization (CREST) com o objetivo de determinar o risco de gravidez apoacutes

esterilizaccedilatildeo tubaacuteria identificou 13 de falha dos meacutetodos de esterilizaccedilatildeo As taxas

cumulativas de gravidez a 10 anos eram superiores para a LTB por clips (365) e mais baixas

quando a LTB era realizada atraveacutes de eletrocoagulaccedilatildeo (075) [23] Entre as causas de falha

da LTB destacam-se a gravidez jaacute em curso na altura do procedimento e natildeo detetada a oclusatildeo

da estrutura incorreta como por exemplo a laqueaccedilatildeo do ligamento redondo ou mesmo de uma

porccedilatildeo de intestino a oclusatildeo incompleta ou inadequada da trompa a existecircncia de fiacutestula tubo-

peritoneal a reanastomose espontacircnea e a migraccedilatildeo da estrutura que oclui a trompa [24]

Pelo caraacutecter permanente da esterilizaccedilatildeo eacute fundamental o aconselhamento das mulheres que

procuram esclarecimentos acerca deste meacutetodo devendo-se assegurar que foi feita uma

explicaccedilatildeo detalhada para que a mulher tome uma decisatildeo informada Devem ser transmitidas

as vantagens e desvantagens do meacutetodo e dialogar quanto agrave seguranccedila eficaacutecia e efeitos

adversos como para qualquer outro meacutetodo contracetivo As mulheres que tecircm desejos

ambiacuteguos em relaccedilatildeo a uma nova gravidez e dificuldade em aceitar de modo pleno a

13

irreversibilidade deste meacutetodo devem optar por outros meacutetodos contracetivos que natildeo sejam

permanentes preferencialmente de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora como o

dispositivo intrauterino (DIU) revestido de cobre ou o sistema de libertaccedilatildeo prolongada de

levonorgestrel ou em menor extensatildeo implantes subcutacircneos com libertaccedilatildeo prolongada de

etonogestrel Deve ainda averiguar-se se o parceiro natildeo estaraacute disposto a realizar esterilizaccedilatildeo

masculina em vez da mulher [25]

2 Arrependimento poacutes-esterilizaccedilatildeo

A grande maioria das mulheres que se submete a esterilizaccedilatildeo fica satisfeita com o

procedimento No entanto algumas expressam arrependimento procuram informaccedilatildeo sobre

formas de reverter o processo podendo mesmo submeter-se a teacutecnicas para voltar a conceber

[45726-32] O arrependimento pode ser medido de 3 formas o arrependimento pessoal a

procura de informaccedilatildeo e a realizaccedilatildeo de teacutecnicas de restauraccedilatildeo da fertilidade quer por

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria quer por teacutecnicas de procriaccedilatildeo medicamente assistida [30] O

arrependimento pode surgir em qualquer altura apoacutes a esterilizaccedilatildeo mas geralmente aumenta

com o tempo passado desde a LTB [31]

O estudo CREST jaacute supracitado a propoacutesito da taxa de falha da LTB mostrou que o

arrependimento global 14 anos apoacutes a esterilizaccedilatildeo era de 127 [4] enquanto que a

probabilidade de requerer informaccedilatildeo rondava os 143 e a probabilidade de efetuar reversatildeo

era 11 [30]

Vaacuterios estudos tentaram definir os fatores de risco associados a maiores taxas de

arrependimento A idade jovem aquando da realizaccedilatildeo da LTB foi transversal a todos os

estudos sendo considerado um fator de risco universal e tendo uma forte associaccedilatildeo com as

taxas de arrependimento [45726-32]

14

Uma revisatildeo sistemaacutetica da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) com o objetivo de

estabelecer uma relaccedilatildeo entre a idade aquando da LTB e a probabilidade de arrependimento

chegou agrave conclusatildeo que mulheres com idade igual ou superior a 30 anos tecircm 2 vezes maior

probabilidade de arrependimento que mulheres mais velhas 35-18 vezes maior probabilidade

de procurar informaccedilatildeo e 8 vezes maior probabilidade de se submeterem a repermeabilizaccedilatildeo

tubaacuteria ou fazerem avaliaccedilatildeo para FIV [7] O estudo CREST mostrou que 203 das mulheres

com idade le 30 anos aquando da LTB mostravam arrependimento face a apenas 59 das

mulheres mais velhas [4] Este estudo mostrou ainda que a probabilidade de procurar

informaccedilatildeo era 4 vezes maiores nas mulheres com 18-24 anos aquando da esterilizaccedilatildeo 404

versus 156 nas mulheres entre os 25 e os 30 anos e 82 nas mulheres entre os 31 e os 35

anos (Tabela 1) O peso da idade foi salientado pelos resultados desse mesmo estudo que ainda

mostrou que 121 das mulheres que realizaram LTB antes do 25 anos procuraram informaccedilatildeo

acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo justificando-o atraveacutes da maior probabilidade de alteraccedilatildeo

do estado marital e da alteraccedilatildeo de ideais relacionados com a famiacutelia em idades mais jovens

[30]

Tabela 1 ndash Arrependimento 14 anos apoacutes LTB e influecircncia da idade

Probabilidade

global

lt30 anos

aquando da LTB

gt30 anos

aquando da LTB Relaccedilatildeo

Arrependimento

pessoal 127 203 59

4x maior

probabilidade

Procurar

informaccedilatildeo 143 56 82

35-18x maior

probabilidade

Tentativa ativa

de conceccedilatildeo 11

8x maior

probabilidade

(adaptado de Schmidt J et al [30])

15

Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer

pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro

[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte

de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em

desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo

parceiro [32]

Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees

em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o

meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]

A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de

arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e

o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem

se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]

De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo

aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a

explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]

A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver

sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por

condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB

por razotildees apenas contracetivas [27]

O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se

submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres

que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco

associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar

16

corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher

evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas

ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]

O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram

vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois

sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do

casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]

3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro

A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a

infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo

geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e

de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos

satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade

uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por

ciclo de FIV [33]

Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a

causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa

tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma

mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]

Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB

e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da

FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute

semelhante (326 vs 382) [13]

17

Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo

inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida

tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]

As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos

que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e

um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez

gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral

sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro

[35]

Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois

periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um

ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as

taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo

a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a

de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo

conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes

conseguidas (Tabela 2) [36]

Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos

1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)

Taxa de GIU 161 312

Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161

Taxa de nados vivos 423

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])

18

Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna

a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos

maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para

criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]

O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez

diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV

em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos

entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados

vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem

do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o

avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma

praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de

trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de

gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]

Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade

40 anos 45 anos

Taxa de GIU 139 28

Taxa de nados vivos 91 07

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])

A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter

o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta

razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite

19

superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel

situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma

gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees

obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]

A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de

gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores

na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais

baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com

taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um

maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente

com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No

entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar

[39]

Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura

endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e

criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um

embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva

entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo

de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo

semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]

4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais

eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose

20

tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o

alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior

parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para

restaurar a fertilidade [40]

Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo

ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de

laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja

convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia

comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das

trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar

tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia

natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina

(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)

respetivamente (Tabela 4) [184445]

Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos

Laparotomia Laparoscopia

GIU 54-88 31-85

GEU 17-12 0-7

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange

[18] J Morin M [44] Tan HH [45])

Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo

associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais

21

raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela

perspetiva bidimensional do procedimento [43]

Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na

grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas

incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade

anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de

hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave

laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em

2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo

por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia

roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que

recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva

[46]

Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via

laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria

a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo

maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves

teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute

distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo

operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de

regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As

teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de

reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da

exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do

dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo

22

com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo

operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de

pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada

consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados

operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres

que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova

laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]

Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por

laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar

os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas

[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores

tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas

semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil

implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]

Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system

[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado

remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais

de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo

ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia

minimamente invasiva [48]

Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia

relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima

eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos

23

comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda

estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia

convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de

abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas

apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151

[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85

as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada

apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado

efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia

roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela

5) [424849]

Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento

espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

GIU GEU AE

Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133

Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151

Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179

Laparoscopia modificada43 734 48 7

Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118

Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento

espontacircneo

Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil

comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto

24

pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos

resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores

como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as

complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas

sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo

de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo

da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais

A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores

preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo

entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente

terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a

partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os

resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela

variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo

ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a

sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a

idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo

de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo

medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A

taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo

que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave

cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de

25

mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35

anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores

defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de

50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na

literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso

[111215164044464750]

Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de

LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo

clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras

intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com

utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre

outros [3]

A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os

restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave

quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por

laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas

de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips

satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da

trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por

laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido

tubaacuterio [51]

Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do

procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia

70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica

26

entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o

objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo

mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis

em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das

mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de

gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)

natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores

natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as

taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou

melhores resultados reprodutivos [47]

Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado

e taxas de gravidez intrauterina

Comprimento tubaacuterio GIU

Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68

Pomeroy 70 cm 67

Aneacuteis 73 cm 72

Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])

Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a

fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute

realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees

e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB

e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante

27

preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um

consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam

com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um

importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]

O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do

procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez

extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos

segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo

dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]

A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)

entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a

ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na

literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica

[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior

facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu

atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e

60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas

pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter

a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes

reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a

anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a

ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a

importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina

nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez

extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as

28

anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]

Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas

(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a

ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]

Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e

gravidez extrauterina

GIU GE

Istmo-iacutestmica 588 196

Istmo- intramural 566 395

Ampolo-ampolar 535 233

Ampolo-intramural 506 449

Istmo-ampolar 488 499

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et

al [47])

O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia

prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto

significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-

operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]

A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3

cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo

do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores

taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a

cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]

29

Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para

comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas

com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que

reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que

engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando

a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]

Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e

que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente

nas secccedilotildees anteriores deste trabalho

Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada

em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as

hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem

ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees

para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante

na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]

A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente

sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as

metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

HB

5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

sterilization at a young age  a systematic review B 73 205ndash210

httpdoi101016jcontraception200508006

8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

2

I ndash Abreviaturas

LTB ndash Laqueaccedilatildeo tubaacuteria bilateral

FIV ndash Fertilizaccedilatildeo in vitro

ISTs ndash Infeccedilotildees sexualmente transmissiacuteveis

HSG ndash Histerossalpingografia

DIU ndash Dispositivo intrauterino

CREST ndash Collaborative Review of Sterilization

OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

IMA ndash Idade materna avanccedilada

GIU ndash Gravidez intrauterina

GEU ndash Gravidez extrauterina

AE ndash Abortamento espontacircneo

CSA ndash Cesariana

USD ndash United Statesrsquo Dollars

ICSIs ndash Injeccedilatildeo intracitoplamaacutetica de espermatozoacuteides

3

II ndash Resumo

A esterilizaccedilatildeo eacute um meacutetodo ciruacutergico ou histeroscoacutepico que tem como finalidade evitar

definitivamente a conceccedilatildeo Esta pode ser realizada atraveacutes de laqueaccedilatildeo tubaacuteria bilateral quer

por laparotomia quer por laparoscopia ou por oclusatildeo tubaacuteria via histeroscoacutepica

Apesar da sua alta eficaacutecia com um iacutendice de Pearl de 05 gravidezesano dado o caraacuteter

definitivo do procedimento algumas mulheres arrependem-se Isto pode manifestar-se por um

arrependimento pessoal em 127 das mulheres pela procura de informaccedilatildeo acerca a reversatildeo

da esterilidade em 143 e por medidas ativas para voltar a conceber em 11 O

arrependimento eacute tanto maior quanto mais jovem a mulher aquando da esterilizaccedilatildeo quanto

menor o intervalo de tempo entre o procedimento e o nascimento do uacuteltimo filho quanto menor

o tempo despendido na explicaccedilatildeo e na tomada de decisatildeo quando haacute alteraccedilatildeo da estrutura

familiar quer por alteraccedilatildeo do estado marital quer por morte de um ou mais filhos e quando a

decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher

Atualmente as opccedilotildees para a mulher que pretende restituir a fertilidade satildeo as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida e a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Aquando da decisatildeo entre as

duas teacutecnicas deve-se ter em conta a idade da mulher o seu perfil ciruacutergico o nuacutemero de filhos

desejados a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de infertilidade e a relaccedilatildeo custo-

eficaacutecia de cada uma das teacutecnicas Nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo

eacute o gold-standard quer pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular

por permitir mais que uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo

custo-eficaacutecia O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo vai depender para aleacutem da idade da mulher do

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio do meacutetodo de esterilizaccedilatildeo utilizado do intervalo de

tempo entre a esterilizaccedilatildeo e a sua reversatildeo do local da anatomose e da ausecircncia de aderecircncias

intra-abdominais Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de

4

infertilidade para a aleacutem da LTB com perfil ciruacutergico menos favoraacutevel e que desejem apenas

uma gravidez beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir

dos 40 anos a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

Palavras Chave Esterilizaccedilatildeo tubaacuteria Arrependimento Reversatildeo da Esterilizaccedilatildeo

Fertilizaccedilatildeo In Vitro Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

5

II - Abstract

Female sterilization consists of a surgical or hysteroscopical method of permanent

contraception that can be performed either by tubal ligation through laparotomic or

laparoscopic methods or by tubal occlusion

Despite its high efficacy with a Pearl index of only 05 pregnanciesyear because of its intent

to be permanent some women present with regret that can be measured through personal regret

observed in 127 of women request for reversal in 143 and sterilization reversal and

request for in vitro fertilization procedures in 11 The feeling of regret increases with the

decreasing age of women with less time spent in the explanation of the method and decision-

making when there is an alteration of the family structure either by alteration of the marital

status or by death of one or more children and when the decision-maker is not the woman

Nowadays the options for a woman who wants to conceive again are assisted reproductive

technology procedures and tubal reanastomosis When deciding between the two of them we

should consider maternal age the womanrsquos surgical profile the desired number of children the

ovarian reserve the presence of other causes of infertility and the cost-effectiveness of each

procedure In women younger than 36-40 years tubal reanastomosis is gold-standard not only

because it correlates with a better surgical profile and augmented ovarian reserve but also

because it allows more than one pregnancy without additional costs and has better cost-

effectiveness The success of tubal reanastomosis will depend not only on the womanrsquos age

but also on the final tubal length on the procedure used for sterilization on the time between

sterilization and its reversal on the location of the anastomosis and finally on the absence of

extensive intra-abdominal adhesions Older women with other known causes of infertility a

less favourable surgical profile who desire only one more pregnancy should opt for quicker

6

options as IVF From the age of 40 years old IVF is more cost effective that tubal

reanastomosis

Keywords Tubal Sterilization Regret Sterilization Reversal Fertilization In Vitro Tubal

Reanastomosis

7

III ndash Introduccedilatildeo

A laqueaccedilatildeo tubaacuteria bilateral (LTB) eacute um meacutetodo seguro eficaz e permanente sendo

atualmente o meacutetodo contracetivo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento [1] Em Portugal a LTB natildeo eacute um meacutetodo preferencial sendo que entre os

anos de 2005 e 2006 era usado por 51 das mulheres em idade feacutertil [1] sendo a piacutelula

contracetiva usada por 656 das mulheres ocupando o primeiro lugar [2]

A LTB tem interesse em mulheres que procuram um meacutetodo de contraceccedilatildeo definitivo sendo

reforccedilada quando a gravidez constitui um risco para a integridade fiacutesica ou mental da matildee Nas

mulheres que optam por este tipo de contraceccedilatildeo por ser um meacutetodo definitivo eacute importante

que lhes seja transmitida informaccedilatildeo detalhada sobre o procedimento assim como apresentadas

alternativas a este meacutetodo de modo a diminuir as taxas de arrependimento [3]

Um estudo de coorte prospetivo e multicecircntrico realizado nos Estados Unidos em 1999 com

11232 mulheres entre os 18 e os 44 anos mostrou que mulheres que realizaram LTB antes dos

30 anos tinham uma probabilidade cumulativa de arrependimento 14 anos apoacutes o

procedimento de 203 sendo esta tanto maior quanto menor o tempo entre o nascimento do

uacuteltimo filho e a cirurgia Quando a LTB se realizava depois dos 30 anos as taxas de

arrependimento eram mais baixas da ordem dos 59 sem diferenccedilas nas mulheres com LTB

poacutes-parto ou mais tardias [4] As principais causas de arrependimento estatildeo associadas agrave

alteraccedilatildeo do estado marital [5-6] mas sobretudo agrave idade jovem aquando da esterilizaccedilatildeo [7]

Uma revisatildeo sistemaacutetica mostrou que o arrependimento nas mulheres que realizam a LTB antes

dos 30 anos eacute trecircs vezes superior agrave das que se submetem ao procedimento apoacutes os 30 anos [7]

Aquando da decisatildeo de voltar a conceber o maior dilema eacute a escolha entre a procriaccedilatildeo

medicamente assistida por fertilizaccedilatildeo in vitro (FIV) e a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Pelos riscos

8

inerentes agrave FIV nomeadamente o maior risco de gravidezes muacuteltiplas vaacuterios estudos

mostraram que especialmente antes dos 40 anos a opccedilatildeo ciruacutergica eacute preferiacutevel pelos seus

melhores resultados menores taxas de complicaccedilotildees e melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia [8-10]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente o procedimento reconstrutivo mais eficaz na

restituiccedilatildeo da fertilidade [10] sendo os fatores com maior valor prognoacutestico a idade da mulher

o meacutetodo ciruacutergico de esterilizaccedilatildeo e o comprimento final da trompa uterina apoacutes o

procedimento ciruacutergico Vaacuterios estudos mostraram que a idade eacute o fator com maior peso sendo

os resultados muito superiores quando a mulher eacute jovem e idealmente com menos de 40 anos

[810-15] Quando a esterilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia os resultados apoacutes a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria satildeo melhores que os das mulheres que realizaram LTB por meacutetodo

Pomeroy (50 versus 30 de gravidezes) [1416] Por outro lado os resultados satildeo superiores

quando a repermeabilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia quando comparada com teacutecnicas de

histeroscopia [1017] e laparotomia [18] com a exceccedilatildeo dos casos em que se observam extensas

aderecircncias intra-abdominais Por fim o comprimento tubaacuterio final eacute de extrema importacircncia

dado que trompas com comprimentos inferiores a 4-5 cm natildeo estatildeo associadas a taxas

satisfatoacuterias de gravidez [10141920]

O objetivo deste trabalho eacute sumarizar e analisar a informaccedilatildeo jaacute existente na literatura relativa

a mulheres que realizam LTB a probabilidade de estas apresentarem arrependimento de

procurarem informaccedilatildeo acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo e de se submeterem a teacutecnicas de

restauraccedilatildeo da fertilidade sejam elas meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida ou teacutecnicas

ciruacutergicas atraveacutes de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Para cada uma destas teacutecnicas seratildeo analisadas

as taxas cumulativas de gravidez e os fatores que influenciam o sucesso de cada uma dando

especial ecircnfase agrave repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

9

IV - Materiais e Meacutetodos

Foi realizada uma pesquisa online na plataforma Pubmed utilizando como palavras-chave

tubal sterilization regret after tubal sterilization microsurgical reversal of tubal sterilization

tubal reanastomosis assisted reproductive technologies IVF refertilization

Analisaram-se os artigos constantes na bibliografia tendo em conta a data de publicaccedilatildeo tipo

de publicaccedilatildeo revista ou jornal em que foram publicados e a frequecircncia e relevo da sua

referenciaccedilatildeo na literatura

10

V ndash Discussatildeo

1 Esterilizaccedilatildeo

A esterilizaccedilatildeo feminina ou masculina eacute um meacutetodo ciruacutergico que tem como finalidade evitar

definitivamente a conceccedilatildeo Assim estaacute indicada quando eacute opccedilatildeo da mulher natildeo voltar a

engravidar ou quando existe contraindicaccedilatildeo meacutedica para a gravidezmaternidade [21]

De acordo com a Legislaccedilatildeo Portuguesa (Lei 384 ndash Artordm 10ordm) a esterilizaccedilatildeo voluntaacuteria soacute

pode ser praticada por maiores de 25 anos mediante declaraccedilatildeo escrita devidamente assinada

Nos casos em que a esterilizaccedilatildeo eacute determinada por razotildees de ordem meacutedica eacute dispensado o

limite de idade

A LTB eacute um meacutetodo seguro e altamente eficaz de esterilizaccedilatildeo feminina [3 21] O iacutendice de

Pearl para a LTB isto eacute a percentagem de mulheres que tem uma gravidez natildeo planeada ao fim

de um ano de utilizaccedilatildeo do meacutetodo eacute de 05 Destaca-se pela ausecircncia de efeito na funccedilatildeo

hormonal e no ciclo menstrual pela natildeo interferecircncia na amamentaccedilatildeo nem na libido e pela

possibilidade de ser realizada em regime ambulatoacuterio No entanto natildeo protege contra infeccedilotildees

sexualmente transmissiacuteveis (ISTs) e em caso de falha do meacutetodo o risco de gravidez

extrauterina eacute maior As mulheres que se submetem a LTB ciruacutergica devem ainda ser avisadas

das complicaccedilotildees ciruacutergicas como infeccedilatildeo hemorragia lesatildeo de oacutergatildeos peacutelvicos e abdominais

e das complicaccedilotildees anesteacutesicas inerentes a este procedimento [21]

A LTB pode ser realizada poacutes-parto poacutes-abortamento de forma eletiva e natildeo relacionada com

a gravidez ou aquando de uma cirurgia abdominal As esterilizaccedilotildees com intervalo isto eacute natildeo

relacionadas com a gravidez satildeo tipicamente realizadas por laparoscopia enquanto que as poacutes-

parto satildeo mais frequentemente realizadas por mini-laparotomia [3] Uma revisatildeo Cochrane que

comparou as esterilizaccedilotildees por laparoscopia e laparotomia concluiu que a morbilidade era

baixa para ambas as teacutecnicas [22]

11

As teacutecnicas laparoscoacutepicas incluem a eletrocoagulaccedilatildeo os aneacuteis e os clips nomeadamente os

Hulka-Clemens clip e Filshie clip Estas satildeo vantajosas pelo menores tempos operatoacuterios e de

hospitalizaccedilatildeo menos dor poacutes-operatoacuteria e retorno mais raacutepido agraves atividades diaacuterias [3]

A LTB por minilaparotomia natildeo requer uma teacutecnica ciruacutergica muito complexa e natildeo aumenta

o tempo de hospitalizaccedilatildeo no poacutes-parto dado que o uacutetero aumentado e a menor espessura da

aacuterea infraumbilical facilitam a exposiccedilatildeo atraveacutes de uma incisatildeo menor No entanto tem como

desvantagens a maior taxa de complicaccedilotildees e uma maior necessidade de analgesia poacutes-

operatoacuteria com tempo de recuperaccedilatildeo mais longo e uma maior incisatildeo ciruacutergica Podem usar-

se os meacutetodos de Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre outros [3]

Outro meacutetodo de esterilizaccedilatildeo feminina eacute a oclusatildeo tubaacuteria A oclusatildeo tubaacuteria eacute realizada por

via histeroscoacutepica atraveacutes da introduccedilatildeo de um micro-implante flexiacutevel em cada ostium tubaacuterio

(Essurereg) Este dispositivo promove uma reaccedilatildeo de corpo estranho e uma resposta inflamatoacuteria

local ocorrendo oclusatildeo da porccedilatildeo proximal das trompas irreversiacutevel apoacutes 3 meses O sistema

Adianareg utiliza um cateter com radiofrequecircncia que provoca uma destruiccedilatildeo superficial do

ostium tubaacuterio com deposiccedilatildeo de uma matriz que provoca reaccedilatildeo fibroblaacutestica e oclusatildeo Estes

meacutetodos estatildeo contraindicados quando haacute LTB preacutevia parto haacute menos de 6 semanas doenccedila

inflamatoacuteria peacutelvica ativa ou recente hipersensibilidade ao niacutequel (Essurereg) e tratamento com

imunossupressores (incluindo corticosteroides) A alergia ao meio de contraste para a

realizaccedilatildeo de histerossalpingografia (HSG) eacute uma contraindicaccedilatildeo relativa agrave realizaccedilatildeo do

procedimento [21] Para aleacutem das vantagens associadas agrave LTB salientam-se ainda a ausecircncia

de incisotildees ciruacutergicas o facto de natildeo necessitar de anestesia ou hospitalizaccedilatildeo de ser um

procedimento de baixo risco e pouco doloroso raacutepido e com recuperaccedilatildeo ceacutelere [1721] Um

estudo realizado em Franccedila entre 2006 e 2010 com 39169 mulheres com o objetivo de

comparar as taxas de gravidez entre as mulheres que se submetem a oclusatildeo tubaacuteria com

Essurereg e mulheres que se submetem a LTB mostrou uma taxa de sucesso da ordem dos 97

12

para o Essurereg sendo que a maior parte das gravidezes se deveram a incumprimentos do

protocolo pelo meacutedico ou pelas mulheres As complicaccedilotildees foram raras e miacutenimas verificando-

se apenas em 1-2 das mulheres por migraccedilatildeo intra-abdominal do dispositivo [17] Tal como

a LTB natildeo protegem de ISTs estando ainda associadas a um elevado custo e a necessidade de

outro meacutetodo contracetivo ateacute confirmaccedilatildeo da correta colocaccedilatildeo dos micro-implantes 3 meses

apoacutes o procedimento [21] Atualmente o sistema Adianareg jaacute natildeo eacute usado como meacutetodo

contracetivo por descontinuaccedilatildeo em 2012 No entanto como as razotildees para a sua saiacuteda do

mercado natildeo se deveram a quaisquer problemas com a eficaacutecia ou seguranccedila do meacutetodo decidiu

manter-se a informaccedilatildeo relativa a este sistema de oclusatildeo tubaacuteria neste trabalho

O risco de gravidez apoacutes esterilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute baixo apresentando este meacutetodo um iacutendice de

Pearl de 05 [21] Um estudo observacional prospetivo e multicecircntrico do US Collaborative

Review of Sterilization (CREST) com o objetivo de determinar o risco de gravidez apoacutes

esterilizaccedilatildeo tubaacuteria identificou 13 de falha dos meacutetodos de esterilizaccedilatildeo As taxas

cumulativas de gravidez a 10 anos eram superiores para a LTB por clips (365) e mais baixas

quando a LTB era realizada atraveacutes de eletrocoagulaccedilatildeo (075) [23] Entre as causas de falha

da LTB destacam-se a gravidez jaacute em curso na altura do procedimento e natildeo detetada a oclusatildeo

da estrutura incorreta como por exemplo a laqueaccedilatildeo do ligamento redondo ou mesmo de uma

porccedilatildeo de intestino a oclusatildeo incompleta ou inadequada da trompa a existecircncia de fiacutestula tubo-

peritoneal a reanastomose espontacircnea e a migraccedilatildeo da estrutura que oclui a trompa [24]

Pelo caraacutecter permanente da esterilizaccedilatildeo eacute fundamental o aconselhamento das mulheres que

procuram esclarecimentos acerca deste meacutetodo devendo-se assegurar que foi feita uma

explicaccedilatildeo detalhada para que a mulher tome uma decisatildeo informada Devem ser transmitidas

as vantagens e desvantagens do meacutetodo e dialogar quanto agrave seguranccedila eficaacutecia e efeitos

adversos como para qualquer outro meacutetodo contracetivo As mulheres que tecircm desejos

ambiacuteguos em relaccedilatildeo a uma nova gravidez e dificuldade em aceitar de modo pleno a

13

irreversibilidade deste meacutetodo devem optar por outros meacutetodos contracetivos que natildeo sejam

permanentes preferencialmente de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora como o

dispositivo intrauterino (DIU) revestido de cobre ou o sistema de libertaccedilatildeo prolongada de

levonorgestrel ou em menor extensatildeo implantes subcutacircneos com libertaccedilatildeo prolongada de

etonogestrel Deve ainda averiguar-se se o parceiro natildeo estaraacute disposto a realizar esterilizaccedilatildeo

masculina em vez da mulher [25]

2 Arrependimento poacutes-esterilizaccedilatildeo

A grande maioria das mulheres que se submete a esterilizaccedilatildeo fica satisfeita com o

procedimento No entanto algumas expressam arrependimento procuram informaccedilatildeo sobre

formas de reverter o processo podendo mesmo submeter-se a teacutecnicas para voltar a conceber

[45726-32] O arrependimento pode ser medido de 3 formas o arrependimento pessoal a

procura de informaccedilatildeo e a realizaccedilatildeo de teacutecnicas de restauraccedilatildeo da fertilidade quer por

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria quer por teacutecnicas de procriaccedilatildeo medicamente assistida [30] O

arrependimento pode surgir em qualquer altura apoacutes a esterilizaccedilatildeo mas geralmente aumenta

com o tempo passado desde a LTB [31]

O estudo CREST jaacute supracitado a propoacutesito da taxa de falha da LTB mostrou que o

arrependimento global 14 anos apoacutes a esterilizaccedilatildeo era de 127 [4] enquanto que a

probabilidade de requerer informaccedilatildeo rondava os 143 e a probabilidade de efetuar reversatildeo

era 11 [30]

Vaacuterios estudos tentaram definir os fatores de risco associados a maiores taxas de

arrependimento A idade jovem aquando da realizaccedilatildeo da LTB foi transversal a todos os

estudos sendo considerado um fator de risco universal e tendo uma forte associaccedilatildeo com as

taxas de arrependimento [45726-32]

14

Uma revisatildeo sistemaacutetica da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) com o objetivo de

estabelecer uma relaccedilatildeo entre a idade aquando da LTB e a probabilidade de arrependimento

chegou agrave conclusatildeo que mulheres com idade igual ou superior a 30 anos tecircm 2 vezes maior

probabilidade de arrependimento que mulheres mais velhas 35-18 vezes maior probabilidade

de procurar informaccedilatildeo e 8 vezes maior probabilidade de se submeterem a repermeabilizaccedilatildeo

tubaacuteria ou fazerem avaliaccedilatildeo para FIV [7] O estudo CREST mostrou que 203 das mulheres

com idade le 30 anos aquando da LTB mostravam arrependimento face a apenas 59 das

mulheres mais velhas [4] Este estudo mostrou ainda que a probabilidade de procurar

informaccedilatildeo era 4 vezes maiores nas mulheres com 18-24 anos aquando da esterilizaccedilatildeo 404

versus 156 nas mulheres entre os 25 e os 30 anos e 82 nas mulheres entre os 31 e os 35

anos (Tabela 1) O peso da idade foi salientado pelos resultados desse mesmo estudo que ainda

mostrou que 121 das mulheres que realizaram LTB antes do 25 anos procuraram informaccedilatildeo

acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo justificando-o atraveacutes da maior probabilidade de alteraccedilatildeo

do estado marital e da alteraccedilatildeo de ideais relacionados com a famiacutelia em idades mais jovens

[30]

Tabela 1 ndash Arrependimento 14 anos apoacutes LTB e influecircncia da idade

Probabilidade

global

lt30 anos

aquando da LTB

gt30 anos

aquando da LTB Relaccedilatildeo

Arrependimento

pessoal 127 203 59

4x maior

probabilidade

Procurar

informaccedilatildeo 143 56 82

35-18x maior

probabilidade

Tentativa ativa

de conceccedilatildeo 11

8x maior

probabilidade

(adaptado de Schmidt J et al [30])

15

Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer

pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro

[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte

de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em

desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo

parceiro [32]

Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees

em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o

meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]

A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de

arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e

o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem

se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]

De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo

aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a

explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]

A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver

sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por

condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB

por razotildees apenas contracetivas [27]

O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se

submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres

que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco

associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar

16

corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher

evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas

ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]

O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram

vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois

sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do

casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]

3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro

A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a

infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo

geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e

de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos

satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade

uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por

ciclo de FIV [33]

Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a

causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa

tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma

mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]

Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB

e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da

FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute

semelhante (326 vs 382) [13]

17

Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo

inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida

tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]

As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos

que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e

um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez

gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral

sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro

[35]

Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois

periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um

ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as

taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo

a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a

de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo

conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes

conseguidas (Tabela 2) [36]

Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos

1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)

Taxa de GIU 161 312

Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161

Taxa de nados vivos 423

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])

18

Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna

a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos

maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para

criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]

O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez

diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV

em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos

entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados

vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem

do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o

avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma

praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de

trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de

gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]

Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade

40 anos 45 anos

Taxa de GIU 139 28

Taxa de nados vivos 91 07

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])

A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter

o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta

razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite

19

superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel

situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma

gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees

obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]

A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de

gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores

na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais

baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com

taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um

maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente

com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No

entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar

[39]

Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura

endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e

criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um

embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva

entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo

de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo

semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]

4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais

eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose

20

tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o

alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior

parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para

restaurar a fertilidade [40]

Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo

ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de

laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja

convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia

comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das

trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar

tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia

natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina

(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)

respetivamente (Tabela 4) [184445]

Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos

Laparotomia Laparoscopia

GIU 54-88 31-85

GEU 17-12 0-7

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange

[18] J Morin M [44] Tan HH [45])

Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo

associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais

21

raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela

perspetiva bidimensional do procedimento [43]

Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na

grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas

incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade

anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de

hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave

laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em

2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo

por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia

roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que

recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva

[46]

Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via

laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria

a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo

maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves

teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute

distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo

operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de

regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As

teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de

reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da

exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do

dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo

22

com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo

operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de

pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada

consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados

operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres

que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova

laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]

Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por

laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar

os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas

[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores

tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas

semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil

implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]

Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system

[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado

remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais

de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo

ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia

minimamente invasiva [48]

Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia

relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima

eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos

23

comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda

estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia

convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de

abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas

apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151

[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85

as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada

apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado

efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia

roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela

5) [424849]

Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento

espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

GIU GEU AE

Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133

Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151

Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179

Laparoscopia modificada43 734 48 7

Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118

Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento

espontacircneo

Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil

comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto

24

pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos

resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores

como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as

complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas

sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo

de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo

da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais

A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores

preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo

entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente

terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a

partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os

resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela

variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo

ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a

sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a

idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo

de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo

medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A

taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo

que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave

cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de

25

mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35

anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores

defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de

50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na

literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso

[111215164044464750]

Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de

LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo

clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras

intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com

utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre

outros [3]

A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os

restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave

quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por

laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas

de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips

satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da

trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por

laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido

tubaacuterio [51]

Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do

procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia

70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica

26

entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o

objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo

mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis

em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das

mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de

gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)

natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores

natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as

taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou

melhores resultados reprodutivos [47]

Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado

e taxas de gravidez intrauterina

Comprimento tubaacuterio GIU

Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68

Pomeroy 70 cm 67

Aneacuteis 73 cm 72

Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])

Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a

fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute

realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees

e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB

e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante

27

preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um

consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam

com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um

importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]

O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do

procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez

extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos

segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo

dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]

A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)

entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a

ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na

literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica

[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior

facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu

atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e

60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas

pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter

a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes

reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a

anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a

ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a

importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina

nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez

extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as

28

anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]

Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas

(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a

ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]

Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e

gravidez extrauterina

GIU GE

Istmo-iacutestmica 588 196

Istmo- intramural 566 395

Ampolo-ampolar 535 233

Ampolo-intramural 506 449

Istmo-ampolar 488 499

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et

al [47])

O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia

prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto

significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-

operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]

A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3

cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo

do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores

taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a

cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]

29

Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para

comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas

com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que

reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que

engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando

a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]

Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e

que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente

nas secccedilotildees anteriores deste trabalho

Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada

em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as

hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem

ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees

para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante

na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]

A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente

sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as

metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

HB

5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

sterilization at a young age  a systematic review B 73 205ndash210

httpdoi101016jcontraception200508006

8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

3

II ndash Resumo

A esterilizaccedilatildeo eacute um meacutetodo ciruacutergico ou histeroscoacutepico que tem como finalidade evitar

definitivamente a conceccedilatildeo Esta pode ser realizada atraveacutes de laqueaccedilatildeo tubaacuteria bilateral quer

por laparotomia quer por laparoscopia ou por oclusatildeo tubaacuteria via histeroscoacutepica

Apesar da sua alta eficaacutecia com um iacutendice de Pearl de 05 gravidezesano dado o caraacuteter

definitivo do procedimento algumas mulheres arrependem-se Isto pode manifestar-se por um

arrependimento pessoal em 127 das mulheres pela procura de informaccedilatildeo acerca a reversatildeo

da esterilidade em 143 e por medidas ativas para voltar a conceber em 11 O

arrependimento eacute tanto maior quanto mais jovem a mulher aquando da esterilizaccedilatildeo quanto

menor o intervalo de tempo entre o procedimento e o nascimento do uacuteltimo filho quanto menor

o tempo despendido na explicaccedilatildeo e na tomada de decisatildeo quando haacute alteraccedilatildeo da estrutura

familiar quer por alteraccedilatildeo do estado marital quer por morte de um ou mais filhos e quando a

decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher

Atualmente as opccedilotildees para a mulher que pretende restituir a fertilidade satildeo as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida e a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Aquando da decisatildeo entre as

duas teacutecnicas deve-se ter em conta a idade da mulher o seu perfil ciruacutergico o nuacutemero de filhos

desejados a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de infertilidade e a relaccedilatildeo custo-

eficaacutecia de cada uma das teacutecnicas Nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo

eacute o gold-standard quer pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular

por permitir mais que uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo

custo-eficaacutecia O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo vai depender para aleacutem da idade da mulher do

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio do meacutetodo de esterilizaccedilatildeo utilizado do intervalo de

tempo entre a esterilizaccedilatildeo e a sua reversatildeo do local da anatomose e da ausecircncia de aderecircncias

intra-abdominais Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de

4

infertilidade para a aleacutem da LTB com perfil ciruacutergico menos favoraacutevel e que desejem apenas

uma gravidez beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir

dos 40 anos a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

Palavras Chave Esterilizaccedilatildeo tubaacuteria Arrependimento Reversatildeo da Esterilizaccedilatildeo

Fertilizaccedilatildeo In Vitro Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

5

II - Abstract

Female sterilization consists of a surgical or hysteroscopical method of permanent

contraception that can be performed either by tubal ligation through laparotomic or

laparoscopic methods or by tubal occlusion

Despite its high efficacy with a Pearl index of only 05 pregnanciesyear because of its intent

to be permanent some women present with regret that can be measured through personal regret

observed in 127 of women request for reversal in 143 and sterilization reversal and

request for in vitro fertilization procedures in 11 The feeling of regret increases with the

decreasing age of women with less time spent in the explanation of the method and decision-

making when there is an alteration of the family structure either by alteration of the marital

status or by death of one or more children and when the decision-maker is not the woman

Nowadays the options for a woman who wants to conceive again are assisted reproductive

technology procedures and tubal reanastomosis When deciding between the two of them we

should consider maternal age the womanrsquos surgical profile the desired number of children the

ovarian reserve the presence of other causes of infertility and the cost-effectiveness of each

procedure In women younger than 36-40 years tubal reanastomosis is gold-standard not only

because it correlates with a better surgical profile and augmented ovarian reserve but also

because it allows more than one pregnancy without additional costs and has better cost-

effectiveness The success of tubal reanastomosis will depend not only on the womanrsquos age

but also on the final tubal length on the procedure used for sterilization on the time between

sterilization and its reversal on the location of the anastomosis and finally on the absence of

extensive intra-abdominal adhesions Older women with other known causes of infertility a

less favourable surgical profile who desire only one more pregnancy should opt for quicker

6

options as IVF From the age of 40 years old IVF is more cost effective that tubal

reanastomosis

Keywords Tubal Sterilization Regret Sterilization Reversal Fertilization In Vitro Tubal

Reanastomosis

7

III ndash Introduccedilatildeo

A laqueaccedilatildeo tubaacuteria bilateral (LTB) eacute um meacutetodo seguro eficaz e permanente sendo

atualmente o meacutetodo contracetivo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento [1] Em Portugal a LTB natildeo eacute um meacutetodo preferencial sendo que entre os

anos de 2005 e 2006 era usado por 51 das mulheres em idade feacutertil [1] sendo a piacutelula

contracetiva usada por 656 das mulheres ocupando o primeiro lugar [2]

A LTB tem interesse em mulheres que procuram um meacutetodo de contraceccedilatildeo definitivo sendo

reforccedilada quando a gravidez constitui um risco para a integridade fiacutesica ou mental da matildee Nas

mulheres que optam por este tipo de contraceccedilatildeo por ser um meacutetodo definitivo eacute importante

que lhes seja transmitida informaccedilatildeo detalhada sobre o procedimento assim como apresentadas

alternativas a este meacutetodo de modo a diminuir as taxas de arrependimento [3]

Um estudo de coorte prospetivo e multicecircntrico realizado nos Estados Unidos em 1999 com

11232 mulheres entre os 18 e os 44 anos mostrou que mulheres que realizaram LTB antes dos

30 anos tinham uma probabilidade cumulativa de arrependimento 14 anos apoacutes o

procedimento de 203 sendo esta tanto maior quanto menor o tempo entre o nascimento do

uacuteltimo filho e a cirurgia Quando a LTB se realizava depois dos 30 anos as taxas de

arrependimento eram mais baixas da ordem dos 59 sem diferenccedilas nas mulheres com LTB

poacutes-parto ou mais tardias [4] As principais causas de arrependimento estatildeo associadas agrave

alteraccedilatildeo do estado marital [5-6] mas sobretudo agrave idade jovem aquando da esterilizaccedilatildeo [7]

Uma revisatildeo sistemaacutetica mostrou que o arrependimento nas mulheres que realizam a LTB antes

dos 30 anos eacute trecircs vezes superior agrave das que se submetem ao procedimento apoacutes os 30 anos [7]

Aquando da decisatildeo de voltar a conceber o maior dilema eacute a escolha entre a procriaccedilatildeo

medicamente assistida por fertilizaccedilatildeo in vitro (FIV) e a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Pelos riscos

8

inerentes agrave FIV nomeadamente o maior risco de gravidezes muacuteltiplas vaacuterios estudos

mostraram que especialmente antes dos 40 anos a opccedilatildeo ciruacutergica eacute preferiacutevel pelos seus

melhores resultados menores taxas de complicaccedilotildees e melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia [8-10]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente o procedimento reconstrutivo mais eficaz na

restituiccedilatildeo da fertilidade [10] sendo os fatores com maior valor prognoacutestico a idade da mulher

o meacutetodo ciruacutergico de esterilizaccedilatildeo e o comprimento final da trompa uterina apoacutes o

procedimento ciruacutergico Vaacuterios estudos mostraram que a idade eacute o fator com maior peso sendo

os resultados muito superiores quando a mulher eacute jovem e idealmente com menos de 40 anos

[810-15] Quando a esterilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia os resultados apoacutes a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria satildeo melhores que os das mulheres que realizaram LTB por meacutetodo

Pomeroy (50 versus 30 de gravidezes) [1416] Por outro lado os resultados satildeo superiores

quando a repermeabilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia quando comparada com teacutecnicas de

histeroscopia [1017] e laparotomia [18] com a exceccedilatildeo dos casos em que se observam extensas

aderecircncias intra-abdominais Por fim o comprimento tubaacuterio final eacute de extrema importacircncia

dado que trompas com comprimentos inferiores a 4-5 cm natildeo estatildeo associadas a taxas

satisfatoacuterias de gravidez [10141920]

O objetivo deste trabalho eacute sumarizar e analisar a informaccedilatildeo jaacute existente na literatura relativa

a mulheres que realizam LTB a probabilidade de estas apresentarem arrependimento de

procurarem informaccedilatildeo acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo e de se submeterem a teacutecnicas de

restauraccedilatildeo da fertilidade sejam elas meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida ou teacutecnicas

ciruacutergicas atraveacutes de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Para cada uma destas teacutecnicas seratildeo analisadas

as taxas cumulativas de gravidez e os fatores que influenciam o sucesso de cada uma dando

especial ecircnfase agrave repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

9

IV - Materiais e Meacutetodos

Foi realizada uma pesquisa online na plataforma Pubmed utilizando como palavras-chave

tubal sterilization regret after tubal sterilization microsurgical reversal of tubal sterilization

tubal reanastomosis assisted reproductive technologies IVF refertilization

Analisaram-se os artigos constantes na bibliografia tendo em conta a data de publicaccedilatildeo tipo

de publicaccedilatildeo revista ou jornal em que foram publicados e a frequecircncia e relevo da sua

referenciaccedilatildeo na literatura

10

V ndash Discussatildeo

1 Esterilizaccedilatildeo

A esterilizaccedilatildeo feminina ou masculina eacute um meacutetodo ciruacutergico que tem como finalidade evitar

definitivamente a conceccedilatildeo Assim estaacute indicada quando eacute opccedilatildeo da mulher natildeo voltar a

engravidar ou quando existe contraindicaccedilatildeo meacutedica para a gravidezmaternidade [21]

De acordo com a Legislaccedilatildeo Portuguesa (Lei 384 ndash Artordm 10ordm) a esterilizaccedilatildeo voluntaacuteria soacute

pode ser praticada por maiores de 25 anos mediante declaraccedilatildeo escrita devidamente assinada

Nos casos em que a esterilizaccedilatildeo eacute determinada por razotildees de ordem meacutedica eacute dispensado o

limite de idade

A LTB eacute um meacutetodo seguro e altamente eficaz de esterilizaccedilatildeo feminina [3 21] O iacutendice de

Pearl para a LTB isto eacute a percentagem de mulheres que tem uma gravidez natildeo planeada ao fim

de um ano de utilizaccedilatildeo do meacutetodo eacute de 05 Destaca-se pela ausecircncia de efeito na funccedilatildeo

hormonal e no ciclo menstrual pela natildeo interferecircncia na amamentaccedilatildeo nem na libido e pela

possibilidade de ser realizada em regime ambulatoacuterio No entanto natildeo protege contra infeccedilotildees

sexualmente transmissiacuteveis (ISTs) e em caso de falha do meacutetodo o risco de gravidez

extrauterina eacute maior As mulheres que se submetem a LTB ciruacutergica devem ainda ser avisadas

das complicaccedilotildees ciruacutergicas como infeccedilatildeo hemorragia lesatildeo de oacutergatildeos peacutelvicos e abdominais

e das complicaccedilotildees anesteacutesicas inerentes a este procedimento [21]

A LTB pode ser realizada poacutes-parto poacutes-abortamento de forma eletiva e natildeo relacionada com

a gravidez ou aquando de uma cirurgia abdominal As esterilizaccedilotildees com intervalo isto eacute natildeo

relacionadas com a gravidez satildeo tipicamente realizadas por laparoscopia enquanto que as poacutes-

parto satildeo mais frequentemente realizadas por mini-laparotomia [3] Uma revisatildeo Cochrane que

comparou as esterilizaccedilotildees por laparoscopia e laparotomia concluiu que a morbilidade era

baixa para ambas as teacutecnicas [22]

11

As teacutecnicas laparoscoacutepicas incluem a eletrocoagulaccedilatildeo os aneacuteis e os clips nomeadamente os

Hulka-Clemens clip e Filshie clip Estas satildeo vantajosas pelo menores tempos operatoacuterios e de

hospitalizaccedilatildeo menos dor poacutes-operatoacuteria e retorno mais raacutepido agraves atividades diaacuterias [3]

A LTB por minilaparotomia natildeo requer uma teacutecnica ciruacutergica muito complexa e natildeo aumenta

o tempo de hospitalizaccedilatildeo no poacutes-parto dado que o uacutetero aumentado e a menor espessura da

aacuterea infraumbilical facilitam a exposiccedilatildeo atraveacutes de uma incisatildeo menor No entanto tem como

desvantagens a maior taxa de complicaccedilotildees e uma maior necessidade de analgesia poacutes-

operatoacuteria com tempo de recuperaccedilatildeo mais longo e uma maior incisatildeo ciruacutergica Podem usar-

se os meacutetodos de Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre outros [3]

Outro meacutetodo de esterilizaccedilatildeo feminina eacute a oclusatildeo tubaacuteria A oclusatildeo tubaacuteria eacute realizada por

via histeroscoacutepica atraveacutes da introduccedilatildeo de um micro-implante flexiacutevel em cada ostium tubaacuterio

(Essurereg) Este dispositivo promove uma reaccedilatildeo de corpo estranho e uma resposta inflamatoacuteria

local ocorrendo oclusatildeo da porccedilatildeo proximal das trompas irreversiacutevel apoacutes 3 meses O sistema

Adianareg utiliza um cateter com radiofrequecircncia que provoca uma destruiccedilatildeo superficial do

ostium tubaacuterio com deposiccedilatildeo de uma matriz que provoca reaccedilatildeo fibroblaacutestica e oclusatildeo Estes

meacutetodos estatildeo contraindicados quando haacute LTB preacutevia parto haacute menos de 6 semanas doenccedila

inflamatoacuteria peacutelvica ativa ou recente hipersensibilidade ao niacutequel (Essurereg) e tratamento com

imunossupressores (incluindo corticosteroides) A alergia ao meio de contraste para a

realizaccedilatildeo de histerossalpingografia (HSG) eacute uma contraindicaccedilatildeo relativa agrave realizaccedilatildeo do

procedimento [21] Para aleacutem das vantagens associadas agrave LTB salientam-se ainda a ausecircncia

de incisotildees ciruacutergicas o facto de natildeo necessitar de anestesia ou hospitalizaccedilatildeo de ser um

procedimento de baixo risco e pouco doloroso raacutepido e com recuperaccedilatildeo ceacutelere [1721] Um

estudo realizado em Franccedila entre 2006 e 2010 com 39169 mulheres com o objetivo de

comparar as taxas de gravidez entre as mulheres que se submetem a oclusatildeo tubaacuteria com

Essurereg e mulheres que se submetem a LTB mostrou uma taxa de sucesso da ordem dos 97

12

para o Essurereg sendo que a maior parte das gravidezes se deveram a incumprimentos do

protocolo pelo meacutedico ou pelas mulheres As complicaccedilotildees foram raras e miacutenimas verificando-

se apenas em 1-2 das mulheres por migraccedilatildeo intra-abdominal do dispositivo [17] Tal como

a LTB natildeo protegem de ISTs estando ainda associadas a um elevado custo e a necessidade de

outro meacutetodo contracetivo ateacute confirmaccedilatildeo da correta colocaccedilatildeo dos micro-implantes 3 meses

apoacutes o procedimento [21] Atualmente o sistema Adianareg jaacute natildeo eacute usado como meacutetodo

contracetivo por descontinuaccedilatildeo em 2012 No entanto como as razotildees para a sua saiacuteda do

mercado natildeo se deveram a quaisquer problemas com a eficaacutecia ou seguranccedila do meacutetodo decidiu

manter-se a informaccedilatildeo relativa a este sistema de oclusatildeo tubaacuteria neste trabalho

O risco de gravidez apoacutes esterilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute baixo apresentando este meacutetodo um iacutendice de

Pearl de 05 [21] Um estudo observacional prospetivo e multicecircntrico do US Collaborative

Review of Sterilization (CREST) com o objetivo de determinar o risco de gravidez apoacutes

esterilizaccedilatildeo tubaacuteria identificou 13 de falha dos meacutetodos de esterilizaccedilatildeo As taxas

cumulativas de gravidez a 10 anos eram superiores para a LTB por clips (365) e mais baixas

quando a LTB era realizada atraveacutes de eletrocoagulaccedilatildeo (075) [23] Entre as causas de falha

da LTB destacam-se a gravidez jaacute em curso na altura do procedimento e natildeo detetada a oclusatildeo

da estrutura incorreta como por exemplo a laqueaccedilatildeo do ligamento redondo ou mesmo de uma

porccedilatildeo de intestino a oclusatildeo incompleta ou inadequada da trompa a existecircncia de fiacutestula tubo-

peritoneal a reanastomose espontacircnea e a migraccedilatildeo da estrutura que oclui a trompa [24]

Pelo caraacutecter permanente da esterilizaccedilatildeo eacute fundamental o aconselhamento das mulheres que

procuram esclarecimentos acerca deste meacutetodo devendo-se assegurar que foi feita uma

explicaccedilatildeo detalhada para que a mulher tome uma decisatildeo informada Devem ser transmitidas

as vantagens e desvantagens do meacutetodo e dialogar quanto agrave seguranccedila eficaacutecia e efeitos

adversos como para qualquer outro meacutetodo contracetivo As mulheres que tecircm desejos

ambiacuteguos em relaccedilatildeo a uma nova gravidez e dificuldade em aceitar de modo pleno a

13

irreversibilidade deste meacutetodo devem optar por outros meacutetodos contracetivos que natildeo sejam

permanentes preferencialmente de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora como o

dispositivo intrauterino (DIU) revestido de cobre ou o sistema de libertaccedilatildeo prolongada de

levonorgestrel ou em menor extensatildeo implantes subcutacircneos com libertaccedilatildeo prolongada de

etonogestrel Deve ainda averiguar-se se o parceiro natildeo estaraacute disposto a realizar esterilizaccedilatildeo

masculina em vez da mulher [25]

2 Arrependimento poacutes-esterilizaccedilatildeo

A grande maioria das mulheres que se submete a esterilizaccedilatildeo fica satisfeita com o

procedimento No entanto algumas expressam arrependimento procuram informaccedilatildeo sobre

formas de reverter o processo podendo mesmo submeter-se a teacutecnicas para voltar a conceber

[45726-32] O arrependimento pode ser medido de 3 formas o arrependimento pessoal a

procura de informaccedilatildeo e a realizaccedilatildeo de teacutecnicas de restauraccedilatildeo da fertilidade quer por

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria quer por teacutecnicas de procriaccedilatildeo medicamente assistida [30] O

arrependimento pode surgir em qualquer altura apoacutes a esterilizaccedilatildeo mas geralmente aumenta

com o tempo passado desde a LTB [31]

O estudo CREST jaacute supracitado a propoacutesito da taxa de falha da LTB mostrou que o

arrependimento global 14 anos apoacutes a esterilizaccedilatildeo era de 127 [4] enquanto que a

probabilidade de requerer informaccedilatildeo rondava os 143 e a probabilidade de efetuar reversatildeo

era 11 [30]

Vaacuterios estudos tentaram definir os fatores de risco associados a maiores taxas de

arrependimento A idade jovem aquando da realizaccedilatildeo da LTB foi transversal a todos os

estudos sendo considerado um fator de risco universal e tendo uma forte associaccedilatildeo com as

taxas de arrependimento [45726-32]

14

Uma revisatildeo sistemaacutetica da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) com o objetivo de

estabelecer uma relaccedilatildeo entre a idade aquando da LTB e a probabilidade de arrependimento

chegou agrave conclusatildeo que mulheres com idade igual ou superior a 30 anos tecircm 2 vezes maior

probabilidade de arrependimento que mulheres mais velhas 35-18 vezes maior probabilidade

de procurar informaccedilatildeo e 8 vezes maior probabilidade de se submeterem a repermeabilizaccedilatildeo

tubaacuteria ou fazerem avaliaccedilatildeo para FIV [7] O estudo CREST mostrou que 203 das mulheres

com idade le 30 anos aquando da LTB mostravam arrependimento face a apenas 59 das

mulheres mais velhas [4] Este estudo mostrou ainda que a probabilidade de procurar

informaccedilatildeo era 4 vezes maiores nas mulheres com 18-24 anos aquando da esterilizaccedilatildeo 404

versus 156 nas mulheres entre os 25 e os 30 anos e 82 nas mulheres entre os 31 e os 35

anos (Tabela 1) O peso da idade foi salientado pelos resultados desse mesmo estudo que ainda

mostrou que 121 das mulheres que realizaram LTB antes do 25 anos procuraram informaccedilatildeo

acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo justificando-o atraveacutes da maior probabilidade de alteraccedilatildeo

do estado marital e da alteraccedilatildeo de ideais relacionados com a famiacutelia em idades mais jovens

[30]

Tabela 1 ndash Arrependimento 14 anos apoacutes LTB e influecircncia da idade

Probabilidade

global

lt30 anos

aquando da LTB

gt30 anos

aquando da LTB Relaccedilatildeo

Arrependimento

pessoal 127 203 59

4x maior

probabilidade

Procurar

informaccedilatildeo 143 56 82

35-18x maior

probabilidade

Tentativa ativa

de conceccedilatildeo 11

8x maior

probabilidade

(adaptado de Schmidt J et al [30])

15

Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer

pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro

[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte

de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em

desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo

parceiro [32]

Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees

em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o

meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]

A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de

arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e

o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem

se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]

De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo

aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a

explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]

A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver

sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por

condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB

por razotildees apenas contracetivas [27]

O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se

submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres

que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco

associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar

16

corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher

evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas

ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]

O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram

vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois

sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do

casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]

3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro

A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a

infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo

geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e

de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos

satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade

uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por

ciclo de FIV [33]

Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a

causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa

tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma

mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]

Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB

e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da

FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute

semelhante (326 vs 382) [13]

17

Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo

inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida

tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]

As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos

que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e

um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez

gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral

sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro

[35]

Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois

periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um

ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as

taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo

a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a

de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo

conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes

conseguidas (Tabela 2) [36]

Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos

1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)

Taxa de GIU 161 312

Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161

Taxa de nados vivos 423

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])

18

Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna

a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos

maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para

criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]

O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez

diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV

em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos

entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados

vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem

do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o

avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma

praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de

trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de

gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]

Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade

40 anos 45 anos

Taxa de GIU 139 28

Taxa de nados vivos 91 07

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])

A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter

o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta

razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite

19

superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel

situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma

gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees

obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]

A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de

gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores

na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais

baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com

taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um

maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente

com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No

entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar

[39]

Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura

endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e

criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um

embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva

entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo

de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo

semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]

4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais

eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose

20

tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o

alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior

parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para

restaurar a fertilidade [40]

Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo

ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de

laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja

convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia

comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das

trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar

tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia

natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina

(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)

respetivamente (Tabela 4) [184445]

Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos

Laparotomia Laparoscopia

GIU 54-88 31-85

GEU 17-12 0-7

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange

[18] J Morin M [44] Tan HH [45])

Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo

associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais

21

raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela

perspetiva bidimensional do procedimento [43]

Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na

grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas

incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade

anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de

hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave

laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em

2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo

por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia

roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que

recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva

[46]

Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via

laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria

a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo

maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves

teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute

distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo

operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de

regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As

teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de

reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da

exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do

dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo

22

com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo

operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de

pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada

consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados

operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres

que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova

laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]

Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por

laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar

os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas

[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores

tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas

semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil

implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]

Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system

[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado

remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais

de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo

ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia

minimamente invasiva [48]

Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia

relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima

eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos

23

comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda

estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia

convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de

abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas

apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151

[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85

as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada

apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado

efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia

roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela

5) [424849]

Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento

espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

GIU GEU AE

Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133

Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151

Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179

Laparoscopia modificada43 734 48 7

Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118

Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento

espontacircneo

Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil

comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto

24

pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos

resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores

como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as

complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas

sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo

de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo

da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais

A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores

preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo

entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente

terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a

partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os

resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela

variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo

ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a

sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a

idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo

de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo

medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A

taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo

que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave

cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de

25

mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35

anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores

defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de

50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na

literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso

[111215164044464750]

Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de

LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo

clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras

intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com

utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre

outros [3]

A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os

restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave

quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por

laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas

de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips

satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da

trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por

laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido

tubaacuterio [51]

Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do

procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia

70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica

26

entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o

objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo

mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis

em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das

mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de

gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)

natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores

natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as

taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou

melhores resultados reprodutivos [47]

Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado

e taxas de gravidez intrauterina

Comprimento tubaacuterio GIU

Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68

Pomeroy 70 cm 67

Aneacuteis 73 cm 72

Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])

Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a

fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute

realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees

e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB

e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante

27

preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um

consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam

com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um

importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]

O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do

procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez

extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos

segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo

dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]

A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)

entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a

ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na

literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica

[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior

facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu

atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e

60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas

pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter

a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes

reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a

anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a

ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a

importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina

nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez

extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as

28

anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]

Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas

(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a

ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]

Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e

gravidez extrauterina

GIU GE

Istmo-iacutestmica 588 196

Istmo- intramural 566 395

Ampolo-ampolar 535 233

Ampolo-intramural 506 449

Istmo-ampolar 488 499

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et

al [47])

O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia

prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto

significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-

operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]

A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3

cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo

do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores

taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a

cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]

29

Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para

comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas

com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que

reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que

engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando

a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]

Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e

que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente

nas secccedilotildees anteriores deste trabalho

Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada

em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as

hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem

ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees

para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante

na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]

A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente

sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as

metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

HB

5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

sterilization at a young age  a systematic review B 73 205ndash210

httpdoi101016jcontraception200508006

8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

4

infertilidade para a aleacutem da LTB com perfil ciruacutergico menos favoraacutevel e que desejem apenas

uma gravidez beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir

dos 40 anos a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

Palavras Chave Esterilizaccedilatildeo tubaacuteria Arrependimento Reversatildeo da Esterilizaccedilatildeo

Fertilizaccedilatildeo In Vitro Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

5

II - Abstract

Female sterilization consists of a surgical or hysteroscopical method of permanent

contraception that can be performed either by tubal ligation through laparotomic or

laparoscopic methods or by tubal occlusion

Despite its high efficacy with a Pearl index of only 05 pregnanciesyear because of its intent

to be permanent some women present with regret that can be measured through personal regret

observed in 127 of women request for reversal in 143 and sterilization reversal and

request for in vitro fertilization procedures in 11 The feeling of regret increases with the

decreasing age of women with less time spent in the explanation of the method and decision-

making when there is an alteration of the family structure either by alteration of the marital

status or by death of one or more children and when the decision-maker is not the woman

Nowadays the options for a woman who wants to conceive again are assisted reproductive

technology procedures and tubal reanastomosis When deciding between the two of them we

should consider maternal age the womanrsquos surgical profile the desired number of children the

ovarian reserve the presence of other causes of infertility and the cost-effectiveness of each

procedure In women younger than 36-40 years tubal reanastomosis is gold-standard not only

because it correlates with a better surgical profile and augmented ovarian reserve but also

because it allows more than one pregnancy without additional costs and has better cost-

effectiveness The success of tubal reanastomosis will depend not only on the womanrsquos age

but also on the final tubal length on the procedure used for sterilization on the time between

sterilization and its reversal on the location of the anastomosis and finally on the absence of

extensive intra-abdominal adhesions Older women with other known causes of infertility a

less favourable surgical profile who desire only one more pregnancy should opt for quicker

6

options as IVF From the age of 40 years old IVF is more cost effective that tubal

reanastomosis

Keywords Tubal Sterilization Regret Sterilization Reversal Fertilization In Vitro Tubal

Reanastomosis

7

III ndash Introduccedilatildeo

A laqueaccedilatildeo tubaacuteria bilateral (LTB) eacute um meacutetodo seguro eficaz e permanente sendo

atualmente o meacutetodo contracetivo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento [1] Em Portugal a LTB natildeo eacute um meacutetodo preferencial sendo que entre os

anos de 2005 e 2006 era usado por 51 das mulheres em idade feacutertil [1] sendo a piacutelula

contracetiva usada por 656 das mulheres ocupando o primeiro lugar [2]

A LTB tem interesse em mulheres que procuram um meacutetodo de contraceccedilatildeo definitivo sendo

reforccedilada quando a gravidez constitui um risco para a integridade fiacutesica ou mental da matildee Nas

mulheres que optam por este tipo de contraceccedilatildeo por ser um meacutetodo definitivo eacute importante

que lhes seja transmitida informaccedilatildeo detalhada sobre o procedimento assim como apresentadas

alternativas a este meacutetodo de modo a diminuir as taxas de arrependimento [3]

Um estudo de coorte prospetivo e multicecircntrico realizado nos Estados Unidos em 1999 com

11232 mulheres entre os 18 e os 44 anos mostrou que mulheres que realizaram LTB antes dos

30 anos tinham uma probabilidade cumulativa de arrependimento 14 anos apoacutes o

procedimento de 203 sendo esta tanto maior quanto menor o tempo entre o nascimento do

uacuteltimo filho e a cirurgia Quando a LTB se realizava depois dos 30 anos as taxas de

arrependimento eram mais baixas da ordem dos 59 sem diferenccedilas nas mulheres com LTB

poacutes-parto ou mais tardias [4] As principais causas de arrependimento estatildeo associadas agrave

alteraccedilatildeo do estado marital [5-6] mas sobretudo agrave idade jovem aquando da esterilizaccedilatildeo [7]

Uma revisatildeo sistemaacutetica mostrou que o arrependimento nas mulheres que realizam a LTB antes

dos 30 anos eacute trecircs vezes superior agrave das que se submetem ao procedimento apoacutes os 30 anos [7]

Aquando da decisatildeo de voltar a conceber o maior dilema eacute a escolha entre a procriaccedilatildeo

medicamente assistida por fertilizaccedilatildeo in vitro (FIV) e a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Pelos riscos

8

inerentes agrave FIV nomeadamente o maior risco de gravidezes muacuteltiplas vaacuterios estudos

mostraram que especialmente antes dos 40 anos a opccedilatildeo ciruacutergica eacute preferiacutevel pelos seus

melhores resultados menores taxas de complicaccedilotildees e melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia [8-10]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente o procedimento reconstrutivo mais eficaz na

restituiccedilatildeo da fertilidade [10] sendo os fatores com maior valor prognoacutestico a idade da mulher

o meacutetodo ciruacutergico de esterilizaccedilatildeo e o comprimento final da trompa uterina apoacutes o

procedimento ciruacutergico Vaacuterios estudos mostraram que a idade eacute o fator com maior peso sendo

os resultados muito superiores quando a mulher eacute jovem e idealmente com menos de 40 anos

[810-15] Quando a esterilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia os resultados apoacutes a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria satildeo melhores que os das mulheres que realizaram LTB por meacutetodo

Pomeroy (50 versus 30 de gravidezes) [1416] Por outro lado os resultados satildeo superiores

quando a repermeabilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia quando comparada com teacutecnicas de

histeroscopia [1017] e laparotomia [18] com a exceccedilatildeo dos casos em que se observam extensas

aderecircncias intra-abdominais Por fim o comprimento tubaacuterio final eacute de extrema importacircncia

dado que trompas com comprimentos inferiores a 4-5 cm natildeo estatildeo associadas a taxas

satisfatoacuterias de gravidez [10141920]

O objetivo deste trabalho eacute sumarizar e analisar a informaccedilatildeo jaacute existente na literatura relativa

a mulheres que realizam LTB a probabilidade de estas apresentarem arrependimento de

procurarem informaccedilatildeo acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo e de se submeterem a teacutecnicas de

restauraccedilatildeo da fertilidade sejam elas meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida ou teacutecnicas

ciruacutergicas atraveacutes de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Para cada uma destas teacutecnicas seratildeo analisadas

as taxas cumulativas de gravidez e os fatores que influenciam o sucesso de cada uma dando

especial ecircnfase agrave repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

9

IV - Materiais e Meacutetodos

Foi realizada uma pesquisa online na plataforma Pubmed utilizando como palavras-chave

tubal sterilization regret after tubal sterilization microsurgical reversal of tubal sterilization

tubal reanastomosis assisted reproductive technologies IVF refertilization

Analisaram-se os artigos constantes na bibliografia tendo em conta a data de publicaccedilatildeo tipo

de publicaccedilatildeo revista ou jornal em que foram publicados e a frequecircncia e relevo da sua

referenciaccedilatildeo na literatura

10

V ndash Discussatildeo

1 Esterilizaccedilatildeo

A esterilizaccedilatildeo feminina ou masculina eacute um meacutetodo ciruacutergico que tem como finalidade evitar

definitivamente a conceccedilatildeo Assim estaacute indicada quando eacute opccedilatildeo da mulher natildeo voltar a

engravidar ou quando existe contraindicaccedilatildeo meacutedica para a gravidezmaternidade [21]

De acordo com a Legislaccedilatildeo Portuguesa (Lei 384 ndash Artordm 10ordm) a esterilizaccedilatildeo voluntaacuteria soacute

pode ser praticada por maiores de 25 anos mediante declaraccedilatildeo escrita devidamente assinada

Nos casos em que a esterilizaccedilatildeo eacute determinada por razotildees de ordem meacutedica eacute dispensado o

limite de idade

A LTB eacute um meacutetodo seguro e altamente eficaz de esterilizaccedilatildeo feminina [3 21] O iacutendice de

Pearl para a LTB isto eacute a percentagem de mulheres que tem uma gravidez natildeo planeada ao fim

de um ano de utilizaccedilatildeo do meacutetodo eacute de 05 Destaca-se pela ausecircncia de efeito na funccedilatildeo

hormonal e no ciclo menstrual pela natildeo interferecircncia na amamentaccedilatildeo nem na libido e pela

possibilidade de ser realizada em regime ambulatoacuterio No entanto natildeo protege contra infeccedilotildees

sexualmente transmissiacuteveis (ISTs) e em caso de falha do meacutetodo o risco de gravidez

extrauterina eacute maior As mulheres que se submetem a LTB ciruacutergica devem ainda ser avisadas

das complicaccedilotildees ciruacutergicas como infeccedilatildeo hemorragia lesatildeo de oacutergatildeos peacutelvicos e abdominais

e das complicaccedilotildees anesteacutesicas inerentes a este procedimento [21]

A LTB pode ser realizada poacutes-parto poacutes-abortamento de forma eletiva e natildeo relacionada com

a gravidez ou aquando de uma cirurgia abdominal As esterilizaccedilotildees com intervalo isto eacute natildeo

relacionadas com a gravidez satildeo tipicamente realizadas por laparoscopia enquanto que as poacutes-

parto satildeo mais frequentemente realizadas por mini-laparotomia [3] Uma revisatildeo Cochrane que

comparou as esterilizaccedilotildees por laparoscopia e laparotomia concluiu que a morbilidade era

baixa para ambas as teacutecnicas [22]

11

As teacutecnicas laparoscoacutepicas incluem a eletrocoagulaccedilatildeo os aneacuteis e os clips nomeadamente os

Hulka-Clemens clip e Filshie clip Estas satildeo vantajosas pelo menores tempos operatoacuterios e de

hospitalizaccedilatildeo menos dor poacutes-operatoacuteria e retorno mais raacutepido agraves atividades diaacuterias [3]

A LTB por minilaparotomia natildeo requer uma teacutecnica ciruacutergica muito complexa e natildeo aumenta

o tempo de hospitalizaccedilatildeo no poacutes-parto dado que o uacutetero aumentado e a menor espessura da

aacuterea infraumbilical facilitam a exposiccedilatildeo atraveacutes de uma incisatildeo menor No entanto tem como

desvantagens a maior taxa de complicaccedilotildees e uma maior necessidade de analgesia poacutes-

operatoacuteria com tempo de recuperaccedilatildeo mais longo e uma maior incisatildeo ciruacutergica Podem usar-

se os meacutetodos de Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre outros [3]

Outro meacutetodo de esterilizaccedilatildeo feminina eacute a oclusatildeo tubaacuteria A oclusatildeo tubaacuteria eacute realizada por

via histeroscoacutepica atraveacutes da introduccedilatildeo de um micro-implante flexiacutevel em cada ostium tubaacuterio

(Essurereg) Este dispositivo promove uma reaccedilatildeo de corpo estranho e uma resposta inflamatoacuteria

local ocorrendo oclusatildeo da porccedilatildeo proximal das trompas irreversiacutevel apoacutes 3 meses O sistema

Adianareg utiliza um cateter com radiofrequecircncia que provoca uma destruiccedilatildeo superficial do

ostium tubaacuterio com deposiccedilatildeo de uma matriz que provoca reaccedilatildeo fibroblaacutestica e oclusatildeo Estes

meacutetodos estatildeo contraindicados quando haacute LTB preacutevia parto haacute menos de 6 semanas doenccedila

inflamatoacuteria peacutelvica ativa ou recente hipersensibilidade ao niacutequel (Essurereg) e tratamento com

imunossupressores (incluindo corticosteroides) A alergia ao meio de contraste para a

realizaccedilatildeo de histerossalpingografia (HSG) eacute uma contraindicaccedilatildeo relativa agrave realizaccedilatildeo do

procedimento [21] Para aleacutem das vantagens associadas agrave LTB salientam-se ainda a ausecircncia

de incisotildees ciruacutergicas o facto de natildeo necessitar de anestesia ou hospitalizaccedilatildeo de ser um

procedimento de baixo risco e pouco doloroso raacutepido e com recuperaccedilatildeo ceacutelere [1721] Um

estudo realizado em Franccedila entre 2006 e 2010 com 39169 mulheres com o objetivo de

comparar as taxas de gravidez entre as mulheres que se submetem a oclusatildeo tubaacuteria com

Essurereg e mulheres que se submetem a LTB mostrou uma taxa de sucesso da ordem dos 97

12

para o Essurereg sendo que a maior parte das gravidezes se deveram a incumprimentos do

protocolo pelo meacutedico ou pelas mulheres As complicaccedilotildees foram raras e miacutenimas verificando-

se apenas em 1-2 das mulheres por migraccedilatildeo intra-abdominal do dispositivo [17] Tal como

a LTB natildeo protegem de ISTs estando ainda associadas a um elevado custo e a necessidade de

outro meacutetodo contracetivo ateacute confirmaccedilatildeo da correta colocaccedilatildeo dos micro-implantes 3 meses

apoacutes o procedimento [21] Atualmente o sistema Adianareg jaacute natildeo eacute usado como meacutetodo

contracetivo por descontinuaccedilatildeo em 2012 No entanto como as razotildees para a sua saiacuteda do

mercado natildeo se deveram a quaisquer problemas com a eficaacutecia ou seguranccedila do meacutetodo decidiu

manter-se a informaccedilatildeo relativa a este sistema de oclusatildeo tubaacuteria neste trabalho

O risco de gravidez apoacutes esterilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute baixo apresentando este meacutetodo um iacutendice de

Pearl de 05 [21] Um estudo observacional prospetivo e multicecircntrico do US Collaborative

Review of Sterilization (CREST) com o objetivo de determinar o risco de gravidez apoacutes

esterilizaccedilatildeo tubaacuteria identificou 13 de falha dos meacutetodos de esterilizaccedilatildeo As taxas

cumulativas de gravidez a 10 anos eram superiores para a LTB por clips (365) e mais baixas

quando a LTB era realizada atraveacutes de eletrocoagulaccedilatildeo (075) [23] Entre as causas de falha

da LTB destacam-se a gravidez jaacute em curso na altura do procedimento e natildeo detetada a oclusatildeo

da estrutura incorreta como por exemplo a laqueaccedilatildeo do ligamento redondo ou mesmo de uma

porccedilatildeo de intestino a oclusatildeo incompleta ou inadequada da trompa a existecircncia de fiacutestula tubo-

peritoneal a reanastomose espontacircnea e a migraccedilatildeo da estrutura que oclui a trompa [24]

Pelo caraacutecter permanente da esterilizaccedilatildeo eacute fundamental o aconselhamento das mulheres que

procuram esclarecimentos acerca deste meacutetodo devendo-se assegurar que foi feita uma

explicaccedilatildeo detalhada para que a mulher tome uma decisatildeo informada Devem ser transmitidas

as vantagens e desvantagens do meacutetodo e dialogar quanto agrave seguranccedila eficaacutecia e efeitos

adversos como para qualquer outro meacutetodo contracetivo As mulheres que tecircm desejos

ambiacuteguos em relaccedilatildeo a uma nova gravidez e dificuldade em aceitar de modo pleno a

13

irreversibilidade deste meacutetodo devem optar por outros meacutetodos contracetivos que natildeo sejam

permanentes preferencialmente de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora como o

dispositivo intrauterino (DIU) revestido de cobre ou o sistema de libertaccedilatildeo prolongada de

levonorgestrel ou em menor extensatildeo implantes subcutacircneos com libertaccedilatildeo prolongada de

etonogestrel Deve ainda averiguar-se se o parceiro natildeo estaraacute disposto a realizar esterilizaccedilatildeo

masculina em vez da mulher [25]

2 Arrependimento poacutes-esterilizaccedilatildeo

A grande maioria das mulheres que se submete a esterilizaccedilatildeo fica satisfeita com o

procedimento No entanto algumas expressam arrependimento procuram informaccedilatildeo sobre

formas de reverter o processo podendo mesmo submeter-se a teacutecnicas para voltar a conceber

[45726-32] O arrependimento pode ser medido de 3 formas o arrependimento pessoal a

procura de informaccedilatildeo e a realizaccedilatildeo de teacutecnicas de restauraccedilatildeo da fertilidade quer por

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria quer por teacutecnicas de procriaccedilatildeo medicamente assistida [30] O

arrependimento pode surgir em qualquer altura apoacutes a esterilizaccedilatildeo mas geralmente aumenta

com o tempo passado desde a LTB [31]

O estudo CREST jaacute supracitado a propoacutesito da taxa de falha da LTB mostrou que o

arrependimento global 14 anos apoacutes a esterilizaccedilatildeo era de 127 [4] enquanto que a

probabilidade de requerer informaccedilatildeo rondava os 143 e a probabilidade de efetuar reversatildeo

era 11 [30]

Vaacuterios estudos tentaram definir os fatores de risco associados a maiores taxas de

arrependimento A idade jovem aquando da realizaccedilatildeo da LTB foi transversal a todos os

estudos sendo considerado um fator de risco universal e tendo uma forte associaccedilatildeo com as

taxas de arrependimento [45726-32]

14

Uma revisatildeo sistemaacutetica da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) com o objetivo de

estabelecer uma relaccedilatildeo entre a idade aquando da LTB e a probabilidade de arrependimento

chegou agrave conclusatildeo que mulheres com idade igual ou superior a 30 anos tecircm 2 vezes maior

probabilidade de arrependimento que mulheres mais velhas 35-18 vezes maior probabilidade

de procurar informaccedilatildeo e 8 vezes maior probabilidade de se submeterem a repermeabilizaccedilatildeo

tubaacuteria ou fazerem avaliaccedilatildeo para FIV [7] O estudo CREST mostrou que 203 das mulheres

com idade le 30 anos aquando da LTB mostravam arrependimento face a apenas 59 das

mulheres mais velhas [4] Este estudo mostrou ainda que a probabilidade de procurar

informaccedilatildeo era 4 vezes maiores nas mulheres com 18-24 anos aquando da esterilizaccedilatildeo 404

versus 156 nas mulheres entre os 25 e os 30 anos e 82 nas mulheres entre os 31 e os 35

anos (Tabela 1) O peso da idade foi salientado pelos resultados desse mesmo estudo que ainda

mostrou que 121 das mulheres que realizaram LTB antes do 25 anos procuraram informaccedilatildeo

acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo justificando-o atraveacutes da maior probabilidade de alteraccedilatildeo

do estado marital e da alteraccedilatildeo de ideais relacionados com a famiacutelia em idades mais jovens

[30]

Tabela 1 ndash Arrependimento 14 anos apoacutes LTB e influecircncia da idade

Probabilidade

global

lt30 anos

aquando da LTB

gt30 anos

aquando da LTB Relaccedilatildeo

Arrependimento

pessoal 127 203 59

4x maior

probabilidade

Procurar

informaccedilatildeo 143 56 82

35-18x maior

probabilidade

Tentativa ativa

de conceccedilatildeo 11

8x maior

probabilidade

(adaptado de Schmidt J et al [30])

15

Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer

pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro

[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte

de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em

desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo

parceiro [32]

Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees

em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o

meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]

A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de

arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e

o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem

se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]

De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo

aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a

explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]

A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver

sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por

condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB

por razotildees apenas contracetivas [27]

O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se

submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres

que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco

associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar

16

corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher

evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas

ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]

O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram

vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois

sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do

casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]

3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro

A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a

infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo

geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e

de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos

satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade

uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por

ciclo de FIV [33]

Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a

causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa

tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma

mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]

Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB

e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da

FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute

semelhante (326 vs 382) [13]

17

Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo

inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida

tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]

As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos

que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e

um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez

gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral

sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro

[35]

Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois

periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um

ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as

taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo

a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a

de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo

conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes

conseguidas (Tabela 2) [36]

Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos

1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)

Taxa de GIU 161 312

Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161

Taxa de nados vivos 423

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])

18

Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna

a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos

maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para

criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]

O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez

diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV

em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos

entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados

vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem

do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o

avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma

praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de

trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de

gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]

Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade

40 anos 45 anos

Taxa de GIU 139 28

Taxa de nados vivos 91 07

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])

A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter

o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta

razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite

19

superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel

situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma

gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees

obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]

A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de

gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores

na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais

baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com

taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um

maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente

com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No

entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar

[39]

Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura

endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e

criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um

embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva

entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo

de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo

semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]

4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais

eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose

20

tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o

alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior

parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para

restaurar a fertilidade [40]

Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo

ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de

laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja

convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia

comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das

trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar

tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia

natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina

(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)

respetivamente (Tabela 4) [184445]

Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos

Laparotomia Laparoscopia

GIU 54-88 31-85

GEU 17-12 0-7

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange

[18] J Morin M [44] Tan HH [45])

Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo

associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais

21

raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela

perspetiva bidimensional do procedimento [43]

Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na

grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas

incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade

anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de

hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave

laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em

2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo

por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia

roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que

recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva

[46]

Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via

laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria

a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo

maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves

teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute

distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo

operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de

regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As

teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de

reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da

exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do

dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo

22

com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo

operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de

pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada

consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados

operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres

que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova

laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]

Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por

laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar

os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas

[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores

tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas

semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil

implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]

Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system

[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado

remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais

de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo

ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia

minimamente invasiva [48]

Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia

relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima

eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos

23

comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda

estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia

convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de

abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas

apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151

[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85

as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada

apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado

efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia

roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela

5) [424849]

Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento

espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

GIU GEU AE

Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133

Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151

Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179

Laparoscopia modificada43 734 48 7

Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118

Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento

espontacircneo

Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil

comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto

24

pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos

resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores

como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as

complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas

sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo

de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo

da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais

A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores

preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo

entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente

terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a

partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os

resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela

variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo

ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a

sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a

idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo

de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo

medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A

taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo

que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave

cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de

25

mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35

anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores

defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de

50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na

literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso

[111215164044464750]

Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de

LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo

clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras

intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com

utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre

outros [3]

A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os

restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave

quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por

laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas

de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips

satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da

trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por

laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido

tubaacuterio [51]

Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do

procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia

70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica

26

entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o

objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo

mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis

em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das

mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de

gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)

natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores

natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as

taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou

melhores resultados reprodutivos [47]

Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado

e taxas de gravidez intrauterina

Comprimento tubaacuterio GIU

Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68

Pomeroy 70 cm 67

Aneacuteis 73 cm 72

Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])

Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a

fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute

realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees

e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB

e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante

27

preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um

consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam

com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um

importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]

O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do

procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez

extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos

segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo

dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]

A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)

entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a

ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na

literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica

[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior

facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu

atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e

60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas

pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter

a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes

reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a

anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a

ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a

importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina

nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez

extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as

28

anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]

Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas

(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a

ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]

Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e

gravidez extrauterina

GIU GE

Istmo-iacutestmica 588 196

Istmo- intramural 566 395

Ampolo-ampolar 535 233

Ampolo-intramural 506 449

Istmo-ampolar 488 499

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et

al [47])

O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia

prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto

significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-

operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]

A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3

cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo

do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores

taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a

cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]

29

Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para

comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas

com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que

reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que

engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando

a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]

Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e

que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente

nas secccedilotildees anteriores deste trabalho

Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada

em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as

hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem

ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees

para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante

na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]

A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente

sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as

metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

HB

5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

sterilization at a young age  a systematic review B 73 205ndash210

httpdoi101016jcontraception200508006

8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

5

II - Abstract

Female sterilization consists of a surgical or hysteroscopical method of permanent

contraception that can be performed either by tubal ligation through laparotomic or

laparoscopic methods or by tubal occlusion

Despite its high efficacy with a Pearl index of only 05 pregnanciesyear because of its intent

to be permanent some women present with regret that can be measured through personal regret

observed in 127 of women request for reversal in 143 and sterilization reversal and

request for in vitro fertilization procedures in 11 The feeling of regret increases with the

decreasing age of women with less time spent in the explanation of the method and decision-

making when there is an alteration of the family structure either by alteration of the marital

status or by death of one or more children and when the decision-maker is not the woman

Nowadays the options for a woman who wants to conceive again are assisted reproductive

technology procedures and tubal reanastomosis When deciding between the two of them we

should consider maternal age the womanrsquos surgical profile the desired number of children the

ovarian reserve the presence of other causes of infertility and the cost-effectiveness of each

procedure In women younger than 36-40 years tubal reanastomosis is gold-standard not only

because it correlates with a better surgical profile and augmented ovarian reserve but also

because it allows more than one pregnancy without additional costs and has better cost-

effectiveness The success of tubal reanastomosis will depend not only on the womanrsquos age

but also on the final tubal length on the procedure used for sterilization on the time between

sterilization and its reversal on the location of the anastomosis and finally on the absence of

extensive intra-abdominal adhesions Older women with other known causes of infertility a

less favourable surgical profile who desire only one more pregnancy should opt for quicker

6

options as IVF From the age of 40 years old IVF is more cost effective that tubal

reanastomosis

Keywords Tubal Sterilization Regret Sterilization Reversal Fertilization In Vitro Tubal

Reanastomosis

7

III ndash Introduccedilatildeo

A laqueaccedilatildeo tubaacuteria bilateral (LTB) eacute um meacutetodo seguro eficaz e permanente sendo

atualmente o meacutetodo contracetivo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento [1] Em Portugal a LTB natildeo eacute um meacutetodo preferencial sendo que entre os

anos de 2005 e 2006 era usado por 51 das mulheres em idade feacutertil [1] sendo a piacutelula

contracetiva usada por 656 das mulheres ocupando o primeiro lugar [2]

A LTB tem interesse em mulheres que procuram um meacutetodo de contraceccedilatildeo definitivo sendo

reforccedilada quando a gravidez constitui um risco para a integridade fiacutesica ou mental da matildee Nas

mulheres que optam por este tipo de contraceccedilatildeo por ser um meacutetodo definitivo eacute importante

que lhes seja transmitida informaccedilatildeo detalhada sobre o procedimento assim como apresentadas

alternativas a este meacutetodo de modo a diminuir as taxas de arrependimento [3]

Um estudo de coorte prospetivo e multicecircntrico realizado nos Estados Unidos em 1999 com

11232 mulheres entre os 18 e os 44 anos mostrou que mulheres que realizaram LTB antes dos

30 anos tinham uma probabilidade cumulativa de arrependimento 14 anos apoacutes o

procedimento de 203 sendo esta tanto maior quanto menor o tempo entre o nascimento do

uacuteltimo filho e a cirurgia Quando a LTB se realizava depois dos 30 anos as taxas de

arrependimento eram mais baixas da ordem dos 59 sem diferenccedilas nas mulheres com LTB

poacutes-parto ou mais tardias [4] As principais causas de arrependimento estatildeo associadas agrave

alteraccedilatildeo do estado marital [5-6] mas sobretudo agrave idade jovem aquando da esterilizaccedilatildeo [7]

Uma revisatildeo sistemaacutetica mostrou que o arrependimento nas mulheres que realizam a LTB antes

dos 30 anos eacute trecircs vezes superior agrave das que se submetem ao procedimento apoacutes os 30 anos [7]

Aquando da decisatildeo de voltar a conceber o maior dilema eacute a escolha entre a procriaccedilatildeo

medicamente assistida por fertilizaccedilatildeo in vitro (FIV) e a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Pelos riscos

8

inerentes agrave FIV nomeadamente o maior risco de gravidezes muacuteltiplas vaacuterios estudos

mostraram que especialmente antes dos 40 anos a opccedilatildeo ciruacutergica eacute preferiacutevel pelos seus

melhores resultados menores taxas de complicaccedilotildees e melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia [8-10]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente o procedimento reconstrutivo mais eficaz na

restituiccedilatildeo da fertilidade [10] sendo os fatores com maior valor prognoacutestico a idade da mulher

o meacutetodo ciruacutergico de esterilizaccedilatildeo e o comprimento final da trompa uterina apoacutes o

procedimento ciruacutergico Vaacuterios estudos mostraram que a idade eacute o fator com maior peso sendo

os resultados muito superiores quando a mulher eacute jovem e idealmente com menos de 40 anos

[810-15] Quando a esterilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia os resultados apoacutes a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria satildeo melhores que os das mulheres que realizaram LTB por meacutetodo

Pomeroy (50 versus 30 de gravidezes) [1416] Por outro lado os resultados satildeo superiores

quando a repermeabilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia quando comparada com teacutecnicas de

histeroscopia [1017] e laparotomia [18] com a exceccedilatildeo dos casos em que se observam extensas

aderecircncias intra-abdominais Por fim o comprimento tubaacuterio final eacute de extrema importacircncia

dado que trompas com comprimentos inferiores a 4-5 cm natildeo estatildeo associadas a taxas

satisfatoacuterias de gravidez [10141920]

O objetivo deste trabalho eacute sumarizar e analisar a informaccedilatildeo jaacute existente na literatura relativa

a mulheres que realizam LTB a probabilidade de estas apresentarem arrependimento de

procurarem informaccedilatildeo acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo e de se submeterem a teacutecnicas de

restauraccedilatildeo da fertilidade sejam elas meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida ou teacutecnicas

ciruacutergicas atraveacutes de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Para cada uma destas teacutecnicas seratildeo analisadas

as taxas cumulativas de gravidez e os fatores que influenciam o sucesso de cada uma dando

especial ecircnfase agrave repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

9

IV - Materiais e Meacutetodos

Foi realizada uma pesquisa online na plataforma Pubmed utilizando como palavras-chave

tubal sterilization regret after tubal sterilization microsurgical reversal of tubal sterilization

tubal reanastomosis assisted reproductive technologies IVF refertilization

Analisaram-se os artigos constantes na bibliografia tendo em conta a data de publicaccedilatildeo tipo

de publicaccedilatildeo revista ou jornal em que foram publicados e a frequecircncia e relevo da sua

referenciaccedilatildeo na literatura

10

V ndash Discussatildeo

1 Esterilizaccedilatildeo

A esterilizaccedilatildeo feminina ou masculina eacute um meacutetodo ciruacutergico que tem como finalidade evitar

definitivamente a conceccedilatildeo Assim estaacute indicada quando eacute opccedilatildeo da mulher natildeo voltar a

engravidar ou quando existe contraindicaccedilatildeo meacutedica para a gravidezmaternidade [21]

De acordo com a Legislaccedilatildeo Portuguesa (Lei 384 ndash Artordm 10ordm) a esterilizaccedilatildeo voluntaacuteria soacute

pode ser praticada por maiores de 25 anos mediante declaraccedilatildeo escrita devidamente assinada

Nos casos em que a esterilizaccedilatildeo eacute determinada por razotildees de ordem meacutedica eacute dispensado o

limite de idade

A LTB eacute um meacutetodo seguro e altamente eficaz de esterilizaccedilatildeo feminina [3 21] O iacutendice de

Pearl para a LTB isto eacute a percentagem de mulheres que tem uma gravidez natildeo planeada ao fim

de um ano de utilizaccedilatildeo do meacutetodo eacute de 05 Destaca-se pela ausecircncia de efeito na funccedilatildeo

hormonal e no ciclo menstrual pela natildeo interferecircncia na amamentaccedilatildeo nem na libido e pela

possibilidade de ser realizada em regime ambulatoacuterio No entanto natildeo protege contra infeccedilotildees

sexualmente transmissiacuteveis (ISTs) e em caso de falha do meacutetodo o risco de gravidez

extrauterina eacute maior As mulheres que se submetem a LTB ciruacutergica devem ainda ser avisadas

das complicaccedilotildees ciruacutergicas como infeccedilatildeo hemorragia lesatildeo de oacutergatildeos peacutelvicos e abdominais

e das complicaccedilotildees anesteacutesicas inerentes a este procedimento [21]

A LTB pode ser realizada poacutes-parto poacutes-abortamento de forma eletiva e natildeo relacionada com

a gravidez ou aquando de uma cirurgia abdominal As esterilizaccedilotildees com intervalo isto eacute natildeo

relacionadas com a gravidez satildeo tipicamente realizadas por laparoscopia enquanto que as poacutes-

parto satildeo mais frequentemente realizadas por mini-laparotomia [3] Uma revisatildeo Cochrane que

comparou as esterilizaccedilotildees por laparoscopia e laparotomia concluiu que a morbilidade era

baixa para ambas as teacutecnicas [22]

11

As teacutecnicas laparoscoacutepicas incluem a eletrocoagulaccedilatildeo os aneacuteis e os clips nomeadamente os

Hulka-Clemens clip e Filshie clip Estas satildeo vantajosas pelo menores tempos operatoacuterios e de

hospitalizaccedilatildeo menos dor poacutes-operatoacuteria e retorno mais raacutepido agraves atividades diaacuterias [3]

A LTB por minilaparotomia natildeo requer uma teacutecnica ciruacutergica muito complexa e natildeo aumenta

o tempo de hospitalizaccedilatildeo no poacutes-parto dado que o uacutetero aumentado e a menor espessura da

aacuterea infraumbilical facilitam a exposiccedilatildeo atraveacutes de uma incisatildeo menor No entanto tem como

desvantagens a maior taxa de complicaccedilotildees e uma maior necessidade de analgesia poacutes-

operatoacuteria com tempo de recuperaccedilatildeo mais longo e uma maior incisatildeo ciruacutergica Podem usar-

se os meacutetodos de Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre outros [3]

Outro meacutetodo de esterilizaccedilatildeo feminina eacute a oclusatildeo tubaacuteria A oclusatildeo tubaacuteria eacute realizada por

via histeroscoacutepica atraveacutes da introduccedilatildeo de um micro-implante flexiacutevel em cada ostium tubaacuterio

(Essurereg) Este dispositivo promove uma reaccedilatildeo de corpo estranho e uma resposta inflamatoacuteria

local ocorrendo oclusatildeo da porccedilatildeo proximal das trompas irreversiacutevel apoacutes 3 meses O sistema

Adianareg utiliza um cateter com radiofrequecircncia que provoca uma destruiccedilatildeo superficial do

ostium tubaacuterio com deposiccedilatildeo de uma matriz que provoca reaccedilatildeo fibroblaacutestica e oclusatildeo Estes

meacutetodos estatildeo contraindicados quando haacute LTB preacutevia parto haacute menos de 6 semanas doenccedila

inflamatoacuteria peacutelvica ativa ou recente hipersensibilidade ao niacutequel (Essurereg) e tratamento com

imunossupressores (incluindo corticosteroides) A alergia ao meio de contraste para a

realizaccedilatildeo de histerossalpingografia (HSG) eacute uma contraindicaccedilatildeo relativa agrave realizaccedilatildeo do

procedimento [21] Para aleacutem das vantagens associadas agrave LTB salientam-se ainda a ausecircncia

de incisotildees ciruacutergicas o facto de natildeo necessitar de anestesia ou hospitalizaccedilatildeo de ser um

procedimento de baixo risco e pouco doloroso raacutepido e com recuperaccedilatildeo ceacutelere [1721] Um

estudo realizado em Franccedila entre 2006 e 2010 com 39169 mulheres com o objetivo de

comparar as taxas de gravidez entre as mulheres que se submetem a oclusatildeo tubaacuteria com

Essurereg e mulheres que se submetem a LTB mostrou uma taxa de sucesso da ordem dos 97

12

para o Essurereg sendo que a maior parte das gravidezes se deveram a incumprimentos do

protocolo pelo meacutedico ou pelas mulheres As complicaccedilotildees foram raras e miacutenimas verificando-

se apenas em 1-2 das mulheres por migraccedilatildeo intra-abdominal do dispositivo [17] Tal como

a LTB natildeo protegem de ISTs estando ainda associadas a um elevado custo e a necessidade de

outro meacutetodo contracetivo ateacute confirmaccedilatildeo da correta colocaccedilatildeo dos micro-implantes 3 meses

apoacutes o procedimento [21] Atualmente o sistema Adianareg jaacute natildeo eacute usado como meacutetodo

contracetivo por descontinuaccedilatildeo em 2012 No entanto como as razotildees para a sua saiacuteda do

mercado natildeo se deveram a quaisquer problemas com a eficaacutecia ou seguranccedila do meacutetodo decidiu

manter-se a informaccedilatildeo relativa a este sistema de oclusatildeo tubaacuteria neste trabalho

O risco de gravidez apoacutes esterilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute baixo apresentando este meacutetodo um iacutendice de

Pearl de 05 [21] Um estudo observacional prospetivo e multicecircntrico do US Collaborative

Review of Sterilization (CREST) com o objetivo de determinar o risco de gravidez apoacutes

esterilizaccedilatildeo tubaacuteria identificou 13 de falha dos meacutetodos de esterilizaccedilatildeo As taxas

cumulativas de gravidez a 10 anos eram superiores para a LTB por clips (365) e mais baixas

quando a LTB era realizada atraveacutes de eletrocoagulaccedilatildeo (075) [23] Entre as causas de falha

da LTB destacam-se a gravidez jaacute em curso na altura do procedimento e natildeo detetada a oclusatildeo

da estrutura incorreta como por exemplo a laqueaccedilatildeo do ligamento redondo ou mesmo de uma

porccedilatildeo de intestino a oclusatildeo incompleta ou inadequada da trompa a existecircncia de fiacutestula tubo-

peritoneal a reanastomose espontacircnea e a migraccedilatildeo da estrutura que oclui a trompa [24]

Pelo caraacutecter permanente da esterilizaccedilatildeo eacute fundamental o aconselhamento das mulheres que

procuram esclarecimentos acerca deste meacutetodo devendo-se assegurar que foi feita uma

explicaccedilatildeo detalhada para que a mulher tome uma decisatildeo informada Devem ser transmitidas

as vantagens e desvantagens do meacutetodo e dialogar quanto agrave seguranccedila eficaacutecia e efeitos

adversos como para qualquer outro meacutetodo contracetivo As mulheres que tecircm desejos

ambiacuteguos em relaccedilatildeo a uma nova gravidez e dificuldade em aceitar de modo pleno a

13

irreversibilidade deste meacutetodo devem optar por outros meacutetodos contracetivos que natildeo sejam

permanentes preferencialmente de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora como o

dispositivo intrauterino (DIU) revestido de cobre ou o sistema de libertaccedilatildeo prolongada de

levonorgestrel ou em menor extensatildeo implantes subcutacircneos com libertaccedilatildeo prolongada de

etonogestrel Deve ainda averiguar-se se o parceiro natildeo estaraacute disposto a realizar esterilizaccedilatildeo

masculina em vez da mulher [25]

2 Arrependimento poacutes-esterilizaccedilatildeo

A grande maioria das mulheres que se submete a esterilizaccedilatildeo fica satisfeita com o

procedimento No entanto algumas expressam arrependimento procuram informaccedilatildeo sobre

formas de reverter o processo podendo mesmo submeter-se a teacutecnicas para voltar a conceber

[45726-32] O arrependimento pode ser medido de 3 formas o arrependimento pessoal a

procura de informaccedilatildeo e a realizaccedilatildeo de teacutecnicas de restauraccedilatildeo da fertilidade quer por

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria quer por teacutecnicas de procriaccedilatildeo medicamente assistida [30] O

arrependimento pode surgir em qualquer altura apoacutes a esterilizaccedilatildeo mas geralmente aumenta

com o tempo passado desde a LTB [31]

O estudo CREST jaacute supracitado a propoacutesito da taxa de falha da LTB mostrou que o

arrependimento global 14 anos apoacutes a esterilizaccedilatildeo era de 127 [4] enquanto que a

probabilidade de requerer informaccedilatildeo rondava os 143 e a probabilidade de efetuar reversatildeo

era 11 [30]

Vaacuterios estudos tentaram definir os fatores de risco associados a maiores taxas de

arrependimento A idade jovem aquando da realizaccedilatildeo da LTB foi transversal a todos os

estudos sendo considerado um fator de risco universal e tendo uma forte associaccedilatildeo com as

taxas de arrependimento [45726-32]

14

Uma revisatildeo sistemaacutetica da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) com o objetivo de

estabelecer uma relaccedilatildeo entre a idade aquando da LTB e a probabilidade de arrependimento

chegou agrave conclusatildeo que mulheres com idade igual ou superior a 30 anos tecircm 2 vezes maior

probabilidade de arrependimento que mulheres mais velhas 35-18 vezes maior probabilidade

de procurar informaccedilatildeo e 8 vezes maior probabilidade de se submeterem a repermeabilizaccedilatildeo

tubaacuteria ou fazerem avaliaccedilatildeo para FIV [7] O estudo CREST mostrou que 203 das mulheres

com idade le 30 anos aquando da LTB mostravam arrependimento face a apenas 59 das

mulheres mais velhas [4] Este estudo mostrou ainda que a probabilidade de procurar

informaccedilatildeo era 4 vezes maiores nas mulheres com 18-24 anos aquando da esterilizaccedilatildeo 404

versus 156 nas mulheres entre os 25 e os 30 anos e 82 nas mulheres entre os 31 e os 35

anos (Tabela 1) O peso da idade foi salientado pelos resultados desse mesmo estudo que ainda

mostrou que 121 das mulheres que realizaram LTB antes do 25 anos procuraram informaccedilatildeo

acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo justificando-o atraveacutes da maior probabilidade de alteraccedilatildeo

do estado marital e da alteraccedilatildeo de ideais relacionados com a famiacutelia em idades mais jovens

[30]

Tabela 1 ndash Arrependimento 14 anos apoacutes LTB e influecircncia da idade

Probabilidade

global

lt30 anos

aquando da LTB

gt30 anos

aquando da LTB Relaccedilatildeo

Arrependimento

pessoal 127 203 59

4x maior

probabilidade

Procurar

informaccedilatildeo 143 56 82

35-18x maior

probabilidade

Tentativa ativa

de conceccedilatildeo 11

8x maior

probabilidade

(adaptado de Schmidt J et al [30])

15

Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer

pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro

[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte

de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em

desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo

parceiro [32]

Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees

em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o

meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]

A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de

arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e

o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem

se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]

De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo

aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a

explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]

A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver

sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por

condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB

por razotildees apenas contracetivas [27]

O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se

submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres

que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco

associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar

16

corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher

evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas

ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]

O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram

vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois

sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do

casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]

3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro

A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a

infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo

geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e

de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos

satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade

uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por

ciclo de FIV [33]

Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a

causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa

tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma

mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]

Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB

e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da

FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute

semelhante (326 vs 382) [13]

17

Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo

inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida

tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]

As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos

que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e

um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez

gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral

sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro

[35]

Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois

periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um

ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as

taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo

a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a

de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo

conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes

conseguidas (Tabela 2) [36]

Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos

1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)

Taxa de GIU 161 312

Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161

Taxa de nados vivos 423

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])

18

Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna

a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos

maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para

criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]

O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez

diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV

em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos

entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados

vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem

do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o

avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma

praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de

trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de

gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]

Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade

40 anos 45 anos

Taxa de GIU 139 28

Taxa de nados vivos 91 07

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])

A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter

o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta

razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite

19

superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel

situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma

gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees

obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]

A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de

gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores

na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais

baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com

taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um

maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente

com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No

entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar

[39]

Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura

endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e

criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um

embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva

entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo

de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo

semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]

4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais

eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose

20

tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o

alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior

parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para

restaurar a fertilidade [40]

Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo

ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de

laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja

convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia

comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das

trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar

tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia

natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina

(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)

respetivamente (Tabela 4) [184445]

Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos

Laparotomia Laparoscopia

GIU 54-88 31-85

GEU 17-12 0-7

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange

[18] J Morin M [44] Tan HH [45])

Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo

associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais

21

raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela

perspetiva bidimensional do procedimento [43]

Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na

grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas

incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade

anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de

hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave

laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em

2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo

por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia

roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que

recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva

[46]

Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via

laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria

a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo

maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves

teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute

distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo

operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de

regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As

teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de

reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da

exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do

dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo

22

com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo

operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de

pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada

consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados

operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres

que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova

laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]

Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por

laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar

os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas

[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores

tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas

semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil

implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]

Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system

[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado

remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais

de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo

ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia

minimamente invasiva [48]

Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia

relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima

eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos

23

comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda

estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia

convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de

abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas

apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151

[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85

as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada

apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado

efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia

roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela

5) [424849]

Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento

espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

GIU GEU AE

Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133

Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151

Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179

Laparoscopia modificada43 734 48 7

Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118

Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento

espontacircneo

Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil

comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto

24

pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos

resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores

como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as

complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas

sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo

de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo

da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais

A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores

preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo

entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente

terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a

partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os

resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela

variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo

ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a

sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a

idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo

de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo

medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A

taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo

que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave

cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de

25

mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35

anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores

defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de

50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na

literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso

[111215164044464750]

Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de

LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo

clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras

intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com

utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre

outros [3]

A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os

restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave

quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por

laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas

de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips

satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da

trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por

laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido

tubaacuterio [51]

Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do

procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia

70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica

26

entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o

objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo

mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis

em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das

mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de

gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)

natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores

natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as

taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou

melhores resultados reprodutivos [47]

Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado

e taxas de gravidez intrauterina

Comprimento tubaacuterio GIU

Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68

Pomeroy 70 cm 67

Aneacuteis 73 cm 72

Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])

Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a

fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute

realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees

e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB

e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante

27

preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um

consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam

com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um

importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]

O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do

procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez

extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos

segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo

dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]

A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)

entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a

ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na

literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica

[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior

facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu

atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e

60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas

pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter

a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes

reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a

anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a

ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a

importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina

nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez

extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as

28

anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]

Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas

(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a

ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]

Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e

gravidez extrauterina

GIU GE

Istmo-iacutestmica 588 196

Istmo- intramural 566 395

Ampolo-ampolar 535 233

Ampolo-intramural 506 449

Istmo-ampolar 488 499

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et

al [47])

O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia

prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto

significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-

operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]

A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3

cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo

do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores

taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a

cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]

29

Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para

comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas

com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que

reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que

engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando

a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]

Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e

que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente

nas secccedilotildees anteriores deste trabalho

Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada

em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as

hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem

ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees

para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante

na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]

A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente

sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as

metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

HB

5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

sterilization at a young age  a systematic review B 73 205ndash210

httpdoi101016jcontraception200508006

8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

6

options as IVF From the age of 40 years old IVF is more cost effective that tubal

reanastomosis

Keywords Tubal Sterilization Regret Sterilization Reversal Fertilization In Vitro Tubal

Reanastomosis

7

III ndash Introduccedilatildeo

A laqueaccedilatildeo tubaacuteria bilateral (LTB) eacute um meacutetodo seguro eficaz e permanente sendo

atualmente o meacutetodo contracetivo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento [1] Em Portugal a LTB natildeo eacute um meacutetodo preferencial sendo que entre os

anos de 2005 e 2006 era usado por 51 das mulheres em idade feacutertil [1] sendo a piacutelula

contracetiva usada por 656 das mulheres ocupando o primeiro lugar [2]

A LTB tem interesse em mulheres que procuram um meacutetodo de contraceccedilatildeo definitivo sendo

reforccedilada quando a gravidez constitui um risco para a integridade fiacutesica ou mental da matildee Nas

mulheres que optam por este tipo de contraceccedilatildeo por ser um meacutetodo definitivo eacute importante

que lhes seja transmitida informaccedilatildeo detalhada sobre o procedimento assim como apresentadas

alternativas a este meacutetodo de modo a diminuir as taxas de arrependimento [3]

Um estudo de coorte prospetivo e multicecircntrico realizado nos Estados Unidos em 1999 com

11232 mulheres entre os 18 e os 44 anos mostrou que mulheres que realizaram LTB antes dos

30 anos tinham uma probabilidade cumulativa de arrependimento 14 anos apoacutes o

procedimento de 203 sendo esta tanto maior quanto menor o tempo entre o nascimento do

uacuteltimo filho e a cirurgia Quando a LTB se realizava depois dos 30 anos as taxas de

arrependimento eram mais baixas da ordem dos 59 sem diferenccedilas nas mulheres com LTB

poacutes-parto ou mais tardias [4] As principais causas de arrependimento estatildeo associadas agrave

alteraccedilatildeo do estado marital [5-6] mas sobretudo agrave idade jovem aquando da esterilizaccedilatildeo [7]

Uma revisatildeo sistemaacutetica mostrou que o arrependimento nas mulheres que realizam a LTB antes

dos 30 anos eacute trecircs vezes superior agrave das que se submetem ao procedimento apoacutes os 30 anos [7]

Aquando da decisatildeo de voltar a conceber o maior dilema eacute a escolha entre a procriaccedilatildeo

medicamente assistida por fertilizaccedilatildeo in vitro (FIV) e a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Pelos riscos

8

inerentes agrave FIV nomeadamente o maior risco de gravidezes muacuteltiplas vaacuterios estudos

mostraram que especialmente antes dos 40 anos a opccedilatildeo ciruacutergica eacute preferiacutevel pelos seus

melhores resultados menores taxas de complicaccedilotildees e melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia [8-10]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente o procedimento reconstrutivo mais eficaz na

restituiccedilatildeo da fertilidade [10] sendo os fatores com maior valor prognoacutestico a idade da mulher

o meacutetodo ciruacutergico de esterilizaccedilatildeo e o comprimento final da trompa uterina apoacutes o

procedimento ciruacutergico Vaacuterios estudos mostraram que a idade eacute o fator com maior peso sendo

os resultados muito superiores quando a mulher eacute jovem e idealmente com menos de 40 anos

[810-15] Quando a esterilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia os resultados apoacutes a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria satildeo melhores que os das mulheres que realizaram LTB por meacutetodo

Pomeroy (50 versus 30 de gravidezes) [1416] Por outro lado os resultados satildeo superiores

quando a repermeabilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia quando comparada com teacutecnicas de

histeroscopia [1017] e laparotomia [18] com a exceccedilatildeo dos casos em que se observam extensas

aderecircncias intra-abdominais Por fim o comprimento tubaacuterio final eacute de extrema importacircncia

dado que trompas com comprimentos inferiores a 4-5 cm natildeo estatildeo associadas a taxas

satisfatoacuterias de gravidez [10141920]

O objetivo deste trabalho eacute sumarizar e analisar a informaccedilatildeo jaacute existente na literatura relativa

a mulheres que realizam LTB a probabilidade de estas apresentarem arrependimento de

procurarem informaccedilatildeo acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo e de se submeterem a teacutecnicas de

restauraccedilatildeo da fertilidade sejam elas meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida ou teacutecnicas

ciruacutergicas atraveacutes de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Para cada uma destas teacutecnicas seratildeo analisadas

as taxas cumulativas de gravidez e os fatores que influenciam o sucesso de cada uma dando

especial ecircnfase agrave repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

9

IV - Materiais e Meacutetodos

Foi realizada uma pesquisa online na plataforma Pubmed utilizando como palavras-chave

tubal sterilization regret after tubal sterilization microsurgical reversal of tubal sterilization

tubal reanastomosis assisted reproductive technologies IVF refertilization

Analisaram-se os artigos constantes na bibliografia tendo em conta a data de publicaccedilatildeo tipo

de publicaccedilatildeo revista ou jornal em que foram publicados e a frequecircncia e relevo da sua

referenciaccedilatildeo na literatura

10

V ndash Discussatildeo

1 Esterilizaccedilatildeo

A esterilizaccedilatildeo feminina ou masculina eacute um meacutetodo ciruacutergico que tem como finalidade evitar

definitivamente a conceccedilatildeo Assim estaacute indicada quando eacute opccedilatildeo da mulher natildeo voltar a

engravidar ou quando existe contraindicaccedilatildeo meacutedica para a gravidezmaternidade [21]

De acordo com a Legislaccedilatildeo Portuguesa (Lei 384 ndash Artordm 10ordm) a esterilizaccedilatildeo voluntaacuteria soacute

pode ser praticada por maiores de 25 anos mediante declaraccedilatildeo escrita devidamente assinada

Nos casos em que a esterilizaccedilatildeo eacute determinada por razotildees de ordem meacutedica eacute dispensado o

limite de idade

A LTB eacute um meacutetodo seguro e altamente eficaz de esterilizaccedilatildeo feminina [3 21] O iacutendice de

Pearl para a LTB isto eacute a percentagem de mulheres que tem uma gravidez natildeo planeada ao fim

de um ano de utilizaccedilatildeo do meacutetodo eacute de 05 Destaca-se pela ausecircncia de efeito na funccedilatildeo

hormonal e no ciclo menstrual pela natildeo interferecircncia na amamentaccedilatildeo nem na libido e pela

possibilidade de ser realizada em regime ambulatoacuterio No entanto natildeo protege contra infeccedilotildees

sexualmente transmissiacuteveis (ISTs) e em caso de falha do meacutetodo o risco de gravidez

extrauterina eacute maior As mulheres que se submetem a LTB ciruacutergica devem ainda ser avisadas

das complicaccedilotildees ciruacutergicas como infeccedilatildeo hemorragia lesatildeo de oacutergatildeos peacutelvicos e abdominais

e das complicaccedilotildees anesteacutesicas inerentes a este procedimento [21]

A LTB pode ser realizada poacutes-parto poacutes-abortamento de forma eletiva e natildeo relacionada com

a gravidez ou aquando de uma cirurgia abdominal As esterilizaccedilotildees com intervalo isto eacute natildeo

relacionadas com a gravidez satildeo tipicamente realizadas por laparoscopia enquanto que as poacutes-

parto satildeo mais frequentemente realizadas por mini-laparotomia [3] Uma revisatildeo Cochrane que

comparou as esterilizaccedilotildees por laparoscopia e laparotomia concluiu que a morbilidade era

baixa para ambas as teacutecnicas [22]

11

As teacutecnicas laparoscoacutepicas incluem a eletrocoagulaccedilatildeo os aneacuteis e os clips nomeadamente os

Hulka-Clemens clip e Filshie clip Estas satildeo vantajosas pelo menores tempos operatoacuterios e de

hospitalizaccedilatildeo menos dor poacutes-operatoacuteria e retorno mais raacutepido agraves atividades diaacuterias [3]

A LTB por minilaparotomia natildeo requer uma teacutecnica ciruacutergica muito complexa e natildeo aumenta

o tempo de hospitalizaccedilatildeo no poacutes-parto dado que o uacutetero aumentado e a menor espessura da

aacuterea infraumbilical facilitam a exposiccedilatildeo atraveacutes de uma incisatildeo menor No entanto tem como

desvantagens a maior taxa de complicaccedilotildees e uma maior necessidade de analgesia poacutes-

operatoacuteria com tempo de recuperaccedilatildeo mais longo e uma maior incisatildeo ciruacutergica Podem usar-

se os meacutetodos de Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre outros [3]

Outro meacutetodo de esterilizaccedilatildeo feminina eacute a oclusatildeo tubaacuteria A oclusatildeo tubaacuteria eacute realizada por

via histeroscoacutepica atraveacutes da introduccedilatildeo de um micro-implante flexiacutevel em cada ostium tubaacuterio

(Essurereg) Este dispositivo promove uma reaccedilatildeo de corpo estranho e uma resposta inflamatoacuteria

local ocorrendo oclusatildeo da porccedilatildeo proximal das trompas irreversiacutevel apoacutes 3 meses O sistema

Adianareg utiliza um cateter com radiofrequecircncia que provoca uma destruiccedilatildeo superficial do

ostium tubaacuterio com deposiccedilatildeo de uma matriz que provoca reaccedilatildeo fibroblaacutestica e oclusatildeo Estes

meacutetodos estatildeo contraindicados quando haacute LTB preacutevia parto haacute menos de 6 semanas doenccedila

inflamatoacuteria peacutelvica ativa ou recente hipersensibilidade ao niacutequel (Essurereg) e tratamento com

imunossupressores (incluindo corticosteroides) A alergia ao meio de contraste para a

realizaccedilatildeo de histerossalpingografia (HSG) eacute uma contraindicaccedilatildeo relativa agrave realizaccedilatildeo do

procedimento [21] Para aleacutem das vantagens associadas agrave LTB salientam-se ainda a ausecircncia

de incisotildees ciruacutergicas o facto de natildeo necessitar de anestesia ou hospitalizaccedilatildeo de ser um

procedimento de baixo risco e pouco doloroso raacutepido e com recuperaccedilatildeo ceacutelere [1721] Um

estudo realizado em Franccedila entre 2006 e 2010 com 39169 mulheres com o objetivo de

comparar as taxas de gravidez entre as mulheres que se submetem a oclusatildeo tubaacuteria com

Essurereg e mulheres que se submetem a LTB mostrou uma taxa de sucesso da ordem dos 97

12

para o Essurereg sendo que a maior parte das gravidezes se deveram a incumprimentos do

protocolo pelo meacutedico ou pelas mulheres As complicaccedilotildees foram raras e miacutenimas verificando-

se apenas em 1-2 das mulheres por migraccedilatildeo intra-abdominal do dispositivo [17] Tal como

a LTB natildeo protegem de ISTs estando ainda associadas a um elevado custo e a necessidade de

outro meacutetodo contracetivo ateacute confirmaccedilatildeo da correta colocaccedilatildeo dos micro-implantes 3 meses

apoacutes o procedimento [21] Atualmente o sistema Adianareg jaacute natildeo eacute usado como meacutetodo

contracetivo por descontinuaccedilatildeo em 2012 No entanto como as razotildees para a sua saiacuteda do

mercado natildeo se deveram a quaisquer problemas com a eficaacutecia ou seguranccedila do meacutetodo decidiu

manter-se a informaccedilatildeo relativa a este sistema de oclusatildeo tubaacuteria neste trabalho

O risco de gravidez apoacutes esterilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute baixo apresentando este meacutetodo um iacutendice de

Pearl de 05 [21] Um estudo observacional prospetivo e multicecircntrico do US Collaborative

Review of Sterilization (CREST) com o objetivo de determinar o risco de gravidez apoacutes

esterilizaccedilatildeo tubaacuteria identificou 13 de falha dos meacutetodos de esterilizaccedilatildeo As taxas

cumulativas de gravidez a 10 anos eram superiores para a LTB por clips (365) e mais baixas

quando a LTB era realizada atraveacutes de eletrocoagulaccedilatildeo (075) [23] Entre as causas de falha

da LTB destacam-se a gravidez jaacute em curso na altura do procedimento e natildeo detetada a oclusatildeo

da estrutura incorreta como por exemplo a laqueaccedilatildeo do ligamento redondo ou mesmo de uma

porccedilatildeo de intestino a oclusatildeo incompleta ou inadequada da trompa a existecircncia de fiacutestula tubo-

peritoneal a reanastomose espontacircnea e a migraccedilatildeo da estrutura que oclui a trompa [24]

Pelo caraacutecter permanente da esterilizaccedilatildeo eacute fundamental o aconselhamento das mulheres que

procuram esclarecimentos acerca deste meacutetodo devendo-se assegurar que foi feita uma

explicaccedilatildeo detalhada para que a mulher tome uma decisatildeo informada Devem ser transmitidas

as vantagens e desvantagens do meacutetodo e dialogar quanto agrave seguranccedila eficaacutecia e efeitos

adversos como para qualquer outro meacutetodo contracetivo As mulheres que tecircm desejos

ambiacuteguos em relaccedilatildeo a uma nova gravidez e dificuldade em aceitar de modo pleno a

13

irreversibilidade deste meacutetodo devem optar por outros meacutetodos contracetivos que natildeo sejam

permanentes preferencialmente de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora como o

dispositivo intrauterino (DIU) revestido de cobre ou o sistema de libertaccedilatildeo prolongada de

levonorgestrel ou em menor extensatildeo implantes subcutacircneos com libertaccedilatildeo prolongada de

etonogestrel Deve ainda averiguar-se se o parceiro natildeo estaraacute disposto a realizar esterilizaccedilatildeo

masculina em vez da mulher [25]

2 Arrependimento poacutes-esterilizaccedilatildeo

A grande maioria das mulheres que se submete a esterilizaccedilatildeo fica satisfeita com o

procedimento No entanto algumas expressam arrependimento procuram informaccedilatildeo sobre

formas de reverter o processo podendo mesmo submeter-se a teacutecnicas para voltar a conceber

[45726-32] O arrependimento pode ser medido de 3 formas o arrependimento pessoal a

procura de informaccedilatildeo e a realizaccedilatildeo de teacutecnicas de restauraccedilatildeo da fertilidade quer por

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria quer por teacutecnicas de procriaccedilatildeo medicamente assistida [30] O

arrependimento pode surgir em qualquer altura apoacutes a esterilizaccedilatildeo mas geralmente aumenta

com o tempo passado desde a LTB [31]

O estudo CREST jaacute supracitado a propoacutesito da taxa de falha da LTB mostrou que o

arrependimento global 14 anos apoacutes a esterilizaccedilatildeo era de 127 [4] enquanto que a

probabilidade de requerer informaccedilatildeo rondava os 143 e a probabilidade de efetuar reversatildeo

era 11 [30]

Vaacuterios estudos tentaram definir os fatores de risco associados a maiores taxas de

arrependimento A idade jovem aquando da realizaccedilatildeo da LTB foi transversal a todos os

estudos sendo considerado um fator de risco universal e tendo uma forte associaccedilatildeo com as

taxas de arrependimento [45726-32]

14

Uma revisatildeo sistemaacutetica da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) com o objetivo de

estabelecer uma relaccedilatildeo entre a idade aquando da LTB e a probabilidade de arrependimento

chegou agrave conclusatildeo que mulheres com idade igual ou superior a 30 anos tecircm 2 vezes maior

probabilidade de arrependimento que mulheres mais velhas 35-18 vezes maior probabilidade

de procurar informaccedilatildeo e 8 vezes maior probabilidade de se submeterem a repermeabilizaccedilatildeo

tubaacuteria ou fazerem avaliaccedilatildeo para FIV [7] O estudo CREST mostrou que 203 das mulheres

com idade le 30 anos aquando da LTB mostravam arrependimento face a apenas 59 das

mulheres mais velhas [4] Este estudo mostrou ainda que a probabilidade de procurar

informaccedilatildeo era 4 vezes maiores nas mulheres com 18-24 anos aquando da esterilizaccedilatildeo 404

versus 156 nas mulheres entre os 25 e os 30 anos e 82 nas mulheres entre os 31 e os 35

anos (Tabela 1) O peso da idade foi salientado pelos resultados desse mesmo estudo que ainda

mostrou que 121 das mulheres que realizaram LTB antes do 25 anos procuraram informaccedilatildeo

acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo justificando-o atraveacutes da maior probabilidade de alteraccedilatildeo

do estado marital e da alteraccedilatildeo de ideais relacionados com a famiacutelia em idades mais jovens

[30]

Tabela 1 ndash Arrependimento 14 anos apoacutes LTB e influecircncia da idade

Probabilidade

global

lt30 anos

aquando da LTB

gt30 anos

aquando da LTB Relaccedilatildeo

Arrependimento

pessoal 127 203 59

4x maior

probabilidade

Procurar

informaccedilatildeo 143 56 82

35-18x maior

probabilidade

Tentativa ativa

de conceccedilatildeo 11

8x maior

probabilidade

(adaptado de Schmidt J et al [30])

15

Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer

pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro

[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte

de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em

desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo

parceiro [32]

Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees

em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o

meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]

A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de

arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e

o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem

se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]

De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo

aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a

explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]

A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver

sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por

condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB

por razotildees apenas contracetivas [27]

O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se

submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres

que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco

associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar

16

corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher

evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas

ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]

O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram

vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois

sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do

casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]

3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro

A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a

infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo

geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e

de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos

satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade

uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por

ciclo de FIV [33]

Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a

causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa

tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma

mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]

Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB

e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da

FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute

semelhante (326 vs 382) [13]

17

Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo

inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida

tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]

As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos

que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e

um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez

gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral

sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro

[35]

Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois

periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um

ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as

taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo

a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a

de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo

conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes

conseguidas (Tabela 2) [36]

Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos

1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)

Taxa de GIU 161 312

Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161

Taxa de nados vivos 423

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])

18

Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna

a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos

maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para

criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]

O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez

diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV

em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos

entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados

vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem

do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o

avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma

praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de

trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de

gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]

Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade

40 anos 45 anos

Taxa de GIU 139 28

Taxa de nados vivos 91 07

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])

A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter

o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta

razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite

19

superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel

situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma

gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees

obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]

A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de

gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores

na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais

baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com

taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um

maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente

com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No

entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar

[39]

Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura

endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e

criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um

embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva

entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo

de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo

semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]

4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais

eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose

20

tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o

alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior

parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para

restaurar a fertilidade [40]

Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo

ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de

laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja

convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia

comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das

trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar

tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia

natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina

(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)

respetivamente (Tabela 4) [184445]

Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos

Laparotomia Laparoscopia

GIU 54-88 31-85

GEU 17-12 0-7

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange

[18] J Morin M [44] Tan HH [45])

Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo

associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais

21

raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela

perspetiva bidimensional do procedimento [43]

Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na

grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas

incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade

anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de

hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave

laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em

2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo

por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia

roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que

recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva

[46]

Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via

laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria

a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo

maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves

teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute

distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo

operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de

regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As

teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de

reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da

exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do

dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo

22

com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo

operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de

pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada

consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados

operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres

que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova

laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]

Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por

laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar

os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas

[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores

tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas

semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil

implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]

Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system

[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado

remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais

de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo

ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia

minimamente invasiva [48]

Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia

relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima

eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos

23

comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda

estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia

convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de

abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas

apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151

[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85

as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada

apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado

efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia

roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela

5) [424849]

Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento

espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

GIU GEU AE

Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133

Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151

Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179

Laparoscopia modificada43 734 48 7

Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118

Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento

espontacircneo

Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil

comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto

24

pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos

resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores

como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as

complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas

sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo

de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo

da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais

A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores

preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo

entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente

terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a

partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os

resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela

variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo

ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a

sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a

idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo

de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo

medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A

taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo

que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave

cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de

25

mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35

anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores

defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de

50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na

literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso

[111215164044464750]

Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de

LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo

clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras

intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com

utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre

outros [3]

A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os

restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave

quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por

laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas

de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips

satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da

trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por

laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido

tubaacuterio [51]

Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do

procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia

70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica

26

entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o

objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo

mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis

em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das

mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de

gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)

natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores

natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as

taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou

melhores resultados reprodutivos [47]

Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado

e taxas de gravidez intrauterina

Comprimento tubaacuterio GIU

Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68

Pomeroy 70 cm 67

Aneacuteis 73 cm 72

Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])

Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a

fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute

realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees

e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB

e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante

27

preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um

consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam

com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um

importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]

O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do

procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez

extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos

segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo

dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]

A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)

entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a

ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na

literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica

[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior

facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu

atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e

60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas

pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter

a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes

reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a

anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a

ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a

importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina

nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez

extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as

28

anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]

Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas

(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a

ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]

Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e

gravidez extrauterina

GIU GE

Istmo-iacutestmica 588 196

Istmo- intramural 566 395

Ampolo-ampolar 535 233

Ampolo-intramural 506 449

Istmo-ampolar 488 499

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et

al [47])

O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia

prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto

significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-

operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]

A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3

cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo

do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores

taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a

cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]

29

Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para

comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas

com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que

reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que

engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando

a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]

Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e

que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente

nas secccedilotildees anteriores deste trabalho

Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada

em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as

hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem

ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees

para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante

na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]

A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente

sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as

metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

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httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

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7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

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tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

7

III ndash Introduccedilatildeo

A laqueaccedilatildeo tubaacuteria bilateral (LTB) eacute um meacutetodo seguro eficaz e permanente sendo

atualmente o meacutetodo contracetivo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento [1] Em Portugal a LTB natildeo eacute um meacutetodo preferencial sendo que entre os

anos de 2005 e 2006 era usado por 51 das mulheres em idade feacutertil [1] sendo a piacutelula

contracetiva usada por 656 das mulheres ocupando o primeiro lugar [2]

A LTB tem interesse em mulheres que procuram um meacutetodo de contraceccedilatildeo definitivo sendo

reforccedilada quando a gravidez constitui um risco para a integridade fiacutesica ou mental da matildee Nas

mulheres que optam por este tipo de contraceccedilatildeo por ser um meacutetodo definitivo eacute importante

que lhes seja transmitida informaccedilatildeo detalhada sobre o procedimento assim como apresentadas

alternativas a este meacutetodo de modo a diminuir as taxas de arrependimento [3]

Um estudo de coorte prospetivo e multicecircntrico realizado nos Estados Unidos em 1999 com

11232 mulheres entre os 18 e os 44 anos mostrou que mulheres que realizaram LTB antes dos

30 anos tinham uma probabilidade cumulativa de arrependimento 14 anos apoacutes o

procedimento de 203 sendo esta tanto maior quanto menor o tempo entre o nascimento do

uacuteltimo filho e a cirurgia Quando a LTB se realizava depois dos 30 anos as taxas de

arrependimento eram mais baixas da ordem dos 59 sem diferenccedilas nas mulheres com LTB

poacutes-parto ou mais tardias [4] As principais causas de arrependimento estatildeo associadas agrave

alteraccedilatildeo do estado marital [5-6] mas sobretudo agrave idade jovem aquando da esterilizaccedilatildeo [7]

Uma revisatildeo sistemaacutetica mostrou que o arrependimento nas mulheres que realizam a LTB antes

dos 30 anos eacute trecircs vezes superior agrave das que se submetem ao procedimento apoacutes os 30 anos [7]

Aquando da decisatildeo de voltar a conceber o maior dilema eacute a escolha entre a procriaccedilatildeo

medicamente assistida por fertilizaccedilatildeo in vitro (FIV) e a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Pelos riscos

8

inerentes agrave FIV nomeadamente o maior risco de gravidezes muacuteltiplas vaacuterios estudos

mostraram que especialmente antes dos 40 anos a opccedilatildeo ciruacutergica eacute preferiacutevel pelos seus

melhores resultados menores taxas de complicaccedilotildees e melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia [8-10]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente o procedimento reconstrutivo mais eficaz na

restituiccedilatildeo da fertilidade [10] sendo os fatores com maior valor prognoacutestico a idade da mulher

o meacutetodo ciruacutergico de esterilizaccedilatildeo e o comprimento final da trompa uterina apoacutes o

procedimento ciruacutergico Vaacuterios estudos mostraram que a idade eacute o fator com maior peso sendo

os resultados muito superiores quando a mulher eacute jovem e idealmente com menos de 40 anos

[810-15] Quando a esterilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia os resultados apoacutes a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria satildeo melhores que os das mulheres que realizaram LTB por meacutetodo

Pomeroy (50 versus 30 de gravidezes) [1416] Por outro lado os resultados satildeo superiores

quando a repermeabilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia quando comparada com teacutecnicas de

histeroscopia [1017] e laparotomia [18] com a exceccedilatildeo dos casos em que se observam extensas

aderecircncias intra-abdominais Por fim o comprimento tubaacuterio final eacute de extrema importacircncia

dado que trompas com comprimentos inferiores a 4-5 cm natildeo estatildeo associadas a taxas

satisfatoacuterias de gravidez [10141920]

O objetivo deste trabalho eacute sumarizar e analisar a informaccedilatildeo jaacute existente na literatura relativa

a mulheres que realizam LTB a probabilidade de estas apresentarem arrependimento de

procurarem informaccedilatildeo acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo e de se submeterem a teacutecnicas de

restauraccedilatildeo da fertilidade sejam elas meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida ou teacutecnicas

ciruacutergicas atraveacutes de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Para cada uma destas teacutecnicas seratildeo analisadas

as taxas cumulativas de gravidez e os fatores que influenciam o sucesso de cada uma dando

especial ecircnfase agrave repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

9

IV - Materiais e Meacutetodos

Foi realizada uma pesquisa online na plataforma Pubmed utilizando como palavras-chave

tubal sterilization regret after tubal sterilization microsurgical reversal of tubal sterilization

tubal reanastomosis assisted reproductive technologies IVF refertilization

Analisaram-se os artigos constantes na bibliografia tendo em conta a data de publicaccedilatildeo tipo

de publicaccedilatildeo revista ou jornal em que foram publicados e a frequecircncia e relevo da sua

referenciaccedilatildeo na literatura

10

V ndash Discussatildeo

1 Esterilizaccedilatildeo

A esterilizaccedilatildeo feminina ou masculina eacute um meacutetodo ciruacutergico que tem como finalidade evitar

definitivamente a conceccedilatildeo Assim estaacute indicada quando eacute opccedilatildeo da mulher natildeo voltar a

engravidar ou quando existe contraindicaccedilatildeo meacutedica para a gravidezmaternidade [21]

De acordo com a Legislaccedilatildeo Portuguesa (Lei 384 ndash Artordm 10ordm) a esterilizaccedilatildeo voluntaacuteria soacute

pode ser praticada por maiores de 25 anos mediante declaraccedilatildeo escrita devidamente assinada

Nos casos em que a esterilizaccedilatildeo eacute determinada por razotildees de ordem meacutedica eacute dispensado o

limite de idade

A LTB eacute um meacutetodo seguro e altamente eficaz de esterilizaccedilatildeo feminina [3 21] O iacutendice de

Pearl para a LTB isto eacute a percentagem de mulheres que tem uma gravidez natildeo planeada ao fim

de um ano de utilizaccedilatildeo do meacutetodo eacute de 05 Destaca-se pela ausecircncia de efeito na funccedilatildeo

hormonal e no ciclo menstrual pela natildeo interferecircncia na amamentaccedilatildeo nem na libido e pela

possibilidade de ser realizada em regime ambulatoacuterio No entanto natildeo protege contra infeccedilotildees

sexualmente transmissiacuteveis (ISTs) e em caso de falha do meacutetodo o risco de gravidez

extrauterina eacute maior As mulheres que se submetem a LTB ciruacutergica devem ainda ser avisadas

das complicaccedilotildees ciruacutergicas como infeccedilatildeo hemorragia lesatildeo de oacutergatildeos peacutelvicos e abdominais

e das complicaccedilotildees anesteacutesicas inerentes a este procedimento [21]

A LTB pode ser realizada poacutes-parto poacutes-abortamento de forma eletiva e natildeo relacionada com

a gravidez ou aquando de uma cirurgia abdominal As esterilizaccedilotildees com intervalo isto eacute natildeo

relacionadas com a gravidez satildeo tipicamente realizadas por laparoscopia enquanto que as poacutes-

parto satildeo mais frequentemente realizadas por mini-laparotomia [3] Uma revisatildeo Cochrane que

comparou as esterilizaccedilotildees por laparoscopia e laparotomia concluiu que a morbilidade era

baixa para ambas as teacutecnicas [22]

11

As teacutecnicas laparoscoacutepicas incluem a eletrocoagulaccedilatildeo os aneacuteis e os clips nomeadamente os

Hulka-Clemens clip e Filshie clip Estas satildeo vantajosas pelo menores tempos operatoacuterios e de

hospitalizaccedilatildeo menos dor poacutes-operatoacuteria e retorno mais raacutepido agraves atividades diaacuterias [3]

A LTB por minilaparotomia natildeo requer uma teacutecnica ciruacutergica muito complexa e natildeo aumenta

o tempo de hospitalizaccedilatildeo no poacutes-parto dado que o uacutetero aumentado e a menor espessura da

aacuterea infraumbilical facilitam a exposiccedilatildeo atraveacutes de uma incisatildeo menor No entanto tem como

desvantagens a maior taxa de complicaccedilotildees e uma maior necessidade de analgesia poacutes-

operatoacuteria com tempo de recuperaccedilatildeo mais longo e uma maior incisatildeo ciruacutergica Podem usar-

se os meacutetodos de Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre outros [3]

Outro meacutetodo de esterilizaccedilatildeo feminina eacute a oclusatildeo tubaacuteria A oclusatildeo tubaacuteria eacute realizada por

via histeroscoacutepica atraveacutes da introduccedilatildeo de um micro-implante flexiacutevel em cada ostium tubaacuterio

(Essurereg) Este dispositivo promove uma reaccedilatildeo de corpo estranho e uma resposta inflamatoacuteria

local ocorrendo oclusatildeo da porccedilatildeo proximal das trompas irreversiacutevel apoacutes 3 meses O sistema

Adianareg utiliza um cateter com radiofrequecircncia que provoca uma destruiccedilatildeo superficial do

ostium tubaacuterio com deposiccedilatildeo de uma matriz que provoca reaccedilatildeo fibroblaacutestica e oclusatildeo Estes

meacutetodos estatildeo contraindicados quando haacute LTB preacutevia parto haacute menos de 6 semanas doenccedila

inflamatoacuteria peacutelvica ativa ou recente hipersensibilidade ao niacutequel (Essurereg) e tratamento com

imunossupressores (incluindo corticosteroides) A alergia ao meio de contraste para a

realizaccedilatildeo de histerossalpingografia (HSG) eacute uma contraindicaccedilatildeo relativa agrave realizaccedilatildeo do

procedimento [21] Para aleacutem das vantagens associadas agrave LTB salientam-se ainda a ausecircncia

de incisotildees ciruacutergicas o facto de natildeo necessitar de anestesia ou hospitalizaccedilatildeo de ser um

procedimento de baixo risco e pouco doloroso raacutepido e com recuperaccedilatildeo ceacutelere [1721] Um

estudo realizado em Franccedila entre 2006 e 2010 com 39169 mulheres com o objetivo de

comparar as taxas de gravidez entre as mulheres que se submetem a oclusatildeo tubaacuteria com

Essurereg e mulheres que se submetem a LTB mostrou uma taxa de sucesso da ordem dos 97

12

para o Essurereg sendo que a maior parte das gravidezes se deveram a incumprimentos do

protocolo pelo meacutedico ou pelas mulheres As complicaccedilotildees foram raras e miacutenimas verificando-

se apenas em 1-2 das mulheres por migraccedilatildeo intra-abdominal do dispositivo [17] Tal como

a LTB natildeo protegem de ISTs estando ainda associadas a um elevado custo e a necessidade de

outro meacutetodo contracetivo ateacute confirmaccedilatildeo da correta colocaccedilatildeo dos micro-implantes 3 meses

apoacutes o procedimento [21] Atualmente o sistema Adianareg jaacute natildeo eacute usado como meacutetodo

contracetivo por descontinuaccedilatildeo em 2012 No entanto como as razotildees para a sua saiacuteda do

mercado natildeo se deveram a quaisquer problemas com a eficaacutecia ou seguranccedila do meacutetodo decidiu

manter-se a informaccedilatildeo relativa a este sistema de oclusatildeo tubaacuteria neste trabalho

O risco de gravidez apoacutes esterilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute baixo apresentando este meacutetodo um iacutendice de

Pearl de 05 [21] Um estudo observacional prospetivo e multicecircntrico do US Collaborative

Review of Sterilization (CREST) com o objetivo de determinar o risco de gravidez apoacutes

esterilizaccedilatildeo tubaacuteria identificou 13 de falha dos meacutetodos de esterilizaccedilatildeo As taxas

cumulativas de gravidez a 10 anos eram superiores para a LTB por clips (365) e mais baixas

quando a LTB era realizada atraveacutes de eletrocoagulaccedilatildeo (075) [23] Entre as causas de falha

da LTB destacam-se a gravidez jaacute em curso na altura do procedimento e natildeo detetada a oclusatildeo

da estrutura incorreta como por exemplo a laqueaccedilatildeo do ligamento redondo ou mesmo de uma

porccedilatildeo de intestino a oclusatildeo incompleta ou inadequada da trompa a existecircncia de fiacutestula tubo-

peritoneal a reanastomose espontacircnea e a migraccedilatildeo da estrutura que oclui a trompa [24]

Pelo caraacutecter permanente da esterilizaccedilatildeo eacute fundamental o aconselhamento das mulheres que

procuram esclarecimentos acerca deste meacutetodo devendo-se assegurar que foi feita uma

explicaccedilatildeo detalhada para que a mulher tome uma decisatildeo informada Devem ser transmitidas

as vantagens e desvantagens do meacutetodo e dialogar quanto agrave seguranccedila eficaacutecia e efeitos

adversos como para qualquer outro meacutetodo contracetivo As mulheres que tecircm desejos

ambiacuteguos em relaccedilatildeo a uma nova gravidez e dificuldade em aceitar de modo pleno a

13

irreversibilidade deste meacutetodo devem optar por outros meacutetodos contracetivos que natildeo sejam

permanentes preferencialmente de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora como o

dispositivo intrauterino (DIU) revestido de cobre ou o sistema de libertaccedilatildeo prolongada de

levonorgestrel ou em menor extensatildeo implantes subcutacircneos com libertaccedilatildeo prolongada de

etonogestrel Deve ainda averiguar-se se o parceiro natildeo estaraacute disposto a realizar esterilizaccedilatildeo

masculina em vez da mulher [25]

2 Arrependimento poacutes-esterilizaccedilatildeo

A grande maioria das mulheres que se submete a esterilizaccedilatildeo fica satisfeita com o

procedimento No entanto algumas expressam arrependimento procuram informaccedilatildeo sobre

formas de reverter o processo podendo mesmo submeter-se a teacutecnicas para voltar a conceber

[45726-32] O arrependimento pode ser medido de 3 formas o arrependimento pessoal a

procura de informaccedilatildeo e a realizaccedilatildeo de teacutecnicas de restauraccedilatildeo da fertilidade quer por

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria quer por teacutecnicas de procriaccedilatildeo medicamente assistida [30] O

arrependimento pode surgir em qualquer altura apoacutes a esterilizaccedilatildeo mas geralmente aumenta

com o tempo passado desde a LTB [31]

O estudo CREST jaacute supracitado a propoacutesito da taxa de falha da LTB mostrou que o

arrependimento global 14 anos apoacutes a esterilizaccedilatildeo era de 127 [4] enquanto que a

probabilidade de requerer informaccedilatildeo rondava os 143 e a probabilidade de efetuar reversatildeo

era 11 [30]

Vaacuterios estudos tentaram definir os fatores de risco associados a maiores taxas de

arrependimento A idade jovem aquando da realizaccedilatildeo da LTB foi transversal a todos os

estudos sendo considerado um fator de risco universal e tendo uma forte associaccedilatildeo com as

taxas de arrependimento [45726-32]

14

Uma revisatildeo sistemaacutetica da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) com o objetivo de

estabelecer uma relaccedilatildeo entre a idade aquando da LTB e a probabilidade de arrependimento

chegou agrave conclusatildeo que mulheres com idade igual ou superior a 30 anos tecircm 2 vezes maior

probabilidade de arrependimento que mulheres mais velhas 35-18 vezes maior probabilidade

de procurar informaccedilatildeo e 8 vezes maior probabilidade de se submeterem a repermeabilizaccedilatildeo

tubaacuteria ou fazerem avaliaccedilatildeo para FIV [7] O estudo CREST mostrou que 203 das mulheres

com idade le 30 anos aquando da LTB mostravam arrependimento face a apenas 59 das

mulheres mais velhas [4] Este estudo mostrou ainda que a probabilidade de procurar

informaccedilatildeo era 4 vezes maiores nas mulheres com 18-24 anos aquando da esterilizaccedilatildeo 404

versus 156 nas mulheres entre os 25 e os 30 anos e 82 nas mulheres entre os 31 e os 35

anos (Tabela 1) O peso da idade foi salientado pelos resultados desse mesmo estudo que ainda

mostrou que 121 das mulheres que realizaram LTB antes do 25 anos procuraram informaccedilatildeo

acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo justificando-o atraveacutes da maior probabilidade de alteraccedilatildeo

do estado marital e da alteraccedilatildeo de ideais relacionados com a famiacutelia em idades mais jovens

[30]

Tabela 1 ndash Arrependimento 14 anos apoacutes LTB e influecircncia da idade

Probabilidade

global

lt30 anos

aquando da LTB

gt30 anos

aquando da LTB Relaccedilatildeo

Arrependimento

pessoal 127 203 59

4x maior

probabilidade

Procurar

informaccedilatildeo 143 56 82

35-18x maior

probabilidade

Tentativa ativa

de conceccedilatildeo 11

8x maior

probabilidade

(adaptado de Schmidt J et al [30])

15

Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer

pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro

[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte

de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em

desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo

parceiro [32]

Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees

em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o

meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]

A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de

arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e

o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem

se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]

De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo

aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a

explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]

A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver

sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por

condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB

por razotildees apenas contracetivas [27]

O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se

submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres

que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco

associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar

16

corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher

evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas

ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]

O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram

vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois

sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do

casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]

3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro

A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a

infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo

geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e

de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos

satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade

uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por

ciclo de FIV [33]

Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a

causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa

tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma

mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]

Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB

e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da

FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute

semelhante (326 vs 382) [13]

17

Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo

inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida

tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]

As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos

que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e

um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez

gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral

sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro

[35]

Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois

periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um

ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as

taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo

a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a

de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo

conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes

conseguidas (Tabela 2) [36]

Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos

1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)

Taxa de GIU 161 312

Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161

Taxa de nados vivos 423

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])

18

Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna

a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos

maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para

criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]

O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez

diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV

em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos

entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados

vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem

do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o

avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma

praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de

trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de

gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]

Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade

40 anos 45 anos

Taxa de GIU 139 28

Taxa de nados vivos 91 07

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])

A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter

o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta

razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite

19

superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel

situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma

gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees

obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]

A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de

gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores

na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais

baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com

taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um

maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente

com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No

entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar

[39]

Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura

endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e

criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um

embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva

entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo

de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo

semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]

4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais

eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose

20

tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o

alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior

parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para

restaurar a fertilidade [40]

Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo

ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de

laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja

convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia

comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das

trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar

tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia

natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina

(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)

respetivamente (Tabela 4) [184445]

Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos

Laparotomia Laparoscopia

GIU 54-88 31-85

GEU 17-12 0-7

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange

[18] J Morin M [44] Tan HH [45])

Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo

associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais

21

raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela

perspetiva bidimensional do procedimento [43]

Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na

grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas

incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade

anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de

hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave

laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em

2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo

por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia

roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que

recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva

[46]

Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via

laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria

a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo

maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves

teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute

distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo

operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de

regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As

teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de

reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da

exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do

dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo

22

com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo

operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de

pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada

consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados

operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres

que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova

laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]

Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por

laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar

os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas

[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores

tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas

semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil

implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]

Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system

[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado

remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais

de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo

ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia

minimamente invasiva [48]

Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia

relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima

eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos

23

comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda

estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia

convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de

abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas

apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151

[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85

as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada

apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado

efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia

roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela

5) [424849]

Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento

espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

GIU GEU AE

Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133

Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151

Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179

Laparoscopia modificada43 734 48 7

Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118

Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento

espontacircneo

Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil

comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto

24

pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos

resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores

como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as

complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas

sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo

de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo

da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais

A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores

preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo

entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente

terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a

partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os

resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela

variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo

ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a

sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a

idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo

de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo

medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A

taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo

que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave

cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de

25

mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35

anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores

defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de

50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na

literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso

[111215164044464750]

Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de

LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo

clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras

intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com

utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre

outros [3]

A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os

restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave

quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por

laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas

de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips

satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da

trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por

laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido

tubaacuterio [51]

Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do

procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia

70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica

26

entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o

objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo

mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis

em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das

mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de

gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)

natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores

natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as

taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou

melhores resultados reprodutivos [47]

Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado

e taxas de gravidez intrauterina

Comprimento tubaacuterio GIU

Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68

Pomeroy 70 cm 67

Aneacuteis 73 cm 72

Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])

Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a

fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute

realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees

e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB

e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante

27

preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um

consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam

com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um

importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]

O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do

procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez

extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos

segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo

dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]

A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)

entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a

ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na

literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica

[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior

facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu

atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e

60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas

pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter

a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes

reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a

anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a

ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a

importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina

nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez

extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as

28

anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]

Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas

(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a

ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]

Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e

gravidez extrauterina

GIU GE

Istmo-iacutestmica 588 196

Istmo- intramural 566 395

Ampolo-ampolar 535 233

Ampolo-intramural 506 449

Istmo-ampolar 488 499

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et

al [47])

O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia

prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto

significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-

operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]

A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3

cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo

do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores

taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a

cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]

29

Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para

comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas

com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que

reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que

engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando

a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]

Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e

que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente

nas secccedilotildees anteriores deste trabalho

Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada

em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as

hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem

ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees

para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante

na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]

A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente

sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as

metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

HB

5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

sterilization at a young age  a systematic review B 73 205ndash210

httpdoi101016jcontraception200508006

8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

8

inerentes agrave FIV nomeadamente o maior risco de gravidezes muacuteltiplas vaacuterios estudos

mostraram que especialmente antes dos 40 anos a opccedilatildeo ciruacutergica eacute preferiacutevel pelos seus

melhores resultados menores taxas de complicaccedilotildees e melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia [8-10]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente o procedimento reconstrutivo mais eficaz na

restituiccedilatildeo da fertilidade [10] sendo os fatores com maior valor prognoacutestico a idade da mulher

o meacutetodo ciruacutergico de esterilizaccedilatildeo e o comprimento final da trompa uterina apoacutes o

procedimento ciruacutergico Vaacuterios estudos mostraram que a idade eacute o fator com maior peso sendo

os resultados muito superiores quando a mulher eacute jovem e idealmente com menos de 40 anos

[810-15] Quando a esterilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia os resultados apoacutes a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria satildeo melhores que os das mulheres que realizaram LTB por meacutetodo

Pomeroy (50 versus 30 de gravidezes) [1416] Por outro lado os resultados satildeo superiores

quando a repermeabilizaccedilatildeo eacute feita por laparoscopia quando comparada com teacutecnicas de

histeroscopia [1017] e laparotomia [18] com a exceccedilatildeo dos casos em que se observam extensas

aderecircncias intra-abdominais Por fim o comprimento tubaacuterio final eacute de extrema importacircncia

dado que trompas com comprimentos inferiores a 4-5 cm natildeo estatildeo associadas a taxas

satisfatoacuterias de gravidez [10141920]

O objetivo deste trabalho eacute sumarizar e analisar a informaccedilatildeo jaacute existente na literatura relativa

a mulheres que realizam LTB a probabilidade de estas apresentarem arrependimento de

procurarem informaccedilatildeo acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo e de se submeterem a teacutecnicas de

restauraccedilatildeo da fertilidade sejam elas meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida ou teacutecnicas

ciruacutergicas atraveacutes de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria Para cada uma destas teacutecnicas seratildeo analisadas

as taxas cumulativas de gravidez e os fatores que influenciam o sucesso de cada uma dando

especial ecircnfase agrave repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

9

IV - Materiais e Meacutetodos

Foi realizada uma pesquisa online na plataforma Pubmed utilizando como palavras-chave

tubal sterilization regret after tubal sterilization microsurgical reversal of tubal sterilization

tubal reanastomosis assisted reproductive technologies IVF refertilization

Analisaram-se os artigos constantes na bibliografia tendo em conta a data de publicaccedilatildeo tipo

de publicaccedilatildeo revista ou jornal em que foram publicados e a frequecircncia e relevo da sua

referenciaccedilatildeo na literatura

10

V ndash Discussatildeo

1 Esterilizaccedilatildeo

A esterilizaccedilatildeo feminina ou masculina eacute um meacutetodo ciruacutergico que tem como finalidade evitar

definitivamente a conceccedilatildeo Assim estaacute indicada quando eacute opccedilatildeo da mulher natildeo voltar a

engravidar ou quando existe contraindicaccedilatildeo meacutedica para a gravidezmaternidade [21]

De acordo com a Legislaccedilatildeo Portuguesa (Lei 384 ndash Artordm 10ordm) a esterilizaccedilatildeo voluntaacuteria soacute

pode ser praticada por maiores de 25 anos mediante declaraccedilatildeo escrita devidamente assinada

Nos casos em que a esterilizaccedilatildeo eacute determinada por razotildees de ordem meacutedica eacute dispensado o

limite de idade

A LTB eacute um meacutetodo seguro e altamente eficaz de esterilizaccedilatildeo feminina [3 21] O iacutendice de

Pearl para a LTB isto eacute a percentagem de mulheres que tem uma gravidez natildeo planeada ao fim

de um ano de utilizaccedilatildeo do meacutetodo eacute de 05 Destaca-se pela ausecircncia de efeito na funccedilatildeo

hormonal e no ciclo menstrual pela natildeo interferecircncia na amamentaccedilatildeo nem na libido e pela

possibilidade de ser realizada em regime ambulatoacuterio No entanto natildeo protege contra infeccedilotildees

sexualmente transmissiacuteveis (ISTs) e em caso de falha do meacutetodo o risco de gravidez

extrauterina eacute maior As mulheres que se submetem a LTB ciruacutergica devem ainda ser avisadas

das complicaccedilotildees ciruacutergicas como infeccedilatildeo hemorragia lesatildeo de oacutergatildeos peacutelvicos e abdominais

e das complicaccedilotildees anesteacutesicas inerentes a este procedimento [21]

A LTB pode ser realizada poacutes-parto poacutes-abortamento de forma eletiva e natildeo relacionada com

a gravidez ou aquando de uma cirurgia abdominal As esterilizaccedilotildees com intervalo isto eacute natildeo

relacionadas com a gravidez satildeo tipicamente realizadas por laparoscopia enquanto que as poacutes-

parto satildeo mais frequentemente realizadas por mini-laparotomia [3] Uma revisatildeo Cochrane que

comparou as esterilizaccedilotildees por laparoscopia e laparotomia concluiu que a morbilidade era

baixa para ambas as teacutecnicas [22]

11

As teacutecnicas laparoscoacutepicas incluem a eletrocoagulaccedilatildeo os aneacuteis e os clips nomeadamente os

Hulka-Clemens clip e Filshie clip Estas satildeo vantajosas pelo menores tempos operatoacuterios e de

hospitalizaccedilatildeo menos dor poacutes-operatoacuteria e retorno mais raacutepido agraves atividades diaacuterias [3]

A LTB por minilaparotomia natildeo requer uma teacutecnica ciruacutergica muito complexa e natildeo aumenta

o tempo de hospitalizaccedilatildeo no poacutes-parto dado que o uacutetero aumentado e a menor espessura da

aacuterea infraumbilical facilitam a exposiccedilatildeo atraveacutes de uma incisatildeo menor No entanto tem como

desvantagens a maior taxa de complicaccedilotildees e uma maior necessidade de analgesia poacutes-

operatoacuteria com tempo de recuperaccedilatildeo mais longo e uma maior incisatildeo ciruacutergica Podem usar-

se os meacutetodos de Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre outros [3]

Outro meacutetodo de esterilizaccedilatildeo feminina eacute a oclusatildeo tubaacuteria A oclusatildeo tubaacuteria eacute realizada por

via histeroscoacutepica atraveacutes da introduccedilatildeo de um micro-implante flexiacutevel em cada ostium tubaacuterio

(Essurereg) Este dispositivo promove uma reaccedilatildeo de corpo estranho e uma resposta inflamatoacuteria

local ocorrendo oclusatildeo da porccedilatildeo proximal das trompas irreversiacutevel apoacutes 3 meses O sistema

Adianareg utiliza um cateter com radiofrequecircncia que provoca uma destruiccedilatildeo superficial do

ostium tubaacuterio com deposiccedilatildeo de uma matriz que provoca reaccedilatildeo fibroblaacutestica e oclusatildeo Estes

meacutetodos estatildeo contraindicados quando haacute LTB preacutevia parto haacute menos de 6 semanas doenccedila

inflamatoacuteria peacutelvica ativa ou recente hipersensibilidade ao niacutequel (Essurereg) e tratamento com

imunossupressores (incluindo corticosteroides) A alergia ao meio de contraste para a

realizaccedilatildeo de histerossalpingografia (HSG) eacute uma contraindicaccedilatildeo relativa agrave realizaccedilatildeo do

procedimento [21] Para aleacutem das vantagens associadas agrave LTB salientam-se ainda a ausecircncia

de incisotildees ciruacutergicas o facto de natildeo necessitar de anestesia ou hospitalizaccedilatildeo de ser um

procedimento de baixo risco e pouco doloroso raacutepido e com recuperaccedilatildeo ceacutelere [1721] Um

estudo realizado em Franccedila entre 2006 e 2010 com 39169 mulheres com o objetivo de

comparar as taxas de gravidez entre as mulheres que se submetem a oclusatildeo tubaacuteria com

Essurereg e mulheres que se submetem a LTB mostrou uma taxa de sucesso da ordem dos 97

12

para o Essurereg sendo que a maior parte das gravidezes se deveram a incumprimentos do

protocolo pelo meacutedico ou pelas mulheres As complicaccedilotildees foram raras e miacutenimas verificando-

se apenas em 1-2 das mulheres por migraccedilatildeo intra-abdominal do dispositivo [17] Tal como

a LTB natildeo protegem de ISTs estando ainda associadas a um elevado custo e a necessidade de

outro meacutetodo contracetivo ateacute confirmaccedilatildeo da correta colocaccedilatildeo dos micro-implantes 3 meses

apoacutes o procedimento [21] Atualmente o sistema Adianareg jaacute natildeo eacute usado como meacutetodo

contracetivo por descontinuaccedilatildeo em 2012 No entanto como as razotildees para a sua saiacuteda do

mercado natildeo se deveram a quaisquer problemas com a eficaacutecia ou seguranccedila do meacutetodo decidiu

manter-se a informaccedilatildeo relativa a este sistema de oclusatildeo tubaacuteria neste trabalho

O risco de gravidez apoacutes esterilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute baixo apresentando este meacutetodo um iacutendice de

Pearl de 05 [21] Um estudo observacional prospetivo e multicecircntrico do US Collaborative

Review of Sterilization (CREST) com o objetivo de determinar o risco de gravidez apoacutes

esterilizaccedilatildeo tubaacuteria identificou 13 de falha dos meacutetodos de esterilizaccedilatildeo As taxas

cumulativas de gravidez a 10 anos eram superiores para a LTB por clips (365) e mais baixas

quando a LTB era realizada atraveacutes de eletrocoagulaccedilatildeo (075) [23] Entre as causas de falha

da LTB destacam-se a gravidez jaacute em curso na altura do procedimento e natildeo detetada a oclusatildeo

da estrutura incorreta como por exemplo a laqueaccedilatildeo do ligamento redondo ou mesmo de uma

porccedilatildeo de intestino a oclusatildeo incompleta ou inadequada da trompa a existecircncia de fiacutestula tubo-

peritoneal a reanastomose espontacircnea e a migraccedilatildeo da estrutura que oclui a trompa [24]

Pelo caraacutecter permanente da esterilizaccedilatildeo eacute fundamental o aconselhamento das mulheres que

procuram esclarecimentos acerca deste meacutetodo devendo-se assegurar que foi feita uma

explicaccedilatildeo detalhada para que a mulher tome uma decisatildeo informada Devem ser transmitidas

as vantagens e desvantagens do meacutetodo e dialogar quanto agrave seguranccedila eficaacutecia e efeitos

adversos como para qualquer outro meacutetodo contracetivo As mulheres que tecircm desejos

ambiacuteguos em relaccedilatildeo a uma nova gravidez e dificuldade em aceitar de modo pleno a

13

irreversibilidade deste meacutetodo devem optar por outros meacutetodos contracetivos que natildeo sejam

permanentes preferencialmente de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora como o

dispositivo intrauterino (DIU) revestido de cobre ou o sistema de libertaccedilatildeo prolongada de

levonorgestrel ou em menor extensatildeo implantes subcutacircneos com libertaccedilatildeo prolongada de

etonogestrel Deve ainda averiguar-se se o parceiro natildeo estaraacute disposto a realizar esterilizaccedilatildeo

masculina em vez da mulher [25]

2 Arrependimento poacutes-esterilizaccedilatildeo

A grande maioria das mulheres que se submete a esterilizaccedilatildeo fica satisfeita com o

procedimento No entanto algumas expressam arrependimento procuram informaccedilatildeo sobre

formas de reverter o processo podendo mesmo submeter-se a teacutecnicas para voltar a conceber

[45726-32] O arrependimento pode ser medido de 3 formas o arrependimento pessoal a

procura de informaccedilatildeo e a realizaccedilatildeo de teacutecnicas de restauraccedilatildeo da fertilidade quer por

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria quer por teacutecnicas de procriaccedilatildeo medicamente assistida [30] O

arrependimento pode surgir em qualquer altura apoacutes a esterilizaccedilatildeo mas geralmente aumenta

com o tempo passado desde a LTB [31]

O estudo CREST jaacute supracitado a propoacutesito da taxa de falha da LTB mostrou que o

arrependimento global 14 anos apoacutes a esterilizaccedilatildeo era de 127 [4] enquanto que a

probabilidade de requerer informaccedilatildeo rondava os 143 e a probabilidade de efetuar reversatildeo

era 11 [30]

Vaacuterios estudos tentaram definir os fatores de risco associados a maiores taxas de

arrependimento A idade jovem aquando da realizaccedilatildeo da LTB foi transversal a todos os

estudos sendo considerado um fator de risco universal e tendo uma forte associaccedilatildeo com as

taxas de arrependimento [45726-32]

14

Uma revisatildeo sistemaacutetica da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) com o objetivo de

estabelecer uma relaccedilatildeo entre a idade aquando da LTB e a probabilidade de arrependimento

chegou agrave conclusatildeo que mulheres com idade igual ou superior a 30 anos tecircm 2 vezes maior

probabilidade de arrependimento que mulheres mais velhas 35-18 vezes maior probabilidade

de procurar informaccedilatildeo e 8 vezes maior probabilidade de se submeterem a repermeabilizaccedilatildeo

tubaacuteria ou fazerem avaliaccedilatildeo para FIV [7] O estudo CREST mostrou que 203 das mulheres

com idade le 30 anos aquando da LTB mostravam arrependimento face a apenas 59 das

mulheres mais velhas [4] Este estudo mostrou ainda que a probabilidade de procurar

informaccedilatildeo era 4 vezes maiores nas mulheres com 18-24 anos aquando da esterilizaccedilatildeo 404

versus 156 nas mulheres entre os 25 e os 30 anos e 82 nas mulheres entre os 31 e os 35

anos (Tabela 1) O peso da idade foi salientado pelos resultados desse mesmo estudo que ainda

mostrou que 121 das mulheres que realizaram LTB antes do 25 anos procuraram informaccedilatildeo

acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo justificando-o atraveacutes da maior probabilidade de alteraccedilatildeo

do estado marital e da alteraccedilatildeo de ideais relacionados com a famiacutelia em idades mais jovens

[30]

Tabela 1 ndash Arrependimento 14 anos apoacutes LTB e influecircncia da idade

Probabilidade

global

lt30 anos

aquando da LTB

gt30 anos

aquando da LTB Relaccedilatildeo

Arrependimento

pessoal 127 203 59

4x maior

probabilidade

Procurar

informaccedilatildeo 143 56 82

35-18x maior

probabilidade

Tentativa ativa

de conceccedilatildeo 11

8x maior

probabilidade

(adaptado de Schmidt J et al [30])

15

Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer

pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro

[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte

de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em

desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo

parceiro [32]

Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees

em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o

meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]

A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de

arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e

o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem

se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]

De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo

aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a

explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]

A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver

sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por

condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB

por razotildees apenas contracetivas [27]

O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se

submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres

que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco

associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar

16

corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher

evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas

ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]

O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram

vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois

sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do

casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]

3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro

A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a

infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo

geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e

de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos

satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade

uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por

ciclo de FIV [33]

Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a

causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa

tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma

mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]

Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB

e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da

FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute

semelhante (326 vs 382) [13]

17

Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo

inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida

tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]

As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos

que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e

um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez

gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral

sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro

[35]

Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois

periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um

ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as

taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo

a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a

de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo

conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes

conseguidas (Tabela 2) [36]

Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos

1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)

Taxa de GIU 161 312

Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161

Taxa de nados vivos 423

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])

18

Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna

a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos

maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para

criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]

O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez

diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV

em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos

entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados

vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem

do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o

avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma

praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de

trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de

gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]

Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade

40 anos 45 anos

Taxa de GIU 139 28

Taxa de nados vivos 91 07

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])

A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter

o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta

razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite

19

superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel

situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma

gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees

obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]

A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de

gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores

na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais

baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com

taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um

maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente

com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No

entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar

[39]

Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura

endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e

criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um

embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva

entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo

de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo

semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]

4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais

eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose

20

tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o

alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior

parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para

restaurar a fertilidade [40]

Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo

ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de

laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja

convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia

comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das

trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar

tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia

natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina

(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)

respetivamente (Tabela 4) [184445]

Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos

Laparotomia Laparoscopia

GIU 54-88 31-85

GEU 17-12 0-7

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange

[18] J Morin M [44] Tan HH [45])

Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo

associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais

21

raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela

perspetiva bidimensional do procedimento [43]

Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na

grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas

incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade

anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de

hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave

laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em

2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo

por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia

roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que

recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva

[46]

Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via

laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria

a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo

maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves

teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute

distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo

operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de

regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As

teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de

reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da

exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do

dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo

22

com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo

operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de

pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada

consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados

operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres

que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova

laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]

Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por

laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar

os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas

[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores

tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas

semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil

implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]

Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system

[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado

remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais

de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo

ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia

minimamente invasiva [48]

Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia

relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima

eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos

23

comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda

estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia

convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de

abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas

apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151

[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85

as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada

apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado

efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia

roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela

5) [424849]

Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento

espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

GIU GEU AE

Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133

Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151

Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179

Laparoscopia modificada43 734 48 7

Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118

Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento

espontacircneo

Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil

comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto

24

pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos

resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores

como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as

complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas

sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo

de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo

da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais

A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores

preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo

entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente

terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a

partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os

resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela

variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo

ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a

sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a

idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo

de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo

medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A

taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo

que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave

cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de

25

mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35

anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores

defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de

50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na

literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso

[111215164044464750]

Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de

LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo

clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras

intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com

utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre

outros [3]

A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os

restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave

quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por

laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas

de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips

satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da

trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por

laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido

tubaacuterio [51]

Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do

procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia

70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica

26

entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o

objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo

mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis

em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das

mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de

gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)

natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores

natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as

taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou

melhores resultados reprodutivos [47]

Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado

e taxas de gravidez intrauterina

Comprimento tubaacuterio GIU

Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68

Pomeroy 70 cm 67

Aneacuteis 73 cm 72

Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])

Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a

fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute

realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees

e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB

e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante

27

preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um

consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam

com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um

importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]

O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do

procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez

extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos

segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo

dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]

A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)

entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a

ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na

literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica

[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior

facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu

atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e

60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas

pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter

a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes

reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a

anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a

ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a

importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina

nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez

extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as

28

anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]

Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas

(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a

ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]

Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e

gravidez extrauterina

GIU GE

Istmo-iacutestmica 588 196

Istmo- intramural 566 395

Ampolo-ampolar 535 233

Ampolo-intramural 506 449

Istmo-ampolar 488 499

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et

al [47])

O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia

prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto

significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-

operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]

A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3

cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo

do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores

taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a

cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]

29

Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para

comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas

com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que

reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que

engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando

a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]

Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e

que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente

nas secccedilotildees anteriores deste trabalho

Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada

em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as

hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem

ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees

para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante

na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]

A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente

sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as

metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

HB

5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

sterilization at a young age  a systematic review B 73 205ndash210

httpdoi101016jcontraception200508006

8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

9

IV - Materiais e Meacutetodos

Foi realizada uma pesquisa online na plataforma Pubmed utilizando como palavras-chave

tubal sterilization regret after tubal sterilization microsurgical reversal of tubal sterilization

tubal reanastomosis assisted reproductive technologies IVF refertilization

Analisaram-se os artigos constantes na bibliografia tendo em conta a data de publicaccedilatildeo tipo

de publicaccedilatildeo revista ou jornal em que foram publicados e a frequecircncia e relevo da sua

referenciaccedilatildeo na literatura

10

V ndash Discussatildeo

1 Esterilizaccedilatildeo

A esterilizaccedilatildeo feminina ou masculina eacute um meacutetodo ciruacutergico que tem como finalidade evitar

definitivamente a conceccedilatildeo Assim estaacute indicada quando eacute opccedilatildeo da mulher natildeo voltar a

engravidar ou quando existe contraindicaccedilatildeo meacutedica para a gravidezmaternidade [21]

De acordo com a Legislaccedilatildeo Portuguesa (Lei 384 ndash Artordm 10ordm) a esterilizaccedilatildeo voluntaacuteria soacute

pode ser praticada por maiores de 25 anos mediante declaraccedilatildeo escrita devidamente assinada

Nos casos em que a esterilizaccedilatildeo eacute determinada por razotildees de ordem meacutedica eacute dispensado o

limite de idade

A LTB eacute um meacutetodo seguro e altamente eficaz de esterilizaccedilatildeo feminina [3 21] O iacutendice de

Pearl para a LTB isto eacute a percentagem de mulheres que tem uma gravidez natildeo planeada ao fim

de um ano de utilizaccedilatildeo do meacutetodo eacute de 05 Destaca-se pela ausecircncia de efeito na funccedilatildeo

hormonal e no ciclo menstrual pela natildeo interferecircncia na amamentaccedilatildeo nem na libido e pela

possibilidade de ser realizada em regime ambulatoacuterio No entanto natildeo protege contra infeccedilotildees

sexualmente transmissiacuteveis (ISTs) e em caso de falha do meacutetodo o risco de gravidez

extrauterina eacute maior As mulheres que se submetem a LTB ciruacutergica devem ainda ser avisadas

das complicaccedilotildees ciruacutergicas como infeccedilatildeo hemorragia lesatildeo de oacutergatildeos peacutelvicos e abdominais

e das complicaccedilotildees anesteacutesicas inerentes a este procedimento [21]

A LTB pode ser realizada poacutes-parto poacutes-abortamento de forma eletiva e natildeo relacionada com

a gravidez ou aquando de uma cirurgia abdominal As esterilizaccedilotildees com intervalo isto eacute natildeo

relacionadas com a gravidez satildeo tipicamente realizadas por laparoscopia enquanto que as poacutes-

parto satildeo mais frequentemente realizadas por mini-laparotomia [3] Uma revisatildeo Cochrane que

comparou as esterilizaccedilotildees por laparoscopia e laparotomia concluiu que a morbilidade era

baixa para ambas as teacutecnicas [22]

11

As teacutecnicas laparoscoacutepicas incluem a eletrocoagulaccedilatildeo os aneacuteis e os clips nomeadamente os

Hulka-Clemens clip e Filshie clip Estas satildeo vantajosas pelo menores tempos operatoacuterios e de

hospitalizaccedilatildeo menos dor poacutes-operatoacuteria e retorno mais raacutepido agraves atividades diaacuterias [3]

A LTB por minilaparotomia natildeo requer uma teacutecnica ciruacutergica muito complexa e natildeo aumenta

o tempo de hospitalizaccedilatildeo no poacutes-parto dado que o uacutetero aumentado e a menor espessura da

aacuterea infraumbilical facilitam a exposiccedilatildeo atraveacutes de uma incisatildeo menor No entanto tem como

desvantagens a maior taxa de complicaccedilotildees e uma maior necessidade de analgesia poacutes-

operatoacuteria com tempo de recuperaccedilatildeo mais longo e uma maior incisatildeo ciruacutergica Podem usar-

se os meacutetodos de Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre outros [3]

Outro meacutetodo de esterilizaccedilatildeo feminina eacute a oclusatildeo tubaacuteria A oclusatildeo tubaacuteria eacute realizada por

via histeroscoacutepica atraveacutes da introduccedilatildeo de um micro-implante flexiacutevel em cada ostium tubaacuterio

(Essurereg) Este dispositivo promove uma reaccedilatildeo de corpo estranho e uma resposta inflamatoacuteria

local ocorrendo oclusatildeo da porccedilatildeo proximal das trompas irreversiacutevel apoacutes 3 meses O sistema

Adianareg utiliza um cateter com radiofrequecircncia que provoca uma destruiccedilatildeo superficial do

ostium tubaacuterio com deposiccedilatildeo de uma matriz que provoca reaccedilatildeo fibroblaacutestica e oclusatildeo Estes

meacutetodos estatildeo contraindicados quando haacute LTB preacutevia parto haacute menos de 6 semanas doenccedila

inflamatoacuteria peacutelvica ativa ou recente hipersensibilidade ao niacutequel (Essurereg) e tratamento com

imunossupressores (incluindo corticosteroides) A alergia ao meio de contraste para a

realizaccedilatildeo de histerossalpingografia (HSG) eacute uma contraindicaccedilatildeo relativa agrave realizaccedilatildeo do

procedimento [21] Para aleacutem das vantagens associadas agrave LTB salientam-se ainda a ausecircncia

de incisotildees ciruacutergicas o facto de natildeo necessitar de anestesia ou hospitalizaccedilatildeo de ser um

procedimento de baixo risco e pouco doloroso raacutepido e com recuperaccedilatildeo ceacutelere [1721] Um

estudo realizado em Franccedila entre 2006 e 2010 com 39169 mulheres com o objetivo de

comparar as taxas de gravidez entre as mulheres que se submetem a oclusatildeo tubaacuteria com

Essurereg e mulheres que se submetem a LTB mostrou uma taxa de sucesso da ordem dos 97

12

para o Essurereg sendo que a maior parte das gravidezes se deveram a incumprimentos do

protocolo pelo meacutedico ou pelas mulheres As complicaccedilotildees foram raras e miacutenimas verificando-

se apenas em 1-2 das mulheres por migraccedilatildeo intra-abdominal do dispositivo [17] Tal como

a LTB natildeo protegem de ISTs estando ainda associadas a um elevado custo e a necessidade de

outro meacutetodo contracetivo ateacute confirmaccedilatildeo da correta colocaccedilatildeo dos micro-implantes 3 meses

apoacutes o procedimento [21] Atualmente o sistema Adianareg jaacute natildeo eacute usado como meacutetodo

contracetivo por descontinuaccedilatildeo em 2012 No entanto como as razotildees para a sua saiacuteda do

mercado natildeo se deveram a quaisquer problemas com a eficaacutecia ou seguranccedila do meacutetodo decidiu

manter-se a informaccedilatildeo relativa a este sistema de oclusatildeo tubaacuteria neste trabalho

O risco de gravidez apoacutes esterilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute baixo apresentando este meacutetodo um iacutendice de

Pearl de 05 [21] Um estudo observacional prospetivo e multicecircntrico do US Collaborative

Review of Sterilization (CREST) com o objetivo de determinar o risco de gravidez apoacutes

esterilizaccedilatildeo tubaacuteria identificou 13 de falha dos meacutetodos de esterilizaccedilatildeo As taxas

cumulativas de gravidez a 10 anos eram superiores para a LTB por clips (365) e mais baixas

quando a LTB era realizada atraveacutes de eletrocoagulaccedilatildeo (075) [23] Entre as causas de falha

da LTB destacam-se a gravidez jaacute em curso na altura do procedimento e natildeo detetada a oclusatildeo

da estrutura incorreta como por exemplo a laqueaccedilatildeo do ligamento redondo ou mesmo de uma

porccedilatildeo de intestino a oclusatildeo incompleta ou inadequada da trompa a existecircncia de fiacutestula tubo-

peritoneal a reanastomose espontacircnea e a migraccedilatildeo da estrutura que oclui a trompa [24]

Pelo caraacutecter permanente da esterilizaccedilatildeo eacute fundamental o aconselhamento das mulheres que

procuram esclarecimentos acerca deste meacutetodo devendo-se assegurar que foi feita uma

explicaccedilatildeo detalhada para que a mulher tome uma decisatildeo informada Devem ser transmitidas

as vantagens e desvantagens do meacutetodo e dialogar quanto agrave seguranccedila eficaacutecia e efeitos

adversos como para qualquer outro meacutetodo contracetivo As mulheres que tecircm desejos

ambiacuteguos em relaccedilatildeo a uma nova gravidez e dificuldade em aceitar de modo pleno a

13

irreversibilidade deste meacutetodo devem optar por outros meacutetodos contracetivos que natildeo sejam

permanentes preferencialmente de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora como o

dispositivo intrauterino (DIU) revestido de cobre ou o sistema de libertaccedilatildeo prolongada de

levonorgestrel ou em menor extensatildeo implantes subcutacircneos com libertaccedilatildeo prolongada de

etonogestrel Deve ainda averiguar-se se o parceiro natildeo estaraacute disposto a realizar esterilizaccedilatildeo

masculina em vez da mulher [25]

2 Arrependimento poacutes-esterilizaccedilatildeo

A grande maioria das mulheres que se submete a esterilizaccedilatildeo fica satisfeita com o

procedimento No entanto algumas expressam arrependimento procuram informaccedilatildeo sobre

formas de reverter o processo podendo mesmo submeter-se a teacutecnicas para voltar a conceber

[45726-32] O arrependimento pode ser medido de 3 formas o arrependimento pessoal a

procura de informaccedilatildeo e a realizaccedilatildeo de teacutecnicas de restauraccedilatildeo da fertilidade quer por

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria quer por teacutecnicas de procriaccedilatildeo medicamente assistida [30] O

arrependimento pode surgir em qualquer altura apoacutes a esterilizaccedilatildeo mas geralmente aumenta

com o tempo passado desde a LTB [31]

O estudo CREST jaacute supracitado a propoacutesito da taxa de falha da LTB mostrou que o

arrependimento global 14 anos apoacutes a esterilizaccedilatildeo era de 127 [4] enquanto que a

probabilidade de requerer informaccedilatildeo rondava os 143 e a probabilidade de efetuar reversatildeo

era 11 [30]

Vaacuterios estudos tentaram definir os fatores de risco associados a maiores taxas de

arrependimento A idade jovem aquando da realizaccedilatildeo da LTB foi transversal a todos os

estudos sendo considerado um fator de risco universal e tendo uma forte associaccedilatildeo com as

taxas de arrependimento [45726-32]

14

Uma revisatildeo sistemaacutetica da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) com o objetivo de

estabelecer uma relaccedilatildeo entre a idade aquando da LTB e a probabilidade de arrependimento

chegou agrave conclusatildeo que mulheres com idade igual ou superior a 30 anos tecircm 2 vezes maior

probabilidade de arrependimento que mulheres mais velhas 35-18 vezes maior probabilidade

de procurar informaccedilatildeo e 8 vezes maior probabilidade de se submeterem a repermeabilizaccedilatildeo

tubaacuteria ou fazerem avaliaccedilatildeo para FIV [7] O estudo CREST mostrou que 203 das mulheres

com idade le 30 anos aquando da LTB mostravam arrependimento face a apenas 59 das

mulheres mais velhas [4] Este estudo mostrou ainda que a probabilidade de procurar

informaccedilatildeo era 4 vezes maiores nas mulheres com 18-24 anos aquando da esterilizaccedilatildeo 404

versus 156 nas mulheres entre os 25 e os 30 anos e 82 nas mulheres entre os 31 e os 35

anos (Tabela 1) O peso da idade foi salientado pelos resultados desse mesmo estudo que ainda

mostrou que 121 das mulheres que realizaram LTB antes do 25 anos procuraram informaccedilatildeo

acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo justificando-o atraveacutes da maior probabilidade de alteraccedilatildeo

do estado marital e da alteraccedilatildeo de ideais relacionados com a famiacutelia em idades mais jovens

[30]

Tabela 1 ndash Arrependimento 14 anos apoacutes LTB e influecircncia da idade

Probabilidade

global

lt30 anos

aquando da LTB

gt30 anos

aquando da LTB Relaccedilatildeo

Arrependimento

pessoal 127 203 59

4x maior

probabilidade

Procurar

informaccedilatildeo 143 56 82

35-18x maior

probabilidade

Tentativa ativa

de conceccedilatildeo 11

8x maior

probabilidade

(adaptado de Schmidt J et al [30])

15

Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer

pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro

[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte

de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em

desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo

parceiro [32]

Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees

em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o

meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]

A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de

arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e

o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem

se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]

De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo

aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a

explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]

A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver

sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por

condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB

por razotildees apenas contracetivas [27]

O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se

submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres

que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco

associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar

16

corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher

evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas

ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]

O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram

vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois

sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do

casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]

3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro

A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a

infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo

geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e

de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos

satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade

uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por

ciclo de FIV [33]

Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a

causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa

tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma

mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]

Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB

e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da

FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute

semelhante (326 vs 382) [13]

17

Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo

inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida

tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]

As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos

que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e

um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez

gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral

sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro

[35]

Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois

periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um

ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as

taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo

a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a

de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo

conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes

conseguidas (Tabela 2) [36]

Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos

1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)

Taxa de GIU 161 312

Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161

Taxa de nados vivos 423

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])

18

Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna

a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos

maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para

criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]

O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez

diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV

em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos

entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados

vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem

do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o

avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma

praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de

trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de

gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]

Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade

40 anos 45 anos

Taxa de GIU 139 28

Taxa de nados vivos 91 07

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])

A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter

o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta

razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite

19

superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel

situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma

gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees

obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]

A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de

gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores

na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais

baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com

taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um

maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente

com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No

entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar

[39]

Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura

endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e

criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um

embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva

entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo

de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo

semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]

4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais

eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose

20

tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o

alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior

parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para

restaurar a fertilidade [40]

Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo

ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de

laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja

convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia

comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das

trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar

tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia

natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina

(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)

respetivamente (Tabela 4) [184445]

Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos

Laparotomia Laparoscopia

GIU 54-88 31-85

GEU 17-12 0-7

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange

[18] J Morin M [44] Tan HH [45])

Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo

associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais

21

raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela

perspetiva bidimensional do procedimento [43]

Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na

grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas

incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade

anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de

hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave

laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em

2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo

por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia

roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que

recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva

[46]

Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via

laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria

a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo

maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves

teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute

distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo

operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de

regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As

teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de

reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da

exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do

dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo

22

com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo

operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de

pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada

consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados

operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres

que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova

laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]

Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por

laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar

os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas

[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores

tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas

semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil

implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]

Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system

[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado

remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais

de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo

ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia

minimamente invasiva [48]

Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia

relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima

eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos

23

comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda

estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia

convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de

abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas

apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151

[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85

as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada

apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado

efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia

roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela

5) [424849]

Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento

espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

GIU GEU AE

Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133

Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151

Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179

Laparoscopia modificada43 734 48 7

Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118

Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento

espontacircneo

Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil

comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto

24

pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos

resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores

como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as

complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas

sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo

de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo

da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais

A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores

preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo

entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente

terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a

partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os

resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela

variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo

ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a

sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a

idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo

de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo

medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A

taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo

que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave

cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de

25

mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35

anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores

defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de

50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na

literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso

[111215164044464750]

Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de

LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo

clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras

intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com

utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre

outros [3]

A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os

restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave

quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por

laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas

de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips

satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da

trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por

laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido

tubaacuterio [51]

Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do

procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia

70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica

26

entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o

objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo

mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis

em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das

mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de

gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)

natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores

natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as

taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou

melhores resultados reprodutivos [47]

Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado

e taxas de gravidez intrauterina

Comprimento tubaacuterio GIU

Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68

Pomeroy 70 cm 67

Aneacuteis 73 cm 72

Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])

Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a

fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute

realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees

e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB

e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante

27

preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um

consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam

com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um

importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]

O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do

procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez

extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos

segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo

dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]

A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)

entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a

ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na

literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica

[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior

facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu

atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e

60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas

pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter

a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes

reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a

anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a

ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a

importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina

nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez

extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as

28

anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]

Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas

(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a

ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]

Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e

gravidez extrauterina

GIU GE

Istmo-iacutestmica 588 196

Istmo- intramural 566 395

Ampolo-ampolar 535 233

Ampolo-intramural 506 449

Istmo-ampolar 488 499

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et

al [47])

O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia

prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto

significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-

operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]

A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3

cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo

do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores

taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a

cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]

29

Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para

comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas

com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que

reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que

engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando

a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]

Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e

que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente

nas secccedilotildees anteriores deste trabalho

Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada

em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as

hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem

ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees

para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante

na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]

A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente

sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as

metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

HB

5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

sterilization at a young age  a systematic review B 73 205ndash210

httpdoi101016jcontraception200508006

8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

10

V ndash Discussatildeo

1 Esterilizaccedilatildeo

A esterilizaccedilatildeo feminina ou masculina eacute um meacutetodo ciruacutergico que tem como finalidade evitar

definitivamente a conceccedilatildeo Assim estaacute indicada quando eacute opccedilatildeo da mulher natildeo voltar a

engravidar ou quando existe contraindicaccedilatildeo meacutedica para a gravidezmaternidade [21]

De acordo com a Legislaccedilatildeo Portuguesa (Lei 384 ndash Artordm 10ordm) a esterilizaccedilatildeo voluntaacuteria soacute

pode ser praticada por maiores de 25 anos mediante declaraccedilatildeo escrita devidamente assinada

Nos casos em que a esterilizaccedilatildeo eacute determinada por razotildees de ordem meacutedica eacute dispensado o

limite de idade

A LTB eacute um meacutetodo seguro e altamente eficaz de esterilizaccedilatildeo feminina [3 21] O iacutendice de

Pearl para a LTB isto eacute a percentagem de mulheres que tem uma gravidez natildeo planeada ao fim

de um ano de utilizaccedilatildeo do meacutetodo eacute de 05 Destaca-se pela ausecircncia de efeito na funccedilatildeo

hormonal e no ciclo menstrual pela natildeo interferecircncia na amamentaccedilatildeo nem na libido e pela

possibilidade de ser realizada em regime ambulatoacuterio No entanto natildeo protege contra infeccedilotildees

sexualmente transmissiacuteveis (ISTs) e em caso de falha do meacutetodo o risco de gravidez

extrauterina eacute maior As mulheres que se submetem a LTB ciruacutergica devem ainda ser avisadas

das complicaccedilotildees ciruacutergicas como infeccedilatildeo hemorragia lesatildeo de oacutergatildeos peacutelvicos e abdominais

e das complicaccedilotildees anesteacutesicas inerentes a este procedimento [21]

A LTB pode ser realizada poacutes-parto poacutes-abortamento de forma eletiva e natildeo relacionada com

a gravidez ou aquando de uma cirurgia abdominal As esterilizaccedilotildees com intervalo isto eacute natildeo

relacionadas com a gravidez satildeo tipicamente realizadas por laparoscopia enquanto que as poacutes-

parto satildeo mais frequentemente realizadas por mini-laparotomia [3] Uma revisatildeo Cochrane que

comparou as esterilizaccedilotildees por laparoscopia e laparotomia concluiu que a morbilidade era

baixa para ambas as teacutecnicas [22]

11

As teacutecnicas laparoscoacutepicas incluem a eletrocoagulaccedilatildeo os aneacuteis e os clips nomeadamente os

Hulka-Clemens clip e Filshie clip Estas satildeo vantajosas pelo menores tempos operatoacuterios e de

hospitalizaccedilatildeo menos dor poacutes-operatoacuteria e retorno mais raacutepido agraves atividades diaacuterias [3]

A LTB por minilaparotomia natildeo requer uma teacutecnica ciruacutergica muito complexa e natildeo aumenta

o tempo de hospitalizaccedilatildeo no poacutes-parto dado que o uacutetero aumentado e a menor espessura da

aacuterea infraumbilical facilitam a exposiccedilatildeo atraveacutes de uma incisatildeo menor No entanto tem como

desvantagens a maior taxa de complicaccedilotildees e uma maior necessidade de analgesia poacutes-

operatoacuteria com tempo de recuperaccedilatildeo mais longo e uma maior incisatildeo ciruacutergica Podem usar-

se os meacutetodos de Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre outros [3]

Outro meacutetodo de esterilizaccedilatildeo feminina eacute a oclusatildeo tubaacuteria A oclusatildeo tubaacuteria eacute realizada por

via histeroscoacutepica atraveacutes da introduccedilatildeo de um micro-implante flexiacutevel em cada ostium tubaacuterio

(Essurereg) Este dispositivo promove uma reaccedilatildeo de corpo estranho e uma resposta inflamatoacuteria

local ocorrendo oclusatildeo da porccedilatildeo proximal das trompas irreversiacutevel apoacutes 3 meses O sistema

Adianareg utiliza um cateter com radiofrequecircncia que provoca uma destruiccedilatildeo superficial do

ostium tubaacuterio com deposiccedilatildeo de uma matriz que provoca reaccedilatildeo fibroblaacutestica e oclusatildeo Estes

meacutetodos estatildeo contraindicados quando haacute LTB preacutevia parto haacute menos de 6 semanas doenccedila

inflamatoacuteria peacutelvica ativa ou recente hipersensibilidade ao niacutequel (Essurereg) e tratamento com

imunossupressores (incluindo corticosteroides) A alergia ao meio de contraste para a

realizaccedilatildeo de histerossalpingografia (HSG) eacute uma contraindicaccedilatildeo relativa agrave realizaccedilatildeo do

procedimento [21] Para aleacutem das vantagens associadas agrave LTB salientam-se ainda a ausecircncia

de incisotildees ciruacutergicas o facto de natildeo necessitar de anestesia ou hospitalizaccedilatildeo de ser um

procedimento de baixo risco e pouco doloroso raacutepido e com recuperaccedilatildeo ceacutelere [1721] Um

estudo realizado em Franccedila entre 2006 e 2010 com 39169 mulheres com o objetivo de

comparar as taxas de gravidez entre as mulheres que se submetem a oclusatildeo tubaacuteria com

Essurereg e mulheres que se submetem a LTB mostrou uma taxa de sucesso da ordem dos 97

12

para o Essurereg sendo que a maior parte das gravidezes se deveram a incumprimentos do

protocolo pelo meacutedico ou pelas mulheres As complicaccedilotildees foram raras e miacutenimas verificando-

se apenas em 1-2 das mulheres por migraccedilatildeo intra-abdominal do dispositivo [17] Tal como

a LTB natildeo protegem de ISTs estando ainda associadas a um elevado custo e a necessidade de

outro meacutetodo contracetivo ateacute confirmaccedilatildeo da correta colocaccedilatildeo dos micro-implantes 3 meses

apoacutes o procedimento [21] Atualmente o sistema Adianareg jaacute natildeo eacute usado como meacutetodo

contracetivo por descontinuaccedilatildeo em 2012 No entanto como as razotildees para a sua saiacuteda do

mercado natildeo se deveram a quaisquer problemas com a eficaacutecia ou seguranccedila do meacutetodo decidiu

manter-se a informaccedilatildeo relativa a este sistema de oclusatildeo tubaacuteria neste trabalho

O risco de gravidez apoacutes esterilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute baixo apresentando este meacutetodo um iacutendice de

Pearl de 05 [21] Um estudo observacional prospetivo e multicecircntrico do US Collaborative

Review of Sterilization (CREST) com o objetivo de determinar o risco de gravidez apoacutes

esterilizaccedilatildeo tubaacuteria identificou 13 de falha dos meacutetodos de esterilizaccedilatildeo As taxas

cumulativas de gravidez a 10 anos eram superiores para a LTB por clips (365) e mais baixas

quando a LTB era realizada atraveacutes de eletrocoagulaccedilatildeo (075) [23] Entre as causas de falha

da LTB destacam-se a gravidez jaacute em curso na altura do procedimento e natildeo detetada a oclusatildeo

da estrutura incorreta como por exemplo a laqueaccedilatildeo do ligamento redondo ou mesmo de uma

porccedilatildeo de intestino a oclusatildeo incompleta ou inadequada da trompa a existecircncia de fiacutestula tubo-

peritoneal a reanastomose espontacircnea e a migraccedilatildeo da estrutura que oclui a trompa [24]

Pelo caraacutecter permanente da esterilizaccedilatildeo eacute fundamental o aconselhamento das mulheres que

procuram esclarecimentos acerca deste meacutetodo devendo-se assegurar que foi feita uma

explicaccedilatildeo detalhada para que a mulher tome uma decisatildeo informada Devem ser transmitidas

as vantagens e desvantagens do meacutetodo e dialogar quanto agrave seguranccedila eficaacutecia e efeitos

adversos como para qualquer outro meacutetodo contracetivo As mulheres que tecircm desejos

ambiacuteguos em relaccedilatildeo a uma nova gravidez e dificuldade em aceitar de modo pleno a

13

irreversibilidade deste meacutetodo devem optar por outros meacutetodos contracetivos que natildeo sejam

permanentes preferencialmente de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora como o

dispositivo intrauterino (DIU) revestido de cobre ou o sistema de libertaccedilatildeo prolongada de

levonorgestrel ou em menor extensatildeo implantes subcutacircneos com libertaccedilatildeo prolongada de

etonogestrel Deve ainda averiguar-se se o parceiro natildeo estaraacute disposto a realizar esterilizaccedilatildeo

masculina em vez da mulher [25]

2 Arrependimento poacutes-esterilizaccedilatildeo

A grande maioria das mulheres que se submete a esterilizaccedilatildeo fica satisfeita com o

procedimento No entanto algumas expressam arrependimento procuram informaccedilatildeo sobre

formas de reverter o processo podendo mesmo submeter-se a teacutecnicas para voltar a conceber

[45726-32] O arrependimento pode ser medido de 3 formas o arrependimento pessoal a

procura de informaccedilatildeo e a realizaccedilatildeo de teacutecnicas de restauraccedilatildeo da fertilidade quer por

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria quer por teacutecnicas de procriaccedilatildeo medicamente assistida [30] O

arrependimento pode surgir em qualquer altura apoacutes a esterilizaccedilatildeo mas geralmente aumenta

com o tempo passado desde a LTB [31]

O estudo CREST jaacute supracitado a propoacutesito da taxa de falha da LTB mostrou que o

arrependimento global 14 anos apoacutes a esterilizaccedilatildeo era de 127 [4] enquanto que a

probabilidade de requerer informaccedilatildeo rondava os 143 e a probabilidade de efetuar reversatildeo

era 11 [30]

Vaacuterios estudos tentaram definir os fatores de risco associados a maiores taxas de

arrependimento A idade jovem aquando da realizaccedilatildeo da LTB foi transversal a todos os

estudos sendo considerado um fator de risco universal e tendo uma forte associaccedilatildeo com as

taxas de arrependimento [45726-32]

14

Uma revisatildeo sistemaacutetica da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) com o objetivo de

estabelecer uma relaccedilatildeo entre a idade aquando da LTB e a probabilidade de arrependimento

chegou agrave conclusatildeo que mulheres com idade igual ou superior a 30 anos tecircm 2 vezes maior

probabilidade de arrependimento que mulheres mais velhas 35-18 vezes maior probabilidade

de procurar informaccedilatildeo e 8 vezes maior probabilidade de se submeterem a repermeabilizaccedilatildeo

tubaacuteria ou fazerem avaliaccedilatildeo para FIV [7] O estudo CREST mostrou que 203 das mulheres

com idade le 30 anos aquando da LTB mostravam arrependimento face a apenas 59 das

mulheres mais velhas [4] Este estudo mostrou ainda que a probabilidade de procurar

informaccedilatildeo era 4 vezes maiores nas mulheres com 18-24 anos aquando da esterilizaccedilatildeo 404

versus 156 nas mulheres entre os 25 e os 30 anos e 82 nas mulheres entre os 31 e os 35

anos (Tabela 1) O peso da idade foi salientado pelos resultados desse mesmo estudo que ainda

mostrou que 121 das mulheres que realizaram LTB antes do 25 anos procuraram informaccedilatildeo

acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo justificando-o atraveacutes da maior probabilidade de alteraccedilatildeo

do estado marital e da alteraccedilatildeo de ideais relacionados com a famiacutelia em idades mais jovens

[30]

Tabela 1 ndash Arrependimento 14 anos apoacutes LTB e influecircncia da idade

Probabilidade

global

lt30 anos

aquando da LTB

gt30 anos

aquando da LTB Relaccedilatildeo

Arrependimento

pessoal 127 203 59

4x maior

probabilidade

Procurar

informaccedilatildeo 143 56 82

35-18x maior

probabilidade

Tentativa ativa

de conceccedilatildeo 11

8x maior

probabilidade

(adaptado de Schmidt J et al [30])

15

Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer

pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro

[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte

de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em

desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo

parceiro [32]

Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees

em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o

meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]

A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de

arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e

o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem

se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]

De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo

aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a

explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]

A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver

sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por

condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB

por razotildees apenas contracetivas [27]

O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se

submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres

que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco

associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar

16

corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher

evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas

ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]

O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram

vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois

sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do

casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]

3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro

A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a

infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo

geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e

de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos

satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade

uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por

ciclo de FIV [33]

Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a

causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa

tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma

mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]

Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB

e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da

FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute

semelhante (326 vs 382) [13]

17

Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo

inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida

tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]

As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos

que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e

um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez

gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral

sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro

[35]

Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois

periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um

ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as

taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo

a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a

de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo

conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes

conseguidas (Tabela 2) [36]

Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos

1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)

Taxa de GIU 161 312

Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161

Taxa de nados vivos 423

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])

18

Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna

a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos

maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para

criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]

O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez

diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV

em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos

entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados

vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem

do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o

avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma

praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de

trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de

gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]

Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade

40 anos 45 anos

Taxa de GIU 139 28

Taxa de nados vivos 91 07

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])

A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter

o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta

razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite

19

superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel

situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma

gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees

obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]

A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de

gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores

na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais

baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com

taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um

maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente

com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No

entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar

[39]

Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura

endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e

criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um

embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva

entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo

de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo

semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]

4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais

eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose

20

tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o

alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior

parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para

restaurar a fertilidade [40]

Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo

ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de

laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja

convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia

comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das

trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar

tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia

natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina

(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)

respetivamente (Tabela 4) [184445]

Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos

Laparotomia Laparoscopia

GIU 54-88 31-85

GEU 17-12 0-7

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange

[18] J Morin M [44] Tan HH [45])

Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo

associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais

21

raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela

perspetiva bidimensional do procedimento [43]

Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na

grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas

incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade

anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de

hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave

laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em

2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo

por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia

roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que

recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva

[46]

Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via

laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria

a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo

maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves

teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute

distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo

operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de

regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As

teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de

reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da

exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do

dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo

22

com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo

operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de

pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada

consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados

operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres

que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova

laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]

Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por

laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar

os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas

[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores

tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas

semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil

implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]

Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system

[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado

remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais

de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo

ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia

minimamente invasiva [48]

Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia

relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima

eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos

23

comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda

estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia

convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de

abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas

apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151

[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85

as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada

apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado

efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia

roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela

5) [424849]

Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento

espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

GIU GEU AE

Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133

Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151

Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179

Laparoscopia modificada43 734 48 7

Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118

Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento

espontacircneo

Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil

comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto

24

pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos

resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores

como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as

complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas

sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo

de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo

da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais

A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores

preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo

entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente

terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a

partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os

resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela

variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo

ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a

sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a

idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo

de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo

medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A

taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo

que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave

cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de

25

mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35

anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores

defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de

50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na

literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso

[111215164044464750]

Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de

LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo

clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras

intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com

utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre

outros [3]

A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os

restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave

quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por

laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas

de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips

satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da

trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por

laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido

tubaacuterio [51]

Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do

procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia

70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica

26

entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o

objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo

mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis

em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das

mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de

gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)

natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores

natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as

taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou

melhores resultados reprodutivos [47]

Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado

e taxas de gravidez intrauterina

Comprimento tubaacuterio GIU

Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68

Pomeroy 70 cm 67

Aneacuteis 73 cm 72

Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])

Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a

fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute

realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees

e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB

e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante

27

preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um

consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam

com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um

importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]

O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do

procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez

extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos

segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo

dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]

A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)

entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a

ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na

literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica

[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior

facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu

atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e

60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas

pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter

a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes

reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a

anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a

ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a

importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina

nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez

extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as

28

anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]

Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas

(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a

ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]

Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e

gravidez extrauterina

GIU GE

Istmo-iacutestmica 588 196

Istmo- intramural 566 395

Ampolo-ampolar 535 233

Ampolo-intramural 506 449

Istmo-ampolar 488 499

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et

al [47])

O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia

prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto

significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-

operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]

A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3

cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo

do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores

taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a

cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]

29

Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para

comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas

com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que

reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que

engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando

a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]

Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e

que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente

nas secccedilotildees anteriores deste trabalho

Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada

em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as

hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem

ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees

para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante

na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]

A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente

sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as

metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

HB

5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

sterilization at a young age  a systematic review B 73 205ndash210

httpdoi101016jcontraception200508006

8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

11

As teacutecnicas laparoscoacutepicas incluem a eletrocoagulaccedilatildeo os aneacuteis e os clips nomeadamente os

Hulka-Clemens clip e Filshie clip Estas satildeo vantajosas pelo menores tempos operatoacuterios e de

hospitalizaccedilatildeo menos dor poacutes-operatoacuteria e retorno mais raacutepido agraves atividades diaacuterias [3]

A LTB por minilaparotomia natildeo requer uma teacutecnica ciruacutergica muito complexa e natildeo aumenta

o tempo de hospitalizaccedilatildeo no poacutes-parto dado que o uacutetero aumentado e a menor espessura da

aacuterea infraumbilical facilitam a exposiccedilatildeo atraveacutes de uma incisatildeo menor No entanto tem como

desvantagens a maior taxa de complicaccedilotildees e uma maior necessidade de analgesia poacutes-

operatoacuteria com tempo de recuperaccedilatildeo mais longo e uma maior incisatildeo ciruacutergica Podem usar-

se os meacutetodos de Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre outros [3]

Outro meacutetodo de esterilizaccedilatildeo feminina eacute a oclusatildeo tubaacuteria A oclusatildeo tubaacuteria eacute realizada por

via histeroscoacutepica atraveacutes da introduccedilatildeo de um micro-implante flexiacutevel em cada ostium tubaacuterio

(Essurereg) Este dispositivo promove uma reaccedilatildeo de corpo estranho e uma resposta inflamatoacuteria

local ocorrendo oclusatildeo da porccedilatildeo proximal das trompas irreversiacutevel apoacutes 3 meses O sistema

Adianareg utiliza um cateter com radiofrequecircncia que provoca uma destruiccedilatildeo superficial do

ostium tubaacuterio com deposiccedilatildeo de uma matriz que provoca reaccedilatildeo fibroblaacutestica e oclusatildeo Estes

meacutetodos estatildeo contraindicados quando haacute LTB preacutevia parto haacute menos de 6 semanas doenccedila

inflamatoacuteria peacutelvica ativa ou recente hipersensibilidade ao niacutequel (Essurereg) e tratamento com

imunossupressores (incluindo corticosteroides) A alergia ao meio de contraste para a

realizaccedilatildeo de histerossalpingografia (HSG) eacute uma contraindicaccedilatildeo relativa agrave realizaccedilatildeo do

procedimento [21] Para aleacutem das vantagens associadas agrave LTB salientam-se ainda a ausecircncia

de incisotildees ciruacutergicas o facto de natildeo necessitar de anestesia ou hospitalizaccedilatildeo de ser um

procedimento de baixo risco e pouco doloroso raacutepido e com recuperaccedilatildeo ceacutelere [1721] Um

estudo realizado em Franccedila entre 2006 e 2010 com 39169 mulheres com o objetivo de

comparar as taxas de gravidez entre as mulheres que se submetem a oclusatildeo tubaacuteria com

Essurereg e mulheres que se submetem a LTB mostrou uma taxa de sucesso da ordem dos 97

12

para o Essurereg sendo que a maior parte das gravidezes se deveram a incumprimentos do

protocolo pelo meacutedico ou pelas mulheres As complicaccedilotildees foram raras e miacutenimas verificando-

se apenas em 1-2 das mulheres por migraccedilatildeo intra-abdominal do dispositivo [17] Tal como

a LTB natildeo protegem de ISTs estando ainda associadas a um elevado custo e a necessidade de

outro meacutetodo contracetivo ateacute confirmaccedilatildeo da correta colocaccedilatildeo dos micro-implantes 3 meses

apoacutes o procedimento [21] Atualmente o sistema Adianareg jaacute natildeo eacute usado como meacutetodo

contracetivo por descontinuaccedilatildeo em 2012 No entanto como as razotildees para a sua saiacuteda do

mercado natildeo se deveram a quaisquer problemas com a eficaacutecia ou seguranccedila do meacutetodo decidiu

manter-se a informaccedilatildeo relativa a este sistema de oclusatildeo tubaacuteria neste trabalho

O risco de gravidez apoacutes esterilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute baixo apresentando este meacutetodo um iacutendice de

Pearl de 05 [21] Um estudo observacional prospetivo e multicecircntrico do US Collaborative

Review of Sterilization (CREST) com o objetivo de determinar o risco de gravidez apoacutes

esterilizaccedilatildeo tubaacuteria identificou 13 de falha dos meacutetodos de esterilizaccedilatildeo As taxas

cumulativas de gravidez a 10 anos eram superiores para a LTB por clips (365) e mais baixas

quando a LTB era realizada atraveacutes de eletrocoagulaccedilatildeo (075) [23] Entre as causas de falha

da LTB destacam-se a gravidez jaacute em curso na altura do procedimento e natildeo detetada a oclusatildeo

da estrutura incorreta como por exemplo a laqueaccedilatildeo do ligamento redondo ou mesmo de uma

porccedilatildeo de intestino a oclusatildeo incompleta ou inadequada da trompa a existecircncia de fiacutestula tubo-

peritoneal a reanastomose espontacircnea e a migraccedilatildeo da estrutura que oclui a trompa [24]

Pelo caraacutecter permanente da esterilizaccedilatildeo eacute fundamental o aconselhamento das mulheres que

procuram esclarecimentos acerca deste meacutetodo devendo-se assegurar que foi feita uma

explicaccedilatildeo detalhada para que a mulher tome uma decisatildeo informada Devem ser transmitidas

as vantagens e desvantagens do meacutetodo e dialogar quanto agrave seguranccedila eficaacutecia e efeitos

adversos como para qualquer outro meacutetodo contracetivo As mulheres que tecircm desejos

ambiacuteguos em relaccedilatildeo a uma nova gravidez e dificuldade em aceitar de modo pleno a

13

irreversibilidade deste meacutetodo devem optar por outros meacutetodos contracetivos que natildeo sejam

permanentes preferencialmente de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora como o

dispositivo intrauterino (DIU) revestido de cobre ou o sistema de libertaccedilatildeo prolongada de

levonorgestrel ou em menor extensatildeo implantes subcutacircneos com libertaccedilatildeo prolongada de

etonogestrel Deve ainda averiguar-se se o parceiro natildeo estaraacute disposto a realizar esterilizaccedilatildeo

masculina em vez da mulher [25]

2 Arrependimento poacutes-esterilizaccedilatildeo

A grande maioria das mulheres que se submete a esterilizaccedilatildeo fica satisfeita com o

procedimento No entanto algumas expressam arrependimento procuram informaccedilatildeo sobre

formas de reverter o processo podendo mesmo submeter-se a teacutecnicas para voltar a conceber

[45726-32] O arrependimento pode ser medido de 3 formas o arrependimento pessoal a

procura de informaccedilatildeo e a realizaccedilatildeo de teacutecnicas de restauraccedilatildeo da fertilidade quer por

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria quer por teacutecnicas de procriaccedilatildeo medicamente assistida [30] O

arrependimento pode surgir em qualquer altura apoacutes a esterilizaccedilatildeo mas geralmente aumenta

com o tempo passado desde a LTB [31]

O estudo CREST jaacute supracitado a propoacutesito da taxa de falha da LTB mostrou que o

arrependimento global 14 anos apoacutes a esterilizaccedilatildeo era de 127 [4] enquanto que a

probabilidade de requerer informaccedilatildeo rondava os 143 e a probabilidade de efetuar reversatildeo

era 11 [30]

Vaacuterios estudos tentaram definir os fatores de risco associados a maiores taxas de

arrependimento A idade jovem aquando da realizaccedilatildeo da LTB foi transversal a todos os

estudos sendo considerado um fator de risco universal e tendo uma forte associaccedilatildeo com as

taxas de arrependimento [45726-32]

14

Uma revisatildeo sistemaacutetica da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) com o objetivo de

estabelecer uma relaccedilatildeo entre a idade aquando da LTB e a probabilidade de arrependimento

chegou agrave conclusatildeo que mulheres com idade igual ou superior a 30 anos tecircm 2 vezes maior

probabilidade de arrependimento que mulheres mais velhas 35-18 vezes maior probabilidade

de procurar informaccedilatildeo e 8 vezes maior probabilidade de se submeterem a repermeabilizaccedilatildeo

tubaacuteria ou fazerem avaliaccedilatildeo para FIV [7] O estudo CREST mostrou que 203 das mulheres

com idade le 30 anos aquando da LTB mostravam arrependimento face a apenas 59 das

mulheres mais velhas [4] Este estudo mostrou ainda que a probabilidade de procurar

informaccedilatildeo era 4 vezes maiores nas mulheres com 18-24 anos aquando da esterilizaccedilatildeo 404

versus 156 nas mulheres entre os 25 e os 30 anos e 82 nas mulheres entre os 31 e os 35

anos (Tabela 1) O peso da idade foi salientado pelos resultados desse mesmo estudo que ainda

mostrou que 121 das mulheres que realizaram LTB antes do 25 anos procuraram informaccedilatildeo

acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo justificando-o atraveacutes da maior probabilidade de alteraccedilatildeo

do estado marital e da alteraccedilatildeo de ideais relacionados com a famiacutelia em idades mais jovens

[30]

Tabela 1 ndash Arrependimento 14 anos apoacutes LTB e influecircncia da idade

Probabilidade

global

lt30 anos

aquando da LTB

gt30 anos

aquando da LTB Relaccedilatildeo

Arrependimento

pessoal 127 203 59

4x maior

probabilidade

Procurar

informaccedilatildeo 143 56 82

35-18x maior

probabilidade

Tentativa ativa

de conceccedilatildeo 11

8x maior

probabilidade

(adaptado de Schmidt J et al [30])

15

Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer

pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro

[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte

de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em

desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo

parceiro [32]

Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees

em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o

meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]

A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de

arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e

o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem

se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]

De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo

aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a

explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]

A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver

sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por

condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB

por razotildees apenas contracetivas [27]

O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se

submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres

que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco

associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar

16

corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher

evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas

ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]

O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram

vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois

sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do

casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]

3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro

A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a

infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo

geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e

de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos

satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade

uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por

ciclo de FIV [33]

Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a

causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa

tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma

mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]

Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB

e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da

FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute

semelhante (326 vs 382) [13]

17

Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo

inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida

tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]

As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos

que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e

um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez

gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral

sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro

[35]

Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois

periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um

ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as

taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo

a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a

de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo

conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes

conseguidas (Tabela 2) [36]

Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos

1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)

Taxa de GIU 161 312

Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161

Taxa de nados vivos 423

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])

18

Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna

a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos

maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para

criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]

O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez

diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV

em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos

entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados

vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem

do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o

avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma

praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de

trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de

gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]

Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade

40 anos 45 anos

Taxa de GIU 139 28

Taxa de nados vivos 91 07

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])

A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter

o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta

razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite

19

superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel

situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma

gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees

obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]

A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de

gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores

na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais

baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com

taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um

maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente

com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No

entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar

[39]

Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura

endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e

criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um

embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva

entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo

de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo

semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]

4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais

eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose

20

tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o

alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior

parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para

restaurar a fertilidade [40]

Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo

ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de

laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja

convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia

comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das

trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar

tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia

natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina

(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)

respetivamente (Tabela 4) [184445]

Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos

Laparotomia Laparoscopia

GIU 54-88 31-85

GEU 17-12 0-7

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange

[18] J Morin M [44] Tan HH [45])

Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo

associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais

21

raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela

perspetiva bidimensional do procedimento [43]

Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na

grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas

incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade

anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de

hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave

laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em

2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo

por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia

roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que

recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva

[46]

Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via

laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria

a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo

maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves

teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute

distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo

operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de

regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As

teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de

reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da

exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do

dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo

22

com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo

operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de

pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada

consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados

operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres

que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova

laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]

Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por

laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar

os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas

[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores

tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas

semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil

implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]

Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system

[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado

remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais

de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo

ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia

minimamente invasiva [48]

Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia

relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima

eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos

23

comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda

estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia

convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de

abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas

apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151

[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85

as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada

apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado

efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia

roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela

5) [424849]

Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento

espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

GIU GEU AE

Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133

Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151

Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179

Laparoscopia modificada43 734 48 7

Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118

Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento

espontacircneo

Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil

comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto

24

pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos

resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores

como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as

complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas

sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo

de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo

da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais

A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores

preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo

entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente

terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a

partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os

resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela

variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo

ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a

sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a

idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo

de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo

medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A

taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo

que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave

cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de

25

mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35

anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores

defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de

50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na

literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso

[111215164044464750]

Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de

LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo

clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras

intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com

utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre

outros [3]

A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os

restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave

quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por

laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas

de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips

satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da

trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por

laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido

tubaacuterio [51]

Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do

procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia

70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica

26

entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o

objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo

mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis

em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das

mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de

gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)

natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores

natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as

taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou

melhores resultados reprodutivos [47]

Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado

e taxas de gravidez intrauterina

Comprimento tubaacuterio GIU

Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68

Pomeroy 70 cm 67

Aneacuteis 73 cm 72

Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])

Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a

fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute

realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees

e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB

e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante

27

preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um

consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam

com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um

importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]

O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do

procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez

extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos

segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo

dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]

A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)

entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a

ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na

literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica

[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior

facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu

atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e

60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas

pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter

a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes

reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a

anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a

ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a

importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina

nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez

extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as

28

anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]

Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas

(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a

ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]

Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e

gravidez extrauterina

GIU GE

Istmo-iacutestmica 588 196

Istmo- intramural 566 395

Ampolo-ampolar 535 233

Ampolo-intramural 506 449

Istmo-ampolar 488 499

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et

al [47])

O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia

prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto

significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-

operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]

A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3

cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo

do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores

taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a

cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]

29

Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para

comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas

com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que

reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que

engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando

a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]

Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e

que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente

nas secccedilotildees anteriores deste trabalho

Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada

em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as

hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem

ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees

para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante

na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]

A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente

sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as

metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

HB

5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

sterilization at a young age  a systematic review B 73 205ndash210

httpdoi101016jcontraception200508006

8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

12

para o Essurereg sendo que a maior parte das gravidezes se deveram a incumprimentos do

protocolo pelo meacutedico ou pelas mulheres As complicaccedilotildees foram raras e miacutenimas verificando-

se apenas em 1-2 das mulheres por migraccedilatildeo intra-abdominal do dispositivo [17] Tal como

a LTB natildeo protegem de ISTs estando ainda associadas a um elevado custo e a necessidade de

outro meacutetodo contracetivo ateacute confirmaccedilatildeo da correta colocaccedilatildeo dos micro-implantes 3 meses

apoacutes o procedimento [21] Atualmente o sistema Adianareg jaacute natildeo eacute usado como meacutetodo

contracetivo por descontinuaccedilatildeo em 2012 No entanto como as razotildees para a sua saiacuteda do

mercado natildeo se deveram a quaisquer problemas com a eficaacutecia ou seguranccedila do meacutetodo decidiu

manter-se a informaccedilatildeo relativa a este sistema de oclusatildeo tubaacuteria neste trabalho

O risco de gravidez apoacutes esterilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute baixo apresentando este meacutetodo um iacutendice de

Pearl de 05 [21] Um estudo observacional prospetivo e multicecircntrico do US Collaborative

Review of Sterilization (CREST) com o objetivo de determinar o risco de gravidez apoacutes

esterilizaccedilatildeo tubaacuteria identificou 13 de falha dos meacutetodos de esterilizaccedilatildeo As taxas

cumulativas de gravidez a 10 anos eram superiores para a LTB por clips (365) e mais baixas

quando a LTB era realizada atraveacutes de eletrocoagulaccedilatildeo (075) [23] Entre as causas de falha

da LTB destacam-se a gravidez jaacute em curso na altura do procedimento e natildeo detetada a oclusatildeo

da estrutura incorreta como por exemplo a laqueaccedilatildeo do ligamento redondo ou mesmo de uma

porccedilatildeo de intestino a oclusatildeo incompleta ou inadequada da trompa a existecircncia de fiacutestula tubo-

peritoneal a reanastomose espontacircnea e a migraccedilatildeo da estrutura que oclui a trompa [24]

Pelo caraacutecter permanente da esterilizaccedilatildeo eacute fundamental o aconselhamento das mulheres que

procuram esclarecimentos acerca deste meacutetodo devendo-se assegurar que foi feita uma

explicaccedilatildeo detalhada para que a mulher tome uma decisatildeo informada Devem ser transmitidas

as vantagens e desvantagens do meacutetodo e dialogar quanto agrave seguranccedila eficaacutecia e efeitos

adversos como para qualquer outro meacutetodo contracetivo As mulheres que tecircm desejos

ambiacuteguos em relaccedilatildeo a uma nova gravidez e dificuldade em aceitar de modo pleno a

13

irreversibilidade deste meacutetodo devem optar por outros meacutetodos contracetivos que natildeo sejam

permanentes preferencialmente de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora como o

dispositivo intrauterino (DIU) revestido de cobre ou o sistema de libertaccedilatildeo prolongada de

levonorgestrel ou em menor extensatildeo implantes subcutacircneos com libertaccedilatildeo prolongada de

etonogestrel Deve ainda averiguar-se se o parceiro natildeo estaraacute disposto a realizar esterilizaccedilatildeo

masculina em vez da mulher [25]

2 Arrependimento poacutes-esterilizaccedilatildeo

A grande maioria das mulheres que se submete a esterilizaccedilatildeo fica satisfeita com o

procedimento No entanto algumas expressam arrependimento procuram informaccedilatildeo sobre

formas de reverter o processo podendo mesmo submeter-se a teacutecnicas para voltar a conceber

[45726-32] O arrependimento pode ser medido de 3 formas o arrependimento pessoal a

procura de informaccedilatildeo e a realizaccedilatildeo de teacutecnicas de restauraccedilatildeo da fertilidade quer por

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria quer por teacutecnicas de procriaccedilatildeo medicamente assistida [30] O

arrependimento pode surgir em qualquer altura apoacutes a esterilizaccedilatildeo mas geralmente aumenta

com o tempo passado desde a LTB [31]

O estudo CREST jaacute supracitado a propoacutesito da taxa de falha da LTB mostrou que o

arrependimento global 14 anos apoacutes a esterilizaccedilatildeo era de 127 [4] enquanto que a

probabilidade de requerer informaccedilatildeo rondava os 143 e a probabilidade de efetuar reversatildeo

era 11 [30]

Vaacuterios estudos tentaram definir os fatores de risco associados a maiores taxas de

arrependimento A idade jovem aquando da realizaccedilatildeo da LTB foi transversal a todos os

estudos sendo considerado um fator de risco universal e tendo uma forte associaccedilatildeo com as

taxas de arrependimento [45726-32]

14

Uma revisatildeo sistemaacutetica da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) com o objetivo de

estabelecer uma relaccedilatildeo entre a idade aquando da LTB e a probabilidade de arrependimento

chegou agrave conclusatildeo que mulheres com idade igual ou superior a 30 anos tecircm 2 vezes maior

probabilidade de arrependimento que mulheres mais velhas 35-18 vezes maior probabilidade

de procurar informaccedilatildeo e 8 vezes maior probabilidade de se submeterem a repermeabilizaccedilatildeo

tubaacuteria ou fazerem avaliaccedilatildeo para FIV [7] O estudo CREST mostrou que 203 das mulheres

com idade le 30 anos aquando da LTB mostravam arrependimento face a apenas 59 das

mulheres mais velhas [4] Este estudo mostrou ainda que a probabilidade de procurar

informaccedilatildeo era 4 vezes maiores nas mulheres com 18-24 anos aquando da esterilizaccedilatildeo 404

versus 156 nas mulheres entre os 25 e os 30 anos e 82 nas mulheres entre os 31 e os 35

anos (Tabela 1) O peso da idade foi salientado pelos resultados desse mesmo estudo que ainda

mostrou que 121 das mulheres que realizaram LTB antes do 25 anos procuraram informaccedilatildeo

acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo justificando-o atraveacutes da maior probabilidade de alteraccedilatildeo

do estado marital e da alteraccedilatildeo de ideais relacionados com a famiacutelia em idades mais jovens

[30]

Tabela 1 ndash Arrependimento 14 anos apoacutes LTB e influecircncia da idade

Probabilidade

global

lt30 anos

aquando da LTB

gt30 anos

aquando da LTB Relaccedilatildeo

Arrependimento

pessoal 127 203 59

4x maior

probabilidade

Procurar

informaccedilatildeo 143 56 82

35-18x maior

probabilidade

Tentativa ativa

de conceccedilatildeo 11

8x maior

probabilidade

(adaptado de Schmidt J et al [30])

15

Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer

pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro

[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte

de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em

desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo

parceiro [32]

Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees

em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o

meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]

A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de

arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e

o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem

se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]

De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo

aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a

explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]

A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver

sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por

condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB

por razotildees apenas contracetivas [27]

O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se

submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres

que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco

associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar

16

corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher

evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas

ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]

O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram

vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois

sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do

casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]

3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro

A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a

infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo

geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e

de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos

satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade

uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por

ciclo de FIV [33]

Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a

causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa

tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma

mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]

Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB

e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da

FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute

semelhante (326 vs 382) [13]

17

Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo

inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida

tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]

As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos

que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e

um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez

gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral

sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro

[35]

Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois

periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um

ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as

taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo

a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a

de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo

conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes

conseguidas (Tabela 2) [36]

Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos

1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)

Taxa de GIU 161 312

Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161

Taxa de nados vivos 423

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])

18

Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna

a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos

maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para

criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]

O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez

diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV

em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos

entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados

vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem

do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o

avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma

praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de

trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de

gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]

Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade

40 anos 45 anos

Taxa de GIU 139 28

Taxa de nados vivos 91 07

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])

A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter

o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta

razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite

19

superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel

situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma

gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees

obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]

A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de

gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores

na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais

baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com

taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um

maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente

com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No

entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar

[39]

Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura

endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e

criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um

embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva

entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo

de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo

semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]

4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais

eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose

20

tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o

alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior

parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para

restaurar a fertilidade [40]

Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo

ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de

laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja

convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia

comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das

trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar

tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia

natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina

(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)

respetivamente (Tabela 4) [184445]

Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos

Laparotomia Laparoscopia

GIU 54-88 31-85

GEU 17-12 0-7

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange

[18] J Morin M [44] Tan HH [45])

Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo

associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais

21

raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela

perspetiva bidimensional do procedimento [43]

Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na

grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas

incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade

anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de

hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave

laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em

2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo

por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia

roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que

recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva

[46]

Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via

laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria

a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo

maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves

teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute

distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo

operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de

regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As

teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de

reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da

exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do

dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo

22

com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo

operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de

pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada

consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados

operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres

que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova

laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]

Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por

laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar

os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas

[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores

tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas

semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil

implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]

Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system

[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado

remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais

de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo

ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia

minimamente invasiva [48]

Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia

relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima

eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos

23

comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda

estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia

convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de

abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas

apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151

[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85

as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada

apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado

efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia

roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela

5) [424849]

Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento

espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

GIU GEU AE

Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133

Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151

Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179

Laparoscopia modificada43 734 48 7

Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118

Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento

espontacircneo

Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil

comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto

24

pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos

resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores

como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as

complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas

sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo

de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo

da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais

A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores

preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo

entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente

terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a

partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os

resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela

variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo

ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a

sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a

idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo

de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo

medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A

taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo

que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave

cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de

25

mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35

anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores

defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de

50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na

literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso

[111215164044464750]

Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de

LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo

clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras

intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com

utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre

outros [3]

A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os

restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave

quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por

laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas

de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips

satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da

trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por

laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido

tubaacuterio [51]

Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do

procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia

70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica

26

entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o

objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo

mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis

em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das

mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de

gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)

natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores

natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as

taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou

melhores resultados reprodutivos [47]

Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado

e taxas de gravidez intrauterina

Comprimento tubaacuterio GIU

Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68

Pomeroy 70 cm 67

Aneacuteis 73 cm 72

Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])

Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a

fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute

realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees

e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB

e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante

27

preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um

consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam

com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um

importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]

O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do

procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez

extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos

segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo

dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]

A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)

entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a

ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na

literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica

[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior

facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu

atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e

60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas

pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter

a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes

reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a

anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a

ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a

importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina

nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez

extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as

28

anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]

Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas

(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a

ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]

Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e

gravidez extrauterina

GIU GE

Istmo-iacutestmica 588 196

Istmo- intramural 566 395

Ampolo-ampolar 535 233

Ampolo-intramural 506 449

Istmo-ampolar 488 499

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et

al [47])

O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia

prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto

significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-

operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]

A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3

cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo

do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores

taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a

cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]

29

Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para

comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas

com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que

reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que

engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando

a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]

Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e

que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente

nas secccedilotildees anteriores deste trabalho

Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada

em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as

hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem

ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees

para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante

na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]

A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente

sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as

metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

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5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

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8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

13

irreversibilidade deste meacutetodo devem optar por outros meacutetodos contracetivos que natildeo sejam

permanentes preferencialmente de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora como o

dispositivo intrauterino (DIU) revestido de cobre ou o sistema de libertaccedilatildeo prolongada de

levonorgestrel ou em menor extensatildeo implantes subcutacircneos com libertaccedilatildeo prolongada de

etonogestrel Deve ainda averiguar-se se o parceiro natildeo estaraacute disposto a realizar esterilizaccedilatildeo

masculina em vez da mulher [25]

2 Arrependimento poacutes-esterilizaccedilatildeo

A grande maioria das mulheres que se submete a esterilizaccedilatildeo fica satisfeita com o

procedimento No entanto algumas expressam arrependimento procuram informaccedilatildeo sobre

formas de reverter o processo podendo mesmo submeter-se a teacutecnicas para voltar a conceber

[45726-32] O arrependimento pode ser medido de 3 formas o arrependimento pessoal a

procura de informaccedilatildeo e a realizaccedilatildeo de teacutecnicas de restauraccedilatildeo da fertilidade quer por

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria quer por teacutecnicas de procriaccedilatildeo medicamente assistida [30] O

arrependimento pode surgir em qualquer altura apoacutes a esterilizaccedilatildeo mas geralmente aumenta

com o tempo passado desde a LTB [31]

O estudo CREST jaacute supracitado a propoacutesito da taxa de falha da LTB mostrou que o

arrependimento global 14 anos apoacutes a esterilizaccedilatildeo era de 127 [4] enquanto que a

probabilidade de requerer informaccedilatildeo rondava os 143 e a probabilidade de efetuar reversatildeo

era 11 [30]

Vaacuterios estudos tentaram definir os fatores de risco associados a maiores taxas de

arrependimento A idade jovem aquando da realizaccedilatildeo da LTB foi transversal a todos os

estudos sendo considerado um fator de risco universal e tendo uma forte associaccedilatildeo com as

taxas de arrependimento [45726-32]

14

Uma revisatildeo sistemaacutetica da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) com o objetivo de

estabelecer uma relaccedilatildeo entre a idade aquando da LTB e a probabilidade de arrependimento

chegou agrave conclusatildeo que mulheres com idade igual ou superior a 30 anos tecircm 2 vezes maior

probabilidade de arrependimento que mulheres mais velhas 35-18 vezes maior probabilidade

de procurar informaccedilatildeo e 8 vezes maior probabilidade de se submeterem a repermeabilizaccedilatildeo

tubaacuteria ou fazerem avaliaccedilatildeo para FIV [7] O estudo CREST mostrou que 203 das mulheres

com idade le 30 anos aquando da LTB mostravam arrependimento face a apenas 59 das

mulheres mais velhas [4] Este estudo mostrou ainda que a probabilidade de procurar

informaccedilatildeo era 4 vezes maiores nas mulheres com 18-24 anos aquando da esterilizaccedilatildeo 404

versus 156 nas mulheres entre os 25 e os 30 anos e 82 nas mulheres entre os 31 e os 35

anos (Tabela 1) O peso da idade foi salientado pelos resultados desse mesmo estudo que ainda

mostrou que 121 das mulheres que realizaram LTB antes do 25 anos procuraram informaccedilatildeo

acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo justificando-o atraveacutes da maior probabilidade de alteraccedilatildeo

do estado marital e da alteraccedilatildeo de ideais relacionados com a famiacutelia em idades mais jovens

[30]

Tabela 1 ndash Arrependimento 14 anos apoacutes LTB e influecircncia da idade

Probabilidade

global

lt30 anos

aquando da LTB

gt30 anos

aquando da LTB Relaccedilatildeo

Arrependimento

pessoal 127 203 59

4x maior

probabilidade

Procurar

informaccedilatildeo 143 56 82

35-18x maior

probabilidade

Tentativa ativa

de conceccedilatildeo 11

8x maior

probabilidade

(adaptado de Schmidt J et al [30])

15

Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer

pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro

[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte

de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em

desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo

parceiro [32]

Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees

em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o

meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]

A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de

arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e

o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem

se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]

De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo

aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a

explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]

A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver

sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por

condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB

por razotildees apenas contracetivas [27]

O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se

submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres

que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco

associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar

16

corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher

evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas

ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]

O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram

vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois

sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do

casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]

3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro

A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a

infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo

geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e

de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos

satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade

uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por

ciclo de FIV [33]

Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a

causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa

tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma

mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]

Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB

e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da

FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute

semelhante (326 vs 382) [13]

17

Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo

inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida

tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]

As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos

que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e

um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez

gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral

sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro

[35]

Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois

periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um

ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as

taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo

a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a

de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo

conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes

conseguidas (Tabela 2) [36]

Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos

1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)

Taxa de GIU 161 312

Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161

Taxa de nados vivos 423

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])

18

Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna

a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos

maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para

criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]

O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez

diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV

em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos

entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados

vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem

do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o

avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma

praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de

trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de

gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]

Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade

40 anos 45 anos

Taxa de GIU 139 28

Taxa de nados vivos 91 07

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])

A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter

o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta

razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite

19

superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel

situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma

gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees

obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]

A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de

gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores

na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais

baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com

taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um

maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente

com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No

entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar

[39]

Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura

endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e

criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um

embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva

entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo

de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo

semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]

4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais

eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose

20

tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o

alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior

parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para

restaurar a fertilidade [40]

Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo

ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de

laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja

convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia

comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das

trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar

tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia

natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina

(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)

respetivamente (Tabela 4) [184445]

Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos

Laparotomia Laparoscopia

GIU 54-88 31-85

GEU 17-12 0-7

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange

[18] J Morin M [44] Tan HH [45])

Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo

associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais

21

raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela

perspetiva bidimensional do procedimento [43]

Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na

grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas

incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade

anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de

hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave

laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em

2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo

por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia

roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que

recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva

[46]

Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via

laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria

a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo

maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves

teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute

distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo

operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de

regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As

teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de

reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da

exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do

dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo

22

com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo

operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de

pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada

consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados

operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres

que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova

laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]

Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por

laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar

os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas

[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores

tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas

semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil

implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]

Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system

[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado

remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais

de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo

ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia

minimamente invasiva [48]

Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia

relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima

eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos

23

comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda

estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia

convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de

abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas

apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151

[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85

as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada

apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado

efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia

roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela

5) [424849]

Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento

espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

GIU GEU AE

Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133

Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151

Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179

Laparoscopia modificada43 734 48 7

Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118

Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento

espontacircneo

Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil

comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto

24

pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos

resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores

como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as

complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas

sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo

de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo

da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais

A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores

preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo

entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente

terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a

partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os

resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela

variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo

ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a

sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a

idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo

de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo

medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A

taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo

que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave

cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de

25

mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35

anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores

defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de

50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na

literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso

[111215164044464750]

Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de

LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo

clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras

intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com

utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre

outros [3]

A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os

restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave

quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por

laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas

de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips

satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da

trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por

laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido

tubaacuterio [51]

Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do

procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia

70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica

26

entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o

objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo

mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis

em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das

mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de

gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)

natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores

natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as

taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou

melhores resultados reprodutivos [47]

Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado

e taxas de gravidez intrauterina

Comprimento tubaacuterio GIU

Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68

Pomeroy 70 cm 67

Aneacuteis 73 cm 72

Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])

Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a

fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute

realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees

e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB

e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante

27

preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um

consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam

com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um

importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]

O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do

procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez

extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos

segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo

dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]

A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)

entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a

ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na

literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica

[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior

facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu

atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e

60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas

pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter

a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes

reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a

anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a

ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a

importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina

nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez

extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as

28

anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]

Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas

(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a

ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]

Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e

gravidez extrauterina

GIU GE

Istmo-iacutestmica 588 196

Istmo- intramural 566 395

Ampolo-ampolar 535 233

Ampolo-intramural 506 449

Istmo-ampolar 488 499

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et

al [47])

O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia

prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto

significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-

operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]

A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3

cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo

do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores

taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a

cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]

29

Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para

comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas

com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que

reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que

engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando

a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]

Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e

que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente

nas secccedilotildees anteriores deste trabalho

Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada

em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as

hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem

ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees

para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante

na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]

A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente

sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as

metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

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5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

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tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

14

Uma revisatildeo sistemaacutetica da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) com o objetivo de

estabelecer uma relaccedilatildeo entre a idade aquando da LTB e a probabilidade de arrependimento

chegou agrave conclusatildeo que mulheres com idade igual ou superior a 30 anos tecircm 2 vezes maior

probabilidade de arrependimento que mulheres mais velhas 35-18 vezes maior probabilidade

de procurar informaccedilatildeo e 8 vezes maior probabilidade de se submeterem a repermeabilizaccedilatildeo

tubaacuteria ou fazerem avaliaccedilatildeo para FIV [7] O estudo CREST mostrou que 203 das mulheres

com idade le 30 anos aquando da LTB mostravam arrependimento face a apenas 59 das

mulheres mais velhas [4] Este estudo mostrou ainda que a probabilidade de procurar

informaccedilatildeo era 4 vezes maiores nas mulheres com 18-24 anos aquando da esterilizaccedilatildeo 404

versus 156 nas mulheres entre os 25 e os 30 anos e 82 nas mulheres entre os 31 e os 35

anos (Tabela 1) O peso da idade foi salientado pelos resultados desse mesmo estudo que ainda

mostrou que 121 das mulheres que realizaram LTB antes do 25 anos procuraram informaccedilatildeo

acerca da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo justificando-o atraveacutes da maior probabilidade de alteraccedilatildeo

do estado marital e da alteraccedilatildeo de ideais relacionados com a famiacutelia em idades mais jovens

[30]

Tabela 1 ndash Arrependimento 14 anos apoacutes LTB e influecircncia da idade

Probabilidade

global

lt30 anos

aquando da LTB

gt30 anos

aquando da LTB Relaccedilatildeo

Arrependimento

pessoal 127 203 59

4x maior

probabilidade

Procurar

informaccedilatildeo 143 56 82

35-18x maior

probabilidade

Tentativa ativa

de conceccedilatildeo 11

8x maior

probabilidade

(adaptado de Schmidt J et al [30])

15

Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer

pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro

[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte

de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em

desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo

parceiro [32]

Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees

em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o

meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]

A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de

arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e

o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem

se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]

De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo

aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a

explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]

A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver

sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por

condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB

por razotildees apenas contracetivas [27]

O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se

submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres

que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco

associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar

16

corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher

evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas

ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]

O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram

vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois

sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do

casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]

3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro

A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a

infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo

geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e

de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos

satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade

uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por

ciclo de FIV [33]

Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a

causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa

tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma

mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]

Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB

e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da

FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute

semelhante (326 vs 382) [13]

17

Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo

inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida

tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]

As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos

que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e

um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez

gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral

sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro

[35]

Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois

periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um

ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as

taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo

a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a

de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo

conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes

conseguidas (Tabela 2) [36]

Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos

1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)

Taxa de GIU 161 312

Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161

Taxa de nados vivos 423

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])

18

Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna

a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos

maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para

criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]

O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez

diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV

em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos

entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados

vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem

do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o

avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma

praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de

trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de

gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]

Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade

40 anos 45 anos

Taxa de GIU 139 28

Taxa de nados vivos 91 07

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])

A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter

o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta

razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite

19

superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel

situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma

gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees

obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]

A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de

gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores

na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais

baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com

taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um

maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente

com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No

entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar

[39]

Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura

endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e

criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um

embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva

entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo

de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo

semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]

4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais

eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose

20

tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o

alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior

parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para

restaurar a fertilidade [40]

Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo

ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de

laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja

convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia

comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das

trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar

tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia

natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina

(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)

respetivamente (Tabela 4) [184445]

Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos

Laparotomia Laparoscopia

GIU 54-88 31-85

GEU 17-12 0-7

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange

[18] J Morin M [44] Tan HH [45])

Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo

associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais

21

raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela

perspetiva bidimensional do procedimento [43]

Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na

grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas

incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade

anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de

hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave

laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em

2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo

por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia

roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que

recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva

[46]

Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via

laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria

a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo

maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves

teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute

distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo

operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de

regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As

teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de

reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da

exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do

dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo

22

com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo

operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de

pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada

consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados

operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres

que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova

laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]

Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por

laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar

os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas

[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores

tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas

semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil

implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]

Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system

[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado

remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais

de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo

ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia

minimamente invasiva [48]

Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia

relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima

eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos

23

comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda

estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia

convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de

abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas

apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151

[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85

as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada

apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado

efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia

roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela

5) [424849]

Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento

espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

GIU GEU AE

Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133

Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151

Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179

Laparoscopia modificada43 734 48 7

Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118

Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento

espontacircneo

Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil

comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto

24

pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos

resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores

como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as

complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas

sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo

de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo

da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais

A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores

preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo

entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente

terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a

partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os

resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela

variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo

ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a

sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a

idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo

de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo

medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A

taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo

que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave

cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de

25

mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35

anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores

defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de

50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na

literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso

[111215164044464750]

Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de

LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo

clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras

intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com

utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre

outros [3]

A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os

restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave

quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por

laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas

de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips

satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da

trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por

laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido

tubaacuterio [51]

Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do

procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia

70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica

26

entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o

objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo

mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis

em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das

mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de

gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)

natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores

natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as

taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou

melhores resultados reprodutivos [47]

Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado

e taxas de gravidez intrauterina

Comprimento tubaacuterio GIU

Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68

Pomeroy 70 cm 67

Aneacuteis 73 cm 72

Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])

Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a

fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute

realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees

e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB

e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante

27

preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um

consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam

com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um

importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]

O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do

procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez

extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos

segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo

dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]

A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)

entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a

ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na

literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica

[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior

facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu

atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e

60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas

pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter

a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes

reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a

anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a

ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a

importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina

nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez

extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as

28

anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]

Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas

(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a

ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]

Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e

gravidez extrauterina

GIU GE

Istmo-iacutestmica 588 196

Istmo- intramural 566 395

Ampolo-ampolar 535 233

Ampolo-intramural 506 449

Istmo-ampolar 488 499

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et

al [47])

O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia

prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto

significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-

operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]

A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3

cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo

do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores

taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a

cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]

29

Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para

comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas

com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que

reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que

engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando

a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]

Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e

que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente

nas secccedilotildees anteriores deste trabalho

Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada

em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as

hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem

ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees

para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante

na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]

A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente

sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as

metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

HB

5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

sterilization at a young age  a systematic review B 73 205ndash210

httpdoi101016jcontraception200508006

8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

15

Outro fator de risco associado a maior arrependimento eacute a alteraccedilatildeo da estrutura familiar quer

pela morte de um ou mais filhos quer por alteraccedilatildeo do estado marital e novo parceiro

[26272930-32] Uma revisatildeo bibliograacutefica efetuada nos Estados Unidos concluiu que a morte

de um ou mais filhos era uma causa mais comum de arrependimento nos paiacuteses em

desenvolvimento enquanto que nos paiacuteses desenvolvidos a causa mais comum era um novo

parceiro [32]

Outros fatores que parecem influenciar a probabilidade de arrependimento incluem situaccedilotildees

em que o a decisatildeo natildeo eacute tomada pela mulher mas sim por outra pessoa como o cocircnjuge o

meacutedico ou outras pessoas ou entidades com influecircncia sobre o casal [26273031]

A LTB realizada apoacutes o parto ou ateacute 45 dias depois deste estaacute associada a maiores taxas de

arrependimento [2627] e este eacute tanto maior quanto menor o intervalo de tempo entre a LTB e

o nascimento do uacuteltimo filho [430] O niacutevel socioeconoacutemico e grau de instruccedilatildeo baixos tambeacutem

se relacionam com maiores taxas de arrependimento [262930-32]

De notar que o facto de natildeo se transmitir de modo cabal o caraacuteter permanente da esterilizaccedilatildeo

aumenta o arrependimento [262730] Aleacutem disso quanto maior o tempo despendido com a

explicaccedilatildeo do meacutetodo e tomada de decisatildeo menor a taxa de arrependimento [2731]

A paridade aparentemente natildeo apresenta relaccedilatildeo com a probabilidade de vir a desenvolver

sentimentos de arrependimento [2730-32] Por outro lado as mulheres que realizam a LTB por

condiccedilotildees meacutedicas natildeo parecem arrepender-se tanto como as mulheres que se submetem agrave LTB

por razotildees apenas contracetivas [27]

O arrependimento apesar de estar presente apenas numa pequena parte das mulheres que se

submetem a LTB eacute importante do ponto de vista de Sauacutede Puacuteblica pelo que todas as mulheres

que consideram submeter-se a esterilizaccedilatildeo devem ser informadas dos fatores de risco

associados de modo a minimizar as taxas de arrependimento [273031] Para aleacutem de informar

16

corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher

evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas

ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]

O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram

vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois

sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do

casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]

3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro

A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a

infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo

geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e

de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos

satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade

uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por

ciclo de FIV [33]

Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a

causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa

tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma

mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]

Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB

e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da

FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute

semelhante (326 vs 382) [13]

17

Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo

inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida

tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]

As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos

que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e

um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez

gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral

sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro

[35]

Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois

periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um

ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as

taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo

a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a

de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo

conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes

conseguidas (Tabela 2) [36]

Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos

1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)

Taxa de GIU 161 312

Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161

Taxa de nados vivos 423

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])

18

Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna

a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos

maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para

criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]

O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez

diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV

em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos

entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados

vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem

do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o

avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma

praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de

trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de

gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]

Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade

40 anos 45 anos

Taxa de GIU 139 28

Taxa de nados vivos 91 07

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])

A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter

o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta

razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite

19

superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel

situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma

gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees

obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]

A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de

gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores

na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais

baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com

taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um

maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente

com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No

entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar

[39]

Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura

endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e

criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um

embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva

entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo

de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo

semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]

4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais

eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose

20

tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o

alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior

parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para

restaurar a fertilidade [40]

Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo

ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de

laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja

convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia

comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das

trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar

tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia

natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina

(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)

respetivamente (Tabela 4) [184445]

Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos

Laparotomia Laparoscopia

GIU 54-88 31-85

GEU 17-12 0-7

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange

[18] J Morin M [44] Tan HH [45])

Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo

associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais

21

raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela

perspetiva bidimensional do procedimento [43]

Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na

grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas

incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade

anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de

hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave

laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em

2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo

por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia

roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que

recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva

[46]

Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via

laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria

a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo

maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves

teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute

distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo

operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de

regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As

teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de

reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da

exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do

dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo

22

com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo

operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de

pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada

consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados

operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres

que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova

laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]

Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por

laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar

os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas

[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores

tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas

semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil

implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]

Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system

[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado

remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais

de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo

ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia

minimamente invasiva [48]

Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia

relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima

eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos

23

comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda

estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia

convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de

abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas

apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151

[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85

as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada

apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado

efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia

roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela

5) [424849]

Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento

espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

GIU GEU AE

Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133

Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151

Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179

Laparoscopia modificada43 734 48 7

Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118

Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento

espontacircneo

Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil

comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto

24

pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos

resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores

como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as

complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas

sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo

de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo

da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais

A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores

preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo

entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente

terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a

partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os

resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela

variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo

ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a

sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a

idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo

de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo

medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A

taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo

que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave

cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de

25

mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35

anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores

defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de

50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na

literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso

[111215164044464750]

Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de

LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo

clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras

intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com

utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre

outros [3]

A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os

restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave

quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por

laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas

de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips

satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da

trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por

laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido

tubaacuterio [51]

Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do

procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia

70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica

26

entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o

objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo

mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis

em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das

mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de

gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)

natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores

natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as

taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou

melhores resultados reprodutivos [47]

Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado

e taxas de gravidez intrauterina

Comprimento tubaacuterio GIU

Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68

Pomeroy 70 cm 67

Aneacuteis 73 cm 72

Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])

Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a

fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute

realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees

e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB

e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante

27

preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um

consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam

com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um

importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]

O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do

procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez

extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos

segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo

dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]

A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)

entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a

ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na

literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica

[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior

facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu

atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e

60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas

pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter

a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes

reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a

anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a

ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a

importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina

nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez

extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as

28

anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]

Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas

(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a

ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]

Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e

gravidez extrauterina

GIU GE

Istmo-iacutestmica 588 196

Istmo- intramural 566 395

Ampolo-ampolar 535 233

Ampolo-intramural 506 449

Istmo-ampolar 488 499

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et

al [47])

O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia

prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto

significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-

operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]

A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3

cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo

do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores

taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a

cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]

29

Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para

comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas

com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que

reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que

engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando

a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]

Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e

que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente

nas secccedilotildees anteriores deste trabalho

Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada

em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as

hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem

ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees

para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante

na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]

A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente

sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as

metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

HB

5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

sterilization at a young age  a systematic review B 73 205ndash210

httpdoi101016jcontraception200508006

8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

16

corretamente a doente os profissionais de sauacutede devem evitar tomar decisotildees pela mulher

evitar realizar a LTB imediatamente depois ou durante o parto e devem escolher teacutecnicas

ciruacutergicas que causem trauma miacutenimo agraves trompas como os clips e os aneacuteis [31]

O estudo CREST que comparou o arrependimento a 5 anos nos casais que realizaram

vasectomia e LTB concluiu que natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois

sendo que a probabilidade de arrependimento eacute tanto maior quanto maior o conflito dentro do

casal aquando da cirurgia tanto para a esterilizaccedilatildeo masculina como feminina [29]

3 Fertilizaccedilatildeo In Vitro

A designaccedilatildeo fertilizaccedilatildeo in vitro refere-se a um procedimento destinado a combater a

infertilidade produzindo uma gravidez como resultado direto da intervenccedilatildeo De um modo

geral os ovaacuterios satildeo estimulados atraveacutes de faacutermacos (hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada) e

de seguida um ou mais ovoacutecitos satildeo aspirados dos foliacuteculos ovaacutericos Os ovoacutecitos recolhidos

satildeo depois fertilizados em laboratoacuterio e um ou mais embriotildees satildeo transferidos para a cavidade

uterina Estes passos ocorrem num intervalo de tempo de cerca de 2 semanas designado por

ciclo de FIV [33]

Antes da iniciaccedilatildeo da FIV deve ser feito um estudo detalhado do casal de modo a averiguar a

causa da infertilidade A principal indicaccedilatildeo para realizaccedilatildeo de FIV eacute a infertilidade de causa

tubaacuteria Por ser uma boa teacutecnica neste tipo de infertilidade eacute uma das alternativas para uma

mulheres que se submetem a LTB e pretendem voltar a engravidar[33]

Segundo um estudo retrospetivo efetuado na Austraacutelia em 2014 com 178 mulheres com LTB

e 178 mulheres sub-feacuterteis entre os 20 e os 44 anos com o objetivo de determinar a eficaacutecia da

FIV nas mulheres que se submeteram a LTB as taxas de gravidez entre os dois grupos eacute

semelhante (326 vs 382) [13]

17

Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo

inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida

tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]

As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos

que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e

um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez

gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral

sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro

[35]

Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois

periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um

ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as

taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo

a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a

de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo

conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes

conseguidas (Tabela 2) [36]

Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos

1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)

Taxa de GIU 161 312

Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161

Taxa de nados vivos 423

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])

18

Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna

a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos

maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para

criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]

O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez

diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV

em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos

entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados

vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem

do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o

avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma

praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de

trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de

gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]

Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade

40 anos 45 anos

Taxa de GIU 139 28

Taxa de nados vivos 91 07

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])

A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter

o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta

razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite

19

superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel

situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma

gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees

obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]

A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de

gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores

na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais

baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com

taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um

maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente

com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No

entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar

[39]

Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura

endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e

criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um

embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva

entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo

de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo

semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]

4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais

eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose

20

tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o

alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior

parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para

restaurar a fertilidade [40]

Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo

ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de

laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja

convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia

comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das

trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar

tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia

natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina

(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)

respetivamente (Tabela 4) [184445]

Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos

Laparotomia Laparoscopia

GIU 54-88 31-85

GEU 17-12 0-7

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange

[18] J Morin M [44] Tan HH [45])

Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo

associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais

21

raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela

perspetiva bidimensional do procedimento [43]

Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na

grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas

incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade

anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de

hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave

laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em

2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo

por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia

roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que

recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva

[46]

Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via

laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria

a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo

maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves

teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute

distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo

operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de

regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As

teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de

reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da

exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do

dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo

22

com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo

operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de

pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada

consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados

operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres

que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova

laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]

Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por

laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar

os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas

[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores

tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas

semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil

implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]

Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system

[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado

remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais

de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo

ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia

minimamente invasiva [48]

Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia

relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima

eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos

23

comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda

estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia

convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de

abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas

apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151

[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85

as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada

apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado

efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia

roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela

5) [424849]

Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento

espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

GIU GEU AE

Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133

Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151

Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179

Laparoscopia modificada43 734 48 7

Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118

Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento

espontacircneo

Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil

comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto

24

pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos

resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores

como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as

complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas

sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo

de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo

da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais

A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores

preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo

entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente

terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a

partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os

resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela

variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo

ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a

sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a

idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo

de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo

medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A

taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo

que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave

cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de

25

mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35

anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores

defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de

50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na

literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso

[111215164044464750]

Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de

LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo

clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras

intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com

utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre

outros [3]

A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os

restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave

quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por

laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas

de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips

satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da

trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por

laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido

tubaacuterio [51]

Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do

procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia

70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica

26

entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o

objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo

mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis

em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das

mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de

gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)

natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores

natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as

taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou

melhores resultados reprodutivos [47]

Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado

e taxas de gravidez intrauterina

Comprimento tubaacuterio GIU

Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68

Pomeroy 70 cm 67

Aneacuteis 73 cm 72

Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])

Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a

fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute

realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees

e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB

e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante

27

preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um

consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam

com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um

importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]

O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do

procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez

extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos

segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo

dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]

A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)

entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a

ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na

literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica

[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior

facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu

atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e

60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas

pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter

a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes

reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a

anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a

ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a

importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina

nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez

extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as

28

anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]

Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas

(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a

ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]

Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e

gravidez extrauterina

GIU GE

Istmo-iacutestmica 588 196

Istmo- intramural 566 395

Ampolo-ampolar 535 233

Ampolo-intramural 506 449

Istmo-ampolar 488 499

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et

al [47])

O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia

prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto

significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-

operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]

A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3

cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo

do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores

taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a

cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]

29

Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para

comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas

com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que

reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que

engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando

a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]

Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e

que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente

nas secccedilotildees anteriores deste trabalho

Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada

em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as

hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem

ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees

para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante

na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]

A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente

sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as

metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

HB

5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

sterilization at a young age  a systematic review B 73 205ndash210

httpdoi101016jcontraception200508006

8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

17

Nas 3 deacutecadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown em 1978 foram surgindo

inuacutemeras inovaccedilotildees que tecircm vindo a revolucionar a procriaccedilatildeo medicamente assistida

tornando-a mais eficaz segura e acessiacutevel aos casais infeacuterteis [34]

As desvantagens da FIV incluem o seu alto custo a necessidade de procedimentos e faacutermacos

que constituem algum risco para a mulher a probabilidade aumentada de gravidez muacuteltipla e

um possiacutevel aumento de complicaccedilotildees fetais [33] A complicaccedilatildeo mais seacuteria eacute a gravidez

gemelar que ocorre em cerca de 22 das gravidezes por FIV versus 1 na populaccedilatildeo em geral

sendo que em 12-30 das gestaccedilotildees um dos fetos afeta negativamente o crescimento do outro

[35]

Um grande estudo populacional efetuado no Reino Unido com 178898 mulheres em dois

periacuteodos (1992-1998 e 1999-2007) com o objetivo de determinar a taxa de gravidez apoacutes um

ou mais ciclos completos de FIV mostrou que com os avanccedilos cientiacuteficos e tecnoloacutegicos as

taxas de nados vivos apoacutes FIV tem vindo a aumentar e a taxa de gravidezes muacuteltiplas tem vindo

a diminuir No primeiro periacuteodo a taxa de nados vivos apoacutes o 1ordmciclo de FIV era de 161 e a

de gravidez muacuteltipla de 32 passando respetivamente para taxas de 312 e 26 Este estudo

conclui ainda que a taxa de nados vivos apoacutes tratamento de FIV eacute de 423 das gravidezes

conseguidas (Tabela 2) [36]

Tabela 2 ndash A evoluccedilatildeo da FIV ao longo dos anos

1ordm Periacuteodo (1992-1998) 2ordm Periacuteodo (1999-2007)

Taxa de GIU 161 312

Taxa de gravidez muacuteltipla 32 161

Taxa de nados vivos 423

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Mclernon D J et al [36])

18

Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna

a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos

maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para

criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]

O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez

diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV

em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos

entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados

vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem

do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o

avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma

praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de

trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de

gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]

Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade

40 anos 45 anos

Taxa de GIU 139 28

Taxa de nados vivos 91 07

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])

A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter

o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta

razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite

19

superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel

situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma

gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees

obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]

A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de

gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores

na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais

baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com

taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um

maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente

com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No

entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar

[39]

Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura

endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e

criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um

embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva

entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo

de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo

semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]

4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais

eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose

20

tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o

alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior

parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para

restaurar a fertilidade [40]

Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo

ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de

laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja

convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia

comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das

trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar

tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia

natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina

(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)

respetivamente (Tabela 4) [184445]

Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos

Laparotomia Laparoscopia

GIU 54-88 31-85

GEU 17-12 0-7

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange

[18] J Morin M [44] Tan HH [45])

Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo

associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais

21

raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela

perspetiva bidimensional do procedimento [43]

Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na

grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas

incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade

anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de

hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave

laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em

2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo

por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia

roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que

recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva

[46]

Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via

laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria

a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo

maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves

teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute

distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo

operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de

regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As

teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de

reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da

exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do

dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo

22

com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo

operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de

pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada

consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados

operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres

que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova

laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]

Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por

laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar

os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas

[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores

tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas

semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil

implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]

Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system

[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado

remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais

de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo

ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia

minimamente invasiva [48]

Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia

relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima

eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos

23

comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda

estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia

convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de

abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas

apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151

[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85

as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada

apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado

efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia

roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela

5) [424849]

Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento

espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

GIU GEU AE

Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133

Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151

Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179

Laparoscopia modificada43 734 48 7

Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118

Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento

espontacircneo

Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil

comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto

24

pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos

resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores

como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as

complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas

sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo

de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo

da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais

A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores

preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo

entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente

terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a

partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os

resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela

variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo

ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a

sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a

idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo

de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo

medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A

taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo

que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave

cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de

25

mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35

anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores

defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de

50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na

literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso

[111215164044464750]

Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de

LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo

clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras

intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com

utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre

outros [3]

A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os

restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave

quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por

laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas

de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips

satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da

trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por

laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido

tubaacuterio [51]

Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do

procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia

70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica

26

entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o

objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo

mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis

em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das

mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de

gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)

natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores

natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as

taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou

melhores resultados reprodutivos [47]

Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado

e taxas de gravidez intrauterina

Comprimento tubaacuterio GIU

Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68

Pomeroy 70 cm 67

Aneacuteis 73 cm 72

Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])

Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a

fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute

realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees

e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB

e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante

27

preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um

consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam

com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um

importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]

O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do

procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez

extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos

segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo

dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]

A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)

entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a

ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na

literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica

[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior

facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu

atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e

60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas

pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter

a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes

reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a

anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a

ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a

importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina

nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez

extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as

28

anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]

Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas

(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a

ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]

Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e

gravidez extrauterina

GIU GE

Istmo-iacutestmica 588 196

Istmo- intramural 566 395

Ampolo-ampolar 535 233

Ampolo-intramural 506 449

Istmo-ampolar 488 499

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et

al [47])

O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia

prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto

significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-

operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]

A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3

cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo

do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores

taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a

cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]

29

Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para

comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas

com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que

reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que

engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando

a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]

Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e

que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente

nas secccedilotildees anteriores deste trabalho

Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada

em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as

hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem

ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees

para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante

na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]

A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente

sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as

metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

HB

5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

sterilization at a young age  a systematic review B 73 205ndash210

httpdoi101016jcontraception200508006

8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

18

Inuacutemeros fatores influenciam o sucesso da FIV Entre eles podem destacar-se a idade materna

a dose de gonadotrofinas usada os niacuteveis de FSH no 3ordm dia do ciclo o nuacutemero de foliacuteculos

maduros a espessura endometrial o nuacutemero de embriotildees transferidos e disponiacuteveis para

criopreservaccedilatildeo e a frequecircncia cardiacuteaca do embriatildeo na primeira ecografia [333738]

O determinante major do sucesso da FIV eacute a idade materna [33] sendo que as taxas de gravidez

diminuem a cada ano de idade da mulher [36] Um estudo retrospetivo de 1217 ciclos de FIV

em mulheres com 40 ou mais anos mostrou o decliacutenio nas taxas de gravidez e de nados vivos

entre os 40 e os 45 anos sendo que aos 40 anos a taxa de gravidez era de 139 e a de nados

vivos de 91 aos 45 anos estas jaacute eram de 28 e 07 respetivamente (Tabela 3) Para aleacutem

do contributo oacutebvio da falecircncia ovaacuterica associada agrave idade este estudo mostrou que com o

avanccedilar da idade a recolha de ovoacutecitos e a taxa de implantaccedilatildeo diminuem de forma

praticamente linear [37] Um outro estudo americano de revisatildeo que compilou a informaccedilatildeo de

trecircs deacutecadas de inovaccedilatildeo cliacutenica e avanccedilo tecnoloacutegico da FIV veio afirmar que as taxas de

gravidez associadas a FIV declinam abruptamente depois dos 36 anos [34]

Tabela 3 ndash Sucesso da FIV em funccedilatildeo da idade

40 anos 45 anos

Taxa de GIU 139 28

Taxa de nados vivos 91 07

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina (adaptado de Tsafrir A et al [37])

A FIV consegue ultrapassar muitas barreiras na infertilidade no entanto natildeo consegue reverter

o decliacutenio de fertilidade por esgotamento da reserva ovaacuterica em mulheres mais velhas Por esta

razatildeo a partir de certa idade eacute mais vantajoso realizar FIV com doaccedilatildeo de ovoacutecitos O limite

19

superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel

situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma

gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees

obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]

A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de

gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores

na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais

baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com

taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um

maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente

com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No

entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar

[39]

Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura

endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e

criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um

embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva

entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo

de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo

semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]

4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais

eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose

20

tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o

alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior

parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para

restaurar a fertilidade [40]

Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo

ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de

laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja

convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia

comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das

trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar

tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia

natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina

(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)

respetivamente (Tabela 4) [184445]

Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos

Laparotomia Laparoscopia

GIU 54-88 31-85

GEU 17-12 0-7

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange

[18] J Morin M [44] Tan HH [45])

Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo

associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais

21

raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela

perspetiva bidimensional do procedimento [43]

Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na

grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas

incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade

anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de

hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave

laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em

2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo

por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia

roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que

recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva

[46]

Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via

laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria

a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo

maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves

teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute

distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo

operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de

regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As

teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de

reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da

exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do

dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo

22

com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo

operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de

pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada

consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados

operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres

que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova

laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]

Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por

laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar

os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas

[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores

tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas

semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil

implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]

Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system

[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado

remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais

de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo

ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia

minimamente invasiva [48]

Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia

relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima

eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos

23

comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda

estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia

convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de

abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas

apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151

[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85

as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada

apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado

efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia

roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela

5) [424849]

Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento

espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

GIU GEU AE

Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133

Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151

Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179

Laparoscopia modificada43 734 48 7

Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118

Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento

espontacircneo

Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil

comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto

24

pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos

resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores

como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as

complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas

sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo

de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo

da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais

A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores

preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo

entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente

terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a

partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os

resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela

variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo

ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a

sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a

idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo

de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo

medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A

taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo

que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave

cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de

25

mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35

anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores

defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de

50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na

literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso

[111215164044464750]

Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de

LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo

clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras

intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com

utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre

outros [3]

A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os

restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave

quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por

laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas

de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips

satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da

trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por

laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido

tubaacuterio [51]

Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do

procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia

70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica

26

entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o

objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo

mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis

em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das

mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de

gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)

natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores

natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as

taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou

melhores resultados reprodutivos [47]

Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado

e taxas de gravidez intrauterina

Comprimento tubaacuterio GIU

Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68

Pomeroy 70 cm 67

Aneacuteis 73 cm 72

Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])

Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a

fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute

realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees

e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB

e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante

27

preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um

consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam

com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um

importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]

O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do

procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez

extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos

segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo

dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]

A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)

entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a

ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na

literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica

[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior

facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu

atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e

60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas

pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter

a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes

reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a

anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a

ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a

importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina

nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez

extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as

28

anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]

Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas

(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a

ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]

Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e

gravidez extrauterina

GIU GE

Istmo-iacutestmica 588 196

Istmo- intramural 566 395

Ampolo-ampolar 535 233

Ampolo-intramural 506 449

Istmo-ampolar 488 499

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et

al [47])

O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia

prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto

significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-

operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]

A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3

cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo

do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores

taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a

cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]

29

Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para

comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas

com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que

reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que

engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando

a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]

Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e

que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente

nas secccedilotildees anteriores deste trabalho

Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada

em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as

hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem

ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees

para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante

na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]

A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente

sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as

metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

HB

5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

sterilization at a young age  a systematic review B 73 205ndash210

httpdoi101016jcontraception200508006

8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

19

superior de idade para realizar FIV sem doaccedilatildeo de ovoacutecitos eacute controverso e muito variaacutevel

situando-se entre os 41 e os 45 anos [38] O uacutetero poacutes-menopaacuteusico consegue suportar uma

gravidez desde que tenha o suporte hormonal adequado No entanto o risco de complicaccedilotildees

obsteacutetricas tais como a doenccedila hipertensiva ou diabetes gestacional eacute mais elevado [34]

A resposta ovaacuterica tem uma importante relaccedilatildeo com o sucesso da FIV Quanto aos niacuteveis de

gonadotrofinas foram obtidos resultados mais vantajosos quando foram usadas doses menores

na hiperestimulaccedilatildeo ovaacuterica controlada [37] Os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo eram mais

baixos nas mulheres que mais engravidaram sendo que niacuteveis mais altos se relacionam com

taxas mais baixas de gravidez e de nados vivos e taxas mais altas de abortamento [38] Um

maior nuacutemero de foliacuteculos maduros recolhidos com mais de 18mm correlaciona-se igualmente

com a resposta ovaacuterica sendo 4 ovoacutecitos jaacute estabelecido como uma boa resposta [3739] No

entanto quanto maior o nuacutemero de ovoacutecitos recolhidos maior a probabilidade de engravidar

[39]

Outros fatores que influenciam positivamente os resultados da FIV incluem uma espessura

endometrial superior a 85 mm um maior nuacutemero de embriotildees disponiacuteveis para transferecircncia e

criopreservaccedilatildeo um maior nuacutemero de embriotildees transferidos e a presenccedila de mais do que um

embriatildeo com vitalidade na primeira ecografia [36 38] Apesar da aparente correlaccedilatildeo positiva

entre o nuacutemero de embriotildees transferidos e os resultados reprodutivos um estudo comparativo

de FIV com transferecircncia de apenas um embriatildeo mostrou que as taxas de gravidez satildeo

semelhantes agravequelas obtidas quando se transferem 2 embriotildees [35]

4 Repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

A cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute atualmente uma das opccedilotildees e o procedimento mais

eficaz na restituiccedilatildeo da fertilidade em mulheres que se submeteram a LTB [10] A reanastomose

20

tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o

alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior

parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para

restaurar a fertilidade [40]

Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo

ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de

laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja

convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia

comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das

trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar

tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia

natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina

(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)

respetivamente (Tabela 4) [184445]

Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos

Laparotomia Laparoscopia

GIU 54-88 31-85

GEU 17-12 0-7

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange

[18] J Morin M [44] Tan HH [45])

Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo

associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais

21

raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela

perspetiva bidimensional do procedimento [43]

Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na

grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas

incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade

anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de

hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave

laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em

2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo

por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia

roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que

recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva

[46]

Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via

laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria

a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo

maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves

teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute

distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo

operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de

regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As

teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de

reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da

exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do

dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo

22

com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo

operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de

pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada

consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados

operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres

que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova

laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]

Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por

laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar

os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas

[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores

tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas

semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil

implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]

Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system

[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado

remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais

de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo

ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia

minimamente invasiva [48]

Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia

relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima

eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos

23

comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda

estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia

convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de

abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas

apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151

[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85

as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada

apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado

efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia

roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela

5) [424849]

Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento

espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

GIU GEU AE

Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133

Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151

Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179

Laparoscopia modificada43 734 48 7

Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118

Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento

espontacircneo

Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil

comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto

24

pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos

resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores

como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as

complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas

sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo

de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo

da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais

A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores

preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo

entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente

terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a

partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os

resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela

variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo

ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a

sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a

idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo

de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo

medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A

taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo

que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave

cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de

25

mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35

anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores

defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de

50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na

literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso

[111215164044464750]

Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de

LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo

clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras

intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com

utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre

outros [3]

A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os

restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave

quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por

laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas

de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips

satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da

trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por

laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido

tubaacuterio [51]

Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do

procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia

70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica

26

entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o

objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo

mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis

em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das

mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de

gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)

natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores

natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as

taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou

melhores resultados reprodutivos [47]

Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado

e taxas de gravidez intrauterina

Comprimento tubaacuterio GIU

Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68

Pomeroy 70 cm 67

Aneacuteis 73 cm 72

Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])

Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a

fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute

realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees

e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB

e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante

27

preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um

consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam

com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um

importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]

O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do

procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez

extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos

segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo

dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]

A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)

entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a

ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na

literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica

[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior

facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu

atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e

60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas

pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter

a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes

reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a

anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a

ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a

importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina

nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez

extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as

28

anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]

Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas

(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a

ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]

Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e

gravidez extrauterina

GIU GE

Istmo-iacutestmica 588 196

Istmo- intramural 566 395

Ampolo-ampolar 535 233

Ampolo-intramural 506 449

Istmo-ampolar 488 499

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et

al [47])

O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia

prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto

significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-

operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]

A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3

cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo

do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores

taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a

cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]

29

Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para

comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas

com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que

reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que

engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando

a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]

Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e

que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente

nas secccedilotildees anteriores deste trabalho

Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada

em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as

hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem

ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees

para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante

na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]

A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente

sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as

metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

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tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

20

tubaacuteria para reversatildeo da esterilizaccedilatildeo envolve a excisatildeo total das porccedilotildees ocluiacutedas o

alinhamento correto e o posicionamento adequado dos segmentos proximal e distal Na maior

parte dos casos a porccedilatildeo restante da trompa estaacute normal e este procedimento eacute suficiente para

restaurar a fertilidade [40]

Quando se decide prosseguir com repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria deve selecionar-se o meacutetodo

ciruacutergico mais adequado Atualmente as hipoacuteteses disponiacuteveis satildeo a laparotomia atraveacutes de

laparotomia convencional ou principalmente de microcirurgia e a laparoscopia seja

convencional modificada ou mais recentemente a cirurgia roboacutetica [1140-47] A laparoscopia

comeccedilou por ser usada como ferramenta diagnoacutestica a fim de avaliar as caracteriacutesticas das

trompas remanescentes e a praticabilidade da reversatildeo e mais tarde acabou por se tornar

tambeacutem um meacutetodo terapecircutico para a reversatildeo da LTB [43] A laparotomia e a laparoscopia

natildeo diferem de modo significativo nas taxas de gravidez intrauterina (GIU) e extrauterina

(GEU) que variam entre os 54-88 (GIU) e 17-12 (GE) face a 31-85 (GIU) e 0-7 (GE)

respetivamente (Tabela 4) [184445]

Tabela 4 ndash Laparotomia versus laparoscopia resultados reprodutivos

Laparotomia Laparoscopia

GIU 54-88 31-85

GEU 17-12 0-7

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de La Grange

[18] J Morin M [44] Tan HH [45])

Como jaacute referido anteriormente as teacutecnicas laparoscoacutepicas satildeo mais vantajosas porque estatildeo

associadas a tempos operatoacuterios mais curtos menos perdas hemaacuteticas e recuperaccedilotildees mais

21

raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela

perspetiva bidimensional do procedimento [43]

Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na

grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas

incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade

anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de

hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave

laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em

2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo

por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia

roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que

recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva

[46]

Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via

laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria

a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo

maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves

teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute

distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo

operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de

regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As

teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de

reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da

exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do

dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo

22

com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo

operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de

pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada

consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados

operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres

que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova

laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]

Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por

laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar

os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas

[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores

tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas

semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil

implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]

Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system

[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado

remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais

de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo

ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia

minimamente invasiva [48]

Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia

relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima

eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos

23

comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda

estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia

convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de

abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas

apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151

[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85

as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada

apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado

efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia

roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela

5) [424849]

Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento

espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

GIU GEU AE

Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133

Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151

Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179

Laparoscopia modificada43 734 48 7

Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118

Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento

espontacircneo

Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil

comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto

24

pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos

resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores

como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as

complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas

sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo

de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo

da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais

A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores

preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo

entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente

terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a

partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os

resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela

variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo

ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a

sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a

idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo

de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo

medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A

taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo

que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave

cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de

25

mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35

anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores

defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de

50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na

literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso

[111215164044464750]

Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de

LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo

clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras

intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com

utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre

outros [3]

A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os

restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave

quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por

laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas

de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips

satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da

trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por

laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido

tubaacuterio [51]

Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do

procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia

70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica

26

entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o

objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo

mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis

em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das

mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de

gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)

natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores

natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as

taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou

melhores resultados reprodutivos [47]

Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado

e taxas de gravidez intrauterina

Comprimento tubaacuterio GIU

Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68

Pomeroy 70 cm 67

Aneacuteis 73 cm 72

Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])

Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a

fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute

realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees

e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB

e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante

27

preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um

consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam

com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um

importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]

O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do

procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez

extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos

segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo

dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]

A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)

entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a

ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na

literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica

[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior

facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu

atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e

60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas

pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter

a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes

reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a

anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a

ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a

importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina

nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez

extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as

28

anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]

Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas

(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a

ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]

Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e

gravidez extrauterina

GIU GE

Istmo-iacutestmica 588 196

Istmo- intramural 566 395

Ampolo-ampolar 535 233

Ampolo-intramural 506 449

Istmo-ampolar 488 499

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et

al [47])

O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia

prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto

significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-

operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]

A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3

cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo

do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores

taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a

cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]

29

Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para

comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas

com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que

reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que

engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando

a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]

Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e

que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente

nas secccedilotildees anteriores deste trabalho

Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada

em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as

hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem

ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees

para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante

na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]

A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente

sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as

metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

HB

5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

sterilization at a young age  a systematic review B 73 205ndash210

httpdoi101016jcontraception200508006

8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

21

raacutepidas com a desvantagem de exigir melhor teacutecnica ciruacutergica e boa coordenaccedilatildeo pela

perspetiva bidimensional do procedimento [43]

Eacute importante referir que a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria por laparotomia eacute efetuada na

grande maioria dos casos por microcirurgia A microcirurgia eacute caracterizada por pequenas

incisotildees [42] e estaacute associada a menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menor necessidade

anesteacutesica podendo ser realizada em ambulatoacuterio com diminuiccedilatildeo ou mesmo ausecircncia de

hospitalizaccedilatildeo recuperaccedilatildeo mais raacutepida menor custo e melhor resultados cosmeacuteticos face agrave

laparotomia convencional [40] Apesar destas diferenccedilas um estudo Cochrane efetuado em

2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia relativa e seguranccedila da reversatildeo da esterilizaccedilatildeo

por laparotomia ou cirurgia minimamente invasiva nomeadamente laparoscopia e cirurgia

roboacutetica concluiu que natildeo havia ainda na literatura evidecircncias de estudos randomizados que

recomendassem ou refutassem a laparotomia convencional ou a cirurgia minimamente invasiva

[46]

Com o evoluir da teacutecnica ciruacutergica surgiram aperfeiccediloamentos aos meacutetodos utilizados pela via

laparoscoacutepica Uma das inovaccedilotildees teacutecnicas descritas eacute a injeccedilatildeo de pitressina na serosa tubaacuteria

a fim de permitir a disseccedilatildeo tecidular natildeo excisando a serosa de modo a manter a extensatildeo

maacutexima da trompa uterina O processo de sutura tambeacutem sofreu alteraccedilotildees em relaccedilatildeo agraves

teacutecnicas inicialmente preconizadas Os pontos natildeo satildeo tatildeo apertados para assegurar que natildeo haacute

distorccedilatildeo da trompa e os locais de sutura satildeo reduzidos permitindo uma diminuiccedilatildeo do tempo

operatoacuterio e passando a recuperaccedilatildeo a depender mais da cicatrizaccedilatildeo e capacidade de

regeneraccedilatildeo da trompa que eacute mais vantajoso para o sucesso da repermeabilizaccedilatildeo [43] As

teacutecnicas com menos pontos de sutura satildeo sempre preferiacuteveis pela menor probabilidade de

reestenose da trompa [49] As principais vantagens das inovaccedilotildees descritas satildeo a diminuiccedilatildeo da

exposiccedilatildeo dos oacutergatildeos internos a minimizaccedilatildeo das perdas hiacutedricas dos oacutergatildeos e a eliminaccedilatildeo do

dano celular por edema tecidual prevenindo aderecircncias poacutes-operatoacuterias Ainda em comparaccedilatildeo

22

com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo

operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de

pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada

consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados

operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres

que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova

laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]

Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por

laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar

os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas

[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores

tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas

semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil

implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]

Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system

[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado

remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais

de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo

ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia

minimamente invasiva [48]

Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia

relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima

eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos

23

comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda

estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia

convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de

abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas

apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151

[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85

as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada

apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado

efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia

roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela

5) [424849]

Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento

espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

GIU GEU AE

Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133

Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151

Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179

Laparoscopia modificada43 734 48 7

Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118

Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento

espontacircneo

Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil

comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto

24

pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos

resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores

como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as

complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas

sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo

de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo

da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais

A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores

preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo

entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente

terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a

partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os

resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela

variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo

ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a

sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a

idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo

de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo

medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A

taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo

que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave

cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de

25

mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35

anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores

defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de

50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na

literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso

[111215164044464750]

Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de

LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo

clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras

intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com

utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre

outros [3]

A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os

restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave

quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por

laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas

de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips

satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da

trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por

laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido

tubaacuterio [51]

Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do

procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia

70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica

26

entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o

objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo

mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis

em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das

mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de

gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)

natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores

natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as

taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou

melhores resultados reprodutivos [47]

Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado

e taxas de gravidez intrauterina

Comprimento tubaacuterio GIU

Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68

Pomeroy 70 cm 67

Aneacuteis 73 cm 72

Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])

Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a

fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute

realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees

e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB

e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante

27

preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um

consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam

com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um

importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]

O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do

procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez

extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos

segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo

dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]

A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)

entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a

ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na

literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica

[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior

facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu

atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e

60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas

pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter

a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes

reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a

anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a

ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a

importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina

nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez

extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as

28

anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]

Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas

(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a

ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]

Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e

gravidez extrauterina

GIU GE

Istmo-iacutestmica 588 196

Istmo- intramural 566 395

Ampolo-ampolar 535 233

Ampolo-intramural 506 449

Istmo-ampolar 488 499

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et

al [47])

O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia

prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto

significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-

operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]

A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3

cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo

do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores

taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a

cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]

29

Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para

comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas

com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que

reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que

engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando

a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]

Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e

que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente

nas secccedilotildees anteriores deste trabalho

Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada

em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as

hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem

ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees

para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante

na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]

A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente

sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as

metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

HB

5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

sterilization at a young age  a systematic review B 73 205ndash210

httpdoi101016jcontraception200508006

8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

22

com a laparoscopia convencional apresenta menor hemorragia menor dificuldade e tempo

operatoacuterio menor desconforto poacutes-operatoacuterio e menos complicaccedilotildees Pelo menor nuacutemero de

pontos de sutura (usa apenas 3 em vez dos 4 usados nas teacutecnicas tradicionais) pode ser realizada

consecutivamente pelo mesmo cirurgiatildeo prevenindo inconsistecircncias com melhores resultados

operatoacuterios e com menor variabilidade Esta nova teacutecnica tem especial interesse em mulheres

que jaacute foram submetidas a uma laparotomia ou a uma cesariana (CSA) por evitar uma nova

laparotomia e reduzir um ponto de sutura em relaccedilatildeo agrave laparoscopia convencional [43]

Outro avanccedilo eacute a cirurgia roboacutetica que conseguiu ultrapassar o desafio das suturas por

laparoscopia pela sua tridimensionalidade [42] A introduccedilatildeo destes procedimentos veio aliar

os benefiacutecios da laparotomia e da laparoscopia ultrapassando as limitaccedilotildees de cada uma delas

[48] Esta teacutecnica tem vindo a ganhar muita popularidade por conseguir incisotildees ainda menores

tempos operatoacuterios e de hospitalizaccedilatildeo mais curtos menor fadiga do cirurgiatildeo e taxas

semelhantes de sucesso [49] Apesar do supramencionado eacute ainda uma teacutecnica de difiacutecil

implementaccedilatildeo em alguns paiacuteses pelos seus elevados custos e tecnologia avanccedilada [43]

Um dos sistemas disponiacuteveis para cirurgia roboacutetica eacute o da Vincireg robotic surgical system

[424849] Este sistema uma das mais recentes inovaccedilotildees neste campo eacute controlado

remotamente proporcionando uma visatildeo tridimensional articulaccedilatildeo intra-abdominal com mais

de 6 graus que eacute comparaacutevel agrave articulaccedilatildeo da matildeo humana e atenuaccedilatildeo do tremor permitindo

ao cirurgiatildeo os benefiacutecios da laparotomia associados agraves vantagens de uma cirurgia

minimamente invasiva [48]

Segundo uma revisatildeo Cochrane efetuada em 2013 com o objetivo de comparar a eficaacutecia

relativa e a seguranccedila entre as teacutecnicas de laparotomia laparoscopia e cirurgia roboacutetica a uacuteltima

eacute exequiacutevel e custo-eficiente com resultados comparaacuteveis agraves restantes teacutecnicas de

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [46] Apesar da literatura se estender bastante em estudos

23

comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda

estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia

convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de

abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas

apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151

[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85

as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada

apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado

efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia

roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela

5) [424849]

Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento

espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

GIU GEU AE

Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133

Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151

Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179

Laparoscopia modificada43 734 48 7

Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118

Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento

espontacircneo

Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil

comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto

24

pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos

resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores

como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as

complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas

sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo

de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo

da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais

A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores

preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo

entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente

terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a

partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os

resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela

variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo

ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a

sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a

idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo

de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo

medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A

taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo

que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave

cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de

25

mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35

anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores

defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de

50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na

literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso

[111215164044464750]

Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de

LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo

clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras

intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com

utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre

outros [3]

A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os

restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave

quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por

laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas

de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips

satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da

trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por

laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido

tubaacuterio [51]

Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do

procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia

70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica

26

entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o

objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo

mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis

em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das

mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de

gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)

natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores

natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as

taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou

melhores resultados reprodutivos [47]

Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado

e taxas de gravidez intrauterina

Comprimento tubaacuterio GIU

Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68

Pomeroy 70 cm 67

Aneacuteis 73 cm 72

Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])

Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a

fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute

realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees

e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB

e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante

27

preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um

consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam

com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um

importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]

O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do

procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez

extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos

segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo

dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]

A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)

entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a

ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na

literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica

[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior

facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu

atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e

60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas

pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter

a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes

reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a

anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a

ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a

importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina

nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez

extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as

28

anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]

Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas

(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a

ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]

Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e

gravidez extrauterina

GIU GE

Istmo-iacutestmica 588 196

Istmo- intramural 566 395

Ampolo-ampolar 535 233

Ampolo-intramural 506 449

Istmo-ampolar 488 499

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et

al [47])

O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia

prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto

significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-

operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]

A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3

cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo

do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores

taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a

cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]

29

Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para

comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas

com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que

reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que

engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando

a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]

Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e

que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente

nas secccedilotildees anteriores deste trabalho

Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada

em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as

hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem

ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees

para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante

na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]

A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente

sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as

metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

HB

5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

sterilization at a young age  a systematic review B 73 205ndash210

httpdoi101016jcontraception200508006

8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

23

comparativos das diferentes metodologias de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria natildeo existem ainda

estudos randomizados que as comparem Para a repermeabilizaccedilatildeo efetuada por laparotomia

convencional encontram-se taxas de GIU de 266-70 taxas de GEU de 17-22 e taxas de

abortamento espontacircneo (AE) de 10-133 [41444548] As teacutecnicas microciruacutergicas

apresentam taxas de GIU de 44-826 taxas de GEU de 25-77 e taxas de AE de 83-151

[11164750] Por sua vez para a laparoscopia convencional as taxas de GIU satildeo de 31-85

as de GEU de 0-7 e as de AE de 109-179 [1415194445] A laparoscopia modificada

apresentou taxas de GIU de 734 de GEU de 48 e 7 de AE no uacutenico estudo encontrado

efetuado na China com 58 mulheres que efetuaram LTB [43] Por fim as teacutecnicas de cirurgia

roboacutetica apresentaram taxas de GIU de 28-50 59-10 de GEU e 10-118 de AE (Tabela

5) [424849]

Tabela 5 - Comparaccedilatildeo das taxas de gravidez intrauterina extrauterina e abortamento

espontacircneo nas diferentes abordagens ciruacutergicas para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

GIU GEU AE

Laparotomia convencional41454849 266-70 17-22 10-133

Laparotomia microciruacutergica11164750 44-826 25-77 83-151

Laparoscopia convencional141519 31-85 0-7 109-179

Laparoscopia modificada43 734 48 7

Cirurgia roboacutetica424849 28-50 59-10 10-118

Legenda GIU - gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina AE ndash abortamento

espontacircneo

Todas as teacutecnicas conseguem obter resultados sobreponiacuteveis sendo que nem sempre eacute faacutecil

comparaacute-los por haver demasiada variabilidade de fatores intriacutensecos a cada estudo No entanto

24

pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos

resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores

como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as

complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas

sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo

de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo

da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais

A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores

preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo

entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente

terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a

partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os

resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela

variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo

ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a

sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a

idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo

de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo

medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A

taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo

que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave

cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de

25

mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35

anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores

defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de

50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na

literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso

[111215164044464750]

Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de

LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo

clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras

intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com

utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre

outros [3]

A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os

restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave

quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por

laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas

de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips

satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da

trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por

laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido

tubaacuterio [51]

Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do

procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia

70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica

26

entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o

objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo

mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis

em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das

mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de

gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)

natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores

natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as

taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou

melhores resultados reprodutivos [47]

Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado

e taxas de gravidez intrauterina

Comprimento tubaacuterio GIU

Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68

Pomeroy 70 cm 67

Aneacuteis 73 cm 72

Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])

Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a

fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute

realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees

e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB

e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante

27

preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um

consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam

com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um

importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]

O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do

procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez

extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos

segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo

dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]

A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)

entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a

ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na

literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica

[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior

facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu

atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e

60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas

pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter

a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes

reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a

anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a

ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a

importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina

nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez

extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as

28

anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]

Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas

(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a

ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]

Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e

gravidez extrauterina

GIU GE

Istmo-iacutestmica 588 196

Istmo- intramural 566 395

Ampolo-ampolar 535 233

Ampolo-intramural 506 449

Istmo-ampolar 488 499

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et

al [47])

O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia

prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto

significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-

operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]

A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3

cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo

do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores

taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a

cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]

29

Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para

comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas

com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que

reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que

engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando

a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]

Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e

que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente

nas secccedilotildees anteriores deste trabalho

Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada

em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as

hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem

ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees

para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante

na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]

A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente

sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as

metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

HB

5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

sterilization at a young age  a systematic review B 73 205ndash210

httpdoi101016jcontraception200508006

8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

24

pode-se concluir que natildeo parece haver grande influecircncia da teacutecnica ciruacutergica escolhida nos

resultados e que por esta razatildeo a escolha do meacutetodo a usar deve basear-se noutros fatores

como o grau de invasatildeo da teacutecnica o tempo operatoacuterio o tempo de recuperaccedilatildeo as

complicaccedilotildees peri e poacutes-operatoacuterias e os custos associados [1114-161941434547-50]

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria vai depender natildeo da teacutecnica ciruacutergica usada mas

sobretudo de outros fatores preditores de maior importacircncia como a idade da mulher o meacutetodo

de LTB usado o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo a localizaccedilatildeo

da anastomose tubaacuteria para reversatildeo da LTB o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio e a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais

A idade eacute o fator que melhor se relaciona com as taxas de sucesso da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

[111215164044464750] Esta tem um peso acrescido por se relacionar com outros fatores

preditores de sucesso tais como a depleccedilatildeo folicular associada agrave idade o tempo de intervalo

entre a LTB e a repermeabilizaccedilatildeo que eacute usualmente mais longo e ainda o facto de normalmente

terem parceiros mais velhos [47] No entanto natildeo haacute ainda um limite de idade estabelecido a

partir da qual natildeo se pode realizar a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria sendo que os

resultados dos estudos existentes na literatura satildeo ligeiramente discrepantes sobretudo pela

variabilidade individual das mulheres que se submetem a estas teacutecnicas A cirurgia pode entatildeo

ser realizada em qualquer idade com taxas razoaacuteveis de sucesso desde que a mulher tenha a

sua funccedilatildeo ovulatoacuteria preservada [11] Assim pelos mecanismos fisioloacutegicos de fertilidade a

idade continua a ser o fator com maior importacircncia nos resultados independentemente do tipo

de abordagem escolhida para restituiccedilatildeo da fertilidade quer envolva teacutecnicas de procriaccedilatildeo

medicamente assistida como a FIV quer por cirurgia para repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [40] A

taxa de gravidez apoacutes a reanastomose tubaacuteria diminui com a idade da mulher [111236] sendo

que segundo um estudo populacional realizado com 1898 mulheres que se submeteram agrave

cirurgia para restituiccedilatildeo da fertilidade as taxas de gravidez passam a metade no grupo de

25

mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35

anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores

defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de

50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na

literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso

[111215164044464750]

Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de

LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo

clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras

intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com

utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre

outros [3]

A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os

restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave

quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por

laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas

de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips

satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da

trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por

laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido

tubaacuterio [51]

Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do

procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia

70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica

26

entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o

objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo

mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis

em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das

mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de

gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)

natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores

natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as

taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou

melhores resultados reprodutivos [47]

Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado

e taxas de gravidez intrauterina

Comprimento tubaacuterio GIU

Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68

Pomeroy 70 cm 67

Aneacuteis 73 cm 72

Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])

Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a

fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute

realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees

e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB

e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante

27

preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um

consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam

com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um

importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]

O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do

procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez

extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos

segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo

dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]

A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)

entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a

ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na

literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica

[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior

facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu

atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e

60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas

pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter

a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes

reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a

anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a

ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a

importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina

nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez

extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as

28

anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]

Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas

(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a

ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]

Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e

gravidez extrauterina

GIU GE

Istmo-iacutestmica 588 196

Istmo- intramural 566 395

Ampolo-ampolar 535 233

Ampolo-intramural 506 449

Istmo-ampolar 488 499

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et

al [47])

O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia

prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto

significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-

operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]

A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3

cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo

do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores

taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a

cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]

29

Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para

comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas

com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que

reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que

engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando

a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]

Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e

que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente

nas secccedilotildees anteriores deste trabalho

Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada

em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as

hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem

ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees

para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante

na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]

A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente

sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as

metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

HB

5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

sterilization at a young age  a systematic review B 73 205ndash210

httpdoi101016jcontraception200508006

8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

25

mulheres com mais de 40 anos [12] Outros estudos reforccedilam ainda que idades superiores a 35

anos jaacute tecircm influecircncia negativa nos resultados [164446] Contraditoriamente alguns autores

defendem que ainda haacute bons resultados na faixa etaacuteria dos 40 anos com taxas de gravidez de

50 [30] Apesar de tudo eacute indubitaacutevel e concordante em todos os trabalhos publicados na

literatura que quanto mais velha a mulher menores satildeo as taxas de sucesso

[111215164044464750]

Outro fator que parece influenciar os resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo de

LTB usado para a esterilizaccedilatildeo A LTB pode ser efetuada por laparoscopia (eletrocoagulaccedilatildeo

clips ou aneacuteis) principalmente quando eacute realizada de forma dissociada do parto ou de outras

intervenccedilotildees ciruacutergicas abdominais eou peacutelvicas ou por laparotomia minilaparotomia com

utilizaccedilatildeo dos meacutetodos Pomeroy Parkland ou Pomeroy modificado Irving Uchida entre

outros [3]

A destruiccedilatildeo da porccedilatildeo terminal fiacutembrias natildeo eacute passiacutevel de resoluccedilatildeo ciruacutergica [11] jaacute os

restantes meacutetodos tecircm taxas de sucesso apoacutes repermeabilizaccedilatildeo inversamente proporcionais agrave

quantidade de trompa que fica inviabilizada Por esta razatildeo os meacutetodos ciruacutergicos por

laparotomia que envolvem perda de uma porccedilatildeo muito maior de trompa tecircm taxas mais baixas

de sucesso aquando da repermeabilizaccedilatildeo As teacutecnicas laparoscoacutepicas como os aneacuteis e os clips

satildeo os tipos de LTB de mais faacutecil reversatildeo pela possibilidade de se preservar grande parte da

trompa na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo [141644465051] A eletrocoagulaccedilatildeo efetuada por

laparoscopia tem menor probabilidade de sucesso de reversatildeo pela maior destruiccedilatildeo de tecido

tubaacuterio [51]

Um estudo mostrou que os comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios avaliados aquando do

procedimento da reversatildeo foram de 63 cm por eletrocoagulaccedilatildeo 64cm por mini-laparotomia

70 cm por Pomeroy e 73 cm por aneacuteis [47] Um outro estudo retrospetivo realizado na Beacutelgica

26

entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o

objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo

mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis

em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das

mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de

gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)

natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores

natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as

taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou

melhores resultados reprodutivos [47]

Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado

e taxas de gravidez intrauterina

Comprimento tubaacuterio GIU

Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68

Pomeroy 70 cm 67

Aneacuteis 73 cm 72

Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])

Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a

fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute

realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees

e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB

e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante

27

preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um

consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam

com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um

importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]

O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do

procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez

extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos

segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo

dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]

A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)

entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a

ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na

literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica

[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior

facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu

atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e

60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas

pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter

a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes

reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a

anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a

ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a

importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina

nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez

extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as

28

anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]

Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas

(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a

ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]

Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e

gravidez extrauterina

GIU GE

Istmo-iacutestmica 588 196

Istmo- intramural 566 395

Ampolo-ampolar 535 233

Ampolo-intramural 506 449

Istmo-ampolar 488 499

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et

al [47])

O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia

prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto

significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-

operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]

A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3

cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo

do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores

taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a

cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]

29

Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para

comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas

com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que

reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que

engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando

a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]

Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e

que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente

nas secccedilotildees anteriores deste trabalho

Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada

em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as

hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem

ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees

para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante

na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]

A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente

sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as

metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

HB

5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

sterilization at a young age  a systematic review B 73 205ndash210

httpdoi101016jcontraception200508006

8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

26

entre 1985 e 2005 com 261 mulheres que se submeteram a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria com o

objetivo de estabelecer os fatores cliacutenicos que influenciam os resultados da repermeabilizaccedilatildeo

mostrou que apesar da teacutecnica de LTB ter influecircncia nas taxas de gravidez poacutes-reversatildeo (aneacuteis

em 54 das 261 mulheres estudadas com taxa de gravidez de 72 clips usados em 23 das

mulheres com taxa de gravidez de 78 eletrocoagulaccedilatildeo em 13 das mulheres com taxa de

gravidez de 68 e meacutetodo Pomeroy usado em 2 das mulheres com taxas de gravidez de 67)

natildeo parece haver influecircncia nas taxas de gravidez extrauterina (Tabela 6) [50] Alguns autores

natildeo encontraram diferenccedila estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de LTB e as

taxas de gravidez obtidas apoacutes a reversatildeo no entanto a reversatildeo da LTB por aneacuteis apresentou

melhores resultados reprodutivos [47]

Tabela 6 ndash Comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio de acordo com o meacutetodo de LTB usado

e taxas de gravidez intrauterina

Comprimento tubaacuterio GIU

Eletrocoagulaccedilatildeo 63 cm 68

Pomeroy 70 cm 67

Aneacuteis 73 cm 72

Legenda GIU- gravidez intrauterina (adaptado de Gordts S et al [50])

Outro fator que parece ter influecircncia nos resultados eacute o intervalo de tempo entre a LTB e a

repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [164446] O correto funcionamento da trompa necessaacuterio para a

fertilidade implica as funccedilotildees secretora e ciliar adequadas das ceacutelulas tubaacuterias Quando eacute

realizada a LTB aumenta-se a pressatildeo no interior da trompa com compromisso destas funccedilotildees

e consequente impacto na fertilidade Por outro lado um maior intervalo de tempo entre a LTB

e a cirurgia de reversatildeo vai abranger mulheres mais velhas e a idade eacute o mais importante

27

preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um

consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam

com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um

importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]

O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do

procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez

extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos

segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo

dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]

A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)

entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a

ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na

literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica

[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior

facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu

atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e

60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas

pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter

a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes

reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a

anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a

ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a

importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina

nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez

extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as

28

anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]

Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas

(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a

ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]

Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e

gravidez extrauterina

GIU GE

Istmo-iacutestmica 588 196

Istmo- intramural 566 395

Ampolo-ampolar 535 233

Ampolo-intramural 506 449

Istmo-ampolar 488 499

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et

al [47])

O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia

prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto

significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-

operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]

A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3

cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo

do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores

taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a

cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]

29

Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para

comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas

com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que

reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que

engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando

a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]

Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e

que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente

nas secccedilotildees anteriores deste trabalho

Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada

em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as

hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem

ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees

para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante

na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]

A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente

sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as

metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

HB

5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

sterilization at a young age  a systematic review B 73 205ndash210

httpdoi101016jcontraception200508006

8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

27

preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47] Natildeo foi ainda encontrado um

consenso mas considera-se que intervalos de tempo superiores a 5-8 anos jaacute se correlacionam

com pior prognoacutestico [4446] No entanto alguns autores consideram que este fator natildeo eacute um

importante preditor de sucesso na cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria [47]

O local da trompa onde se realiza a reanastomose tambeacutem parece influenciar o sucesso do

procedimento refletindo-se tanto nas taxas de gravidez intrauterina como nas taxas de gravidez

extrauterina A teacutecnica ciruacutergica adequada deve vencer a discrepacircncia entre o diacircmetro dos

segmentos proximal e distal da trompa a reanastomosar deve manter o alinhamento paralelo

dos topos e utilizar um meacutetodo de sutura adequado para manter a patecircncia [11]

A reanastomose pode ser feita entre a porccedilatildeo intramural da trompa e o istmo (istmo-intramural)

entre a porccedilatildeo intramural e a ampola (ampolo-intramural) no istmo (istmo-iacutestmica) entre a

ampola e o istmo (istmo-ampolar) e na ampola (ampolo-ampolar) Um achado consistente na

literatura eacute que a teacutecnica com melhores resultados eacute a anastomose istmo-iacutestmica

[1644475051] pela menor discrepacircncia no diacircmetro dos segmentos proximal e distal e maior

facilidade em manter o alinhamento paralelo dos topos A anastomose istmo-iacutestmica conseguiu

atingir taxas de gravidez intrauterina de 80 versus 63 para a anastomose istmo-ampolar e

60 para a istmo-intramural num dos estudos [50] Num outro estudo retrospetivo antigo mas

pertinente efetuado na Coreia entre 1989 e 1991 com 1118 mulheres que pretendiam reverter

a esterilizaccedilatildeo tubaacuteria por meacutetodos de microcirurgia as taxas de GIU conseguidas apoacutes

reanastomose istmo-iacutestmica foram de 588 face a taxas de gravidez de 566 para a

anastomose istmo-intramural 535 para a anastomose ampolo-ampolar 506 para a

ampolo-intramural e 488 para a istmo-ampolar (Tabela 7) Alguns autores consideram que a

importacircncia da localizaccedilatildeo da anastomose natildeo se expressa nas taxas de gravidez intrauterina

nas quais natildeo haacute diferenccedila estatisticamente significativa mas sim nas taxas de gravidez

extrauterina para as quais tecircm grande influecircncia As taxas de GEU satildeo mais elevadas para as

28

anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]

Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas

(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a

ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]

Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e

gravidez extrauterina

GIU GE

Istmo-iacutestmica 588 196

Istmo- intramural 566 395

Ampolo-ampolar 535 233

Ampolo-intramural 506 449

Istmo-ampolar 488 499

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et

al [47])

O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia

prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto

significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-

operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]

A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3

cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo

do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores

taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a

cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]

29

Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para

comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas

com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que

reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que

engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando

a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]

Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e

que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente

nas secccedilotildees anteriores deste trabalho

Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada

em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as

hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem

ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees

para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante

na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]

A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente

sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as

metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

HB

5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

sterilization at a young age  a systematic review B 73 205ndash210

httpdoi101016jcontraception200508006

8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

28

anastomoses ampolo-intramurais (20) e mais baixas para as istmo-intramurais (07) [11]

Outros autores mostraram que anastomose istmo-iacutestmica apresenta taxas de GEU mais baixas

(196 versus 233 para a ampolo-ampolar 395 para a istmo-intramural 449 para a

ampolo-intramural e 499 para a istmo-ampolar) (Tabela 7) [47]

Tabela 7 - O impacto da localizaccedilatildeo da anastomose nas taxas de gravidez intrauterina e

gravidez extrauterina

GIU GE

Istmo-iacutestmica 588 196

Istmo- intramural 566 395

Ampolo-ampolar 535 233

Ampolo-intramural 506 449

Istmo-ampolar 488 499

Legenda GIU ndash gravidez intrauterina GEU ndash gravidez extrauterina (adaptado de KimSH et

al [47])

O comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio eacute tambeacutem um fator com grande importacircncia

prognoacutestica Apesar de ainda natildeo ter sido estabelecido um limite de valores com impacto

significativo a literatura encontra uma influecircncia positiva entre comprimentos tubaacuterios poacutes-

operatoacuterios superiores a 4-7 cm e melhores taxas de sucesso [164046-48]

A correta funccedilatildeo da trompa uterina exige a presenccedila de um segmento ampolo-intramural de 3

cm e um segmento iacutestmico de aproximadamente 2 cm para que seja possiacutevel a captura e retenccedilatildeo

do ovoacutecito [40] O maior comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio associa-se natildeo soacute a melhores

taxas de gravidez intrauterina e de gravidez a termo como tambeacutem a menor tempo entre a

cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e a conceccedilatildeo [47]

29

Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para

comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas

com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que

reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que

engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando

a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]

Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e

que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente

nas secccedilotildees anteriores deste trabalho

Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada

em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as

hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem

ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees

para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante

na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]

A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente

sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as

metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

HB

5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

sterilization at a young age  a systematic review B 73 205ndash210

httpdoi101016jcontraception200508006

8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

29

Um dos estudos que analisou esta variaacutevel registou taxas de gravidez intrauterina de 50 para

comprimentos superiores a 4 cm enquanto que nenhuma gravidez foi conseguida para trompas

com menos de 4 cm [16] Resultados semelhantes foram reportados por outros autores que

reportaram comprimentos tubaacuterios poacutes-operatoacuterios de 67 cm no grupo de mulheres que

engravidaram e de 65 cm no grupo das mulheres que natildeo conseguiram conceber corroborando

a relaccedilatildeo positiva entre este paracircmetro e o sucesso da cirurgia [47]

Por fim outro fator que influencia o sucesso da cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute a

presenccedila de aderecircncias intra-abdominais que afeta negativamente as taxas de gravidez [16]

5 Fertilizaccedilatildeo In Vitro versus Repermeabilizaccedilatildeo Tubaacuteria

Como referido anteriormente atualmente as opccedilotildees para mulheres que se submetem a LTB e

que pretendem voltar a conceber satildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e as teacutecnicas de

procriaccedilatildeo medicamente assistida nomeadamente a FIV que foram discutidas individualmente

nas secccedilotildees anteriores deste trabalho

Segundo uma opiniatildeo do Comiteacute da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicada

em 2012 com base numa extensiva revisatildeo da literatura com o objetivo de sumariar as

hipoacuteteses existentes para a restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB e discutir os fatores que devem

ser tidos em conta aquando da decisatildeo a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute uma das opccedilotildees

para restauraccedilatildeo da fertilidade poacutes-LTB sendo a idade eacute o fator prognoacutestico mais importante

na escolha do meacutetodo para voltar a conceber [20]

A decisatildeo entre meacutetodos de procriaccedilatildeo medicamente assistida e cirurgia eacute tomada pela doente

sob orientaccedilatildeo do seu meacutedico que deve estar ciente dos proacutes e contras de ambas as

metodologias As mulheres que se submetem a estas teacutecnicas para reversatildeo de LTB tecircm melhor

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

HB

5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

sterilization at a young age  a systematic review B 73 205ndash210

httpdoi101016jcontraception200508006

8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

30

prognoacutestico que aquelas que se submetem a cirurgia tubaacuteria e a FIV por doenccedila tubaacuteria natildeo

associada a LTB [20]

A idade eacute o fator com maior poder decisivo aquando da deliberaccedilatildeo Um estudo multicecircntrico

realizado nos Estados Unidos da Ameacuterica em 2015 comparou o custo-benefiacutecio das duas

teacutecnicas nas mulheres com desejo de voltar a conceber Para a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria no

grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos o custo meacutedio eacute de 16446 USD (United

Statesrsquo Dollars) com taxas de gravidez da ordem dos 75 no grupo de mulheres entre os 35 e

os 40 anos o custo ronda os 23914 USD e as taxas de sucesso satildeo de 66 no grupo das

mulheres com mais de 40 anos o custo foi de 218742 USD e a taxa de gravidez de 40 (Tabela

8) Os custos da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria foram estimados com base na inclusatildeo dos custos

de uma primeira consulta do cirurgiatildeo do espaccedilo para a cirurgia da anestesia do procedimento

em si do recobro dos cuidados poacutes-operatoacuterios e ateacute 1 noite de hospitalizaccedilatildeo Por outro lado

para a FIV no grupo etaacuterio das mulheres com menos de 35 anos os custos satildeo de 32814 USD

com taxas de gravidez de 46 no grupo das mulheres entre os 35 e os 40 anos os custos

rondam os 45839 USD e as taxas de gravidez os 35 e no grupo das mulheres com mais de

40 anos os custos satildeo de 111445 USD e as taxas de gravidez de 16 (Tabela 9) Os caacutelculo

dos custos da FIV incluiacuteram as consultas a ecografia e a avaliaccedilatildeo laboratorial a recolha dos

ovoacutecitos a injeccedilatildeo intracitoplasmaacutetica de espermatozoacuteides (ICSIs) que foi usada em mais de

metade dos casos por infertilidade masculina associada a transferecircncia de embriotildees e os

faacutermacos usados Nas faixas etaacuterias ateacute aos 40 anos a repermeabiliaccedilatildeo tubaacuteria mostrou ter

resultados mais custo-eficientes Enquanto que apoacutes os 40 anos o meacutetodo com melhor relaccedilatildeo

custo-benefiacutecio eacute a FIV (Tabela 10) [52]

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

HB

5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

sterilization at a young age  a systematic review B 73 205ndash210

httpdoi101016jcontraception200508006

8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

31

Tabela 8 ndash Resultados da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 75 16446 USD

35-40 anos 66 23914 USD

gt40 anos 40 218742 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 9 ndash Resultados da fertilizaccedilatildeo in vitro e custos associados

Taxa de gravidez Custos

lt35 anos 46 32814 USD

35-40 anos 66 45839 USD

gt40 anos 40 111445 USD

Legenda USD ndash United Statesrsquo dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Tabela 10 ndash Comparaccedilatildeo dos custos entre as duas teacutecnicas

RT FIV (FIV - RT)

lt35 anos 16446 USD 32814 USD 16500 USD

35-40 anos 23914 USD 45839 USD 21925 USD

gt40 anos 218742 USD 111445 USD (-107297 USD)

Legenda RT ndash repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria FIV ndash fertilizaccedilatildeo in vitro USD ndash United Statesrsquo

dollars em 2014 (adaptado de Messinger L B [52])

Outros estudos corroboram estes resultados defendendo que em mulheres mais velhas eacute

preferiacutevel optar por FIV pelos seus resultados mais imediatos No entanto a microcircurgia eacute

preferiacutevel nos casos em que a infertilidade tubaacuteria eacute a uacutenica causa a impedir a conceccedilatildeo sendo

tambeacutem eficaz em situaccedilotildees anatoacutemicas complexas com poucos riscos para aleacutem das

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

HB

5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

sterilization at a young age  a systematic review B 73 205ndash210

httpdoi101016jcontraception200508006

8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

32

complicaccedilotildees ciruacutergicas e anesteacutesicas e com a vantagem de oferecer muacuteltiplas oportunidades

de conceccedilatildeo sem necessidade de custos adicionais Por esta razatildeo eacute importante que se faccedila um

estudo detalhado do casal antes da escolha do meacutetodo a usar de modo a confirmar ou excluir a

presenccedila de outras causas de infertilidade [40]

Por outro lado alguns autores defendem que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute o meacutetodo com

melhores resultados custo-benefiacutecio em qualquer idade No entanto ressalvam que mulheres

com mais de 40 anos e prognoacutestico menos favoraacutevel nomeadamente mulheres com LTB por

eletrocoagulaccedilatildeo meacutetodo Pomeroy ou Parkland podem beneficiar mais de FIV que da cirurgia

[9] A literatura estende-se nesta temaacutetica e reforccedila que a FIV deve ser o tratamento inicial para

mulheres com mais de 36-40 anos e a repermeabilizaccedilatildeo o tratamento de eleiccedilatildeo para as

mulheres mais jovens [895253]

Outra consideraccedilatildeo a ter sida em conta eacute o planeamento familiar Mulheres mais novas tecircm

maior oportunidade de vir a ter mais do que um filho e por esta razatildeo a repermeabilizaccedilatildeo eacute

preferiacutevel nestes grupos etaacuterios por permitir vaacuterias gravidezes sem custos adicionais enquanto

que a FIV tem custos a cada nova tentativa [52]

A FIV associa-se a maior probabilidade de gravidez muacuteltipla e como tal a maiores custos

[4052] No entanto a transferecircncia de embriatildeo uacutenico relaciona-se com taxas menores de

gravidez muacuteltipla e como tal a menor morbi-mortalidade materna e perinatal muitas vezes

associada a prematuridade e a menores custos associados [40]

A repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria estaacute associada a outras complicaccedilotildees nomeadamente maiores

taxas de gravidez extrauterina e de abortamento espontacircneo [40] Eacute importante salientar que

quando ocorre gravidez numa mulher submetida a LTB haacute uma maior probabilidade de gravidez

extrauterina do que na populaccedilatildeo em geral [21] A taxa de gravidez extrauterina na populaccedilatildeo

em geral ronda os 2 [954] Esta taxa eacute mais alta em mulheres com histoacuteria de infeccedilotildees

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

HB

5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

sterilization at a young age  a systematic review B 73 205ndash210

httpdoi101016jcontraception200508006

8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

33

peacutelvicas doenccedila ou cirurgia tubaacuteria preacutevia endometriose idade superior a 35 anos e haacutebitos

tabaacutegicos [54] As mulheres que se submetem a cirurgia de repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria tem taxas

de GEU de 67 [454] Os fatores com valor prognoacutestico nas taxas de GEU satildeo o tipo de LTB

efetuado a localizaccedilatildeo da anastomose e o comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio como descrito

na secccedilatildeo anterior Se houver doenccedila tubaacuteria severa ou aderecircncias intra-abdominais extensas eacute

preferiacutevel optar por FIV apesar da idade da mulher de modo a minimizar a probabilidade de

GEU [54] Para a FIV esta complicaccedilatildeo varia entre os 21 e os 11 [454] havendo uma

correlaccedilatildeo positiva quando haacute histoacuteria de salpingectomia ou salpingites preacutevias salpingite

iacutestmica nodosa e aderecircncias peri-nodais Na FIV a histoacuteria de endometriose natildeo parece

aumentar as taxas de gravidez extrauterina [54]

A Cochrane desenhou um estudo de modo a conseguir responder agrave dicotomia FIV versus

repermeabilizaccedilatildeo no entanto natildeo se obtiveram conclusotildees pela falta de estudos randomizados

apesar de ser concordante na literatura que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria eacute mais vantajosa para

mulheres mais jovens com idades inferiores a 36-40 anos e a FIV preferiacutevel para mulheres

mais velhas [55]

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

1 United Nations World Contraceptive Use 2015 Available at

httpwwwunorgendevelopmentdesapopulationpublicationsdatasetcontraceptionwcu20

15shtml

2 Inqueacuterito Nacional de Sauacutede 20052006 Instituto Nacional de Estatiacutestica Instituto

Nacional de Sauacutede Lisboa 2009

3 Mann W J amp Stovall T G (2013) UpToDate Surgical sterilization of women

4 Obstet Gynecol 1999 Jun93(6)889-95 Poststerilization regret findings from the United

States Collaborative Review of Sterilization Hillis SD Marchbanks PA Tylor LR Peterson

HB

5 Divers WA Jr Characteristics of women requesting reversal of sterilization Fertil Steril

1984 41233

6 Winston RM Why 103 women asked for reversal of sterilisation Br Med J 1977 2305

7 Curtis K M Mohllajee A P amp Peterson H B (2006) Regret following female

sterilization at a young age  a systematic review B 73 205ndash210

httpdoi101016jcontraception200508006

8 Boeckxstaens A Devroey P Collins J amp Tournaye H (2007) Getting pregnant after

tubal sterilization surgical reversal or IVF Human Reproduction (Oxford England)

22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

34

VI ndash Conclusatildeo

A LTB eacute o meacutetodo definitivo de contraceccedilatildeo mais usado no mundo agrave custa dos paiacuteses em

desenvolvimento Apesar de em Portugal o meacutetodo contracetivo mais usado ser a contraceccedilatildeo

oral combinada usada por 656 das mulheres a LTB eacute realizada por 51 das mulheres em

idade feacutertil

A grande maioria das mulheres que se submete a LTB fica satisfeita com o resultado do

processo que tem um iacutendice de Pearl de apenas 05ano no entanto uma pequena parte das

mulheres arrepende-se procura informaccedilatildeo sobre a reversatildeo e submete-se a procedimentos para

voltar a engravidar A revisatildeo feita neste estudo concluiu que a principal causa para o

arrependimento eacute a idade da mulher aquando da esterilizaccedilatildeo Deste modo deve reforccedilar-se

que mulheres muito jovens particularmente mulheres com menos de 30 anos devem ser

desencorajadas a teacutecnicas de esterilizaccedilatildeo pela maior probabilidade de alteraccedilatildeo da estrutura

familiar do estado marital e do ideal de famiacutelia que satildeo por si soacute fatores de risco para maior

arrependimento Pelo contraacuterio devem ser incentivadas a usar outros meacutetodos contracetivos

nomeadamente meacutetodos de longa duraccedilatildeo e independentes da utilizadora O tempo despendido

na explicaccedilatildeo das vantagens e desvantagens do meacutetodo tal como o tempo gasto na tomada de

decisatildeo deve ser maximizado do mesmo modo que se deve evitar que a decisatildeo seja tomada

por outro que natildeo a proacutepria mulher Para minimizar as taxas de arrependimento deve ainda

evitar-se a realizaccedilatildeo a LTB imediatamente apoacutes o parto esperando algum tempo desde o

nascimento do uacuteltimo filho

Apesar de todas as tentativas para minimizar o arrependimento se a mulher prossegue com a

esterilizaccedilatildeo e se arrepende tem duas opccedilotildees para voltar a conceber a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

e a FIV Aquando da escolha o reconhecimento dos fatores de prognoacutestico tem um papel

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

se submeteram a LTB possam voltar a engravidar

37

VII - Referecircncias Bibliograacuteficas

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22(10) 2660ndash4 httpdoi101093humrepdem248

35

primordial Neste contexto deve-se ter em consideraccedilatildeo a idade da mulher o seu perfil

ciruacutergico o nuacutemero de filhos desejado a reserva ovaacuterica a presenccedila de outros fatores de

infertilidade e a relaccedilatildeo custo-eficaacutecia Apoacutes uma revisatildeo exaustiva da literatura conclui-se

que nas mulheres com menos de 36-40 anos a repermeabilizaccedilatildeo constitui a melhor opccedilatildeo

pelo melhor perfil ciruacutergico da mulher pela menor depleccedilatildeo folicular por permitir mais que

uma gravidez sem necessidade de custos adicionais e pela melhor relaccedilatildeo custo-eficaacutecia

Mulheres mais velhas com mais de 36-40 anos com outros fatores de infertilidade para a aleacutem

da LTB que natildeo tenham um bom perfil ciruacutergico e que desejem apenas uma gravidez

beneficiam de uma alternativa com resultados mais raacutepidos como a FIV A partir dos 40 anos

a FIV passa a ser mais custo-eficiente que a repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria

O sucesso da repermeabilizaccedilatildeo eacute tanto maior quanto menor a idade da mulher maior o

comprimento tubaacuterio poacutes-operatoacuterio menor o intervalo de tempo entre a LTB e a cirurgia de

reversatildeo e menor o nuacutemero de aderecircncias intra-abdominais Deste modo devem optar-se por

teacutecnicas tanto de LTB como de repermeabilizaccedilatildeo que minimizem a perda de tecido tubaacuterio e

que permitam o correto alinhamento da trompa e menor discrepacircncia entre o diacircmetro dos topos

proximal e distal como a esterilizaccedilatildeo por clips e aneacuteis e a repermeabilizaccedilatildeo atraveacutes de

anastomose istmo-iacutestmica A teacutecnica ciruacutergica usada natildeo parece influenciar os resultados no

entanto deve optar-se por meacutetodos minimamente invasivos como a microcirurgia e a

laparoscopia O futuro da repermeabilizaccedilatildeo tubaacuteria parece ser a cirurgia roboacutetica que jaacute obteve

resultados animadores mas que ainda natildeo estaacute disponiacutevel em todos os paiacuteses pelo alto

investimento que acarreta

O sucesso da FIV por sua vez vai tambeacutem relacionar-se com a idade da mulher sobretudo

pela depleccedilatildeo folicular associada ao envelhecimento A FIV associa-se ainda a melhores taxas

de sucesso quanto menor a dose de gonadotrofinas usada na estimulaccedilatildeo ovaacuterica quanto mais

baixos os niacuteveis de FSH ao 3ordm dia do ciclo quanto maior o nuacutemero de foliacuteculos ovaacutericos e

36

quanto maior a espessura endometrial O nuacutemero de embriotildees transferidos aparentemente natildeo

se correlaciona com melhores taxas de sucesso

Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

literatura falta de meta-anaacutelises e estudos randomizados e controlados que comparassem cada

um dos fatores preditores de sucesso dado que grande parte dos estudos publicados eram

unicecircntricos retrospetivos e tinham uma pequena amostragem Eacute importante que se explore

esta temaacutetica de modo a averiguar com coerecircncia e seguranccedila como diminuir o arrependimento

e como o resolver quando este natildeo consegue ser contornado de forma a que as mulheres que

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Um dos entraves a estes achados em Portugal eacute a legislaccedilatildeo que determina a comparticipaccedilatildeo

de tratamentos de procriaccedilatildeo medicamente assistida apenas ateacute aos 40 anos de idade sendo que

mulheres que pretendam efetuar teacutecnicas apoacutes esta idade tem de recorrer a centros

diferenciados privados suportando os custos associados

A revisatildeo bibliograacutefica efetuada apesar de pertinente deparou-se com uma clara escassez de

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