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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012. - PowerPoint PPT Presentation
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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINACREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina IntensivaCâmara Técnica de Medicina de Urgência e
Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
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Paciente internado apresentou dor precordial:
qual a conduta médica inicial?
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Abordagem da Síndrome Coronária Aguda
Palestrante: Dr. João Luiz A.A.Falcão
01/06/2012
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1.SUSPEITA DE SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA: ATENDIMENTO PRIORITÁRIO
2. HISTÓRIA CLÍNICA DIRECIONADA PARA A DOR TORÁCICA:a)TEMPO DO INÍCIO DOS SINTOMAS (<6h/ >6h/ >48h/ >2sem?)b)PADRÃO (Aperto/peso/queimação/pontada?)c)LOCALIZAÇÃO (Precordio E/retroesternal/epigástrica/localizada/difusa?)d)INTENSIDADE DA DOR (leve/moderada/intensa)e)DURAÇÃO DA DOR (segundos/minutos/horas?)f)IRRADIAÇÕES (pescoço/mandibula/dorso/ombros/braços)g)DESENCADEANTES (esforço/estresse/respiração/alimentação/movimentação/palpação rebordo costal/ palpação do esterno…)h)FATORES DE MELHORA (repouso/posição antálgica?)
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3.EXAME FÍSICO DIRECIONADO: a)OBTER PRESSÃO ARTERIAL, FREQUÊNCIA CARDÍACA, FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA b)REALIZAR AUSCULTA CARDÍACA (RITMO/GALOPE/SOPROS?) E PULMONAR (CREPITAÇÕES/SIBILOS?)c)PALPAR PULSOS ARTERIAIS NAS EXTREMIDADES
4. AVALIAR RISCO DE DOENÇA ARTERIAL CORONÁRIA:a)IDADEb)SEXOc)FATORES DE RISCO (HAS, DM, DISLIPIDEMIA, TABAGISMO, ANT. FAMILIAR)d)INFARTO PRÉVIOe)CIRURGIA CARDÍACA PRÉVIAf)ANGIOPLASTIA PRÉVIA
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5. REALIZAR ELETROCARDIOGRAMA RAPIDAMENTE (<10 MINUTOS): Conforme ECG, classificar indivíduo em:
a) Infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST
b) Síndrome coronária Aguda sem supradesnível do segmento ST
c) Síndrome coronária aguda improvável (pesar História, exame físico e ECG normal/quase normal)
IAM com supra-ST
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SCA sem supra-ST
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SCA improvável (considerar História, exame físico e ECG)
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7.EXAMES OBRIGATÓRIOS – DEVEM ESTAR DISPONÍVEIS PRECOCEMENTE (60 MINUTOS), em especial SE FIBRINÓLISE :
•Hemograma completo•Creatinina•Glicose•Coagulograma•Bioquímica (Na, K)•CKMB•Troponina T ou I
Ao fim da avaliação inicial, classificar o paciente em:
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a) Infarto Agudo do Miocárdio com supra-ST •Seguir condutas para IAM com supra-ST
OU
b) Possível Síndrome coronária aguda sem supra-ST•Seguir condutas para SCA sem supra
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1) IAM com supra-ST: conduta
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- Se início dos sintomas <12 horas: abrir a artéria assim que possível !!! Caso contrário procurar especialista, provável cateterismo eletivo
Fibrinolíticos
Angioplastia
30 minutos
90 minutos
TEMPO É MÚSCULO!!!
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IAM com supra-ST
A) Trabalho em hospital com Hemodinâmica: o que fazer?-- Angioplastia (se disponível todos os dias da semana, e tempo esperado para realizar procedimento<120min). Motivos: menos risco de sangramento/AVC hemorrágico e maior chance de reabrir o vaso (>90%).
B)Trabalho em hospital sem Hemodinâmica: o que fazer?- Fibrinolítico se tempo esperado para realizar angioplastia>120min.- Caso contrário, transferir para hospital com hemodinâmica para realizar angioplastia primária.
Fibrinolíticos• Estreptoquinase
• Dose: 1.500.000 UI ev em 30-60minutos
• Alteplase (r-tPA) • Dose:15mg ev em bolus + 0,75mg/kg ev em 30
min+0,5mg/kg em 60 min (dose total <100mg)
• Reteplase (r-PA) • Dose: 10ui+10ui ev em bolus com intervalo de 30min
• Tenecteplase (TNK-tPA) • Dose única ev em bolus conforme peso: 30 a 50mg
** Usar Heparina, Enoxaparina ou Fondaparinux (se estreptoquinase)
**Checar contra-indicações/ pesar risco de sangramento
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Medicações a serem administradas pré-angioplastia no IAM com supra-STAspirina (fazer assim que possível)
150-325mg vo (rotina:200mg)
Inibidor P2Y12(fazer assim que possível)
Clopidogrel: 600mg vo ouPrasugrel: 60mg vo ouTicagrelor: 180mg vo
Anticogulante Fondaparinux 2,5mg sc ouEnoxaparina 1mg/kg sc ouHeparina 60-70ui/kg ev ouBivalirrudina (Nào tem no Brasil)
Inibidor da glicoproteína Iib/IIIa
Iniciar somente se paciente de alto risco (p.ex.:choque)2
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Cuidados após abertura da artéria – IAM com supra-ST• Internação em Unidade coronária (UTI)• Monitorização ECG e oximétria contínua• Repouso relativo no leito no 1o dia,
sentar assim que possível. • ECG pós-procedimento (avaliar resolução
do supra-ST)• Curva de marcadores para avaliar
extensão do IAM (CKMB/troponina)• Ecocardiograma para avaliar extensão do
IAM e possível complicação mecânica (rotina no 1o dia e se piora clínica)
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Cuidados após abertura da artéria – IAM com supra-ST• Medicações adicionais importantes: • IECA ou BRA, iniciar assim que possível:
sugestão Captopril/Losartan 12,5 ou 25mg vo 6/6h.
• Enoxaparina profilática: Clexane 40mg sc 1xd• Estatina: Sinvastatina 20mg ou
Rosuvastatina/Atorvastatina 10mg• Acompanhar sinais de disfunção ventricular,
congestão pulmonar e complicações mecânicas. Se estável por 1-2 dias Alta da UTI
• Tempo total previsto para internação: • IAM anterior: 5-7 dias• IAM inferior: 3-5 dias
• Se lesões graves adicionais ao cateterismo, considerar angioplastia complementar após pelo menos 5-7 dias do quadro inicial
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2) SCA sem supra:Confirmar diagnóstico e estratificar risco
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ENQUANTO AGUARDA RESULTADO DE EXAMES DE SANGUE/CURVA DE MARCADORES, INICIAR MEDICAMENTOS ABAIXO:
Aspirina não-entérica (fazer assim que possível)
150-325mg vo (rotina:200mg),Após isto 100mg/d
Inibidor P2Y12(dose de ataque fazer assim que possível, depois manutenção)
Clopidogrel: 600mg, depois 75mg voPrasugrel: 60mg, depois 10mg voTicagrelor: 180mg, depois 90mg 2xd vo
Anticogulante Fondaparinux 2,5mg sc ouEnoxaparina 1mg/kg sc ouHeparina 60-70ui/kg ev ouBivalirrudina (Nào tem no Brasil)
Betabloqueador oral Propranolol 40mg ou Atenolol 25mg Ou Metoprololo 50mg
2) SCA sem supra:Confirmar diagnóstico e estratificar risco
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• Avaliar responsividade do tratamento – alívio dos sintomas anginosos
• Checar curva de marcadores: troponina e CKMB – colher na chegada e entre 6-9h após .
• Considerar coleta de outros marcadores para diag. diferencial: D-Dímero, BNP..)
• Monitorização ECG contínua (idealmente)
2) SCA sem supra:Confirmar diagnóstico e estratificar risco
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•Avaliar escore de risco: posicionar o paciente em alto, moderado ou baixo risco para complicações cardiovasculares (Escore de Grace ou TIMI risk)
•Solicitar ecocardiograma
•Considerar: Rx tórax, TC tórax, Cintilografia (diagnósticos diferenciais).
•Estratificar risco de sangramentos
2) SCA sem supra:Estratégia invasiva precoce (CATE+ATC)
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• Nas SCA, a estratégia invasiva precoce (<72h) tem se mostrado a melhor estratégia em muitos estudos e centros, por prevenir angina recorrente, infarto e morte. Em alguns casos é necessário acelerar a realização do procedimento:
• Estratégia invasiva de urgência ( CATE<120 minutos): Angina refratária, angina recorrente, instabilidade hemodinâmica (Choque/EAP) e arritmias potencialmente fatais (TV/FV)
• Estratégia invasiva precoce (CATE<24h): Elevação significativa de marcadores, alts. ECG ST-T, DM, IRC, FEVE<40%, Angina pós-IAM, ATC recente, RM prévia, Escore de risco mod/alto (GRACE/TIMI)
2) SCA sem supra:Estratégia conservadora (CATE dependendo de clínica e resultado de exames não-invasivos)
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• Nas SCA de baixo risco, pode ser empregada a estratégia conservadora (só realizar cateterismo conforme achados de exames não-invasivos) • Teste de esforço/Eco-stress/Cintilografia• TC coronárias
• Em que é seguro usar esta estratégia?• Pacientes sem novos episódios de dor• Pacientes sem sinais de insuficiência
cardíaca• Pacientes sem alterações de marcadores
ou de ECG
2) SCA sem supra:Modalidades de revascularização
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• Opções após o CATETERISMO:
1. Tratamento medicamentoso
2. Angioplastia com stent (opção mais recomendada no contexto de SCA, pacientes triarteriais considerar cirurgia ou Angioplastia)
3. Cirurgia de revascularização
2)SCA sem supra:Alta hospitalar e manejo pós-alta
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• Após a revascularização (Angioplastia) o paciente pode ter alta em 24-48 horas, com baixo risco de complicações.
• Condutas / Medicações de alta:• AAS para toda a vida (81-100mg/d)• Inibidor P2Y12 por 12 meses (Clopidogrel
75mg/d, Prasugrel 10mg/d ou Ticagrelor 90mg 2xd)
• Betabloqueador (se isquemia presente ou disfunção VE)
• IECA ou BRA (se disfunção de VE)• Aldosterona ou Eplerenone (se
FEVE<35% + DM ou ICC, sem problemas renais)
• Estatina (objetivo: LDL<70mg/dl)• Mudança de estilo de vida (parar o
cigarro, perder peso, atividade física, dieta, stress)
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