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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS. 12/05/12. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012. - PowerPoint PPT Presentation
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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES
INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINACREMEC/Conselho Regional de Medicina do
Ceará
Câmara Técnica de Medicina IntensivaCâmara Técnica de Medicina de Urgência e
Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
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Monitorização Hemodinâmica
Dr. Neiltor Francisco Linhares Torquato
Fortaleza, maio 2012
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Dr. Neiltor Fco Linhares Torquato
Graduação: UFC - Sobral(1ª Turma) 2006
Residência em Clínica Médica ESPCE - HGF
Residência em Medicina Intensiva ESPCE – HGF
Preceptor Residência em Clínica Médica em plantões – HGF
Plantonista do Risco 1 do IJF
Plantonista UTI verde - HGF
Plantonista UTI PAC - UNIMED
Plantonista UTI Cirúrgica - Hospital São Mateus
E-mail:[email protected]
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Monitorização
Por que?
Quando?
O que?
Como?
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Por que?
Alarmar, alertar, aconselhar ou guiar
Aplicar o recurso certo, no tempo certo, na dose certa, na forma certa e na situação certa
Maior gravidade, mudança de prognóstico, modificações imprevisíveis do paciente, novas possibilidades terapêuticas
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Quando?
Sempre
Enquanto há vida, há riscos
A pergunta é com o que, como e em quais situações mais específicas e particulares?
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O que?
Tudo
Um sinal ou um sintomaUma resposta fisiológicaUm marcador laboratorial ou imaginológicoUma resposta terapêutica
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Como?
Monitores Dados intermitente ou contínuoPerceber precocementeAcuráciaPráticoMínimamente invasivoReprodutívelCusto-efetivo
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Monitorização Hemodinâmica
Perfusão
Oxigenação tecidual
Macrohemodinâmica
Microhemodinâmica
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Exame Clínico
Neuro - consciência Cardio - PAM, enchimento capilar, pulsoRespiratório - desconforto, FR, dispneiaTGI - vômitos, evacuações Renal - diurese Hemato/Infeccioso - palidez, cianose, febreExtremidades -pele fria, sudorese
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Monitorização Hemodinâmica Básica
PANIECG FCPVCOximetria de pulsoDiurese
MOP-Diu
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Pressão Arterial Não Invasiva
Fácil e rápidoPAM(mais importante)PA sistólica e diastólicaPressão de pulso(PA sistólica – diastólica)
Convergente – baixo débito ↓ PVC > Lei de Frank-Starling > ↓ Força de
contração ↓ Volume circulante > vasoconstricção > ↑ RVS
Divergente – alto débito
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Eletrocardiografia
Monitorizar:Ritmo PQRSAlteração de STOnda T
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Frequência Cardíaca
Estados de choque – ajuda a quantificar
HIC e IAM coronária direita - bradicardia
Comprometimento cardíaco/autonômico ou medicamentoso – quando paciente em choque e sem taquicardia
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Pressão Venosa Central
Normal de 0 a 8mmHg
Ideia de pré-carga do VD
Não reflete a volemia do paciente
Dinamicamente pode ajudar ΔPVC após infusão hídrica < 2 cm responsivo
> 5 cm não responsivo Inspiração – PVC diminuir 2cmH2O responsivo
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Oximetria de pulso
Prático, não invasivo
Acurácia cai quando abaixo de 90%
Observar curvas, amplitude e correlação com FC, posicionamento no dedo, frio e esmaltes
Metahemoglobinemia e carboxihemoglobina
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Diurese
Denota um bom fluxo sanguíneo renal
Microhemodinâmica
Observação ao longo do dia
Oligúria X bexigoma X lençóis
Ur/Cr
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Além de...
Ecocardiograma
Rx tórax
Ht/Hb
PaO2/FiO2
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Rx Tórax
Sinais de congestão
Alteração de área cardíaca
Comprometimento mecânicoPneumotóraxHidrotórax
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Avançando...
O importante é conseguir fazer com que o sangue seja oxigenado e seja utilizado pelas células
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Consumo e Oferta de O2
VO2 – Consumo O2 DO2 – Oferta O2
DO2 = DC X CaO2DC = FC x Vol Sistólico
Vol Sist=> Pré-carga, contratilidade e Pós-carga
CaO2 = 1,34 x SaO2 x Hb + 0,0031 x
PaO2
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Cateter de Artéria Pulmonar
Desde 1970Equação de Fick
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Medidas básicas
PAOPPAPDCSvmO2PVCVD*
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Medidas Derivadas
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PAi
Monitorização fidedigna da PAPreferir Artéria radial > pediosa > femoralMedida contínuaPode-se inferir volume sistólico pela análise do contorno de pulso(consequentemente obtém-se o Débito cardíaco(DC = FC x VS) Ajuda a estimar a volemia com variáveis dinâmicas – VVS, VPP, VPS
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Interação Coração-Pulmão
Inspiração ↓ Pressão torácica* → ↑ Retorno VD, ↓ Retorno
VE
Lei de Frank–Starling - ↑ pressão de enchimento → ↑ Força de contração ventricular
Expiração (inverso)
Quanto mais intenso for a variação de volume com a respiração, maior será a dependência de volume
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Análise do contorno de pulso
Determina Volume Sistólico
Variação de volume sistólico
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Parâmetros dinâmicos
Elevação de MMII
ΔPVC/ΔPOAP - <2 ou >5 cm / <3 ou >7 mmHg
VVS/VPP/VPS - >13%
Variabilidade da Veia Cava Inferior - >18%
Bioimpedância elétrica torácica
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Microhemodinâmica
SvO2Gap CO2 LactatoBEpHpHi da mucosa gástrica
Uma análise da perfusão – respiração celular
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SvO2
Observa o quanto o corpo extraiu de O2
SvO2 ≠ SvmO2 , mas se correlacionamSvO2 normal 65 a 75% - meta 70%Monitora:
Debito cardíaco Consumo de O2 Oxigenação Hemoglobina
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Lactato
Respiração anaeróbia
Exercício e convulsão, altas doses de nora, metabolismo anaerobio da sepse, taxa de produção e metabolismo no fígado ciclo de cory, diminuição de fluxo sanguíneo esplânico e disfunção hepatocelular
>4mEq/L aumento frequência de morteSeveridade e prognóstico, porém não deve ser alvo da ressuscitação
Clearence de lactato de 10%
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BE
Monitora o acúmulo de ácidos(como o lactato)
Bom valor prognóstico
Pode ter disfunção sem alterar BE Após melhora da disfunção ocorre demora para recuperação do BE
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Gap CO2
Diferença CO2 arterial e venoso centralNormal até 6
Indicador global de disóxia tissular(áreas do corpo acumulando CO2 pela má perfusão)
Baixa sensibilidadePacte com shunt macrocirculatório - pobre indicador de disóxia tissular
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pHi da mucosa gástrica
“Canário do corpo”
O trato gastrointestinal é o primeiro órgão a sofrer isquemia tecidual, e por isso ele poderia ser utilizado como um parâmetro mais precoce de hipoperfusão
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Além de …
Espectrofotometria sublingual
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O paciente não deve só seguir algorítimos simplistas e pacotes, mas por médico pensante, a fim de integrar um conjunto de informações complexas e traçar um curso com a melhor evidência disponível
Uma boa acurácia tem alto custo, uma boa estimativa tem um preço razoável
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Monitorização não muda morbi-mortalidade. Quem o faz, sem dúvida, são os ajustes de conduta dos dados obtidos com a monitorização
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Perfil hemodinâmico(macro e micro)Parâmetros dinâmicos (ΔPVC, ΔPAOP, VVS, VPP, VPS)ECO Rx tórax PaO2/FiO2Volume urinárioFunção renalBalanço hídrico Enchimento capilar Devem ser usados em conjunto
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Bibliografia
Doenças & Doentes & UTI – Meneses,F.A. – 2005
Noninvasive Hemodynamic monitoring in the intensive care – Marik, P.E. - 2007
Critical Care Medicine – Parrilo e Dellinger – 2007
Early Goal Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis – Rivers, E. - 2001
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Caso clínico 1
Doutor! O paciente está muito sonolentoObserva-se febre palidez com extremidades friasPaciente 68 anos, hist HAS, com dispnéia e desidratação Glasgow 9, PA 90/35(53), FC 120, SaO2 87% FR 28, crepitação em base pulmonar direitaO que fazer? MOP-Diu-PSX
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Medir diurese - sondarRx tóraxLaboratório(HC Ur Cr Na K gasometria TAP lactato, culturas)
Fazer SF 500ml rápidoCateter O2Iniciar ATBProvidenciar acesso central e medir PVC e SvO2
Caso clínico 1
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PA 90/40, FC 118, PVC 10 cm H2O( 7mmHg), SaO2 94%, Urina escura 500ml SF => PVC 12cm(8mmHg), Pa 100/40, SvO2 60% 500ml SF => PVC 18cm(13mmHg) Pa 110/40, SvO2 70%, glasgow 9, Rx consolid base D,lactato 8, Gap CO2 8, Leuc 12000 Ht 40%
Noradrenalina =>Pvc 15cm, Pa 110/60, Fc 100, SvO2 75% diurese 100ml/2h, ainda sonolento
Caso clínico 1
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Aumenta nora => PA 120/70, FC 90, PVC 15 lactato 6, glasgow 11, Diurese 80ml/1h
HD: choque séptico por PNM
Encaminhado a UTI
Caso clínico 1
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Caso clínico 2
62 a. Dispnéia progressiva, internado por pé diabético, aguardando cirurgia, já com ATB, hidratação venosa e profilaxia de TVP
MOP-Diu-PSX
Glasgow 13, PA 100/50 FC105 SaO2 89%
Creptações bilaterais ½ tórax RCR B3, sem sopro
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Caso clínico 2
Lab(HC Ur Cr Na K TAP gaso lact BNP, enzimas cardíacas) Rx ECG
Acesso central - PVC SvO2
Furosemida e/ou Morfina
Venturi 50%
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Caso clínico 2
Venturi - SaO2 94%
Urina escura PVC 20cmH2O Rx infiltrado bilateral com cisurite, Hb 10, SvO2 59%
Ur 60; Cr 1; Na 132; K 3,5; Enzimas cardíacas normais e ECG com diminuição de progressão de R de v1 a v6
Pró-BNP 1800 (ref < 180)
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Caso clínico 2
Iniciado dobutamina
Solicitado ECO
Glasgow 14 PVC 18cm H2O, SvO2 65%
Ecocardiograma evidenciou disfunção difusa de VE
Encaminhado UTI
12/0
5/1
2
50
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/CFM
Obrigado!
Dúvidas?
![[PPT]Apresentação do PowerPoint · Web viewI CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina](https://img.document.onl/doc/110x75/5c158ad809d3f2cd4b8d571a/pptapresentacao-do-web-viewi-curso-de-condutas-medicas-nas-intercorrencias.jpg)
