CLAuDIA PASTUCHEN FISCHER

SUGESTAO DE UM PROTOCOLO DE TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO NO

ENTORSE DE TORNOZELO GRAU II POR INVERSAo

~1.., J

",,"\ ~ CURITIBA, ,0) 2001

Monografia apresentada como

requisito parcial a obtenc;ao do

grau de Especialista em

Fisioterapia Traumato-

Ortopedica e Oesportiva, Setor

de Ciemcias da Saude da

Universidade Tuiuti do Parana.

Orientador: Ora. Neiva Rejane

Zimmermann (Fisioterapeuta)

ICHAMPAGNATI

SUMARIO

RESUMO .111

INTRODUc;:AO ............................•............................................................................. 01

1 - REVISAO DE LlTERATURA .........................................•...................................... 02

2 - MATERIAL E METODO .............................•..................•....................................... 76

3 - APRESENTAC;:AO DOS DADOS ............................................................•............ 77

4 -INTERPRETAC;:AO DOS RESULTADOS ......................................•...................... 79

5 - CONCLUSOES .......................................•................••.......................................... 80

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 81

RESUMO

A entorse e a lesaD dolorosa mais comum do tornozelo e pade ocorrer par

dois mecanismos: inversao e eversao, sendo que a mais freqOente e a entorse par

inversao. Para explicar este mecanisme de lesaD se taz necessaria uma revisao

anatomica completa das estruturas envolvidas, bem como sua biomecanica e

patomecanica. A procura para 0 tratamento fisioterapeutico e de surna importancia

para a reabilita<;ao do paciente, po is abrange desde urna avalia<;ao bern detalhada

do pe e tornozelo ate a utilizac;ao de varias tecnicas, como: crioterapia,

cinesioterapia, eletrotermoterapia e, principal mente, a criatividade par parte do

profissionaL Sendo assim, este trabalho ressalta todo 0 estudo anatomo-fisiol6gico

das estruturas do tornozelo, avaliac;ao detalhada e principalmente, as recursos

fisioterapeuticos que podern ser utilizados para a reabilita<;ao do paciente. Por ser

uma lesao freqOentemente encontrada desenvolveu-se um Protocol0 de Tratamento

como sugestao para a tratamento desta les80.

INTRODUCAO

A enlorse e a lesao dolorosa mais comum do lornozelo e pode ocorrer por

meio de dais mecanismos: inversao e eversao, sendo que 0 primeiro e 0 mais

frequentemente encontrado.

Grande parte da populaQ80 jil sofreu esle lipo de lesao que e classificada em

Ires graus.

Nas les6es de 10

grau, ocorre uma rotura minima de fibras ligamentosas com

sinais inflamal6rios de pouca inlensidade nao haven do perda de forQa e lensao. As

les6es de t grau caracterizam-se par rotura parcial de fibras ligamenta res, sinais

inflamatorios exuberantes com dar, edema e hemorragia (causando passive]

hemaloma).

Ja nas Jes6es classificadas de terceiro grau 0 comprometimento articular emuito maior , nessas Jes5es frequentemente oeorrem roturas totais dos ligamentosenvolvidos, fazendo com que 0 mesmo perea sua capacidade tensional. as sinais

inflamatorios sao intensos, assim como a dor, na malaria dos entarses de terceiro

grau ocorre avulsao essea no local da inser9ao do ligamenlo.

Nestes casas, onde houve rotura completa do ligamento, com au sem avulsao

ossea, se faz necessaria a interven980 cirurgica, devido a importante incapacidade

funcional que acompanha esle Iipo de lesao.

A entorse entao, pode ser considerada como uma lesao que varia desde uma

simples "dislensao", ale a ruplura complela de ligamenlos, onde a fisiolerapia deve

atuar de forma ativa acelerando assim, a reCUpera9aO e prevenindo possiveis

complica90es como a frouxidao ligamenlar e a inslabilidade articular.

1 - REVISAO DE LITERATURA

1.1 - Revisao Anatomica

o lornozelo e a pe sao eslruturas inter-relacionadas que possuem

sincronismo anatomico e funcional, permitindo 0 apoio, a sustentayao e a

deambula9ao.

o pe e composto par 26 ossos e 30 articula90es sinoviais , dividindo-se em:

1. Tarso, composto par sete ossos (cub6ide; navicular; cuneiformes: lateral, medial e

intermedio; talus e calcanea).

2. Metatarsa, composto par cinco ossos.

3. Falanges, compostas par 14 ossos, sendo tres em cada dedo, com exce9ao do

halux, que cantem dais 05505.

4. Tibia e Fibula.

Das inumeras articulac;oes , apenas tres apresentam urn papel importante na

fum;ao biomecanica do pe. Essas articula'10es sao a talocrural, au articulac;ao do

tornozelo, a articula9ao subtalar e a articula9ao transtarsal, tambem referida como

mediotarsica au articulac;ao de Chopart.

1.1.1 - Estruturas Articulares

A articulac;ao talocrural e uma articulayao sinovial do tipo ginglimo, na qual a

tr6c1ea do talus situa-se entre as malemlos medial e lateral, articulandoMse com eles e

com a face articular inferior da tibia.

A fibula articula-se com a tibia proximal e distalmente. A articula9ao tibio-

fibular proximal faz-se entre a cabe9a da fibula e a c6ndilo lateral da tibia,

constituindo uma articula9ao plana. A capsula esta refor9ada pelas ligamentos da

cabec;:a da fibula, anterior e posterior. A articulac;:ao permite apenas pequenos

movimentos de deslizamento da cabe9a da fibula. Em cerca de 20% dos casos a

cavidade articular se comunica com a articula9ao do joelho.

A uniao distal da fibula com a tfbia e na verdade uma juntura fibrosa, uma

sindesmose, na qual as extremidades distais dos dois ossos S80 fortemente

mantidas unidas por um espesso ligamento inter6sseo. Tres outros ligamentos est80

associ ados a sindesmose tibiofibular: os ligamentos tibio-fibulares anterior e

posterior e 0 ligamento tibio-fibular transverso. Estes ligarnentos sao extremamente

importantes para a integridade da articula9ao do tornozelo (tibio - tarcica) pois

impedem que 0 talus seja for9ado entre os maleolos na sustenta9ao do peso.

A articulaC;:8o posterior au subtalar verdadeira e a articulaC;:8o entre a faceta

posterior c6ncava na superficie inferior do talus e a faceta posterior convexa na

superficie superior do calcanea. Em funC;8o de ser 0 talus urn componente que

integra tanto as articulac;oes talocrural quanto subtalar, e referido como a chave do

complexo articular do tornozelo.

A articulaC;:8o mediotiusica ou tarsal transversa e composta de duas

articulac;oes separadas: a talocalcaneonavicular e a calcaneocub6ide. A articulaC;:80

talocalcaneonavicular fica entre a cabec;a do talus e a faceta posterior do osso

navicular, bern como as facetas anterior e medial do talus e calcaneo.

A capsula da articulay80 talocalcaneonavicular e completamente

independente da capsula anterior da verdadeira articula9ao subtalar. A articula9ao

calcaneocub6ide e a articulaC;:8o entre a faceta anterior do calcanea e a faceta

posterior do osso cub6ide.

1.1. 2 - Estrutura Ligamentar

Os ligamentos sao constituidos por tecido conjuntivo branco, que forma feixes

dentro ou fora da capsula da articulaC;ao sinovial. Portanto, sao resistentes

inelasticos e firmes, porem sao flexiveis e permeaveis, de modo a direcionar, limitar

e controlar os movimentos norma is sem impossibilita-Ios. Os ligamentos estao

inseridos e estreitamente ligados ao periostea dos ossos. Uma ligamenta esta

projetado para suportar 0 limite do movimento, mas nao a tensao prolongada, a qual

pode resultar em dor.

Os ligamentos fornecem uma estabilidade adicional a articula,80 do

tornozelo. A integridade da pinc;a bi-maleolar e mantida pelo ligamento e membrana

interossea e pel as ligamentos tibiofibulares anterior e posterior.

Por,ao lateral: Os ligamentos colaterais da articula~o do tornozelo forma

trIOsestruturas distintas e resistentes. Estes ligamentos estao distribuidos pelas

regi6es antero-Iateral, postero-Iateral e intermedia, e sao os seguintes:

1- Ligamento talofibular anterior

A visao lateral do pe e tornozelo mostra claramente 0 ligamento talofibular

anterior. Este ligamento e subdividido em dois fasciculos, um cranial outro

caudal, que partem da fibula e possuem dire980 ate 0 talus. Possui fibras

obliquas, desde a regiao superior a inferior, que unem a fibula a tibia na

regiao anterior do tornozelo. to chamado de ligamento do entorse, sendo 0

mais atingido pelas les6es em inversao.

2-Ligamento calcaneofibular

Tambem mostrado atraves de uma visao lateral do tornozelo, e um

ligamento intermediario que fornece grande sustenta9ao e estabilidade ao

compartimento lateral do tornozelo devido sua espessura e resistemcia.

Origina-se na face interna do maleolo fibular, e a inserc;ao acompanha os

tendoes dos fibulares longo e curto na face exlerna do calcaneo.

3-Ligamento talofibular posterior

to subdividido em duas por90es: Uma inferior, que se origina na fossa

digital do malE!Olofibular e se insere no tuberculo exlerno do canal do

flexor longo do halux; e outra superior que caminha para a tibia.

Este ligamenta naa e visivel em uma vista lateral parque fica escondido

atras do maleolo lateral.

Por~ao Medial: Formadas pelo ligamento colateral medial, sao compostos

por dois fasciculos: um superficial e outro profundo.

o delt6ide e 0 ligamento colateral principal na face medial do tornozelo, e

composto por quatro ligamentos distintos e muito resistentes. ~ uma estrutura com

formata triangular e oferece apoio as articula90es talocrural e subtalar, mantendo

estavel a regiao medial da articula~ao do tornozelo.

o ligamenta deltoide possui origem no bordo anterior do vertice do maleala

tibial e inser9aa extensa, atingindo os assos navicular, talus e calcanea.

Segundo Turek, a ruptura deste ligamento e rara em fun9ao de sua

resistencia e que urn traumatismo na por9ao medial da articula9ao do tornozelo

resulta mais camumente em avulsaa maleolar.

Os ligamentos dos compartimentos lateral e medial do tornozelo estabilizam a

pin9a maleolar com 0 talus e calcaneo.

Por90es Sublaterais: A articula9ao subtalar verdadeira e apoiada per dois

grandes ligamentos: 0 talocalcanear interosseo e 0 cervical. 0 ligamento

talocalcanear inter6sseo e urn ligamenta quadrilateral espesso que se origina no

sulco calcanear, perto da capsula da articulac;:ao subtalar posterior. As fibras se

dirigem medial e superiormente para se inserir no sulca talar. As fibras internas sao

mais curtas que as externas, com as fibras mediais tornando-se retesadas durante a

prona9ao da articula9ao subtalar. 0 ligamento cervical e 0 mais forte dos ligamentos

entre a talus e 0 calcanea. A origem do ligamento cervical e a face antero-medial do

seio do tarso, perto da inser9ilo do extensor digitorum brevis. As fibras se dirigem

medial e superiormente, para se inserirem na face medial inferior do colo do talus. 0

ligamento cervical torna-se retesado durante a supina9ao da articula9ao subtalar.

Porc;oes plantares: Existem numerosas estruturas ligamentares na superflcie

plantar do p€!.As principais sao: 0 ligamento plantar longo, 0 de maior comprimento,

origina-se no calcanea e segue anteriorrnente para se inserir no ossa cub6ide e

prossegue anteriormente para tambem se inserir nas bases do terceiro, quarto e

quinto metatarsos e ocasionalmente na base do segundo. 0 ligamenta plantar longo

forma urn tunel do osso cub6ide ate as bases dos metatarsos para 0 tendao do

fibular longo, quando este atravessa a superficie plantar do pe para se inserir no

primeiro raio. Diretamente abaixo do ligamenta plantar longo, repousa a ligamenta

calcaneo cub6ide plantar, mais comumente conhecido como ligamento plantar curto.

Localizado medialmente em relar;ao ao ligamento plantar longo, observa-se 0

ligamento calcaneonavicular plantar, mais comumente conhecido como ligamento

elastica.

1.1. 3 - Estruturas Musculares

Sao estruturas contrateis e extensiveis, que produzem e controlam os

movimentos. Os musculos sao compostos de fibras musculares sustentadas por

tecidos conjuntivo e fibrosa. As fibras podem ser do tipo I (vermelhas, lentas) au do

tipo II (brancas, rapidas). A maioria dos musculos e composta par uma mistura de

dais tipos, mas as musculos posturais tendem a ter mais fibras do tipo I e as

musculos que produzem movimentos rapidos tern mais fibras do tipo II. As fibras

musculares sao continuas aos tendees Gunr;ao tendineomuscular) que, par sua vez,

sao continuos ao peri6steo dos ossos (jun,ao tendineoperiosteal). Onde as

musculos nao possuem tendees, a insen;:ao aos ossos se faz por meio de tecido

fibroso (endomisio, perimisio, epimisio) com 0 peri6steo. Os musculos com insen;:ao

extensiva sao conectados por estruturas amplas e firmes de tecido fibroso

denominadas aponeuroses. Os musculos tambem pod em ser presos a Hgamentos,

cartilagem, fascia e pele. As fibras musculares variam quanto ao arranjo e direr;80, 0

que possibilita que os musculos produza as funr;ees de movimento e estabilidade. A

for9a de um musculos depende do numero de fibras musculares.

Os musculos que se originam fora do pe e agem sobre 0 pe constituem os

musculos extrinsecos, enquanto os musculos intrinsecos se originam e se inserem

no pr6prio pEl.

Os f1exores do tornozelo sao os possantes musculos gastrocnemio e s6leo.

Os gastrocnemios se originam acima do joelho por dois fasciculos, cada um ligado a

cada condilo femoral. No meio da perna terminam num tendao plano achatado: 0

tendao calcanear, que se fixa na face posterior do calcaneo e atua produzindo flexao

plantar do tornozelo. Devido a obliquidade do eixo subtalar 0 grupo gastrocnemio e

s61eo e tambem um poderoso supinador na articulayao subtalar quando 0 ante-pe

esta fixado ao solo.

o musculo s61eo fica sob os gastrocnemios e se origina da poryao superior da

tibia e da fibula sob a articula9ao do joelho. Age sobre a articula9ao do tornozelo

mas nao tem a capacidade de f1etir 0 joelho como 0 fazem os gastrocnemios.

Termina como a pon;:ao profunda do tendao calcanear no meio da perna.

Com 0 pe fixe no solo, a ayao deste grupo muscular move a tibia para tras, numa

ayao oposta de origem-inser<;ao.

Os musculos restantes, inferiores da perna agindo sobre 0 pe estao divididos

em tres grupos: lateral, anterior e medial. 0 grupo lateral contem: 0 fibular longo e

curto erguendo-se da face lateral da fibula. 0 longo se ergue mais sobre a fibula e .0

o mais superficial. Seus dois tendoes compartilham de uma bainha sinovial comum

quando passam por tras do maleolo lateral. 0 fibular curto se fixa a base do quinto

metatarsico enquanto 0 fibular longo corre profunda mente atraves da superficie

plantar do pe para se fixar a base do primeiro metetarsico e ao cuneiforme

intermedio. Sua fun9ao principal e a eversM do tornozelo.

o grupo muscular anterior compreende 0 extensor comum dos dedos, 0

fibular anterior, 0 extensor longo do halux e 0 tibial anterior. 0 tibial anterior se

origina na face lateral da tibia e cruza 0 dorso do pe para se inserir sobre 0

cuneiforme intermedio e a base do primeiro metatarsico. Sua a<;a.o e a inversa.o e

dorsifiexao do p.o.

o extensor longo do Mlux, se origina no condilo lateral da tibia e na face

anterior da fibula e se fixa por meio de quatro tendoes nas faces dorsa is dos quatro

artelhos laterais.

se insere na falange mediana e dais feixes que se dividem e inserem sabre a

falange distal.

o fibular anterior parece pertencer ao extensor longa dos dedos mas se fixa

na base do quinto osso metetarsico. 0 extensor comum dos dedos estende os

artelhos e junto com 0 fibular anterior, participa na dorsifiexao e eversao do pe.

o grupo medial dos musculos da pontao inferior da perna sao: 0 tibial

posterior, 0 fiexor comum dos dedos e 0 fiexor longo do halux. Seus tendoes

passam at",s e sob 0 maleolo interno. 0 tibial posterior se ergue da tibia e da fibula,

posteriormente se fixa par multi pi as extensoes fibrosas na maio ria dos tarsicos e

metatarsicos mediais. Sua fun9ao eo a inversao e a f1exao plantar do pe.

o fiexor longo do halux, se origina um pouco lateralmente a fibula e a tibia e

desta origem posterior cruza obliquamente a parte inferior da perna para passar sob

o maleolo interno e se fixar sobre a falange distal do halux.

Cruza duas articula90es e age principalmente para comprimir a falange distal

ao solo. 0 fiexor comum dos dedos se ergue na face posterior da tibia e passa por

tras do maleolo interno dentro da planta do pe para se fixar na falange distal dos

quatro artelhos laterais. Sua a9ao e a fiexao dos artelhos num tipo de "preensao".

Os musculos da planta do pe, comumente chamados de intrinsecos,

funcionam essencialmente como uma fonte de for9a para 0 arca langitudional do pe

em canjun9aa com a arquitetura 6ssea do pe, a estabilidade dos ligamentas e as

musculas long os e seus tend5es que passam sab ape.

A aponeurose plantar e uma continua9ao do tendao plantar. Se origina no

tubercula medial do calcanea, de onde segue anteriarmente e se divide em cinco

feixes para se fixar a cad a digito. Cada feixe se divide na articula9ao

metatarsofalangica para se fixar a face interna e externa das articula90es e seus

ligamentos plantares. Par esta divisao na aponeurose plantar passam as tendoes

longos e curtos.

A pon;ao medial lateral da aponeurose recobre os adutores e f1exores curtos

do grande e pequeno artelhos. Freqiientemente h8 um pequeno apendice de leixes

fibrosos que se projeta da lace lateral do tuberculo para se fixar a base no fim do

metatarsico e pertence ao cordao lateral do arco longitudinal.

1.1.4- Estruturas Tendinosas

Sao cordoes brancos e duros do tecido fibroso, que naD tem nenhuma

elasticidade. Eles variam em comprimento e espessura de acordo com sua sede no

corpo. A maioria dos musculos tem tendoes em uma extremidade. Um tendao pode

ser envolvido por uma bainha sinovial para reduzir atrito e pode ser separado das

estruturas vizinhas por uma bolsa sinovial. Sao estruturas muito fortes e, assim,

raramente se rompem, mas podem ocorrer lesoes junto a insen;ao 6ssea ou na

junyao tendineomuscular.

o tornozelo e dividido em compartimentos - anterior, posterior, medial e

lateral - com cada uma delas apresentando as seguintes relayoes tendinosas:

- Compartimento anterior

1- Tendao do tibial anterior

2- Tendao do ex1ensorlongo do halux

3- Tendao do ex1ensorlongo dos dedos

Estes tendces sao mantidos pelo retinaculo ex1ensorque e dividido em dois

fasciculos, superior e inferior.

- Compartimento posterior

1- Tendao calcanear

10

- Compartimento medial

1- Tendao do tibial posterior

2- Tendao do flexor longo dos dedos

3- Tendao flexor longo do halux

Estes tend5es se localizam exatamente na regiao postero-medial,

posteriormente ao maleolo medial.

- Compartimento lateral

1- Tendao do fibular longo

2- Tendao do fibular curto

1.1.5 - Fascia

Eo composta par tecido conjuntivo, e consiste de duas camadas: superficial e

profunda.

~ tecido fibroareolar que consta de feixes de fibras colagenas brancas com

certas fibras elasticas amarelas. Ela contem fluido tissular, celulas de tecido

conjuntivo e tecido adiposQ, em quantidades variaveis.

Suas func;oes sao:

1. Armazenar reservas alimentares, por exemplo, gordura.

2. Manter 0 aquecimento.

II

3. Facilitar a mavimenta da pele.

4. Sustentar as nervos e vasos sanguineos que passam para a pele e a partir dela.

Ela varia em espessura, sendo mais espessa na parede abdominal inferior,

na sola do pe e na palma da mao. E mais frouxa no dorso do pe e da mao, motivo

pelo qual 0 edema e comum ne5sa areas. Ela pade conter museu los, par exemplo, 0

plastima.

Consta de laminas duras e bern definidas de tecido fibrosa branco, que

formam bainhas de ajuste firme e inelasticas ao redor dos museu los. Ela separa as

musculos urn dos Qutros, como tambem as une e mant€~m no lugar, proporcionando

meios adicionais de insen;:ao .

Ele proporciona apoio inelastico para veias e vasos linfaticos. E espessada

em certas areas, par exempla, na trata iliatibial e nas retinaculas aa redor da punha

e do tornozelo, onde mant€~m as tend6es na posi98.0.

1.1. 6. - Inerva9iio

o nervo tibial e essencialmente um continuay80 do nervo ciatico e entra na

perna entre as duas poryoes do gastrocnemio e se aprofunda ate a s6leo, para

entrar no compartimento posterior da perna. 0 nervo ciatico termina no angulo

superior do espayo popliteo onde se divide nos: ciatico popHteo interno e externo.

o ciatico popliteo interno inerva as musculos posteriores da perna e inerva as

flexores plantares do pe. Termina em ramificay6es dos nervos plantares; plantar

interno e externo.

o nervo plantar interno, emite ramos cutaneos sensitivos para a face plantar

dos tres artelhas mediais e a face medial da quarto artelha. Seus ramas matares

12

inervam 0 abdutor do halux, 0 flexor curto do halux, 0 flexor curto dos dedos e os

dDisprimeiros lumbricais.

o nerve plantar externa, cruza a face plantar do pe e depois de se dividir em

ramos superficial e profundo, supre a sensibilidade a face plantar dos artelhos

restantes na face lateral do pe. Faz a inerva9ao motora do mesculo quadrado

plantar, flexor curto do dedo minimo, abdutor do dedo minimo e 0 restante dos

museu los inter6sseos e lumbricais.

A Dutra divisao do nerva ciatico, 0 ciatico papllteo externa, passa

lateralmente, fora do espa90 popliteo. Passa por tras da cabe,a da fibula sob a

fascia profunda e cruza a face lateral do colo da fibula. 0 nervo ciatico popliteo

extern a naD inerva musculatura alguma. Simples mente inerva duas radiculas para aarticula9c3odo joelho e derradeiramente se divide nos nervos fibula res profunda e

superficial. 0 nerva fibular percerre a perna em frente a fibula. Inerva os musculoseversores do pe. A area sensitiva do nerva fibular superficial e a face lateral daperna e 0 dorso do pe. 0 nervo fibular profundo segue para a membrana inter6ssea

entre a tibia e a fibula e percorre a perna inervando as dorsiflexores do pe e terminainervando 0 extensor curto dos dedos. Inerva uma pequena area sensitiva entre osdois primeiros artelhos no dorso do pe. Os nervos fibular profundo e superficial

terminam em ramos sensitivos que inervam 0 dorso do pe e a face anterolateral daperna.

1.1. 7. -Irriga~ao

Os Ilgamentos, tend6es e fascia recebem nutri.y80dos vasos sangOineos. Osmusculos recebem nutri.y80 dos vasos contidos dentro da fascia que forma as

bainhas. Nenhuma dessas estruturas tern urn suprimento sangOineo abundante.

A arteria poplitea e uma continua9ao direta da arteria femoral que passa para

o oco popllteo e se bifurca nas arterias tibiais anterior e posterior, indo abaixo do

joelho. A arteria tibial posterior segue 0 mesmo curso do nervo tibial e irriga os

I)

museu los da regiao posterior da perna. Ap6s contornar a regiao maleolar interna

alcan9a a planta do pe para se bifurcar nas arterias plantares interna e externa.

Abaixo da bifurcal'ao da arteria poplitea, esta se ramifica lateralmente, cruza a

membrana interossea e percerre a face lateral da perna para irrigar as museu los

laterais. Termina como a arteria lateral do calcaneo.

Abaixo do oco popliteo a bifurcal'ao poplitea origina a arteria tibial anterior

que passa anterior entre a tibia e a fibula cruzando a borda superior da membrana

interossea, depois corre ao long a da face anterior da membrana. Irriga as museu los

do compartimento anterior da perna e atinge 0 dorso do pe como arteria dorsal do pe

(pediosa). Os ramos terminais formam as arterias metatarsicas dorsais e dig ita is

dorsais. Cornunicam com as ramos plantares distais das arterias plantares.

Obs.: Existem dois tipos de drenagem: superficial e profunda.

1 - Veia safena magna ( porl'ilo medial)

2 - Veia safena parva ( porl'ilo lateral)

1 - Veias tibiais posteriores

2 - Veias fibula res

3 - Veias tibia is anteriores

* Para cada arteria existem duas veias correspondentes.

** Ao nivel do tornozel0 neo encontraremos ganglios linfaticos; portanto, a drenagem

e executada atraves das veias, tanto do plano profundo quanto do superficial, para

areas superiores, acima da articulageo do tornozelo.

14

1.2 - CINESIOLOGIA CLiNICA

1. 2. 1 - Musculos que atuam no tornozelo

Os museu los que atuam nesta articula'tao tern origem e inserc;ao com a perna

e pe, com exce,ao do gastrocnemio, que tem liga,oes com 0 femur.

Estes estao divididos em tres grupos: anterior, lateral e posterior.

- Grupo anterior

1 - Tibial Anterior

Origem: C6ndilo lat. e 213 proxima is da superflcie antero lateral da tibia e membrana

inter6ssea.

Inserlfao: Cuneiforme medial e base do 10 metatarso.

Inerva,ao: Nervo fibular profundo 1L4, L5, 51.

A,ao: fun,ao primaria de dorsiftexao do pe.

o tibial anterior e facilmente pal pavel em sua camada muscular acima da

linha articular do tornozelo, e sobre a interlinha e posslvel palpar sua area tendinosa.

Durante a marcha, age como freio na recepryao do pe ao solo, possuindo

contrac;ao concemtrica n a fase de oscilayao.

2 - Extensor longo do halux

Origem: Por,ao media da diafise da fibula e membrana inter6ssea.

Inser,ao: Base da falange distal do halux.

Inerva,ao: Ramo do nervo fibular profunda 1L4, L5, 51.

A,ao: Extensao do halux e dorsiftexaa do pe.

IS

o extensor longo do halux e facilmente palpavel em seu tendao em urn

movimento contra resistencia. Localiza-se lateral mente ao tibial anterior.

3 - Extensor longo dos dedos:

Origem: POntaO superior da tibia e fibula, membrana inter6ssea, septas

intramusculares e rnembranas adjacentes

Inser9ao:Atraves dos quatro tendoes inseridos nos ultimos quatro dedos.

Inerva9ao: Ramo do fibular profundo IL4, L5, S1

A980: Age na dorsiflexao do tornozelo

Atraves do movimento de contra-resist€mcia dos ultimos quatro ultimos dedos

conseguimos palpar os tendoes do extensor longo dos dedos, que se localiza entre

as fibulares lateralrnente e 0 tibial anterior.

- Grupo lateral

1 - Fibular Longo:

Origem: Cabe9a da fibula, proximo a inser9ao do biceps femoral, ligamento

tibiofibular superior, tuberosidade lateral da tibia. aponeurose da perna.

Insen;:80: base do 1Q metatarso e superficie plantar do primeiro 0550 cuneiforme.

Inerva9ao: Ramo superficial do nervo fibular comum I L4. L5, S1.

A9ao: Eversao do pe e estabilizador lateral do pe.

Palpa-se este tendao logo a baixo do maleolo lateral, quando a eversao

contra-resistencia e solicilada.

Na marcha. possui fun9ao de eleva9ao da borda lateral do pe na fase do

impulso.

16

2 - Fibular Curto:

E urn musculo associado ao fibular longo, de menor tamanho.

Origem: Por9ao lateral da fibula

Inserc;ao: Tuberosidade do 5°metatarsa

Inerva9ao: Ramo superficial do fibular comum I L4,L5, 51

- Grupo Posterior

1- Tibial Posterior:

Origem: Face posterior da tibia, face medial da fibula e membrana inter6ssea

Inserc;ao: Tuberosidade do navicular

Inerva9ao: Nervo tibial I L5, S1

A9ao: Inversao do pe

Pode-se palpa-Io acima e abaixo do maleolo medial pois e urn tendao

superficial, passa primeiro pelo maleolo medial; e apes este encontra-se, em

segundo plano, 0 tendao do flexor longo dos dedos e do halux.

Situa-se pr6ximo a membrana inter6ssea no plano profundo, sendo recoberto

pelo s61eo e gastrocnemio.

Durante a marcha, 0 tibial posterior estabiliza lateralmente 0 pe na recep9ao

deste, agindo tambern como urn poder antivalgo atraves de contra9ao concentrica

na recep9ao na qual e deslocado 0 peso do corpo para a borda lateral do pe; age

ativamente como ligamenta medial do tornozelo quanta a estabilizac;ao.

~ Flexor Longo dos Dedos

17

Origem: Face posterior da tibia

Inser9ao: Base da falange distal do 2° ao 5° dedos

Inervayao: Nervo tibial posterior I L5, S1, S2

Ayao: Flexor plantar dos dedos e partieipa na flexao plantar

Podemos pal par este tendao abaixo do maleolo medial quando solicitamos a

flexao dos dedos.

3- Flexor Longo do Halux

Origem: Face posterior da fibula, membrana inter6ssea e septas museu lares.

Inseryao: Base da falange distal do halux

Inervayao: Nervo tibial posterior I L5, S1, S2

Observayao: Os tendoes do tibial posterior, flexor longo dos dedos e flexor

lango do halux sao encontrados mais precisamente no compartimento p6stero-

medial do que na regiao posterior pura.

o tendao, eonforme classifieayao didatiea rna is preeisa, eneontrado nesta

regiao e do triceps sural.

4- Triceps Sural

~ dividido em gastrocnemio e s6leo.

Gastrocnemio:

Origem: (P.M.) C6ndilo medial do femur I (P.L.) C6ndilo lateral do femur

Inserc;ao: tendao calcanear na tuberosidade do calcanea

18

Inerva,8o: Nervo tibial I S1, S2

o gastrocnemio e um musculo biarticular, medial e lateral.

Este tendao e de facil distin~ao na perna pelos seu volume e forma

caracteristicos.

E. urn musculo potente, mas sua efidicia sera menor se 0 joelho estiver fJetido

devido a sua insen;ao acima da linha articular do joelho.

Soleo:

Origem: Iinha poplitea da tibia e ter,o superior da superflcie posterior da fibula.

Inser9ao: Tendao calcanear na tuberosidade do calcaneo

Inerva,ao: Nervo Tibial I S 1, S2

o rnusculo s61eo e potente estabilizador da perna sabre 0 pe e possui estrita

rela,ao com a articula,8o do tornozelo.

Descobriu-se eletromiograficamente que 0 s61eo e constituido por fibras decontra,ao lenta, resistentes a ladiga, possibilitando a manuten,ao da postura.

19

1.3 - BIOMECANICA

A fun9aO biomecanica eficiente do pe depende de sua capacidade de agir

como um adaptador , absorvedor de choque, conversor de torque e bra90 rigido

duranle 0 cicio de marcha.

A atividade biomec2lnica normal da marcha pode ser explicada pel a

concentrac;ao das tres grandes articulac;oes: talocrural, subtalar e transtarsal.

o tornozelo e pe9a fundamental entre 0 pe e a perna, distribuindo for9as,

permitindo a adapta9aOdo pe aos acidentes de terreno, gerando a marcha, corrida,

saito e 0 equilibrio.

Os tres pianos corporais sao: sagital, frontal e transverso. 0 plano sagital

divide 0 corpo humano em duas metades: direita e esquerda. 0 plano frontal 0 divide

em superficies anterior e posterior, e a plano transverse cria as divisoes superior e

inferior.

Quanto aos segmentos funcionais do pe. A POr9aOanterior do pe, composta

dos cinco metatarsos e as falanges. e referida como antepe. 0 medio-pe e farm ada

pelos tres assos cuneiformes, a navicular e 0 cuboide. 0 talus e 0 calcaneo sao

design ados como retrope.

Existem dois eixos que atravessam esta articulac;ao ende sao desenvolvidos

as movimentos:

1- Eixo da flexo - extensao, ende sao gerados as movimentos de dorsiflexao e

fiexao-plantar do tornozelo.

2- Eixo de compromisso, ende ocorrem as movimentos de eversao e inversao.

20

1.3. 1 - Classifica~ao dos Movimentos do Tornozelo

as movimentos ao nivel do tornozelo sao classificados em simples e

combinadas.

-Simples

1- Flexao ou Dorsi-fiexao

E a aproxima,ao do segmento distal da perna.

2- Extensao ou Planti-fiexao

E 0 afastamento do segmento distal da perna.

Estes movimentos sao desenvolvidos nas articulac;:5estalocrural e subtalar no

eixo transversal ou da fJexo-extensao.

Em que a regiao plantar e desviada para a linha media do corpo.

Em que a regiao plantar e afastada da linha media. desviada, portanto,

externamente.

A pronac;:aoe a supinac;:ao ocorrem em torna de urn eixQ longitudinal com a

participa,ao das articula,oes do tarso anterior, subtalar e tarsometatarso.

Movimento gerado na articulac;:ao 5ubtalar, ocorre somente associ ado ao

movimento de flexao plantar, tendo 0 osso calcaneo como ponto de referemcia, este

rada internamente.

21

Movimento gerado na articulac;ao subtalar I ocorre somente associado ao

movimento de flexao plantar, tendo como ponto de referencia 0 osso calcaneo, 0

qual roda externamente.

7- Rotac;oes interna e externa

Sao mDvimentos obedecendo a urn eixo vertical onde existe urn ponto de

referenda que vern a ser as artelhos com 0 tornozelo em posir;:ao neutra.

- Combinados

Os movimentos combinadas sao farmadas pelo somat6rio dcs movimentos

simples e ocorrem a nivel da articulayao subtalar:

1-1nversao

Resultante da combinayao da flexao plantar, aduyao e supinayao.

2- Eversao

Combinayao de dorsiflexao, abduyao e pronayao.

1.4- Fisiologia Articular do Tornozelo

1.4. 1 - Arliculay30 Talocrural

Os movimentos de dorsiflexao e f1exao plantar ocorrem nesta articulac;ao e

sao as mais amplos da articular;:ao do tornozelo. Obedecem ao gingHrno ou

dobradic;a, e a flexao plantar possui maior amplitude articular do que a dorsiflexao.

o grau de movimento da articulayao pode variar de 20· de dorsifexao a 50' de

plantiflexao, dependendo de cada pessoa. Entretanto, embora possa haver

variayoes nessas amplitudes de movimento em uma dada

22

biomecanicamente 0 pa normal necessita de 20' de fiexao plantar e 10' de

dorsifiexao quando 0 joelho esta estendido e 0 pa em posiyilo neutra.

A plantifiexao e a maior em sua amplitude articular do que a dorsifiexao

porque a regiao posterior da tr6clea do talus e maior que a anterior.

Encontramos no eixo transversa uma inclinaIYao entre as dois maleolos,

lateral e medial, em torno de oito graus, sendo 0 malaolo lateral mais baixo que 0

medial.

Sendo 0 malaolo lateral mais baixo que 0 medial, em torno de oito graus , 0

eixo da fJexo-extensao deve passar pelos pontcs de inserc;ao dos ligamentos

mediais e latera is.

Portanto, a superiicie articular do talus se modifica, horizonlalizando-se em

relayao a tibia, de onde recebera as cargas em posiyilo adequada; sua forma e

considerada urn cone.

A pon;ao anterior do talus e ma;s larga que a posterior, e durante as

movimentos do tornozelo as superficies articulares sofrem adaptac;oes,

principalmente a fibula.

Pelos diversos movimentos oferecidos pela tr6c1ea do talus e sendo a fibula a

componente principal de adaptayao, esta tambam apresenta movimentos proprios.

Durante a dorsiflexao a fibula S8 desloca para cima, realiza rotac;ao externa,

abduC;8oe retrocede; na p[antifJexao ocorre 0 mecanisme inverso.

1. 4. 2 - Articulayiio subtalar

o eixo da articulayilo subtalar estende-se em uma dire,ao obliqua da

superiicie plantar postero-Iateral a superiicie plantar postero-Iateral a superiicie

dorsal antero-medial. Funcionalmente, a articulayao subtalar apresenta um Ilnico

eixo, que age como uma reduzida articulayao obllqua ..

23

Os dois movimentos da articulacao subtalar sao a pronacao e a supinacao. 0

grau de movimento e de aproximadamente 20' para a supinacao e 10' para a

pronacao. Sendo que, sao necessarios 4' a 6' de pronacao e 8' a 12' de supinacao

para 0 desenvolvimento de uma marcha normal.

A prona~ao pode ser definida como movimento triplano que consiste no

movimento simultaneo do calcanea e do pe em dire980 a eversao do calcanea

(plano frontal), abducao (plano transversal) e dorsifexao (plano sagital). A supinacao

e 0 movimento triplano inverso com inversao do calcaneo (plano frontal), aducao

(plano transverso) e Hexaoplantar (plano sagital). Estes movimentos existem apenas

na situacao de ausencia de descarga de peso (cadeia cinetica aberta) com 0 talus

permanecendo parado na articulacao da pinca.

A funcao principal da articulacao subtalar e permitir a rotacao da perna no

plano transversa durante a fase de apoio de marcha. Esta importante relaC;:8oentre aarticulacao subtalar e 0 membro inferior pode ser facilmente demonstrada. Quando a

pessoa esta de pe e gira externamente a perna esquerda, 0 areo do pe esquerdo ira

aumentar quando a articulat;:ao subtalar entrar em supinayao.

A visao posterior da extremidade inferior mostra que 0 calcanea ira se inverter

(como componente da supinacao) com a rotacao externa. De outr~ modo, se a

perna esquerda roda internamente, pode-se observar a pronac;ao quando a areo dope se achata com a eversao do calcaneo.

Nesta articulac;ao sao realizados as movimentos combinados sobre 0 eixo decompromisso; este passa atraves da pon;ao mais externa da tuberosidade maior docalcaneo, atravessa 0 seio do tarso e avan~asobre 0 talus.

Os movimentos combinados de inversao e eversao sao os responsaveis pelomecanisme mais frequente de trauma de tornozelo.

o eixo do compromisso e dividido em tres partes, componentes distintos.

1- Componente vertical, onde se realiza abdu,ao.

24

2- Componente horizontal, onde ocorrem os movimentos de supina9ao e prona9ao.

3- Componente transversal, ande ocorre a dorsiflexao e plantiflexao.

o musculo tibial posterior traciona 0 OS50 navicular, 0 cub6ide e,

posteriormente, 0 talus e 0 calcEmeo, levando-os a uma aduc;:ao.

o triceps sural produz uma plantiftex80 e uma supina9ao do calcaneo,

tracionando-o para a linha media.

Pela a9ao do fibular curto ocorre 0 tracionamento do cub6ide, posteriormente

o calcaneo, talus e navicular, produzindo uma abdu9ao destes ossos.

o tibial anterior produz a dorsiftex80 do pe; os extensores longo dos dedos e

longo do halux produzem 0 componente de pronay8o tracionando a halux e as

dedos, assim ocorrendo uma listese da articula9ao subtalar.

1. 4. 3 - Articula9ao transtarsal

A articulac;:ao transtarsal e composta de dais eixos: urn obliquo e um

longitudinal.

Enquanto que 0 movimento sobre um eixo da articula9ao transtarsal possa

ser independente do movimento de Dutro eiXD, a localizaC;8o de ambos as eixosdepende da posi980 da articula9ao subtalar.

Fundamentalmente, a posi9ao da articula9ao subtalar determina a adequada

localiza9ao dos dois eixos da articula9ao transtarsal. Assim, 0 predominio da

articula9ao subtalar sobre a transtarsal e essencial na obten9ao da fun9ao normal do

pe.

25

Quando a articulayao subtalar entra em prona9BO, as eixos da articulayBO

transtarsal tornarn-se para lei os e 0 pe flexivel. Se a articula9ao subtalar move-se da

posi9ao de prona9ao para supina9ao, os eixos da articula9ao transtarsal convergem

e 0 pe torna-se rigido e nivelado.

26

1. 5 - Marcha Normal

Para compreender a lun,ao do pe e do tornozelo, devem ser avaliados todos

os componentes da march a do homem.

Deforma90es estaticas e marchas patol6gicas podem ser compreendidas

melhor conhecendo a marcha normal. 0 papel desempenhado pelo pe e pelo

tornozelo deve ser estudado com todos as determinantes da marcha.

Durante a marcha, a homem tenta manter seu centro de gravidadedeslocando-se numa linha horizontal reta.

o centro de gravidade do homem est" localizado um pouco anterior a sua

segunda vertebra sacra, no meio entre as duas articula90es coxa-femora is.

A marcha e iniciada inclinando 0 corpo para trente e assim deslocando-a alem

de seu centro de gravidade. Para recobrar a equilibria uma perna deve ser levada

para Irente, ate 0 novo centro de gravidade. A perna que permanece sustentando 0

peso e a perna de "apaio" e deve sempre estar em cantata com 0 solo. A perna que

se move para recobrar 0 equilibria e 0 membra do "movimento" na qual a perna edeslocada para um outro ponto de contato. A lase de apoio ocupa 60% do cicio da

marcha que come,a quando 0 calcanhar toca 0 solo e termina depois da lase de

movimento ter atingido 0 ponto do mesmo calcanhar Wtocar0 solo" de novo.

1.5.1 • Determinantes da marcha

o homem quando caminha, usa varios movimentos de seus quadris, joelhos,

tornozelo e pelve para manter seu centro de gravidade num plano horizontal em

nivel. Estes movimentos sao conhecidos como determinantes da marcha;

conjugados, aumentam a eficiencia e diminuem 0 gasto de energia •alem de tornara march a mais elegante.

27

Durante um cicio completo, 0 centro de gravidade e deslocado duas vezes em

seu eixo vertical. 0 pica se da durante 0 meio da postura na fase estatica quando a

perna sustentadora de peso esta vertical, e seu ponto mais baixo quando as duas

pernas estaa sustentando peso com uma em posic;ao de apoiar a calcanhar e a

outra em ponta do dedo. Este centro de gravidade ondulante pode descrever um

cicio que tern urn deslocamento vertical de 5 em.

1- Rota9ao da Pelve

A rota9ao pelvica visa diminuir a ondula9ao vertical, na qual a pelve oscila

sabre urn eixo da coluna lombar. Vista de cima, urn lado da pelve se adianta com 0

membro que esta indo para frente. Este diminui 0 angulo entre a perna e 0 solo. 0

grau de compressao da pelve durante 0 passo tambem diminui. A pelve se inclina

cerca de quatro graus de cada lado com uma rota9ao total de 8 graus, e por esta

rota9ao, a ondula9ao vertical do centro de gravidade diminui de 0,9525 cm.

2- Inclina9ao Pelvica

Outro determinante da marcha e a inclina9ao pelvica, uma queda da pelve no

lado do balanceio. Neste ponto a perna de apoio est'; aduzida e a perna em

movimento levemente aduzida e fletida no quadril e joelho para se erguer do solo.

Esta flexao com simultanea posi9ao de "Trendefenburg" do outro quadril diminui a

ondula9ao vertical em mais de 0,32 cm.

3- Flexao do Joelho durante a lase de apoio

o terceiro determinante da march a e a flexao dos joelhos durante a fase de

apoio. 0 joelho esta completamente estendido quando 0 calcanhar toca 0 solo, 0

que inicia a fase de apoio para a perna. Quando a corpo se desloea sobre 0 seu

centro de gravidade 0 joelho flete aproximadamente 15 graus, ate 0 pe estar plano

no solo. 0 corpo entao passa sobre 0 pe e 0 joelho gradualmente reestende ate a

extensao total no fim da lase de apoio. Esta flexao do joelho diminui a ondula9ao da

pelve em mais de 0,32 em. r~\I=> BIOLIOTECA "':" "'.l.i""",,~,,,," s.",,,· J(>~q:npal.)":-~/'---,.'-

28

4- Relayao Joelho - Tornozelo

o quarto determinante da marcha e a movimento conjugado do joelho e do

tornozelo. Esta ayao do joelho, apesar de similar ao terceiro determinante, ediferente pois se relaciona sobretudo it influencia da movimentac;:ao do tornozelo

sabre a percurso da ondulayao da pelve. No apoio do calcanhar, a tornozelo esta em

cerca de 90· de dorsiflexao e gradualmente fletem sentido plantar para se aplanar

no solo quando a corpo se aproxima do centro de gravidade.

Esta rotayao se da sabre a articulayao do tornozelo. Quando esta articulayao

passa sabre 0 calcanhar sustentador de peso , ocorrem dais pequenos areos de

movimentayao aplanados pelo joelho por uma ligeira flexilo.

5- Desvio da pelve

~ quando a pelve se move lateral mente para manter a equilibrio do corpo

quando uma perna e erguida do solo. Quando a pelve desvia, 0 membro

sustentando peso aduz . Este balanceio de lade a lade suaviza 0 movimento da

pelve e tambem mantE~m a equilibria.

Os determinantes da inclinayao da pelve, rotayao da mesma, flexao do joelho

e do tornozelo e desvio da pelve, visam todos diminuir a amplitude do deslocamento

vertical da pelve e diminuir 0 angulo de ondulayao. Ambos diminuem a energia

necessaria para levantar e abaixar 0 corpo ao andar.

1.5.2 - Analise da Marcha e A~ao da Articula~ao do Tornozelo

A marcha e urn fator primordial para 0 ser humano. As les5es da articulay80do tornozelo afetam tambem as articulac;:5es do pe, alterando assim a dinamica

normal da marcha.

FASE 1

29

1- Contato calcaneo-solo

Acao muscular

Esta a,ao e muito rapida, com amplitude grande entre os membros inferiores.

o tornozelo devera estar em posi,ao neutra.

Nesta fase 0 compartimento anterior e urn dos componentes principais.

Os mesculos que atuam na articula,ao do tornozelo, alem do tibial anterior,

sao as extensores longo do halux e dos dedos que realizam contracao excemtrica

para amortecer 0 contata com 0 solo, com 8yao de freio evitando a queda do antepe.

Patomecanica

Compartimento anterior

Se houver alterac;oes no compartimento anterior da perna, encontra-se urn

cheque do antepe com 0 solo e naD somente 0 contato do calcanea com 0 solo.

Compartimento posterior

Na deficiencia do tibial posterior ocorrera instabilidade da tibia, cujo

encurtamento ap6s entorse par inversao ocasiona supina9ao de calcanea e trac;ao

associ ada sabre 0 corpo girando a articulacao subtalar. Esta retrae;8.0 produz

diminui,ao da amplitude normal do pe.

FASE 2

1- Pe com total apoio no solo

Acoes musculares

o compartimento anterior nBo possui a9Bo sobre esta fase.

30

Pelo compartimento posterior, 0 mllsculo soleo garante a estabilidade do

joelho, as vezes auxiliado pelos gastrocnemios e pela a9ao dos Hexores longo dos

dedos.

No compartimento medial, ocorre a 89130 do tibial posterior analisada no item

anterior.

Pelo compartimento lateral, ocorre a 8980 dos fibulares que agem na

estabiliza9ao do pe.

Patomecanica

Nos cases de rigidez p6s-traumatica do tornozelo ou artrodese, 0 avanc;o datibia estani limitado e a progressao do centro de gravidade e compensado com

inclinaC;8odo troneo anteriormente.

FASE3

1 - Eleva9aodo Calcaneo

Acoes Musculares

Fase caracterizada pela atividade intensa dos musculos flexores plantares.

Os dedos estarao em contato com 0 solo e 0 tornozelo em posi9ao elevada.

Isto podera submeter a centro de gravidade a uma acelerac;ao vertical

importante, ocorrendo a Hexaodo joelho instantaneamente.

Patomecanica

As altera90es no compartimento posterior levarao a uma impossibilidade de

elevar 0 tornozelo nesta fase.

FASE4

1- Eleva9ao dos dedos do pe

31

E uma fase rapida, as vezes chamada de duple apoio.

Ac6es Musculares

As mesmas citadas no item anterior.

Patomecanica

A presenlta do grupo muscular triceps sural muito potente levara a

instabilidade incompativel com a marcha normal, a pe bascula em inversao gerando

urn entorse de tornozelo.

FASE 5

1- Avanyo do membra inferior oscilante

Nesta fase haver;~ distancia minima entre as membros inferiores com flexao

dos joelhos e quadril, sendo que no tornozelo ocorrenft a dorsiflexao.

Ac6es Musculares

A9aO do tibial anterior, extensores long os dos dedos e do halux.

Patomecanica

Altera90es do compartimento anterior levarao a Hexao plantar e obrigarao a

maior Hexao do joelho e quadril.

FASE 6

1- Extensao total do joelho

o membra oscilante com rapidez sera deslocado anteriormente, alcangando

maior amplitude entre as membros interiores.

Acoes Musculares

32

Ha a980 somente pelo compartimento anterior do tornozelo com as musculos

tibial anterior, extensor longo do halux e dedos em contrav8o.

Colocam 0 tornozelo em dorsiflexao e preparam para 0 amortecimento do

cantata entre a calcanea e a solo.

Patomecanica

As altera90es foram descritas na fase 4 da analise da marcha.

Conclusao: apes as lesoes do tornozel0 notamos que as compartimentos

afetados necessitam de uma avali8yao detalhada.

A reeduca9ao da marcha e muito importante po is devolvera ao paciente sua

condiyao prima ria de locomoyao dad as antes da lesao e aprimorar sua nova

condi9ao.

33

1. 6 - Mecanismos de Estabilizacao do Tornozelo estabiliza9ilo da articula9ao

do tornozelo e mantida por dois tipos de mecanisme:

1- Estabiliz8/fao passiva

2- Estabiliza9ao ativa

Estabilizacao passiva:

E feita pelas estruturas 6sseas, capsulo-ligamentares e membrana sinovial.

A estrutura 6ssea e fornecida pela pinc;a maleolar, talus e calcaneo.

A estrutura capsulo-ligamentar e fornecida por diversos ligamentos em seuscompartimentos: medial, lateral, anterior e posterior.

De acordo com as movimentos feitos pelo tornozelo ocorrem variac;;oes na

tensao de seus ligamentos.

1 - Dorsiflexao: Tensao em talofibular posterior, calcaneofibular e por9aO posterior

do delt6ide.

2 - Plantiflexao: Tensilo em por9ilo anterior do ligamento delt6ide e talofibular

anterior.

3 - Inversao: Ligamento talofibular anterior.

4 - Eversao: Por90es anterior e media do ligamento delt6ide, tibiofibular anterior e

ligamento inter6sseo.

Estabilizacao ativa:

Dada pelos tendoes e seus respectivos mcsculos que fornecem estabilidade

a articula9ilo do tornozelo por sua contra9ilo muscular.

Estes museu los estao presentes, e sao divididos em suas respectivas regi5esno tornozelo e pe:

34

Por~aoanterior

1- Tibial anterior

2- Extensor longo dos dedos

3- Extensor longo do halux

Por93o posterior

1- Triceps sural

Por93o p6stero-lateral

1- Fibulares longo e curto

Por93o p6stero-medial

1- Tibial posterior

2- Flexor longo do halux

3- Flexor longo dos dedos

As lesoes mais comuns ao nlvel do tornozelo ocorrem par inversao, afetandoem primeiro plano 0 ligamenta talofibular anterior e posteriormente a ligamenta

calcaneofibular, dependendo do grau da lesao; e par eversao, sendo urn tipo de

lesac mais rara, com envolvimento do ligamento delt6ide e ligamenta tibiofibular

anterior e ligamenta inter6sseo (membrana interossea).

Verifica-se que no mecanisme de inversao, ande as les5es perfazem mais de

80% ao nivel da articularrao do tornozelo, muitos autores citam bocejos articularesquando seccionados as ligamentos no plano frontal.

- Sec930 do ligamenta talofibular anterior = bocejo de 0 a 8 graus

- Sec9ao dos ligamentos talofibular anterior e calcaneofibular = bocejo de ate 25

graus.

35

- Sec,ao dos 3 ligamentos do compartimento lateral bocejo de ate 25 graus

tambem.

Atraves de sec,ao em cadaveres, abrangendo os ligamentos talofibular

anterior e calcaneofibular, a luxayao anterior do talus somente ocorreu quando 0

tornozelo estava em posiyao neutra; se a secc;ao for somente ao nivel do talofibular

anterior, naD havera subluxagao, au a luxayao do talus ocorrera somente quando

houver acometimento associ ado do ligamenta calcaneofrbular.

Quando 0 pe estiver em posi,ao de fiexao plantar nao havera subluxa,ao

anterior do talus devido a barreira oferecida pela capsula articular anterior

(tibiotalar), mesmo que ambos os ligamentos estejam rompidos.

Quando 0 pe estiver em posi,ao de dorsifiexao a subluxa,ao anterior do talus

sera impedida pelo choque da por,ao anterior da tibia, mesmo que os ligamentos

citados estejam rotos.

36

1.7- Lesoes

A palavra "entorse" (Iatim: exprimere - "pressionar para fora"), e literalmente

definida como "uma lesac articular na qual algumas fibras do ligamenta de

sustenta9ao sao rotas, mas a continuidade do ligamento permanece intacta" sem

deslocamento ou fratura. Esta defini9aOtomada literalmente permite varios conceitos

amblguos e bases pouco s61idaspara urn tratamento correto.

1. 7. 1 - Lesao Llgamentar

Os ligamentos, tendo vascularizayao apenas regular, cicatrizam lentamente.

Urna vez que naD tern celulas especializadas, 0 reparo e feita sempre par tecido

fibroso. Os ligamentos completamente rompidos devem ser suturados e protegidos

por periodos prolongados. De outra forma, 0 tecido fibroso forma uma uniao fraca

entre as extremidades das fibras. 0 perigo entao e que 0 ligamento se alongue e

nao realize suas fun90es estabilizadoras e de controle. Os ligamentos na tor9ao

tambem cicatrizam par meio do tecido fibrosa. 0 grau de proter;ao necessario

durante a cicatrizar;ao depende da gravidade da lesao.

E importante calibrar a ponto cnde a mobilidade deve ser reabilitada, porque

o tecido fibroso em cicatrizar;8.o pade formar aderemcias. 0 perigo entaD e que 0

ligamenta, estando unido as estruturas adjacentes, esta sujeito a mais traumas e 0

movimento controlado pelo ligamento fica doloroso e limitado (Evans, 1980).

1.7.1.1 - Mecanismo do Trauma

Tor9ao aguda - Ligamento lateral

37

Essa lesao e comum nas atividades esportivas que envolvem caminhadas

e/au corridas atraves de campos eu matas. Tambem e bastante comum em termos

gerais quando uma pessoa escorrega em uma calc;ada eu anda em superficies

irregulares. 0 mecanismo da lesao e do pe ser lor,ado em inversao e Hexaoplantar.

o local da lesao geralmente fica entre 0 centro e as inser,oes distais dos leixes

medic e anterior do ligamenta.

Caracteristicas clinicas

Hist6ria - 0 paciente descreve 0 trauma como "urn passar par cima" (going over) no

tornozelo.

Dor - Surge uma dor aguda bem abaixo e anterior ao malaolo lateral no momento da

le5ao. 0 estiramento passivo e apoio com carga aumentam a dar .

Edema - Est;; presente na margem lateral do tendao calcanear, sobre 0 maleolo

lateral e ao longo do dorso do pe. Nas lesoes graves, a tumela,ao pode disseminar-

se para 0 dorso dos artelhos e para a perna.

Equimose - Aparece sob 0 malaolo lateral e sobre 0 dorso do pa.

Perda da lun,ao - Todo 0 apoio com carga e doloroso, de modo que 0 paciente nao

pade correr e tern marcha com fase de apoio muito curta no pe afetado.

roreao cronica -ligamento lateral

As causas pod em ser:

1. Ma coordenac;ao do reflexo fibular para evitar 0 giro durante a marcha em solo

desigual.

2. Mau apoio do cal,ado - usar sapatos velhos que ficaram largos.

3. Ficar sentado par muito tempo com as pes virados para dentro (causa

alongamento).

38

4. M<ipostura do pe, com pes evertidos (causa encurtamento).

1. Frouxidao articular

Caracterfsticas clinicas

Dar - Dar obtusa , vaga, ao nivel do ligamento que pode tornar-se mais aguda

durante a marcha ou corridas prolongadas.

Edema - Tumefac;ao espessa, geralmente esta presente sob maleolo lateral e ao

longo do tendao calcanear.

Perda do movimento - Flexao plantar com inversao e limitada e causa tensao.

Instabilidade -0 equilibria na perna afetada e mais dineil que na Dutra perna, mesmo

que a capacidade muscular naD esteja marcantemente diminuida. IS50 tende a

provocar no tornozelo "a sensac;ao de passar par eima" (going over;, especial mente

na marcha em superficies desiguais.

Ruptura completa - ligamenta lateral

E provocada por uma lorva violenta que produz flexao plantar, inversao e

adu,ao do pe - Frequentemente 0 paciente cai com 0 pe torcido sob 0 peso do

corpo.

Caracterlsticas clfnicas

Dar - Dar forte na area do ligamenta.

Edema - Tumela,ao imediata que denota lesao grave ocorre na regiao lateral do

tornozel0 e sabre 0 dorsa do pe.

Instabilidade - Ha excessive movimento de inversao e aduc;:ao.

)9

Perda da fun9aO- 0 paciente e incapaz de andar ou suportar 0 peso total do corpo

sobre 0 pe.

Radiografia - Inclina9ao anormal para 0 lado do talo, demonstrada nos raios X.

1. 7. 1. 2 ~ Quadro cHnice nas Lesoes ligamentares agudas e cronicas do

tornozelo

Os ligamentos do tornozelo sao lesados quando 0 pe em fiexao plantar e

for9ado repentinamente em inversao (Iigamento lateral) ou eversao (Iigamento

medial). A lesao do ligamento lateral e mais freqUente.

Segundo Salgado, as alterayoes mais comuns sao:

-> FaseAguda

Alterac5es Vasomotoras

Hematoma imediato

Nas les6es agudas, instala-se nas regioes perimaleolares em POUCDS

minutos, provavelmente per ruptura de vases sangOineos. ~ urn dado indicativa de

lesao grave.

A validade diagn6stica neste casa existe apenas quando 0 hematoma edescoberto nas primeiras haras, pois rapidamente ele se difundira para a parte distal

do tornozelo e pe, mascarando a fidedignidade deste sinal.

E comum encontrar, ap6s alguns dias de ocorrida a le5ao, somente uma

grande area perimaleolar de equimose. Mas mesmo este indicativo e de lesao

grave; ha excel):ao em atletas.

Oedema tambem e comum nas lesoes mais amenas do tornozelo; 0 mais

freqOente e vermos estas alteral):oes de f1uxo vascular associadas.

40

Derrame Articular

o derrame articular ocupara as regioes de fundo de saco na articulac;ao do

tornozelo, sendo geralmente percebido pelo aumento do volume na regiao anterior

desta articula9aO, quando e palpado entre os tendoes do tibial anterior e extensor

longo dos dedos.

Este derrame articular, quando detectado nas primeiras haras da lesao, eindicativa de hemartrose e lesao grave. Passado este tempo, urn entarse sem

solU9110 de continuidade pode produzir sinovite e OCUpa9aO articular nao hematica.

Dor

E uma reac;:ao de defesa complexa, orientando 0 diagn6stico sabre 0 grau de

gravidade de uma le5ao, bern como para 0 tratamento adequado, servindo tambem

de parametro para estabelecer limites terapeuticos mais precisos.

Foram classificadas diversos tipos de dor para les5es de tornozelo:

- Dor em tres tempos

Esta relacionada as les6es leves, em que a primeira fase de dar ocorre no

inicio ou local do acidente, sendo intensa com regressao apes alguns minutos.

Na segunda lase, aparece dor moderada que perrnite geralmente a retomada

das atividades anteriores.

Na terceira fase ha dor ap6s 0 resfriamento, ap6s a interrupc;ao das

atividades.

- Oor em unico tempo

Ligada geralmente as lesoes de alta gravidade, ern que aparece dor de alta

intensidade sem diminuic;ao nos primeiros dias ap6s a lesao.

- Dor Sincopal

41

Aparece com grande intensidade seguida de analgesia, alguns segundos au

minutos apos a lesao aguda. E equivalente a les6es graves com grande

envolvimento capsulo-ligamentar, envolvimento dos receptores nociceptivos e suas

fibras.

A dar provoca urna reac;a,o reflexa de defes8t nao permitindo, par vezes, a

retomada de apoio au exame no local do acidente; aparecem as contraturasantalgicas reflexas, colocando em ten sao as ligamentos lesados e as musculos que

estabilizam a pin<;amaleolar.

A marcha e as movimentos sao diffceis de serem retomados nesta fass.

1. 7. 1. 3 - Classifica~ao das Lesoes

As les6es dos ligamentos sao convencionalmente classificadas em tres niveis

de gravidade.

Nivell - Primeiro grau (entarse menor)

- Caracterizado par estabilldade radiologiea em todos os pianos; conserva-se aintegridade das fibras ligamentares.

- Em urn entarse menor, ocorre lesao minima com uma certa dor e sensibiljdade nolocal.

- Ocorre pequena reayao vasomotora geralmente caracterizada por edema leve euma certa perda da lun~o na lase aguda.

- 0 restabelecimento do apoio e marcha e rapido.

Nivel II Segundo grau (entorse gravel

42

- E necessaria urna fOfQ8 maior para ocasionar este nivel de lesao: urn maior numero

de fibras esta envolvido ou um ligamento pode ser parcialmente separado de seu

ponto de inseryao. Caracterizado par lesac vasomotora mais abrangente, com

presen98 de hematoma e edema de maior dimensao. Dor e sensibilidade sao mais

agudas. 0 movimento e limitado tornando, portanto, a fun9iio muito limitada.

- Verifica-se pequena instabilidade radiologica.

- 0 apaio e a retomada da marcha sao dineeis e ocorrem ap6s regressao do quadro

algiGo e inflamatorio.

- Ha ruptura parcial na solu9ao de continuidade das fibras ligamentares.

Nfvelill Terceiro grau (ruptura total)

- Com um entorse de nivel III, a efusao e rapida devido ha uma grande area de

rom pimento de vasas, com hematoma de grande extensao e tumefac;6es na

articula9iio do tornozelo, ha dor intensa com posi9ao anormal do pe e sensibilidade

consideravel e ocorre perda total da fun9iio.

- Presen9a de instabilidade radiologica por estresse de grande abertura, podendo

existir avuls6es asseas.

- Ruptura completa das estruturas capsulo-ligamentares, e comprovadas par

artrografia devido ao extravasamento de liquido para as regi6es de fundo de saco.

1.7.1.4- Aspectos CUnicos

Segundo Salgado (1990), e primordial 0 inter-relacionamento entre 0 medico e

o fisioterapeuta para 0 exito terapeutico, pois, sem urna reciprocidade cientifica entre

ambas as partes os resultados podem nao ser positiv~s. Se faz necessario saber

43

analisar conjuntamente as dados cHnicos e complementares para S8 obter 0

diagnostico da lesao e, assim entao escolher 0 melhor tratamento.

Para 0 tratamento existem ramificac;5es pelas quais devemos ter 0

conhecimento das tlicnicas cirurgicas para se dar continuidade terapeutica sem risco

para 0 paciente. A OP9aO pelo tratamento conservador, geralmente apos

imobiliz8c;oes gessadas, faz parte da vida cHnica diiuia da majaria dos

fisioterapeutas.

A articula9aOdo tornozelo Ii uma das mais afetadas em traumatismos, que

podem ir de urn simples entarse a uma tratura-Iuxac;ao.

Geralmente as pacientes sao encaminhados aD servic;o de urgemcia au a nivel

ambulatorial, ande detectam-se na sua grande maiaria les6es multiplas, como

fraturas, luxac;6es, les6es ligamentares e Qutras.

Os dad os clfnicos sao preciosos dentro das les6es de uma articulaC;8o, pais

associados aos exames complementares permitem que S8 alcance urn diagnosticoprecise e, assim, grandes opc;oes terapeuticas.

1.7,1. 5 - Exames Complementares

Radiografias

1- Posi9iio antero-posterior (AP) e perfil

A AP geralmente acompanha 0 eixo longitudinal com vinte graus de rota9aO

interna do pet permitindo assim imagens sem superposi90es da fibula sobre a tibia.

2- AP com estresse em inversao

Nas lesoes mais graves ocorre ausencia de paralelismo entre as superficies

articulares do talus e da tibia.

44

Classificam-se atraves desta incidencia fesces ligamenta res diversas.

Exemplos: Ruptura do ligamento talofibular anterior, ruptura dos ligamentos

talofibular anterior e do calcaneofibular, ruptura dos ligamentos talofibular anterior e

posterior e calcaneofibular.

3- Artrografia

Exame realizado somente em casas duvidosos de diagnostico e extensao das

fesces.

Injeta-se contraste na articula9ilo do tornozelo para ser executado 0 exame.

Sabendo que nas regioes anteriores e posteriores existem falhas da membrana

sinovial. nota-se 0 extravasamento para as regioes citadas do corante de contraste,

comprovando assim lesao de grande extensao.

Obs.: Exames como a ressonancia nuclear magnetica e a tomografia

computadorizada tambem podem ser uteis.

45

1.8 - Avaliacao Clinica

Segundo Salgado, 0 conhecimento de materias basicas, como Anatomia,

Biomecimica e Cinesiologia nos permitem identificar com precisao e estado lesional

da articula9!io acometida.

Para fazermos 0 exame do tornozelo S8 faz necessaria urna investigayao

completa tambem do pe, pois ambos sao unidos funcionalmente.

Uma avalia9!io minuciosa e primordial para que seja possivel eleger com

seguram;a urna conduta 5atisfat6ria para sucesso do tratamento.

o trabalho em conjunto cem 0 medico na analise dos dados clinices e

radiologices apresentados favorece a obten9!io de um diagnostico mais preciso,

facilitando a escolha terapeutica mais adequada.

As reavallayoes devem ser constantes durante 0 tratamento proposto, pois a,a partir dessas reavaliac;oes que poderemos saber S8 0 tratamento escolhido esta

obtendo exito ou nao.

1.8.1 - Dados Clinicos

1.8.1.1- Anamnese

Durante a anamnese deverao ser colhidos dados it respeito da lesao.

SALGADO (1990), dividiu as questoes que devem ser levantadas ao paciente

em sete itens principais:

1- Tempo: Verificando quando ocerreu a lesao, saberemos 0 tempo decorrido da

lesao ate a sua avalia9aO.Sua importancia e grande pois, dependendo do espa90 de

tempo, podera haver a instala,80 de rea90es de ftuxo diferentes.

46

2- Mecanismo do trauma: Neste item e questionado qual loi 0 movimento executado

que deu origem it les80, S8 urn movimento simples (f1exao plantar, dorsiflexao,

supinac;ao, pronaC;8o, abduryao au adu~o) au S8 urn movimento combinado

(inversao au eversao).

Atraves do mecanisme de lesao poderemos evidenciar qual au quais foram as

compartimentos lesionados.

3- Lesao Aguda au Cr6nica: Nas les6es primarias, quando 0 paciente sofreu a lesao

pel a primeira vez, 0 prognostico pode ser mais bern realizado levando-se em

considera98o a gravidade da lesao.

Nas lesoes recidivantes (cronicas), quando a articula9iio do tornozelo jil solreu

outras lesoes, encontramos instabilidades cilpsulo-ligamentares importantes, e 0

prognostico dependera de uma avaliayao minuciosa e precis8, e de urn tratamento

adequado.

4- Sintomas no Local do Acidente: Verificar quais loram as sensayoes no local do

acidente, servindo assim como parametro indicativa de graduaryao da lesao.

Dar intensa sem redury8o, crepitaryao au estalido, hematomas imediatos de

grande extensao, nao retomada de apoio e deformidades articulares geralmente sao

indicativos de lesao grave do tornozelo.

5- Medidas Urgentes: Questionar ao paciente quais foram as medidas de urgencia no

local do acidente, uso de calor ou frio, mobilizayoes?

Investigar se houve atendimento medico ou fisioterapico e quais foram as

medidas.

Muitas lesoes pod em ser agravadas p~r negligencia no atendimento de

urgencia, uso de calor em fase aguda, tratamentos caseiros, pomadas, massagens e

mobilizac;oes desnecessarias.

47

6- Antecedentes Medicos e Fisioterapicos: lnvestigar S8 houve atendimento medico

au fisioterapico, qual a tipo de tratamento realizado: medicamentos (analgesicos,

antiinflamat6rios), imobiliza,oes (qual tipo), tratamento cirurgico (tipo de intervenc;:ao

e tecnica utilizada), tratamentos fisioterapeuticos (recursos utilizados).

Verifrcar qual foi 0 diagnostico medico, dad os radiologicos, artrografias.

Atraves destes dados podemos trac;ar novas condutas terapeuticas.

7- Sintomas Atuais: Os dados clinicos atuais permitirao a analise completa da

articulayao lesion ada. Oevemos questionar atraves de dUBs formas diferentes - pela

estatica e pela dinamica - pois ambas reproduzem mamentos biomecanicos

diferentes.

Verificar S8 a dar ocorre ao repouso, com membra em elev8<;8o ou nao,quando ha ac;:ao da gravidade au nao.

Na marcha ou na corrida, quando 0 peso corporal varia na sobrecargas de

peso, varia<;oes de terreno.

No inicia da manha, no periodo vespertino QU noturno: investigar S8 a dar elocal ou generalizada, con stante ou intermitente.

Nas instabilidades, questionar se a paciente refere frouxidao na articulayaO

acometida, crepital):oes nas varial):oes de terreno ou movimentos, acelera90es oufreadas, com uso de calc;ado adequado ou nao, se ele faz uso de enfaixamento,bandagens, 6rteses.

Nas altera90es sensitivas, as neuromotoras ocorrem sequencialmente aslesoes graves como sequel as de rea~es vasomotoras de grande extensao, quandoha compressoes nervosas e perturba90es sensitivas e neuromotoras a este nivel.

1,8,1.2, -lnspe9ao

1- Alterac;oes Vasomotoras: Deve-s8 verificar a presenya ou nao de edemas,

hematoma ou equimose, dependendo dos dados visuais na articula~o do tornozelo.

48

Se a lesao for aguda (antes de 3 a 8 horas), nota-se a instala,ao de

hemartrose de variavel extensa.a segundo grau da lesao; geralmente perimaleolar

lateral.

Passadas as 8 horas da lesao ou apas 0 primeiro dia, notar-se-a a presen\'8

de equirnose e edema residual. Alem deste tempo, urn entarse sem soluyao de

continuidade pode produzir, par irrit8980 vasomotora, uma sinovite e sua ocupac;ao

articular nao-hematic8.

Dependo, portanto, do grau lesional, haven~.a variaC;8o na extensao da lesao;

na grande majaria dos casas encontram-se equimoses que atingem nas lesoes mai5

graves 0 pe, re9i80 perimaleolar lateral e porc;oes media e terc;o-proximal da perna

atingida; nas lesoes que acometem 0 compartimento medial do tornozelo, geralmente

nota-se a equimose desde 0 pe ate a regiao tibiofibular proximal p~r ruptura da

membrana inter6ssea.

o edema residual e geralmente encontrado na loja lateral, cnde recobre 0 seio

do tarso e maleolo lateral.

2- Cicatrizes: Verifica-se se ha cicatrizes indicativas de pos-cirurgicos ou seqi.ielas de

traumas graves; 0 local exato das cicatrizes devera se anotado para que no

tratamento saibamos distinguir diferentes modalidades e fins terapeuticos.

Se houver calos osseos, pos-consolida~o, estes serao de grande valia,

citando tambem a regiao encontrada.

3- Acessarios: Observar se 0 paciente utiliza tipos diferentes de cal\'8do,

estabilizadores, imobilizadores, talas, enfaixamento com esparadrapo ou faixas de

crepe, meias elasticas e outros durante a avalia~o.

1.8.1.3- Palpa~ao

Para realizar a palpa~o, segue-se um breve roteiro que destaca zonas

osseas, regioes de inseryao ligamenta res e tendinosas.

49

o exame da palpac;aoe frequentemente dificil pelas rea90es de defesa do

paciente, colocando em tensao os ligamentos e musculos com presen98 de

contraturas reflexas antalgicas.

1- Zonas 6sseas

- Extremidade Inferior ou Distal da Fibula

Malealo lateral que na maiaria das les6es estara hipersensfvel e recoberto par

rea<;oes vasomotoras.

Pode-s8 encontrar aumento na densidade 6ssea ap6s sequelas de fraturas

neste local.

- Extremidade Inferior da Tibia

Palpa-se esta zona 6ssea devido as les6es do compartimento medial.

- Zona da articula~o calcimeo-cub6ide e assos cuneiformes

Os assos cub6ides, navicular e as tres cuneiformes devem ser palpados, pois

sabe-s8 que estes sofrem altera<;6es par deslocamento nos entarses e les6es do

tornozelo pelas suas conex6es ligamenta res.

- Base do 5° matatarsiano

Geralmente S8 encontra hipersensivel pelo tracionamento da cabe~ do SO

metatarso par 8980 do fibular curto, principalmente, e que e estirado em estresse em

inversao.

1-Zonas Ligamentares e Partes Moles

- Zona Ligamentar do Talofibular Anterior

Chamado 0 ligamento do entorse, e lesionado em alto propor9ao nos entorses

por inversao. Sua localizac;aoantero-Iateral propicia facil identifica9ao local entre 0

talus e a fibula. E a primeira a lesionar-se no movimento de inversao.

50

Encontra-se comumente areas de fibroses, onde as fibras estao aglomeradas

e endurecidas.

- Zona Ligamentar do Calcaneofibular

E 0 segundo ligamenta mais lesado nos entarses par inversao, e aparece com

freqDencia nas les6es mais graves.

- Compartimento Medial e Sindesmose Tibiofibular

Palparn-se tambem as compartimentos medial e interosseo na porc;ao distal da

articula\iio tibiofibular distal.

Na por\iio medial, onde se encontra 0 ligamento deltoide, lesoes graves em

eversao geralmente trazem associadas comprometimento da sindesmose tibiofibular

distal.

- Investiga~aodo Derrame Articular

A sinovial da articula~ao tibiofibulotalar possui proemin,mcia em dois pontos:

par dentro do tendao do tibial anterior e externamente aD extensor comum dos

dedos.

Se houver derrame, percebe-se 0 sinal de fiutua~ao com 0 dedo sobre os

fundos-de-saco anterior e posterior.

1.8.1,4 - Testes

- Testes de Amplitude Articular

Realizam-se os testes em todos os padroes de movimentos simples e

combinadas, analisando tambem as posi¢es antalgicas e de dar nos movimentos

que exp5em as regi6es lesadas.

51

Estes movimentos sao tanto passivQs quanta ativDs e contra-resistencia

dependendo do grau da les80.

1- Movimentos Simples

- Dorsifiex80 - 20'

- Plantifiex80 - 40 - 50'

- Pronac;iio e Supinac;iio - 5'

2- Movimentos Combinados

_ Inversao _ 5°

_ Eversao _ SO

Geralmente, em lesces agudas notamos diminui980 da amplitude articular na

articula~o do tornozelo devida constante ao aumento do volume intra-articular,

retrac;6es capsulo-ligamentares e encurtamentos museu lares com associa~o domecanisme de defes8.

Nas les6es cr6nicas natamos instabilidades articular par frouxidao capsula-

ligamentar, sendo necessaria que se testern ambos as tornozelos para averiguar S8

ha instabilidade articular fisiologica.

- Testes Especificos

Ocorre, em determinadas les6es cronicas, urn aumento exagerado na aberturaem estresse par inversao na ping8 maleolar, aeima de 10°.

o teste de gaveta anterior e encontrado geralmente em lesoes cr6nicas desequelas lesionaisgrandes com frouxidao capsulo-ligamentar anterior.

o teste s6 e fiel se for executado com pe neutro sem dorsifiexao ouplantiflexao do tornozelo, pois na dorsiflexao ha 0 choque entre 0 colo anterior do

52

talus e tibia, e na plantiflexao, pela freagem da capsula anterior e ligamento

talofibular anterior integro.

A crepita<;iio geralmente e gerada por movimentos em que ha um estalidos

designado muitas vezes de infcio de condramalacea tibiatalar acompanhados por

dares na interlinha articular do tornozelo.

Ocorre tambem deficit muscular, principalmente dos fibula res, que perdem nas

les6es por inversao sua capacidade contratll de eversao. Realiza-se passiva e

ativamente sua solicitay8o.

Ha deficit na dorsiflexao do tornozelo, pois geralmente ha presenya de

derrame intra-articular com diminuiyao concomitante neste movimento, bern como

diminui9ao do espa90 interarticular tibiofibular. Realizam-se estes movimentos ativa e

passivamente.

Realiza-se 0 teste de Freeman-Romberg verificando-se, atraves do

desequilibrio proporcionado por 81e, integridade das estruturas mecanorreceptoras

que garantem a propriocep9ao. Este teste e bastante utilizado antes de se iniciar

exercicios de reeducayao proprioceptiva e na avalia~o de lesoes de grau 1 e 2, e

tambem durante a evolu~o do tratamento, para averiguar as fases de cicatrizac;80.

o teste consiste em manter as othos fechados com apoio unipodal no membro

lesado. Geralmente e positiv~, com quedas e grandes desequilibrios do paciente

devido a atrofia dos fibulares e instabilidades cr6nicas por frouxidao capsulo-

ligamentares.

- Testes Musculares:

Testam-se todos os museu los do tornozelo:

1- Tibial Posterior

2- Flexor Longo dos Dedos

53

3- Flexor Longo do Hillux

4- Fibulares Longo e Curto

5- Tibial Anterior

6- Extensor Longo do Halux

7- Extensor Longo dos Dedos

8- Triceps Sural

- Testes SensitivQs

Testa-se sensibilidade da pele na extremidade inferior lesada, examinando as

dermatomos correspondentes.

Na face medial do pe encontra-se 0 neNO safeno; na face dorsal, 0 neNO

fibular; na face lateral, 0 nervo sural; no reflexo Aquileu 0 controle pertence a raiz de

S1.

- Analise da Marcha

A marcha e urn fator primordial para 0 ser humano. As les6es da articulac;aodo tornozelo afetam tambem as articulac;oes do pe, alterando assim a dinamica

normal da marcha.

54

1.9 - Tratamento Fisioterapeutico

o tratamento fisioterapeutico depende do conhecimento detalhado do

profissional tendo ests seguran98 para realizar uma avalia930 precisa e eleger uma

conduta adaptada a cada caso.

A dedicagiio no acompanhamento cientifico dado a resolugiio e evolugiio

clinica e extremamente importante para S9 saber 0 momento de rever, alterar

condutas au fornecer altas de tratamento.

Logo apos uma minuciosa avaliac;ao devemos estabelecer os objetivos a

serem alcanyados para assim podermos escolher urn tratamento adequado para 0

paciente. Os principais objetivos sao:

- Diminuir a dar;

- Prevenir au diminuir edema;

- Manter 0 trofismo muscular;

- Prevenir au diminuir possiveis contraturas;

- Melhorar 0 equilibrio e a propriocepgiio;

- Manter ou melhorar a for9a muscular;

- Manutengiio ou melhora da ADM, etc;

Os principais meios fisicos usados no tratamento de entorse de tornozelo

serao descritos nos proximos t6picos.

1. 9. 1 - Compressao e elev39ao

o eteita mecanico e fisiol6gico da compressao faz com que ocorra urn

aumento na pressao extravascular e consequentemente a reabsor~o do edema. Par

55

iSso, a compressao pode ser utilizada tanto para prevenir 0 aparecimento de edema,

quanto para auxiliar na sua reabsor\'iio (RODRIGUES, 1.995).

o efeito fisiolegico e mecanico da elevayao faz com que ocorra uma reduyao

na pressao hidrostatica capilar e urna reduty80 na pressao da filtrat;ao capilar, com

isso vai gerar urna reabson;:ao do edema, au prevenir 0 seu aparecimento.

A eleva\'iio nao deve ser por segmento, mas sim de todo 0 corpo

(RODRIGUES, 1.995).

1.9.2 - Crioterapia

o objetivo principal do uso da crioterapia e 0 de retirar calor do corpo. Esta

retirada !evara as tecidos a urn estado de hipotermia com urna redu~o da taxa

metab61ica local, promovendo assim, urna diminuiC;8o nas necessidades de oxigeniopela celula, diminuindo as danos causados pela lesac prima ria. 0 usa de crioterapia

refere-se a condiyao de preservayaO da integridade da celula do tecido lesado,

possibilitando assim urna repara980 mais rapida e com menos danos estruturais

(RODRIGUES,1.995).

No periodo imediatamente apes a lesao, 0 frio nao tem a\'iio sobre a lesao

primaria, mas reduz 0 metabolismo celular fazendo com que as celulas sobrevivam

ao periodo de hip6xia causado pelos danos vasculares. Portanto, teremos menos

tecidos lesados, hematoma menor, menos inibi90es reflexas e a reparayao e feita em

umaarea menor e mais precocemente. (RODRIGUES,1.995)

1.9.2.1 - Efeitos Fisiolegicos

1-Anestesia;

2- Reduyao da dor;

3- Redu\'iio do espasmo;

56

4- Estimular 0 relaxamento;

5- Permitir mobiliza<;2o precoce;

6- Melhora da amplitude de movimento;

7- Redu<;2o do metabolismo;

8- Quebra do cicio dor - espasmo - dor;

9- Redu<;2o e prevengiio da inflama<;2o;

10- Redu<;2o da circula<;2o (vasoconstri<;2o).

Analgesia:

Ocorre pela ayao da crioterapia urn aumento no limiar das fibras de condu<;aonervos8, dificultando a despolarizac;ao da membrana e, assim, 0 acesso e suas vias

de condugiio, diminuindo a dor.

Antiinfiamatorio:

Havera, com 0 usa de gelo, vasoconstricc;ao, diminuindo 0 f1uxo sangufneoelevando a diminuiC;8o associ ada do aporte metab6lica, viscosidade, permeabilidade

celular e consumo de Dxigenio, permitindo a manutenc;ao de celulas sangi.Hneas sem

sua morte e melhora da infiamag"o. (RODRIGUES,1.995)

Relaxamento Muscular:

Para que ocorra a contrag8o muscular, da-se ao nivel do fuse muscular uma

descarga que aciona, entao, 0 controle do tonus e a contrac;ao.

o usa da crioterapia retarda e diminui a descarga ao nivel deste fusa, levando

a altera<;2o deste controle e produzindo 0 relaxamento muscular. (RODRIGUES,

1.995)

57

1. 9. 2. 2 - Tecnicas Crioterapicas:

1- Pacote de gelo

2- Bolsa de borracha

3- Compressa fria

4- Banho frio (banho simples, banho de imersao)

5- Spray vapocongelante

~ A tecnica selecionada fai atraves de sacos plasticos ou balsas de borracha

envolvendo toda a articulac;:iio do tornozelo.

--> Tempo: 20 a 30 minutos, 6 vezes ao dia.

Observac;ao: 0 usa de gelo naD possui ayao sabre forc;as de pressao externassabre a regiao, fon;as mecanicas desta maneira, haven do necessidade de

realizarmos enfaixamento compressivo associado.

A crioterapia tambem nao possui ac;:iio de soluc;:iio nos vasos profundos, sendo

necessaria a elev89ao do membra para melhor retorno venoso.

Portanto, conclui-se que na fase aguda, 0 uso de gelo associ ado ao

enfaixamento compressivo e a elevayao do membra lesado sao medidas mais

eficazes.

1. 9. 3 - Criocinetica

A tecnica criocinetica consiste no usc do frio para promover 0 adormecimentodo local a sar tratado e permitir 0 exercicio ative progressivo sem dor.

E importante que os exercicios programados. Apes 0 adormecimento, sejam

executados de forma leve, e evoluam no seu grau de intensidade. Isto, muitas vezes,e reallzado numa mesma sessao terapeutlca.

58

A criocinetica, pode utilizar as tecnicas do frio sob forma de pacote e de

imersao. A vantagem e que no pacote 0 adormecimento 56 ocorre na area envoi vida

e a imersao, par resfriar os tecidos, muitas vezes desnecessariamente, provoca mais

dores.

Para fazermos uma adapta9ao ao frio, com 0 uso do pacote de gelo,

colocamos urn isolante (plastico) entre 0 pacote e a pele.

Todo exercicio deve ser realizado de forma ativa, progressiva e livre de dar,respeilando 0 grau de estagio de evolu980 da lesao.

1.9.3. 1 - Principio dos exercicios

Knight preconiza ainda exercfcios ap6s a tecnica e defende as seguintes

princfpies:

1- Todo exercicio deve ser ativa;

2- Todo exercfcio deve ser livre de dar; tode exercicio deve ser feita suavemente, S8

claudica~oau Dutro movimento anormal;

3- 0 exercicio deve ser agressivQ e progressiv~ (porem, sem dar).

1.9.3.2- Tecnica criocinetica do pacole frio x exercicios:

1- Buscar 0 adormecimento com resfriamento local. A durac;aode 15 minutos deve-se ao fato de que 0 primeiro adormecimento leva um tempo maior para ocorrer,devido a diferen9" entre as temperaturas do frio e da pele.

2- Retira-se a frio e se inicia as exercicios par 5 minutos. Os primeiros exercicios

devem ser Jivrese buscar uma amplitude de trabalho articular, sem provocar dor.

3- Readormecer e local par mais 5 minutes,

4- Realizar exercicios colocando uma maior dificuldade na sua execuryao (resistE!nciamanual).

59

5- Readormecer 0 local por mais 5 minutos.

6- Realiza-s8 exercfcios utilizando 0 peso corporal, ern plano estavel com apoio

bipodal;

7- Readormecer 0 local.

8- Realiza-s8 exercicios utilizando 0 peso corporal, num plano estitvel fazendo apaio

unipodal.

9- Readormecer 0 local

10- Realizar exercicios utilizando 0 peso corporal, com apaio bipodal e unipodal no

plano instavel.

11- Aplica-se 0 frio par mais 30 minutos, para reduzir as reac;oes de hip6xia

secundaria que a atividade fisica possa ter induzido.

1.9. 3. 3 - Protocolo da Teeniea CrioeinEitiea

- Patologia de estudo: Entorse do tornozelo ,. grau

- Tecnica: Pacote frio x exercicios

- Inicio da Criocinetica: Apes 24 haras da lesao.

- Desenvolvimento da tecnica:

1- Pacate frio ate 0 adormecimento com compressao e eleva.yao.

2- Exercicios no limite da dor. Exercfcios passivDs de ADM maxima, manter a

compresseo.

3- Pacote frio (readormecimento) idem ,.

4- Repetir item 2, exercicios ativos de ADM maxima.

60

5- Repetir item 3.

6- Repetir item 2, exercicios ativos de ADM maxima com sustenta\'iio do peso

corporal, apoio bipodal e plano estavel.

7- Repetir item 3.

8- Repetir item 2, exercicios ativos de ADM maxima com sustenta\'iio do peso

corporal, apoio unipodal no plano estavel.

9- Repetir item 3.

10- Repetir item 2, exercicios ativos de ADM maxima com sustentayao do peso

corporal, apoio unipodal e bipodal nos pianos estavel e instavel.

11- Pacote frio final (reduyao do metabolismo) com compressao e elevayao.

Obs..• Estes procedimentos devem ser repetidos em intervalos de 2 horas e, p~r um

periodo sequenciaI de 24 horas.

""Manter durante os exercicios e os intervalos entre cada sessao a compressao e

eleva\'iio.

"'''0 treino com sobrecarga 56 sera indicado quando na presenya de urn deficit motor

(atrofia), 0 que normalmente ocorre na lesao cronica. Na lesao aguda devemos

utilizar 0 treinamento sens6ria-motor, que mantera as nlveis de forc;a e resistencia,

necessarios para a estabiliza~o articular.

1.9.4 - Banho de Contraste

o usa desta op~§o terapeutica favorece grandemente 0 retorno venoso e a

normalizayao da permeabilidade celular e do tonus muscular devido a vasodilata\'iio

e vasoconstri9Bo exercidas atraves do usa do calor e do frio.

61

Durante a terapia de contraste, nao deve haver predominancia nem do frio

nem do calor.

Realiza-se 0 banho de contraste somente ap6s a minima reduc;ao dos

sintomas mais agravantes na fase aguda.

1. 9. 4. 1 - Indica~6es

As principals indica/yoes para 0 usa do contraste deve estar relacionada com as

seguintes fatares:

1- Tipo de tecido e profundidade da lesao (superficial ou profunda). Quando

desejamos obter resultado a urn nivel superficial aplicamos a tecnica 10 a 15 minutos

em media e, quando for profunda aplicamos a tE~cnica par 30 minutos em media.

2- Estagio da Lesao: 0 contraste nao deve ser usado em les6es agudas articular,

muscular, e circulat6ri8. Se a lesao, for de 10

grau, podemos utiliz8r 0 contraste ap6s

24 horas (ocorreu 0 fechamento do vaso), de 2' grau apas 48 horas e de 3' grau

apas 72 Horas.

Material Utilizado: 2 bacias, 2 term6metros para medir a temperatura das

aguas quente e fria.

Tecnicas: Atraves de dais recipientes que comportem 0 pe e 0 tornozelo, aQua

ate 0 nivel do tergo medio da perna; meio volume de gelo e meio de aQua em umrecipiente e agua quente no outro a niveis da tolerancia.

Durayao: 30 minutos

Duragao da sessao: 94 minutos

A articulagao deve ser protegida com enfaixamento e apoio de borrachaperimaleolar.

o banho de contraste e realizado apas 0 3' e 4' dias do inicio do tratamento

pois, 5e for usado nos primeiros dias 0 calor podera agravar 0 quadro clinico.

62

1.9.5 - Hidroterapia

1.9. 5.1. - Turbilhao:

A massagem subaquatica e muito valiosa para melhorar a circulac;ao local e

provocar a remoc;ao de residuos cicatriciais e aderencias capsulo-ligamentares

(SALGADO. 1.990).

Iniciam-se movimentos subaquaticos Ilvres dos dedos e tornozelo.

Oiri98-58 0 jato para as compartimentos lesion ados, realizando massagens

pericicatriciais e de retorno venoso desde a parC;ao proximal do pe aD terc;omedic daperna.

1. 9. 5. 2 - Hidroterapia em piscina:

A fisioterapia de reabilita980 subaquatica compreende exercicios e movimentos

determinados pelas necessidades especificas de cada individuo. Esta modalidade

terapeutica e realizada utilizando as propriedades fisicas e fisiologicas da agua e

tambem as principios gerais de cinesioterapia para reeducac;ao dos movimentos. A

fisioterapia de reabilitac;ao subaquatica atua aos niveis preventiv~, curativo e

reabilitador.

A hidroterapia em piscinas apresenta caracteristicas que permltem sua utilizac;ao em

fase precoce da recupera98o. Eo benefica por proporcionar as articula90es e aos

musculos um aquecimento continuo durante todo 0 tratamento.

Mecanismo de a~ao terapeutica da hidroterapia em piscinas nas lesoes de tornozelo:

1- Efeitos Fisicos:

- Varia~oesda densidade relativa do corpo humano, ou seja onde ele afundara ou

flutuara - equilibrio

63

- Condi,oes de fiutua,.ao: for98 do empuxo em a,.ao oposta a da gravidade, alivio do

peso.

- Pressiio hidrostatica: Pressiio exercida pela agua sobre todas as superficies do

corpo imerso.

- Turbulencia: reduc;ao na pressao ou empuxo na f1utua~o; facilita e resiste ao

movimento.

2- Efeitos Fisiol6gicos

Numa piscina aquecida, as respostas fisiologicas sao 0$ resultados normaisde um exercicio executado, sendo produzidas por qualquer Dutra forma de calor, mas

de forma generalizada e continua.

As respostas variam de acordo com:

- A temperatura da agua

- A pressiio da agua

- A dura,.ao do tratamento

- A intensidade do exercicio

1- Efeitos Terapeuticos

- Quanta a dar e aD edema: 0 calor relativamente quente da agua reduz asensibilidade das terminar;:oes nervosas sensitivas, proporcionado a diminuiyao da

dor e, sob a,.ao da pressiio hidrostatica, a diminuiyiio do edema.

- Quanta a musculatura: A partir do aquecimento dos museu los, ocorre a diminui<;:8o

do tonus muscular, favorecendo 0 relaxamento e a diminuic;ao do espasmo muscular.

o aquecimento possibilita tambem 0 alongamento muscular, fortalecimento e

aumento da resistencia muscular.

64

- Quanto a articula9iio: Facilita a mobilidade e a manuten9iio da amplitude articular

com menor esfon;o.

- Quanto ao equilibrio e esquema corporal: Utilizam-se as propriedades fisicas da

agua para favorecer 0 equilibria, a recuperacao e a conscientizac;:ao do esquema

corporal.

- Quanto a reeduca9iio da marcha: A utiliza9iio da rela9iio entre a profundidade da

piscina e a descarga do peso corporal na reeduca980 da marcha. A descarga do

peso corporal e inversamente proporcional a profundidade da piscina, au seja,

quanta mais profunda, menor a descarga do peso corporal nos membros inferiores.

- Quanto a preven9iio de deformidades: A hidroterapia em piscinas pode manter ou

aumentar a amplitude de movimento, pois proporciona urn ac;ao espontanea aatividade. 0 meio hidrico facilita a 8980 cinetica, ajudando a superar a inibity80

funcional, al8m de favorecer 0 processo de reabilita980 e prevenir passiveis

deformidades.

1.9.6 - Laser

A terapia energetica vern sendo utilizada de forma crescente pela cia sse

fisioterapeutica e medica em geral. (SALGADO, 1.990)

- Efeitos:

1- Antiinftamatorio: ocorre a inibi9iio na produ9iio de prostaglandinas, a9iio

semelhante obtida pelos antiinftamatorios, reabsor9iio de exsudatos, a9iio

reparadora e defesa.

2- Analgesico: age interferindo na massagem eletrica durante a transmissiio do

estfmulo. Mantem 0 gradiente i6nice na membrana celular, produz beta endorfina,

atua sobre as fibras grossas (tateis) e bloqueia as fibras finas (dolorosas).

65

3- Aumento da Permeabilidade Celular: age normalizando 0 potencial de membrana

pel a bomba de Sadio e Potassio, atuando sabre a mobilidade i6n1ca e, de maneiraindireta, na produ980 de ATP pelas celulas com acelera980 de mitose.

4- Melhora do Trofismo Celular: pela produ980 de ATP mitocondrial e divisao

mit6tica, agindo tambem na repara9ao tecidual. Pelo aumento da atividade vascular,

capilar e arteriolar ocorre aumento do metabolismo com aporte maior de Oxig€mioedemais catab6litos.

1. 9. 7 - Eletrotermoterapia

Relacionamos apenas os aparelhos de Ultra-som e Ondas-curtas, atualmente

utilizados com frequencia na vida clinica.

1. 9.7.1 - Ondas-Curtas

Consiste na aplica9ao terapeutica de correntes de alta frequencia, sendo

consideradas como calor profunda.

Efeitos:

- aumento da temperatura tecidual e celular variando conforme as condi<;oes deaquecimento;

- altera90es das propriedades fisicas dos tecidos fibrosos (tendoes, capsulas

articulares e cicatrizes);

- relaxamento e diminui<;8o do espasmo muscular;

- analgesia e poder antiinflamat6rio.

T ecnicas de aplica<;oes e indica<;oes:

Dos diversos de taman has de placas existentes, utilizam-se as pequenos e

protege-se a area com toalhas para evitar acumulo de su~r, que provocaria

66

queimaduras locais, usamos tecnica longitudinal na maiaria dos casas, OU

transversal.

Geralmente a aplicayao tem durayao de aproximadamente 15 a 20 minutos no

tornozelo.

1.9.7.2- Ultra-Som

Este aparelho consiste de um gerador que produz corrente de alta freqOencia

convertida em vibra90es mecanicas.

Esta forma de vibra~aoacustica ou mecanica esta aeirna de 17.000 Hz, nao

perceptivel ao ouvido humano; €I propagada na forma de andas de compressaolongitudinal.

As freqOencias terapeuticas variam entre 1 MHz ou 3 MHz.

A propagayao e a absoryao destas ondas ocorrem atraves dos tecidos, sendo

absorvidas gradualmente pelos tecidos e convertidas em calor.

o ultra-som possui a capacidade de ayao seletiva no aumento da temperatura

entre tecidos de diferentes impedancias acusticas.

Pode ser de forma continua ou pulsada, sendo que na forma pulsada

apresenta como efeito a dirninuic;ao dos efeitos termicos do Ultra-som, estimula a

regenerac;ao tecidual, estimula 0 reparo de assos e tecidos delicados, aumentando

fiuxo sangOineo, altera 0 metabolismo celular e provoca ° alivio da dor. (ADEL &

LUYKX, 1990).

Na forma contfnua aumenta efetivamente a temperatura tecidual, aumenta a

extensibilidade nas estruturas de calagena, diminui a inflexibilidade das articula90es,

diminui espasmos, diminui a dar, aumenta a fluxa sangOineo e aumenta a velocidade

de conduyao nervosa (ADEL & LUYKX, 1990).

Efeitos:

67

- Aumento de temperatura local onde M vasodilata9ao;

- Aumento do metabolismo tecidual;

- Aumento da permeabilidade celular;

- Devido a altera<;6es da permeabilidade celular, difusao e trocas ionicas, ocorre a

diminui~o do quadro inflamat6rio.

- A9ao sobre fibras sensitivas levando ao bloqueio nervoso pela redu9ao dos

sintomas agressivos e diminuindo a dar.

Tecnicas de Aplica9ao e Indica<;6es:

Sao utilizadas frequentemente nas les6es do tornozelo, somente ap6s a fase

aguda, devido a a980 potente do ultra-som. A aplica980 mais comum e a

subaquatica, pela boa propaga9ao das ondas no meio liquido. A tecnica direta e

menes frequente, pois a articula~aodo tornozelo e de superficie irregular; pode-se

utilizar, entao, 0 metoda de bexiga com agua.

As aplica90es e resultados depend em da dose e do tempo de aplica9ao.

A dose deve ser pequena inicialmente, com aumento gradativQ, 0 tempo e de

aproximadamente 3 minutos em cada face atingida neste caso articular.

1. 9. 8 - Eletroterapia

1.9.8.1. - Corrente Interferencial

Corrente interferencial e 0 fenomeno que ocorre quando se aplicam duas au

mais oscila9oes simultaneas ao mesma ponto au serie de ponto de urn meio (ADEL

& LUYKX, 1.990).

68

Na terapia interferencial usam-se dias correntes alternadas de media

frequencia, que se interam entre si. Uma corrente alternada de media frequencia fixa

de 4.000 Hz, no entanto, a outra pode ajustar-se entre 4.000 e 4.250 Hz. (ADEL &

LUYKX, 1.990).

As correntes de media frequencia permitem estimular de forma seletiva as

fibras grossas. A cada impulso produz-se uma despolarizac,:iio da fibra nervosa. A

despolariz8yao de um a fibra nervasa e uma conseqOencia do principia da somat6ria,

ou seja, uma corrente de frequencia media so pode gerar um potencial de ac,:iio apos

varios periodos. (ADEL & LUYKX, 1.990)

Metodos de aplicac,:iio:

1- Interferencia bipolar (2 palos)

2- Interferencia tetrapolar (4 palos)

3- Interferencia tetra polar com rastro de vetor auto matico.

1.9.8.2 - Correntes Diadinamicas

Sao correntes alternadas, retificadas em semi-ondas ou em ondas completas

e moduladas que possuem 8yaO e efeitos terapeuticos de inigualavel eficacia.

Efeitos:

- Analgesia: gerada pela excita9aO nervosa de fibras sensitivas, induz ao aumento do

limiar de der, diminuindo, assim a dor.

- Hiperemia: ocorre vasodilata980 da trama vascular local, atraves de

neovasculariz8yao e a pele fica vermelha.

69

- Relaxamento: ha diminuiy8.o do tonus muscular conjuntivo pela atu8C;80 direta das

correntes sabre a sistema nervoso simpatico. Isto desequilibra 0 fusa provocando

relaxamento.

T ecnicas de aplic8<;8.0 e indic8ryoes:

Utilizam-se dais tipos de eletrodos, um par de eletrodo planas pequenos e um

par de eletrodos tipo capo, de maneira transregional ou co-planar, na regiao com

pequena distancia.

Inieia-se 0 usa de correntes diadinamicas no 10

dia apas a leSaD associado a

enfaixamento e a elevac;ao do membra lesada.

Sao utilizadas, com frequencia , em entarses agudos as seguintes correntes:

- OF (Oifasica Fixa): sendo preparatoria para as outras correntes em torno de tres

minutos.

- MF (Monofasica Fixa): Tambem em torno de tres a quatro minutos.

- CP (Curtos Periodos): Utilizada associada a OF com grande sucesso de analgesia,

em torna de 4 a 5 minutos.

- RS (Ritmo Sincopado): Ocorre redu,iio das altera,oes vasomotoras em torno de 3-

4 minutos pelo aumento da permeabilidade celular.

1. 9. 8. 3 - Corrente Galvanica

E urna corrente continua com aC;ao terapeutica.

Efeitos:

Pela dissipa,ao de calor em torno de 3 a 4 centigrados. Ocorre aumento da

temperatura local, alterando a permeabilidade celular e diminuindo a quadro

inflamat6rio e algico pela neovascularizar;:8o, hiperemia associada esta geralmente

presente no polo negativo.

70

Atraves da corrente galvanica pode-se realizar a iontoforese que e a

introdug8o de ions, medicamentos pela pele.

Aplica<;iio e indica<;iio:

Usa-S9 a corrente Galvimica au a iontoforese na fase subaguda da Iesao com

resultados satisfatorios.

1. 9. 8. 4 - TENS

Derivado da sigla americana (Trancutaneous Eletrical Nerve Stimulation). e

utilizado com resultados satisfatorios tanto na fase aguda como na cronica,

possuindo 8C;80 sabre as fibras sensitivas e aumentando 0 limiar de dar, bloqueio

periferico das fibras nervosas.

Os eletrodos sao de diversos de tamanhos em silicone e a substancia de

condu<;iio e 0 gel ou medicamento gelatinoso.

Eo utilizado tambem de forma local, transregional ou co-planar, com

possibilidade de coloca<;iio de quatro eletrodos em uma aplica<;iio - na fase aguda

podemos recorrer varias vezes ao dia.

~ 9. 8. 5 - Terapia Combinada - Sonolasys

Eo a aplica<;iio simultanea do Ultra-som e estimulos eletricos de baixa

freqOemcia, como a corrente diadinamica (ADEL & LUYKX, 1990).

Ocorre urn efeito diagnostico e/au terapeutico e economiza tempo.

No caso do valor diagnostico podemos encontrar com precisao 0 local lesado

pOis 0 paciente ira sentir urna hiperestesia DU enrigecimento Gutanea sabre a mesma.

1.9.9 - Cinesioterapia

71

Segundo Salgado, os exercicios terapeuticos sao a modalidade empregada

em grande escala dentro da fisioterapia com fins curativos e preventivos.

- Exercfcios passivos: costuma-se mobilizer as areas da articulayao tibiotarsica logo

ap6s a crioterapia para manter 0 tonus e a ADM destas regi6es nao lesadas. Realiza-

se a dorsiflexao do tornozelo e flexeD plantar ate 0 limite da dor 1 respeitando a

biomecanica articular.

- Exercicios ative - assistidos: exercicios de dorsiflexao do tornozelo com auxflio de

uma superficie lisa, uma toatha nas posi90es sentada au em supine. Atraves da

flexeD au extensao do joelho calcca-se a articula980 do tornozelo em dorsiflexao ou

plantifiex8o. No turbilhao, na fase aguda, utiliza-se com 0 auxilio de uma faixa , a

dorsiflexao do tornozel0.

- Exercicios ativa - livres: iniciam-se estes exercfcios gradualmente e ap6s a pratica

dos exercicios passivos e ativo -assistidos e evoluyao cnnica. Realizam-se

exercicios em todos os quadrantes antalgicos e contra a lesao, obedecendo os graus

funcionais da articulac;ao do tornozelo. A dorsiflexao e eversao sao os primeiros

movimentos realizados e precedem os exercicios de reforyo muscular.

- Exercfcios ativo - resistidos: Consiste no movimento contra a resist€mcia imposta

par elasticos, pela mao do terapeuta, onde a resistemcia e aumentada

gradativamente.

1.9.10 - Reeduca~ao Proprioceptiva da Articula~ao do Tornozelo

A reeducayao proprioceptiva da articulayao do tornozel0 devera ser iniciada a

partir do momenta em que ocorrer:

1- Completa cicatrizayao da lesao, quando observamos a regressao do quadro

doloroso;

72

2- Areo completo de movimento, para que durante as exerdcios seja abrangida toda

a amplitude da articulagao;

3- Minima de forg8 muscular para que 0 paciente desenvolvas as exercicios com

segurang8.

A tecnica da reeducagao proprioceptiva da articulagao do tornozelo

caracteriza-se par manipular esta articulagao gerando um desequilibrio calculado

para que acorra rapidamente uma contrag8o muscular oposta 80 movimento

solicitado, QU seja, uma reac;ao de defesa.

Estas manipulal'6es, au desequilibrios calculados, sao realizados pelo

terapeuta, inicialmente em situ8goes estaveis, posteriormente acentuando a grau de

instabilidade de acordo com as condi90es do paciente. (SALGADO, 1990).

1.9.11- Teenieas de Enfaixamento

a enfaixamento e urn meio terapeutico e preventivo, realizado com faixas

crepe, esparadrapo au faixas elasticas para compressao.

Em cases variaveis de graus I ell, principal mente na ausencia do usa de

gesso como forma de imobiliza~o, 0 fisioterapeuta tara 0 enfaixamento como forma

de estabiliza9ao articular, nao permitindo a aumento do quadro patologico au

recidivas quando no apoio em carga.

Objetivos:

1- Facilitar, diminuir e manter 0 processo de retorno venoso atraves do enfaixamento

compressivo;

2- Estabiliza~o articular atraves do enfaixamento com esparadrapo ou faixas crepe.

Aplica90es e Indica¢es:

73

Enfaixamento Compressivo

Iniciamos 0 usa de enfaixamento compressivo na leSaD aguda associ ada a

crioterapia, pois manteremos uma pressao externa que auxiliara no retorno venoso.

Este tipo de enfaixamento s6 e utilizado nos primeiros 2 ou 3 dias ap6s a

lesao, havendo intervalos entre cada aplica~o.

Enfaixamento Estabilizador

Pode ser realizado de duas maneiras: com faixas crepe semi-elastica au

esparadrapo.

Pode ser utilizado associado ao usa de orteses, estabilizadores au

imobilizadores articulares.

o enfaixamento estabilizador e usado atraves de faixas crepe semi-elasticasquando 0 paciente naD estiver sob a 8980 da compressiva no quadro agudo, na

descarga do peso quando inicia seu retorno it deambula~o, no treinamento de

marcha inicial e na manutenC;:8o de uma POS;98.0 funcional fora do trabalho cHnico.

o enfaixamento por esparadrapo somente e utilizado, por seu maior efeito

estabHizador, no reinicio da marcha e no treinamento da mesma.

o enfaixamento tanto com faixas crepe como por esparadrapo possui como

objetivo a libera9ao precoce da f1exao plantar e a dorsiflexao do tornozelo, impedindo

a sobrecarga nas areas lesionadas do eixo de inversao e eversao.

Posicionamos a paciente em decubito supine com a membra lesado em

eleva980 para facilitar 0 retorno venoso.

A articular;ao devera estar em posi980 neutra, nao permitindo a inversao ou

eversao associadas.

Para a enfaixamento compressiv~, inicia-se da por9ao distal para proximal;

para 0 usc de esparadrapo colocam-se as tiras de acordo com objetivo de

74

estabiliza9!ia; com usa de faixas crepes, inicia-se na par~aa distal da perna para se

completar, posteriormente, na regiao do tornozelo e tarso-metatarso.

1.9. 12 - Grteses

°usa de 6rtese fai baseada em SALGADO, 1.990.

o usc de 6rteses na fisioterapia e urn complemento de tratamento muito uti 1 ede extrema necessidade.

Utilizam-se 6rteses de dais tipas: estabilizadares e imabilizadares.

1. 10 - Pratacalo de Tratamento Sugerido

As sess6es poderao ser feitas diariamente e a evoluc;ao devera ser

acompanhada atentamente para que se possa levar adiante 0 tratamenta. °profissional devera usar do born senso e de seu conhecimento tecnico para aplicar

este protacolo.

18 a 38 sessao:

• Laser As-Ga 3 J, tecnica pontual seguida pela tecnica de varredura;

• Ultra-som Pulsado 1,6 W/cm2 par 4 min, tecnica subaquatica;

Drenagem linfatica associada a exercicios metab6licos;

• Crioterapia associada a compressao mais elevayao per 20 minutos;

• TENS, se necessaria;

• 0 paciente devera ser orientado a realizar crioterapia par 20 minutosem casa no minima 3 vezes ao dia.

48 e 58 sessao:

• Laser As - Ga 3 J, tecnica pontual seguida pela tecnica de varredura;

• Ultra - som pulsado (fonoforese com anti - inflamatorio ), por 3 minutos;

• Turbilhiio com agua a 32° C, por 15 minutos;

• Mobilizayao articular passiva mais alongamento passiv~;

• Contraste se ainda houver edema;

• Inicio de apaio durante a marcha;

• Crioterapia conforme sessao anterior.

• Laser e Ultra - som conforme sessao anterior;

• Criocinetica;

• Alongamento ativa;

• Intensifica-se a treino de marcha.

78 sessao em diante:

• Intensifica-se as exercicios ativQs, introduzindo carga;

• Inieia-s8 a reeduca~aoproprioceptiva e de equilibria;

• Alongamento.

o paciente devera ser orientado quanta a realiza~o de exercicios em casa.

75

2 - MATERIAL E METODOS

Este protocolo foi aplicado em todos os pacientes encaminhados para a

fisioterapia em uma cHnica particular, sem levar em conta faixa etaria, sexo, se

praticante ou nao de atividade lisica, no periodo de mar90 de 2000 a novembro de

2000, com diagnostico cHnico de entorse de tornozelo de 2' grau. Totalizando 37

pacientes. No entanto, para a realiza9ao desta pesquisa foi realizada uma triagem

destes pacientes, procurando nesta, caracteristicas semelhantes entre as mesmas,como as citadas acima. 0 grupo escolhido foi de oito pessoas do sexo masculino,

idade entre 25 e 35 anos, praticantes de atividade flsica pelo menes 3 vezes par

semana. Todos os pacientes realizaram sessoes diariamente par 10 dias

consecutivos, inclusive aos sabados e domingos. 0 grupo restante for desprezado.

Os materiais usados fcram as recursos disponiveis na clinica, entre eles

podemos destacar: Ultra-som da marca Carci de 1 MHz; Laser As-Ga KW; Turbilhao

QuarK; Tabuas de equilibrio; bolsas de gelo; faixa elastica; Thera Band; Rolo de

posicionamento; colchonete; gel; toalhas; tornozeleiras de 1 e 2 Kg; skate; cama

elastica.

o metoda utilizado tern efeito anti-inflarnatorio; auxilia na resoluy80 do

edema; diminui9ao do quadro algico e reeduca9ao proprioceptiva e de equilibrio.

3 - APRESENT M;"AO DOS DADOS

Este trabalho teve 0 intuito de sugerir ao profissional fisioterapeuta urn

protocolo de tratamento para as les6es ocasionadas no entarse de tornozelo por

inversao.

as resultados foram tabulados de forma subjetiva de acordo com a

sintomatologia geral informada pelo paciente e, serao representados ern grafico e

em tabela, conforme segue:

Resposta ao Protocolo de Tratamento sugerido

Paciente Sem resposta Discreta Boa Total

Paciente 1 X

Paciente 2 X

Paciente 3 X

Paciente 4 X

Paciente 5 X

Paciente 6 X

Paciente 7 X

Paciente 8 X

Total 0 2 5 1

o quadro acima representa as pacientes em relac;c3o a resposta ao

tratamento.

78

Resposta Referida Frequencia Percelltuais

Sem resposta 0 0,00%

Discreta 2 25,00%

Boa 5 62,50%

6tima 12,50%

Total 8 100,00%

Resposta ao Protocolo de Tratamentosugerido ,--------,1

aOiscreta

o Sem Resposta

62,SO%(j12,SO%0,00%

25,00%

080a

oOtima

o grafteD e a tabela acima representam a resposta dos pacientes submetidos

ao Protocolo de Tratamento sugerido.

4 - INTERPRETAC;:AO DOS RESULTADOS

A Tabela e grafico anterior mostraM que 62,50%, 0 que equivale a cinco

pacientes, obtiveram uma boa resposta aD Protocolo de Tratamento sugerido;

12,50% da amostra,que equivale a urn paciente, tiveram resposta 6tima e; 25,00%

ou seja, dois pacientes obtiveram resposta de discreta melhora.

o trabalho atingiu as expectativas, sendo que as pacientes relacionados realizaramsomente 10 sess6es de fisioterapia.

CONCLUSAO

Por mais simples que possa parecer, urn entorse de tornozelo sempre deve

ser encarado com seriedade pelo profissional que est" atendendo. Quanto mais

imediato for dado inicio ao tratamento, rna is n;pida e melhor sera sua evolu9ao. 0

tratamento fisioterapeutico comelf8 na hora da avaliac;ao a qual devera ser

minuciosa, pais e a partir da mesma que 0 profissional ira eleger sua conduta

terapeutic8.

o Protocolo de Tratamento sugerido e uma alternativa de tratamento pre-elaborada mas que depende muito da sintomatologia referida do paciente, do

conhecimento do profissional e seu born senso. 0 paciente devera ser

constantemente avaliado para 0 prosseguimento do mesmo.

A maioria dos entarse cranicos S8 daD por uma escolha terapeuticaequivocada, ou ainda, por negligencia do medico ou fisioterapeuta . Este profissional

imprudente que diagnostica todas as les6es do tornozelo como "merc entarse" tern

uma talsa seguranC;a e nega a seu paciente 0 tratamento correto, podendo deixar

seqOelas que com 0 tempo poderao nao alingir somente a articulac;ao em questao

mas sim, as demais articula90es do membra em que ela se encontra e, por vezes,

ate a mesmo a cOluna, ocasionando entao altera90es de postura e marcha entre

outras.

Portanto, por mais simples que uma lesao possa nos parecer num primeiro

instante, sempre devemos encara-Ia com muita cautela e seriedade.

REFERENCIAS BIBLlOGAAFICAS

ADAMS, John Crawford. Manual de Ortopedia, Sao Paulo: Artes Medicas, 1987.

ADEL, Den R.v. & LUYKX, R.H.J. Eletroterapia Frecuencia Baja y Media. 1 ed, 1990

ALENCAR, Alberto. Semiologia em Reabilitacao. Sao Paulo: Atheneu, 1994.

BLAKISTON. Dicionario Medico. 2 ed. Sao Paulo: Andrei, sd.

CAILLET, Rene. Pe e Tornozelo. 1 ed. Sao Paulo: Manole, 1989.

DOWNIE, Patricia A. Cash. Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia. Sao Paulo;

Panamericana, 1983.

GOULD, James A. Fisioterapia na Ortopedia e na Medicina do Esporte. Sao Paulo:

Manole, 1993.

GUYTON, Arthur C. Tratado de Fisiologia Medica. Rio de Janeiro; Guanabara, 1992.

HOPPENFELD, Stanley. Propedeutica Ortopedica. Rio de Janeiro; Atheneu, 1987.

HEDEGGER, G. Wolf. Atlas de Anatomia Humana. Rio de Janeiro; Guanabara,1974

KAPANDJI, I. A. Fisiologia Articular - Membro Inferior. 5 ed. Sao Paulo: Manole,

1987.

RODRIGUES, Ademir. Crioterapia - Fisiologia e TEicnicas Terapeuticas . 1 ed. Sao

Jose do Rio Preto: Cespar, 1995.

SALGADO, Afonso Shiguemi Inoue. Fisioterapia nas Les5es do Tornozelo. 1 ed.

Curitiba: Lovise, 1990.

SULLIVAN, Susan; SCHMITZ, Thomas. Fisioterapia - AvaHacao e Tratamento. Sao-.}

Paulo: Manole, 1993.