I.I Hipertensão Arterial - educacao.cardiol.breducacao.cardiol.br/pec/hipertensao/fasciculos/2002a1f1m1/2002a1f1... · – Medicina baseada em evidências – Visão crítica dos

I.I Hipertensão Arterial

•Evidências reais e imaginárias no tratamento da hipertensão arterial

•Medida da pressão arterial: um processo em vias de mudança

•Medicina baseada em evidências: mitos e realidades. O que é, e o que não é. Usos

e abusos. Erros e acertos. Cuidados para ler

•Avanços recentes no tratamento da insuficiência cardíaca baseados em evidências

Programa de Educação Continuada da

Sociedade Brasileira de Cardiologia

Módulo 1 – Fascículo 1 – Ano 1 – 2002

17

Sumário

Presidente

Juarez Ortiz

Diretor Científico

Rubens Nassar Darwich

Editor Responsável

Edson A. Saad

Editores Associados

Emílio FrancischettiMax Grinberg

Editor

Newton Marins

Direção de arte

Hélio Malka Y Negri

Coordenação editorial

Beatriz Couto

Assistência editorial

Helio Cantimiro

Revisão

Claudia GouvêaLeila Dias

Projeto gráfico

Roberta Carvalho

editoração eletrônica

Karla Lemos

Uma publicação de

Comercialização e contato médico

DiagraphicProjetos Gráficos e Editoriais Ltda.

Av. Paulo de Frontin 707 – Rio CompridoCEP 20261-241 – Rio de Janeiro-RJ

Telefax: (21) 2502.7405e-mail: [email protected]

www.diagraphic.com.br

As matérias assinadas, bem como suas respectivasfotos de conteúdo científico, são de

responsabilidade dos autores, não refletindonecessariamente a posição da editora.

Distribuição exclusiva à classe médica.

DIAGRAPHIC

E D I T O R A®

Esclarecimentos

6

Escolha do editor 7

5Apresentação e objetivos da série de atualização

cardiológica da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Editorial

4

Escolha do Editor – Edson A. Saad

1. Artigo do prof. dr. Emílio Antonio Francischetti – Investigaçõesdiagnósticas em hipertensão arterial. Bases em evidências. O que existe.Populações-alvo

2. Artigo do prof. dr. Antonio Alves do Couto – Efeitos e paraefeitosdos hipotensores. O que dos estudos multicêntricos se aplica na prática

3. Artigo do prof. Edson A. Saad – O exame clínico. High-techou low-tech? Qual o seu papel na cardiologia moderna?

Charles Maddy; Marcelo Westerlund Montera

Avanços recentes no tratamento da insuficiência

cardíaca baseados em evidências 30

No próximo fascículo...No próximo fascículo...

9Evidências reais e imaginárias no tratamento da

hipertensão arterial Sérgio Emanuel Kaiser

Medida da pressão arterial: um processo em vias

de mudança Edson A. Saad

23Hans Fernando Dohmann; Evandro Tinoco Mesquita

Medicina baseada em evidências: o que é, e o que não

é. Usos e abusos. Erros e acertos. Cuidados para ler

4 Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia • Módulo 1 • Fascículo 1 • Ano 1 • 2002

Editorial

Juarez Ortiz

Presidente da Sociedade

Brasileira de Cardiologia

Rubens Nassar Darwich

Diretor científico da SBC

Prezado colega,

É com muita satisfação que fazemos chegar às suas mãos o primeiro dos 32 fascículos do novo Programa

de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Dividido em quatro módulos

temáticos, o programa levará a todos os membros da nossa sociedade capítulos da cardiologia

cuidadosamente selecionados. Utilize este material para revisar e atualizar seus conhecimentos e, também,

para responder aos quesitos que serão formulados periodicamente. Eles ajudarão na auto-avaliação do seu

aproveitamento e serão válidos para a obtenção de pontos na revalidação do seu título de especialista em

cardiologia. A coordenação do Programa de Educação Continuada, sob a responsabilidade do professor

Edson A. Saad, e a experiência dos editores associados, por ele escolhidos, garantem a qualidade deste

material educacional da SBC.

Uma das principais funções de uma sociedade como a nossa é promover a difusão do conhecimento

médico. Este programa cumpre, com inequívoca competência, esta atribuição.

Boa leitura!

Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia • Módulo 1 • Fascículo 1 • Ano 1 • 2002 5

Edson A. Saad

Editor responsável

Senti-me mui honrado com o convite da diretoria da Sociedade Brasileira de Cardiologia, especialmente napessoa do seu presidente, Juarez Ortiz, e do presidente da comissão científica, Rubens Darwich, para editar estescadernos de atualização em cardiologia.

Nós vivemos atualmente uma fase muito singular da medicina. Os avanços tecnológicos e o tratamentocardiológico, associados à difusão da informação via internet, transformaram sobremodo a relação professor/aluno, entre aquele que sabe tudo e aquele que não sabe nada, para relação de associação entre duas pessoasdesesperadamente à busca da própria educação continuada. Por outro lado, o avanço tecnológico trouxe consigo adivisão da especialidade em inúmeras partes praticadas por profissionais ilustres que se dedicam estritamente auma área pequena da cardiologia em profundidade, mas não em extensão. Desta maneira, chegaremos a umasituação em que, entre mestres em determinados procedimentos diagnósticos ou terapêuticos e aqueles que sededicam aos pacientes, haverá uma divisão, e não uma colaboração adequada. Por outro lado, a influência dainformação advinda da indústria de equipamentos ou da indústria farmacêutica, com a participação de profissionaismédicos, tem veiculado, e quase que promovido, métodos e condutas que nem sempre resistem a uma análisecrítica mais aprofundada. Assim, vejam estes fascículos não como a contribuição dos que tudo sabem àqueles quesabem menos, ou daqueles que exercem a medicina à beira do leito em seus consultórios apenas, mas como umaassociação entre pessoas e médicos dedicados à sua educação continuada.

Tenho muita honra em ser o editor destes fascículos, que certamente contarão com a contribuição de inúmerosprofissionais da mais alta estirpe.

Estes fascículos têm como objetivo:

• A difusão de informações sobre os avanços mais recentes em cada área da cardiologia, vistas com um juízo críticoaprofundado por quem, com experiência adequada e visão crítica, pode sugeri-las ou aconselhá-las aos demais.Neste particular escolhi médicos de escol, porém, como editor, reservo-me o direito de questionar alguns tópicos,emitir a opinião do editor em outros e ser extremamente rigoroso no nível de atualização e no juízo crítico,independente do que se está a propagar. O grande objetivo destes fascículos é, assim, transmitir o que existe destesavanços aplicáveis à prática médica, como fizeram-na avançar e em que sentido.

• Finalmente, mas não menos importante, uma preocupação nos tempos modernos é com a cultura humanísticado médico. Eu a considero parte da educação continuada. A cultura é fundamental não só para melhorar arelação médico/paciente, mas para transformar o profissional em alguém de inteligência superior e visão de mundo,que age em uníssono com o interesse mais legítimo dos pacientes, independentemente da remuneração. Mas acultura humanística é também o que prepara o médico para a compreensão da sociedade, a compreensão dosindivíduos, a compreensão dos valores humanos; daí a sua grande importância.Lamentavelmente, temos visto nestes últimos anos uma evolução no sentido do abastardamento dos conhecimentosgerais e humanísticos, transformando-se o médico, principalmente, em um ser tecnológico que age por vezes compouca ligação com os valores humanos e o interesse dos pacientes, para deter-se na definição técnica dos problemase na escolha dos métodos apropriados para tratá-los.Por esta razão decidi, após consultar inúmeros colegas, que, em cada fascículo, as quatro ou cinco primeiraspáginas conterão assuntos de cultura humanística.Eles variam desde informações sobre os vários aspectos dos cuidados médicos até ética, literatura, poesia, filosofia,arte, música e outros tópicos que constituem o encanto da vida e um modo peculiar de aproveitá-la, que ésobremaneira indispensável para os profissionais da área da saúde. Embora eu pretenda, quem sabe numa visãoarrogante e personalista, escrever a maioria dos tópicos, com certa freqüência solicitarei a grandes figuras médicasque o façam, parcialmente pelo menos.

• Para a escolha dos temas de cada fascículo assessorei-me de brilhantes inteligências jovens, cuja participaçãoagradeço sobremodo. Pretendemos ter selecionado um plantel de especialistas de altíssimo nível, mas jamais queeles sejam os únicos disponíveis no cenário médico brasileiro. Peço que aceitem as seleções feitas ao longo destajornada, posto terem sido bem intencionadas, admitidamente com alguns erros por omissão ou por esquecimento.Entretanto, por mais contundentes que possam ser, resultaram da melhor das intenções e sem nenhum juízo devalor de outros colegas queridos do maior nível. Iniciemos, pois, esta fascinante jornada de aproximadamente doisanos e meio ao longo da cardiologia. Espero que a leitura destes fascículos seja amena, altamente proveitosa e que,no fim da mesma, tenham-se enriquecido em conhecimentos e, talvez, até se divertido um pouco.

Apresentação e objetivos da série de atualização

cardiológica da Sociedade Brasileira de Cardiologia

6 Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia • Módulo 1 • Fascículo 1 • Ano 1 • 20026 Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia • Módulo 1 • Fascículo 1 • Ano 1 • 2002

Esclarecimentos

Embora dividido em quatro módulos definidos, incluindo principalmente o assunto que lhe dá o nome,cada fascículo contará com temas de mais de um módulo, para tornar mais amena a sua leitura. Mascertamente o leitor encontrará, em todos os fascículos, artigos sobre hipertensão arterial, trombose,aterosclerose e emergências. Por razões meramente estratégicas, cada módulo ficou assim definido:

• Módulo 1 – Hipertensão arterial

• Conteúdo:– Hipertensão arterial– Valvulopatias– Cardiopatias congênitas– Endocardites e pericardites– Medicina baseada em evidências– Visão crítica dos ensaios multicêntricos em

hipertensão arterial– Generalidades – Pérolas em cardiologia.

Eletrocardiograma do mês. Quando eu indico. Oque mudou no tratamento. Miscelânea. Humor.Filosofia. Ética

• Módulo 2 – Aterosclerose

• Conteúdo:– Doença coronariana crônica– Cardiologia preventiva– Arritmias– Generalidades – Pérolas em cardiologia. Sinais

físicos. Quadro clínico– Eletrofisiologia – O que é. Métodos. Quando

indicar? Pode ser substituída? Resultados.– Arritmias – Elementos diagnósticos de arritmias

simples ou complexas

• Módulo 3 – Trombose

• Conteúdo:– Cardiopatia congênita do adulto– Cardiopatia e gravidez– Cirurgia cardíaca– Farmacologia e terapêutica– Trombólise– Drogas que reduzem a coagulação do sangue e seu

uso em cardiologia– Insuficiência cardíaca– Cardiomiopatias– Terapêutica intervencionista em cardiologia– Generalidades – Como eu trato. Imagem do mês

• Módulo 4 – Emergências

• Conteúdo:– Terapia intensiva em cardiologia– Síndromes coronarianas agudas– Medicina interna para o cardiologista– Genética e biologia molecular – O que o

cardiologista precisa conhecer– Terapêutica genética – Perspectivas atuais.

Fantasias para o futuro– Imagens– Generalidades

Em cada um dos fascículos, as primeiras cinco páginas, aproximadamente, serão reservadas para a

Escolha do Editor, onde se tratará de assuntos de cultura geral, literatura, poesia, ética, humor, etc.


Escolha do Editor

Cumpre-me justificar para os meus leitores por que textos de atualização médica, no limite do vigenteestado da arte, são precedidos por temas de cultura humanística. Na realidade, para a atividade do médico,faz-se mister conhecimento sobre ética, arte, antropologia, literatura, história, filosofia e religião, que, aoterem a medicina como objeto de estudo, tornam-se humanidades médicas. A literatura, por exemplo, serveà compreensão da experiência da doença, da deformidade, do envelhecimento e da morte. O poeta e oescritor, com a sua sensibilidade, ajudam a transmitir o sofrimento humano a quem em geral ainda não oexperimentou, como é o caso dos jovens e saudáveis médicos ou estudantes de medicina. Platão dizia quepara ser médico era preciso tratar com sãos e doentes e, mesmo, ter sido doente. O uso da técnica e a quaseveneração da mesma separaram a medicina das humanidades. A escola médica e o hospital de ensino,empenhados na incorporação do conhecimento de técnicas novas, ciosos do seu arsenal de equipamentos,envaidecidos de sua produção científica, não se preocupam em colocá-los a serviço da felicidade humana.Neles não é raro ouvir que a ética não se ensina, aprende-se no convívio. De fato, a cultura das instituiçõesem que se ensina e pratica a medicina e o exemplo dos professores e demais profissionais influenciam aformação moral do médico. Mas também há influência negativa nestes ambientes, como ressalta conheci-do estudo, pela verificação do aumento do cinismo profissional e da redução do espírito humanístico aolongo da graduação e da prática médica, por inspiração de professores e colegas mais velhos. Para que talinfluência seja benéfica são necessários um compromisso moral coletivo, profissionais bem formados, ca-pazes de funcionar como modelo de identificação para o trato de problemas morais, e rotinas dirigidaspara os interesses, o bem-estar e o conforto do paciente. A cultura humanística prepara o médico paramelhor conhecimento do ser humano, melhor entrosamento com o sofrimento humano, para a compre-ensão de si próprio e para servir, além dos limites das suas conveniências, por vezes as mais elementares, àprofissão médica e à dedicação aos pacientes. Na realidade, este nível de cultura humanística gera ummédico mais carismático, mais respeitado por seus pacientes, mais apto a compreendê-los e a dedicar-se aeles como um todo, e não como uma pequena parte, e transforma o profissional num ser humano superiordos pontos de vista intelectual e comportamental, que certamente será reconhecido pelos seus pacientes,pela comunidade em geral, e que devolverá ao médico a posição, o respeito e o prestígio que ele precisa terna comunidade.

Isto agora vem sendo reconhecido mais generalizadamente. Recentemente o parlamento alemão votouuma reforma nos currículos das faculdades de medicina, após mais de 20 anos de discussões, e produziuum instrumento em que se dá todo valor à formação humanística do médico para compreender os seuspacientes e para ficar mais entrosado com a sua sociedade. O médico precisa ser, para exercer sua profissão,uma pessoa de cultura superior e conduta irrepreensível. Assim, será reconhecido dentro da sociedade,quer trabalhe ele nas condições mais humildes, quer nas mais difíceis. Pode ser que tenhamos perdido,como profissão, muito do ponto de vista financeiro, mas não podemos perder a nossa dignidade, a nossafilosofia e a essência da profissão médica, que é servir aos pacientes. Em um estudo inglês também severificou que os alunos que chegavam à faculdade de medicina com um maior grau e cultura em humani-dades médicas ou em humanidades simplesmente são os melhores alunos e serão os melhores médicos e osmais respeitados pela comunidade. De resto, os pacientes, há longo tempo oprimidos pela falta de

Humanidades médicas: cultura humanística


humanismo profissional, hoje principiam a requerer dosmédicos e dos seguros de saúde exatamente a recupera-ção do seu médico, daquela pessoa superior, acima dosconflitos humanos banais, e dedicada ao seu paciente.Por isso não há lugar na medicina para a medicina cole-tiva; há de preservar-se a relação médico/paciente e a exis-tência de um médico para um paciente.

Assim, em paralelo com as descrições dos últimosavanços da cardiologia, julguei adequadas algumas dis-cussões sobre temas de cultura humanística, sem comisso dar menor apreço ao avanço tecnológico. Vejam es-tes temas como temas da atualização do profissional. Porfim, mas não menos importante, a aquisição da culturahumanística é um processo profundamente gratificante.Tira o exercício profissional dos pequenos conflitos dodia-a-dia, elevando-o para uma visão superior, para umaperspectiva vista “unten den linden”, ou seja, de cima doscarvalhos, o que torna a vida mais amena, mais amorosae menos conflituosa, com evidentes benefícios para o pro-fissional. A poesia colocada a seguir sob o título Don’tQuit exemplifica bem o que foi dito. O sofrimento humano diante da doença grave e crônica, diante dedecisões quanto ao seu tratamento, por vezes com risco de morte, por quase desmoronamento da suaestrutura psicológica, e a busca de alguma esperança. Neste ponto entra o médico, que deveria perceberisto no paciente e ajudá-lo com, provavelmente, uma conversa como a exposta nesta poesia.

Corações de Jesus e de Maria em forma de medalhão, emmadeira policromada, Bélgica, século XVIII (altura: 48 cm)

Don’t quit

When things go wrong, as they sometimes will

When the road you’re truding seems all uphill

When the funds are low and the debts are high

And you want to smile, but you have to sigh

When care is pressing you down a bit

Rest if you need, but don’t quit

Life is queer with its twists and turns

As every one of us sometimes learns

And many a fellow turns about

When he might have won had he stuck it out

Don’t give up though the pace seems slow

You may succeed another blow

Often the goal is nearer than

It seems to a faint and faltering man

Often the struggler has given up

When he might have captured the victor’s cup

And he learned too late when the night came down

How close he was to the golden crown

Success is failure turned inside out

The silver tint of the clouds of doubt

And you never can tell how close you are

It might be near when it seems afar

So stick to the fight when you’re hardest hit

It’s when things seems worse that you must not quit

Nota do Editor:Que não estranhem meus

leitores o uso por vezesabusivo de língua

estrangeira. Não háfronteira para o conheci-

mento e a beleza. Euencontrei esta poesia em umlocal de estar na ClevelandClinic. Não consegui saberse é da literatura ou apenasde alguém buscando ânimo

para enfrentar a doença econversando consigo próprio.

Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia • Módulo 1 • Fascículo 1 • Ano 1 • 2002 9Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia • Módulo 1 • Fascículo 1 • Ano 1 • 2002 9

I.I

Autor

Sergio Emanuel Kaiser

Evidências reais e imaginárias

no tratamento da hipertensão arterial

Estima-se em 15% a 20% a prevalência de pacientes portadores de hipertensão arterial na maioria das sociedadesafluentes do planeta, inclusive no Brasil(1-4). Entre nós a doença cerebrovascular é apontada como a principal causa de

mortalidade por doenças do aparelho circulatório, cabendo à hipertensão arterial a maior responsabilidade peloengrossamento desta estatística (www.datasus.gov.br). Se entendermos esta doença como o nível a partir do qual “a

inação traz mais prejuízos que a ação”, temos visto reduzir-se, ao longo dos últimos 40 anos, a tolerância para comníveis tensionais considerados limítrofes ou normais, fruto do acúmulo de possibilidades de intervenção dentro das

fronteiras delimitadas pelo primum non nocere. À definição de doença quantitativa, corretamente enunciada porsir George Pickering há quase meio século, acrescente-se agora a percepção da variabilidade de seus efeitos deletérios

em função de raça, idade ou associação com outros fatores de risco. “É preciso tratar não as cifras, mas o risco”,afirmou recentemente Rory Collins, referindo-se entusiasticamente aos resultados do estudo HPS, no qual o uso de

vastatinas em pacientes com alguma evidência de vulnerabilidade à doença coronariana permitiu a redução em24% do risco de eventos cardiovasculares. Para candidatar-se a este benefício não importavam os níveis séricos prévios

de colesterol, a idade ou a existência prévia de coronariopatia, mas tão-somente a presença de diabetes, ateroscleroseidentificada em qualquer território vascular ou hipertensão arterial tratada, em pacientes do sexo masculino com

mais de 65 anos(5). Não seria exagero tomar de empréstimo a afirmação de Collins, estendendo-a ao hipertensoprimário: “O VI Joint National Committee já incorpora este conceito ao estratificar o paciente hipertenso em trêsdiferentes categorias de risco cardiovascular e ao recomendar metas mais rígidas de controle da pressão arterial em

diabéticos e renais crônicos”(6).

É linear e contínua a relação entre o aumento nascifras tensionais e as chances do paciente desenvolverum evento mórbido cardiovascular, mesmo para valo-res abaixo de 140/90mmHg(7-9). A percepção deste fatoincorporou um grande contingente de indivíduos ou-trora considerados normotensos na esfera de interessedos profissionais de saúde e da indústria farmacêuti-ca. Talvez uma das maiores dificuldades emimplementar estratégias públicas eficazes para contro-le da pressão arterial seja precisamente a mobilidadedos alvos a se atingir: soa-nos arcaica a conformidadecom cifras inferiores a 160/90mmHg, mas valores háquatro anos definidos como normais altos pelo VI JNCe ainda amplamente percebidos como satisfatórios parao controle tensional na maioria dos pacientes já sãoinaceitavelmente altos para um número crescente decategorias excepcionais. Mas mesmo após ajuste paratodos os demais fatores contribuintes para o aumentoda taxa de risco, as chances de eventos cardiovascula-res mais que duplicam em mulheres e aumentam em50% nos homens frente ao achado de uma pressãodita normal alta(10).

Terapia anti-hipertensiva e

redução de eventos

De acordo com as revisões sistemáticas de estudoscontrolados publicados nos últimos 35 anos, a terapiafarmacológica anti-hipertensiva tem demonstrado acapacidade de reverter o risco associado à hipertensão esuas complicações ao obter, graças à redução de12mmHg ou 13mmHg na pressão arterial sistólica, cer-ca de 21% menos eventos coronarianos, 37% menosAVCs, 25% menos mortes cardiovasculares e 13% me-nos mortes por qualquer etiologia(9). A grande maioriados fármacos empregados nesses ensaios placebo-con-trolados consagrou (à exceção do estudo Sys-Eur) a efi-cácia de duas classes de medicamentos: diuréticos embaixas doses e betabloqueadores(11,12). No Sys-Eur, anitrendipina era a principal substância em estudo, nãoobstante quase a metade dos participantes recrutadosnecessitasse de uso concomitante de diuréticos para terseus níveis tensionais sob controle(13). Também numapublicação voltada à terapia anti-hipertensiva em ido-sos, onde a hipertensão sistólica isolada era a apresenta-ção dominante, foi possível documentar, ao longo de

Professor Assistente de Clínica Médica da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj), Laboratório de Fisiopatologia Clínica e Experimental (Clinex); Chefe de clínica do Totalcare-Amil, Rio de Janeiro;Chefe de clínica do Hospital Cardiotrauma/Ipanema, Rio de Janeiro; Presidente da Sociedade de Hipertensão do Estado do Rio de Janeiro (Soherj).


3,8 anos em média, reduções de 30%, 26%, 18% e23%, respectivamente nos riscos de AVC, mortes car-diovasculares, eventos cardiovasculares e mortalidade to-tal. Aí também a terapia anti-hipertensiva lastreava-senos diuréticos, betabloqueadores e nitrendipina14. Se-gundo esta metanálise, o número de pacientes acimade 70 anos necessário para tratar (NNT) por cinco anos,a fim de prevenir um evento cardiovascular, era apenas19, ou, no caso de cardiopatia prévia, somente 16. Asimplicações destes achados são relevantes sob a óticafarmacoeconômica, ante a natural vulnerabilidade dosidosos ao risco de complicações. Neste grupo, a terapiacom diuréticos promove as maiores reduções absolutasde risco à custa de intervenções terapêuticas relativa-mente baratas. Entre todas as classes de anti-hiperten-sivos esta é a que mais reduz a pressão de pulso duranteterapia anti-hipertensiva a longo prazo(15). Frente à im-portância deste parâmetro na determinação de risco deeventos vasculares em hipertensos idosos(16-18), a terapiadiurética em baixas doses tem, neste grupo, lugar cati-vo como primeira opção terapêutica.

O enorme mercado consumidor de medicamentosrepresentado pela população hipertensa tem motivadoa busca incessante por novos e melhores fármacos. As-sistimos ao surgimento dos inibidores da enzimaconversora da angiotensina, dos bloqueadores de ca-nais de cálcio e, mais recentemente, dos bloqueadoresdos receptores da angiotensina II frente a um cenáriode fortes desconfianças em relação à terapia anti-hipertensiva tradicional: diuréticos e betabloqueadoreseram apontados como indutores de distúrbios metabó-licos sérios(19-21), promotores de resistência à insuli-na(22,23), responsabilizados pela quebra das expectativasem relação ao controle de eventos coronarianos relacio-nados à hipertensão(24) e associados a uma série de efei-tos adversos, dificultando a observância da terapia(25).

Algumas dessas considerações não resistiram aoacúmulo de novas evidências ou à revisão crítica de estu-dos mais antigos. Logo reconheceu-se, por exemplo, queos efeitos metabólicos adversos dos diuréticos eram dose-dependentes, ao contrário da eficácia anti-hipertensiva,preservada mesmo em doses menores e capaz depotencializar o efeito de outros hipotensores(26). Foi clas-sicamente demonstrada no estudo Shep(27) e na compa-ração de seis anti-hipertensivos realizada por Matersonet al.(28) a excelente tolerabilidade dos diuréticos em bai-xas doses comparativamente ao placebo, mesmo em pa-cientes idosos. Uma segunda publicação dos responsá-veis pelo estudo Shep demonstrou a eficácia ainda maiordos tiazídicos em baixa dose na prevenção de eventos

cardiovasculares no subgrupo de idosos diabéticos quan-do comparado ao dos não-diabéticos(29).

Alguns receios em relação aos efeitos adversos dosbetabloqueadores parecem injustificáveis à luz das atuaisevidências, ainda que objeções relativas ao risco de agra-vamento ou desenvolvimento da resistência à insulinanão tenham caducado: com a recente publicação do es-tudo Life, por exemplo, comparando losartan e atenololem hipertensos com hipertrofia ventricular esquerdaao eletrocardiograma, foi documentada maior incidên-cia de novos casos de diabetes no grupo em uso doatenolol(30). Entretanto, mesmo em hipertensos diabé-ticos, o atenolol teria, relativamente ao captopril, omesmo potencial em prevenir complicações e desfe-chos fatais ligados ao diabetes(31). Já o recurso abetabloqueadores em hipertensos coronariopatas e dia-béticos, especialmente naqueles já acometidos por uminfarto do miocárdio, é decisão de bom senso, tama-nho o potencial destes fármacos para a prevenção demorbimortalidade(31,32).

Doses menores de diuréticos podem também moti-var diferenças na expectativa de redução de desfechosmórbidos. A revisão sistemática dos principais estudosde terapia clássica anti-hipertensiva levada a cabo por Psatyet al., em 1997, permitiu descortinar uma diferença en-tre o potencial preventivo de eventos coronarianos pro-porcionado por doses maiores e menores de diuréticos:as duas estratégias permitiam prevenir insuficiência car-díaca e AVC, mas somente os diuréticos em dose baixareduziam significativamente em 38% a ocorrência deeventos coronarianos e em 10% a mortalidade total(33).

Partilhando boas e más

evidências

Exageros mercadológicos à parte, há bons motivospara legitimar a busca pelo desenvolvimento de drogasmais seguras e mais eficazes, especialmente comomonoterapia. O lançamento de qualquer fármaco deveobedecer a critérios de eficácia definidos por agênciasgovernamentais reguladoras. Nos Estados Unidos, aFood and Drug Administration exige a apresentaçãode conclusões obtidas por pelo menos dois estudos ran-domizados controlados independentes, demonstrandoa eficácia do fármaco em questão para pelo menos umadas indicações propostas. Entretanto a extrapolaçãopura e simples dos resultados destes estudos para aprática clínica depara-se com alguns obstáculos, a co-meçar pelos critérios rígidos de inclusão e exclusão depacientes, donde resulta, às vezes, uma amostrapopulacional pouquíssimo representativa do dia-a-dia


do consultório médico. Não somente a efetividade daterapia pode não corresponder à sua eficácia estimadapreviamente, como, e pior que isto, o perfil de seguran-ça revelado pelos ensaios clínicos pode não funcionarcomo garantia na vida real.

Os prazos de vigência de uma patente são relativa-mente exíguos, considerando-se o longo intervalo en-tre a síntese de uma nova molécula e os estudos fase IIIem seres humanos. Para cada 100 novas substâncias,apenas uma chegará a ser comercializada, consumindoaproximadamente dez anos neste processo. Os oito adez anos seguintes serão reservados ao retorno do in-vestimento enquanto vigorar o prazo de patente, findoo qual abre-se o mercado aos genéricos do produto emquestão. O alto consumo de tempo e os recursosdespendidos na execução de um ensaio clínico duplo-cego, controlado, avaliando desfechos clínicos relevan-tes, em amostras populacionais representativas, têm le-vado a um certo afrouxamento nos critérios exigidos paraavaliar a real eficácia de um novo fármaco, daí resultan-do a proliferação de ensaios avaliando desfechos substi-tutos, cuja relevância clínica é incomparavelmente in-ferior. Determinada droga é melhor porque exibe amelhor relação vale/pico ou porque promove mais ra-pidamente regressão de hipertrofia ventricular esquer-da, ou ainda porque diminui a microalbuminúria,melhora a função endotelial, não altera níveis detriglicerídeos, aumenta os níveis de HDL... Tudo isto éimportante, mas secundário, se o principal – a capaci-dade de reduzir AVCs, infartos, mortes cardiovascula-res – não puder ser demonstrado, seja contra um placeboou contra o arsenal já disponível a custo mais acessível.Nosso modelo econômico fundamentado na economiade livre mercado nos ensina que a disposição em pagarmais por determinado produto prende-se à percepçãode um maior valor agregado ao bem em questão. Istotanto vale para o paciente que dispõe de algum recurso,como para o médico, o plano de saúde ou o segurogovernamental. Onde o seguro-saúde representar a fontepagadora, entender-se-á por melhor aquele produto, istoé, aquela intervenção capaz de promover a maior redu-ção possível de desfechos a um custo adicional aceitá-vel. Toda a estratégia de marketing desenvolvida em tor-no de um objeto de consumo baseia-se nesta premissabásica, e dela não escapa a indústria farmacêutica, ain-da que restrita por compromissos éticos indissociáveisda natureza de sua atividade. O problema é que, até omomento, um exame crítico isento nos indica estar aindústria ainda a dever-nos o super-hipotensor, emboramuito esforço e dinheiro tenham sido gastos na tentati-

va de fazer-nos crer que ele já possa estar entre nós. Aolongo desta corrida contra o tempo assistimos a algunsfracassos retumbantes, como a retirada às pressas domibefradil e, mais recentemente, da cerivastatina, a par-tir de constatações comprometedoras sobre a seguran-ça destes fármacos.

Estudos prospectivos com

diferentes anti-hipertensivos

voltados à análise de

desfechos clinicamente

relevantes

Bloqueadores de canais de cálcioNo início da década de 1990, os bloqueadores de

canais de cálcio reinavam absolutos no ranking dos anti-hipertensivos mais prescritos nos Estados Unidos, semque um só estudo houvesse comprovado a efetividadedestes fármacos na prevenção de eventos cardiovascula-res clinicamente relevantes. A partir de 1995, após apublicação das metanálises de Furberg e Psaty levan-tando sérias dúvidas sobre o perfil de segurança danifedipina de ação rápida(34), instalou-se na comunida-de científica um caloroso e salutar debate do qual emer-giram vitoriosas as teses defendidas por estes investiga-dores, culminando no banimento desta formulação,mesmo para tratamento de crise hipertensiva.

A necessidade imperiosa de avaliar a efetividade dosnovos anti-hipertensivos suscitou a idealização e execu-ção de vários estudos controlados, empregando bloquea-dores de cálcio e inibidores da ECA, nem todos obede-cendo rigorosamente a protocolos rígidos de alocação depacientes, análise de desfechos e análise de subgrupos pré-especificados. Um típico exemplo de desenho inade-quado é representado pelo estudo CAPPP(35), no qualcomparou-se terapia anti-hipertensiva à base decaptopril, 50-100mg diários, e tratamento convencio-nal com betabloqueadores e diuréticos. O método derandomização à base de envelopes parece ter introduzi-do um grave viés sistemático, donde resultaram desba-lanceamentos na distribuição de níveis tensionais entreos dois grupos de pacientes e dificuldades na assimila-ção dos resultados pela comunidade científica.

Os estudos comparando bloqueadores de canais decálcio e placebo, reunidos em revisão sistemática envol-vendo 5.520 pacientes, a maioria idosos, concluírampela eficácia destas drogas em reduzir o risco relativo demorte e eventos cardiovasculares em 28% e o risco deAVC em 39%(9). Um subestudo do Sys-Eur demons-trou, em acompanhamento de dois anos, redução de


50% na incidência de manifestações demenciais no gru-po sob intervenção com nitrendipina(36). À semelhançado ocorrido no estudo Shep, o subgrupo diabético noSys-Eur, compreendendo 492 pacientes, foi ainda maisbeneficiado pelo esquema terapêutico empregado: amortalidade total foi reduzida em 55% e a cardiovascu-lar, em 76%(37). No entanto a comparação entre blo-queadores de cálcio e terapia anti-hipertensiva conven-cional não demonstrou vantagens deste grupo defármacos sobre betabloqueadores e diuréticos. Segun-do Neal et al., a redução de 13% no risco relativo deAVC proporcionada pelos novos fármacos foi neutrali-zada pelo aumento de 12% no risco de eventoscoronarianos, embora os dois resultados carecessem designificância estatística(9). A análise de Pahor et al.(38)

padeceu de alguns deslizes metodológicos, tais como ainclusão de um estudo de qualidade inferior(39) e a com-paração de bloqueadores de cálcio com um grupoenfeixando todos juntos, betabloqueadores, diuréticose inibidores de ECA. Com a inclusão destes últimos, ainferioridade dos bloqueadores de cálcio ficou muitomais evidente do que na análise de Neal et al. Recente-mente, Opie e Schall(40) refinaram a análise sistemáticada eficácia destas drogas rejeitando os estudos que ava-liavam os fármacos de ação rápida e atribuindo diferen-tes graus à qualidade dos ensaios analisados a fim depermitir o controle mais adequado dos resultados. Se-gundo suas conclusões, não havia diferença na eficáciados diferentes regimes na prevenção de desfechos rele-vantes: novamente o risco 25% menor de AVC não-fatal com bloqueadores de cálcio foi neutralizado pelorisco 19% maior de infarto não-fatal proporcionado porseu emprego. Somente nos diabéticos, e mesmo assimcom restrições em face do pequeno número de pacien-tes, constatou-se franca inferioridade dos novos medi-camentos em relação à terapia convencional.

Mais recentemente os bloqueadores de cálcio tive-ram sua segurança questionada frente à alternativa comramipril em pacientes com disfunção renal, conformedemonstrou o estudo AASK(41).

Inibidores da ECA e bloqueadores dosreceptores de angiotensina IIComparativamente ao placebo, a análise de Neal

et al.(9) revelou indiscutível eficácia, com reduçõesde 20% a 30% no risco relativo de AVC, eventoscoronarianos, eventos cardiovasculares maiores e de16% na mortalidade total. No entanto não foramobservadas diferenças expressivas na eficácia de re-gimes à base de inibidores da ECA quando confron-

tados com terapia convencional à base de betablo-queadores e diuréticos.

O desenho do estudo Hope não contemplou especi-ficamente pacientes hipertensos, e, sim, indivíduos emrisco de eventos cardiovasculares. Num ensaio onde ape-nas 47% padeciam de hipertensão arterial, o ramipril,na dose de 10mg diários, reduziu em 22%, ao longo dequatro anos, o risco de eventos cardiovasculares, frente auma redução nos níveis tensionais de apenas 3/2mmHgna PAS e PAD, respectivamente(42). Embora sugestivo deefeito vasculoprotetor independente da ação sobre a PAe aprovado pela FDA para uso neste tipo de paciente, oHope não é um estudo de terapia anti-hipertensiva.

No recém-publicado estudo Progress(43), recrutaram-se pacientes com história prévia de AVC ou ataqueisquêmico transitório, hipertensos ou não, para um estu-do duplo-cego, aleatorizado, placebo-controlado, em quea terapia ativa consistia em 4mg de perindopril isolada-mente ou associado a 2,5mg de indapamida para melhorcontrole tensional. A análise pré-especificada incluía aaferição dos resultados do estudo para o perindopril iso-ladamente ou combinado à indapamida. Ao fim de qua-tro anos, a terapia ativa reduziu em 28% o risco de AVCrecorrente e em 26% os eventos vasculares. Entretantoquase todo o efeito benéfico foi documentado naquelesalocados para a terapia combinada, mas não para o gru-po que utilizou apenas o Ieca. Neste, a queda dos níveistensionais foi de 4,9/2,8mmHg contrastando com os12,3/5mmHg obtidos no grupo aleatorizado para a com-binação de drogas. Como não se idealizou um desenhofatorial entre quatro grupos, um dos quais deveria tersido a indapamida isoladamente, acorre imediatamenteao leitor a dúvida sobre qual o mecanismo responsávelpela redução de risco: se a combinação indapamida eperindopril ou se a queda significativa da PA... Esta últi-ma possibilidade parece ainda mais concreta ao verificar-se que o grupo considerado não-hipertenso tinha umaPA de entrada no estudo inferior a 160/90mmHg, ouseja, ainda elevada e suscetível de obter benefício atravésda simples redução dos níveis tensionais.

A hipertensos diabéticos, a American DiabetesAssociation (ADA) já recomenda como primeira opçãoa terapêutica os Ieca e os antagonistas da angiotensina II,mesmo na ausência de microalbuminúria, em face dasevidências indicando o efeito antiproteinúrico e nefro-protetor destas substâncias(44). Até o momento, em dia-béticos do tipo 2 sem albuminúria, apenas o estudo Hopedocumentou redução significativa de eventos clinicamen-te relevantes com o uso do ramipril(44), mas, como já men-cionado, este ensaio clínico não abordou especificamen-


te o tratamento de pacientes hipertensos. Por outro lado,a redução de micro ou macroalbuminúria pode ser con-siderada desfecho substituto. Portanto a recomendaçãoda ADA para recorrer ao Ieca como primeira escolhaem hipertensos diabéticos não deve ser encarada comoapoiada em evidências inequívocas – isto implica umapostura mais liberal e menos coercitiva em relação aouso de diuréticos em baixa dose associados ou não abetabloqueadores. Os Ieca podem ser preferíveis nestascircunstâncias, mas a alternativa clássica é válida e eficaz.

Com a esperada publicação do estudo Life, a co-munidade médica conheceu o primeiro estudo ondedocumentou-se, para reduções semelhantes da pressãoarterial, a superioridade da terapia com losartan com-parada àquela com betabloqueador atenolol(45). O estu-do era duplo-cego, multicêntrico, aleatorizado, placebo-controlado, envolvendo pacientes hipertensos comhipertrofia ventricular esquerda documentada ao ECG.A idade média era superior a 60 anos e o subgrupo dia-bético era bem representado. O uso de tiazídicos em bai-xas doses foi freqüente e comum aos dois grupos. Ao fimde 4,8 anos, menos da metade dos pacientes em ambasas coortes tinha a PA controlada, mas a magnitude daqueda tensional era rigorosamente a mesma. Compara-tivamente ao atenolol na dose de 50mg a 100mg diários,o losartan nas mesmas doses reduziu em 13% um desfe-cho composto de mortalidade cardiovascular, AVC fatale não-fatal e infarto do miocárdio fatal e não-fatal. Aanálise individual de cada desfecho demonstrou ser aprevenção de AVC (menos 24,9%) quase totalmente res-ponsável pela redução do desfecho composto no braçolosartan. Os pacientes diabéticos beneficiaram-se aindamais, com reduções significativas de 24% no desfechocomposto. Além do mais, 25% menos pacientes desen-volveram diabetes melito no grupo alocado a losartan,traduzindo não necessariamente um efeito preventivo doantagonista da AG II, mas uma propriedade indutora deresistência à insulina atribuída ao atenolol.

Como a média etária dos pacientes no estudo era supe-rior a 60 anos, seus resultados não podem ser extrapolados ahipertensos mais jovens. Nestes, os grandes vasos são maisdistensíveis e é maior a densidade de receptores betadrenér-gicos. Os betabloqueadores aumentam a velocidade daonda de pulso e poderiam, portanto, exacerbar o aumentoda pressão de pulso, classicamente envolvida em maiorrisco de AVC e infarto do miocárdio em idosos(46). É pos-sível que futuras diretrizes incorporem estes resultados re-comendando preferencialmente o uso de bloqueadores dosreceptores AG II ou mesmo Ieca em hipertensos idososassociados a diuréticos em baixas doses.

Baixar efetivamente a PA: a

evidência mais real

Já foi comentada em outra seção deste artigo a altaprevalência de hipertensão arterial em idosos. Nestes,independentemente da presença de outros fatores de ris-co, a redução farmacológica dos níveis tensionais acom-panha-se da maior redução absoluta de eventos cardio-vasculares. Com a perda natural da elasticidade dosgrandes vasos, a pressão de pulso tende a elevar-se, au-mentando a reflexão da onda de pulso e, conseqüente-mente, o consumo de oxigênio miocárdio. Intervençõescapazes de baixar a pressão de pulso na aorta central po-dem acompanhar-se de significativa redução no risco deeventos. Em idosos, a pressão arterial medida na artériabraquial guarda melhor correlação com a pressão de pul-so nos grandes vasos. Portanto, reduzir a PA na periferiaequivale a promover grande benefício nestes pacientes(15).

Hipertensos diabéticos também beneficiam-se enor-memente da redução farmacológica na PA. Nestesubgrupo de pacientes, o estudo HOT evidenciou redu-ção progressiva do risco de eventos à custa de reduçãomais intensa da PA diastólica até um nível inferior a80mmHg, sem o registro de qualquer curva J, ou seja,aumento de risco de eventos associado a reduções maisagressivas da PA(47).

Segundo os estudos UKPDS, para cada redução de10mmHg na PA sistólica em diabéticos, verifica-se re-dução de risco de 12% para quaisquer complicações re-lacionadas ao diabetes, 15% para mortes ligadas ao dia-betes, 11% para infarto do miocárdio e 13% paracomplicações microvasculares(48). O benefício obtido pelaredução da PA é ainda maior que o resultante do rigoro-so controle glicêmico(49).

Em estudo desenvolvido por Staessen et al., o verda-deiro potencial cardioprotetor em hipertensão estaria re-presentado pela redução da PA, mas não conseqüente aalguma classe particular de medicamento(50). Esta revisãosistemática analisou 27 estudos através da técnica demetarregressão, envolvendo mais de 130 mil pacientes.Segundo os autores, as diferenças nas razões de chanceentre os eventos estudados podiam ser explicadas pordiferenças induzidas na pressão arterial sistólica pelo tra-tamento anti-hipertensivo, ou seja, quanto maior a re-dução da PA, menos eventos.

A metanálise conduzida pelo grupo do TrialistsCollaboration buscou explorar exatamente a magnitudedo efeito determinado pela redução mais ou menos inten-sa da PA avaliando mais de 20 mil pacientes extraídos dosestudos HOT, UKPDS e ABCD(9, 47, 48, 51). Para uma dife-rença de apenas 3/3mmHg entre as pressões encontradas


nos grupos de controle mais intenso versus menos intenso,documentaram-se reduções de 15% a 20% nos riscos re-lativos de AVC, doença coronariana e eventos cardiovas-culares maiores. É oportuno lembrar, neste momento, quea adoção de uma dieta pobre em gordura saturada e ricaem frutas e vegetais (a dieta Dash) reduz a PA mais inten-samente que a cifra encontrada nesta metanálise. A dimi-nuição de 5/3mmHg documentada pelos investigadoresda dieta Dash teria possivelmente potencial preventivo deeventos equivalente a várias abordagens farmacológicas(52).Em idosos com hipertensão sistólica isolada, o efeito redu-tor da PA promovido por esta dieta pode ser ainda maisintenso, ao redor de 11mmHg(53). Erguem-se objeçõesquanto à reprodutibilidade dos resultados da dieta Dashna vida real, pois a manufatura dos alimentos neste estudofoi controlada e protocolada. Para contornar esta limita-ção, um importante estudo recentemente publicado tes-tou durante seis meses um método de aconselhamentointensivo para aumento do consumo de frutas, vege-tais e antioxidantes naturais, tendo documentado umaqueda de 4,1/1,5mmHg na PA comparativamente aogrupo-controle(53). Adicione-se a estas evidências a que-da de até 7,2/3,2mmHg induzida pela restrição mode-rada de sódio em idosos(54) e seria possível, medianteapenas a adoção de hábitos alimentares mais saudáveis,contar com um eficiente coadjuvante a auxiliar o clíni-co na penosa tarefa de controlar a pressão sistólica.

Aplicação dos resultados de ensaiosclínicos na prática médica: o que estádando errado?Ao longo dos nove anos de duração do estudo UKPDS,

os autores notaram progressiva necessidade de mais medi-camentos para manter a PA dentro dos objetivos especifi-cados pelo estudo(32). Em outra publicação, Bakris et al.alertaram para a necessidade do uso de até três ou maisanti-hipertensivos para atingir-se as metas de controlepressórico reconhecidas como ideais nos recentes estudosem hipertensos diabéticos e naqueles com função renalreduzida(55).

Apesar da inequívoca associação entre redução da PA eredução de risco de eventos cardiovasculares, persiste muitoalta, mesmo nos países do primeiro mundo, a proporção dehipertensos tratados cuja PA está efetivamente fora de con-trole(55-59). Entre nós, dados oriundos de Salvador indicamser de 34,5% a proporção de hipertensos com a PA tratadaabaixo de 140/90mmHg(4). Segundo o estudo deFramingham, na maioria dos casos de hipertensão arterialinsuficientemente tratada, são as cifras sistólicas as respon-sáveis pelo controle inadequado, abrangendo 51% dos pa-

cientes, especialmente se idosos, obesos ou portadores dehipertrofia ventricular esquerda(60). Precisamente nestes ca-sos urge recorrer a múltiplas medicações, gerando proble-mas de observância à terapia em pacientes provavelmente jácomprometidos com o tratamento de outras co-morbidades.Hipertensos estágios I e II portadores de lesões cardiovascu-lares ou renais tendem a ser submedicados por seus clínicosgerais em relação àqueles com PA mais elevada, não obstanteestejam em risco elevado de eventos(61). Infelizmente, umadas maiores barreiras à implementação de melhor controledos níveis tensionais parece ser a resistência do médico emdirecionar esforços mais decididos à busca das metas de con-trole ideal, especialmente entre a população idosa(62, 63).

Em nosso país, assim como no exterior, uma substan-cial proporção de hipertensos é tratada por clínicos gerais.Uma pesquisa alemã junto a mais de 16 mil médicos reve-lou desconhecimento das diretrizes correntes em 81% dosclínicos gerais, 74% dos internistas e 63% dos cardiologistas,numa clara advertência para a necessidade de aperfeiçoar osmecanismos de educação médica continuada(63).

Mas não apenas o casamento entre desinformaçãode médicos e pacientes emperra a aplicação eficaz dasdiretrizes vigentes. Entre as diversas dificuldades já dis-cutidas ao longo desta revisão, algumas particularidadestropicais não podem ser esquecidas: vivemos num paíspobre, onde a aplicação dos recursos em saúde necessitade melhor gerenciamento. Discutimos propriedadescardioprotetoras de novos e dispendiosos medicamentossem sabermos ainda como estender os comprovados be-nefícios das drogas mais antigas para uma parcela maissubstancial da população. Não enfatizamos adequadamenteo perigo representado pela epidemia de sedentarismo eobesidade em rápida expansão no Brasil, incidindo per-versamente sobre as classes econômicas menos favoreci-das(64). Já chega a 37,8% nas meninas e 36,4% nos meni-nos a prevalência de obesidade em crianças em idade escolarno Rio de Janeiro(65). Adolescentes brasileiros obesos dosexo masculino, quando comparados a não-obesos, apre-sentam níveis mais elevados de triglicerídeos e mais baixosde HDL, com maior prevalência de taxas elevadas de pro-teína C-reativa titulada, indicando predisposição a even-tos coronarianos futuros enquanto ainda jovens(66).

Necessitamos de uma política oficial mais com-prometida com o estímulo à adoção de hábitos saudá-veis de vida e alimentação ainda na infância. Iniciati-vas deste porte não podem dispensar a parceria dospais, cujo envolvimento, enquanto dependente deeducação e esclarecimento, é indissociável da necessi-dade de interromper-se o processo de estagnação eco-nômica presente entre nós há duas décadas.


Referências bibliográficas

1. DUNCAN, B. B. et al. Risk Factors for non-communicable diseases ina metropolitan area in the South of Brazil. Prevalence and simultaneity.Rev Saúde Pública, v. 27, n. 1, p. 43-8, 1993.2. FUCHS, F. D. Hipertensão arterial sistêmica. Epidemiologia e preven-ção. Arq Bras Cardiol, v. 63, p. 443-4, 1994.3. LOTUFO, P. A. Epidemiologia da hipertensão arterial sistêmica noBrasil. In: SOCESP II. Cardiologia: atualização e reciclagem. São Paulo:Atheneu, 1996. p. 327-31.4. GUIMARÃES, A. C. Hypertension in Brazil. J Hum Hypertens, suppl.1, p. S7-S10, 2002.5. HEART PROTECTION STUDY COLLABORATIVE GROUP.MRC/BHF heart protection study of cholesterol lowering with sinvastatinin 20.536 high-risk individuals: a randomised placebo controlled trial.Lancet, v. 360, p. 7-22, 2002.6. JOINT NATIONAL COMMITTEE ON PREVENTION,DETECTION, EVALUATION, AND TREATMENT OF HIGHBLOOD PRESSURE. The sixth report of the Joint National Committeeon Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High BloodPressure (JNC VI). Arch Intern Med, v. 157, p. 2413-46, 1997.7. MAC MAHON, S. et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease,I: prolonged differences in blood pressure: prospective observational studiescorrected for the regression dilution bias. Lancet, v. 335, p. 765-74, 1990.8. PROSPECTIVE STUDIES COLLABORATION. Cholesterol,diastolic blood pressure, and stroke: 13,000 strokes in 450,000 people in45 prospective cohorts. Lancet, v. 346, p. 1647-53, 1995.9. HE, J.; WHELTON, P. Elevated systolic blood pressure and risk ofcardiovascular and renal disease: overview of evidence from observationalepidemiologic studies and randomized controlled trials. Am Heart J, v.162, p. 105-8, 1999.10. FORETTE, F. et al. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled systolic hypertension (Syst-Eur) trial. Lancet, v.352, p. 1347-51, 1998.11. VASAN, R. S. et al. Impact of high-normal blood pressure on the riskof cardiovascular disease. N Engl J Med, v. 345, p. 1291-7, 2001.12. FUCHS, F. D. Diuretics: again the first step in the treatment of mostpatients with hypertension. Curr Control Trials Cardiovasc Med, v. 2/5,2001.13. NEAL, B.; MAC MAHON, S.; CHAPMAN, N. Blood pressurelowering treatment trialists collaboration: effects of ACE inhibitors, calciumantagonists, and other blood-pressure-lowering drugs. Results ofprospectively designed overviews of randomised trials. Lancet, v. 356, p.1955-64, 2000.14. STAESSEN, J. A. Randomised double-blind comparison of placeboand active treatment for older patients with isolated systolic hypertension.Lancet, v. 350, p. 757-64, 1997.15. STAESSEN, J. A. et al. Risks of untreated and treated isolated systolichypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet, v. 355,p. 865-72, 2000.16. CUSHMAN, W. C. et al. Pulse pressure changes with six classes ofantihypertensive agents in a randomized, controlled trial. Hypertension, v.38, p. 953-7, 2001.17. SESSO, H. D. et al. Systolic and diastolic blood pressure, pulse pressure,and mean arterial pressure as predictors of cardiovascular disease risk inmen. Hypertension, v. 36, p. 801-7, 2000.18. FANG, J.; MADHAVAN, S.; ALDERMAN, M. H. Pulse pressure: apredictor of cardiovascular mortality among young normotensive subjects.Blood Press, v. 9, p. 260-6, 2000.

19. MILLAR, J. A.; LEVER, A. F.; BURKE, V. Pulse pressure as a riskfactor for cardiovascular events in the MRC mild hypertension trial. JHypertens, v. 17, p. 1065-72, 1999.20. HOES, A. W. et al. Diuretics, beta-blockers, and the risk for suddencardiac death in hypertensive patients. Ann Intern Med, v. 123, p. 481-7,1995.21. SISCOVICK, D. S. Diuretic therapy for hypertension and the risk ofprimary cardiac arrest. N Engl J Med, v. 330, p. 1852-7, 1994.22. KASISKE, B.L. et al. Effects of antihypertensive therapy on serumlipids. Ann Intern Med, v. 122, p. 133-41, 1995.23. SAMUELSSON, O. et al. Diabetes mellitus in treated hypertension:Incidence, predictive factors and the impact of non-selective beta-blockersand thiazide diuretics during 15 years treatment of middle-aged hypertensivemen in the primary prevention trial Goteborg, Sweden. J Hum Hypertens,v. 8, p. 257-63, 1994.24. LITHELL, H. O.; ANDERSSON, P. E. Antihypertensive treatmentin insulin resistant patients. Hypertens Res, v. 19, suppl. 1, p. S75-9, 1996.25. COLLINS, R. et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease.Part 2, short-term reductions in blood pressure: overview of randomiseddrug trials in their epidemiological context. Lancet, v. 335, p. 827-38, 1990.26. JOSEPH, J. C.; SCHUNA, A. A. Management of hypertension in thediabetic patient. Clin Pharm, p. 864-7, 1990.27. NEATON, J. D. et al. Treatment of mild hypertension study. Finalresults. Treatment of Mild Hypertension Study Research Group. JAMA, v.270, p. 713-24, 1993.28. SHEP COOPERATIVE RESEARCH GROUP. Prevention of strokeby antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolichypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the ElderlyProgram (SHEP). JAMA, v. 265, p. 3255-64, 1991.29. MATERSON, B. J. et al. Single drug therapy for hypertension inmen: a comparison of six antihypertensive agents with placebo. N Engl JMed, v. 328, p. 914-21, 1993.30. CURB, J. D. et al. Effect of diuretic-based antihypertensive treatmenton cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolichypertension. Systolic Hypertension in the Elderly Program CooperativeResearch Group. JAMA, v. 276, p. 1886-92, 1996.31. LINDHOLM, L. H. et al. The Life Study Group. Cardiovascularmorbidity and mortality in patients with diabetes in the LosartanIntervention for Endpoint Reduction in Hypertension Study (Life): arandomised trial against atenolol. Lancet, v. 359, p. 1004-10, 2002.32. UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY GROUP. Efficacy of atenololand captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complicationsin type 2 diabetes: UKPDS 39. Br Med J, v. 317, p. 713-20, 1998.33. YUSUF, S. et al. Betablockade during and after myocardial infarction:an overview of the randomized trials. Prog Cardiovasc Dis, v. 27, p. 335-71,1985.34. ZUANETTI, G.; LATINI, R. Impact of pharmacological treatmenton mortality after myocardial infarction in diabetic patients. J DiabetesComplications, v. 11, p. 131-6, 1997.35. PSATY, B. M. et al. Health outcomes associated with antihypertensivetherapies used as first-line agents. A systematic review and meta-analysis.JAMA, v. 277, p. 739-45, 1997.36. PSATY, B. M. et al. The risk of myocardial infarction associated withantihypertensive drug therapies. JAMA, v. 274, p. 620-5, 1995.37. FURBERG, C. D.; PSATY, B. M.; MEYER, J. V. Nifedipine. Dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease.Circulation, v. 92, p. 1326-31, 1995.


38. HANSSON, L. et al. Effect of angiotensin-converting-enzymeinhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidityand mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP)randomised trial. Lancet, v. 353, p. 611-6, 1999.39. FORETTE, F. et al. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled systolic hypertension (Syst-Eur) trial. Lancet, v.352, p. 1347-51, 1998.40. TUOMILEHTO, J. et al. Effects of calcium-channel blockade in olderpatients with diabetes and systolic hypertension. Systolic hypertension inEurope trial investigators. N Engl J Med, v. 340, p. 677-84, 1999.41. PAHOR, M. et al. Health outcomes associated with calcium antagonistscompared with other first-line antihypertensive therapies: a meta-analysisof randomised controlled trials. Lancet, v. 356, p. 1949-54, 2000.42. CASIGLIA, E. et al. Effect of two different therapeutic approaches ontotal and cardiovascular mortality in a Cardiovascular Study of the Elderly(Castel). Jpn Heart J, v. 35, p. 589-600, 1994.43. OPIE, L.; SCHALL, R. Evidence-based evaluation of calcium channelblockers for hypertension. Equality of mortality and cardiovascular riskrelative to conventional therapy. J Am Coll Cardiol, v. 39, p. 315-22, 2002.44. AGODOA, L. Y. et al. For the African American Study of Kidney Diseaseand Hypertension (AASK) Group. Effect of ramipril vs amlodipine on renaloutcomes in hypertensive nephrosclerosis. JAMA, v. 285, p. 2719-28, 2001.45. YUSUF, S. et al. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor,ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart OutcomesPrevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med, v. 342, p. 145-53, 2000.46. PROGRESS COLLABORATIVE GROUP. Randomised trial ofperindopril based blood pressure-lowering regimen among 6.105 individualswith previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet, v. 358, p. 1033-41, 2001.47. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Treatment of hypertensionin adults with diabetes. Diabetes Care, v. 25, p. S71-S73, 2002.48. DAHLÖF, B. et al. For the Life Study Group. Cardiovascularmorbidity and mortality in the Losartan Intervention for Endpointreduction in hypertension study (Life): a randomised trial against atenolol.Lancet, v. 359, p. 995-1003, 2002.49. COCKROFT, J. R. ; BROWN, M. J. Losartan for cardiovasculardisease in patients with and without diabetes in the Life Study (letter).Lancet, v. 359, p. 2199, 2002.50. HANSSON, L. et al. Effects of intensive blood-pressure loweringand low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results ofthe Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOTStudy Group. Lancet, v. 351, p. 1755-62, 1998.51. UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY GROUP. Tight bloodpressure control and risk of macrovascular and microvascular complicationsin type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ, v. 317, p. 703-13, 1998.52. UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY (UKPDS) GROUP.Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin comparedwith conventional treatment and risk of complications in patients withtype 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet, v. 352, p. 837-53, 1998.53. STAESSEN, J. A.; HUANG, J. G.; THIJS, L. Cardiovascularprotection and blood pressure reduction: a meta-analysis. Lancet, v. 358,p. 1305-15, 2001.54. ESTACIO, R. O. et al. The Effect of nisoldipine as compared withenalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-

dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med, v. 338, p.645-52, 1998.55. APPEL, L. J. et al. A Clinical trial of the effects of dietary patterns onblood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med, v.336, p. 1117-24, 1997.56. MOORE, T. J. et al. DASH (Dietary Approaches to StopHypertension) diet is effective treatment for stage 1 isolated systolichypertension. Hypertension, v. 38, p. 155-8, 2001.57. JOHN, J. H. et al. Oxford Fruit and Vegetable Study Group. Effectsof fruit and vegetable consumption on plasma antioxidant concentrationsand blood pressure: a randomised controlled trial. Lancet, v. 359, p. 1969-74, 2002.58. CAPPUCCIO, F. P. et al. Double-blind randomised trial of modestsalt restriction in older people. Lancet, v. 350, p. 850-4, 1997.59. BAKRIS, G. L. et al. Preserving renal function in adults withhypertension and diabetes: a consensus approach. Am J Kidney Dis, v.36, p. 646-61, 2000.60. BURT, V. L. et al. Trends in the prevalence, awareness, treatment,and control of hypertension in the adult US population: Data fromthe Health Examination Surveys, 1960-1991. Hypertension, v. 26, p.60-9, 1995.61. COLHOUN, H. M.; DONG, W.; POULTER, N. R. Blood pressurescreening, management and control in England: Results from the HealthSurvey for England 1994. J Hypertens, v. 16, p. 747-52, 1998.62. SMITH, W. C. et al. Control of blood pressure in Scotland: the rulesof halves. BMJ, v. 300, p. 981-3, 1990.63. BANEGAS, J. R. et al. Blood pressure in Spain: distribution,awareness, control and benefits of a reduction in average pressure.Hypertension, v. 32, p. 998-1002, 1998.64. CHOCKALINGAM, A.; FODOR, J. G. Treatment of raised bloodpressure in the population: the Canadian experience. Am J Hypertens, v.11, p. 747-9, 1998.65. LLOYD-JONES, D. M. et al. Differential control of systolic anddiastolic blood pressure factors associated with lack of blood pressurecontrol in the community. Hypertension, v. 36, p. 594-9, 2000.66. FAGARD, R. H. et al. Survey on treatment of hypertension andimplementation of WHO/ISH risk stratification in primary care inBelgium. J Hypertens, v. 20, p. 1297-302, 2002.67. OLIVEIRA, S. A. et al. Physician-related barriers to the effectivemanagement of uncontrolled hypertension. Arch Intern Med, v. 162,p. 413-20, 2002.68. HAGEMEISTER, J. et al. Hypertension guidelines and theirlimitations: the impact of physicians’ compliance as evaluated byguidelines awareness. J Hypertens, v. 19, p. 2079-86, 2001.69. GOMES, V. B.; SIQUEIRA, K. S.; SICHIERI, R. Physical activityin a probabilistic sample in the city of Rio de Janeiro. Cad Saúde Pública,v. 17, p. 969-76, 2001. 69a. LOTUFO, P. A. Increasing obesity inBrazil: predicting a new peak of cardiovascular mortality. São PauloMed J, v. 118, n. 6, p. 161-2, 2000.70. MARINS, V. M. et al. Overweight and risk of overweight inschoolchildren in the city of Rio de Janeiro, Brazil: prevalence andcharacteristics. Ann Trop Paediatr, v. 22, n. 2, p. 137-44, 2002.71. KAISER, S. E. et al. The effects of obesity on leptin, intraerythrocitesodium and C-reactive protein, on metabolic variables of Brazilian maleadolescents. Am J Hypertens, v. 15, p. A190, 2002.


A proibição do mercúrio

O mercúrio é uma substância tóxica persistente ebioacumulável, e muitas toneladas são distribuídas atra-vés do mundo para hospitais e médicos com pouca aten-ção àquilo que é retornado para excreção. Admitidamentea contribuição do mercúrio provindo de esfigmomanô-metros para poluição ambiental é pequena, mas de qual-quer modo o mercúrio deve encontrar uma fonte deexcreção para o meio ambiente através da evaporaçãode dejetos ou substâncias sólidas, que causam um danomaior e mais sério ao ambiente marinho. E, acumulan-do-se no solo e em sedimentos, o mercúrio entra nacadeia alimentar. Por isso alguns países, como a Suécia ea Holanda, já baniram o seu uso dos hospitais. Outrospaíses europeus e os Estados Unidos, contudo, têm resis-tido à mudança para eliminar o mercúrio dos hospitais,principalmente devido à ausência de uma alternativa se-gura para o manômetro de mercúrio. Esta ambivalênciafaz com que, ao invés da esfigmomanometria de mercú-rio, usem-se aparelhos menos sensíveis e confiáveis, taiscomo o esfigmomanômetro aneróide, que se torna im-preciso com o uso e por isso não deve ser um substitutodo manômetro de mercúrio. Muitos dos dispositivos au-tomáticos têm uma performance baixa em termos deacurácia, mas já existem atualmente alguns aparelhosque obedecem aos critérios estritos de validação daBritish Hypertension Society (BHS) e da Associationfor Advancedment of Medical Instrumentation(AAMI).

I.IMedida da pressão arterial: um

processo em vias de mudança

Autor

Edson A. Saad

Professor Titular de Cardiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); Professor Titular de Cardiologia da Universidade Federal Fluminense (UFF); Membro Titular da Academia Nacional de Medicina.

À medida que nos movemos no novo milênio, a centenária técnica de Riva-Rocci Korotkoff para a medição dapressão arterial vai mudando. Existe um certo número de razões para esta mudança. Em primeiro lugar, o

mercúrio é uma substância tóxica, e o seu uso não pode mais ser sustentado na medicina clínica, estando estatécnica tradicional, a despeito de uma história de serviços conceituados, próximo de desaparecer da prática

clínica. Em segundo lugar, é reconhecido atualmente que esta técnica antiga foi responsável por bons serviços,mas marcada por falta de acurácia, estando o surgimento de sistemas automáticos de acurácia comprovada em

vias de substituir a esfigmomanometria por mercúrio. Finalmente, medidas da pressão ambulatorial por 24horas têm mostrado o fenômeno da hipertensão do jaleco branco, e uma maior confiança tem sido depositada

no comportamento da pressão arterial diária do que na medida causal dos níveis tensionais.

A eliminação dos manômetros de mercúrio nãodeve, por si só, ser causa de preocupação. De fato, podeser argüido que, quanto mais cedo nos livrarmos deum método inadequado sobre o qual se tomam deci-sões importantes, tanto melhor. Os instrumentos au-tomáticos podem eliminar o erro do observador e pro-ver uma folha de impressão escrita, com a data e omomento da medida, que podem ser armazenados parademonstração em um programa de computador.

O banimento do mercúrio do uso clínico levantaoutro assunto de importância para a medicina. OSistema de Unidades Internacionais é o kilopascal,contudo a substituição do mmHg pelo kilopascalfoi adiada até que haja alternativas suficientes aomanômetro de mercúrio. Se o mmHg não for maisa unidade de medida para a pressão arterial, um dosprincipais argumentos para a adoção do manômetrode mercúrio desaparecerá.

Neste ponto é útil avaliarem-se os métodos demedida da pressão arterial, os fatores que afetam amedida e a variabilidade da mesma.

Métodos de medida da pressão

arterial

A maior parte dos instrumentos de medida da pres-são arterial é dependente de uma característica comum,ou seja, a oclusão de uma artéria em uma extremidade(braço, punho, dedo ou perna) com um manguitoinflável, seja por detecção dos sons de Korotkoff, seja


oscilometricamente. Existem outras técnicas não-de-pendentes da oclusão arterial, como a análise da for-ma das ondas de pulso, mas elas não têm aplicação naprática médica.

Este conjunto de métodos e instrumentos de me-dida tem a sua origem nas técnicas convencionais demedida da pressão por métodos auscultatórios pormanômetro de mercúrio, ou esfigmomanômetro, eestas novas técnicas devem ser pelo menos tão apura-das quanto as tradicionais de esfigmomanometria demercúrio. Ainda hoje a esfigmomanometria de mer-cúrio e a aneróide são os métodos mais populares paraa medição da pressão arterial.

Os esfigmomanômetros de mercúrio são aparelhosconfiáveis, mas freqüentemente a persistência da suaeficiência tem sido admitida a priori, enquanto que osmanômetros aneróides, que não são de uma maneirageral tão confiáveis, têm a sua confiabilidade assumida.

Fatores que afetam a medição

da pressão arterial

Independentemente do tipo de aparelho usado paramedir a pressão arterial, é preciso reconhecer que ela éum fenômeno hemodinâmico variável, influenciado porvários fatores, entre os quais as circunstâncias da medi-da por si só. Estas influências podem ser significativas efreqüentemente respondem por elevações da pressãosistólica acima de 20mmHg, e, se forem ignoradas ounão-reconhecidas, a hipertensão pode ser diagnosticadaerroneamente e tratada erroneamente.

Variabilidade da pressão

arterial

O observador precisa estar informado de que umavariabilidade considerável pode ocorrer na pressão demomento a momento, com a respiração, a emoção,o exercício, a alimentação, o fumo, o álcool, a tem-peratura, a distensão da bexiga e a dor. Além da idade,da raça e da variação circadiana. A pressão arterial éusualmente menor durante o sono.

Nem sempre é possível modificar estes fatores, maseles podem ser minimizados levando-os em conside-ração antes de uma tomada de decisão em relação àrelevância de uma elevação particular da pressão arte-rial. O Quadro mostra os fatores importantes que afe-tam a medida da pressão arterial.

A postura afeta a pressão arterial com uma ten-dência geral a aumentar da posição deitada para a sen-tada, ou para a posição em pé. Na maioria dos indiví-duos, no entanto, a postura não conduz a um errosignificativo na tomada da pressão arterial, desde queo braço esteja amparado à altura do coração. Não exis-te informação adequada sobre quanto tempo um in-divíduo deve ficar numa posição particular antes datomada da pressão arterial, mas três minutos são suge-ridos na mudança da pressão deitada para a pressãosentada, e um minuto para a posição em pé. Algumasdrogas hipotensoras causam hipotensão postural, e,quando isto é previsto, a pressão arterial deve ser me-dida em posição deitada e em posição em pé. O braçodeve estar na mesma linha horizontal do coração,marcada pelo nível médio esternal. Com os braçosabaixo do nível do coração pode haver uma superesti-mação das pressões sistólica e diastólica, e com o bra-ço acima do coração pode haver uma subestimação. Amagnitude deste erro pode ser de 10mmHg para asistólica e a diastólica. Mesmo em posição supina, umerro de 5mmHg para a diastólica pode ocorrer se obraço não for colocado no mesmo nível do coração.Este fator é dos mais importantes como causa de errona medida da pressão arterial.

O manguito é uma estrutura inelástica que cir-cunda o braço e inclui, dentro de si, um dispositivo deborracha inflável. Velcro é o material mais apropriadopara a estrutura do manguito.

Quando a garra do manguito diminui, tal qualdemonstrado por áreas a que não se adapta completa-mente, ele simplesmente deve ser abandonado. Esta éuma outra causa freqüente de erro na medida da pres-são arterial.

Quadro – Fatores importantes que afetam a medida da pressão arterial

Variabilidade inerente à pressão arterial

Reação de defesa

Limitação do instrumento em uso

Confiabilidade do aparelho

A pressão arterial não é medida facilmente em alguns grupos (p. ex., em idosos)


Não importa quão sofisticado seja o instrumentode medida da pressão arterial. Ele sempre será depen-dente da oclusão da artéria pelo manguito, e isto podetrazer imprecisões por uso de um manguitoinapropriado, que seja ou muito longo, ou muito cur-to em relação à circunferência do braço. A Tabelamostra o tipo de manguito a ser utilizado.

Uma revisão da controvérsia secular relacionada aoerro que pode ser introduzido na medida da pressãoarterial por um manguito de dimensões inapropriadaspara o braço para o qual ele foi produzido mostrou queinadequações do manguito são uma séria fonte de erro,que inevitavelmente leva a um diagnóstico incorreto naprática e a conclusões errôneas na pesquisa em hiper-tensão arterial. Existem evidências inequívocas de queum manguito muito estreito ou muito curto causasuperestimação da pressão arterial, o que é chama-do de hipertensão do manguito, e existe também umaevidência crescente de que um manguito muito lar-go ou muito longo pode causar subestimação dapressão arterial. Na prática, o uso de um manguitomuito pequeno tem o efeito de superdiagnosticarhipertensão, e um manguito muito grande, de levarindivíduos hipertensos a serem diagnosticados comonormotensos. Ambos eventualmente têm sérias im-plicações para a epidemiologia da hipertensão e paraa prática clínica.

Medida da pressão arterial em

indivíduos especiais

Certos grupos populacionais merecem considera-ção especial na medida da pressão arterial, porque asua idade, ou seu biótipo, ou distúrbios da pressão ar-terial relacionados à hemodinâmica alterada em ou-tras partes do sistema cardiovascular estão presentes.Neste grupo discutiremos as crianças, os idosos, osobesos, os pacientes com arritmia e a gravidez.

CriançasA medida da pressão arterial em crianças apresen-

ta um número de dificuldades e variabilidades da pres-são arterial maior do que em adultos, de tal forma queuma única tomada da pressão provavelmente não érepresentativa da pressão arterial verdadeira.

O aumento da variabilidade da pressão arterialtambém se acompanha de uma tendência à regressãopara o normal maior do que em outros grupos. Amanometria convencional é recomendada para usogeral, mas a reprodutibilidade da pressão sistólica émaior do que da pressão diastólica. A dimensão do

manguito é mais importante, e três manguitos medin-do 4cm x 13cm, 10cm x 18cm e o adulto convencio-nal, de 12cm x 26cm, são necessários para os tamanhosde braços encontrados nas idades de zero a 14 anos.

O manguito mais largo possível para aquela idadedeve ser utilizado. Os sons de Korotkoff não são,confiavelmente, audíveis em todas as crianças abaixode 1 ano de idade, e para muitas abaixo dos 5 anos.Nestes casos a manometria convencional é impraticá-vel, e métodos mais sensíveis de detecção, como oDoppler ou a oscilometria, devem ser utilizados.

IdososEm estudos epidemiológicos e intervencionistas,

os níveis de pressão arterial predizem a mortalidade ea morbidade nos indivíduos idosos tão eficazmentequanto nos mais jovens. A extensão na qual a pressãoarterial prediz a evolução pode ser influenciada porvários fatores, que também afetam a acurácia da me-dida e a extensão pela qual uma medida casual da pres-são arterial representa a carga pressórica sobre o cora-ção e a circulação. Os idosos são indivíduos nos quaisconsiderável variedade de pressão arterial é encontra-da, e pode levar a um certo número de padrõescircadianos mais bem identificados utilizando-se amensuração ambulatorial da pressão arterial. A conse-qüência clínica desses padrões de variabilidade no idosoé que a medida da pressão arterial pode não ser acurada,e mesmo enganadora. Também tem sido postulado quea diminuição da complacência arterial e oenrijecimento das artérias, com a idade, fazem comque a esfigmomanometria indireta se torne não-acurada. Isto levou ao conceito de pseudo-hipertensãopara descrever pacientes com grandes discrepânciasentre a esfigmomanometria indireta e a medida diretada pressão arterial. O significado deste fenômeno écontroverso.

Dimensões (cm) Indivíduo Circunferência máxima do braço (cm)

4 x 13 Crianças pequenas 17

10 x 18 Crianças de tamanho médio 26

Adultos magros

12 x 26 Maioria dos adultos 33

12 x 40 Adultos obesos 50

Tabela – Tamanhos recomendados para o manguito

Adaptado de O’Brien, E. et al. Blood pressure measurements: recommendations of the British Hypertension Society. London: BMJBooks, 1997.


ObesosA associação entre obesidade e hipertensão é co-

nhecida desde 1923, o que tem sido confirmado emvários estudos epidemiológicos. Há pelo menos doisaspectos nesta associação. Primeiramente, pode haveruma conexão fisiopatológica em alguns casos, associa-da a um segundo fator, que é a não-acurácia da medi-da da pressão arterial pelos métodos indiretos. A obe-sidade pode afetar a acurácia da medida da pressãoarterial em crianças, adultos jovens, idosos e mulheresgrávidas. Aqui, a relação com o tamanho do manguitoé crítica, e um manguito muito curto ou muito estrei-to vai superestimar a pressão arterial (hipertensão domanguito), e, se muito longo, a pressão arterial serásubestimada.

ArritmiasA dificuldade de mensuração da pressão arterial

em indivíduos com distúrbios do ritmo é a existência,nesta situação, de uma grande variedade da pressãosangüínea de batimento para batimento. Assim, emarritmias como a fibrilação atrial, o volume/minuto e,conseqüentemente, a pressão arterial variam confor-me o intervalo RR precedente.

Nestas circunstâncias, não há um método aceitodisseminadamente para se determinar o pontoauscultatório.

Os diversos sistemas de medida comportam-sediferentemente para a medição da pressão arterial empacientes com fibrilação atrial, sendo ideal que cadaaparelho fosse validado para medição da pressão emarritmias.

Nas bradiarritmias há duas fontes de erro. Em pri-meiro lugar, se o ritmo é irregular, os mesmos proble-mas encontrados para a fibrilação atrial aqui se apli-cam. Em segundo lugar, quando a freqüência cardíacaé extremamente baixa (p. ex., 40bpm), é importanteque a velocidade de deflação do manguito seja menordo que a normal, uma vez que uma deflação muitorápida levaria à subestimação da pressão sistólica e àsuperestimação da diastólica.

GravidezUma hipertensão clinicamente relevante ocorre em

10% das grávidas, e na maior parte delas a hiperten-são arterial é um fator significativo de decisões médi-cas. Existe considerável controvérsia sobre se o abafa-mento ou o desaparecimento dos sons devem ser tidoscomo o valor da pressão diastólica na gravidez. O con-senso geral dos obstetras, com base na análise cuida-

dosa da evidência, é de que o desaparecimento dos sons(quinta fase de Korotkoff ) é mais acurado para medira pressão diastólica. Quando a pressão diastólica é au-dível até zero, toma-se o abafamento dos sons comosendo a pressão diastólica.

Hipertensão do jaleco branco

A importância da hipertensão do jaleco brancoreside num fenômeno hemodinâmico curioso, que temprofunda relevância clínica: pacientes que aparente-mente têm hipertensão quando a sua pressão arterial émedida pelo método tradicional de Riva-RocciKorotkoff têm pressões normais quando uma técnicade medida ambulatorial é usada longe do ambientemédico, consultório ou clínica. A medida convencio-nal da pressão arterial é enganadora em indivíduos comhipertensão do jaleco branco. Assim, decisões basea-das nestas medidas resultarão num diagnósticoinapropriado e num tratamento identicamenteindevido.

A melhor maneira de se diagnosticar a hipertensãodo jaleco branco é pela medida ambulatorial contínuada pressão arterial. A evidência pela medida individuale por si próprio da pressão arterial não é tão conclusiva,mas de qualquer maneira o fenômeno pode ser demons-trado se as medidas tomadas em casa são normais e aque-las na clínica ou no consultório, elevadas.

A definição mais popular é que quando a medidada pressão arterial por métodos convencionais no con-sultório ou clínica for acima de 140/90mmHg, mas,quando a medida ambulatorial é realizada, as pressõessão normais num período de 24 horas, exceto durantea primeira hora das 24 do registro, quando o pacienteestá sob a influência pressora do ambiente médico parater um manômetro ajustado, se tem configurada a hi-pertensão do jaleco branco.

A hipertensão do jaleco branco é comum, estandopresente em cerca de 25% dos indivíduos que pare-cem ter hipertensão pelas medidas convencionais.

As conseqüências da não-identificação da hiper-tensão do jaleco branco são consideráveis. Indivíduosmais jovens podem ser penalizados pelos seguros, pe-las pensões e para o emprego. Um tratamento paratoda a vida pode ser prescrito desnecessariamente, e,se a medicação anti-hipertensiva é dada a indivíduoscujas pressões nas primeiras 24 horas são normais, podehaver efeitos adversos. Particularmente em idosos, nosquais a hipertensão do jaleco branco é comum, o usoinapropriado de drogas pode ter conseqüênciasdebilitantes severas.


O risco de um indivíduo com hipertensão do jale-co branco é uma noção importante, uma vez que omanuseio futuro dependerá dele. Há evidências de quea hipertensão do jaleco branco não é um fenômeno in-variavelmente benigno, já que cerca de 10% dos indiví-duos apresentam evidências ecocardiográficas de hiper-trofia ventricular esquerda. Porém a incidência decomplicações cardiovasculares é muito menor do queem outros pacientes com hipertensão sustentada. As-sim, a maior parte dos indivíduos com hipertensão dojaleco branco não necessita de tratamento anti-hipertensivo, mas, devido ao fato de que alguns têmum risco maior, embora consideravelmente inferior aodos pacientes com hipertensão sustentada, um certoacompanhamento é necessário. Evidentemente, nestegrupo, o manejo de outros fatores de riscos concomi-tantes, tais como fumo, obesidade e hipercolesterolemia,deve ser considerado.

Estudo recente (Little et al., 2002) demonstrou quea hipertensão do jaleco branco não é um artefato clíni-co e de pesquisa e que se aplica igualmente em clínicase consultórios, quer para o diagnóstico inicial, quer paraa avaliação do controle. Se a medição ambulatorial nãoé possível, medidas repetidas resultarão em muito me-nos tratamento ou alteração de tratamento. Em outroestudo importante, Björklund et al. (2002) concluíramque, embora anormalidades metabólicas e freqüênciacardíaca elevada sejam consistentes na hipertensão dojaleco branco e na hipertensão sustentada, um índicede massa corpórea baixo e uma composição gordurosamais favorável na dieta predizem em 20 anos o desen-volvimento de hipertensão do jaleco branco em oposi-ção à hipertensão sustentada.

Monitorização ambulatorial da

pressão arterial

É recomendável que indivíduos com hipertensãodo jaleco branco sejam seguidos anualmente commonitorização ambulatorial da pressão arterial. Tem-se argüido que a técnica é muito cara para justificarseu uso anual, e que o uso indiscriminado da moni-torização ambulatorial da pressão arterial coloca umacarga insuportável para serviços de saúde. Estudoseconômicos sobre a monitorização ambulatorial dapressão arterial são poucos e certamente o receio doseu uso inapropriado, especialmente na prática pri-vada, tem um efeito negativo. O principal argumen-to para este questionamento é que, se uma terapêuti-ca por droga for afastada, a economia dos custosfarmacológicos em muito sobrepuja os custos

tecnológicos do uso da monitorização ambulatorialda pressão arterial. Até recentemente, não existia evi-dência de que a monitorização ambulatorial poderiainfluenciar beneficamente a prescrição de droga. Con-tudo um estudo no qual o tratamento foi prescritocom base na medida da pressão por métodos con-vencionais e pela estimativa da pressão arterial du-rante o dia mostra que significativamente menosmedicação anti-hipertensiva foi prescrita com o seuuso. Drogas múltiplas foram usadas menos freqüen-temente, e não houve diferença na hipertrofiaventricular esquerda entre os dois grupos, mostran-do que os pacientes para os quais menos medicaçãofoi prescrita não estavam em desvantagem em rela-ção ao status dos órgãos-alvo.

O tema da acurácia do equipamento mostra me-lhores resultados para os equipamentos demonitorização ambulatorial do que para os outrosaparelhos automáticos, com um grande número de-les já preenchendo os critérios da BHS ou da AAMI.Um outro argumento contra o uso da monitorizaçãoambulatorial é que não existem dados suficientes eestudos longitudinais que mostrem a sua superiori-dade sobre a medição convencional da pressão arte-rial para justificar o seu uso na prática clínica. Estalinha de raciocínio não é mais válida, uma vez queexistem atualmente evidências de que a monitorizaçãoambulatorial da pressão arterial é superior às técni-cas convencionais para a predição prognóstica(Verdecchia, 2000).

O tema de quem deve ser submetido à monitorizaçãoambulatorial da pressão arterial é tratado, mas não respon-dido satisfatoriamente, em três estudos prestigiados de dire-trizes em hipertensão. O Joint VI, para prevenção, detecção,avaliação e tratamento da hipertensão arterial, recomendaque a monitorização ambulatorial deva ser feita em pessoassuspeitas de hipertensão do jaleco branco. As diretrizes daBHS e da Organização Mundial de Saúde/Sociedade Inter-nacional de Cardiologia recomendam que a monitorizaçãoambulatorial deva ser feita quando a pressão arterial mostraruma variabilidade inusitada. Contudo estas diretrizes nãodizem quando um paciente com hipertensão do jaleco brancodeve ser suspeito, ou o que constitui realmente uma variabi-lidade inusitada da pressão arterial, simplesmente porquenão existe outro parâmetro para a detecção da hipertensãodo jaleco branco além da demonstração de que há elevaçãoda pressão usando-se métodos com medidas convencionaise sua ausência na monitorização ambulatorial. A BHS reco-menda, para o uso e a interpretação da monitorizaçãoambulatorial da pressão arterial, que esta técnica seja usada


para excluir a hipertensão do jaleco branco, mas, como vir-tualmente todos pacientes nas clínicas podem ter hiperten-são do jaleco branco, isto provavelmente significa que todosestes pacientes com hipertensão leve, limítrofe, ou modera-da na medida convencional devam ter sua monitorizaçãoambulatorial realizada.


1. BJÖRKLUND, K et al. Different metabolic predictors of white-coat and sustained hypertension one to 20 years follow-up period. Apopulation-based study of elderly men. Circulation, v. 106, p. 63, 2002.2. LITTLE, P. et al. Comparison of agreement between differentmeasures of blood pressure in primary care and daytime ambulatoryblood pressure. BMJ, v. 325, p. 254, 2002.3. O’BRIEN, E. et al. Use and interpretation of ambulatory bloodpressure monitoring: recommendations of the British HypertensionSociety. BMJ, v. 320, p. 1128, 2000.

Automedição da pressão arte-

rial

A automedição da pressão arterial está reencon-trando seu caminho no manejo da hipertensão. Con-tudo estudos longitudinais são necessários para esta-belecer firmemente este tipo de conduta.

4. O’BRIEN, E. O. Blood pressure measuring is changing! Heart,v. 85, p. 3, 2001.5. VERDECCHIA, P. Prognostic value of ambulatory bloodpressure: current evidence and clinical implications. Hypertension,v. 35, p. 844, 2000.6. BEAVERS, G; LIP, G. Y. H.; O’BRIEN, E. ABC of hypertension.blood pressure measurement – Part I. Sphygomanometry: factorscommon to all techniques. BMJ, v. 322, p. 891, 1043, 1110, 1167,1229, 2001.


I.IMedicina baseada em evidências:

mitos e realidades. O que é, e o que

não é. Usos e abusos. Erros e acertos.

Cuidados para ler

São 15h30 e, pontualmente, como de costume, seu paciente entra no seu consultório. Na realidade, aqueleexecutivo de 43 anos faz uma revisão anual por determinação da empresa onde trabalha. Nunca apresentou

qualquer enfermidade. Repetindo as cenas de outros anos, você entrega os exames realizados, todos semalterações, fazendo as recomendações de rotina quanto ao estilo de vida.

Autores

Hans Fernando Dohmann1

Evandro Tinoco Mesquita2

A maioria de nós já viveu esta situação.No entanto, este ano, no final da consulta, ocorreu

um fato novo na história médica deste paciente. Pela exce-lente relação médico/paciente que você desenvolveu comele nos últimos anos, muito constrangido, o paciente re-solve pedir orientações quanto a um problema de saúdeque ele enfrentou em sua última viagem internacional eque vinha mantendo em sigilo absoluto desde então.

Trazia um relatório de internação, datado de trêssemanas atrás, de um dos melhores hospitais do mun-do, que informava um evento testemunhado de grandemal epilético. Você sabe que ele é consumidor de baixasdoses de álcool duas vezes por semana, porém no dia doevento não havia bebido. Segundo o prontuário, e con-firmado pelo próprio paciente, não há história recentede qualquer tipo de trauma encefálico. O exame físicode chegada foi normal, da mesma forma que atomografia de crânio e o eletroencefalograma. Foi tra-tado com fenitoína venosa, que foi mantida por via oral.

A angústia de seu paciente era saber suas chancesde novos eventos. Além do interesse pela própria saú-de, ele havia marcado uma reunião, que ocorreria den-tro de trinta minutos, com sua esposa e o presidenteda companhia, muito amigo dele, para comunicar ofato. Os especialistas que o atenderam disseram que orisco é alto, porém ele julga importante ouvir a opi-nião do médico de confiança, além do fato de ser omédico recomendado pela empresa.

Você, que é o cardiologista indicado pela empresapara fazer os check-ups, agiria de que forma? Você pode-

ria dizer que esta não é sua especialidade e que, portan-to, não teria como responder às perguntas solicitadas,gerando um desapontamento por parte do paciente, desua esposa e do presidente da companhia. Você poderiatelefonar para um especialista amigo seu, que talvez nãolhe desse mais informações que os especialistas que aten-deram o paciente. Ou você poderia aproveitar suas ha-bilidades em prática clínica baseada em evidências(PCBE) para informar o paciente e encaminhá-lo aoespecialista para acompanhamento.

Objetivos

O objetivo deste texto é discutir alguns aspectosdo conceito de PCBE, desfazendo alguns mitos, pro-curando torná-los, em realidade, apropriados ao con-ceito original de medicina baseada em evidências(MBE), e, ao descrever sucintamente o método dePCBE, procurar dar base aos argumentos expostos naprimeira fase do texto.

Mitos e realidades envolvendo o

conceito de mbe

Mito 1 – A MBE não leva em consideração as particu-laridades de um dado paciente, uma vez que se baseiaem dados retirados de ensaios clínicos formados porgrandes grupos de pacientes.

MBE é o termo relacionado a um determinadométodo de tomada de decisão em assuntos de saúde,quer sejam de um paciente, quer sejam decisões de

1Treinamento em Prática Clínica Baseada em Evidências na McMaster University; Doutorando da Universidade Federal do Rio Grande do Sul; MBA em Saúde – Coppead/UFRJ; MBA Serviços – Ibmec;Coordenador do Laboratório de Intervenção Cardiovascular do Hospital Pró-Cardíaco.2Professor Adjunto de Cardiologia da Universidade Federal Fluminense (UFF); Coordenador da Unidade de Emergência e Dor Torácica do Hospital Pró-Cardíaco; Coordenador de Ensino do Centro de Ensino ePesquisa do Pró-Cardíaco.


medicina populacional ou de grupos de pacientes.Portanto, dependendo do cenário no qual este méto-do está sendo praticado, este termo deve ser substi-tuído por outros que especifiquem este cenário. As-sim, se o método é utilizado em tomada de decisãoclínica, à beira do leito ou no consultório, referimoscomo PCBE(1), bem como utilizamos Gestão Basea-da em Evidências (GBE)(2) para cenários de tomadade decisão gerencial em medicina de grupo. Nestetexto, estaremos nos referindo ao cenário de tomadade decisão clínica durante a prática do cuidado aopaciente, portanto estaremos focados em PCBE.

Cada um destes termos contém todos os princípiosdo método descrito pelo termo MBE adicionado de al-gumas peculiaridades referentes ao cenário específico noqual este método está sendo aplicado. Talvez a peculia-ridade mais marcante da PCBE seja a individualizaçãoda análise realizada, visando à obtenção de informaçõesespecíficas para aquele paciente que motiva a tomadade decisão que está sendo avaliada. Na seção Mitos erealidades envolvendo o conceito de MBE, onde se encon-tra a descrição do método de PCBE, o tópico Mito 3,que se refere à análise crítica, à aplicabilidade e à verifi-cação de resultados, aborda alguns exemplos de tomadade decisão individualizada.Realidade 1 – Através do emprego do método de PCBEé possível (e desejável) tomar decisões clínicas particu-larizadas para o seu paciente. Por outro lado, a GBEtoma decisões voltadas para grupos de pacientes oupopulação.

Mito 2 – PCBE é a valorização dos dados dos ensaiosclínicos na tomada de decisão de um determinado pa-ciente, desvalorizando a experiência clínica.

Na visão dos grupos que vêm desenvolvendo ométodo de PCBE desde seus primeiros passos, a boaprática clínica relaciona-se à aplicação, da forma maisplena possível, das três dimensões que a compõem eque estão representadas na Figura 1.

A definição de PCBE refere-se, portanto, ao mé-todo que otimiza a dimensão das evidências na to-mada de decisão clínica de forma transparente e omais criteriosa possível(1). Obviamente que, de for-ma similar, quão melhor for o rendimento nas de-mais dimensões, tanto maior a chance do profissio-nal no sentido de fazer bem aos seus pacientes. Nomesmo sentido, é muito claro que profissionais comlarga experiência terão capacidade muito maior deaplicar o método proposto(3). Um bom exemplo dovalor da experiência clínica no método de PCBEestá descrito no tópico Mito 2.Realidade 2 – A PCBE valoriza a utilização transpa-rente e criteriosa das evidências disponíveis em com-binação com a experiência clínica, dentro do contextobioético vigente na sociedade, que rege, em últimaanálise, a relação médico/paciente.

Mito 3 – Para a PCBE é fundamental ser um profun-do conhecedor de epidemiologia, da bioestatística eda metodologia de pesquisa.

Infelizmente, a maioria do material didático en-volvido nos cursos e textos sobre MBE valoriza o co-nhecimento metodológico e estatístico para a inter-pretação de grandes ensaios. Longe de negar aimportância e a propriedade deste material quandoconsideramos os objetivos a que se propõem, ao con-trário, consideramo-lo, em sua maioria absoluta, dedestacada qualidade de conteúdo. No entanto, pou-cos são os textos e atividades didáticas que valorizama sistematização de ações para a tomada de decisãobaseada em evidências, colocando a metodologia depesquisa e a estatística na perspectiva correta, ou seja,que o método de PCBE nada mais é que um sistemade perguntas pré-formatadas que, uma vez respondi-das, viabilizam uma análise crítica das evidências pormédicos que não são profundos conhecedores destasduas disciplinas, aumentando assim o desempenhodestes profissionais na dimensão Evidências(4). Exem-plos desta intenção da MBE estão disponibilizados notópico Mito 3, onde podemos observar como estemétodo pode nos ajudar.Figura 1. Dimensões da prática clínica

Experiência

clínica

Valores

bioéticos

Evidências


Realidade 3 – MBE é um método que otimiza a capaci-dade de avaliação crítica das evidências, tornando-a pos-sível mesmo para aqueles que não são profundos co-nhecedores de epidemiologia, metodologia de pesquisae bioestatística.

Mito 4 – Para a PCBE, a melhor recomendação é se-guirmos as diretrizes das diversas sociedades médicas na-cionais e internacionais.

É importante observar que, se raciocinarmos sob aótica da GBE, as diretrizes têm um papel muito relevante,uma vez que ambas cuidam de grupos de pacientes. Noentanto, a despeito da utilidade das diretrizes como peçareferencial da prática clínica em diversos países do mun-do, e da excelente qualidade da maioria destes documen-tos, elas têm dois problemas sérios como instrumento detomada de decisão frente a um determinado paciente(5).

O primeiro é o tempo entre a elaboração do docu-mento e a chegada à comunidade médica. Na maioriadas vezes este processo demanda meses, fazendo com que,em alguns casos, quando os médicos têm acesso ao mes-mo, ele já esteja desatualizado, pois neste ínterim foi pu-blicado um estudo altamente relevante.

Esta é a situação atual das diretrizes de dislipidemias.Considere o seguinte paciente que chegue em seu con-sultório hoje: sexo masculino, 67 anos, hipertenso con-trolado com ramipril, diabético do tipo II com glicemiabem controlada, colesterol total de 205mg e LDL de98mg. Você está plenamente familiarizado com as dire-trizes nacionais e internacionais e sabe que, para este pa-ciente de alta probabilidade e risco de doença coronaria-na (porém sem doença conhecida), as recomendações sãono sentido de instalar dieta e modificações no estilo devida. No entanto, se você tem o hábito de PCBE, aoseguir todas as etapas da sistematização, você se depararácom a informação do estudo HPS(6), publicado no dia 6de julho último, que, para este paciente, o início de tera-pia com sinvastatina reduz o risco de forma significativa.

O segundo diz respeito à individualidade desta deci-são a ser tomada, uma vez que as diretrizes abordam pa-cientes como grupo. Já comentamos anteriormente a pre-ocupação da PCBE em individualizar a tomada de decisão.Neste sentido, podemos comparar a expressão numéricados riscos de um indivíduo portador de angina instávelde alto risco, com indicação de inibidor da glicoproteínaIIb e IIIa e com história de evento hemorrágico digestivorecente, com a expressão numérica do benefício esperadoda droga. Dentro do método da PCBE isto é possívelcom algumas contas de dividir e subtrair(7). O fato detrabalharmos com expressões numéricas derivadas dire-

tamente de evidências da literatura faz esta forma de in-dividualização de tomada de decisão ser estritamente ju-diciosa e transparente, facilitando inclusive a relação domédico com seu paciente e seus familiares.Realidade 4 – Diretrizes, a despeito de serem importan-tes ferramentas de referência de gestão em saúde, nemsempre são a melhor evidência disponível para a tomadade decisão clínica.

O método de PCBE

FundamentosPCBE é uma sistematização de ações divididas em

quatro etapas principais, sendo a primeira o reconhecimentode um gap de conhecimento, com a identificação da ques-tão exata que nos aflige quando estamos para tomar deci-são referente a um paciente(1). Esta questão deve ser for-mulada de forma a facilitar a procura das evidências, e paraisso algumas dicas serão comentadas a seguir.

A segunda grande etapa é exatamente a busca dasevidências. Não há dúvidas de que o avanço do conceitode PCBE está diretamente ligado ao avanço dos sistemaseletrônicos de informação, principalmente à Internet,onde é possível se fazer uma revisão completa da literatu-ra em poucos minutos. No entanto existem métodos al-ternativos que viabilizam a PCBE em lugares que nãotêm acesso à Internet, ou para aqueles profissionais quenão estejam treinados para navegar na grande rede. Nãoé objetivo deste texto discutir estes métodos alternativos,de forma que estaremos nos referindo aos bancos de da-dos médicos da Internet para a busca das evidências.

A terceira etapa é a avaliação crítica da evidênciabuscada. Para esta avaliação crítica, a PCBE oferece umroteiro de perguntas pré-formatadas a serem respondi-das. Nós buscamos as respostas na própria evidência(tal qual um exercício de interpretação de texto), e aorespondermos a todas, teremos realizado um processode avaliação crítica quanto à metodologia utilizada equanto aos aspectos bioestatísticos.

A quarta etapa recomenda a verificação dos resulta-dos das tomadas de decisão, considerando o benefíciode saúde dos pacientes como forma de autodidatismoda própria prática. Vamos, nos tópicos abaixo, detalharcada uma destas etapas da PCBE.

Primeira e segunda etapas:formulação da pergunta e buscadas evidênciasTrataremos destas etapas de forma conjunta devido

à grande conexão prática entre elas. Na realidade, con-


forme veremos adiante, a formulação da pergunta é defundamental importância no sucesso da busca das evi-dências de forma rápida e efetiva.

No entanto, o passo mais difícil de dar é a mudan-ça de comportamento do profissional de saúde diantede situações onde a dúvida aparece. Tradicionalmente,o comportamento em geral é de negar a dúvida, ou pos-tergar o seu esclarecimento para outro momento, maistarde, em casa ou com algum expert no assunto. A PCBErequer um comportamento diferente, em que o pro-fissional assume a dúvida, identifica-a e, caso possível,posterga a decisão por alguns minutos, tempo neces-sário para avaliação crítica e sumária das melhores evi-dências disponíveis. Esta mudança de reação frente asituações de dúvida é difícil de ser conquistada e,usualmente, só se cristaliza após alguns meses demuita autodisciplina.

Uma vez que você esteja disposto a se desenvolverem PCBE, admitamos a situação onde você seja o mé-dico assistente de um paciente internado. Ao chegarpara sua visita matinal, encontra o plantonista da uni-dade em dúvida com relação à melhor conduta a sertomada. Você admite, primeiro internamente e depoispara o plantonista, que também tem dúvidas quanto àtomada de decisão. Ambos resolvem tomar a decisãobaseados em evidências. Dirigem-se ao computadordo hospital e vão partir em busca das evidências.

Como você tem estudado PCBE, lembra ao cole-ga que a formulação de uma pergunta ajudaria muitona busca das evidências. A formulação da pergunta de-pende muito do grau de experiência que os médicostêm no assunto. Assim, se a tomada de decisão envol-ve um assunto no qual os profissionais não possuemmuita experiência, as perguntas tenderão a ser volta-das para os fundamentos do assunto. Este tipo de per-gunta é caracterizado pela presença de um pronomeno início da pergunta (ex.: “Qual a causa...?”, “Qual otratamento...?”, “Como se desenvolve...?”, “Qual adroga empregada em prevenção primária de doençaarterial coronariana?”).

Por outro lado, se os profissionais têm larga expe-riência no assunto, outro tipo de pergunta natural-mente se desenvolve: são questões de especialidade, quedevem ser compostas por, pelo menos, três partes dis-tintas. A primeira diz respeito ao paciente; a segunda,à intervenção que está sendo avaliada; e a terceira, aotipo de resultado desejado (p. ex.: “Em pacientes comalta probabilidade de doença coronariana com DLnormal, devo iniciar estatinas objetivando prevençãoprimária de mortalidade por DAC?”).

Observe a enorme diferença entre as perguntas so-bre prevenção primária. As palavras a serem utilizadasna busca das evidências saem da pergunta formulada,de forma que, utilizando a segunda pergunta (a de es-pecialidade) como exemplo, caracterizaríamos comopalavras-chave de busca das evidências a caracterizaçãodo paciente – doença arterial coronariana –, da inter-venção – estatinas –, e do resultado esperado – preven-ção primária e mortalidade. A combinação destas pala-vras-chave nos instrumentos de busca das evidênciasfornecerá uma lista de artigos científicos, dos quais vocêvai escolher as evidências mais adequadas para a toma-da de decisão. E isto se dá em menos de cinco minutos!

Por outro lado, tomando-se por base a pergunta defundamento, o número de artigos citados será maior e abusca, mais trabalhosa. Nestas situações, em que a per-gunta está mais voltada para os fundamentos da toma-da de decisão, a revisão de diretrizes ajuda a desenvolvernovas questões com formatos mais específicos, que vi-sem a checar a atualidade da diretriz consultada. Ob-serve que a valorização da experiência clínica do profis-sional é intrínseca no método da PCBE, derrubando,conforme já tínhamos adiantado, o Mito 2.

De posse das palavras-chave a serem utilizadas, aforma como isto será feito dependerá do instrumen-to de busca de literatura utilizado (ex., Pubmed,GratefulMed, entre outros)(8-10). Os sites destes ins-trumentos de busca disponibilizam as informaçõesnecessárias para este aprendizado. Para aqueles quenão dispõem de acesso à Internet no ambiente detrabalho, casos cada vez mais raros, também é pos-sível a PCBE. Nestes casos, o profissional deverárealizar sua busca em outro momento e gerar umaficha de avaliação crítica de evidências, com as in-formações necessárias à PCBE, disponibilizando-ano ambiente de trabalho para que repetições damesma situação possam ser atendidas no local, nomomento da tomada de decisão.

Terceira e quarta etapas: avaliaçãocrítica, aplicabilidade e verificaçãodos resultadosUma vez que o artigo científico tenha sido encontra-

do, devemos submetê-lo a um processo de avaliação crí-tica(11-13). Infelizmente, nem todos os artigos científicosapresentam seus dados de forma ótima para interpreta-ção do impacto clínico de determinada decisão. A siste-matização de avaliação crítica da literatura compreenderesponder uma série de questões pré-formuladas, quevariam de acordo com a aplicação do artigo científico.


Assim, a primeira preocupação neste sentido é con-siderar em que tipo de decisão estamos envolvidos, isto é,se é uma decisão diagnóstica, terapêutica, prognóstica,etiológica, análise econômica, etc. A série de perguntas aser respondida vai variar de acordo com esta informação.

Esta série é dividida em três subconjuntos deperguntas.

1) Qual a validade do artigo científico?A validade de um artigo científico está diretamente

relacionada à metodologia utilizada na pesquisa. Neste sen-tido, estas perguntas procurarão conferir os principais pon-tos metodológicos de acordo com o cenário da tomada dedecisão (terapêutica, diagnóstica, etc.). Assim, se o cenárioé terapêutico, é importante checar no texto se ele érandomizado, duplo-cego, placebo-controlado, etc. Poroutro lado, se o cenário é diagnóstico, é importante saberse o método avaliado foi comparado ao padrão ouro vi-gente, se as análises foram feitas sem o conhecimento doresultado do padrão ouro, etc.

Formular as perguntas para cada cenário foge do esco-po deste texto, porém elas estão disponíveis na literatura dePCBE. Outra excelente alternativa (uma vez que o sistemade PCBE visa a facilitar ao máximo este trabalho) refere-se auma série de cartões que cabem no bolso, que apresentamestas perguntas já formatadas e que funcionam como guiapara o usuário em treinamento, sem que este dependa deconsulta a qualquer literatura toda vez que for avaliar criti-camente um artigo (Figura 2a e 2b).

2) Se ele é válido, qual o impacto clínico dainformação nele contida?Se o método utilizado foi válido, o próximo passo a

ser dado é determinar se a informação ali contida tem

impacto clínico ou não. Esta etapa, que corresponderiaa uma análise estatística dos resultados, torna-se a apli-cação de alguns nomogramas (Figura 2) acompanhadade algumas contas de subtração e divisão. Como exem-plo imaginemos que estamos voltados para a tomada dedecisão diagnóstica. Imaginando um paciente que te-nha uma probabilidade clínica (pré-teste) de apresentardeterminado diagnóstico em torno de 50%, qual o im-pacto clínico do uso do exame diagnóstico A? Busca-mos um artigo, vimos que ele é válido e agora vamosver qual o impacto clínico do uso de um determinadométodo diagnóstico. Os dados do artigo nos revelamque o referido teste apresenta sensibilidade de 75% eespecificidade de 85%. Será que o teste diagnóstico nosvai ser útil (qual o impacto clínico se aplicarmos esteteste no nosso paciente)?

Com base nestes números, que devem estar dis-poníveis em qualquer artigo diagnóstico, podemos cal-cular um atributo estatístico muito útil para avaliaçãode impacto clínico chamado de Razão de Verossimi-lhança Positiva. Este atributo é capaz de nos dizer deforma bastante prática o quanto a probabilidade dodiagnóstico aumentaria em relação aos 50% iniciais,caso o exame fosse positivo. O cálculo, cuja fórmulafica disponível no cartão da Figura 2a, é feito da se-guinte forma: RV+ = SENS/1-ESPEC. No nosso caso:75/100 - 85 = 5.

De posse deste número, a aplicação é imediata, uti-lizando-se o nomograma da Figura 2b. Na primeira co-luna marca-se o valor da probabilidade da presença dodiagnóstico antes da realização do teste (50%). Na domeio marca-se o valor de verossimilhança encontra-do(5). Unindo-se os dois pontos com uma reta e es-tendendo-a até a terceira coluna, obtemos a probabi-

1) O presente estudo sobre determinado teste diagnóstico é válido?– Houve uma comparação com uma referência estabelecida de

diagnóstico (padrão-ouro) cega e independente?– Teste diagnóstico foi utilizado em um grupo apropriado

de pacientes, semelhante àquele no qual estaríamos utilizando o teste na prática?

– A referência padrão-ouro foi aplicada independente do resultado do teste diagnóstico?

– Teste ou grupo de testes foi validado em um segundo grupo de pacientes de forma independente?

2) Considerando que o estudo é válido, qual o impacto clínico dos resultados?– Verificar a razão de verossimilhança positiva e negativa, especificidade e sensibilidade.

3) Considerando que o estudo é válido e o impacto clínico é relevante, estes resultados são aplicáveis ao meu paciente?

– Este teste diagnóstico é disponível, reprodutível, acurado e preciso em nosso subgrupo?

– Nós somos capazes de gerar uma estimativa de probabilidade pré-teste clinicamente sensível para nossos pacientes?

– A probabilidade pós-teste resultante afetará nosso tratamentoe ajudará nosso paciente?

0.1

1200

500200100

502010

0

1

0.20.5

0.10.050.020.01

0.0050.002

0.001

0.2

0.5

1

2

5

10

20

3040506070

80

95

99

90

80

70

60504030

20

10

5

2

1

0.5

0.2

0.1

90

95

99Probabilidade

pré-testeProbabilidade

pós-testeRazão de

verossimilhança

Figura 2. Exemplo de umcartão para PCBE. Noanteverso (a), as perguntasutilizadas na avaliaçãocrítica da evidência; e, em(b), representação, no versodo cartão, do nomogramaque permite o cálculo daprobabilidade pós-teste

2a 2b

28 Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia • Módulo 1 • Fascículo 1 • Ano 1 • 200228 Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia • Módulo 1 • Fascículo 1 • Ano 1 • 2002

lidade de doença no caso de o teste ser positivo. No nos-so exemplo, podemos avaliar de forma transparente ecriteriosa que a aplicação do exame A traria grande im-pacto clínico, pois, caso positivo, elevaria de forma im-portante a probabilidade diagnóstica para cerca de 90%.

Como é mais fácil responder a esta pergunta: anali-sando os números de sensibilidade e especificidade ouda forma que descreveremos? Através deste tipo de re-curso e de instrumento que facilita a avaliação do im-pacto clínico, mesmo não sendo o profissional um pro-fundo conhecedor de bioestatística, é que se responde aeste segundo grupo de perguntas.

3) Se o impacto justifica a intervenção,quanto ela é aplicável no seu pacienteespecífico?Já vimos que o artigo é válido e que o impacto clí-

nico é importante. Resta-nos determinar se estas infor-mações são aplicáveis ao nosso paciente em particular.Novamente, as perguntas se remeterão ao método dapesquisa no sentido de se comparar se as característi-cas dos pacientes do estudo são semelhantes às do seupaciente, se a metodologia diagnóstica é reproduzívelno seu cenário, etc.

É neste momento que podemos individualizar ainformação para a tomada de decisão para aquele pa-ciente específico. Vejamos o exemplo de um pacienteque necessite tomar um anticoagulante e que tenhapassado de sangramento digestivo. Feita avaliação crí-tica do artigo escolhido para a aplicação da droga nocenário do paciente, observamos que o artigo é válido,o uso da droga neste cenário fictício tem grande im-pacto clínico (o que, em termos de terapêutica, signi-fica dizer que a droga tem baixo número necessário paratratar (NNT), ou seja, tratando poucos pacientes coma droga, por um período determinado de tempo, pre-vine-se um evento), porém, na aferição da aplicabili-dade, observamos que a presença de história pregressade sangramento constitui critério de exclusão do estu-do. Neste sentido, a informação ali contida não é apli-cável ao paciente do exemplo. Como, neste exemplofictício, não existe um trabalho randomizado que in-clua este tipo de paciente, podemos utilizar informa-ções provenientes de série de casos que tenham incluí-do estes pacientes no sentido de verificar a prevalênciade complicações hemorrágicas e, desta forma, balan-cear a chance de benefício (NNT) contra a chance desangramento (NNH – número de pacientes tratadosque geram um evento hemorrágico em determinadoperíodo de tempo). Em tempo, o cálculo do NNT se

faz de forma tão simples quanto a razão de verossimi-lhança. Assim, teremos informações criteriosas e trans-parentes para a tomada de decisão de iniciar ou nãoanticoagulante para este paciente. Este é um belo exem-plo de como a PCBE pode, e deve, individualizar atomada de decisão.

Após a tomada de decisão, recomenda a boa PCBEo acompanhamento dos resultados no sentido de severificar se as estratégias escolhidas estão gerando resul-tados compatíveis com os observados nas evidências.Caso esta não seja a realidade, deve haver a verificaçãodos motivos desta disparidade.

Conclusão

No caso do seu paciente que tem uma reunião em30 minutos, você tem tempo mais que suficiente paraformular a pergunta “Qual o prognóstico de recorrênciade epilepsia?” (observe que como você não é um especia-lista a pergunta é de fundamento). Utilizando as pala-vras-chave prognóstico, recorrência e epilepsia, no instru-mento de busca GratefulMed, você pode encontrar 25referências; e, analisando os títulos, você pode observarque uma é de especial utilidade(14). Todo este processonão consome mais que cinco minutos.

Os próximos 15 a 20 minutos você pode dedicar aanalisar o artigo e, ao verificar sua validade e aplicabili-dade, você poderá informar ao seu paciente que o riscode recorrência em um ano varia de 30% a 48%, sendoque o risco em três anos é de 51% a 60%, e, caso eletenha um período livre de eventos de 18 meses, esterisco cai para menos de 20%. Estas informações, acom-panhadas da recomendação de não interromper a me-dicação até ser avaliado por um especialista, permitirãoao seu paciente ter uma informação criteriosa e trans-parente que o ajudará na conversa com sua esposa ecom o presidente da companhia. Da mesma forma, seupaciente valorizará ainda mais a relação médico/pacien-te que você desenvolve, assim como sua esposa e o ami-go presidente da companhia.

Temos a expectativa de, com este breve texto, auxiliaro entendimento do que, na realidade, é a PCBE. Espera-mos, com o conteúdo aqui relatado, desmistificar algunsaspectos desta forma de prática clínica, ressaltando osmeios pelos quais ela pode nos ajudar a tomar deci-sões, sempre em conjunto com as outras dimensõesque compõem a ação médica. Não há dúvida de queisto representa uma mudança profunda no sistema detomada de decisões, em alguns momentos tornando-amais trabalhosa, porém mais transparente e criteriosa,aumentando a chance de beneficiar os pacientes.



1. SACKETT, D. L. et al. How to practice and teach evidence-basedmedicine. London: Churchill Livingstone, 2000.2. GRAY, J. A. Evidence-based healthcare. How to make health policyand management decisions. London: Churchill Livingstone, 1997.3. CARTER, W. B. et al. Outcome-based doctor-patient interactionanalysis: II. Identifying effective provider and patient behavior. MedCare, v. 20, n. 6, p. 550-66, 1982.4. SACKETT, D. L. et al. Clinical epidemiology: a basic science forclinical medicine. 2. ed. Boston: Little Brown & Co Inc; 1991. p. 218.5. AUDET, A. M.; GREENFIELD, S.; FIELD, M. Medical practiceguidelines: current activities and future directions. Ann Intern Med,v. 113, n. 9, p. 709-14, 1990.6. HPS COLLABORATIVE GROUP. The Lancet, v. 360, n. 9326, p. 7-22, 2002.7. LAUPACIS, A.; SACKETT, D. L.; ROBERTS, R. S. An assessmentof clinically useful measures of the consequences of treatment. NEngl J Med, v. 318, n. 26, p. 1728-33, 1988.8. HAYNES, R. B. et al. On-line access to medline in clinical settings: astudy of use and usefulness. Ann Intern Med, v. 112, n. 1, p. 78-84, 1990.

9. MCKIBBON, K. A. et al. A study to enhance clinical end-userMedline search skills: design and baseline findings. Proc Annu SympComput Appl Med Care, 1991. p. 73-7.10. HAYNES, R. B. et al. How to keep up with the medical literature:V. access by personal computer to the medical literature. Ann InternMed, v. 105, n. 5, p. 810-6, 1986.11. DEPARTMENT OF CLINICAL EPIDEMIOLOGY ANDBIOSTATISTICS. How to read clinical journals: II. To learnabout a diagnostic test. Can Med Assoc J, v. 124, n. 6, p. 703-10,1981.12. DEPARTMENT OF CLINICAL EPIDEMIOLOGY ANDBIOSTATISTICS. How to read clinical journals: V: To distinguishuseful from useless or even harmful therapy. Can Med Assoc J, v. 124,n. 9, p. 1156-62, 1981.13. OXMAN, A. D.; GUYATT, G. H. Guidelines for readingliterature reviews. CMAJ, v. 138, n. 8, p. 697-703, 1988.14. HART, Y. M. et al. National general practice study ofepilepsy: recurrence after a first seizure. Lancet, v. 336, n. 8726,p. 1271-4, 1990.


Autores

Charles Maddy1

Marcelo Westerlund

Montera2

I.IAvanços recentes no tratamento

da insuficiência cardíaca baseados

em evidências

Seguindo este racional, o primeiro modeloterapêutico, como já citado anteriormente, foi o de con-trole de uma via, através do bloqueio (Figura 3) daenzima de conversão da angiotensina I para angiotensinaII, que se mostrou eficaz nos resultados do estudoConsensus e de todos os outros que o sucederam utili-zando o mesmo princípio. Mas, dentro deste modelodo bloqueio de uma via, por vezes poderia haver umaatuação mais eficaz e com menos paraefeitos com me-dicamentos que agissem de forma mais específica juntoaos receptores que medeiam a parte final da cascata deativação neuro-humoral. Em função deste raciocínio te-mos o desenvolvimento dos bloqueadores dos recepto-res AT1, que têm uma atuação mais distal em uma via.O estudo Elite II não conseguiu demonstrar o benefí-cio deste racional, onde o losartan não demonstrouser superior ao captopril na redução da mortalidadetotal (- 12%) e da morte súbita (- 20%), sugerindoque um bloqueio mais inespecífico desta via (SRAA)ocasionaria efeitos em outras vias (bradicinina e

As bases atuais do tratamento da insuficiência cardíaca (IC) foram estabelecidas em 1987 com o estudo Consensus,quando foi comprovado o benefício do inibidor da enzima conversora da angiotensina (Ieca) na melhora clínica, naredução da mortalidade e na progressão da insuficiência cardíaca. Portanto, há 15 anos o tripé terapêutico tem sido aassociação de digital, Ieca e diurético. O racional desta terapêutica baseia-se na progressão da insuficiência cardíacasistólica, onde a piora progressiva da doença se deve a um processo contínuo de remodelagem ventricular no decorrerdos anos, associado a uma queda progressiva da função ventricular e redução da sobrevida (Figura 1). Afisiopatologia deste processo tem como fator determinante a desmodulação do sistema neuro-humoral-citocinas, queinicialmente é ativado com o objetivo de estimular alterações cardiovasculares e no conteúdo de sódio e água paraestabelecer sustentação da hemodinâmica e da função cardíaca. A estimulação deste sistema acaba cronicamentepromovendo mais disfunção e remodelagem ventricular e progressão da insuficiência cardíaca. Portanto a modulaçãoneuro-humoral-citocinas hoje é a base fisiológica do racional da terapêutica da IC. O entendimento inicial daativação deste sistema sugeria uma ativação escalonada e progressiva (Figura 2a), onde quanto maior a gravidade ouprogressão da IC, mais sistemas seriam ativados com o objetivo de estabelecer sustentação cardiovascular. Na verdade,a ativação destes sistemas é simultânea (Figura 2b), com um mesmo mediador ativando vários sistemas ao mesmotempo, com um tropismo inicial maior para o sistema simpático, ao mesmo tempo em que promove a ativação dosistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), endotelina, vasopressina, citocinas e dos sistemas moduladores,bradicina, prostaglandinas e fator peptídeo natriurético atrial. À medida que ocorre progressão da disfunçãocardíaca, temos uma ativação cada vez mais intensa, com uma interação cada vez maior de seus mediadores, comum sistema potencializando as ações do outro. Portanto a terapêutica da IC tem como objetivo a modulação domodelo de ativação fisiológica múltipla, com uma atuação terapêutica de controle de múltiplas vias.

1Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP); Diretor de Unidade do Incor.2Professor de pós-gaduação em Cardiologia da Santa Casa do Rio de Janeiro; Professor de Cardiologia da Universidade Gama Filho (UGF); Doutorando em Cardiologia pela USP; Médico do Hospital Pró-Cardíaco.

prostaciclinas), ampliando o benefício de sua atuação.Ainda dentro da avaliação do bloqueio de uma via, ten-tou-se demonstrar que o bloqueio maximizado poderiatrazer benefícios adicionais ao bloqueio de uma únicavia. Esta hipótese foi testada no estudo Atlas, no qualnão se comprovou benefício adicional no uso de doseselevadas de lisinopril na redução da mortalidade geral ecardiovascular, tendo benefício somente na redução dereinternação hospitalar (Figura 3). Portanto o aumentoda posologia na tentativa de ampliar a atuação terapêuti-ca do bloqueio de uma via não se mostrou eficaz. Destaforma, um bloqueio, não de uma via, mas, sim, de duasvias, poderia ter uma atuação mais eficaz na modulaçãodo sistema neuro-humoral. Esta possibilidade foi avalia-da no estudo Val-HeFT, com a associação de enalaprilcom valsartan (bloqueio de duas vias) em comparaçãocom enalapril (bloqueio de uma via). Não se observoubenefício adicional na redução da mortalidade (19,4% vs19,7%), e, sim, de eventos combinados de mortalidadecom eventos combinados de reinternação e piora da IC

Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia • Módulo 1 • Fascículo 1 • Ano 1 • 2002 31Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia • Módulo 1 • Fascículo 1 • Ano 1 • 2002 31

Desmodulaçãoneuro-humoral-citocina

Sobrevida

AnosSanta Casa RJ/Pró-Cardíaco

Funçãoventricular

Figura 1. Desmodulaçãoneuro-humoral-citocina eprogressão da remodelagemventricular com pioraprognóstica evolutiva

(28,8% com enalapril vs 32,1% com enalapril +valsartan; p = 0,009). Com a suspeita de que um blo-queio mais amplo ou de múltiplas vias seria mais eficaze se traduziria em maiores benefícios terapêuticos, obloqueio de três vias, com adição de espirolactona, queocasiona um bloqueio específico da via da aldosterona,evitando o escape da aldosterona que ocorre em cercade 27% dos pacientes em uso de Ieca, como demons-trado por Alison, teria mais benefício que o bloqueiode duas vias.

Esta possibilidade foi validada pelo estudo Rales,que demonstrou que a adição de espirolactona na te-rapêutica com IECA, digital e diurético da IC, ocasio-na um benefício adicional de redução de risco de mor-talidade de 30%.

Sendo assim, o bloqueio de quatro vias poderiater um benefício ainda maior na melhora clínica e naredução da mortalidade por IC (Figura 3). Esta possi-bilidade foi testada com o uso do omopatrilato, quetem a propriedade de atuar no bloqueio do SRAA einibir a ação da endopeptidase, que é a enzima res-ponsável pela degradação do peptídeo atrialnatriurético (PAN).

O PAN tem ação vasodilatadora e diurética, comefeitos anti-remodelagem e de modulação do SRAA,endotelina e vasopressina, e, portanto, o aumento dosseus níveis séricos através da inibição de sua degrada-ção poderia ter benefícios terapêuticos por ter umaatuação fisiológica múltipla. Inicialmente esta possi-bilidade foi sugerida no estudo Impress, no qual oomopatrilato apresentou uma taxa de mortalidade com-binada com hospitalização 47% menor que o lisinopril.Como este estudo foi realizado com pequeno númerode pacientes, um novo estudo com maior número de

pacientes, denominado Overture, teve os seus resulta-dos apresentados este ano no congresso do Colégio Ame-ricano de Cardiologia, e não se demonstraram benefíciona associação do omopatrilato com a terapêutica usualpara IC na redução da mortalidade (p = 0,3; RR: 0,94),eventos combinados de morte com hospitalização (p =0,18; RR: 0,94), morte cardiovascular com hospitalizaçãocardiovascular (p = 0,02; RR: 0,91) e morte com infartodo miocárdio, hospitalização e acidente vascular encefálico(p = 0,2; RR: 0,93).

Na análise dos paraefeitos, a associação de omo-patrilato apresentou maior incidência de hipotensãoarterial (19,5% vs 11,5%). Estes resultados levantamo questionamento de que o bloqueio de múltiplas viaspode ocasionar a perda de mecanismos fisiológicosnecessários para a sustentação cardiovascular ehemodinâmica, em que os benefícios da modulação

Figura 2a. Modelo deativação escalonadodos sistemas neuro-humoraisDC

DC

Simpático

Vasopressina/FNA

RAA

Remodelagem

Citocinas

Apoptose

A

A

Aa

b d

c

A

A

A

cd

DC

DC

SimpáticoRAA

Vasopressina

Citocinas Fator natriurético

Endotelina

Remodelagem

Figura 2b. Modelode ativaçãomúltipla neuro-humoral

(a) (b)


neuro-humoral seriam suplantados pelo desenvolvi-mento de paraefeitos, o que vem a sugerir que um blo-queio de múltiplas vias (mais do que três vias) podeocasionar efeitos além dos desejáveis para controle daIC. Ao invés de bloquearmos de forma múltipla a viado peptídeo atrial natriurético, podemos amplificar aatuação de seus efeitos moduladores do sistema neuro-humoral através da reposição de um similar sintéticodo fator natriurético B(FNB) (Figura 3).

O neseritide, composto sintético do FNB, foiavaliado em pacientes com IC aguda por viaparenteral, em que foi observada uma importantemelhora clínica intra-hospitalar, com redução daspressões de enchimento de forma mais efetiva que anitroglicerina venosa e redução da readmissão hos-pitalar e mortalidade em seis meses, em compara-

ção com a dobutamina. O neseritide apresenta-secomo uma nova medicação que poderá vir a ser degrande utilidade para o tratamento das formas agu-das de IC.

Observando o racional de que o bloqueio demúltiplas vias poderá ocasionar perda de efeitos de-sejáveis de sustentação cardiovascular, a utilizaçãode bloqueadores dos receptores da endotelina asso-ciados com a terapêutica usual da IC ocasiona umbloqueio de quatro vias. A utilização do bosentan,antagonista dos receptores da endotelina, adiciona-do à terapêutica da IC em pacientes com importan-te disfunção ventricular, foi avaliada no estudoEnable e apresentada este ano no congresso do Co-légio Americano de Cardiologia, e os resultados nãodemonstraram benefício na redução da mortalida-de, mas uma maior tendência à retenção hídrica ehipotensão arterial no grupo do bosentan. Estes re-sultados vêm mais uma vez enfatizar os malefíciosdo bloqueio múltiplo extenso, ultrapassando os be-nefícios da modulação neuro-humoral.

Paralelamente à modulação humoral, temos ocontrole da atividade neural com a utilização de be-tabloqueadores (Figura 4). O benefício da utiliza-ção dos betabloqueadores está bem estabelecido nospacientes com IC classe funcional II e III da NewYork Heart Association (NYHA), na melhora dasobrevida, da função ventricular e da qualidade devida. Nos pacientes com classes funcionais I e IV,ainda não estão bem estabelecidos o seu benefícioterapêutico e a segurança de sua utilização. O bene-fício da utilização do carvedilol em pacientes comclasses funcionais I e III-IV de IC foi demonstradoem dois estudos, Capricorn e Copernicus. O estu-do Capricorn avaliou pacientes com disfunçãoventricular pós-infarto do miocárdio clinicamenteassintomáticos. Os resultados demonstraram umaredução de 23% de mortalidade cardiovascular (p =0,031), principalmente por morte súbita (26%), eevento combinado de mortalidade global e infartodo miocárdio não-fatal (p = 0,002; RR: 0,71). Oestudo Copernicus avaliou pacientes com importan-te disfunção ventricular e em classe funcional III-IV da NYHA e demonstrou um benefício com autilização do carvedilol, com uma redução de 35%na mortalidade (p < 0,001) e de 24% nos eventoscombinados de internação e morte (p < 0,001). Es-tes benefícios foram também observados emsubgrupos de pacientes com formas mais avançadasde IC na redução da mortalidade anual: 42% nos

Figura 3. Bloqueioterapêutico

múltiplo das viasde ativação

humoral

Figura 4. Benefíciosterapêuticos com o uso de

betabloqueadores na reduçãoda mortalidade e eventos

mórbidos nas diferentes fasesclínicas de insuficiênciacardíaca e incidência de

intolerância

Universo da resposta terapêutica dos betabloqueadores

15

- 8

- 23

- 36 - 35- 34

- 24

24

15 14,8Susp. Susp. Susp.

Paraef.

Morb.

Morb.

Morb.Mort.

Capricorn Copernicus

Mort.

CF IUS Cardevilol

Cibis IIMerit-HF

CF II-III CF IV

Mort.

Bloqueio de 4 viasOmopaprilato

AGI

ECAIECA

BAT1

Bradicinina

AGII

AT1 Aldosterona

Angiotensinogênio

Espirolactona

Proliferação, FibroseApoptose, PAI-1

PA

RO2, NO

NA + H2O retenção

Ativação neuro-humoral

ReninaInibidor da

endopeptidase

Peptídioatrial

natriurético

X

X X

X+

+––

Santa Casa RJ/Pró-Cardíaco


pacientes com fração de ejeção < 20% e com umainternação anual, 36% nos pacientes com fração deejeção < 15% e com três internações anuais, e de50% nos pacientes com insuficiência cardíacacongestiva que necessitaram fazer uso de inotrópicose com mais de três internações em um ano. Portan-to a utilização dos betabloqueadores no tratamentoda IC tem agora o seu benefício e a segurança desua utilização comprovados em todas as classes fun-cionais da IC (Figura 4).

Quando se avalia o benefício da utilização dosbetabloqueadores na modulação neuro-humoralatravés do bloqueio terapêutico múltiplo e da aná-lise de projeção de resultados, no estudo SOLVD,nota-se que a adição de betabloqueador à terapêuti-ca com Ieca ocasiona uma redução de 60% na in-ternação anual por IC, em comparação com 30%com o uso de Ieca isolado. Numa mesma análise deprojeção no estudo Rales, encontramos benefício se-melhante com a adição de carvedilol à espirolacto-na, ocasionando uma redução da mortalidade de58% comparada a 27% no uso não-associado daespirolactona.

Nas formas avançadas de IC, temos ativação deforma significativa do sistema das citocinas (TNFalfa e interleucinas). Estes componentes de ativida-de inflamatória exercem um efeito de depressão dacontratilidade miocárdica, promoção da fibrose,proliferação do colágeno e ativação da cascataenzimática da apoptose. A atividade do sistema dascitocinas é independente e sinérgica com o sistemaneuro-humoral. A ativação deste sistema promovea progressão da IC com piora cl ínica daremodelagem ventricular e pior prognóstico a lon-go prazo. O benefício do bloqueio da via da citocinatem sido demonstrado em pequenos estudos com ouso da pentoxifilina associada com digital, Ieca ebetabloqueadores. A pentoxifilina tem uma atuaçãode bloqueio da transcrição do RNA do TNF no nú-cleo do miócito. Os resultados demonstram melho-ra da classe funcional, fração de ejeção do ventrículoesquerdo e redução de eventos mórbidos ao fim deseis meses de acompanhamento.

Com o mesmo racional de modulação da viainflamatória, a utilização de imunoglobulina emformas agudas de IC por miocardite periparto de-monstra uma melhora significativa na classe fun-cional e fração de ejeção do ventrículo esquerdo.Resultados semelhantes foram observados na uti-lização em cardiomiopatia dilatada com importante

disfunção ventricular, ao fim de seis meses de acom-panhamento.

O benefício da associação dos moduladores davia inflamatória com Ieca e betabloqueadores estáno sinergismo de atuação destas medicações na mo-dulação inflamatória. O enalapril reduz a produçãoda interleucina 6, e o metoprolol reduz a produçãodas interleucinas 1 e 6 e do TNF alfa.

Embora o racional do bloqueio da via inflama-tória esteja bem evidente, a utilização de anticorposanti-TNF alfa na IC não apresentou benefício, comodemonstrado no estudo Renaissance/Recover, quefoi interrompido antes do tempo previsto.

Uma nova linha de medicações está em desen-volvimento, sendo o levosimendan o mais recentepara utilização no armamentário terapêutico da ICaguda.

Esta droga tem a propriedade de aumentar a afi-nidade do cálcio ao sítio C da troponina, aumentara ativação dos canais L de cálcio na membranacitoplasmática e ativar os canais de ATP de potás-sio. Os benefícios hemodinâmicos demonstradosforam a melhora na contratilidade miocárdica comresultante aumento do volume sistólico do débitocardíaco e redução da resistência arterial sistêmica epulmonar. Comparado com a dobutamina, olevosimendan alcança benefício hemodinâmico em88% dos pacientes, enquanto que a dobutamina,em 70%. Outra medicação para uso em formas crô-nicas de IC é o pimobendan, que também tem pro-priedades sensibilizadoras do cálcio e de redução daativação da via inflamatória por ocasionar uma re-dução de 70% na ativação do óxido nítrico sintetasecom conseqüente redução do óxido nítrico, que é omais importante mediador da atividade inflamató-ria das citocinas.

O benefício do bloqueio terapêutico múltiploneuro-humoral-citocina modificou a história natu-ral da IC, com melhora do prognóstico, a longo pra-zo, de todas as classes funcionais. A mortalidade aofim de um ano na classe funcional IV tem sido de18% a 22%; na classe funcional II-III, 6% a 8%, ena classe funcional I, 2% a 4%.

A evolução do racional da terapêutica na IC devemigrar de um modelo de bloqueio múltiplo dos sis-temas de sustentação para um modelo que visa àatuação direta nos determinantes de formação dedoença, através da bioengenharia e terapia celular,podendo evoluir definitivamente para o controleeficaz da insuficiência cardíaca.



1. KATZ, A. Heart Failure. Pathophysiology, molecular biology,and clinical management. Lippincott Williams & Wilkins, 2000.2. PITT, B.; POOLE-WILSON, P. A.; SEGAL, R. Effect of losartanwith captopril on mortality in patients with symptomatic heartfailure: rationale, design, and baseline characteristics of patients inthe Losartan Heart Failure Survival Study-Elite II. Lancet, v. 355,p. 1582-7, 2000.3. PACKER, M. et al. Comparative effects of low and high dosesof the ACE inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality inchronic heart failure. Circulation, v. 100, p. 2312-8, 1999.4. COHN, J. et al. Valsartan heart failure trial-Val-HeFT. EuropeanJ of Heart Failure, v. 3, p. 117-24, 2001.5. YOUN, J. et al. Vasodilatation in the management of acute CHF.VMAC. Presented at the American College of Cardiology 51st

Annual Scientific Session. March 20, 2002.6. PITT, B. et al. The effect of spirolactone on morbidity andmortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med, v.341, p. 709-17, 1999.7. ALISON, F. C. et al. Neurohormonal reactivation in heart failurepatients on chronic ACE inhibitor therapy: a longitudinal study.European Journal of Heart Failure, v. 1, p. 401-6, 1999.8. ROULEAU, J. L. et al. Comparison of a vasopeptidase inhibitor,omapatrilato, and lisinopril on exercise tolerance and morbidityin patients with heart failure: Impress randomized trial. Lancet, v.356, p. 615-20, 2000.9. PACKER, M. et al. Overture. Presented at the American Collegeof Cardiology 51st Annual Scientific Session. March 20, 2002.10. PACKER, M. et al. Enable. Presented at the American Collegeof Cardiology 51st Annual Scientific Session. March 20, 2002.

11. PACKER, M. et al. Effect of carvedilol on survival in severechronic heart failure. Copernicus. N Engl J Med, v. 344, p. 1651-8,2001.12. THE CAPRICORN INVESTIGATORS. Effect of carvedilolon outcome after myocardial infarction in patients with leftventricular dysfunction: the Capricorn randomized trial. Lancet, v.357, p. 1385-9, 2001.13. SKUDICKY, D. et al. Beneficial effects of pentoxifylline inpatients with idiopathic dilated cardiomyopathy treated withangiotensin-converting enzyme inhibitors and carvedilol. Resultsof a randomized study. Circulation, v. 103, p. 1083-8, 2001.14. GULLESTAD, L. et al. Effect of high- versus low-dose.15. Angiotensin converting enzyme inhibition on cytokine levelsin chronic heart failure. J Am Coll Cardiol, v. 34, p. 2061-7, 1999.16. PRABHU, S. D. et al. Adrenergic blockade in developing heartfailure effects on myocardial inflammatory cytokines, nitric oxide,and remodeling. Circulation, v. 101, p. 2103-9, 2000.17. GULLESTAD, L. et al. Immunomodulating therapy withintravenous immunoglobulin in patients with chronic heart failure.Circulation, v. 103, p. 220-5, 2001.18. BOZKURT, B. et al. Intravenous immune globulin in thetherapy of peripartum cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol, v. 34, p.177-80, 1999.19. IWASAKI, A. et al. Pimobendan inhibits the production ofproinflammatory cytokines and gene expression of inducible nitricoxide synthase in a murine model of viral myocarditis. J Am CollCardiol, v. 33, p. 1400-7, 1999.20. BOZKURT et al. Renaissance/Recover. Circulation, v. 103, p.1044-7, 2001.


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I.I Hipertensão Arterial - educacao.cardiol.breducacao.cardiol.br/pec/hipertensao/fasciculos/2002a1f1m1/2002a1f1... · – Medicina baseada em evidências – Visão crítica dos