Implantodontia 2011 - reabilitacaobucal.odo.brreabilitacaobucal.odo.br/wp-content/uploads/downloads/2012/03... · V. 8, N0 5 | Setembro/Outubro 2011 ISSN 1678-6661 Latino-americana

V. 8, N0 5 | Setembro/Outubro 2011 ISSN 1678-6661Latino-americana

Implantodontia 2011Bases científi cas e visõesmultidisciplinares parauma prática segura.

Nesta Edição:Caderno Científi co

EntrevistaLiteratura

TrendMarking

Orgão Ofi cial

Vol. 8 • No 5 • Setembro/Outubro • 2011

Qualifi cação:Qualis Nacional B3 – Medicina I

Qualis Nacional B4 - Odontologia e InterdisciplinarQualis Nacional B5 - Medicina II e Engenharias II e III

Indexação: BBO - Bibliografi a Brasileira de Odontologia

LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde

ImplantNews - Vol. 8, n.5 (setembro/outubro/2011) - São Paulo: VM Comunicações - Divisão Cultural, 2004

Periodicidade Bimestral

ISSN - 1678-6661

1. Implantes dentários. 2. Cirurgia de implantes. 3. Prótese sobreimplantes.I. VM Comunicações - Divisão Cultural II. Título

CDD 617.6005Black D74

593REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(5):593

Mensagem

Ser cirurgião-dentista

Ser cirurgião-dentista é um dom. É transformar au-

toestima e construir alegria onde antes não existia

nada além de timidez.

Ser cirurgião-dentista é aperfeiçoamento. É buscar,

constantemente, novas maneiras de mudar a vida e a

saúde de muita gente.

Ser cirurgião-dentista é doação. É oferecer o seu co-

nhecimento a quem precisa e não pedir nada em troca,

além de um sincero e belo sorriso.

Parabéns, cirurgião-dentista, pelo seu dia, pelo seu

mês, pelo seu trabalho. Por, todos os dias, fazer alguém

reconhecer, através de um sorriso, a importância de

sua profi ssão.

Uma homenagem da equipe ImplantNews em comemo-

ração ao Dia do Cirurgião-dentista – 25 de outubro.

Assinatura anual - R$ 520,00 | 8 ediçõesExterior - US$ 380.

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possui “vendedores” em domicílio.

Revista fi liada

Editor Executivo: Haroldo J. Vieira ([email protected])Editora e Jornalista Responsável: Cecilia Felippe Nery MTb: 15.685 ([email protected]); Revisora: Vivian Arais Soares ([email protected]); Assistente de Redação: Aline Souza ([email protected]); Diretora de Arte: Miriam Ribalta ([email protected]); Assistentes de Arte: Cristina Sigaud ([email protected]) e Eduardo Kabello ([email protected]); Webdesigner: Rodolfo Mustafe ([email protected]); Webmaster: Anderson Oliveira Magalhães ([email protected]; Gerente Operacional: José dos Reis Fernandes ([email protected]); Circulação e Assinaturas: Alexandre Becsei ([email protected]); Gerente Nacional de Marketing e Vendas: Paulo César Raymundo ([email protected]); Publicidade: Executivas de Contas: Cintia Helena Avila ([email protected]) e Erika de Carvalho ([email protected]); Supervisora Comercial: Silvia Bruna; Administração: José Fernando Marino. Redação, Marketing e Publicidade: VM Comunicações – Rua Gandavo, 70 - 04023-000 - São Paulo - SP - Tel.: (11) 2168-3400 - Fax: (11) 2168-3422 - www.vmcom.com.brImpressão e Acabamento: Ipsis Gráfi ca e Editora. Responsabilidade Editorial: Todos os artigos assinados, bem como conteúdos publicitários inseridos na Revista ImplantNews e edições especiais, são de inteira responsabilidade dos respectivos autores, empresas e instituições. Só será permitida a reprodução total ou parcial de conteúdos desta edição com a autorização dos editores.

Tiragem: 10.000 exemplares - auditada por Circulação nacional.

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Prof. Dr. Markus Hürzeler.

• Argentina

Profs. Drs. Guillermo Rafael Cagnone; Sergio Luis Gotta.

• Bolívia

Prof. Dr. Luis Guillermo Peredo-Paz.

• Brasil

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Belém Novaes Jr. (Forp-USP-Ribeirão Preto/SP), Carlos dos Reis Pereira

Araújo (FOB-Bauru/SP), Carlos Eduardo Francischone (FOB-Bauru/SP),

Carlos Nelson Elias (IME/RJ), Cimara Fortes Ferreira (NSU College of

Dental Medicine/USA), Cláudio Luiz Sendyk (Unisa/SP), Edevaldo Tadeu

Camarini (UEM-Maringá/PR), Eduardo Saba Chujfi (SLMandic/SP), Elcio

Marcantonio Jr. (Unesp-Araraquara/SP), Flavia Rabello de Mattos (Fapi/

SP), Guaracilei Maciel Vidigal Junior (Unigranrio-Rio de Janeiro/RJ), Hugo

Nary Filho (USC-Bauru/SP), Israel Chilvarquer (Fousp-São Paulo/SP),

Ivete Sartori (Ilapeo-Curitiba/PR), Jamil A. Shibli (UnG- Guarulhos/SP),

Luciano Lauria Dib (Unip/SP), Marco Antonio Bottino (Unesp-São José

dos Campos/SP), Marco Aurélio Bianchini (UFSC/SC), Marco Antônio

Brandão Pontual (Ufes/ES), Maurício G. Araújo (UEM-Maringá/PR), Paulo

Sérgio Perri de Carvalho (Unesp-Araçatuba/SP), Renato Mazzonetto

(FOP-Unicamp/SP), Ronaldo Barcellos de Santana (UFF/RJ), Thomaz

Wassall (SLMandic-Campinas/SP), Waldemar Daudt Polido (ABO-Porto

Alegre/RS), Wellington Cardoso Bonachela (FOB-USPBauru/SP), Wilson

Roberto Sendyk (Unisa/SP).

Editor Científi co: Prof. Dr. Paulo Rossetti

(editorcientifi [email protected])www.implantnews.com.br

Capa: perspectiva artística que expressa visão multidisciplinar.

Compromisso com nossos leitores

• Facilitar o acesso a conteúdos baseados em pesquisas clínicas testadas e comprovadas.

• Publicar conteúdos de vanguarda, visando trazer mais perto possibilidades futuras.

• Promover a discussão de temas polêmicos e fazer consenso para melhor orientar e proporcionar segurança nas várias práticas clínicas.

• Incentivar a produção científi ca de jovens talentos, criando prêmios de mérito para ampliar o número de pesquisadores no Brasil.

Conselho ConsultivoProfs. Drs. Aldo Brugnera Junior (Univap/SP), Antonio Vicente de

Souza Pinto (São Paulo/SP), Carlos Alberto Dotto (ABO-SP), César

Arita (Aorp-Ribeirão Preto/SP), Fábio José Barboza Bezerra (ABO-BA),

Fernando Santos Cauduro (PUC-Porto Alegre/RS), Francisco Fernando

Todescan (Fundecto-USP/SP), Hamilton Navarro (Fousp-São Paulo/

SP), Hiron Andreaza da Cunha (ABO-GO), José Cícero Dinato (UFRGS/

RS), José Luiz Cintra Junqueira (SLMandic-Campinas/SP), Laércio W.

Vasconcelos (P-I Brånemark Institute-Bauru/SP), Luiz Fernando Martins

André (Unimes-Santos/SP), Luís Ronaldo Picosse (Fousp/SP), Mário

Groisman (SLMandic/RJ), Milton Miranda (SLMandic-Campinas/SP), Pedro

Tortamano Neto (Fousp-São Paulo/SP), Rander Pereira Avelar (UNB/DF),

Ricardo Curcio (Hospital Heliópolis/SP), Sérgio Jayme (Instituto Sérgio

Jayme-São Paulo/SP).

Conselho de Tecnologia AplicadaProfs. Drs. Adolfo Embacher Filho (Itu/SP), Ariel Lenharo (Inepo-São Paulo/

SP), Aziz Constantino (São Paulo/SP), Cláudio Chedid (Ciodonto-São Paulo/

SP), Dráuseo Speratti (Boston-EUA), Fernando Cosso (São Paulo/SP),

Fernando Pastor (São Paulo/SP), Geninho Thomé (Ilapeo-Curitiba/PR),

Jorge Mulatinho (APCD-São Paulo/SP), Luiz Antonio Gomes (São Paulo/

SP), Maurício Motta (São Paulo/SP), Mauro Tosta (Cetao-São Paulo/SP),

Nilton de Bortolli Jr. (Fundecto-São Paulo/SP), Paulo Zaidan Maluf (APCD/

SP), Pedro Velasco Dias (Instituto Velasco-São Paulo/SP), Reginaldo

Migliorança (ABO-Campinas/SP), Rodolfo Candia Alba Jr. (São Paulo/SP).

• EUA

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• Suécia

Profs. Drs. Ann Elisabeth Wennerberg; Ingemar Abrahamsson;

Tomas Albrektsson.

AvaliadoresProfs. Drs. Alberto Noriyuki Kojima, Antônio Wilson Sallum, Carlos Nelson

Elias, Cimara Fortes Ferreira, Edevaldo Tadeu Camarini, Elcio Marcantonio

Jr., Flavia Rabello de Mattos, Guaracilei Maciel Vidigal Junior, Jamil A.

Shibli, Marco Antonio Bottino, Marco Aurélio Bianchini, Marco Antônio

Brandão Pontual, Renato Mazzonetto, Ronaldo Barcellos de Santana.

• Crescer continuamente o volume de artigos clínicos publicados por edição, buscando aumentar a base de informação.

• Disponibilizar canal on-line de consultas para solucionar eventuais dúvidas em práticas clínicas seguras.

• Garantir circulação da revista na data certa, evitando a quebra do fl uxo regular de atualização científi ca neste campo.

Painéis científi cos apresentados no IN 2011

593. Mensagem Ser cirurgião-dentista

599. Editorial Promessas, expectativas e a resposta do paciente

ao tratamento com prótese sobreimplante

601. Caderno Científi co Um registro da produção dos autores nacionais

715. Temas em Debate Quais as indicações para membranas absorvíveis

e não absorvíveis?

719. A Vez dos Editores Clássicos da década

720. Painéis científi cos Reconhecimento à pesquisa – Painéis científi cos

728. Mesas-redondas IN 2011 – O consenso das mesas-redondas

736. Entrevista Geninho Thomé

741. TrendMarking Os lançamentos do mundo da Implantodontia

743. Literatura VM Cultural chega ao mercado literário

747. Responsabilidade Civil A solicitação de cópia do prontuário pelo paciente

749. Normas de Publicação

sumário

VM Cultural lança quatro títulos.

720

743

601. Avaliação do aquecimento ósseo e do desgaste de brocas de diferentes sistemas de implantes dentários: estudo in vitro

Evaluation of bone heating and drill wear of different dental implant systems: in vitro study

Dario Paterno Junior, Julio Cesar Joly, Carmen Vianna Abrão

611. Intermediários mais usados em prótese parcial fi xa implantossuportada no Centro-Oeste do Brasil

Frequency of transmucosal abutments used for implant-supported, fi xed partial dentures in the west center of Brazil

José Olavo Mendes, Carlos Alberto de Oliveira Muzzili, Claudio Leonardo dos Santos Andrade, Marcelo Lucchesi Teixeira, Milton Edson Miranda, Rui Barbosa de Brito Júnior, Valdir Ferreira Gonçalves

619. Lesão de nervo, anormalidade sensitiva e dor persistente em Implantodontia: devo remover o implante?

Nerve injury, sensorial abnormality, and persistent pain after dental implant procedures: should I remove the implant?

José Tadeu Tesseroli de Siqueira, Pedro Velasco Dias, Silvia Regina D. T. de Siqueira

627. Regeneração óssea guiada e instalação simultânea de implantes utilizando a técnica do PDS II

Guided-bone regeneration and simultaneous implant placement using the PDS II technique

Deceles Cristina Costa Alves, Ernani Tadeu de Souza, Paulo Sérgio Perri de Carvalho, Vinícius de Carvalho Machado

639. Defl exão mandibular medial relacionada às falhas biomecânicas da prótese fi xa implantossuportada

Midline mandibular defl ection and possible biomechanical failures on implant-supported dental prostheses – literature review

Renato Manzano, Marcello Roberto Manzi, Angélica Castro Pimentel

647. Reabilitação de mandíbula severamente reabsorvida com implantes curtos e prótese fi xa total parafusada

Rehabilitation of severely resorbed mandible with short dental implants and a total fi xed, screw-retained prosthesis

Luiz Carlos do Carmo Filho, Renata Ribas Costa, Marcos Rogério Pupo Batista Silva, Claudia Resende Leal, Aníbal Soley Abbate Filho, Roger Müller Muniz, Paula Wani Barth, Daniel de Andrade Wagner

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

CADERNO CIENTÍFICO

655. Abordagem multidisciplinar no tratamento de paciente protético periodontal

Multidisciplinary approach for periodontal-prosthesis patients: case report

Marcos Daniel Septímio Lanza, Adriana Vieira Martins, Wellington Márcio dos Santos Rocha, Rômulo Hissa Ferreira, Eduardo Lemos de Souza, Marcos Dias Lanza

665. Reabilitação estético-funcional sobre implantes agulhados e endósseos

Aesthetic Functional Rehabilitation involving needle and endosseous dental implants

Oscar Fernando Muñoz Chávez, Maurício Meirelles Nagle, Luiz Antônio Borelli Barros, Matheus Franco da Frota, Vitor Augusto Leite

674. Considerações sobre a utilização dos benzodiazepínicos em Implantodontia

Considerations on the use of benzodiazepines in Implantology Claudio Ferreira Nóia, Rafael Ortega-Lopes, Renato Mazzonetto

680. Diabetes mellitus, reparação óssea e Osseointegração Diabetes mellitus, bone remodeling, and osseointegration Alexandre Viana Monteiro Frascino, Andrea Mantesso, Luciana

Corrêa, Maria da Graça Naclério-Homem, Maria Cristina Zindel Deboni

687. Ultra Barra: um novo conceito para protocolo com carga imediata

Ultra barra: a new bar concept for immediate loading of dental implants – a case report

José Theodoro Pinto, Marcelo Sarra Falsi, Karla Christiane Abrão Theodoro Pinto, Eder Gonzaga de Oliveira, Paulo Sergio Zaidan Maluf

695. Enxerto em bloco vestibulopalatino para reconstrução tridimensional do rebordo alveolar

Bucco-palatal block bone grafts for three-dimensional reconstruction of alveolar ridges

Thomas Aloísio Pimenta, Walter Betoni Junior, Luciano Cesar Martins, Andréa Rios de Araújo, Thallita Pereira Queiros, Jônatas Caldeira Esteves

705. Remoção de implante justaósseo associado à técnica imediata de enxertia para comunicação bucossinusal

Justaosseous implant removal associated to the immediate grafting technique for bucossinusal communication

Weider Silva, Wilker Silva, Vitorio Costa

599REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(5):599

Editorial

Um livro recém-lançado alerta: “quanto maior a propaganda realizada sobre um produto,

maior o grau de expectativa dos pacientes e, se os resultados não forem alcançados, pior

a resposta dos consumidores”. Entretanto, uma boa novidade: “toda vez que a expectativa

do cliente é atendida por completo, nosso organismo libera substâncias que trazem a tão

almejada sensação de alívio e felicidade”.

Na história da humanidade, pesquisadores de diversas áreas (especialmente neurociência

e marketing) tentam medir esta “sensação” e entender o que atrai seus clientes, como por

exemplo, quais são as cores mais chamativas, quais palavras comunicam melhor, ou quais

atitudes fi delizam ou afastam as pessoas. Na Odontologia, apesar dos questionários disponíveis, até

hoje não conseguimos um método realmente padrão para medir este “grau de felicidade”.

Obviamente, satisfazer o cliente depende também do nosso conhecimento (e como!). Estudos recen-

tes mostram que a espessura da tábua óssea na região anterior da maxila (desafi o ao sucesso de

todo profi ssional) é menor do que 1 mm em mais de 70% dos casos. A dimensão do problema: no

caso de extração e colocação imediata dos implantes (especialmente fora da posição tridimensional

correta), a chance de insucesso (isto é, recessão gengival) em curto prazo é muito grande caso

procedimentos adicionais não sejam usados.

Só para lembrar: já passamos por uma fase de euforia e turbulência na Implantodontia que, ao

contrário da economia, não foi uma simples “marolinha”: em certo momento, tratamentos como

carga imediata, implantes zigomáticos e cirurgia sem retalho foram considerados “procedimentos

comuns e de simples assimilação”. Esta “satisfação instantânea”, na maioria das vezes conduzida

sem os instrumentos diagnósticos necessários, tornou-se tão catastrófi ca que muitos colegas estão

abandonando algumas práticas.

Defi nitivamente, é preciso deixar as promessas de lado. Em uma época de alta expectativa esté-

tica, os pacientes (leigos no assunto) precisam entender que o sucesso tem limite. Trabalhar com

previsibilidade é a melhor saída.

Boa leitura!

Paulo Rossetti

Editor científi co

Promessas, expectativas e a resposta do paciente ao tratamento com prótese sobreimplante

601

Caderno Científi co

REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(5):601-8

Trabalho de Pesquisa

Avaliação do aquecimento ósseo e do desgaste de brocas de diferentes sistemas de implantes dentários: estudo in vitro

Evaluation of bone heating and drill wear of different dental implant systems: in vitro study

Dario Paterno Junior*Julio Cesar Joly **Carmen Vianna Abrão***

*Mestre, doutor e pós-graduado em Implantodontia – Centro de Estudos Odontológico São Leopoldo Mandic – Campinas.**Mestre, especialista e doutor em Periodontia – Unicamp/Piracicaba.*** Mestre em Endodontia – Universidade de São Paulo – USP; Especialista em Implantodontia – Núcleo de Estudos Odontológicos – NEO.

RESUMOA geração de calor durante o preparo alvéolo/implantar está relacionada ao aquecimento ósseo, ocasionado por falta de irrigação ou desgaste das fresas de perfuração. O objetivo deste trabalho foi avaliar o aquecimento ósseo no ato da perfuração e o desgaste das fresas de quatro sistemas de implantes: grupo 1 – Nobel Biocare, grupo 2 – Straumann, grupo 3 – 3i, grupo 4 – Neodent. Foram utilizados oito pares de fresas helicoidais (dois de cada sistema), sendo cada par constituído de fresas helicoidais dos dois principais diâmetros de cada fabricante: 2,0 mm e 2,8 mm sistemas Nobel, 3i e Neodent e 2,8 mm e 3,5 mm sistema Straumann. Foram selecionadas oito costelas bovinas para a realização de 20 perfurações sequenciais em cada, totalizando 160 perfurações de 11 mm de profundidade. Foram colocados marcadores tipo termopares que mediram a temperatura do osso. A temperatura ambiente, a troca das brocas, a irrigação e a velocidade de perfuração foram padronizadas em todo o experimento. O desgaste das brocas foi avaliado pela medição de massa e por análise em microscopia eletrônica de varredura. Os resultados mostraram que todos os grupos apresentaram semelhanças quanto à temperatura óssea até a 11a perfuração, mas que a partir da 12a perfuração o grupo 1 apresentou comportamento térmico distinto. As imagens em MEV mostraram mínimo desgaste das brocas. Pôde-se concluir que o grupo 1 apresentou menor temperatura de aquecimento ósseo e maior constância de temperatura durante as perfurações, quando comparado aos demais grupos. Após 20 perfurações não houve desgaste e perda de massa das fresas nos quatro grupos analisados.Unitermos – Implantes osseointegrados; Osso; Aquecimento; Desgaste.

ABSTRACTHeat generation on implant osteotomy is related to the lack of irrigation or drill wear. The objective of this study was to evaluate bone heating and drill wear of four different dental implant systems: group 1 – Nobel Biocare, group 2 – Straumann, group 3 – 3i, and group 4 – Neodent. Eight pairs of twist drills were selected (two of each system, being the main diameters of each manufacturer: 2.0 mm and 2.8 mm for Nobel system, 3i, Neodent system), and for Straumann system (2.8 mm and 3.5 mm). In this way, eight bovine ribs were selected for 20 drilling sequences in each system (160 drillings, 11 mm in depth). Thermocouples were used to measure temperature variations. Laboratory temperature, changing of drills, irrigation, and drilling rotation were standardized in all process. Drill wear was recorded by mass and scanning electron microscopy analysis. Regarding temperature variations, results were similar up to the 11th drilling, but from the 12th drilling group 1 showed a distinct thermal behavior. We concluded that group 1 showed the lowest heating level on drilling when compared to the other groups. After 20 drillings, no wear or mass alterations were observed in all four groups.Key Words – Dental implants; Heating; Wear; Osteotomy; Laboratory studies.

602 REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(5):601-8

Paterno Jr. D • Joly JC • Abrão CV

Introdução

O processo de osseointegração depende de condições que envolvem características mecânicas e biológicas re-lacionadas aos procedimentos de preparação da cavidade óssea. No entanto, essas condições são bastante variáveis, envolvendo fatores como densidade do osso que está sendo preparado, rotação da broca utilizada, calor gerado durante a osteotomia e estabilidade primária do implante instalado1.

Os cuidados nos procedimentos cirúrgicos têm um pa-pel fundamental no sucesso da reabilitação com implantes. Uma cirurgia de implante traumática pode levar à formação de tecido conjuntivo fi broso ao redor do implante, o qual nunca fi cará fi rmemente ancorado no osso remanescente. Na realidade, não importa o quão cuidadosa seja a técnica de preparo, uma zona necrótica, inevitavelmente, se for-mará ao redor do local preparado. A amplitude dessa zona necrótica dependerá, principalmente, do calor friccional gerado pelas brocas durante as cirurgias2. Sendo assim, o osso poderá reagir de maneiras diferentes, em resposta a essa zona necrótica: formação de tecido fi broso, resultando em ausência de fi xação e de reparação óssea, acompanha-da de morte celular, ou completa reposição de osso novo, resultando em osseointegração. A interferência do calor gerado durante a perfuração no sucesso de implantes é discutida. Vários fatores podem levar ao superaquecimen-to do tecido ósseo, entre eles destacam-se velocidade de rotação do motor2, desenho das brocas3, pressão exercida pelo operador, efi ciência do sistema de irrigação2, entre outros. É importante considerar o tipo de osso em que se está trabalhando, pois quanto mais denso, mais susceptível às elevações de temperatura, devido à maior resistência para se perfurar2.

Tendo em vista a necessidade de se controlar o excesso de calor gerado durante os procedimentos cirúrgicos para instalação de implantes dentários, o objetivo deste estudo foi avaliar em quatro sistemas de implantes o aquecimento ósseo gerado durante o preparo do leito cirúrgico, bem como o desgaste sofrido pelas fresas.

Mensuraram as alterações térmicas induzidas du-rante a perfuração em blocos ósseos provenientes de fêmur cortical bovino, na preparação do sítio de coloca-ção de implantes rosqueáveis e cilíndricos4. Avaliaram a efi ciência de corte, durabilidade, produção de calor e a utilização das brocas de implante. Foram realizadas 100 osteotomias sucessivas em costelas bovinas, por meio de uma unidade cirúrgica montada em um aparato de teste controlado por um software, que registrou temperatura, profundidade e tempo de perfuração. As brocas Nobel Biocare e 3i/lmplant Innovations de 2,0 mm apresenta-ram taxa de remoção média, signifi cativamente maior, quando comparadas às demais brocas testadas. As bro-cas twist de 2,0 mm e a Implamed exibiram deformação

plástica, perda de efi ciência do corte rotatório e fratura. As brocas recobertas, Steri-Oss e Paragon, mostraram uso prolongado e taxa de remoção reduzida. Realizaram um trabalho avaliando a estreita relação entre o preparo dos alvéolos ósseos e o aquecimento em diferentes regiões, demonstrando com precisão a quantidade de calor gerado durante as perfurações com a primeira fresa. Os autores relataram que é de suma importância o controle do calor gerado durante as osteotomias com as fresas, para que um excesso de calor não promova a degradação de proteínas a partir de 47ºC, sabendo que o limite de aquecimento seria de 50ºC, durante um minuto.

Material e Métodos

Foram utilizados oito pares de fresas helicoidais, sendo cada par constituído de fresas dos dois principais diâmetros dos seguintes sistemas: grupo 1 – Nobel Biocare, grupo 2 – Straumann, grupo 3 – 3i, grupo 4 – Neodent. Foram utilizados oito pares de fresas helicoidais (dois de cada sistema), sendo cada par constituído de fresas helicoidais dos dois principais diâmetros de cada fabri-cante (2,0 mm e 2,8 mm sistemas Nobel, 3i e Neodent e 2,8 mm e 3,5 mm sistema Straumann). Oito costelas bovinas foram preparadas para o estudo, devido a densidade Grau II medular e cortical (Figura 1). Foram realizadas perfura-ções laterais com profundidades de 5 mm do lado direito e 5 mm do lado esquerdo com diâmetro de 1,6 mm para ins-talação dos termopares (Figura 2). Os furos apresentavam a distância de 8 cm, horizontalmente, e 6 cm, verticalmente. Após limpeza e remoção de todo tecido gorduroso, o osso foi congelado e armazenado a -20ºC por três dias. Para o descongelamento das amostras, as mesmas foram imersas em tanque de alumínio, contendo soro fi siológico a 27ºC, por 40 minutos. Em cada costela foram realizadas 20 perfurações de forma sequencial, com profundidades de 11 mm, sendo cada furo iniciado com a broca helicoidal de diâmetro menor e depois utilizada a broca helicoidal de diâmetro maior de cada sistema – Nobel (brocas 2,2 mm e 2,8 mm), 3i (2,2 mm e 2,8 mm), Neodent (broca 2,2 mm e 2,8 mm) e Straumann (brocas 2,8 mm e 3,5 mm). Todas as perfurações foram realizadas pelo mesmo operador. Em cada uma das costelas foram alocados marcadores que mediram a temperatura do osso em um intervalo de tempo de dois segundos, durante 30 s. Termopares tipo T (Ecil Met Tec Ltda., Piedade, São Paulo, Brasil), com tempo de resposta de 2 s, foram utilizados para medir a variação da temperatura durante as perfurações. Com a fi nalidade de se obter a dissipação do calor e a condutividade térmica, os canais foram preenchidos com um silicone termocon-dutor (BonBond – Silicone Heat Sink Compound). Das 160 medições previstas, foram realizadas 158, porque não foram captadas as medidas do 15o furo da costela 5 e do 8o furo da costela 8.

603




O conjunto osso, guia e termopares foi fi xado em uma morsa, confeccionada com as dimensões proporcionais ao tamanho do corpo de prova. A morsa foi fi xada no fundo de um recipiente de alumínio, que permitiu que todo esse conjunto permanecesse imerso em água a 27ºC durante os ensaios. A constante temperatura inicial do osso a 27ºC foi mantida com o banho de água, termicamente regulado com um aquecedor ligado a um termostato (Figura 3). A temperatura desta água também foi monitorada com um termômetro fi xado no conjunto.

Para a realização das perfurações, foi utilizado um contra-ângulo redutor (20:1 – W&H 975 AE, W&H Den-talwerk, Áustria). As perfurações foram realizadas pelo mesmo operador.

As perfurações foram realizadas até atingir a profun-didade de 11 mm, sob irrigação com solução de cloreto de sódio a 0,9%, em temperatura ambiente (25ºC), a uma velocidade de 1.200 rpm, irrigação externa a 50%, com pressão intermitente (3 s e intervalo de 1 s). O torque para perfuração foi ajustado a 45 Ncm realizadas pelo mesmo operador. O alívio da pressão permitiu melhor acesso da solução irrigadora na broca e na cavidade óssea, evitando que a porção de tecido ósseo removida fi casse retida nas bordas cortantes da broca (Figura 4).

Para registrar as temperaturas durante os ensaios, foi utilizado um coletor de dados ADS 2000 IP (Lynx Tec-nologia Eletrônica, Brasil), conectado a um computador, que adquire os dados com o conversor analógico-digital, através de programas específi cos (Figura 5). No presente trabalho, o AqDados 7 foi executado em ambiente Windows XP, com a seguinte confi guração: Processador Pentium 4, 512 MB de memória, disco rígido de 60 GB.

Figura 1Osso de costela bovina fi xada em suporte.

Figura 2Posicionamento dos sensores termopares em orifícios

ósseos em futura região a ser perfurada.

Figura 3Conjunto osso, suporte e termopares sendo instalado em

solução fi siológica a 27ºC e caixa de alumínio.

Figura 4Conjunto osso, morsa e tanque de alumínio adaptado

a aparelho coletor de dados ADS 2000 IP (Lynx Tecnologia Eletrônica, Brasil) com termopares.



Ao fi nal de cada ciclo de perfurações, as brocas fo-ram lavadas em detergente e banhadas em solução de glutaraldeído a 2%, lavadas em água corrente, secas e autoclavadas.

As brocas foram pesadas previamente e posteriormen-te à sua utilização, em balança de ultraprecisão devidamen-te calibrada, para análise da perda de massa (Figura 6).

Foram selecionadas oito brocas, duas de cada sistema, brocas novas e brocas usadas, uma de diâmetro maior e outra de diâmetro menor, sendo para análise em Micros-copia Eletrônica de Varredura, MEV (Philips XL 30), na Universidade Federal do Paraná (Curitiba/Paraná) com aumentos variando de 36 a 109 vezes, sendo estas brocas apoiadas em spot com visão superior, ou seja, da ponta das laminas helicoidais. A não padronização do aumento foi ocasionada pela alteração do desenho e diâmetro das hélices de cada fabricante.

Resultados

Avaliação da temperaturaA partir das investigações, pode-se afirmar que

existe diferença signifi cativa entre a temperatura média na utilização da broca do grupo 1 (Nobel Biocare). Esta apresentou resultados que indicam menor temperatura no seu uso em relação às demais marcas. Quanto às perfura-ções, notou-se que a utilização de brocas por mais de dez vezes faz com que a temperatura média se altere de forma signifi cativa, havendo aumento da temperatura observada. Em todos os casos, deve-se salientar que houve aumento da variabilidade ao longo do processo. Tal aumento pode estar associado ao desgaste das brocas, ou a uma estrutura diferenciada da costela bovina, o que explicaria a variação. Visando avaliar o comportamento das temperaturas médias por marca, a Figura 6 apresenta os valores médios junta-

mente com um intervalo de confi ança de 95%. Observando-se os grupos 2 (Straumann), 3 (3i) e 4 (Neodent) ve-rifi cou-se a existência de uma sobre-posição desses intervalos, indicando a possibilidade da existência de uma similaridade entre as temperaturas médias dessas três marcas, ao passo que o grupo 1 (Nobel Biocare) não apenas apresentou média inferior, mas um intervalo de confi ança para a mesma que não apresenta sobre-posição com as demais, fato este que pode estar indicando a existência de média diferenciada para esse grupo.

Figura 6Temperaturas médias por grupos.

Figura 7Temperaturas médias por perfuração – geral.

605




Repetindo-se essa mesma análise, contudo, ao longo dos diferentes furos realizados em cada corpo de prova, nota-se que, de uma forma geral, é possível verifi car um comportamento diferenciado das temperaturas médias do primeiro furo até o 11o. Pode-se notar que, apesar de todos os grupos apresentarem quebra no comportamento em torno do 11o furo, essa diferença é mais acentuada nos grupos 2 (Straumann), 3 (3i) e 4 (Neodent); enquanto que no grupo 1 (Nobel Biocare), em decorrência de menor elevação das temperaturas médias, observa-se mudança de comportamento menos pronunciada.

As Figuras 7 e 8 apresentam essa tendência das tem-peraturas médias de cada grupo, sendo possível identifi car grande similaridade entre a temperatura média de todos do primeiro ao 11o furo, sendo posteriormente verifi cada elevação dessa temperatura em todos os grupos, contudo, de forma menos acentuada no grupo 1 (Nobel Biocare),

Figura 8Nível estimado

(equivalente da tendência)

comparativo de grupos.

Figura 9Nível estimado, modelo linear generalizado comparativo dos grupos.

corroborando as observações obtidas nos gráfi cos de mé-dias anteriormente apresentados.

Aplicando-se uma análise de variância com medidas repetidas (marca e furo como fatores principais e medi-das ao longo do tempo como medidas repetidas), foram identifi cados efeitos signifi cativos tanto para os grupos, como também para os furos, indicando a existência de diferenças entre os grupos (grupo 1 versus demais: F = 6,91, p < 0,001), bem como entre os furos (primeiro ao 11o furo versus 12o ao 20o furo: F = 8,84, p < 0,001). Adicionalmente, em virtude da existência de interação entre grupo e furo (F = 3,59, p <0,001), confi rma-se a existência de um comportamento diferenciado entre os grupos ao longo dos furos (semelhança entre os grupos do primeiro furo ao 11o e, posteriormente, do 12o ao 20o furo, uma diferenciação do grupo 1 (Nobel Biocare) em relação aos demais), Figura 9.



Avaliação da massa/avaliação quantitativaEm relação à massa da broca antes e após a realiza-

ção do experimento, também foram construídos gráfi cos das médias para cada grupo (Figura 10), sendo obser-vado um comportamento muito similar dessas médias antes e depois do experimento. No intuito de se avaliar

Figura 10Massa média das brocas antes e depois do experimento por grupos.

esse comportamento, e devido ao número reduzido de observações, optou-se pela aplicação de um teste não paramétrico de Wilcoxon para comparações de médias entre duas amostras pareadas, não apontando, ao nível crítico de 5%, a existência de diferenças estatisticamente signifi cantes.

Avaliação descritiva em microscopia eletrônica de varredura

Figura 11Sistema Nobel

– Broca 2,2 mm nova –

aumento 109 vezes.

Figura 12Sistema Nobel - Grupo 2B - Broca nova 3.0 mm – Broca nova 3,0 mm – aumento 36 vezes.

Figura 13Sistema Nobel

– Broca 2,2 mm nova

– aumento 87 vezes.

Figura 14Sistema Nobel – Broca 3,3 mm usada – aumento 75 vezes.

607




Figura 15Sistema

Straumman – Broca

2,2 mm nova – aumento 68 vezes.

Figura 16Sistema Straummam – Broca 3,5 mm nova – aumento 82 vezes.

Figura 17Sistema

Straumman – Broca

2,2 mm usada – aumento

57 vezes.

Figura 18Sistema Straumman – Broca 3,5 mm usada – aumento de 50 vezes.

Figura 19Sistema 3i –

Broca 2,0 mm em aumento

maior – aumento 88 vezes.

Figura 20Sistema 3i – Broca 3,0 mm nova em aumento maior – 72 vezes.

Figura 21Sistema 3i –

Broca 2,0 mm usada – aumento de

92 vezes.

Figura 22Sistema 3i – Broca 3,0 mm usada – aumento de 74 vezes.

Figura 23Sistema

Neodent – Grupo 1B –

Broca 2,2 mm nova –

aumento 72 vezes.

Figura 24Sistema Neodent – Broca de diâmetro 3,3 mm nova – aumento 72 vezes.



Conclusão

a. O grupo 1 apresentou menor temperatura de aqueci-mento ósseo e maior constância de temperatura durante as perfurações quando comparado aos demais grupos.

b. Após 20 perfurações não houve desgaste e perda de massa das fresas nos quatro grupos analisados.

Nota de esclarecimentoNós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio fi nanceiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como

Figura 26Sistema Neodent –Broca 3,3 mm – aumento 75 vezes.

Figura 25Sistema

Neodent – Broca

2,2 mm usada –

aumento 74 vezes.

avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fi ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse fi nanceiro nesta área.

Recebido em: jul/2011Aprovado em: jul/2011

Endereço para correspondência:Dario Paterno Jr.Avenida Angélica, 672 – Conjunto 133 – 11º andar – Santa Cecília01228-000 – São Paulo – SPTel.: (11) [email protected]

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611


Intermediários mais usados em prótese parcial fi xa implantossuportada no Centro-Oeste do Brasil

Frequency of transmucosal abutments used for implant-supported, fi xed partial dentures in the west center of Brazil

José Olavo Mendes*Carlos Alberto de Oliveira Muzzili**Claudio Leonardo dos Santos Andrade***Marcelo Lucchesi Teixeira****Milton Edson Miranda****Rui Barbosa de Brito Júnior*****Valdir Ferreira Gonçalves******

*Mestre em Prótese Dentária – Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic; Coordenador das Especializações de Prótese e Implante – Soebras Unidade Campo Grande.**Doutor em Odontologia (Prótese Dentária); Professor titular – Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic.***Mestre em Prótese Dentária – Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic.****Doutores em Odontologia (Prótese Dentária) – Universidade de São Paulo; Professores titulares – Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic.*****Doutor em Biologia Patologia Bucodental – Universidade Estadual de Campinas; Professor da Pós-graduação e Graduação – Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic.******Especialista em Implantodontia – APCD/Bauru; Mestre em Implantes – Unisa.

RESUMOEsse trabalho teve o propósito de avaliar quais intermediários estão sendo mais utilizados para a confecção de prótese parcial fi xa implantossuportada no Centro-Oeste do Brasil, verifi car se a seleção do intermediário era, na realidade, feita pelo cirurgião-dentista ou pelo técnico em prótese dentária e saber se houve mistura de intermediários na mesma prótese. Foram enviados questionários para 15 laboratórios de prótese dentária, mas somente sete se mostraram receptivos em aplicar os formulários e colaborar com esta pesquisa, perfazendo uma taxa de resposta de 46%. Com amostra de 81 casos estudados e 206 intermediários, foi verifi cado que os intermediários mais utilizados foram: microscone em 54% dos casos, estheticone em 27% dos casos, Ucla calcinável em 10% dos casos e o Ucla com ouro em 9% dos casos. Das 81 respostas recebidas sobre a escolha do intermediário, as respectivas porcentagens foram: em 56% dos casos foram os cirurgiões-dentistas que fi zeram a escolha e 44% das escolhas restantes foram realizadas pelos técnicos em prótese dentária e houve mistura de intermediários em 7% dos casos.Unitermos – Coleta de dados; Prótese sobreimplante; Pilares protéticos.

ABSTRACTA survey was made with dental laboratories in the west center region of Brazil using self-applied questionnaires, with the purpose to evaluate the use of transmucosal abutments for implant-supported fi xed partial dentures. The data obtained in 260 clinical cases showed that the microscone-type was more prevalent (54% of cases, followed by the estheticone-type (27% of cases), Ucla-burnout type (10% of cases), and Ucla gold abutment (9% of cases). From the 81 responses, it was also verifi ed that choices by the TPD and dental surgeons accounted for 44% and 56% of cases, respectively. Also, mixed results were found in 77% of situations.Key Words – Dental survey; Implant-supported dental prosthesis; Prosthetic abutments.



612

Mendes JO • Muzzili CAO • Andrade CLS • Teixeira ML • Miranda ME • de Brito Jr. RB • Gonçalves VF


O planejamento

para reabilitação

com próteses fi xas

implantossuportadas

é uma tarefa difícil

e decisiva, pois

inicialmente deve-

se defi nir número,

distribuição,

comprimento,

diâmetro e

inclinação dos

implantes para cada

caso, almejando

a previsibilidade

de estética e,

principalmente,

a longevidade do

tratamento2.

Introdução

Graças a longevidade dos tratamentos odontológicos e aos resultados funcionais e estéticos obtidos, a Implan-todontia fi rmou-se como uma especialidade nas últimas décadas. Entretanto, algumas situações clínicas difi cultam sua aplicação devido à limitação de certos componentes dos sistemas de implantes e também de acordo com as necessidades de cada paciente1-2.

Em algumas situações clínicas, a escolha do interme-diário pode ser uma preferência pessoal do profi ssional3. Contudo, a seleção do intermediário deve seguir alguns critérios importantes relacionados à estética, função, re-versibilidade e passividade. Muitas vezes, infelizmente, o profi ssional não consegue a posição fi nal ideal durante a

instalação do implante, difi cultando a reabilita-ção posterior, por falha na escolha do interme-diário mais adequado que favoreça estética, higiene e função4. Auto-res5 analisando a seleção dos intermediários, rela-taram ser relevante a an-gulação dos implantes, a qualidade e quantidade do tecido mole circun-jacente ao implante, a estética que o interme-diário proporciona, a ne-cessidade de dispositivos antirrotacionais e a rever-sibilidade no manuseio do intermediário para manutenção do mesmo.

O planejamento para reabilitação com próteses fi xas implantos-suportadas é uma tarefa difícil e decisiva, pois ini-cialmente deve-se defi nir número, distribuição, comprimento, diâmetro e inclinação dos implantes para cada caso, alme-jando a previsibilidade de estética e, principal-mente, a longevidade do tratamento2. Após a

defi nição do implante, a seleção do intermediário ideal constitui um passo importante para obtenção de estética, higiene e função4, onde vários aspectos têm sido relatados como importantes, entre eles: expectativa de higiene e/ou

estética; próteses cimentadas ou aparafusadas; inclinação do implante; profundidade e espessura gengival, além do espaço protético6.

Este trabalho, portanto, teve como intuito verifi car como estão sendo feitas as seleções dos intermediários nos laboratórios de prótese da cidade de Campo Grande/MS, para a confecção de prótese parcial fi xa implantos-suportada.

Proposição

O objetivo do presente trabalho de levantamento foi:a. Determinar a distribuição dos intermediários seleciona-

dos para os casos de próteses fi xas implantossuportadas.b. Verifi car quem faz a seleção dos intermediários para os

casos enviados aos laboratórios de prótese.c. Constatar se houve mistura de intermediários na mesma

prótese.

Material e Métodos

Foram enviados formulários (questionários) para 15 laboratórios na cidade de Campo Grande/MS, sendo estes devidamente inscritos no CRO-MS (critério de inclusão), selecionados os que realizavam todos os tipos de trabalho na área de prótese (critério de exclusão). Somente sete la-boratórios se mostraram receptivos em preencher os formu-lários e colaborar com a pesquisa, perfazendo uma taxa de resposta de 46%. Os formulários foram aplicados de forma individual para cada caso analisado e era preenchido pelo técnico responsável pelo laboratório. Cada questionário era composto por 49 questões e para o presente trabalho foram utilizadas somente as questões 30 e 36. Foram selecionados aleatoriamente 81 casos, totalizando 206 intermediários. O período de execução do levantamento foi do mês de março ao mês de maio do ano de 2008.

Resultados

Foram examinadas 81 próteses parciais fi xas e, destes casos, 206 intermediários. Houve maior frequência de próteses com dois ou três elementos, segundo a Figura 1.

De acordo com a Figura 2, o tipo de intermediário mais utilizado, pelos laboratórios que confeccionaram as próteses pesquisadas, foi o minipilar cônico, seguido do pilar cônico.

Em relação ao profi ssional que fez a escolha do tipo de intermediário que foi utilizado nas próteses parciais fi xas pesquisadas, houve pequena diferença na frequên-cia de cirurgiões-dentistas e técnicos de prótese dentária, conforme Figura 3.

Em seis casos houve a utilização de intermediários de tipos diferentes na mesma prótese parcial fi xa, de acordo com a Figura 4.

613




Discussão

Segundo um autor4, a seleção do intermediário ideal para as próteses implantossuportadas constitui um passo importante para obtenção de estética, higiene e função. A decisão mais importante e que abre uma polêmica entre os profi ssionais é que a seleção do intermediário implica, entre outros fatores, em decidir se a prótese será retida por cimentação ou por aparafusamento7-8. Neste trabalho, 19% dos intermediários utilizados foram do tipo preparáveis (Ucla calcinável e Ucla com anel metálico), entretanto, não foi pesquisado se as próteses com esse tipo de intermediário foram cimentadas ou aparafusadas. É importante ressaltar que o tipo de retenção deve ser es-colhido de acordo com as características de cada caso em relação à estética, oclusão, passividade, reversibilidade e adaptação marginal.

Em relação à estética, de acordo com alguns auto-

res9, o pilar cônico foi desenvolvido com a fi nalidade de provê-la, em várias situações clínicas, tendo como característica principal o uso em prótese aparafusada, sendo um substituto muito mais adequado ao intermediá-rio tipo standard que era utilizado até aquele momento. Autores4,8 discordaram da utilização de pilar intermediário em relação à estética, alegando que quando se opta por intermediários preparáveis tipo Ucla, com anel metálico ou calcinável, tem-se a opção de realizar próteses implantos-suportadas cimentadas, que são favorecidas pelo aspecto de não necessitar de perfurações oclusais ou palatinas para acesso ao parafuso de fi xação gerando, portanto, próteses esteticamente mais satisfatórias. Outro fato que favorece a estética das próteses cimentadas é a semelhança do pre-paro ser realizado como nos dentes naturais, estendendo-o para dentro do sulco peri-implantar quando necessário, favorecendo a ocultação do ombro metálico em regiões anteriores altamente estéticas7-8,10. Autores11 relataram que tanto o pilar Ucla quanto o estético facilitam a estética, pois permitem a colocação da porcelana subgengivalmente,

Figura 4Número (%) de casos segundo a utilização ou não de

intermediários de tipos diferentes na mesma prótese parcial fi xa, Campo Grande/MS/Brasil - 2008 (n = 81).

Figura 1Número (%) de casos segundo a quantidade de elementos da prótese

parcial fi xa, Campo Grande/MS/Brasil - 2008 (n = 81).

Figura 2Número (%) de intermediários segundo o tipo utilizado pelos

laboratórios que confeccionaram as próteses parciais fi xas pesquisadas, Campo Grande/MS/Brasil - 2008 (n = 206).

Figura 3Número (%) de casos segundo o profi ssional que fez a escolha pelo tipo de intermediário que foi utilizado nas próteses parciais fi xas

pesquisadas, Campo Grande/MS/Brasil - 2008 (n = 81).

614

Mendes JO • Muzzili CAO • Andrade CLS • Teixeira ML • Miranda ME • de Brito Jr. RB • Gonçalves VF


Em relação à profundidade gengival, que é medida da

plataforma do implante à margem gengival, nos casos

de implantes posteriores e regiões sem envolvimento

estético, tanto os intermediários cônico e minicônico9,

quanto os intermediários Ucla4-8 podem ser utilizados.

facilitando o vedamento estético do contorno ao redor do implante.

A respeito da longevidade das próteses, vários auto-res7-8,10,12 relataram que quando se utiliza intermediários tipo Ucla na confecção de próteses implantossuportadas cimentadas, obtém-se contatos oclusais mais estáveis e melhor distribuição de tensões13, aumentando a longevi-dade destas em comparação com o minipilar cônico e pilar cônico, que exigem próteses implantossuportadas apara-fusadas, onde a emergência do parafuso na oclusal não permite contatos tão estáveis pelo fato de serem ocluídos contra resina composta. Em contrapartida, outros auto-res2,6,9,14-18 disseram que as próteses aparafusadas com mini-pilar cônico ou pilar cônico apresentam maior longevidade pois, por possuir a vantagem da reversibilidade, atenuam o número de complicações, possibilitando a manutenção quando necessário, principalmente nas situações onde há limitação do espaço protético e consequente limitação na altura das paredes axiais para propiciar a retenção das próteses cimentadas. Os autores19 relataram que, além da vantagem da reversibilidade, quando se utiliza pilares pré-usinados, estes permitem torque de 20 Ncm do parafuso de fi xação e de 10 Ncm no parafuso de retenção, o que proporciona a esta conexão um ponto pré-determinado de maior fragilidade do sistema, funcionando como um mecanismo de segurança do sistema, sendo uma vantagem para a longevidade da fi xação e do suporte ósseo adjacente. Ainda analisando fatores que infl uenciam a longevidade, vários autores8,10 relataram que quando se utilizam pilares pré-usinados e próteses aparafusadas, tem-se certo nível de infi ltração bacteriana na interface intermediário/implante, principalmente quando se utilizam componentes protéti-cos de marcas comerciais diferentes16, comprometendo a estabilidade dos tecidos peri-implantares e diminuindo, pois, a longevidade das próteses implantossuportadas. Em contrapartida, vários autores15,20 não encontraram diferença estatística para infi ltração bacteriana entre próteses im-plantossuportadas cimentadas e aparafusadas.

Portanto, para avaliar a performance das próteses im-plantossuportadas a longo prazo17,21-22 e a sua longevidade,

deve-se levar em consideração uma série de outros fatores, como: tipo de liga utiliza-da na sobrefundição23; uso de retifi cadores de cilindro em casos de uso de cilindros calcináveis24; tipo de ferulização dos conec-tores das próteses25-26; comunicação entre dentista e laboratório de prótese26-28; tipo de cilindro utilizado na confecção da estru-tura metálica29; precisão da adaptação na interface intermediário/implante18; uso de pilar angulado30; conexão dente/implante14.

Em relação à profundidade gengival, que é medida da plataforma do implante à margem gengival, nos casos de implantes

posteriores e regiões sem envolvimento estético, tanto os intermediários cônico e minicônico9, quanto os in-termediários Ucla4-8 podem ser utilizados. Nas regiões de grande envolvimento estético, a utilização dos pilares cônico e minicônico estariam contraindicados, pois a cinta cervical mínima de 1 mm desses intermediários fi caria apa-rente. Em contrapartida, nessa mesma região, a utilização do intermediário Ucla quase nunca estaria contraindicada, a não ser quando o implante está supragengival, que pra-ticamente contraindica o uso de qualquer intermediário do ponto de vista estético.

Em relação a que tipo de intermediário utilizar é importante ressaltar que a maioria dos trabalhos cien-tíficos1-2,6,9,11,14-17,19 preconiza que, para se obter maior sucesso, deve-se usar preferencialmente intermediários pré-usinados (minipilar cônico e pilar cônico), evitando o uso de intermediários preparáveis (Ucla com anel metálico e Ucla calcinável), pois são passíveis de alterações devido ao processamento laboratorial, comprometendo assim a passividade e a longevidade das próteses. Os resultados obtidos nesse trabalho, onde em 54% dos casos os inter-mediários foram selecionados pelos dentistas e 81% dos intermediários usados são pré-usinados (54% minipilar estético e 27% pilar estético), mostram o excelente nível técnico-científi co da amostragem de cirurgiões-dentistas e laboratórios de prótese da cidade de Campo Grande/MS, podendo servir de referência para outras regiões e cidades do Brasil.

Conclusão

A partir dos dados obtidos pela metodologia aplicada, pôde-se concluir que:a. Os intermediários mais utilizados para a confecção de

próteses fi xas implantossuportadas nos laboratórios da cidade de Campo Grande/MS foram: minipilar cônico em 54% dos casos, pilar cônico em 27% dos casos, Ucla calcinável em 10% dos casos e Ucla com anel metálico em 9% dos casos.

b. A seleção dos intermediários foi realizada pelos cirur-

615




giões-dentistas em 56% dos casos e 44% das escolhas restantes foram realizadas pelos técnicos de prótese dentária.

c. Em 7% dos casos houve mistura de intermediários.

Nota de esclarecimentoNós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio fi nanceiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou

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perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fi ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse fi nanceiro nesta área.

Recebido em: mai/2011Aprovado em: jun/2011

Endereço para correspondência:Rui Barbosa de Brito JúniorRua Dr. Emílio Ribas, 140 – Apto. 51 – Cambuí13025-140 – Campinas – SPTel.: (19) [email protected]; [email protected]

619


Lesão de nervo, anormalidade sensitiva e dor persistente em Implantodontia: devo remover o implante?

Nerve injury, sensorial abnormality, and persistent pain after dental implant procedures: should I remove the implant?

José Tadeu Tesseroli de Siqueira*Pedro Velasco Dias**Silvia Regina D. T. de Siqueira***

*Cirurgião-dentista e coordenador da Equipe de Dor Orofacial, Divisões de Odontologia e Neurologia – Hospital das Clínicas da Faculdade de Me-dicina da Universidade de São Paulo, São Paulo/SP, Brasil.**Cirurgião-dentista e coordenador do Curso de Especialização em Implantodontia – Ceto/São Paulo.***Cirurgiã-dentista e professora doutora – Escola de Artes, Ciência e Humanidades da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo/SP, Brasil.

RESUMOA Implantodontia atual permite reabilitação em diversos níveis de complexidade. Os procedimentos são relativamente seguros e previsíveis. As complicações, quando ocorrem, em geral são temporárias e de baixa gravidade. Entretanto, uma das situações mais angustiantes, tanto ao paciente quanto ao cirurgião-dentista, provavelmente é aquela relacionada à lesão de nervo, principalmente quando o paciente se queixa de anormalidades sensitivas, falta de adaptação com as próteses ou dor persistente na área operada ou no implante ou ainda na própria prótese. Felizmente, esta é uma complicação incomum, porém, quando presente pode ser altamente incapacitante, afetando a qualidade de vida do paciente. Esse tipo de complicação exige diagnóstico e tratamento precoces, muitas vezes especializados, e é uma ocorrência que gera ansiedade no paciente, pois nem sempre suas queixas são compreendidas; gera também desconforto no profi ssional menos experiente, pois ao exame não são observadas alterações morfológicas que justifi quem a queixa. Este artigo fez breve revisão da literatura vigente e apresenta um protocolo para abordagem desses pacientes pelo clínico generalista ou pelo não especialista em dor.Unitermos – Osseointegração; Lesão de nervo; Dor orofacial; Dor pós-operatória; Sensibilidade trigeminal; Dor crônica.

ABSTRACTOsseointegration allows oral rehabilitation at several levels of complexity. The procedures are relatively safe and predictable. Complications are usually temporary and at low levels of severity. However, one of the most distressing situations, both to patient and dentist, is probably that related to nerve injury, especially when the patient complains of neurosensory abnormalities, non-adaptability to the prosthesis or persistent pain in the surgical area, in the “implant”, or even in the “prosthesis”. Fortunately, this complication is uncommon; however, it can be highly disabling, affecting the quality of life of patients. This type of complication requires early diagnosis and treatment, often specialized, and is an occurrence that creates anxiety in the patient, since their complaints are not always understood, and worries the dentist, as the physical examination does not show morphological changes which would explain the complaint. This article makes a brief review of current literature and presents a protocol for clinical management of these patients by general practitioners or non-pain specialists.Key Words – Osseointegration; Nerve injury; Orofacial pain; Postoperative pain; Trigeminal sensitivity; Chronic pain.

Revisão da Literatura



de Siqueira JTT • Dias PV • de Siqueira SRDT

Introdução

Uma das principais preocupações em Implantodon-tia, tanto do profi ssional como do paciente, diz respeito à possibilidade de perda ou remoção do implante, ou da não osseointegração do mesmo. Em geral, considerando as diversas regiões da boca, o percentual de perdas de implantes é mínimo, embora heterogêneo, desde que sejam adotadas medidas padronizadas para controle de indicações, da seleção do paciente e do procedimento cirúrgico, ainda que as causas destas perdas ainda não estejam completamente esclarecidas1-3.

Outra causa possível de remoção do implante, embora incomum e que nem sempre é levada em conta pelos pro-fi ssionais da Implantodontia, são as queixas de anormali-dade sensitiva e de dor persistente na área que recebeu o implante4-5. Essas queixas podem estar associadas ou não a alterações neuropáticas6-8 e o seu tratamento pode ser com-plexo9. Além disso, o que pode ser um fator complicador, é que a dor não é prontamente reconhecida ou mesmo chega a ser negada pelo profi ssional. Essa atitude também pode ter implicações profundas, tanto na condição psicológica do paciente, como na relação paciente/cirurgião-dentista. Sem esquecer as implicações legais, médico-odontológicas, que não deveriam ser subestimadas.

Em Odontologia ainda existe escassez de estudos sobre a dor pós-operatória persistente, principalmente

quando ocorre após cirurgia de implantes. Por outro lado, a literatura científi ca especializada já tem volume signifi ca-tivo de informações sobre a prevalência de anormalidades sensitivas trigeminais, lesão de nervo e dor neuropática decorrentes de procedimentos odontológicos, incluindo os da Implantodontia10-13. O complexo nuclear trigeminal é altamente ativo e o principal responsável pela sensibilidade do segmento cefálico, incluindo estruturas cranianas e fa-ciais. Seus ramos terminais têm trajetos ósseos que podem ser danifi cados durante os procedimentos cirúrgicos. Além disso, a própria manipulação dos tecidos moles pode causar edema e isquemia por compressão de nervos. A Figura 1 mostra um desenho artístico com as terminações nervosas trigeminais e seus relacionamentos com os dentes.

Felizmente, as complicações podem ser minimizadas, pois parte delas é de natureza iatrogênica, e os cuidados com planejamento, uso dos protocolos cirúrgicos recomen-dados e avaliação crítica dos riscos e benefícios de cada cirurgia têm efeito preventivo14.

Portanto, foi objetivo deste artigo apresentar revisão sobre anormalidades sensitivas orofaciais, lesão de nervo e dor persistente após procedimentos de Implantodontia, incluindo exemplos de casos clínicos; além de apresentar a sugestão de um protocolo para a conduta clínica frente a esses casos.

Queixas persistentes e lesão de nervo em Implantodontia

Não é incomum a ocorrência de dor crônica ou persistente após procedimentos cirúrgicos em diversas especialidades médicas, sendo inclusive considerada a principal fonte de morbidade decorrente de cirurgias15; além disso, cerca de 5% desses pacientes desenvolvem dor neuropática, inclusive após cirurgias faciais16. Este dado chama a atenção, pois esse tipo de dor nem sempre é de fácil tratamento e pode exigir avaliação e tratamento especializados. Pode ser ainda uma importante fonte de reclamações, envolvendo aspectos éticos e legais, prin-cipalmente quando é subestimada pelo profi ssional. Na Implantodontia, esse panorama clínico não parece ser muito diferente (Figura 2).

Estima-se que o risco de lesão de nervo após procedi-mentos implantodônticos é de 0,008%11. Embora a literatura ainda seja escassa nesse item, o Quadro 1 relaciona uma série de estudos sobre a prevalência de anormalidades sensitivas trigeminais, lesão de nervo e dor persistente após procedimentos em Implantodontia e sua associação com a remoção de implantes. Não é um tema incomum aos dentistas, pois cerca de 70% deles já se defrontou com esse tipo de queixa após procedimentos odontológicos13. As cirurgias para inserção de implantes, quando comparadas a remoção do terceiro molar, são causas menos frequentes desses problemas, entretanto, deixam sequelas mais per-sistentes11-12,17-18.

Figura 1Desenho artístico do nervo trigêmeo (Cortesia do Prof.

Fausto Bérzin, FOP-Unicamp). Observe que a inervação dos dentes provem de diferentes ramos terminais das

divisões: maxilar superior (V2) e mandibular (V3).

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Chama também a atenção o fato de que 1/3 dos pacientes que receberam implantes em áreas consideradas seguras, como no rebordo inferior anterior, relataram anormalidades sensitivas após as cirurgias19. Felizmente, a maioria delas foi tem-porária. Dado relevante desse estudo foi que não mostrou diferença psicológica desses pacientes com outros submetidos ao mesmo tratamento, mas que não relataram tais complicações.

A lesão de nervo (por exemplo, do alveolar inferior), ao contrário de outros tipos de complica-ções em Implantodontia, pode ser prolongada ou permanente, incapacitar o doente e desencadear profundas alterações na área da saúde mental, como a depressão, como podemos observar no caso da Figura 4. A condição desses doentes agrava-se quando desenvolvem dor neuropática, que é um risco em procedimentos cirúrgicos em cerca de 5% dos pacientes que sofrem lesão de nervo15-16. Portanto, é uma boa conduta que o profi ssional esclareça esse risco ao seu paciente já no pré-operatório para evitar atribulações pos-teriores20-21, inclusive acusações injustas de erro.

Figura 2Paciente com dor na gengiva que recobre parcialmente um implante inserido na região do dente 15. Desde então, mais de 12 meses, reclama insistentemente de dor. Substituiu esse implante duas vezes e fi zera mais duas cirurgias na gengiva. A dor piorou. Não tivera qualquer queixa com outros seis implantes inseridos na maxila, no mesmo período. Nos últimos quatro meses praticamente não conseguia dormir, pois a dor intensifi cava-se à noite. O tratamento consistiu de fármacos, laser terapêutico e confecção de munhões e próteses especiais para adaptação a essa condição. A melhora foi gradual e após seis meses houve controle completo da mesma7.

QUADRO 1 – ANORMALIDADES SENSITIVAS, LESÃO DE NERVO OU DOR PERSISTENTE APÓS PROCEDIMENTOS DE IMPLANTODONTIA E A EVENTUAL ASSOCIAÇÃO COM REMOÇÃO DO IMPLANTE, DE ACORDO COM RELATOS DE CASOS E ESTUDOS CLÍNICOS

Fator estudado Índice de perdas/fator de risco (OR) Referências

Dor persistente após procedimentos de Implantodontia oral. Relatos de casos. Em um relato, o implante na maxila foi substituído duas vezes por outro semelhante. 7

Lesão do nervo alveolar inferior (NAI) após cirurgias com implantes. Tratamento precoce com laser terapêutico reduz complicações. 6

Lesão do nervo alveolar inferior (NAI) e do nervo lingual (NL) após cirurgias de terceiros molares.

78% dos cirurgiões relataram algum tipo de lesão permanente do NAI; 46% do NL.Não tem dados específi cos sobre cirurgias com implantes. 10

Anormalidades sensitivas após cirurgia para inserção de implantes para carga imediata em rebordo inferior anterior. Complicações sensitivas – 33% dos pacientes. 19

Dor persistente após cirurgia de implantes.Anormalidades sensitivas, lesão do nervo alveolar inferior (NAI).Estudo retrospectivo de dez anos.

O percentual de risco para lesões neurais após procedimentos com implantes é de 0,008%, sendo 0,006% persistentes. 11

Lesão dos nervos alveolar inferior e lingual após cirurgias odontológicas.Estudo retrospectivo com 73 pacientes.

Lesão do NAI após cirurgia com implantes dentais ocorreu em 11,9% da amostra.Dor neuropática ocorreu em 14,9% de todos os pacientes com lesão do NAI. 17

Lesão do nervo alveolar inferior (NAI).Estudo prospectivo não randomizado de 52 casos.

Lesão após cirurgias de implantes ocorreu em 10% dos casos.As lesões mecânicas, como na remoção de dentes do siso, têm melhor prognóstico.

Quando há recuperação, esta ocorre geralmente nos primeiros seis meses.12

Remoção do implante após lesão do nervo alveolar inferior.Estudo tipo coorte com quatro casos. A remoção precoce parece favorecer a evolução. 8

Lesão do nervo alveolar inferior (NAI).Estudo retrospectivo sobre complicações em cirurgias de implantes dentais.

Complicações = 13,35%; Lesão NAI = 2%. 18



O dilema da remoção do implanteUm único estudo de coorte, com apenas quatro casos,

avaliou o resultado da remoção precoce dos implantes quan-do a queixa do paciente era relacionada à lesão de nervo8. Os autores demonstraram que as complicações da lesão do nervo alveolar inferior (NAI) podiam ser reduzidas ou evita-das se os implantes fossem removidos nos primeiros dias. De modo semelhante, porém sem remoção dos implantes, o uso precoce do laser terapêutico foi benéfi co aos pacientes que se queixavam de parestesia ou dor neuropática após lesão do NAI6. Esses dados reforçam a importância do tratamento precoce da dor neuropática pós-cirúrgica9,22. Entretanto, nem sempre ela é prontamente reconhecida pelo dentista e o paciente passa meses ou anos sofrendo sem o diagnóstico correto; ao contrário, geralmente, recebe inúmeros trata-mentos, normalmente cirúrgicos, que acabam tendo mais efeito iatrogênico7. A Figura 3 exemplifi ca essa situação.

Essas dores cirúrgicas persistentes não deveriam ser confundidas com a dor pós-operatória, cuja origem é infl amatória e cessa com a cicatrização. A dor crônica, ao

Figura 3 Gengiva de paciente com queixa de dor persistente no rebordo inferior anterior e no lábio inferior esquerdo; a irregularidade da gengiva é decorrente de cicatrizes, pois sofrera quatro diferentes cirurgias como tentativas de controlar a dor (inserção de cinco implantes, remoção dos mesmos, enxerto com hidroxiapatita e remoção do mesmo). Ainda assim, ela não conseguia usar a prótese total inferior, pois esta desencadeava ou piorava sua dor. Além disso, reclamava que não sentia os alimentos com o lábio inferior, tampouco na área correspondente da boca, e sentia-se constrangida por babar. Ela tivera lesão do nervo alveolar inferior esquerdo, fi cara com parestesia e desenvolvera dor neuropática. A dormência aumentou ao submeter-se a uma neurocirurgia para o controle da dor. Ficara com depressão, pois após tudo isso não conseguia usar a prótese. O tratamento consistiu no controle da dor neuropática e da confecção de próteses funcionais. Houve controle satisfatório e conseguiu usar bem a prótese inferior, embora com restrições.

Figura 4Foto de paciente reabilitada com

implantes. Há 24 meses fi cara com parestesia no lábio inferior

esquerdo e sem dentes desde então; desenvolvera profunda

depressão que incluiu atitudes suicidas. O tratamento inicial

foi psiquiátrico, em seguida foi realizada a reabilitação

odontológica funcional sobre os implantes. A parestesia persistiu,

porém, ela passou a enfrentar melhor essa condição. A foto mostra a prótese provisória.

contrário, não cessa com a cicatrização dos tecidos e ain-da incorpora uma série de alterações biopsicossociais, de natureza multifatorial. Ao contrário da maioria das compli-cações dos implantes, ela é acompanhada por transtornos afetivos, como ansiedade e depressão, e isso complica ainda mais a avaliação clínica desses pacientes, pois dor é uma experiência multidimensional, por isso complexa. Também pode desencadear profundas mudanças na vida, como mostra o exemplo da Figura 4.

Daí ser considerada de difícil avaliação e tratamento, o que exige treinamento especializado. Vai além o problema, pois nem sempre é prontamente identifi cada, muitas vezes, a queixa é confrontada ou subestimada pelo profi ssional ou pelos familiares, fato que gera insegurança, angústia ou raiva no paciente e deteriora as relações entre paciente/dentista21. O reconhecimento precoce dessa condição é benéfi co, pois permite que o paciente seja devidamente avaliado, orientado e tratado. Essa abordagem reduz eventuais problemas ético-legais que o desconhecimento desse tipo de queixa acaba gerando.

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Figura 5Nem sempre a dor atribuída

ao implante é dele decorrente. Esta tomografi a mostra três

implantes, um fraturado durante tentativa de remoção.

Na verdade, a causa fora o dente 33, não identifi cado. A infecção periapical deste

dente contaminara o implante. A paciente reclamava de dor

persistente na área há 16 meses e fi cara profundamente

deprimida, fato que exigiu tratamento médico. O

tratamento consistiu na remoção do dente e dos implantes,

cessando a dor completamente. Três meses depois, a paciente

recebeu novos implantes, sobre os quais recebeu sua reabilitação

oral. Evoluiu muito bem21.

Avaliação do paciente com queixas persistentes após Implantodontia

Queixas pós-operatórias de anormalidades sensitivas requerem que o cirurgião identifi que a existência da lesão de nervo e providencie atenção imediata a essas queixas ou encaminhe o paciente para avaliação especializada. O diagnóstico da lesão de nervo ou da dor neuropática nem sempre é obtido apenas com exames de imagem, pois não basta apenas lesão intraóssea para justifi car esses problemas. Entretanto, os exames de imagens podem ser fundamentais para o diagnóstico diferencial dessas dores,

ajudando, em muitos casos, a identifi car a causa por mais sutil que pareça (Figura 5).

O Quadro 2 relaciona alguns itens considerados in-dispensáveis para a avaliação de pacientes com queixas de anormalidades sensitivas, desconforto, lesão de nervo e/ou dor persistente após procedimentos de Implantodon-tia. Baseia-se em dados da literatura científi ca vigente em conjunto com a experiência clínica e de pesquisa da Equipe de Dor Orofacial das Divisões de Odontologia e Neurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo22.

QUADRO 2 – CONDUTA FRENTE A QUEIXAS DE ANORMALIDADES SENSITIVAS, LESÃO DE NERVO OU DOR PERSISTENTE APÓS PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS

Prevenção

- Planejamento minucioso: avaliar a condição médica do paciente; exames de imagem, periapical, panorâmica e tomografi a computadorizada (TC); defi nir o tipo e o comprimento da broca; defi nir o comprimento do implante com margem de segurança; margem de segurança da perfuração (até 2 mm de distância do teto do canal do NAI).- Experiência cirúrgica reduz o risco.- Consentimento informado do paciente, notifi cando o risco, particularmente nas reabsorções alveolares extensas ou nas áreas consideradas de risco.

Lesão de nervo, com ou sem queixa de dor

- Anormalidades sensitivas/sintomas: anestesia, parestesia, disestesia, dor etc.- Queixas frequentes: dormência, formigamento, mordida no lábio/bochecha/língua, difi culdade de sentir/controlar líquidos ou alimentos etc.- Documentação por exames de imagem e especializados.- Avaliação especializada/sensibilidade trigeminal.- Avaliação e tratamento imediato quando houver queixa compatível com lesão de nervo.- Medicação de escolha no pós-operatório imediato: corticoides; analgésicos; anti-infl amatórios não hormonais; o laser terapêutico pode complementar essa medicação.- Orientar o paciente, relembrando os itens citados anteriormente, e explicar sobre esse tipo de ocorrência.Obs.: procedimentos cirúrgicos na área da dor ou do implante podem ser iatrogênicos e piorar a queixa.

Queixa de dor pós-cirúrgica persistente

- Avaliação do paciente para o diagnóstico diferencial.- Dor neuropática: exige diagnóstico e tratamento especializado precoce.- Tratamento da dor neuropática: analgésicos adjuvantes; eventualmente cirurgia; terapia múltipla.- Orientar o paciente, relembrando os itens citados anteriormente, e explicar sobre esse tipo de dor.Obs.: procedimentos cirúrgicos na área da dor ou do implante podem ser iatrogênicos e piorar a queixa.

Remoção do implante

- Identifi car o tipo de lesão e sua relação com o nervo afetado (geralmente, o nervo alveolar inferior – NAI).- Primeira semana: possível, quando há nítida relação implante/nervo.- Até 45 dias: possível, porém, discutível.- Implante já osseointegrado: geralmente, contraindicado.



A relação de dor crônica com transtornos da saúde mental

É fartamente documentada pela literatura científi ca a relação que existe entre dor crônica e transtornos da saúde mental, como a depressão23. Embora nem sempre seja possível defi nir quem surge antes, a dor pode ser um risco para desencadear a depressão. Este alerta é de fun-damental importância, pois pacientes com dor neuropática, como ocorre após lesão de nervo, tendem a uma condição crônica que deveria ser reconhecida pelo clínico que os acompanham. Em três dos casos apresentados nas fi guras deste artigo, as pacientes apresentaram depressão, desen-cadeada pela complicação cirúrgica, havendo necessidade de tratamento especializado. Como nesses casos houve muita demora no diagnóstico, o que agravou a condição emocional das pacientes, houve também demora no próprio tratamento dentário, deixando as pacientes em situação desconfortável, tanto pelas difi culdades de mastigação, como pela estética comprometida. Portanto, fi ca um aler-ta da importância de reconhecer o mais rápido possível as complicações cirúrgicas associadas à lesão de nervo, alterações de sensibilidade ou dor persistente.

Conclusão

Não há ainda estudos que defi nam o momento exato da remoção de um implante, quando há queixa de anor-malidades sensitivas ou dor persistente.

Felizmente, o número de complicações é pequeno,

mas não desprezível; entretanto, no caso de anormalida-des sensitivas, lesão de nervo e ou dor neuropática, pode ocorrer incapacitação para atividades da vida diária, in-satisfação do paciente, pelo fato de fi car com uma sequela importante e que afeta sua qualidade de vida, além da necessidade de uso prolongado de fármacos ou mesmo tratamentos neurocirúrgicos.

Esses aspectos merecem mais estudos para a de-terminação de fatores associados que sejam de risco ou desencadeantes desse tipo de complicação.

Agradecimentos: à Fundação de Apoio à Pesquisa do Estado de São Paulo – Fapesp, pelo su-porte aos estudos sobre dor orofacial e sensibilidade trigeminal (2007/00934-2; 2007/04156-4), e ao Sistema de Próteses e Implantes INP, pelo suporte à realização desta revisão.

Nota de esclarecimentoNós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio fi nanceiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos (José Tadeu Tesseroli de Siqueira, Silvia Regina D. T. de Siqueira) e possuo (Pedro Velasco Dias) ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fi ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse fi nanceiro nesta área.

Recebido em: jun/2011Aprovado em: jun/2011

Endereço para correspondência:José T. T. de SiqueiraRua Maria Cândida, 135 – Vila Guilherme02071-010 – São Paulo – [email protected]

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Regeneração óssea guiada e instalação simultânea de implantes utilizando a técnica do PDS II

Guided-bone regeneration and simultaneous implant placement using the PDS II technique

Deceles Cristina Costa Alves*Ernani Tadeu de Souza**Paulo Sérgio Perri de Carvalho***Vinícius de Carvalho Machado****

*Especialista em Prótese – CEO-Ipsemg; Mestre em Implantodontia – São Leopoldo Mandic de Campinas.**Especialista em Prótese – UFMG; Mestre em Implantodontia – São Leopoldo Mandic de Campinas.***Professor titular do Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada – Faculdade de Odontologia de Araçatuba-Unesp; Coordenador do Programa de Mestrado Profi ssionalizante em Implantodontia – São Leopoldo Mandic de Campinas.****Especialista em Radiologia e Estomatologia – São Leopoldo Mandic de Campinas.

RESUMOA obtenção do reparo ósseo pode ser prejudicada pela invasão de células fi broblásticas na loja cirúrgica, o que resulta em tecido conjuntivo cicatricial. A utilização de biomateriais como barreiras evita, ou até mesmo impede, a invasão de fi broblastos, permitindo maior intervalo de tempo para que as células osteoprogenitoras se alojem na área do defeito e promovam a neoformação óssea. No entanto, o problema está em criar e manter um espaço sufi ciente, entre a membrana e o defeito ósseo, para que ocorra a regeneração. Este trabalho teve como objetivo apresentar e discutir o resultado clínico da utilização de um fi o de sutura de reabsorção lenta, o PDS II, como um arcabouço, de maneira a criar e manter o espaço necessário. Por ter a capacidade de resistir à tensão por várias semanas, se manteve convexo no local desejado, sustentando o tecido gengival, tempo sufi ciente para permitir colonização, organização e proteção do tecido neoformado. Unitermos – Implantes dentários; Regeneração óssea guiada; Técnica PDS II.

ABSTRACTBone repair can be compromised by invading of fi broblast cells into the surgical chamber, resulting in scar connective tissue. The use of biomaterials as barriers avoids or even impedes fi broblast invasion, giving more time for osteoprogenitor cells to lodge in the defect area and promote bone neoformation. However, the problem is how to create and maintain suffi cient space between the membrane and bone defect, so that regeneration can occur. The purpose of this work was to present and discuss the clinical result of PDS II technique, a slow resorption suture, as a dome device for creating and maintaining the necessary space. Because it can resist tension for several weeks, it remains convex in the desired place, supporting the gingival tissue long enough to allow colonization, organization, and protection of the newly formed tissue. Key Words – Dental implant; Guided-bone regeneration; PDS II technique.


Relato de Caso Clínico

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Alves DCC • de Souza ET • de Carvalho PSP • Machado VC


Introdução

A reabilitação de pacientes com defeitos ósseos extensos ou quantidade óssea insufi ciente tem sido um dos maiores desafi os da Implantodontia. Após a perda de elementos dentais, o osso alveolar edêntulo geralmente é afetado por um processo de reabsorção irreversível. Nor-malmente, ocorre perda em largura e altura do rebordo ósseo, bem como diminuição do trabeculado e densidade, causada pela falta de estímulo ao osso residual1.

Várias técnicas, visando o aumento do volume ósseo, podem ser realizadas antes ou concomitantemente à ins-talação de implantes. Os procedimentos de regeneração tecidual guiada (RTG), preconizada na Periodontia2-3, pos-sibilitaram o desenvolvimento da técnica de regeneração óssea guiada (ROG), que tem sido uma alternativa para contornar as difi culdades nos processos de reparo do tecido ósseo em defeitos críticos4-6.

Na regeneração óssea, o principal obstáculo é a forma-ção mais rápida do tecido conjuntivo, quando comparada à osteogênese. Com o objetivo de prevenir que o tecido conjuntivo interfi ra no direcionamento da formação óssea, a ROG baseia-se no conceito da osteopromoção, que usa meios físicos, barreiras ou membranas, para promover um selamento total de um local anatômico. A barreira é colocada em contato direto com a superfície óssea circun-dante, posicionando o periósteo na superfície externa da membrana7. Isto permite obter uma dimensão isolada na qual as células osteogênicas possam sofrer amplifi cação de sua divisão celular dentro de um meio estável8. O novo osso será formado onde existe estabilidade biomecânica da membrana9.

Alguns estudos citaram a importância da conservação de um revestimento biológico adequado, com um retalho espesso e sem tensão, que garanta uma fonte adequada de vascularização para que o sucesso da técnica seja assegu-rado10. Pode-se dizer que a formação óssea depende de dois requisitos indispensáveis: um amplo suporte sanguíneo e suporte mecânico, proporcionado pelas membranas11.

Observando as propriedades ideais necessárias para

as membranas12, foram desenvolvidas as membranas não reabsorvíveis e as reabsorvíveis. As membranas não reabsorvíveis devem manter a integridade estrutural e suas características durante o tempo em que permanecerem no local desejado, sendo necessária a remoção em uma segunda intervenção cirúrgica13. Em função de sua rigidez e propriedades hidrofóbicas, precisam ser mantidas em posição por parafusos e pinos. Normalmente, são de difícil manuseio, propensas à exposição precoce e deiscências de tecido mole12.

Já as membranas constituídas por materiais reab-sorvíveis não precisam ser removidas, pois devem ser degradadas e absorvidas in vivo14.

No entanto, a propriedade das membranas serem reabsorvíveis ou não, é considerada menos importante que a sua capacidade de criar um espaço, sufi cientemen-te grande, a fi m de que células indiferenciadas possam proliferar-se a partir das áreas laterais ao defeito e formar novo osso15.

Em locais com defeitos ósseos largos, não há suporte sufi ciente capaz de prevenir o colapso da membrana con-tra o interior do defeito, o qual ocluiria o espaço. Nestes casos, é necessário usar material de enxerto ósseo para dar suporte à membrana, parafusos ou membranas com reforço de titânio16.

Também foi observado que o coágulo formado, em-baixo da membrana, pode sofrer certa contração durante os estágios iniciais da cicatrização, diminuindo a quanti-dade de regeneração óssea. O uso de algum material de enxerto capaz de estabilizar o coágulo ajudaria a melhorar a formação óssea17.

Os materiais para preenchimento ósseo devem ser capazes de sustentar a membrana, acelerar a neoforma-ção óssea, agir como arcabouço para a invaginação óssea proveniente do leito receptor e ajudar na manutenção do volume ósseo ao longo do tempo18. Lascas de osso autó-geno, que possuem propriedades osteogênicas, podem acelerar a neoformação óssea em defeitos protegidos por membranas, mas não são capazes de manter o volume conseguido. Já os substitutos ósseos, que apresentam bai-xa taxa de substituição, são capazes de manter o volume

Em locais com defeitos ósseos largos, não há suporte sufi ciente

capaz de prevenir o colapso da membrana contra o interior do

defeito, o qual ocluiria o espaço. Nestes casos, é necessário

usar material de enxerto ósseo para dar suporte à membrana,

parafusos ou membranas com reforço de titânio16.

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ósseo criado, mas não possuem propriedades osteogênicas. Uma combinação de ambos seria recomendada, a fi m de preencher os requisitos citados18-19.

Na pré-maxila, a perda dos dentes anteriores ge-ralmente compromete o volume ósseo, fi cando a posição ideal para colocação de implantes comprometida20. Sempre que houver condições favoráveis, a escolha da técnica de ROG simultaneamente à instalação de implantes deve ser preferida, a fi m de limitar o número de intervenções cirúrgicas11. No entanto, é de fundamental importância a colocação do implante em uma posição tridimensional, do ponto de vista estético e funcional, atingindo a estabilidade primária sufi ciente nesta posição específi ca. O defeito ós-seo peri-implantar deve ter uma morfologia favorável, com pelo menos duas paredes, para permitir uma regeneração óssea previsível na área do defeito. Os biomateriais usados incluem o próprio implante, a membrana e o material para preenchimento ósseo21.

Seguindo esta linha de raciocínio, algumas modifi ca-ções da técnica foram descritas com o objetivo de criar e manter o espaço para que ocorra a regeneração, mas, ao mesmo tempo, simplifi cando o procedimento cirúrgico e reduzindo o risco de complicações10,22.

Na técnica modifi cada, faz-se uso de um fi o de su-tura de reabsorção lenta, o PDS II, como arcabouço para auxiliar na sustentação da membrana reabsorvível e, ao mesmo tempo, manter de maneira mais efi ciente o espaço necessário para que ocorra a regeneração10,22.

O PDS, ou polidioxanona, é um material de sutura sintético e reabsorvível. É constituído por polímero mo-nofi lamentado que apresenta elasticidade, com maior fl exibilidade e tempo de tensão de estiramento aumentado. É biodegradável, o que acontece por lenta ação hidrolítica, em velocidade regular e de maneira previsível nos tecidos. Não apresenta efeitos colaterais como reação alérgica, aderência e proliferação de bactérias, além de não absorver fl uidos bucais 10.

É capaz de manter 70% de sua resistência à tensão por duas semanas, caindo para 50% após as seis primeiras

semanas. Sendo absorvido em 180 dias, desaparece total-mente ao fi nal da reparação. Estas características garantem o bom resultado dos trabalhos, tendo em vista que, da mesma forma que as barreiras, o PDS deve permanecer em seu local tempo sufi ciente para permitir a colonização e a organização do tecido neoformado10,22.

Assim, o objetivo deste trabalho foi apresentar e discutir o resultado clínico da utilização do PDS II como uma alternativa coadjuvante, de forma simples e econô-mica, para se obter e manter um arcabouço, favorecendo a regeneração óssea em áreas de defeitos peri-implantares, com baixo risco de complicações.


Paciente PFN, 40 anos, gênero masculino, não fuman-te, sistemicamente saudável, procurou atendimento para que fosse realizada a reabilitação protética com implantes dentários na região anterior da maxila.

Através de exame físico (Figuras 1 e 2) e por imagens (Figuras 3 a 5), detectou-se ausência dos dentes 12, 11, 21 e 22, além de reabsorção do rebordo alveolar anterior em espessura, constatando a necessidade de reconstrução ci-rúrgica para que os implantes pudessem ser instalados em posição adequada, do ponto de vista estético e funcional.

A escolha da técnica usada para a reconstrução foi baseada nas evidências clínicas e radiográfi cas citadas a seguir. A altura do rebordo era satisfatória, com possibili-dade de travamento dos implantes em osso cortical da fossa nasal. A largura da crista, apesar de sufi ciente, apresen-tava um defeito vestibular signifi cativo, com morfologia favorável que permitiria a obtenção de pelo menos duas paredes para uma regeneração óssea previsível. Assim, tentando simplifi car e limitar o número de intervenções cirúrgicas foi proposta a técnica da ROG com o uso do PDS II e instalação simultânea de implantes.

A técnica cirúrgica consistiu primeiramente na antis-sepsia intrabucal com clorexidina 0,2% e anestesia infi ltra-tiva local. Em seguida, foi feita a deseptelização do tecido

Figuras 1 e 2Visualização inicial.

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gengival marginal e papilas dos dentes adjacentes à área edêntula e parte palatina da crista óssea, usando uma broca maxicut (Figura 6). O objetivo deste cui-dado foi evitar a exposição da estrutura óssea nestas regiões, prevenindo uma possível reabsorção óssea e, principalmente, aumentar a superfície conjuntiva de contato para o fechamento do retalho, evitando, assim, a invaginação do epitélio na linha de sutura e garantindo uma melhor cicatrização.

Um retalho trapezoidal espesso e com base am-pla foi obtido de modo a garantir boa vascularização e proporcionar um fechamento primário do tecido mole, intacto e sem tensão. Foi feita uma incisão no topo da crista, que se estendeu no sentido vestibular dos dentes adjacentes, sem envolver papilas ou tecido gengival marginal já deseptelizados (Figuras 7 e 8). As incisões verticais relaxantes foram feitas de forma divergente na região distal dos caninos.

Figuras 3 a 5Imagens tomográfi cas iniciais.

Figura 6Deseptelização do tecido gengival marginal.

631




Em seguida, foi feito o deslocamento mucoperiosteal e a curetagem para remoção de todo tecido mole do córtex vestibular (Figura 9). O leito dos implantes foi preparado da maneira convencional, com uso de brocas de diâmetro progressivo e irrigação salina (Figura 10).

Os implantes foram inseridos no posicionamento tridimensional e eixo apropriado corretos para permitir a

Figura 7Incisão no topo da crista.

Figura 8Incisão não envolve papilas ou tecido gengival marginal.

Figura 9Retalho trapezoidal obtido.

Figura 10Preparo do leito dos implantes.

colocação de coroas parafusadas. Foram usados implantes cone-morse, com medidas de 3,5 mm de diâmetro e 16 mm de altura, com travamento apical, em osso cortical da fossa nasal, em torno de 60 Ncm (Figura 11).

A posição do eixo dos implantes resultou, como es-perado, em um defeito por fenestração vestibular bastante signifi cativo que deveria ser preenchido. Para tal, foi

Figura 11Inserção de implantes cone-morse.

Figura 12Uso de trefi na trituradora para coleta de osso.

632



coletado osso autógeno dentro do próprio retalho, na espinha nasal e na região apical de caninos, usando-se uma trefi na trituradora (Figuras 12 a 14). O osso obtido foi misturado com biomateriais para preenchimento (hi-droxiapatita e osso bovino liofi lizado).

Antes do preenchimento do defeito, a estrutura óssea circundante, por ser cortical, necessitava de perfurações para abertura da cavidade medular e estimulação da cicatrização. A decorticalização é um procedimento de fundamental importância, pois permite que as células da medula povoem o sítio, aumentando e facilitando a angiogênese. Com este objetivo, foram usadas fresas de 0,8 mm de diâmetro, o mesmo do fi o PDS (Figura 15), para que, ao mesmo tempo, pudessem ser preparados vários sítios receptores do PDS II com profundidade de 3 mm a 4 mm (Figura 16).

Nestes orifícios criados, foram posicionadas as ex-tremidades de pedaços do PDS II, previamente cortados no comprimento desejado, de maneira a criar uma cúpula de altura em torno de 12 mm acima da superfície óssea, promovendo sobrecontorno e servindo de estrutura ana-

tômica de suporte para uma estética agradável no tecido mole (Figuras 17 e 18).

Uma vez obtido o espaço necessário, a mistura do osso autógeno com biomateriais foi aplicada para a cobertura das superfícies expostas dos implantes e preenchimento do espaço criado sob a cúpula (Figura 19).

Toda a estrutura foi coberta por esponjas hemostáticas de colágeno, de forma a proporcionar uma matriz para reforço adicional ao coágulo formado e ajudar a manter o material de preenchimento em posição (Figura 20).

A cirurgia foi fi nalizada com o fechamento primário da ferida, após a incisão relaxante do periósteo. Foi reali-zada a sutura de forma passiva, mantendo a estabilidade do retalho (Figura 21).

A prótese removível usada foi cuidadosamente ajus-tada e aliviada sobre a região operada, sendo aconselhado não usá-la durante os três primeiros dias, quando o edema poderia ser maior.

Figura 13Aspecto do osso coletado.

Figura 14Área doadora.

Figura 15Fio de sutura PDS II.

Figura 16Preparo dos sítios receptores do PDS II.

633




Foram recomendados cuidados pós-operatórios e manutenção de uma correta higiene bucal complementa-da com o uso de digluconato de clorexidina (0,12%) duas vezes ao dia, durante 14 dias. No fi nal deste período foi removida a sutura.

A fase de recuperação aconteceu sem nenhuma intercorrência. Completados os seis meses de consolida-ção da regeneração e da osseointegração dos implantes, realizou-se a reentrada cirúrgica para a colocação dos cicatrizadores. Nesta etapa cirúrgica foi possível confi r-mar o sucesso do procedimento. Os implantes estavam

osseointegrados, sem sinais de infl amação peri-implantar ou perda óssea. Clinicamente, observou-se um aumento horizontal bem-sucedido.

Depois de 40 dias de cicatrização (Figura 22), o pacien-te recebeu uma prótese provisória fi xa sobre os implantes. Após condicionamento gengival realizado (Figura 23), obje-tivando formar papilas, já se pôde notar resultado estético e funcional favorável.

A prótese metalocerâmica defi nitiva foi instalada (Fi-gura 24) e a tomografi a fi nal realizada (Figuras 25 a 32), demonstrando o sucesso da técnica proposta.

Figura 17Posicionamento do PDS II.

Figura 18Cúpula criada.

Figura 19Aplicação da mistura de osso autógeno com biomateriais.

Figura 20Cobertura da estrutura obtida com esponjas hemostáticas de colágeno.

Figura 21Sutura passiva.

Figura 2240 dias após instalação dos cicatrizadores.

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Figura 23Condicionamento gengival obtido.

Figura 24Prótese metalocerâmica instalada.

635




Figuras 25 a 32Imagens tomográfi cas fi nais.

Discussão

Os enxertos autógenos em bloco são os únicos que oferecem estabilidade mecânica contra a pressão do tecido mole sobrejacente, desde que imobilizados com parafusos de fi xação. Quando particulados, o potencial osteogênico é aumentado, mas desaparece a possibilidade de fi xação do enxerto, com comprometimento da estabilidade mecânica necessária18.

Evidências científi cas de estudos clínicos e experi-mentais documentaram a adequacidade do autoenxerto particulado para o aumento ósseo, onde um enxerto altamente osteogênico é necessário. A técnica da ROG, com uso de membranas, tem sido uma alternativa para contornar as difi culdades nos processos de reparo do tecido ósseo em defeitos críticos, onde se quer fazer uso de osso particulado4-6.

No entanto, os problemas mais frequentes associados a esta técnica são o colapso total ou parcial da membrana sobre o defeito ósseo, a exposição da membrana por deis-cência do tecido mole e o alto grau de habilidade técnica necessária por parte do profi ssional7.

As membranas reabsorvíveis geralmente não são capazes de manter o espaço, por perderem aos poucos a resistência mecânica. Frequentemente, são utilizadas em associação com biomateriais e enxertos ósseos para impedir o colapso. Atualmente, mesmo as membranas reforçadas e não reabsorvíveis são suportadas por materiais para enxerto, a fi m de alcançar resultados melhores nos proce-dimentos de ROG. No entanto, uma segunda cirurgia para removê-las envolve desconforto e custos para o paciente, assim como o risco de perda de parte do osso regenerado, já que o levantamento do retalho pode resultar em reab-sorção óssea na crista12.

A facilidade de manuseio também deveria ser uma característica importante, permitindo fácil recorte e adap-tação ao tecido ósseo pelo profi ssional13.

Apesar de ainda serem os autoenxertos considerados o padrão ouro na cirurgia óssea reconstrutiva, foram relata-das algumas desvantagens, como reabsorção imprevisível, morbidade do sítio doador e possibilidade da quantidade necessária não estar disponível18.

Em função destas difi culdades, a busca por alternati-vas adequadas, incluindo materiais e técnicas cirúrgicas, tem sido uma constante. Mas, cada material tem suas peculiaridades e a técnica se torna complexa e, às vezes, de difícil reprodução nas mãos da maioria dos clínicos, que deveriam conhecer as características das diferentes alternativas e dominar todos os passos do procedimento22.

O uso do fi o de sutura PDS II, na técnica proposta neste caso, pode simplifi car a técnica já empregada na ROG, oferecendo mais uma alternativa de tratamento a ser oferecida aos pacientes22.

Ao observarmos os fatores que contribuem para o

Apesar de ainda serem os

autoenxertos considerados o

padrão ouro na cirurgia óssea

reconstrutiva, foram relatadas

algumas desvantagens, como

reabsorção imprevisível,

morbidade do sítio doador e

possibilidade da quantidade

necessária não estar disponível18.

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sucesso das técnicas em que as membranas são utilizadas, notamos que em nada diferem quando consideramos o uso do PDS10,22.

O PDS, ou polidioxanona, empregado da maneira des-crita neste trabalho, atua de forma a aumentar a efi ciência do arcabouço, necessário para sustentação do tecido gen-gival, criando e mantendo espaço sufi ciente para proteção do coágulo formado, permitindo proliferação celular. Por ter como propriedades a reabsorção lenta e a resistência à tensão, o PDS se mantém convexo, no local desejado, durante o tempo necessário para que ocorram colonização, organização e proteção do tecido neoformado10,22.

Os resultados são semelhantes aos obtidos com o emprego das membranas não reabsorvíveis com reforço. No entanto, por ser reabsorvível, apresenta a vantagem de eliminar a necessidade de uma segunda intervenção cirúrgica para sua remoção, além de não promover qual-quer reação tecidual e desaparecer completamente ao fi nal da reparação22.

Contudo, apesar do sucesso obtido, ainda não se pode atribuir unicamente ao PDS II o sucesso da técnica pro-posta. Mais estudos, clínicos e histológicos, são necessários para esclarecer se o resultado obtido seria o mesmo, caso não se empregasse, ao mesmo tempo, membrana e bio-materiais. Só assim, a função de arcabouço poderia ser confi rmada e, de maneira concreta, contribuir para avanço e evolução das técnicas de regeneração.

Conclusão

O emprego do PDS II pode representar uma alter-nativa de tratamento com previsibilidade de sucesso no reparo do tecido ósseo em defeitos críticos, onde se quer fazer uso de osso particulado.

Por ser uma técnica simples, de baixo custo e de fácil reprodução, pode ser aplicada na clínica diária, desde que observada a correta indicação.

No entanto, apesar do resultado clínico apresentado, mais estudos clínicos e histológicos precisam ser avaliados com o objetivo de investigar a estabilidade longitudinal da regeneração com o uso da técnica proposta.

Nota de esclarecimentoNós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio fi nanceiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fi ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse fi nanceiro nesta área.

Recebido em: mar/2011Aprovado em: jul/2011

Endereço para correspondência:Deceles Cristina Costa AlvesRua Clemente Faria, 181 – Centro34505-370 – Sabará – MGTel.: (31) [email protected]

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Defl exão mandibular medial relacionada às falhas biomecânicas da prótese fi xa implantossuportada

Midline mandibular defl ection and possible biomechanical failures on implant-supported dental prostheses – literature review

Renato Manzano*Marcello Roberto Manzi**Angélica Castro Pimentel***

*Especialista em Implantodontia – Faculdade Mozarteum de São Paulo.**Especialista em Implantodontia – Universidade de Santo Amaro/SP; Mestre em Implantodontia – Universidade de Santo Amaro/SP; Professor do curso de Especialização – Faculdade Mozarteum de São Paulo e Apio/SP.***Especialista e mestre em Implantodontia – Universidade de Santo Amaro/SP; Doutoranda em Implantodontia – Faculdade São Leopoldo Mandic-SP; Professora do curso de Especialização – Famosp e Apio/SP.

RESUMOAlgumas falhas mecânicas e possíveis problemas biológicos foram relacionados à defl exão mandibular medial em indivíduos que possuíam próteses fi xas implantossuportadas exten-sas, com conexão rígida bilateral em implantes posteriores ao forâmen mentual. A pesquisa literária pertinente ao tema foi realizada a partir da consulta à base de dados Medline, com-preendendo de 1954 até 2010. A proposta desta revisão da literatura foi relacionar as possí-veis falhas biomecânicas das próteses implantossuportadas com extensão distal ao forâmen mentual, tais como fratura de implantes, afrouxamento ou fratura de parafuso da prótese, falta de assentamento passivo da estrutura metálica, saucerização e, em alguns casos, dor muscular e limitação de abertura da boca e propor o desenho dessas próteses. Como con-clusão, baseando-se na revisão da literatura selecionada, quando o planejamento protético necessitar de elementos de apoio na parte posterior ao forâmen mentual, a prótese deverá ser segmentada, principalmente em região de sínfi se. Desta forma, os efeitos deletérios causados pela defl exão mandibular medial na prótese e região peri-implantar serão minimizados. Unitermos – Mandíbula; Prótese dentária fi xada por implante; Implantes dentários.

ABSTRACTSome mechanical failures and possible biological problems were related to the mandibular midline defl ection in individuals who had extensive fi xed implant-supported dental pros-thesis with bilateral rigid connection posterior to the mental foramina. A literature review relevant to the topic was performed in the Medline comprising the years from 1954 until 2010. The purpose was to relate the possible biomechanical failures of implant-supported dental prosthesis extending distal to the mental foramen such as implant fracture, prosthesis screw loosening or fracture, lack of passive fi t of the metallic structure, bone saucerization, and in some cases, reports of muscle pain and limited mouth opening, to determine prosthesis design. In conclusion, when prosthetic reconstructions demand supporting elements distal to the mental foramen, the prosthesis should be segmented, especially in the symphyseal area. Thus, they neutralize the deleterious effects of midline mandibular fl exion in the prosthesis and peri-implant regions.Key Words – Mandible; Dental prosthesis; Implant-supported; Dental implants.



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Manzano R • Manzi MR • Pimentel AC


Introdução

A mandíbula é um osso único que com a ação mus-cular é capaz de realizar vários movimentos complexos. A defl exão mandibular medial (DMM) é uma deformação da mandíbula decorrente destes movimentos exercidos duran-te as funções fi siológicas normais tais como falar, mastigar etc. A ação muscular durante estes movimentos faz os dois ramos mandibulares se aproximarem. Em outras palavras, há uma redução da distância intercondilar, principalmente por ação do músculo pterigoideo lateral. Estas variações podem ser relacionadas à sinergia dos músculos pterigoi-deos laterais, à elasticidade da mandíbula e ao tamanho da fossa mandibular do osso temporal1.

A defl exão mandibular medial (DMM) se tornou um aspecto re-levante na Odontologia, sobretudo na área de prótese convencional e sobreimplantes. Quando se iniciou a confecção de próteses fi xas conven-cionais como meio de reabilitação de elementos dentários perdidos, muito se estudou sobre esse tema, pois havia a necessidade, em muitos casos, de se estender a estrutura metálica para regiões distais ao fo-râmen mentual quando o paciente não concordava com a reabilitação por meio de próteses removíveis2-3.

Há variados estudos a respeito de possíveis consequências dessa conexão rígida bilateral, com ex-tensão distal em próteses convencionais. Alguns relatos associam a DMM com dores musculares, limitação de abertura de boca, ausência de passividade das próteses, perda óssea, fraturas das estruturas protéticas, dentre outras complicações4. Com o início da Implantodontia, a substituição de próteses totais na mandíbula por próteses fi xas implantossuportadas se tornou uma realidade e, com isso, a necessidade de solucionar o problema da defl exão mandibular medial; portanto, essa revisão da literatura visou analisar os aspectos biomecânicos desse tipo de in-dicação, bem como auxiliar no planejamento correto para esse tipo de caso2-3.

Proposição

Realizar uma revisão da literatura, onde a defl exão mandibular medial está relacionada à prótese fi xa im-plantossuportada, com conexão rígida distal ao forâmen mentual para:1. Indicar a biomecânica ideal, necessária para confecção

desse tipo de prótese.2. Verifi car os cuidados necessários no ato de moldagem.


Pesquisadores mediram o movimento relativo e a transmissão de forças entre implantes osseointegrados nas regiões de pré-molares de mandíbula edêntula por meio de transdutores ligados aos implantes intraorais. Estes mos-traram deformações de até 420 microns (= 0,42 mm) e uma transmissão de força de até 16 Ncm na abertura e 8 Ncm no fechamento. Observaram que as forças eram muito meno-res em excursões laterais do que em abertura e protrusão como resultado da movimentação da mandíbula a partir da posição de repouso. Enquanto os efeitos desses fenômenos não são conhecidos, observaram que pode ser potencial-mente danoso para as interfaces entre os implantes e osso

e para os vários componentes da su-perestrutura do implante. Os autores relataram grande variação entre os in-divíduos e uma maior tendência para o deslocamento quando os implantes estavam amplamente separados em mandíbulas fi nas, principalmente na região da sínfi se. Eles sugeriram que esta condição pode estar presente em alguns padrões de falha do implante, tais como afrouxamento do parafuso da prótese5.

Uma vasta revisão da literatura, ilustrada por casos clínicos, descreve nove fatores envolvidos na confecção de próteses fi xas implantossuporta-das que podem ter efeitos deletérios sobre as mesmas, dentre eles a torsão

e a defl exão mandibular medial. O autor aponta que a defl exão e a torsão ocorrem na área do forâmen mentual e suas magnitudes aumentam para os pontos mais distais a ele. O estreitamento que ocorre pode ser medido por compassos. Concluiu-se, então, que perda e/ou fratura dos componentes e prejuízos ao osso podem ocorrer por esse fator e, em função disso, deve-se ter cautela na escolha da liga utilizada e no desenho da prótese1.

Autores, através um estudo in vitro, testaram a hi-pótese de que a defl exão mandibular medial infl uencia a distribuição de forças no complexo mandíbula/implante/supraestrutura. Seis implantes Brånemark foram montados em uma réplica de mandíbula humana desdentada, con-feccionada em resina acrílica. As forças aplicadas foram medidas por quatro elementos extensômetros de resis-tência, montados em cada um dos seis pilares de titânio padrão. A mandíbula foi apoiada por sua borda inferior ou foi suspensa em um quadro que simula a situação natural. Uma superestrutura em liga de ouro foi montada em várias combinações com os implantes e com carga oclusal em diferentes locais. As forças resultantes de cada abutment transmucoso foram medidas. A confi guração suspensa

A defl exão

mandibular medial

(DMM) se tornou um

aspecto relevante

na Odontologia,

sobretudo na área de

prótese convencional

e sobreimplantes.

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(natural) foi associada com diferenças consideráveis em padrões de transmissão de força em comparação com a réplica de mandíbula apoiada na bancada. As cargas foram mais difundidas e grandes forças de extrusão foram detec-tadas, sobretudo, quando vários implantes permanecem conectados. A DMM é um fator importante na confecção das próteses estabilizadas por implantes na mandíbula e coloca em dúvida o valor das técnicas de moldagem que não permitem este fenômeno. As implicações clínicas são de que a DMM teve uma infl uência signifi cativa na distri-buição da força no complexo hospedeiro/implante e pode aumentar as forças de tração nos abutments que apoiam a supraestrutura fi xa6.

Foram analisados 317 casos de implantes subperiósteos tripodais em regiões sinfi sárias e de ângulo mandibular. Autores verifi caram que se não existisse fl exibilidade na porção média da mesoestrutura, a taxa de defl exão man-dibular medial seria maior que a da porção posterior do implante e o paciente poderia experimentar dor quando realizasse ampla abertura bucal. A correção do problema era feita cortando a porção média da mesoestrutura na área de sínfi se, para assim permitir a defl exão medial do implante em nível compatível com o da mandíbula, assim, o paciente teria alívio imediato dos sintomas. As falhas com este tipo de implante foram atribuídas, principalmente, a uma incompatibilidade da defl exão mandibular medial posterior com a rigidez da liga metálica utilizada7.

Autores relataram que ocorre aproximação media de 2 mm a 4 mm dos côndilos da mandíbula e esse valor varia de acordo com qualidade óssea, idade, sexo e musculatura do paciente. Aproximadamente 2% dos pacientes apresen-tam movimentos acima de 4 mm. Isso gera aproximação de 250 a 1.000 micrômetros (0,25 mm a 1 mm) no ângulo goníaco e de 100 a 400 micrômetros (0,1 mm a 0,4 mm) no primeiro pré-molar em que os movimentos de corpo e ramo mandibulares apresentam-se combinados e isso tem grande infl uência no plano de tratamento de pacientes a serem reabilitados com implantes subperiósteos tripodais8.

Em uma pesquisa com 30 pacientes, o autor desen-volveu um aparelho para medir defl exão mandibular, com a cavidade bucal aberta e fechada, e com encaixes em implantes osseointegrados. O autor acredita que, por não possuírem fi bras de Sharpey, os implantes transmitem ao osso em totalidade, a defl exão mandibular medial. Encon-trou-se DMM superior a 1 mm em 10% dos pacientes9.

Realizou-se um estudo para medir convergência mesial, rotação corporal e cisalhamento dorsoventral em mandíbulas humanas. Medidas foram realizadas. As me-dições foram feitas usando transdutores de deslocamento fabricados sob encomenda em seis indivíduos desdentados totais que tinham sido tratados com implantes dentais na mandíbula. Estes foram montados nos implantes mandi-bulares mais distais em cada lado e foram feitas medições em tempo real utilizando um conversor análogo/digital

multicanal e um computador pessoal para armazenamento de dados e análise. As medições foram feitas enquanto os implantes foram carregados e os pacientes realizaram excursões laterais de mandíbula, abertura e fechamento da boca. A convergência medial foi medida como uma varia-ção linear no local do implante mais distal. O cisalhamento dorsoventral foi expresso como uma rotação relativa do corpo mandibular direito e esquerdo projetada no plano sagital mediano. A rotação corporal foi expressa como a rotação relativa do implante mais distal. A defl exão man-dibular medial ocorreu imediatamente após a abertura e foi relacionada com as forças de fechamento e protrusão da mandíbula. Convergência medial de até 41 mícrons (0,04 mm) foi observada, com valores de rotação corporal de até seis graus e cisalhamento dorsoventral de até 19 graus. O estudo demonstrou clinicamente pela primeira vez três padrões diferentes e simultâneos envolvidos na defl e-xão mandibular medial funcional; são eles: convergência medial, rotação corporal e cisalhamento dorsoventral10.

Autores relataram uma possível correlação entre a DMM e o desconforto experimentado por um paciente reabilitado com prótese fi xa implantossuportada de arco completo. O desconforto do paciente foi reduzido após o seccionamento da prótese em três partes. Foi realizada uma tentativa prévia de seccionamento apenas na linha média, que aliviou apenas parcialmente os sintomas. Os autores concluíram que os sintomas ocorriam apenas em abertura e protrusão mandibular e em repouso e laterali-dade não havia dor11.

Pesquisadores afi rmaram que quando uma mandí-bula edêntula é reabilitada com quatro ou mais implantes unidos por uma barra de metal parafusada, a DMM pode causar afrouxamento dos parafusos e desnecessárias ten-sões e deformações em prótese e implantes. Os autores descrevem um caso clínico com prótese de conexão rígida bilateral com extensão distal que apresenta consequências desagradáveis da DMM e concluem que separar a prótese na linha média pode aliviar essas tensões e deformações12.

Autores conduziram um estudo para elucidar o efeito da instalação adicional de implantes na região posterior de mandíbula no tratamento de pacientes edêntulos. Foram selecionados 15 pacientes edêntulos que receberam im-plantes (Sistema Brånemark, Nobel Biocare, Göteborg, Suécia) e completaram um ano de acompanhamento após a instalação das próteses fi xas. Em sete pacientes (grupo A), quatro ou cin-co implantes foram instalados entre os forâmenes mentuais; em oito pacientes (grupo P), um ou dois implantes de cada lado foram instalados na região posterior, além de implan-tes entre os forâmenes. Todos os implantes dos dois grupos alcançaram a osseointegração. No grupo A, não houve perda de implantes após o carregamento. Seis implantes foram perdidos em cinco pacientes do grupo P dentro de um ano após o carregamento. Todos os implantes perdidos estavam localizados na região posterior. Para elucidar se



a taxa de insucesso dos implantes na região posterior do grupo P após o carregamento foi especialmente elevada, as falhas também foram comparadas com 89 implantes que foram instalados na região posterior da mandíbula como suporte de próteses parciais fi xas, durante o mesmo período (grupo C). A taxa de sobrevida cumulativa dos implantes do grupo P foi de 60%, enquanto que a dos implantes do grupo C foi de 100%. A DMM, devido ao movimento da mandíbula, foi apontada como a causa mais provável da perda dos implantes13.

Pesquisadores discutiram os efeitos biomecânicos da defl exão mandibular medial no acúmulo de estresse nas restaurações fi xas implantossuportadas. Foram analisadas as deformações relativas e a distribuição do estresse em seis modelos diferentes de sistemas de próteses implantossu-portadas (seis ou quatro implantes, com ou sem extensores distais, arco total ou barras divididas em duas próteses inde-pendentes) por um modelo de elemento fi nito tridimensional de uma mandíbula humana edêntula. Uma quantidade signifi cativa de estresse nos implantes mais distais e o levan-tamento da supraestrutura na região da sínfi se surgem como consequência da defl exão medial da mandíbula. A análise da distribuição das tensões geradas por diferentes padrões restauradores sugerem que uma divisão da supraestrutura ao nível da sínfi se signifi cativamente restaura a defl exão funcional natural da mandíbula14.

Realizou-se um estudo in vitro para verifi car a in-fl uência da esplintagem de implantes na distribuição do estresse em dois modelos experimentais osso/implante. Os modelos simularam a colocação de quatro implantes na região entre forâmenes e dois adicionais pós-forâmen mentual. A distribuição do estresse em cada implante foi avaliada com a aplicação de uma carga estática sobre a supraestrutura. Três tipos de estrutura foram estudadas: 1) estrutura metálica suportada por todos os seis implantes; 2) estrutura em resina; 3) estrutura metálica suportada pelos quatro implantes anteriores e os pilares cônicos removidos dos implantes posteriores. Em todos os tipos de supraestrutura foi observado estresse em todos os im-plantes, com maior magnitude nos posteriores dos arcos completos quando comparados aos anteriores. Este estresse pode ser considerado a causa da falha de grande número de implantes posteriores. Os autores acreditam que este estresse seja causado, em parte, pela DMM, que provocaria

perda óssea marginal nos implantes15.Sobre as considerações protéticas em prótese im-

plantossuportada, o autor relatou que, para compensar a defl exão mandibular medial causada pela contração do músculo pterigoideo medial, a prótese pode ser construída em segmentos, de modo a não ter uma estrutura rígida envolvendo a defl exão óssea funcional, o que poderia levar ao estresse do mesmo, potencialmente levando à perda de osseointegração e assim ao fracasso. O autor, no mesmo ano, descreve um caso clínico utilizando estes princípios16.

Um autor, através de uma revi-são de literatura de estudos in vivo, constatou que na DMM em abertura forçada da mandíbula, a largura desta diminui. A quantidade média de defl e-xão em arco de forma U foi de 0,1160 mm e em forma de V foi de 0,1864 mm. Não houve diferença signifi cativa no grau de defl exão entre gênero, faixa etária selecionada e as confi gurações

diferentes do arco mandibular. Uma abertura de boca mínima foi observada como ideal para a moldagem das próteses17.

Autores estudaram a DMM, que se manifesta na linha média durante movimentos funcionais não mastigatórios em indivíduos edêntulos reabilitados com implantes den-tais bilateralmente. Os autores montaram transdutores de deslocamento sobre implantes localizados na região ante-rior, próximos à linha média e mediram três movimentos: a convergência medial, a rotação corporal e o cisalhamento anteroposterior. Como resultados, obtiveram valores de 15 µm a 42 µm (0,01 mm a 0,04 mm) na abertura, 10 µm a 21 µm (0,01 mm a 0,02 mm) na lateralidade e 18 µm a 53 µm (0,02 mm a 0,05 mm) na protrusão, para a conver-gência medial; para a rotação corporal os valores variaram de 0,05 graus a 0,11 graus na abertura, 0,03 a 0,08 graus na lateralidade e 0,03 graus a 0,15 graus na protrusão; o cisalhamento anteroposterior variou 38 µm a 93 µm (0,04 mm a 0,09 mm) na abertura, 28 µm a 56 µm (0,03 mm a 0,05 mm) na lateralidade e 52 µm a 103 µm (0,05 a 0,1 mm) na protrusão. Eles concluíram que é importante ao clínico estar atento a essas deformações, levando-as em consideração no desenho e no monitoramento de próteses18.

Pesquisadores consideram que a DMM pode afetar a distribuição de tensões em próteses parciais fi xas im-plantossuportadas e, no entanto, este fator tem sido negli-genciado na maioria das análises de elementos fi nitos da mandíbula. Dessa maneira, com o objetivo de investigar o efeito de dois tipos diferentes de superestrutura na distri-buição de tensões no osso mandibular durante a defl exão causada pelo fechamento, foram criados modelos tridimen-sionais de elemento fi nito constituídos de osso mandibular, seis implantes e supraestruturas de duas ou três peças. Forças musculares com direção e magnitude defi nidas

Em todos os tipos de supraestrutura foi observado estresse

em todos os implantes, com maior magnitude nos posteriores

dos arcos completos quando comparados aos anteriores.

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foram exercidas sobre as áreas de fi xação para simular o fechamento de molares e o fechamento incisal, situações durante as quais ocorrem uma quantidade signifi cativa de DMM. A análise foi realizada utilizando valores de tensão de von Misses. Durante o fechamento de molares, as su-praestruturas de duas peças apresentaram maiores valores de tensão. Durante o fechamento incisal, a supraestrutura de três peças inibiu mais a defl exão do que a supraestru-tura de duas peças. A DMM foi um fator importante na distribuição de tensões nos modelos e, portanto, deve ser considerada nos planejamentos de próteses parciais fi xas implantossuportadas na mandíbula3,19.

Discussão

A mandíbula, por fazer parte de um sistema estoma-tognático, apresenta dinâmica de movimento1. A contração dos músculos durante os movimentos mandibulares coloca os côndilos da mandíbula mais próximos um do outro, gerando linhas de tensão na região do mento3. A defl exão e a torsão ocorrem, principalmente, na área do forâmen mentual e suas magnitudes aumentam para os pontos mais distais4. Por meio de comparações fotográfi cas, foi demons-trado clinicamente, três padrões diferentes e simultâneos envolvidos na defl exão mandibular medial funcional (con-vergência medial, rotação corporal e cisalhamento dorso ventral), fato mais tarde corroborado por outros autores2,16.

O movimento de defl exão não ocorre somente em movimento de abertura e protrusão, ele ocorre também em movimentos de lateralidade, retrusão e fechamento, porém, com menor intensidade6. Outros autores também observaram que a mandíbula faz a defl exão quando é le-vada para a posição de relação central, só que de maneira antagônica ao movimento de abertura e protrusão, ou seja, ocorre um aumento da largura do arco9,18.

Dentre os fatores que controlam a magnitude desta defl exão podem estar relacionados idade, densidade ós-sea e força muscular do indivíduo, fatores geométricos da mandíbula e da face também podem estar associados7. A área da sínfi se e o comprimento mandibular são parte desses fatores geométricos. Indivíduos com sínfi se menor, menor densidade óssea e mandíbulas maiores tendem a ter maiores mudanças na largura do arco2. Outros autores não encontraram relação entre as dimensões da sínfi se e as deformações mandibulares, porém, os próprios autores relatam que a quantidade de pacientes estudada foi rela-tivamente pequena2,8.

Segundo alguns autores não há diferenças signifi ca-tivas de defl exão mandibular medial na abertura máxima entre homens e mulheres, faixa etária e confi gurações diferentes do arco mandibular12-13.

Diversos autores buscaram quantifi car a defl exão mandibular medial, encontraram 0,07 mm para a região de segundos molares e 0,03 mm para primeiros pré-molares,

outros chegaram a valores de defl exão lateral médios de 0,073 mm e defl exão medial média na abertura bucal de 0,093 mm; alguns autores mostraram deformações de até 420 microns (0,42 mm) e uma transmissão de força de até 16 Ncm e 8 Ncm no fechamento4,8-9. Autores relataram aproximação média de 2 mm a 4 mm dos côndilos da mandíbula; afi rmam ainda que, em aproximadamente 2% dos pacientes, este valor está acima de 4 mm, como resul-tado ocorre uma aproximação de 250 a 1.000 micrômetros (0,25 mm a 1 mm) no ângulo goníaco e de 100 a 400 mi-crômetros (0,1 mm a 0,4 mm) nos pré-molares. Outros pesquisadores apontam valores de convergência medial de até 41 mícrons (0,04 mm), rotação corporal de até seis graus e cisalhamento dorsoventral de até 19 graus10-11.

Devido ao grau de defl exão mandibular medial eleva-do que ocorre na abertura bucal encontrado na literatura, diversos autores sugerem que as moldagens sejam feitas com a boca mais fechada possível, para seus posteriores modelos de trabalho terem dimensões mais coincidentes com a MIH ou OC e observam que, se esse fator não for respeitado, ocorrerão interferências oclusais deletérias na prótese consequentemente ao implante e estruturas adjacentes a ele1,15-16.

A defl exão mandibular medial pode comprometer reabilitações com próteses parciais removíveis, próteses parciais fi xas e próteses implantossuportadas. Dentre os potenciais problemas clínicos relacionados na literatura, citam-se a falta de adaptação passiva de próteses sobre seus elementos/suporte, contatos prematuros e interferências oclusais, fadiga de estruturas e materiais e microfraturas na película de cimento4,17-18. Em dentes naturais, os efeitos da DMM são compensados pela compressibilidade do ligamento periodontal, o que não acontece em próteses implantossuportadas1-2. No caso dos implantes, o proble-ma decorrente dessa defl exão seria o estresse gerado na interface implante/osso e na estrutura da prótese6. A DMM tem uma signifi cante infl uência na distribuição da força no complexo osso/implante e também pode aumentar a tensão nos pilares posteriores que suportam próteses fi xas11. For-ças excessivas como sobrecarga oclusal, próteses incorreta-mente planejadas e com problemas de adaptação poderiam causar problemas na osseointegração4. Adicionalmente, algumas desordens sistêmicas, como a osteoporose, podem infl uenciar o padrão de defl exão mandibular por alterarem a massa óssea. Isso poderia alterar a mecânica do complexo paciente/implante e levar a uma sobrecarga na interface implante/osso5. As forças geradas pela defl exão medial em movimentos mandibulares poderiam estar implicadas em alguns padrões de falhas em Implantodontia, incluindo afrouxamento de parafusos, principalmente em pacientes com implantes extremamente afastados e mandíbulas de diâmetro sinfi sário reduzido11,16.

Uma possível correlação entre defl exão mandibular medial e sintomas como dor e desconforto em pacientes

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usuários de próteses fi xas implantossuportadas com co-nexão rígida distal ao forâmen mentual foram observadas por alguns autores7,15.

A análise da distribuição das tensões geradas por di-ferentes padrões restauradores sugerem que uma divisão da supraestrutura ao nível da sínfi se signifi cativamente restaura a defl exão funcional natural da mandíbula12,15,17.

Alguns autores relatam que o seccionamento da prótese na linha média não é suficiente para aliviar completamente as tensões, visto que no caso clínico apresentado, a divisão da prótese na linha média aliviou apenas parcialmente os sintomas descritos pelo paciente e recomendam a segmentação da prótese em três partes, o que foi sufi ciente para eliminar a dor apresentada pelo paciente na abertura e protrusão4. Corroborando com es-tes achados, alguns autores consideraram que durante o fechamento de molares, as supraestruturas de duas peças apresentam maiores valores de tensão; em contrapartida, durante o fechamento incisal, as supraestruturas de três peças inibem mais defl exão mandibular do que a supra-estrutura de duas peças3,13,19.

Não há, até o presente momento, evidências conclu-sivas sobre o grau de DMM necessário para causar pro-blemas clínicos. Também é desconhecido o efeito clínico em longo prazo da mesma em reabilitação oral. Apesar da necessidade de estudos adicionais sobre a infl uência da defl exão mandibular medial no tratamento protético, seria prudente recomendar os seguintes procedimentos, conforme esta revisão da literatura: as moldagens deveriam ser feitas com a boca mais fechada possível, sem protrusão e sem aplicação de força muscular; avaliar o tipo facial, a força muscular e a densidade óssea para o planejamento de próteses extensas, bilaterais rígidas, considerando a possibilidade de não conectar os segmentos bilaterais posteriores em casos selecionados6.

Conclusão

Com base na revisão da literatura realizada, podemos concluir que:1. Quando o planejamento protético em mandíbula edên-

tula possibilitar a colocação de elementos de apoio na parte posterior ao forâmen mentual, a prótese fi xa implantossuportada deverá ser segmentada, princi-palmente em região de sínfi se mentual, minimizando, assim, os efeitos deletérios causados pela defl exão mandibular medial na prótese, no implante e na região peri-implantar.

2. Outro aspecto conclusivo é a moldagem funcional. A mesma deverá ser realizada com a boca mais fechada possível e sem protrusão em uma tentativa de reduzir ao máximo a distorção do modelo de trabalho e conse-quentemente da prótese.


Recebido em: jun/2011Aprovado em: jul/2011

Endereço para correspondência:Marcello Roberto ManziAv. Waldemar Carlos Pereira, 1.798 – Vila Matilde03533-002 – São Paulo – [email protected]

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Caderno Científi coRelato de Caso Clínico


Reabilitação de mandíbula severamente reabsorvida com implantes curtos e prótese fi xa total parafusada

Rehabilitation of severely resorbed mandible with short dental implants and a total fi xed, screw-retained prosthesis

Luiz Carlos do Carmo Filho*Renata Ribas Costa**Marcos Rogério Pupo Batista Silva***Claudia Resende Leal****Aníbal Soley Abbate Filho*****Roger Müller Muniz******Paula Wani Barth*******Daniel de Andrade Wagner********

*Mestre em Implantodontia – Centro de Pós-graduação em Odontologia São Leopoldo Mandic-CPO; Professor do Curso de Especialização em Im-plantodontia – Universidade Tuiuti do Paraná – UTP.**Especialista em Implantodontia – Associação Brasileira de Odontologia – Seção Paraná – Curitiba – ABO/PR; Professora do Curso de Especialização em Implantodontia – Universidade Tuiuti do Paraná – UTP.***Mestre em Implantodontia – Universidade de Santo Amaro – Unisa; Coordenador do Curso de Especialização em Implantodontia – Universidade Tuiuti do Paraná – UTP.****Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial – Associação Brasileira de Odontologia – Seção Paraná – Curitiba – ABO/PR.*****Especialista em Periodontia – Associação Odontológica do Norte do Paraná – Aonp; Especialista em Implantodontia – Universidade Tuiuti do Paraná – UTP.******Mestrando em Periodontia – Centro de Pós-graduação em Odontologia São Leopoldo Mandic-CPO.*******Especialista em Implantodontia – Universidade Tuiuti do Paraná – UTP.********Especialista em Periodontia – Associação Brasileira de Odontologia – Seção Paraná – ABO/PR.

RESUMOPacientes com atrofi a óssea avançada dos maxilares ainda consistem em um desafi o para a reabilitação oral. A literatura sugere várias opções de tratamento e cabe ao profi ssional escolher qual é a mais indicada conforme as condições psicossomáticas e fi nanceiras do paciente. Este artigo relata e discute, embasado na literatura pertinente, o caso de uma paciente portadora das características ósseas acima, onde o tratamento escolhido foi a confecção de uma prótese total superior convencional e uma prótese fi xa inferior suportada por implantes curtos com minipilares angulados devido à perda óssea vertical severa e ao prognatismo mandibular.Unitermos – Implante dentário; Osseointegração; Prótese dentária fi xada por implante; Prótese total imediata; Prótese dentária.

ABSTRACTPatients with advanced bone jaw atrophy still consist of a challenge for oral rehabilitation. The literature suggests several treatment options, and clinicians must choose which is the most appropriate according to fi nancial and psychological conditions. This article reports and discusses, based on relevant literature, the case of a patient with those cha-racteristics, where the treatment of choice was the construction of a conventional denture and a lower fi xed screw-retained, implant-supported prosthesis with short implants and mini-abutments due to the severe vertical bone loss and mandibular prognathism. Key Words – Dental implantation; Osseointegration; Dental prosthesis implant-supported; Denture complete immediate; Dental prosthesis.


do Carmo Filho LC • Costa RR • Silva MRPB • Leal CR • Abbate Filho AS • Muniz RM • Barth PW • Wagner DA

Introdução

Pacientes com maxilares edêntulos são, geralmente, afetados por problemas estético-funcionais e psicológi-cos que tendem a aumentar à medida que a reabsorção progride.

Este relato de caso demonstrou que a extrema reabsor-ção óssea levou a paciente a um colapso das musculaturas perioral e perilabial, bem como a perda das dimensões vertical e horizontal com consequente perda da estabi-lidade da prótese inferior e dor na região dos forâmenes mentonianos.

Por serem diversas as formas de tratamento em um caso como esse, cabe ao profi ssional escolher qual é a opção mais indicada conforme as condições psicossomá-ticas e fi nanceiras do paciente. Sendo assim, este artigo teve como propósito ilustrar uma dessas alternativas, jus-tifi cando a sua escolha na tentativa de nortear os cirurgiões em episódios semelhantes.


Paciente de 46 anos, sexo feminino, com estado físico geral satisfatório, apresentou como queixa principal a perda de retenção e estabilidade da prótese inferior e sintomatologia dolorosa na região dos forâmenes mentonianos.

Ao exame clínico extrabucal, notou-se perda da dimensão vertical, rugas de expressão bem marcadas, perfi l alterado por grandes perdas ósseas bimaxilares (Figura 1), o que foi comprovado em exame tomográfi co (Figura 2).

Por ter sido constatado grau avançado de atrofi a óssea na maxila e pela paciente não ter demonstrado disposição para a reconstrução da mesma por meio de enxertos ósseos, a indicação

reabilitadora para esta região foi a confecção de uma pró-tese total superior convencional.

Quanto à região mandibular, optou-se por uma prótese fi xa implantossuportada do tipo protocolo de Brånemark, utilizando-se de implantes osseointegráveis curtos, devido à baixa previsibilidade de sucesso de enxertias e distratores nesta região pouco vascularizada.

O primeiro passo foi o restabelecimento de uma re-lação maxilomandibular mais favorável, com a confecção de duas próteses totais com dimensões apropriadas e me-lhorias estéticas. Essas próteses também serviram como guias cirúrgicos.

Para a intervenção cirúrgica, a paciente foi medicada profi laticamente com 2 g de amoxicilina e 4 mg de dexa-metasona. Também foi realizada a manobra de antissepsia intra e extrabucal, com clorexidina 0,12% e polivinilpirro-lidona-iodada (PVPI), respectivamente.

Foi então executada a anestesia local com ar-ticaína 4%, incisão entre pré-molares direcionada para a lingual na região dos forâmenes mentonia-nos e, ainda, incisão relaxante na região de linha média, por vestibular, para facilitar a manipulação do retalho. O seu deslocamento foi realizado cui-dadosamente com o intuito de preservar a emer-gência dos nervos mentonianos (Figura 3).

As perfurações foram feitas conforme orienta-ção dos guias cirúrgicos, com brocas novas e irri-gação abundante a fi m de evitar superaquecimento (Figura 4). Foram instalados quatro implantes com conexão protética do tipo cone-morse (Neodent, Curitiba, Brasil), de 3,75 mm de diâmetro por 7 mm de comprimento (Figuras 5 e 6), que fi caram sepultados por três meses.

Após a reabertura, efetuou-se a moldagem de transferência e devido à necessidade de melhoria

Figura 1Perfi l da paciente com a prótese antiga.

Figura 2Análise tomográfi ca.

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das relações horizontais entre às arcadas, previamente diagnosticada no planejamento reverso, os componentes protéticos selecionados foram minipilares cônicos angu-lados 30º CM com 2,5 mm de altura (Neodent, Curitiba, Brasil, Figuras 7 e 8).

Na consulta seguinte, posteriormente a remoção de sutura, foi realizada a prova dos dentes e a correta dimen-são vertical de oclusão e relação entre os arcos confi rmada. Após sete dias, o caso foi concluído com a instalação das próteses defi nitivas (Figuras 9 a 11).

Na consulta pós-operatória de seis meses após a insta-lação da prótese defi nitiva, a paciente mostrou alto índice de satisfação com o resultado do tratamento. Clinicamente, não foi constatado nenhum aspecto de anormalidade que sugerisse insucesso do procedimento clínico-cirúrgico. A radiografi a panorâmica realizada nessa mesma época foi condizente com a clínica da paciente, apresentando os implantes completamente osseointegrados, sem sinais de patologia (Figura 12).

Figura 3Descolamento do retalho mucoperiostal.

Figura 4Perfurações para instalação dos implantes

com os paralelômetros em posição.

Figura 5Instalação dos implantes.

Figura 6Implantes tipo cone-morse instalados.

Figura 7Relação entre os implantes e a prótese antiga da paciente.

Notar que a paciente não está em relação cêntrica.


do Carmo Filho LC • Costa RR • Silva MRPB • Leal CR • Abbate Filho AS • Muniz RM • Barth PW • Wagner DA

Figura 12Radiografi a panorâmica pós-operatória (seis meses).

Figura 9Instalação da prótese fi xa tipo protocolo defi nitiva.

Figura 10Frontal do caso concluído.

Figura 11Perfi l do caso concluído.

Discussão

Existem vários fatores importantes que devem ser controlados para se alcançar a osseointegração do im-plante. Esses fatores envolvem: biocompatibilidade do material escolhido, desenho e condições da superfície do implante, estado da área cirúrgica, técnica utilizada para a instalação do implante e condições das cargas aplicadas sobre o implante após a sua colocação1.

Reabsorções ósseas severas podem derivar de proces-sos infecciosos de origem bacteriana, como a periodontite ou a osteomielite, que quando não tratados corretamente, levam a um rápido processo osteolítico2.

A atrofi a óssea presente e as necessidades que isso vem a implicar exprimem mais cuidados devido à relação entre a altura da mandíbula e a incidência de complica-ções3-4. Existem vários fatores que precisam ser controlados simultaneamente para que o resultado fi nal seja favorável1.

Figura 8Instalação dos minipilares angulados.

651




Autores5 defendem que o planejamento de cirurgias realizadas em mandíbulas portadoras de atrofi a avançada deve considerar a localização dos forâmenes mentonianos, o que torna importante que a incisão e o deslocamento do retalho sejam realizados com muita cautela. No presente caso clínico, a incisão foi executada conforme a indicação, sendo levemente desviada para a lingual na provável região destas estruturas. O deslocamento do retalho mu-coperiostal ocorreu por meio de instrumental adequado, não perfurocortante, que se iniciou na região da linha média e transcorreu delicadamente até a localização de ambos os forâmenes.

A atrofi a óssea severa acarreta outras peculiaridades ao procedimento, todas elas observadas durante a inter-venção cirúrgica previamente relatada. Uma delas foi a ausência de necessidade de regularização do rebordo, evi-tando, assim, maior perda em altura6. Outra particularidade foi a ocorrência de disparidade entre os maxilares, ou seja, a alteração da relação horizontal maxilomandibular, que deixou a paciente prognata. Para solucionar esse problema, minipilares cônicos com angulação de 30°, específi cos para a conexão tipo cone-morse, foram indicados. Esta escolha baseou-se em estudos prévios que mostraram que os mes-mos, além de melhorarem a posição de saída da plataforma dos implantes em relação ao seu antagonista, melhoram também a saída da emergência dos parafusos da prótese e distribuem as tensões ao osso de maneira semelhante aos intermediários retos7.

Outra peculiaridade é que, devido à alta densidade óssea alcançada em longo período de reabsorção, torna-se desnecessária e, até contraindicada, a bicorticalização dos implantes nesta região. Isto porque, além de ser possível a obtenção da estabilidade primária adequada à osseoin-tegração, esse osso apresenta grande resistência à pene-tração das brocas com maior risco de sofrer superaqueci-

mento e consequente necrose celular, reduzida capacidade osteogênica, pouca vascularização e maior susceptibilidade à fraturas3,6,8. Como a estabilidade primária adequada foi conseguida em todos os implantes instalados, os autores optaram por não bicorticalizá-los.

Apesar de vários artigos atuais defenderem a instala-ção imediata da prótese sobreimplantes9-12, tal indicação depende de um conjunto de condições favoráveis e do bom senso do profi ssional. Neste caso, apesar de alcançada a estabilidade inicial apropriada à carga imediata, a reab-sorção extrema da mandíbula com todas as desvantagens características anteriormente citadas e a necessidade do uso de implantes curtos levaram os autores a optarem pela técnica dos dois estágios cirúrgicos13. Porém, é importan-te ressaltar que a escolha de tais implantes foi segura e suportada pela literatura, visto que estudos clínicos de-monstraram taxas de sucesso acima de 85% com o uso de tais dispositivos6,14.

Conclusão

Mesmo em situações aparentemente desfavoráveis, o correto planejamento, o conhecimento das opções dispo-níveis e o domínio da técnica escolhida tornam exequíveis reabilitações funcionais e estéticas que correspondem às necessidades do paciente em questão.

Recebido em: nov/2010Aprovado em: jul/2011

Endereço para correspondência:Claudia Resende LealRua Sérvio Túlio Coube, 1-80 – Jd. Infante Dom Henrique17012-632 – Bauru – SPTel.: (14) [email protected]

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Abordagem multidisciplinar no tratamento de paciente protético periodontal

Multidisciplinary approach for periodontal-prosthesis patients: case report

Marcos Daniel Septímio Lanza*Adriana Vieira Martins**Wellington Márcio dos Santos Rocha***Rômulo Hissa Ferreira****Eduardo Lemos de Souza*****Marcos Dias Lanza******

*Mestre em Prótese Dentária – PUC-MG; Aluno de Pós-graduação, nível doutorado, Reabilitação Oral – FOB-USP.**Especialista em Prótese Dentária – FO-UFMG; Especialista em Dentística – ABO-MG.***Professor adjunto – Faculdade de Odontologia UFMG; Doutor em Periodontia – FOB-USP.****Professor assistente – Faculdade de Odontologia – UFMG; Mestre em Reabilitação Oral – FOB-USP.*****Professor adjunto – Faculdade de Odontologia – UFMG; Doutor em Materiais Dentários – FO-UFMG.******Professor associado – Faculdade de Odontologia – UFMG; Professor do programa de Pós-graduação – PUC-MG; Doutor em Reabilitação Oral – FOB-USP.

RESUMONos dias atuais, os cirurgiões-dentistas ainda enfrentam o dilema de se preservar dentes comprometidos periodontalmente a partir de abordagens terapêuticas rege-nerativas ou a substituição deles com implantes dentários. Em muitos casos, além da terapia periodontal voltada para a causa da patologia, torna-se, também, necessária a instalação de implantes, o que de certa forma auxilia a distribuição de pilares, melhorando os fatores biomecânicos. Esse trabalho teve por objetivo relatar um caso clínico de um paciente com doença periodontal generalizada onde, depois de um planejamento multidisciplinar, foi realizada uma reabilitação oral melhorando as condições estéticas e funcionais. Do presente estudo, podemos concluir que para a realização de trabalhos protéticos com prognósticos favoráveis, uma abordagem multidisciplinar deve ser conduzida. Unitermos – Doença periodontal; Tratamento multidisciplinar; Prótese periodontal.

ABSTRACTNowadays, the dentists are still facing the dilemma of maintaining periodontally com-promised teeth with regenerative therapeutic approaches or to replace them with dental implants. In many cases, in addition to periodontal therapy focused on the cause of the condition, it also becomes necessary to install implants that somehow help abutment distribution improving biomechanical factors. This paper aims to report a case of a patient with generalized periodontal disease that, after a multidisciplinary planning, received an oral rehabilitation improving her aesthetic and functional conditions. From this, one can conclude that favorable prognoses are gained from prosthetic reconstructions when a multidisciplinary approach is conducted.Key Words – Periodontal disease; Multidisciplinary treatment; Periodontal prosthesis.


Lanza MDS • Martins AV • Rocha WMS • Ferreira RH • de Souza EL • Lanza MD

Introdução

A perda óssea generalizada é uma das sequelas de uma dentição comprometida por doença periodontal avan-çada. Como consequência à doença, os pacientes podem exibir perdas dentárias, mobilidade acentuada dos dentes remanescentes, desconforto mastigatório e estética inde-sejável. De maneira ideal, nos casos multidisciplinares, decisões do tratamento deveriam ser baseadas em revisões sistemáticas bem realizadas de evidências disponíveis e, se possível, em uma síntese de provas formais quantitativas e meta-análises1. Todavia, os clínicos ainda enfrentam um dilema de quando manter e/ou extrair elementos dentários e substituir por implantes. Para o tratamento de pacientes com doença periodontal avançada e perda de múltiplos dentes, alguns autores têm sugerido um protocolo comple-xo, porém, mais conservador. Essa abordagem consiste de um tratamento periodontal extenso seguido por construção de uma prótese fi xa dentossuportada de todo o arco po-dendo também, em algumas situações, incluir elementos suspensos (cantiléver)2. Numerosos estudos de longo prazo demonstram respostas favoráveis a terapias periodon-tais convencionais, com manutenção e esplintagem dos dentes para estabilização da oclusão em pacientes com periodontite crônica. Além disso, existem vários estudos relatando elevado grau de sucesso em terapias associadas à colocação de implantes em pacientes periodontalmente susceptíveis3.

Implantes dentários e condutas periodontais rege-nerativas complementadas por terapias periodontais e restauradoras tradicionais podem funcionar juntas, como partes integrais de uma prótese, para oferecer restaurações estáveis e previsíveis4.

Parâmetros devem ser considerados quando se estiver diante do questionamento em manter ou extrair os den-tes para auxiliar os profi ssionais e, de forma generalista, sempre que possível, devemos mantê-los5, afi nal, os den-tes ainda são superiores aos implantes. O diagnóstico de um dente deve ser feito sempre de maneira a integrar as especialidades odontológicas de forma multidisciplinar, para que se tenha um prognóstico correto. Esse diagnós-tico é baseado em parâmetros periodontais, endodônticos e restauradores. Os dentes podem ser classifi cados em relação ao seu diagnóstico/prognóstico como bom e/ou questionáveis, mas tratável ou sem esperança com indi-cação de extração6.

Segundo alguns autores7, quando os dentes estão indicados à exodontia como forma de tratamento, as pró-teses fi xas convencionais em espaço edêntulo longo estão sujeitas a falhas, sendo que as próteses parciais removíveis confeccionadas com esses elementos remanescentes são, em geral, contraindicadas e não desejadas pelos pacientes. Des-sa forma, a terapia com implantes osseointegráveis é uma maneira viável para reabilitação protética desses pacientes.

O advento dos implantes de titânio promoveu uma modalidade de tratamento com alto grau de aplicabilidade a variadas situações clínicas8. As experiências clínicas ao longo do tempo mostraram que os princípios da Osseoin-tegração desenvolvidos por Brånemark oferecem uma ancoragem a longo prazo para próteses fi xas no tratamento de pacientes totalmente edêntulos9. Entretanto, nas últimas décadas, têm sido utilizados com sucesso no tratamento de pacientes parcialmente edêntulos com taxas de sobre-vivência semelhante10-11.

O objetivo deste trabalho foi relatar um caso clínico de um paciente com doença periodontal severa e necessidade de tratamento multidisciplinar para repor ausências den-tárias devolvendo estética e, principalmente, restabelecer forma e função para uma melhor qualidade de vida.


Paciente SESG, 60 anos, profi ssional liberal, procurou a Faculdade de Odontologia da UFMG, sendo encaminha-do para o curso de Especialização em Prótese Dentária da mesma instituição. Como queixa principal, relatava apresentar sorriso feio, constrangimento ao conversar com as pessoas e, principalmente, muito desconforto mastiga-tório. Na anamnese, o paciente relatou ser ex-fumante, hipertenso controlado, fazendo uso de Enalapril 20 mg e a pressão arterial medida foi 130/80 mm/Hg, sendo, por-tanto, classifi cado como ASA II (segundo classifi cação da American Society of Anesthesiologists – ASA)12.

De acordo com a Figura 1, foi verifi cado que o pacien-te apresentava sinais de parafunção com desgaste dental acentuado. Seus incisivos superiores estavam esplintados com auxílio de uma resina composta, a qual constantemente se fraturava devido à acentuada mobilidade, em decorrência da extensa perda de suporte ósseo (Figura 2). Este quadro de excessiva mobilidade era agravado pela instabilidade oclusal devido às ausências dentárias posteriores e plano oclusal desalinhado (Figuras 3 e 4). A sondagem clínica indicou um periodonto de suporte reduzido em altura, com a presença de bolsas infraósseas dos dentes superiores com profundidade de 8 mm a 10 mm nos elementos 16, 15, 14, 12, 11, 21 e 22, 27 e 37.

A partir de exames clínicos extra e intraorais, docu-mentação radiográfi ca e modelos de estudo montados em articulador semiajustável, foi então realizado um plane-jamento reabilitador que, em primeira análise, visava a restauração da estabilidade oclusal com confecção de res-taurações provisórias em todos os dentes, restabelecendo os princípios fi siológicos da oclusão, a saber: desoclusão, alinhamento tridimensional, oclusão (Dato)13, Figuras 5 e 6. Esse procedimento foi assim conduzido com o intuito também de esplintar os dentes remanescentes para que, em uma etapa posterior, pudesse ser feito um prognóstico mais detalhado de cada elemento dentário. Nesta etapa,

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os dentes 13 e 21 tiveram um prognóstico sem esperança, devido à fratura radicular e à lesão parendodôntica, res-pectivamente. Desta forma, esses dentes foram extraídos previamente à confecção das restaurações provisórias.

Após a instalação das coroas provisórias com controle e manutenção periódicos, foi realizada terapia periodon-tal com raspagem e alisamento radicular dos dentes que

apresentavam profundidade de sondagem 5 mm. Nos dentes 16, 15, 14 e 26 foi realizada cirurgia a retalho para raspagem e alisamento radicular com campo aberto, com a intenção também de se fazer uma análise mais criteriosa da condição óssea dos dentes em questão.

Após 90 dias de cicatrização e maturação dos tecidos periodontais, foi realizada uma nova análise dos dentes

Figura 1Foto inicial do paciente em máxima oclusão.

Figura 2Radiografi a panorâmica.

Figuras 3 e 4Fotos laterais (direita e esquerda, respectivamente) mostrando ausência de dentes posteriores com extrusão e estabilidade oclusal comprometida.

Figura 5Restauração provisória (em máxima intercuspidação).

Figura 6Restauração provisória (vista oclusal do arco superior).



remanescentes, a fi m de se verifi car qualidade e quanti-dade óssea e grau de mobilidade dos mesmos. Após esse período seguiu-se a etapa de planejamento que envolveu extrações dos dentes 12, 14, 15, 22 e 27. Posteriormen-te, o dente 16 também foi extraído, visto que o mesmo apresentava mobilidade acentuada. Esse procedimento foi conduzido em uma fase fi nal da reabilitação, pois esse dente funcionou como pilar natural distal durante a fase de restauração provisória. A decisão de extrair esses dentes foi baseada na mudança do braço de alavanca extra-alveolar devido à acentuada perda óssea e no grau de mobilidade dos mesmos, sendo classifi cada como mo-bilidade progressiva, constatada após quatro meses com as restaurações provisórias em atividade funcional. Esses achados contraindicavam a utilização desses dentes como pilares para prótese fi xa.

No momento da extração, todos os alvéolos foram preenchidos com um substituto ósseo natural obtido a partir da parte mineral do osso bovino (Bio-Oss/Osteohealth) com partículas de tamanho de 0,25-0,50 mm para preservação do rebordo alveolar e, posteriormente, planejar colocações de implantes de titânio. As extrações foram conduzidas de for-ma estratégica para que tivéssemos uma transição da restau-ração provisória sobredentes condenados para uma restau-ração provisória sobreimplantes. Os dentes 23 e 25 foram os únicos dentes do arco superior que foram mantidos ao fi nal do tratamento. Essa integração de prótese fi xa sobredentes e sobreimplantes, em um planejamento multidisciplinar de

reabilitação oral, é importante para que o paciente continue possuindo refl exos proprioceptivos oriundos do ligamento periodontal. Sabe-se que a delicada capacidade sensorial oferecida pelos proprioceptores do ligamento periodontal permite a este captar e informar instantaneamente ao siste-ma nervoso central a presença de contatos indesejáveis, tal como perceber a pressão que o dente está recebendo. Já os implantes possuem alto limiar tátil, sendo sete vezes maior que os dentes naturais, o que pode se tornar um risco em pacientes com hábitos parafuncionais14.

Do exposto, inicialmente, no arco superior foram colocados sete implantes Tissue Level (ITI/Strauman) com sistema tipo cone-morse, a saber: na área correspondente aos dentes 12 e 22 foram colocados implantes de 3,3 mm de diâmetro com plataforma regular de 4,8 mm e 12 mm de comprimento; nas áreas correspondentes aos dentes 11, 13, 15, 24 foram colocados implantes de 4,1 mm de diâmetro com plataforma regular de 4,8 mm e 12 mm de comprimento. Como descrito anteriormente, em uma fase fi nal do tratamento, foi colocado um implante de 4,8 mm de diâmetro e 10 mm de comprimento com plataforma WN de 6,5 mm na região correspondente ao dente 16 (Figuras 7 e 8). Para realização da prótese fi xa, sobre es-ses implantes, foram escolhidos componentes protéticos de 5,5 mm de altura tipo pilar sólido ITI/Strauman para os implantes posicionados nas áreas correspondentes aos dentes 16, 22 e 24, e pilares protéticos synOcta de 5,5 mm de altura nos demais implantes.

Figura 7Disposição dos implantes colocados.

Figura 8Componentes protéticos e dentes remanescentes do arco superior.

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O planejamento da prótese fi xa foi realizado com confecção de prótese segmentada, facilitando dessa forma higienização e manutenção da mesma. Para isso, foram confeccionadas duas próteses fi xas sobreimplantes englo-bando os implantes colocados na área correspondente aos

Figura 9Vista do arco superior reabilitado por oclusal.

Figura 10Vista oclusal do arco inferior reabilitado.

Figuras 11Caso reabilitado, vista frontal.

dentes 13 a 15 e 11 a 22, respectivamente. Confecciona-ram-se coroas isoladas implantossuportadas nos implan-tes localizados nas áreas correspondentes aos dentes 12, 16 e 24 e duas coroas isoladas nos dentes remanescentes 23 e 25. Notar que no dente 25 foi construída uma coroa com dimensões semelhantes a um molar, devido à giroversão que o dente apresentava sem, contudo, alterar a higieniza-ção por parte do paciente e/ou causar um efeito cantiléver. Toda a prótese foi feita em metalocerâmica (Figura 9).

Ao fi nal do tratamento protético, com intuito de com-por o arco superior, foi colocado um implante de 4,8 mm de diâmetro com plataforma WN de 6,5 mm e 10 mm de comprimento na região do dente 26, o qual se encontra em fase de osseointegração que após sua cicatrização, receberá uma coroa isolada metalocerâmica (Figura 9).

No arco inferior, apesar dos dentes apresentarem perda óssea, foi diagnosticada mobilidade considerada fi siológica; com exceção do dente 37, o qual apresentou mobilidade progressiva na reavaliação após quatro meses e lesão de furca Grau II, sendo indicada sua extração. Os outros

Figura 12Caso reabilitado, vista lateral direita.

Figura 13Caso reabilitado, vista lateral esquerda.



dentes foram mantidos, visto que não fariam parte no contexto de uma prótese fi xa. Decidiu-se então colocar dois implantes ITI/Strau-man de 8 mm de comprimento e 4,1 mm de diâmetro com plataforma RN de 4,8 mm nas áreas correspon-dentes aos dentes 35 e 45. Nas áreas correspondentes aos dentes 36 e 46 foram colocados dois implantes Tissue Level (ITI/Strauman) de 10 mm de comprimento e 4,8 mm de diâmetro com plataforma WN de 6,5 mm. Após o período de cica-trização, procedeu-se à confecção de coroas isoladas de molares para compor o arco inferior, melhorando também a função mastigatória do paciente (Figura 10).

Desta forma, a reabilitação foi concluída melhorando as con-dições estéticas e funcionais do paciente (Figuras 11 a 14). Foi também instalada uma placa, confeccionada em resina acrílica termopolimerizada para fornecer proteção das próteses, caso o paciente apresentasse novos surtos de parafunção.

Discussão

A decisão de extrair dentes comprometidos não pode ser infl uenciada somente por extensas perdas de estruturas e/ou doença periodontal, ela deve ser baseada no valor atribuído à manutenção do dente por dentistas, pacientes e, também, pela capacidade do paciente em arcar com os tratamentos dentários15. Além disso, implantes osseointe-grados não foram preconizados para substituir dentes, por

Figura 14Radiografi a panorâmica fi nal.

este motivo, sempre que possível, o profi ssional não deverá medir esforços para manter os dentes naturais do paciente16.

Todavia, estudos têm demons-trado que próteses fi xas conven-cionais para reabilitar espaços protéticos longos são mais sus-ceptíveis a falhas devido à fatores biomecânicos e biológicos, tais como cáries e fraturas radiculares. Estas complicações podem estar inclusive relacionadas à falhas no planejamento, onde os fatores biofísicos não são considerados17-19. Em condições de normalidade, o centro de rotação do dente está na porção média da raiz. Os pacientes com doença periodontal generali-zada apresentam acentuada perda óssea, o que altera a posição desse fulcro, resultando em uma alavan-ca extra-alveolar desproporcional, ou seja, um braço de potência maior que o braço de resistência.

Nessas condições, os dentes são mais propensos ao efeito prejudicial da decomposição das forças, quando mais ten-sões laterais estão presentes20, como no caso apresentado. Esse diagnóstico foi um dos coadjuvantes na escolha de se extrair os dentes superiores que apresentavam amplas bolsas periodontais e mobilidade acentuada. Outro fator relevante na conduta foi a análise da confi guração das raízes dos dentes superiores. Sabe-se que o aumento da perda de inserção é diretamente proporcional com a dimi-nuição da área de superfície da raiz e que, perdendo-se metade de inserção óssea em raízes cônicas, representam aproximadamente 60% da real perda de osso21-22. Como

A decisão de extrair

dentes comprometidos

não pode ser infl uenciada

somente por extensas

perdas de estruturas e/ou

doença periodontal, ela

deve ser baseada no valor

atribuído à manutenção

do dente por dentistas,

pacientes e, também,

pela capacidade do

paciente em arcar com os

tratamentos dentários15.

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pode-se notar na radiografi a, as raízes dos dentes supe-riores possuíam esse tipo de confi guração.

Diferentes modalidades de tratamento periodontal que visam a resolução do processo infl amatório podem reduzir o grau de mobilidade dos dentes sem mudar o suporte ósseo, sendo que, alguns estudos de longo tempo de acompanhamento demonstraram sucesso em pacientes com dentição comprometida periodontalmente, utilizando os dentes como pilares naturais unidos interarcos3,23, to-davia, estudos in vitro não suportam essa teoria24. Outro aspecto relevante é em relação às lesões de furcas apresen-tadas por alguns dentes. Em uma revisão sistemática que analisou a taxa de sobrevivência e complicações de dentes multirradiculares com envolvimento de furca, submetidos à terapia periodontal após um período de pelo menos cinco anos, autores relataram que as causas mais frequentes de complicações não estavam associadas à progressão da doença periodontal, mas sim, devido à fraturas radicula-res e problemas endodônticos e que as abordagens mais recentes, como regeneração tecidual guiada e tratamento com proteínas derivadas da matriz do esmalte, não confe-riram fechamento completo dessas lesões25. Dessa forma, o paciente foi assim esclarecido e o mesmo optou por um tratamento mais radical, porém, com taxas de sobrevida semelhantes, por que não se propunha a execução de um tratamento mais demorado com grau de morbidade maior, pois, do contrário, seria necessário realizar cirurgias perio-dontais em todo arco superior e inferior com o intuito de reduzir a infl amação e a eliminação de bolsas infraósseas, transformando fundo de bolsa em crista óssea.

Como descrito anteriormente, corroborado por alguns autores2, as extrações foram conduzidas de forma estraté-gica para que tivéssemos uma transição da restauração provisória sobredentes para uma restauração provisória sobreimplantes. Após a instalação dos implantes superio-res e inferiores foi realizada uma reabilitação oral do arco superior e inferior. A colocação dos implantes e a confecção de pontes fi xas ou coroas isoladas foram baseadas na limi-tação anatômica da área operada e em questões de distri-buição dos implantes. Sem dúvida, próteses unitárias são mais aceitas pelos pacientes e de mais fácil manutenção. Entretanto, na região correspondente aos dentes 13 a 15 e 11 a 22 não foi possível a colocação do número ideal de implantes, optando-se assim pela reabilitação com pontes fi xas implantossuportadas. Como comentado anteriormen-te, nas outras regiões foi feita a reabilitação utilizando coroas isoladas. No arco inferior na região posterior, foram instalados dois implantes de cada lado para confecção de coroas isoladas.

Essa metodologia é corroborada pela literatura perti-nente, onde alguns autores relatam que a estabilidade da conexão entre as diferentes partes do implante são impor-tantes para o completo sucesso das próteses fi xas implan-tossuportadas unitárias. A perda de parafuso do abutment, particularmente em conexões do tipo hexágono externo, é bem conhecida como um problema técnico, ocorrendo nos primeiros dois anos da instalação das coroas26-27. Já foi demonstrado que conexões internas são mecanicamente mais estáveis que as conexões externas, em particular, as conexões internas do tipo cone-morse28. O tipo de conexão dos implantes utilizados nesse caso é do tipo cone-morse e, por isso, foi a opção para confecção de coroas implan-tossuportadas unitárias. Posteriormente, será feito também no implante colocado na região do dente 26.

Finalizada a reabilitação, o paciente recebeu instru-ções de higiene e uma placa miorrelaxante que serve para proteção do tratamento, visto que o paciente apresentava sinais de parafunção quando iniciou o tratamento.

Conclusão

• Após terapia periodontal bem-sucedida, dentes com suporte periodontal reduzido, que apresentem mobili-dade fi siológica, são capazes de servir como pilares para coroas isoladas e até como pilares de próteses fi xas em alguns casos.

• Em reabilitações extensas, recomenda-se a colocação estratégica dos implantes, visando confecção de próte-ses menores, sejam dento e/ou implantossuportadas.

• O planejamento de uma reabilitação deve ser embasado em parâmetros de multidisciplinaridade.


Recebido em: fev/2011Aprovado em: ago/2011

Endereço para correspondência:Marcos Daniel Septímio LanzaRua Ancona, 65 – Bandeirantes-Pampulha31340-720 – Belo Horizonte – MGTel.: (14) 8116-4242 – (31) [email protected]


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Errata

Na matéria da cobertura do IN 2011 – Latin American Osseointegration Congress, publicada no volume 8, número 4 (jul/ago) da revista ImplantNews, a foto da primeira sequência que está na página 566 (a segunda da esq. para a dir.) é de Newton Yakushijin Kumagai, que proferiu a palestra “Reabilitação estética em Implantodontia com o uso de tecnologia CAD/CAM”, e não de Paulo Kano, como foi mencionado.

665

Caderno Científi coRelato de Caso Clínico

Reabilitação estético-funcional sobre implantes agulhados e endósseos

Aesthetic Functional Rehabilitation involving needle and endosseous dental implants

Oscar Fernando Muñoz Chávez*Maurício Meirelles Nagle*Luiz Antônio Borelli Barros*Matheus Franco da Frota**Vitor Augusto Leite***

*Professores assistentes doutores da Disciplina de Clínica Integrada – Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp.**Mestrando em Odontologia, subárea Endodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp.***Cirurgião-dentista estagiário do Departamento de Cirurgia Bucomaxilofacial – Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp.

RESUMOEste relato mostra a resolução de um caso clínico cujo objetivo foi promover a substituição de uma reabilitação em hemiarcada superior esquerda em uma paciente que apresentava implantes agulhados e endósseos, ausência estética no sorriso e mau posicionamento tridimensional dos implantes. Para melhorar o posicionamento das agulhas, realizou-se a dobra vestibulopalatina das mesmas, unindo-as com resina composta; removeram-se as próteses parafusadas nos implantes das regiões dos pré-molares (24 e 25) e molar (26), substituiram-se os minipilares nos dois últimos implantes e, no primeiro pré-molar e canino, utilizaram-se os pilares cimentados devido a inclinação dos mesmos, planejando a união com solda pelo pequeno diâmetro dos implantes e o contato de um deles com uma das agulhas, o que poderia interferir na íntima relação osso/implante; futuramente prejudicando a biomecânica. Para realização da moldagem de arrasto com moldeira aberta, utilizou-se fi o afastador nos implantes agulhados e transferência dos implantes com os respectivos transferentes. Assim, os modelos foram montados em articulador semiajustável após a tomada de arco facial, registro com silicona e moldagem do antagonista. Realizada a confecção do modelo de trabalho e das infraestruturas, estas foram provadas realizando-se os ajustes necessários seguido da remontagem. As peças então foram submetidas à aplicação de cerâmica, prova, ajustes, acabamento, torque dos componentes e cimentação com cimento resinoso químico dos dentes 21 ao 24. Ao término do caso, pôde-se concluir que boa reabilitação estético-funcional depende de conhecimento profundo das técnicas e dos materiais para as indicações a cada situação clínica.Unitermos – Reabilitação bucal; Implantes dentários; Implantes agulhados.

ABSTRACTThis report shows the resolution of a case study whose aim was promote the aesthetic and functional rehabilitation of upper left hemi-arch over endosseous and needle implant prostheses. To improve the position of the needle implants, we performed the bucco-palatal bending of needles splinting them with composite resin; we removed the screwed implant prosthesis in the regions of the premolars (24 and 25) and molar (26). The mini-abutments of the last two implants were replaced, and in the fi rst premolar and canine, we used cemented abutments due to implant angulation having planned soldering because of implant size and contact with one needle implant that could interfere with intimate contact bone/implant damaging biomechanics. Pick-up impressions were performed with an open tray, using a retractor cord in the needle implants and respective transfer copings. Therefore, models were related on semi-adjustable articulator after a face-bow recording and interocclusal indexes. After working cast fabrication and try-in of infra-structures, these were adjusted and related into the articulator again. Then, after ceramic build-up, adjustments, fi nishing, and torque, chemically-activated resin cement was applied on units 21 to 24. At the end of the case, we concluded that a good aesthetic and functional rehabilitation depends on thorough knowledge of techniques for each clinical situation.Key Words – Oral rehabilitation; Dental implants; Needle implants.


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Chávez OFM • Nagle MM • Barros LAB • da Frota MF • Leite VA


Introdução

Ao introduzir os princípios da Osseointegração na dé-cada de 1960, Brånemark desenvolveu um protocolo clínico de dois estágios cirúrgicos, considerado essencial para o sucesso da terapia reabilitadora com implantes osseoin-tegrados1. Por apresentarem comportamento diferente aos dentes naturais, não apresentando ligamento periodontal, qualquer tensão gerada seria transmitida diretamente para o tecido ósseo e, portanto, estabeleceram-se uma série de protocolos e regras baseadas neste princípio2.

Ao longo do tempo, a utilização de implantes osseoin-tegrados endósseos tipo Brånemark para a reabilitação de pacientes edêntulos acabou sendo ratifi cada por diversos trabalhos científi cos, demonstrando assim a efi cácia deste tratamento na reabilitação oral em longo prazo3-4.

Para tanto, vários sistemas de implantes endósseos osseointegrados foram criados e encontram-se disponíveis atualmente no mercado, sendo que evoluíram em design, tratamento de superfície e técnica operatória, oferecendo também diferentes conexões para as restaurações proté-ticas. Tradicionalmente, as próteses implantossuportadas são confeccionadas com perfuração oclusal para retenção

por meio de parafusamento, chamadas de próteses para-fusadas, mas há também a opção de próteses cimentadas sobre componentes parafusados muito utilizados hoje em dia devido a demanda estética do cliente. Apesar de ain-da existirem controvérsias quanto ao melhor sistema de fi xação indicado, são encontrados relatos de sucesso em ambas as situações5-6.

Paralelamente, na década de 1960, os implantes agulhados foram desenvolvidos por Scialon e, em 1967, Linkow iniciou os implantes laminados, que foram utili-zados com frequência até os anos 1980. Ambos os tipos de implantes foram utilizados por muito tempo, mas hoje não são mais aceitos no meio científi co, pelos vários insucessos provenientes ao acúmulo de placa, infecção e consequente reabsorção óssea, não existindo uma correta adaptação entre a prótese e o implante.

Apesar do grande número de fracassos acumulados ao longo do tempo destes últimos tipos de implantes, ainda hoje encontramos algumas pessoas que obtiveram sucesso com essas técnicas e que estão em funcionamento com uma reabilitação protética em sua maioria em resina acrílica e que deste modo podem adentrar em clínica com situações como esta, demandando solução protética e estética.

Figura 1Vista panorâmica dos implantes agulhados dos dentes 21 e 22. Implantes do tipo endósseo dos sítios dos dentes 23 e 24 com plataforma de hexágono externo de 3,5 mm. Dentes 25 e 26 com plataforma hexágono externo de 4,1 mm.

Figura 2Vista vestibular evidenciando as

próteses plásticas sobre os implantes agulhados com alteração de cor, forma

e vestibularização dos incisivos.

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Proposição

O relato do caso clínico em questão teve como objetivo apresentar o tratamento reabilitador protético de hemiar-cada superior esquerda através de próteses sobreimplantes agulhadas e endósseas.


Realizada anamnese e exame clínico, pôde-se consta-tar a perda estética das próteses confeccionadas em resina com aproximadamente 20 anos em função sobreimplantes agulhados, apresentando desgastes incisais, manchamento superfi cial e mau posicionamento tridimensional (vestibu-larização) devido à inclinação das agulhas implantadas (Figuras 1 e 2). Outra queixa da paciente era devido às próteses posteriores estarem todas unidas, sendo que a retração palatina dos molares ocorria impactação de ali-mentos e a percepção das interfaces coroas/componentes pela língua; além disto, observou-se por oclusal a perda de curvatura ideal da hemiarcada superior esquerda, de-vido ao mau posicionamento das próteses sobreimplantes posteriores (Figura 3).

Como solução para o caso clínico em questão, foi proposto remover todas as peças protéticas e substituí-las de maneira adequada. Realizada a remoção das coroas plásticas dos implantes agulhados com ponta diamantada em alta rotação (21 e 22), foram constatadas a vestibulariza-ção das mesmas. Realizaram-se testes para comprovar sua osseointegração, o que foi confi rmado por estabilidade das agulhas, ausência de dor e saúde dos tecidos periodontais (Figura 4). Foram também removidas a coroa cimentada e o pilar do implante na região do canino, o qual acompanhava a vestibularização e o alinhamento dos dentes vizinhos e constatou-se também que a plataforma do implante apresentava-se inclinada em ralação ao rebordo ideal (Figura 5). A substituição do componente do implante

Figura 3Vista oclusal mostrando os incisivos insatisfatórios e vestibularizados, canino (23) vestibularizado e peças

posteriores unidas e parafusadas do 24 ao 26.

Figura 4Vista dos implantes agulhados após a remoção das coroas,

boa saúde gengival, notar a presença de duas agulhas por dente e remoção da coroa e pilar do sítio do dente 13.

Notar vestibularização da cabeça do implante.

Figura 5Vista lateral dos implantes

agulhados evidenciando a vestibularização dos

mesmos em relação ao arco antagonista e dentes vizinhos.



na região do canino (23) por um angulado resolveria o ali-nhamento vestibular, entretanto, nos implantes agulhados isso não era possível como confi rmado na Figura 5.

Para melhorar a posição destes implantes agulhados, foi utilizado um alicate ortodôntico nº 410 para dobrá-los no sentido vestibulopalatino, sempre tomando o máximo de cuidado para não comprometer a osseointegração dos mesmos. Logo após o procedimento, confeccionou-se a união das agulhas com resina composta nanoparticulada A2 dentina Z350 (3M Espe), Figura 6, unindo duas agu-lhas para cada dente. Em seguida, removeu-se as próteses parafusadas nos implantes das regiões dos pré-molares (24 e 25) e molar (26), substituindo os minipilares nos dois últimos implantes por uma cinta menor, melhorando assim a estética, uma vez que a cinta metálica não seria mais visível. Removeu-se também o minipilar do implante na região do primeiro pré-molar (24), que seria substituído por munhão parafusado com coping cimentado.

Figura 6Notar melhora no

perfi l vestibular após dobra

das agulhas e união com

resina composta dos implantes

agulhados.

Figura 7Modelo de trabalho mostrando copings metálicos sobre

os incisivos, munhões personalizados sobre os implantes 23 e 24 e copings metálicos parafusados e unidos sobre

os análogos dos minipilares nos implantes 25 e 26.

Figura 8Vista oclusal da prova dos pilares e copings metálicos sobre os

implantes mostrando a melhora do alinhamento do arco.

Figura 9Vista lateral dos copings metálicos provados sobre os implantes

previamente (registro e remontagem).

A moldagem consistiu do arrasto dos minipilares nos dois últimos implantes, transferência da cabeça dos implantes correspondentes aos sítios dos dentes 23 e 24 e moldagem com fi o afastador nos implantes agulhados; utilizou-se para tanto uma moldeira plástica aberta com silicona de adição Elite (Zermak) na técnica de dupla mis-tura. Foram realizados registro da mordida com silicona pesada Zetalabor (Zermak) e moldagem do antagonista com alginato siliconado Ortoprint (Zermak). Os modelos foram montados em articulador semiajustável (Bio Art) depois da tomada prévia de arco facial.

No modelo de trabalho, sobre os análogos dos minipi-lares, utilizaram-se cilindros calcináveis (Neodent) e nos implantes 23 e 24 foram selecionados os respectivos pilares calcináveis com base de níquel-cromo (Neodent) que, após enceramento e fundição, receberam copings metálicos uni-dos. Nos implantes agulhados (21 e 22) foram confecciona-dos copings metálicos unidos em níquel-cromo (Figura 7).

669




Figura 10Vista oclusal do modelo após aplicação de cerâmica evidenciando o bom alinhamento do plano oclusal.

Figura 11Vista lateral do modelo mostrando o bom alinhamento

das próteses em relação ao plano oclusal.

Figura 12Peças limpas e prontas para serem coladas com cimento resinoso autocondicionante.

Figura 13Peças cimentadas. Notar extravasamento do cimento

que será removido após presa total do mesmo.

Todos os componentes e coifas foram provados na boca da paciente para comprovar assentamento passivo, adaptação cervical, espaços interoclusal e estético para aplicação da cerâmica (Figuras 8 e 9). Confi rmada a adaptação dos componentes sobre os implantes e dos copings metálicos sobre os componentes, realizou-se registro interoclusal com silicona pesada Zetalabor (Zermak), tomada de cor do hemiarco adjacente ao reabilitado e remontagem dos copings cimentados e parafusados, utilizando silicona de condensação Zetaplus (Zermak). Nesta etapa, sugeriu-se à paciente a confecção de gengiva artifi cial na cervical dos incisivos para melhorar o suporte labial e a estética cervical. Entretanto, a paciente não fez questão de tal al-ternativa pelo fato de não ser um fator de incômodo e não aparecer no sorriso.

Os modelos então foram remontados em articula-dor semiajustável de acordo com o registro interoclusal realizado em silicona, recebendo aplicação de cerâmica de cobertura Creation (Willy Geller), Figuras 10 e 11. As peças foram provadas na boca da paciente, recebendo os

ajustes necessários em relação à oclusão através de carbo-no Accufi lm (Parkell) e desgastes com pontas diamantadas esféricas (KG Sorensen) em alta rotação. Feito o ajuste, fo-ram dados os polimentos com pontas abrasivas Exacerapol (Edenta) e discos de feltro com pasta diamantada (FGM). Os minipilares nos sítios dos dentes 25 e 26 receberam torque de 20 Ncm e os pilares dos sítios 23 e 24 receberam torque de 35 Ncm sobre o parafuso quadrado, conforme recomenda o fabricante. Realizado o torque, as cabeças dos parafusos foram seladas com fi ta veda-rosca (Tigre) recebendo resina composta para proteção. Em seguida, as coroas metalocerâmicas receberam limpeza com álcool isopropílico para serem cimentadas com cimento resinoso autocondicionante RelyX U100 (3M Espe), Figura 12. Por ser um cimento autocondicionante, aguardou-se a presa total do mesmo por três minutos para remoção dos excessos com sonda exploradora (Figura 13). Instaladas as peças, notou-se melhora na estética, alinhamento do corredor bucal e função como visto nas imagens a seguir (Figuras 14 a 17).



Figura 17Sorriso fi nal lateral.

Figura 14Vista vestibular das peças cimentadas mostrando bom relacionamento estético e alinhamento do corredor bucal em relação ao arco adjacente.

Figura 15Vista oclusal das peças instaladas mostrando

boa relação com o arco antagonista.

Figura 16Vista lateral das peças instaladas.

671


Discussão

A história da Implantodontia mostrou que é cada vez maior o índice de sucesso e longevidade de próteses sobreimplantes, uma vez que os aspectos biológicos das estruturas envolvidas são respeitados7.

Estudos proporcionaram avanços tecnológicos na indústria fabricante de implantes, possibilitando assim a confecção dos mesmos com maior capacidade de osseoin-tegração e possibilitando a utilização de implantes para reabilitação funcional e estética de indivíduos em diversas situações clínicas8.

Para reabilitações com implantes osseointegrados, a coroa sobre o pilar do implante pode ser parafusada ou cimentada e as escolhas dos componentes e sistemas de conexões entre os implantes e as restaurações protéticas devem ser consideradas como parâmetro para o sucesso do tratamento em longo prazo9-10.

Nas próteses parafusadas, a retenção é menor, pois não precisa de componente vertical de pelo menos 5 mm para possibilitar retenção e resistência, como é requerido pelas próteses cimentadas, sendo também reversível, permitindo reparo e modifi cação da estrutura ao longo do tempo, fato este que permitiu a indicação segura deste tipo de prótese nos implantes mais posteriores11-12.

Em relação às próteses cimentadas, a retenção se dá pelo uso dos cimentos utilizados para fi xar as próteses que podem ser defi nitivas ou provisórias. Os cimentos defi nitivos são usados para aumentar a retenção e pro-porcionar bom selamento marginal da restauração. Já os cimentos provisórios têm a principal função de possibilitar que a restauração seja facilmente removida13. No caso em questão optou-se pela utilização de cimento defi nitivo do tipo resinoso químico, pois, por experiência clínica, quando cimenta-se provisoriamente uma peça sobre um implante, às vezes, torna-se muito difícil a remoção da

mesma e quando ocorre existe o risco de lascamento da cerâmica. Portanto, quando se tem certeza que a peça está corretamente indicada e com bom torque sobre os parafusos (35 Ncm) não há necessidade de cimentação provisória. Vale ainda ressaltar que o sistema resinoso Rely X U100 (3M Espe) apresenta fácil manipulação e remoção de excessos após a presa, garantindo completa remoção dos excessos deste material com uma sonda exploradora, prevenindo, assim, eventual lesão ao redor do implante pelo remanescente de cimento na região sub-gengival. As próteses cimentadas permitiram a confecção da forma de uma superfície mastigatória funcional13-14, o que é desejável nesta situação clínica que se tem o canino envolvido sendo guia da reabilitação.

Também foi melhorada a estética, pois devido a vesti-bularização do implante 23, a angulação pode ser corrigida, permitindo à prótese apresentar emergência subgengival. Para próteses parafusadas, a angulação poderia ser corrigi-da através de pilares angulados, entretanto, isso interferiria negativamente na estética da região cervical15.

Já para os implantes agulhados, a alternativa foi criar nova união com resina composta das agulhas através do preparo micromecânico do metal com asperização, segui-da de limpeza com ácido fosfórico e aplicação de silano Ceramic Primer (3M Espe) sobre a camada de óxido metálico, aplicação de adesivo Scothbond (3M Espe) e resina composta Z 350 (3M Espe), criando assim, munhões metálico-resinosos no formato de preparos com término em chanferete, permitindo a confecção de copings metálicos terminando em zero. O conjunto coroa/preparos também foi cimentado com cimento resinoso Rely X U100 (3M Espe), mantendo uma interface vedada e com retenção adequada para as novas coroas, resultando em um tratamento que permitirá maior longevidade com qualidade para este tipo de implantação que está em funcionamento por pelo menos 20 anos na boca da paciente.



Nas próteses parafusadas, a retenção é menor, pois não precisa

de componente vertical de pelo menos 5 mm para possibilitar

retenção e resistência, como é requerido pelas próteses cimentadas,

sendo também reversível, permitindo reparo e modifi cação da

estrutura ao longo do tempo, fato este que permitiu a indicação

segura deste tipo de prótese nos implantes mais posteriores11-12.



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Conclusão

Com o relato de caso apresentado, podemos concluir que uma boa reabilitação estético-funcional depende do conhecimento profundo das técnicas e dos materiais para as indicações precisas destes a cada situação clínica.

Nota de esclarecimento Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio fi nanceiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho,

não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fi ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse fi nanceiro nesta área.

Recebido em: jul/2011Aprovado em: jul/2011

Endereço para correspondência:Oscar Fernando Muñoz Chávez (Unesp)Rua Humaitá, 1.680 – Centro – Caixa Postal 33114801-902 – Araraquara – [email protected]

674

Considerações sobre a utilização dos benzodiazepínicos em Implantodontia

Considerations on the use of benzodiazepines in Implantology

Claudio Ferreira Nóia*Rafael Ortega-Lopes**Renato Mazzonetto***

*Graduado em Odontologia – Faculdade São Lucas – FSL/RO; Mestre e doutorando em CTBMF – FOP/Unicamp.**Especialista em Implantodontia e mestre e doutorando em CTBMF – FOP/Unicamp.***Professor titular da área de CTBMF – FOP/Unicamp.

RESUMOO tratamento do medo e da ansiedade com segurança sempre foram considerados um dos maiores desafi os da Medicina, sendo a descoberta dos benzodiazepínicos essencial para uma maior tranquilidade nesta área. Atualmente, estes fármacos são os medicamentos de primeira escolha para este fi m, pois apresentam efi cácia clínica e segurança. Dentre os tipos de benzodiazepínicos disponíveis no mercado para uso, destaca-se o Midazolam como o mais rotineiramente utilizado em Implantodontia. O propósito do presente trabalho foi realizar uma revisão da literatura sobre os benzodiazepínicos, enfatizando suas características, bem como, a sua utilização em Implantodontia.Unitermos – Medo e ansiedade; Benzodiazepínicos; Midazolam.

ABSTRACTSafe treatment for fear and anxiety in medicine has always been considered one of the greatest challenges and the discovery of benzodiazepines essential to provide comfort in this area. Currently, these are drugs of choice for this purpose due to their clinical effi cacy and safety. Among the commercially available types of benzodia-zepines, Midazolam is the most routinely used in implant dentistry. The purpose of this study was to make a literature review on benzodiazepines, highlighting its characteristics and its use on Implantology.Key Words – Fear and anxiety; Benzodiazepines; Midazolam.

Nóia CF • Ortega-Lopes R • Mazzonetto R


675




Introdução

As formas de manejo do medo e da ansiedade dos pacientes que se submetem ao tratamento odontológico vêm evoluindo e mudando a cada dia, principalmente em relação aos protocolos farmacológicos. Essa evolução constante tem disponibilizado no mercado uma gama de medicamentos que procuram cada vez mais uma dimi-nuição dos efeitos colaterais, ao mesmo tempo em que proporciona a obtenção de resultados clínicos satisfatórios1.

Atualmente, os benzodiazepínicos são os medicamen-tos de primeira escolha para este fi m, pois apresentam efi -cácia clínica comprovada, bem como relativa segurança2. Em Odontologia, e principalmente na área de Implanto-dontia, é crescente o número de profi ssionais que cada vez mais faz uso desses fármacos3, o que torna necessária uma discussão mais elaborada sobre esse tema.

Diante do exposto, o propósito do presente trabalho foi realizar uma revisão da literatura sobre os benzodiaze-pínicos, enfatizando suas características, bem como a sua utilização em Implantodontia.


A era dos benzodiazepínicos iniciou-se em 1961 quan-do Sternbach sintetizou de forma inesperada o clordiaze-póxido, que apresentou efeitos ansiolíticos, hipnóticos e miorrelaxantes4. A partir daí, essa classe farmacológica vem sendo exaustivamente estudada. Inicialmente, a efi cácia terapêutica desses medicamentos, associada aos baixos riscos de intoxicações e dependência, fez com que seu uso rapidamente se tornasse rotineiro entre as classes médicas5-6.

Entretanto, a utilização inicial destas substâncias de forma rotineira e até mesmo abusivas por parte dos profi s-sionais evidenciou os primeiros casos de desenvolvimento de efeitos colaterais em relação à tolerância, síndrome de abstinência e dependência pelos usuários crônicos7-8. Após esse período de grande utilização, essa medicação passou a ser usada de forma mais cuidadosa, sendo que atualmente está indicada principalmente para o controle do medo e da

ansiedade pré-operatória, além de serem úteis como mior-relaxantes, anticonvulsivantes, sedativos, pré-anestésicos e anestésicos propriamente ditos. Os efeitos adversos mais comuns são bastante conhecidos, sendo que podemos destacar sonolência, incoordenação motora, diminuição da velocidade de raciocínio, confusão e tosse. Outros efeitos adversos mais raros também podem acontecer e dentre esses podemos citar cefaleia, náusea e vômitos, diarreia, visão turva e até mesmo a dependência nos casos de uso crônico2,4,9. Os benzodiazepínicos podem causar ainda os chamados efeitos paradoxais, principalmente em crianças, nos quais o paciente apresenta-se excessivamente excitado, desinibido e desorientado10-12.

Existem diversos tipos de benzodiazepínicos que estão disponíveis no mercado para utilização, podendo-se destacar o Diazepam, Midazolam, Lorazepam, Alprazolam e Triazolam (Tabela 1)2-3,12-17.

O Diazepam foi um dos benzodiazepínicos mais utilizados na Implantodontia, sendo considerada a droga padrão deste grupo. Por via endovenosa, é prescrito na dose de 0,3 a 0,5 mg/kg e tem sua ação iniciada após um a dois minutos da administração. Por via oral é prescrito na dose usual de 0,5 a 10 mg, cerca de uma hora antes do procedimento, com início de ação dentro de 30-45 minutos após administração10,12.

Em relação ao Midazolam, podemos afi rmar que se trata de uma droga solúvel em água e de curta duração de ação, o que representa indução rápida (30 minutos) e eliminação em curto espaço de tempo (uma a três horas), tornando o seu uso interessante em cirurgias ambulato-riais com pouco tempo de duração como, por exemplo, as cirurgias implantodônticas. Essa droga é responsável pelo desencadeamento de um efeito amnético nos pacientes,

sendo este mecanismo comprovado na literatura. Esse medicamento pode ser administrado por via oral, intra-muscular, intravenosa, sublingual, intranasal e retal. Por via oral pode ser utilizado em doses de 7,5 mg a 15 mg, 30 minutos antes do procedimento. Para uma sedação intravenosa mais profunda são utilizadas doses de 0,05 a 0,15 mg/kg3,10,12,18-19.

O Lorazepam, por sua vez, é um benzodiazepínico

TABELA 1 – BENZODIAZEPÍNICOS E SUA UTILIZAÇÃO POR VIA ORAL

Nome genérico Droga original Início de ação (min) Meia-vida plasmática (hs) Dose adulto Dose criança Dose idoso

Diazepam Valium 30 – 45 Longa (20 a 50) 5 a 10 mg 0,2 a 0,5 mg/kg 5 mg

Lorazepam Lorax 60 – 120 Intermediária (10 a 20) 1 a 2 mg Não recomendado 1 a 4 mg

Triazolam Halcion 30 – 60 Curta (2 a 3) 0,125 a 0,5 mg Não recomendado 0,125 mg

Midazolam Dormonid 30 Curta (1 a 3) 7,5 a 15 mg 0,3 a 0,5 mg/kg 7,5 mg

Alprozalam Frontal 60 – 90 Intermediária (12 a 15) 0,5 a 0,75 mg Não recomendado 0,5 mg

676

Nóia CF • Ortega-Lopes R • Mazzonetto R


pouco utilizado em Implantodontia, tem início de ação após uma a duas horas de sua administração e ação inter-mediária (dez a 20 horas de duração). A dose recomendada de utilização é de 1 mg a 2 mg por via oral em indivíduos adultos12,14,20.

O Alprazolam é um benzodiazepínico indicado para casos mais graves, como os de ansiedade generalizada e síndrome do pânico. Esse fármaco é pouco utilizado na Implantodontia devido à escassez de estudos clínicos encontrados na literatura. No tratamento da ansiedade, as doses empregadas são de 0,5 mg a 0,75 mg3,15.

Já o Triazolam é o fármaco mais recente do grupo dos benzodiazepínicos e em 1992 teve sua comercialização proibida no Brasil pelo Ministério da Saúde por causar graves efeitos nocivos à saúde4,12,14.

Discussão

O tratamento do medo e da ansiedade com segurança sempre foram considerados um dos maiores desafi os da Medicina. Até algumas décadas atrás, os medicamentos barbitúricos eram amplamente utilizados para este fi m, porém, sua administração pode causar graves problemas que vão desde tolerância, abstinência e dependência, até falência respiratória e cardiovascular, levando o paciente ao óbito. O desenvolvimento dos benzodiazepínicos, bem como a comprovação de sua maior segurança e efi cácia

clínica em relação aos barbitúricos, fi zeram com que essa droga tivesse seu uso rapidamente difundido e populari-zado entre as classes médicas4,15-16.

Entretanto, após os primeiros relatos da ocorrência de efeitos colaterais, o uso dos benzodiazepínicos passou de um período de grande entusiasmo e euforia, com uti-lização indiscriminada, para um período de uso restrito, sendo que nos dias atuais a utilização dessa medicação é regulamentada no Brasil pela portaria 344/98 da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde e sua pres-crição deve ser acompanhada da Notifi cação de Receita2.

Atualmente, o nível elevado de estresse que atinge cada vez mais crianças e adultos faz com que o uso des-ses fármacos seja essencial na prática clínica. A escolha do benzodiazepínico ideal em Implantodontia deve ser feita levando-se em conta o perfi l do paciente, o grau de difi culdade da cirurgia, o início de ação do medicamento que deve ser rápido e a recuperação sem causar efeitos clínicos indesejáveis, além da necessidade de promover uma tranquilidade durante o tratamento. Dependendo da droga a ser utilizada, a posologia pode variar de acordo com idade, gênero, índice de massa corporal, via de admi-nistração e história médica do paciente3,13,15,21.

Pelos motivos supracitados, a utilização dos benzo-diazepínicos é um importante aliado no tratamento im-plantodôntico e deve fazer parte da rotina do profi ssional, sempre buscando a excelência de resultados com máximo conforto e segurança para os pacientes.

Inicialmente, o Diazepam, que apresenta duração de ação longa (20 a 50 horas) e baixo custo, era o benzodia-zepínico mais comumente utilizado na Implantodontia, no entanto, com o desenvolvimento do Midazolam, baseado nos bons resultados obtidos com essa nova droga e na sua curta duração de ação (uma a três horas), houve uma mudança em relação a esse quadro. Atualmente, apesar de ter um custo relativamente alto, o Midazolam é o fár-maco desse grupo que passa por um período de maior utilização. O uso desta substância no pré-operatório das cirurgias para instalação de implantes dentários e enxertia óssea já se tornou rotineiro. Vale ressaltar que a utilização dessa medicação deve ser precedida da realização de uma anamnese detalhada e de orientações específi cas aos pa-cientes quanto à ingestão de bebidas alcoólicas e direção ou operação de máquinas pesadas.

Apesar dos efeitos adversos apontados na literatura, os benzodiazepínicos são considerados fármacos seguros, pois mesmo as doses maciças são raramente fatais. Embora não causem problemas circulatórios ou respiratórios pro-fundos em pacientes hígidos, a sua utilização em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica ou pacientes que ingeriram bebidas alcoólicas deve ser cautelosa. Nos casos em que se fi zer necessária a reversão dos efeitos de um benzodiazepínico, o fármaco de escolha deve ser o Flu-mazenil, que apresenta resultados rápidos e efi cazes2,4,9,17.

O tratamento do medo

e da ansiedade com

segurança sempre foram

considerados um dos maiores

desafi os da Medicina. Até

algumas décadas atrás, os

medicamentos barbitúricos

eram amplamente utilizados

para este fi m, porém, sua

administração pode causar

graves problemas que vão

desde tolerância, abstinência

e dependência, até falência

respiratória e cardiovascular,

levando o paciente ao óbito.

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Conclusão

1. O tratamento do medo e da ansiedade sempre desafi a-ram os profi ssionais da saúde, sendo a descoberta dos benzodiazepínicos essencial para maior tranquilidade nesta área.

2. Nos dias atuais, a utilização dos benzodiazepínicos é fundamentada na literatura científi ca como fármacos que apresentam efi cácia clínica e segurança.

3. Apesar do custo relativamente alto, o Midazolam é atualmente o benzodiazepínico mais comumente ad-ministrado em Implantodontia.

Recebido em: set/2010Aprovado em: nov/2010

Endereço para correspondência:Claudio Ferreira Nóia (Área de CBMF-FOP-Unicamp)Av. Limeira, 901 – Areião13414-903 – Piracicaba – [email protected], [email protected]

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Diabetes mellitus, reparação óssea e Osseointegração

Diabetes mellitus, bone remodeling, and osseointegration

Alexandre Viana Monteiro Frascino*Andrea Mantesso**Luciana Corrêa**Maria da Graça Naclério-Homem**Maria Cristina Zindel Deboni***

*Mestre em Ciências Odontológicas – Cirurgia e Traumatologia Maxilofaciais; Estagiário da Disciplina de Cirurgia Odontológica e Bucomaxilofacial – Fa-culdade de Odontologia USP-SP.**Professoras doutoras do Departamento de Estomatologia – Disciplina de Patologia Bucal – Faculdade de Odontologia USP-SP.***Professora associada – Departamento de Cirurgia Prótese e Traumatologia Bucomaxilofacial– Faculdade de Odontologia USP-SP.

RESUMOA instalação de implantes dentários é um procedimento cirúrgico utilizado para reabilitação funcional e estética em pacientes de diferentes idades, gêneros e condições de saúde. O processo de osseointegração depende primordialmente que a reparação dos tecidos ósseos ocorra na ausência de interferências negativas. As condições sistêmicas observadas nos pacientes diabéticos descompensados causam comprometimento da reparação tecidual, alta susceptibilidade a infecções e complicações microvasculares que podem contraindicar a instalação de implantes metálicos. Entretanto, devido à expansão da prevalência do diabetes mellitus é maior o número de portadores desta doença que necessitam de implantes osseointegrados. A literatura sobre o comprometimento da reparação dos tecidos ósseos observado no diabetes é extensa e está relacionada ao desequilíbrio entre a produção, o metabolismo e o equilíbrio de moléculas reativas de oxigênio. A hipoinsulinemia e a hiperglicemia seriam as principais complicações responsáveis pelos distúrbios no processo reparativo. Objetivando descrever os principais aspectos do diabetes e sua correlação com a reparação óssea e a osseointegração, uma revisão da literatura é apresentada.Unitermos – Reparação óssea; Diabetes mellitus; Implante dentário; Osseointegração.

ABSTRACTDental implants have become the therapy of choice for functional and esthetic rehabilitation in patients of different ages, gender, and health status. Implant osseointegration is primarily dependent on bone tissue repair that should occur in the absence of negative interferences. Systemic conditions observed in the non-controlled diabetic patient cause tissue repair impairment, high susceptibility to infections, and microvascular complications that may contraindicate the installation of metallic implants. However, the ongoing prevalence of diabetes mellitus increases the number of patients with this disease who require dental implants. Literature on bone tissue repair and Diabetes is extensive and related to the imbalance between production, metabolism, and action of reactive oxygen molecules. Hypoinsulinemia and hyperglicemia are the main causes of healing disturbances. Aiming to describe the main aspects of diabetes and their correlation with bone healing and osseointegration, a review of the literature is presented. Key Words – Bone repair; Diabetes mellitus; Dental implants; Osseointegration.

Frascino AVM • Mantesso A • Corrêa L • Naclério-Homem MG • Deboni MCZ


681




Introdução

A reparação dos tecidos é uma complexa sequência de eventos moleculares e celulares que atuam de forma coordenada para restaurar as estruturas danifi cadas por traumatismos e doenças e é essencial para a manutenção da homeostasia dos organismos vivos. Todos os proce-dimentos cirúrgicos devem estar fundamentados nas melhores condições de saúde local e sistêmica para que os processos de reparo possam restabelecer a integridade e a arquitetura tecidual prévias. Algumas doenças, como o diabetes mellitus (DM), podem interferir de forma negativa na reparação dos tecidos.

O DM atinge milhões de pes-soas e é considerado pela Organi-zação Mundial de Saúde (OMS) um problema da saúde pública em expansão. A doença é consequência da defi ciência de produção de insu-lina pelo pâncreas ou da resistência tecidual periférica a este hormô-nio. Caracteriza-se por alterações no metabolismo de carboidratos, lipídios e proteínas, levando ao au-mento dos níveis de glicose sérica.

Os pacientes diabéticos têm uma predisposição maior de de-senvolver complicações sistêmicas, como doenças cardiovasculares, nefropatias, retinopatias, neuro-patias, osteoporose, infecções e comprometimento da reparação tecidual. Quanto às doenças bucais, a doença periodontal apresenta maior incidência nestes pacientes. A doença periodontal não tratada pode expor os pacientes diabéticos a perdas dentárias mais frequentes e a um maior risco de insucesso nos tratamentos de sua reconstituição da funcionalidade mastigatória e estética, principalmente pela reabilitação cirúrgico-protética por meio de implantes osseointegrados.

Diante do exposto, propôs-se revisão, síntese e dis-cussão dos principais aspectos das interferências que o diabetes mellitus pode apresentar sobre os processos de reparação óssea e de osseointegração dos implantes dentários.

Revista da Literatura e Discussão

A reparação dos tecidos ósseosA reparação dos tecidos envolve uma sequência coor-

denada de fatores bioquímicos e celulares que pode ser divi-didas em fases sucessivas, que se sobrepõem, denominadas:

fase infl amatória, fase de síntese e fase de remodelação1. Os tecidos ósseos reparam-se seguindo a mesma

sequência de eventos moleculares observada nos tecidos moles2. A primeira fase é caracterizada por processo in-fl amatório, formação de coágulo sanguíneo, remoção dos restos celulares e da matriz colágena pelos macrófagos e formação do tecido de granulação. O segundo estágio consiste na deposição de matriz mineral pelos osteoblastos e pode ocorrer com ou sem a deposição de uma matriz fi bro-cartilaginosa prévia. Quando não existe contato direto dos fragmentos ósseos, a deposição de colágeno e matriz mine-

ral é precedida pela formação de matriz fibrocartilaginosa (osteogênese endocondral). Quando há contato entre os segmentos ósseos da ferida óssea, a formação de tecido ósseo ocorre sem a formação de tecido cartilaginoso (osteo-gênese intramembranosa)3. A estabilidade da ferida óssea é essencial para que a reparação óssea aconteça de forma ade-quada4. A fase fi nal da repara-ção óssea é protagonizada pe-los osteoclastos e corresponde à remodelação do tecido ósseo em sua confi guração original5.

Os fenômenos de reabsor-ção e aposição óssea, resultan-tes da atividade dos osteoblas-tos e osteoclastos que atuam durante o desenvolvimento dos ossos, também regem os princípios da reparação destes tecidos5. Os osteoblastos são

células comprometidas com a deposição e a calcifi cação da matriz colágena extracelular. São originários de células-tronco de origem mesenquimal que, quando estimuladas por fatores de crescimento e de transcrição, diferenciam-se em células osteoprogenitoras e posteriormente em osteo-blastos. Quando apresentam baixa atividade metabólica e estão envolvidos pela matriz óssea, os osteoblastos são denominados osteócitos. Os osteoclastos são derivados dos monócitos, chegam ao tecido ósseo por diapedese e fundem-se para formar uma célula adaptada a um mi-croambiente ácido capaz de reabsorver o tecido mineral.

Completam esse microambiente ósseo o periósteo e o endósteo. O periósteo é composto por osteoblastos e fi bras colágenas. Ele recobre externamente o osso e abriga a inervação e a vascularização sanguínea que nutrem os ossos. O endósteo é formado por células pavimentosas, abriga a medula óssea e recobre o osso internamente por todo o tecido ósseo medular5.

Os pacientes diabéticos têm

uma predisposição maior de

desenvolver complicações

sistêmicas, como doenças

cardiovasculares,

nefropatias, retinopatias,

neuropatias,

osteoporose, infecções

e comprometimento da

reparação tecidual. Quanto

às doenças bucais, a doença

periodontal apresenta maior

incidência nestes pacientes.

682



A fase inicial do processo de reparo tecidual tem como característica o défi cit no gradiente de oxigênio causado pela ruptura vascular que estimula a resposta dos osteoblastos e a cascata angio-osteogênica por meio da expressão de fatores de transcrição induzíveis por hi-poxia (HIFs)6. Assim, o processo de reparação dos tecidos ósseos necessita de oxigenação e vascularização na feri-da7. A vascularização fornece diversos nutrientes que têm importante ação na reparação tecidual, serve como via de acesso de células de defesa e indiferenciadas que irão atuar na reparação óssea e disponibiliza oxigênio para a osteogênese, e os fatores de crescimento que estimulam a neovascularização agem de forma sinérgica com os fatores que favorecem a diferenciação de células mesenquimais osteoprogenitoras e a neoformação óssea8.

As espécies reativas de oxigênio (em inglês: reactive oxygen species – ROS), tais como o peróxido de hidrogê-nio (H2O2) e o superóxido (O2), apresentam importante função no controle da reparação tecidual além de ação antimicrobiana. Em condições fi siológicas normais, as ROS são degradadas por enzimas intra e extracelulares que impedem que as ROS produzidas em excesso pelo metabolismo celular sejam prejudiciais ao organismo9. O estresse oxidativo, condição em que há excesso de espécies reativas de oxigênio, compromete os processos de anabo-lismo e catabolismo da reparação tecidual10.

As espécies reativas de oxigênio atuam também so-bre a fase de remodelação das feridas ósseas. O objetivo principal desta fase é restabelecer a arquitetura óssea existente previamente ao trauma. Esta fase é caracterizada por reabsorção e neoformação óssea e pode ser defi nida como formação óssea secundária. A enzima fosfatase ácido tártaro resistente (Trap), produzida e expressa por osteoclastos ativos e células apresentadoras de antígenos, também é capaz de produzir espécies reativas de oxigênio que colaboram com a fase fi nal da reparação óssea degra-dando a matriz colágena10.

Os processos de osseointegração de implantes de titânio descritos por Brånemark em 1965 seguem os mes-mos princípios observados na reparação de feridas ósseas e fraturas11. E a presença de doenças sistêmicas, como o DM, que comprometam a reparação óssea também pode interferir negativamente sobre a osseointegração12.

O diabetes mellitusO diabetes mellitus (DM) é resultado de combina-

ções variáveis do distúrbio na produção da insulina e da resistência periférica a este hormônio produzido pelo pâncreas. Esta doença causa alterações no metabolismo intermediário dos carboidratos, lipídios e proteínas. O diagnóstico deve ser feito pelo exame de glicemia em jejum que atinge ou excede 126 mg/dL no plasma sanguíneo. O diabetes mellitus (DM) é uma doença classifi cada, majori-tariamente, em dois tipos. O DM tipo 1 (DM1) consiste na

destruição autoimune das células β das ilhotas pancreáti-cas, resultando em baixa secreção da insulina. O DM tipo 2 (DM2) é decorrente da resistência periférica à insulina e, frequentemente, está relacionado à obesidade12.

Os indivíduos diabéticos não compensados apre-sentam sinais claros da síndrome hiperglicêmica, como polifagia, poliúria e polidipsia, o que deve ser sempre investigado por meio da anamnese em todos pacientes13. O acompanhamento clínico destes pacientes deve ser feito pelo médico endocrinologista. O tratamento se baseia no controle glicêmico e de suporte às complicações sistêmicas. Além da glicemia venosa em jejum e a glicemia capilar que o paciente se submete periodicamente, os níveis de hemoglobina glisosilada A1C (HbA1c) aferidos no sangue são indicadores dos níveis de glicose, a médio prazo, em um período de três meses. Em um indivíduo normal, os níveis de HBA1c estão entre 4% a 6%. Este exame é utilizado para monitorar os pacientes durante o tratamento do diabetes14.

A doença (DM) acomete cerca de seis milhões de brasileiros e aproximadamente cem milhões de pessoas ao redor do mundo15. Até 2030, poderá comprometer 439 milhões de adultos com predominância do aumento da incidência entre a população com mais de 60 anos de idade nos países em desenvolvimento16.

A osteopenia e a reparação óssea prejudicada em con-sequência do DM estão intimamente ligadas ao aumento do estresse oxidativo. O estresse oxidativo é um estado de desequilíbrio entre a produção de espécies reativas de oxigênio (ROS) e a capacidade regulatória do sistema antioxidante endógeno17. Em condições de hiperglicemia pode ocorrer o aumento do estresse oxidativo resultante do aumento de espécies reativas de oxigênio18.

Quatro mecanismos básicos são responsáveis pela produção aumentada de ROS. O primeiro é o aumento do fl uxo da via poliol; o segundo caracterizado pelo aumento dos produtos fi nais avançado da glicosilação (advanced

glycation end-products, AGEs); o terceiro baseado na ati-vação de isoformas da proteína C quinase (protein kinase

C, PKC) e fi nalmente o aumento da via da hexosamina (hexosamine biosynthesis pathway, HBP)19.

Os eventos bioquímicos associados com hiperglicemia crônica estão ligados ao aumento do estresse oxidativo. Evidências sugerem que a lesão celular oxidativa causada pelos radicais livres contribua para o desenvolvimento das complicações no diabetes tipo 1 (DM1) e a diminuição das defesas antioxidantes (enzimáticas e não enzimáticas) parece correlacionar-se com a gravidade das alterações patológicas no DM117.

O diabetes mellitus, a reparação óssea e a Osseointegração

A vasculopatia periférica, comum no DM crônico, é uma doença que acomete principalmente a microvascu-larização. Os altos níveis intracelulares de glicose e de

683




glicólise levam a formação de produtos que são tóxicos às células endoteliais e que predispõe à vasodilatação. A vas-cularização se torna funcionalmente anormal, a perfusão do oxigênio diminui, conduzindo a um estado de hipóxia tecidual que representa importantes limitações ao processo normal de reparação tecidual20.

A função de diversos tipos celulares necessários ao processo de reparação dos tecidos pode estar prejudicada no DM. Autores observaram que o número e a função das células progenitoras endoteliais podem estar compro-metidos em casos de DM não compensado. Comentam, também, que estes mecanismos, apesar de ainda não es-tarem muito bem esclarecidos, estão relacionados a fatores indutíveis pela hipóxia tecidual (HIFs)21.

Foram descritas alterações da neoformação óssea, atrasos na consolidação de fraturas, pobre formação de calo ósseo, consolidação insufi ciente e instável das fra-turas em condições de hiperglicemia constante como no DM22. Autores observaram que em ratos diabéticos houve aumento da resposta infl amatória em doença periodontal induzida, aumento da atividade dos osteoclastos e menor neoformação óssea, capazes de comprometer a reparação óssea20,22.

Quando há o controle restrito da glicemia, as respostas teciduais são similares às encontradas sob ausência de distúrbios do metabolismo da glicose23.

Discussão

A utilização de implantes dentários em pacientes portadores de diabetes mellitus é um tema controverso na literatura devido aos efeitos adversos da hiperglicemia no processo de osseointegração24. Estudos clínicos controlados revelam aumento do risco em cerca de 2,75% de insucessos em implantes dentários em indivíduos diabéticos compa-rado aos não diabéticos25.

Evidências histológicas revelam que o DM experi-mental está associado a um potencial de formação óssea intramembranoso prejudicado, na maioria das vezes, após a primeira e durante a segunda semana de formação óssea. O tipo e as dimensões das perfurações estudadas parecem

ser determinantes, independente da ação desta doença nos processos de osteogênese12.

Entretanto, não há evidências que comprovem, em longo prazo, que a terapêutica utilizando-se implantes osseointegrados em pa-cientes com diabetes apresentem índices de sucesso comparáveis àqueles indivíduos normoreati-vos26-27.

Experimentalmente foi com-provado, sob o ponto de vista

histológico e ultraestrutural, que o reparo ósseo ao redor dos implantes é regulado pela insulina e que o controle metabólico do DM é essencial para a osseointegração do implante. A insulina parece exercer, in vivo, um efeito ana-bólico direto no processo de formação óssea durante a repa-ração. Possíveis ações diretas da insulina nos osteoblastos incluem efeitos de estímulo sobre a mitose e inibição de apoptose. Além disso, foi comprovado cientifi camente que a insulina age sinergicamente em outros fatores de crescimento, aumentando a resposta das células ósseas28.

A manutenção dos níveis glicêmicos desempenha pa-pel importante no sucesso da osseointegração, entretanto, existem outros fatores que também podem contribuir para o aumento das taxas de sucesso em pacientes diabéticos. Os cuidados para se manter um periodonto saudável são primordiais para o sucesso de um tratamento. Já foi repor-tado que as doenças infl amatórias periodontais podem por si só aumentar a resistência à insulina e assim difi cultar cada vez mais o controle glicêmico29.

Além disso, os pacientes diabéticos estão sujeitos ao maior risco de infecções das feridas cirúrgicas, principal-mente devido ao acúmulo de AGEs nos tecidos periodon-tais. Ainda nesse sentido, o DM2 aumenta as respostas infl amatórias do hospedeiro frente ao biofi lme oral; a doença microvascular periférica, que gera um estado de hipóxia e os atrasos na neoformação óssea, expõe o pa-ciente diabético a maior risco de doença periodontal, que também pode comprometer os resultados dos tratamentos cirúrgico-protéticos10-11.

Em uma revisão sistemática, alguns autores con-seguiram levantar evidências de que a osseointegração bem-sucedida de implantes dentários pode ser alcançada em indivíduos diabéticos, desde que haja um bom controle metabólico comprovado pelo controle dos níveis de glice-mia e por níveis normais de hemoglobina glicosilada A1c30.

O DM atinge, somente no Brasil, seis milhões de pessoas e representa uma epidemia, cuja incidência expande-se acima das estimativas em todo o mundo, acarretando custos extraordinários aos sistemas públicos de saúde14-15. Devido à expansão do DM é cada vez mais comum a realização de técnicas terapêuticas para a reabi-

A função de diversos tipos celulares necessários ao

processo de reparação dos tecidos pode estar prejudicada

no DM. Autores observaram que o número e a função

das células progenitoras endoteliais podem estar

comprometidos em casos de DM não compensado.

684



litação das funções mastigatórias e estética em pacientes portadores desta doença14. De acordo com os fundamentos preconizados pela propedêutica clínico-cirúrgica, o risco relacionado à execução dos procedimentos cirúrgicos deve ser criteriosamente avaliado por meio da anamnese e da utilização de exames complementares.

Conclusão

Apesar da possibilidade de comprometimento da reparação óssea em indivíduos diabéticos, quando existe controle da glicemia, os implantes osseointegrados podem apresentar resultados semelhantes aos observados em organismos normorreativos. Uma boa anamnese e um controle clínico metabólico do paciente são essenciais e de-vem fundamentar a boa prática clínica na Implantodontia.


Recebido em: fev/2011Aprovado em: jul/2011

Endereço para correspondência:Alexandre V. Monteiro FrascinoAv. Prof. Lineu Prestes, 2.227 – Butantã05508-000 – São Paulo – SPTel./fax: (11) [email protected]; [email protected]

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Ultra Barra: um novo conceito para protocolo com carga imediata

Ultra barra: a new bar concept for immediate loading of dental implants – a case report

José Theodoro Pinto*Marcelo Sarra Falsi**Karla Christiane Abrão Theodoro Pinto***Eder Gonzaga de Oliveira***Paulo Sergio Zaidan Maluf****

*Mestre em Implantodontia – São Leopoldo Mandic; Especialista em Implantodontia – CRO; Professor Coordenador do Curso de Implantodontia – Centro Internacional Odontológico Brasileiro (Ciob).**Especialista em Implantodontia – Faculdade de Pindamonhangaba (FaPi); Professor Coordenador do Curso de Implantodontia – Centro Internacional Odontológico Brasileiro (Ciob).***Professores assistentes do Curso de Implantodontia – Centro Internacional Odontológico Brasileiro (Ciob).****Mestre em Implantodontia – Unicastelo; Doutorando em Cirurgia Plástica – Unifesp.

RESUMONest e trabalho, os autores apresentam um caso clínico no qual foi utilizada uma nova tecno-logia de componente protético para confecção de próteses totais fi xas implantossuportadas e parafusadas, com infraestrutura metálica, indicado para reabilitações do tipo protocolo, recebendo carga imediata. Um paciente de 56 anos, gênero masculino, desdentado total, recebeu a fi xação de seis implantes na região da maxila e uma prótese fi xa implantossupor-tada parafusada, durante o mesmo procedimento. Nesta técnica, a prótese é confeccionada a partir da própria prótese total mucossuportada do paciente, com a utilização dos componentes laboratoriais protéticos especiais, Ultra Coifa H e Ultra Coifa V, com encaixe para receber uma barra de titânio. O objetivo deste trabalho foi apresentar uma tecnologia viável para a reabilitação de pacientes edêntulos totais, apresentando-se como uma técnica simples, com alta previsibilidade de sucesso que restabelece estética e função em um único procedimento, com a instalação imediata de uma infraestrutura metálica com barra de titânio sem soldagem ou fundição.Unitermos – Carga imediata; Implantes dentários; Prótese total imediata.

ABSTRACTIn this study, the authors presenting a new technology on dental implant component system to construct a titanium bar, used as an infrastructure in the immediate loading protocol. A 56-years old completely edentulous male patient, right after placement of six titanium fi xtures in the maxillary arch, had his upper denture transformed into an immediate fi xed prosthesis with a metallic structure in its core. The procedure was done utilizing the own´s patient prosthesis and the new Ultra Coifa H and Ultra Coifa V, build with slots, where a titanium bar was placed. The aim of this study is to show a simple and a high predictability technique, that restores function and esthetics in a single session. This metallic infra-structure is fabricated very quickly without using any welding or melting processes.Key Words – Immediate loading; Dental implants; Total fi xed implant-supported prosthesis.

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Pinto JT • Falsi MS • Pinto KCAT • de Oliveira EG • Maluf PSZ


Introdução

A reabilitação estética e funcional de elementos den-tais perdidos vem apresentando mudanças no plano de tratamento, no que diz respeito às técnicas e aos materiais empregados. O protocolo desenvolvido por Brånemark preconizava a instalação de implantes em posição vertical em rebordos com boa disponibilidade óssea. Havia a neces-sidade de um período de espera para a cicatrização óssea de três a quatro meses em mandíbula e de seis meses em maxila, antes de se efetuar a função sobre os implantes, resultando em uma técnica que exigia dois estágios cirúr-gicos. A técnica inicial demonstrou alta previsibilidade de sucesso em longo prazo, especialmente em reabilitações de mandíbulas edêntulas. Entretanto, o protocolo original tem sido alterado (motivado) por novas necessidades dos pacientes, condições anatômicas desfavoráveis, como tam-bém a partir de desenvolvimento e avanço de tecnologias e investigações científi cas1.

Diferentemente do que foi difundido no protocolo tradicional recomendado por Brånemark, a carga imediata funcional em implantes pode não comprometer a osseoin-tegração, desde que os princípios da Implantodontia sejam bem avaliados e respeitados2-5. A verifi cação de qualidade e densidade ósseas, assim como estabilidade primária, de-senho e dimensões do implante e uma esplintagem rígida dos implantes através uma infraestrutura metálica, são determinantes no planejamento cirúrgico protético com carga imediata1-2,4,6-9.

A escolha do protocolo cirúrgico de apenas um estágio com direcionamento imediato de carga tem permitido a redução do período de reabilitação bucal, aumentando a satisfação do paciente10-11, sendo um procedimento seguro e de alta previsibilidade12-14.

Neste estudo é apresentado um novo intermediário protético-laboratorial com o objetivo de simplifi car as rea-bilitações mandibulares e maxilares com carga imediata, a Ultra Coifa H e V (Serson Implant). No caso clínico, um paciente é reabilitado com o sistema protético Ultra Coifa H e V, possibilitando a instalação imediata de uma prótese defi nitiva, com infraestrutura metálica de titânio implantossuportada/aparafusada, utilizando-se a própria prótese mucossuportada do paciente, na região maxilar.

Descrição da Ultra Barra CoifaA Ultra Barra Coifa é um sistema que consiste em

três componentes protéticos: Ultra Coifa H (horizontal – Figura 1), Ultra Coifa V (vertical – Figura 2) e Ultra Barra de titânio. As Ultra Coifas devem ser aparafusadas em intermediários Microscone dos implantes Serson. Laboratorialmente, após a moldagem de transferência dos intermediários Microscone, em modelo de gesso, a Ultra Barra é encaixada nas Ultra Coifas formando uma esplintagem rígida através desta infraestrutura metálica de titânio quando fi xada com resina nas extremidades das coifas (Figura 3).

Figura 1Ultra Coifa H (horizontal) Serson.

Figura 2Ultra Coifa V (vertical) Serson.

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O paciente MASS, 56 anos, gênero masculino, procu-rou tratamento reabilitador no Centro Internacional Odon-tológico Brasileiro de Implantes (Ciob), relatando falta de estabilidade da prótese total superior, comprometendo a sua mastigação. Após avaliação clínica verifi cou-se que o paciente era edêntulo total superior, apresentando limita-ções nas condições de retenção e estabilidade da prótese total superior convencional mucossuportada (Figura 4).

Com a avaliação radiográfi ca verifi cou-se que o pa-ciente já possuía uma prótese aparafusada implantossu-portada com cinco implantes na região de mandíbula há dez anos e reabsorção óssea na região posterior maxilar bilateralmente, apresentando seios maxilares pneumatiza-dos, porém, na região de pré-maxila, verifi cou-se condição óssea favorável a fi xação de seis implantes (Figura 5). Foram realizados anamnese e exames complementares laboratoriais e, após análise, o paciente foi considerado apto para o tratamento cirúrgico-protético.

Como o paciente estava satisfeito com o resultado estético da sua prótese total e sua dimensão vertical de oclusão estava correta, optou-se por utilizá-la.

Foi realizada moldagem com alginato da prótese inferior para obtenção do modelo de gesso e montagem em articulador.

O paciente recebeu medicação antibiótica (cefalexina/kefl ex), anti-infl amatória, analgésica (ibuprofeno/alivium) além de colutório bucal (gluconato de clorexidina 0,12%/periogard).

Foram realizadas anestesias infi ltrativas (Articaina), incisão na crista óssea estendendo-se do segundo pré-molar direito ao segundo pré-molar esquerdo, com incisão relaxante na região do freio labial superior e descolamento mucoperiostal (Figura 6).

Utilizando-se a própria prótese do paciente como guia cirúrgico, foram marcadas as posições dos implantes com

Figura 3Sistema Ultra Serson – conjunto de seis

Ultra Coifas com uma Ultra Barra de titânio montada no modelo de gesso.

Figura 4Aspecto clínico inicial.

Figura 5Aspecto radiográfi co inicial.

fresa lança, seguindo-se de fresa helicoidal cilíndrica de 2,0 mm, verifi cando-se as inclinações e as direções na con-fecção dos alvéolos artifi ciais, utilizando paralelizadores e guia cirúrgico, fresa piloto 2/3, fresa 3,0 mm e fresa piloto ¾. Em seguida, foram fi xados seis implantes (Triplus Serson) de 3,5 mm de diâmetro com altura respectivamente 13 mm, 16 mm, 11,5 mm, 11,5 mm, 13 mm, 10 mm (Figura 7).

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No momento das fi xações dos implantes conseguiu-se estabilidade primária acima de 40 Ncm, possibilitando desta forma, carga imediata para o caso. Após as fi xações dos implantes, foram retirados os montadores e instalados sobre os implantes seis intermediários Microscone, neles foram aplicados torques mecânicos de 32 Ncm.

Foram escolhidas cintas metálicas de 4,0 mm, de-terminadas pelo cirurgião com base na espessura da mucosa e no guia cirúrgico. Em seguida, foram instalados seis transferentes de Microscone para moldeira fechada. Utilizou-se a própria prótese total do paciente para capturar os transferentes.

Na moldagem foi usada silicona de adição, em se-guida foi solicitado ao paciente que ocluísse mantendo-se naquela posição. Neste momento conferiu-se a dimensão vertical de oclusão (DVO) com a marcação obtida ante-riormente com o compasso de Willis, este procedimento foi executado para evitar alterações na DVO facilitando o registro correto para a montagem protética do articulador. Aguardou-se a presa do material, foi removido o conjunto prótese total com moldagem.

Os transferentes dos implantes foram retirados e

adaptados na moldagem, juntamente com os análogos. Este conjunto da prótese total, transferente e análogo recebeu vazamento em gesso, desta forma obteve-se o modelo de trabalho com os análogos corretamente transferidos para o modelo de gesso.

Com o modelo superior montado no articulador, os componentes protéticos Ultra Coifa H e Ultra Coifa V foram instalados. Em seguida, a Ultra Barra de titânio, que faz parte do kit, foi encaixada nos componentes (Figura 8) e fi xada, utilizando-se resina acrílica copolímero etil metil metacrilato – acrílico autopolimerizante clássico – para que não houvesse movimentação entre a barra de titânio e as coifas metálicas. A prótese total foi ajustada no modelo (Figura 9) e utilizando-se a resina acrílica autopolimeri-zável rosa uniu-se o Sistema Ultra Barra à prótese total, formando um conjunto com infraestrutura esplintada de titânio. Aguardou-se a polimerização da resina acrílica, tornando todo conjunto fi xado em uma única peça.

Enquanto estava ocorrendo todo trabalho laboratorial, o paciente recebeu cilindros de proteção sobre os inter-mediários e sutura, promovendo conforto e facilitando a cicatrização. No laboratório, a prótese recebeu todos os

Figura 7 Fixação de seis implantes Triplus Serson na maxila.

Figura 8Visão da Ultra Barra de titânio que faz parte

do kit, encaixada nos componentes Ultra Coifa.

Figura 9Prótese total ajustada no modelo de gesso.

Figura 6Visão da incisão sobre a crista maxilar

com incisão relaxante medial.

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Figura 11Condição radiográfi ca dos implantes fi xados.

Figura 10Aspecto da prótese fi nalizada.

ajustes, acabamentos e polimento, mantendo espaços para higienização (Figura 10).

Removidos os cilindros de proteção, a prótese foi apa-rafusada utilizando-se torquímetro manual com uma força aplicada de 20 Ncm sobre os intermediários Microscone, verifi cando-se adaptação e oclusão. Os orifícios de acesso foram preenchidos com uma camada de resina provisória fotopolimerizável.

O paciente foi orientado quanto aos cuidados rela-cionados a alimentação, higienização e medicação para obtenção de sucesso cirúrgico protético.

No pós-operatório, o paciente relatou ausência de dor e discreto edema na região operada. Foi realizada ra-diografi a panorâmica, onde observou-se a correta posição dos implantes e a adaptação dos componentes protéticos (Figura 11).

Discussão

O protocolo tradicional estabelece a necessidade de se manter os implantes, sem forças oclusais incidindo sobre eles, em uma situação que se estenderia por seis meses

na maxila e quatro meses na mandíbula. Estudos clínicos e laboratoriais mostraram que em determinados casos, sobre condições e circunstâncias favoráveis, é possível a aplicação de um protocolo cirúrgico de um só estágio, a partir de implantes osseointegrados. Algumas condições devem ser respeitadas para a realização do protocolo de carga imediata, como: estabilidade primária do implante e ausência de macro e micromovimentos na superfície do implante, o que evita um encapsulamento fi broso, ao invés de regeneração óssea. Fatores relacionados à téc-nica cirúrgica, qualidade e quantidade óssea e desenho dos implantes também podem infl uenciar no resultado do carregamento do implante8,15-16.

Os protocolos de carga imediata simplificaram o procedimento cirúrgico, reduzindo o tempo para a reabi-litação bucal. Os índices de sucesso dos implantes com carga imediata são idênticos aos obtidos com aplicações de carga tardia, depois da osseointegração já concretizada17.

De acordo com alguns autores18-19, os fatores cirúrgi-cos em carga imediata consistem na estabilidade primária do implante com torque de inserção acima de 40 Ncm. Salientam também que os fatores relativos ao hospedeiro

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englobam qualidade e quantidade do osso cortical/me-dular, cicatrização da ferida, atividade de modelamento/remodelamento e fi xação bicortical óssea, maximizan-do a osseointegração e reduzindo as possibilidades de reabsorção óssea. Os fatores oclusais integram qualida-de e quantidade de esforço e planejamento da prótese. Porém, salienta-se que de todos os fatores envolvidos, a estabilidade primária parece ser o fator determinante mais importante no carregamento imediato do implante.

As dimensões do implante também devem ser consi-deradas, sendo que para protocolos de carga imediata, os implantes devem ter no mínimo 10 mm de comprimento18. Alguns autores descreveram uma técnica na qual uma prótese híbrida para mandíbulas edêntulas pode ser fi na-lizada em apenas um dia através do sistema Brånemark Novum (Nobel Biocare), nesta técnica deverão ser utili-zados três implantes colocados na região interforâmenes mandibulares20.

Implantes rosqueados são favoráveis para carga imediata porque permitem maior engajamento mecânico no osso, se comparados com os implantes cilíndricos21-22.

Os trabalhos de carga imediata descritos na literatura enfatizam a tese que a esplintagem rígida dos implantes através de uma infraestrutura metálica é condição neces-sária para a viabilidade dos procedimentos6,12-13,20.

O sistema Ultra Barra não necessita de solda nem fundição, apresentando vantagem quando comparado a algumas outras técnicas, pois é comum que a soldagem e a fundição provoquem distorção na infraestrutura metálica, sendo que, ao eliminar os passos de fundição e soldagem, a técnica é simplifi cada e mais rápida.

Os resultados de vários trabalhos científi cos sugerem que próteses implantossuportadas parafusadas, confeccio-nadas a partir de próteses totais convencionais do próprio paciente em bom estado estético funcional e submetidas à carga imediata, oferecem as mesmas condições de osseointegração para os implantes que as próteses fi xas defi nitivas, com a vantagem de reduzido tempo de trabalho e baixo custo1,5,14,23.

A barra de extensão distal, presente no sistema Ultra

Barra, permite uma zona de reforço em uma região que corresponderia ao cantiléver da prótese1,6.

Assim, a realização de um tratamento cirúrgico proté-tico com carga imediata em desdentados totais, utilizando-se implantes e o Sistema Ultra Barra, pode simplifi car de modo signifi cativo a logística do tratamento, promovendo vantagens quanto a relação custo benefício da técnica. A reabilitação estética e funcional poderá ser efetuada de modo rápido, seguro, com custos reduzidos quando com-parada as demais técnicas para reabilitação de mandíbulas e maxilas totalmente edêntulas, favorecendo a satisfação tanto do paciente como do profi ssional.

Conclusão

O Sistema Ultra Serson trata-se de uma tecnologia viável para a reabilitação de pacientes edêntulos totais superiores e inferiores, apresentando-se como uma técnica simples e efi caz que restabelece estética e função em um único tempo cirúrgico, com a instalação imediata da pró-tese total fi xa parafusada implantossuportada defi nitiva.

Nota de esclarecimento Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio fi nanceiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos (José Theodoro Pinto, Marcelo Sarra Falsi, Karla Christiane Abrão Theodoro Pinto, Eder Gonzaga de Oliveira) e possuo (Paulo Sergio Zaidan Maluf) ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fi ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse fi nanceiro nesta área.

Recebido em: mar/2011Aprovado em: jul/2011

Endereço para correspondência:José Theodoro PintoRua Dr. Olimpio da Paixão, 127 – Centro12940-770 – Atibaia – SPTel.: (11) [email protected]; [email protected]; [email protected]

Implantes rosqueados são favoráveis para carga imediata

porque permitem maior engajamento mecânico no osso,

se comparados com os implantes cilíndricos21-22.

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Enxerto em bloco vestibulopalatino para reconstrução tridimensional do rebordo alveolar

Bucco-palatal block bone grafts for three-dimensional reconstruction of alveolar ridges

Thomas Aloísio Pimenta*Walter Betoni Junior**Luciano Cesar Martins***Andréa Rios de Araújo***Thallita Pereira Queiros****Jônatas Caldeira Esteves*****

*Especialista em Implantodontia – Faculdade de Odontologia da Universidade de Cuiabá, Unic.**Mestre e doutor em CTBMF – Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Unesp.***Especialistas em Implantodontia – Faculdade de Odontologia da Universidade de Cuiabá, Unic.****Mestre e doutora em CTBMF – Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Unesp; Professora das disciplinas de Cirurgia I e II e de Pós-graduação em Implantodontia – Uniara.*****Mestre em CTBMF – Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Unesp; Doutorando em Implantodontia – Faculdade de Odontologia de Arara-quara, Unesp.

RESUMOCom a perda dos elementos dentários, o volume ósseo da crista alveolar tende a diminuir, tanto em altura como em espessura, produzindo grandes defeitos que impossibilitam a instalação de implantes. O objetivo das cirurgias reconstrutivas é a restauração da anatomia original do alvéolo, permitindo um posicionamento adequado do implante que favoreça o tratamento protético sobre o ponto de vista biomecânico e estético. Uma grande variedade de técnicas e materiais tem sido proposta nas recentes décadas para a reconstrução dos defeitos alveolares, em sua grande maioria, utilizando o osso autógeno. Este trabalho, por meio do relato de dois casos clínicos, apresenta a técnica de enxerto ósseo autógeno vestibulopalatino, empregada para a correção de defeitos ósseos em altura e/ou espessura na região anterior da maxila. A simplicidade e o baixo custo operacional da técnica possibilitam seu emprego para a solução de grande quantidade de casos de forma simples e acessível ao implantodontista.Unitermos – Regeneração óssea; Transplante ósseo; Implantes dentários.

ABSTRACTWith tooth loss, the alveolar bone crest volume tends to decrease, both in height and thickness, producing large defects which prevent implant placement. The aim of reconstructive surgery is the restoration of the alveolus original anatomy, enabling a suitable implant position that supports the prosthetic treatment from biomechanical and aesthetic viewpoints. A variety of techniques and materials have been proposed in recent decades for the reconstruction of alveolar defects being the most with autogenous bone. This paper, through two clinical case reports, presents the technique of bucco-palatal autogenous bone graft, used to correct bone defects in height and/or thickness at the anterior maxillary region. The simplicity and low operational costs of this technique allow its use to solve many cases in a simple and accessible way for implant professionals.Key Words – Bone regeneration; Bone transplantation; Dental implants.

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Pimenta TA • Betoni Jr. W • Martins LC • de Araújo AR • Queiros TP • Esteves JC


Introdução

Um planejamento protético ideal na reabilitação com implantes requer o posicionamento tridimensional adequado dos implantes no rebordo para responder às demandas estéticas e funcionais. Para isso, é necessário que um volume adequado de tecido ósseo esteja disponí-vel1. Apesar de ideal, esta condição não é regra para um grande número de casos, onde a perda óssea secundária à atrofi a do rebordo, excisão de lesões patológicas, traumas ou doença periodontal produziram um defeito incompatível com a instalação dos implantes2. Especialmente na região anterior da maxila, a atrofi a ocorre em ritmo bastante acelerado após a perda dentária. Estima-se que cerca de 25% da espessura do rebordo seja perdida no primeiro ano após a extração e 40% a 60% dentro de mais três anos3. Isso compromete seriamente a instalação de implantes e principalmente a estética fi nal da reabilitação, que nesta área é um fator determinante de sucesso do tratamento4-5.

Para superar este problema, vários estudos têm se proposto a descrever e comparar técnicas e materiais cirúr-gicos empregados na regeneração dos defeitos alveolares4,6-9. Neste contexto, o enxerto ósseo autógeno surge como a principal opção terapêutica que corrige as anomalias inter-maxilares e restabelece volume e morfologia alveolar com elevado grau de sucesso e previsibilidade clínica10. Estas

vantagens são atribuídas à superioridade biológica do osso autógeno no processo de reparo quanto à osteoindução, osteocondução e osteogênese, que favorecem sua incor-poração ao leito receptor e o processo de osseointegração do implante que será instalado11-12. Apesar das vantagens biológicas do enxerto ósseo autógeno, o seu variado grau de reabsorção difi culta a correção de defeitos alveolares envolvendo altura e espessura13.

A literatura tem apresentado várias técnicas cirúrgi-cas que visam devolver as dimensões vestibulopalatinas e cervicoapicais do rebordo alveolar como a utilização de malhas de titânio14, membranas com reforço de titânio15 e distração osteogênica16. No entanto, o emprego destas técnicas está condicionado à utilização de materiais de alto custo e nem sempre facilmente acessíveis a todos os clínicos. Diante disso, este trabalho, por meio do relato de dois casos clínicos, apresenta uma técnica alternativa empregando enxerto ósseo autógeno em bloco para recu-peração da altura e/ou espessura em defeitos de resolução complexa em região anterior de maxila.


Caso 1Paciente de gênero feminino, 29 anos, leucoderma,

procurou atendimento odontológico para reabilitação com implante do dente 22, perdido há cerca de um ano por fratura radicular. O dente perdido era reabilitado por uma coroa metalocerâmica sobre núcleo metálico. Após a perda da raiz, a paciente passou a utilizar uma prótese parcial removível. Ao exame clínico foi observada redução em altura e espessura do rebordo alveolar correspondente ao dente 22, com volume ósseo insufi ciente para instalação de implantes. Os dentes adjacentes, na bateria anterior, apresentavam-se com restaurações proximais em resina composta e pigmentação (Figuras 1 e 2). O exame radio-gráfi co confi rmou a presença do defeito ósseo por meio de densidade radiográfi ca reduzida, que se estendia por toda

região ocupada pela raiz do dente perdi-do (Figura 3). Ne-nhuma doença de base, histórico de hábitos, vícios ou alergia medicamen-tosa foram relatados.

Figura 1Espaço protético correspondente ao elemento 22.

Figura 2Alteração de contorno do rebordo alveolar

pela perda óssea vestibulopalatina.

Figura 3Radiografi a periapical dos dentes anteriores esquerdos. Destaque para a imagem radiográfi ca do defeito ósseo presente na área anteriormente ocupada pelo dente 22.

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Diante do quadro clínico foi planejada a reconstrução alveolar com enxerto ósseo autógeno em bloco para a posterior instalação de um implante. Para a fase protética, foi planejada uma coroa metalocerâmica sobre o implante e facetas laminadas em porcelana entre os dentes 13 e 23.

O procedimento cirúrgico foi realizado em ambulató-rio, sob anestesia local. Após a anestesia, foi realizada uma incisão intrassulcular na face vestibular do dente 21 até a mesial do dente 23, seguida por duas incisões relaxantes proximais para acesso ao defeito. Clinicamente, pôde-se observar a defi ciência em altura e espessura, que exigia uma reconstrução tridimensional para o posicionamento esteticamente favorável do implante (Figuras 4 e 5). Após a exposição da área receptora, um bloco ósseo de aproxi-madamente 27 mm x 8 mm foi coletado da linha oblíqua externa. Em seguida, o leito receptor foi adaptado para o assentamento do enxerto. Em função da anatomia do

defeito, o bloco ósseo foi seccionado em dois segmentos que foram modelados e adaptados na face vestibular e palatina da região. Uma vez posicionados e estabilizados com uma pinça para enxerto, foram realizadas duas per-furações a partir da face vestibular, com broca de 1,2 mm de diâmetro, realizadas nos dois blocos e no leito receptor simultaneamente. Em seguida, dois parafusos de 1,6 mm x 12 mm foram inseridos nas perfurações, estabilizando o conjunto (Figuras 6 e 7). O espaço presente entre os dois blocos foi preenchido por osso autógeno particulado (Figura 8) e uma membrana reabsorvível de colágeno reabsorvível foi posicionada sobre o enxerto. O periósteo do retalho foi liberado por meio de incisões horizontais para possibilitar a coaptação de suas bordas sem tensão. Após sutura, a paciente foi liberada sob medicação sintomática/antibiótica e orientações de cuidados locais e gerais.

Seis meses após a cirurgia, a área foi reabordada para a instalação dos implantes. O enxerto encontrava-se incorporado ao leito receptor com a manutenção do volume ósseo necessário para a instalação do implante, tanto em altura quanto em espessura (Figuras 9 e 10). Os parafusos foram removidos e um implante de 4 x 13 (SIN – Sistema de Implantes Nacional) foi instalado (Figura 11). Cinco meses após o implante foram instaladas a coroa protética e as facetas de porcelana nos dentes anteriores (Figura 12).

Figura 4Aspecto clínico do defeito alveolar

após o rebatimento do retalho. Note a perda óssea em altura e espessura.

Figura 5Vista oclusal do defeito ósseo. Destaque para

a ausência de osso vestibular.

Figura 6Posicionamento e fi xação dos blocos ósseos pela face vestibular e palatina do defeito.

Figura 7Vista oclusal dos enxertos autógenos fi xados no rebordo.

Note o espaço criado entre os blocos ósseos.

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Caso 2Paciente de gênero masculino, 34 anos, procurou

atendimento para reabilitação de dentes 21, 22, 23 e 24 perdidos há cerca de cinco anos por acidente motociclís-tico. Durante anamnese, o paciente relatou que havia se submetido, há cerca de cinco meses, a uma cirurgia de enxerto ósseo homógeno na área desdentada, que sofreu um processo de infecção durante o período pós-operatório levando à perda dos blocos ósseos. Ao exame clínico era evidente a espessura mínima do processo alveolar, a qual foi confi rmada pela tomografi a computadorizada, onde era também possível visualizar uma imagem hipodensa correspondente a uma fenestração óssea circular, com cerca de 4 mm de diâmetro, comunicando a face vesti-bular e palatina do rebordo alveolar na região dos dentes 21 e 22 (Figura 13). O paciente apresentava-se sistemica-mente saudável, sem histórico de condições clínicas que

Figura 8Preenchimento do espaço entre os enxertos

com osso autógeno cortical particulado.

Figura 9Aspecto clínico do osso alveolar seis meses após a

cirurgia de enxerto. Os blocos ósseos apresentavam-se intimamente incorporados ao leito receptor.

Figura 10Vista oclusal da área enxertada. Note o restabelecimento

de um volume ósseo adequado para o posicionamento protético ideal do implante. Figura 11

Instalação do implante.

Figura 12Conclusão do caso. Prótese sobreimplante e facetas laminadas em porcelana instaladas.

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pudessem contraindicar o procedimento. Para a resolução do quadro clínico, foi planejada uma cirurgia de enxerto ósseo e instalação de três implantes, reabilitados tardia-mente por coroas metalocerâmicas.

A cirurgia foi realizada em ambulatório, sob anes-tesia local. Após antissepsia e anestesia, o leito receptor foi exposto e as condições visualizadas previamente na tomografi a foram clinicamente confi rmadas (Figura 14). A região foi, então, preparada para adaptação e fi xação dos enxertos. Quatro blocos ósseos foram coletados da linha oblíqua externa e devidamente desgastados para uma correta adaptação ao leito. De forma semelhante ao Caso 1, dois blocos ósseos foram adaptados na região correspondente aos dentes 21/22, sobre a fenestração, um por vestibular e outro por palatino. Uma vez estabilizados com pinça para enxerto, os enxertos e o osso da maxila

Figura 13Tomografi a computadorizada, visualização panorâmica. Rebordo

alveolar reabsorvido nas áreas dos dentes 21 a 24. Imagem hipodensa de uma fenestração óssea circular na região dos dentes 21/22.

Figura 14Aspecto clínico do defeito alveolar após o rebatimento do retalho. Note a pouca espessura do rebordo residual e a

presença da fenestração.

foram perfurados com broca de 1,2 mm e fi xados com dois parafusos de titânio de 1,6 mm x 12 mm, de forma a garantir espessura sufi ciente para a instalação do implante. Dois outros blocos foram distalmente fi xados na face vestibular do defeito com parafuso de 1,6 x 10 mm (Figura 15). Uma vez fi xados os enxertos, as áreas e os gaps presentes foram preenchidos por osso autógeno particulado (Figura 16). Após a liberação do retalho, os tecidos foram suturados sem tensão, garantindo cobertura total do enxerto.

Seis meses após a cirurgia, foi solicitada uma nova tomografi a do planejamento da reabertura e instalação dos implantes (Figuras 17). Os parafusos de fi xação foram, então, removidos e três implantes de 4,0 mm x 13 mm foram instalados na região enxertada (Figuras 18 e 19). Os implantes osseointegraram com sucesso e uma prótese provisória de quatro elementos foi instalada sobre eles.

Figura 15Enxertos autógenos posicionados e fi xados ao leito receptor. Enxerto vestibulopalatino fi xado na região correspondente aos dentes 21/22

sobre a fenestração óssea.

Figura 16Preenchimento dos espaços entre os blocos e o rebordo com osso autógeno triturado.

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Discussão

A falta de tecido ósseo para a instalação de implantes é a principal consequência da atrofi a alveolar secundária às perdas dentárias2. Nos casos onde a defi ciência óssea é muito acentuada, as cirurgias reconstrutivas tornam-se um dos poucos recursos capazes de possibilitar o tratamento reabilitador com implantes4-5. Segundo autores4, os obje-tivos das cirurgias ósseas reconstrutivas são possibilitar instalação e integração de implantes dentários, reconstruir a morfologia facial normal, restaurar os contornos dos te-cidos moles periodontais e devolver as funções fonéticas e estéticas dos rebordos alveolares. Autores6, em uma revisão sistematizada sobre a taxa de sobrevida de implantes em áreas enxertadas, encontraram índices semelhantes aos dos implantes inseridos em osso normal, com valores entre 95% e 100% de sucesso, valores confi rmados em estudos posteriores5,7,17.

A maior parte dos procedimentos de enxerto ósseo é realizada na maxila, já que a estrutura trabecular deste osso produz uma reabsorção óssea acelerada após a perda dos dentes4. A atrofi a da maxila inicia-se predominante-

Figura 19Radiografi a panorâmica após a instalação dos implantes.

Figuras 17A. Tomografi a computadorizada – vista panorâmica: imagem dos blocos ósseos fi xados ao leito receptor. B. Corte parassagital: os enxertos posicionados por vestibular e palatino são fi xados vedando a fenestração.

Figura 18Reabertura da região seis meses após o enxerto. Enxertos ósseos

incorporados ao leito receptor.

mente em espessura, às custas da tábua óssea vestibular e, posteriormente, a altura remanescente também é com-prometida3,16. Em ambos os casos apresentados neste tra-balho, a perda óssea na maxila produziu defeitos de difícil correção. No Caso 1, o defeito apresentado é característico de alvéolos dentários com perda da parede vestibular e de contorno cervical. Este padrão de reabsorção está provavelmente relacionado à infi ltração bacteriana junto à linha de cimentação da prótese fi xa e no traço de fratura radicular relatado pela paciente, o que produziu um defeito em altura e espessura.

Para este caso, a utilização de apenas um bloco ósseo na face vestibular do defeito, conforme a técnica tradi-cional, ainda que fi xado em posição mais coronária para ganho em altura, forneceria espessura insufi ciente para o posicionamento protético ideal do implante. O emprego do enxerto ósseo vestibulopalatino produziu ganho ósseo sufi ciente para a instalação do implante, ao nível do cín-gulo da coroa protética. Já o ganho em altura possibilitou o estabelecimento do contorno cervical de gengiva inserida ao nível dos dentes adjacentes, otimizando a estética fi nal do tratamento.

701




O aumento vertical do rebordo é um procedimento de difícil execução e baixa previsibilidade clínica com as técnicas tradicionais de enxerto18. Este fato é atribuído principalmente aos elevados índices de reabsorção do osso autógeno, que quando posicionado acima do nível da crista do rebordo fi ca diretamente exposto às cargas mastigató-rias, protéticas e à própria tensão do retalho, que juntas tendem a reduzir o osso enxertado ao volume original9. Para minimizar este efeito, as técnicas mais populares de ganho vertical utilizam estruturas rígidas como parafusos, malhas de titânio ou membranas com reforço em titânio para manter os contornos do novo rebordo até que o osso particulado se incorpore19-20. No caso apresentado, dois blocos ósseos corticais são fi xados à parede vestibular e palatina do rebordo, delimitando um espaço preenchido por osso particulado. A confi guração fi nal deste espaço é um defeito de cinco paredes, delimitado por osso cortical denso, com propriedades osteogênica, osteoindutora e con-dutora, que é lentamente reabsorvido, permitindo que a neoformação ós-sea ocorra no interior do espaço. Além disso, o posicionamento de uma membrana de colágeno sobre a região enxertada parece diminuir a reab-sorção óssea local21-23.

No Caso 2, a atrofi a óssea preexistente foi provavelmente agravada pelo processo infeccioso do enxerto homógeno, o que produziu um rebordo extremamente fi no e um ponto de fenestração comunicando as paredes vestibular e palatina. Este ponto de fenestração prejudicaria tanto a fi xação quanto a vascularização de um enxerto posicionado somente pela vestibular. O uso de um segundo bloco ósseo palatino contribuiu na estabilização do parafuso mais coro-nário, de forma que os enxertos vedaram a fenestração óssea, fornecendo um ambiente adequado para seu preenchimento com osso neoformado.

A fi xação/imobilização do enxerto é um fator funda-mental para seu sucesso. A presença de micromovimentos favorece a formação de tecido fi broso na interface com o leito receptor e facilita a contaminação bacteriana na ferida cirúrgica3-4,24-25. Diante disso, em ambos os casos, os enxertos foram fi xados rigidamente com dois parafusos de titânio de 2,0 mm para evitar qualquer tipo de movimentação. Nesta técnica, a dinâmica de fi xação difere da convencional. Na técnica compressiva tradicional, o osso cortical é perfura-do com uma broca de diâmetro maior que o leito receptor para compensar a diferença de densidade entre os dois4,8.

Quando o leito receptor e os blocos ósseos são perfurados de uma única vez, como nos casos apresentados, o diâmetro da broca é único, escolhido de acordo com a densidade do enxerto (o osso mais denso) e inferior ao do parafuso que será inserido, para que ocorra um embricamento mecânico entre o parafuso e os enxertos corticais.

Para os casos apresentados, foi utilizado osso da linha oblíqua externa que apresenta estrutura predominante-mente cortical. Isso colabora com a manutenção fi nal do volume ósseo, uma vez que o osso medular, apesar de in-corporado mais precocemente, tende a produzir um volume fi nal menor que o osso cortical. Resultados semelhantes podem ser obtidos com a porção cortical do osso do mento ou calota craniana11,13,26.

A literatura descreve a deiscência de retalho como umas das complicações mais comuns nas cirurgias de en-xerto. A falta de tecido mole sobre o osso enxertado gera tensão na sutura que, por consequência, não se mantém

em posição. Uma vez aberta a ferida cirúrgica, há conta-minação e infecção do enxerto, o que muitas vezes põe em risco todo o tratamento. Além disso, o tecido mole sobre o enxerto exerce importante papel no aporte vascular ao osso enxertado por meio dos vasos sanguíneos presentes no periósteo, favorecendo sua revascularização4,25.

Uma importante característica na técnica de enxerto ósseo vestibulopalatino é a grande quantidade de osso inserida sobre o rebordo e, sob este ponto de vista, é essen-cial que haja bom planejamento e previsão da quantidade de tecido mole que estará disponível para a cobertura dos enxertos. A sutura deve ser livre de tensão, para tanto, o retalho planejado deve ter incisões relaxantes para prover maleabilidade sufi ciente para a cobertura do enxerto12,27. A liberação do periósteo por meio de incisões horizontais também é um importante recurso para coaptação do reta-lho. Nos casos onde o biotipo gengival é muito fi no ou a quantidade de gengiva queratinizada muito pequena, a técnica não deve ser utilizada.

O aumento vertical do rebordo é um procedimento de difícil

execução e baixa previsibilidade clínica com as técnicas tradicionais

de enxerto18. Este fato é atribuído principalmente aos elevados

índices de reabsorção do osso autógeno, que quando posicionado

acima do nível da crista do rebordo fi ca diretamente exposto às

cargas mastigatórias, protéticas e à própria tensão do retalho, que

juntas tendem a reduzir o osso enxertado ao volume original9.

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Conclusão

Na análise dos casos apresentados, a técnica de enxer-to ósseo vestibulopalatino demonstrou ser um importante recurso na correção de defeitos ósseos com defi ciência em espessura e/ou altura, devendo ser considerado e incluí-do como mais uma alternativa para a resolução de casos complexos da atrofi a na região anterior de maxila. Estudos clínicos longitudinais ainda necessitam ser conduzidos para precisar com exatidão as limitações e as vantagens da técnica sobre métodos tradicionais, como a regeneração ós-sea guiada com barreiras rígidas e a distração osteogênica.


Recebido em: mai/2011Aprovado em: jun/2011

Endereço de correspondência:Jônatas Caldeira EstevesAv. Cristóvão Colombo, 1.218 – Centro14801-200 – Araraquara – SPTel.: (16) [email protected]

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Remoção de implante justaósseo associado à técnica imediata de enxertia para comunicação bucossinusal

Justaosseous implant removal associated to the immediate grafting technique for bucossinusal communication

Weider Silva*Wilker Silva**Vitorio Costa***

*Especialista em Dentística – Faciplac, Brasília/DF; Especialista em Implantodontia – ABO, Brasília/DF; Professor dos cursos de Especialização em Dentística e Prótese – ABO, Taguatinga/DF; Especialização em Implantodontia – ABO, Brasília/DF.**Especialista em Endodontia – ABCD, Brasília/DF; Especialista em Ortodontia – ABO, Brasília/DF; Professor dos cursos de Especialização em Endo-dontia – ABO, Brasília /DF e ABCD, Brasília/DF.***Especialista em Implantodontia – ABO, Brasília/DF; Especialista em Prótese – UFU, Uberlândia/MG.

RESUMOA instalação de novos implantes em áreas onde ocorreu perda de implantes, muitas vezes, vem acompanhada da necessidade de reconstruções ósseas. Esse trabalho mostra a remoção de implante justaósseo no seio maxilar esquerdo onde, devido à presença de comunicação bucossinusal, foi necessária enxertia óssea com osso autógeno e aloplástico, associada ao uso imediato de membranas reabsorvíveis, previamente à instalação de novos implantes no local. Seis meses após a instalação desses implantes, coroas metalocerâmicas parafusadas foram instaladas sobre eles. O trabalho mostra ainda a remoção dos elementos dentários inferiores, devido a perda óssea, com instalação de implantes e prótese imediata na região. Unitermos – Implante dentário; Seio maxilar; Enxerto ósseo.

ABSTRACTThe installation of new implants in areas with previous implant loss is often accompanied by bone reconstruction procedures. This work shows the removal of a justaosseous implant in the left maxillary sinus where, due to the presence of the bucossinusal communication, bone grafting was needed, associated to the use of resorbable membranes, prior to the installation of new implants. Six months after implant placement, metalloceramic crowns were delivered. This work also shows the removal of the inferior teeth due to bone loss, with implant placement and immediate denture on this area.Key Words – Dental implantation; Maxillary sinus; Bone graft.

706

Silva W • Silva W • Costa V


Introdução

Com o advento dos implantes osseointegrados atuais, desenvolvidos por Brånemark em 1965, a reabilitação oral ganhou novas possibilidades e perspectivas, uma vez que os implantes utilizados anteriormente possuíam taxa de insucesso elevada, devido principalmente à falta de desenhos e tratamento de superfícies adequados1-4. Entre-tanto, o volume ósseo insufi ciente ainda é um problema frequente encontrado para instalação de implantes em pacientes edêntulos5.

Após a perda dentária, o processo alveolar sofre reabsorção irreversível e progressiva, resultando em perda óssea, tanto horizontal quanto vertical6-7.

Além disto, nas regiões superiores posteriores pode ocorrer, também, a pneumatização; ou seja, o aumento do volume interno do seio maxilar que, em casos extremos, pode evoluir até mesmo para comunicação bucossinusal8.

Várias técnicas de enxerto ósseo são descritas na literatura objetivando aumentar altura e largura do osso, ampliando, assim, as indicações das reabilitações com implantes9.

O osso autógeno é considerado o material de primeira escolha para a realização de enxertos, uma vez que apre-senta nível de excelência para a neoformação óssea, por meio dos mecanismos biológicos de osteogênese, osteo-condução e osteoindução10.

Um pesquisador avaliou os resultados obtidos em uma Conferência de Consenso sobre enxerto ósseo de seio maxilar. Foram apresentados 1.000 casos clínicos de seios enxertados, que receberam 3.554 implantes. Verifi cou-se 91% de sucesso para implantes instalados em seio maxilar enxertado com osso autógeno11.

Quando a área óssea doadora do paciente for limitada, materiais alternativos xenógenos, heterógenos ou aloplás-ticos apresentam excelentes resultados quando misturados ao osso autógeno.

Alguns autores realizaram estudo clínico e histológico para analisar a efi cácia de enxerto aloplástico em seios maxilares com remanescente ósseo de 3 mm a 5 mm em 28 implantes instala-dos em 12 pacientes. Ao fi nal do estudo, os autores constataram a efi ciência do material estudado12.

Diversos estudos demonstram que a taxa de sucesso de implantes insta-lados em seios maxilares enxertados não apresenta diferença estatística signifi cante de áreas não enxertadas, comprovando, assim, a eficácia e a previsibilidade das técnicas de enxertia em seio maxilar13.

Em um estudo com 50 pacientes,

pesquisadores compararam a taxa de sucesso de 204 im-plantes instalados em seios maxilares enxertados com osso autógeno e 112 implantes instalados no processo alveolar da maxila anterior adjacente. Concluiu-se que a utilização de enxerto autógeno é viável e possibilita seguramente a instalação futura de próteses implantossuportadas, não havendo diferença estatística signifi cativa entre áreas enxertadas e não enxertadas14.

Nos casos onde ocorre comunicação bucossinusal, é necessária a utilização de membranas reabsorvíveis ou barreiras para a estabilização do enxerto ósseo15-16.

Alguns autores verifi caram ser possível obter formação óssea em seios maxilares mesmo com a membrana sinusal perfurada ou ausente. Nesses casos, a utilização de mem-branas reabsorvíveis se faz necessária15-16.

O propósito desse trabalho foi relatar um caso clínico de remoção de implante justaósseo, em que foi necessária a utilização de técnicas de enxertia previamente à instalação de novos implantes.


Paciente do sexo feminino, 67 anos, sem nenhum problema de saúde sistêmico, apresentou-se à clínica particular, desejando realizar implantes na arcada inferior e extrair os elementos dentários inferiores, devido mobili-dade, sensibilidade acentuada e estética desfavorável. Ao exame clínico, foi observada perda óssea generalizada, pre-sença de coroas fi xas sobreimplante justaósseo na região superior esquerda, coroas fi xas convencionais na região superior direita e os elementos 43, 42, 41, 31, 32, 33 e 43 apresentavam mobilidade de grau médio a acentuada e sensibilidade ao toque e ao ar da seringa tríplice (Figura 1).

Após análise criteriosa de radiografi as e tomografi as, o caso foi iniciado cirurgicamente com as extrações dos elementos inferiores, de maneira atraumática e com o uso

Figura 1Fotografi a intraoral frontal inicial.

707




de periótomo, objetivando assim a preservação do rebordo ósseo da região. Imediatamente, efetivou-se a instalação imediata de cinco implantes RP com hexágono externo (4 mm x 15 mm – 3i Osseotite) na região entre forâmenes (Figuras 2 a 6).

Todos os implantes tiveram travamento de torque su-perior a 45 Ncm imediatamente à instalação dos implantes,

foram colocados minipilares cônicos (1 mm – Neodent) com torque de 20 Ncm e moldagem com silicone de adição, para confecção de carga imediata defi nitiva com protocolo total inferior metaloplástico (Figura 7).

Com a fi nalização dessa etapa, a paciente desejou tratar a região anterior e superior direita. No elemento 13 houve necessidade de retratamento endodôntico e insta-

Figura 2Radiografi a panorâmica inicial.

Figura 3Radiografi as periapicais iniciais.

Figura 4Corte tomográfi co inferior.

Figura 5Tomografi a da mandíbula.

Figura 6Tomografi a da maxila.

Figura 7Protocolo inferior instalado.

708



Figura 8Dentes e núcleos preparados.

Figura 9Provisórios instalados.

Figura 10Enxerto autógeno triturado.

Figura 11Moldagem.

Figura 12Coroas metalocerâmicas.

lação de retentor de fi bra de vidro (Figura 8). As coroas metalocerâmicas antigas dos elementos 21, 11, 12 e 13 foram substituídas por coroas provisórias (Figura 9). A prótese fi xa superior direita foi seccionada nos pônticos 14 e 15, sendo removida e substituída por uma prótese parcial removível provisória.

Nova etapa cirúrgica foi iniciada com o levantamento do seio maxilar direito, com a colocação de osso autógeno, o qual foi escolhido por ser considerado o padrão ouro dos materiais de enxerto, além da quantidade requerida ser pequena. A área doadora eleita foi o ramo mandibular direito. Após o enxerto ter sido triturado, foi instalado si-multaneamente a dois implantes RP com hexágono externo (4 mm x 13 mm Osseotite), Figura 10. O elemento 22 foi extraído devido trinca radicular e um implante RP com hexágono externo (4 mm x 13 mm Osseotite) foi instalado no mesmo momento. Esses implantes tiveram travamento de torque de 30 Ncm. Sutura simples foi realizada com fi o de seda 4-0 (Shalon).

Durante o período de aguardo para a neoformação óssea da área enxertada, os elementos 21, 11, 12 e 13 foram moldados para confecção de coroas metalocerâmicas, que foram cimentadas com fosfato de zinco (Figuras 11 e 12).

Após seis meses da realização do enxerto, os implantes dos elementos 22, 14 e 15 foram moldados com silicone de adição e receberam coroas metalocerâmicas parafusadas.

Ao fi nal dessa segunda etapa de tratamento, a pa-ciente desejou a remoção do implante justaósseo superior esquerdo, o qual havia sido realizado há aproximadamente 15 anos e apresentava estética insatisfatória e pequena mobilidade (Figura 13).

As coroas desse implante apresentavam-se unidas com a coroa do elemento dentário 23. Após secção da coroa do elemento 23, foi realizado o descolamento gengival da região do implante, visualizando-se a presença de comu-nicação bucossinusal (Figuras 14 a 16).

709




Figura 13Implante justaósseo.

Figura 14Comunicação bucossinusal – vestibular.

Figura 15Comunicação bucossinusal – oclusal.

Figura 16Remoção do implante.

Figura 17Implante justaósseo.

Figura 18Remoção de osso do ramo esquerdo.

710



Figura 19Osso removido.

Figura 20Osso autógeno triturado e misturado com bone ceramic.

Figura 21Membrana reabsorvível colocada internamente.

Figura 22Enxerto ósseo.

Figura 23Membrana reabsorvível colocada externamente.

Figura 24Sutura.

O implante justaósseo foi removido após descola-mento gengival da região com molt 2/4, sem a necessi-dade de utilização de brocas para remoção óssea, pois o mesmo não possuía osseointegração (Figura 17). Devi-do à ausência de membrana sinusal, foi colocada uma membrana reabsorvível (Gemderm-Baumer) dentro do seio maxilar, juntamente com osso autógeno triturado

removido do ramo mandibular esquerdo, misturado na proporção 3:1 com material aloplástico (Bone Ceramic-Straumann), uma vez que a quantidade de osso autógeno era insufi ciente. Nova membrana (Gemderm-Baumer) foi colocada externamente na região, para evitar a migração de tecido epitelial no enxerto. Sutura simples foi realizada (Figuras 18 a 24).

711




Figura 29Radiografi a panorâmica fi nal.

Figura 25Neoformação óssea e vedamento da

comunicação bucossinusal.

Figura 26Instalação dos implantes 24, 25 e 26.

Figura 27Instalação dos implantes 24,25 e 26.

Figura 28Foto do tratamento fi nalizado.

Decorridos seis meses, após a neoformação óssea da região, três implantes RP com hexágono externo (Osseo-tite – 4 mm x 10 mm, 4 mm x 13 mm e 4 mm x 11,5 mm) foram instalados, com travamento de torque superior a 50 Ncm, juntamente com nova prótese parcial removível provisória imediata, reembasada com material resiliente, (Coe Soft) e após quatro meses, coroas metalocerâmicas parafusadas foram confeccionadas e instaladas sobre esses implantes. Simultaneamente, o elemento 23 recebeu uma coroa metalocerâmica, a qual foi cimentada com fosfato de zinco (Figuras 25 a 29).

712



Referências1. Brånemark P-I, Adell R, Breiner U, Hansson BO. Intra-osseous anchorage of dental

prostheses. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg 1969;3:81.2. Silva W, Costa V. Tratamento interdisciplinar auxiliado pela proporção áurea. Rev Dental

Press Periodontia Implantol 2010;4(3):45-53.3. Silva W, de Almeida LR, Tomio R. Tratamento simplifi cado de lesão periapical de implante.

Revista Implantnews 2010;7(5):637-43.4. Tem Bruggenkate CM, van den Bergh JP. Maxillary sinus fl oor elevation: a valulable

pré-prosthetic procedure. Periodontol 2000 1998;17:176-82.5. Misch CE. Prótese sobre implantes. São Paulo: Santos; 2006.6. Jensen OT. The sinus bone graft. Chicago: Quintessence; 1999. 7. Misch CE. Implantes dentários contemporâneos. 2ª ed. São Paulo: Santos; 2000.8. Freitas TMC, Farias JG, Mendonça RG, Alves MF, Júnior RPR, Câncio AV. Fístulas

oroantrais: diagnóstico e propostas de tratamento. Rev. Bras. Otorrinolaringol. São Paulo 2003;69(6):275-9.

9. Dantas AK, Tucci R, Lima AD, Tsukumo S, Abla M. Avaliação histológica de hidroxiapatita com colágeno quatro e dez meses após levantamento de seio maxilar. Revista ImplantNews 2010;7(5):647-52.

10. Pinto AVS, Miayagusko JM, Pereira, LAV. Aumento Ósseo com Enxerto Autógeno – Áreas Doadoras Intrabucais. In: Odontologia, Arte e Conhecimento, v-3. Cardoso RJA, Machado,

MEL. São Paulo: Artes Médicas; 2003.p.296-334.11. Jensen OT, Shulman LB, Block MS, Iacono VJ. Report of sinus consensus conference of

1996. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13:11-32.12. Mangano C, Bartolucci EG, Mazzocco C. A new porous hydroxyapatite for promotion

of bone regeneration in maxillary sinus augmentation: clinical and histologic study in humans. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:23-9.

13. Ozyuvaci H, Bilgiç, B, Firatli, E. Radiologic and histomorphometric evaluation of maxillary sinus grafting with alloplastic graft materiais. J Periodontol 2003;74:909-15.

14. Blomqvist JE, Alberius P, Isaksson S. Two-Stage Maxillary Sinus Reconstruction with Endosseous Implants: A Prospective Study. The International Journal of Oral e Maxillofacial Implants 1998;13(6):758-66.

15. Fugazzotto PA, Vlassis J. Long – term success of sinus augmentation using various surgical approaches and grafting materials. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13:52-8.

16. Shlomi B, Horowitz I, Kahn A, Dobriyan A, Chaushu G. The effect of sinus membrane perforation and repair with Lambone on the outcome of maxillary sinus fl oor augmentation: a radiographic assessment. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(4):559-62.

17. Raghoebar GM, Batenburge RHK, Vissink A, Reintsema H. Bone grafting of the fl oor of the maxillary sinus for the placement of endosseous implants. Br J Oral Maxillofac Surg 1997;35:119-25.

Discussão

O procedimento de enxertia do seio maxilar visando aumento ósseo vertical na maxila posterior atrófi ca possi-bilita a instalação segura de implantes osseointegráveis e suas respectivas próteses, fato esse constatado em estudos que comprovam a alta taxa de sucesso na instalação de implantes em seios maxilares enxertados11,13-14.

O enxerto ósseo autógeno constitui o padrão de com-paração às outras metodologias para o aumento ósseo, dada sua previsibilidade, que é explicada por ser ele o único material que fornece simultaneamente ao leito re-ceptor, células com capacidade de neoformação óssea, fator de crescimento e um arcabouço ósseo imunologicamente idêntico ao receptor10.

Entretanto, diversos materiais alternativos para enxertia de seios maxilares têm sido empregados com excelentes resultados na manutenção da osseointegração dos implantes12.

A utilização de membranas reabsorvíveis associadas ao enxerto ósseo em seio maxilar com a ausência ou per-furação da membrana sinusal mostra resultados satisfató-rios para futura instalação de implantes e próteses sobre eles15-16. Contudo, outros autores verifi caram a necessidade de realização de mais estudos sobre a estabilidade desses implantes em longo prazo, assim como da revasculariza-ção e da reabsorção do enxerto, principalmente em seios maxilares com perfuração da membrana sinusal17.

Conclusão

Acreditamos que a utilização de técnica imediata de enxertia com osso autógeno, associado a osso aloplástico e membrana reabsorvível, seja um método clínico seguro e efi ciente no tratamento de comunicação bucossinusal, tornando a região viável para a posterior instalação de implantes osseointegráveis e suas respectivas coroas.


Recebido em: mai/2011Aprovado em: ago/2011

Endereço para correspondência:Weider SilvaSEPS 710/910 – Ed. Via Brasil – Sala 21370390-108 – Brasília – DFTel.: (61) [email protected]

Quais as indicações para membranas absorvíveis e não absorvíveis?

Dois cirurgiões-dentistas, com especialização em Periodontia,

abordam o assunto de forma clara e abrangente.

As membranas surgiram no intuito de segregar células, servindo de barreira migratória de células epiteliais e conjuntivas para o interior de lojas ósseas, que por objetivo espera-se que sejam preenchidas por tecido ósseo e/ou do ligamento periodontal. Porém, o ideal é que apesar de barrar a passagem de células, estas permitam a passagem de fl uidos e metabólitos. As membranas para as técnicas de regeneração tecidual guiada (RTG) e regeneração óssea guiada (ROG) devem permanecer íntegras por pelo menos 40 dias, após esse período, podem ser removidas ou degradadas pelo organismo.Seguindo esses princípios, tanto as membranas absorvíveis quanto as não absorvíveis podem ser utilizadas; então, quando escolher entre uma e outra?Atualmente, estão se utilizando cada vez mais as membranas absorvíveis, principalmente de colágeno, pois essas apresentam vantagens como a não necessidade de uma segunda cirurgia para a remoção da mesma e, por consequência, maior manutenção do novo tecido conseguido com a cirurgia, um tempo adequado de degradação, além de possuir índice consideravelmente menor de exposições de membrana e, no caso disto acontecer, os riscos, os cuidados e as preocupações são menores do que quando comparado com as membranas não absorvíveis. Contudo, as membranas absorvíveis têm uma desvantagem, elas não têm a capacidade de manter, por si só, o espaço para a formação de osso, o que quer dizer que é necessário para se utilizar membranas absorvíveis que o formato da loja óssea seja capaz de dar apoio e sustentação ao coágulo, ao enxerto ósseo e a própria membrana (defeito ósseo de três ou quatro paredes), caso contrário, a membrana acaba colaborando e ocupando o lugar onde se gostaria que se formasse osso.Nos casos em que as lojas ósseas não permitem a colocação de membranas absorvíveis podem-se utilizar as não absorvíveis com reforço de titânio, que apesar de apresentarem algumas desvantagens em relação às absorvíveis, como a necessidade de uma cirurgia de remoção, um índice de exposição variando entre 25% a 30%, as mesmas têm a capacidade de sustentar os tecidos de tal forma que não colabore e mantenha o espaço sob ela. Hoje, no mercado, há somente uma membrana, com grande respaldo científi co, que apresenta essas características, que é a membrana de PTF-e com reforço de titânio. Entretanto, o site do fabricante desta informa que a sua fabricação será cessada a partir de outubro deste ano.Sendo assim, dou preferência a utilização de membranas absorvíveis sempre que possível. Na impossibilidade, utilizo as membranas não absorvíveis de PTF-e com reforço de titânio. Em minha opinião, não vejo grandes indicações da utilização de membranas não absorvíveis sem reforço de titânio, já que estas teriam as desvantagens das não absorvíveis associadas às desvantagens das absorvíveis.

César Augusto BenfattiMestre e doutor em Implantodontia – UFSC; Professor convidado da Pós-graduação em Implantodontia – UFSC; Professor dos cursos de Especia-lização em Periodontia e Implantodontia – UFSC; Coordenador dos cursos de Periodontia – ABCD/Florianópolis – e Implantodontia Ciclo/[email protected]

Temas em Debate

REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(5):715-6 715


A regeneração óssea guiada (ROG) baseia-se na colocação de uma barreira física entre os tecidos moles e a superfície óssea, com o intuito de prevenir a rápida proliferação epitelial, assim como a migração de células do tecido conjuntivo para o interior do de-feito ósseo. Para lograr sucesso, deve ser propiciada a criação e a manutenção de um espaço asséptico restrito ao repovoamento promovido por células-tronco oriundas do endósteo. A capacidade de obter-se regeneração óssea a partir dos princípios da ROG é hoje universalmente documentada em centenas de estudos pré-clínicos em animais e estudos clínicos em seres humanos.Um importante desafi o foi a transposição do princípio biológico para a utilidade clínica. Os primeiros materiais utilizados clinicamente não eram absorvíveis, com particular destaque ao politetrafl uoretileno expandido (ePTFE), o qual foi amplamente testado a partir do início da década de 1990. Dentre as indicações clínicas propostas para o uso destas membranas destacavam-se: aumento horizontal e vertical de rebordo ósseo edên-tulo; preservação ou reconstrução das dimensões do rebordo alveolar após a extração dentária; reconstrução de defeitos de deiscência e/ou fenestração óssea adjacente a implantes imediatos, precoces ou tardios; recobrimento da osteotomia lateral em cirur-gias de enxerto sinusal; reconstrução horizontal estética de tábuas ósseas vestibulares delgadas em implantes instalados em áreas estéticas. A despeito de considerável sucesso terapêutico em muitos casos, a variabilidade de resultados era também observada. A causa primária de insucessos era relacionada à exposição precoce da membrana, o que resultava em limitada regeneração óssea. As principais difi culdades encontradas eram relacionadas ao manuseio clínico, incluindo o ajuste e a fi xação das membranas e o manejo complexo dos tecidos moles, visando a obtenção do recobrimento total da membrana por retalhos cuidadosamente divididos, passivamente avançados e herme-ticamente suturados. Deste modo, a excelência dos resultados clínicos era altamente operador-sensitiva. Com o avanço das evidências científi cas, muitas das indicações originais da técnica foram minimizadas, principalmente em virtude de ausência de superioridade de resul-tados em relação a outras abordagens clínicas e/ou a ocorrência frequente de compli-cações. O desenvolvimento das membranas absorvíveis naturais e poliméricas resultou na redução signifi cativa das complicações e na melhora do manuseio, implicando em melhor incorporação da técnica no arsenal terapêutico. Neste sentido, as membranas absorvíveis são substitutos adequados às não absorvíveis em todas as indicações origi-nais citadas anteriormente neste texto, exceto para aumento vertical de rebordo ósseo edêntulo o qual requer, além do enxerto ósseo subjacente, um arcabouço não absorvível (“malha”) de titânio subjacente para suporte da membrana absorvível. Em virtude de suas propriedades mecânicas inferiores, as membranas absorvíveis possuem potencial reduzido de criação e manutenção de espaço, devendo, deste modo, ser empregadas sempre com um material de enxerto adequado. O tempo de reabsorção do material também deve ser cuidadosamente avaliado. Em Implantodontia, este raramente deverá ser inferior a quatro meses e deverá, em casos de aumento vertical de rebordo, ser tão longo ou superior a nove meses. Com os avanços na bioengenharia e a criação de mem-branas “biologicamente inteligentes”, a partir de incorporação de moléculas bioativas e/ou células, a consequente otimização e aceleração do processo regenerativo poderá reduzir signifi cativamente estes prazos.

Ronaldo Barcellos de SantanaCD, MScD, DSc, Post-Doct; Doutor e pós-doutorado em Periodontia – Boston University – EUA; Professor adjunto de Periodontia – Univer-sidade Federal Fluminense/[email protected]

Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, Weinstein R. Systematic review of survival rates for implants

placed in the grafted maxillary sinus. Int J Periodontics Restorative Dent 2004;24:565-77.

Uma revisão sistemática é qualquer tentativa de reunir informações e sintetizá-las em uma única frase. Embora as revisões sistemáticas tenham se tornado “famosas”, a maior parte dos estu-dos publicados revela que a “força da evidência” ainda precisa evoluir muito para que conclusões mais robustas sejam obtidas.

No ano de 2004, Del Fabbro e colaboradores publicaram uma revisão extensa sobre a taxa de sobrevivência dos implantes colocados em seios maxilares que recebiam materiais para enxertia. Foram pesquisados na literatura 252 artigos, sendo que apenas 39 atingiam os critérios de seleção estabelecidos pelos autores para uma análise qualitativa. O banco de dados incluía 6.913 implantes colocados em 2.046 indivíduos. O ponto mais alto desta revisão era representado pelas tabelas de síntese, para comparação direta entre os fatores material de enxerto, textura do implante e momento de colocação.

Embora esta revisão afi rmasse que a enxertia no seio maxilar já era considerada um procedi-mento seguro e bem documentado, seleção adequada do paciente, avaliação cuidadosa da anatomia pré-cirúrgica e da saúde bucal, técnica cirúrgica segura e os cuidados pós-operatórios adequados representavam fatores fundamentais no sucesso deste procedimento. Ainda, a textura do implante e o material do enxerto poderiam infl uenciar os resultados clínicos.

A Vez dos Editores

REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(5):719 719

Clássicos da década

Esta coluna tem como objetivo apresentar aos leitores mais novos (e fazer com que

os mais experientes recordem) os princípios que consagraram a Implantodontia

como ciência que melhora a qualidade de vida dos nossos pacientes.

Parâmetros investigados (tempo de acompanhamento)

Proporção de implantes(colocados/perdidos) Taxa de sobrevivência

Material do enxertoAutógeno (< 36 meses)Autógeno (> 36 meses)Combinado (< 36 meses)Combinado (< 36 meses)Substitutos ósseos (< 36 meses)Substitutos ósseos (> 36 meses)

767/1162631/3021298/34713/69915/36205/9

84,88%88,52%97,38%90,32%96,07%95,61%

Textura do implanteLisa (< 36 meses)Lisa (> 36 meses)Rugosa (< 36 meses)Rugosa (> 36 meses)

991/1351836/2711516/291346/86

86,38%85,24%98,09%93,61%

Momento de colocaçãoTardio (< 36 meses)Tardio (> 36 meses)Simultâneo (< 36 meses)Simultâneo (> 36 meses)

1331/931540/1101393/88

1686/153

93,01%92,86%93,68%90,93%

A revista ImplantNews

publica, a seguir, os autores

e os painéis premiados no

IN 2011 – Latin American

Osseointegration Congress,

nas categorias Pesquisa

Básica e Pesquisa Clínica.

Em razão da qualidade dos

trabalhos apresentados,

a Comissão de Avaliação

concedeu empate nas

classifi cações.


1o lugarImplantes dentários na internet: avaliação da qualidade dos sitesGlaís Ferrari ([email protected]); Isabele Tri-

gueiro; Simone Saldanha Ignacio de Oliveira; Natasha

S. Leitão; Atlas Edson Moleros Nakamae; Dalva Cruz

Laganá

Faculdade de Odontologia – USP

RESUMOMilhões de pessoas a cada dia, ao redor do mundo, usam a internet para encontrar informações sobre saúde. Po-rém, o fazem com pouca orientação sobre a real precisão e integralidade das mesmas. Em resposta a isso, uma série de ferramentas tem sido desenvolvida para auxiliar os leigos a localizarem informações de qualidade sobre saúde na internet e para distinguir entre as benéfi cas e as enganosas. Objetivo: avaliar a qualidade dos sites relacionados a implantes dentários, por meio da aná-lise das características gerais, do método benchmarks Jama, do instrumento Discern e da presença do selo Health On the Net (HON). Material e Métodos: foram analisados sites relacionados à implantes dentários, em inglês, encontrados por meio do Adwords, uma fer-ramenta fornecida pelo Google. A seleção determinou 12 palavras-chaves, classifi cadas em dois grupos de seis: G1 – mais relevantes e G2 – mais buscadas. Dos 6.473.360 sites encontrados, foram analisados 240 (de acordo com os critérios de inclusão e exclusão), sendo os 20 primeiros de cada palavra-chave. Foram analisadas as características gerais dos sites, que incluíram: afi lia-ção, tipo do conteúdo, dedicação exclusiva ao tema e autoria do site. A análise da qualidade das informações contidas nos sites seguiu o método benchmarks Jama e o instrumento Discern. A presença do selo Health On the Net (HON) também foi um critério levado em conside-ração. Resultados: 204 (85,4%) sites foram de afi liação comercial, 50 (20,8%) eram dedicados exclusivamente ao tema e 192 (80,0%) apresentaram conteúdo como tópicos ou novidades. Os dois grupos apresentaram características gerais semelhantes. De todos os sites analisados, apenas dois (0,8%) satisfi zeram os quatro critérios do método benchmarks Jama, sendo ambos do G2; 17 (7,1%) sites atingiram a pontuação máxima do Discern, o G2 também obteve uma pontuação do

Pesq

uisa

Bás

ica

Pesq

uisa

Bás

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Reconhecimento à


Discern maior que o G1. A diferença entre os dois grupos foi estatisticamente signifi cante (p = 0,0003) quanto ao instrumento Discern. Apenas 5,4% dos sites analisados continham o selo HON, seis (5%) foram do G1 e sete (5,8%) do G2; não houve diferença estatisticamente signifi cante entre os grupos. Conclusão: a qualidade dos sites na inter-net, relacionados aos implantes dentários, é desprovida de qualidade, de acordo com o método utilizado.

1o lugarAvaliação de integridade da superfície de implantes de titânio comercialmente puro submetidos à inserção ósseaRafael Muglia Moscatiello (moscatiello@implantodontia.

blog.br); Angela Maria Pizzo; Joana M. Ozi; Luciano Lau-

ria Dib

Universidade Paulista

RESUMOMuito se sabe sobre os diferentes tratamentos de superfície e alguns podem infl uenciar positivamente mais que outros. No entanto, os mecanismos desta complexa interação são motivos de indagações. Evidências indicam que os im-plantes com superfície moderadamente rugosa apresentam melhor desempenho do que os lisos ou aqueles com a superfície extremamente rugosa. A integridade ou não dos tratamentos de superfície dos implantes após a inserção óssea é um dado que contribui para a correta indicação dos diferentes tratamentos de superfície. Foram utilizados implantes autorrosqueáveis disponíveis comercialmente com mesma macrogeometria e fabricados com titânio comercialmente puro Grau IV, com diferentes tratamen-tos de superfície: usinado, duplo ataque ácido ou duplo ataque ácido seguido de oxidação anódica. Tais implantes foram instalados em ossos extremamente corticais, como também em ossos altamente medulares. Assim, pôde-se analisar microscopicamente como reagem os tratamentos de superfície, comparando-os antes e depois da inserção óssea e conseguinte fricção. Não é possível determinar um desenho de implante ou tratamento de superfície que seja superior aos demais em todos os aspectos, para todas as situações clínicas. Um meticuloso diagnóstico e um planejamento detalhado podem contribuir para a escolha

do melhor tratamento de superfície para cada desafi o, a cada aplicação, podendo assim trazer benefícios aos nossos pacientes com as melhores características de cada material. Para tanto, devemos ser capazes de entender o comportamento esperado de cada tipo de superfície e trabalhar com o melhor material para cada situação, adaptando se necessário a técnica cirúrgica.

1o lugarInfl uência da altura da coroa em implantes de hexágono externo na distribuição das tensões. Estudo pelo MEF 3DSandra Lúcia Dantas de Moraes (sandramoraesunesp@

gmail.com); Fellippo Ramos Verri; Pedro Yoshito Noritomi;

Paulo Sérgio Perri de Carvalho; Eduardo Piza Pellizzer

Faculdade de Odontologia de Araçatuba – Unesp

RESUMOO objetivo deste estudo foi analisar a infl uência da altura da coroa em implantes de hexágono externo na distribuição das tensões no sistema implante/osso, pelo método dos elementos fi nitos 3D. Confeccionaram-se três modelos, com os programas de modelagem gráfi ca SolidWorks e Rhinoceros 4.0. Cada modelo foi composto por um bloco ósseo, com implante (3,75 mm x 10 mm), hexágono externo e coroa (10 mm, 12,5 mm e 15 mm). No Femap 10.0 foram geradas malhas, condições de carregamento e contorno e a análise foi realizada no pro-grama de elementos fi nitos NeiNastran 9.0. Aplicou-se carga axial (200 N) e oblíqua (100 N). Os resultados foram visualizados por mapas de deslocamento, ten-são von Mises e Tensão Máxima Principal. A altura da coroa com a carga axial não infl uenciou a tendência ao deslocamento e à concentração de tensões, a carga oblíqua potencializou-as. Observaram-se as mais altas tensões no pescoço do parafuso do implante, no senti-do oposto ao da aplicação da carga, sendo esta tensão propagada para a região de interface coroa/plataforma/osso. Concluiu-se que com o aumento do comprimento da coroa houve aumento proporcional da tendência ao deslocamento. Com o aumento do comprimento da coroa houve aumento proporcional das tensões no sistema osso/implante.

pesquisa – Painéis científi cos

Painéis científi cos

722

Pesq

uisa

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1o lugarInfl uência da altura da coroa na distri-buição das tensões no tecido ósseo em implantes com diferentes conexõesSandra Lúcia Dantas de Moraes (sandramoraesu-

[email protected]); Fellippo Ramos Verri; Joel Ferreira

Santiago Junior; Paulo Sérgio Perri de Carvalho; Jorge

Vicente Lopes da Silva; Eduardo Piza Pellizzer


RESUMOO objetivo deste estudo foi avaliar a infl uência da altu-ra da coroa em implantes com conexões de hexágono externo e cone-morse, na distribuição das tensões no tecido ósseo, pelo método dos elementos fi nitos 3D. Foram confeccionados seis modelos: composto por um bloco ósseo, um implante (3,75 mm x 10 mm), variando-se a conexão (hexágono externo e cone-

morse) e a altura da coroa (10 mm; 12,5 mm e 15 mm). Os modelos 3D foram importados para o programa Fe-map, onde foram geradas malhas, condições de carga e contorno. A carga aplicada foi de 200 N axial e 100 N oblíqua. Os modelos foram resolvidos pelo programa de elementos fi nitos NeiNastran, os resultados foram visualizados por meio de mapas de deslocamento, tensão Máxima Principal e von Mises. O desloca-mento foi maior para o modelo de maior coroa no implante de hexágono externo, aproximadamente três vezes quando comparado com o modelo cone-morse (15 mm). Com o aumento da altura da coroa, sobrecar-ga oblíqua, o modelo cone-morse apresentou a melhor distribuição de tensões no osso cortical. Concluiu-se que o aumento da coroa infl uenciou negativamente a tendência ao deslocamento no tecido ósseo. O aumen-to da altura da coroa apresentou a maior concentração de tensões no hexágono externo nas cargas oblíquas. O implante cone-morse apresentou uma distribuição de tensões mais favorável no carregamento oblíquo.

2o lugarCaracterização química e morfológica de implantes Ti-Mo com superfícies usi-nadas e modifi cadas por feixe de laser. Análises biomecânica, histológica e his-tométrica em coelhosFernando Pozzi Semeghini Guastaldi (guastaldi@

gmail.com); Heloisa Fonseca Marão; Flávia Priscila

Pereira; Pedro Ivo Santos Silva; Antônio Carlos Guas-

taldi; Eduardo Hochuli Vieira


RESUMOCaracterizar, química e morfologicamente, super-fícies de implantes constituídos de ligas de titânio/molibidênio (Ti-15Mo), modifi cadas por feixe de laser, comparando-as com implantes da mesma liga com superfície usinada, empregando-se análises biome-cânica, histológica e histométrica; 16 coelhos recebe-ram um implante por tíbia das seguintes superfícies: superfície usinada (SU) e superfície modifi cada por laser (SML). Após oito semanas foi realizado o teste biomecânico em seis animais. As amostras teciduais dos outros dez animais foram submetidas à análise histológica e histométrica da interface osso/implante. As superfícies dos implantes foram analisadas por MEV e EDS, antes da realização do procedimento cirúrgico. A caracterização da superfície mostrou uma topografi a rugosa, regular e homogênea, promovida pela irradiação por laser. A análise por EDS mostrou ausência de contaminação da superfície pelo método de modifi cação. O resultado na remoção por torque, no período, foi 51,5 Ncm para SU e > 90 Ncm para SML. A análise histológica mostrou formação e um íntimo contato do tecido ósseo em 42% da superfí-cie do implante SML, o que não foi constatado no implante SU (24%). Dados histométricos (BIC%) mostraram diferenças estatisticamente signifi cativas entre o grupo SU e o SML, para o implante inteiro (p = 0,0012), as três melhores espiras consecutivas da região cortical (p = 0,0012) e medular (p = 0,0082). O tratamento a laser é um procedimento limpo, re-produtível e promove características físico-químicas e topográfi cas importantes para a osseointegração. Os implantes de Ti-15Mo com SML apresentaram resultados biomecânicos, histológicos e histométricos superiores aos usinados.

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2o lugarBiocompatibilidade do titânio modifi cado por implantação iônica de BF2 e PJim Heiji Aburaya ([email protected]); Manfredo Harri

Tabacniks

Universidade de São Paulo

RESUMOTitanium is considered a biomaterial (biocompatible material) due to its low reactivity and the great stability of its surface native oxide layer. With excellent mechani-cal properties, titanium is widely used as bone substi-tutes and dental implants. Aiming to contribute for the development of new surfaces to promote osteoblastic cell grow, two ion-beam-modifi ed titanium samples were compared with two commercially available sur-faces: polystyrene treated for cellular cultures (PC), and regular titanium used in dental implants (TI). The modifi ed titanium samples were ion beam implanted with 30 and 77 keV phosphorous and BF2, respectively. All surfaces were employed for in vitro assays using cultures of osteoblastic cells (MG-63). The Phosphatase Alkaline Enzymatic Activity (ALP) was measured and associated with the mineralized bio-fi lm formed by the differentiated cells. The concentration of calcium and phosphorus in the mineralized bio-fi lm was measured by Proton Induced X-ray Emission, PIXE. Scanning Electron Microscope images were used to access the bio-fi lm homogeneity and integrity. Contact angle measurements were used to characterize the wettability of the surfaces and the resulting bio-fi lm. In spite of being more hydrophilic, the surfaces PC and TI formed of a less homogeneous bio-fi lm than the PT and BFT surfaces, which were less hy-drophilic. The ALP in the cell culture medium indicated greater consumption than secretion for PC and TI, while for PT and BFT accumulation of ALP was observed. Concentrations of calcium and phosphorus were greater for PC and TI samples. The four surfaces can be considered biocom-patible (not cytotoxic) due to mineral bio-fi lm formation and enzymatic activity measurements.

3o lugarEstudo comparativo entre radiografi a panorâmica e tomografi a computadorizada na mensuração da altura óssea em região posterior de mandíbulaCláudio Machado De Stefano ([email protected].

br); Ricardo Curcio; Abrão Rapoport; Michel Eli Lipiec

Ximenez; Renato Cardoso; Israel Chilvarquer

Hospital Heliópolis – Hosphel

RESUMOIntrodução: estruturas anatômicas, como o canal mandibular e o nervo alveolar inferior, devem ser preservadas nos procedimentos para a instalação de implantes osseointegrados. A avaliação prévia dos exa-mes de imagem, através da radiografi a panorâmica e da tomografi a computadorizada, trará maior segurança ao profi ssional e ao paciente, com previsibilidade e qualidade de resultados. A radiografi a panorâmica, de baixo custo, fácil obtenção e baixa emissão radioativa deve ser utilizada como exame de triagem preliminar no planejamento cirúrgico, cabendo às tomografi as computadorizadas maior fi delidade e precisão nas aferições da altura e espessura óssea disponível e para a defi nição do tamanho adequado do implante que será utilizado. Objetivo: comparar as medidas de altura óssea da crista alveolar inferior ao teto do canal mandibular, obtidas através da aferição direta em imagens digitalizadas de radiografi as panorâmicas e tomografi as computadorizadas, na região posterior da mandíbula. Métodos: foram selecionadas 70 imagens de radiografi as panorâmicas e suas correspondentes tomografias computadorizadas. Foram escolhidos seis sítios em cada imagem panorâmica (mandíbula), correspondentes aos leitos dos elementos dentais 45, 46, 47, 35, 36 e 37. Tanto nas panorâmicas quanto nas tomografi as adotaram-se softwares específi cos para aferição das alturas ósseas correspondentes aos sítios supracitados. Foram feitas duas formas de medidas, a primeira comparando a cada imagem panorâmica sua correspondente tomografi a e a segunda fazendo todas as medidas isoladamente do grupo das panorâmicas e posteriormente o das tomografi as sem interferência de uma sobre a outra. Foram realizadas duas medidas interobservadores em momentos diferentes. As 1.680 medidas de cada observador foram submetidas à análise estatística. Resultados: não houve diferença signifi cativa nas medidas interobservadores. As regiões de 35 e 45, quando observadas nas incidências panorâmicas e com-paradas às tomografi as computadorizadas respectivas (padrão ouro), mostraram encurtamento da imagem,


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enquanto que ao se avaliar os leitos correspondentes aos elementos dentários 36, 46, 37 e 47 houve tendên-cia ao alongamento da imagem. Conclusão: devido à distorção intrínseca da técnica, após descontar-se o fator de ampliação de 25% das mensurações nas panorâmicas nas regiões dos dentes 35 e 45, as ima-gens obtidas através das radiografi as panorâmicas, em média, apresentaram-se menores quando com-paradas aos mesmos leitos de suas respectivas TC, enquanto que nas regiões dos dentes 36, 37, 46 e 47, as imagens obtidas das radiografi as panorâmicas, em média, apresentaram-se maiores comparativamente aos mesmos leitos de suas respectivas TC. Por essas razões torna-se imperativa a utilização da tomografi a computadorizada como exame de imagem prévio à instalação de implantes.

3o lugarAnálise tridimensional da precisão de técnicas de moldagem em próteses sobre múltiplos implantesJuliano de Alencar Vasconcelos (jdavasco@gmail.

com); Sabrina Maria Castanharo; Alejandro Muñoz

Chávez; Érica Dorigatti de Ávila; Marcelo Antonialli

Del’Acqua; Francisco de Assis Mollo Junior

Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp

RESUMOO assentamento passivo é um dos pré-requisitos mais importantes na reabilitação oral sobreimplantes. Qual-quer imprecisão na moldagem de implantes ou pilares sobre os modelos de trabalho poderá levar a resultados insatisfatórios ou incidir em falha da prótese. O pre-sente estudo comparou a precisão tridimensional de duas técnicas de moldagem. Foi obtida uma réplica em resina epóxi de uma mandíbula parcialmente dentada com seis análogos microunit (Conexão) e 21 moldeiras personalizadas idênticas em acrílico autopolimerizável. As moldagens foram realizadas com silicone de adição (Express Regular – 3M Espe) e poliéter (Impregum Soft, consistência média). Quatro grupos foram testa-dos (n = 7): transferentes quadrados unidos com du-ralay/Impregum (DI); transferentes quadrados unidos com duralay/Express (DE); transferentes quadrados unidos com metal e duralay/Impregum (MI); transfe-rentes quadrados unidos com metal e duralay/Express (ME). As medidas das coordenadas foram analisadas em software (Refl ex) através de imagens capturadas em microscópio 3D Refl ex. Os dados foram submetidos

a análise de variância, teste Holm-Sidak (α < 0,05). Os valores médios de deslocamento das coordenadas (AX, Δy, Δz) foram calculados como uma transformação ortogonal do sistema de coordenadas AX, ΔY e ΔZ uti-lizando a fórmula Δr =. Os valores de ΔR foram: grupo DI (84.63 µm – ± 9,22 DP), grupo DE (78,73 µm – ± 6,84 DP), grupo MI (57,07 µm – ± 5,96 DP) e grupo ME (50,77 µm – DP ± 4,82). Dentro das limitações deste estudo in vitro, a técnica de transferentes qua-drados unidos com metal e duralay produziu modelos mais precisos e nenhuma diferença signifi cativa foi detectada entre os materiais de moldagens utilizados.

3o lugarTomografi a computadorizada em ImplantodontiaRafael Andrade Moscatiello (odontoband@hotmail.

com); Hérica Alves Betarelli; Nelson Takashi Ytihara;

Silvia Regina Mongelli Gallego; Rafael Muglia

Moscatiello; Rafael Andrade Moscatiello

Universidade Paulista – Unip

RESUMOObjetivo: obter o maior número de informações do osso remanescente, possibilitando dessa forma um perfeito diagnóstico. Introdução: o índice de sucesso em Im-plantodontia depende de um bom planejamento por parte do profi ssional. Esse minucioso planejamento deve incluir uma anamnese detalhada, exame clínico e exames complementares laboratoriais e radiológicos. Dentre os exames laboratoriais radiológicos, podemos destacar a tomografi a computadorizada (TC), que é de suma importância para mensuração e defi nição do tamanho do implante. Antes de solicitar uma TC, o profi ssional deve procurar tirar o máximo proveito das informações que esse tipo de exame fornece. Método: o especialista deve fazer uma análise minuciosa do resultado do exame com máxima atenção, tempo sufi -ciente para avaliar estruturas de interesse para a sua atuação e, por fi m, fazer a completa varredura de todos os setores, ortorradial, panorâmico e transaxial, no qual identifi camos imagens através de cortes que nos permitem avaliar a quantidade e a densidade óssea da área edêntula para instalação de implantes orais. Conclusão: a TC é um excelente método auxiliar de diagnóstico que nos fornece imagens reais. Todos os dados fornecidos ao examinador possibilitam medição das estruturas envolvidas para instalação de implantes com ou sem enxertos ósseos.

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1o lugarImportância da qualidade do tecido mole para o sucesso do enxerto ósseo em blocoCarolina Borges Martinelli (nina_martinelli@hotmail.

com); Túlio Bonna Pignaton; Eduardo Saba-Chujfi ;

Carlos Eduardo de Almeida Ferreira

CPO/SLMandic

RESUMOOs implantes dentários requerem uma quantidade de osso para serem adequadamente estabilizados. Suporte ósseo defi ciente é frequentemente causado por atrofi a após extração dentária, trauma, falha de desenvolvimento ou ressecção cirúrgica. Enxertos ósseos verticais ou horizontais, muitas vezes, se tornam necessários para permitir a reabilitação com implantes osseointegrados. Materiais e técnicas ci-rúrgicas variadas devem ser selecionados de acordo com a anatomia e a extensão do defeito ósseo em questão, considerando que o enxerto ósseo autógeno é descrito como padrão ouro para grande parte dos casos. Os insucessos associados a esta modalidade cirúrgica ocorrem, com frequência, em função da ex-posição do enxerto, sobretudo, em situações em que o tecido mole não oferece qualidade e resistência para o fechamento do retalho. Nesses casos, torna-se mais prudente a correção dos tecidos moles previamente, com enxerto subepitelial para aumento de espessura, ou enxerto gengival livre para criação de tecido que-ratinizado ou correção de rugosidades palatinas. O objetivo do presente trabalho foi demonstrar, através de relato de caso clínico, a regeneração óssea de uma fenda palatina com posterior colocação de implante osseointegrado, em que a correção dos tecidos moles ocorreu previamente para diminuir as chances de deiscência do retalho.

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1o lugarReconstrução óssea com osso homólogo particulado: avaliação clínica e histológica de 40 casosFabíola Lucia Dominoni (fabioladominoni@gmail.

com); Anderson Kovaleski; Paulo Cesar Sandeski de

Oliveira; Wilson Navarro Junior

Pontifícia Universidade Católica do Paraná

RESUMOBancos de ossos regulamentados existem no Brasil e disponibilizam enxerto para Odontologia desde 1998. Inúmeras pesquisas científi cas com comprovações clínicas na área médica mundial evidenciaram efi cá-cia e segurança do osso homólogo fresco congelado. Atualmente, pesquisas clínicas odontológicas são realizadas e comprovam a efi cácia desse material como substituto ao osso autólogo. Foram avaliados 40 casos de reconstruções com osso particulado, entre 2008 e 2010. O objetivo deste estudo foi analisar a característica clínica e histológica de remodelação e neoformação óssea em três diferentes períodos: seis e nove meses; nove e 11 meses; após 11 meses. Coletou-se o material para a análise histológica no momento da colocação dos implantes. Apesar de ser considerado apenas osteocondutor, a revasculariza-ção e a remodelação ocorreram em níveis satisfatórios para a instalação dos implantes.



1o lugarFixação de implantes paralelos ao assoalho da fossa nasal em reabilitação de maxilas atrófi casGustavo Ziliani Carnelós ([email protected]);

Matsuyoshi Mori; Luis Ronaldo Picosse; Ivo Contin;

Laura Guimarães Pagliuso Paleckis

Fundecto - CEU 364

RESUMOA reabilitação de maxilas atrófi cas tem planejamento complexo, principalmente, quando se faz necessário o emprego das técnicas de enxertia óssea para sua reconstrução previamente à fi xação de implantes osseointegrados. Esta necessidade, muitas vezes, diminui a aceitação do tratamento pelo paciente e nos estimula na procura de alternativas que possam simplifi car os procedimentos cirúrgicos e protéticos. O caso clínico a ser relatado visa demonstrar nova abordagem no tratamento de maxilas severamente reabsorvidas através da modifi cação da técnica ci-rúrgica de fi xação de implantes. Esta nova técnica poderá estabelecer novo paradigma para o tratamento das maxilas atrófi cas, eliminando ou diminuindo a necessidade de enxertos ósseos; o que, sem dúvida, diminuirá duração, custo e morbidade associados ao tratamento.

1o lugarUtilização de um composto vitamínico associado a enxertos para elevação de seio maxilar. Relato de um caso clínico com exame histológicoMaurício Santos de Oliveira ([email protected].

br); Marcos Barbosa Salles; Marcelo Yoshimoto; Maria

Aparecida Salinas Ortega; Sérgio Allegrini Junior

Universidade Ibirapuera – Unib

RESUMOA cirurgia de elevação de soalho de seio maxilar para se obter substrato ósseo para a instalação de implantes já é um procedimento consagrado desde a década de 1980 e hoje apresenta resultados muito satisfatórios com alta previsibilidade. A despeito de que os implan-tes apresentam uma estabilidade satisfatória neste tipo de procedimento é a eleição de um material de preenchimento adequado para a cavidade sinusal que parece ser a questão mais relevante para este tipo de

abordagem cirúrgica na atualidade. A literatura não apresenta um consenso defi nitivo sobre qual o melhor material para se inserir no antro sinusal. O objetivo deste trabalho foi apresentar, através da descrição de um caso clínico, um novo material à base de um com-posto polivitamínico para preenchimento da cavidade sinusal com a premissa de estimular a osteogênese como demonstrado em avaliação histológica.

2o lugarTécnica de remoção de implante intrassinusal, minimamente invasivaCláudio Machado De Stefano ([email protected]);

Wagner Godoy Rocha; Yuri F. Julio; Matheus E. Dib;

Vanessa Gaspar; Antônio F. Procópio

Hospital Municipal Dr. Carmino Caricchio (Hospital

Municipal do Tatuapé/SP)

RESUMOCada vez mais pacientes recebem implantes nos dias atuais, crescendo também as chances de ocorrerem complicações e insucessos nos tratamentos de pes-soas candidatas aos implantes osseointegrados. Nem sempre as complicações determinam o fracasso do tratamento. Os fatores de risco são limitações que po-dem interferir no resultado do tratamento. O reconhe-cimento desta situação permite optar pela indicação ou contraindicação do tratamento. Se os fatores forem minimizados, a porcentagem de sucesso da terapia será maior. A introdução intrassinusal do implante pela falta de osso em altura na região maxilar posterior é uma das causas de várias complicações. Com a utilização de implantes longos pode ocorrer introdução cirúrgica, tardia, ou nos procedimentos protéticos, por defi ciência de área de osseointegração. O pequeno remanescente ósseo nessas regiões pode levar a diminuição da altura e, para melhorar a estabilidade primária, a utilização do assoalho da cavidade sinusal para ancoragem do implante pode ser uma alternativa, porém, com risco de perfuração dessas corticais e eventual introdução do implante dentro do seio maxilar. É importante ressaltar a necessidade de verifi car, durante o pré-operatório, a ausência de patologia (sinusite ou outra patologia sinusal). Uma vez que acidentalmente o implante penetrou na cavidade sinusal deve ser removido da maneira menos invasiva possível, pensando-se em uma futura nova implantação. O caso relatado trata de uma remoção tardia, em um achado radiográfi co panorâmi-co de rotina, no qual o paciente não sabia do ocorrido.

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Caderno Científi coPainéis científi cos


3o lugarTratamento de fístula bucossinusal com enxerto adiposo de BichatCláudio Machado De Stefano ([email protected].

br); Sebastião de Souza Neto; Livio Di Pillo; Matheus

Dib; Vanessa Gaspar; Cláudio Machado De Stefano

Hospital Municipal do Tatuapé (HMCC-SP)

RESUMOAs fístulas bucossinusais são causadas pela comunica-ção entre as cavidades oral e antral. Estas comunica-ções são decorrentes de acidentes por trauma direto e perda de substância, ressecções tumorais, exodontias, intrusão de implantes no seio maxilar e em procedi-mentos de enxertia com fi nalidade implantoprotética. Os sinais e os sintomas desta afecção são: sinusites recorrentes, supuração, sensação de obstrução nasal, dor, alteração da fonação e função respiratória, entre outros. O tratamento consiste da fi stulectomia e sutura das bordas periféricas conjuntivas. A indicação da téc-nica cirúrgica depende da extensão da comunicação. Em comunicações pequenas e médias, condutas como retalho vestibular e/ou palatino são indicadas. Nas maiores, quando não se consegue aproximar as bordas nem com retalhos vestibular ou palatino há indicação do fechamento da comunicação com tecido adiposo de Bichat ou retalho do músculo temporal. O objetivo deste trabalho foi demonstrar, através do relato de um caso clínico, a técnica cirúrgica de fechamento mucoso de fístula bucossinusal extensa com enxerto adiposo de Bichat.

3o lugarAvaliação da distorção nas imagens radiográfi cas panorâmicas digitaisFernanda Mendes do Carmo Rezende (femcarmo@

yahoo.com.br); Tamara Nishijima Pupo Massagardi;

Gustavo Grothe Machado; Maria Paula de Siqueira

Mello Perez; Fernanda Mendes do Carmo Rezende

Hospital das Clínicas da FMUSP

RESUMOA radiografi a panorâmica é um exame complemen-tar ao exame clínico, útil ao diagnóstico de diversas doenças e planejamento de cirurgias orais, sendo de grande importância na área de Implantodontia. A distorção na imagem de radiografi as panorâmicas é um fenômeno bem defi nido na literatura, havendo um índice padrão de magnifi cação de 25% para as técni-cas convencionais. Com o advento da tecnologia di-gital, os aparelhos produtores de raios X têm evoluído também, levando a maior utilização das imagens di-gitalizadas. Por ser uma técnica de recente utilização, suas distorções não estão bem defi nidas na literatura e acredita-se que variem de acordo com o aparelho e o programa utilizado. O objetivo do presente estudo foi avaliar o nível de distorção de radiografi as pano-râmicas digitais do sistema Orthophos XG (Sirona, Bensheim, Alemanha), no plano horizontal e vertical. Essa distorção foi calculada através da mensuração de objetos de medida conhecida com a ferramenta do programa Sidexis XG, por três observadores in-dividualmente. A maior distorção encontrada foi na região anterior e no sentido horizontal; a visualiza-ção da imagem digital e o uso da ferramenta para as mensurações apresentaram grande confi abilidade ao fazer uma análise interexaminadores.


A revista ImplantNews publica nas páginas seguintes,

o consenso de três das oito mesas-redondas realizadas durante o

IN 2011 – Latin American Osseointegration Congress, que aconteceu

de 2 a 5 de julho último, no Expo Center Norte, em São Paulo. Confi ra:

IN 2011 – O consenso das mesas-redondas

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Presidente da mesa: Enilson Antônio Sallum (Profes-

sor titular da Disciplina de Periodontia – Faculdade de

Odontologia de Piracicaba – Unicamp).

Participantes: Glécio Vaz de Campos (Professor de

Microcirurgia – EAP/APCD Central); Hiron Andreaza

da Cunha (Coordenador do curso de Especialização de

Implantodontia – Anápolis-GO); Marco Aurélio Bian-

chini (Professor adjunto do Departamento de Odonto-

logia – UFSC).

Relator: Mauro Pedrine Santamaria (Doutor em Clínica

Odontológica – Faculdade de Odontologia de Piracicaba

– Unicamp) – [email protected].

CONCLUSÃODurante o IN 2011 – Latin American Osseoin-

tegration Congress, foram levantadas importantes considerações acerca da reconstrução peri-implantar, principalmente em relação à reconstrução de tecido mole e à estética fi nal dos casos, cujo assunto foi tratado durante a apresentação da mesa-redonda intitulada “Reconstrução Peri-implantar”.

Um dos pontos abordados durante as apresenta-ções foi a infl uência do tipo de conexão dos implantes e a estabilidade do tecido mole ao redor destes implantes. Nos dias atuais, as conexões de hexágono externo, hexágono interno e cone-morse têm sua utilização bas-tante disseminada e são amplamente utilizadas pelos clínicos. Dentre estas conexões, a conexão cone-morse parece apresentar algumas vantagens em relação às outras, quando a estética fi nal é considerada. Pelas suas características, a conexão cone-morse parece apresentar o gap entre o implante e o pilar protético menor do que os outros tipos de conexões, além disto, o seu micromovimento também parece ser reduzido em relação às outras conexões.

Outro tema bastante discutido foi a infl uência da chamada plataforma switching nos tecidos moles. O conceito de plataforma switching representa uma diferença (ou off-set) horizontal entre a plataforma do implante e a plataforma restauradora, ou seja, a base do pilar restaurador é menor do que a cabeça do implante, onde ele é encaixado1. Isto faz com que o gap entre a cabeça do implante e do pilar protético fi quem mais dis-tantes da crista óssea. Assim, com este distanciamento, a infl amação fi ca mais distante do tecido ósseo, o que evitaria o fenômeno de reabsorção óssea natural que ocorre na porção cervical dos implantes. Além disso, com a redução no diâmetro do pilar protético, há mais

espaço para a acomodação de tecidos moles, deixan-do-os mais espessos. Estudos clínicos demonstraram que pacientes que receberam implantes e o conceito de plataforma switching foi aplicado, menor reabsorção óssea foi observada ao redor dos implantes2. Essa menor reabsorção óssea associada à maior espessura do tecido mole, o que lhe confere maior resistência à infl amação e às injúrias mecânicas, podem ser fatores positivos para a estabilidade do tecido mole ao redor dos implantes e assim favorecer a estética do caso.

Outro tópico abordado durante a mesa-redonda foi previsibilidade das técnicas de microcirurgia perio-dontal/peri-impantar para a correção de defeitos de tecidos moles. A Implantodontia tem se benefi ciado de conhecimentos oriundos da Periodontia e, por consequência, todos os conceitos sobre correção de defeitos de tecido mole ao redor de dentes têm sido aplicados para a mesma fi nalidade para os implantes. Assim, todos os benefícios à microcirurgia plástica periodontal podem ser utilizados a favor dos implantes.

A microcirurgia periodontal/peri-implantar é o refi namento da técnica tradicional de cirurgia por meio de três pilares: o desenvolvimento da habilidade do operador, a utilização de microinstrumental e mi-croscópio operatório e a coaptação bordo a bordo da ferida cirúrgica. Com o domínio destes três pilares, a cicatrização da ferida cirúrgica pode ser acelerada e assim benefi ciar os pacientes. Pelo fato do microscópio aumentar a visão do operador e melhorar as condições de iluminação, a manipulação do tecido gengival seria mais delicada e as incisões mais precisas. Isto faria com que o tecido fosse menos traumatizado durante o procedimento. Além disto, as suturas seriam mais precisas, o que geraria melhor coaptação bordo a bordo do retalho. Tudo isto somado benefi ciaria o suprimento sanguíneo do retalho, a cicatrização e, por consequên-cia, o recobrimento da recessão gengival seria maior e a estética melhor.

No entanto, ainda não há estudos sobre a uti-lização dessa técnica em defeitos peri-implantares. As comparações entre a microcirurgia e as técnicas cirúrgicas tradicionais foram feitas em dentes. Os re-sultados em curto prazo mostraram que tanto a técnica de microcirurgia quanto a de macrocirurgia (enxerto de tecido conjuntivo) foram efi cazes para o recobrimento radicular, porém, uma diferença estatisticamente sig-nifi cante a favor da técnica de microcirurgia foi obser-vada3. Contudo, estes resultados tendem a se igualar em longo prazo e alguns pontos têm de ser ressaltados. O primeiro deles é que a cirurgia, utilizando a técnica

“Reconstrução peri-implantar”

Mesas-redondas


de microscopia, exige treinamento adicional. Além do treinamento, existe o custo para a aquisição do micros-cópio e a utilização de material específi co, como fi o de sutura 8.0 e instrumental para microcirurgia. Tudo isso aumenta o custo operacional. Adicionalmente, o tempo operatório em um procedimento de microcirurgia é maior do que o da cirurgia convencional. Apesar da microcirurgia ser uma ferramenta valiosa, questões relacionadas ao seu custo e ao tempo cirúrgico podem limitar a sua utilização como rotina no tratamento de defeitos de tecido mole.

Além do tratamento dos defeitos de tecido mole peri-implantar, é importante a prevenção da formação de tais defeitos. Está claro que o posicionamento tridi-mensional dos implantes no rebordo remanescente é um dos pontos fundamentais para que não haja discre-pâncias de tecido mole. A correta posição vestibulolin-gual é um dos itens a serem observados. Um implante vestibularizado tende a ter deiscência da tábua óssea vestibular e assim facilitar a formação de recessões de tecido mole. Além disto, a mucosa peri-implantar fi ca fi na quando o implante está vestibularizado e essa condição a torna menos resistente a injúrias mecânicas e bacterianas, o que também facilita a formação da recessão tecidual.

Além do posicionamento anteroposterior, o respei-to às distâncias biológicas mesiodistais é determinante para a formação das papilas. Implantes colocados a uma distância inferior a 1,5 mm de dentes adjacentes e inferior a 3 mm de implantes adjacentes tendem a não formarem papilas. Assim, tanto o posicionamento ves-tibulolingual quanto o mesiodistal são determinantes para o tecido mole e, por consequência, para a estética fi nal do caso.

Por fi m, o combate à infl amação tecidual gerada pelo biofi lme é outro ponto-chave para a prevenção da formação de defeitos peri-implantares e manuten-ção da estética. Assim como nos dentes naturais, os implantes estão sujeitos ao acúmulo de biofi lme. Este acúmulo leva a infl amação do tecido peri-implantar, também chamada de mucosite peri-implantar que, se não combatida, pode levar à formação de defeitos ósseos ao redor dos implantes, o que caracteriza a peri-implantite. A peri-implantite, quando não tratada, além da reabsorção do osso peri-implantar, pode levar a formação de defeitos de tecido mole, como recessão e perda de papila, perda da estética e até a perda do implante. Portanto, não somente com planejamento protético e execução das cirurgias para colocação de implantes são importantes para o sucesso em longo prazo, mas também o controle dos pacientes com perfi l de suscetibilidade para doença periodontal se faz ne-cessário. O controle prévio das doenças periodontais à instalação dos implantes e a posterior terapia de suporte periodontal vão fazer com que os implantes estejam instalados em um ambiente menos contaminado e em um indivíduo que sabe controlar biofi lme e assim di-minuir as chances de mucosite, peri-implantite e, por consequência, chances de falhas estéticas.

Referências1. Lazzara RJ, Porter SS. Platform switching: a new concept in implant dentistry for

controlling postrestorative crestal bone levels. Int. J. Periodontics Pestorative Dent 2006;26:9-17.

2. Canullo L, Pellegrini G, Allievi C, Trombelli L, Annibali S, Dellavia C. Soft tissues around long-term platform switching implant restorations: a histological human evaluation. Preliminary results. J Clin Periodontol 2011;38:86-94.

3. Bittencuort S. Avaliação clínica da utilização de microscópio operatório no tratamento de recessões gengivais com enxerto conjuntivo subepitelial [tese]. Piracicaba: FOP-Unicamp; 2009.

Substitutos ósseos na ImplantodontiaPresidente: Carlos Eduardo de Almeida Ferreira (Espe-

cialista em Implantodontia – UG; Especialista e mestre

em Periodontia – UFRJ).

Participantes: Dario Augusto O. Miranda (Doutorando

em Implantodontia – USC, Bauru/SP; Mestrado e resi-

dência em Periodontia – Universidade de Illinois em

Chicago, EUA); Elton G. Zenóbio (Especialista em Próte-

se, Periodontia e Implantodontia e doutor em Periodontia

– Unesp/Araraquara); Ulf Wikesjö (Cirurgião-dentista

– Universidade de Lund/Suécia; Doutor em Medicina e

Odontologia – Universidade Temple/Filadélfi a).

Relatora: Carolina Borges Martinelli (Especialista em

Periodontia – Funorp/USP, Ribeirão Preto; Mestran-

da em Periodontia – CPO São Leopoldo Mandic) –

[email protected].

CONCLUSÃOA característica e a anatomia do defeito ósseo são

de fundamental importância na escolha do material de enxerto. Defeitos ósseos com três ou mais paredes remanescentes, como alvéolos pós-extrações1-4 e seios maxilares5, respondem muito bem à maior parte dos substitutos ósseos com boa tolerância biológica. Nestes casos, a simples capacidade osteocondutora associada a um protocolo regenerativo serão sufi cientes para obtenção de sucesso.

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Em defeitos ósseos críticos, como grandes perdas em espessura e, principalmente, em altura dos rebordos alveolares, a capacidade osteoindutora torna-se crucial. Osso autógeno continua sendo o padrão ouro para enxer-tos, mas as difi culdades para sua obtenção em grandes quantidades, além da morbidade pós-cirúrgica e aumen-to dos custos, limitam parcialmente suas indicações6.

A capacidade osteoindutora do osso alógeno é bastante controversa na literatura. Possivelmente, é dependente do doador, sítio utilizado e delicadeza para obtenção do material. Tais fatores, associados à ausência de estudos randomizados controlados, tor-nam a utilização do osso alógeno ainda incerta para defeitos críticos7-9.

Plasma rico em plaquetas (PRP), embora tenha surgido há alguns anos como grande promessa, não demonstrou até o momento evidências consistentes para sua incorporação na rotina das técnicas cirúrgicas regenerativas10. Mediadores biológicos e proteínas mor-fogenéticas (BMPs) representam a aposta do momento para regeneração óssea.

A utilização de sondas de DNA solucionou o pro-blema da obtenção de BMPs, tornando possível sua produção no volume desejado11. BMP-2 foi aprovada pela FDA (Food and Drugs Administration)12 nos Es-tados Unidos e junto à Anvisa no Brasil. É importante lembrar que ambas liberações estão relacionadas à segurança do produto, mas não garantem sua efi cácia.

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Estudos em animais com BMP-2 evidenciaram resultados promissores, demonstrando capacidade osteogênica e osteoindutora13-16.

Estudos em humanos sugerem também ótima capacidade para regeneração óssea em rebordos pós-extração e nos seios maxilares. Considerando tratar-se de defeitos ósseos com ótimo potencial rege-nerativo, nos quais substitutos ósseos já demonstraram sua efi ciência, estudos comparativos deverão ser plane-jados para avaliar se BMP-2 será superior às técnicas e materiais já existentes, considerando também o binômio custo-benefício12,17.

O carreador ideal até o momento para as BMPs parece ser as esponjas de colágeno. Considerando o fato de sofrerem deformação pela compressão tecidual nos defeitos críticos, a utilização de aparatos como ma-lhas de titânio para prevenir esta deformação torna-se importante18-19.

Algumas dúvidas ainda persistem em relação à concentração ideal de BMP-2 para diferentes defeitos ósseos, devendo estar estabelecidas para cada caso em um futuro próximo11.

A capacidade da BMP-2 na osteogênese e na os-teoindução parece promissora. Estudos randomizados controlados em humanos deverão ser planejados para avaliação do comportamento em longo prazo deste osso neoformado, após a instalação de implantes osseointe-grados submetidos a carga oclusal.

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Mesas-redondas


munológicos parecem estar envolvidos na etiologia do processo infl amatório.

A peri-implantite é uma doença infecciosa que afeta os tecidos peri-implantares, como a gengiva e o osso de suporte. É uma infecção local e relativamente superfi cial, causada por uma microfl ora específi ca que se estabelece na superfície do implante, cujos sinais e sintomas são muito parecidos com os da periodontite1. O desenvolvimento de uma camada aderente de bio-fi lme sobre o implante parece ser crucial para o desen-volvimento de peri-implante e poderia ser responsável por alterar a biocompatibilidade das superfícies dos implantes2. Desse modo, prevenir infecções adjacen-tes aos implantes é essencial para a manutenção da saúde peri-implantar3. Essa abordagem de tratamento do paciente periodontal, que será submetido à terapia com implantes, é extremamente necessária – o clínico precisa focar-se mais na higiene do paciente, garan-tindo bom controle bacteriano.

A patogênese das doenças peri-implantares é semelhante àquela da doença periodontal, no entanto, é mais aguda e sua progressão é mais rápida. Apesar das similaridades quanto às características clínica e etiológica de peri-implantite e periodontite, existem diferenças histopatológicas críticas entre as lesões. O infi ltrado infl amatório, que na periodontite encontra barreira na inserção conjuntiva supracrestal, sofre um processo de autolimitação ao redor dos dentes, após remoção do fator causal, pela formação de uma cápsula de tecido conjuntivo, separando-o desta forma da estru-tura óssea, diferentemente na doença peri-implantar, em que o bloqueio ocorre de forma menos intensa e o infi ltrado de células infl amatórias estende-se direta-mente à crista óssea4.

A perda de um implante é um acontecimento frustrante, tanto para o profi ssional quanto para o pa-ciente, e suas causas devem ser muito bem conhecidas. Pode ocorrer basicamente em duas fases: na primeira ocorre a perda prematura do implante antes da os-seointegração e na segunda ocorre quando o implante está osseointegrado e em função. Na primeira fase, os fatores de risco relacionados são: qualidade óssea deficiente, ausência de estabilização primária, eleva-da contaminação bacteriana durante o ato cirúrgico, infecções preexistentes próximas ao implante e não tratadas adequadamente, falha da técnica cirúrgica. Na segunda fase, os fatores estão relacionados à infecção bacteriana e à resposta imunológica individual, altera-ções sistêmicas que comprometem o metabolismo e a

Peri-implantite: momento atual e opções terapêuticas

Presidente: Arthur Belém Novaes Júnior (Especialista

em Periodontia e Master of Science in Dentistry – Boston

University, EUA).

Participantes: Antonio Wilson Sallum (Professor titular

em Periodontia e dos cursos de especialização, mestra-

do e doutorado – FOP/Unicamp) e Elcio Marcantonio

Junior (Professor titular das disciplinas de Periodontia

e Implantodontia e coordenador do curso de Especiali-

zação em Implantodontia – Faculdade de Odontologia

de Araraquara – Unesp).

Relatora: Daniela Palioto (Mestre em Clínica Odon-

tológica – FOP/Unicamp; Professora associada do

Departamento de CTBMF e Periodontia – Forp-USP)

– [email protected].

CONCLUSÃOA peri-implantite e suas implicações têm sido um

assunto bastante discutido na atualidade. Pesquisado-res e clínicos têm dedicado tempo e empenho na busca de diagnósticos precoces, técnicas e protocolos de tra-tamento que possibilitem a descontaminação, controle do processo infl amatório e reconstrução das sequelas deixadas pela doença. Deste modo, capítulos inteiros de livros didáticos e inúmeros trabalhos científi cos têm sido escritos sobre o assunto.

A longevidade de um implante é determinada ainda no plano de tratamento. Uma cuidadosa coleta de dados diagnósticos, objetivando visualizar tecidos mo-les e duros e o planejamento, seguindo a posição mais adequada proteticamente, permitirá acomodação ideal dos tecidos subjacentes. Além disto, as técnicas utiliza-das para a colocação do implante também contribuirão para obtenção de sucesso em longo prazo. No entanto, o perfi l infl amatório do paciente e a sua resposta ao biofi l-me periodontopatogênico determinará o aparecimento e a progressão da peri-implantite. O paciente, muitas vezes, já é portador da doença periodontal e, portanto, o implante falha pela negligência no diagnóstico em relação ao perfi l do paciente. O clínico precisa, mais do que o conhecimento sobre o biofi lme, entender suas implicações de acordo com a susceptibilidade do hospedeiro. A colocação de implantes em pacientes comprometidos por doença periodontal sem a prévia estabilização e o controle dos agentes patogênicos levará, fatalmente, a perdas peri-implantares severas. Ainda que os estudos não suportem defi nitivamente as relações de causa e efeito, os fatores psiconeuroi-

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defesa do hospedeiro, sobrecarga oclusal, por hábitos parafuncionais e má-adaptação das próteses5. Esta sim é a verdadeira peri-implantite, que consiste em um processo infeccioso ao redor de implantes diferentes da saucerização, com isto, é diagnosticada quando ocorre perda progressiva de osso peri-implantar, excedendo os limites de tolerância de reabsorção de osso, após su-cesso da osseointegração do implante, ou seja, a média de perda óssea vertical ao redor do implante não deve ser maior do que 0,2 mm anualmente6.

A prevalência da mucosite peri-implantar e da peri-implantite ainda não está bem estabelecida. A comparação entre as diversas taxas de prevalência destas complicações no âmbito mundial tem sido di-fi cultada pelo uso de diferentes conceitos e critérios para caracterizar saúde e doença peri-implantar. Desta maneira, a frequência das peri-implantites tem sido considerada em torno de 8% a 44% para as mucosites e 1% a 19% para as peri-implantites1,7. Esta prevalên-cia tende a aumentar em virtude do maior número de usuários de próteses implantossuportadas e, portanto, o conhecimento da etiologia justifi ca-se para que se possa estabelecer diagnóstico adequado e precoce.

Os implantes em indivíduos parcialmente edên-tulos são mais facilmente suscetíveis à colonização de bactérias provenientes de bolsas periodontais de outros sítios da cavidade bucal. Contudo, se houver perda óssea ao redor do implante, ela não ocorre somente por causa da microbiota, mas sim como resultado de uma complexa interação entre microrganismos e fatores do hospedeiro, sendo um processo similar aos dentes natu-rais afetados por periodontite8. A análise da colonização microbiana dos tecidos peri-implantares e seu impacto sobre a sua manutenção em longo prazo permitem dizer que os implantes osseointegrados passam pelos mesmos trâmites de adsorção e acúmulo de biofi lme bacteriano, mostrando que a colonização e a sucessão bacteriana se dão da mesma maneira que a gengivite e a periodontite8. Mesmo em pacientes totalmente edêntulos é possível encontrar os microrganismos pro-venientes de uma periodontite prévia, sugerindo que esses patógenos periodontais podem fi car retidos por um período prolongado em sítios como língua, tonsilas e até mesmo na saliva, facilitando a recolonização e comprometendo a saúde dos tecidos após a instalação dos implantes9.

Existe uma série de fatores que podem contribuir para o desenvolvimento e a progressão das doenças peri-implantares, sendo assim considerados fatores de risco. Estes incluem os fatores relacionados ao paciente, em que se enquadram os indivíduos que apresentam história de doença periodontal, ou seja, aqueles que

já foram submetidos a tratamento periodontal prévio e experimentaram perdas dentárias decorrentes da doença apresentam-se mais susceptíveis à doença peri-implantar devido aos fatores relacionados ao hos-pedeiro10, fumantes11, pacientes portadores de genótipo positivo para IL-112 e indivíduos portadores de diabetes com pobre controle metabólico.

Os fatores de risco relacionados ao implante incluem: características de design e superfície do implante. A rugosidade de superfície aumentada tem sido relacionada com aumento da osseointegração dos implantes dentários. No entanto, uma superfície mais rugosa proporciona uma formação aumentada de bio-fi lme e, assim, contribui para a progressão espontânea das lesões peri-implantares13. Embora a relação entre rugosidade de superfície e formação de biofi lme tenha sido constatada, outros autores reportaram resultados confl itantes, sugerindo que diferentes superfícies rugo-sas são igualmente susceptíveis ao acúmulo de biofi lme e a peri-implantite, demonstrando dessa maneira que o impacto das superfícies rugosas depende do paciente, com controle de higiene oral, pessoal e profi ssional, exercendo grande infl uência14-15.

Alguns fatores iatrogênicos estão associados aos fatores de risco relacionados ao implante. A instalação do implante em posição muito profunda resulta em excesso de cemento remanescente na região após ci-mentação protética – a falha em remover este excesso pode contribuir para instalação e progressão da doença peri-implantar – além disso, seleção inadequada de abutments, restaurações com sobrecontorno e mau posicionamento dos implantes16. Sítios contaminados por lesões periodontais e lesões endodônticas não apresentam contraindicação para o recebimento de implantes imediatos. Desde que, devidamente instru-mentados para remoção de todo tecido contaminado, os implantes colocados nesses alvéolos demonstrem as mesmas taxas de contato osso/implante que os sítios sem contaminação e apresentem características simi-lares de remodelação17-18.

O diagnóstico precoce dessas lesões parece tam-bém ser um pouco negligenciado. A peri-implantite é diagnosticada quando ocorre perda progressiva de osso peri-implantar, excedendo os limites de tolerância de reabsorção de osso, após sucesso da osseointegração. O correto diagnóstico da doença peri-implantar é fun-damental para que possa ser instituído o tratamento adequado. Os sinais clínicos presentes em implantes insatisfatórios, acometidos por doença peri-implantar são semelhantes aos encontrados nos dentes perio-dontalmente comprometidos. Entre eles se observam sangramento a sondagem (SS), constituindo um dos

Mesas-redondas


sinais clínicos mais presentes na doença19, profundi-dade da bolsa aumentada, mobilidade, supuração e a radiolucidez radiográfi ca, que indica perda óssea ao redor do implante. O clínico deve sempre quantifi car e registrar a profundidade de sondagem – essa sonda-gem não precisa ser necessariamente realizada com sondas de tefl on (Perio Wise), uma vez que as sondas convencionais (metálicas) não comprometem a super-fície dos implantes. Sendo assim, a sonda periodontal é um instrumento valioso para o diagnóstico de saúde e doença peri-implantar. A sondagem periodontal com leve pressão (25 N) não danifi ca o selamento da mucosa peri-implantar e é considerada uma ferramenta impor-tante e confi ável para diagnóstico e monitoramento da saúde ou doença16.

As terapias propostas para o tratamento das doenças peri-implantares parecem ser, em grande parte, baseadas nas evidências disponíveis para o tratamento das periodontites. No entanto, o desenho em forma de parafuso dos implantes, juntamente com vários graus de modificações de suas superfícies, podem facilitar a formação de biofi lme, uma vez que este seja exposto à cavidade oral. O debridamento das superfícies do implante constitui o elemento básico para o tratamento das mucosites peri-implantares e das peri-implantites2. Sendo assim, a raspagem efetiva dos implantes com uma cureta de tefl on parece ser ainda atitude indiscutível. O jato de bicarbonato, apesar da contaminação resultante no ambiente de trabalho, também é ainda uma terapia a ser considerada.

A redução da carga bacteriana a um nível que permita o controle infl amatório é difícil de ser obtido apenas por meios mecânicos. Deste modo, terapias adjuvantes, como o uso de antibióticos, antissépticos e tratamentos de laserterapia têm sido propostas para melhorar as opções de tratamentos não cirúrgicos das mucosites peri-implantares e peri-implantites2. Pode-se afi rmar também que essa abordagem de descontami-nação mecânica e química seja feita em campo aberto, após o afastamento do retalho20 – o uso concomitante de clorexidina, por exemplo, em campo fechado, apresenta efeitos limitados tanto nos parâmetros clínicos quanto nos microbiológicos. Já o uso adicional de antibiótico local ou sistêmico tem demonstrado uma redução no sangramento e profundidade de bolsa. Efeitos benéfi cos incipientes da laserterapia em tratamentos da peri-implantite têm sido demonstrados, mas essa abordagem precisa ser melhor avaliada. Deste modo, há necessidade de mais estudos controlados aleatorizados avaliando os modelos de tratamento de terapias não cirúrgicas para mucosites e peri-implantites2.

A terapia fotodinâmica (PDT), que envolve o uso

de raios lasers de baixa potência com comprimento de onda apropriado para eliminar as células ou mi-crorganismos previamente tratados com um corante fotossensibilizante, tem sido testada em modelos ani-mais, sugerindo que é uma técnica não invasiva que pode ser utilizada para a redução de microrganismos no tratamento das peri-implantites21.

Dessa maneira, após o controle efetivo da infecção, inicia-se a terapia cirúrgica corretiva. Basicamente, dois tipos de tratamentos cirúrgicos são utilizados: o ressectivo e o regenerativo. A cirurgia ressectiva visa reduzir a profundidade de sondagem e obter uma morfologia tecidual favorável a higiene, almejando saúde peri-implantar22. Alguns autores utilizam tam-bém a abordagem plástica do implante, aqui chamada de implantoplastia. Esta, no entanto, carece de mais comprovações científi cas. A terapia regenerativa visa a recuperação do osso de suporte perdido com o aumento vertical da crista óssea, utilizando-se as técnicas de enxertia e regeneração óssea guiada que, ao longo do tempo, demonstraram resultados efetivos no tratamento da peri-implantite23-24.

É de grande interesse para a comunidade odonto-lógica encontrar maneiras de tratar as peri-implantites e regenerar o osso e o tecido mole que foram perdidos devido à infecção. O objetivo fi nal é alcançar a reos-seointegração, para tanto, muitas tentativas têm sido feitas para determinar um protocolo de tratamento que possa atingi-la efetivamente. Embora a reosseointegra-ção seja possível de ser alcançada em implantes que sofreram contaminação prévia, a quantidade atingida varia consideravelmente e sofre forte infl uência de características da superfície do implante e, principal-mente, do tipo de defeito ósseo produzido pela doença. A descontaminação da superfície do implante, por si só, é incapaz de alcançar substancial reosseointegração, no entanto, esta é mandatória para que os métodos reconstrutivos gerem resultados interessantes25.

Autores26 demonstraram, por meio de casos clínicos, que os implantes defi cientes podem ser sa-tisfatoriamente tratados por meio de procedimentos cirúrgicos que utilizem preenchimentos ósseos ou membranas associadas a um tratamento antimicrobia-no. A ação consistirá em corrigir os defeitos técnicos, aplicar um tratamento cirúrgico e utilizar técnicas de descontaminação.

Com relação às técnicas regenerativas, estudos in

vivo têm demonstrado resultados satisfatórios quando utilizando materiais particulados em associação com membranas (94% de preenchimento ósseo), quando comparado aos demais grupos que apresentaram 80% (preenchimento ósseo isolado), 65% (membrana isola-

735

Caderno Científi coMesas-redondas


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subepitelial de tecido conjuntivo seja a primeira opção no momento atual.

O tratamento de peri-implantites constitui gran-de desafi o, uma vez que – embora existam diversas modalidades terapêuticas, cirúrgicas e não cirúrgicas, demonstrando resultados favoráveis – estes ainda não se apresentam em nível satisfatório, para que um de-terminado protocolo possa ser estabelecido.

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Cirurgião-dentistaou empresário?

Vinte anos depois de criar uma das maiores empresas brasileiras de Odontologia, Geninho

Thomé ainda se sente dividido entre sua paixão e sua inata vocação.

Uma casa, um funcionário e poucas máquinas. Essa foi a semente lançada, no início dos anos 1990, que deu origem a maior fabricante brasileira de implantes odonto-lógicos da atualidade, a Neodent. Por trás dessa vitoriosa

história está o cirurgião-dentista paranaense Geninho Thomé, que ainda reluta em admitir que é, na verdade,

um empresário de mão cheia.A empresa soube surfar com habilidade na onda

de crescimento da Implantodontia brasileira, cons-truindo uma invejável estrutura para sustentar seus negócios. A Neodent investiu pesado no

aprimoramento tecnológico e na expansão de seu parque fabril. Complementarmente,

também foi criada a NeoOrtho, dedicada a produção de produtos ortopédicos

em geral, linha bucomaxilofacial, próteses para coluna vertebral,

toda linha de traumatologia e, para o próximo ano, as pró-teses de quadril e de joelho. Também foi criado um centro de pesquisa, o Ilapeo – Ins-tituto Latino Americano

de Pesquisa e Ensino Odontológico.


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Caderno Científi coEntrevista

Dessa forma, a Neodent lançou bases comerciais bastante sólidas no mercado brasileiro, enquanto se pre-para para morder uma fatia do mercado internacional. O principal trunfo da Neodent, no entanto, provavelmente está no envolvimento pessoal do criador da empresa no desenvolvimento de cada produto.

Para conhecer um pouco mais das ideias deste bem-su ce dido empresário, a equipe da revista, a convite da assessoria de imprensa da empresa, esteve em Curiti-ba/PR para uma entrevista. Em um agradável bate-papo, ele falou com exclusividade sobre sua carreira profi s-sional, sobre sua visão do mercado de implantes e as perspectivas para a Neodent, que pretende intensifi car sua presença em São Paulo.

*Vinte anos depois da criação da Neodent, sua disposição para crescer ainda é a mesma?

Evidentemente, a vontade de crescer sempre existe, mas devemos reconhecer que as coisas estão cada vez mais difíceis e o mundo cada vez mais competitivo. Eu costumo dizer que, para continuarmos ocupando o espaço onde já estamos, é preciso se empenhar, criar e mudar o tempo todo.

Obviamente, a Neodent hoje é uma empresa grande e, em termos percentuais, não é tão simples assim cres-cer 50% em um ano, por exemplo. No entanto, estamos esperando um crescimento de 28% para este ano, o que é uma marca fantástica. Pouquíssimas empresas do porte da nossa podem crescer nessa velocidade. Desta forma, respondendo à pergunta, acho que manter o nosso ritmo atual de crescimento é uma grande conquista.

*Mesmo tendo em vista os planos da Neodent de expandir sua participação no mercado internacional?

Hoje, somente 10% da nossa produção vão para fora. Na verdade, começamos a trabalhar há pouco tempo no mercado internacional. Nossa prioridade era nos estruturar e atender bem o mercado brasileiro. Não se pode atirar para todos os lados sem estar preparado, ou você acabará caindo no erro de não atender como deveria o seu próprio vizinho. Imagine só, eu ir até Portugal para vender mais se eu não estivesse aten-dendo bem o meu cliente em Curitiba. Não faz nenhum sentido. Por isso, acho que acertamos ao priorizar o crescimento regional! Aliás, acho que ainda há espaço para crescer no Brasil.

“Acho que posso enxergar a alma e a aplicabilidade de

um produto. Antes mesmo de seu lançamento, tenho uma boa noção se vai ser ou não

um sucesso de vendas”.

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*Mesmo sendo a Neodent uma empresa com mais de 35% de participação de mercado?

A nossa meta é obter 50% de participação do merca-do. Peço desculpas aos colegas que fabricam implantes no Brasil. Não quero tirar os clientes deles. Faço questão de trabalhar dentro da ética. Acho que existe espaço no mer-cado para todos aqueles que são bem intencionados e para os profi ssionais eticamente comprometidos. Acho também que cada empresa deve desenvolver sua própria tecnologia.

Todos podem e merecem crescer, desde que se man-tenha a ética, o respeito, o companheirismo. Infelizmente, em nosso segmento, ainda não é assim que acontece. Tem gente que quer ganhar a qualquer custo, tirando funcio-nário do outro, querendo roubar tecnologia. Não existe respeito entre os colegas.

*Você se enxerga mais como um pesquisador, um clínico ou um empresário?

É engraçado, mas eu não consigo me enxergar como empresário. Quando vou preencher o formulário do check in em um hotel, eu fi co em dúvida sobre qual profi ssão devo declarar. No fi nal das contas, na maior parte das vezes, eu coloco que sou cirurgião-dentista. Mas, eu tenho tentado me convencer de que sou empresário.

*A que tipo de atividades você se dedica na Neodent? O dia acaba fi cando curto. Eu gostaria de dar mais

atenção a muitas outras coisas, mas é impossível. A parte de pesquisa e de desenvolvimento de produtos, por exemplo, eu gosto muito. Toda a parte criativa da Neodent passa por mim, pela minha cabeça. Eu tenho uma equipe de enge-nheiros, projetistas capacitados, que trabalham comigo nesse desenvolvimento, mas quem traz a ideia central sou eu na maioria das vezes.

O curioso é que eu não consigo apenas criar produtos. Eu já vou pensando também em como produzi-los antes mesmo de tra-zer a ideia para minha equipe. Talvez, esse seja um grande diferencial da Neo-dent, porque eu sei se esse produto que está na minha cabeça poderá ser fabricado com facilidade pelas nossas máquinas. Mais do que isso, acho que eu tenho certa faci-lidade para enxergar a alma e a aplicabilidade do produto. Antes mesmo do seu lançamento eu já tenho uma boa noção se um produto vai ou não ser um sucesso de vendas.

*Sabemos que vocês receberam propostas de empresas estrangeiras interessadas em adquirir parte da Neodent. O que faltou para fechar negócio?

Todas as empresas do mundo podem ser negociadas e com a Neodent não é diferente. O que nós buscamos é uma parceria com uma empresa que seja do ramo, que nos traga tecnologia e que melhore nossas condições de venda no exte-rior. Tem de haver sinergismo. Uma empresa precisa completar a outra. A negociação tem de trazer benefícios para a própria Neodent, para nossos clientes e até mesmo para os pacientes.

Algumas aquisições de empresas odontológicas no Brasil não foram bem-sucedidas, no nosso entendimento, porque houve mudança na fi losofi a. A empresa comprada se transformou e os clientes perderam identidade com seu fornecedor. O presidente da empresa mudou, a política de venda e pós-venda mudou... Para que uma parceria como essa seja bem-sucedida, acredito que não pode haver mu-dança na política comercial, na postura ética etc.

*A Neodent tem planos de intensifi car sua presença em São Paulo?

Nossa primeira fi lial fora de Curitiba foi em Bauru e em seguida São Paulo. Depois, desviamos um pouco nosso foco para outros estados. Agora, queremos voltar nossa atenção ao estado de São Paulo. Existem cidades do interior de São Paulo que têm consumo maior do que estados inteiros da Federação, então vale a pena dar uma atenção maior para esses clientes.

Precisamos do produto o mais próximo possível de nosso cliente, mas preenchendo todos os quesitos legais e éticos, com nota fi scal, garantia de rastreabilidade dos produtos etc. Sabemos que o serviço de entrega pelos Correios funciona muito bem, mas às vezes, o profi ssional precisa do produto em menos de 24 horas. Dessa forma, se temos a fi lial na cidade, o cliente não precisa ter um estoque tão grande no consultório.

Para a capital, estamos preparando uma estrutura mais completa, que incluirá também espaço para treina-mento, entre outras coisas.

Geninho Thomé participa ativamente do processo de desenvolvimento de cada produto. “Toda a parte criativa da Neodent passa por mim, pela minha cabeça”.

“Buscamos uma parceria que nos traga tecnologia e melhore nossas condições de venda no exterior”.


*Como estão as coisas no Ilapeo e na NeoOrtho? Muito bem! O segredo da NeoOrtho é o mesmo da

Neodent, que é a incansável busca pela qualidade. Nós fi zemos grandes parcerias com empresas alemãs que nos fornecem os instrumentais. O que fabricamos aqui são só as próteses, os parafusos, as placas etc. Dessa forma, estamos na vanguarda da qualidade desses produtos.

Quanto ao Ilapeo, também estamos muito satisfeitos. Quando concebemos o nome “Ilapeo” (Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico) fi camos um pouco receosos se não estaríamos sonhando alto demais ao idealizar algo de alcance tão amplo. Hoje, no entanto, percebemos que o seu reconhecimento é mundial. Sempre

A Neodent investiu pesado na expansão e no aprimoramento tecnológico de seu parque fabril. A nova planta, inaugurada em 2009 em Curitiba, conta com 11 mil m2 de área construída.

que fazemos conferências em outros países, encontramos alunos que conhecem nosso trabalho pessoalmente. O Instituto tem crescido muito ultimamente.

*Quer deixar um recado para o mercado?É claro. Em primeiro lugar, eu gostaria de agrade-

cer a todos que acreditaram em nosso trabalho até hoje. Esse apoio foi fundamental para chegarmos até aqui. Em segundo lugar, eu gostaria de pedir a essas pessoas para que continuem acreditando em nosso trabalho, porque estamos trabalhando muito seriamente para oferecer mais qualidade de vida aos pacientes. Agradeço também o apoio da minha família e a grande ajuda de Deus.

Entrevista


TrendMarking


Os lançamentos do mundo da Implantodontia

Orientações de mercado para a melhor prática da Implantodontia.

Ucla HE. 360 graus

O Ucla 360 graus pode ser angulado manualmente entre zero e 20 graus e, após a fundição, pode ser efetuado o torque no parafuso mesmo após ter o componente angulado. A utilização se faz para fundição da prótese diretamente sobre o hexágono do implante fi xando-a. Pode ser utilizado em próteses cimentadas ou parafusa-das, para elementos unitários (hexagonal) ou múltiplos (rotacional).

Disponível em: http://www.rizax.com.br.

Venus resina composta

A resina composta Venus representa um sistema universal micro-híbrido para restaurações ante-riores e posteriores. A matriz para adaptação de cores fornece restaurações naturais. Altamente trabalhável e não pegajosa. Seu sistema único de dupla camada com guia para estratifi cação per-mite fácil compatibilidade de cores. Disponível em 27 cores e três opacidades.

Disponível em: www.heraeus-kulzer.com.

ErgoSure Stool Line

A Dental IEZ oferece sua linha de mochos ergo-nômicos. Todos os modelos são equipados com quatro mecanismos independentes de assen-tamento para ajuste fácil de altura, inclinação, entrada e saída e um novo conceito em ajuste do mecanismo lombar. Os mochos também apre-sentam revestimento antideslizante para fácil desinfecção.

Disponível em: Dental IEZ Group.

HeliMEND Resorbable Collagen Membrane

Feita a partir do tendão de colágeno bovino, a membrana absorvível HeliMEND fornece estabilização da ferida e cria espaço durante os pro-cedimentos de regeneração tecidual guiada, na qual uma taxa aumentada de reabsorção é desejada. Duas versões estão disponíveis. Esta membrana é absorvida entre quatro e oito semanas. A HeliMEND Resorbable Collagen Membrane é absorvida em 18 semanas. O produto é fácil de usar e tem excelentes propriedades de manipulação. A membrana é muito fl exível e não se torna escorregadia quando hidratada, simplifi cando sua colocação adequada sobre o defeito. Cada membrana é fornecida estéril em uma embalagem de fácil abertura. Existem três tamanhos: 15 mm x 20 mm, 20 mm x 30 mm e 30 mm x 40 mm.

Disponível em: www.miltex.com.

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Caderno Científi coLiteratura


VM Cultural chega ao mercado literárioQuatro títulos da editora estarão disponíveis até o fi nal deste ano.

A VM Cultural Editora, empresa que publica as revistas ImplantNews, PerioNews e OrtodontiaSPO, está entrando no mercado literário com a publicação de quatro livros científi cos na área da Odontologia. Dois deles foram lançados no IN 2011 – Latin American Osseiontegration Congress – “Bio-materiais em Odontologia: princípios, métodos investigativos e aplicações”, de autoria de José Mauro Granjeiro e Glória Dulce de Almeida Soares, e “Biomanipulação tecidual – pro-

cedimentos estéticos reconstrutivos em Periodontia e Implan-todontia”, de Zulene Alves Ferreira e Walter Martins Júnior.

Em outubro próximo chega ao mercado o primeiro livro da “Série como eu trato – Contemporânea DentalNews”, desenvolvido pelo Instituto Bibancos de Odontologia, que reúne 16 profi ssionais de dez especialidades. E, em no-vembro, será lançado “Visagismo – a arte de personalizar o desenho do sorriso”, de Braúlio Paolucci e colaboradores.

Biomateriais

O livro “Biomateriais em Odontologia: princípios, métodos investigativos e apli-cações” reúne o que há de mais recente em termos de informações e tendências sobre o tema. A obra contempla o escopo dos materiais atualmente disponíveis (metálicos, cerâmicos, poliméricos, compósitos etc.) e os últimos esforços realizados na área. Os capítulos são fortemente amparados por literatura atualizada e também mostram tra-balhos desenvolvidos pelos próprios pesquisadores ao longo dos anos, oferecendo uma visão singular em cada categoria.

O texto, que se destina aos estudantes de graduação e pós-graduação, modela os rumos da pesquisa e propõe mecanismos para aplicação clínica, com capítulos adicio-nais específi cos sobre experimentação e comitê de ética. Por fi m, o clínico também vai se benefi ciar, já que muitos destes materiais revelam aplicações clínicas satisfatórias ao fi nal de cada capítulo.

Ao todo, 28 pesquisadores de áreas como Biologia, Química, Física, Engenharia Mecânica, Engenharia Química, entre outras foram convidados a colaborar com a obra, contribuindo ainda mais para a importância do título.

Biomanipulação tecidual

Obra ofi cial do IN 2011, “Biomanipulação tecidual – procedimentos estéticos re-construtivos em Periodontia e Implantodontia”, trata-se de um importante referencial contemporâneo para o profi ssional da área cirúrgica na reabilitação oral com implantes.

O livro constitui-se em uma coletânea de estudos de casos clínicos que apresenta uma série de técnicas envolvendo a prática da Implantodontia e da Periodontia. E está dividido em duas partes, sendo a primeira sobre cirurgia plástica periodontal e a segunda sobre reconstrução tecidual peri-implantar.

Os leitores verão desde os casos de deslize de retalho até extração e colocação imediata de implantes osseointegrados. Usando uma abordagem objetiva, os casos são apresentados passo a passo, situando o clínico no contexto do diagnóstico e fi nalizan-do com comentários que discutem os resultados obtidos, a evolução das técnicas e as recomendações clínicas. Seu formato permite que seja usado como consulta nas mais diversas situações cirúrgicas.

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Visagismo na Odontologia

O livro “Visagismo – a arte de personalizar o desenho do sorriso” leva ao profi ssional da área uma nova abordagem da Odontologia, buscando soluções personalizadas a seus pacientes por meio de um desenho de sorriso que traduza visualmente suas principais qualidades.

O conceito de Visagismo, ou seja, a arte de criar uma imagem pessoal, basea-da no princípio de que o rosto deve expressar a personalidade e o comportamento de cada indivíduo, com harmonia e estética, revelando as suas qualidades, foi trazido pelo artista plástico Philip Hallawell.

Dentro desse conceito, que vem sendo trabalhado no Brasil por Bráulio Paolucci, o aspecto e a forma dos dentes também refl etem essas características. Estudos realizados sobre Visagismo indicam que existe uma relação entre os formatos dos dentes e o formato do rosto e que os mesmos também correspondem à maneira com que a pessoa se expressa.

Além do trabalho de Paolucci, o livro conta com a colaboração do próprio Philip Halla-well. Participam também o protesista Andrea Ricci, a psicóloga Christiane Sauer, o protesista Galip Gurel (Turquia), o especialista em tecnologias de imagem Livio Galias Yoshinaga e o protesista Marcelo Calamita, presidente da Academia Brasileira de Odontologia Estética.

O livro acenderá o debate acerca dos impactos psicocomportamentais das intervenções odontológicas e buscará colaborar na construção de uma Odontologia mais humanizada.

Os livros da VM Cultural podem ser adquiridos pelo telefone (11) 2168-3400, com Natália Baltus, ou por meio do endereço eletrônico http://www.odonto1.com/odontobooks/, que traz uma sinopse detalhada de cada volume.

Multidisciplinaridade

Com uma proposta editorial ousada e inovadora, a “Contemporânea Den-talNews” traz ao leitor o resgate da visão holística sobre a saúde do indivíduo. A proposta é a apresentação de um único caso clínico a cada edição. Cada paciente passará por um tratamento multidisciplinar completo e os especialistas envolvi-dos apresentarão detalhadamente como o paciente pode se benefi ciar das mais recentes alternativas técnicas disponíveis.

Trata-se de uma pequena obra sobre visão e prática clínica transdisciplinar, restabelecendo função com estética de paciente de eleição, que acende grandes questionamentos e perspectivas no cenário odontológico.

No primeiro volume da série – “Atendimento odontológico transdisciplinar com execução otimizada: relato de caso clínico planejado e fundamentado nas necessidades e nos anseios do paciente” – é apresentado o caso de um tratamento especialmente desenvolvido pelo Instituto Bibancos de Odontologia para compor a obra. A partir de um detalhado diagnóstico e amplo planejamento, uma paciente de 35 anos foi submetida ao trabalho de 15 profi ssionais de dez especialidades (Estomatologia, Radio-logia, Cirurgia, Periodontia, Dentística, Endodontia, Ortodontia, Prótese, Implantodontia e Fisioterapia), coordenados por Fábio Bibancos.

Os autores destinam toda a renda deste trabalho em benefício da Organização da Sociedade Civil de Interesse Público (Oscip) Turma do Bem.



Responsabilidade Civil

A solicitação de cópia do prontuário pelo paciente

Dra. Regina Célia Dalle Nogare é advogada e atua há mais de 19 anos

em orientação, assessoramento e defesa dos cirurgiões-dentistas

nas questões profi ssionais de ordem judicial.

É comum, na prática odontológica, a solicitação pelo paciente, ainda que parcial, da documentação que compõe o seu prontuário, o que suscita, muitas vezes, dúvidas nos profi ssionais.

Antes de dar enfoque particular à questão, relembramos que o Código de Ética Odontológica, em seu art. 5o, VIII, de-termina tanto a elaboração, como a manutenção atualizada do prontuário em arquivo próprio. Transcrevemos: “Constituem deveres fundamentais dos profi ssionais e entidades odontoló-gicas: ... VIII – elaborar e manter atualizados os prontuários dos pacientes, conservado-os em arquivo próprio.”

Não há, portanto, dúvida quanto à manutenção do pron-tuário, não se podendo esquecer de sua importância para o tratamento propriamente dito.

Quanto à solicitação da documentação pelo paciente, que ocorre nas mais variadas hipóteses (interrupções, abandono, suspensão etc.), o questionamento novamente nos remete à norma ética – art. 5o, XVI: “garantir ao paciente ou seu responsável legal, acesso a seu prontuário, sempre que for expressamente solicitado, podendo conceder cópia do docu-mento mediante recibo de entrega.”

A norma capitulada, igualmente clara em sua redação, não deixa margem de dúvida ao dispor sobre o direito de acesso do paciente à documentação.

No contexto da solicitação, comumente questionado e que enseja real controvérsia, é o pedido de devolução dos exames de imagens – tomografi as, radiografi as panorâmicas etc.

Com vistas à legislação vigente, a solução que se apre-senta naquelas hipóteses em que o paciente tenha custeado os exames, independente de sua natureza, é que o profi ssional proceda à duplicação dos mesmos para manutenção em arqui-vo, promovendo a entrega conforme solicitado. Ao contrário, na hipótese em que o profi ssional tenha custeado os exames, as despesas da duplicação caberão ao paciente.

Para fi nalizar, como o próprio Código de Ética determina, a entrega da cópia do prontuário deve ser formalizada median-te recibo, que contenha minimamente o nome do paciente, o número de documento de identifi cação, a descrição detalhada dos documentos que estão sendo entregues, a data e a assi-natura do paciente.

Dúvidas e orientações enviar

e-mail à Dra. Regina Célia

Dalle Nogare

([email protected]).

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Normas de Publicação

NORMAS DE PUBLICAÇÃO

1. OBJETIVOA revista ImplantNews, de periodicidade bimestral, destina-se à publicação de trabalhos inéditos de pesquisa aplicada, bem como artigos de atualização, relatos de casos clínicos e revisão da literatura na área de Implantodontia e de especialidades multidisciplinares que a envolvam.

2. NORMAS2.1. Os trabalhos enviados para publicação devem ser inéditos, não sendo permitida a sua apresentação simultânea em outro periódico.2.2. Os trabalhos deverão ser enviados exclusivamente via correio, gravados em CD, em formato DOC ou RTF (Word for Windows), acompanhados de uma cópia em papel, com informações para contato (endereço, telefone e e-mail do autor responsável).2.2.1. O CD deve estar com a identifi cação do autor responsável, em sua face não gravável, com etiqueta ou caneta retroprojetor (própria para escrever na superfície do CD).2.3. O material enviado, uma vez publicado o trabalho, não será devolvido.2.4. A revista ImplantNews reserva todos os direitos autorais do trabalho publicado.2.5. A revista ImplantNews receberá para publicação trabalhos

redigidos em português.2.6. A revista ImplantNews submeterá os originais à aprecia-ção do Conselho Científi co, que decidirá sobre a sua aceitação. Os nomes dos relatores/avaliadores permanecerão em sigilo e estes não terão ciência dos autores do trabalho analisado.2.7. O trabalho deverá ser entregue juntamente com o Termo de Cessão de Direitos Autorais, assinado pelo(s) autor(es) ou pelo autor responsável.2.7.1. Modelo de Termo de Cessão de Direitos Autorais:[Local e data]Eu (nós), [nome(s) do(s) autor(es)], autor(es) do trabalho inti-tulado [título do trabalho], o qual submeto(emos) à apreciação da revista ImplantNews para nela ser publicado, declaro(amos) concordar, por meio deste sufi ciente instrumento, que os direitos autorais referentes ao citado trabalho tornem-se propriedade exclusiva da revista ImplantNews a partir da data de sua submissão, sendo vedada qualquer reprodução, total ou parcial, em qualquer outra parte ou meio de divulgação de qualquer natureza, sem que a prévia e necessária autorização seja solicitada e obtida junto à revista ImplantNews. Declaro(amos) serem verdadeiras as informações do formulário de Confl ito de Interesse. No caso de não aceitação para publicação, essa ces-são de direitos autorais será automaticamente revogada após a devolução defi nitiva do citado trabalho, mediante o recebimento, por parte do autor, de ofício específi co para esse fi m. [Assinatura(s)]

Como enviar seus trabalhos

[Assinatura]

Importante: autores e coautores deverão preencher individual-mente o formulário com informações próprias. Estas deverão ser acrescentadas ao fi nal do artigo, em forma de texto, como Nota de Esclarecimento.2.8. As informações contidas nos trabalhos enviados são de responsabilidade única e exclusiva de seus autores.2.9. Os trabalhos desenvolvidos em instituições ofi ciais de ensino e/ou pesquisa deverão conter no texto referências à aprovação pelo Comitê de Ética.

Os trabalhos enviados que não seguirem rigorosamente as Normas de Publicação serão devolvidos automaticamente.

A revista ImplantNews é um periódico científi co que adota o sistema de revisão por pares para seleção dos trabalhos a serem

publicados e segue em suas normas de publicação o estilo de Vancouver (Sistema Numérico de Citação), visando à padronização

universal de expressões científi cas nos trabalhos publicados. Desde janeiro de 2011, todos os trabalhos deverão ser enviados

com o formulário de Confl ito de Interesse preenchido, material que passa a fazer parte do Termo de Cessão de Direitos Autorais.

Importante:Envie seu trabalho apenas pelo correio, para:ImplantNewsAtt. Cecilia Felippe Nery (Editora)Rua Gandavo, 70 – Vila Clementino04023-000 – São Paulo – SP

ATENÇÃO: para o envio de Notas Prévias, indique por fora do envelope “Seção Nota Prévia”.Contendo CD identifi cado (com todo o material do artigo), impresso completo do trabalho a ser submetido, Termo de Cessão de Direitos Autorais/Formulário de Confl ito de Interesse

devidamente preenchidos e Termo de Consentimento do Paciente, quando necessário.

Em caso de dúvida, entre em contato com a redação: (11) 2168-3400 – <[email protected]>.

749REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(5):749-50

APRESENTAÇÃOA Nota Prévia deverá conter: título em português e inglês, nome(s) e titulação do(s) autor(es), resumo/abstract, uni-termos/key words, introdução e/ou proposição, material e métodos, discussão, conclusão e referências bibliográfi cas. O autor deverá enviar o Termo de Cessão de Direitos Autorais de acordo com o item 2.7.1. Para a publicação deverão ser observados os itens das “Normas de Publicação”.Limites: texto com, no máximo, 5.000 caracteres (com espa-ços), 3 imagens com legendas concisas, uma tabela pequena e 5 referências bibliográfi cas.Revisão/edição: os trabalhos serão revisados pelo editor científi co e um parecerista do Conselho Científi co, especialista na área do artigo. O editor se reserva o direito de editar os trabalhos para melhorar a clareza e compreensão dos leitores.

Aderência às Normas de Publicação: trabalhos não preparados de acordo com as normas serão devolvidos aos autores antes do processo de revisão.Introdução: resumir o princípio e o propósito do estudo, forne-cendo apenas as referências pertinentes. Mostre claramente a hipótese testada.Material e métodos: apresente detalhes sufi cientes para permitir a confi rmação das observações. Métodos publicados deverão ser referenciados e discutidos brevemente, à menos que hajam modifi cações. Indique os métodos estatísticos, quando aplicável.Resultados: apresente em ordem sequencial no texto, tabela e ilustrações. Não repita no texto todos os dados das tabelas e ilustrações; enfatize apenas observações importantes.Discussão: enfatize os aspectos novos e importantes e as

conclusões que se seguem. Não repita em detalhes dados ou outro material fornecido na Introdução ou nos Resultados. Compare suas observações com outros estudos relevantes; aponte as implicações e limitações.Conclusão: faça de forma a reforçar ou refutar a hipótese.Agradecimentos: pessoas com contribuições substanciais ao trabalho. Especifi que patrocinadores, agências de fomento (citando número do processo). Inclua uma declaração se existe ou não interesse ou vínculo comercial dos autores com o trabalho.Referências bibliográfi cas: siga rigorosamente as normas de citação numérica Vancouver; as referências são de inteira responsabilidade dos autores.

NOTAS PRÉVIAS

Confl ito de Interesse Sim NãoEu recebi apoio fi nanceiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalhoEu, ou os membros da minha família, recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalhoEu, ou os membros da minha família, possuímos ações ou investimentos em organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalhoEu recebi honorários de apresentações vindos de organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalhoVocê está empregado pela entidade comercial que patrocinou o estudo?Você possui patentes ou royalties, trabalhou como testemunha especializada, ou realizou atividades para uma entidade com interesse fi nanceiro nesta área? (forneça uma descrição resumida)

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2.10. Todos os trabalhos com imagens de pacientes, lábios, dentes, faces etc., com identifi cação ou não, deverão conter cópia do Formulário de Consentimento do Paciente, assinado por este.

3. APRESENTAÇÃO3.1. Estrutura3.1.1. Trabalhos científi cos (pesquisas, artigos e teses) – Deverão conter título em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou revisão da literatura, proposição, material(ais) e método(s), resultados, discussão, conclusão, nota de esclarecimento, título em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em inglês (key words) e referências bibliográfi cas. Limites: texto com, no máximo, 35.000 caracteres (com espaços), 4 tabelas ou quadros, 4 gráfi cos e 16 fi guras/imagens.3.1.2. Revisão da literatura – Deverão conter título em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou proposição, revisão da literatura, discussão, conclusão, nota de esclarecimento, título em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em inglês (key words) e referências bibliográfi cas. Limites: texto com, no máximo, 25.000 caracteres (com espaços), 10 páginas de texto, 4 tabelas ou quadros, 4 gráfi cos e 16 fi guras.3.1.3. Relato de caso(s) clínico(s) – Deverão conter título em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou proposição, relato do(s) caso(s) clínico(s), discussão, conclusão, nota de esclarecimento, título em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em inglês (key words) e referências bibliográfi cas. Limites: texto com, no máximo, 18.000 caracteres (com espaços), 2 tabelas ou quadros, 2 gráfi cos e 32 fi guras.3.2. Formatação de página: a. Margens superior e inferior: 2,5 cm b. Margens esquerda e direita: 3 cm c. Tamanho do papel: carta d. Alinhamento do texto: justifi cado e. Recuo especial da primeira linha dos parágrafos: 1,25 cm f. Espaçamento entre linhas: 1,5 linhas g. Controle de linhas órfãs/viúvas: desabilitado h. As páginas devem ser numeradas3.3. Formatação de texto:a. Tipo de fonte: times new roman b. Tamanho da fonte: 12 c. Título em português: máximo de 90 caracteresd. Titulação do(s) autor(es): citar até 2 títulos principaise. Resumos em português e inglês: máximo de 250 palavras cadaf. Unitermos e key words: máximo de cinco. Consultar Descritores em Ciências da Saúde – Bireme (www.bireme.br/decs/)3.4 Citações de referências bibliográfi casa. No texto, seguir o Sistema Numérico de Citação, no qual somente os números índices das referências, na forma sobrescrita, são indicados no texto. b. Números sequenciais devem ser separados por hífen (ex.: 4-5); números aleatórios devem ser separados por vírgula (ex.: 7, 12, 21). c. Não citar os nomes dos autores e o ano de publicação. Exemplos:Errado: “Bergstrom J, Preber H2 (1994)...”Correto: “Vários autores1,5,8 avaliaram que a saúde geral e local do paciente é necessária para o sucesso do tratamento”; “Outros autores1-3 concordam...”

4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 4.1. Quantidade máxima de 30 referências bibliográfi cas por trabalho.4.2. A exatidão das referências bibliográfi cas é de responsabi-lidade única e exclusiva dos autores.4.3. A apresentação das referências bibliográfi cas deve seguir a normatização do estilo Vancouver, conforme orientações for-necidas pelo International Committee of Medical Journal Editors (www.icmje.org) no “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”. 4.4. Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o “List of Journals Indexed in Index Medicus” (www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html) e impressos sem negrito, itálico ou grifo/sublinhado.4.5. As referências devem ser numeradas em ordem de entrada no texto pelos sobrenomes dos autores, que devem ser seguidos pelos seus prenomes abreviados, sem ponto ou vírgula. A vírgula só deve ser usada entre os nomes dos diferentes autores. Incluir ano, volume, número (fascículo) e páginas do artigo logo após o título do periódico. Exemplo:“1. Lorato DC. Infl uence of a composite resin restoration on the gengival. Prosthet Dent 1992;28:402-4.2. Bergstrom J, Preber H. Tobaco use as a risk factor. J Perio-dontal 1994;65:545-50.3. Meyer DH, Fives-Taylor PM. Oral pathogens: from dental plaque to cardiace disease. Cure opin microbial; 1998:88-95.”4.5.1. Nas publicações com até seis autores, citam-se todos.4.5.2. Nas publicações com sete ou mais autores, citam-se os seis primeiros e, em seguida, a expressão latina et al. 4.6. Deve-se evitar a citação de comunicações pessoais, traba-lhos em andamento e os não publicados; caso seja estritamente necessária sua citação, as informações não devem ser incluídas na lista de referências, mas citadas em notas de rodapé.4.7. Exemplos4.7.1. Livro: Brånemark P-I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J, Hallen O, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience form a 10-year period. Scan J Plastic Rec Surg 1977;16:1-13.4.7.2. Capítulo de livro: Baron, R. Mechanics and regulation on ostoclastic boné resorption. In: Norton, LA, Burstone CJ. The biology of tooth movement. Florida: CRC, 1989. p. 269-73.4.7.3. Editor(es) ou compilador(es) como autor(es): Brånemark P-I, Oliveira MF, editors. Craniofacial prostheses: anaplastology and osseointegration. Illinois: Quintessence;1997.4.7.4. Organização ou sociedade como autor: Clinical Research Associates. Glass ionomer-resin: state of art. Clin Res Assoc Newsletter 1993;17:1-2.4.7.5. Artigo de periódico: Diacov NL, Sá JR. Absenteísmo odontológico. Rev Odont Unesp 1988;17(1/2):183-9.4.7.6. Artigo sem indicação de autor: Fracture strenght of human teeth with cavity preparations. J Prosth Dent 1980;43(4):419-22.4.7.7. Resumo: Steet TC. Marginal adaptation of composite restoration with and without fl owable liner [resumo]. J Dent Res 2000;79:1002.4.7.8. Artigo citado por outros autores apud: Sognnaes RF. A behavioral courses in dental school. J Dent Educ 1977;41:735-37 apud Dent Abstr 1978;23(8):408-9.4.7.9. Dissertação e tese:

Molina SMG. Avaliação do desenvolvimento físico de pré-escolares de Piracicaba, SP [tese]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas;1997.4.7.10. Trabalho apresentado em evento: Buser D. Estética em implantes de um ponto de vista cirúrgico. In: 3º Congresso Internacional de Osseointegração: 2002; APCD - São Paulo. Anais. São Paulo: EVM; 2002. p. 18.4.7.11. Artigo em periódico on-line/internet: Tanriverdi et al. Na in vitro test model for investigation of desinfection of dentinal tubules infected whith enterococcus faecalis. Braz Dent J 1997,8(2):67- 72. [Online] Available from Internet <http://www.forp.usp.br/bdj/t0182.html>. [cited 30-6-1998]. ISSN 0103-6440.

5. TABELAS OU QUADROS5.1. Devem constar sob as denominações “Tabela” ou “Quadro” no arquivo eletrônico e ser numerados em algarismos arábicos.5.2. A legenda deve acompanhar a tabela ou o quadro e ser posicionada abaixo destes ou indicada de forma clara e objetiva no texto ou em documento anexo.5.3. Devem ser autoexplicativos e, obrigatoriamente, citados no corpo do texto na ordem de sua numeração. 5.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos em nota colocada abaixo do corpo da tabela/quadro ou em sua legenda.

6. FIGURAS/ IMAGENS6.1. Devem constar sob a denominação “Figura” e ser nume-radas com algarismos arábicos.6.2. A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em arquivo ou folha impressa à parte.6.3. Devem, obrigatoriamente, ser citadas no corpo do texto na ordem de sua numeração.6.4. Sinais ou siglas devem estar traduzidos em sua legenda.6.5. Na apresentação de imagens e texto, deve-se evitar o uso de iniciais, nome e número de registro de pacientes. O paciente não poderá ser identifi cado ou estar reconhecível em fotografi as, a menos que expresse por escrito o seu consentimento, o qual deve acompanhar o trabalho enviado.6.6. Devem possuir boa qualidade técnica e artística, utilizando o recurso de resolução máxima do equipamento/câmera fotográfi ca.6.7. Devem ser enviadas gravadas em CD, com resolução mínima de 300dpi, nos formatos TIF ou JPG e largura mínima de 10 cm.6.8. Não devem, em hipótese alguma, ser enviadas incorpora-das a arquivos de programas de apresentação (PowerPoint), editores de texto (Word for Windows) ou planilhas eletrônicas (Excel).

7. GRÁFICOS7.1. Devem constar sob a denominação “Gráfi co”, numerados com algarismos arábicos e fornecidos, preferencialmente, em arquivo à parte, com largura mínima de 10 cm.7.2. A legenda deve acompanhar o gráfi co e ser posicionada abaixo deste.7.3. Devem ser, obrigatoriamente, citados no corpo do texto, na ordem de sua numeração.7.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos em sua legenda.7.5. As grandezas demonstradas na forma de barra, setor, curva ou outra forma gráfi ca devem vir acompanhadas dos respectivos valores numéricos para permitir sua reprodução com precisão.


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Implantodontia 2011 - reabilitacaobucal.odo.brreabilitacaobucal.odo.br/wp-content/uploads/downloads/2012/03... · V. 8, N0 5 | Setembro/Outubro 2011 ISSN 1678-6661 Latino-americana