Aspectos imunológicos na seleção de doadores de aférese

Eugênia Maria Amorim Ubiali

Médica hematologista e hemoterapeutaMestre em Ciências Médicas pela Fac. Medicina de Ribeirão Preto-USP

Coordenadora Médica do Hemocentro de Ribeirão Preto

Declaração de Conflito de Interesse

Declaro ausência de conflito de interesses para esta

apresentação

• O principal propósito de selecionar indivíduos para doação desangue ou componentes é determinar se a pessoa está em bomestado de saúde, a fim de salvaguardar a saúde de ambos, doadore receptor (Guide to the preparation, use and quality assurance of blood componentes 2015 - 18th ed).

• As normas estabelecidas para a doação de ST se aplicam à seleçãodos doadores por aférese e eles serão submetidos aos mesmosexames de qualificação do doador de ST, além de examesespecíficos para cada tipo de doação (Portaria MS 158/2016).

• A seleção de doadores de aférese com foco em aspectosimunológicos visa, em geral, atender necessidades dos receptores.

Triagem de doadores de sangue

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• Compatibilidade para Ag eritrocitários

• Compatibilidade para Ags plaquetários

• Refratariedade imune a transf. de plaq. (Ags plaq. e HLA)

• Medidas para redução de risco de TRALI

• Segurança de doadores imunizados para Ag D

Situações selecionadas

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COMPATIBILIDADE PARA AG ERITROCITÁRIOS

• Coleta de hemácias fenotipadas para transfusão em pacientespolitransfundidos aloimunizados contra Ags eritrocitários ou paraprofilaxia dessa aloimunização.

‒ Bem indicado nas transfusões crônicas de pacientes portadores deDoença Falciforme.

‒ Propicia menor exposição dos pacientes a múltiplos doadores pormeio de doações periódicas, em modalidade de rodízio, de grupo dedoadores selecionados por seu fenótipo eritrocitário.

‒ A doação por aférese possibilita a coleta de bolsas duplas paraatender a necessidade transfusional de pacientes adultos.

Seleção de doadores com fenótipo específico

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• Sangue raro (<1/5000) e sangue incomum (<1/1000).

• Para sua obtenção, geralmente é necessário usar programas dedoadores de sangue raro ou de familiares.

‒ Ausência de Ags de alta prevalência: usual/ pela herança do mesmogene recessivo de grupo sanguíneo de cada genitor heterozigoto.

‒ Na maioria dos casos, o sangue de pais, filhos e metade dos irmãosexpressam apenas um gene raro, mas se a transfusão é necessária enão há alternativa melhor, este sangue single-dose é preferível adoadores aleatórios.

Seleção de doadores de tipos raros

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• Transfusão em paciente com Ac contra Ag de alta prevalência:todas as hemácias do painel reagentes, autocontrole negativo; emgeral, força e fase do teste uniformes para as diferentes hemácias.

• Transfusão em paciente com Acs contra uma combinação de Agscomuns.

• DHPN por Ac contra Ag de alta prevalência ou por múltiplos Ac:a mãe é o doador mais lógico, caso ela seja ABO compatível. Lavaras hemácias para retirar o plasma.

Seleção de doadores de tipos raros

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• Plaquetas expressam Ag ABH; transfusão de CP ABO não idênticopode causar hemólise aguda, febre, aloimunização, inflamação,menor incremento plaquetário e redução no intervalo dastransfusões de CP.

‒ Incompatb. maior: PL do receptor é incompatível com as plaquetastransfundidas levando a uma resposta subótima, principalmente seo receptor tem altos títulos de iso-hemaglutinina, especial/ anti-A.

‒ Incompatb. menor: receptor é exposto a PL ABO incompatível, como risco real de hemólise imune aguda; há relatos de eventos gravese mortes. O volume plasmático transfundido é importante e o títulode iso-hemaglutinina tem valor limitado. Os procedimentos deaférese possibilitam coleta de CPAf com volume plasmático reduzido+ solução aditiva.

Seleção de doadores de CP ABO compatível

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• Plaquetas não expressam/carreiam Ag D; são rotuladas Rh(D) +/–pelo conteúdo residual de hemácias e micropartículas de hemácias.

• CPST têm hemácias suficientes para aloimunizar contra Ag D e CPAfprovavelmente têm hemácias insuficientes para isso (<0,001-0,00043 mL), particularmente em imunossuprimidos(Transfusion 2011;51:1163-9 ; Transfus Med Rev 2003;17:57-68).

• Trabalhos mostram zero de aloimunização contra Ag D apóstransfusão de CPAf Rh(D) positivo em receptor RhD negativo(Transfusion 2011;51:1163-9; Transfusion 2002;42:177-82; Immunohematol 2009;25:5-8; Transfusion2014;54:650-54).

Seleção Rh(D) de doadores de CP

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• Os CG são coletados por aférese após mobilização dosgranulócitos do doador.

• A verificação da compatibilidade ABO doador/receptor e umteste de compatibilidade maior são obrigatórios antes damobilização do doador.

• Deve ser realizada tipagem ABO/Rh, PAI/IAI do doador enovo teste de compatibilidade entre soro/plasma doreceptor e amostra do doador do dia da coleta do CG.

Seleção de doadores de CG

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COMPATIBILIDADE PARA AG PLAQUETÁRIOS

• Trombocitopenia Fetal e Neonatal Aloimune: destruição imunedas plaquetas do feto/RN por Ac maternos formados naquela ouem gestação prévia contra Ag plaquetários herdados do pai eausentes na mãe.

‒ Ocorre em 1/1500-2000 gestações em caucasianos; cerca de 80% porAc contra HPA-1a, 10% HPA-5b, 4% HPA-1b, 2% HPA-3a e 6% poroutros.

‒ Hemorragias cutâneas e intracraniana (maior risco se plq <50.000/µL).

‒ Tratamento: Ig EV e transfusão de plaquetas negativas para o Agcorrespondente obtidas de doador selecionado ou da mãe e lavadas .

Compatibilidade para Ags plaquetários

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• Púpura pós-transfusional: trombocitopenia grave, rara, repentinae autolimitada 5-10 dias após transfusão de sangue em pacientecom história prévia de sensibilização a Ag plaquetários porgravidez ou transfusão.

‒ Decorre de potente anti-HPA-1a ou Ac contra outros Ag plaquetáriosno soro do paciente que provoca destruição das plaquetas autólogasAg negativas e das plaquetas transfundidas Ag positivas.

‒ Tratamento: Ig EV e seleção de doadores de plaquetas Ag negativaspara transfusão na fase aguda; transfusões futuras deverão ser deplaquetas Ag negativas.

Compatibilidade para Ags plaquetários

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REFRATARIEDADE IMUNE A TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS

• O estado refratário é definido pela maioria dos especialistas comoum CCI de 1h menor que 5000 a 7500 após duas transfusõesconsecutivas.

• Por aloimunização contra Ags plaquetários: não respondemadequadamente a transfusão de plaquetas randômicas,necessitando seleção de doadores com fenótipo/genótipoplaquetário conhecido ou plaquetas de familiares.

• Por aloimunização contra Ags HLA: não respondemadequadamente a transfusão de plaquetas randômicas. É a causaimune mais comum de refratariedade a transfusão de plaquetas,definida pela presença de Acs HLA classe I no soro do paciente.

• Por incompatibilidade ABO.

Refratariedade imune a transfusão de plaquetas

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Estratégias para Ac

anti-HLA

Tipagem HLA do paciente e seleção de plaquetas HLA

idêntico

Plaquetas HLA mais compatíveis

possível no tempo e disponibilidade (Ag

B44, 45 são pouco expressos em plq)

Pesquisa de Ac HLA no paciente e

seleção de plaquetas HLA-

compatíveisIdentificar “Ag HLA

mismatchedaceitáveis” pelo HLA-MM/EPVIX

(epítopos HLA com-partilhados - eplets)

Realizar crossmatchplaquetário e

selecionar unidades compatíveis

MEDIDAS PARA REDUÇÃO DE RISCO DE TRALI

• Estudo caso-controle prospectivo: redução da exposição a PL demulheres foi concorrente com queda da incidência de TRALI de 2,57 em2006 para 0,81 em 2009 para 10.000 hc transf (Blood 2012;119:1757-67).

• ARC 2008 X 2006: queda de 80% de TRALI associado a hc plasmáticoquando >95% dos plasmas eram de homens (Transfusion 2010;50:1732-42).

• ARC 2008-2011: 28 casos de TRALI por PL, 23 por PL de mulher e em20/21 foi identificada doadora Ac anti-HLA positivo (Transfusion 2013;53:1442-49).

• ARC 2008-2010: 19 casos de provável TRALI por CPAf (1/125.000 CPAf),não havendo queda desta taxa em relação ao período 2006-2007. Namaior parte deste período não foi feita triagem de Ac anti-HLA dasdoadoras de CPAf (Association Bulletin #12-02).

Plasma e TRALI

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• FDA 2006 X 2010: queda de 83% (23→4) nas mortes por TRALI atribuídoa PL após medida para reduzir risco; 4 e 4 casos 2011/2012 (Annual summaryfor fiscal year 2012).

• Revisão retrospectiva (TRALI/possível TRALI) em receptores de PL em 3hospitais EUA, 16m antes e depois da estratégia para reduzir riscomostrou queda de TRALI de 1/11.939 para 0/52.230 hcs plasmáticostransfundidos (Transfusion 2012;52:946-52).

• Redução de TRALI por PL também documentada no RU, Canadá,Holanda e Alemanha após política de predomínio de plasma dehomem.

Plasma e TRALI

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Medidas para redução de risco de TRALI

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Boletim AABB #06-07 orienta intervenções para minimizar a preparação de componentes com alto volume plasmático (ST, PL, CPAf, CPBC ressuspenso em

plasma de um doador) de doadores portadores ou com risco aumentado de aloimunização leucocitária (nov 2007/nov 2008).

Incorporado a partir da 29ª ed. (PL/ST) dos AABB Standards. • 30th ed - 5.4.1.3 Plasma, Apheresis Platelets, and Whole Blood for allogeneic

tranfusion shall be from males, females who have not been pregnant, orfemales who have tested since their most recent pregnancy and resultsinterpreted as negative for HLA antibodies.

– 5.4.1.3.1 For apheresis platelets components, standard 5.4.1.3 shall beimplemented by October 1, 2016.

• Doador associado a TRALI: se um de seus hemocomponentes foitransfundido nas 6h que precederam a 1ª manifestação de TRALI.

• Doador implicado em TRALI: é o doador associado a TRALI emquem foi encontrado Ac HLA de classe I ou II ou anti-Ag HNA E

‒ Ac com especificidade p/ Ag presente nos leucócitos do receptor OU

‒ Reação positiva entre o soro do doador e leucócitos do receptor

• AABB Standards 30th 5.4.1.2: Donors implicated in a transfusion-related acute lung injury (TRALI) event or associated with multipleevents of TRALI shall be evaluated regarding their continuedeligibility to donate.

Medidas para redução de risco de TRALI

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SEGURANÇA DE DOADORESIMUNIZADOS PARA AG D

• São requisitos adicionais.

• Além da testagem usual para agentes infecciosos, testar para dengue,Zika vírus, B19, hepatite A e outros.

• Realizar fenotipagem eritrocitária extensa, pelo menos duas vezes,podendo complementar com genotipagem.

• Armazenar as hemácias selecionadas por, pelo menos 6m e, após 6m,repetir os testes para agentes infecciosos em nova amostra antes deliberá-las para a imunização.

• Armazenar uma amostra de cada doação para futuros testes.

• Requalificar doações anteriores avaliando sua conformidade comrequisitos adicionais de aceitação de doadores, incluindo testagem deamostra do doador e/ou da amostra armazenada.

Segurança de doadores imunizados para Ag D

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• A seleção de doadores com fenótipo eritrocitário específico e detipos raros é fundamental para transfusões efetivas e seguras.

• Considerando o volume plasmático do CPAf, elas devem serplasma ABO compatível com o receptor, especial/ se <40Kg.

• Se inevitável transfundir CPAf plasma incompatível, selecionarpela TI, reduzir volume plasmático, usar plaquetas lavadas e/ouressuspensas em SA.

• Não há orientação clara na literatura, mas trabalhos sustentam ouso de CPAf Rh(D)+ sem considerar o Rh(D) do paciente e sem anecessidade de profilaxia com Ig anti-D.

Considerações finais

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• Na refratariedade imune a transfusão de plaquetas por aloimuni-zação a Ag plaquetários, na Púrpura pós-transfusional e naPúrpura Fetal e Neonatal Aloimune é indicada seleção dedoadores com compatibilidade plaquetária e, nesta última, pode-se usar plaquetas lavadas da mãe.

• Além da compatibilidade ABO, são estratégias na refratariedadeHLA a transfusão de plaquetas:

‒ Plaquetas HLA classe I similar ou o mais compatíveis possível

‒ Plaquetas HLA-compatíveis com os Ac HLA do receptor

‒ Plaquetas com compatibilidade HLA epitópica

‒ Plaquetas compatíveis por crossmatch

Considerações finais

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• A estratégia para reduzir risco de TRALI pela menor exposição a PLde mulheres foi concorrente com queda da incidência de TRALI.

• Para doação de componentes de alto volume plasmáticoselecionar doadores masculinos, doadoras que nunca gestaram oumulheres testadas negativas para Ac HLA após sua última gestação.

• Os doadores implicados em TRALI ou associados a múltiploseventos de TRALI devem ter a continuidade de sua elegibilidadepara doação de sangue avaliada.

• É indicada a fenotipagem estendida, a testagem para agentesinfecciosos usuais e outros e a quarentena das hemácias usadaspara aloimunização ao Ag D de doadores sadios.

Considerações finais

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• Em circunstâncias de clara indicação médica, pode-se lançar mãode doações específicas familiares, pesando-se o binômio risco-benefício e tomando-se alguns cuidados:

‒ Mães podem ter Ac para Ag presentes nas hemácias, plaquetas, ouleucócitos dos RN → não transfundir plasma materno.

‒ Pais não devem ser doadores de células para RN porque Ac contra Agherdados do pai podem ter sido passados ao feto via placenta.

‒ Em razão da compatibilidade HLA parcial, transfusão de células depais e familiares carreiam um risco aumentado de DECH-PT, devendoser irradiadas ou receber tratamento com IP.

Considerações finais

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eugenia@hemocentro.fmrp.usp.br