Indicações e contra-indicações para realização das operações .Grade III obesity. Psychiatric

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    Rev Bras Psiquiatr 2002;24(Supl III):68-72

    Indicaes e contra-indicaes paraIndicaes e contra-indicaes paraIndicaes e contra-indicaes paraIndicaes e contra-indicaes paraIndicaes e contra-indicaes pararealizao das operaes baritricasrealizao das operaes baritricasrealizao das operaes baritricasrealizao das operaes baritricasrealizao das operaes baritricasBariatric surgery indications andBariatric surgery indications andBariatric surgery indications andBariatric surgery indications andBariatric surgery indications andcontraindicationscontraindicationscontraindicationscontraindicationscontraindications

    Adriano Segala e Julia Fandiob

    aAmbulatrio de Obesidade e Co-Morbidez Psiquitrica do Ambulatrio de Bulimia e Transtornos Alimentares (AMBULIM) do Instituto de Psiquia-tria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. bGrupo de Obesidade e Transtornos Ali-mentares (GOTA) do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia do Rio de Janeiro (IEDE/RJ). Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal

    do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

    Resumo

    Descritores

    Abstract

    Keywords

    A obesidade, condio cuja prevalncia vem aumentando em nveis de epidemia no mundo inteiro, compartilhacom os transtornos psiquitricos de pesado preconceito tanto entre a populao leiga quanto entre os profissi-onais de Sade. Quando se considera a associao entre estas patologias, observa-se uma pobreza de dadosquer em termos caracterizao desta associao quer em termos de tratamentos especficos. Neste artigo, tpicosrelativos interface entre estes aspectos e a realizao de operaes baritricas, assim como um breve resumo desuas indicaes sero abordados, luz da literatura mundial e da experincia dos autores.

    Cirurgia baritrica. Obesidade mrbida. Obesidade grau III. Aspectos e contra-indicaes psiquitricas.

    Obesity and psychiatric disorders share an overwhelming moral prejudice, seen not only between lay peoplebut also between health professionals. When the association of these groups of disorders is taken into account,a relative lack of studies designed to characterize that association or to address at specific treatment strategiesis observed. In this paper, the interrelationship between these aspects and bariatric surgical procedures aswell as a brief description of their indications will be addressed according to world literature and the authorspersonal experience.

    Bariatric surgery. Morbid obesity. Grade III obesity. Psychiatric aspects and contarindications.

    IntroduoA obesidade uma doena crnica caracterizada pelo acmulo

    excessivo de tecido adiposo no organismo.1,3,9 Sua prevalnciavem crescendo acentuadamente nos ltimas dcadas e os cus-tos com suas complicaes atingem cifras de bilhes de dla-res.2 Considera-se obesidade quando, em homens, h mais doque 20% de gordura na composio corporal e, em mulheres,mais do que 30%. Na prtica clnica, na maior parte dos estudose na classificao da Organizao Mundial de Sade43 (OMS)utiliza-se o ndice de Massa Corporal (IMC), calculado dividin-do-se o peso corporal, em quilogramas, pelo quadrado da altu-ra, em metros quadrados.

    Quando o IMC encontra-se acima de 30 kg/m2 fala-se emsobrepeso grau II ou obesidade.5 Quanto a gravidade, a OMSdefine obesidade grau I quando o IMC situa-se 30 e 34,9 kg/m2,obesidade grau II quando o IMC est entre 35 e 39,2 kg/m2 eobesidade grau III quando o IMC ultrapassa 40kg/m2.

    Como a obesidade uma condio mdica crnica de etiolo-gia multifatorial, seu tratamento envolve vrios tipos de abor-dagens. A orientao diettica, a programao de atividade f-sica e o uso de frmacos anti-obesidade so os pilares princi-pais do tratamento.8,9 Entretanto, o tratamento convencionalpara a obesidade grau III continua produzindo resultadosinsatisfatrios, com 95% dos pacientes recuperando seu pesoinicial em at 2 anos. Devido a necessidade de uma intervenomais eficaz na conduo clnica de obesos graves, a indicaodas operaes baritricas vem crescendo nos dias atuais.

    Indicao de tratamento cirrgico para obesidade mrbidaA presena da obesidade grau III est associada a piora da

    qualidade de vida, a alta freqncia de comorbidade, a reduoda expectativa de vida e a grande probabilidade de fracassodos tratamentos menos invasivos.6

    A indicao do tratamento cirrgico deve basear-se numa

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    anlise abrangente de mltiplos aspectos clnicos do doente. Aavaliao desses pacientes no pr e ps-operatrio deve serrealizada por uma equipe multidisciplinar composta porendocrinologistas, nutricionistas, cardiologistas, pneumolo-gistas, psiquiatras, psiclogos e cirurgies.4

    So candidatos ao tratamento cirrgico pacientes com o IMCmaior que 40 kg/m2 ou com IMC superior a 35 kg/m2 associado acomorbidade tais como apnia do sono, diabetes mellitus tipo2, hipertenso arterial, dislipidemias e dificuldades de locomo-o, entre outras de difcil manejo clnico.5,10-12

    A seleo de pacientes requer um mnimo de cinco anos deevoluo da obesidade com fracasso dos mtodos convencio-nais de tratamento realizados por profissionais qualificados.4

    Deve ficar clara a necessidade de avaliao clnica, laboratoriale psiquitrica de forma regular nos perodos pr e ps operat-rio.7 Contudo, observa-se um crescente abandono de critriospsicolgicos na seleo de candidatos a estes procedimentos,provavelmente devido ausncia de instrumentos que permitamadequada acurcia prognstica,10,12 mostrando um julgamentoclnico baseado em evidncias, cada vez menos subjetivo.

    O controle da obesidade atravs do procedimento cirrgico feito por um mecanismo de restrio e/ou mau-absoro dosalimentos ingeridos. Segundo o Consenso Latino Americanode Obesidade4 so reconhecidas trs tcnicas cirrgicas: gastro-plastia vertical com bandagem (GVB), Lap Band e gastroplastiacom derivao gastro-jejunal.

    Em 1982 foi introduzida por Mason a tcnica cirrgica degastroplastia vertical com bandagem. uma operao restritiva,simples, rpida, com baixos ndices de complicaes e mortalida-de. O procedimento consiste no fechamento de uma poro doestmago atravs de uma sutura, resultando em diminuio im-portante do reservatrio gstrico. Um anel de conteno colo-cado no orifcio de sada, tornando o esvaziamento desta peque-na cmara mais lento. Contudo, este procedimento apresenta altaincidncia de recidiva da obesidade aps 10 anos de seguimen-to, motivo pelo qual ela vem sendo abandonada mundialmente.

    A Lap Band uma tcnica laparoscpica relativamente re-cente. Consiste na aplicao de uma banda regulvel na poroalta do estmago, de modo a criar uma pequena cmara justa-esofgica. O orifcio de passagem desta cmara regulvel atra-vs de um mecanismo percutneo de insuflao. A tcnica vemobtendo resultados aceitveis na Europa (onde h vrios mo-delos de banda gstrica inflvel) e foi recentemente aprovadapelo FDA, nos Estados Unidos. Ainda no contamos com n-mero significativo de estudos de seguimento a mdio e longoprazo que avaliem a sua eficcia.

    Nos ltimos anos vem predominando a tendncia em se associ-ar a reduo do reservatrio gstrico (volume variando de 20 a 50ml) e a restrio ao seu esvaziamento pelo anel de conteno (ori-fcio menor que 1,5 cm) a um pequeno prejuzo na digesto atravsde uma derivao gstrica-jejunal em Y de Roux. A tcnica maisutilizada foi proposta por Fobi e Capella, simultnea, porm separa-damente, nos Estados Unidos. Com este procedimento a ingestode carboidratos simples pode ocasionar a chamada sndrome dedumping (nuseas, vmitos, rubor, dor epigstrica, sintomas dehipoglicemia). Esta sndrome desempenha importante papel na

    manuteno da perda de peso, porm tende a ser tempo-limitada. uma operao segura, com baixa morbidade e que mantm perdasmdias de 35% a 40% do peso inicial em longo prazo.

    Apesar de encontrarmos perda ponderal importante aps ostrs tipos de operao, a GVB com derivao em Y de Roux mos-tra melhores resultados at 24 meses aps o procedimento.6

    Duas modalidades cirrgicas vm sendo tambm realizadas eso reconhecidas pela IFSO (International Federation for theSurgery of Obesity). So elas a operao proposta por NicolaScopinaro e uma variao sua, o Duodenal Switch.15-17 Ambasso derivaes blio-pancreticas e so operaes mal-absortivas, onde a restrio volumtrica no representa papelpreponderante. H descries de diminuio de episdios decompulso alimentar.13,14 A perda ponderal e a manuteno as-sociadas tcnica so similares GVB com Y de Roux. A Figurailustra as tcnicas citadas. Atualmente, todas as tcnicas tmsido tambm realizadas por via laparoscpica.

    Os objetivos principais das operaes baritricas so o dareduo das comorbidade e melhora da qualidade de vida e noapenas a reduo ponderal.7,15

    Na Tabela, arrolam-se condies melhoradas com as opera-es baritricas.5

    Tabela - Condies melhoradas com tratamento cirrgico para obesidade.Cardiopulmonares

    HipertensoInsuficincia cardacaEdemaInsuficincia RespiratriaSndrome de Hipoventilao da ObesidadeAsma

    DiabetesDislipidemiaEsofagiteGinecolgicas

    InfertilidadeGestao e PartoIncontinncia Urinria

    Cirrose e fibrose hepticasRisco cirrgicosteoartritePseudotumor cerebralndices de Qualidade de vida

    DesempregoDepressoAnsiedadeAutoestimaInterao SocialMobilidade fsica

    Transtornos do SonoTromboembolismo

    Figura - Tcnicas de Mason, Lap Band , Capella-Fobi e Scopinaro (Fon-te: Site da ASBS).

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    Contra-indicaes de tratamento cirrgico para obesidademrbida

    Nos deteremos aqui em aspectos relativos s contra-indica-es psicolgicas e psiquitricas para a realizao das opera-es baritricas. As contra-indicaes clnicas fogem do es-copo deste suplemento, podendo ser encontradas em leiturasespecficas.6,10-12,15

    A