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Informe Técnico

Introdução da vacina meningocócica ACWY (conjugada) para os pacientes com Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) em uso de

Eculizumabe

Brasília, 2020

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Sumário

Apresentação 03

1. Introdução 04

2. Vacina meningocócica disponibilizada no Sistema Único de Saúde (SUS) 05

3. Vacina meningocócica ACWY (conjugada) 06

3.1 Características do produto, forma farmacêutica, apresentação, composição, conservação

e validade da vacina meningocócica ACWY (conjugada)

06

3.2 Administração simultânea com outras vacinas e medicamentos 06

3.3 Efetividade e Segurança da Vacina Meningocócica ACWY (conjugada) 06

4. Indicação de vacina meningocócica ACWY (Conjugada) para usuários de Eculizumabe

com Hemoglobinúria Paroxística Noturna.

07

4.1 Estratégia de vacinação 08

5. Precauções na Administração da Vacina 08

6. Contraindicações 09

7. Monitoramento e Vigilância dos Eventos Adversos Pós-Vacinação 09

8. Registro de dados das doses administradas da vacina meningocócica ACWY (conjugada) 09

9. Outras ações de promoção da saúde e prevenção de doença meningocócica 10

Bibliografia consultada 11

3

Apresentação

A Neisseria meningitidis (meningococo) é uma das principais bactérias causadoras de

meningite. Os indivíduos podem variar do quadro de portadores assintomáticos da bactéria ao

desenvolvimento da doença meningocócica (DM) podendo essa ser fulminante. Devido a sua

gravidade, evolução rápida e potencial de causar epidemias, a DM é tida como um problema de

saúde pública, sendo uma importante causa de morbimortalidade no mundo, em especial nas

crianças menores de cinco anos de idade. Em situações de surtos observa-se uma importante

distribuição da DM entre os adolescentes e adultos jovens.

Entre os sorogrupos com importância epidemiológica na distribuição da doença

meningocócica, destacam-se seis (A, B, C, Y, X, W), sendo que a ocorrência de cada um varia

conforme o País ou Região no mundo.

A vacina é uma das principais formas de prevenção contra a doença. Assim, a partir de

evidências, em 2019, considerando a implementação e continuidade das estratégias de vacinação

contra as DM, o Ministério da Saúde (MS) incluirá nos Centros de Referência para

Imunobiológicos Especiais (CRIE), a vacina meningocócica ACWY (conjugada) para os pacientes

com Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) em uso de Eculizumabe, a partir de 14 anos de

idade, considerando as recomendações da Portaria nº 60, de 18 de novembro de 2019, que torna

pública a incorporação da referida vacina para essa população, no Sistema Único de Saúde (SUS).

Atualmente o Programa Nacional de Imunizações (PNI) disponibiliza a vacina

meningocócica C (conjugada) (MenC) na rotina de vacinação para as crianças menores de cinco

anos e adolescentes de 11 e 12 anos de idade, de acordo com o Calendário Nacional de Vacinação

e nosCRIE, conforme as indicações do Manual dos CRIE.

4

1. Introdução

A DM resulta da infecção pela bactéria Neisseria meningitidis (meningococo) e está

associada a altas taxas de letalidade e sequelas de longo prazo entre os sobreviventes, incluindo

complicações neurológicas, perda de membros, perda auditiva e paralisia. As manifestações mais

comuns de DM são a meningite e a septicemia; entretanto, outras formas podem surgir, como

artrite séptica, pericardite e pneumonia1. Com base na cápsula polissacarídica, o meningococo é

classificado em 12 sorogrupos, sendo que a maioria dos casos de DM são causadas pelos

sorogrupos A, B, C, W, X e Y2.

As características da DM, como sua rápida evolução, gravidade e letalidade, e seu

potencial caráter epidêmico, fazem com que a prevenção dessa infecção por meio de vacinas

assuma fundamental importância. As vacinas meningocócicas conjugadas promovem proteção

individual eficaz entre os vacinados, além de prevenirem, neste grupo, a aquisição do estado de

portador na nasofaringe pelo meningococo.

No Brasil a DM é considerada endêmica, com diferenças geográficas na sua incidência e

na distribuição de sorogrupos causadores de doença. Os principais sorogrupos que circulam são:

B, C, W e Y. Acometem indivíduos de todas as faixas etárias, sendo que as crianças menores de

cinco anos apresentam maior risco de adoecimento por DM. Após a introdução da vacina

meningocócica C conjugada, em 2010, ocorreu uma importante redução dos coeficientes de

incidência (CI) de DM do sorogrupo C nos grupos etários alvo da vacinação.

Os adolescentes e adultos jovens constituem um grupo crucial na epidemiologia da doença

meningocócica estando associados à elevadas taxas de colonização de nasofaringe, com

participação importante na transmissão do meningococo na comunidade e carga substancial de

DM. Atualmente 55% dos casos ocorrem em maiores de 15 anos. O CI médio, no período 2016-

2018, para a faixa etária de 15 a 29 anos foi de 0,55 casos/100.000 habitantes (hab.), e para os

indivíduos com 30 anos ou mais foi de 0,31 casos/100 mil hab. Com relação aos sorogrupos

identificados nestes grupos etários e período, o sorogrupo C foi responsável por 38,5% dos casos,

seguido do B (8%), do W (5%) e do Y (2%). Contudo, destaca-se que para 47% dos casos não há

identificação do sorogrupo responsável pela doença. A letalidade média da DM para estas faixas

etárias foi de 21% e 28%, respectivamente.

Vale ressaltar que no Brasil não há dados disponíveis sobre número de casos de DM em

indivíduos portadores de deficiência de complemento.

5

2. Vacina meningocócica disponibilizada no Sistema Único de Saúde (SUS)

No Brasil, inicialmente, foram utilizadas as vacinas polissacarídicas para a prevenção e

controle das meningites. Desde 1975 as vacinas polissacarídicas A e C foram usadas em larga

escala para pessoas de alto risco e no controle de surtos da doença. No entanto, essas vacinas não

geravam resposta imune adequada em crianças menores de dois anos de idade em função da

ausência de resposta consistente a antígenos T independentes nessa faixa etária e perda rápida da

proteção. Assim, novas vacinas foram introduzidas no País10-11

.

As vacinas conjugadas possuem a capacidade de induzir a produção de níveis elevados de

anticorpos, inclusive em lactentes jovens, com maior avidez e maior atividade bacteriana sérica.

Induzem ainda a formação de populações de linfócitos B de memória, de duração prolongada,

proporcionando uma resposta anamnéstica (efeito booster) na reexposição. Além disso, essas

vacinas têm a capacidade de reduzir a colonização em nasofaringe, diminuindo o número de

portadores entre os vacinados e a transmissão da doença na população (imunidade de rebanho)12-

15.

A vacina MenC conjugada tem sido utilizada nos CRIE para subgrupos especiais desde

2003, e foi introduzida na rotina, no calendário nacional de vacinação de crianças, a partir de

2010. Inicialmente foi preconizada a partir de 2 meses de idade, e posteriormente passou a ser

ofertada aos 3 meses e 5 meses de idade. Em 2017, foi incluída a vacina MenC para adolescentes

de 11 a 14 anos de idade, como dose única ou reforço, de acordo com a situação vacinal.. Após a

introdução da vacina MenC, o coeficiente de incidência da DM pelo sorogrupo C reduziu de 0,62

casos/100.000 hab., em 2010, para o coeficiente médio de 0,16 casos/100 mil hab., entre 2015-

2018.

Pacientes com risco aumentado para doença meningocócica podem se beneficiar com

vacinas polivalentes que conferem uma proteção mais ampliada. Assim, havendo disponibilidade,

dar preferência ao uso da vacina meningocócica ACWY (conjugada) (meningocócica ACWY).

Indivíduos que já receberam a vacina MenC podem ser vacinados com a meningocócica ACWY,

respeitando intervalo mínimo de um mês após a última dose da MenC7-8

.

É importante ressaltar que o impacto das vacinas sobre as doenças invasivas, causadas por

N. meningitidis, dependem da prevalência dos sorogrupos circulantes na população, além do

alcance das metas das coberturas vacinais. Diante disso, o acompanhamento e análise do perfil

epidemiológico torna-se fundamental para o uso adequado das vacinas e o aprimoramento das

políticas de saúde e orientação de novas estratégias de vacinação.

6

3. Vacina meningocócica ACWY (conjugada)

3.4 Características do produto, forma farmacêutica, apresentação, composição, conservação

e validade da vacina meningocócica ACWY (conjugada)

Quadro 1. Características do produto, forma farmacêutica, apresentação, composição,

conservação e validade da vacina meningocócica ACWY (conjugada)

3.5 Administração simultânea com outras vacinas e medicamentos

A vacina meningocócica ACWY (conjugadas) pode ser administrada na mesma ocasião de

outras vacinas do Calendário Nacional de Vacinação do adolescente e adulto ou medicamentos,

procedendo-se as administrações com seringas diferentes em locais anatômicos diferentes.

3.6 Efetividade e Segurança da Vacina Meningocócica ACWY (conjugada)

A vacina meningocócica ACWY (conjugadas) foi licenciada com base em estudos de

imunogenicidade por meio da medição de títulos de anticorpos bactericidas, utilizando soro de

coelhos (rSBA) ou soro humano (hSBA) como fonte de complemento. Ensaios clínicos

randomizados demonstraram não inferioridade da vacina MenACWY-TT na produção de títulos

de anticorpos protetores10

quando comparados com as vacinas MenC e meningocócica

polissacarídica ACW-135Y em diferentes faixas etárias16-19

.

A vacina induziu uma resposta imune (soroconversão ou aumento maior do que 4 vezes

dos títulos de anticorpos prévios) um mês após a vacinação em 94,3% - 100%, 90,2% - 98,2%,

82.7%–96.3% e 76,6% - 81,9% das pessoas vacinadas nas faixas etárias de 2 a 10 anos16

; 11 a 17

anos19

, 11 a 55 anos e maiores de 56 anos de idade17

respectivamente, para os diferentes

sorogrupos. Após cinco anos da vacinação a porcentagem de indivíduos mantendo títulos de

anticorpos rSBA ≥1:128 foi de: 24,5% - 42,9%; 45,9% a 69,4% e 64,9% - 86,3% dos indivíduos

menores de dois anos, de dois a 11 anos e de 11 a 55 anos respectivamente para os diferentes

sorogrupos17-20

.

Laboratório produtor Pfizer®

Nome comercial Nimenrix®

Indicação USO ADULTO E PEDIÁTRICO: a partir de 6 semanas

Apresentação Frasco ampola + solução seringa preenchida com diluente

Forma Farmacêutica Pó liófilo injetável + Solução diluente

Via de administração Intramuscular em adultos, na região deltoide ou na região anterolateral da coxa.

Composição por dose

de 0,5 mL

Polissacarídeo de Neisseria meningitidis do sorogrupo A..........5 mcg;

Polissacarídeo de Neisseria meningitidis do sorogrupo C...........5 mcg;

Polissacarídeo de Neisseria meningitidis do sorogrupo W-135...5 mcg;

Polissacarídeo de Neisseria meningitidis do sorogrupo Y...........5 mcg;

conjugados à proteína carreadora toxoide tetânico. Excipientes: sacarose,

trometamol, cloreto de sódio, água para injetáveis.

Conservação

Conservar em temperatura entre +2ºC e +8ºC e ao abrigo da luz. Não congelar

Fonte: Bula do medicamento

7

Com relação a segurança da vacina não foram relatados eventos adversos graves

causalmente associados a vacina nesses diferentes ensaios clínicos. Os eventos adversos locais

mais comumente relatados foram: dor, edema, hiperemia. Sintomas sistêmicos comumente

relatados foram cefaleia, sonolência, febre, irritabilidade, inapetência, fadiga e sintomas

gastrointestinais (náusea, vômito, diarreia, dor abdominal)15-17

.

Pessoas em uso de Eculizumabe tem risco significativamente aumentado de DM. Estudos

de segurança e efetividade da vacina nessa população são muito escassos. Relatos e séries de casos

demonstraram a ocorrência de DM mesmo em pessoas previamente vacinadas, no entanto a

maioria desses casos foi relacionado a sorogrupos não contidos nas vacinas previamente

administradas. Nesses mesmos estudos não foram identificados eventos adversos graves

associados a vacina7,21

.

4. Indicação de vacina meningocócica ACWY (Conjugada) para usuários de Eculizumabe

com Hemoglobinúria Paroxística Noturna.

Os programas de imunização geralmente têm como alvo as populações consideradas de

maior risco para desenvolvimento de DM, ou a prevenção do estado de portador. Historicamente a

incidência da DM é mais alta entre crianças menores de um ano, adolescentes e adultos jovens.

Além da idade, existem outras populações consideradas de alto risco para o desenvolvimento da

doença invasiva, incluindo indivíduos com asplenia funcional ou anatômica, deficiência de

complemento e com o vírus da imunodeficiência humana (HIV).

As pessoas com deficiência de complemento têm risco aumentado de desenvolver DM de

aproximadamente 1.000 vezes3. Dentre as pessoas com deficiência de complemento, estão

inclusas as que fazem uso de Eculizumabe. Este medicamento funciona como um inibidor do

complemento, e está associado ao aumento de risco, de 1.000 a 2.000 vezes, em adquirir doença

meningocócica em comparação a indivíduos saudáveis4.

Em relação à prevenção, recomenda-se a vacinação com a vacina meningocócica ACWY

(conjugada), pelo menos duas semanas antes do início do tratamento com Eculizumabe, ou o mais

cedo possível se a terapia for urgente. As doses de reforço da vacina meningocócica ACWY

(conjugada) devem ser administradas a cada três anos, considerando o tempo de terapia com o

Eculizumabe5.

Alguns pacientes em tratamento com o Eculizumabe poderão desenvolver a DM, mesmo

estando vacinados. Nos Estados Unidos, no período de 2008-2016, foram identificados 16 casos

de DM em usuários de Eculizumabe; entre estes, 11 casos foram causados por N. meningitidis

não-agrupável. Quatorze pacientes tinham registro de recebimento de pelo menos uma dose de

vacina meningocócica antes do início da doença4. Geralmente cepas de meningococo não-

grupável não causam doença invasiva em indivíduos saudáveis 4-6

. A literatura médica traz ainda o

relato de outros pacientes em uso do medicamento que haviam sido vacinados e desenvolveram

DM por diferentes sorogrupos7-9

.Como os usuários de Eculizumabe permanecem em risco de

contrair doença meningocócica mesmo após o uso das vacinas meningocócicas, alguns protocolos

recomendam a profilaxia antimicrobiana durante o tratamento com Eculizumabe. As referências

8

bibliográficas recomendam ainda a necessidade de ações de educação em saúde envolvendo o

usuário de Eculizumabe e familiares, quanto a necessidade precoce de cuidados frente aos

sintomas da DM, e orientações para os profissionais de saúde quanto a importância do tratamento

rápido diante de quaisquer sintomas consistentes com DM, independentemente da vacinação

meningocócica ou do status de profilaxia antimicrobiana4-5

.

4.1 Estratégia de vacinação

O objetivo da introdução da vacina meningocócica ACWY (Conjugada) para os pacientes

com HPN a partir dos 14 anos de idade em uso de Eculizumabe é a prevenção de doenças

causadas pela bactéria Neisseria meningitidis (meningococo).

A vacina meningocócica ACWY (conjugadas) será disponibilizada mediante apresentação

da prescrição médica nas 51 unidades do CRIE, distribuídos no País, preferencialmente duas

semanas antes do início do tratamento com Eculizumabe. Para a vacinação deste grupo de risco

será disponibilizada nos CRIE a vacina do laboratório produtor Pfizer®.

Tabela 01: Esquema de vacinação da vacina meningocócica ACWY conjugada em pacientes com

Hemoglobinúria Paroxística Noturna em uso de Eculizumabe, a partir dos 14 anos de idade.

Indicação Imunização Primária Reforços

Terapia com Eculizumabe em

pacientes com 14 anos ou

mais com HPN

2 doses com intervalo de 8

semanas

1 dose a cada 3 anos

Fonte: Manual do CRIE

5. Precauções na Administração da Vacina

Deve ser administrada exclusivamente por via intramuscular. Não há dados

disponíveis sobre o uso da via subcutânea.

Pacientes com trombocitopenia ou qualquer outro problema de coagulação requerem

cautela durante a aplicação de vacinas intramusculares, pois podem sofrer

sangramentos.

A vacina deve ser adiada em adolescentes e adultos que estejam com doenças agudas

febris moderadas ou graves. Resfriados ou quadros de menor gravidade não

contraindicam a vacinação.

A vacina meningocócica ACWY (conjugadas) pode ser administrada às mulheres

gestantes quando há risco aumentado da doença, como durante surtos ou antes de

viagens para áreas com infecção hiperendêmica.

Rotineiramente, as mulheres que estejam amamentando não devem ser vacinadas,

por considerar que a segurança do uso neste grupo não foi avaliada. No entanto,

diante de situações emergenciais onde as possíveis vantagens superarem os riscos

potenciais, o profissional da saúde deve avaliar a necessidade da vacinação.

9

Após a administração da vacina MenACWY (conjugada) tem sido observada a

ocorrência de desmaios atribuído à síndrome vaso-vagal ou reação vasopressora que

ocorre, normalmente, em adolescentes e adultos jovens. Desta forma, recomenda-se

que o adolescente permaneça sentado em observação por aproximadamente 15

minutos após receber a MenACWY, para reduzir o risco de quedas e permitir pronta

intervenção caso ocorra à síncope.

6. Contraindicações

A vacina é contraindicada para pacientes com hipersensibilidade a qualquer um dos

componentes da vacina, incluindo o toxoide diftérico.

7. Monitoramento e Vigilância dos Eventos Adversos Pós-Vacinação

A vacina meningocócica ACWY é segura e a maioria dos eventos adversos descritos são

manifestações locais, com baixa gravidade e cuja evolução é boa e autolimitada. Manifestações

locais são descritas após a administração dessa vacina, como dor (30-70%), hiperemia (2-30%) e

edema (1-30%), sendo mais frequentes nas doses de reforço.

As manifestações sistêmicas mais comuns são febre (1-10%), irritabilidade (30-60%),

sonolência (40-50%) e hiporexia (30-40%), sendo mais frequente nas doses de reforço. Cefaleia

(10-20%) e sintomas gastrointestinais (<10%) foram descritos, mas, geralmente, relacionados à

vacinação concomitante com outras vacinas. Manifestações de hipersensibilidade podem ocorrer,

muito raramente, reações alérgicas, eventualmente graves, como anafilaxia. Quanto às

manifestações neurológicas, a ocorrência muito rara de crise convulsiva também foi descrita, mas,

geralmente, foram relacionadas à febre (convulsão febril). Síncope foi descrita em adolescentes e

adultos jovens.

As evidências científicas atuais são insuficientes para aceitar ou rejeitar a relação causal

entre as vacinas meningocócicas conjugadas ACWY-D e ACWY-CRM197 e encefalite,

encefalopatia, Encefalomielite Disseminada Aguda (ADEM), mielite transversa, polineuropatia

crônica inflamatória, esclerose múltipla, Síndrome de Guillain-Barré e cefaleia crônica.

Recomenda-se a notificação e investigação dos casos de reações locais muito intensas e/ou

duradouras e também o aumento exagerado da ocorrência de algumas reações (“surtos”), além de

investigar outros diagnósticos etiológicos. A ocorrência de síncopes não contraindica doses

subsequentes. Os demais eventos neurológicos devem ser analisados caso-a-caso e a critério

médico.

8. Registro de dados das doses administradas da vacina meningocócica ACWY (conjugada)

Doses administradas no CRIE devem ser registradas no Sistema de Informação do

Programa Nacional de Imunizações (SIPNI - Web ou Desktop), na Estratégia: Especial,

respeitando os prazos entre as doses e dependendo da indicação prescrita.

10

Fonte: CGPNI/SVS/MS

9. Outras ações de promoção da saúde e prevenção de doença meningocócica

Dado o risco muito aumentado de desenvolver a DM entre usuários de Eculizumabe, no

intuito de promover um ambiente mais seguro ao indivíduo que vai iniciar o tratamento, além da

vacinação com a vacina meningocócica ACWY (conjugada) do indivíduo com HPN, recomenda-

se a realização de quimioprofilaxia com rifampicina nos contatos próximos do doente, duas

semanas antes do início do tratamento. O esquema profilático com rifampicina deverá seguir as

mesmas recomendações de quimioprofilaxia para a doença meningocócica já adotadas no Guia de

Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde.

(https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/junho/25/guia-vigilancia-saude-volume-

unico-3ed.pdf).

Reforça-se a importância da manutenção de um esquema vacinal completo, seguindo o

preconizado neste Informe e no Manual do CRIE, especialmente entre os comunicantes desse

doente em tratamento, para evitar ao máximo a exposição deste ao agente meningococo.

11

Bibliografia consultada

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21. Coordenação de Avaliação e Monitoramento de Tecnologias – CAMT/DGITS/SCTIE/MS;

Programa Nacional de Imunização – PNI/DEIDT/SVS/ MS Vacina meningocócica ACWY

(conjugada) e vacina adsorvida meningocócica B (recombinante) para pacientes com

Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) que utilizem eculizumabe. Relatório de

Recomendação - CONITEC, 2019.

13

EXPEDIENTE

Ministro da Saúde

Luiz Henrique Mandetta

Secretário de Vigilância em Saúde

Wanderson Kleber de Oliveira

Diretor do Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis

Julio Henrique Rosa Croda

Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações

Francieli Fontana Sutile Tardetti

Adriana Regina Farias Pontes Lucena (Substituta)

Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações

Elaboração

Sirlene de Fátima Pereira - CGPNI/ DEIDT /SVS/MS

Camile Moraes – CGENSP/EPISUS/SVS/MS

Caroline Gava - CGPNI/ DEIDT /SVS/MS

Igor Gonçalves Ribeiro - CGPNI/ DEIDT /SVS/MS

Ana Goretti Kalume Maranhão - CGPNI/ DEIDT /SVS/MS

Lays Pires Marra – CONITEC/ DGITIS/ SCTIE/MS

Marco Aurélio P. Sáfadi – CTAI/CGPNI/SVS/MS

Ana Carolina Cunha Marreiros - CGPNI/ DEIDT /SVS/MS

Regina Célia Mendes dos Santos Silva - CGPNI/ DEIDT /SVS/MS

Sandra Maria Deotti Carvalho - CGPNI/ DEIDT /SVS/MS

Victor Bertollo - CGPNI/ DEIDT /SVS/MS

Karla Calvette Costa - CGPNI/ DEIDT /SVS/MS

Marcelo Pinheiro Chaves - CGPNI/ DEIDT /SVS/MS

Marta Heloisa Lopes – CRIE/SP

Colaborador

Ernesto Issac Montenegro Renoiner - CGPNI/ DEIDT /SVS/MS

Gilson Fraga Guimarães- CGPNI/ DEIDT /SVS/MS

Luciana Maiara Diogo Nascimento - CGPNI/ DEIDT /SVS/MS

Sugestões, Dúvidas e Colaborações

Endereço: SRTVN, Quadra 701, Bloco D, Ed. PO 700, 6º andar-CGPNI

Brasília/DF. CEP 70.719-040

Fones: 61 3315-3874

Endereço eletrônico: cgpni@saude.gov.br

Nos estados: Coordenações Estaduais de Imunizações/Secretarias Estaduais de Saúde

Nos municípios: Secretarias Municipais de Saúde, Postos de Vacinação, Centros de Referência

para Imunobiológicos Especiais.