IV Encontro Nacional de Prevenção da Doença Renal

Crônica

O Paciente Diabético Transplantado Renal

Roberto C. ManfroServiço de Nefrologia - HCPA

Faculdade de Medicina - UFRGS

Doença Renal: Os Desafios do Paciente Diabético

• Não desenvolver doença renal • Impedir/retardar a progressão da DR • Iniciar/manter TRS sem complicações

graves• Ter/manter condições para o transplante

– Transplante renal (± pâncreas) pré-emptivo– Transplante renal com doador vivo– Transplante renal (± pâncreas) com DF

Nefropatia Diabética como causa de DRC

% of new dialysis patients

Registro Brasileiro de TransplantesAnálise de Resultados de 10 AnosRIM (10.375/25.434)

Pacientes Diabéticos em Lista de Espera Para Transplante

Renal• Não há dados na HP do SNT• Não há dados na HP das centrais estaduais

de transplante (RS, SP, MG, SC, Paraná …)• Dados HCPA (16 centros TRS associados)

– 1350 pacientes em diálise – 356 (26,3%) pacientes estão em lista de espera

– 868 (64,3%) não diabéticos em diálise– 301 (34,7%) não diabéticos em LE

– 482 (35,7%) diabéticos em diálise– 55 (11,4%) diabéticos em LE (15,4% da LE)

Nos Estados Unidos:– 354.754 pacientes em TRS– 78.487 (22,1%) em lista de espera para TR– 23.437 (30,2 %) são diabéticos

http://www.unos.org/data/ http://www.usrds.org/2008/Acessos em 25 de fevereiro de 2009

Brasil – Número de Pacientes em DiáliseLista de Espera e Transplante Renal

0

20

40

60

80

100

120

140

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Ano

Prevalência Atual:Diabetes

Hipertensão

DialysisWaiting listTransplants

p=0.3237

p=0.7203

Months on dialysis

% P

atie

nt S

urvi

val

diabetic

non diabetic

Sobrevida de pacientes diabéticos em diálise

Sobrevida de pacientes diabéticos em diálise

J Am Soc Nephrol. 2002; 13:1307J Diabetes Compl. 2000; 14: 266

69

51

28

Controle glicêmico e sobrevida em diálise

Controle glicêmico e sobrevida em diálise

Wu et al: NDT 12: 2105, 1997

P=0,005

Morioka et al: Diabetes Care 24: 909, 2001

Transplante Renal Doador FalecidoSobrevida Comparativa

Wolfe RA. NEJM, 1999 - USRDS

Transplante Renal Doador FalecidoSobrevida Comparativa

Wolfe RA. NEJM, 1999 - USRDS

Brunkhorst et al. Transplantation 76: 115, 2003

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 1200

20

40

60

80

100

months

pat

ien

t su

rviv

al (

%)

.

Tx

HD

Diálise e Transplante: Sobrevida de pacientes diabéticosDiálise e Transplante: Sobrevida de pacientes diabéticos

Sobrevidas DRC: Transplante e Diálise

87%

76%68%

39% Diálise

12% Diálise em Diabéticos

Transplantes no Paciente Diabético

• Transplante renal • Transplante pancreático

• Transplante de ilhotas

• Transplantes combinados (rim + pâncreas/ilhotas)

1. Transplante renal isolado

Transplante Renal IsoladoTransplante Renal Isolado

• Experiência acumulada desde a década de 1960

• Disponibilidade de doador vivo ou falecido

• Bons resultados: - menor tempo cirúrgico

- procedimento menos agressivo que TSRP

- menor tempo de internação

- menor número de re-internações

- menor incidência rejeição aguda

• Experiência acumulada desde a década de 1960

• Disponibilidade de doador vivo ou falecido

• Bons resultados: - menor tempo cirúrgico

- procedimento menos agressivo que TSRP

- menor tempo de internação

- menor número de re-internações

- menor incidência rejeição aguda

• O controle metabólico pós-Tx RIM isolado é sempre diferente do que na fase pré-dialítica ou dialítica.

• Na DRC, a necessidade de insulina diminui: ↑ insulina circulante

degradação renal da insulina pelas células tubulares

• Após o Tx-RIM isolado a necessidade de insulina passa a ser 2 a 3x maior que no período em diálise.

(como resultado da boa função renal e do uso de IS)

DM - Transplante Renal IsoladoControle metabólicoDM - Transplante Renal IsoladoControle metabólico

1 ano (%)

5 anos (%)

1 ano (%)

5 anos (%)

Tx Rim (doador vivo)

98 90 95 79

Tx Rim em diabéticos (doador vivo)

96 81 93 76

Tx Rim (doador falecido)

95 83 91 69

Tx Rim em diabéticos (doador falecido)

93 73 90 65Dados OPTN 2006

Paciente Enxerto

Sobrevida de Transplantes Renais Pacientes diabéticos e não diabéticos

Diabete Melito Pós-Transplante em Pacientes Transplantados Renais

Sobrevida cumulativa de pacientes (A) e enxertos (painel B) nos grupos DMPT, controles ediabéticos pré-transplante.

Copstein L. J Bras Nefrologia, 2008.

Transplante Renal IsoladoTransplante Renal Isolado

O Tx renal pré-emptivo em especial com DV ou TSRP tem sido particularmente recomendado para pacientes diabéticos com DRC. Becker et al. Arch Intern Med. 2006

O Tx renal pré-emptivo em especial com DV ou TSRP tem sido particularmente recomendado para pacientes diabéticos com DRC. Becker et al. Arch Intern Med. 2006

2. Transplante pancreático isolado

Transplante pancreático em pacientes não urêmicos

Venstrom JM. JAMA, 2003.

3. Transplante de ilhotas pancreáticas

Shapiro AM. NEJM, 2003.Shapiro AM. NEJM, 2006.

Transplante de ilhotas pancreáticas

4. Transplantes combinadosRenal + Pancreático

1a 5a 1a 5a 1a 5a

Transplante Rim

Doador vivo

OPTN 96 81 93 76 - -

Transplante Rim

Doador falecido

OPTN 93 73 90 65 - -

Transplante R + P Simultâneo

OPTN 95 85 91 77 86 70

IPTR 95 80 92 77 85 69

RBT 80 64 80 54 74 51

Paciente % Rim % % Pâncreas

Diabéticos - Sobrevida de Transplantes RenaisTipos de Doador e Transplantes Duplos

Dados: OPTN 2006 - IPTR 2006 – ABTO 2008.

Expectativa Sobrevida

de vida do paciente 8o ano

(anos) (n=13.549)

Knoll & Nichol 2003 Reddy et al 2003

RIM 18,3 72% Doador Vivo

RIM 11,4 55% Doador Falecido

Rim+Pâncreas 15,7 72%

DIÁLISE 7,8 -

A. Doador vivo disponível: Transplante Rim isolado com doador vivo

Transplante pancreático em etapa subsequente ?Transplantes simultâneos: renal com DV e pancreático

com DF ?

B. Sem doador vivo disponível: 1. < 45 anos sem co-morbidades impeditivas → TSRP 2. > 45 anos ou co-morbidades → Tx doador falecido

A. Doador vivo disponível: Transplante Rim isolado com doador vivo

Transplante pancreático em etapa subsequente ?Transplantes simultâneos: renal com DV e pancreático

com DF ?

B. Sem doador vivo disponível: 1. < 45 anos sem co-morbidades impeditivas → TSRP 2. > 45 anos ou co-morbidades → Tx doador falecido

RecomendaçõesEstratégia de transplantes no diabéticoRecomendaçõesEstratégia de transplantes no diabético

Diabete Mélito Transplante Renal - Complicações

• Metabólicas– Dislipidemias– Obesidade– Hiperparatireoidismo

• Cárdio-Vasculares– Hipertensão– Doença coronariana – Doença cerebrovascular

• Trato Gastro-Intestinal– Doença péptica, – Pancreatite, hepatite,

cirrose, – Complicações colônicas.

• Músculo-Esqueléticas– Necrose asséptica óssea– Miopatia proximal/fraturas

Infecções• Bacterianas• Fúngicas• Virais

Neoplasias• Pele• Linfomas• Outras

Nefropatia crônica do enxerto• Junto com óbito é a principal causa de perda de enxertos renais

A FARMÁCIA DO (DIABÉTICO) TRANSPLANTADO

CUIDADOS OTIMIZADOS DO DIABÉTICO TRANSPLANTADO

Modificado de MGB - Pereira B. Kidney Int 2000

INTERVENÇÕES PARA PRESERVAÇÃO

DA FUNÇÃO RENAL

IECA e/ou BLOQUEADOR do RA1

CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL

CONTROLE DA GLICEMIA

RESTRIÇÃO PROTEICA

MANEJO BÁSICO E DAS CO-MORBIDADES

DIAGNÓSTICO E RxDAS COMPLICAÇÕES

NÃO IMUNES

DIAGNÓSTICO E RxDAS

COMORBIDADES

ADEQUAÇÃO E MONITORIZAÇÃO DA IMUNOSSUPRESSÃO

ANEMIA

METABOLISMO DO CÁLCIO E PO4

ACIDOSE K, Na e H2O

MÁ-NUTRIÇÃO

DOENÇA CARDÍACA

DOENÇA VASCULAR

NEUROPATIADIABÉTICA

RETINOPATIA DIABÉTICA

PROFILAXIAS INFECCIOSAS

VIGILÂNCIA NEOPLASIAS

EVITAR/DIMINUIRNEFROTOXICIDADE

BALANÇOPACIENTE-ÓRGÃO

55

3030

4545

105105

7575

9090

6060

1515

00

•Hora de Prevenir•Hora da Diálise•Hora do Transplante

TFGmL/min

Relógio Biológico da Nefropatia DiabéticaA Visão do Nefrologista (incompleta)

Modificado de Noronha IL.

•Mau controle: DM, HAS, DCV, anemia.

•Diálise. Insuficiente

Diabete Mélito e DRC Terminal Diálise e Transplante

• Ótimo controle

• Transplante. DV, pré- emptivo, TSRP

Obrigado