Leishmaniose Visceral Humana 2017 2a - Portal PMPAlproweb.procempa.com.br/pmpa/prefpoa/cgvs/usu_doc/leishmaniose... · Para Médicos da APS, ... incluindo slides cedidos pela Profa

Gerência de Políticas Públicas de Cuidado em Saúde - Transmissíveis

10/04/2017 17/04/2017 27/04/2017

Leishmaniose Visceral Humana

• O vetor • Leishmaniose Visceral Canina

• Leishmaniose Visceral Humana • Introdução • Epidemiologia • Agente Etiológico e Ciclo Evolutivo • Quadro Clínico • Diagnóstico • Tratamento • Profilaxia • Fluxos em Porto Alegre

Para Médicos da APS, elaborado por Paulo Behar em 08/04/2017 incluindo slides cedidos pela Profa. Dra. Marilia Severo

no RS e Porto Alegre

Apresentações prévias

https://goo.gl/OQojUw

Matriciamento HIV

Link pode ser acessado antecipadamente ou agora para acompanhamento durante a apresentação

Contém esta apresentação e outros materiais do Matriciamento HIV e de sífilis, hepatites virais e tuberculose

https://goo.gl/OQojUw

Leishmaniose Visceral Humana

Profa. Dra. Marilia Severo Disciplina de Infectologia da UFCSPA Médica Infectologista da Santa Casa

1a. Capacitação de Leishmaniose Visceral

Prof. Dr. Erno Harzheim Secretário da Saúde

Porto Alegre

(1 óbito em setembro/2016)Fev/2017

LVH: DefiniçãoDoença infecciosa comprometendo o sistema reticuloendotelial cujo agente etiológico é o protozoário do gênero Leishmania, transmitida ao homem por insetos do gênero Lutzomya

Veronesi Tratado de Infectologia, 1996

(em Porto Alegre, outros conforme

apresentação prévia)

DefiniçãoCaracterizada por

febre prolongada emagrecimento acentuado palidez astenia hepatoesplenomegalia exuberante anemia, leucopenia e plaquetopenia)


Leishmania mosquito-palha (não é mosquito)

cão homem

ambiente rural e/ou peridomiciliar

“Atores e Cenário”

Epidemiologia

Brasil

Índia

Sudão

90% dos casos

2015: 3.280 casos (272 óbitos)

2008

1os. Casos de LVH no RS

Severo, Deboni, Bercini, Zwetsch, Behar

CEVS, FIOCRUZ Santa Casa, UFCSPA

2014

2008

Casos autóctones de Leishmaniose Visceral Humana– LVH, RS,

2008-2017*

Fonte: SINAN – net. *2017 dados parciais até 10 de janeiro.

Casos autóctones - LVH, RS, 2008-2017*


**até 10/04/17: 2 casos

Faixa etária - LVH, RS, 2008-2017*


Agente Etiológico

Leishmania infantum (chagasi)Parasita intracelular obrigatório

Reproduz no sistema fagocítico mononuclear dos mamíferos susceptíveis (SRE: Sistema Retículo-endotelial)

DimorfismoVeronesi Tratado de Infectologia, 1996

Complexo “Leishmania donovani” L. donovani, L. infantum(chagasi)

Forma amastigota intracelularForma promastigota

Dimorfismo

CDC

Flebótomo injeta promastigota

Flebótomo ingere macrófagos com amastigotas

amastigotas nos macrófagos

amastigotas multiplicam

Promastigotas no tubo digestivo

http://resumao-e02.blogspot.com.br/2011/08/leishmaniose-visceral.html

hospedeiro ocasional

Transmissão Peridomiciliar

FisiopatogeniaResposta tecidual em várias escalas

Pólo hiperérgico sistema macrofágico destrói as leishmanias e resolve o processo inflamatório

Pólo anérgico a doença se desenvolve com manifestações sistêmicas exuberantes

curso agudo curso crônico

Formas intermediárias (oligossintomáticas)


(Cura espontânea)

(Doença)

FisiopatogeniaLeishmania no SRE

permanece, multiplica, dissemina

Reagindo ao parasitismo, o SRE faz hipertrofia e hiperplasia

fígado, baço e medula óssea


Link p/ quadro clínico

Quadro Clínico

EvoluçãoAguda, rápida Crônica

(óbito em semanas)

Quadro Clínicofebre irregular prolongada emagrecimento acentuado palidez cutâneo-mucosa intensa com aspecto escurecido da pele (de caucasianos - descrito na Índia)

astenia hepatoesplenomegalia exuberante anemia, leucopenia e plaquetopenia (pancitopenia)


Formas ClínicasInfecção Assintomática

Infecção subclínica ou oligossintomática

Formas Agudas

Calazar Clássico


Infecção OligossintomáticaForma mais frequente nas áreas endêmicas

Sintomas inespecíficos febrícula, tosse seca, diarreia, sudorese, adinamia persistente com discreta visceromegalia (em geral só hepatomegalia)

Evolução para cura espontânea calamar clássico


Formas AgudasForma aguda disentérica

semelhante a quadro séptico com febre alta, tosse seca e diarreia acentuada alterações hematológicas discretas em geral sem hepatosplenomegalia

História imprecisa, não mais que 2 meses de evolução

Característica elevação de Igs com grande quantidade de IgM e IgG anti-leishmania Infrequente encontrar o parasita no mielograma


Calazar ClássicoPI impreciso Evolução prolongada com Desnutrição proteico-calórica Aspecto edemaciado do paciente abdome protruso por hepatosplenomegalia volumosa


PI: Período de Incubação

Calazar ClássicoA falta de especificidade nos sintomas iniciais

tosse seca, diarreia, febre irregular

E o nível cultural insuficiente impossibilita, em geral, precisar com exatidão o início da doença

Alguns estudos sugerem PI de 2 a 8 meses


Calazar ClássicoFebre persistente com 2 a 3 picos diários; às vezes, intermitente

Associam-se frequentemente diarreia ou disenteria ou obstipação, adinamia, prostração, sonolência, mal estar e emagrecimento progressivo

Sangramentos no início são incomuns (epistaxe, petéquias, gengivorragia)

As manifestações respiratórias lembram “resfriado que não está passando” com tosse seca ou pouco produtiva


Calazar Clássico


no Período de Estado

Calazar ClássicoCaracterísticas mais marcantes no Período de Estado

Febre quase sempre presente, ~38 oC, ocasionalmente 40 oC Irregularidade: pode haver período de apirexia de até 2 semanas

Emagrecimento levando à caquexia, com cabelos secos e quebradiços, com sinal da bandeira (cabelos com 2-3 colorações), cílios alongados, deambulação vagarosa e edema do pés e das mãos

Abdome volumoso por hepatosplenomegalia gigante (aspecto de útero gravídico nas mulheres e de cirrótico nos homens



Calazar ClássicoEsplenomegalia exuberante

consistência elástica ou levemente endurecido que atinge a cicatriz umbilical podendo até repousar na crista ilíaca do lado oposto com sensação de desconforto abdominal

Hepatomegalia de diversos tamanhos às vezes faz um plastrão único com o baço dando a sensação de víscera única

Tosse, diarreia, náuseas, vômitos, dispneia aos esforços, cefaleia, zumbido,mialgias, atralgias, epistoles, gengivorragia, retardo da puberdade e amenorreia



Esplenomegalia exuberante baço repousando na crista ilíaca do lado oposto

Hepatomegalia importante

Abdome volumoso por hepatosplenomegalia gigante

Calazar Clássico


no Período Final

Calazar ClássicoGravemente enfermo Dispneia aos mínimos esforços Sopro sistólico plurifocal Insuficiência cardíaca Pancitopenia periférica Globulinas bastante elevadas Óbito por complicações

infecção bacteriana geralmente hospitalar (PNM, sepse), sangramentos, gastroenterite, insuficiência cardíaca por anemia grave, caquexia, coagulopatias pós-transfusionais


Severo, Deboni, Bercini, Zwetsch, Behar

CEVS, FIOCRUZ Santa Casa, UFCSPA

2014

Clínica nos casos Gaúchos

The expansion of visceral leishmaniasis (VL) is caused by the presence and adaptation of the vector Lutzomyia longipalpis to the environment, combined to the circulation of Leishmania infantum chagasi in domestic dogs and to socioeconomic and environmental factors that favor its occurrence. Rio Grande do Sul (RS) enters the scene in November 2008 with the notification of the first case of canine visceral leishmaniasis (CVL) in the city of São Borja, diagnosed in October 2008. In January 2009 it was reported the first human case of VL in that city, with symptoms beginning in late 2008. In light of these findings research regarding the vector confirmed Lutzomyia longipalpis in November 2008. Our purpose is to inform professionals of the current scenario in the VL in RS describing clinical features and contributing to increase the degree of early detection and treatment. From January 2009 until December 2012 there were 8 cases of VL, confirmed by antibody detection by Immunofluorescence Assay (IFA) and / or parasitologic exam, 7 from São Borja City and 1 from Uruguaiana. Both cities share mixed-environment urban / suburban / rural characteristics with the presence of organic matter generated by vegetation and pets. The factors of environmental changes generated in peridomestic areas can be aggravated when there is bad sanitary conditions.

Visceral leishmaniasis arrives at Rio Grande do Sul, Brazil Severo MMS, Deboni, SC, Zwetsch A, Bercini MA, Behar [email protected]. 8 casos, a partir de 2008

mailto:[email protected]

The patients' ages ranged from 06 to 76 years, being 7 of them, men. All patients lived at homes with dogs with CVL. The most common symptoms were fever (100%) and asthenia (75%), the most common findings on physical examination were hepatomegaly (87.5%), and splenomegaly (75%). Laboratory abnormalities included anemia thrombocytopenia, leukopenia, elevated aminotransferase, bilirubin and lactate dehydrogenase levels. One patient was diagnosed with HIV (human immunodeficiency virus). Another died before the specific treatment for VL. The 7 patients were treated with liposomal amphotericin B and until the conclusion of this study showed no reactivation of VL.

The sporadic occurrence of cases complicate the clinical diagnosis, and the report of the cases could contribute to improve the sensitivity of diagnosis. Early treatment reduces the suffering and death of patients and is a valuable management tool for the VL Program.

Visceral leishmaniasis arrives at Rio Grande do Sul, Brazil Severo MMS, Deboni, SC, Zwetsch A, Bercini MA, Behar [email protected] 2008

7 1 1 HIV


Severo, Deboni, Bercini, Zwetsch, Behar CEVS, FIOCRUZ Santa Casa, UFCSPA 2014

Calazar em PVHAPode ter comportamento oportunista

Pode reativar

> 70% forma visceral com pneumonite grave e outras manifestações exóticas

febre (95%), hepatosplenomegalia (80%), hepato e esplenomegalia isolada (92%), linfadenomegalia (57%), alterações da pele (10%)

Pancitopenia (82%), CD4 < 400 (90%), hipergamaglobulinemia (89%), Ac anti-leishmania (35%), fácil demonstração do parasita


Pessoa Vivendo com HIV/Aids

Diagnóstico

DiagnósticoInvestigar sempre se história de febre prolongada e hepatomegalia

Identificar 3 critérios Epidemiológicos Clínicos Laboratoriais


Critérios EpidemiológicosProcedência de área endêmica ou viagem nos últimos 12 meses

Se de área endêmica, investigar presença de

casos caninos vetor


Leishmania mosquito-palha (não é mosquito)

cão homem

ambiente rural e peridomiciliar

“Atores e Cenário”

Critérios ClínicosFebre irregular Hepatosplenomegalia Anemia Manifestações hemorrágicas

Pistas para a forma oligossintomática Persistência de tosse Diarreia intermitente (> 3 semanas) Adinamia Hepatosplenomegalia < 5 cm rebordo costal) Ausência de febre, em geral


Já apresentados

Critérios LaboratoriaisAnemia (Hb < 10g%) Leucopenia (< 2.000) Plaquetopenia (< 100.000; < 40.000) Transaminases > 2x normal Albumina < 3,5 g% Globulinas > 5 g%; > 10 g% Eletroforese com aumento da fração gama Presença de Ac anti-lesihmania

Formas oligossintomáticas exames normais ou alterações discretas


Diagnóstico Laboratorial3 grupos de exames Gerais

hematológicos, coagulação, bioquímicos, eletroforese proteínas , EQU Testes imunológicos

IgM e IgG (Elisa, Teste Rápido) Outros atualmente não utilizados PCR

Exames parasitológicos Diretos

sangue periférico (Giemsa) em PVHA Aspirado de medula óssea Aspirado esplênico

Isolamento Cultura Isolamento in vivo (em hamsters)


TR: Realizadas Capacitações por CPPS-Transmissíveis

Tratamento

Tratamento EspecíficoAnfotericina Lipossomal

3mg/kg/dia por 7dias

Anfotericina B Deoxicolato 1mg/kg/dia por 14 a 20 dias

Antimoniato de N-metil glucamina 20mg/kg/dia por 20 a 40 dias


ProfilaxiaIdentificação e combate ao vetor Identificação de cães doentes Busca ativa e tratamento de casos humanos Saneamento e ações educativas Política direcionada


Fluxos da SMSSecretário Erno Harzheim estabeleceu Sala de Situação em Janeiro de 2017

para desenvolver fluxo de atendimento de pacientes com LVH

NOTA TÉCNICA No 01/2017/ GAB/SMS – CGPPS -TRANSMISSÍVEIS 10/03/2017

FluxosConsiderando que, em nível nacional, a doença é uma endemia em franca expansão geográfica e vem se expandindo para áreas urbanas; Considerando que em 2016 ocorreu o primeiro caso autóctone da doença em Porto Alegre, com óbito de uma criança de 1 ano e 7 meses de idade, por LVH, residente na zona leste; Considerando a necessidade de se implementar ações de detecção de casos de LVH, classificação de risco e manejo clínico; …A Secretaria Municipal de Saúde (SMS), por meio de sua GPPCS – Transmissíveis, recomenda o seguinte fluxograma de encaminhamento:

Paciente de qualquer idade, residente em Porto Alegre, apresentando


Anexo à


Leishmaniose Visceral Humana FLUXOGRAMA DE ENCAMINHAMENTO(em 1 página)


3289-2475


3289-2475

Condições Especiaisa) idade < a um ano b) idade > a 50 anos c) transplantados d) HIV/AIDS

e) gestantes f) comorbidades ou uso de imunossupressores g) falha terapêutica h) recidiva


Fatores Associados a Óbitoi) insuficiência renal, hepática ou cardíaca j) dispnéia, edema, icterícia ou sangramento k) infecção bacteriana l) plaquetopenia (< 50.000/mm3) m) leucopenia (< 1.500/ mm ) n) desnutrição grave ou emagrecimento acentuado o) diarréia e/ou vômito p) febre há mais de sessenta dias


Mais informaçõesVideoaula diagnóstico e tratamento da LVH - módulo I da FIOCRUZ. Disponível em: http://www.aulas.cvspbrasil.fiocruz.br/enrol/index.php?id=2 - Leishmaniose Visceral no Brasil: diagnóstico e tratamento - Módulo I

Capacitação à distância em teste rápido IT Leish LVHH. Fundação Ezequiel Dias (FUNED). Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=ezN8ed-qEXE

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Leishmaniose visceral: recomendações clínicas para redução da letalidade / Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011. 78 p.: il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos). ISBN 978-85-334-1795-3. 1. Leishmaniose visceral. 2. Agravos à saúde. I. Título. II. Série.


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