LESÕES IATROGÊNICAS DAS VIAS BILIARES: REVISÃO DE LITERATURA

HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM CIRURGIA GERAL

ANDRÉ NUNES BENEVIDES

LESÕES IATROGÊNICAS DAS VIAS BILIARES: REVISÃO DE L ITERATURA

FORTALEZA

2016

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ANDRÉ NUNES BENEVIDES

LESÕES IATROGÊNICAS DAS VIAS BILIARES: REVISÃO DE

LITERATURA

Monografia apresentada como pré-requisito para a obtenção do Título de Especialista em Cirurgia Geral no Hospital Geral de Fortaleza

Orientador: JOSÉ EUDES BASTOS PINHO

FORTALEZA

2016

3

RESUMO

A lesão iatrogência das vias biliares é condição desgastante para o

paciente e com morbidade elevada. Muitos pacientes apresentarão complicações

infecciosas múltiplas, necessidades de vários procedimentos, entre endoscópicos,

percutâneos e cirúrgicos, com grandes índices de internações hospitalares e com

risco de perda progressiva de função hepática e, ultimamente, necessidade de

transplante. A prevenção é etapa indispensável, principalmente, durante a realização

de colecistectomias laparoscópicas, principal cirurgia associada a lesão da via biliar.

O tratamento desta condição é diverso e controverso, com pouco consenso no que

seria a melhor opção terapêutica para o grupo de pacientes. A realização do reparo

em centro terciário especializado, permanece como fator crucial para o sucesso da

terapia.

Palavras-chave: Colecistectomia laparoscópica, doença iatrogênica, ductos

biliares

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ABSTRACT

The iatrogenic injury to the biliary system is a severe condition with

elevated morbidity for the patient. Many patients will present with infectious

complications, need for multiple procedures, endoscopic, percutaneous and surgical,

with many hospital admissions e inherent risk of progressive liver function loss and,

ultimately, need for hepatic transplant. Prevention remains essential, specially during

laparoscopic cholecystectomies, main procedure associated with iatrogenic injury of

the biliary system. Treatment is, still to date, diverse and controversial, with little

consensus as to what would be the ideal therapeutic option to a group of patients.

Surgical repair in a tertiary center with hepatobiliary surgeons, remains a crucial

factor for the success.

Keywords: Laparoscopic cholecystectomy, bile ducts, iatrogenic disease

5

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Classificações de Bismuth e Strasberg para lesões de via

biliar.................................................................................................................. página 12

Tabela 2. Classificação de Stewart-Way para lesões de via biliar................. página 13

Tabela 3. Classificação de Hannover para lesões de via biliar................... página 14

Tabela 4. Tratamento intra-operatório de lesões de via biliar ocorridas durante

colecistectomia laparoscópica......................................................................... página 22

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LISTA DE ABREVIAÇÕES

LIVB LESÃO IATROGÊNICA DAS VIAS BILIARES

CL COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA

EVB EXPLORAÇÃO DE VIAS BILIARES

HJY HEPATICOJEJUNOSTOMIA EM Y-DE-ROUX

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO............................................................................... 08

2. OBJETIVOS................................................................................... 16

3. METODOLOGIA............................................................................ 17

4. REVISÃO DE LITERATURA......................................................... 18

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................... 24

6. REFERÊNCIAS............................................................................. 25

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1. INTRODUÇÃO

A lesão iatrogênica do trato biliar é uma condição, extremamente,

desgastante para todos os envolvidos. Muitas vezes, os pacientes acometidos

necessitam submeter-se a uma grande variedade de procedimentos cirúrgicos e

endoscópicos, apresentam complicações infecciosas múltiplas, necessitam de

inúmeras internações hospitalares e tem sua qualidade de vida afetada,

significativamente. A morbidade está relacionada com sepse, colangite, estenoses

das vias biliares, desnutrição pela perda externa de secreção biliar, cirrose biliar e,

em alguns casos, transplante hepático.(CLARK; TRAVERSO, 2013; MCPARTLAND

et al, 2008)

Cirurgias no abdome superior são as de maior risco para o acometimento

da via biliar. Procedimentos que envolvam o estômago, pâncreas, fígado, cirurgias

para hipertensão portal, para cistos de colédoco e para colangite esclerosante são

exemplos associados com lesões das vias biliares. A colecistectomia laparoscópica,

no entanto, permanece como o principal procedimento associada a esse tipo de

injúria.(CHAUDHARY, 2015) Com a introdução da técnica laparoscópica, houve um

aumento na incidência de LIVB. Relatos de 0,2 a 0,3% dos procedimentos

realizados pela técnica aberta, apresentavam tal complicação.(CHAUDHARY, 2015;

STRASBERG et al, 1995) Inicialmente, com a disseminação da técnica

laparoscópica e com o início da curva de aprendizado em diversos centros, a

incidência de lesões atingiu níveis de 0,4 a 1,3%. Estudos recentes evidenciam que

em centros de grande volume de colecistectomias laparoscópicas, a presença de

lesões iatrogênicas se aproxima daquela obtida com a técnica aberta, com valores

entre 0,3 e 0,6%.(LINHARES et al, 2010; RYSTEDT et al, 2016) Um estudo, com o

relato de 5.546 colecistectomias laparoscópicas realizadas ao longo de 20 anos,

apenas 5 pacientes (0,09%) foram identificados com lesão da via biliar.(PERRAKIS

et al, 2015; BANSAL et al, 2015) Outro estudo envolvendo 76 hospitais e um volume

de 55.134 cirurgias realizadas ao longo de 5 anos, evidenciou 174 pacientes

acometidos, com uma incidência de 0,31%.(RYSTEDT et al, 2016) A incidência

exata destas lesões permanece difícil de mensurar, uma vez que muitas não são

relatadas ou reconhecidas.

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Uma diversidade de fatores está envolvida na lesão inadvertida do trato

biliar. Podem ser agrupados em categorias como técnica cirúrgica inadequada,

alterações patológicas locais ou variações anatômicas. A identificação errônea da

anatomia leva a clipagem e secção de segmentos do ducto colédoco ou do ducto

hepático comum. O uso incorreto dos clipes laparoscópicos, com falha no seu

posicionamento e aplicação pode permitir deslocamento dos clipes e

extravasamento de conteúdo biliar, assim como a identificação pobre das estruturas

pode levar à clipagem de mais de um ducto biliar. A dissecção profunda do leito da

vesícula pode causar danos aos ductos biliares periféricos, assim como dissecções

amplas próximas da região do trígono de Calot podem causar danos diretos às vias

biliares extra-hepáticas ou dano térmico por uso excessivo do eletrocautério.

Sangramento de difícil controle pode causar angústia ao cirurgião e culminar com

uso abrangente do equipamento, clipes ou eletrocautério. O ducto cístico se une ao

ducto hepático comum de forma convencional em apenas 83% dos pacientes assim

como o ducto cístico pode encontrar-se paralelo ao ducto colédoco. Variações

anatômicas podem representar um desafio em reconhecer, mesmo para cirurgiões

experientes. Processos inflamatórios, agudos ou crônicos, levam a perda de

camadas e trazem dificuldades técnicas de dissecção e identificação das

estruturas.(CLARK; TRAVERSO, 2013; MISCHINGER et al, 2011; BANSAL et al,

2015)

Pacientes acometidos por LIVB apresentam sintomatologia diversa. No

período pós-operatório imediato, dor inespecífica em abdome superior, dor irradiada

para o ombro, náuseas e hipertermia podem representar indícios clínicos de

complicação. No entanto, assim como há uma variedade importante de tipos de

lesão, as apresentações clínicas também assumem comportamento semelhante.

Embora a maioria dos pacientes possa acumular grandes quantidades de bile na

cavidade peritoneal sem exibir sintomas específicos, alguns podem exibir quadros

agudos manifestando-se com peritonite difusa. Podem apresentar quadros

indolentes, desenvolvidos ao longo de anos, em decorrência de obstrução parcial da

via biliar. Icterícia em pós-operatório recente, principalmente se associada a

dilatação de vias biliares e dor abdominal, é um indicativo de obstrução completa da

drenagem biliar. Coleções fluidas decorrentes de fístulas biliares podem se

manifestar de forma inespecífica como desconforto, leucocitose ou episódios febris.

Colangite de repetição, como conseqüência de estenose das vias biliares, também

10

pode ser observada.(MISCHINGER et al, 2011; STILLING et al, 2015; EJAZ et al,

2013) A identificação intra-operatória da LIVB ocorre em torno de 20 a 50%. O uso

rotineiro da colangiografia intra-operatória pode aumentar o índice de detecção para

87%. Pacientes que não apresentem a evolução satisfatória evidenciada na

colecistectomia laparoscópica devem sempre ser observados e investigados para

complicações cirúrgicas, dentre elas, a LIVB. A suspeita clínica de lesão deve ser

avaliada através de exames de imagens. A ultrassonografia pode ser utilizada,

porém, sua sensibilidade é menor e pode atrasar o diagnóstico de fístulas biliares. A

tomografia computadorizada permanece como método de eleição. Estudos

direcionados para as vias biliares, como colangiopancreatografia por ressonância

nuclear magnética, colangiografia trans-hepática percutânea e

colangiopancreatografia retrógrada endoscópica são úteis para a identificação da

anatomia, a localização da lesão e para o planejamento cirúrgico.(STEWART, 2014;

CLARK; TRAVERSO, 2013; MISCHINGER et al, 2011)

Após a identificação de uma LIVB, definir a extensão da lesão é

indispensável para o tratamento. Inúmeras classificações foram sugeridas,

principalmente, após a era da laparoscopia. A classificação proposta por Bismuth em

1982 foi amplamente utilizada para colecistectomias abertas. Diversos outros

autores propuseram classificações mais abrangentes, que englobam lesões

particulares da técnica laparoscópica, tais como Strasberg, Stewart-Way, Hannover,

Csendes e McMahon. (CHUN, 2014) Até o momento, nenhuma classificação padrão

é aceita, com novos esquemas sendo propostos e utilizados em grupos

seletos.(CLARK; TRAVERSO, 2013; EIKERMANN et al, 2012)

A classificação de Bismuth (tabela 1) é baseada no nível mais distal em

que existe mucosa saudável e disponível para anastomose, foi criado para ajudar os

cirurgiões a escolher o local apropriado para o reparo. Esta classificação simples

correlaciona-se bem com o prognóstico após o reparo cirúrgico.(BISMUTH; MAJNO,

2001; CHUN, 2014) A classificação de Strasberg (tabela 1) é uma modificação da

classificação de Bismuth que passa a reconhecer lesões menores que se tornaram

mais frequentes após a introdução da laparoscopia. A descrição de lesão vascular

associada permanece como desvantagem nesta classificação.(STRASBERG et al,

1995; CHUN, 2014)

A classificação de Stewart-Way (tabela 2) incorporou o mecanismo da

lesão à anatomia. Esta proposta mostrou-se útil por evidenciar métodos para a

11

prevenção da LIVB. Lesões Classe I (6% dos casos) geralmente ocorrem quando o

ducto colédoco é confundido com o ducto cístico, mas este erro é reconhecido

durante o procedimento. Lesões Classe II (24% dos casos) surgem da aplicação de

clipes ou de lesões térmicas, usualmente durante tentativas de controlar

sangramento na região do trígono de Calot. Lesões Classe III surgem de um erro de

identificação do ducto cístico, levando a uma dissecção, transeccção e excisão de

uma porção da via biliar extra-hepática. Lesões Classe IV (10% dos casos) ocorrem

por erro de identificação do ducto hepático direito, geralmente confundidos com o

ducto cístico e a artéria hepática direita confundida com a artéria cística. A

ocorrência de lesão da artéria hepática direita é relacionada com a classe da

lesão.(STEWART, 2014; CHUN, 2014)

A classificação de Hannover (tabela 3) descreve, de forma extremamente

detalhada, vários padrões de LIVB. (CHUN, 2014) Embora todas as classificações

apresentadas forneçam informações indispensáveis para facilitar o planejamento

cirúrgico, nenhuma delas consegue associar-se com o quadro clínico do paciente.

Mesmo lesões menores, como fístulas do ducto cístico, podem ter consequências

desastrosas a depender do status do paciente.

12

Bismuth Strasberg Anatomia biliar

- A Fístula do ducto cístico ou de ductos de Luschka

- B Oclusão de um ducto hepático direito aberrante

- C Transecção sem ligadura de um ducto hepático direito

aberrante

- D Lesão lateral ao ducto colédoco acometendo menos de 50%

da circunferência

Tipo 1 E1 Estenose do ducto hepático comum com extensão >2 cm

Tipo 2 E2 Estenose do ducto hepático comum com extensão <2 cm

Tipo 3 E3 Estenose hilar, com confluência dos ductos hepáticos intacta e

sem ducto hepático comum

Tipo 4 E4 Estenose hilar com perda da confluência dos ductos hepáticos

Tipo 5 - Lesão de ducto hepático direito aberrante, com ou sem lesão

do ducto hepático comum

Tipo 5 E5 Lesão de ducto hepático direito aberrante associada a lesão

hilar

Tabela 1. Classificações de Bismuth e Strasberg para lesões de via biliar

13

Mecanismo de lesão laparoscópica das

vias biliares

Lesão da artéria hepática

direita associada

Classe I Incisão do ducto colédoco, sem perda do

ducto

5%

Classe II Lesão lateral ao ducto hepático comum

resultando em estenose ou fístula

(subdivisão em A, B e C)

20%

Classe III Transecção ou excisão, de extensão

variável, do ducto colédoco, ducto hepático

comum, ducto hepático direito ou ducto

hepático esquerdo (subdivisão em A, B, C e

D)

35%

Classe IV Lesão do ducto hepático direito 60%

Subdivisão

A Com preservação da confluência dos ductos hepáticos e com

remanescente do ducto hepático comum

B Envolve a confluência dos ductos hepáticos

C Lesão localizada acima da confluência dos ductos hepáticos

D Excisão completa da via biliar extra-hepática e acometimento de ductos

hepáticos secundários

Tabela 2. Classificação de Stewart-Way para lesões de via biliar

14

Tipo de lesão das vias biliares

Tipo A Fístula biliar periférica

A1 Fístula do ducto cístico

A2 Fístula de ductos de Luschka

Tipo B Estenose do ducto colédoco ou do ducto hepático com um sem

secção

B1 Estenose incompleta

B2 Estenose completa

Tipo C Lesão tangencial do ducto colédoco ou do ducto hepá tico comum

C1 Lesão puntiforme <5mm

C2 Lesão extensa (>5mm) abaixo da confluência dos ductos hepáticos

C3 Lesão extensa (>5mm) ao nível da confluência dos ductos hepáticos

C4 Lesão extensa (>5mm) acima da confluência dos ductos hepáticos

Tipo D Transecção completa de ducto biliar

D1 Sem a presença de artefato (ex.: clipe laparoscópico) e abaixo da

confluência dos ductos hepáticos

D2 Com a presença de artefato e abaixo da confluência dos ductos

hepáticos

D3 Ao nível da confluência dos ductos hepáticos (com ou sem artefato)

D4 Acima da confluência dos ductos hepáticos (com ou sem artefato)

Tipo E Estenoses tardias do trato biliar

E1 Estenose do ducto colédoco ou do ducto hepático comum circular

(<5mm)

E2 Estenose do ducto colédoco ou do ducto hepático comum longitudinal

(>5mm)

E3 Estenose ao nível da confluência dos ductos hepáticos

E4 Estenose envolvendo o ducto hepático direito ou ductos secundários

Tabela 3. Classificação de Hannover para lesões de via biliar

15

Para os tipos C e D, caso haja lesão vascular assoc iada (ex.: C1d, D3pv, etc.)

d Artéria hepática direita

s Artéria hepática esquerda

p Artéria hepática própria

com Artéria hepática comum

c Artéria cística

pv Veia porta

Tabela 3. Classificação de Hannover para lesões de via biliar

16

2. OBJETIVOS

Realizar revisão da literatura recente sobre identificação, classificação e

tratamento das lesões iatrogênicas de vias biliares, para melhor entendimento do tema

controverso.

17

3. METODOLOGIA

Foi realizada pesquisa bibliográfica, nas bases de dados Pubmed,

Springer e Scielo, com foco em artigos sobre o tema lesão iatrogênica de via biliar

ou lesão pós-colecistectomia de via biliar, abrangendo estudos de casos, artigos de

revisão, artigos originais, consensos e metanálises. Artigos publicados nos últimos 5

anos foram selecionados, com a inclusão de alguns artigos publicados

anteriormente, mas que apresentam contribuição significativa e extrema relevância

para a discussão do tema.

18

4. REVISÃO DA LITERATURA

A lesão dos ductos biliares permanece como a complicação mais

significante da colecistectomia, tanto aberta quanto laparoscópica. Embora uma

grande diversidade de tratamentos tenha sido evidenciada nos mais diversos

estudos, há um consenso de que o encaminhamento do paciente para um centro

terciário que seja referência em cirurgia hepatobiliar aumenta o sucesso do reparo

definitivo, diminui a morbidade do tratamento e diminui a incidência de estenoses

recorrentes em longo prazo. (RYSTEDT et al, 2016; ADDEO et al, 2013;

LUBIKOWSKI et al, 2011; PATRONO et al, 2015) A taxa de sucesso do tratamento,

quando realizado em centros especializados, varia entre 79% a 94%, e pode ser tão

baixa quanto 17% a 27% em centros de complexidade menor.(STEWART; WAY,

1995; STILLING et al, 2015; EJAZ et al, 2013)

A medida mais efetiva no manejo de uma complicação é a prevenção.

Reconhecimento dos fatores de risco associados com LIVB, das variações

anatômicas, das características inflamatórias locais que possam alterar a

identificação das estruturas, a utilização de equipamentos adequados e a dissecção

cautelosa de zonas críticas é indispensável para o sucesso da prevenção. Idade,

sexo, colecistite aguda, cálculo impactado na bolsa de Hartman, ducto cístico curto

ou inexistente, síndrome de Mirizzi, variações anatômicas do sistema biliar e do

sistema vascular, espessamento da parede da vesícula biliar, dilatação das vias

biliares, sangramento no trígono de Calot, cirurgias do abdome superior prévias,

aderências e duração do procedimento foram mencionados como fatores de risco

para LIVB.(MISCHINGER et al, 2011; EIKERMANN et al, 2012)

Alguns detalhes da técnica cirúrgica são essenciais como medida

preventiva: a) tração cefálica do fundo da vesícula biliar, para reduzir redundância do

infundíbulo; b) tração lateral e caudal da bolsa de Hartman, de modo a posicionar o

ducto cístico perpendicular ao ducto colédoco; c) identificação visual da porção

supra-duodenal do colédoco sem a realização de dissecção; d) iniciar a dissecção

pelo peritôneo visceral do infundíbulo e não, diretamente, sobre um ducto cístico

presumido; e) progredir a liberação medial e lateral do peritôneo, até que o

infundíbulo possa ser levantado com segurança; f) uso cauteloso do eletrocautério e,

preferencialmente, monopolar, para evitar lesão térmica; g) dissecção do trígono de

Calot, livrando-o de tecido adiposo excedente, de pequenos vasos, de vasos

19

linfáticos e de aderências, de modo a identificar com segurança o ducto cístico e a

artéria cística; h) na presença de dúvida sobre a anatomia, a colangiografia intra-

operatória fornece informações valiosas e deve, sempre ser uma opção; e i)

converter a cirurgia é uma opção terapêutica válida e que pode ser o fator chave na

prevenção de uma lesão biliar.(MISCHINGER et al, 2011; EIKERMANN et al, 2012;

BHARATHY; NEGI, 2014)

O melhor momento do reparo da LIVB ainda permanece uma incógnita.

Evidências corroborando os benefícios do reparo imediato, precoce e tardio existem

em inúmeros trabalhos. Avaliação cuidadosa da condição clínica do paciente, da

presença de co-morbidades, da erradicação de infecção intra-abdominal, da função

hepática, do estado nutricional e do tipo de lesão são fatores norteadores do melhor

momento para o reparo e definitivos para o sucesso.

A identificação intra-operatória das lesões biliares é sujeita a uma

diversidade de fatores. O uso rotineiro da colangiografia intra-operatória aumenta o

índice de detecção das lesões. O tratamento imediato da lesão tem se mostrado

como uma opção terapêutica com índices de sucesso entre 80% e 89%. Estes

dados, no entanto, são evidenciados através de estudos realizados em centros com

grande volume de colecistectomias laparoscópicas e, portanto, com experiência

inerente acumulada. Em um estudo com 10.123 colecistectomias laparoscópicas

realizadas ao longo de 19 anos, 19 pacientes foram identificados como portadores

de LIVB. Destes, 17 foram diagnosticados e tratados no intra-operatório. O

tratamento depende do tipo de lesão e da experiência do cirurgião. Reparos

primários, com e sem o uso de dreno de Kehr, anastomose término-terminal primária

e hepáticojejunostomia em Y-de-Roux foram utilizadas como tratamento (tabela 4).

Apenas 2 pacientes evoluíram com estenose precoce e necessitaram de outros

procedimentos terapêuticos.(PEKOLJ et al, 2013; PERERA et al, 2011)

O reparo realizado até 72 horas após a lesão é considerado precoce.

Pacientes com fístulas biliares, geralmente, se apresentam com sepse abdominal e

o fator infecção é decisivo para o insucesso do procedimento definitivo. Alguns

estudos mostram pouca diferença clínica entre o reparo precoce e tardio (realizado

após 6 semanas da lesão), observando a realização em centro de referência em

cirurgia hepatobiliar. No entanto, há grande diferença nos custos e na qualidade de

vida.(DAGEFORDE et al, 2012) Outros estudos sugerem uma técnica de controle de

danos, com drenagem imediata e reparo tardio, com taxas de sucesso de 91%. O

20

reparo tardio foi técnica preferida na maioria dos casos, exceto naqueles em que

houve ligadura completa da via biliar, sem extravasamento de bile e, portanto, sem

contaminação da cavidade abdominal.(KAPOOR, 2015) Em uma revisão de 307

casos de LIVB, demonstrou-se que o momento do reparo não é tão importante

quanto a ausência de infecção intra-abdominal, a presença de uma equipe

experiente e em centro de referência e a técnica cirúrgica adequada.(STEWART;

WAY, 2016)

Derivações bilio-digestivas são comumente utilizadas para a reconstrução

do trato biliar. A hepaticojejunostomia em Y-de-Roux persiste como a técnica mais

empregada, no entanto, uma hepaticoduodenostomia é igualmente segura para a

reconstrução. Estudos comparando as duas técnicas são escassos, porém, a

realização de hepaticoduodenostomia apresenta como grande vantagem a

possibilidade de acesso à anastomose por via endoscópica, permitindo

procedimentos de resgate em casos de estenose. Provavelmente, o risco de fístula

duodenal associado com a hepaticoduodenostomia impede a sua recomendação

rotineira. Alguns pacientes, principalmente, aqueles com lesão vascular associada,

litíase intra-hepática, em virtude de colestase crônica, e atrofia lobar, necessitarão

de procedimentos maiores, com hepatectomias segmentares associadas à

derivação bilio-digestiva. Esta opção terapêutica, na maioria dos casos, é utilizada

nos pacientes com tratamentos prévios sem sucesso. Cada tentativa de reparo

cirúrgica prejudica mais a vascularização e os ductos biliares, sempre aumentando a

morbidade da terapia. A necessidade de tratamento cirúrgico definitivo em centros

especializados e com cirurgiões experientes, permanece como fator crucial na

sobrevida desses pacientes.(MERCADO et al, 2015; PEKOLJ et al, 2015;

BHARATHY; NEGI, 2014)

A terapia endoscópica pode ser utilizada em vários pacientes. A presença

de uma continuidade no ducto biliar é indispensável para a manipulação por

endoscopia. Lesões Classe A, C e D, segundo a classificação de Strasberg, são

excelentes candidatas à esta modalidade de tratamento. A presença de oclusão ou

secção completa de ducto biliar é indicativa de cirurgia. Fístulas biliares, das quais a

mais comum é a fístula do ducto cístico (78%), podem ser tratadas com sucesso,

contato que o diagnóstico seja precoce e a condição clínica do paciente permita. O

objetivo é reduzir a pressão sobre o esfíncter de Oddi, permitindo livre fluxo

transpapilar de bile. O tratamento endoscópico ainda é uma opção empírica, com

21

poucos estudos comparando a eficácia de uma ou outra técnica, seja a

esfincterotomia isolada, aposição de prótese ou drenagem nasobiliar, no entanto,

estudos mostram taxas de sucesso de 88% a 100% da terapia endoscópica.

Pacientes com estenoses biliares também se beneficiam desta terapia, no entanto, a

morbidade é mais elevada, a necessidade de múltiplos procedimentos é maior e a

taxa de sucesso, levemente menor. Próteses e dilatações com balão são necessário

para a desobstrução ductal. Embora dados como o tamanho da prótese a ser

utilizada, a frequência das trocas e o tempo ideal de utilização da prótese ainda não

tenham sido estabelecidos, a taxa de sucesso atinge valores aproximados de 75% a

90%.(THOMPSON et al, 2015; NAVARRETE; GOBELET, 2012; CANENA et al,

2015)

Transplante hepático representa a última opção de tratamento com

capacidade curativa para os pacientes com LIVB. Lesões negligenciadas ou mal-

reparadas podem levar a insuficiência hepática crônica e que, ultimamente, possam

necessitar do transplante hepático. A presença de lesão vascular associada está

relacionada com uma pior evolução da condição, sendo hipertensão portal e

insuficiência hepática crônica as indicações mais comuns para este tipo de

tratamento. O atraso no encaminhamento dos pacientes para centros terciários

especializados aumenta a ocorrência transformações fibróticas no parênquima

hepático e é o principal fator de risco associado com este recurso. O intervalo médio

de duração da obstrução biliar antes de fibrose portal é de cerca de 4 meses, para

fibrose severa, 22 meses, e para cirrose, 62 meses. Pacientes que necessitam

deste último recurso, geralmente realizaram múltiplas tentativas de reparo, com

várias das opções terapêuticas descritas, e necessidade de múltiplas abordagens

desobstrutivas mal-sucedidas. As lesões Classe E, segundo a classificação de

Strasberg, foram as mais associadas com a necessidade de transplante.(ADDEO et

al, 2013; CLARK; TRAVERSO, 2013; PEKOLJ et al, 2015)

22

Paciente Cirurgia Tipo de lesão Conversão Reparo Complicação Desfecho

1 CL + EVB Perfuração com

Basket

Sim Sutura

primária*

Pancreatite aguda Sucesso


Basket

Não Prótese

transpapilar

Pancreatite aguda Sucesso


Basket

Sim Sutura

primária*

Sucesso

4 CL Lesão térmica do

colédoco

Sim Sutura

primária*

Estenose

precoce

5 CL Secção parcial do

colédoco

Não Sutura

primária*

Sucesso


colédoco

Sim Sutura

primária*

Sucesso


colédoco

Não Sutura

primária*

Estenose

precoce


colédoco

Não Sutura

primária*

Coleperitôneo Sucesso

9 CL Secção completa

do colédoco

Sim HJY Sucesso


ducto hepático

posterior direito

Sim Anastomose

término-

terminal

Sucesso


ducto hepático

posterior direito

Não Sutura

primária

Sucesso


ducto hepático

posterior direito

Sim Sutura

primária*

Pseudoaneurisma

da artéria cística

Sucesso


ducto hepático

posterior direito

Sim Sutura

primária*

Sucesso

14 CL Secção completa

do ducto hepático

posterior direito

Sim Anastomose

término-

terminal

Fístula Biliar Sucesso

15 CL Secção do ducto

hepático direito

Sim HJY Sucesso

16 CL Secção do ducto

hepático direito

Sim HJY Sucesso

17 CL Ressecção de

ducto biliar

Sim HJY Sucesso

Tabela 4. Tratamento intra-operatório de lesões de via biliar ocorridas durante colecistectomia

laparoscópica. Adaptada de Pekolj, J. Intraoperative Management and Repair of Bile Duct Injuries

Sustained during 10,123 Laparoscopic Cholecystectomies in a High-Volume Referral Center.

23

Abreviações CL: Colecistectomia laparoscópica; EVB: Exploração de vias biliares; HJY:

hepáticojejunostomia em Y-de-Roux; *Sutura realizada associada a drenagem

24

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

As lesões iatrogênicas das vias biliares permanecem como um tópico de

difícil entendimento. A diversidade faz parte de todos os aspectos desta condição: os

mecanismos de lesão são inúmeros; as repercussões clínicas são, igualmente,

variáveis; a identificação da lesão ocorre em um intervalo de tempo que pode abranger

segundos a anos; existem vários modelos de classificação, todos eles com falhas e

vantagens; as opções de tratamento são múltiplas; e a evolução clínica dos pacientes

não segue padrão definido, muitos necessitando de re-abordagens múltiplas. Pouca

concordância há na literatura, porém, a realização do reparo por um cirurgião

hepatobiliar e em um centro terciário de referência é a recomendação maior a ser

obedecida.

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6. REFERÊNCIAS

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LESÕES IATROGÊNICAS DAS VIAS BILIARES: REVISÃO DE LITERATURA