Linfadenectomia Retroperitonial no Tumor Renal

Localmente Avançado

Papel Terapêutico ou Somente Prognóstico ?

Guilherme Godoy

TiSBU – SP

Professor AssistenteDivisão de Uro-OncologiaScott Department of UrologyBaylor College of Medicine

Conflito de Interesse

Nada a declarar

Introdução

- Primeira Nefrectomia Radical – Mortensen – 1948Mortensen H, J Urol 1948

- Adição da Linfadenectomia Extendida de Retroperitônio – Robson – 1969- incidência de invasão linfonodal de 22,7%- aumento na sobrevida em 5 anos de 35%

Robson CJ, Churchill BM, and Anderson W, J Urol 1969

- Modelo de técnica cirúrgica vs. controvérsia quanto ao benefício (estadiamento somente ou terapêutico)

- Heterogeneidade no padrão de disseminação sistêmica via linfática e hematogênica

- Cenários: 1. Tumor localizado cT1-3 cN0 cM0 2. Tumor localmente avançado com cN+ e/ou M+

EORTC 30881

- Primeiro e único estudo prospectivo- Incluiu 732 pacientes com tumor renal localizado e sem evidência de metástase linfonodal- Randomizado: Nefrectomia Radical + Linfadenectomia extendida (362) vs. Nefrectomia Radical (370)- Sem diferença quanto sobrevida global, progressão local ou à distância, e mortalidade

Blom JH et al, Eur Urol 2009

EORTC 30881

Blom JH et al, Eur Urol 2009

EORTC 30881

Blom JH et al, Eur Urol 2009

EORTC 30881

Blom JH et al, Eur Urol 2009

Anatomia do vasos linfáticos

- Variação no padrão de drenagem (ducto torácico, mesentéricos, celíacos, e contralaterais)

- Linfonodos positivos à distância sem envolvimento dos linfonodo hilares (35-45%)

- Fundamental importância na definição da técnica cirúrgica e extensão da dissecção

Assouad J et al, Lymphology 2006Assouad J et al, Eur J Cardiothorac Surg 2007

Crispen PL et al, Eur Urol 2011

Anatomia do vasos linfáticos

- Variação no padrão de drenagem (ducto torácico, mesentéricos, celíacos, e contralaterais)

- Linfonodos positivos à distância sem envolvimento dos linfonodo hilares (35-45%)

- Fundamental importância na definição da técnica cirúrgica e extensão da dissecção

Assouad J et al, Lymphology 2006Assouad J et al, Eur J Cardiothorac Surg 2007

Crispen PL et al, Eur Urol 2011

R

Anatomia do vasos linfáticos

- Variação no padrão de drenagem (ducto torácico, mesentéricos, celíacos, e contralaterais)

- Linfonodos positivos à distância sem envolvimento dos linfonodo hilares (35-45%)

- Fundamental importância na definição da técnica cirúrgica e extensão da dissecção

Assouad J et al, Lymphology 2006Assouad J et al, Eur J Cardiothorac Surg 2007

Crispen PL et al, Eur Urol 2011

L

Extensão da Linfadenectomia

- Robson descreveu dissecção bilateral dos pilares diafragmáticos até a bifurcação da aorta

- Herrlinger – conceito de ressecção de doença micrometastática (OS 58%�66% 5yrs)

(OS 40,9%�50,6% 10yrs)- Lateralidade: Rim Direito � Hilares + Paracavais + InteraortocavaisRim Esquerdo � Hilares + Para-aórticos

- Crispen – padrão modificado � baixo poder de estadiamento dos LN hilares

Crispen PL et al, Eur Urol 2011Herrlinger A et al, J Urol 1991

Morbidade da Linfadenectomia

- Procedimentos adicionais� oportunidade para complicações

- Linfocele- Ascite quilosa- Lesão vascular – sangramento – transfusão sanguínea- Lesão de orgãos vizinhos

- Não há consenso na literatura � LN aumentados vs. normais, extensão da dissecção, experiência

- Laparoscopia

Papel no Estadiamento

- Até 58% dos linfonodos clinicamente positivos são patologicamente negativos (≥ 1cm)Studer UE et al, J Urol 1990

- Significante na presença de terapias sistêmicas mais efetivas e estudos clínicos

Papel no Estadiamento

- Importante fator prognóstico (LN+ vs. LN-) de sobrevida global

Blute ML et al, J Urol 2004

Papel no Estadiamento

- Detecção de metastases linfonodais está diretamente ligada com a extensão da dissecção

Kwon T et al, Urology 2011

Estratificação de Risco

- Tipo histológico- Tamanho e estadio T + grau- Presença de componente sarcomatóide e/ou de necrose no tumor primário- Presença de sintomas clínicos, hematuria- cN+- Nomogramas – Europeu (Hutterer) + Mayo/MSKCC (Thompson) � ideal in cN0 (linfadenopatia oculta)

- Presença de linfadenopatia preoperatória e/ou intraoperatória

Blute ML et al, J Urol 2004Hutterer GC et al, Int J Cancer 2007

Thompson R et al, J Urol 2008

Estratificação de Risco

Hutterer GC et al, Int J Cancer 2007

Cenários

Doença Localizada – cT1-2aN0M0

- Na ausência de linfadenopatia preoperatória ou intraoperatória – risco ~ 1-2%

- Linfadenectomia não é necessária

Blute ML et al, J Urol 2004Blom JH et al, Eur Urol 2009Pantuck AJ et al, J Urol 2001

Cenários

Doença Localmente Avançada – cT2b-4N0M0 (>10cm)

- Talvez seja o grupo de maior benefício da linfadenectomia

- Papel de estadiamento e possivelmente terapêutico – cura em até 20% com involvimento linfonodallimitado (N+M0)

Delacroix SE et al, J Urol 2011

Cenários

Doença Localmente Avançada – cT2b-4N0M0 (>10cm)

- Talvez seja o grupo de maior benefício da linfadenectomia

- Papel de estadiamento e possivelmente terapêutico – cura em até 20% com involvimento linfonodallimitado (N+M0)

- Linfadenectomia extendida seguindo template de cada lado

- Estudos clínicos

Delacroix SE et al, J Urol 2011

Cenários

Doença Linfonodal – cTany-N1M0 (pré ou intraoperatória)

- Estudos retrospectivos mostrando sobrevida livre doença em 5 anos de 25.8 – 43.8%

- Papel de estadiamento e possivelmente terapêutico nos casos sem doença sistêmica

- Linfadenectomia extendida seguindo template de cada lado

- Estudos clínicos

Delacroix SE et al, J Urol 2011

Cenários

Doença Linfonodal Recorrente

- Estudos retrospectivos mostrando sobrevida livre doença em cerca de 33%

- Linfadenectomia de salvação pode ter resultados terapêuticos de longa duração (metastasectomia)

- Aconselhamento quanto à maior morbidade e risco cirúrgico

- Linfadenectomia extendida seguindo template de cada lado

Delacroix SE et al, J Urol 2011Boorjian AS et al, J Urol 2008

Cenários

Doença Metastática – cTanyNanyM1 (cito redutora)

- Maioria dos estudos retrospectivos da era da immunoterapia – sugerem benefício

- Novos estudos da era atual de terapia alvo com resultados similares

- Linfadenectomia extendida, se factível e doença ressecável

Vasselli JR et al, J Urol 2001Pantuck AJ et al, J Urol 2003Pantuck AJ et al, Cancer 2003

Lughezzani G et al, Cancer 2009

Conclusão

- Área de controvérsia pela variabilidade da drenagem linfática e ausência de estudos clínicosrandomizados

- Papel prognóstico e estadiamento é claro� cada vez mais importante com avanço do tratamentosistêmico

- Papel terapêutico é muito provável:- Alto risco (>10cm, nomogramas, marcadores genéticos, radiogenomics, etc…)- e/ou presença de linfadenopatia (imagem ou intra-operatória)- Recorrência linfonodal isolada

- Papel terapêutico provável:- Cito redução, se factível

- Não é necessária em doença localizada de baixo risco e sem linfadenopatia

- Quando indicada, dissecção sempre extendida seguindo template de cada lado