Lucas de Figueiredo RosaR1 Infectologia

História

• Um homem de 43 anos, positivo para o vírus da imunodeficiência humana (HIV) deu entrada no hospital com dor abdominal difusa crônica, vômito, febre intermitente e perda de peso. Na apresentação contagem de linfócitos CD4 + foi inferior a 0,05 × 109 / L (50/mL), e sua carga viral plasmática foi inferior a 50 cópias por mililitro, enquanto ele estava recebendo terapia antiretroviral altamente ativa.

História

• Ao exame físico, a paciente estava caquético, com sinais vitais normais e sensibilidade abdominal leve e difusa. Os resultados dos testes laboratoriais foram uma elevada contagem de células brancas do sangue de 18,80 × 109 / L (18,800 / mL), um baixo nível de sódio de 128 mmol / L, e um baixo nível de albumina de 15 g / L. A hemocultura foi positiva para Mycobacterium avium-intracellulare complex (MAC), que era resistente à terapia claritromicina.

Achados de imagem• A tomografia computadorizada (CT) foi realizada para a

avaliação das sintomas abdominais crônicos inespecíficos e demonstrou espessamento difuso da parede do intestino delgado com realce tardio da mucosa. Dilatação segmentar do jejuno com conteúdo luminal turvo misturado com bolhas de gás (intestino delgado sinal fezes) proximal à área central da estenose. O segmento estenótico jejunal edematosa

Achados de imagem • CT mostrou edema mesentérico generalizado e uma pequena

quantidade de líquido livre intraperitoneal, com ingurgitamento importante e tortuosidade da vasculatura mesentérica . Hepatomegalia foi descrito , bem como pequenas áreas hipoatenuantes no baço. Não houve linfadenopatia mesentérica ou retroperitoneal.

Avaliação patológica

• O paciente foi submetido enteroscopia para a avaliação da má absorção e dos achados radiológicos. Na segunda porção do duodeno e estendendo-se para o jejuno, apresentou nódulos brancos difusos e finos . Além disso, no jejuno foram múltiplas áreas de mucosa friável e eritematosa com ulcerações profundas, achados que eram mais visíveis na região do segmento estenótico (Fig. 2b)

Avaliação Patologica

• Na biópsia, o exame histopatológico dos nódulos brancos no jejuno mostrou vilosidades bem preservados em algumas áreas e ulceração focal, com várias de PAS positivas. • BAAR foram demonstrados nos histiócitos

usando o Ziehl-Neelsen • Não foram identificados em microscopia

eletrônica Tropheryma whippelii

Discussão• MAC se refere a uma infecção causada por 2 micobacterias• Mycobacterium avium (95%) e Mycobacterium intracellulare• Intracelular obrigatório• Encontradas no Ambiente como fontes de água quente e

natural e solo.• Fatores de risco: Contagem CD4 baixa, uso de uma piscina

coberta para natação, broncoscopia anterior, consumo repetido de peixe cru ou parcialmente cozido ou mariscoterapia com fator estimulante de granulócitos

• Taxas de infecções MAC variam muito entre países desenvolvidos e em desenvolvimento, como bem como entre regiões geográficas.

• Não há infecção latente• Sintomas se iniciam após exposição recente• Portas de entrada: tratos gastrointestinal e respiratório • 90% de infecções disseminadas MAC, o trato gastrointestinal é

a principal via de colonização• Imunocompetentes: adenite cervical ou infecções

pulmonares. Não envolvem normalmente o trato gastrointestinal

• Imunocomprometidos : desenvolvem forma disseminada• Infecções de múltiplos órgãos: fígado, baço, trato

gastrointestinal, linfonodos e medula óssea

Manifestações Clínias• Manifestações clínicas: síndrome consumptiva, • Perda de peso• Dor abdominal e vômito• Febre• Sudorese noturna• má absorção e diarreia.

• Ao exame físico: hepatomegalia, esplenomegalia ou linfadenopatia.

• Os achados laboratoriais: inespecíficos • anemia, hipoalbuminemia, elevação de fosfatase alcalina, e

desidrogenase lática elevada

Exames de Imagem• TC: espessamento segmentar ou difuso da parede intestino

delgado , com realce da mucosa. Esses achados podem ser o resultado direto da MAC enterite ou um reflexo do estado hipoalbuminêmicos desses pacientes

• Aumento do numero e do tamanho dos nódulos linfáticos mesentéricos e retroperitoneal (menores do que os observados na TB)

• Gânglios linfáticos pode ter imagens hipoatenuantescentrais secundários a necrose. ( mais freqüente associada com infecções de TB do que com a doença de MAC)

• M tuberculosis induz uma resposta imune mais pronunciada, o que leva para os nódulos linfáticos maiores e mais frequentes caseificação.

• Linfadenopatias podem estar ausentes em paciente com a contagem de CD4+ muito baixa

Exames de Imagem• Hepatoesplenomegalia que pode cursar com areas

hipoatenuantes focais correspondente a granulomas.• As manifestações clínica, radiológica e histopatológica

da infecção MAC pode ser semelhante aos da doença de Whipple (pseudo- doençaWhipple)

Diagnóstico• Isolamento dos organismos em hemoculturas. • Suspeita de enterite MAC, as culturas de fezes e biópsia do

intestino delgado também são úteis.• Alternativamente, a biópsia de órgãos afetados, tais como o

fígado, baço ou medula óssea, podem ser considerados

Manejo• Se não for tratada, infecções disseminadas MAC são

conhecidos por causar considerável morbidade e mortalidade• Profilaxia para pacientes com contagem de CD4+ menor que

50celulas/microL• Claritromicina ou Azitromicina• Tratamento com pelo menos 2 agentes antimicrobianos para

evitar resistência a drogas.• Escolha Claritromicina e Etambutol

• Infelizmente o paciente tinha desenvolvido infecção MAC multi-resistente, foi tratado com rifabutina, ciprofloxacina, etambutol, cicloserina, etionamida . Apesar da terapia, ele após 1 mês de hospitalização, apresentou agravamento estado respiratório, e em consonância com os desejos do paciente, foi dado cuidados de conforto e morreu em paz.