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MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
MANUAL DE COLETA DE DADOS
SPREAD PS
Perfil epidemiológico da sepse em emergências brasileiras: prevalência, características clínicas e
letalidade
SPREAD-ED
Sepsis Prevalence Assessment Database
in Emergencies Department
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
1
SUMÁRIO
1. CONTEXTO ............................................................................................................................ 2
2. CADASTRO DA SENHA DE ACESSO ........................................................................................ 3
3. INCLUSÃO DE DADOS ........................................................................................................... 6
3.1 Identificação do paciente ............................................................................................. 6
3.2 Comorbidades .............................................................................................................. 8
3.3 Ficha Clínica SPREAD PS .............................................................................................. 13
3.4 Escores de gravidade SOFA......................................................................................... 30
3.5 qSOFA ......................................................................................................................... 34
3.6 Desfecho ..................................................................................................................... 36
3.7 Dados do pronto-socorro ................................................ Erro! Indicador não definido.
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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1. CONTEXTO
Este manual foi desenvolvido para apoio à coleta de dados do estudo
Spread PS, usando o REDCap.
O objetivo primário desse estudo é avaliar a prevalência de sepse e choque
séptico em serviços de urgência de hospitais nas diferentes regiões
geográficas brasileiras. Entre os objetivos secundários temos a determinação
da mortalidade e os fatores a ela associados, a avaliação da disponibilidade de
recursos nessas instituições e a identificação de possíveis diferenças entre as
regiões geográficas e entre hospitais ligados prioritariamente ao Sistema Único
de Saúde (SUS) e aqueles ligados a saúde suplementar.
A plataforma disponibiliza diversas ferramentas, entre elas a ficha de coleta
em formato PDF. Idealmente, a coleta de dados deve abranger todos os
pacientes com suspeita ou diagnóstico de sepse ou choque séptico em sua
instituição. Os dados coletados referem-se basicamente às primeiras 24 horas
do diagnóstico da sepse. São coletados as características principais dos
pacientes, do evento séptico, os indicadores de tratamento e os desfechos.
Esperamos que as informações contidas nesse manual possam auxiliá-los no
processo de coleta de dados.
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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2. CADASTRO DA SENHA DE ACESSO
O cadastro dos logins de usuários é gerenciada pelo ILAS. Cada centro
participante terá apenas um login, e receberá por e-mail uma mensagem
indicando o login (exemplo: hospital1.ext), e um link (Set your new REDCap
password) direcionando o usuário para escolher uma senha de acesso. As
mensagens são geradas automaticamente a partir do e-mail
Os usuários também devem se certificar que receberam a seguinte
mensagem, na qual estarão então, incluídos no sistema como centros
participantes do SPREAD PS - Adulto, e então, poderão acessar as fichas de
coleta de dados.
O acesso à plataforma de coleta de dados se dá no link:
https://REDCap.epm.br/. Preencha o login no campo Username e a senha no
campo Password, conforme exemplo abaixo. Clique em Log In para acessar o
sistema.
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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Figura 1 - Página inicial de login do REDCap,
Ao acessar o sistema, clique no projeto SPREAD PS. Para incluir novos
casos, localize no canto esquerdo da tela e clique em Add/Edit Records.
Figura 2 - Página de acesso ao sistema
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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Em seguida, o sistema redireciona o usuário para a tela de inclusão de
novos casos. Para incluir novos casos, clique no botão Add new Record. Para
modificar e/ou finalizar o preenchimento de dados de algum paciente já
incluído, clique no quadro --select record--.
Figura 3 - Página para inserir um novo paciente
Ao incluir um novo caso, o sistema apresenta as fichas que devem ser
preenchidas, conforme exemplo abaixo. Clique no ícone na coluna Status para
acessar cada uma das fichas.
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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Figura 4 - Página com os formulários que devem ser preenchidos para todos os pacientes
Para visualizar os pacientes digitados e qual o status de cada formulário para
cada paciente, clique em: Record Status Dashboard.
Figura 4 – Ícone para visualizar todos os pacientes digitados
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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3. INCLUSÃO DE DADOS
3.1 Identificação do paciente
Neste formulário serão solicitados dados do paciente, como data do estudo
que o paciente foi incluído, iniciais (exemplo: jsg), registro hospitalar, sexo,
escolaridade, data de inclusão e data de nascimento (dia-mês-ano). Preencha
item a item, de acordo com as informações referentes ao paciente em questão.
Com exceção do dado referente à escolaridade, todos os outros são de
preenchimento obrigatório.
Figura 5 – Ficha de identificação do paciente e do centro participante
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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Repare que o sistema enumera automaticamente os pacientes incluídos, no
campo identificação do paciente e calcula automaticamente a idade do
paciente no dia do estudo, além de ter orientações de preenchimento em cada
campo.
Ao finalizar o preenchimento, no campo Complete?, localizado no fim da
ficha, selecione a opção que melhor atender: Incomplete (se dados
incompletos) – ícone , e complete (se dados completos) – ícone .
Figura 6 – Ficha de identificação do paciente e centro participante – estado do formulário: dados incompletos, não verificados ou completos.
Em seguida, clique no botão azul Save & Go to Next Form (salvar e
prosseguir para a próxima ficha).
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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Figura 7 – Ficha de identificação do paciente e centro participante – salvar ficha e passa para próximo formulário
3.2 Comorbidades
No formulário seguinte serão solicitadas as comorbidades que o
paciente apresenta, além da faixa etária do paciente para que o sistema calcule
o valor do índice de comorbidade de Charlson, conforme figura abaixo:
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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Figura 8- Índice de comorbidade de Charlson
Além do índice de comorbidade de Charlson serão solicitadas outras
comorbidades, tais como:
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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Figura 9- Comorbidades
Ao completar o preenchimento, no campo Complete?, localizado no fim da
ficha, selecione a opção que melhor atender: Incomplete (se dados
incompletos) – ícone , e complete (se dados completos) – ícone .
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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Figura 10 – Comorbidades – estado do formulário: dados incompletos, não
verificados ou completos.
Em seguida, clique no botão azul Save & Go to Next Form (salvar e
prosseguir para a próxima ficha).
Figura 11 – Índice de comorbidade de Charlson – salvar ficha e passa para
próximo formulário
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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3.3 Ficha Clínica SPREAD PS
Em seguida, temos a ficha clínica SPREAD PS a ser preenchida. Em
dados de avaliação, deve-se escolher entre as seguintes opções no campo
Você está cadastrando:
PACIENTE TIPO 1: Paciente que chega ao PS com sepse no dia do estudo (das 7:00 as 7:00) PACIENTE TIPO 2: Paciente admitido com sepse no PS mas que já se encontra no hospital antes das 7:00 do dia do estudo PACIENTE TIPO 3: Paciente internado no PS por outro diagnóstico e que desenvolveu sepse durante a internação (Por exemplo: paciente admitido no dia 25/11/2017 as 10h com diagnóstico de AVC e apresentou critérios de sepse no dia 27/11/2017)
Obs: Não considerar UTI e semi-intensiva acopladas no pronto-socorro
Em seguida, temos a pergunta: “Paciente veio transferido de outra
instituição?”. Para os pacientes que tenham sido transferidos de outras
instituições deve ser assinalada a opção “Sim”. Essa pergunta será habilitada
apenas para pacientes tipo 1 e 2. Além desses dados, é solicitada a data e
hora da admissão no pronto socorro. Deve-se considerar a data/hora que o
paciente deu entrada no seu serviço de emergência (ex: horário da triagem), a
primeira hora disponível, quer seja a da triagem administrativa ou da triagem
pelo profissional de saúde. Um lembrete no sistema com esta recomendação
está disponível. Outro dado solicitado é a data e hora do primeiro
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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atendimento médico ao paciente na sua instituição. O tempo para
atendimento é automaticamente calculado pelo sistema.
Figura 12 – Ficha clínica – dados de avaliação
A próxima etapa a ser preenchida é sobre a classificação de risco
utilizada na triagem do paciente. Deve-se escolher entre as seguintes opções:
- Não utilizo classificação de risco
- Manchester
- Emergency Severety Index (ESI)
- Australasian Triage Scale (ATS)
- Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS)
- Outra
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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Figura 13 - Ficha Clínica – classificação de risco
Quando o usuário selecionar a resposta da pergunta anterior, é aberto um
campo referente à classificação do paciente pelo sistema (ex: na classificação
de risco “manchester” terão as opções azul, verde, amarelo, laranja ou
vermelho). Caso o usuário selecione a opção “outra”, um campo aberto
aparece para informar o método de triagem usado pelo hospital.
Em seguida serão solicitados os dados de triagem do paciente (apenas
para pacientes tipo 1 e 2), com a pergunta sobre qual profissional realizou a
triagem (médico, enfermeiro, técnico de enfermagem), se foram avaliados
sinais vitais na triagem, e caso tenham sido avaliados, novos campos são
abertos para informar frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura,
pressão arterial sistólica e diastólica, saturação de oxigênio e Glasgow. Há
orientações e exemplos de como preencher cada campo, conforme figura
abaixo. Ainda dentro do campo, é solicitado o preenchimento da data e hora do
início dos sintomas relatados pelo paciente, caso estejam disponíveis.
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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Figura 14 - Ficha Clínica – dados da triagem
A pergunta atendimentos anteriores se refere à busca por atendimento
médico pelo paciente anteriormente, devido aos sintomas do evento atual de
infecção que levou a sepse. O sistema oferece as opções de resposta NÃO,
SIM e NÃO SEI. Caso selecionado a opção Sim, uma nova pergunta abre-se e
solicita que o usuário informe quantas vezes o paciente procurou pelo
atendimento médico, com as seguintes opções de resposta: 1, 2, 3, mais que 3
e não sei.
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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Figura 15 - Ficha Clínica – atendimentos anteriores
Na tela caracterização do evento séptico (Figura 16), deve ser
assinalado o foco infeccioso “Qual o foco infeccioso principal?”. Os
principais focos infecciosos estão disponíveis. Observe que há a opção “Foco
não definido” para aqueles casos em que não foi possível identificar o foco
infeccioso. Lembre-se que é possível a correção posterior da informação caso
posteriormente seja identificado o foco. Caso haja mais de um foco infeccioso
presente, deve ser discutido com o investigador principal do estudo ou
coordenador do pronto socorro qual o principal foco infeccioso relacionado ao
evento séptico e somente ele deve ser assinalado.
O tipo de internação e tipo de infecção também devem ser
informados. Em relação ao tipo de internação, devem ser considerados
pacientes cirúrgicos aqueles cuja internação se deve a razão cirúrgica. No caso
dos pacientes categoria 1 e 2 isso necessariamente reflete um foco de origem
cirúrgica. Já para pacientes da categoria 3, podemos ter casos de pacientes
internados por razões cirúrgicas, submetidos a cirurgias e que desenvolveram
sepse como complicação. São consideradas infecções associadas à
assistência a saúde aquelas classicamente nosocomiais, ou seja, manifestas
após 48 horas de internação e não presentes no momento da admissão.
Também devem ser consideradas aquelas em pacientes com internações
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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recentes (últimos 30 dias) ou que dependem do sistema de saúde, como
pacientes em terapia de substituição renal ou atendidos em hospital-dia, vindos
de hospitais de retaguarda ou de home care.
Figura 16 - Ficha Clínica – caracterização do evento séptico – foco infeccioso e tipo de infecção
No campo “O paciente apresentava algum desses sinais e sintomas
no momento do diagnóstico de quadro infeccioso?”. O momento do
diagnóstico do quadro infeccioso é o momento em que a sepse foi reconhecida
pela equipe de saúde. Nesse campo, estão listados os sinais de SIRS. Caso
haja algum presente, assinale a opção SIM. Quando não houver a presença do
sinal, assinale a opção NÃO.
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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No campo Disfunção orgânica, as disfunções orgânicas presentes no
momento do diagnóstico também devem ser assinaladas (Figura 17). É
obrigatório assinalar pelo menos uma disfunção. O lactato aumentado,
independentemente do nível, é considerado critério de disfunção. Devem ser
assinaladas no sistema apenas as disfunções orgânicas presentes nas
primeiras 6 horas a partir do diagnóstico da sepse, assinalando a opção SIM.
Para as disfunções não presentes, responda a opção NÃO.
Para a identificação da disfunção orgânica, recomenda-se ao coletador
de dados a revisão de todo o histórico médico recente do paciente. Isso é
fundamental para se identificarem as comorbidades e as medicações
previamente utilizadas pelo paciente, pois elas podem ser responsáveis por
alterações clínicas potencialmente confundidas com disfunções orgânicas em
consequência da sepse. Isso permite a identificação adequada do número de
disfunções em decorrência da sepse. Como exemplos das principais
comorbidades potencialmente geradoras desse viés, e para as quais
recomendamos NÃO assinalar a disfunção orgânica, temos:
Insuficiência renal crônica (paciente pode ter creatinina basal > 2
mg/dL).
Doenças pulmonares de base que levem à dependência de oxigênio.
Uso de anticoagulantes orais ou heparina (razão normalizada
internacional - INR e tempo de tromboplastina parcial ativada - TTPA muito
elevados).
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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Plaquetopenia (< 100.000/mm3) em pacientes com neoplasia
hematológica ou hepatopatia crônica.
Lactato aumentado em pacientes em uso de antirretrovirais
Ressaltamos que a piora de níveis basais pode ser considerada uma
disfunção orgânica decorrente da sepse, a depender do julgamento do médico
responsável pelo paciente. Um exemplo seria paciente com doença crônica
que apresenta agudização significativa em decorrência da sepse.
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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Figura 17 – Ficha Clínica – caracterização do evento séptico – sinais de SIRS e disfunções orgânicas.
Outro dado solicitado é se o paciente se mantém com disfunção
orgânica até a presente data e a data e hora da primeira disfunção
orgânica. Para determinar este dado nos pacientes internados no PS,
recomendamos a revisão do prontuário e exames médicos recentes em busca
de alterações secundárias a infecção, presentes antes do diagnóstico. Por
vezes, é possível que a disfunção ocorra horas ou, no caso de pacientes da
categoria 3, até mesmo dias antes do diagnóstico. Para pacientes admitidos no
PS já em sepse/choque séptico, ou seja, quando não é possível identificar ou
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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estimar a data e o horário da primeira disfunção, deve-se registrar como horário
da disfunção orgânica o horário da triagem ou o primeiro horário disponível de
entrada do paciente na instituição. Vale ressaltar que, em pacientes
encaminhados de outros serviços, o horário do diagnóstico da sepse/choque
séptico pode ser anterior à admissão hospitalar, desde que exista adequado
registro dos dados clínicos.
Também será solicitado data e hora do diagnóstico da sepse. Nessa
questão, deve ser considerado o momento em que foi feito o diagnóstico pela
equipe e iniciaram-se as medidas de tratamento, ou seja, o momento em que
houve percepção clínica, pela equipe, de que o paciente apresentava sepse ou
choque séptico. O tempo de disfunção orgânica é calculado automaticamente
pela diferença entre o momento da instalação da disfunção orgânica e seu
reconhecimento.
Figura 18 – Ficha Clínica – caracterização do evento séptico – data e hora da
primeira disfunção orgânica e do diagnóstico de sepse/choque séptico.
Na próxima etapa, serão solicitadas informações relativas à lactato,
hemoculturas e antimicrobianos. Lembramos que todas as informações a
serem preenchidas nesse campo se referem ao dia do diagnóstico da sepse,
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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que não necessariamente será o dia do estudo. Para a primeira pergunta “O
lactato foi mensurado após o diagnóstico da sepse?” deve-se preencher a
data e a hora da coleta, de forma a possibilitar a avaliação da aderência. A
instituição deve informar qual o valor de referência de seu laboratório e a
unidade de medida. (Figura 19).
Figura 19 – Ficha Clínica – coleta de lactato, culturas e antimicrobianos.
A segunda pergunta “O paciente recebeu antimicrobiano de largo
espectro?”, ainda na tela mostrada na figura 19, são solicitados dados sobre
terapia antimicrobiana. Existem três respostas possíveis: “Não”, “Sim” e “O
antimicrobiano de largo espectro foi iniciado antes deste evento de sepse e
mantido até a presente data”. Nos dois últimos casos, habilitam-se as janelas
de identificação do antimicrobiano escolhido, e de data e hora da administração
da primeira dose.
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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A opção “Antimicrobiano mantido” não é frequente no ambiente do PS.
Deve ser assinalada nos raros casos de pacientes em que, a despeito da
evolução do quadro séptico, o médico optou por manter o tratamento
antimicrobiano, subentendendo-se que essa seria a conduta clinicamente
adequada para a situação. São exemplos potenciais pacientes de homecare.
Na terceira pergunta “As hemoculturas foram coletadas?”, existem duas
respostas possíveis: “Não” e “Sim”. Em caso afirmativo, habilita-se o campo de
data e hora da coleta.
Em seguida serão solicitados dados relativos à ressuscitação
hemodinâmica de pacientes com hipotensão, no quadro Tratamento da
hipotensão nas primeiras 6 horas. Relembramos que as informações a
serem preenchidas nesse campo se referem ao dia do diagnóstico da sepse,
que não necessariamente será o dia do estudo. A primeira pergunta do campo
é: “Paciente estava hipotenso ou tinha lactato acima de duas vezes o
valor de referência nas primeiras 6h?” Esta pergunta se refere somente às
primeiras 6 horas após o diagnóstico da sepse/choque séptico. Com opções de
resposta “Não” e “Sim”. (Figura 20).
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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Figura 20 – Ficha Clínica - Tratamento da hipotensão nas primeiras 6 horas
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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Caso tenha sido assinalada a presença de hipotensão ou lactato acima
de duas vezes o valor de referência, solicita-se a informação sobre reposição
volêmica na pergunta “O paciente recebeu reposição volêmica?”. Caso a
resposta seja sim, uma pergunta sobre qual tipo de fluido o paciente
recebeu será habilitada, com as seguintes opções de resposta: SF0,9%,
Ringer Simples, Ringer Lactato, Albumina 4%, Albumina 20%, Plasma Light e
Outros. Em seguida será solicitado a quantos mL o paciente recebeu de
fluídos e na resposta, deve-se considerar a soma de todos os fluidos
infundidos no paciente com o objetivo de ressuscitação volêmica.
Eventualmente, pacientes podem não ter recebido os 30 mL/Kg que são
recomendados mas não há indicação de reposição volêmica com o volume
total, pois foi realizada avaliação de responsividade a volume ou qualquer outra
razão que levou o médico a decidir em contrário. Há uma pergunta “Existe
justificativa em prontuário para não infusão do volume total
recomendado, ou seja, 30mL/Kg. Nesses casos, se o registro em prontuário
estiver adequado, deve-se assinalar a opção “Sim”. Em seguida a pergunta “O
paciente permaneceu normotenso, ou seja, com pressão arterial média ≥
65 mmHg após reposição volêmica inicial?” irá avaliar se o paciente se
qualifica para o uso de vasopressores. A resposta “Sim” indica um paciente em
sepse, e não em choque. Caso a resposta seja “Não”, habilita-se o
preenchimento da pergunta “O paciente recebeu vasopressores nas
primeiras 6 horas?”. Caso a resposta seja “Sim” habilita-se o campo para
preenchimento da data e a hora do início do vasopressor. O tempo para
tratamento com volume/vasopressor é calculado automaticamente pelo
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
27
sistema. Também será perguntado se foi coletado SVO2, com as opções
“NÃO” e “SIM” como resposta.
A próxima questão se refere à coleta do segundo lactato para pacientes
com o lactato inicial duas vezes acima do valor de referência: “Foi colhido
novo lactato dentro das primeiras 6 horas após o diagnóstico inicial?”.
Assim, temos três opções de resposta: “NÃO”, “SIM” e “NÃO SE APLICA –
paciente não tinha lactato >2x valor de referência” (Figura 20). Em caso
afirmativo, habilita-se novo campo para responder à pergunta. Respondendo
SIM para esta pergunta, o sistema abre novos campos para preenchimento da
data e hora da coleta e o valor do resultado do segundo lactato. O tempo
para coleta do segundo lactato é calculado automaticamente.
As perguntas seguintes se referem à reavaliação do status volêmico e de
perfusão, cujos dados também se referem ao dia do diagnóstico da sepse.
Esse indicador se aplica somente a pacientes com lactato inicial duas vezes
acima do valor de referência ou com choque séptico nas primeiras 6 horas.
Nesses pacientes, deve-se verificar se a reavaliação do estado volêmico ou de
parâmetros perfusionais está adequadamente registrada em prontuário pelo
médico (Figura 21). Somente registro pelo médico pode ser considerado.
Temos três opções de resposta para essa pergunta: “NÃO”, “SIM” e “NÃO SE
APLICA – paciente não apresentou hipotensão refratária e/ou hiperlactatemia”.
Em resposta afirmativa, vários parâmetros de volemia/perfusão são
considerados válidos para essa reavaliação, e aparecem no quadro “Qual
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
28
critério foi utilizado?” São exemplos a mensuração de pressão venosa
central (PVC) ou a saturação venosa central de oxigênio (SvcO2), sem a
necessidade de atingir níveis específicos. Outras possibilidades são: a
avaliação de responsividade a volume; e a melhora do tempo de enchimento
capilar, do livedo, da diurese ou do rebaixamento de nível de consciência.
Deve-se informar também a data e hora do registro no prontuário dessa
reavaliação, e o tempo de reavaliação do status volêmico e de perfusão
será calculado pelo sistema.
Figura 21 - Página de reavaliação do status volêmico e de perfusão - pacote de 6 horas. A tela deve ser preenchida para pacientes cujo lactato inicial estava duas
vezes acima do valor de referência ou com choque séptico.
Em seguida será avaliada a evolução de 24h dos pacientes em relação ao
uso de ventilação mecânica (o paciente precisou de ventilação mecânica
nas 24 horas após o diagnóstico de infecção?) e necessidade de terapia de
substituição renal (Houve necessidade de terapia de substituição renal nas
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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primeiras 24 horas?). As opções de resposta para estas perguntas são NÃO e
SIM. (Figura 22).
Figura 22– Ficha clínica - Página de ventilação mecânica, drogas vasoativas e terapia de substituição renal.
A última etapa da ficha clínica se refere à necessidade de controle do foco
infeccioso conforme figura 23. (Havia necessidade de controle de foco?).
As opções de resposta para estas perguntas são NÃO e SIM. Caso a resposta
seja afirmativa, abrirá uma nova pergunta “O paciente recebeu adequado
controle de foco nas primeiras 12 horas do diagnóstico da sepse?” Para
essa pergunta deve-se considerar controle de infecção: realização de cirurgia
para remoção ou debridamento do foco infeccioso responsável pela sepse,
remoção de cateteres, punções de abcesso e as opções de resposta para
estas perguntas são NÃO e SIM.
Figura 23 – Ficha clínica – Controle do foco infeccioso
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
30
Ao completar o preenchimento, no campo Complete?, localizado no fim da
ficha, selecione a opção que melhor atender: Incomplete (se dados
incompletos) – ícone , e complete (se dados completos) – ícone .
Figura 24 – Ficha Clínica – estado do formulário: dados incompletos, não verificados ou completos.
Em seguida, clique no botão azul Save & Go to Next Form (salvar e
prosseguir para a próxima ficha).
Figura 25 – Ficha Clínica – salvar ficha e passa para próximo formulário
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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3.4 Escores de gravidade SOFA (diagnóstico e 24h)
Em seguida, temos o escore SOFA para ser preenchido. A inclusão dos
escores de gravidade permite avaliar melhor o perfil de pacientes de cada
instituição e também comparar pacientes em instituições distintas. É importante
manter a consistência da coleta, ou seja, os escores devem ser preenchidos
para todos os casos. Para o primeiro SOFA (SOFA do diagnóstico), deve-se
informar o pior nível de escore que o paciente apresentou no momento do
diagnóstico ou em até 6 horas antes desse momento; e para o SOFA de 24h
anota-se sempre o pior valor de cada variável nas 24 horas do dia da
instalação da disfunção orgânica. Observem que esse escore possui travas de
segurança relacionadas às disfunções orgânicas assinaladas anteriormente na
ficha clínica, evitando, assim, eventuais conflitos de informações ao longo da
inclusão dos dados. O valor total do escore será calculado automaticamente
pelo sistema após o término do preenchimento.
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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Figura 26 - Página de Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)
Ao completar o preenchimento, no campo Complete?, localizado no fim da
ficha, selecione a opção que melhor atender: Incomplete (se dados
incompletos) – ícone , e complete (se dados completos) – ícone .
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
34
Figura 27 – SOFA – estado do formulário: dados incompletos, não verificados ou completos.
Em seguida, clique no botão azul Save & Go to Next Form (salvar e
prosseguir para a próxima ficha).
Figura 28 – SOFA – salvar ficha e passa para próximo formulário
3.5 qSOFA
O próximo formulário a ser preenchido é o quickSOFA (qSOFA). Trata-se
de um escore de gravidade que pretende identificar pacientes com suspeita de
infecção sob maior risco de morte ou permanência na UTI por mais de 3 dias.
Possui três critérios, atribuindo-se um ponto para hipotensão (PAS ≤100
mmHg), frequência respiratória alta (≥22 respirações por minuto), ou
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
35
rebaixamento do nível de consciência. Deve-se informar o pior nível de escore
que o paciente apresentou no momento do diagnóstico ou em até 6 horas
antes desse momento.
Figura 29- Página de preenchimento do qSOFA
Ao completar o preenchimento, no campo Complete?, localizado no fim da
ficha, selecione a opção que melhor atender: Incomplete (se dados
incompletos) – ícone , e complete (se dados completos) – ícone .
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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Figura 30 – qSOFA – estado do formulário: dados incompletos, não verificados ou completos.
Em seguida, clique no botão azul Save & Go to Next Form (salvar e
prosseguir para a próxima ficha).
Figura 31 – qSOFA – salvar ficha e passa para próximo formulário
3.6 Desfecho
Essas informações são referentes aos desfechos dos pacientes com a
seguinte pergunta: “No dia do diagnóstico da sepse o paciente foi
transferido para a UTI?”, caso a opção de resposta seja “não” será
perguntado se foi solicitado vaga, caso seja respondido que “não” será
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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perguntado se o paciente tinha indicação e porque o paciente não foi
transferido pra a UTI. Em seguida serão solicitados dados referentes ao
destino do paciente com a seguinte pergunta: Qual foi o primeiro destino do
paciente após a passagem no pronto-socorro? Para esta pergunta, temos
as seguintes opções de resposta: “permaneceu no PS até o desfecho;
transferido para a unidade de internação; transferido para a UTI; ou
transferido para outra instituição direto do PS". Caso o paciente tenha
permanecido no PS até o desfecho, será solicitado o motivo da permanência,
com as seguintes opções de resposta: porque o óbito foi precoce, não havia
indicação de internação, foi indicado internação em unidade regular mas não
havia vaga, foi indicado internação em unidade de terapia intensiva mas não
havia vaga, foi indicado internação em unidade de terapia intensiva mas o
médico intensivista não aceitou ou não havia cobertura da saúde suplementar.
Caso o paciente tenha sido transferido para a unidade regular de internação
será habilitada e pergunta da razão da transferência para a UI, com três
opções de resposta: porque o paciente tinha indicação, foi indicado internação
em unidade de terapia intensiva mas não havia vaga, foi indicado internação
em unidade de terapia intensiva mas o médico intensivista não aceitou. Além
da pergunta se em algum momento o paciente foi transferido para a UTI, caso
a resposta seja “SIM”, será solicitado data e hora. Caso o paciente tenha sido
transferido para a UTI direto do PS, será solicitado data e hora da
transferência. E caso o paciente tenha sido transferido para outra instituição
direto do PS será solicitado o motivo pelo qual a transferência foi solicitada:
não havia UTI na instituição, foi indicado internação em unidade de terapia
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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intensiva mas não havia vaga, foi indicado internação em unidade regular mas
não havia vaga, necessidade de avaliação especializada, não havia cobertura
da saúde suplementar.
Após será solicitado o desfecho da internação hospitalar além da data e
hora com as seguintes opções de resposta: “alta, óbito ou permanece vivo
até o 60º dia de internação”. Se o paciente tiver falecido durante a internação,
independentemente da causa estar ou não relacionada ao evento séptico, a
data de alta hospitalar corresponderá à data do óbito.
A última pergunta desta ficha se refere aos cuidados de fim de vida,
caso o paciente tenha registro em prontuário de indicação de cuidados de
fim de vida nos pacientes não sobreviventes, haverá duas opções de
resposta: “NÃO” e “SIM”. O preenchimento dessa pergunta requer uma rápida
revisão de todo o prontuário do paciente.
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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Figura 32 - Página de desfechos.
Ao completar o preenchimento, no campo Complete?, localizado no fim da
ficha, selecione a opção que melhor atender: Incomplete (se dados
incompletos) – ícone e complete (se dados completos) – ícone .
Figura 33 – Desfecho – estado do formulário: dados incompletos, não
verificados ou completos.
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
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Em seguida, clique no botão azul Save & Go to Next Form (salvar e
prosseguir para a próxima ficha).
Figura 34 – Desfecho – salvar ficha e passa para próximo formulário
3.7 Dados do pronto-socorro – dia 1, 2 e 3
Estas são as últimas informações para o preenchimento completo de
uma ficha de paciente. Lembre-se que há 3 formulários sendo um para cada
dia do estudo, este deve ser preenchido apenas para o primeiro paciente do
primeiro dia do estudo. Por ex: no dia 1 (27/11/2017) deve-se preencher os três
formulário “dados do pronto socorro – dia 1, dados do pronto socorro – dia 2 e
dados do pronto socorro – dia 3” para o primeiro paciente inserido no sistema
neste dia, além dos formulários anteriores. Os demais pacientes do dia 27/11 e
dos demais dias deve-se preencher apenas os formulários anteriores. Será
solicitado o número de atendimentos durante as 24h de cada um dos dias
do estudo, excluindo os atendimentos do pronto socorro de ortopedia e
oftalmologia.
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
41
Além disso, será perguntado se o número de atendimentos clínicos,
cirúrgicos, número de pacientes atendidos com foco infeccioso
confirmado ou presumido, número de pacientes com sepse/choque
séptico atendidos nas 24h do estudo, quantos pacientes abririam o
protocolo de sepse se considerando como critério de abertura dois sinais
de SIRS ou uma disfunção orgânica, número de protocolos de sepse
abertos caso tenha protocolo implementado, além do número de
pacientes com sepse/choque internados em seu PS as 7:00 do dia do
estudo e o número de pacientes total internados em seu PS as 7:00 do dia
do estudo.
MANUAL DE COLETA DE DADOS – SPREAD PS
42
Figura 35 – Dados do pronto-socorro
Ao completar o preenchimento, no campo Complete?, localizado no fim da
ficha, selecione a opção que melhor atender: Incomplete (se dados
incompletos) – ícone e complete (se dados completos) – ícone .
Figura 36 – Desfecho – estado do formulário: dados incompletos, não
verificados ou completos.
Em seguida, clique no botão azul Save & Go to Next Form (salvar e
prosseguir para a próxima ficha).
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Figura 37 – Desfecho – salvar ficha e passa para próximo formulário