MANUAL DE INSTRUÇÕES TÉCNICO · PDF fileEndodontia ... EXTENSIVE SAUDE OURO II

ANEXO III – RELAÇÕES CONTRATUAIS

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MANUAL DE INSTRUÇÕES TÉCNICO ADMINISTRATIVAS

PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

ANS nº 31.547-8


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Sumário

OBJETIVO ............................................................................................................................................................................................................. 3

INSTRUÇÕES GERAIS ..................................................................................................................................................................................... 3

Serviços cobertos pelo sistema de credenciamento .......................................................................................................... 3

Quem tem direito ao atendimento ............................................................................................................................................ 3

Documentos necessários para o atendimento .................................................................................................................... 4

PREENCHIMENTO DAS GUIAS DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - GTO ......................................................... 4

Central de Regulação – solicitação senhas ........................................................................................................................ 11

Pagamento ...................................................................................................................................................................................... 16

Apresentação e pagamento das contas ............................................................................................................. 16

Valores adicionais ........................................................................................................................................................ 17

Glosas ................................................................................................................................................................................. 17

Cálculo de valores dos procedimentos ................................................................................................................................. 17

Tabela de Procedimentos odontológicos .........................................................................................................................18

Outros ................................................................................................................................................................................................. 18

INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS ....................................................................................................................................................................... 19

Consultas ......................................................................................................................................................................................... 19

Prevenção .......................................................................................................................................................................................... 20

Endodontia ....................................................................................................................................................................................... 20

Cirurgia ............................................................................................................................................................................................. 21

Periodontia ...................................................................................................................................................................................... 21

Prótese ................................................................................................................................................................................................ 21

Ortodontia / Ortopedia Funcional dos Maxilares .......................................................................................................... 22

Implantodontia ............................................................................................................................................................................... 23

Radiologia ......................................................................................................................................................................................... 24

CONTATOS......................................................................................................................................................................................................... 24

INFORMAÇÕES SOBRE COBRANÇA COPARTICIPAÇÃO ................................................................................................................ 25


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MANUAL DE INSTRUÇÕES TÉCNICAS-ADMINISTRATIVAS DO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA DA FUNDAÇÃO CESP

OBJETIVO Orientar os recursos credenciados no atendimento prestado aos usuários da Fundação CESP e seus dependentes, por meio do sistema de credenciamento do Programa de Assistência Odontológica (AO). INSTRUÇÕES GERAIS 1. Serviços cobertos pelo sistema de credenciamento De acordo com o regulamento do Programa AO, a Fundação CESP coloca à disposição de seus usuários e respectivos dependentes, uma rede de profissionais credenciados que abrange as especialidades odontológicas devidamente reconhecidas pelos órgãos oficiais de classe. Estão cobertos também exames e serviços necessários para complementação de diagnose e tratamentos clínicos ou cirúrgicos em consultórios, de caráter rotineiro e de urgência. 2. Quem tem direito ao atendimento O Programa de Assistência Odontológica é destinado aos empregados e seus respectivos dependentes das empresas: AES TIETÊ, CESP, CTEEP, DUKE ENERGY, ELEKTRO, EMAE, FUNDAÇÃO CESP, GRUPO CPFL e FAPES/ BNDES. 2.1. Os seguintes planos tem cobertura ao Programa de Assistência Odontológica:

AMH/O EXTENSIVE SAUDE PRATA II EXTENSIVE SAUDE PRATA III EXTENSIVE SAUDE OURO I EXTENSIVE SAUDE OURO II DIGNA SAÚDE PRATA I DIGNA SAÚDE PRATA II DIGNA SAÚDE OURO I DIGNA SAÚDE OURO II DIGNA SAÚDE CRISTAL Os funcionários e dependentes das empresas que mantêm convênio específico com a

Fundação CESP para a prestação de Assistência Odontológica, de acordo com o disposto no Regulamento e nos respectivos convênios. Outros beneficiários abrangidos pelos programas específicos administrados pela Fundação CESP.

2.2. Não tem cobertura ao Programa de Assistência Odontológica os planos:

EXTENSIVE BRONZE II

DIGNA SAÚDE BRONZE I

DIGNA SAÚDE BRONZE II

PES (Plano Especial de Saúde)

Nosso Plano


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Para estes planos, não deve ser utilizada a guia de tratamento odontológico (GTO). O recurso credenciado deverá cobrar 100% do tratamento diretamente do usuário. Sugerimos utilizar a Tabela Odontológica da Fundação CESP para cálculo e cobrança. 3. Documentos necessários para o atendimento 3.1. Por parte do usuário Para ter acesso à assistência odontológica na rede credenciada, é necessário apresentar os seguintes documentos:

Cartão de Identificação da Fundação CESP (na falta do Cartão de Identificação, o participante deve solicitar à Fundação CESP uma carta de autorização de atendimento).

Documento de Identificação com fotografia.

3.2. Por parte do credenciado Verificar tabela da Fundação CESP de Procedimentos odontológicos, para saber quais serviços necessitam de senha. Cabe ressaltar que o usuário não precisa solicitar autorização prévia para tratamento odontológico. O recurso credenciado é quem solicita a senha à Central de Regulação, sempre que necessário.

PREENCHIMENTO DAS GUIAS DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - GTO Atentar ao preenchimento correto de todos os campos da Guia de Tratamento Odontológico quando da apresentação da conta para pagamento. O código do procedimento e sua descrição devem ser informados corretamente para evitar inconsistências no pagamento. Casos em que o código de procedimento não coincida com a descrição informada, será considerada, para pagamento, a descrição do procedimento. Situações atípicas, que sejam conflitantes com diretrizes constantes do manual e/ ou da Tabela Odontológica da Fundação CESP, deverão ser justificados tecnicamente em relatório anexo à conta odontológica apresentada para pagamento, para devida análise da Fundação CESP. Para os casos de tratamento de risco, deverá ser preenchido um termo de consentimento esclarecido, assinado pelo profissional e pelo usuário. Este termo deverá ser apresentado junto à GTO quando do envio para pagamento.


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Número do

campo

Nome do campo na guia

Descrição Condição de preenchimento

– FUNDAÇÃO CESP

1 Registro ANS Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Obrigatório

2 Número da guia no prestador

Número que identifica a guia no prestador de serviços

Obrigatório

3 Número da guia principal

Número da guia principal à qual essa guia está relacionada

Condicionado. Deve ser preenchido quando se referenciar a outra GTO

4 Data da autorização

Data em que a autorização para realização do atendimento/ procedimento foi concedida pela operadora.

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora.

5 Senha Senha de autorização emitida pela operadora.

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha.

6 Data de validade da senha

Data de validade da senha de autorização do procedimento.

NÃO

7 Número da guia atribuído pela operadora

Número que identifica a guia, atribuído pela operadora.

NÃO

8 Número da carteira Número da carteira do beneficiário na operadora.

Obrigatório.

9 Plano Nome do plano de saúde do beneficiário, conforme cartão de identificação.

Obrigatório.

10 Empresa Razão social ou nome fantasia da empresa à qual pertence o beneficiário.

Obrigatório.

11 Validade da carteira

Data da Validade da carteira do beneficiário

Condicionado. Deve ser preenchido se a carteira do beneficiário tiver data de validade.

12 Cartão Nacional de Saúde

Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário

Condicionado. Deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde.

13 Nome Nome do beneficiário Obrigatório.

14 Telefone Número do telefone do beneficiário Condicionado. Deve ser preenchido caso o beneficiário possua telefone de contato.

15 Nome titular do plano

Nome do titular do plano Condicionado. Deve ser preenchido quando for diferente do beneficiário.

16 Atendimento a RN

Indica se o paciente é um recém-nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998.

Obrigatório. Deve ser informado “S” – sim – caso o atendimento do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e “N” – não - quando o atendimento for do próprio beneficiário.

17 Nome do profissional solicitante

Nome do profissional que está solicitando o procedimento

Condicionado. Deve ser preenchido caso seja um profissional diferente do executante ou não seja


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informado o executante.

18 Número do CRO Número de registro no Conselho Regional de Odontologia do contratado solicitante.

Condicionado. Deve ser preenchido caso seja um profissional diferente do executante ou não seja informado o executante.

19 UF Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial.


20 Código CBO

Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela abaixo.


21 Código na operadora

Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido.

Obrigatório.

22 Nome do contratado executante

Razão social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento.

Obrigatório.

23 Número no CRO Número de registro no Conselho Regional de Odontologia do contratado executante.

Obrigatório.

24 UF Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do prestador contratado executante do procedimento.

Obrigatório.

25 Código CNES Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)

Obrigatório. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES, preencher o campo com 9999999.

26 Nome do Profissional Executante

Nome do profissional que executou o procedimento.

Condicionado. Deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado Executante for Pessoa Jurídica.

27 Número no CRO Número de registro no Conselho Regional de Odontologia do profissional executante


28 UF Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento.


29 Código CBO-S Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela abaixo.

Obrigatório.

30 Tabela

Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio, Cód.: 22

Obrigatório.

31 Código do procedimento

Código identificador do procedimento solicitado pelo prestador, conforme tabela

Obrigatório.


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disponível no portal da Fundação CESP.

32 Descrição Descrição do procedimento solicitado pelo prestador.

Obrigatório.

33 Dente/ região

Identificação da dentição permanente ou decídua ou identificação da região da boca conforme tabela de Procedimentos odontológicos da Fundação CESP.

Condicionado. Deve ser preenchido sempre que o procedimento for associado a um dente ou a uma região.

34 Face

Identificação da(s) face(s) do dente referido no campo Dente, conforme abaixo:

O: oclusal

I: incisal

P: palatina

L: lingual

M: mesial

D: distal

V: vestibular

Condicionado. Deve ser preenchido quando for necessário identificar a(s) face(s) do dente que recebe(m) o tratamento.

35 Qtd Quantidade solicitada/ executada do procedimento

Obrigatório.

36 Quantidade US Quantidade de unidades de serviço (US) do procedimento solicitado/ executado.

NÃO.

37 Valor Valor unitário do procedimento realizado. Obrigatório.

38 Franquia Valor da franquia paga pelo beneficiário diretamente ao prestador de acordo com o valor do procedimento.

Condicionado. Deve ser preenchido quando houver participação do beneficiário no pagamento ao profissional.

39 Aut Indicador de autorização para o procedimento.

Obrigatório. Preencher com S (sim) quando o procedimento foi autorizado pela operadora ou N (não) quando a operadora não autorizou a realização do procedimento.

40 Cód. negativa Código do motivo de negativa, conforme tabela de domínio nº 38

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de negativa de autorização à solicitação do prestador.

41 Data de realização Data em que o atendimento/ procedimento foi realizado

Obrigatório.

42 Assinatura Assinatura do beneficiário ou responsável. Obrigatório.

43 Data de Término do tratamento

Data prevista do término do tratamento odontológico

Obrigatório.

44 Tipo de atendimento

Código do tipo de atendimento em odontologia, conforme abaixo:

1- Tratamento odontológico 2- Exame Radiológico 3- Ortodontia 4- Urgência/ emergência 5- Auditoria

Obrigatório. Cada guia deverá trazer apenas um tipo de atendimento.

45 Tipo de Faturamento

Código do tipo do faturamento apresentado na guia : 1 – parcial 2 – final 3 – complementar 4 – total

Obrigatório.

46 Total Quantidade Somatório da quantidade de unidades de NÃO


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US serviços (US) dos procedimentos solicitados/ executados.

47 Valor total Valor total de todos os procedimentos realizados.

Obrigatório.

48 Valor total franquia guia.

Valor total da franquia correspondendo ao somatório do valor da franquia dos procedimentos executados.

Condicionado. Deve ser preenchido quando houver participação do beneficiário no pagamento ao profissional.

49 Observação/ justificativa

Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário.

Opcional.

50 Data da assinatura do cirurgião dentista solicitante

Data da assinatura do cirurgião dentista solicitante do tratamento.

Obrigatório.

51 Assinatura do cirurgião dentista solicitante.

Assinatura do cirurgião dentista solicitante do tratamento.

Obrigatório.

52 Data da assinatura do cirurgião dentista.

Data da assinatura do cirurgião dentista executante do tratamento.

Obrigatório.

53 Assinatura do cirurgião dentista

Assinatura do profissional que executou o procedimento.

Obrigatório.

54 Data da assinatura do beneficiário ou responsável.

Data da assinatura do beneficiário ou responsável.

Obrigatório.

55 Assinatura do beneficiário ou responsável.

Assinatura do beneficiário ou responsável. Obrigatório.

56 Data do carimbo da empresa

Data do carimbo identificador da empresa NÃO.

CBO-S (especialidade)

Código Descrição

2232 CIRURGIÕES-DENTISTAS

2232.04 Cirurgião dentista - auditor

2232.08 Cirurgião dentista - clínico geral

2232.12 Cirurgião dentista - endodontista

2232.16 Cirurgião dentista - epidemiologista

2232.20 Cirurgião dentista - estomatologista

2232.24 Cirurgião dentista - implantodontista

2232.28 Cirurgião dentista - odontogeriatra

2232.32 Cirurgião dentista - odontologista legal

2232.36 Cirurgião dentista - odontopediatra

2232.40 Cirurgião dentista - ortopedista e ortodontista

2232.44 Cirurgião dentista - patologista bucal

2232.48 Cirurgião dentista - periodontista

2232.52 Cirurgião dentista - protesiólogo bucomaxilofacial

2232.56 Cirurgião dentista - protesista

2232.60 Cirurgião dentista - radiologista

2232.64 Cirurgião dentista - reabilitador oral


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2232.68 Cirurgião dentista - traumatologista bucomaxilofacial

2232.72 Cirurgião dentista de saúde coletiva

Dentes Decíduos

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Permanentes

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Dentes supranumerários

Código Descrição

19 Dente permanente supranumerário em Hemi-arco superior direito

29 Dente permanente supranumerário em Hemi-arco superior esquerdo

39 Dente permanente supranumerário em Hemi-arco inferior esquerdo

49 Dente permanente supranumerário em Hemi-arco inferior direito

59 Dente decíduo supranumerário em Hemi-arco superior direito

69 Dente decíduo supranumerário em Hemi-arco superior esquerdo

79 Dente decíduo supranumerário em Hemi-arco inferior esquerdo

89 Dente decíduo supranumerário em Hemi-arco inferior direito

Faces do dente

Código Descrição

O Oclusal

L Lingual

M Mesial

V Vestibular

D Distal

I Incisal

P Palatina

Regiões

Código Descrição

AS ARCADA SUPERIOR

AI ARCADA INFERIOR

ASAI BOCA TODA

HASD HEMI-ARCO SUPERIOR DIREITO

HASE HEMI-ARCO SUPERIOR ESQUERDO


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HAIE HEMI-ARCO INFERIOR ESQUERDO

HAID HEMI-ARCO INFERIOR DIREITO

RMD REGIÃO DOS MOLARES LADO DIREITO

RME REGIÃO DOS MOLARES LADO ESQUERDO

RPD REGIÃO DOS PRÉ-MOLARES LADO DIREITO

RPE REGIÃO DOS PRÉ-MOLARES LADO ESQUERDO

Central de Regulação – solicitação senhas Horário de Funcionamento: 24 horas, inclusive sábados, domingos e feriados.

(11) 4004.0173 (São Paulo e Região Metropolitana) 0800 722 0173 (Interior de São Paulo e demais Estados do País)

Solicitação de Senhas pela WEB – link www.connectmed.com.br

http://www.connectmed.com.br/


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4. Pagamento As despesas decorrentes de cada tratamento serão faturadas pelos recursos credenciados junto à Fundação CESP, por meio das GTO. No Programa de Assistência Odontológica, 50% do total das despesas de cada tratamento são cobertos pelos patrocinadores. Os 50% restantes são pagos pelo usuário diretamente ao recurso credenciado (da forma que ficar acordada entre o paciente e o dentista), conforme tabela de procedimentos e honorários odontológicos da Fundação CESP. Exceção feita às empresas AES Tietê e Duke Energy. No caso da Duke Energy, 70% do total das despesas de cada tratamento são cobertos pela empresa. Os 30% restantes são pagos pelo usuário diretamente ao recurso credenciado (da forma que ficar acordada entre o paciente e o dentista), conforme tabela de procedimentos e honorários odontológicos da Fundação CESP. Para todos os planos das empresas AES Tietê, FAPES e plano AO EXECUTIVO das empresas CPFL, Fundação CESP e CTEEP, a Fundação CESP efetuará o pagamento total dos procedimentos odontológicos, conforme Tabela Odontológica da Fundação e condições contratuais, não cabendo aos participantes nenhum tipo de pagamento diretamente aos recursos credenciados. Não serão aceitos recibos para fins de reembolso de recursos credenciados em especialidades para as quais esteja credenciado, sendo tal prática passível de rescisão contratual. 4.1. Apresentação e pagamento das contas 4.1.1 Faturamento Eletrônico: O Faturamento Eletrônico é uma funcionalidade, com acesso pela internet, que entre outras operações permite a padronização das principais rotinas de atendimento e financeiras:

Digitação, impressão e pesquisa de guias de atendimento

Impressão de protocolos de envio de informações

Envio de arquivos XML

Impressão de Demonstrativos de pagamento e análise de contas médicas

Forma de acesso: Acessar site: http://www.saudecesp.com.br/ Clicar no link: FATURAMENTO ELETRÔNICO:

http://www.saudecesp.com.br/wps/portal


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Desta forma, será direcionado à página do faturamento eletrônico, abaixo:


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1º acesso: informar o número de contrato e no campo senha, repetir o número do contrato. Ao acessar a funcionalidade, será possível alterar sua senha. 4.1.2 Envio obrigatório das guias assinadas A entrega das contas odontológicas para pagamento deverá ser feita conforme abaixo: Entrega pelo correio: Fundação CESP – A/C: Contas Odontológicas Caixa Postal nº 76.348 São Paulo - SP CEP: 02330-970 Entrega pessoal: Fundação CESP – A/C: Contas Odontológicas Av Nova Cantareira, 1984 – 2º and – sl 23 – Água Fria São Paulo – SP Horário: Segunda a sexta-feira das 8h00 às 17h30min Prazo: O cronograma de entrega de guias e pagamento encontra-se disponível no site dos prestadores: www.saudefuncesp.com.br OBS: 1) Se as datas coincidirem com feriados ou finais de semana, a entrega deverá se dar até o primeiro dia útil anterior. 2) Para as faturas enviadas pelo correio, será considerada a data do recebimento pela Fundação CESP. 4.1.3. Os pagamentos dos serviços prestados serão efetuados após a conferência técnica (radiografias inicial e final) e administrativa das guias. 4.1.4. A Fundação CESP efetuará os pagamentos dos serviços prestados pelos recursos credenciados, obedecidas as disposições legais concernentes aos encargos fiscais e sociais. 4.1.5. Nos casos de atendimentos odontológicos realizados em regime hospitalar, as despesas referentes a diárias, taxas de sala, materiais, medicamentos, entre outros serão pagas ao hospital credenciado de acordo com os preços negociados e estabelecidos em contrato. 4.2. Valores adicionais Os recursos credenciados somente podem cobrar diretamente dos usuários, os valores correspondentes a 50% do valor total dos tratamentos realizados (ou outro percentual, de acordo com a empresa) e o custo referente a material nobre (ouro ou similar) utilizado em próteses. Qualquer outra cobrança adicional, não autorizada pela Fundação CESP, é passível de rescisão contratual.

http://www.saudefuncesp.com.br/


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Os credenciados também estão autorizados a cobrar diretamente dos usuários o valor de 50 USO’s (Unidade de Serviço Odontológico) referente à falta não justificada. Entende-se por falta não justificada a ausência em consulta previamente agendada e não cancelada com antecedência mínima de 12 horas. 4.3 Glosas As guias odontológicas apresentadas em desacordo com as normas da Fundação CESP, em desacordo com o padrão TISS, definidos pela ANS, poderão ser glosadas. Alguns cuidados devem ser tomados para evitar glosas:

preencher todos os campos de forma legível e sem rasuras;

checar se o beneficiário está ativo em seu plano, tendo direito à cobertura odontológica;

observar o plano do beneficiário antes do atendimento;

solicitar a autorização prévia para os procedimentos que dela necessitam;

no caso da prestação de serviços de exames complementares de diagnóstico, anexar à guia odontológica a solicitação do dentista assistente;

encaminhar as guias odontológicas, devidamente assinadas, capeadas pelo CRG (Controle de Remessa de Guias) corretamente preenchido.

O prazo para apresentação de recurso de glosa é de 60 dias a contar da data do pagamento. O credenciado deve verificar em seu Demonstrativo de Pagamento, os valores pagos referentes aos procedimentos realizados, bem como os não pagos/ glosados e seus respectivos motivos. Cálculo de valores dos procedimentos A tabela de Procedimentos odontológicos estabelece os valores para cálculo e remuneração de despesas referentes a procedimentos odontológicos realizados pelos credenciados. A Fundação CESP adotou como elemento de valoração dos atos odontológicos, a Unidade de Serviços Odontológicos - USO, que hoje corresponde a R$ 0,36; cada procedimento da tabela contém a quantidade de USO com o qual é valorado; o custo do procedimento executado é obtido multiplicando-se a quantidade de USO do procedimento pelo valor da USO. Tabela de Procedimentos odontológicos A Tabela está disponível no site: www.saudecesp.com.br


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Outros Os profissionais credenciados devem observar e se ater aos princípios dos Regulamentos e Instruções Técnicas e Específicas que fazem parte do Programa AO. Todo recurso credenciado deve, por questões legais, manter um prontuário odontológico individual do usuário com todos os procedimentos e exames complementares atualizados. Este prontuário poderá ser solicitado, a qualquer tempo, formalmente e por escrito, pela Assessoria Odontológica. A constatação da inexistência desse prontuário ou de anotações dos procedimentos realizados divergentes dos cobrados da Fundação CESP, quando de interpelações de beneficiários, perícias ou outras situações, é passível de rescisão contratual.


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INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS As instruções específicas aqui descritas são complementares às instruções disponibilizadas no site dos credenciados em tabela vigente (www.saudefuncesp.com.br/Tabela odontológica). Consultas Considera-se consulta inicial o primeiro atendimento, destinado a anamnese, exame clínico, diagnóstico e preenchimento de orçamento, fichas e documentos. O atendimento de urgência inclui todos os procedimentos necessários à solução do caso que o motivou e não poderá constituir passo intermediário ou final de tratamento iniciado pelo próprio dentista que prestar esse atendimento; nos atendimentos de urgência, os procedimentos serão realizados em sessão única, após a qual o participante deverá procurar tratamento definitivo.

O profissional deverá informar, no campo de observação da GTO, o dia e a hora do atendimento de urgência, bem como breve relato do motivo e tratamento realizado.

Todos os procedimentos envolvidos nos atendimentos de urgência devem constar de GTO exclusiva, não devendo ser lançados outros procedimentos que não os de urgência; apenas os procedimentos abaixo relacionados podem fazer parte dos atendimentos de urgência:

Colagem de fragmentos dentários Controle de hemorragia Coroa provisória Imobilização dental temporária Incisão e drenagem de abscesso Pulpectomia Pulpotomia Recimentação de trabalhos protéticos Redução de luxação de ATM Reimplante de dente avulsionado Tratamento de alveolite

As avaliações técnicas (perícia) consistem na análise clínica e dos exames complementares, quando disponíveis, realizadas por um clínico geral ou perito indicado e autorizado pela Fundação CESP, com a finalidade de subsidiar a assessoria odontológica com elementos que permitam tomar decisões quanto ao desenvolvimento de um tratamento;

A Fundação CESP se reserva o direito de efetuar auditoria nas GTO apresentadas para cobrança e convocar o beneficiário para avaliações técnicas extraordinárias (perícias), em casos que julgar necessário; nessas situações, a Fundação CESP por meio da Assessoria Odontológica, designa o avaliador enviando-lhe questionário específico e encaminha o beneficiário com uma carta ao avaliador designado, onde deve comparecer no prazo determinado munido de radiografias, modelos de estudo e traçados cefalométricos, quando disponíveis.

O perito poderá solicitar radiografia para avaliação de qualquer procedimento ou plano de tratamento, sempre que julgar necessário.

http://www.saudefuncesp.com.br/


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Nos procedimentos de periodontia cirúrgica, em que for determinada pela Fundação CESP a realização de avaliação técnica extraordinária (perícia), o perito tem o direito de substituir o curativo periodontal (cimento cirúrgico), sempre que julgar necessário.

Nos casos de procedimentos cirúrgicos de cistos, tumores, dentes impactados ou inclusos, em que haja solicitação de avaliação técnica extraordinária (perícia) pela Fundação CESP, é indispensável que o perito examine as radiografias tiradas antes e após o(s) procedimento(s).

As sessões de condicionamento – consultas de adaptação para usuários com comportamento não cooperativo ou de difícil manejo; essas sessões não serão liberadas para usuários com tratamentos já realizados com o mesmo profissional. Os exames periódicos odontológicos só poderão ser realizados por profissionais autorizados pela Fundação CESP. Para a realização dos testes de fluxo salivar e ph salivar é necessário o envio de um relatório contendo a hipótese diagnóstica, a técnica empregada, as medidas obtidas e a conduta tomada frente ao resultado obtido. Prevenção A aplicação de selante será admitida apenas em dentes hígidos. Não serão liberadas as aplicações de selantes associadas às restaurações de resinas como proteção adicional. Para o procedimento remineralização de esmalte (boca toda) serão liberadas 3 sessões a cada 6 meses e deverá basear-se na avaliação de risco de cárie dos usuários; serão pagas para mancha branca, desde que realizadas em datas distintas; não poderá ser cobrada de forma cumulativa com os procedimentos aplicação tópica de flúor, aplicação de cariostático e dessensibilização dentária. Atividade educativa em saúde bucal: orientar sobre técnicas de escovação e uso de fio dental, além de motivar paciente quanto à necessidade de manter a higiene bucal. Informar ainda sobre bons hábitos alimentares. Endodontia Os tratamentos e/ou retratamentos endodônticos não serão pagos se realizados de forma parcial; nos valores dos procedimentos já estão inclusos os materiais utilizados para a limpeza, instrumentação e obturação e/ou re-obturação, bem como os curativos intermediários e as restaurações intermediárias; não poderão ser cobrados de forma cumulativa os procedimentos de tratamento e/ou retratamento endodôntico para um mesmo dente. As radiografias deverão apresentar bom contraste, sem alongamento e sem cortes de partes essenciais à avaliação do tratamento; as radiografias finais dos tratamentos e/ou retratamentos endodônticos deverão ser realizadas após a condensação e a conclusão da obturação endodôntica.


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Os procedimentos de pulpotomia e pulpectomia, considerados como evento único, não poderão ser cobrados de forma cumulativa com os procedimentos de tratamento e/ou retratamento endodôntico, no mesmo dente; O tratamento de clareamento de dente desvitalizado será liberado para dentes da região de canino a canino que sofreram alteração cromática em função de tratamento endodôntico; solicitamos que sejam informadas as cores inicial e final, no campo “Observações”. Cirurgia Estão incluídas nos valores dos procedimentos de cirurgia, as respectivas suturas e suas posteriores remoções, bem como as consultas de acompanhamento pós-cirúrgicas. Para exodontia de extra numerários, considerar os códigos da tabela, informando dentes conforme abaixo:

19: extra numerário em hemiarco superior direito; 29: extra numerário em hemiarco superior esquerdo; 39: extra numerário em hemiarco inferior esquerdo; 49: extra numerário em hemiarco inferior direito.

Periodontia Já estão incluídas nos valores dos procedimentos de Periodontia, as trocas de cimento cirúrgico e eventuais curativos pós-operatórios, sempre que necessário. Na realização do procedimento imobilização dentária já está inclusa a contenção mínima de 3 dentes; não pode ser cobrado juntamente com o código 82001251 (reimplante de dente avulsionado). O procedimento de aumento de coroa clínica consiste em expor a coroa dental, sempre acompanhada de rebaixamento ósseo que deve ser visualizado no Rx final. Prótese Usuários com periodontite avançada (caracterizada por bolsas periodontais que ultrapassem 4,5mm de profundidade) somente terão tratamentos protéticos autorizados após liberação, por escrito, do Periodontista; tal documento deverá ser encaminhado à Fundação CESP juntamente com a guia de tratamento odontológico – cobrança. É de responsabilidade do profissional que executou os procedimentos protéticos, possíveis repetições, quando se fizer necessário, sem nenhum ônus à Fundação CESP; a Fundação CESP não custeia a colocação de próteses, sua troca ou remoção por razões estéticas; No custo dos procedimentos protéticos, além dos honorários profissionais, estão incluídos os custos com protéticos e outros materiais, exceto material nobre (ouro ou similar) que deverá ser cobrado diretamente do usuário/beneficiário, quando utilizado; em caso de utilização de material nobre não será permitido que o usuário solicite o reembolso desse material / valor. O trabalho protético inclui ajuste oclusal e desgaste seletivo, que não serão pagos de forma cumulativa.


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A realização dos procedimentos coroa de acetato, coroa de aço ou coroa de policarbonato em dente decíduo será aceita em pacientes de difícil manejo e em molares decíduos com grande destruição coronária e não passíveis de reconstrução por meio direto.

No valor de custeio de uma coroa total sobre implante, independentemente do material utilizado (cerâmica, cerômero ou resina acrílica), estão contemplados todos os componentes protéticos e de moldagem necessários à realização do trabalho, bem como a confecção e os ajustes das próteses. O elemento suspenso que não estiver assentado sobre um implante deverá ser enquadrado como prótese parcial fixa implanto suportada e não como coroa total sobre implante.

Ortodontia / Ortopedia Funcional dos Maxilares A realização de qualquer tratamento ortodôntico/ortopédico está restrita aos profissionais contratados para a especialidade de Ortodontia/Ortopedia Funcional dos Maxilares (OFM) que devem encaminhar à assessoria odontológica, no início de todo tratamento, um relatório clínico contendo o tipo de má oclusão segundo Classificação de Angle, aparatologia utilizada, duração do tratamento e prognóstico (favorável ou não). Nos casos de tratamentos ortodônticos que necessitem sucessivamente de aparatologia preventiva e corretiva/ interpceptativa, a Fundação CESP participará uma só vez nas despesas de cada tipo de aparelho mediante apresentação de relatório circunstanciado do caso. As despesas decorrentes da substituição e conserto de qualquer tipo de aparelho ortodôntico/ortopédico, não tem cobertura pela Fundação CESP. Os valores referentes aos tratamentos ortodônticos/ortopédicos compreendem todos os custos envolvidos, independentemente da técnica empregada. Para usuários da empresa Elektro qualquer tipo de aparelho ortodôntico/ortopédico está limitado a 14 anos, 11 meses e 29 dias; acima dessa idade, beneficiários não têm cobertura para os aparelhos ortodôntico/ortopédico e, conseqüentemente, às suas manutenções; Não será paga a avaliação ortodôntica cobrada concomitantemente com sessão de manutenção ortodôntica/ortopédica. O período máximo para manutenção de aparelhos ortodônticos/ortopédicos é de 36 meses, contados da data da efetiva colocação dos mesmos; se esta colocação for por etapas, a data que prevalece para início da contagem é a do término da colocação de todos os elementos da aparatologia. Exceções:

Grupo CPFL onde são consideradas 30 (trinta) manutenções consecutivas e ininterruptas para tratamento ortodôntico/ortopédico e mais 6 (seis) manutenções para fase final, ou seja, para o aparelho de contenção final. Isto significa que se o dentista optar por não utilizar o aparelho de contenção final para estabilização e término do tratamento, o programa concederá apenas 30 (trinta) manutenções ortodônticas / ortopédicas.

Executivos da CTEEP: não há limite de manutenções mensais.


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A primeira manutenção só poderá ocorrer no mês subseqüente ao término da instalação completa da aparatologia; só poderá ser cobrada uma manutenção mensal, independente da aparatologia utilizada, não podendo ser cobrados concomitantemente outros procedimentos relativos a prevenção, profilaxia, etc. Os credenciados deverão comunicar, por escrito, à Fundação CESP, eventuais atitudes de responsabilidade do paciente que possam comprometer o tratamento ortodôntico/ortopédico, tais como falta de colaboração, abandono do tratamento, ausência a sessões de manutenção; no caso de interrupção ou abandono de tratamento, os credenciados devem enviar um relatório clínico à assessoria odontológica informando o motivo do mesmo e as etapas já concluídas do tratamento. O término do tratamento ortodôntico/ortopédico deve ser caracterizado pelos credenciados através da emissão de um atestado de conclusão. Implantodontia A Fundação CESP custeia a realização de implantes osseointegrados cujos componentes estejam devidamente registrados junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA); a comprovação desse registro deverá ser encaminhada à Fundação CESP juntamente com a GTO, com os selos, os tamanhos e as marcas dos implantes utilizados; deverão ser encaminhados também os termos Planejamento dos implantes e Concordância para a realização de implantes devidamente assinados pelos usuários (ambos os termos se encontram disponíveis no site dos prestadores). Não serão aceitas práticas não regulamentadas, tampouco, em caso de insucesso, alegações fundamentadas em rejeição biológica, orgânica, de ordem de saúde geral ou de espessura, altura ou textura óssea. Os implantes osseointegrados estão permitidos apenas para os usuários e dependentes das empresas CESP, CTEEP, DUKE ENERGY, EMAE, FUNDAÇÃO CESP e CPFL .

Empresas CTEEP, CPFL e FUNDAÇÃO CESP - podem realizar um implante a cada seis meses em usuários parcialmente desdentados; existindo a necessidade de se instalar mais de um implante em uma mesma região, o credenciado deverá encaminhar uma justificativa técnica à assessoria odontológica;

Empresas CESP, DUKE ENERGY e EMAE - podem realizar até quatro implantes a cada seis meses em usuários parcialmente desdentados;

Executivos do Grupo CPFL e CTEEP - não existe uma quantidade limite de quantidade de implantes que podem ser instalados.

O único protocolo permitido em usuários desdentados totais é o protocolo de Branemark com barra clipe e/ou o’ring com overdenture; nestes casos, para qualquer uma das empresas citadas acima com contratação de implante, o número de implantes está limitado a um protocolo de quatro implantes por arco/ vida, devendo haver um intervalo mínimo de 12 meses para a realização dos implantes no segundo arco, desde que autorizado pela Fundação CESP; não é permitida a reabilitação de nenhum desdentado total com o protocolo de Branemark com próteses fixas e, nem tampouco, a realização de protocolo com


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barra clipe ou o’ring e overdenture como forma de custear parte do tratamento fixo para o usuário.

Empresa AES TIETÊ – exclusivamente titulares do plano podem realizar um implante a cada 12 meses, desde que tenham mínimo de 12 meses de vínculo com a empresa. Não há cobertura para protocolo para desdentado total.

Radiologia Toda conta de exame radiológico deverá vir acompanhada do pedido do dentista assistente, com

identificação do paciente e carimbo do profissional. Para procedimentos que exigem senha, a clínica de Radiologia deve solicitar ao beneficiário que

envie o pedido do dentista por email ou fax, para que a clínica providencie a senha antecipadamanete. Assim, no dia da realização do exame, a senha já terá sido gerada.

Pacote de documentação ortodôntica inclui os seguintes procedimentos: 1 Radiografia

Panorâmica, radiografias periapicais anteriores, telerradiografia, 3 traçados, modelos, 5 fotos ou slides, análise manual ou computadorizada, pasta.

CONTATOS Disque Fundação CESP: (11) 3065-3005 Horário de Funcionamento: das 8h às 20h de segunda a sexta feira. Email dúvidas técnicas: [email protected]


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INFORMAÇÕES SOBRE COBRANÇA COPARTICIPAÇÃO

PLANO COM COBERTURA ODONTOLÓGICA

EMPRESA % A SER

PAGO PELO FUNCIONÁRIO

FORMA DE PAGAMENTO

OBSERVAÇÕES OUTRAS

COBERTURAS

Plano Executivo do Grupo CPFL - Presidente/ Vice-presidente/ Diretor (D)/ Gerente Nível 1 (G1)/ Gerente Nível 2 (G2)

Empresa assume 100%

Implantes não há limites de quantidades para os EXECUTIVOS.

Plano Executivo da Fundação CESP - Diretoria Executiva e Gerentes Executivos (G1)

Empresa assume 100%

Plano Executivo CTEEP - Presidente, Diretores e Gerentes

Empresa assume 100%

Implantes e manutenções ortodônticas: não há limites de quantidades para os EXECUTIVOS

CESP 50% valor total do tratamento

pagar diretamente ao credenciado

CPFL - não executivo 50% valor total do tratamento


FUNDAÇÃO CESP – não executivo

50% valor total do tratamento


EMAE 50% valor total do tratamento


CTEEP – não executivo 50% valor total do tratamento


DUKE ENERGY 30% valor total do tratamento


ELEKTRO 50% valor total do tratamento


AES TIETÊ PERCENTUAIS

VARIADOS

DESCONTO EM FOLHA DE

PAGAMENTO – não cobrar do beneficiário

Documents

MANUAL DE INSTRUÇÕES TÉCNICO · PDF fileEndodontia ... EXTENSIVE SAUDE OURO II