MANUAL DE ORIENTAO

TRANSFUSIONAL

VITRIA MAIO - 2010

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COMO SOLICITAR A TRANSFUSO DE HEMOCOMPONENTES? Regras bsicas para solicitao de hemocomponentes:

Nunca utilize volume em ml para solicitar transfuso de hemocomponentes

em adultos, a solicitao dever ser feita sempre em nmero de unidades do

hemocomponente a ser utilizado.

Nas transfuses Peditricas o volume em ml necessrio devido ao baixo

peso do receptor. Freqentemente so utilizados equipos graduados em ml

para a transfuso de hemocomponentes nos pacientes peditricos.

Na transfuso de concentrados de plaquetas randmicas (cada unidade de

plaqueta retirada de uma unidade de sangue total) freqentemente so

necessrias mltiplas unidades de plaquetas na solicitao (uma unidade

para cada 10 kilos de peso corporal do adulto).

o Ex.: Solicito 8 unidades de plaquetas randmicas EV. Na solicitao de plaquetas obtidas por afrese, somente uma unidade

suficiente na solicitao para reposio de um adulto.

o Solicito: 1 unidade de plaquetas por afrese EV. Na solicitao de plasma e crioprecipitado os critrios de indicao so

rgidos e determinados pela RDC 153 e devem ser consultados no texto

anexo deste manual. vlido relembrar que a solicitao deve ser feita por

unidades e no por ml para proteger a integridade da bolsa plstica

processada em sistema fechado e conseqentemente de forma estril.

Em concordncia com a legislao o Criobanco possui uma ficha padro de

solicitao de Hemocomponentes (modelo na pgina seguinte). As

solicitaes de hemocomponentes no podero ser atendidas sem o correto

preenchimento desta solicitao padro, independente da SEIP ou ficha de

solicitao de convnios.

ESTA SOLICITAO PADRO PODE SER IMPRESSA A PARTIR DO

SISTEMA DE INFORMATIZAO HOSPITALAR MV.

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SOLICITAO DE TRANSFUSO DE HEMOCOMPONENTES

Paciente: _______________________________________________________________________________ Campo obrigatrio

Sexo: __________________ Campo obrigatrio

Idade: _____________________________ Campo obrigatrio

Peso: __________________ Campo obrigatrio

Pronturio: ______________ Campo obrigatrio

Unidade de Internao: _______________ Campo obrigatrio

Leito: __________________ Campo obrigatrio

Diagnstico / Indicao / CID: ___________________________________________________________________ Campo obrigatrio

*Hematcrito ou Hg: ________ / __________

Contagem de Plaquetas: _______________ mm3

Reao transfusional prvia? no sim. Tipo: Alrgica (urticariforme) Febril Outra: _________________________TIPO DE TRANSFUSO Programada: ______ / _______ / ________

No Urgente (a se realizar em um prazo mximo de 24 horas).

Urgente (a se realizar em um prazo mximo de 3 horas).

De extrema urgncia (risco de vida dependente da transfuso)

SOLICITAO

TRANSFUSO: RESERVA CIRRGICA: Cirurgia em: ____ / ____ / ______

1. Concentrado de hemcias: _______ unidade(s) filtradas lavadas Irradiadas peditrica (vol: _____ ml) 2. Concentrado de plaquetas: _______ unidade(s) randmicas filtradas Irradiadas por afrese

3. Crioprecipitado: _______ unidade(s).

4. Plasma Fresco: _______ unidade(s). Intervalo: _______ horas.

5. Outros: __________________________________________________________________________ Data: ______ / _______ / ________ ___________________________________________________

Carimbo e assinatura do mdico solicitante Horrio: ______:_______

Formulrio normativo com a RDC 153 de 14 de junho de 2004. * Campo obrigatrio para solicitao de concentrado de hemcias, concentrado de hemcias lavadas, filtradas e/ou irradiadas. Campo obrigatrio para solicitao de concentrado de plaquetas randmicas ou irradiadas e concentrado de plaquetas por afrese.

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1 - INTRODUO

O manual de orientao transfusional elaborado pelo Criobanco busca ao esclarecimento do

profissional mdico e de todos os demais profissionais ligados ao ato transfusional; da disponibilidade

dos hemocomponentes, suas caractersticas bsicas, critrios de indicao transfusional, reaes

adversas, bem como, sua conduta de tratamento.

A atividade hemoterpica depende principalmente da manuteno de um estoque mnimo de

hemocomponentes para o atendimento da demanda. A falta de hemocomponentes se explica pela

pouca conscincia da populao em geral sobre a doao voluntria. Apenas 1% dos brasileiros doa

sangue uma vez por ano. Para efeitos de comparao esse ndice de 5% na populao europia.

O ato da doao deve proteger a sade de quem doa e de quem recebe o sangue. Toda

doao de sangue deve ser altrusta, voluntria e no gratificada direta ou indiretamente. Deve-se

tambm garantir o anonimato do doador na forma como rege a Resoluo RDC n 153, de 14 de

junho de 2004 do Ministrio da Sade que regulamenta todo o processo de doao, processamento e

transfuso do sangue no Brasil.

1.1 - CRITRIOS PARA DOAO DE SANGUE

Idade: 18 a 60 anos Peso: maior que 50 Kg. Estar em boas condies de sade. No ter tido hepatite (aps os 10 anos de idade ), doena de Chagas, malria ou sfilis. No estar incluso no chamado Grupo de Risco para AIDS. ltima doao de sangue h mais que 60 dias para o homem e 90 dias para a mulher. Se mulher, no estar gestando ou 6 meses aps o parto. Somente 6 meses aps cirurgia de grande porte. Somente 3 dias aps cirurgia dentria ou 7 dias aps quadro gripal. 1.2 DOAO DE SANGUE

A doao de uma bolsa de sangue total um processo seguro e rpido, durando de 8 a 10

minutos em mdia. O sangue total coletado em bolsas triplas, apirognicas, descartveis e estreis,

permitindo o fracionamento dos componentes em sistema fechado, assegurando sua esterilidade e

qualidade no armazenamento.

Menos de 1% dos doadores podem apresentar efeitos adversos a doao, ocorrendo

principalmente na primeira doao, nos doadores que denotam ansiedade e naqueles em jejum. A

reao mais comum a vasovagal caracterizada por lipotmia, sudorese, leve hipotenso e nuseas

em menor freqncia. Essa reao melhora rapidamente com adoo de medidas de atendimento

descritas na instruo de trabalho de coleta de sangue.

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A doao de plaquetas por afrese feita por processamento contnuo, em mdia, de uma volemia,

por mquina de afrese, por um tempo aproximado de 70 a 100 minutos. A seleo de doador de

plaquetas por afrese precedida de uma rigorosa seleo da triagem e feita com agendamento do

procedimento.

1.3 TESTES SOROLGICOS E IMUNOHEMATOLGICOS

Todo o sangue doado submetido a estudo sorolgico na busca por anticorpos contra agentes

infecciosos. No Brasil so obrigatrios os testes sorolgicos para as doenas de Chagas, hepatite B e

C, anti-HBc, TGP/ALT, sfilis, HIV e HTLV1-2. Os testes sorolgicos do Criobanco so realizados pela

FESCA Fundao de Estudos Sorolgicos Capixaba, utilizando automao e tecnologia de terceira

gerao para assegurar a sensibilidade e especificidade dos testes. Mesmo os mais sofisticados

testes sorolgicos no afastam a possibilidade de transmisso de doenas infecciosas por transfuso

devido ao fenmeno da janela imunolgica, perodo no qual o agente infeccioso est presente no

sangue do doador e o anticorpo correspondente ainda no foi produzido.

O doador de repetio considerado um dos elementos de maior importncia na diminuio

da incidncia de doenas infecciosas transmissveis pelo sangue. O Criobanco possui programas de

fidelizao desse tipo doador, como o Clube do doador.

Alm dos testes sorolgicos para doenas infecciosas, testes imunohematolgicos tambm

so realizados. Todas as bolsas so classificadas quanto ao grupo ABO/Rh, alm da pesquisa de

anticorpos irregulares (PAI). Os mesmos testes so repetidos imediatamente antes de cada

transfuso, na bolsa selecionada e na amostra de sangue do receptor. Por ltimo realizada a prova

cruzada maior, para assegurar a compatibilidade transfusional. Outro teste pr-transfusional,

denominado teste de hemlise, consiste na mistura do sangue da bolsa com soro fisiolgico e na

observao visual imediata da presena de hemlise. Esse teste assegura a integridade dos

eritrcitos assegurando que no houve a deteriorao dos mesmos por efeito de temperatura,

armazenamento inadequado ou contaminao bacteriana. Todo anticorpo detectado pela PAI

submetido a identificao utilizando painel de hemcias (imunofenotipagem) para definio de sua

importncia clnica e significncia transfusional.

O erro humano ainda o principal responsvel pelas reaes transfusionais agudas,

principalmente aquelas ligadas incompatibilidade ABO. A correta identificao do receptor deve ser

um ato conjunto do transfusionista e do profissional de sade responsvel pelo paciente

imediatamente antes da instalao da bolsa a transfundir. A identificao deve ser oral, quando o

paciente est alerta e deve ser conferida a prescrio mdica em pronturio e no pedido

correspondente enviado previamente ao servio de hemoterapia.

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2 - CONTROLE DE QUALIDADE

O Criobanco utiliza um sistema de informtica que monitora e rastreia cada processo do

chamado ciclo do sangue, ou seja, desde o registro do doador, com alerta para inaptido anterior, e

em todas as etapas como a triagem, coleta, fracionamento, armazenagem individual de cada

componente e a sua liberao para transfuso utilizando leitor de cdigo de barras. Alm do controle

de qualidade interno utiliza o controle de qualidade fornecido pela ABBS Associao Brasileira de

Bancos de Sangue, regido por todas as normas de portarias do Ministrio da Sade e rotinas

retiradas da norma ISO 9001 e o Programa de Controle de Qualidade Externo em Imunohematologia

da Associao Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (ABHH).

3 - COMPONENTES DO SANGUE A TRANSFUNDIR

3.1 - CONCENTRADO DE HEMCIAS (CH)

Obtido por centrifugao refrigerada de 1 unidade de sangue total

Volume aproximado de 300 ml.

Htc aproximado de 80%.

Validade de 35 dias com anticoagulante CPDA-1.

A transfuso de 1 unidade em 1 g% a Hg ou 4% do Htc.

Pode ser lavada ou utilizada com filtro de leuccitos em indicaes especficas.

3.1.1 Indicao transfusional O concentrado de hemcias indicado na correo de casos especiais de anemias nos quais

o organismo no capaz de compensar a necessidade de demanda de oxignio tecidual, diminuda

pela baixa taxa de Hg, tornando o paciente sintomtico. A indicao de transfuso deste

hemocomponente no deve obedecer a taxas pr-determinadas de Htc/Hg (30/10) freqentemente

adotadas em ambiente hospitalar. Ao contrrio, a relao entre liberao e consumo de oxignio, o

dbito cardaco e o nvel de Hb que determinaro os critrios clnicos de indicao de transfuso para

aumentar o nvel de Hg. O aumento do dbito cardaco um importante fator compensador para a

anemia.

Fica evidente que os pacientes portadores de doena pulmonar, cardiopatas e pacientes

spticos e febris exigem, do ponto de vista clnico, nveis mais altos de Hg para compensar o dficit e

aumento de consumo de oxignio. Alguns meios independentes de transfuso para aumentar a

demanda de oxignio incluem: aumento da perfuso tecidual (aumento do dbito cardaco), aumento

da saturao da Hg (suplementar oxignio O2 nasal) e diminuio da demanda de O2 tecidual

(repouso). A perda sangunea aguda deve ser tratada inicialmente com cristalides e substitutos do

plasma, no se deve utilizar o concentrado de hemcias como expansor volumtrico.

Em pacientes cirrgicos adultos em bom estado geral, com perda intra-operatria da ordem de

1000 a 1200 ml de sangue, a transfuso de hemcias pode ser evitada pela administrao de

adequado volume de cristalides e expansores volumtricos, devido ao aumento da capacidade de

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extrao de oxignio que ocorre secundariamente a hemodiluio. Muitos tecidos adequadamente

perfundidos no se tornam isqumicos, mesmo com nveis to baixos de Hg quanto 7 g%.

Em resumo, o concentrado de hemcias indicado para o tratamento de anemia em pacientes

normovolemicos que requerem um aumento da capacidade de carrear oxignio pela massa celular

vermelha. A deciso de transfundir ou no, freqentemente acontece em nveis de Hg entre 7 e 10

g% entretanto, o critrio clnico deve ser obedecido.

3.1.2 Nunca transfunda

Para corrigir aleatoriamente nveis preestabelecidos de Hg/Htc (10 g% / 30%).

Para aumentar a sensao de bem estar dos pacientes.

Para promover a melhor cicatrizao cirrgica.

Profilaticamente (na ausncia de sintomas).

Para expandir o volume quando a capacidade de oxigenao estiver adequada.

Anemias carenciais sem impedimento de resposta a suplementao vitamnica.

Pacientes portadores de anemia crnica, assintomticos.

3.1.3 Critrios aceitveis para transfuso em adultos

Hemorragia aguda com volume estimado maior que 25% da volemia, em casos clnicos, pr-

operatrios ou ps-operatrio;

Em cardiopatas com shunt, coronariopatas com angina instvel e aqueles com patologia

respiratria grave que necessitam maior aporte de O2, aceitvel correo da Hg para nveis

da normalidade;

Nveis de Hg menores que 9 g% ou Htc menor que 27% em pacientes sintomticos ou em

pr-operatrio em que se estima perda sangunea aumentada;

Em pacientes crticos com baixa extrao de oxignio mensurada atravs de parmetros

hemodinmicos e gasomtricos, deve ser elevada a Hg para nveis normais;

Em pacientes renais crnicos que no responderam ao tratamento com eritropoetina;

Em pacientes com Talassemia major, um esquema de hipertransfuso com quelao de

ferro;

Nos pacientes com complicaes agudas e crnicas da doena falciforme nas seguintes

condies (Tabela 1)

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Tabela 1 Critrios para transfuso de concentrado de hemcias em pacientes com complicaes aguda e crnica decorrentes da doena falciforme. Anemia Anemia e vaso-ocluso Vaso-ocluso

Aguda Crise aplstica Snd. torcica aguda Seqestrao esplnica Necrose papilar aguda Sepse

AVC Priaprismo Crise de dor intratvel

Crnica Gravidez Hematria IRC ICC

Cirurgia Gravidez de alto risco

Ulcera cutnea Profilaxia para: - AVC - Seqestrao esplnica - Angiografia - Dor intratvel

Nas anemias hemolticas auto-imunes a transfuso de eritrcitos pode ser indesejvel pelo

freqente achado de incompatibilidade de todo o estoque de concentrado de hemcias do

servio de hemoterapia. A deciso de transfundir ocorre somente em estados muito crticos,

quando o paciente no responde a terapia imunossupressora e ou plasmaferese.

3.1.4 Critrios aceitveis para transfuso peditrica RN e lactentes com menos que 4 meses de idade

Perda aguda maior ou igual a 10% da volemia.

Perda por coleta de sangue para exames.

Hg menor que 13 g% em neonatos com menos que 24 horas de vida.

Hg menor que 13 g% em doena pulmonar severa, cardiopatia ciantica e ICC.

Hg menor que 8 g% em neonatos estveis, mas com manifestao clnica de anemia.

Crianas maiores que 4 meses de idade

Necessidade cirrgica imediata com nveis de Hg menor que 10 g%.

Sangramento pr-operatrio maior que 15% da volemia.

Nvel de Hg menor que 8g% em ps-operatrio com sinais ou sintomas de anemia.

Perda aguda no compensada com infuso de cristalides ou expansores plasmticos.

Hg menor que 13 g% em pacientes com doena pulmonar necessitando de assistncia

ventilatria.

Anemia crnica congnita ou adquirida sem resposta teraputica clnica com Hg menor que

8 g% ou menor que 10 g% em pacientes sintomticos.

Hg menor que 8 g% em pacientes estveis submetidos quimio e/ou radioterapia, ou menor que 10 g% em pacientes instveis.

Em pacientes com doena falciforme conforme descrito na tabela 1.

Na talassemia major em regime de hipertransfuso e quelao de ferro.

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3.2 - CONCENTRADO DE PLAQUETAS

3.2.1. - Unidade de Concentrado de Plaquetas

Randmicas: 1 unidade corresponde ao n. de plaquetas recuperadas de uma bolsa doada de sangue total. Contm cerca de 5 x 10 10 plaquetas.

Obtido por centrifugao de 1 unidade de plasma fresco rico em plaquetas a 22 C.

Acondicionada em um volume final de 50 a 60 ml de plasma;

Validade mxima de 5 dias a 22 C.

transfundida na razo de 1 unidade p/ cada 6 a 10 Kg de peso corporal do paciente.

Produto no deleucotizado - leuccitos > que 5 x 108.

Contaminao varivel com hemcias.

Por afrese: 1 unidade teraputica para um adulto corresponde a um nmero igual ou maior que 3,0 x 10 plaquetas em uma bolsa com volume plasmtico de 250 a 300 ml. Esta unidade teraputica por afrese corresponde em mdia a 6 a 8 unidades de plaquetas randmicas;

Validade mxima de 5 dias a 22C.

Produto deleucotizado: < que 5 x 106 leuccitos.

Desprezvel contaminao com hemcias.

3.2.2 - Objetivo da leucorreduo

Preveno da Reao Febril No Hemoltica (RFNH) - < que 5 x 108 leuccitos;

Preveno da Aloimunizao

Preveno de infeco por CMV

Preveno da imunomodulao causado pelo linfcito imunocompetente do doador.

3.2.3 Indicao de reposio profiltica de plaquetas

O termo trigger para transfuso de plaquetas utilizado na literatura mundial para indicar o

valor mnimo da contagem de plaquetas no qual a transfuso profiltica no est indicada. Existe um

consenso geral de que o trigger pr-transfusional para doentes oncohematolgicos estveis de

10.000 plaquetas mm, de 20.000 mm para os pacientes instveis com febre e/ou infeco e de

50.000 a 100.000 mm para a maioria das cirurgias gerais e neurocirurgias respectivamente.

Recomendaes para o trigger pr-transfusional de plaquetas foram obtidos das publicaes do

National Institutes of Health (NIH), the British Committee on Standardization in Hematology, the Royal

college of Physicians of Edinburgh, the College of American Pathologists, the American Society of

Anesthesiology e the American Society of Clinical Oncology (ASCO).

< que 1-5 x 106 leuccitos

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A seguir esto listadas algumas das principais recomendaes para avaliao da indicao de

transfuso de plaquetas. Contudo, deve-se levar em considerao a individualidade e complicaes

de cada paciente, alm da verificao adequada da contagem srica de plaquetas.

Paciente oncohematolgico estvel: 10.000 mm;

Mielograma e bipsia de medula ssea: 20.000 mm;

Trombocitopenia induzida por heparina: 10.000 mm;

Puno lombar em paciente leucmico peditrico estvel: 10.000 mm;

Endoscopia gastrointestinal en oncologia: 20.000 40.000 mm;

Coagulao Intravascular Disseminada: 20.000 50.000 mm;

Broncoscopia em pacientes de transplante de medula ssea: 20.000 50.000 mm;

Trombocitopenia Neonatal Aloimune: 30.000 mm;

Prematuro sem sangramento: 60.000 mm;

Cirurgia maior em leucemia: 50.000 mm;

Trombocitopenia secundria a transfuso macia: 50.000 mm;

Procedimento invasivo em paciente com Cirrose: 50.000 100.000 mm;

Bypass cardiopulmonar: 50.000 60.000 mm;

Neurocirurgia: 100.000 mm;

Na presena de sangramento ativo com < que 100.000 plaquetas mm ou tempo de

Sangramento aumentado ou pacientes com defeitos qualitativos de plaquetas

Trombocitopatias.

3.2.4 Sobrevida e recuperao ps-transfusional

Plaquetas que foram coletadas e armazenadas de forma adequada tm sobrevida prxima do

normal quando reinfundidas no doador original. Plaquetas transfundidas em pacientes, normalmente

possuem sobrevida diminuda em diferentes nveis de acordo com a presena de fatores adversos

tais como, hiperesplenismo, febre, sepse, CIVD, anticorpos anti HLA, auto-anticorpos ou por efeito de

drogas.

A melhor forma de avaliar o efeito teraputico da transfuso de plaquetas a constatao da

parada do sangramento. Outra forma mensurar o nvel de plaquetas antes e depois da transfuso.

O aumento ps-transfusional geralmente medido num perodo de 10 minutos a 1 hora aps a

transfuso.

A recuperao ps-transfusional de plaquetas pode ser avaliada por uma frmula que calcula

o aumento corrigido da contagem de plaquetas (CCI- corrected count increment). O CCI leva em

conta o n. de plaquetas transfundido e o volume sanguneo baseado na superfcie corporal (SC).

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CCI a 1 hora para plaquetas randmicas: CCI efetivo para plaquetas randmicas: > 4.000 5.000 mm.

CCI a 1 hora para plaquetas por afrese: CCI efetivo para plaquetas por afrese: > 7.000 a 10.000 mm. Exemplo: paciente com 5.000 plaquetas mm e SC de 1.8 m foi transfundido com uma unidade teraputica de plaquetas por afrese contendo 3.5 x 10 plaquetas. O hemograma realizado 1 hora

aps a transfuso revelou 30.000 plaquetas mm.

CCI = (30.000 5000) x 1.8 / 3.5 = 12857. Este CCI, maior que o limite efetivo, significa uma

excelente recuperao de plaquetas alognicas transfundidas e que no h refratariedade

transfuso. Dois CCIs consecutivos abaixo dos limites efetivos significam refratariedade transfusional transfuso de plaquetas.

3.2.5 Clculo da dose de plaquetas profilticas

Dose padro: 0,5 x 10/10 Kg de peso corporal ou dose total para um adulto = 3-4 x 10

o Corresponde a cerca de 6 a 8 unidades de plaquetas randmicas. Dose mdia: dose total para um adulto = 4 a 6 x 10 plaquetas;

o Corresponde a cerca de 10 a 12 unidades de plaquetas randmicas. Dose alta: dose total para um adulto = 6 a 8 x 10 plaquetas;

o Corresponde a cerca de 12 a 16 unidades de plaquetas randmicas. Dose muito alta: dose total para um adulto = > 8 x 10 plaquetas.

o Corresponde a mais que 16 unidades de plaquetas randmicas.

Consideraes:

1. A dose de 3.0 a 3.5 x 10 plaquetas por unidade transfusional padro de afrese suficiente

para a maioria dos pacientes oncohematolgicos e aqueles submetidos quimioterapia

aplasiante de medula ssea.

2. O intervalo entre as transfuses na, prtica, em torno de 2 dias ou mais durante a aplasia. Este

intervalo pode ser maior quando se utiliza dose mdia ou alta de plaquetas por afrese, podendo

chegar a 4 dias ou mais, diminuindo a exposio alognica a mltiplos doadores.

3. Em pacientes crticos com consumo maior de plaquetas o intervalo entre as transfuses pode ser

dirio, no mais que uma unidade transfusional por dia.

4. As consideraes acima so vlidas para transfuso de plaquetas randmicas nas doses

equivalentes.

(Contagem de plaquetas ps - contagem de plaquetas pr) x SC m

N de unidades transfundidas

(Contagem de plaquetas ps - contagem de plaquetas pr) x SC m

N de plaquetas transfundidas ( mltiplos de 10)

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COMPARAO DOS PRODUTOS DE PLAQUETAS

Afrese Randmicas Vantagens Exposio menor a doadores Escalonamento de dose Histocompatibilidade possvel Mxima disponibilidade Deleucotizao e raros eritrcitos Co-produto de uma doao regular Desvantagens Dose limitada ao produto Mltipla exposio a doadores Disponibilidade limitada Histocompatibilidade impraticvel Desconforto para o doador Contm leuccitos e eritrcitos

5. O uso de filtro de leuccitos no concentrado de plaquetas randmicas diminui o percentual de

reaes transfusionais no hemolticas.

6. A irradiao de plaquetas previne a doenas provocadas pela reao enxerto x hospedeiro e o

fenmeno de imunomodulao, ambos induzidos por linfcitos imunocompetentes do doador.

7. Deve-se considerar a compatibilidade ABO principalmente na transfuso de plaquetas

randmicas com maior contaminao por eritrcitos, alm disso, sabe-se que, aproximadamente 7% dos doadores podem expressar antgenos ABO na superfcie plaquetria.

Tabela 2 Quadro comparativo entre plaquetas randmicas e por afrese

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3.3 - PLASMA

O plasma tem como seu produto principal o plasma fresco congelado (PFC). Este obtido da

centrifugao de uma unidade de sangue total em centrfuga refrigerada a 4C e, posteriormente,

congelado num prazo mximo de 8 horas. Desta forma conserva inalterados todos os fatores da

coagulao.

3.3.1 Caractersticas

O Plasma a parte lquida do sangue, constitudo basicamente de gua, aproximadamente 7% de

protenas (albumina, globulinas, fatores de coagulao e outras), 2% de carboidratos e lpides. Uma

unidade de PFC tem em mdia 150 a 200 mL de volume, est contida em uma bolsa plstica e

congelada a temperatura de - 20 C ou inferior. Para seu uso deve ser descongelada em banho-maria

a 37 C ou em um descongelador de plasma prprio para este fim. Uma vez descongelado deve ser

usado o mais rpido possvel, em no mximo 6 (seis) horas aps o descongelamento. O produto no

deve ser recongelado.

3.3.2 Validade

24 (vinte e quatro) meses, quando armazenado temperatura de -30 oC ou inferior.

12 (doze) meses, quando armazenado entre -20 oC a -30 oC.

3.3.3 Composio

A unidade de plasma cujo pH deve estar entre 6,5 e 7,6 contm, entre outros, os seguintes

eletrlitos:

Sdio - menor que 200 mmol/L

Potssio - menor que 5,0 mmol/L

Glicose - menor que 22 mmol/L

Citrato -menor que 25 mmol/L

Lactato - menor que 3.0 mmol/L

Fator VIII - maior que 0,7 UI/mL

Outros fatores da cascata de coagulao tambm esto presentes no plasma, em

concentraes variveis, conforme listado na tabela 3.

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Tabela 3 Fatores de coagulao presentes no plasma

FATOR DE COAGULAO CONCENTRAO PLASMTICA NECESSRIA

PARA HEMOSTASE

VIDA MDIA DO FATOR TRANSFUNDIDO

Fator I - Fibrinognio 1 g/l 4 - 6 dias

Fator II - Protrombina 0,4 UI/ml 2 - 3 dias

Fator V 0,1 - 0,15 UI/ml 12 h

Fator VII 0,05 - 0,1 UI/ml 2 - 6 h

Fator VIII 0,1 - 0,4 UI/ml 8 - 12 h

Fator IX 0,1 - 0,4 UI/ml 18 - 24 h

Fator X 0,1 - 0,15 UI/ml 2 dias

Fator XI 0,3 UI/ml 3 dias

Fator XII - -

Fator XIII 0,1 - 0,05 UI/ml 6 - 10 dias

*Por definio 1 ml de PFC contm 1 U de atividade de cada fator de coagulao.

A dose teraputica de plasma a ser administrada nas coagulopatias de 10 a 20ml/kg levando-se em

conta o quadro clnico e a doena de base do paciente. A freqncia da administrao depende da

vida mdia de cada fator a ser reposto.

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3.3.4 Indicaes para o uso de Plasma

Em virtude das possibilidades de riscos de transmisso de doenas e da existncia de

hemoderivados que podem substituir a transfuso de PFC, as indicaes teraputicas de plasma

fresco congelado em seu estado natural so restritas. Quando no se dispuser de derivado

industrializado ou outro recurso teraputico, deve-se optar pela transfuso de PFC, seguindo as

recomendaes a seguir.

Para a correo de deficincias congnitas e adquiridas, isoladas ou combinadas de fator (es)

da coagulao.

o Nos casos de deficincia de fator XIII, de fibrinognio ou na doena de Von

Willebrand no responsiva a DDAVP, o plasma fresco congelado poder ser usado

caso no haja tambm disponibilidade do crioprecipitado.

Coagulopatias de consumo graves com sangramento ativo e grande diminuio na

concentrao srica de mltiplos fatores.

o Esta situao clnica exige a transfuso de PFC sempre que houver hemorragia e

evidncias laboratoriais de deficincias de fatores - prolongamento do Tempo de

Protrombina (TP) ou do Tempo Parcial de Tromboplastina Ativada (TTPa) de no

mnimo 1,5 vezes.

Transfuso Macia (mais de 1 volemia em menos de 24 horas) desde que haja persistncia

da hemorragia e/ou sangramento microvascular, associados alterao significativa da

hemostasia (prolongamento de, no mnimo, 1,5 vezes do TP, do TTPa ou do INR).

Tratamento de Hemorragias em hepatopatas com dficits de mltiplos fatores e alteraes

do coagulograma.

o Considera-se geralmente como alterao significativa do coagulograma um TP, ou

TTPa superior a 1,5 vezes do valor normal. O uso de complexo protrombnico

associado pode aumentar a eficcia do plasma na correo da coagulopatia.

Pr-operatrio de transplante de fgado, especialmente durante a fase aneptica da cirurgia.

Prpura Fulminans do Recm-Nato por Dficit de Protena C e/ou Protenas S. Nas

deficincias de protena C e protena S est indicado o uso do PFC, lembrando o risco de

trombose.

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Tromboses por Dficit de Anti-Trombina III.

o O produto de escolha o concentrado de Anti-Trombina III. Todavia, este produto,

raramente est disponvel para uso nos hospitais brasileiros.

Correo de hemorragias por uso de anticoagulantes cumarnicos ou reverso rpida dos

efeitos dos cumarnicos.

o O produto de escolha nesta situao o complexo protrombnico. Como a

disponibilidade deste tipo de concentrado ainda no suficientemente ampla nos

hospitais brasileiros, o uso de PFC pode ser uma alternativa aceitvel.

Hemorragia por Dficit de Fatores Vitamina K dependentes em recm-natos.

Reposio de Fatores durante as plasmafreses teraputicas.

Pacientes com edema angioneurtico (edema de Qincke) recidivante causado por dficit de

inibidor de C1-esterase.

No tratamento da Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT) e da Sndrome Hemoltico-

Urmica do adulto (SHU). Nesses casos tambm pode ser indicado o plasma isento de crio.

3.3.5 Contra-indicaes para o uso de Plasma

Expansor volmico.

Hipovolemias agudas (com ou sem hipoalbuminemia).

Sangramentos sem coagulopatia.

Imunodeficincias / fonte de imunoglobulina.

Septicemias.

Grandes Queimados.

Complemento de alimentao parenteral.

Manuteno da Presso Onctica do Plasma.

Tratamento de pacientes hipovolmicos e mal distribudos, com ou sem hipoalbuminemia

Tratamento da Desnutrio.

Preveno de hemorragia Intraventricular do recm-nato.

Reposio de volume nas sangrias teraputicas de recm-natos com poliglobulia.

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Profilaxia de hemorragias em hepatopatas (exceto na preparao de cirurgias ou

procedimentos invasivos).

Frmula de reposio nas transfuses macias.

Acelerar processos de cicatrizao.

Recomposio de sangue total, exceto quando utilizado em exsangneo transfuso em

recm-nascido.

3.3.6 Outros Produtos Plasmticos

3.3.6.1 Plasma comum ou Plasma Pobre ou Plasma Simples

Obtido por centrifugao de uma bolsa de sangue total, transferido em circuito fechado para

uma bolsa satlite e cujo congelamento se deu a mais de 8 horas depois da coleta do sangue total

que lhe deu origem.

Deve ser conservado temperatura de -20 C ou inferior e seu perodo de validade de 5

(cinco) anos, e contm as protenas originalmente presentes no sangue que lhe deu origem,

sendo que os fatores lbeis da coagulao (V, VIII) esto presentes em quantidades bem

menores.

O plasma comum pode tambm resultar de um plasma fresco congelado, cuja validade tenha

expirado, quando passar a ter a validade mxima de 4 (quatro) anos, conservado

temperatura de -20 oC ou inferior. Pode ser utilizado industrialmente para produo de

hemoderivados.

No existe indicao para uso teraputico deste componente. O plasma comum no pode ser utilizado para transfuso.

3.3.6.2 Plasma Isento de Crio

uma unidade de plasma fresco do qual foi retirada em sistema fechado, o crioprecipitado de

fator VIII. Sua conservao deve ser temperatura de - 20 C ou inferior e a validade de 5

(cinco) anos.

Sua principal indicao no procedimento de plasmafrese teraputica na Prpura

Trombocitopnica Idioptica.

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3.6.7 Compatibilidade

A escolha do plasma a ser transfundido deve obedecer s regras de compatibilidade ABO

considerando-se os anticorpos presentes no plasma e os antgenos eritrocitrios do paciente.

Recomenda-se a utilizao de plasma isoRh.

3.7 - CRIOPRECIPITADO

O crioprecipitado (CRIO) a concentrao precipitada a frio do fator VIII, o fator anti-

hemoflico (AHF). Esse hemocomponente contm a maior parte do fator VIII e parte do fibrinognio do

plasma original. Comporta, pelo menos, 80 unidades de atividade AHF e 150 a 200 mg de

fribrinognio. Outros fatores importantes encontrados no crioprecipitado so o fator XIII e o fator de

Von Willebrand.

3.7.1 Obteno

A preparao do CRIO comea pelo descongelamento lento e gradual do plasma fresco

congelado (com peso mnimo de 180 g) em refrigerador a temperaturas de 2 a 6C. Para

manter a qualidade dos fatores, esse processo dever ser realizado em 12 horas.

Aps o descongelamento, procede-se com centrifugao a 4 C e 4000 RPM. O contedo

sobrenadante desviado a uma bolsa satlite e o volume residual (de 10 a 20 mL) o

crioprecipitado que deve ser imediatamente recongelado.

Exprime-se imediatamente o plasma sobrenadante para a bolsa satlite acoplada, deixando

um volume residual de 10 a 20 ml.

3.7.2 Indicaes

Repor fibrinognio em pacientes com hemorragia e dficits isolados congnitos ou

adquiridos de fibrinognio, quando no se dispuser do concentrado de fibrinognio industrial;

Repor fibrinognio em pacientes com coagulao intra-vascular disseminada - CID e graves

hipofibrinogenemias;

Repor Fator XIII em pacientes com hemorragias por dficits deste fator, quando no se

dispuser do concentrado de Fator XIII industrial;

Repor Fator de Von Willebrand em pacientes que no tem indicao de DDAVP ou no

respondem ao uso do DDAVP, quando no se dispuser de concentrados de fator de Von

Willebrand ou de concentrados de Fator VIII ricos em multmeros de Von Willebrand;

Compor a frmula da cola de fibrina autloga para uso tpico.

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vedada a utilizao de crioprecipitado para tratamento das Hemofilias e Doena de Von Willebrand, salvo nas situaes apontadas no item 3.7.2.

4 - COMPLICAES TRANSFUSIONAIS 4.1 - Complicaes Agudas: So reaes que podem ocorrer em at 24 horas aps a transfuso ter sido completada e so as mais graves. So elas: 4.1.1 Reaes Hemolticas Agudas: causadas por lise eritrocitria de mediao imune. Podem ocorrer por transfuso de sangue incompatvel e os sintomas aparecem poucos minutos aps o incio

da infuso e em at 24h aps.

Se os Anticorpos do receptor fixam complemento C9, o que ocorre com incompatibilidade dos

grupos ABO (70%), Kell, Duffy e Kidd, h hemlise intravascular, produzindo hemoglobinemia

e hemoglobinria.

Se os Anticorpos no so fixadores de complemento, como na incompatibilidade Rh, em 30%

dos casos ocorrem reaes no extravascular.

A severidade das reaes dose e tempo dependente.

Hipotenso severa, broncoespasmo e choque esto fisiologicamente relacionados aos

fragmentos de C3 e C5a.

Hemoglobinria pode causar leso renal isqumica por necrose tubular aguda que, algumas

vezes, evolui para insuficincia renal aguda.

Os fragmentos de ativao tambm levam a intensa ativao da cascata de coagulao,

causando o quadro de coagulao intravascular disseminada - CID.

As manifestaes clnicas tambm podem estar relacionadas pelas citocinas e interleucinas

(IL1, 6, 8 e TNF-alfa), produzindo febre, dor no trajeto venoso, dispnia, opresso torcica,

rubor facial, dor lombar, hipotenso, ativao de leuccitos e da cascata de coagulao.

4.1.2 Reao febril no hemoltica: apesar de a febre poder ser o primeiro sinal das reaes hemolticas, as reaes febris so usualmente atribudas a anticorpos contra leuccitos e plaquetas.

As reaes antgenos-anticorpos (Ag-Ac) ativam os chamados pirgenos endgenos,

produzindo calafrios, desconforto respiratrio e elevao de, no mnimo, 1C da temperatura

corporal.

Essas reaes podem ser reduzidas com a leucorreduo - uso de filtros de reduo de

leuccitos - ou com menor efetividade utilizando o concentrados de hemcias lavadas.

Aps a primeira reao, uma segunda s ocorre em 10-15% dos casos, e a maioria delas

autolimitada e respondem ao uso de aspirina, acetoaminofen ou dipirona.

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4.2 - Reaes Alrgicas: so causadas por complexos Ag-Ac de protenas plasmticas.

As manifestaes podem ocorrer logo aps ou at 2-3h aps o trmino da transfuso, e

variam de manifestaes cutneas localizadas (urticrias, placas), at sistmicas severas

(choque, broncoespasmo, etc.).

A maioria localizada e responde rapidamente ao tratamento com anti-histamnicos oral ou

parenteral e, algumas vezes, necessrio o uso de corticosterides e adrenalina.

Para profilaxia recomendado o uso de concentrado de hemcias lavadas, processo que

reduz de forma significativa o plasma e suas protenas. O uso de concentrado com reduo

de leuccitos no est indicado nestes casos.

4.3 - Sobrecarga circulatria: ocorre quando grande quantidade de hemocomponentes transfundida num curto perodo de tempo e em pacientes com disfuno cardaca prvia.

Sinais e sintomas incluem: cefalia, dispnia, ICC, hipertenso sistlica.

Estas so resolvidas com a interrupo da transfuso, uso de diurticos, oxignio e outras

medidas de suporte nos casos de hipervolemia.

Como profilaxia, a velocidade no pode ser > 2-4 ml/kg/h.

4.4 - Injria Pulmonar Aguda Ps-Transfusional (TRALI): sua fisiopatologia est associada transferncia de altos ttulos de anticorpos anti-HLA ou anti-leuccitos.

H migrao de neutrfilos ativados para os capilares pulmonares, transudao de lquido

para os alvolos causando edema pulmonar.

Ocorre em transfuses macias, de plaquetas e de granulcitos.

As manifestaes so: angstia respiratria severa, hipxia, hipotenso, febre, edema pulmonar bilateral, ocorrendo at 48 h aps a transfuso.

So reaes idiossincrsicas, na maioria, autolimitadas.

4.5 Complicaes Metablicas:

Hipotermia: aps transfuses de grandes volumes e rapidamente infundidos. O nodo sinu-atrial deflagra arritmias ventriculares graves e fatais quando em temperaturas < 30C.

Hipocalcemia: pode ser resultado da infuso de excesso de citrato em transfuses macias (anticoagulante quelante de clcio, presente na bolsa de coleta e conseqentemente em

todos os hemocomponentes), levando a sintomas caractersticos, como parestesia perioral ou

digital, contratura muscular e manifestaes sistmicas e eletrocardiogrficas. importante e

mensurao do clcio ionizado, porm no deve ser reposto em conjunto com o concentrado,

pelo risco de formar cogulo intrabolsa. Sua ocorrncia rara em pacientes com funo

heptica preservada.

Hipercalemia: ocasionada por transfuses macias, rara e grave. Tambm causada por transfuso de concentrados estocados por longo tempo.

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4.6 Contaminao Bacteriana: uma das mais graves complicaes transfusionais.

Pode ocorrer na bolsa do sangue por preparao manual imprpria (falta de assepsia

adequada da pele do doador) no momento da flebotomia ou durante a manufatura dos

componentes e derivados.

Causadas por bactrias Gram-positivas (Staphylococcus aureus que sobrevivem em

temperaturas de 24-26C), no caso de concentrados de plaquetas, que esto estocados a

temperatura ambiente.

Bactria Gram-negativa (Yersinia enterocoltica, resistentes refrigerao).

Por alguns germes especficos como o Citrobacter freundi.

Alguns sintomas caractersticos incluem: febre alta e calafrios, hipotenso e choque.

Deve-se dar suporte respiratrio, circulatrio e iniciar antibioticoterapia de largo espectro, e

fazer cultura para germes acima citados no sangue da bolsa e do paciente.

4.7 Embolia gasosa: tem sido menos relatado com o uso de bolsas plsticas modernas. Mas quando ocorre grave, levando ao choque obstrutivo e at ao bito.

4.8 Conduta geral no atendimento reaes transfusionais Quando h suspeita de reaes agudas, deve-se seguir a conduta descrita a seguir:

Interromper imediatamente a transfuso e comunicar ao mdico do paciente, ao mdico

plantonista da emergncia e ao hemoteraputa;

Manter um acesso venoso adequado para uma ressuscitao volmica satisfatria. Monitorar

a PA e FC (utilizar colides e cristalides, aminas vasoativas, se indicado);

Manter suporte respiratrio, monitorar diurese (em torno de 100 ml/h/24h);

Checar a identificao do componente infundido com o grupo sanguneo do paciente; checar

hemoglobinemia e hemoglobinria, fazer teste para Acs anti-globulinas; repetir teste de

compatibilidade; monitorar status renal (uria, creatinina) e coagulacional (TAP, PTT,

plaquetas); dosar bilirrubinas, LDH, haptoglobinas; e em suspeita de sepse, colher sangue

para cultura e iniciar antibioticoterapia empiricamente. No se esquecendo das medidas

especficas: antitrmicos, anti-histamnicos, diurticos, etc.

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4.9 Complicaes Tardias Ocorrem em dias ou at anos aps a transfuso, dificultando seu reconhecimento. So representadas

por:

4.9.1 Hemlise Tardia: quando h resposta de anticorpos contra hemcias transfundidas dias aps a transfuso.

Mais comum em pacientes politransfundidos ou em gestantes que sofreram aloimunizao a

antgenos eritrocitrios.

Os anticorpos so fixadores de complemento C5-9, ocasionando hemlise lenta e gradual do

sangue transfundido com conseqente queda da hemoglobina.

A hemlise extravascular e causada freqentemente por anticorpos do sistema Rh, Kidd,

Duffy.

Sinais e sintomas: febre baixa, mal-estar geral e, principalmente, refratariedade ao processo transfusional; h tambm esferocitose, anisocitose, policromasia, e o teste de Coombs direto

pode ser negativo.

4.9.2 Doena enxerto versus hospedeiro: transfuso de componentes contendo clulas imunologicamente viveis em pacientes imunoincompetentes pode levar ao reconhecimento de

antgenos estranhos do receptor e se iniciar um processo de rejeio celular mediada por clulas T

(CD4 e CD8).

Ocorre com os hemocomponentes que possuem leuccitos transfundidos em pacientes

transplantados ou portadores de neoplasia e imunossuprimidos.

Sua preveno feita com componentes irradiados e filtrados.

4.9.3 Hemossiderose: acumulo de ferro no organismo.

S ocorre em pacientes politransfundidos (anemias crnicas aps a 100 transfuso).

As principais complicaes so o depsito de ferro em rgos como o fgado, pncreas,

hipfise e outros.

4.9.4 Prpura Ps-Transfusional: h aparecimento sbito e autolimitado de plaquetopenia em 5 a 10 dias aps a transfuso.

muito rara e est relacionada ao desenvolvimento de anticorpos antiplaquetrios.

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4.10 Doenas Infecciosas 4.10.1 Hepatites Transfusionais: possveis agentes causadores so o vrus da hepatite B, C, D, Epstein-Barr (EBV) e o citomegalovrus (CMV).

HBV em torno de 10% das hepatites ps-transfusionais;

HDV associados a 3-5% dos casos de HBV;

HCV correspondem a 0,03-0,07% dos casos;

EBV embora o risco de infeco seja grande, o receptor tambm recebe anticorpos

protetores.

CMV transmisso pode ser primria, por reativao ou por reinfeco (em

imunodeprimidos). Geralmente se manifestam com ictercia, em 30% dos casos, e elevao

das transaminases, entre 2 semanas e 6 meses aps a transfuso. A maioria dos casos

assintomtico, raramente evoluindo para cirrose, com exceo do HCV.

4.10.2 Infeco pelo HTLV-1: associado ao desenvolvimento da leucemia/linfoma de clulas T do adulto, 10 a 30 anos aps a transfuso, e uma sndrome mieloptica (paraparesia espstica tropical),

3 a 4 anos aps a transfuso. Mas na maioria dos casos o paciente torna-se um portador

assintomtico. Doena ocorre somente em 2 a 3 % dos portadores.

4.10.3 HIV: etiologia transfusional corresponde a menos que 1% dos casos de AIDS. A possibilidade de transmisso do vrus na transfuso de componentes contaminados de 60-90%.

Contudo, essa transmisso tem-se tornado cada vez menos freqente com a utilizao de

profissionais de nvel superior na realizao da triagem clnica, aumento na sensibilidade da triagem

sorolgica e de processamentos fsicos e qumicos para inativao viral de hemoderivados.

4.10.3 Demais patologias: Doenas como sfilis, doena de Chagas, doena de Lyme, malria e outras raramente so transmitidas via transfusional, uma vez que possuem grande probabilidade de

serem percebidas durante a triagem clnica.

A responsabilidade da segurana transfusional no dependente somente da estrutura,

controle de qualidade e organizao de um servio de hemoterapia, mas, principalmente do

altrusmo, carter e veracidade das informaes do doador quanto a seu estado de sade e fatores

de risco que esteja ou esteve sujeito para a transmisso de doenas infecciosas pelo sangue

doado. A sofisticao tecnolgica da sorologia, apenas encurtou o tempo da janela sorolgica, no

conseguindo elimin-la.

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REFERNCIAS 1. Safety and Cost Effectiveness of a 10 3 109/L Trigger for Prophylactic Platelet Transfusions

Compared With the Traditional 20 3 109/L Trigger: A Prospective Comparative Trial in 105 Patients

With Acute Myeloid Leukemia. Wandt et al, Blood,Vol 91, No 10 (May 15), 1998: pp 3601-3606.

2. Platelet Transfusion: A Dose-Response Study. Franoise Norol et al, Blood,Vol 92, No 4 (August

15), 1998: pp 1448-1453.

3. Resoluo RDC n 129, de 24 de maio de 2004 - MS. Diretrizes para Transfuso de Plaquetas.

4. Resoluo RDC n 153, de 14 de junho de 2004 MS. Determina o Regulamento Tcnico para os

procedimentos hemoterpicos, incluindo a coleta, o processamento, a testagem, o armazenamento, o

transporte, o controle de qualidade e o uso humano de sangue, e seus componentes, obtidos do

sangue venoso, do cordo umbilical, da placenta e da medula ssea.

5. Resoluo RDC n. 23, de 24 de janeiro de 2002 - MS. Art. 1 Aprovar o Regulamento Tcnico sobre a indicao de uso de crioprecipitado.

6. Resoluo RDC n 10, de 23 de janeiro de 2004 - MS. Aprovar as diretrizes para uso de Plasma

Fresco Congelado - PFC e de Plasma Vrus Inativo

7. Red Cell Transfusion: A Pratical Guide. Marion E. Reid (New York Blood Center, NY) and Sandra J.

Nance (American Red Cross Blood Services, Philadelphia, PA), 1998 Humana Press Inc.

8. American Association of Blood Banks Technical Manual, 12th edition, 1996.