Manual Rotinas ADT 2007

Rotinas de Assistncia Domiciliar Teraputica

(ADT) em HIV/Aids

Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Programa Nacional de DST e Aids

Rotinas de Assistncia Domiciliar Teraputica (ADT) em HIV/AidsSrie Manuais n 70 ORGANIZADORES ORIVAL SILVA SILVEIRA PN DST/AIDS CLEDY ELIANA DOS SANTOS PN DST/AIDS TNIA REGINA CORRA DE SOUZA CE DST/AIDS SP

Braslia, DF 2007

2006. Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Tiragem: 5.000 exemplares

Presidente da rePblica Luiz Incio Lula da Silva Ministro de estado da sade Jos Agenor lvares da Silva secretrio de Vigilncia eM sade Fabiano Geraldo Pimenta Jr. Diretora do Programa Nacional de DST e Aids Maringela Batista Galvo Simo Diretor-Adjunto Carlos Passarelli Assessor Especial Ruy Burgos Responsvel pela Unidade de Assistncia e Tratamento Orival Silva Silveira ELABORAO, DISTRIBUIO E INFORMAES MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Programa Nacional de DST e AidsAv. W3 Norte, SEPN 511, bloco C CEP: 70.750-000, Braslia DF E-mail: [email protected] / [email protected] Home page: htttp://www.aids.gov.br Disque Sade / Pergunte Aids: 0800 61 1997

Publicao financiada com recursos do Projeto UNODC AD/BRA/03/H34 Assessor de Comunicao/PN-DST/AIDS Alexandre Magno de Aguiar Amorim Editor Dario Noleto Projeto grfico e diagramao Alexsandro de Brito AlmeidaImpresso no Brasil / Printed in Brazil FICHA CATALOGRFICA Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Rotinas de assistncia domiciliar teraputica (ADT) em HIV/Aids / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST e Aids. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 156 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Srie Manuais; n. 70) ISBN 85-334-1081-6 1. Doenas Sexualmente Transmissveis. 2. Sndrome de Imunodeficincia Adquirida. 3. Terapia Antiretroviral. 4. Sistema nico de Sade. I. Ttulo. II. Srie. NLM WC 140-185 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/1272 Ttulos para indexao: Em ingls: Routines of domiciliary therapeutical assistance in HIV/AIDS Em espanhol: Procedimientos de asistencia domiciliaria teraputica (ADT) en VIH/SIDA

ApresentaoA Assistncia Domiciliar Teraputica em Aids (ADT), implantada em 1995 no Brasil, constitui-se em uma modalidade assistencial com o objetivo de prestar atendimento multidisciplinar diferenciado, em nvel domiciliar, s pessoas que vivem com HIV/AIDS. Contando com uma equipe formada por mdico, enfermeira, assistente social e psiclogo, visa proporcionar ao paciente e sua famlia uma assistncia integral, uma melhor qualidade de vida e uma reduo no ndice de demanda e ocupao dos leitos hospitalares. Originados a partir de unidades pblicas de sade prexistentes Hospital Convencional (HC), Hospital-Dia (HD), Servio Ambulatorial Especializado (SAE) e Unidade Bsica de Sade, a ADT deve refletir a poltica de sade local com uma preocupao na melhoria da assistncia aos portadores do HIV/ AIDS e na deshospitalizao convencional. Desde os primeiros casos de AIDS, o estabelecimento de cuidados a domiclio demonstrou benefcios no tratamento da doena. Embora a cura ou uma vacina ainda no tenham sido desenvolvidas, a melhoria dos mtodos diagnsticos, a utilizao de drogas antiretrovirais, o tratamento precoce das infeces oportunistas associadas AIDS e o seguimento assistencial tm estendido a sobrevida do paciente, proporcionando-lhe maior perodo de tempo para desfrutar da vida em sua comunidade, especialmente do convvio com a famlia. A assistncia domiciliar uma forma de tratamento utilizada com sucesso em outros pases. No Brasil, o desenvolvimento das atividades da Assistncia Domiciliar Teraputica (ADT) para as pessoas vivendo com HIV/aids baseia-se na concepo de mobilizao conjunta dos recursos da comunidade, dos familiares e dos profissionais de sade e considera a possibilidade do paciente ser mantido em seu prprio domiclio, atendido por uma equipe clnica multidisciplinar e alguns recursos hospitalares que assegurem a assistncia mdica, dividindo com a famlia os cuidados ao paciente. Os cuidados no domiclio tm a vantagem de promover, por meio de contato direto em um cenrio singular, a aquisio de conhecimentos e a modificao de hbitos e atitudes, beneficiando as condies de sade. Porm, de fundamental importncia o estabelecimento de uma rede de referncia e contra-referncia com outros servios, tais como hospitais, hospital-dia (HD), servios de assistncia especializada (SAE), unidades bsicas de sade (UBS), programas de sade da famlia (PSF) e casas de apoio, no intuito de possibilitar a integrao entre os servios de assistncia sade das pessoas vivendo com HIV/aids.

Maringela Galvo Simo Diretora do Programa Nacional de DST e Aids

Sumrio

I. Assistncia Domiciliar Teraputica aos pacientes portadores do HIV/aids ................... 9 1. 2. 3. 4. Histrico .................................................................................................................... 11 Conceituao .......................................................................................................... 14 Objetivos ................................................................................................................. 16 Equipe ..................................................................................................................... 17

5. Organizao do servio: estrutura, processo de trabalho, critrios de incluso e alta ...................................................................................... 26 II. Avaliao e monitoramento .......................................................................................... 35 1. 2. Avaliao de servio ............................................................................................... 37 Avaliao da ADT: Indicadores de Qualidade do Servio ................................... 44

III. A Assistncia Domiciliar de Pacientes com Aids Luz da Biotica ............................. 51 IV. Cuidados Paliativos na Assistncia Domiciliar Teraputica ......................................... 57 V. bito no Domiclio .......................................................................................................... 65 1. 2. Fiando a vida/morte ............................................................................................... 67 Perdas e Lutos no Contexto Familiar .................................................................... 71

VI. Possibilidades Teraputicas na ADT ............................................................................. 75 1. 2. 3. 4. 5. Manejo dos Anti-Retrovirais e de outras drogas usadas na ADT ........................ 77 Estratgias para melhorar a adeso ..................................................................... 83 Dor em pacientes com HIV/AIDS ........................................................................... 90 Procedimentos diagnsticos e teraputicos aplicveis na ADT ........................... 96 Tratamento de feridas ........................................................................................ 105

VII. Biossegurana ............................................................................................................. 111 1. 2. Orientaes para profissionais de sade, pacientes e familiares. ..................... 113 O que fazer com o lixo produzido durante a assistncia domiciliar? ............... 115

Bibliografia de Apoio Tcnico .......................................................................................... 119 Referncias Eletrnicas ..................................................................................................... 122

Anexo A: Anexo B: Anexo C:

Impressos para Organizao do Servio (Pronturio Domiciliar) ......... 125 Instrumentos de Avaliao ..................................................................... 137 Avaliao da satisfao do Usurio ........................................................ 145

Anexo D: Cuidado do corpo aps a morte pelo mtodo de vela ou tcnica egpcia ou tamponamento egpcio ......................................................................................... 151

Assistncia domiciliar teraputica aos pacientes portadores do HIV/Aids

I

1 - Histrico 2 - Conceituao 3 - Objetivos 4 - Equipe 5 - Organizao do servio: estrutura, processo de trabalho, critrios de incluso e alta.

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Assistncia domiciliar teraputica aos pacientes portadores do HIV/Aids

1. HistricoCledy Eliana dos Santos Tnia Regina Corra de Souza

A prtica de assistncia de pacientes a domiclio, de uma forma geral, no uma atividade recente na rea de sade. Na Europa do sculo XVIII, antes do surgimento dos modelos de assistncia hospitalar e ambulatorial como temos hoje, o atendimento domiciliar j fazia parte da prtica mdica. Nos Estados Unidos, onde surgiu a expresso Home Care, a atividade teve incio nos idos de 1796, com a criao de um programa especfico em um ambulatrio na cidade de Boston. A prtica de hospitalizao a domiclio foi instituda em 1947 pelo Hospital Montefiore de Nova York, devido a um aumento da demanda de servio. Na ocasio ficou decidido que os pacientes que no necessitassem de uma ateno contnua da equipe mdica poderiam ter acompanhamento a nvel domiciliar. O servio de Home Care foi constitudo em forma de uma organizao para oferecer cuidados mdicos e assistncia social aos pacientes que podem permanecer no domiclio. Esses cuidados podem ser de natureza preventiva, curativa, de re-habilitao, incluindo o tratamento de pacientes acometidos de doenas crnicas. No Brasil, um dos primeiros registros de assistncia mdica domiciliar. em termos de servio pblico, encontrado no Decreto da Presidncia da Repblica N 46.348, de 03 de julho de 1959, aprovando o regimento do Servio de Assistncia Mdica Domiciliar de Urgncia (SAMDU). Este servio tinha por finalidade prestar assistncia mdica aos segurados ativos e inativos dos Institutos de Aposentadoria e Penses dos Industririos, Comercirios, Bancrios, Martimos e Empregados em Transportes e Cargas e da Caixa de Aposentadoria e Penses dos Ferrovirios e Empregados em Servios Pblicos. As duas ltimas dcadas foram muito importantes no que diz respeito organizao e distribuio dos servios de sade. Em 1988, por ocasio da VIII Conferncia Nacional de Sade, a questo da Reforma Sanitria, que havia iniciado anos antes com o processo das Aes Integradas de Sade AIS passa a ser amplamente debatida e culmina com a consolidao do Sistema nico de Sade SUS onde a sade passa a

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Rotinas de Assistncia Domiciliar Teraputica (ADT) em HIV/AidsMinistrio da Sade - Secretaria de Vigilncia em Sade - Programa Nacional de DST/ Aids

ser considerado um direito de todos. discutida, tambm, a proposta do atendimento universal, gratuito e organizado, partindo de uma racionalidade tcnica e poltica; alm de ser hierarquizado, em termos de complexidade de ateno e, regionalizado conforme a distribuio populacional e o quadro de morbimortalidade das comunidades. Em 1994, o Ministrio da Sade lana, a nvel nacional, um extenso programa de ateno sade das famlias Programa de Sade da Famlia, que tem em seus objetivos a proposta de: Prestar, na unidade de sade e no domiclio, assistncia integral, contnua, com resolutividade e boa qualidade s necessidades da populao. Atualmente esto trabalhando 4.405 equipes de Sade da Famlia, distribudas em 1.693 municpios brasileiros, vinculadas a mais de 15 milhes de pessoas. A meta para o ano 2002 a de implantao de 20.000 equipes, de forma a prestar atendimento a cerca de metade da populao brasileira. A Assistncia Domiciliar Teraputica - ADT aos pacientes portadores do HIV/AIDS foi implantada no Brasil a partir de 1995 no contexto do Programa das Alternativas Assistenciais aos portadores de HIV/AIDS. Para podermos compreender sua trajetria, faremos aqui um breve relato histrico:

1995 Unidade de Assistncia da Coordenao Nacional de DST/AIDS - (CN-DST/ AIDS) instituiu a elaborao de projetos pelas equipes/instituies pblicas para implantao de Servios de ADT.

1995 a 1998 A Unidade de Assistncia recebeu e analisou 55 projetos de ADT, porm foram aprovados 38, mas implantou-se apenas 33 servios no pas, 45% no Estado de So Paulo. CM Santos/SP inicia capacitao de novas equipes de ADT.

1997 CN deu incio as atividades de monitoramento dos projetos de ADT. CN realiza em So Paulo/SP o I Encontro Nacional de ADT, que teve como objetivo elaborar recomendaes gerais sobre as condutas a serem adotadas pelos servios de ADT. Publicao da Portaria n 166, que inclui na tabela SUS o pagamento de procedimento referente a ADT.

1998 Coordenao Estadual/SP - (CE/SP) realiza em Campinas/SP o I Encontro Estadual de ADT, que teve como objetivo a elaborao da Cartilha do Cuidador. FIPE faz anlise comparativa do custo/diria do paciente no SAE, HD, Hospital convencional e ADT.

1999 CN em parceria com CE/SP realizam no Guaruj/SP o II Encontro Nacional e Estadual de ADT, com o objetivo de iniciar a discusso sobre monitoramento. Ocorreu tambm nesta data, o lanamento da cartilha para profissionais de sade: ADT Guia de Procedimentos em HIV/AIDS.

132000 CE/SP realiza em SP/SP o III Encontro Estadual de ADT para implantao do monitoramento dos Servios do Estado.

2001 CN em parceria com CE/SP realizam em Bragana/SP o III Encontro Nacional e IV Encontro Estadual de ADT, com o objetivo de divulgar os dados obtidos no monitoramento do Estado de So Paulo, iniciar a discusso de Cuidados Paliativos e trocar experincias entre os servios. CE/SP assume as capacitaes de novas equipes, em parceria com as CM de Campinas, Sorocaba e So Paulo.

2002 CN instituiu grupo de trabalho para elaborao do Manual de ADT.

2003 CN desenvolve treinamentos integrados: SAE, HD e ADT. CN realiza duas oficinas de Validao do Manual de ADT, com representantes de diversas regies do pas. CN em parceria com CE/SP realizam atualizao do cadastro de servios de ADT. Principais resultados: 40 servios devolveram a ficha de cadastramento preenchida (50% do Estado de So Paulo); nmeros de servios em funcionamento cai 20%; 27% das equipes atuantes no foram ainda capacitadas; 37% dos servios tem demanda reprimida; no perodo de julho/98 a setembro/03 os servios assistiram 9215 pacientes, apresentando como principal fonte de captao o SAE e os hospitais convencionais; principais motivos de incluso: dificuldade de locomoo, no aderncia e caquexia; aps a era dos ARV, houve mudana significativa no perfil dos pacientes, e conseqentemente no tempo de permanncia na ADT de 90 para 178 dias (pacientes crnicos e sequelados); aumento de nmero de alta para SAE e hospital; principais dificuldades encontradas pelas equipes: falta de viatura, falta de superviso, falta de medicamentos no especficos para aids, profissionais no exclusivos da ADT e falta de nutricionista e fisioterapeuta nos servios. CN instituiu grupo de trabalho formado por profissionais de diversas regies do pas, com a tarefa de analisar os procedimentos da tabela SIA/SUS, relacionados ao HIV/AIDS. CN instituiu grupo de trabalho (profissionais de sade, cuidadores e pacientes) para elaborao do Manual do Cuidador, que se encontra em fase final de elaborao.

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2005 CN em parceria com CE/SP iniciam discusso sobre a realizao do I Encontro Nacional de Modalidades Assistenciais SAE, HD e ADT. Assim, podemos notar que entre as Alternativas Assistenciais aos portadores do HIV/ AIDS, a ADT a modalidade de assistncia mais inovadora, sobretudo se considerarmos o cenrio de Sade Pblica do pas. Vale ressaltar aqui, que isso s foi possvel graas ao compromisso e dedicao de muitos profissionais, que no pouparam esforos na construo desta histria.

2. ConceituaoO perfil da assistncia prestada pela ADT: cuidados no domiclio ou internao domiciliar?Simone Nunes vila

O desenvolvimento de alternativas hospitalizao clssica reflete, necessariamente, as evolues especficas de cada pas, idias e prticas mdicas ligadas influncia cultural e s polticas de sade. Um problema comum, presente em vrios pases, o da necessidade de conteno de despesas na sade, que conduz, de certa forma, ao interesse pelo desenvolvimento dessas alternativas. Entretanto, o fator econmico nem sempre foi preponderante na criao dessas formas de assistncia, e grande parte das iniciativas deram-se em resposta ao problema de estrangulamento de leitos hospitalares. Apesar de atender necessidades bem definidas, a concepo inicial da ADT adotada pelo Ministrio da Sade mostrou-se insuficiente em suas atribuies, o que compreensvel em um modelo alternativo, multiprofissional, interdisciplinar e inovador diante das formas tradicionais de assistncia sade. Nesse contexto, procedimentos e limites das intervenes teraputicas foram sendo delineadas gradativamente, na medida em que os projetos iam sendo implementados. A qualificao tcnica das equipes constitudas, o nmero de profissionais e o seu grau de disponibilidade, a formao das equipes, entre outros fatores, condicionavam e davam caractersticas prprias a cada servio implantado. Um estudo realizado pelo Ministrio da Sade com pacientes em regime de ADT permitiu-nos concluir que, no Brasil, este servio inclui uma srie de atividades/ procedimentos que se estende desde cuidados paliativos, praticados no domiclio, at os mais diferenciados e de maior complexidade, que j caracterizavam uma internao em ambiente domiciliar. Esse modelo assistencial extra-hospitalar, caracterizado pela prestao de servios no local de residncia das pessoas, tem hoje um papel significativo no nosso sistema de sade. No entanto, estudiosos no assunto vm discutindo este conceito h algum tempo, e ainda h divergncias em alguns pontos. A falta de conhecimento especfico e a utilizao de terminologia aparentemente semelhante tm contribudo para dificultar a caracterizao exata deste tipo de assistncia.

15Segundo alguns autores, existem, na prtica, pelo menos trs modalidades de prestao de cuidados sade no domiclio: a) Atendimento domiciliar Esta modalidade de assistncia assemelha-se ao atendimento em nvel ambulatorial, com o diferencial de realizao no domiclio. So atendimentos de curta durao com marcao prvia, como, por exemplo: consultas profissionais pequenos procedimentos teraputicos exames laboratoriais outros.

b) Assistncia domiciliar teraputica Corresponde aos servios prestados em nvel domiciliar aos pacientes que j superaram a fase aguda do processo, mas ainda esto em situao clnica delicada, necessitando de ateno constante e de cuidados especficos de baixa complexidade ou em carter paliativo, com caracterstica de mdia durao e programao eletiva. A assistncia domiciliar teraputica consiste em: acompanhamento e cuidados de enfermagem visitas mdicas peridicas fisioterapia controle nutricional acompanhamento psicolgico breve controle de exames de rotina acompanhamento social outros.

c) Internao ou hospitalizao domiciliar A caracterstica principal desta modalidade a transferncia para o domiclio dos recursos empregados aos cuidados de um paciente em um hospital convencional, em circunstncias ideais para a continuidade do tratamento, sem perda da qualidade e efetividade. So atendidos aqueles pacientes que no mais se beneficiam da permanncia hospitalar, mas ainda requerem ateno e assistncia. A prtica dos cuidados, tanto na internao domiciliar, como na assistncia domiciliar, deve contemplar aspectos educativos em seu processo, no sentido de envolver pessoas com pleno conhecimento e familiarizadas com os procedimentos. A comunicao permanente entre equipe e famlia facilita o processo de alta e suas implicaes. Uma interpretao inadequada dos princpios da internao domiciliar ou da assistncia domiciliar pode acarretar certos riscos, que so, resumidamente: duplicao da ateno, substituindo o cuidado ambulatorial, tanto da assistncia primria como da assistncia especializada: por comodidade para o paciente e at para os cuidadores, exames e servios que poderiam ser feitos no hospital, ambulatrio ou postos de sade so levados at a casa do paciente, resultando em acomodao e dificuldade de ressocializao;

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prolongamento dos cuidados no domiclio, no caso de pacientes com forte componente social, isto , que no contam com o apoio da famlia ou responsveis. Com isso, acabam por no receber alta, quando seria suficiente apenas o atendimento domiciliar. Para evitar estes riscos, importante que as equipes que prestam cuidados no domiclio dimensionem seus limites, efetuando o atendimento no melhor lugar teraputico (domiclio), de forma integral, personalizada e humanizada, ao mesmo tempo em que aumentem no paciente a autonomia, a independncia scio-familiar e o cuidado pessoal. Os cuidados no domiclio tm a vantagem de promover, por meio de contato direto em um cenrio singular, a aquisio de conhecimentos e a modificao de hbitos e atitudes, beneficiando as condies de sade. Porm, de fundamental importncia o estabelecimento de uma rede de referncia e contra-referncia com outros servios, tais como hospitais, hospital-dia (HD), servios de assistncia especializada (SAE), unidades bsicas de sade (UBS), programas de sade da famlia (PSF) e casas de apoio, no intuito de possibilitar a integrao entre os servios de assistncia sade dos doentes de aids.

3. ObjetivosO trabalho desenvolvido pela equipe mnima multiprofissional da ADT assistente social, equipe de enfermagem, mdico, psiclogo e fisioterapeuta visa a: Proporcionar abordagem assistencial, preventiva e educativa aos pacientes com infeco pelo HIV/aids e seus familiares, diretamente em seus domiclios; Promover a melhoria da qualidade de vida multidimensional (fsico, psquico, social e espiritual) dos pacientes com infeco pelo HIV/aids; Proporcionar ao paciente a possibilidade de participar ativamente do seu tratamento; Estimular a independncia (atividade de vida diria) e a autonomia do paciente/ famlia/cuidador; Proporcionar cuidados paliativos, controlando a dor e outros sintomas, melhorando o conforto fsico e o bem estar do paciente; Promover o aumento da adeso dos pacientes HIV/aids ao tratamento; Reduzir a demanda de internao hospitalar, otimizando os leitos disponveis; Reduzir a durao das internaes hospitalares e propiciar a reduo das infeces nosocomiais; Estabelecer mecanismos de referncia e contra-referncia com Hospitais, HD, SAE, ambulatrios, UBS e PSF; Desenvolver o papel de cuidador e reforar os vnculos de familiares e amigos na assistncia e convivncia com pacientes HIV/aids; Otimizar recursos disponveis, no que tange sade pblica, promoo social e participao comunitria e Promover a sade e o bem estar do paciente em seu domiclio, articulando com instituies de sade, organizaes no governamentais (OSCIP/ONG) grupos de auto-ajuda locais e/ou regionais e outros recursos comunitrios.

174. EquipeRegina Clia G. Mendes Rissi

A equipe interdisciplinar pode ser definida como o conjunto de profissionais, de diversas reas, que trabalham com um mesmo fim: o paciente, que necessita da promoo de sade. Recomenda-se que a equipe seja permanente, e minimamente constituda dos seguintes profissionais: mdico (infectologista ou clinico treinado), enfermeiro, tcnico de enfermagem ou auxiliar de enfermagem, psiclogo, assistente social , fisioterapeuta e motorista . Deve-se criar uma rede de apoio matricial (outras categorias profissionais) que complementem a ao da equipe mnima (cirurgies-dentistas, psiquiatras, agentes de sade, terapeuta-ocupacional, nutricionista, etc.). Deve-se levar em considerao o perfil dos profissionais que compem a equipe de ADT, uma vez que eles so decisivos para eficcia do trabalho. Deve-se valorizar e/ou desenvolver alguns aspectos na formao desta equipe: Qualificao tcnica; Baixa rotatividade dos profissionais aplicados sua rotina de trabalho, sempre que possvel equipe nucleada na ADT; Criatividade, versatilidade, iniciativa e autonomia; Compromisso tico individual e institucional; Capacidade para atuar como educador em sade; Capacidade para ouvir e falar de forma clara e objetiva; Capacidade para o trabalho em equipe; Capacidade de acolher e identificar as demandas do dia a dia; Propiciar ateno integral aos pacientes, respeitando os princpios da ADT. Organizar e reavaliar constantemente o processo de trabalho de fundamental importncia para o crescimento da equipe e sustentabilidade das aes da ADT. O conceito do trabalho em equipe vem evoluindo e novos conceitos se fazem necessrios para o progresso e a manuteno do processo. Conceitos a serem incorporados: Ncleo: conjunto de saberes prprios de uma categoria profissional, ele responsabiliza o indivduo, dando compromisso e responsabilidade. Campo: Conjunto de saberes e responsabilidades que amplia o ncleo em funo do objetivo, desburocratizando e aumentando a eficcia (capacidade de produzir sade), saberes comuns a duas ou mais categorias profissionais. Interdisciplinaridade: pressupe socializao das informaes entre os membros da equipe, onde as contribuies de todos os membros so fundamentais, uma nova forma de agir da equipe, reviso de postura individualista, criando mecanismo de troca de saberes e comunicao eficiente. Transdisciplinaridade: a etapa superior de integrao. Pressupe saberes trocados, interveno articulada e integrada entre os membros de uma equipe, proposta de trabalho comum e projeto teraputico nico.

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Projeto teraputico: um conceito que prope uma estratgia de abordagem do novo objeto dos sujeitos, a existncia sofrimento de um corpo em relao ao corpo social. O foco de ateno deixa de ser o sintoma ou a doena e passa a ser a produo de vida nas mltiplas e complexas necessidades das pessoas, de cada pessoa, de maneira singular. No de uma forma individualista e alienada do seu estar no mundo mas acolhendo este ser em sofrimento e reinserindo-o no seu mundo, promovendo de fato o cuidado que inclui, que emancipa, que cria movimento. O padro de relao entre o profissional e o paciente deixa de ser o tradicional queixa-conduta e d lugar a uma escuta qualificada que busca identificar os ns opressores da solicitao. Deve o profissional da sade agenciar e ao mesmo tempo ser o gerente de cada projeto teraputico coordenando as aes no sentido de possibilitar que o paciente se aproprie do significado de seus sintomas e passe a Ter uma postura ativa no que diz respeito sua vida. Construir um Projeto Teraputico significa um esforo para identificar os fatores que oprimem e os que facilitam os pontos de apoio do paciente/famlia, complicada rede de contratos possveis, de valores estabelecidos, de possibilidades de trocas. Desenhando-se o Projeto Teraputico, e discutindo-o com o paciente/famlia, passa-se concretizao das ofertas, e posterior acompanhamento das aes. Os recursos do servio de ateno so importantes e podem ser compreendidos nas caractersticas materiais, organizativas e de estilo de trabalho da equipe. A ADT deve ter como instrumento de gesto a disseminao do saber. A isto chamamos gesto da inteligncia, onde a otimizao dos recursos e a gesto participativa nos trar qualidade de assistncia e racionalizao dos custos, alm do bem estar da equipe multiprofissional , que se torna mais responsvel e sujeito das aes executadas. As atribuies dos profissionais da equipe compreendem um papel especfico (ncleo), inerente a cada profisso e um papel ampliado (campo) que interliga todas as categorias profissionais, seja no aspecto tcnico ou educativo . importante ressaltar que o campo (clnica ampliada) um processo de construo de uma equipe, onde possibilidades e limites devem ser estabelecidos em conjunto. Alguns recursos podem ser incorporados rotina da equipe: reunies semanais, discusso de casos clnicos, elaborao de projetos teraputicos, envolvimento e participao em projetos preventivos institucionais ligados as DST/aids, participao em atividades cientficas (cursos, reciclagens , congressos), atividades de grupo e a insero de campo de estgio das diversas reas. . Aliando todos os conhecimentos propostos, no podemos esquecer dos cuidados aos profissionais da equipe de ADT. Um investimento neste sentido se torna indispensvel, sendo a superviso institucional um instrumento de grande valia durante o processo de construo-avaliao-reconstruo das equipes. Trabalhar com a equipe interdisciplinar nos aspectos sugeridos anteriormente produzem melhora nos seguintes fatores:

19 Aumento da produo de sade (eficcia); Responsabilizao; Bem estar da equipe; Ganho de autonomia; Melhora do vnculo; Legitimidade e respeito institucional; Coordenao descentralizada; e Ampliao das aes: intersetorialidade.

O COORDENADOR NA EQUIPE DE ADT: Tem papel importantssimo no contexto da equipe de ADT, pois muito das suas caractersticas pessoais so refletidas na organizao da equipe. Assim sugerimos que tenha um perfil de liderana, capacidade de articulao, proativo, otimista, entusiasta, resolutivo e determinado. Seu papel promover e coordenar de forma criteriosa a ao da equipe, fazer cumprir as diretrizes institucionais, articulao e integrao intra e extra institucionais, otimizao de recursos, cuidado com a equipe quer na integrao, quer no investimento profissional e de novos projetos, garantir espaos de comunicao adequados ao bom desenvolvimento do grupo, proposio e oferta que amplie a cobertura assistencial e captao de novos recursos. O coordenador deve catalizar ateno para a integrao dos membros da equipe facilitando e promovendo a comunicao, para o cumprimento da misso e amplitude do projeto sempre em funo do objeto de estudo/intervenco: o paciente. Qualquer membro da equipe da ADT poder assumir a coordenao, independentemente de sua rea de atuao profissional. Gerenciar uma equipe de ADT saber que o melhor jeito de multiplicar o conhecimento dividi-lo... Por fim no segredo... Propomos gesto participativa de todos os membros da equipe da ADT. OS PAPIS Dentro de uma equipe interdisciplinar, necessrio a definio de papis, com a finalidade de se otimizar todos os recursos, qualificando a assistncia e diminuindo o stress. Passaremos a descrever as funes/papis de cada categoria profissional, mas cabe ressaltar que muito da funo humanstica, de apoio social , de apoio espiritual, no se restringe somente a uma categoria profissional , e sim est ligada ao vnculo e disponibilidade de toda a equipe.

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NCLEO:

CAMPO:

ENFERMEIRO

Participar de aes de educao em sade realizando grupos educativos; Produzir conhecimentos tcnicos atravs da realizao de pesquisas e estudos da ao Organizar, supervisionar profissional e utiliza-los como e gerenciar os servios de subsdios nas intervenes em enfermagem; sade; Planejar, organizar, Acolher e encaminhar/resoluo coordenar, executar e avaliar das demandas recebidas; a assistncia de Enfermagem; Apoiar equipe de Sade; Proporcionar educao Participar de reunies tcnicas permanente em servio e de organizao do servio, de equipe de Enfermagem nas discusso de caso e elaborao tarefas relativas assistncia dos projetos teraputicos; de Enfermagem; Promover o conforto fsico, Sistematizar a assistncia de emocional, social e espiritual. Enfermagem; Executar procedimentos bsicos Cuidados de Enfermagem de de enfermagem; maior complexidade tcnica, que exigem conhecimento Participar e estimular o controle cientfico adequado e social; capacidade de tomar decises Promover a intersetorialidade; imediatas. Prescrever medicamentos e solicitar exames laboratoriais previstos em protocolos de sade pblica. Atuar em aes de vigilncia sade. Acolher, resolver e/ou encaminhar as demandas; Produzir conhecimentos tcnicos atravs da realizao de pesquisas e estudos da ao profissional e utiliza-los como subsdios nas intervenes em sade; Participar de aes de educao em sade realizando grupos educativos; Participar de reunies tcnicas e de organizao do servio, de discusso de caso e elaborao dos projetos teraputicos; Promover o conforto fsico, emocional, social e espiritual. Atuar em aes de vigilncia sade.

AUXILIAR DE ENFERMAGEM

Procedimentos bsicos de enfermagem ; Execuo e orientao de prescrio mdica e de enfermagem; Aes de higiene e conforto; Administrao de imunobiolgicos; Identificar e orientar pacientes e comunicantes com doenas transmissveis; Aes de esterilizao e desinfeco.

21 Avaliao clnica laboratorial do paciente; Diagnstico clnicolaboratorial do paciente; Planejamento teraputico em concordncia com as recomendaes do Ministrio da Sade para terapia ARV; Monitorizao e manejo de efeitos txicos de drogas ARV e/ou utilizadas para o tratamento de infeces oportunistas e neoplasias; Solicitao/execuo de exames complementares; Prescrio de cuidados especficos. Participar de reunies tcnicas e de organizao do servio, de discusso de caso e elaborao dos projetos teraputicos; Promover o conforto fsico, emocional, social e espiritual. Apoio equipe de sade; Fazer diagnstico bucal; Promover intersetorialidade. Participar de aes de educao em sade realizando grupos educativos; Produzir conhecimentos tcnicos atravs da realizao de pesquisas e estudos da ao profissional e utiliza-los como subsdios nas intervenes em sade;

MDICO

ASSISTENTE SOCIAL

Participar de reunies tcnicas e de organizao do servio, de discusso de caso e elaborao Avaliao, diagnstico e dos projetos teraputicos; acompanhamento social; Promover o conforto fsico, Encaminhamento/resoluo emocional, social e espiritual. para as questes econmicas, Apoio equipe de sade; culturais e sociais do Promover a intersetorialidade. paciente/famlia; Estmulo e apoio psico-social Encaminhamento do para o paciente/cuidador/ paciente/famlia para os famlia; servios de assistncia Participar de aes de educao jurdica, quando necessrio; em sade realizando grupos Encaminhamento/mediao educativos; para os servios da Produzir conhecimentos comunidade de benefcios e tcnicos atravs da realizao aes sociais; de pesquisas e estudos da ao profissional e utiliza-los como subsdios nas intervenes em sade; Avaliao, diagnstico e acompanhamento psicolgico do paciente/ cuidador/famlia; Acolher, resolver quando possvel e/ou encaminhar as demandas psquicas do cuidador/famlia; Suporte psicolgico para o cuidador/famlia; Facilitador para a equipe nas demandas psicolgicas dos pacientes. Participar de reunies tcnicas e de organizao do servio, de discusso de caso e elaborao dos projetos teraputicos; Promover o conforto fsico, emocional, social e espiritual. Promover a intersetorialidade; Participar de aes de educao em sade realizando grupos educativos; Produzir conhecimentos tcnicos atravs da realizao de pesquisas e estudos da ao profissional e utiliza-los como subsdios nas intervenes em sade;

PSICLOGO

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FISIOTERAPEUTA

Avaliao das condies motoras e respiratrias, e do nvel de independncia na realizao das atividades da vida diria Planejamento e execuo de exerccios teraputicos Acolher, resolver e/ou encaminhar as demandas; Orientao de cuidadores quanto ao manejo do paciente no leito

Participar de aes de educao em sade realizando grupos educativos; Produzir conhecimentos tcnicos atravs da realizao de pesquisas e estudos da ao profissional e utiliza-los como subsdios nas intervenes em sade; Participar de reunies tcnicas e de organizao do servio, de discusso de caso e elaborao dos projetos teraputicos; Promover o conforto fsico, emocional, social e espiritual. Apoiar equipe de sade; Promover a intersetorialidade; Orientar condutas de autocuidado; Participar de aes de educao em sade realizando grupos educativos; Produzir conhecimentos tcnicos atravs da realizao de pesquisas e estudos da ao profissional e utiliza-los como subsdios nas intervenes em sade. Participar de reunies tcnicas e de organizao do servio, de discusso de caso e elaborao dos projetos teraputicos; Promover o conforto fsico, emocional, social e espiritual. Apoio equipe de sade.

MOTORISTA

Transporte da equipe de ADT; Identificador de fatores externos s moradias dos pacientes.

O CUIDADOR A Assistncia Domiciliar Teraputica fundamenta-se no princpio do paciente poder receber os cuidados dos quais necessita, no convvio com seus familiares, ministrado por pessoas leigas, escolhidas pela famlia, orientadas e supervisionadas por uma equipe interdisciplinar qualificada de profissionais de sade, constantemente fornecendo o apoio necessrio para uma melhor relao tcnico comportamental entre o Cuidador e o Paciente. O cuidador o elo de ligao entre o paciente , famlia e equipe de ADT. o responsvel pelos cuidados do paciente no domiclio. A equipe deve identificar no cuidador: Disponibilidade e capacidade de ateno com o paciente; Compromisso com o projeto teraputico; Disponibilidade e capacidade para seguir as orientaes da equipe; Iniciativa e criatividade; Boa relao e facilidade de comunicao com o paciente e equipe;

23Para que o cuidador desempenhe de forma eficiente o seu papel, se faz necessrio alm de um treinamento qualificado, um acompanhamento sistemtico por parte da equipe. O Cuidador dever receber orientao bsica em: Noes bsicas de cuidados gerais (nutrio, higiene, biossegurana e etc); Folhetos explicativos sobre o funcionamento do servio; Como proceder em caso de urgncia e/ou bito; Aspectos legais (direitos e deveres) do paciente; Suporte e/ou apoio psico-social para atuar como Cuidador.

O cuidador figura fundamental na assistncia domiciliar a pacientes com mdio e grande grau de dependncia , sem o qual o mesmo ficaria invivel. Grupos de cuidadores com freqncia mensal so excelentes instrumentos de apoio, lazer, troca de experincias, alvio do stress e da angustia gerados pelo ato de cuidar.

RELATO DE EXPERINCIA COM GRUPO DE CUIDADORES/ ADT-CAMPINAS - SP (1998 - 2001)Ferramola, D. H. Slaviero, R. Silva, I. G. C.

O Atendimento Domiciliar Teraputico (ADT) vinculado Secretaria de Sade da Prefeitura Municipal de Campinas foi implantado em dezembro de 1995, mas comeou a funcionar efetivamente um ano aps. Est localizado Av. Francisco Glicrio n 2104, Centro - telefone (19) 3234-9993, no mesmo prdio do Ambulatrio Municipal de Doenas Sexualmente Transmissveis e AIDS (AMDA). Funciona de segunda a sextafeira, das 7:00 s 20:00 h. e atende em mdia 20 pacientes adultos, de ambos os sexos, com dificuldades de acesso aos servios de sade e encaminhados mediante critrios especficos por Ambulatrio de Infectologia, ONGs ou pela Rede Pblica. A equipe do ADT multidisciplinar e vem trabalhando com conceitos de autonomia e cidadania e fazendo projetos teraputicos individualizados (paciente / famlia) e clnica ampliada. Est composta por: 01 coordenadora (36 h.) 02 mdicos infectologistas (30 h.) 02 profissionais de sade mental: 01 psicloga (30 h.) e 01 assistente social (36 h.) 01 enfermeira (36 h.) 05 auxiliares de enfermagem (36 h.)

APOIO 01 secretria (36 h.) 02 motoristas (36 h.) 01 dentista (04 h.)

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RETAGUARDA 01 mdica de medicina chinesa (04 h.) 01 nutricionista (04 h.) 01 psiquiatra (quando necessrio). Nestes seis anos de atuao constatou-se em mdia 40% de recuperao dos casos atendidos e com retorno aos locais de origem. Um dos pontos fundamentais para aceitao do paciente no ADT que tenha uma pessoa responsvel, denominada cuidador e que seja o elo entre a equipe e o paciente. O primeiro projeto com grupo de cuidadores foi iniciado aps dois anos de implantao do servio (junho/98) com a coordenao de uma psicloga e uma auxiliar de enfermagem. A freqncia era mensal, com duas horas de durao, o grupo era aberto, e o sigilo era regra estabelecida. Eram utilizadas tcnicas de jogos dramticos, desenhos, dinmicas e descontraes grupais. Os temas abordados giravam em torno do preconceito, confraternizao e crise na Prefeitura Municipal de Campinas, com a ameaa de demisses e extino do servio. Esse grupo foi batizado pelos prprios integrantes como AMIGOS DA ALEGRIA. Os integrantes optaram por usar crachs de identificao. O tempo entre sensibilizao das famlias, preparo das reunies e encontros propriamente dito, foi de 10 meses (at abril/99). A coordenao considerava que havia dificuldades de adeso, desistncias ou faltas, motivadas por resistncias, dificuldades de deixar o seu doente e dificuldades no transporte. Optou ento por facilitar a locomoo destes cuidadores: os motoristas do servio os transportavam de casa para o local da reunio e de volta aos seus domiclios. O trabalho foi interrompido por quinze meses devido s dificuldades institucionais como greves dos funcionrios pblicos municipais; ameaa de demisses com risco do servio se extinguir e posteriormente, com a sada da psicloga responsvel. Em julho de 2000, a proposta foi repensada pelas duas profissionais de sade mental (psicloga e assistente social), pois a equipe entendia os cuidadores como pessoas fundamentais no processo de tratamento dos pacientes, alm de atentar para a necessidade da sade dos prprios cuidadores e de considerar os resultados da experincia anterior. O grupo se revelou um espao de compartilhar vivncias, de possibilidades de ouvir e ser ouvido e de ajuda para o equilbrio interno e superao de dificuldades. Promoveu a aproximao entre os participantes, estabeleceu vnculo de confiana entre estes e a equipe do ADT, tornando-se um espao de integrao, envolvimento afetivo e acolhimento. Dentro do processo de retomada, elaborou-se uma pesquisa que foi aplicada junto aos cuidadores dos pacientes assistidos, onde se avaliou o desejo de participao, melhor periodicidade, empecilhos participao e sugestes de temas para discusso.

25Tabulada a pesquisa, foram fixados pontos de contrato de grupo como: reunies mensais - ltima quinta-feira do ms; horrio: das 14:00 s 15:30 h; local: sala de reunies do COAS/CTA (espao fixo); coordenao: duas profissionais de sade mental e uma auxiliar de enfermagem.

Adotou-se a continuidade da confeco e entrega dos convites em mos e o transporte ficou por conta do participante cuidador, princpio adotado para estimulao da autonomia. Inicialmente o grupo era restrito aos cuidadores dos pacientes assistidos. O sigilo tambm foi regra estabelecida no novo contrato grupal. No decorrer da experincia, percebemos a necessidade de maior investimento nas famlias, reforando a importncia da troca de experincias. Ampliou-se ento a participao para ex-cuidadores ADT e cuidadores de Casas de Apoio. Atentouse tambm para a rotatividade de coordenao entre as duas profissionais de sade mental, sendo a auxiliar de enfermagem elemento fixo participante. Outra mudana observada no transcorrer do processo foi com relao durao das reunies, ampliando-se por movimento dos prprios integrantes (a reunio passou a ter duas horas de durao). Vrios temas foram desenvolvidos como: intercorrncias nas relaes familiares; dificuldades pelas quais os cuidadores passam com seus doentes; preconceito social; biossegurana; o sentido psico-social das festas dvidas com relao ao HIV/AIDS; como conviver com os familiares com HIV/AIDS; elaborao, discusso e compartilhar de sentimentos como: culpas, medos, esperanas e sonhos, perdas, transcendncia - f (conforto dor), solido...; vida do cuidador centrada na vida do doente, reflexo sobre o resgate do prprio eixo, do prprio eu da pessoa do cuidador.

Neste espao de um ano percebeu-se que apesar de algumas vezes terem sido levados temas como sugestes de discusso, a fora do grupo esteve presente no seu autodirecionamento. O grupo conscientizou-se dos seus objetivos como um espao para tratamento, troca de experincias, aprendizagem, elaborao de sentimentos, falar e ser ouvido. Acreditamos que o ESPAO-REFERNCIA tenha sido criado. Hoje os familiares j tem registrado o dia, o horrio e o local dos encontros e nas ausncias, justificam-se. Muitas faltas so justificadas porque na maioria das vezes o cuidador no conta com o apoio nas substituies dos cuidados, alm da interdependncia que se estabelece entre ele e o seu familiar doente.

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Constatou-se tambm que nem sempre a equipe do ADT ou a famlia capaz de prover as necessidades do seu doente, tais como: as atividades sociais, de lazer, que possibilitem e facilitem o contato humano, resgate da cidadania e conseqente melhora da qualidade de vida e auto-estima. Levanta-se a hiptese de que contar com o apoio de voluntrios que estejam dispostos a colaborar com as famlias contribuiria de maneira significativa na melhora da dinmica psico-social-familiar. Percebeu-se no processo, a criao e estabelecimento de vnculos, maior espontaneidade, autonomia e bem estar dos participantes. A maior lio aprendida est na nfase ao cuidado, como aquele que antecede compreenso do papel do cuidador: O CUIDADO COMIGO PARA CUIDAR DO OUTRO.

5. ORGANIZAO DO SERVIO: ESTRUTURA, PROCESSO DE TRABALHO, CRITRIOS DE INCLUSO E ALTA.Iara Maria Ferreira G. da Silva

Estrutura 1- rea fsica: O espao fsico no deve ser condio essencial para a implantao de um servio de ADT, mas na medida do possvel deve-se dispor de uma sala para o gerenciamento do servio. Este espao deve contar com mesa, armrio, arquivo e materiais de escritrio. Uma sala para reunies deve estar disponvel para a equipe de ADT. Esse espao ir garantir as reunies tcnicas da equipe, fundamentais para a organizao do trabalho. Os materiais e equipamentos devem ser armazenados em local adequado e de fcil acesso equipe. 2- Transporte A equipe deve ter acesso a um veculo para o seu transporte. Ele deve estar disponvel sempre que necessrio para que as atividades no sofram prejuzo. Um carro utilitrio necessrio para o transporte dos materiais, principalmente os mobilirios que no so possveis de transportar em um carro comum. Para transportar o paciente, quando necessrio para a realizao de exames, consultas especializadas, etc., uma ambulncia imprescindvel. 3-Comunicao primordial para o bom andamento do trabalho que a equipe tenha fcil acesso a um telefone. Ele necessrio para a comunicao da famlia com a equipe e viceversa, alm disso, ser utilizado para a marcao de exames e consultas na rede referenciada. O telefone celular, rdios intercomunicadores, pager, so de grande valia para a comunicao da equipe com a famlia.

274- Cronograma de visitas Um quadro branco ou uma lousa so fundamentais para a organizao do trabalho. Nele devero ser agendadas todas as visitas, marcao de exames, consultas, entrega de equipamentos, medicamentos, etc. Este agendamento pode ser feito diariamente ou nas reunies semanais de equipe, o importante que seja feito de uma forma que a equipe visualize todas as atividades a serem realizadas (ver modelo no final do Captulo). 5- Equipamentos e materiais Materiais de consumo Alguns materiais de consumo devero ser disponibilizados aos pacientes para garantir os procedimentos propostos e assegurar as normas de biossegurana. Esses itens devem ser criteriosamente distribudos, acompanhados das devidas orientaes. No que diz respeito biossegurana deve-se fornecer uma cartilha de orientaes e monitorar continuamente o uso dos equipamentos de proteo. Ateno especial deve-se ter com caixas de descarte, que devero ser recolhidas da casa do paciente.Materiais de consumo mais utilizados Luvas Fraldas Gazes Esparadrapo Micropore Uripen Colcho caixa de ovo Cobertura para curativos (hidrocoloides, carvo ativado, alginato, etc) Mscara Avental Descarte Comadre, Compadre, Papagaio, Patinho Solues (hipoclorito, soro, desinfetantes, etc) Equipamentos para emprstimo Cama hospitalar Cadeira de rodas Cadeira de higiene Inaladores Muletas,Bengala e Andador Mesa para alimentao Colcho de ar Foco Suporte de soro Balana Aspirador Almofada de gua ou Bia culos

Maletas Devem ser prticas e resistentes, e organizadas de acordo com a atividade a ser desenvolvida, dentro das possibilidades de cada servio. Considera que as moradias na maioria das vezes no possuem espao adequado, o trajeto a p pode ser muito ngreme, portanto no devem ser muito grandes.

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Sugere-se para cada maleta, a seguinte organizao:Curativos Coleta

gazes esparadrapo micropore soro luvas cobertura indicada para o curativo ficha de avaliao de feridas medidor de feridas

seringas agulhas tubos para coleta scalp estante para transportar tubos lcool algodo micropore garrote luvas culos de proteo avental Avaliao clnica aparelho de PA estetoscpio abaixador de lngua termmetro luvas avental descartvel lanterna otoscpio martelo fita mtrica pasta de impressos

Medicamentos

seringas agulhas lcool algodo medicamentos equipo para soro scalp jelco polifix

6 - Registros e monitoramento Os registros tem por objetivo dar subsdios para o controle e avaliao do servio de ADT, alm de permitir a produo cientifica e criao de tecnologias de trabalho que facilitem a sua organizao. Pronturio Institucional: Deve ser atualizado por todos os profissionais que assistem o paciente. Orientase que este pronturio no saia do servio. Pronturio Domiciliar: uma exigncia legal, que deve conter as principais informaes sobre o diagnstico, exames e evoluo de todos os profissionais da equipe a cada visita. Todas orientaes e mudanas de conduta devero estar registradas. Ele ser til para a orientao da famlia no tratamento, nas urgncias e em caso de bito. (ver modelos no Anexo A).

29 Registro de avaliao: utilizado sempre que um novo caso chega para avaliao e fornece vrios indicadores, como: origem do encaminhamento, tempo mdio para a realizao da avaliao a partir da solicitao, motivo da solicitao, perfil do paciente, tempo e distncia percorrido at o domicilio e conduta proposta (ver modelo no Anexo B). Registro de matricula: Aps a incluso do paciente no servio, ele ser matriculado na ADT, e atravs desse registro ser possvel acompanhar toda a sua trajetria: tempo de permanncia na ADT, internaes hospitalares neste perodo, a alta com motivo, data e destino (ver modelo no Anexo B). Registro dirio Toda a produo diria dever ser registrada por todos os profissionais da equipe. Este registro diferencia-se de outros pelo fato de ter 2 atividades distintas: no domicilio e na unidade onde a equipe presta servio (ver modelo no Anexo B). Movimento de pacientes em atendimento O registro mensal ir mostrar a entrada e sada de pacientes, seu perfil, diagnstico, data de admisso, motivo e destino da alta, bito e causa. Esse registro permite avaliar o perfil desses pacientes e do servio sob os mais variados aspectos. (ver modelo no Anexo B) Livro de ocorrncias (agenda, passagem de planto, livro de ata, etc) Dever ser utilizado para anotar todas as atividades realizadas no dia, ele importante para a comunicao e integrao da equipe, facilitando assim a uniformidade das aes desenvolvidas. Visita de avaliao e Processo do trabalho a- Formas de captao da demanda A demanda para avaliao pode ter vrias origens: ambulatrio, hospital dia, hospital convencional, pronto atendimento, familiares, ONGS e Casa de Apoio. O encaminhamento para a ADT deve ser acompanhado de relatrio mdico/ social , ltimos exames e diagnstico. A partir desse encaminhamento iniciado o processo de avaliao do caso. b- Avaliao de casos encaminhados Coleta e discusso dos dados no pronturio e/ou encaminhamento: verificar a identificao do paciente, uma breve evoluo do caso, motivos da solicitao, sinais e sintomas. Buscar informaes complementares com outros profissionais que j atenderam o paciente no Servio de Assistncia Especializada - SAE, Hospital Dia HD; Internao Convencional, etc. Avaliar se h condies de prestar assistncia na casa do paciente e elaborar provvel estratgia desta assistncia. Programar visita de avaliao no prazo mximo de 72 horas. Verificar a localizao do domicilio e estabelecer um itinerrio.

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Verificar qual o horrio mais adequado para a realizao da 1 visita, tanto para a famlia quanto para o servio, e se possvel confirmar a visita por telefone. Agendar ou confirmar veculo. Para a visita de avaliao, sugere-se que a equipe defina pelo menos dois profissionais, de forma que contemple as demandas iniciais do paciente. cPreparo do material Levar material de avaliao clnica e medicamentos para uma possvel situao de emergncia (antiemticos, analgsicos, antitrmicos, diurticos,soro glicosado e soro fisiolgico). Levar impressos como: solicitao de exames, encaminhamentos, receiturio, folha de evoluo, papel carbono, caneta , etc. d- Abordagem Utilizar um veiculo sem identificao da doena DST/aids. Procurar vestir roupas comuns e avental (quanto ao uso do avental, avaliar a situao e posio da famlia). Identificar-se com uso de crach (com nome, local de trabalho e funo). No esquecer que o local de trabalho no deve mencionar o nome da doena. Explicar os objetivos da visita. Definir contrato de trabalho (Termo de compromisso, ver Anexo A). Orientar sobre o funcionamento da ADT especialmente sobre a condio da existncia de um cuidador que deve seguir as orientaes da equipe, clarificando os papis de cada um, seus limites e possibilidades de assistncia no domiclio. importante neste momento ouvir o que o paciente e a famlia tm a dizer, utilizar vocabulrio simples, observar o ambiente, as reaes das pessoas, certificar se todos sabem qual a patologia do paciente, evitar orientaes/ anotaes muito longas, avaliar se houve compreenso e agendar uma prxima visita ou telefonema para comunicar a deciso da equipe de incluir ou no o paciente na ADT. Fazer orientaes, encaminhamentos ou assistncia, dependendo da situao encontrada. e- Registro de dados e avaliao Registrar o atendimento no pronturio da unidade, se possvel j com a avaliao da equipe quanto a incluso ou no do paciente na ADT. Registrar tambm no livro de controle de planto e no registro de produo diria. Informar o profissional que solicitou a avaliao o que ocorreu no atendimento e qual a deciso da equipe quanto a incluso ou no do paciente no servio.

31f- Incluso do paciente Na Unidade Elaborar um projeto teraputico interdisciplinar identificando necessidades materiais e profissionais. Aprazar as visitas. No domiclio Comunicar o paciente e famlia sobre a incluso na ADT. Orientar o paciente e famlia sobre: endereo e telefone para contato horrio de atendimento participao da famlia equipe de referncia tipo de assistncia recursos disponveis remoo e transporte do paciente pronturio domiciliar

Critrios de incluso/indicao A partir do momento da solicitao da avaliao, e durante seu processo alguns critrios devem estar previamente definidos, sempre se levando em conta a capacidade tcnica e a disponibilidade da equipe no que se refere carga horria e ao nmero de profissionais. Deve-se avaliar os seguintes critrios: rea de abrangncia: dever ser delimitada uma rea que permita a cobertura por parte da equipe. Avaliar para essa definio: quilmetros percorridos, tempo do percurso e dificuldades no acesso. Cada servio dever definir sua rea de abrangncia. Condies mnimas no domiclio: o tipo de habitao no deve ser levado em conta. O que geralmente se recomenda que a condio mnima seja ter gua e luz. Mesmo quando este recurso no estiver disponvel verificar a possibilidade de equacionar a situao (por exemplo, em caso de corte de gua por falta de pagamento). Cuidador: a ADT depende da participao de um cuidador. O tempo que ir dispor para o cuidado depende do grau de necessidade e dependncia do paciente. Ele poder ser um familiar, amigo, pessoas da comunidade que estejam disponvel para o cuidado. Dificuldade na adeso: pacientes com dificuldade em aderir ao esquema teraputico em ambulatrio so candidatos a este tipo de assistncia. Dificuldade parcial ou total para o acesso ao servio de assistncia associado a fatores orgnicos, sociais ou psicolgicos. Cuidados especficos de enfermagem: curativos, medicamentos por via endovenosa, alimentao por sonda, aspirao e outros procedimentos.

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Critrios de alta Resoluo dos motivos de incluso Falta de cuidador ou cuidador inadequado. Durante o atendimento pode-se reavaliar o cuidador e se verificar que ele no rene condies de assumir o cuidado ou ele pode com o tempo, no querer continuar a assistncia. Recusa de tratamento pelo paciente: esse critrio s ser efetivado aps todas as tentativas de retomar o tratamento. Mudana da rea de abrangncia: durante o perodo de atendimento o paciente pode mudar de domicilio e impossibilitar o atendimento. Falta de condies bsicas no domicilio: A falta de gua ou luz, que no seja possvel de ser religada inviabilizar o atendimento, assim como se o domicilio colocar em risco a famlia e/ou a equipe. Risco de vida para a equipe: em algumas situaes a violncia , questes relacionadas ao trfico de drogas, ameaas de morte, podem determinar o encerramento do atendimento. Internao hospitalar: quando a ADT no oferecer as possibilidades teraputicas de que o paciente necessite, ele dever ser internado. Neste caso ser considerada alta da ADT aps 72hs de internao convencional. Casa de Apoio: em algumas situaes o paciente pode perder o cuidador e ser necessrio que o paciente tenha acesso a uma Casa de Apoio. Cabe a equipe fazer o contato necessrio, providenciar o relatrio mdico e social , alm de providenciar o transporte do paciente. Se a Casa de Apoio for na rea de abrangncia, caber a equipe da ADT continuar prestando seus servios. bito.

33Fluxograma de Funcionamento da ADT Ateno Bsica

PA/PS

SAE

HD

Hospital

Considerar objetivos e critrios da ADT Solicitao de ADT Agendamento da 1a visita

Realizao da visita de avaliao Discusso do caso em equipe Incluso do paciente Concordncia do ingresso na ADT

No incluso do paciente

Internao Hospitalar

Casa de Apoio

Retorno ao servio de origem Entrega do pronturio domiciliar

Elaborao do projeto teraputico Acompanhamento multiprofissional da ADT

Preenchimento do termo de compromisso

Alta da ADT

SAE

HD

Internao

bito no Domiclio

Casa de Apoio

SAE - Servio Assistncia Especializada (Ambulatrio) HD - Hospital Dia PA - Pronto Atendimento PS - Pronto Socorro

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CRONOGRAMA DE VISITAS (Modelo para quadro branco) MS M T M T M T M T M T29. 30. 31. 22. 23. 24. 25. 26. 15. 16. 17. 18. 19 8. 9. 10. 11. 12. 1.

__________________________/2002. 3. 4. 5.

NOME DO PACIENTE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

OBS.:

II1 - Avaliao de servio

Avaliao e monitoramento

2 - Avaliao da ADT: Indicadores de Qualidade do Servio

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Avaliao e monitoramento

1. AVALIAO DE SERVIOSJos Ricardo Pio Marins

a) O que avaliao? Existem vrias definies sobre avaliao, das quais selecionou-se as 3 seguintes, tendo em vista a possibilidade de apresentar ao leitor desde uma definio mais complexa at algumas mais sintticas, buscando facilitar a compreenso da essncia desta atividade. um processo que determina o alcance dos objetivos estabelecidos em um programa, sua adequao, eficincia/eficcia e sua aceitao por todas as partes envolvidas. uma comparao entre uma norma ou plano, em um momento situacional com a situao observada em outro momento. a emisso de um juzo de valor. Assim importante notar que em ltima instncia avaliar nada mais do que fazer um julgamento de algo previamente estabelecido, ou seja, emitir um juzo de valor sobre dada realidade. Desta maneira est implcito e pressuposto a existncia anterior de objetivos, resultados esperados, mtodo, etc. Portanto para avaliar incondicional a existncia de um projeto ou plano ou programa antecipadamente. b) O que um projeto, plano ou programa? uma proposio de interveno sob uma dada realidade, visando modificala atravs de uma ao. Para tanto necessrio que se defina claramente qual a inteno desta interveno e como implementar a mudana desejada, tendo como finalidade atingir os resultados que se espera destes esforos. De forma mais sistematizada podemos organizar o projeto respondendo aos seguintes questionamentos: A - Qual o problema? B - O que se quer fazer?

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C - Porque se quer fazer? D - Como se quer fazer? E - O que se espera em conseqncia do que ser feito? F - Em que tempo ser feito e finalmente G - Qual o recurso financeiro disponvel para a realizao da inteno. Assim, respondendo cada um destes itens, se compe um projeto, o qual composto das seguintes etapas: Objetivos Gerais Objetivos especficos Justificativa Mtodo Resultados esperados Cronograma fsico Cronograma financeiro

Esta organizao do processo ou do desejo, ou ainda da inteno nos permite identificar a pertinncia do esforo que ser envidado, quais as condies materiais necessrias para sua efetivao, quais as condies polticas para que a deciso de realiza-lo seja tomada, qual o processo de trabalho a ser criado para que se possa implementa-lo, bem como quais os atores que devem ser envolvidos neste cenrio. Ainda possibilita a identificao do montante dos recursos financeiros necessrios, a viabilidade da sua realizao no tempo e fundamentalmente evidencia o produto esperado e consequentemente seus benefcios. c) Quando comea a avaliao: J na construo do projeto a avaliao se faz presente, pois a deciso de se fazer algo, parte inicialmente o julgamento de uma situao que precisa ser mudada, assim j foi preciso julgar a relevncia do problema para eleg-lo como alvo. Depois deste primeiro passo, a avaliao continua acontecendo, pois na medida que se vai definindo os objetivos, faz-se necessrio julgar qual ser o foco do problema a ser atingido. Nas outras etapas do projeto, a avaliao tambm vai acontecendo continua e sucessivamente, at que todas as respostas acima sejam encontradas. Naturalmente, aps a finalizao da construo da proposta, importante reanalisala, agora tendo a viso do todo e verificar se o que foi construdo de fato vai de encontro com o que se deseja mudar, ou seja, se o projeto acertivo. Outra questo a ser revista refere-se viabilidade poltica do projeto, pois necessrio que haja interesse e, sobretudo possibilidade de consonncia com as estncias de deciso. Por fim, preciso ver se os resultados que sero produzidos realmente iro contribuir para modificar o problema proposto. importante tambm responder neste momento quais so as chances do projeto acontecer da forma planejada, pois existem sempre fatores externos que podem oferecer riscos a sua viabilizao e que no podem ser controlados. Para exemplificar, pode-se pensar: se a situao poltica mudar (nova eleio, mudana de chefias, etc.), o projeto continuaria a acontecer sem riscos? Se as condies econmicas do momento mudarem, os recursos mesmo assim estaro garantidos? possvel que

39catstrofes naturais possam interferir nesta realizao? Enfim, esta avaliao dos fatores externos, colaboram no sentido de evidenciar aos interessados no projeto quais so as possveis chances da proposio acontecer ou no.

A este momento da avaliao, pode-se denominar de Avaliao Estratgica do projeto, a qual tem a seguinte funo:Avaliao Estratgica Trata sobre a correspondncia entre os objetivos do projeto e os problemas que visa solucionar

Acertividade Contribuio Relao poltica

O momento seguinte denominado de: Avaliao Ttica Analisa as diferenas entre concepes do programa e Julga a relao entre objetivos especficos e resultados atividades realizadas e servios produzidos, alm de os recursos requeridos e os utilizados. Tem 3 dimenses: Estrutura (verifica os meios) Processo ( o como as coisas so feitas) Econmica (custo benefcio, eficcia e utilidade) Portanto este segundo momento tem um carter mais operacional, visando verificar a coerncia entre as vrias dimenses que envolvem o fazer e tem um carter mais contnuo, devendo ser feita no primeiro momento e posteriormente em distintos momentos do tempo, visando assegurar a efetivao do que foi previamente proposto. d) Durante a execuo do projeto, como saber se est se realizando o planejado? Como um componente da avaliao ttica tem-se que realizar um acompanhamento da efetivao ou no das tarefas propostas. A este acompanhamento d-se o nome de Monitoramento do projeto, ao qual podese definir como: Monitoramento Atividades desenhadas para o seguimento de um programa ou projeto, relacionadas com o que deveria acontecer.

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uma vigilncia que detecta os desvios do processo. Portanto o monitoramento deve ser uma atividade contnua e por isto precisa contar com informaes constantes do que esta sendo efetivado. Objetiva possibilitar a visualizao de como as coisas esto se dando. Para que isto ocorra, fica evidente que fundamental a disponibilidade de dados que possam se constituir em informaes sobre o projeto e consequentemente fica implcito o desenvolvimento de instrumentos que possibilitem o registro, coleta e anlise das informaes que sejam demonstrativas da realizao das tarefas desejadas. bom lembrar que o monitoramento o mecanismo gerencial que possibilita a correo dos desvios dos objetivos e o melhor alcance dos resultados esperados e que para operacionaliza-lo tem-se que ter ferramentas prprias: Ferramenta para avaliao Instrumento de registro Instrumento de anlise Instrumento de coleta

Informao

e) Avaliao dos Resultados Como todo projeto pressupe um perodo de durao, usualmente, ao trmino do tempo previsto para sua durao, se realiza uma avaliao final, agora tendo em vista dimensionar os resultados obtidos, sua eficincia e ou eficcia. Nesta etapa, pode-se ento verificar se a ao implementada modificou o dado da realidade considerado problema e o quanto houve de mudana. A este tipo de julgamento denomina-se de: AVALIAO de IMPACTO Pode-se neste momento tambm, decidir-se identificar como os processos delineados para o cumprimento dos objetivos se deram e a isto denomina-se: AVALIAO de PROCESSO Desta maneira, avaliado se os resultados propostos foram obtidos, o processo avaliativo se finda e o julgamento dos efeitos decorrentes da ao proposta surge como revelador do quanto se conseguiu interferir no problema alvo.

41f) Na prtica: So raras as situaes em Sade Pblica onde se tem projetos, planos ou programas com uma visvel durao restritas no tempo. Geralmente tem-se a percepo que os programas a nvel da sade coletiva tem longa durao ou muitos deles so at mesmo permanentes. Exemplo disto so os Programas de Controle de Diabetes, Hipertenso, DST/Aids, Tuberculose dentre outros tantos. No entanto importante lembrar que esta atemporalidade irreal pois em todos eles, no decorrer de sua execuo, tem seus objetivos mudados sendo fundamental destacar que a cada mudana, na verdade est se definindo um novo projeto, o qual se ocupa do mesmo problema, s que agora com outro enfoque. Portanto, mesmo na prtica, possvel identificar-se o comeo, meio e o fim de cada ao, o que possibilita a realizao do processo avaliativo em toda sua extenso ou pelo menos em parte, pois muitas vezes diante da necessidade e da extenso temporal do projeto, pode-se realizar em alguns momentos da implementao do mesmo, avaliaes pontuais, como denominado acima de avaliaes tticas. importante lembrar que o que difere a avaliao do monitoramento o fato de que: A avaliao pontual - se pretende examinar como , como poderia ser e o que deveria ser. g) possvel avaliar nas condies reais de trabalho? A resposta sim, desde que se defina: Pressupostos para Avaliao Para se definir estes, necessrio ter respostas a: necessrio avaliar?! possvel avaliar? Qual o projeto que se quer avaliar? Deseja-se avaliar? O que se quer avaliar? Como se quer avaliar (complexidade)? H meios para se avaliar? importante destacar, que na prtica diria raramente se tem o projeto perfeitamente sistematizado, formalmente descrito em um documento, mas no entanto, as pessoas envolvidas no servio geralmente sabem seus objetivos, o como fazem para atingilos e o que esperam de sua interveno. Assim, um bom comeo para iniciar uma avaliao resgatar esse projeto no registrado, informal e passa-lo para o papel de maneira a visualizar de forma uniforme todas as etapas do projeto. Outro aspecto relevante definir at que etapa da avaliao se pode fazer, ou seja, qual a Complexidade da Avaliao possvel realizar. Como j citado, um projeto usualmente tem vrias dimenses e dependendo das condies existentes, pode-se eleger distintos aspectos a se avaliar. Naturalmente a avaliao mais desejada aquela

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que visa verificar se os objetivos foram atingidos, no entanto para conseguir isto, muitas vezes indispensvel um trabalho muito amplo e especfico, que demanda muitas vezes recursos humanos e tempos disponveis. Desta maneira, frente impossibilidade de realizar uma avaliao completa, ao invs de no se fazer nada, melhor fazer o que possvel, sendo ento necessrio decidir o que avaliar frente as condies disponveis e as distintas etapas do projeto. h) Como eleger os aspectos a serem avaliados frente impossibilidade de se realizar uma avaliao completa? Sabe-se que alguns aspectos do projeto so vitais para se conseguir os resultados esperados, assim quando se esta frente a limitao que impede a realizao de uma avaliao ampla, possvel que se tenha um bom indicativo do alcance dos objetivos ao avaliar-se alguns aspectos mais relevantes. i) Como assim? Sabe-se que os meios so fatores limitantes para a realizao do projeto. Portanto ao avaliar-se a Estrutura (espao fsico, equipamentos, recursos humanos, retaguarda laboratorial, etc.), minimamente poder verificar se h condies para as tarefas serem ou terem sido realizadas. Uma avaliao um pouco mais sofisticada que esta, seria aquela que se proponha a verificar o Processo, ou seja, ver como as tarefas esto sendo realizadas, verificando, por exemplo, em um servio de sade como a demanda est sendo atendida, qual a qualidade da conduta frente aos casos, qual a resolutividade do servio, etc. Enfim o que se quer dizer que podemos avaliar o projeto nos seus fins ou avaliar partes dele de forma a se ter indicativos de seu cumprimento. j) Vejamos um experincia prtica de Avaliao de um projeto: Avaliao do perfil de admisso e alta dos pacientes em Assistncia Domiciliar Teraputica (ADT) no Estado de So Paulo, BR, 2000.Marins JRP, Souza TRC, Silva IMF, Basso CR e Nemes MIB*Avaliao apresentada na VIX International AIDS Conference BARCELONA - 2002

Introduo: O Estado de So Paulo a regio mais afetada pela epidemia de Aids do Brasil; desenvolvendo por isso, grande rede de assistncia a AIDS desde a dcada de 80. Dentre os servios, existem 26 servios de Assistncia Domiciliar Teraputica, que atendem grande nmero de doentes, no entanto, ainda no se tem dados ou avaliao sobre admisses, internaes e altas. Estes elementos so considerados fundamentais tendo em vista as mudanas do padro de morbimortalidade que observa-se desde a introduo da Terapia Antiretroviral Potente em dezembro de 1996 no pas. Portanto o objetivo deste trabalho o de avaliar o perfil de admisso e alta dos pacientes atendidos no estado, no ano de 2000, esperando caracterizar possveis mudanas do perfil da demandem relao ao perodo pr-ARV, no qual se tinha

43como ponto central a assistncia a doentes com poucas possibilidades teraputicas e casos onde a interveno no dependesse de complexidade tecnolgica hospitalar. Mtodos: Criao e aplicao de instrumento de avaliao das admisses e altas nas 26 ADT do Estado, no perodo de 04 a 12/2000, o qual foi preenchido por um tcnico da equipe previamente treinado pelo grupo de avaliao. Utilizou-se o Epiinfo6.0 para confeco do banco de dados assim como para a anlise, na qual calculou-se as freqncias simples, relativas e as medidas de efeito. Resultados: Foram admitidos 148 pacientes nos servios de ADT do Estado de So Paulo no ano 2000. As caractersticas demogrficas mostraram que 35% dos pacientes eram do sexo feminino, no geral tinham idade mdia de 37 anos (DP=1,36), idade mdia no diagnstico = 35 anos (DP=10) e o tempo mdio entre diagnstico e admisso = 35 meses (DP=42). A causa de admisso que mais se destacou foi a limitao fsica (33%) e o diagnstico predominante foi o de Neurotoxoplasmose em fase de manuteno. Receberam altas 116 pacientes no perodo, sem diferena estatstica entre sexo, idade e tempo de diagnstico com os admitidos. O tempo mdio de internao foi de 4 meses sendo que 44% tiveram alta por resoluo da causa de admisso, 63% do total dos pacientes que tiveram alta voltaram para atendimento ambulatorial, porm 25% foram a bito. Verificou-se existncia de pacientes admitidos para o tratamento de Infeces Oportunistas Agudas, tais como Neurocripotococose, Pneumocistose, CMV e outras, que atingiram mais de 5% das causas admisso conhecidas. Concluses: Apesar da garantia de acesso a servios especializados em Aids, muitos dos casos tiveram diagnstico tardio, pois se verificou que boa parte dos admitidos sabiam da sua condio sorolgica a pouco tempo ou mesmo no momento da admisso. Tem havido melhora expressiva na recuperao dos doentes, mas a mortalidade ainda alta. H necessidade de monitoramento dos servios, observando-se o interesse de ampliao do diagnstico precoce e, por conseguinte minimizaro de morbimortalidade evitvel. A ADT tem um perfil distinto de pacientes, pois no momento a maioria das internaes mais curta e a maior parte dos doentes recebe alta com retorno ao acompanhamento ambulatorial. Finalmente necessrio discutir com as equipes de ADT, se os casos em fase aguda de doenas oportunistas devem ser atendidos nesta modalidade assistencial, pois preciso ter claro que este tipo de atendimento no deve privar o usurio do acesso a tecnologia hospitalar e dos possveis benefcios que tal atendimento pode garantir nas fases mais crticas destas patologias.

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2. AVALIAO DA ADT: INDICADORES DE QUALIDADE DO SERVIOAngela M Caulyt Santos da Silva(...) E assim, quando mais tarde me procure Quem sabe a morte, angstia de quem vive Quem sabe a solido, fim de quem ama. Eu possa me dizer do amor (que tive): Que no seja imortal, posto que chama Mas que seja infinito enquanto dure.

Vincius de Moraes

A palavra avaliao vem do latim valore = apreciao, anlise, diagnstico. Refere-se ao ato do efeito de determinar a qualidade ou o valor de um objeto. Segundo Weiss apud Aguilar e Ander-Egg (1995:31) A avaliao analisa a relao programa/necessidade social, medindo o grau e, se possvel, a profundidade, em que seus fins so alcanados e, portanto, as necessidades satisfeitas e os problemas solucionados. Conforme estudo realizado em 1999, no programa de ADT da Secretaria de Estado da Sade, sediado no Hospital Universitrio Cassiano Antnio Moraes Vitria/ES, no qual a metodologia do trabalho teve como base uma investigao terica e emprica, traou-se o perfil scio-econmico e clnico de 25 (vinte cinco) pacientes acompanhados desde a implantao do servio em Novembro/97 a Fevereiro/99. Em nvel qualitativo foram eleitas as categorias: assistncia; adeso ao tratamento; desospitalizao; responsabilizao e vnculo; avaliao do funcionamento e atores envolvidos. Na anlise valorativa, contemplou-se o enfoque dos usurios e dos profissionais (dados primrios), utilizando tcnicas descritiva e de histria oral. Foram aplicados os seguintes instrumentos: questionrio, roteiro de entrevista com pacientes e cuidadores para identificar a percepo quanto ao servio e roteiro de entrevista com grupo focal profissionais, para identificar a representao social do servio e suas prticas. Relatrios de atividades e pronturios (dados secundrios). Atravs de um estudo exploratrio, as tcnicas utilizadas, permitiram a formao de um trip constitudo de: estrutura, processo e resultados. 1. A estrutura foi entendida enquanto: composio da equipe e carga horria de cada profissional; localizao fsica prxima aos outros servios de HIV/Aids e casa de apoio; rea de abrangncia e populao; comparativo de nmero de pacientes atendidos nos meses de Dez/98 e Jan e Fev/99 na ADT, na Enfermaria e no Ambulatrio de HIV/Aids; condies de biossegurana e condies de esterilizao dos materiais e equipamentos.

452. No processo foram destacadas como principais atividades da ADT: orientaes; encaminhamentos a recursos comunitrios e/ou institucionais; repasse de medicamentos anti-retrovirais e para doenas oportunistas; repasse de cestas bsicas; coletas de exames e curativos, consultas; aplicaes de medicamentos; procedimentos clnicos; psicolgicos e sociais ; emprstimo de materiais e ou equipamentos; visitas domiciliares dirias aos pacientes em ADT; visitas casa de apoio; visitas semanais Enfermaria; reunies dirias e semanais da equipe de ADT para discusso de casos e projeto teraputico; reunies com a Coordenao Estadual de DST/Aids e a Direo do Hospital; superviso psicolgica da equipe, quinzenalmente; registro dirio em pronturios; registro de atividades administrativas: produo diria e mensal, controle de equipamentos emprestados e de materiais doados; registro em quadro branco das necessidades dos pacientes e providncias; contatos com equipes dos servios em HIV/Aids do Hospital, da Secretaria de Estado da Sade e outros, para abastecer informaes e recursos; e capacitao da equipe.

3. Para a obteno dos resultados identificamos atravs de coleta de dados: que 92% dos pacientes j haviam se internado convencionalmente antes da admisso na ADT. Destes apenas 30% tiveram uma nica internao, neste caso a ADT substituiu uma provvel hospitalizao e conseqente ocupao de leito. Considerando os 3 ltimos meses da pesquisa (Dezembro/98 a Fevereiro/99) a ADT atendeu a 29 casos, quantidade esta representada no mesmo perodo, por 31 casos na internao convencional (Enfermaria). De acordo com a proposta da ADT, esperava-se que a maioria dos encaminhamentos fosse procedente da internao convencional, conforme pesquisa (1998), da Coordenao Nacional de DST/Aids: 46% da internao convencional, 25% do SAE, 5% do Ambulatrio. Este estudo tambm apontou uma inverso, que oriunda do Ambulatrio, o que nos leva a concluir que existe uma demanda reprimida mediante os 60% dos casos Ambulatrio, 24% dos casos Hospital-Dia e somente 16% dos casos da internao convencional. Por outro lado os pacientes do Ambulatrio encaminhados ADT, deixam de ter uma futura internao convencional. Se pensarmos na dinmica de referncia e contra referncia dos servios, expressa nos grficos: origem e encaminhamento aps alta da ADT, constataremos que o maior

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ndice referente ao Ambulatrio. Os 40% dos pacientes em alta da ADT retornam para o prprio Ambulatrio. Os 20% restantes retornam aos outros servios ou recebem alta por bito no domiclio, assistido pela equipe ADT. O ndice de Karnofsky (escala que varia de 0 a 100 para avaliao do grau de comprometimento motor) situa-se em torno de 40 no incio do tratamento em ADT. No nosso caso, metade dos pacientes encontra-se neste ndice, e se os ndices inferiores forem acrescidos, iremos obter 79,17%. Portanto, pacientes que necessitam de cuidados gerais, com perfil para ADT. Os resultados conferem resolutividade a esta modalidade de assistncia sade, denominada ADT, devido capacidade de reabilitao. Amplia-se o conceito de Assistncia Domiciliar Teraputica enquanto possibilidade de tratar e cuidar, no somente de pacientes terminais. Grande parte das pessoas espera que o bito ocorra na instituio hospitalar. Esta questo tambm trabalhada pela equipe de ADT que prepara tanto a famlia quanto o paciente para que o mesmo ocorra no domiclio, apresentando aceitabilidade em 40% dos casos, cumprindo assim, um dos objetivos da ADT. Nos primeiros atendimentos realizados em ADT havia um grande nmero de pacientes com perfil clssico, ou seja, com srios agravos e limitao fsica decorrente de seqelas de doenas neurolgicas e ou em fase terminal. Devido ao uso de anti-retrovirais e melhoria da qualidade de vida, ocorreu controle no tratamento da doena e o retardamento dos bitos. Com esta mudana no perfil da doena, a equipe ampliou o atendimento a outras instituies. No que se refere percepo dos usurios, a ADT um servio criado para facilitar e atender as pessoas que necessitam de ajuda, com atendimento multiprofissional prestativo e de qualidade, em seus domiclios. A pesquisa apontou o aspecto social e humanitrio da ADT, que ocorre nas novas relaes sociais e profissionais entre equipe, pacientes e familiares, alm da vantagem na reduo de custos financeiros frente cronicidade da Aids e saturao dos servios pblicos de sade. Tecendo um elo entre o estudo realizado no incio da ADT Vitria/ES e a realidade atual No perodo pesquisado a meta era ampliar o servio, o que hoje j se tornou uma realidade, atravs dos convnios firmados com a Santa Casa de Misericrdia de Vitria em Junho/99, com o Centro de Referncia em DST/Aids da Prefeitura Municipal de Vitria em Julho/00 e anteriormente o Hospital Drio Silva (hospital da rede estadual). Em toda prtica social, h necessidade de um tempo considervel (aproximadamente um ano e meio), aps a implantao e implementao do programa para que haja por parte dos atores envolvidos, incorporao e maturao logstica, poltica e conceitual. Por mais que queiramos debruar em um objeto de pesquisa a nossa viso estar impregnada de subjetividade e por mais que queiramos controlar, avaliar para

47retroalimentar o nosso trabalho, depararemos com a imensido de acontecimentos e oportunidades que a realidade social nos oferece. Portanto, convidamos reflexo sobre a metfora da teoria do caos, parafraseando Briggs e Peat (2000:19), ajudanos a lidar com tais situaes porque revela que, alm e entre as nossas tentativas de controlar e definir a realidade, encontra-se o rico talvez at infinito reino da sutileza e da ambigidade, onde se vive a vida real. Assim, a partir do estudo realizado onde verificamos que a avaliao do atendimento em ADT por profissionais, pacientes e cuidadores, est relacionada s expectativas e necessidades destes enquanto participantes dos servios pblicos de sade e principalmente com a nossa experincia acumulada desde ento, sugerimos alguns indicadores que podero ser usados para avaliar a qualidade do servio: 1. A relao equipe-paciente A qualidade da relao equipe-paciente fundamental. O atendimento realizado pela equipe da ADT envolve o profissional (esfera institucional/pblica) e o paciente (esfera privada/particular). Sem dvida, quando a relao paciente-profissional constituda com respeito e afeto, forma-se uma aliana indispensvel para um trabalho efetivo. A qualidade do trabalho da equipe junto ao paciente indispensvel para o resgate da auto-estima do mesmo, assim como para sua adeso ao tratamento e resgate de sua vida pessoal, familiar e social. importante lembrar que, para garantir a qualidade de atendimento, preciso que o prprio profissional esteja atento a seus preconceitos em relao doena e ao doente, respeitando o contexto scio-cultural do paciente/famlia. Se por um lado, a ADT pressupe uma maior exigncia e responsabilidade ao cuidador, por outro lado, o paciente tem maior flexibilidade para receber carinho de familiares e amigos e ateno da equipe. Determina o recebimento ou no de visitas, ou opina sobre o horrio de alimentao. o prprio paciente, que neste caso assume o papel de agente de suas prprias escolhas e decises. 2. Mtodo de trabalho O trabalho na ADT todo desenvolvido com intenso fluxo de comunicao, desde o servio referncia que encaminha o paciente e familiar/cuidador, ao seu acolhimento na admisso at a alta da ADT. Destacamos aqui, a nossa experincia com a realizao de reunies mensais Encontro com Cuidadores e a re-codificao dos horrios e quantidade de medicamentos, mediante a confeco de mapa/cartaz de medicaes. Estes dois momentos possibilitam esclarecer dvidas, trocar informaes e experincias e principalmente trazer o sentido sentido do movimento de cada ator social frente ao controle da doena, e mais do que informao-experincia, permitir a dimenso social que emerge nas relaes interpessoais. A comunicao entre os profissionais da equipe de fundamental importncia, pois os olhares e saberes diferentes sobre o nosso objeto de estudo e investigao e na elaborao do projeto teraputico perpassa a troca. Portanto, so vrias subjetividades construindo a interveno na realidade social tambm subjetiva, fenomenologicamente, falando: do ser-paciente ou do ser-usurio.

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A grande vantagem, e ao mesmo tempo, uma caracterstica do trabalho na ADT poder garantir ao paciente, a continuidade da assistncia multiprofissional necessria, sem retir-lo do aconchego de seu prprio domiclio, preservando assim, a sua individualidade, identidade e liberdade de deciso em vrios aspectos de sua rotina diria. Considerando que s vezes h demandas oriundas do paciente, em outras, de seus familiares/cuidadores, faz-se temporariamente o atendimento desses pacientes encaminhados pela equipe ADT, em casas de apoio. 3. Aspectos humanitrios da equipe O consentimento para a atuao na ADT e atendimento das necessidades dos pacientes e cuidadores, ocorre mediante a certeza de que os objetivos comuns, para o cuidador e para a equipe de sade, consistem em controlar na medida do possvel a doena, conferindo ao paciente um tratamento mais digno que no se restrinja doao e controle dos medicamentos. Humanizar garantir a dignidade, isso que permeia a ADT. O relacionamento respeitoso que vivenciado entre os atores envolvidos, ocorre porque o paciente e o cuidador avaliam o tratamento dispensado pela equipe como mais humanizado, onde permitido falar e ouvir, e os profissionais esto atentos s necessidades que emergem e no s as que se relacionam doena. 4. Confiana e rapidez no atendimento O processo de trabalho, objetivos e finalidades da ADT esto inseridos no esprito de assistncia integral/ajuda/colaborao/solidariedade. Assegura-se o compromisso da prestao de servio em equipe, possibilitando um canal de comunicao e expresso entre paciente/cuidador/famlia/equipe, que facilitar a complementao e continuidade das aes por parte do cuidador. Confiar na equipe essencial para que o projeto teraputico seja desenvolvido com sucesso pelo paciente e seu cuidador. A equipe de ADT deve estar comprometida com o paciente e seu cuidador. Alm da qualificao tcnica especfica, a equipe deve ser capaz de lidar com as intercorrncias que surgirem durante o tratamento, desde agravamento da doena, conflitos familiares, dificuldades para lidar com a possibilidade de morte e enfrentamento do bito. Para funcionar em sua plena capacidade, recomenda-se equipe que discuta suas dificuldades atravs de esquemas de superviso, avaliao e atualizaes regulares. importante ressaltar aqui que o tempo entre a solicitao de insero na ADT/ visita de avaliao e espaamento entre as visitas favorecem ou comprometem o atendimento na ADT. 5. Fornecimento de recursos materiais Nem todo Projeto Teraputico necessita de equipamentos e recursos materiais para ser desenvolvido. Porm quando isso se fizer necessrio, cabe a equipe fornecer/ emprestar equipamentos que facilitem, a recuperao do paciente. A comodidade de ter uma equipe de sade prestando atendimento domiciliar, as orientaes estimulando o paciente, o auto cuidado, o desempenho do cuidador

49e da equipe, so fatores que com certeza traro bons resultados ao tratamento, permitindo-se avaliar questes complexas, como a adeso. Isso s possvel porque o atendimento domiciliar inclui o emprstimo de e

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Manual Rotinas ADT 2007