Pontifcia Universidade Catlica de Gois Departamento de Coloproctologia Internato Professor: Edmar Alves de Oliveira

Anatomia colo-proctologia

Clon, Reto e nusl. Funo normal do clon A. Absoro de gua. O dbito ileal total de 900 a 1.500 ml por dia e a perda de gua pelas fezes chega a 100 a 200 ml por dia. A maior parte da absoro realizada no clon direito. B. Transporte eletroltico. A absoro de sdio e cloro ocorre de maneira ativa em troca do potssio e bicarbonato. A ureterossigmoidostomia pode aumentar esta troca, resultando numa alcalose metablica hiperclormica. Metade da necessidade energtica para o transporte ativo fornecida pelos cidos graxos de cadeia curta, produzidos pelas bactrias do clon. As bactrias tambm produzem amnia, que normalmente

absorvida em sua maior parte. Em meio cido, como na intolerncia lactose ou pela ingesto da lactulose, a amnia convertida a amonaco, que no absorvido, sendo eliminado nas fezes. C. Motilidade. Os movimentos peristlticos do clon tanto servem para misturar o contedo intestinal quanto para elimin-lo, sendo em parte devidos ao equilbrio entre o estmulo parassimptico excitatrio e simptico inibitrio. Os trs movimentos principais so movimentos retrgrados (presentes principalmente no clon direito), contraes segmentares e movimentos de massa, que ocorrem quatro a cinco vezes por dia. D. Microflora. Um tero do peso lquido das fezes normalmente composto de bactrias. A espcie bacterides (anaerbio) a mais encontrada (10"/ml), embora a Escherichia coli tenha uma titulagem de 10"/ml. As bactrias produzem a maior parte da vitamina K corprea, sendo que o tratamento antibitico afeta a sensibilidade warfarina, modificando assim a microflora. E. Gases colnicos (200-2.000 ml/dia). So compostos de oxignio e nitrognio deglutidos, dixido de carbono, produzido pela neutralizao duodenal do bicarbonato e hidrognio, e metano produzido durante a fermentao pelas bactrias do clon. O metano produzido por um tero dos adultos. II. Distrbios da fisiologia colnica A. A Sndrome do clon irritvel caracteriza-se por dor abdominal, distenso e alterao do hbito intestinal na ausncia de doena detectvel. Os pacientes tanto podem apresentar sintomas predominantes de diarria quanto de constipao. As alteraes caractersticas do trnsito do clon e o contedo gasoso abdominal no foram ainda esclarecidas claramente. B. Constipao devido a trnsito lento. A constipao definida pela realizao de menos de trs evacuaes por semana com uma dieta rica em fibras (30 g/dia). Quando isto se deve ao movimento retardado do contedo do clon direito para o esquerdo, faz-se o diagnstico de constipao pelo trnsito retardado ou Inrcia colnica. 1. As etiologias incluem medicao (narcticos, anticolinrgicos, antidepressivos), hipotireoidismo, hipercalcemia, fatores dietticos (ingesta lquida baixa, ingesta elevada de queijo), diminuio dos exerccios e alteraes neurolgicas como doena de Parkinson e esclerose mltipla. As mulheres so mais comumente acometidas do que os homens. Anos de constipao crnica podem resultar numa dilatao macia do clon (megaclon adquirido). 2. O diagnstico feito pelo exame do trnsito do clon. No dia determinado, o paciente ingere cpsulas contendo 10 anis radiopacos, no digerveis, de 4 mm, sendo feitas radiografias simples do abdmen no terceiro e no quinto dias. A permanncia dos anis no clon direito em ambos os filmes indica um trnsito colnico retardado. Na maioria das vezes os anis permanecem na regio retossigmide, indicando uma obstruo anorretal funcional, freqentemente devida alterao do assoalho plvico. Nos casos em que h uma possibilidade de obstruo colnica distal, o enema com Hypaque, muitas vezes, teraputico e diagnstico. 3. O tratamento inicialmente conservador, consistindo de laxantes, medicamentos para amolecer as fezes e evitar fatores predisponentes. Ocasionalmente, os sintomas persistem durante vrios anos, apesar das tentativas de aumentar a freqncia das evacuaes. Nestes casos, considera-se a realizao de uma ileorretostomia. C. O Vlvulo caracteriza-se pela rotao de um segmento, repleto de ar, do intestino sobre o mesentrio, respondendo por 10% das obstrues intestinais nos Estados Unidos. 1. O Vlvulo sigmide responde por 80 a 90% de todos os vlvulos, sendo o mais comum nos pacientes idosos, muitas vezes constipados cronicamente ou internados em instituies psiquitricas.

a.Pensa-se no diagnstico quando h dor abdominal, distenso e obstipao. Na maioria das vezes, a radiografia simples do abdmen mostra a forma caracterstica do U invertido do sigmide repleto de ar. Se o diagnstico ainda for duvidoso, geralmente um enema com contraste mostra a deformidade em forma de bico de passarinho, na juno retossigmide obstruda, o que tambm pode ser uma manobra teraputica. b.Tratamento. Na ausncia de irritao peritoneal deve-se realizar uma Sigmoidoscopia rgida pela colocao de uma sonda retal (um dreno de trax n. 24 passado atravs do sigmoidoscpio funciona bem). Se o sigmoidoscpio no alcanar a obstruo deve-se indicar uma colonoscopia descompressiva. Se houver peritonite. o paciente deve ser submetido a laparotomia, sendo indicado um procedimento de Hartmann (colectomia sigmide, colostomia descendente terminal com uma bolsa retal disfuncionante). C. O ndice de recidiva aps descompresso sigmoidoscpica de aproximadamente 40% depois de retirada a sonda retal. Portanto, se a condio clnica do paciente permitir, deve ser realizada uma colectomia sigmide eletiva. 2. O vlvulo cecal responde por menos de 20% de todos os vlvulos colnicos, geralmente ocorrendo numa populao mais jovem do que a do vlvulo sigmide. a.Diagnstico. O quadro semelhante ao da obstruo do intestino delgado distal, com nuseas, vmitos, dor abdominal e distenso. A radiografia simples do abdmen mostra o ceco repleto de ar, tomando a forma de um rim, com a face convexa se estendendo para o hipocndrio esquerdo. Deve-se realizar um enema com Hypaque, que permite a visualizao de uma obstruo afilada no clon ascendente. O vlvulo cecal pode ser do tipo axial total, acometendo o pedculo vascular do ceco, ou simplesmente uma dobra ntero-superior do ceco resultando numa bscula. b.Tratamento. Indicamos uma laparotomia de urgncia e uma colectomia direita. Se no houver gangrena prefere-se uma ileocolostomia, de outra forma realiza-se uma ileostomia fstula mucosa. 3. O vlvulo transverso raro e pode ser devido a alteraes do desenvolvimento do mesentrio. O diagnstico geralmente feito pelos resultados da radiografia simples do abdmen e enema com Hypaque. rara a descompresso endoscpica, geralmente necessitando de uma resseco com colostomia. D. Doena diverticular 1. Consideraes gerais. Os divertculos colnicos comuns so falsos divertculos nos quais a mucosa e a submucosa fazem protruso atravs da muscular prpria. Isto ocorre no lado mesentrico da tnia antimesentrica, onde as arterolas penetram na muscular. O clon sigmide o mais comumente acometido, talvez devido a diminuio do dimetro e ao aumento da presso intraluminar. A hipertrofia muscular est associada e geralmente pode preceder ao aparecimento de divertculos. Os divertculos so raros antes dos 30 anos (