MEDICINAS ALTERNATIVAS Y COMPLEMENTARIAS · Medicina integrativa en Europa 141 Nuala Ahern Prácticas alternativas en medicina y método científico 147 Màrius Foz Responsabilidad

Volumen 1 - Número 2 - Abril-Junio 20032

MEDICINAS ALTERNATIVASY COMPLEMENTARIAS

FUNDACIÓN PRIVADA

HUMANITAS, HUMANIDADES MÉDICASPublicación trimestral de carácter monográfico.

Editada por «Fundación Medicina y Humanidades Médicas»

HUMANITAS, HUMANIDADES MÉDICAS es una revista de carácter general en el ámbitode las Humanidades Médicas, que pretende ser un medio de información y formación enestas materias. Es un foro de reflexión y análisis sobre el cúmulo de conceptos,percepciones, dilemas, conflictos y actitudes que se dan en el mundo actual acerca de lasalud, la enfermedad y la atención sanitaria y a la propia concepción de la medicina y a supráctica en nuestros días.

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LOPDCumpliendo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/99 del 13 de diciembre, referida a la protecciónde datos de carácter personal, le informamos que su nombre, dirección, profesion y especialidad queejerce forman parte del fichero automatizado de esta Fundación sin ánimo de lucro. Si usted desearaejercer sus derechos de acceso, rectificación, oposición o cancelación puede efectuarlo dirigiéndose porescrito a esta Fundación.

Nuestra Portada

El creciente fenómeno de las medicinas alternativas ycomplementarias en el mundo occidental, precisamentecuando la medicina científica convencional ha alcanzadocotas de eficacia hasta ahora insospechadas, resultasorprendente y reflejaría un cierto grado de insatisfaccióncon la medicina oficial y la búsqueda de otras solucioneso abordajes en el cuidado de la salud, como bien podríarepresentar la obra “El túnel”, de Alberto VázquezRodríguez, que ilustra nuestra portada.Reproducida con autorización y por gentileza dePRESTIGE magazine.

PresidenteJosé Antonio Dotú

VicepresidenteEdgar Dotú Font

SecretarioAgustín Jausás Martí

VocalesMàrius Foz i SalaCiril Rozman

Director CientíficoMàrius Foz i Sala

Gerente de GestiónAna María de las Heras

Gerente EditorialFco. Javier Ruiz

Director de MarketingJordi Jané

Director AdministrativoÀlex Borràs

Director ArtísticoVicente Olmos

IlustraciónNatalia Suárez

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Volumen 1, Número 2, Abril-Junio 2003


Director Director AdjuntoMàrius Foz i Sala Margarita Boladeras Cucurella

Rafael Argullol Murgadas (Barcelona, España)Filósofo y escritor. Catedrático de Estética y Teoría de lasArtes, Facultad de Humanidades, Universitat Pompeu Fabra

Carlos Ballús Pascual (Barcelona, España)Catedrático de Psiquiatría. Profesor Emérito de laUniversidad de Barcelona

Victoria Camps Cervera (Barcelona, España)Catedrática de Ética y Filosofía Política. UniversidadAutónoma de Barcelona

James F. Drane (Edinboro, EEUU)Russell B. Roth Professor of Biomedical Ethics (Emeritus),Edinboro University of Pennsylvania

Dietrich von Engelhardt (Lübeck, Alemania)Institut für Medizin-und Wissenschaftsgeschichte

Sergio Erill Sáez (Barcelona, España)Catedrático de Farmacología. Director de la Fundación Dr. Antonio Esteve

Henk ten Have (Nijmegen, Holanda)Professor of Medical Ethics, University Medical Centre St Rabdoud

Albert R. Jonsen (San Francisco, EEUU)Emeritus Professor of Ethics in Medicine, University of Washington School of Medicine

Arthur Kleinman (Boston, EEUU)Professor of Medical Anthropology, Harvard MedicalSchool, Harvard University

Juan Ramón Lacadena Calero (Madrid, España)Catedrático de Genética, Facultad de Biología, Universidad Complutense

Fernando Lolas Stepke (Santiago, Chile)Director del Programa Regional de Bioética OPS/OMS

Guillem López Casasnovas (Barcelona, España)Catedrático y Decano de la Facultad de Ciencias Económicasy Empresariales, Universitat Pompeu Fabra

José María López Piñero (Valencia, España)Catedrático de Historia de la Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Valencia

José A. Mainetti (Buenos Aires, Argentina)Director del Instituto de Bioética y Humanidades Médicas,Fundación Dr. José María Mainetti

Eduardo Menéndez (México, D.C., México)Centro de Investigaciones y Estudios Superiores enAntropología Social

Marcelo Palacios (Gijón, España)Presidente del Comité Científico, Sociedad Internacional de Bioética (SIBI)

Edmund D. Pellegrino (Washington, EEUU)Professor Emeritus of Medicine and Medical Ethics, Center for Clinical Bioethics, Georgetown University Medical Center

Cristóbal Pera (Barcelona, España)Catedrático de Cirugía. Profesor Emérito de la Universidadde Barcelona

Carlos María Romeo Casabona (Bilbao, España)Cátedra Interuniversitaria Fundación BBVA-Diputación Foralde Bizkaia de Derecho y Genoma Humano

Hans-Martin Sass (Bochum, Alemania)Professor of Philosophy, Zentrum für Medizinische Ethik.Senior Research Scholar, Kennedy Institute of Ethics,Georgetown University, Washington

María Luz Terrada (Valencia, España)Catedrática de Documentación Médica, Facultad de Medicina, Universidad de Valencia

Consejo Asesor


Director Director AdjuntoMàrius Foz i Sala Margarita Boladeras Cucurella

Comité Editorial

Francesc Abel Fabre (Barcelona, España)Presidente del Instituto Borja de Bioética

Carlos Alonso Bedate (Madrid, España)Profesor de Investigación. Centro de Biología Molecular “Severo Ochoa”.Universidad Autónoma de Madrid

Rosa Ballester Añón (Alicante, España)Catedrática de Historia de la Ciencia. Universidad Miguel Hernández

María-Teresa Bazo (Bilbao, España)Catedrática de Sociología. Universidad del País Vasco

Juan Pablo Beca Infante (Santiago, Chile)Centro de Estudios Bioéticos y Humanísticos. Facultad de Medicina. Universidad de Chile

Francesc Borrell Carrió (Barcelona, España)Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Experto en RelaciónAsistencial y Comunicación Humana

Marc Antoni Broggi (Barcelona, España)Presidente de la Societat Catalana de Bioética. Miembro del Comité de Bioética de Cataluña

Francisco Bujosa (Palma de Mallorca, España)Catedrático de Historia de la Ciencia. Universitat de les Illes Balears

Hanne Campos (Barcelona, España)Licenciada en Psicología. Doctorada en Sociología (Salud)

Arachu Castro (Boston, EEUU)Instructor in Medical Anthropology. Department of Social Medicine. Harvard Medical School

Laura Chaqués Bonafont (Barcelona, España)Departamento de Ciencia Política. Universidad de Barcelona

Josep María Comelles (Tarragona, España)Profesor de Antropología Social. Departament d’Antropologia, Filosofia y Treball Social. Universitat Rovira i Virgili

Susan M. DiGiacomo (Amherst, EEUU)Profesora Adjunta de Antropología. Universidad de Massachusetts-Amherst

Carmen Domínguez Alcón (Barcelona, España)Profesora Titular. Experta en Sociología de la Salud. Departamento de Sociología. Universidad de Barcelona

Josep Egozcue Cuixart (Barcelona, España)Catedrático de Biología Celular. Genetista. Universidad Autónoma de Barcelona

Juan Esteva de Sagrera (Barcelona, España)Catedrático de Historia de la Farmacia. Universidad de Barcelona

Anna García Altés (New York, EEUU)Economista. Máster en Salud Pública. Office of Policy, Planning, Quality and Development. NYC Department of Health and Mental Hygiene

Omar García Ponce de León (Cuernavaca, México)Ciencias Sociales. Universidad Autónoma del Estado de Morelos

Ángel González de Pablo (Madrid, España)Profesor Titular. Unidad Docente de Historia de la Medicina. Universidad Complutense

Héctor Jausás Farré (Barcelona, España)Abogado especialista en Derecho Farmacéutico

José Lázaro (Madrid, España)Profesor Asociado de Historia y Teoría de la Medicina. Universidad Autónoma de Madrid

Pablo Lázaro y de Mercado (Madrid, España)TAISS Técnicas Avanzadas de Investigación en Servicios de Salud

Alfonso Llano Escobar, S.J. (Santafé de Bogotá, Colombia)Director del Instituto de Bioética CENALBE. Pontificia Universidad Javeriana

José Martínez Pérez (Albacete, España)Profesor Titular de Historia de la Ciencia. Facultad de Medicina.Universidad de Castilla-La Mancha

Jesús M. de Miguel (Barcelona, España)Catedrático de Sociología de la Salud. Departamento de Sociología.Universidad de Barcelona

Enrique Miret Magdalena (Madrid, España)Teólogo y eticista. Presidente de la Asociación de Teólogos Juan XXIII

Luis Montiel Llorente (Madrid, España)Profesor Titular. Unidad Docente de Historia de la Medicina. Universidad Complutense

Vicente Ortún Rubio (Barcelona, España)Máster en Economía de la Salud y Gestión Sanitaria. Centro de Investigación en Economía y Salud. Universitat Pompeu Fabra

José Pardo Tomás (Barcelona, España)Departament d’Història de la Ciencia. Institució “Milà i Fontanals” CSIC

Enrique Perdiguero Gil (Alicante, España)Profesor Titular de Historia de la Ciencia. Universidad Miguel Hernández

José Luis Peset (Madrid, España)Profesor de Investigación. Departamento de Historia de la Ciencia.Instituto de Historia del CSIC

Oriol Romaní Alfonso (Tarragona, España)Director del Departament d’Antropologia, Filosofia y Treball Social.Universitat Rovira i Virgili

Javier Sánchez Caro (Madrid, España)Director de la Unidad de Bioética y Derecho Sanitario. Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid

Miguel Ángel Sánchez González (Madrid, España)Profesor Titular. Unidad Docente de Historia de la Medicina. Universidad Complutense

Pablo Simón Lorda (Madrid, España)Magíster en Bioética. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Bernat Soria Escoms (Alicante, España)Catedrático de la Facultad de Medicina. Director del Instituto de Bioingeniería. Universidad Miguel Hernández

Carmen Tomás-Valiente (Valencia, España)Profesora Titular de Derecho Penal. Universidad de Valencia

Txomin Uriarte (Bilbao, España)Servicio de Docencia y Desarrollo Profesional. Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco

Sergio Zorrilla Fuenzalida (Santiago, Chile)Consultor Externo. Programa Regional de Bioética de la OPS/OMS


Director InvitadoMiquel Bruguera i Cortada

SUMARIO

Presentación 105Miquel Bruguera i Cortada

Medicinas alternativas, complementarias, naturales o no convencionales 107Miquel Bruguera i Cortada

Diferencias en los conceptos de salud y enfermedad en la medicina oficial y en las no convencionales 115Javier Granero Xiberta

¿Quién utiliza las medicinas no convencionales y por qué? 125José Luis Ballvé Moreno

Las medicinas no convencionales en España 135Jordi M. Gol-Freixa

Medicina integrativa en Europa 141Nuala Ahern

Prácticas alternativas en medicina y método científico 147Màrius Foz

Responsabilidad profesional en la medicina alternativa y complementaria 157Julio César Galán Cortés

Una crítica de los argumentos filosóficos y culturales utilizados para justificar la medicina alternativa 163Donald M. Marcus, MD

La integración de la medicina convencional y no convencional:tendiendo un puente sobre las turbulentas aguas del cuidado de la salud 171David L. Katz, MD, MPH, FACPM

Número monográfico:

MEDICINAS ALTERNATIVAS Y COMPLEMENTARIAS

Volume 1, Number 2, April-June 2003

Guest EditorMiquel Bruguera i Cortada

Contents

Presentation 105Miquel Bruguera i Cortada

Alternative, Complementary, Natural, or Non-conventional Medicines 107Miquel Bruguera i Cortada

Differences in the Concepts of Health and Illness in the Official and Non-conventional Medicines 115Javier Granero Xiberta

Who is Using Non-conventional Medicines and why? 125José Luis Ballvé Moreno

Non-conventional Medicines in Spain 135Jordi M. Gol-Freixa

Integrative Medicine in Europe 141Nuala Ahern

Alternative Practices in Medicine and Scientific Method 147Màrius Foz

Professional Responsibility in the Alternative and Complementary Medicine 157Julio César Galán Cortés

A Critique of Philosophical and Cultural Arguments Used to Support Alternative Medicine 163Donald M. Marcus, MD

The Integration of Non-conventional and Conventional Medicine: Building the Bridge over Healthcare’s Troubled Waters 171David L. Katz, MD, MPH, FACPM

Monographic issue:

ALTERNATIVE AND COMPLEMENTARY MEDICINES

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11 PRESENTACIÓN

Este número de «HUMANITAS HumanidadesMédicas» que tiene Vd. en sus manos es lapublicación en lengua española que más espacioha dedicado a las denominadas MedicinasAlternativas y Complementarias (MAC), y la queha efectuado el análisis más completo de lasdistintas facetas de dichas actividades. Comodirector invitado me siento sumamente complacidode presentarle este número de la revista, puestengo la seguridad de que se convertirá en unreferente para todos los que estén interesados eneste tema.

Las MAC constituyen un conjuntoheterogéneo de prácticas terapéuticas que carecende base científica, por lo que no se enseñan en lasFacultades de Medicina, y cuyo ejercicio norequiere título alguno, razón por la cual entre suspracticantes se incluyen médicos y no médicos.

Los practicantes de la medicina oficial hansido tradicionalmente críticos hacia las MAC por laausencia de fundamento científico de las mismas,pero deben reconocer que se está produciendo unaumento progresivo del número de personas querecurren a ellas en los países occidentales, muchasde ellas después de haber sido atendidas en lamedicina oficial. Caben muchas interpretacionesde este fenómeno y el examen de estas causas esel objetivo de los artículos escritos por JavierGranero y por José Luis Ballvé.

En su artículo, Javier Granero establece lacomparación entre medicina oficial y MAC encuanto a los conceptos de salud y de enfermedaden cada una de ellas, a partir de los cuales sejustifican los distintos enfoques de la actuaciónterapéutica de unas y de otras. José Luis Ballvé,por su parte, analiza las razones del uso de lasmedicinas no convencionales en los paísesoccidentales, algunas de carácter pragmático,como el descontento con los resultados de lamedicina convencional o la mayor seguridad delas MAC, y otras de carácter ideológico, como lanecesidad de reforzar el estado de salud a travésde procedimientos naturales o más ecológicos.

Otros dos artículos, el de Màrius Foz y el deDonald Marcus, aportan una argumentación crítica

contra las MAC, tanto por la ausencia defundamentos científicos como señala con múltiplesejemplos Màrius Foz, como por la ausencia deverdad en la atribución de que la medicina oficialtiene un enfoque reduccionista, en contraste con lavisión holística de las MAC, por parte de quienespractican estas últimas, tal como señala DonaldMarcus.

La conveniencia de una opción integradoraentre medicina oficial y medicinas noconvencionales es actualmente defendida yjustificada desde diversos sectores, especialmenteen Estados Unidos, como una vía para ofrecer lamáxima ayuda posible a los pacientes,delimitando cuáles son los problemas de salud queno pueden ser resueltos con las medidas queproporciona la medicina oficial pero que podríanbeneficiarse de algunas prácticas noconvencionales. Éste es el análisis que efectúa elDr. David Katz en su artículo, mientras que NualaAhern aporta la información de cuáles han sido lasiniciativas que han tenido lugar en la UniónEuropea para la regularización de las medicinas noconvencionales.

El Dr. Jordi M. Gol-Freixa efectúa un valiosoanálisis sobre la dimensión social de las MAC enEspaña que, aunque es probablemente menor queen Estados Unidos, merece una mayor atenciónacadémica y profesional que la que recibe en laactualidad.

La ausencia de regulación de las MAC enEspaña implica la no necesidad de titulación ni decualificación específica para practicarlas, y portanto no se da una situación de intrusismo cuandotales prácticas son ejercidas por personas que noposeen el título de médico. En este sentido, JulioCésar Galán examina la problemática generada porel ejercicio de las MAC tanto en el orden civil comoen el penal.

En el primer artículo de este número, escritopor el autor de esta presentación, se argumenta afavor de la necesidad de una regulación de lasMAC y del establecimiento de criterios parafacilitar la distinción entre buena y mala prácticaen el ejercicio de estas actividades, así como de la

PRESENTACIÓN

conveniencia de que sean médicos quienes laspractiquen, para evitar de este modo que, por faltade un diagnóstico adecuado, enfermedades quetienen un tratamiento eficaz no sean tratadas conmétodos de mérito probado sino con algunaterapéutica alternativa. En este mismo artículo seaportan argumentos a favor de una coexistenciapacífica activa, y no pasiva, entre los médicos queejercen la medicina oficial y los que ejercenprácticas alternativas. La distancia entre unos yotros no es en realidad tan grande. Unos y otroscuramos en gran medida con la palabra y nuestroprimer objetivo es no hacer daño con nuestraintervención médica. Todos creemos que existen

potentes interacciones entre mente y cuerpo y quea menudo los impactos emocionales son causa deenfermedades. Las diferencias, que también lashay, no deberían crear barreras infranqueablesentre unos y otros.

En resumen, este número pretende aportarinformación y criterios sobre las MAC, yespecialmente potenciar la reflexión y el debatesobre cuáles deben ser las relaciones entre éstas yla medicina oficial.

Miquel Bruguera i CortadaDirector Invitado

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HUMANITAS, HUMANIDADES MÉDICAS - Volumen 1 - Número 2 - Abril-Junio 2003 12

ResumenLas medicinas no convencionales incluyen un

grupo heterogéneo de prácticas médicas que no seenseñan en las escuelas de medicina y se sientenalejadas de la medicina oficial o principal. Algunas sonalternativas, pero otras podrían ser consideradas comocomplementarias. La denominación «medicinasalternativas y complementarias» (MAC) esincongruente, pero es la más utilizada. Ninguna deellas posee una base científica, pero el númerocreciente de usuarios hace considerar que deben deposeer efectos beneficiosos.

Algunos de ellos pueden deberse a un efectoplacebo y otros a mecanismos no identificados. Laparte más atractiva de las MAC es el tratopersonalizado que el terapeuta dispensa al paciente.Esto hace que el paciente se sienta comprendido yapreciado, lo que facilita la mejoría de su estado.

La tradicional reticencia o animadversión hacialas prácticas alternativas debería desaparecer en lospaíses con un sistema nacional de salud. La regulaciónde las MAC garantizaría que los practicantes de lasMAC no cometieran el error de desestimar tratamientosutilizados por la medicina oficial, cuyo efecto benéficoestá demostrado, para emplear en su lugartratamientos alternativos.

Palabras clave: Taxonomía. Medicinasalternativas y complementarias. Medicina integrativa.Efecto placebo.

AbstractALTERNATIVE, COMPLEMENTARY, NATURAL, OR NON-CONVENTIONAL MEDICINES

Non-conventional medicines embrace a broadrange of heterogeneous medical practices not routinelytaught in medical schools, which feel isolated from theofficial or mainstream medicine. Some of them arealternative, but others could be considered ascomplementary. The designation «Complementary andAlternative Medicines» (CAM) is non-congruent,notwithstanding it is the most widespread one. Noneof them has a scientifical basis, but the increasingnumber of users makes it reasonable to consider thatthey must have beneficial effects.

Some of them can be due to a placebo effect andothers to unidentified mechanisms. The main attractionof alternative medicines is the patient-centeredapproach to care. This makes the patient feelunderstood and appreciated, which is conductive to his/her improvement.

The traditional reticence or outright opposition toCAM practices should fade away in those countries witha national healthcare system. The regulation of CAMpractices would make sure that CAM practitioners donot fail to refuse treatments used by the mainstreammedicine, whose beneficial effects have been proven, tocarry out alternative treatments in its change.

Key words: Taxonomy. Alternative andComplementary Medicines. Integrative Medicine.Placebo Effect.

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MIQUEL BRUGUERA I CORTADA – MEDICINAS ALTERNATIVAS, COMPLEMENTARIAS, NATURALES O NO CONVENCIONALES13

MEDICINASALTERNATIVAS,

COMPLEMENTARIAS,NATURALES O NOCONVENCIONALES

MIQUEL BRUGUERA I CORTADA

Consultor senior del Servei d’Hepatologia de l’Hospital Clínicde Barcelona. Profesor Titular de Medicina de la Universidad

de Barcelona.

Especialista en Medicina Interna y Aparato Digestivo. Su áreade interés son las enfermedades del hígado, campo en el que

ha desarrollado una intensa actividad docente e investigadora.Ha formado parte del Comité Editorial de numerosas revistasmédicas y ha sido presidente de la Asociación Española para

el Estudio del Hígado (1993-1997).Es presidente del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona

desde 1998.

IntroducciónEl título de este artículo pone de manifiesto que no

hay una denominación única para designar el conjuntoheterogéneo de sistemas diagnósticos y terapéuticos,basados en diferentes tradiciones y que poseen distintasconcepciones de lo que es salud y enfermedad. Lo únicoque tienen en común estas formas de curar es que no seenseñan en las Facultades de Medicina y que, por tanto,no están incluidas en la medicina científica u oficial.Probablemente todas estas denominaciones tengan sujustificación, pero únicamente la de «medicinas noconvencionales» las englobaría a todas, ya que lasdistinguiría de la medicina convencional o científica1.Algunas de estas medicinas no convencionales, como lahomeopatía, la medicina tradicional china o la medicinaayurvédica, son claramente alternativas a la medicinaoficial, ya que tanto las bases teóricas en que sesustentan como las terapéuticas que aplican no tienenningún punto en común con las de la medicinaconvencional.

Muchos de los clientes de estas prácticasheterodoxas optan consciente y voluntariamente porsistemas contrapuestos a la medicina oficial, ya sea pordesconfianza hacia los procedimientos diagnósticos yterapéuticos que ésta utiliza por su presuntaagresividad, ya sea por seguir una corriente depensamiento que explica la aparición de lasenfermedades por interferencia de la mente con elcuerpo y que niega o pone en duda el papel de losagentes externos. Este concepto de interacción entre lamente y el cuerpo subyace en la gran mayoría de lasmedicinas no convencionales, que explican la apariciónde las enfermedades como la consecuencia de untrastorno en el plano mental o psíquico, queposteriormente se traduce de forma variada en elcuerpo2. Para estas prácticas la denominación dealternativas es perfectamente apropiada. Los que lasejercen critican a la medicina oficial porque ésta trata debuscar la explicación a los trastornos de la salud encausas externas que inciden sobre órganos o tejidosconcretos y no se plantea una visión integral (holística)del ser humano.

Otras prácticas, en cambio, como la medicinanaturista, los masajes y la fitoterapia, tienen más decomplementarias que de alternativas, ya que carecen deun cuerpo doctrinal propio, y también porque la mayoríade los que las utilizan no ponen en cuestión la medicinaoficial, sino que recurren simultáneamente o de modointermitente a la medicina oficial y a la noconvencional. Por lo general, estas prácticas no seutilizan en lugar de la medicina clásica, sino como una

medida adicional para mejorar el grado de salud o, encaso de enfermedad, para reducir los efectos adversos deotros tratamientos o para reforzar el efecto de éstos.

El término medicinas alternativas ycomplementarias (MAC) fue introducido en EstadosUnidos en 1999, cuando la Oficina de MedicinasAlternativas fue elevada a la categoría de Centro deCoordinación de la Investigación en MedicinasAlternativas y Complementarias en los NationalInstitutes of Health3. A pesar de que pueden ponerseobjeciones a la inclusión bajo una designación única deconceptos tan variados y de sistemas asistenciales tandistintos entre sí, la denominación de MAC es la másaceptada y la que utilizaremos en este artículo comonombre genérico para estas prácticas.

Tanto las MAC que hemos mencionado -homeopatía, medicina ayurvédica, medicina tradicionalchina o terapia herbal-, como las que se basan en laintervención mental (meditación, hipnosis,musicoterapia, oración), en principios biológicos(naturismo, macrobiótica), o en tratamientos corporales(masajes, reflexoterapia, chiropraxis), tienen en comúnla pretensión de actuar sobre todo el organismo,considerando éste en su doble dimensión física ypsíquica y asumiendo la naturaleza espiritual de laenfermedad y de la curación, así como el papeldeterminante de la energía vital en el mantenimiento dela salud.

A pesar del espectacular progreso de la medicinacientífica en el último tercio del siglo XX, que hadeterminado un aumento considerable de la expectativade vida y ha permitido resolver o paliar numerososproblemas de salud, entramos en el siglo XXI con unparadójico aumento del interés mediático y del númerode practicantes y de consumidores de las medicinas noconvencionales.

En este artículo examinaremos las distintasdenominaciones de estas prácticas médicas heterodoxasy las razones de su éxito en los países occidentales, y

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Dentro de las medicinas no convencionales, la homeopatía debe considerarse como alter-nativa a la medicina oficial.

Lo único que tienen en común lasmedicinas alternativas es que nose enseñan en las Facultades deMedicina y que, por tanto, noestán incluidas en la medicina

científica u oficial.

discutiremos su presunta utilidad y seguridad, así comola conveniencia de una regulación oficial.

Coexistencia de la medicina oficial con las MAC

Durante muchos años, hasta finales del siglo XIX,no existió más que un tipo de Medicina que no sebasaba todavía en principios científicos, sino entradiciones populares en las que tenían gran peso lashierbas en forma de infusiones, cocciones o apósitos, yen conceptos a menudo esotéricos. La enseñanza de lamedicina carecía entonces de todo rigor. No es hasta lasegunda mitad del siglo XIX cuando aparece unarevolución en la enseñanza y la práctica de la medicina,a partir de las enseñanzas de grandes maestros comoOsler, Virchow y Claude Bernard, entre otros.

La enseñanza de los sistemas curativos que nofueron integrados en la medicina oficial de la época fuemarginada, lo que determinó que su práctica fueseconsiderada ya desde principios del siglo XX comoheterodoxa4.

El progreso de la medicina científica, tanto en lacomprensión de la causa y la fisiopatología de lasdistintas enfermedades, como en los métodosdiagnósticos, tanto analíticos como de imagen, y en eltratamiento, ha acentuado la separación existente entrela medicina oficial y las MAC. Éstas han sidoconsideradas por la comunidad médica como reliquiasdel pasado, cuando no un obstáculo al progreso y unengaño a los ciudadanos.

Los practicantes de las MAC y los de la medicinaoficial no siempre han tenido una convivencia cómoda.La medicina oficial ha examinado siempre conescepticismo o indiferencia las MAC, cuando no las hacondenado explícitamente por su falta de fundamentocientífico.

A algunos practicantes de medicinas alternativasles complacía verse como herejes perseguidos por unculto oficial dominante, porque obtenían de este papelde víctimas cierto beneficio económico y unagratificación espiritual, pero otros menos dramáticosreconocían abiertamente su carácter diferenciadorespecto a los practicantes de la medicina oficial,ofreciéndose a los desengañados de ésta última.

Esta actitud beligerante de parte de la comunidadmédica frente a las medicinas no convencionales fuemás común en los años 70 y 80 del pasado siglo, peroactualmente está en fase de regresión. El cambio deactitud puede haberse debido a la constatación de que, apesar de los notables progresos médicos, existe un gran

número de ciudadanos que buscan alguna MAC pararesolver sus problemas de salud5. La proporción depersonas que reconocen utilizar MAC no tiende adisminuir sino, por el contrario, a aumentar6. Además,el número creciente de personas que alcanzan edadesavanzadas y padecen enfermedades degenerativas,especialmente reumáticas y neurológicas, para las queno tenemos tratamientos eficaces, justifican que elmédico vea más bien como un alivio a su sobrecargaasistencial el hecho que algunos de sus pacientesprefieran ser tratados con MAC. Igualmente, algunosmédicos se sienten desautorizados para mantener unaactitud crítica ante las MAC cuando toman conciencia deque parte de las decisiones médicas que toman cada díatampoco se basan en pruebas científicas, sinosimplemente en la tradición médica o en algún consensoentre expertos, pero carente de demostración objetiva.

En los países con un sistema de sanidad públicauniversal y gran plétora médica, como España, muchosmédicos no encontraron en los años setenta y ochenta

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La medicina tradicional china, como otras de las medicinas no convencionales, ha de en-cuadrarse entre las de carácter alternativo.

Entramos en el siglo XXI con unparadójico aumento de practicantesy consumidores de las medicinas

no convencionales.

del pasado siglo una ubicación profesional satisfactoriaen la medicina oficial y buscaron un espacio profesionalen campos que carecían de regulación, como lamedicina estética y las medicinas no convencionales,haciendo compatible esta práctica con un ejercicioprofesional como médico de cabecera o incluso comoespecialista. De esta manera, las MAC han idoadquiriendo de manera creciente un carácter máscomplementario que alternativo y han ido siendo másaceptadas por los médicos que practican la medicinaconvencional7.

En los últimos años del siglo XX se ha observadola emergencia de un diálogo entre los practicantes deambos sistemas, en parte debido a que ambos persiguenel mismo fin, que es el de mejorar el nivel de salud de lapoblación, y en parte debido al éxito popular de lasMAC, interpretando como éxito el número creciente depersonas que de manera regular u ocasional recurren aestas prácticas.

Un paso adelante en esta convergencia de lasMAC hacia la medicina oficial o convencional es ladenominada medicina integrativa, aspecto que examinaen este mismo número D. Katz, opción que algunasautoridades médicas incontestables, como el Dr. ArnoldRelman, que fue editor de una de las revistas médicasde mayor prestigio, el New England Journal of Medicine, critica abiertamente, ya que interpreta que laintegración de la medicina alternativa en la medicinacientífica representaría no un progreso sino un notableretroceso respecto a los avances conseguidos en este último siglo8. Esta opinión es compartida por D. Marcus, autor de otro de los artículos queconstituyen este número.

El porqué del éxito de las MACEncuestas efectuadas en población general o en

pacientes atendidos en servicios asistenciales delsistema sanitario convencional indican queaproximadamente el 40% de la población utiliza algúntipo de MAC6,9. Las razones que inducen a un tanelevado porcentaje de la población a recurrir a las MAChan sido examinadas con rigor en el artículo de J.L.Ballvé, en este mismo número. Una de las explicacionesque esgrimen casi todos los que analizan el fenómenodel uso creciente de las MAC es el fracaso de la medicinaconvencional para afrontar las enfermedades crónicasdegenerativas o para tratar los trastornos funcionales.Ésta es una explicación insuficiente, ya que tampoco lasMAC son capaces de reducir los síntomas y laslimitaciones causadas por las enfermedades crónicas, nitampoco resuelven la mayoría de los trastornosfuncionales. Tampoco el hecho de que las MAC seanmedicinas baratas, ya que no requieren exámenessofisticados con tecnología avanzada ni exigentratamientos farmacológicos tan costosos como losutilizados en la medicina oficial, es una buenaexplicación del auge de las MAC, por lo menos en lospaíses como España con un sistema sanitario públicoque pone al alcance de los económicamente menosfavorecidos todos los recursos de la medicina científicade forma gratuita.

Probablemente una de las razones del éxito de lasMAC radica en que se basan en una atención máspersonalizada que la que reciben los ciudadanosatendidos en la medicina oficial. Atención personalizadaque incluye dedicar más tiempo al paciente, explicarlecon un lenguaje fácil y comprensible, aunque seaerróneamente, la causa de su enfermedad o de sussíntomas y las bases del tratamiento que precisan.Tratamiento que, por lo general, se basa en productos

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Varias de las medicinas no convencionales, como la ayurvédica, tienen la pretensión deactuar sobre todo el organismo asumiendo la naturaleza espiritual de la enfermedad y lacuración.

Probablemente una de las razonesdel éxito de las MAC radica en que

se basan en una atención máspersonalizada que la que recibenlos ciudadanos atendidos en la

medicina oficial.

naturales, que inspiran más confianza en los pacientesque los fármacos obtenidos a través de un procesoindustrial. La consideración del papel de las emocionesy de los sentimientos en la patogenia de los diferentestrastornos complace a aquellos pacientes que gustan desentirse víctimas de agresiones exteriores, ya sea demiembros de su misma familia, de su entorno o de sumedio laboral. Las MAC tienen también más aceptaciónentre los que creen en la superioridad de lo naturalsobre lo manufacturado, que no son pocos, y en los queadoptan una actitud anticientífica, mezclada con ciertogrado de misticismo o de gusto por lo exótico.

¿Son útiles las MAC?La posible utilidad de las MAC debe examinarse en

función de su eficacia, es decir, de su capacidad paraproporcionar beneficios a los pacientes mediante laeliminación o reducción de los síntomas o laslimitaciones que les causaba la enfermedad, y tambiénen función de su seguridad, en otras palabras, que laaplicación de las medidas terapéuticas de las MAC nocause efectos adversos.

En el campo de la medicina convencional, lavaloración de la eficacia de algún tratamiento se haefectuado hasta hace pocos años de modo empírico,cuando se comprobaba que una determinadaintervención, como sería la eliminación de un agentenocivo (p. ej., el tabaco o el alcohol en grandes dosis) o la administración de un fármaco (p. ej., digital en lainsuficiencia cardiaca o diuréticos en los edemas oanalgésicos en el dolor agudo) causa de un modoconstante el efecto perseguido y que la intensidad delefecto está por lo general en función de la dosis. Desdehace muchos años se utiliza una metodología másrigurosa, que pretende eliminar factores espúreos queharían relacionar erróneamente una determinadaintervención médica con unos resultados beneficiosos,como serían el efecto placebo, las variacionesindividuales en la historia natural de la enfermedad, u otras razones no explicadas. Estos estudios sonespecialmente indispensables cuando el efecto benéficoperseguido con una determinada actuación no ocurre entodos los casos, sino únicamente en algunos, y se deseaprecisar si el beneficio ocurre pero con una frecuencia

superior a la que determinaría el azar. Esta metodologíaconsiste en los estudios de casos y controles, queanalizan si los efectos beneficiosos de una intervenciónocurren con una frecuencia estadísticamente superiorque en los que no se han sometido a esta intervención,habiéndose asignado previamente de modo aleatorio lospacientes a cada uno de los dos brazos (casos ycontroles).

En términos generales, las MAC no handemostrado su eficacia mediante la aplicación demétodos científicos; únicamente se ha podido demostrarla utilidad de la acupuntura en algunas situacionesclínicas, como el dolor lumbar10, y de la homeopatía,que es la MAC en la que se ha efectuado un mayornúmero de ensayos, que sólo se ha mostrado útil en unescaso número de circunstancias clínicas11.

Sin embargo, la ausencia de demostración de sueficacia en circunstancias clínicas concretas no debe serconsiderado como sinónimo de ineficacia, ya quemuchos pacientes refieren una mejoría de sus síntomas,y especialmente de su calidad de vida, después derecibir algún tipo de tratamiento no convencional.Lamentablemente, no existen estudios que permitandeterminar si esta mejoría es debida a un efectoespecífico causado por el tratamiento administrado o sedebe a un efecto de sugestión o un efecto placebo. Elefecto placebo es un efecto benéfico sobre los síntomasde un paciente que no es causado directamente por eltratamiento, sino que es una consecuencia de la relaciónmédico-paciente, a través de la cual el médico transmiteal paciente su confianza en que va a encontrar medidaspara aliviar las molestias de éste. Para que este efecto seproduzca es necesario que el paciente tenga unadisposición favorable a creer en el potencial terapéuticodel tratamiento que recibe. El mayor grado deentusiasmo o de optimismo del médico y el tiempodedicado a la prescripción, incluyendo la explicación delfundamento de la decisión médica, son factores quefavorecen la aparición de un efecto placebo en elpaciente.

En las MAC es previsible que este efecto placebo sedé con mayor intensidad y frecuencia que en lamedicina oficial12. Los practicantes de estas medicinasdedican como promedio un tiempo de visita a suspacientes superior, siempre hallan una explicación a lossíntomas de éstos, a diferencia de la actitud adoptadapor muchos médicos convencionales que niegan lacategoría de enfermo al paciente con síntomasfuncionales y, de acuerdo a su planteamiento holístico,pueden limitarse a aportarle elementos de ayuda, sinverse obligados a resolver su enfermedad,contrariamente a lo que los pacientes esperan de un

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Durante muchos años no existió más que un tipo de medicina que se basaba en tradicio-nes populares en las que tenían gran peso las hierbas, cocciones o apósitos.

Muchos pacientes refieren unamejoría de sus síntomas, y

especialmente de su calidad devida, después de recibir algún tipode tratamiento no convencional.

médico convencional. Por este motivo, muchospacientes que utilizan alguna MAC no se sientendecepcionados a pesar de que ésta no haya corregidolos síntomas que padecía, ya que cualquier aspectopositivo que les ocurre lo atribuyen al efecto de la MAC,que ha mejorado su energía vital y su resistencia a losagentes nocivos.

Los tratamientos alternativos que más efectoplacebo inducen son aquellos que exigen mayorparticipación del paciente, tanto por lo complejo de lapreparación de los medicamentos como por el rigor conque se ha de seguir una determinada dieta. La mayorparafernalia de cualquier tratamiento induce mayorefecto placebo en las personas más predispuestas, perotambién conlleva mayor frecuencia de incumplimientos,lo que permite a médico y paciente interpretar que, encaso de falta de éxito de algún tratamiento, el fracaso noes debido a la ineficacia de éste sino a los fallos delpaciente.

Por otra parte, la mayor parte de las enfermedadesque impulsan a un paciente a acudir a la consulta de unpracticante de alguna MAC son de índole crónica, y engeneral de escasa gravedad o, en caso de enfermedadgrave, de curso lentamente progresivo. La constataciónde una aparente falta de progresión de la enfermedad,aspecto difícil de demostrar, puede ser interpretado por

personas cándidas como un éxito de la MAC,interpretación que se dará también en caso de consultapor enfermedades autolimitadas.

¿Son seguras las MAC?Uno de los más repetidos argumentos a favor de

las MAC es el de su seguridad. Incluso se ha utilizado eltermino de «medicinas dulces» para designarlas, encontraposición a la medicina oficial, que seríaconsiderada dura por los efectos adversos, inclusograves, que pueden provocar los fármacos, y los riesgospotenciales de muchos procedimientos invasivos, tantodiagnósticos como terapéuticos.

La seguridad de las MAC, interpretada comoausencia de efectos adversos, es únicamente evidenteen aquellas terapéuticas basadas en la energía mental,pero no se puede garantizar en aquellas prácticas queexigen maniobras invasivas o la prescripción deproductos naturales13. Aunque excepcionalmente, sehan descrito casos de hepatitis B transmitida por agujasde acupuntura14 o por autotransfusión15 y casos dehepatitis tóxica, en ocasiones mortales, inducidos porpreparados de hierbas16. Estas observaciones nodesacreditan la idea de que la mayoría de las MAC sonseguras, aunque todas comportan riesgos,especialmente cuando su aplicación se hace de modoacrítico en pacientes que padecen enfermedades para lasque la medicina científica posee algún tratamientoeficaz. Ejemplos de esta situación serían pretender tratarun cáncer con productos naturales o una diabetesmellitus mediante preparados de herboristería.

La posición del Colegio de Médicos de Barcelona(COMB) de restringir la práctica de las MACconsideradas mayores -homeopatía, naturismo yacupuntura- a médicos se justificaría para evitar este

tipo de mala práctica, ya que sólo los médicos están encondiciones de efectuar un diagnóstico y de aquí deducirsi existe o no un tratamiento cuya eficacia estédemostrada por pruebas científicas (medicina basada enla evidencia). Sólo en caso de que no exista untratamiento de eficacia probada estaría justificadadeontológicamente la aplicación de otras medidasterapéuticas17.

La regulación de las MACNo existe regulación de las MAC, aunque su

práctica esté autorizada en todos los países18. Unaregulación de estas prácticas que incluyera el registro de

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Hay un número creciente de personas de edad avanzada y con enfermedades degenera-tivas, especialmente reumáticas y neurológicas, para las que no existen tratamientos efi-caces, que derivan hacia las MAC.

La seguridad de las MAC esúnicamente evidente en aquellas

terapéuticas basadas en la energíamental, pero no en las que exigen

maniobras invasivas o laprescripción de productos naturales.

quienes las ejercen, la definición de quien tiene derechoa practicarlas y quienes deben considerarse intrusos, yel establecimiento de normas para autorizar su práctica,sería seguramente útil para disponer de un control de lamala praxis y de la seguridad de dicha praxis. Noobstante, hay motivos para explicar que tal regulaciónno se haya conseguido.

En primer lugar, existe el temor por parte de lasautoridades sanitarias de que la regulación de prácticasque carecen de toda base científica pudiera interpretarsecomo el reconocimiento oficial de su eficacia, e inclusoque se forzara su inclusión en el Sistema Nacional deSalud y en la Universidad19.

Una segunda razón es la dificultad de tomarpartido entre establecer que se debe restringir su prácticaa los médicos o autorizar que las practique personal nomédico. Ya he señalado antes una de las razones en quese basó el COMB, en su documento de posición relativoa las medicinas no convencionales, para recomendarque algunas MAC estén limitadas a los médicos, peroeste argumento no es compartido por otros sectores y enotros países. Una razón suplementaria para limitar laautorización de la práctica de las MAC sólo a losmédicos es la garantía social que daría el controldeontológico de los que las aplican por la profesiónmédica en su globalidad.

Otro factor que conlleva dificultades para abordar eltema de la regulación de las MAC es el de fijar criteriospara considerar cuál es el nivel de conocimientos

adecuados, y quién acredita que se han conseguido enprácticas para las que no hay un cuerpo doctrinaldefinido. Además, para la mayoría de ellas, excepto lahomeopatía y la medicina tradicional china, no existenescuelas donde adquirir conocimientos y habilidades. Laausencia de centros formativos y de un sistemajerárquico profesional en las MAC también dificulta laacreditación de los que ya las ejercen, ya quehabitualmente se trata de prácticas que se realizan en ladiscreción de la relación privada terapeuta-paciente.

A pesar de estas limitaciones, parece recomendableque se regulen las MAC y que se distingan las que

puedan ser consideradas terapéuticas complementariasde las que son claramente prácticas alternativas y portanto pretenden ser sustitutivas de la medicina con basecientífica. Esta regulación debe impulsar elordenamiento docente de las MAC, pero esta enseñanzano debería razonablemente impartirse en la Universidad,no únicamente por la falta de base científica de estasprácticas, sino porque las teorías, los dogmas o lascreencias en que algunas de ellas se fundamentanviolan los principios científicos más elementales ydefienden postulados opuestos a los datos obtenidos através del método científico19.

Cualquier impulso hacia el ordenamiento de lasMAC exige también una regulación de los productosterapéuticos que utilizan, con un rigor no inferior al quese utiliza en la farmacopea alopática.

ConclusionesLas MAC incluyen un conjunto heterogéneo de

sistemas terapéuticos carentes de base científica,ninguno de los cuales ha demostrado su eficaciamediante criterios de esta naturaleza. La mayoría deellas aspiran a reforzar el potencial autocurativo delindividuo.

Su utilización ha ido en aumento en los paísesoccidentales, en especial en el tratamiento deenfermedades crónicas para las que la medicina oficialno dispone de recursos terapéuticos eficaces20.

Una de las razones del éxito de las MAC reside enuna relación médico-paciente que conserva la calidez yla personalización que se van perdiendo en los sistemassanitarios de carácter público, saturados por unademanda creciente que dificulta disponer del tiempo querequieren los pacientes para sentirse bien atendidos, ycon una fragmentación de la atención debida a laespecialización que exige un contenido tan amplio deconocimientos.

Existen movimientos tendentes a la aproximaciónentre la medicina oficial y las medicinas noconvencionales. Seguramente éstas pueden ser muyútiles en los trastornos funcionales y en algunasenfermedades degenerativas. Los que practican MACdeben evitar el uso de remedios cuya validez no estádemostrada en los casos para los que existentratamientos de eficacia probada.

La regulación de las MAC es conveniente para dargarantías de control deontológico de su práctica, aunquetal regulación deberá superar muchas reticencias tanto

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Probablemente una de las razones del éxito de las MAC es que se basan en una atenciónmás personalizada que la que reciben los ciudadanos atendidos en la medicina oficial.

Parece recomendable que seregulen las MAC y que se

distingan las que puedan serprácticas complementarias de lasque son alternativas y por tantopretenden sustituir a la medicina

con base científica.

de la Administración Sanitaria como de los propiosprofesionales.

La expansión de las MAC constituye, de algunamanera, una crítica de muchos de los usuarios de lamedicina oficial hacia la insuficiente humanidad de lossistemas de sanidad pública y hacia el excesivo coste dela atención sanitaria privada. Los médicos que siguen lamedicina científica deben tener presente que la prácticamédica que desean los ciudadanos debe conjugar elrigor y la afectividad. Debe basarse en hechosdemostrados, pero debe incluir sentimientos de afecto yde compromiso del médico hacia sus pacientes.

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DIFERENCIAS ENLOS CONCEPTOS

DE SALUD YENFERMEDAD

EN LA MEDICINAOFICIAL

Y EN LAS NOCONVENCIONALES

JAVIER GRANERO XIBERTA

Médico Adjunto del Servicio de Cirugía Ortopédica yTraumatología. Hospital Universitari «Germans Trias i Pujol». Badalona (Barcelona). Universitat Autònoma

de Barcelona.

Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Licenciadoen Filosofía y en Antropología Cultural. Aparte de su actividadmédica, se ha dedicado al campo de la Antropología aplicada

a la Salud, especialmente a los temas de fundamentación de la disciplina y de la heterodoxia médica, temas sobre los que

ha publicado diversos artículos, el último de ellos en el Congrés de Metges i Biòlegs de Llengua Catalana celebrado

en Barcelona en octubre del año 2000.

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JAVIER GRANERO XIBERTA – DIFERENCIAS EN LOS CONCEPTOS DE SALUD Y ENFERMEDAD EN LA MEDICINA OFICIAL Y EN LAS NO CONVENCIONALES21

ResumenLa presencia y el éxito de las medicinas no

convencionales nos obligan a reconsiderar y a analizarcríticamente nuestra forma de asistencia y apreguntarnos sobre qué provecho saca la población deella y de qué manera podemos mejorarla. Si estosenfoques alternativos nos devuelven a la baseexistencial del sufrimiento humano, es evidente que nopodremos seguir considerando la enfermedadexclusivamente como un problema técnico que necesitasoluciones técnicas, sino como un problema humanoque hay que resolver con medios humanos, tanto en elplano individual como en el social y político.

La medicina necesita redefinir conceptos que notiene bien elaborados, como salud, enfermedad,diagnóstico o tratamiento, para construir un nuevomodelo sanitario, y es de esperar que la aplicación delos enfoques alternativos, con su énfasis en mejorar lasfuerzas positivas del individuo y en cambiar el estilo devida, permita que nuestro complicado, inmanejable ycarísimo sistema sanitario sea progresivamentereemplazado por otro más organizado horizontalmente,menos dependiente de la profesión médica, menoscomplejo, más humano y también menos caro.

Palabras clave: Medicina oficial. Medicinas noconvencionales. Reduccionismo biológico. Mecanicismo.Individualismo. Holismo.

AbstractDIFFERENCES IN THE CONCEPTS OF HEALTH AND ILLNESS IN THE OFFICIAL AND NON-CONVENTIONAL MEDICINES

The presence and success of non-conventionalmedicine compel us to reconsider and take a criticalanalysis of our healthcare assistance model, to wonderto what extent it is fruitful to society, and to thinkabout the way we can improve it. If these alternativeapproaches bring us back to the existencial basis ofhuman suffering, we won’t be able to keep consideringillness to be a technical problem that has to be solvedthrough technical resources, but a human problem todeal with by human means; both on the individualside and on the social and political ones.

Medicine is in need to redefine some concepts thathave not been properly worked out, such as those ofhealth, illness, diagnosis or treatment, in order to buildup a new healthcare model. We can await theapplication of the alternative appproaches, with theiremphasis on the improvement of the individuals’positive inner strength and life-style changes, to fosterthe replacement of our complicated, non-manageable,and highly expensive healthcare system by anotherone more horizontally organized, less dependent on themedical profession, less complex, not so costly, andmore human.

Key words: Official Medicine. Non-conventionalMedicine. Biological Reductionism. Mechanicism.Individualism. Holism.

IntroducciónLas medicinas no convencionales, llamadas

también «alternativas» o «complementarias», noconstituyen un cuerpo coherente de teorías y práctcas,aunque tenemos tendencia a englobarlasconjuntamente. Al contrario, su extraordinariadiversidad hace que sea un conjunto heterogéneo decreencias y de técnicas, en ocasiones muy disparesentre sí, que varían enormemente de una tradicióncultural a otra, de manera que no puede hablarse de un«corpus» de conocimiento único. A pesar de estadiversidad, la mayoría de las medicinas noconvencionales comparte una serie de asuncionessubyacentes y de conceptos básicos que nos permitenenfrentarlas a las propias de la medicina oficial1.

Conocer estas diferencias conceptuales debeservirnos a los profesionales sanitarios para cerciorarnosde hasta qué punto el desconocimiento de las demásrealidades coexistentes con nuestra actividad, y nuestropropio etnocentrismo, son capaces de hacernos creerque lo que hacemos ya lo hacemos suficientementebien, que no necesitamos ser autocríticos, que,pertrechados en la trinchera del cientificismo, estamos aresguardo de nuevas y diferentes demandas de lapoblación a la que servimos. Reflexionar sobre losenfoques diferentes que otros terapeutas tienen sobre lasalud y la enfermedad nos será de utilidad para ampliarnuestro punto de mira, para analizar si nuestrospresupuestos epistemológicos se acercan o no a larealidad social actual, y si podemos ser capaces derenunciar al exclusivismo dogmático para entrar en unavía más acorde con el pluralismo asistencial y eleclecticismo técnico que demanda nuestra sociedad.

De todas maneras, hemos de ser conscientes deque distinguir drásticamente entre «medicina oficial» y«medicinas alternativas» es una simplificaciónoperativa, porque dentro de la primera hay, de hecho,muchas medicinas que responden a ideas y modelosmuy diferentes y porque las segundas constituyen uncampo en extremo diversificado, que más bien secaracteriza por su antagonismo que por suconvergencia. En este artículo usaremos, yprobablemente abusaremos, de esta simplificación, peronuestro objetivo es el de contraponer ideas y conceptosgenerales para evidenciar las respectivas limitaciones,dar motivos para la reflexión y allanar el camino parauna reconducción de las relaciones asistenciales.

El pasado históricoHubo un tiempo en que la medicina oficial y lo que

ahora llamamos medicinas alternativas no sediferenciaban demasiado en su actuación. Hasta bienentrado el siglo XVIII, los médicos disponían de pocosfármacos y pocas estrategias efectivas para lucharcontra la enfermedad; eran más testigos impotentesante ella que otra cosa y su papel consistía más enconsolar que en curar (recordemos la famosa máximade los médicos de la Ilustración «guérir parfois,soulager souvent, consoler toujours», que constituyódurante mucho tiempo un verdadero código deconducta). La revolución científica y tecnológica de los

siglos XVIII y XIX permitió la introducción demedicamentos más eficaces, el desarrollo de lo que seríala metodología científica y el abandono definitivo demétodos empíricos y salvajes como las sangrías, loseméticos, los purgantes o los enemas, tan criticados porMolière y muchos otros.

Descartes, al afirmar que la mente y el cuerpo eranentidades separadas, propició el nacimiento delreduccionismo en medicina, la tendencia a explicar losfenómenos complejos en términos de componentes mássimples. Thomas Sydenham, en el siglo XVII, sugirióque los síntomas debían distinguirse de la enfermedad,dando pie a la creación de la Nosología y la escuelanosológica, que clasificaba las enfermedades comoLinneo lo hacía con las plantas. A mediados del sigloXVIII, Morgagni sugirió que los síntomas de un pacientese podían y se debían buscar en las malfunciones físicasde órganos específicos. Cuarenta años más tarde, XavierBichat, en 1800, demostró que eran los tejidos y no losórganos los responsables de las malfunciones. Virchow,en 1850, culminó esta tendencia reduccionista cuandoafirmó que eran células específicas de los tejidos lasresponsables de las enfermedades. Hoy en día situamosen los genes y sus componentes la alteraciónestructural.

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Descartes, al afirmar que la mente y el cuerpo son entidades separadas, propició el naci-miento del reduccionismo en medicina.

La revolución científica y tecnológica de los siglos XVIII y XIX permitió la introducción de medicamentos más eficaces y el desarrollo de lo que sería

la metodología científica.

Este enfoque reduccionista, al reducir lacomplejidad del cuerpo a procesos simples que podíanvalorarse aisladamente, logró que los médicos sedecantasen definitivamente por el conocimientocientífico de las enfermedades, y reforzó la separaciónbásica entre el cuerpo físico mensurable y la psiqueincuantificable, con lo que pasó a valorarse el estudio delas funciones corporales como punto central del nacientepensamiento médico y a relegarse la mente y susprocesos como secundarios y médicamente irrelevantes,cuando no inexistentes. En consecuencia, la realidaddescrita por la ciencia se basó en gran medida en larealidad física.

El dualismo cartesiano casa perfectamente con laidea occidental de los dos polos, siempre distintos,siempre opuestos y siempre asimétricos, con uno«mejor» que el otro (la masculinidad mejor que lafeminidad, lo material mejor que lo inmaterial, el cuerpomejor que la mente, lo objetivo mejor que lo subjetivo,etc.), frente a la idea de la filosofía china del equilibriodinámico entre dos polos iguales, como las dos caras deuna misma moneda, el Yin y el Yang, los dos polosinseparables de la energía vital Qi, ninguno mejor que elotro. Esta idea del equilibrio dinámico será, comoveremos, central en la concepción de salud yenfermedad de la mayoría de las medicinas noconvencionales.

La medicina actualLa revolución tecnológica del último siglo ha hecho

de la medicina científica un arma extraordinariamenteeficaz, especialmente frente a las enfermedades agudas,los traumatismos y las alteraciones que requierencirugía. Esta capacidad resolutiva, junto al enormedesarrollo de las técnicas auxiliares del diagnóstico, hadado pie a que la medicina actual sea consideradasocialmente casi como omnipotente. Sin embargo,sorprende observar cómo, en el momento de mayordesarrollo tecnológico, hacen eclosión las medicinas noconvencionales, y cómo en los países industrializadoslos pacientes recurren a ellas y las utilizan de maneracreciente2. Se han buscado varias explicaciones a estefenómeno y probablemente la causa no sea única, peroes indudable que, en gran medida, se debe a lalimitación conceptual y la excesiva rigidez del sistemamédico hegemónico que, por una parte, hacondicionado su relativa ineficacia ante lasenfermedades crónicas y las ligadas a nuestro tipo decivilización y, por otra, se ha erigido en un instrumentode control social y de producción/reproducción de unsistema económico basado en el consumo.

Clásicamente, y de modo muy especial en laliteratura médica, se han aducido dos razones paraexplicar la progresiva elección de las medicinas noconvencionales por parte de la población: una razónpragmática, a saber, la decepción ante los tratamientosy los cuidados de la medicina oficial, y una razónideológica, concretamente, la creencia en la eficacia einocuidad de las medicinas alternativas. Es posible, deacuerdo con Sharma (1992), que en la gran mayoría delos casos sea la coincidencia de ambas consideracionesla que lo determine3. Otros autores, como Vincent yFurnham (1996), creen que serían cuatro las razonesprincipales de esta elección4:

1.- La creencia en el valor positivo de la terapiaalternativa.

2.- La experiencia previa de ineficacia de lamedicina convencional.

3.- La inquietud por los efectos adversos de lostratamientos médicos convencionales.

4.- La falta de comunicación entre el médico y elenfermo.

A estas razones aún podrían añadirse otras dos5:

1.- La predisposición de los terapeutas alternativosa valorar y discutir los factores emocionales quecoexisten en la enfermedad.

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Continuando en la línea de visión reduccionista, Xavier Bichat, en 1800, demostró queeran los tejidos y no los órganos los responsables de las malfunciones.

La idea del equilibrio dinámicoserá central en la concepción

de salud y enfermedad de la mayoría de las medicinas

no convencionales.

2.- La posibilidad que tiene el enfermo de adoptarun papel más activo en el tratamiento de su propiaenfermedad.

Evidentemente, los usuarios acuden a lasmedicinas alternativas por una combinación de factores,tanto ideológicos como prácticos, pero éste no es untema a considerar aquí. Los motivos que inducen a esaelección nos sirven para reflexionar sobre el tipo deasistencia que proporciona la medicina oficial y suscaracterísticas diferenciales, con el ánimo de ayudar acorregirlas o sustituirlas. Probablemente el motivoprincipal sea el más utilitarista, es decir, la relativaineficacia de la medicina convencional ante lasenfermedades crónicas y las llamadas «enfermedades dela civilización», en las que tienen gran importancia losaspectos emocionales, sociales e incluso espirituales delos enfermos, clásicamente menospreciados por lamedicina oficial.

Y es que la gran crítica que los científicos socialeshacen a esta medicina es que, desde hace doscientosaños, se ha venido sustituyendo el énfasis que antes seponía en los determinantes sociales y ambientales delas enfermedades por un modelo reduccionista quelimita los determinantes de la salud a factorespuramente físicos u orgánicos del cuerpo humano,negando toda consideración a los factores personales ysociales. Adhiriéndose profundamente al enfoquepositivista de la ciencia reflejado en el dualismocartesiano entre cuerpo y mente, la ciencia médica secentra en aquella parte del individuo que puede ser

objetivamente observada -el cuerpo-, al que consideracomo una máquina que se puede estropear y reparar(concepto mecanicista del cuerpo humano). En estecontexto reduccionista y mecanicista, la ciencia médicatiende a ser analítica, es decir, a estudiar el cuerpohumano en sus componentes cada vez más pequeños,en un primer momento los órganos y en la actualidadlos factores bioquímicos, genéticos o moleculares queexplicarían las enfermedades, en la asunción de que eltodo puede ser comprendido, tanto material comoconceptualmente, por la reconstitución de las partes6.

Este reduccionismo biológico lleva a laconsideración de un segundo reduccionismo, igualmentecaracterístico de la medicina actual, el reduccionismoetiológico, según el cual cada enfermedad estaríaprovocada por una causa específica, cuya culminaciónideológica se produjo en la segunda mitad del siglo XIXcon la teoría microbiana. A partir de la obra de Pasteur,la medicina se confirmó en la idea de que la granmayoría de las enfermedades puede ser reducida a unúnico y simple factor patogénico, en general, en suconocida comparación bélica, al «ataque» de un agentepatógeno externo. Como veremos, esta idea justifica untipo de tratamiento destinado a «combatir» estosagentes externos mediante la utilización de recursos,habitualmente fármacos, que se oponen a los causantesde la enfermedad.

Pero, además, la generación de estos recursosdiagnósticos y terapéuticos no puede disociarse ni delconsumismo ni del interés por el beneficio que tantocaracterizan a las sociedades occidentales. Hoy en díanadie puede discutir que detrás de muchos de losproblemas y actitudes de la medicina oficial se oculta elinterés de la industria médica por la obtención debeneficios, ni que ha sido ésta, en gran medida, la queha condicionado buena parte de la ideología médicadominante. La medicina científica, y éste es otrocarácter distintivo respecto a las medicinas noconvencionales, se centra en la enfermedad, a la quecosifica y dota de sentido como ente propio (por esto F.Laplantine habla de modelo ontológico de laenfermedad7), en su diagnóstico y en su tratamiento,porque esto favorece la medicalización y el consumismomédico. En el modelo biomédico actual, el diagnóstico yel tratamiento de las enfermedades resultan muyrentables, mientras que orientarse a la prevención y almantenimiento de la salud lo es muy poco y susresultados muy difíciles de valorar. En nuestro modelosólo funcionan estrategias preventivas que supongan, asu vez, una nueva forma de medicalización y consumo,

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Virchow, en 1850, culminó la tendencia reduccionista en medicina al afirmar que eran cé-lulas específicas de los tejidos las responsables de las enfermedades.

Sorprende que, en el momento de mayor desarrollo tecnológico,hagan eclosión las medicinas no

convencionales, y que en los países industrializados los pacientes recurran a ellas

de manera creciente.

como la detección precoz de determinadas enfermedades(chequeos, mamografías, citologías, controles delcolesterol, de la hipertensión arterial, de la diabetes,etc.), pero no una verdadera prevención primaria quetendría, además, que considerar los condicionantessociales, económicos y ambientales que generanenfermedad, a pesar de que, como demostró McKeown,han sido la mejoría en la nutrición, en el alcantarillado,la llegada de agua corriente potable y demás reformassociales de higiene pública, más que los tratamientosmédicos, los responsables de la disminución de lamortalidad y del alargamiento de la esperanza de vidaevidenciados en el último siglo8. Reduccionismo (losfenómenos complejos se explican en términos defenómenos de componentes más simples), objetividad(el observador permanece separado de lo observado),positivismo (toda la información puede derivarse dedatos físicamente mensurables) y determinismo (sepuede predecir los fenómenos con el conocimiento delas leyes científicas que los determinan), son loscriterios básicos en los que se fundamenta la medicinacientífica.

La medicina holísticaFrente a una medicina centrada en la enfermedad,

a la que incluso se le atribuye un «ser» propio (modeloontológico), que tiene que tener siempre una causaprecisa y a menudo única (especificismo etiológico) yuna localización anatómica determinada (una sede de la

enfermedad), existe una medicina centrada en elenfermo, en la que lo normal y lo patológico no seconciben en términos de «ser» sino en términos dearmonía, de equilibrio. Este modelo que, siguiendo aLaplantine, llamamos modelo relacional7, tiene tambiénsu origen en la medicina hipocrática, para la que lasalud (crasis) era la justa proporción de los cuatrohumores que constituían el organismo humano: lasangre, la flema, la bilis amarilla y la bilis negra, y laenfermedad, por tanto, no una entidad extraña yenemiga que ataca desde el exterior, sino como undesarreglo (tanto por exceso como por defecto), unadis-crasia, un des-equilibrio. Este concepto dedesequilibrio, muy característico de las medicinas noconvencionales, está muy ligado al concepto de idio-sincrasia, de individualidad: cada individuo secaracteriza por la particularidad única de un equilibrio(aunque quizá también por la predisposición a ciertodesequilibrio), la salud y la enfermedad no puedenpercibirse como dos estados cuantitativamente distintossino como las dos caras de una misma moneda, ypodría decirse que no existen más que casosindividuales para atender, es decir, aquella idea tanconocida de que «no hay enfermedades sinoenfermos».

Este enfoque, llamado también holístico (global),es el que siguen la mayoría de los practicantes de lasmedicinas alternativas y parece ser la antítesis delenfoque reduccionista que, como decíamos, caracteriza ala medicina oficial. Evidentemente, sería simplificardemasiado decir que la medicina convencional estotalmente reduccionista y que las medicinascomplementarias son todas holísticas; cada tipo depráctica contiene ambos elementos en cierta medida,pero está claro que la mayoría de éstas se distingue deaquélla por su visión totalizadora, cuyos conceptosfundamentales enumeramos a continuación.

En la medicina holística a la persona se laconsidera como un todo que vive en continuainteracción e intercambio con el entorno y cuyaintegridad puede ponerse en peligro por malas formas dealimentación, respiración, relajación o hábitos de vida.Rasgos esenciales de este modelo son que el serhumano es considerado como un conjunto integrado deaspectos físicos, psíquicos, sociales y existenciales, yque hay que tener en cuenta las interrelaciones entreestos aspectos porque a menudo los síntomas deben serinterpretados como señales de problemas psicológicos,familiares o sociales. Relacionada con esta unidad decuerpo, mente y espíritu está la consideración de quecada ser humano es único e irrepetible, integrado en elmundo y en la historia, que hay que valorar y respetar

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A partir de la obra de Pasteur, la medicina se confirmó en la idea de que la gran mayoríade las enfermedades puede ser reducida a un único y simple factor patogénico.

En la medicina holística se considera a la persona como un todo, en continua interacción

e intercambio con el entorno. Su integridad puede peligrar por malos hábitos de vida.

en sus valores y con la idea o modelo explicativo quetenga de su enfermedad y de su tratamiento, pero alque, a su vez, hay que atribuir su cuota deresponsabilidad individual en el mantenimiento de supropia salud.

Son modelos centrados en el paciente y, por tanto,atribuyen un papel fundamental, incluso comogenerador de patología, a la consciencia del individuo.En otras palabras, comparten la creencia de que lospensamientos, actitudes, sentimientos, emociones,valores y significaciones del enfermo, precisamente porser únicos y personales, son capaces de afectar a unafunción física determinada. Esta interacción entre mentey cuerpo, o para decirlo en términos antropológicos,entre biología y cultura, que tiene una gran importanciaen la génesis y conceptuación de muchas enfermedades,ha sido poco considerada por la medicina convencional,para la que toda actividad mental se reduce a procesosbioquímicos y fisiológicos del cerebro, en contra de laevidencia etnográfica (la «muerte por vudú», queestudió el fisiólogo Walter Cannon en 1942, es quizás elejemplo paradigmático de ella), y en contra de laexperiencia cotidiana de cualquier médico asistencial.

Aunque el enfoque holístico se ha utilizado paraponer de manifiesto las debilidades del reduccionismobiológico de la medicina oficial, también este enfoqueadolece de una gran debilidad que no ha pasadoinadvertida a los científicos sociales9: la de que,promoviendo la responsabilidad individual de cada unorespecto de su propia salud, se propicia un análisisindividualista, más que social, político o económico delos problemas de salud y una ideología culpabilizadoraque puede servir para transferir la carga de laresponsabilidad sanitaria (e incluso de parte del gasto,como se ha empezado a ver en Estados Unidos), desdeel Estado o las instituciones hacia el individuo. Muchossistemas alternativos focalizan su interés en cambiar alindividuo más que la estructura social que favorece elentorno insalubre de este individuo, y quizá no aprecianque, responsabilizando al individuo, lo culpabilizan desu salud («si estoy enfermo yo soy el culpable»),mientras que en la medicina convencional, cosificandola enfermedad y localizándola en algún punto concretodel organismo, por pequeño que sea, se exculpa alindividuo («no soy yo quien está en el origen de mienfermedad, es mi hígado, etc.»; «si estoy enfermo yono soy el culpable, soy la víctima»).

La consideración de que la causa, y también elremedio, de la mayoría de las enfermedades salen dedentro del enfermo promueve también otra interesantetransferencia de responsabilidad, la que se ha venido enllamar paradoja de la responsabilidad: confiando en lacapacidad de autocuración del enfermo, los terapeutasalternativos se presentan exclusivamente como«facilitadores» de esta autocuración, algo así comoestimuladores de la «vis medicatrix naturae», alcontrario que la medicina convencional, totalmentecentrada en el médico, que es quien asume toda laresponsabilidad del tratamiento, tanto si acaba con éxitocomo si fracasa. La paradoja es que en los sistemasalternativos, en los que la atención está centrada en elpaciente, la responsabilidad pasa del médico al enfermoy éste, que se cree dotado del poder de autocuración, a

menudo queda desamparado (además de culpabilizado)si el tratamiento no funciona. Esto puede explicar, enparte, el sorprendente hecho de que haya relativamentepocos informes o quejas sobre fracasos o efectosindeseables de las terapias alternativas, porque no es elsistema el que falla, sino que fallan los enfermos, yéstos tampoco les atribuyen las deficiencias («no fallóla terapia; fallé yo»).

La individuación de los problemas de salud y lacreencia de que los humanos tenemos un cierto poderde autocuración, de la misma manera que lo tiene lanaturaleza, derivan de otro concepto clave en lamayoría de las medicinas alternativas: la existencia dela energía, una fuerza interior que todos poseemos yque nos permite mantenernos en equilibrio, es decir, ensalud, energía que en un momento determinadopodemos tener en exceso (y necesitar «liberarla» o«transferirla») o en defecto (y necesitar entonces«adquirirla»). El concepto de Qi en la acupuntura y, engeneral, en toda la medicina china, sería el ejemploparadigmático. Según este concepto, sería el terapeuta elencargado de «movilizarla» o «transferirla» mediantedieta, ejercicios, inserción de agujas o cambios en el

estilo de vida, con el fin de recuperar el equilibrioperdido.

El ejemplo de la paradoja de la responsabilidad,además de para poner de manifiesto una sutil limitaciónde las medicinas alternativas de enfoque holístico, debeservirnos para reflexionar sobre las necesidades deautonomía de los enfermos y sobre la importancia de suparticipación en el diagnóstico y el tratamiento de suenfermedad, sin culpabilización ni mucho menosdesamparo, pero tampoco con pasividad o sumisión.Hay que recordar que muchos enfermos, especialmentede los estratos más bajos de la sociedad, no quierenasumir su parte de responsabilidad en el mantenimientode su propia salud, no quieren ejercer la libertad deelección, sino que tienen tendencia a transferir laresponsabilidad de su salud al propio sistema sanitario;adoptan una actitud más pasiva y una posición másfatalista al aceptar que «fuerzas externas» controlen susvidas: es lo que en psicología clínica se llama tener unlocus de control externo. Frente a ello, los enfermos conun locus de control interno no piensan que uno estámás o menos a merced de fuerzas externas, sino quepueden en buena medida dominar, controlar o cambiarde forma eficaz el entorno y, por tanto, se interesan máspor su salud y juegan un papel más activo en elmomento de enfrentarse a la enfermedad. La sociologíade la medicina ha demostrado que los individuos de los

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En los sistemas alternativos, que centran la atención en el

paciente, la responsabilidad pasadel médico al enfermo y éste amenudo queda desamparado si el tratamiento no funciona.

niveles socioeconómicos más altos muestran unatendencia a tener un locus de control interno másdesarrollado; asumen mayor responsabilidad personalhacia su propia salud y, por tanto, son más exigentes (ytambién más consumistas) con la asistencia sanitaria.Por lo contrario, un bajo control interno podría asociarsecon un menor interés en los cuidados preventivos, unamayor autovaloración de salud pobre y una mayordependencia de los médicos y del sistema sanitario, loque sería más propio de las clases sociales bajas.

Los conceptos de salud y enfermedadEs una pena que, en realidad, el enfoque holístico

de las medicinas alternativas no se centre en la idea desalud, es decir, en una idea que tome en consideración

tanto los factores físicos como los psíquicos, espirituales,sociales y ambientales relacionados con la salud, y queen la práctica el holismo se refiera tan sólo a la«totalidad» del individuo. Igualmente penoso resulta quela medicina convencional considere la salud como lasimple ausencia de alguna enfermedad, consideradacomo patología verificable y como un funcionamientonormal de órganos y sistemas, un concepto en el que lasalud es sólo un aspecto del cuerpo físico sin relacióncon ninguna función cortical superior.

Y es que los conceptos son algo más quesimplemente palabras o construcciones teóricas:representan la imagen de la realidad que tiene elobservador. En este sentido, hay que reconocer que la

medicina convencional tiene enormes dificultades paraconceptualizar la salud. La definición más utilizada, lade la Organización Mundial de la Salud (OMS), definemás bien lo que la salud debería ser, no lo que es10. Lasalud tiende a ser definida en términos funcionales másque experienciales, más como ausencia de enfermedadque como un estado positivo. La medicina se hadedicado a desarrollar teorías sobre las enfermedades,sus causas y su tratamiento, y en este sentido haconseguido unos avances espectaculares, pero eldesarrollo de una teoría de la salud y de susdeterminantes lleva un gran retraso respecto a aquéllas.La salud sería, simplemente, una desviación de laenfermedad, la «no enfermedad».

En las medicinas alternativas, en cambio, el interésse dirige a mantener la salud, siendo la enfermedad

contemplada como una desviación de la salud, la «nosalud». La salud sería un equilibrio, otra vez, entrefuerzas opuestas: las vitalizadoras o constructivas poruna parte, y las patogénicas o destructivas por otra.Este equilibrio dinámico se mantiene por unainteracción continua entre el ser humano y su entorno,de forma que podría decirse que la salud sería unaforma de mantenimiento simultáneo e interactivo de unequilibrio interno y un equilibrio externo. Esto significaque la salud depende en gran medida, como hemosdicho, de los hábitos de vida y de las condicionesambientales, sin olvidar las predisposiciones genéticas,y de ahí la responsabilidad individual en elmantenimiento de la salud y la importancia de una vidasaludable.

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En la medicina holística se considera a la persona como un todo que vive en continua interacción e intercambio con el entorno, como bien podría representar la obra «Titteroygatra (Madre Tierra) de Alberto Vázquez. (Reproducida con autorización y por gentileza de PRESTIGE magazine.)

La medicina convencional tampoco tiene unateoría general de la enfermedad, sino teorías del origen,desarrollo y tratamiento de las diferentes enfermedades,y de ahí su interés, iniciado tras la estela de Linneo afinales del XVIII, en clasificarlas y tipificarlas en signosy síntomas para poder así reconocerlas ydiagnosticarlas. No es que las medicinas alternativas síla tengan, pero lo que caracteriza este heterogéneogrupo de terapias es la consideración de la enfermedadno como una entidad extraña y enemiga llegada delexterior, sino como un desarreglo, sea por exceso o pordefecto. Muchas medicinas alternativas, en especial lahomeopatía y la medicina natural, se basan en estatoma de conciencia de los procesos de organización ydesorganización funcional del individuo, de la mismamanera que lo hace, por ejemplo, el psicoanálisis. Eneste sentido, puede decirse que para ellas la enfermedady la salud ya no pueden percibirse como dos estadoscuantitativamente distintos, sino quizá, como se hadicho, como dos caras de la misma moneda.

El diagnóstico y el tratamientoEl diagnóstico es una actividad sagrada en la

medicina convencional. Ningún tratamiento debeiniciarse sin un diagnóstico, incluso en la consideraciónde que en la práctica general es a menudo imposiblellegar a un diagnóstico de certeza. De acuerdo con elinterés clasificatorio y el énfasis puesto en lalocalización e identificación de los signos y los

síntomas, el tipo de diagnóstico que produce la medicinaconvencional podría denominarse morfológico, mientrasque el de las medicinas alternativas sería más bienfuncional. En muchas de estas medicinas noconvencionales el diagnóstico no es lo más importante(al menos en el sentido morfológico); es algo que debebuscarse y puede lograrse usando técnicas como lairidodiagnosis, los puntos de acupuntura, estudiando latensión muscular, el pulso, los hábitos dietéticos, lareflexología podal, el tipo constitucional, etc. Losmétodos complementarios de diagnóstico usuales en lamedicina convencional son muy poco utilizados en lamedicina alternativa. Más que la acumulación de signosy síntomas complejos y la inclusión en categoríasdiagnósticas, se prefiere, una vez más, una evaluacióntotal de la persona.

Asumiendo que la enfermedad puede serinterpretada como resultado de un desequilibrio entreunas fuerzas que atacan, destructoras, y otras que

reparan, constructoras o revitalizadoras, pueden ponerseen práctica dos diferentes, pero no mutuamenteexcluyentes, estrategias terapéuticas: una, intentarsuprimir las fuerzas destructoras o patogénicas; la otra,fortalecer las revitalizadoras o salutíferas. En amboscasos, al menos en teoría, el resultado tendría que ser elmismo: la restauración del equilibrio dinámico uhomeostasis. Es fácil de reconocer que la mayoría de losfármacos, técnicas quirúrgicas, irradiación y otrosrecursos utilizados por la medicina convencionalintentan destruir las fuerzas patogénicas, mientras quela mayoría de las medicinas alternativas lo queexplícitamente buscan es el fortalecimiento de lasfuerzas vitalizadoras y promotoras de la salud.

Todo esto tiene importantes consecuencias, tantoen el plano ideológico como en el de la aplicaciónpráctica. Si el diagnóstico es de tipo morfológico y eltratamiento específico y de indicación muy precisa,tanto la semiología como la terapéutica podrán servaloradas y, por tanto, deberán confiarseexclusivamente a un experto, el médico, que es el únicoque conoce las causas y las soluciones, el que haestudiado seis años de carrera y otros más deespecialidad, que tiene una gran autoridad en funciónde su experiencia y que es el que asume socialmente laresponsabilidad de solucionar el problema del paciente.En este modelo se excluyen tanto la participación activadel enfermo como la colaboración de otros terapeutas:estamos ante un exclusivismo médico en el que elpaciente es un ser pasivo que «se deja hacer».

Si, en cambio, el diagnóstico es de tipo funcional ylas medidas terapéuticas son sencillas, inteligibles ynecesitan la completa y activa cooperación del enfermo

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La medicina convencional no tiene una teoría general de la enfermedad, sino teorías delorigen, desarrollo y tratamiento de las diferentes enfermedades. De ahí su interés, inicia-do tras la estela de Linneo a finales del siglo XVIII, en clasificarlas y tipificarlas.

La medicina se ha dedicado a desarrollar teorías sobre

las enfermedades, sus causas y su tratamiento, pero

el desarrollo de una teoría de la salud y de sus determinantes

lleva un gran retraso.

(cambio en los hábitos dietéticos, ejercicio regular, estilode vida, etc.), la medicina resulta mucho másmanejable, no es tan críptica ni está tan alejada de laintelección del ciudadano medio no experto. Estamedicina revierte en el enfermo, puesto que pone elénfasis en implementar las normas básicas de una vidasaludable, en la responsabilidad del paciente, en laexplicación de las cosas en un lenguaje sencillo,contemplando la persona como un conjunto integrado,como el enfermo, en definitiva, se ve a sí mismo. Enmuchos casos (homeopatía, medicina natural, etc.), eltratamiento consiste en fortalecer las fuerzas sanadorasdel organismo (es decir, actuar indirectamente tratandode vencer la enfermedad fortaleciendo las defensas o laresistencia del conjunto de la persona). El enfermo es,en cierta medida, el que se cura a sí mismo. Losresultados son mucho más lentos que en el enfoquedirecto de la medicina convencional (que por esto es taneficaz en las enfermedades graves, agudas y en lostraumatismos); en cambio, en las enfermedades nograves y que no progresan rápidamente los resultadosseguramente son mucho mejores y más duraderos.

Además, la medicina convencional considera quetodas las personas son básicamente lo mismo y que, portanto, las soluciones para cada diagnóstico concreto sontambién siempre similares, mientras que las medicinascomplementarias asumen que todas las personas sondistintas y que la manifestación de una enfermedaddepende de las características singulares de cadapaciente. Por tanto, el tratamiento depende de lasnecesidades cambiantes del paciente y de los cambiosque se producen en su situación clínica.

Estas diferencias entre el reduccionismo biomédicoy el holismo de las medicinas complementarias incidentambién en la investigación sobre la eficacia de lasmodalidades de tratamiento: mientras que la medicinaconvencional trabaja para identificar un únicomecanismo sobre el que se sustenta su eficacia, y paraello utiliza los ensayos clínicos controlados, doble ciegoy con distribución aleatoria, la medicina complementariase centra mucho más en la validez de la experienciaterapéutica individual, y por esto su valoración esmucho más difícil debido a la dificultad existente paraaplicar aquella metodología científica y diseñar controlespara tratamientos individualizados, aunque se vaextendiendo la opinión de que es posible realizar estetipo de investigaciones si se llevan a cabo con sumaprecaución y rigor metodológico11.

La relación médico-enfermoLa relación terapéutica desempeña un papel crucial

en los procesos de tratamiento tanto de la medicinaconvencional como de los sistemas alternativos.Muchos terapeutas, ortodoxos o complementarios,saben que la simple curación de la enfermedad no es amenudo suficiente por sí misma para mantener alenfermo «sano». Más allá de la simple curación (curing)está un proceso social mucho más complicado, lasanación (healing), que tiene lugar a través de larelación terapéutica. La sanación es un proceso derestauración del sentido de coordinación,indestructibilidad y control por parte del enfermo12, un

«algo más» que la atención sanitaria, el cuidado eincluso la curación del enfermo. Es muy probable que ladeshumanización actual de la medicina sea secundariano sólo a la decepción respecto a la eficacia omnímodade un sistema supertecnificado en el manejo de muchasenfermedades, especialmente crónicas o relacionadascon el estilo de vida, sino también a la fragmentaciónentre lo que hay que tratar y cuidar y la personacuidada, entre el cuerpo del enfermo y la persona a laque pertenece y que lo experimenta en sí misma. Elextraordinario incremento de la demanda de medicinasalternativas (un hecho, por lo demás, urbano, de gentecon estudios y con rentas medias o altas y no deignorantes o supersticiosos engañados por losterapeutas, como tantas veces se ha intentado ver desdela medicina oficial)13, posiblemente se explique mejordesde esta perspectiva.

De manera creciente, los pacientes entienden queuna asistencia efectiva requiere, necesariamente, másque una buena intervención técnica una buena relaciónhumana; las corporaciones médicas deberían insistir enla importancia de una buena relación médico-enfermo, yen consecuencia fomentar esta relación y educar en ellaa sus profesionales, en la convicción incluso de que, apesar de que no somos capaces de aceptarlo fácilmente,la experiencia de una buena relación terapéutica puedefacilitar la curación; que las relaciones pueden curar14.Esto lo han visto muy claro los terapeutas alternativos,que ponen un gran énfasis en la participación delenfermo y en acercarse a su modelo explicativo, con unenfoque terapéutico, como se ha dicho, altamenteindividualizado y dirigido a la persona más que alproceso. La necesidad de una asistencia sanitariacentrada en el paciente y no en la enfermedad es, hoyen día, una necesidad sentida por parte de la población,a pesar de que sea tremendamente difícil para el médicoconvencional, tanto por las limitaciones epistemológicasdel propio modelo médico hegemónico como por lastantas veces criticadas limitaciones de tiempo, dinero,

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Mientras que la medicinaconvencional utiliza los ensayosclínicos controlados, doble ciego

y con distribución aleatoria, la complementaria se centra más

en la validez de la experienciaterapéutica individual.

Las corporaciones médicasdeberían insistir en la importancia

de una buena relación médico-enfermo, fomentar

esta relación y educar en ella a sus profesionales.

burocracia y, desgraciadamente en muchas ocasiones,también de formación y de vocación.

Como dice el antropólogo Arthur Kleinman (1988,247), «las fuentes fundamentales de la eficaciaterapéutica son el desarrollo de una exitosa relaciónterapéutica y el uso retórico de la personalidad delterapeuta y de sus capacidades comunicativas parahabilitar al enfermo y persuadirlo hacia unacompetencia exitosa»15. Hemos de ser conscientes deque sentirse cuidado por alguien significativo que dedicasu tiempo y su atención a escucharte y a valorar lahistoria de tu malestar como cargada de significación, deser tratado como alguien cuya vida y problemas sonsusceptibles de ser atendidos de forma seria yrespetuosa, es capaz de apaciguar el sufrimiento delenfermo; es ya de por sí algo terapéutico16. Además,fomenta la confianza en el terapeuta y le convence desu valor, y ello puede llevar a su vez a tener fe en símismo y a movilizar sus propios recursos autocurativos,como tantas veces hacen ya las medicinasalternativas17.

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ResumenLas medicinas complementarias están

experimentando un auge importante en los paísesdesarrollados que puede explicarse por las siguientesrazones: un mayor nivel de educación, que facilita elacceso a más información sobre las diferentes terapiasdisponibles; un peor estado de salud, sobre todo en elcaso de los enfermos crónicos, terminales ysomatizadores; una mayor coherencia condeterminadas filosofías de la vida o visiones de lasalud; y la percepción por parte de sus usuarios de queestas medicinas son eficaces. El descontento con lamedicina convencional solamente explica las consultaspor parte de una minoría de pacientes. De hecho, lamayor parte de ellos utiliza ambas medicinas de formasimultánea, aunque no lo suelen comunicar a susmédicos habituales. Desde la medicina convencionaldebe realizarse un esfuerzo importante para facilitaresta comunicación, con el fin de evitar efectossecundarios e interacciones derivados del usosimultáneo. Por último, el auge indudable de estasmedicinas ofrece una gran oportunidad parareflexionar sobre las condiciones de trabajo en que sedesarrolla la medicina convencional.

Palabras clave: Medicinas complementarias.Medicinas alternativas. Prevalencia. Motivos deutilización.

AbstractWHO IS USING NON-CONVENTIONAL MEDICINESAND WHY?

Alternative medicines are experiencing animportant boom in developed countries, a fact thatmay be put down to the following reasons: A highereducational level, which gives access to moreinformation on the variety of available therapies; apoor state of health, especially in the case of chronic orterminal patients and somatizers; an increasedcoherence with certain philosophies of life or visions ofhealth and the perception by the user that thesemedicines are actually effective. Only a minority ofthese demands of alternative medicines can beattributed to dissatisfaction with conventionalmedicine. Most patients, however, make use of bothmedicines simultaneously, although they seldom reportit to their doctors. An important effort has to be doneby conventional medicine to enable thiscommunication in order to avoid secondary effects andinteractions resulting from this dual use.

Finally, the inquestionable boom of thesemedicines gives rise to a thorough reflection on theworking conditions conventional medicine isdeveloping in.

Key words: Complementary medicines.Alternative medicines. Prevalence. Reasons for use.

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JOSÉ LUIS BALLVÉ MORENO – ¿QUIÉN UTILIZA LAS MEDICINAS NO CONVENCIONALES Y POR QUÉ?31

¿QUIÉN UTILIZALAS MEDICINAS NOCONVENCIONALES

Y POR QUÉ?

JOSÉ LUIS BALLVÉ MORENO

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. ABS FloridaNord. Plaça dels Ocellets s/n. 08905 L’Hospitalet de

Llobregat (Barcelona). España.

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria desde 1987.Diplomado en Sanidad. Tutor docente extrahospitalario de la

Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Autor de 23artículos en revistas científicas, 22 comunicaciones a congresos

y un libro de divulgación sanitaria.

Cuantificación del recurso a lasmedicinas no convencionales

En los últimos años se está produciendo un augemuy destacable del uso de las medicinas noconvencionales por parte de los ciudadanos de lospaíses occidentales. En el presente artículo revisaremosla magnitud del aumento en la prevalencia de uso deestas medicinas y realizaremos un repaso de las causasque, a la luz de la bibliografía, mueven a los pacientes aacercarse a las mismas.

Según una encuesta publicada en1993, al menosun 34% de los ciudadanos norteamericanos estabautilizando algún tipo de terapia alternativa. Lospacientes visitaron durante 1990 425 millones deveces a terapeutas alternativos, 40 millones de vecesmás de lo que visitaron a sus médicos de atenciónprimaria1. Un seguimiento de esta encuesta, publicadoen 1997, demostraba que esta cifra había aumentadohasta el 42% y el número de consultas a profesionalesde las medicinas alternativas (629 millones deconsultas en 1997) fue superior al de visitas al médicode cabecera. El dinero gastado por los estadounidensesen medicinas no oficiales y no cubiertas por losseguros médicos es similar al gastado en los serviciosmédicos oficiales y que tampoco son cubiertos por losseguros2.

En el Reino Unido, alrededor de 12 millones deadultos consultaron a alguno de los practicantes de lasseis disciplinas más importantes dentro de las medicinasno convencionales, con un promedio de 4,3 visitas alaño en 1993. En 1997 esta cifra había ascendido hasta15 millones3. Un 20% de la población de este país hautilizado medicinas alternativas en el último año segúnuna encuesta realizada a una muestra representativa delconjunto de la nación4. Los practicantes de medicinasalternativas (alrededor de 40.000) superan en númeroal de médicos generales (36.000 «generalpractitioners»).

Una publicación daba a conocer que el 52% de losalemanes prefiere acudir a un »medico naturista» que aun dermatólogo cuando tiene un problema cutáneo5.

Este incremento en la utilización de las medicinasalternativas está teniendo lugar en casi todos los paísesoccidentales. La tabla 1 muestra los resultados dediferentes encuestas realizadas en varios paísesoccidentales. Entre un 7 y un 24% de la población deestos países había visitado a algún terapeuta alternativoen el último año y de un 20 a un 75% había utilizadoalgún tratamiento de esta índole3.

El recurso a medicinas complementarias está aúnmás difundido entre la población geriátrica, sobre todoen Japón, donde hasta un 74,3% de los mayores de 59años son usuarios de medicinas complementarias, frentea un 61% de la población de raza blanca y un 47,2% dela de raza negra en los Estados Unidos deNorteamérica6.

En niños, la utilización de medicinascomplementarias, según diferentes estudios, es de un17,9-21%7,8, y llega hasta un 42-65%9,10 en niños concáncer.

En España, según datos del Ministerio deHacienda, se llevan a cabo 300.000 consultas diariaspor parte de personal no médico que trabaja bajo elepígrafe de profesiones parasanitarias no reconocidassalvo por dicho organismo11. A tener en cuenta que estedato no incluye a los médicos que practican medicinascomplementarias.

Un estudio publicado en 2001, efectuado en unaABS de Valladolid, encontraba que el 44,8% conocíaalguna consulta de medicina alternativa y un 37%había acudido a algún curandero o sanador12.

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Tabla 1FRECUENCIA DE UTILIZACIÓN DE MEDICINAS COMPLEMENTARIAS

País Visitaron algún terapeuta alternativo Utilizaron algún tratamiento

REINO UNIDO 10,5% en el último año 33% alguna vez

AUSTRALIA 20% en el último año 46% en el último año

EEUU 11% en el último año 34% en el último año

BÉLGICA 24% en el último año 66-75% alguna vez

FRANCIA 49% alguna vez

HOLANDA 6-7% en el último año 18% alguna vez

ALEMANIA 5-12% en el último año 20-30% alguna vez

ITALIA 29,5% en el último año

Fuente: Modificado de Zollman C, Vickers A. Users and practitioners of complementary medicine. BMJ 1999;319:836-9.

En España, según datos delMinisterio de Hacienda, se llevana cabo 300.000 consultas diariaspor parte de personal no médicoque trabaja bajo el epígrafe de

profesiones parasanitarias.

El actual éxito de las medicinas complementariasalcanza a los propios médicos. Una encuesta realizadaen 1994 en Washington, New Mexico e Israel, puso demanifiesto que un 60% de los médicos habíarecomendado a sus pacientes alguna terapia alternativaen el último año y un 38% lo había hecho en el últimomes. Un 47% de estos médicos utilizaban ellos mismosalgún tratamiento no convencional y un 23% habíaincorporado alguna de estas terapias en su práctica13.

Para constatar el auge que, también en España,está alcanzando este tipo de medicinas basta ver surepercusión en los medios de comunicación. Además deconstantes referencias en periódicos, emisoras de radioy cadenas de televisión, dos revistas de gran tirada deámbito estatal, un suplemento dominical del diario «ElPaís»14, de agosto de 2001, y un número de la revista«Muy Interesante»15, de noviembre de 2001, dedicaronsu portada (fig. 1) y extensos artículos en sus páginascentrales a este asunto. La posición de los periodistas enrelación con este tema suele ser equidistante entre lasmedicinas convencional y alternativa y, en general,abogan por un entendimiento mejor entre las dos por elbien de los pacientes. La revista «Muy Interesante»publica un artículo muy bien elaborado y documentado,con citas de las revistas médicas más prestigiosas como

Annals of Internal Medicine, pero he aquí la visión queofrece de la Medicina Basada en la Evidencia: «Algunosmédicos pretenden basar todos sus actos en pruebasclínicas contrastadas» o «la medicina basada en laevidencia ¿una quimera?», dando a entender que losmédicos podemos estar cayendo en un exceso decientificismo. Parece claro, por tanto, que la medicinaalternativa no sólo está teniendo un éxito crecienteentre la población general, sino también entre losmedios de comunicación (tan importantes hoy en día),y que sería conveniente que los médicos convencionalesrealizáramos una cierta labor de pedagogía acerca decuáles son las bases de nuestros conocimientos.

En el XVIII Congreso Nacional de la SociedadEspañola de Medicina Familiar y Comunitaria celebradoen noviembre de 1998, se presentó la experiencia deuna consulta naturista emplazada en el seno de uncentro de salud normal. Los motivos de consulta másfrecuentes que se encontraron en dicha consulta fueron:depresión, ansiedad, infecciones de repetición, cefaleas,procesos alérgicos y procesos reumáticos. Los motivosque aducían los pacientes para acudir a dicha consultafueron:

–Necesidad de una medicina menos agresiva. –Contactos anteriores con estas medicinas. –Fracaso de la medicina convencional11.

En el Reino Unido se han llevado a cabo estudiosque demuestran que el 55-65% de los usuarios de lasterapias complementarias son mujeres, proporciónsimilar a la de los de la medicina convencional. Estosusuarios tienen una edad de 35 a 60 años (en lamedicina oficial suelen ser más jóvenes o más mayores)y pertenecen a grupos de un nivel socioeconómico ycultural más elevado. Según algunas encuestaspresentan una mayor morbilidad psicológica ymanifiestan un mayor escepticismo y más experienciasnegativas con la medicina convencional. Según estosestudios ingleses, muchas personas utilizan los dossistemas y los mezclan, escogiendo uno u otro según elproblema de salud; piensan que para unas cosas esmejor la medicina convencional y para otras laalternativa16.

En EEUU, un importante estudio relacionó,mediante una encuesta a una muestra de 1.500individuos representativa de la población nacional,diferentes variables con el uso de medicinasalternativas. Se analizaron variables como «satisfaccióncon la medicina convencional», «estado general desalud», «creencias sobre el poder de la religión en lasalud» o «creencias sobre la eficacia de la medicinaconvencional» y otras. Las que demostraron tener másrelación con el uso de medicinas alternativas fueron:mayor nivel de educación; razones ligadas a la manerade ver el mundo o la influencia de la mente en la saludgeneral (visión holística de la salud); tener un peorestado de salud; padecer alguno de los siguientesproblemas de salud: ansiedad, lumbalgia, dolor crónicoo problemas del tracto urinario17.

Motivos de consulta a las medicinasalternativas

Analizando la bibliografía existente al respecto sepuede identificar las razones que llevan a los pacientes aconsultar estas medicinas y de ellas nos vamos a ocupara continuación.

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En el Reino Unido el 55-65% de los usuarios

de las terapias complementariasson mujeres, proporción

similar a la de los de la medicina convencional.

Fig. 1. Las medicinas no convencionales tienen una gran repercusión en los medios decomunicación.

Nivel de educación

La relación entre mayor nivel de educación y lautilización de terapias alternativas aparece de formarepetida en diferentes estudios9, 16-20. La explicaciónpodría estar en el hecho de que las personas con máseducación tienen mayor acceso a información sobre lasdiferentes terapias disponibles y también una mayortendencia a cuestionar la autoridad y los conocimientosde los médicos convencionales. También el hecho deque estos tratamientos no estén cubiertos por lasaseguradoras públicas o privadas puede ser un sesgoeconómico que desvirtúe la variable del nivel cultural,ya que las personas con elevado estatussocioeconómico, que suelen tener un mayor nivel deeducación, son las que pueden acceder con másfacilidad a estas medicinas.

Estado de salud

Los usuarios de medicinas alternativas se ven a símismos con un peor estado de salud que los nousuarios13, 17. Esta circunstancia puede deberse adiferentes motivos.

Por un lado, que realmente tengan un estado desalud más deficiente como consecuencia de padecerenfermedades crónicas. Este tipo de enfermedades que,merced al incremento de la esperanza de vida en lospaíses desarrollados, predomina cada vez más, son las

que obtienen a menudo peores respuestas de lamedicina convencional. Precisan cambios en el estilo devida y tratamientos farmacológicos permanentes, conpocas esperanzas de curación definitiva y la amenazaconstante de aparición de complicaciones. Muchospacientes pueden querer buscar una reinterpretación desu enfermedad y un replanteamiento del manejo de lamisma, que tal vez encuentre mejor marco en las visitascentradas en el paciente de la medicina alternativa.

Otro tipo de pacientes con «pobre estado de salud»son los enfermos de cáncer o los enfermos terminales.De hecho, un 63% de los pacientes adultos con cáncerincluidos en ensayos clínicos utilizan alguna medicinaalternativa con una media de dos terapias porpaciente20; un 42-65%9, 10 de los niños con cáncer y un22,4%19 de las mujeres inglesas y hasta un 72%21 de lasmujeres californianas con cáncer de mama son usuariasde la medicina alternativa. A pesar de la crecientemotivación de los médicos convencionales por aprenderhabilidades de comunicación, las malas noticias nosiempre se dan de la forma más adecuada. Además, undiagnóstico y un pronóstico negativo, aunque seexpliquen de la mejor manera posible, pueden inducir alos pacientes a buscar soluciones en otras medicinas, notanto como alternativa a la medicina convencional, sinocomo un complemento para soportar mejor los efectosadversos del tratamiento o los síntomas de la propiaenfermedad.

Quienes también pueden tener una percepción deestado de salud pobre son los pacientes somatizadores.Se trata de pacientes con molestias de carácter orgánicoque obedecen a causas de origen psicológico. Estospacientes frecuentan las consultas convencionales ytambién las alternativas. A veces reciben un tratoinadecuado por parte de algunos médicos que nopueden evitar ver con disgusto a un paciente que no seajusta a un cuadro clínico conocido y para el que nodispone de un protocolo concreto de tratamientocientífico. El paciente puede captar ese disgusto y ellodeteriora la relación terapéutica. Por lo demás, lamedicina convencional no dispone de otras respuestaseficaces para este tipo de problema que no sean elestablecimiento de una relación de empatía con elpaciente y la práctica de visitas con un elevadocontenido psicosocial. Este tipo de visitas esprecisamente lo que ofrecen las medicinascomplementarias, mientras que en la medicinaconvencional, sobre todo en la medicina pública, lamasificación y la falta de tiempo dificultan enormementeadoptar un enfoque de estas características22.

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Un 42-65% de los niños con cáncer y un 22,4% de las mujeres inglesas

y hasta un 72% de las mujerescalifornianas con cáncer de mama son usuarias

de la medicina alternativa.

En España, los únicos datos disponibles sobre el uso de medicinas no convencionalesson los del Ministerio de Hacienda, que cifra en 300.000 las consultas diarias realizadaspor parte de personal no médico que trabaja bajo el epígrafe de profesiones parasanita-rias únicamente reconocidas por este organismo.

Visión holística de la salud y determinada filosofíade la vida

Una especial visión del mundo, un tipo de filosofíade la vida y de la salud en general, también se asocianal uso de estas terapias17. Todas las modalidades demedicinas complementarias, incluidas las técnicas demasaje terapéutico, la quiropraxia o la acupuntura,suelen interesarse por aspectos psicológicos y socialesde los pacientes. Se realizan largas visitas, sobre todo enlas primeras, con entrevistas centradas en el paciente yno en la enfermedad. Se hace un especial hincapié enlos hábitos de vida saludables, poniendo el énfasis en lapromoción de la salud. Todo ello frente al enfoqueaparentemente más reduccionista y fragmentado de lamedicina convencional superespecializada.

Por otro lado, se puede ver a este tipo de medicinascomo más ecológicas, menos ligadas a la industriafarmacéutica y menos asimilables a la autoridad, alestamento médico, lo que las hace atractivas y máscoherentes con la forma de ver el mundo de muchaspersonas. La medicina convencional aparece como mástecnocrática, burocrática e impersonal. También esposible que, dado que los estudios realizados suelen sertransversales, esta visión de la salud no sea causa sinoconsecuencia de la consulta a la medicinacomplementaria y de la influencia de los terapeutasalternativos en la visión de la salud y la enfermedad quetienen sus pacientes.

El exceso de cientificismo en la medicinaconvencional también puede ser un inconveniente paraalgunos pacientes con una visión del mundo menosracionalista. La medicina basada en la evidenciapropone combinar la mejor evidencia científicadisponible con el oficio del médico23. Esto incluye elmanejo de la relación médico-paciente. Si se olvida estematiz, se puede caer en la aplicación estricta de losprotocolos, en un tipo de visita centrado más en lapantalla del ordenador que en la cabecera del enfermo,con un evidente deterioro de la relación asistencial.

Descontento con la medicina convencional

Otro motivo frecuentemente aducido para laconsulta a las medicinas alternativas es el descontentocon la medicina convencional. Sin embargo, el estudiode Astin17 contradice esa hipótesis. Entre los pacientesmuy satisfechos con la medicina convencional (54%), el39% era usuario de las medicinas complementarias,mientras que entre los pacientes muy insatisfechos consu médico convencional (9%) lo era un 40%. En estemismo estudio, sólo el 4,4% de los usuarios de lamedicina complementaria lo era de forma exclusiva,mientras que la mayoría de los pacientes las utilizaba deforma suplementaria a su tratamiento convencional. Eneste pequeño subgrupo sí se encontraba unainsatisfacción con la medicina convencional comopredictor del uso de medicinas alternativas. En estesubgrupo, ni el nivel de educación ni la visión holísticade la salud se asociaban al uso de medicinasalternativas. Otro estudio realizado entre usuarios de laatención primaria ponía de manifiesto que sólo 7 de 541individuos estudiados declaraban haber acudido alterapeuta alternativo por descontento con su médico defamilia. En este mismo estudio, los usuarios de medicinaalternativa estaban menos satisfechos con la medicinaconvencional que los no usuarios. Sin embargo, entrelos usuarios de las medicinas alternativas, el grado desatisfacción con las mismas no era mayor que el quetenían con sus médicos de familia23. En otro estudiorealizado con niños diagnosticados de cáncer, sólo 5 de80 familias que acudieron a consultas de medicinaalternativa lo hicieron por descontento con la medicinaconvencional10.

Agresividad de la medicina convencional

Otra razón frecuentemente mencionada paraexplicar las consultas a los terapeutas alternativos es elmiedo a los efectos secundarios de los tratamientosconvencionales24. Efectivamente, los medicamentostienen efectos secundarios. En EEUU el 10% de los

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Según diferentes estudios, hasta un 42-65% de los niños con cáncer son usuarios de la medicina alternativa.

ingresos hospitalarios se produce a causa de factoresyatrogénicos, los cuales suponen la sexta causa demuerte en los países occidentales25, 26.

Las intervenciones quirúrgicas e incluso algunaspruebas diagnósticas entrañan riesgos. La elevadaeficacia de la medicina actual tiene un coste nosolamente económico. Los médicos tenemos laobligación de gestionar correctamente el coste-beneficioo el riesgo-beneficio de cada intervención querecomendemos. Pero no todos los pacientes estándispuestos a pagar ese precio y prefieren acudir aalgunas de estas terapias que en algunos países llaman«dulces».

Percepción de eficacia de la medicina alternativa

De todas las razones que inclinan a los usuarios aacudir a una consulta de medicina complementaria, lamás importante es la eficacia percibida de los resultadosde la misma. En la mayor parte de las encuestassiempre figuran razones como experiencias anteriorescon dichas medicinas, experiencias de familiares, porejemplo, los padres en el caso de los niños, compañerosde trabajo o amigos. Los usuarios de la medicinaalternativa suelen valorar positivamente los resultadosde los tratamientos. Consiguen un alivio de sussíntomas, mejoran de sus dolores y su malestar, sesienten mejor y dicen que el tratamiento funciona mejorpara sus problemas que el de la medicina convencional.Además valoran que el terapeuta se centre más en lapromoción de la salud que en la curación de laenfermedad17. Entre los usuarios de ambas medicinas el79% refiere que mejora más con el uso de las dos quecon cualquiera de ellas por separado27. Entre lospacientes de la atención primaria que utilizan terapiascomplementarias, algo menos de la mitad estánsatisfechos con los tratamientos alternativos, pero un82% refieren haber notado alguna mejoría18, 28. El 84-

92% de la población geriátrica que utiliza terapiascomplementarias se muestra asimismo satisfecha de losresultados6. Los enfermos de cáncer que utilizanterapias complementarias refieren una mejora en sucalidad de vida, en las incomodidades del tratamientoconvencional y de la enfermedad, y tienen además unsentido de mayor control sobre la misma20.

La percepción de eficacia puede deberse averdaderos buenos resultados de estas terapias, y lasatisfacción de sus usuarios es uno de los argumentosque más fervientemente utilizan los partidarios de estasmedicinas para defender la bondad de las mismas. Sinembargo, la validación científica de la mayor parte delas medicinas complementarias continúa siendo unaasignatura pendiente. En el último siglo se handesarrollado procedimientos que nos permiten dilucidarde forma objetiva la eficacia de cualquier terapia. Estosprocedimientos están encuadrados en lo que en losúltimos años se ha venido en llamar Medicina Basadaen la Evidencia. Sin una demostración de este tipo,resulta éticamente cuestionable la utilización de untratamiento, sea alternativo o convencional. Seargumenta en ocasiones que es la metodología científicala que tiene que avanzar para poder demostrar laeficacia de las terapias alternativas. Sin embargo, desdemi punto de vista, es a los terapeutas alternativos a

quienes corresponde demostrar la eficacia de sustratamientos de forma científica y objetiva. Mientras nollegue esta demostración clara y reproducible, el resto deprofesionales de la salud tendremos que seguir dudandode su eficacia como, por otro lado, hacemos concualquier otro tratamiento convencional que no tenga elaval de una suficiente evidencia científica.

Muchos pacientes y terapeutas honrados einteligentes pueden creer que un tratamiento funcionaporque sus opiniones se basan en testimonios subjetivosen lugar de en ensayos clínicos controlados. Confiar enla experiencia personal para inferir las causas de losfenómenos complejos puede llevar a graves errores.Esto es lo que condujo a los pioneros de la ciencia asustituir las observaciones personales y losrazonamientos psicológicamente confortables por lasobservaciones controladas y la lógica formal.

Otros factores que pueden contribuir a la confusiónson aquellos que nos llevan a creer que dos fenómenosque ocurren de forma correlativa son uno causa del otro.Muchos episodios de mejoría que tienen lugar despuésde un tratamiento pueden no ser consecuencia delmismo. La mejoría puede deberse a otra razón, osimplemente al curso natural de la enfermedad. Muchasde las enfermedades crónicas por las que se suele

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Muchos de los usuarios de las terapias alternativas y complementarias consideran que lamedicina convencional es demasiado agresiva y prefieren recurrir a algunas de aquellasterapias que en algunos países llaman «dulces».

En EEUU el 10% de los ingresoshospitalarios se produce a causa

de factores yatrogénicos, los cuales suponen la sexta causa

de muerte en los paísesoccidentales.

consultar a la medicina alternativa tienen además unaevolución cíclica (artritis, esclerosis múltiple,enfermedades dermatológicas, migraña, alergias,dispepsia, asma…). Ocasionalmente, los pacientesconsultan en el momento peor del ciclo y mejorandespués del tratamiento, pero no necesariamente graciasa él29.

El efecto placebo está presente en cualquierrelación terapéutica, sea de la medicina convencional ode la complementaria. Muchas veces es la única causade la mejoría de los pacientes en una u otra medicina.La ausencia de demostración objetiva del valor de la

mayor parte de las terapias complementarias hapropiciado que algunos autores las denominen lastécnicas del placebo30. El placebo es una forma detratamiento potente capaz de inducir mejorías francas yobjetivas, o hasta curaciones. Tiende a creerse que elefecto placebo se produce por la confianza del pacienteen el médico, olvidando que la confianza del médico enel tratamiento también influye decisivamente en el éxitodel mismo. Por eso los ensayos clínicos se diseñan adoble ciego (ni el médico ni los pacientes saben si estántomando tratamiento activo o placebo hasta la fase deanálisis de los resultados del ensayo). El tiempodedicado a las visitas, tener en cuenta las preferenciasde los pacientes y extenderse en las explicaciones sobrelas enfermedades son factores que contribuyendecisivamente a reforzar este efecto placebo31.

Muchos tratamientos alternativos, aunque nocuren la enfermedad, mejoran los síntomas, consiguenuna reinterpretación cognitiva del dolor y ofrecen unasensación de mayor control de la enfermedad por partede los pacientes. Todo ello es beneficioso si producebienestar, siempre que no implique un abandono deltratamiento convencional o represente un retraso en lapráctica de una prueba diagnóstica. Mayoritariamente,los pacientes utilizan las medicinas alternativas deforma complementaria y no verdaderamente alternativa,es decir, «además de» y no «en lugar de». En diferentes

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Todas las modalidades de medicinas complementarias, entre ellas la quiropraxia, sueleninteresarse por los aspectos psicológicos y sociales de los pacientes.

La validación científica de la mayor parte de

las medicinas complementariascontinúa siendo

una asignatura pendiente.

Muchos tratamientos alternativos, aunque no curen la enfermedad, mejoran los síntomas y proporcionan una sensación de mayorcontrol de la enfermedad por parte de los pacientes.

estudios el uso exclusivo de medicinas alternativas eradel 3,7-4,4%17, 32. Sin embargo, un pequeño porcentajede pacientes con cáncer rehúsa el tratamientoconvencional en beneficio del alternativo por miedo a laagresividad y a las pocas garantías de éxito del mismo,y también influidos por la creencia de que el tratamientoalternativo será más eficaz y seguro para ellos33.

Comunicación al médico habitualCuando se analiza a los pacientes que utilizan

ambos tipos de medicinas se observa que el 70%consulta antes o simultáneamente al médicoconvencional y que sólo el 15% lo hace antes al médicoalternativo. Por desgracia, los pacientes no comunican asus médicos convencionales habituales que estánutilizando simultáneamente ambas medicinas. Sólo lohace el 20-37%24 de los usuarios, el 42-48% de lapoblación geriátrica6 y un 36% de los padres de niñosque son llevados a consultas de medicina alternativa10.El riesgo de esta falta de comunicación estriba en laposibilidad de que se produzcan interaccionesmedicamentosas o interferencias de todo tipo entreambos tratamientos, sobre todo cuando se utilizanhierbas medicinales, terapias megavitamínicas y otrostratamientos no convencionales34. Los motivos queaducen los pacientes para esta falta de comunicación

son que «su médico no lo entendería», o que «no leinteresaría saberlo» o que «no se lo ha preguntadonunca». Sólo un 2% piensa que no podría seguir yendoal mismo médico si éste supiera que está acudiendo aconsultas de medicina alternativa24. En el caso de losniños, el 81% de los padres de un estudio hubieraquerido comentarlo con su pediatra habitual, pero sóloel 36% lo hizo8. Los médicos hemos de ser conscientesde que nuestros pacientes pueden estar acudiendo enuna proporción importante a practicantes de medicinasno convencionales y hemos de animar a los pacientes acomentar con nosotros esa posibilidad. No debemosconsiderar la consulta a terapeutas no convencionalescomo una falta de confianza. Los usuarios de ambasmedicinas mantienen una elevada confianza en susmédicos convencionales, similar a la que tienen en susterapeutas alternativos(77% frente a 81%)24. Debemosmostrarnos respetuosos hacia la decisión de nuestrospacientes de consultar otros tipos de medicinas, facilitaruna comunicación fluida y favorecer la continuidad denuestra relación, potenciando por tanto los efectosbeneficiosos de dichas consultas y, sobre todo, evitandolos posibles efectos indeseables o interacciones de lasmismas.

ConclusionesEl auge de las medicinas complementarias en las

sociedades occidentales está motivado por razones muydiversas. Una primera cuestión llamativa es el hecho deque los pacientes con más educación y mayor acceso ala información son los que con mayor frecuenciarecurren a estas medicinas. El creciente acceso ainformación sanitaria nos plantea a los médicos uncambio en la relación asistencial. Los ciudadanos sesituarán cada vez más en un plano de igualdad con elprofesional. Afortunadamente se ha acabado el papeldel médico paternalista, investido de una autoridad

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Frente al enfoque aparentemente más reduccionista y fragmentado de la medicina convencional, las no convencionales hacen especialhincapié en los hábitos de vida saludables y en la promoción de la salud.

Por desgracia, los pacientes nocomunican a sus médicos

convencionales habituales queestán utilizando simultáneamente

medicinas alternativas.

incuestionable. El profesional se convierte en un asesorde salud, con una nueva función consistente en orientara los pacientes para que escojan e interpretencorrectamente la información sobre la salud que seencuentra disponible en todos los medios: emisoras deradio y televisión, prensa, libros o Internet. De estaforma, los pacientes estarán en condiciones de participaren las decisiones sobre su salud de forma adulta yresponsable, pero apoyados y orientados por sumédico35.

Otro motivo de reflexión tiene que ver con lasenfermedades crónicas, las enfermedades de malpronóstico y los pacientes somatizadores. Tal vezexistan unas expectativas excesivas en el poder de lamedicina convencional para solucionar todos losproblemas. Los éxitos de la medicina, enfatizados aveces de forma excesiva por los medios decomunicación y por las acciones de marketing de lapropia industria farmacéutica, pueden dificultar laaceptación de una realidad no tan brillante por parte demuchos pacientes.

Urge la aplicación de la medicina basada en laevidencia a las terapias alternativas. Cualquiertratamiento que sea beneficioso para los pacientes debe dejar de ser alternativo, pero debemos seguirofreciendo la garantía de que todas nuestras actividadesestán basadas en las mejores evidencias disponibles hoy en día.

De todas formas, mientras los profesionalesdiscutimos acerca de la eficacia de estas medicinas, lospacientes las utilizan cada vez más, ajenos a estapolémica. En estos casos, cuando los pacientes,correctamente informados, decidan utilizar terapiascomplementarias, los médicos convencionales debemosfacilitar que haya una comunicación fluida y asíevitaremos interacciones con los tratamientosconvencionales y la falta de un diagnóstico o untratamiento científicamente probado cuando seanecesario.

El éxito de la medicina alternativa puede tener unefecto beneficioso adicional: promover una reflexiónsobre qué tipo de medicina estamos practicando y quémedicina demandan nuestros pacientes. La medicinabasada en la evidencia supone una garantía para losusuarios de que aquello que hacemos los médicos esrealmente lo mejor para ellos a la luz de losconocimientos actuales. Pero la ciencia no está reñidacon una medicina basada en la afectividad36, con unacomunicación centrada en el paciente, con una mayordedicación de tiempo por visita. Los médicosconvencionales, y especialmente los médicos de

atención primaria, tenemos una formación y unaorientación que nos permite realizar un tipo de consultascon esas características que tanto valoran los pacientesde las medicinas alternativas (visión global, promociónde la salud…). Si no lo hacemos más a menudo o mejor,generalmente es por problemas derivados de lascondiciones habituales en que se trabaja, por lo menosen la medicina pública.


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Cualquier tratamiento que resultebeneficioso debe dejar de ser

alternativo, pero debemosgarantizar que nuestras

actividades se basen en lasmejores evidencias disponibles.

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ResumenHasta el momento actual, el estamento

administrativo oficial español no contemplaglobalmente las medicinas alternativas como unfenómeno meritorio de tratamiento específico. Encambio, existe una presencia real de dichas medicinasen la sociedad y en los medios de comunicación.

Los motivos de debate en nuestro entorno enrelación a estas medicinas son su falta defundamentación científica y, aunque en menor grado,su potencial peligro para la salud de las personas.

Aunque en España no disponemos de cifrasfiables de los consumidores de estas prácticas, laimpresión es que se han incrementado en el últimodecenio. El aparente retraso del auge de estasmedicinas en nuestro país se debe probablemente alprestigio de la medicina «ortodoxa» pública a partirde los años 80 del pasado siglo, reforzado por lasgeneraciones de médicos formados vía MIR.

Cabe esperar un aumento de las prácticasalternativas en España, favorecido por la globalizacióneconómica, cultural y mediática, aunque elfuncionamiento de la atención médica o sanitariaconvencional dificulta su proliferación o su adopción,incluso en los aspectos positivos que puedan teneralgunas prácticas alternativas como terapéuticacoadyuvante.

Palabras clave: : Terapias complementarias.Política sanitaria. Sociología médica. España.

AbstractNON-CONVENTIONAL MEDICINES IN SPAIN

Till nowadays, the Spanish administrativeestablishment has not pondered on alternativemedicines as a phenomena worthy of any specifictreatment. Notwithstanding, such medicines are reallypresent in the society and the media.

Which is conducive to the all over debateinvolving these practices is their lack of scientific basisand their potentially dangerous nature.

Despite the fact that we do not dispose of reliabledata on the magnitude of the demand of thesemedicines in Spain, it seems that it has beenincreasing during the last decade. The apparent delayin the rise of alternative medicines in our country mustbe due to the good standing of the public “orthodox”medicine from the 1980’s, reinforced by the severalgenerations of physicians with a residence training.

From now on, we are awaiting an increase of the alternative practices in Spain, fostered by theeconomic, cultural and mass-media globalization. At de same time, working medical assistance couldmake it difficult, event though the positive traits ofthese practices might have as complementarytherapeutics.

Key words: Complementary therapies. Healthpolicy. Medical sociology. Spain.

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JORDI M. GOL-FREIXA – LAS MEDICINAS NO CONVENCIONALES EN ESPAÑA41

LAS MEDICINAS NOCONVENCIONALES

EN ESPAÑA

JORDI M. GOL-FREIXA

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Instituto de Salud «Carlos III»

(Ministerio de Sanidad y Consumo), Sinesio Delgado 4, 28029 Madrid

Becario Fulbright en el Department of Epidemiology and PublicHealth de la Yale University. Funcionario de carrera en la

Generalitat de Catalunya, donde puso en marcha el programade salud mental, y en el Ministerio de Sanidad, donde fue jefede servicio de tecnología, profesor de la Escuela Nacional de

Sanidad y analista de la Agencia de Evaluación de TecnologíasSanitarias. Fue fundador y primer presidente de la AsociaciónEspañola de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Es uno de

los promotores de la Medicina Basada en la Evidencia enEspaña, como autor y como docente.

Spain is different? Aparente retraso deldebate sobre la medicina noconvencional

Al salir este monográfico a la luz todavía noestarán resueltos los juicios del principal caso penalconcerniente a las medicinas no convencionales enEspaña, conocido como el asunto «Bio-Bac». O, almenos, no lo estarán de manera jurídicamentesatisfactoria, en el sentido de dejar algo más ordenadoeste sector o, como mínimo, haber dilucidado muchasde las zonas grises en que se halla. Se hacía referencia a«juicios», en plural, puesto que hay más de uno apartedel propiamente jurídico. Ha existido otro, paralelo, enlos medios de comunicación de masas, tanto prensacomo radio y televisión, que se ha entremezclado con eltercero, el profesional y relativo a la administraciónsanitaria, tanto en su condición de prestadora deservicios como de autoridad sanitaria1. Podemosanticipar con cierta seguridad que este «caso» no es elprimero, ni será el último, relativo a las medicinasalternativas o no convencionales en España, cuyoalcance mediático es nacional. Un periodistadistinguido2 escribía: «La crisis del Bio-Bac pone demanifiesto no sólo la existencia de un problemasanitario importante, cuyo punto final lo pondrá con eltiempo la Justicia, sino también una grave crisis decomunicación que afecta tanto a las autoridadessanitarias como a muchas instituciones públicas».Subrayemos la dimensión de comunicación social quesiempre está presente en el fenómeno de las medicinasno convencionales; es más, a mi juicio es un elementoinherente al mismo; sin la dimensión mediática no sepodría considerar a «esto» propiamente como fenómeno.En este caso, el aspecto mediático es lo que losingulariza: tiene alcance político, como cuando laministra de sanidad tuvo que apoyar públicamente aldirector de la Agencia del Medicamento y su actuaciónde oficio; tiene asimismo alcance corporativo yprofesional, como cuando la presidenta de un ColegioOficial de Médicos tan importante como el de Madridtuvo que retractarse de sus declaraciones, y elementosque generan una aparente perplejidad, como lademanda personal de un significado miembro de lamedicina «convencional», afecto de un procesoneoplásico, para que le facilitaran el tratamiento para suuso personal. Sirva esto para indicar, en primer lugar, lafalta de reconocimiento por parte de la autoridadsanitaria de la legitimidad de las medicinas alternativas,más allá de lo que pudiera ser el consumo de productosmédicamente inocuos, al que se suma aparentemente lacorporación médica en su organización colegial. Elestamento administrativo oficial, que incluiría lajudicatura o la hacienda pública, no contemplaglobalmente las medicinas alternativas como unfenómeno singular o meritorio de tratamiento específico.Su presencia en el mundo político, como pueda ser laesfera parlamentaria -nacional o autonómica- es muymarginal. En cambio, existe una presencia real de lasmismas en la sociedad y en los medios de comunicaciónde masas: radio, televisión y prensa.

Un indicador de la situación es la propiataxonomía. De largo, el término más utilizado es el de«medicinas alternativas», en singular o plural, tanto por

parte de la administración, como de los estamentosoficiales o los propios medios de comunicación. En otraslatitudes se distingue entre tratamientos«complementarios», no convencionales, etc., e inclusose postula una «medicina integradora». Las definicionesrevisadas y adoptadas por los National Institutes ofHealth3 en 1998 son un estándar internacional «defacto» al incluir la terminología MeSH (medical subjectheadings) de referencia en literatura médica, y su usoen España es más excepción que regla. Esto se debe, enparte, a que la magnitud del fenómeno es en Españaclaramente menor que en otros países de su entorno, apesar de la dinámica de globalización, que tambiénafecta aquí. Para la comprensión del fenómeno de lasmedicinas no convencionales (FMNC) en España puedeser conveniente proponer dos consideracionesadicionales. La primera es su propia definición «parscontraria»: MNC frente a medicina convencional. Pormucha personalidad que hipotéticamente pudieran teneren tanto que fenómeno, las MNC no son aislables de lasdinámicas a las que está sujeta la medicinaconvencional en el plano conceptual y en el de su praxisasistencial, incluida la organización de los serviciossanitarios. La segunda es que «no todas las MNC soniguales», a pesar de que a menudo se traten comocategoría única.

El tratamiento más común del fenómeno de lasMNC en nuestro entorno suele concernir a sufundamentación científica (o falta de la misma);también, aunque menos, a su potencialidad comopeligro para la salud de las personas4. En unaperspectiva más amplia cabría abordarlas como un«fenómeno» propiamente dicho, y éste tiene diversasdimensiones, algunas ya apuntadas, de tipo político,sociológico, antropológico, económico, comercial,

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Hay diversas estimaciones respecto al alcance del uso de las medicinas no convenciona-les en países de nuestro entorno. Por lo que se refiere a España no hay datos al respecto.

La dimensiónde la comunicación social siempre está presente en

el fenómeno de las medicinas no convencionales.

jurídico, psicológico e incluso religioso e ideológico. Es,pues, inevitable aproximarse a este fenómeno desdeuna dimensión interdisciplinaria, sea cual fuere elabordaje sustantivo. En nuestro entorno, estos estudiosestán básicamente por hacer.

Medicinas no convencionales frente aasistencia sanitaria. Aspectos políticos ysanitarios

Hay diversas estimaciones con respecto al alcancedel uso de las medicinas no convencionales en países denuestro entorno3-5. Se calcula que de un 20 a un 50%de los pacientes de atención primaria las han utilizadoen algún momento (40% en el Reino Unido), aunque enEspaña no hay datos al respecto. Las cifras se han

incrementado consistentemente a lo largo del últimodecenio. No hay estadísticas en nuestro país en las quese recojan informaciones de forma sistematizada niacerca de actividad asistencial ni de dispensación (ouso) de preparados, con lo cual la información escualitativa, fundamentalmente de reflexión a partir deimpresiones, y las fuentes son indirectas, cualitativas yanecdóticas. Aun así, cabe pensar que la penetración delos tratamientos no convencionales (TNC) es

substancialmente menor en volumen, se definan éstoscomo se quiera, y se introducen asimismo de formabastante más tardía que en otros países de nuestroentorno. Argumentaré que hay razones sanitarias paraello, y también políticas y sociales.

Hay que buscar el origen de los TNC en el inicio dela década de los años 70 del siglo pasado, yespecíficamente en el entorno de lo que se denominómovimientos contraculturales, coincidentes con laescalada del conflicto del Vietnam y los movimientos«hippy» y radicales. Por una parte, ciertos sectores decrítica radical iniciaron en los EEUU una critica frontal,articulada, al «stablishment» sanitario, específicamentea la American Medical Association y a la industriafarmacéutica6, llegándose a acuñar el término de«medical-industrial complex»7, con cierta simetría

intencionada al de complejo militar-industrial, y cuyoeco llegó al mundo académico8, incluida la propiarevista The New England Journal of Medicine9. Enparalelo a esta crítica existió el movimiento de la saludmental comunitaria, iniciado originariamente desdesectores de la administración pero incluyendo a vecesformulaciones extremas10, populares entre el públicoestudiantil, junto con los aspectos «hippies»,alternativos, a veces radicales, con planteamientos detipo contracultural, intercultural y con elementosorientalizantes. En los EEUU este fenómeno dejó de sereventualmente marginal y muchos elementos seincorporaron a la dinámica social, llegándose aorganizar incluso comercialmente. Con el tiempovendría su peso político. En mucha menor escala estosfenómenos se dieron en Europa occidental, sobre todoen el Reino Unido.

Un aspecto que se suele olvidar es la realidad de laasistencia sanitaria norteamericana y sus insuficienciasestructurales. Su propia lógica reguladora pone el

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El estamento administrativo oficial no contempla

globalmente las medicinasalternativas como un fenómeno

singular o meritorio de tratamiento específico.

El incremento de los tratamientos no convencionales se produjo en el entorno de lo que se denominó movimientos contraculturales,como el movimiento «hippy».

énfasis más en los aspectos mercantiles que en elderecho a la salud, legitimando el exceso de oferta.Además de todo ello hay que considerar losmovimientos migratorios, tanto los procedentes deIberoamérica, con sus tradiciones de chamanismo ycuranderismo, como los procedentes de Asia. Encambio, en España la década de los años 70 del pasadosiglo aportó la consolidación de la sanidad:jerarquización profesional de los servicios hospitalarios,generalización del sistema de formación MIR, basesiniciales de la futura reforma de la atención primaria,con la creación de la especialidad de Medicina Familiar yComunitaria y desarrollo sostenido del sector, coninversiones importantes. Coincidió en lo político ciertabonanza económica con la transición hacia lademocracia. Los elementos, que en otras latitudesfueron de crítica radical, en cambio fueron incorporadosal sistema, que estaba abierto y en proceso detransformación. Por ejemplo, una de las figuras tal vezmás radicalmente antisistema fue el recientementefallecido teólogo y filósofo Ivan Illich, siendo, encambio, su obra principal11 discutida en círculos tanortodoxos como el propio Colegio Oficial de Médicos deBarcelona, donde asimismo conferenció McKeown12,muy crítico con el valor de los aspectos médicos y laasistencia sanitaria.

La sociología política española ha sido en estorelativamente dispar. El equivalente, tanto intelectualcomo social y generacional, a lo que fueron los críticosradicales en otros países, en España, debido a los

aspectos políticos y sociales de la transición, seincorporó muy pronto en una dinámica políticaintegradora, en la que prevaleció asimismo ciertavoluntad de consenso; estos agentes, desde sus nuevasresponsabilidades, en algunos casos tambiénacadémicas o incluso corporativas, aportaronsensibilidad hacia la salud pública, la epidemiología y elfomento de una asistencia sanitaria de calidad. Coincidióen el tiempo con la creación de la especialidad deMedicina Familiar y Comunitaria y con la introducción,con voluntad de prestigio, de conceptos como el de«centro de salud». La salud fue considerada como underecho en la nueva constitución. Se generalizó elacceso a la asistencia a todos los ciudadanos, de manerauniversal, y la propia Ley General de Sanidad de 1986establecía, sin mucho detalle, principios para laincorporación de nuevas prestaciones de alguna manerabasadas en la evidencia. La voluntad de puesta al díallegó hasta extremos que en retrospectiva puedensorprender; un ejemplo pueden ser los seminarioscríticos organizados a finales de la década de 1970 porel propio Colegio Oficial de Médicos de Barcelona. En lamisma línea de análisis radical cabe situar el intento deredefinir la misma definición de salud13 tantempranamente como en 1976. El resultado de todo elloes un refuerzo especial de la medicina convencional uortodoxa ante todos los sectores políticos y sociales,incluidos por supuesto los propios profesionales ycorporativos. La medicina «ortodoxa» tuvo un prestigioconsolidado, reforzado por las generaciones formadasvía MIR, y los debates se orientaron a fomentar sucorrecta utilización, mejora de acceso, aumento deinversiones e incorporación de tecnologías y mediosavanzados. España había llegado relativamente tarde ala consolidación del estado del bienestar y el público lopercibía como deseable. En términos de Relman9,también había llegado algo tarde la primera revoluciónsanitaria, la de la expansión. La preocupacióneconomicista y la necesidad de racionalización, encambio, se dieron de forma concomitante con nuestroentorno.

¿Los enfermos: pacientes, clientes,consumidores o usuarios?

La dinámica de control de costes, sus excesoseconomicistas asociados y el ulterior abordaje en aras ala racionalización, aportan iniciativas organizativascomo la colaboración Cochrane y el apoyo que éstarecibe, o la proliferación de agencias de evaluación detecnologías en salud. Asimismo, se desarrollaconsiderablemente el análisis económico en sanidad: la

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Una de las figuras tal vez más radicalmente antisistema, muy crítico con la medicina con-vencional, fue el teólogo y filósofo Ivan Illich.

Se calcula que de un 20 a un 50%de los pacientes de atenciónprimaria de nuestro entorno

han utilizado en algún momentolas medicinas no convencionales.

economía de la salud y los abordajes multidisciplinarios,terrenos en los que toman carta de naturaleza lasciencias sociales. Aquí es donde hay que destacar unagran diferencia en la realidad social y sanitaria españolaen dos aspectos muy poco estudiados. El primero es latradición de las ciencias sociales aplicadas en España yla forma en que influyen en los discursos políticos osociales, en los que siempre han predominado losrazonamientos jurídicos sobre los sociológicos, segúnhan señalado distinguidos sociólogos como Juan Linz.Un efecto es que los debates se plantean en términos dederechos y obligaciones, de cumplimiento, de norma yregulación, de orden social y jurídico, de res pública y,por tanto, de contemplación de la persona como sujetode derechos, en lugar de en términos de pragmáticapolítica, de funcionalidad, de eficiencias sociales, etc.Esto se vio asimismo muy reforzado por el éxito de latransición política. El fenómeno del «consumerismo»,

que también llegó a España, fue planteado en estascoordenadas más que en las de eficiencia oconveniencia social de «empowerment». Por tanto,sigue el esquema de «relaciones médico-paciente»antiguo y popularizado por Marañón, generalizado alpaciente y a su entorno, teniendo al sistema sanitariocomo eje central, con sus implicaciones jurídicas oéticas. Discursos con lenguaje del tipo «función deproducción», «trade off de preferencias» u otros, queproceden de las ciencias económicas, se usan peromucho menos que en otros entornos. Y en la raíz de elloestán aspectos fundamentales sobre la demarcación dela ortodoxia y heterodoxia y su aceptabilidad social.

El tradicional «rol» del paciente -pasivo y buscadorde cuidado- socialmente aceptado fue bien descrito enlos orígenes de la sociología médica y ha cambiado en lamoderna conceptualización de las enfermedadescrónicas, situaciones en las que se preconizan papelessocialmente activos14, con iniciativas según las que elpropio paciente es considerado como elemento centralen toda la organización de los cuidados15, junto con suparticipación en la elección de «preferencias» sobre losresultados a conseguir de sus tratamientos. Esto nos hallevado a que quede una vez más borrosa la zona decompetencias relativas entre el profesional y el propiopaciente, llegándose a argumentar la incorporación delmismo en los modelos de evaluación económica demedicinas alternativas16 o complementarias. Se pudieraargumentar que llevadas a ciertos límites y de formaestrecha, desde las ciencias sociales, en parte sereplantean aspectos de legitimidad social, con granvariación entre países.

No todas las «medicinas alternativas» oTNC son iguales

En España, cuando se utiliza algún sistema declasificación de los TNC se suelen emplear los de origenamericano. Cabría analizar estas medicinas por sudistancia de la «ortodoxia», pero también por lanaturaleza de su arraigo y por su fundamentación. M. Foz, en otro artículo de este mismo número de larevista, lo hace para la homeopatía, que cuenta con unacierta tradición en la Europa continental y también enEspaña. Otras, como la medicina ayurvédica, tienenraíces en las religiones -o soteriologías- hindúes, y suadopción en buena parte no está desvinculada de losmovimientos migratorios relacionados con elsubcontinente hindú. Hay otras prácticas cuyanaturaleza está mas o menos enraizada en tradicionespopulares y cuyos beneficios (y riesgos) no han sido

evaluados formalmente con los métodos al uso. Aquípodríamos incluir muchos de los tratamientos que seagrupan dentro de la «medicina natural», incluidos lospreparados herbales o las bondades del ayuno. EnEspaña están recibiendo cierto reconocimiento y seestán incorporando en algún programa de posgradouniversitario, en el que son tratadas con el rigor propiode la universidad española.

Hay un grupo de tratamientos cuya clasificacióncomo TNC puede variar según como se defina laortodoxia y que, ciertamente, si el concepto de medicinabasada en la evidencia se lleva a sus extremos,quedarían fuera de la misma, como ciertos tratamientosempleados en salud mental: manipulaciones físicas comola bioenergética de Lowen y asociados (Pierrakos, otrosalumnos de Reich), o tratamientos de contacto (Rolfing),cuya fundamentación y eficacia es perfectamenteevaluable mediante los métodos al uso. Lo mismo podríadecirse de la reflexoterapia o de muchas formas de

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En España, la preocupación por las medicinas no convencionales es escasa. Incluso lospropios colegios profesionales no se han pronunciado en general más allá de la defensade los derechos corporativos, sobre todo para evitar confusiones e intrusismo.

El prestigio de la medicina«ortodoxa» en España fue

reforzado por las generacionesformadas vía MIR.

hipnotismo. Por tanto, se debería proceder a distinguirentre el propio TNC y las actitudes «heterodoxas» de susproponentes, sobre todo los más extremos.

ConclusiónEn España el impacto político de los TNC es escaso

y no ha merecido atención académica o inclusoestadística hasta la fecha, aunque es un fenómenocreciente. Los propios colegios profesionales en generalno se han pronunciado más allá de la defensa de susintereses corporativos, sobre todo para evitarconfusiones e intrusismo. Cabe esperar un aumento deestas prácticas debido a la globalización económica,cultural y mediática, aunque las bases objetivas defuncionamiento de la atención médica o sanitariaconvencional dificultan extremadamente suproliferación o su adopción, incluso en los aspectospotencialmente positivos que puedan tener algunascomo coadyuvante. Por otra parte, muchas de lascríticas que se realizan a la medicina convencionaldesde las posiciones más heterodoxas o bien estánincorporadas a la «agenda» sanitaria, como lapersonalización o humanización de las relaciones, o sonfácilmente incorporables sin que sea necesaria lapolarización que los TNC crean como fenómeno social.Es un fenómeno que ha venido para quedarse y cuyaevolución a partir de ahora es incierta en nuestrocontexto. Aunque se considere poco prioritario enmuchos entornos, hay cierto potencial de aprendizajepara todo el sistema mediante su estudio riguroso.


1. Espada A. Entrevista a Fernando García Alonso. El País(Sup dominical) 2003.

2. de la Serna JL. La callada por respuesta. El Mundo, sup«salud». 7 Diciembre 2002.

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4. Ministerio de Sanidad.Serie Ordenación dePrestaciones.Agencia de evaluación de TecnologíasSanitarias. Medicinas Alternativas. Descripción general.2002. Ref Type: Report.

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8. Wohl S. The Medical-Industrial Complex. New York:Random House, 1984.

9. Relman AS. The new medical-industrial complex. N Engl JMed 1980;303:963-70.

10. Szasz T. The Myth of Mental Illness: Foundations of aTheory of Personal Conduct. (rev)ed. Harper Collins, 1984.

11. Illich I. La Némesis Médica: la expropiación de la Salud.Barcelona: Barral, 1975.

12. McKeown T. The Role of Medicine – Dream, Mirage orNemesis. Londres: Rock Carling Nuffield, 1976.

13. Gol Gurina J. Actes del Xe Congrés de Metges i Biòlegs deLlengua Catalana. Perpignan: Societat Catalana de Biología,1976.

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15. Marwick C. Another health care idea; disease management.JAMA 1995;274:1416-7.

16. Meenan R. Developing appropriate measures of benefits ofcomplementary and alternative medicine. J Health Serv ResPolicy 2001;6:38-43.

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ResumenA lo largo de Europa se ha producido una eclosión

del interés de los consumidores por un gran número deterapias que tratan a las personas desde unaperspectiva holística. La población tiene más libertadde elección y tiende a optar por la búsqueda deinformación y experiencia práctica al margen de laortodoxia médica. Por supuesto, ha de establecerseuna regulación para abordar este fenómeno, aunque loque la población quiere es un acceso sin restricciones aprogramas terapéuticos bien desarrollados, queimpliquen la integración de diversas formas demedicina tradicional, alternativa, complementaria ono convencional, financiadas por y practicadas en sussistemas de seguridad social.

El Parlamento Europeo trató de animar a laUnión Europea a que regulara las medicinascomplementarias y naturales, en particular lahomeopatía, a causa del gran interés de losconsumidores, la falta de regulaciones claras sobre lamateria y las diferencias sustanciales que se dan alrespecto entre los estados miembro.

Se evidenció la imposibilidad de llegar a ningúntipo de acuerdo entre los diferentes estados de la Uniónen lo referente a la forma en que debería llevarse acabo la regulación en Europa.

Palabras clave: Medicinas alternativas.Medicinas complementarias. Medicina convencional.Regulación.

AbstractINTEGRATIVE MEDICINE IN EUROPE

There has been an explosion of consumer interestand demand across Europe for a great number oftherapies that treat people from a holistic perspective.People have more freedom of choice and are moreinclined to seek information and expertise outside ofmedical orthodoxy. This, of course, has to be regulated,but what people want is wide access to well runprogrammes of therapy, implying the integration ofvarious forms of traditional, alternative,complementary or non-conventional medicine intotheir health care provision and practice.

The European Parliament has in the past soughtto encourage the European Union to regulatecomplementary and natural medicines, in particularHomeopathy. They did this because of the greatconsumer interest, the lack of clear regulations on thesubject and the large differences between memberstates.

It proved impossible to get agreement between thedifferent member states as to the way forward forregulation in Europe.

Key words: Alternative medicines.Complementary medicines. Conventional medicine.Regulation.

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NUALA AHERN – MEDICINA INTEGRATIVA EN EUROPA47

MEDICINAINTEGRATIVA EN

EUROPA

NUALA AHERN

Miembro del Parlamento Europeo. Presidenta del Grupo deTrabajo para la Medicina Complementaria y Medicina Natural

del Parlamento Europeo.

Desde 1994 es miembro del Grupo de Los Verdes/Alianza LibreEuropea del Parlamento Europeo en representación de Irlanda.Vicepresidenta de la Comisión de Industria, Comercio Exterior,

Investigación y Energía, y Presidenta del Grupo de Trabajosobre Medicina Complementaria y Medicina Natural del

Parlamento Europeo.

IntroducciónSoy consumidora de medicina complementaria y

apoyo la idea de la salud natural. A lo largo de Europase ha producido una eclosión del interés de losconsumidores por un gran número de terapias quetratan a las personas desde una perspectiva holística. Enmuchos países se da una insistente demanda a favor deque los diferentes modelos de seguridad social cubraneste tipo de terapias y yo considero esta cuestión demáxima relevancia para los años venideros.

En toda Europa, un importante y creciente númerode personas, así como de profesionales de la salud, eligeactivamente la integración de diversas formas demedicina tradicional, alternativa, complementaria o noconvencional. Intervenciones tales como la acupuntura,la homeopatía, la fitoterapia, la osteopatía, laquiropráctica, el shiatsu, la reflexología, la medicinaantroposófica, la medicina ayurvédica y la tradicionalchina, están siendo elegidas por un número cada vezmayor de pacientes bien informados y profesionales dela salud como opciones alternativas o complementariasa las intervenciones de la medicina convencional, debase eminentemente tecnológica y farmacéutica.

El Parlamento Europeo trató de animar a la UniónEuropea a que regulara las medicinas complementarias ynaturales, en particular la homeopatía, pero se evidenció laimposibilidad de llegar a ningún tipo de acuerdo entre losdiferentes estados de la Unión en lo referente a la formaen que debería llevarse a cabo la regulación en Europa.Había diferencias significativas por lo que respecta a lacuestión de quién está facultado para practicar lahomeopatía. En la mayoría de los estados meridionales,incluida Francia, únicamente era permitida esta práctica alos médicos. Irlanda, el Reino Unido, Alemania y lospaíses nórdicos consideran esto inaceptable.

En 1997 el Parlamento Europeo elaboró uninforme sobre Medicina Alternativa y Complementaria.Llamó a la comisión a «llevar a cabo un estudioexhaustivo sobre la seguridad, efectividad, área de

aplicación y naturaleza alternativa o complementaria detodas las medicinas no convencionales, además detrazar un estudio comparativo de los diversos modeloslegales nacionales a los que están sujetos lospracticantes de medicinas no convencionales». LaComisión no ha respondido en absoluto a los contenidosde esta resolución.

Sin embargo, el Parlamento Europeo ha realizadoun informe sobre el programa estructural de la UE parainvestigación y desarrollo tecnológico. Emplaza a laComisión a desarrollar estudios dirigidos tanto alentendimiento del «mecanismo de acción» de lasterapias no convencionales y el efecto de éstasutilizadas en las granjas de ganado en relación a lasalud pública y al bienestar de los animales, como a laevaluación del beneficio económico.

Durante los últimos años se ha intentado un nuevoacercamiento. Por un lado, aquellos homeópatas quepractican la medicina tratan de conseguir que suespecialidad se incluya en el registro habitual deprácticas, lo que les permitiría conjugar ambasbilateralmente a través de los diferentes estadosmiembro, y de esta manera disfrutar de la libertad depráctica de que dispondrían en todos ellos.

La situación cambia significativamente para losprofesionales que no son médicos. Tomemos el ejemplode los quiroprácticos: ellos se encuentran con quemiembros de su profesión están siendo encausados enEspaña por algo que es perfectamente legal en el ReinoUnido y en Irlanda. Por ello intentan introducir cambiosque permitan la consecución del libre desplazamiento delos trabajadores y del reconocimiento profesional a niveleuropeo. A pesar de que están trabajandoconjuntamente con la Comisión Europea para abrir unavía que les permita desarrollar sus planes, debemosrecordar que la atención sanitaria es una cuestiónmeramente relativa a los estados miembros y, por tanto,no legislada a nivel europeo. En realidad, no parece queninguno de ellos vaya a despojarse de su autonomía porlo que respecta a esta cuestión.

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El Parlamento Europeo trató de animar a la Unión Europea a que regulara las medicinas complementarias y naturales, pero se evidencióla imposibilidad de llegar a ningún tipo de acuerdo entre los diferentes estados de la Unión sobre la forma de llevar a cabo la regulación

en Europa.

Una propuesta diferente y complementaria es la delintercambio de información entre los diferentes estadosmiembro sobre lo que viene a llamarse atenciónsanitaria integrada. A este nivel se han incorporado lasmedicinas natural y complementaria a las estructurassanitarias tradicionales. Esto está ocurriendo, en mayoro menor grado, en los países nórdicos, Alemania,Holanda, Bélgica y el Reino Unido.

Para los representantes de los diferentes ministeriosde sanidad es extremadamente útil estar informadossobre las posiciones que los demás van tomando, habidacuenta que son ellos quienes tienen la responsabilidad deestablecer regulaciones sobre la materia, de manera quepueda contemplarse, en la medida de lo posible, unacercamiento común a la cuestión.

Como presidenta del intergrupo del ParlamentoEuropeo para la medicina complementaria, dirigí elseminario sobre atención sanitaria integrada, cuyodebate se llevó a cabo a través de un informe de laCámara de los Lores británica sobre medicinasalternativas y complementarias. Este informe esrealmente importante, puesto que en el Parlamento deWestminster ha sido aceptado por el gobierno británicocomo una recomendación para la acción, la primera detipo formal en la Unión Europea proveniente de uno desus estados miembro.

Lord Walton of Detchante, que dirigió el grupo detrabajo sobre medicina complementaria del ParlamentoEuropeo, consideró, a partir de las pruebas recibidas,que la comprensión hacia las medicinas alternativas ycomplementarias (MAC) había ido creciendo de maneraconstante y segura durante los últimos años. Alrededorde un 15% de la población británica se había puesto enmanos de practicantes de medicinas alternativas ycomplementarias; aproximadamente un 28% habíacomprado remedios (legalizados) utilizados en las MAC,y nosotros estimamos que el gasto anual en MACrozaba los 1.600 millones de libras.

Se dio también por probado que en los EstadosUnidos había habido un incremento del 47% en lasconsultas a practicantes de MAC entre 1990 y 1997, yel gasto se cifró en 27 millones de dólares. Uno de lostestimonios entrevistados fue el Dr. Stephen Strauss,director de la Oficina de Medicina Complementaria yAlternativa en los EEUU, una organización financiadapor los National Institutes of Health (InstitutosNacionales de la Salud) con el objetivo de emprender lainvestigación en este campo.

La Comisión de la Casa Blanca para la MedicinaAlternativa y Complementaria acaba de publicar un

informe. Muchas de sus conclusiones son similares a lasque se presentaron en la Cámara de los Lores.

El papel a adoptar por el Parlamento Europeo en loque atañe a este asunto es el de facilitar el intercambiode información, sin contar con una agenda prescriptiva,que ayude a clarificar qué iniciativas comunes estánemprendiendo los diferentes estados miembro y de quémanera pueden tratar los problemas que afectan atodos, de forma estructurada, si ello ha de suponer unbeneficio para los ciudadanos.

El enfoque de los proveedores de la atenciónsanitaria natural y complementaria sobre los factoresque tienen que ver con el estilo de vida resulta ser idealpara la promoción de la sanidad pública a través deprogramas informativos europeos, y una buena manerade concienciar a las personas en toda Europa, dondeapreciamos, por ejemplo, un rápido incremento de losproblemas de obesidad tanto en adultos como en niños,que generan o agravan drásticamente enfermedadestales como la diabetes. El reconocimiento de laactuación que las MAC han de acometer a la hora deresolver estos problemas está lejos de verse concretado.

Un enfoque valiosoExisten muchas áreas en el ámbito de la salud y la

enfermedad para las que los planteamientos de lasmedicinas alternativas y complementarias pueden ser degran utilidad. Los practicantes de las MAC hacen muchohincapié en la exploración, siempre de la mano delpaciente, que tiene que llevarles al descubrimiento delorigen y las causas de la enfermedad, punto éste departida de unos cambios en los hábitos de la personaque constituirán la base de los beneficios de susintervenciones terapéuticas.

Este avance del uso popular y profesional se harealizado a pesar de las frecuentes reacciones en contrade los colectivos médico, científico y político. Sinembargo, la población tiende a no rechazar losbeneficios de los diagnósticos e intervencionesconvencionales, sino a tomar decisiones cada vez mejor

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Hay casos como el de los quiroprácticos que se encuentran con que miembros de su pro-fesión están siendo encausados en España por algo que es perfectamente legal en elReino Unido y en Irlanda.

En los países nórdicos, Alemania, Holanda, Bélgica

y el Reino Unido, se han incorporado las medicinas

natural y complementaria a las estructuras sanitarias

tradicionales.

fundadas sobre si utilizar determinadas terapias comoalternativas o complementos en paralelo.

La asistencia sanitaria integrada puede entoncesdefinirse como una aproximación a la atención sanitariaque implica el desarrollo del plan de tratamiento másapropiado para cada paciente basado en la evaluaciónde sus necesidades globales y en la comprensión de losbeneficios potenciales de un espectro ampliado deopciones diagnósticas y terapéuticas que se combinecon los cambios adecuados en su estilo de vida.

La demostración de la eficaciaLa falta de pruebas suficientes sobre la eficacia y el

entendimiento del mecanismo de acción de lasintervenciones propias de las MAC ha sido citada por lamedicina ortodoxa y los gobiernos como justificaciónpara el rechazo de estas propuestas sanitarias. El gran ymás importante problema de las MAC en el área de lainvestigación es uno de sus motivos recurrentes. Nohay una industria farmacéutica de peso que apoye estainvestigación. Cabe destacar, sin embargo, que, dado elcontinuo incremento en el uso de las MAC por parte de

los ciudadanos, podría emplazarse a los gobiernosnacionales y a la Comisión Europea a asumir laresponsabilidad de proveer los medios suficientes parafinanciar una investigación inicial en este campo.

RegulaciónAunque la provisión de los servicios de atención

sanitaria pertenece al dominio de los estados miembros,la legislación europea afecta al comercio de losproductos farmacéuticos. Dos directrices existentes parala regulación del comercio de los medicamentoshomeopáticos están a punto de unirse a una nueva paralas hierbas tradicionales medicamentosas. El primeranteproyecto está siendo habitualmente comentado enlas Comisiones de Industria y Medioambiente delParlamento Europeo. Además, va camino de ponerse enpráctica una nueva orden sobre el etiquetaje de lossuplementos alimentarios. Ésta determinará que lasetiquetas de los productos incluyan información

referente a su composición mineral y vitamínica,posología y los posibles riesgos para la salud.

Base legalEl establecimiento de una base legal firme para

las MAC es un prerrequisito para su integración. Unainspección llevada a cabo por el Consejo Europeo parala Homeopatía Clásica en el año 2000 puso demanifiesto que la situación legal subyacente por lo querespecta a la práctica de las MAC en la Unión Europeaes extremadamente heterogénea. Por ejemplo, los

médicos tienen prohibido practicar la homeopatía enSuecia, mientras que en Francia y Alemania no sóloprescriben medicamentos homeopáticos y fitoterápicos,sino que el costo de los mismos es reembolsado tantopor los sistemas de seguridad social como por lasaseguradoras privadas. El gobierno británico haintroducido recientemente una regulación estatutariapara las profesiones de la osteopatía y la quiropráctica,y su homólogo francés está legislando hoy en día paralograr el reconocimiento de estas profesiones. Hastaahora, los osteópatas y los quiroprácticos franceseshan sido regularmente llevados a juicio, acusados de «práctica ilegal de la medicina» por médicos que tienen el monopolio de la práctica de estaprofesión.

Los gobiernos belga y holandés han legalizado lapráctica de las disciplinas pertenecientes a las MAC,siempre que sean llevadas a cabo por médicos ypracticantes que lo hayan sido durante al menos losúltimos años; en Noruega, Irlanda y los Países Bajos, losprofesionales de las MAC mantienen un diálogo con susgobernantes sobre el desarrollo de la regulaciónestatutaria de sus profesiones.

En el Reino Unido e Irlanda, el sistema legal hapermitido la existencia de una situación de «libremercado», de tal manera que toda persona puedepracticar cualquier modalidad de MAC, siempre ycuando no se hagan llamar médicos si no lo son oatiendan un pequeño abanico de afeccionesespecificadas.

¿Por qué la medicina integrativa ahora?Mientras que por un lado las MAC incrementan

velozmente su grado de popularidad, por el otro, lamedicina convencional se encuentra bajo una enormepresión. El uso excesivo de antibióticos en medicina yen la industria alimentaria animal nos ha llevado y

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En la Cámara de los Lores británica se constituyó un comité específico para el debate delas medicinas alternativas y complementarias, el cual, a medida que la investigación pros-peraba, decidió clasificar éstas en tres grupos.

En los Estados Unidos se produjo un incremento del 47%

en las consultas a practicantes de MAC entre 1990 y 1997,

y el gasto se cifró en 27 millones de dólares.

enfrentado al problema de la pérdida de sensibilidad yde la creación de cepas multirresistentes en losquirófanos de los hospitales. Tal es la escala delproblema que la Comisión Europea ha adoptadorecientemente una estrategia comunitaria en contra dela resistencia microbiana.

Muchos tipos de medicamentos tienen efectossecundarios perjudiciales. Los pacientes son cada vezmás precavidos, y las demandas contra las compañíasfarmacéuticas cada vez más habituales. Un recienteinforme de la comisión británica de auditoría de cuentaspuso de manifiesto que mientras cada año se gastaban2.250 millones de euros en fármacos prescritos en loshospitales, más de 750 millones de euros eranempleados para abordar las situaciones que provocabanlos errores de medicación y las reacciones adversas delos pacientes.

La cuestión de los costes es un factor principal quelos gobiernos no pueden ignorar en la medida en quelos presupuestos siguen incrementándose. Lasintervenciones quiroprácticas y osteopáticas requierenuna labor intensiva, pero a menudo reducen el costosocial de millones de días no trabajados por personasaquejadas de dolores de espalda y musculosqueléticos yde las incesantes lesiones de carácter tensional.

El decidido enfoque de las MAC hacia los factoresrelativos al estilo de vida puede contribuir

significativamente a reducir los presupuestos de lasanidad por un descenso gradual de las enfermedadescrónicas debidas a determinados hábitos. Estasafecciones incluyen la obesidad, la diabetes, lasenfermedades coronarias, el cáncer y el asma,enfermedades todas ellas que provocan cada vez unmayor número de fallecimientos. Las MAC concedenuna gran importancia a los principios naturopáticos dela correcta nutrición, el ejercicio, la pureza del medioambiente, etc., que están siendo redescubiertos en elámbito de la medicina convencional.

Los practicantes de la medicina convencional y losde las MAC tienen mucho más que ofrecer al paciente yque aprender de las propuestas de unos y otros. Lanueva agenda europea debe integrar lo mejor de las dosaproximaciones al sistema sanitario para el beneficio delpaciente.

Como respuesta a la creciente demanda pública delas MAC, el influyente Comité de Ciencia y Tecnologíade la Cámara de los Lores británica inició la elaboraciónde un importante informe que propuso:

– Una regulación mejorada de todas las profesionesde las MAC.

– Que los acupuntores y los fitoterapeutas sigan lospasos de los osteópatas y de los quiroprácticos en lapretensión de una regulación estatutaria.

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Los practicantes de medicina herbal en el Reino Unido han desarrollado un poderoso método de autorregulación y suscriben losprincipios científicos en su uso de estos remedios.

El Parlamento Europeo debefacilitar el intercambio de

información que ayude a clarificarqué iniciativas comunes estánemprendiendo los diferentes

estados miembro.

Dos directrices existentes para laregulación del comercio de los

medicamentos homeopáticos estána punto de unirse a una nuevapara las hierbas tradicionales

medicamentosas.

– Que los médicos que practican terapias MACdeberían ser formados adecuadamente y estarcorrespondientemente acreditados.

– Que se debería desarrollar la capacidadinvestigadora en este campo.

– Que las terapias más efectivas deberíanintegrarse en el servicio de seguridad social británico.

Lord Walton of Detchante presidió un comitéespecífico en la Cámara de los Lores para el debate delas medicinas alternativas y complementarias. A medidaque la investigación prosperaba, decidieron clasificar lasprofesiones y disciplinas en el campo de las MAC en tresgrupos diferentes. En primer lugar, aceptaron las queson comúnmente conocidas en el Reino Unido como lascinco grandes, a saber: la osteopatía, la quiropráctica, lamedicina herbal, la acupuntura y la homeopatía. Laosteopatía y la quiropráctica están reguladasindividualmente por disposiciones legales delparlamento. Muchos de los medicamentos usados hoyen la medicina convencional son de origen herbal, perosabemos que los practicantes de medicina herbal delReino Unido forman un grupo cohesionado que hadesarrollado un poderoso método de autorregulación yque suscribe los principios científicos en su uso de talesremedios. También se reconoció que a través de unaorganización llamada Comité de Registros de laAcupuntura Británica, los practicantes que utilizan laacupuntura, algunos de los cuales son médicos ypersonal de enfermería, aunque otros muchos no tienenninguna cualificación profesional, han empezado adesarrollar un mecanismo de autorregulaciónprofesional, apoyándose en principios relativos a lo quetenemos a bien llamar acupuntura occidental, de cuyaeficacia se tiene más idea cada día por la crecientedisponibilidad de pruebas científicas. Finalmente, en laprimera categoría se incluyó también la homeopatía,que es un método de diagnóstico y tratamiento yalargamente usado en el Reino Unido por muchosmédicos titulados pero también por homeópatas que noson médicos.

En la segunda categoría, el comité incluyódisciplinas tales como la aromaterapia, el masaje, laterapia verbal, la reflexología, el shiatsu, la

hipnoterapia, la meditación y algunas variedades desanación. Básicamente se encontró que estas disciplinaseran complementarias al ser usadas generalmente, perono invariablemente, para suplementar el tratamientomédico convencional.

La tercera categoría fue la que más quebraderos decabeza produjo a los miembros del comité. En ésta seincluyeron la antigua medicina china y la medicinaayurvédica. Aun estando impresionados por la validezde las demandas relativas al uso de la acupunturaoccidental, fue mucho menor el entusiasmo quemostraron hacia la acupuntura practicadatradicionalmente en China, que pone de relieve lospuntos de acupuntura individuales relacionados concada uno de los órganos del cuerpo así como losmeridianos corporales, para lo que no pudo encontrarseninguna prueba científica convincente. El comité seresistió a aceptar también la validez de muchas mezclasde hierbas usadas en la antigua medicina china, quecuentan a veces con más de 50 ingredientes, de maneraque resultó difícil decir cuál o cuáles, si es que habíaalguno, eran el o los principios activos. También se pusode manifiesto que en el siglo XXI no era posible validaro aceptar los reclamos que arguyen que mediante laacupuntura pueden tener lugar cerca de 24 cambios enel pulso y que eso podría tener un significadodiagnóstico. De igual manera, no pudo darse validez alconcepto que evoca a los elementos del Yin y el Yang.Prácticamente las mismas objeciones que se presentaronfrente a la disciplina india ayurvédica en lo tocante a laconcentración sobre los cinco doshas; se la considerócompletamente anacrónica.

El comité expresó también su preocupación en loconcerniente -tomemos la medicina china antigua, porejemplo- al gran número de remedios herbales incluidosen varios tipos de medicamentos. Se ha descubierto quealgunas de las preparaciones herbales incluyen en sucomposición elementos tales como la aristoloquia, lacual -reconocen ahora- puede dañar seriamente losriñones e incluso provocar cáncer renal. Tras laconclusión de la investigación, sin embargo, sedescubrió que algunos practicantes de medicinatradicional china y muchos de la medicina ayurvédicaestaban llevando a cabo investigaciones científicamenteválidas a través de las que exploraban el valor de laspreparaciones herbales individuales, distinguiéndolas delas masivas combinaciones de hierbas, y se hizoplausible que muchos de estos practicantes hoy en díadesarrollan una medicina basada en pruebas a la vezque hacen uso de lo mejor de las antiguas tradiciones.En cualquier caso, y ya para concluir, cabe reiterar elhecho de que las especialidades de la antigua medicinachina y de la medicina ayurvédica están completamentefaltas de validez cuando son practicadas de acuerdo aconceptos antiguos y tradicionales.

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Los practicantes de la medicinaconvencional y los de las MACtienen mucho más que ofrecer

al paciente y que aprender de las propuestas de unos y otros.

ResumenSe señalan los grandes avances de la medicina

oficial o científica en los últimos decenios y la granparadoja de que aumente en el mundo occidental lautilización de las prácticas alternativas no validadaspor la ciencia. Se comenta la creciente importancia dela medicina basada en la evidencia, pero tambiénalgunos excesos cientificistas que pueden redundar enuna menor utilización de la medicina oficial. Se destacala importancia del efecto placebo en medicina, sediscuten los argumentos utilizados por las medicinasalternativas y se analiza el profundo desencuentroactual entre la medicina oficial y las alternativas.

Se destaca como núcleo fundamental deldesencuentro entre ambos tipos de medicina el distintotipo de valoración que ambas hacen del métodocientífico. Se realiza una revisión de algunos ensayosrealizados para comprobar la posible eficacia superioral placebo de la acupuntura, la quiropraxia y lahomeopatía.

Se comenta la necesidad de realizar un intento deaproximación entre la medicina oficial y las prácticasalternativas y se hace hincapié en la conveniencia deincrementar el volumen de investigación científica eneste campo.

Palabras clave: Prácticas complementarias enmedicina. Medicinas alternativas. Método científico.Medicina basada en la evidencia. Efecto placebo.Homeopatía. Acupuntura. Quiropraxis. Medicinanaturista.

AbstractALTERNATIVE PRACTICES IN MEDICINE AND SCIENTIFIC METHOD

Great advances of official or scientific medicine inthe last decades are described. The great paradox isthat the use of non validated alternative medicine isincreasing in western world. The growing importanceof evidence-based medicine (EBM) is commented, butat the same time it is noted the excessive enthusiasmfor the scientific medicine which may reduce the use ofthe official medicine. The importance of the placeboeffect in medicine is highlighted. The defenses used byalternative medicines and the current deepmisunderstandings between official and alternativemedicines are commented.

The fundamental base of misunderstandingsbetween both kinds of medicine is the different type ofvalidation of the scientific method. A review is beingcarried out by the possible efficacy from placebo toacupuncture, to chiropractic and to homeopathy.

The need of trying to bridge official andalternative medicine is commented and theconvenience of increasing scientific research in thisfield is highlighted.

Key words: Complementary medicine. Alternativemedicine. Scientific method. Evidence-based medicine.Placebo effect. Homeopathy. Acupuncture. Chiropractic.Naturist medicine.

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MÀRIUS FOZ – PRÁCTICAS ALTERNATIVAS EN MEDICINA Y MÉTODO CIENTÍFICO53

PRÁCTICASALTERNATIVAS EN

MEDICINA YMÉTODO CIENTÍFICO

MÀRIUS FOZ

Catedrático de Medicina. Profesor Emérito de la UniversidadAutónoma de Barcelona. Hospital Universitario «Germans

Trias i Pujol». Carretera del Canyet s/n. Badalona(Barcelona). España.

Ha desarrollado una intensa actividad docente e investigadora.Las principales áreas de investigación en los últimos años hansido la etiopatogenia de las endocrinopatías autoinmunitarias,la patología tiroidea y la obesidad. Ha publicado más de 300artículos en revistas nacionales e internacionales y es editor,

autor o coautor de diversos libros, especialmente deEndocrinología.

Ha realizado una importante actividad editorial en Medicina.Ha dirigido o codirigido las revistas «Endocrinología» (1977-

1988), «Medicina Clínica» (1983-2000) y «Nutrición yObesidad» (1998-2002).

Es miembro de honor de diversas sociedades científicas,miembro numerario del «Institut d’Estudis Catalans», en el quepreside la Sección de Ciencias Biológicas (2001), y miembronumerario de la «Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya».

IntroducciónLa medicina oficial o científica ha experimentado

extraordinarios y espectaculares avances en la segundamitad del siglo XX y en los inicios del presente sigloXXI. Nunca hasta ahora la medicina ha podido ofrecerun grado tal de certeza en el proceso diagnóstico, en laevaluación del pronóstico de la enfermedad y en lavaloración, instauración y seguimiento de losprocedimientos terapéuticos. Entre los avances másespectaculares cabe citar el campo de las enfermedadesinfecciosas en el que, en el mundo occidental, lahigiene, la vacunación preventiva, la mejora en losmétodos diagnósticos y la terapia antibiótica hanpermitido disminuir en alto grado la mortalidad por estetipo de procesos. Una enfermedad como la meningitistuberculosa, que era un proceso mortal en todos loscasos en la primera mitad del siglo XX, es hoy unaenfermedad curable sin secuelas si se diagnosticaprecozmente y se trata de modo adecuado. Los avancesen la vacunación preventiva han sido espectaculares yhan permitido la práctica desaparición de muchasenfermedades infecciosas en amplias zonas del globo y,en el caso de la deletérea viruela, la desaparicióndefinitiva de la enfermedad en todo el mundo.

Un ejemplo paradigmático de las extraordinariasposibilidades de la medicina científica en el mundoactual ha sido lo que ha ocurrido con la trágica epidemiade sida. De ser una enfermedad de origen desconocido ymortal en todos los casos a inicios de la década de1980, ha pasado a convertirse en una enfermedadinfecciosa de la que conocemos el agente productor, sumecanismo de transmisión, su profilaxis, su patogenia yel modo de convertirla en una enfermedad crónicamediante el tratamiento antirretroviral.

Los extraordinarios avances en el campo de lostrasplantes ofrecen hoy día perspectivas desupervivencia, con una aceptable calidad de vida, aenfermos afectos de procesos que conduciríaninexorablemente a la muerte o a la dependencia de unamáquina en el caso de la insuficiencia renal crónica.

Respecto a las dos principales causas de mortalidaden el mundo desarrollado, las enfermedadescardiovasculares y el cáncer, también la medicinacientífica ha conseguido notabilísimos avances. En elcaso de las enfermedades cardiovasculares, losprogresos en los métodos diagnósticos, en la profilaxis através de la catalogación, valoración y lucha contra losfactores de riesgo, y el avance en los tratamientosfarmacológicos, instrumentales y quirúrgicos hanmejorado las expectativas en cuanto a lamorbimortalidad de estas afecciones. A su vez, en el

caso del cáncer, respecto al que en los últimos añosparecía observarse una cierta detención de los avancesen el área terapéutica, no hay duda de que los progresosobtenidos en el conocimiento de la etiopatogenia delproceso, en su prevención, en el diagnóstico de laafección a través de las espectaculares avances en lastécnicas de imagen y en el arsenal terapéutico hanpermitido avanzar notablemente en la prevención ytratamiento de bastantes tipos de tumores malignos.Así, por ejemplo, algunas neoplasias hematológicas,anteriormente de pronóstico ominoso, alcanzan hoy díaun alto grado de curabilidad. Además, los más recientesavances en el apasionante campo de la genética y de labiología molecular hacen presagiar que en el futuro seabrirán nuevos cauces en el tratamiento de muchasenfermedades.

Ante estos extraordinarios progresos que haalcanzado hasta el día de hoy la medicina oficial ocientífica, la práctica totalidad de las personas delmundo occidental que se sienten seriamente enfermasacuden a ella para intentar alcanzar una solución a suproblema de salud. No obstante, de forma paralela yaparentemente paradójica, en este mismo mundooccidental, culto y desarrollado, se está produciendo ungran incremento de la demanda de prácticas alternativasen medicina que no tienen el aval del método científicoy que pretenden defender su eficacia a través decomplejas teorías basadas más en la fe que en la cienciay que muchas veces son del todo fantasiosas. Laprimera evidencia del amplio uso de las medicinasalternativas en Estados Unidos fue señalada porEisenberg et al.1 en 1993. En esta publicación seseñalaba que, según los datos de una encuesta realizada

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No es posible negar que el progreso científico y los espectaculares avances tecnológicosde la medicina convencional han contribuido de manera extraordinaria a la prevención ytratamiento de muchas enfermedades.

La práctica totalidad de laspersonas del mundo occidental

que se sienten seriamenteenfermas acuden a la medicina

oficial para intentar alcanzar unasolución a su problema de salud.

en 1990, uno de cada tres norteamericanos habíautilizado las medicinas alternativas en el curso delúltimo año. El número de consultas que losnorteamericanos realizaron a la medicina noconvencional en 1990 era de 425 millones, cifra quesuperaba la de las consultas realizadas a los médicos deatención primaria (388 millones). En una publicaciónposterior2 se hacía constar que esta tendencia iba enaumento y que, transcurridos 6 años, el número deconsumidores de estas prácticas alternativas habíapasado del 34 al 42%. Esta cifra de usuarios continuabasuperando la de consultas a la medicina primaria oficialy representaba un volumen económico de 27.000millones de dólares al año. Aunque con diferenciasregionales importantes, la popularidad y creciente usode las medicinas alternativas es un fenómeno que seobserva en todo el mundo occidental y también ennuestro país.

La importancia social y sanitaria de este amplio ycreciente uso de estas prácticas alternativas en medicinay sus problemáticas consecuencias administrativas,legislativas y jurídicas motivó que el tema fueraestudiado y discutido con detenimiento en el «Setzè

Congrés de Metges i Biòlegs de Llengua Catalana»celebrado en Barcelona en el año 2000. El texto de laMesa Redonda3 dio lugar a unas conclusiones quefueron ampliamente difundidas entre las autoridadessanitarias, profesionales y administrativas de nuestropaís. El gran impacto médico y social de esta cuestiónmotivó que la prestigiosa publicación The MedicalClinics of North America dedicara el número de enerodel pasado año 20024 a discutir en profundidad todoslos temas relacionados con la medicina complementariay alternativa.

La aparente paradoja¿Cuál es la causa de este creciente uso de las

medicinas alternativas en el mundo desarrollado? Unade las causas está vinculada, sin duda, al exceso deexpectativas creadas por la medicina oficial que no seconvierten en realidad en el tratamiento de una buenaparte de las dolencias que afectan al paciente, y otra, lasfrecuentes consecuencias nocivas de los procesosdiagnósticos y terapéuticos, y especialmente los efectosindeseables de algunos tratamientos farmacológicos. Unelemento crucial que explica que una parte importantede la población prefiera el recurso a las prácticasalternativas en lugar de acudir a los profesionales de laatención primaria de salud es el deterioro cualitativo ycuantitativo de la relación médico-enfermo. La clásicarelación paternalista basada en el principio debeneficiencia ha sido sustituida por una relación detendencia horizontal, y a menudo escasamentepersonal, entre el cliente o usuario y el sistema sanitarioy sus profesionales. El déficit de tiempo disponible en laconsulta de la sanidad pública, y muy en especial en lade atención primaria, unidos en ocasiones a una

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Los efectos nocivos de la acupuntura son infrecuentes y leves, a no ser que no se realice una perfecta esterilización de las agujas.

Aunque con diferencias regionales importantes, la

popularidad y creciente uso de lasmedicinas alternativas es un

fenómeno que se observa en todoel mundo occidental y también

en nuestro país.

excesiva tecnificación y despersonalización de larelación produce, con frecuencia, que se pierda una granparte del extraordinario poder «curativo» que posee elmédico a través de su intervención personal y del efectoplacebo de algunas medicaciones prescritas. No debeolvidarse que estos elementos «curativos» sonespecialmente importantes en dolencias menores, en losprocesos morbosos autolimitados, en las enfermedadespsicosomáticas y en los padecimientos producidos pordiversas afecciones crónicas.

Estos hechos explican la paradoja de que en elmomento actual de desarrollo y avances extraordinariosde la medicina oficial aumente la utilización de lasmedicinas alternativas, que ofrecen una atenciónintegral y humana al paciente, tiempo para escucharle ycomprenderle y métodos terapéuticos «naturales» y«seguros».

Medicina basada en la evidenciaNo hay duda de que la utilización del método

científico es un elemento básico y primordial en ladefensa de la validez de la medicina oficial frente a otrasalternativas que no han superado esta validación. Enlos últimos años se ha producido una vuelta de tuercaen el prestigio del método científico en medicina aldifundirse los principios y contenidos de la maldenominada «medicina basada en la evidencia» (MBE).Esta deficiente denominación, ya sancionada por el uso,se produjo por la mala traducción del término inglés

evidence, que no significa evidencia -algo que nonecesita probarse-, sino lo contrario, es decir, prueba odemostración.¿Qué es la denominada «medicina basadaen la evidencia»? Se ha definido5 como la integración dela experiencia personal en la mejor demostraciónexterna disponible y procedente de la investigaciónsistemática. Las bases de datos, sobre todo de lallamada colaboración Cochrane, las «guías de prácticaclínica» introducidas en diversas instituciones clínicas ylas normas del libro de David Sackett6, uno de lospadres de este movimiento, son los elementos de quepuede disponer el clínico para tomar sus decisiones deacuerdo con la medicina basada en la evidencia.

Antiguamente, los clínicos solíamos estar muyconvencidos de que nuestra actuación se basaba enconocimientos científicos, y de que en la mayoría de loscasos esta actuación era correcta, pero ahora somosconscientes, en cambio, de que numerosas decisiones sesustentan en hechos no demostrados y que, por tanto,el ejercicio de la medicina comporta una notable dosisde incertidumbre7. La difusión de los principios de laMBE ha tenido como consecuencia positiva que losmédicos adquiramos una mayor consciencia acerca delprocedimiento que seguimos para adoptar nuestrasdecisiones, y que nos preguntemos si la conducta quevamos a elegir está sustentada sobre base científicasólida.

Entre los aspectos no tan positivos de la medicinabasada en la evidencia cabe citar que la «verdadcientífica» no siempre es fácilmente demostrable, ya queen ocasiones se han detectado importantesdiscordancias entre los resultados de estudiosaleatorizados de grandes muestras, el patrón oro de laMBE, y los datos surgidos de complejos metaanálisis.Este, no obstante, no es el mayor problema que seplantea al pretender ajustar siempre el proceder clínico alos principios de este movimiento. En ocasiones, puedehaber dudas respecto al diagnóstico o el paciente puedesufrir una compleja multimorbilidad, o los datosaportados por la MBE no son del todo concluyentes.Estos hechos implican que con frecuencia el ejercicioclínico debe realizarse en el contexto de un cierto gradode incertidumbre y que, precisamente, tomar decisionesen este marco, siempre con la debida información alpaciente, constituye uno de los núcleos fundamentalesdel arte clínico.

Un peligro cierto de la MBE es intentar que toda lapráctica clínica esté basada en estos principios, cuandoen la mayor parte de los problemas morbosos quepreocupan al paciente el enfoque o tratamiento no

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La supuesta seguridad de las hierbas medicinales por ser un «producto natural» es unaabsoluta falacia.

Un peligro de la medicina basadaen la evidencia es intentar que

toda la práctica clínica esté basadaen ella. La mayor parte de lostrastornos que preocupan al

paciente no pueden estar sujetos a un frío protocolo.

puede estar sujeto a los fríos datos de ningún protocolo.Un exceso de cientificismo en esta situación puedeproducir un grave distanciamiento entre el paciente, quebusca solución a su problema, y el médico «científico»,que no puede o no sabe ayudarle porque el caso no estáincluido en los protocolos de la MBE. En esta frecuentesituación, los practicantes de medicinas alternativassuperan a algunos clínicos de la medicina convencionalen la posibilidad de ofrecer ayuda al paciente. Por estemotivo se ha insistido en la necesidad de que, ademásde la MBE, se incremente en la práctica médica oficial la«medicina basada en la afectividad«8, que actúe comoun cierto contrapeso frente a los excesos cientificistas dela MBE.

El efecto placebo en medicinaExiste una cierta tendencia a olvidar o a

infravalorar la extraordinaria importancia del efectoplacebo en medicina. Como muy bien señalaba Balint9,el elemento curativo más importante en una consulta demedicina general es el propio médico y no el fármacoque prescribe, es decir, la forma y atmósfera en que serealiza la prescripción. Según diversos estudios10, unmodelo de comunicación centrado en el paciente y noen la enfermedad puede mejorar el control de lahipertensión y de la diabetes mellitus, la percepción debienestar y, en el caso de los pacientes oncológicos, latolerancia a la quimioterapia. Por otra parte, sin latrascendencia del efecto placebo que puede ejercer elmédico, no sería explicable el gran prestigio social delque ha gozado la profesión durante siglos, cuando

apenas disponía de medidas terapéuticas objetivamenteeficaces.

El efecto placebo explica la práctica totalidad de loséxitos de las medicinas alternativas. No hay duda deque una visita prolongada, con una buena relacióninterpersonal propia de este tipo de prácticas, resultamucho más eficaz desde el punto de vista del efectoplacebo que las muy rápidas entrevistas, a menudodespersonalizadas, propias de una buena parte de lasconsultas de atención primaria de la medicina pública.Por otra parte, no hay duda de que puede resultar másatractivo para muchos pacientes recibir una información

de que van a ser curados merced a unas hierbasdepurativas que van a «eliminar las toxinas» de lasangre, de unas bolitas que van a estimular la «fuerzavital» del organismo, de una manipulación que va aproducir un «correcto alineamiento» de sus vértebras, ode la corrección de los «trastornos del flujo de energíaQi» con las agujas de acupuntura, en lugar de una fría,breve y aséptica información de la medicina oficial.

Los argumentos de las medicinasalternativas

En los frecuentes debates entre los partidarios ycontrarios del uso de las prácticas alternativas enmedicina, los primeros utilizan una serie de argumentosentre los que cabe destacar los siguientes: el éxito de lascitadas prácticas basado en su eficacia, su seguridad encontraste con la peligrosidad de la medicina oficial y susbases teóricas centradas siempre en reforzar la respuestadel organismo y no en tratar los síntomas.

Siempre resulta difícil argumentar contra el éxito yno hay duda de que las prácticas alternativas enmedicina pueden ser muy eficaces, ya que esta«eficacia» está producida en la casi totalidad de los casospor un efecto placebo. Nadie duda de que estas prácticaspueden resultar útiles en muchos pacientes, pero de estehecho no puede deducirse que éstas posean un valorintrínseco propio independiente del citado efecto. Lademostración de que esta eficacia se debe a unmecanismo específico sólo se puede efectuar a través delmétodo científico, y éste es un aspecto que másadelante se comentará.

Un «gran argumento» de las medicinas alternativases el de su «seguridad» en relación a la medicinacientífica. Esto sólo es cierto de forma muy parcial ysesgada, ya que en la medicina oficial los peligros de losmétodos diagnósticos y terapéuticos deben serevaluados en todos los casos después de una adecuadavaloración del beneficio/riesgo. Por otra parte, no escorrecto anteponer la «seguridad» de la medicinaalternativa frente a los riesgos, por ejemplo, de unainadecuada prescripción de un antibiótico, o los de laquimioterapia cuando, por supuesto, nunca se hademostrado ningún tipo de eficacia de cualquier prácticaalternativa en el tratamiento del cáncer. Además,tampoco es cierto que las prácticas alternativas seansiempre seguras. En el caso de la homeopatía y laacupuntura, los efectos nocivos son infrecuentes yleves, a no ser que en la última técnica no se realice unaperfecta esterilización. Por otra parte, la quiropraxia y laosteopatía tienen riesgos infrecuentes, peropotencialmente graves, de lesiones en la médula

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La necesidad de reforzar la prevención de la enfermedad a través de hábitos de vida sa-ludables, defendida por los naturópatas, es compartida totalmente por la medicina con-vencional

Existe una cierta tendencia a olvidar o a infravalorar

la extraordinaria importancia del efecto placebo en medicina.

cervical, si no se utiliza una técnica muy depurada. Unapráctica alternativa que entraña notables riesgos es lautilización de hierbas medicinales, especialmente siéstas se utilizan de forma simultánea con fármacosconvencionales11,12. La supuesta seguridad de lashierbas medicinales por ser un «producto natural» esuna absoluta falacia. De hecho, muchas hierbasmedicinales, como ocurre con los fármacosconvencionales, son terapéuticas a una dosis y tóxicas aotra, con la desventaja de que la cantidad administradadel producto activo es mucho más difícil de precisar enel caso de las hierbas. Si se utilizan conjuntamentehierbas y fármacos puede producirse un aumento odisminución de los efectos farmacológicos o tóxicos decada componente12.

El otro «gran argumento» de los defensores de lasmedicinas alternativas es que éstas potencian el podercurativo del organismo, mientras que la medicina oficialsólo trata de arreglar los trastornos producidos. Así, en

la argumentación de las prácticas alternativas «lamedicina oficial trata la amigdalitis estreptocócica conun antibiótico, mientras que la medicina alternativatrata de mejorar la respuesta inmunitaria del organismofavoreciendo la «fuerza vital» del mismo». Es evidenteque se trata de un argumento falso, que la amigdalitisestreptocócica debe ser tratada con un antibiótico, y queesto no obsta para que el médico pueda dar los consejosgenerales de salud a este y a todos los pacientes.

Análisis de un desencuentroEn el momento actual existe un gran desencuentro

entre la medicina científica u oficial y las prácticas

alternativas, motivado fundamentalmente porque laprimera actúa o cree actuar siempre según el métodocientífico y las segundas, en general, prescinden de élporque creen, o dicen que creen, en que hay otraverdad u otras verdades basadas en diversas teoríasque resultan eficaces para los pacientes, al mismotiempo que consiguen evitar la «peligrosidad» de lamedicina convencional, oficial o científica. No hay dudade que deberían realizarse esfuerzos para aminorar estedesencuentro, y un paso importante en este sentido,sin renunciar a la indiscutible primacía de lasterapéuticas validadas, sería que algunas prácticasalternativas pudieran ser utilizadas por profesionalescompetentes en el caso de que no se dispusiera de untratamiento eficaz avalado por el método científico.Esta situación significaría un cambio de denominación

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El efecto placebo explica la práctica totalidad de los éxitos

de las medicinas alternativas. El principal elemento curativo

es el propio médico.

Las medicinas alternativas intentan mejorar la respuesta inmunitaria del organismo favoreciendo la«fuerza vital» del mismo.

para estas prácticas, que podrían ser conocidas como«terapéuticas complementarias»13, lo que permitiría suintegración en la medicina oficial, que podría utilizarlascuando ésta no dispusiera de un tratamiento máseficaz. No obstante, el camino hacia una posibleintegración parcial de las medicinas alternativas en lamedicina oficial es complejo y difícil14 y es abordadocon detalle en otros artículos en este númeromonográfico.

Los denominados principios de la medicinanaturista o naturópata, que incluye en su prácticadiversas terapéuticas alternativas como las hierbasmedicinales, la homeopatía o la acupuntura, podrían seraceptadas sin demasiados problemas por la medicina

oficial o científica. Estos principios son los siguientes15:Vis medicatrix naturae (el poder sanador de lanaturaleza); Tolle causam (identificar y tratar lascausas); Primum non nocere (primero no dañar);Docere (enseñar); tratamiento integral de la persona, yprevención. Las discrepancias con la medicina oficial enrelación a estos seis principios se producen en elmomento de detallar algunas de las medidas a adoptar,pero no en cuanto a su puro enunciado. Cuando losnaturópatas están haciendo hincapié en la necesidad dereforzar la prevención de la enfermedad a través dehábitos de vida saludables, es decir, actividad física,alimentación sana, variada y equilibrada y ausencia detóxicos, no están haciendo otra cosa sino insistir en losconceptos de campañas de prevención de la DirecciónGeneral de Salud Pública o en una de las facetasimportantes de la tarea que efectúa o debería efectuar elmédico de atención primaria. La medicina oficial nodebería admitir que conceptos tan básicos como el deprimum non nocere, la atención integral ypersonalizada del paciente o la prevención de lasenfermedades sean «secuestrados», como en ciertamedida ocurre en la medicina actual, por las prácticasalternativas en medicina.

Aunque el desencuentro actual es muy importante,debería iniciarse un esfuerzo de aproximación por partede la medicina oficial, recuperando los valores de laatención integral y personal del paciente, y por parte delas prácticas alternativas, aceptando el principio de lacomplementariedad, cuando se den ciertascircunstancias y admitiendo la primacía del métodocientífico sobre la fe irracional en teorías no probadas.La cuestión del método científico sigue siendo unabarrera, a menudo infranqueable, para facilitar eldiálogo entre la medicina oficial y las alternativas. Noobstante, se han realizado algunos esfuerzos en labuena dirección que van a ser analizados acontinuación.

Método científico y medicinasalternativas. El ejemplo de lahomeopatía

Como se ha comentado con anterioridad, el núcleocentral del desencuentro entre la medicina oficial ocientífica y las medicinas alternativas es el significado,interpretación y valoración del método científico. Lamedicina oficial no sólo intenta validar la eficacia de undeterminado medicamento mediante estudiosaleatorizados con un muestreo adecuado, sino quepretende profundizar en la mejor comprensión delfenómeno morboso a través de un conocimiento, cadadía más preciso, de las alteraciones genéticas ymoleculares. Por otra parte, las medicinas alternativas,que dicen ser tan científicas como la oficial, no hanpodido hasta ahora aportar datos convincentes, porejemplo, de la existencia de los flujos de la energía Qi,en el caso de la acupuntura, o del mecanismo de acciónde los medicamentos infinitamente diluidos, en el casode la homeopatía. No obstante, cabe señalar que se hanrealizado esfuerzos, especialmente por lo que respecta ala homeopatía, para intentar demostrar una eficaciasuperior a la del placebo con el uso de estas terapéuticasalternativas.

Pese a su tan amplia difusión y su demostradaeficacia en algunas indicaciones, no existen hoy díasuficientes datos convincentes de que la acupunturasupere al placebo o a la acupuntura simulada16. Dosrevisiones Cochrane han estudiado el efecto de laacupuntura en el dolor lumbar17 y en el hábito defumar18. En ambos casos, los estudios demuestran quela acupuntura no supera al efecto de la estimulacióneléctrica transcutánea o de la acupuntura simulada.Aunque no puede negarse que en algunos casos laacupuntura puede resultar eficaz, probablemente através de la liberación de endorfinas, lo cierto es que enla actualidad no existen datos científicos que apoyen laeficacia específica de la acupuntura en ningunaindicación, y tampoco acerca de la veracidad de la teoríade la interrupción de los flujos de energía Qi.

La teoría global de la osteopatía, que señalaba quetodas las enfermedades están producidas por lacompresión ósea del flujo arterial, como es de suponer,nunca ha tenido la más mínima validación, y de hechouna gran parte de los osteópatas y quiroprácticos hanabandonado las teorías globales de la osteopatía y selimitan a utilizar las manipulaciones para tratar lostrastornos dolorosos vertebrales. Existe una baseracional para pensar que un dolor de origen mecánicopuede obtener mejoría tras una manipulación. De hecho,aunque existan algunos resultados discrepantes, hayestudios que demuestran la eficacia de la quiropraxia enel dolor lumbar19, 20 o en el dolor cervical21, 22 en relacióna un placebo o a otras técnicas terapéuticas. En el futuroserá necesario realizar más estudios de investigaciónpara averiguar a través de qué mecanismo lamanipulación puede mejorar el dolor y la movilidad23.Estos estudios quizás podrán aclarar las discrepanciasobservadas en diversos trabajos y establecer con certezalas indicaciones de la manipulación quiropráctica.

En el caso de la homeopatía se ha realizado en losúltimos años un gran esfuerzo de investigación para

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La cuestión del método científicosigue siendo una barrera, amenudo infranqueable, parafacilitar el diálogo entre la

medicina oficial y las alternativas.

intentar demostrar mediante estudios aleatorizados laeficacia superior de un preparado homeopático frente aun placebo en algunas situaciones clínicas y, por otraparte, mediante diversos estudios in vivo o in vitro seha intentado demostrar la eficacia biológica de diversosfármacos a una dosis altamente diluida. En una recientepublicación24 se resumen los principales resultadosobtenidos en investigación sobre la homeopatía.

Durante los últimos dos decenios se han realizado,de forma creciente, múltiples estudios con el objetivo deintentar demostrar la eficacia de la homeopatía frente alplacebo. Estos estudios han tenido diseños y calidadbastante diferentes, pero algunos de ellos han alcanzadoun grado de calidad comparable a estudios aleatorizadosrealizados con medicación alopática, incluidos algunosmetaanálisis, que han merecido la publicación enrevistas no homeopáticas del máximo prestigiointernacional.

En el año 1986, Reilly et al publicaron unexcelente estudio25 realizado en 144 pacientes afectosde fiebre del heno activa, comparando los resultadosobtenidos con un preparado homeopático y conplacebo. Los resultados pusieron de manifiesto una tasasignificativa de mejorías favorable al grupo que recibióel preparado homeopático. En este artículo, que en sumomento tuvo una importante repercusión, secomentaba la dificultad teórica de interpretar los

resultados, dado que en la dilución infinitesimal delpreparado homeopático no había trazas de la sustanciaactiva. En un artículo posterior26, el mismo grupo detrabajo publicó un estudio realizado en 28 pacientesafectos de asma alérgica comparando la inmunoterapiahomeopática específica con un placebo. Lasconclusiones eran favorables al tratamientohomeopático con una diferencia significativa(p=0,003). La mejoría se apreciaba ya en la primerasemana de tratamiento y persistía por un período de 8semanas. En el mismo artículo se realizaba, además,un metaanálisis que incluía dos estudios precedentesdel mismo grupo, y las conclusiones eran que en lospacientes estudiados, afectos de alergia respiratoria, eltratamiento homeopático era claramente superior alplacebo. Ante estos resultados positivos de lahomeopatía frente al placebo, algún autor haafirmado27 que, puesto que en las dilucioneshomeopáticas no quedan moléculas procedentes de lasustancia de base, el ensayo consiste en lacomparación entre dos placebos y que, porconsiguiente, todo resultado positivo no podría ser másque un error de interpretación. Esta opinión, noobstante, parece abusiva, porque también permitiríaponer en duda la «verdad» de la superioridad de unmedicamento alopático frente a un placebo obtenidomediante una metodología semejante.

En el curso del último decenio, en el que hanproliferado los ensayos realizados para comparar losefectos de la medicación homeopática y el placebo, sehan realizado tres importantes metaanálisis que van aser comentados brevemente. El primero de ellos fuepublicado por Kleijnen et al en 199128. En esta revisiónse analizaron 107 ensayos clínicos correspondientes a96 publicaciones diferentes. Los autores afirmaban quemuchos ensayos eran de mala calidad, pero que habíanumerosas excepciones. De los 107 ensayos estudiados,105 eran interpretables y la mayoría (81 frente a 24)dieron resultados favorables a la homeopatía. Losautores concluyeron que los datos de estos ensayosclínicos son positivos, pero no lo bastante como parasacar conclusiones definitivas. Cinco años después de lapublicación de Kleijnen et al, y a petición del ParlamentoEuropeo, se publicó un nuevo metaanálisis29 con elobjetivo de intentar responder a la pregunta de si lahomeopatía tenía un efecto superior al placebo o a laausencia de tratamiento. Los autores de este informeanalizaron 184 ensayos clínicos, y tras una selecciónmuy rigurosa escogieron 17 que cumplían lascondiciones previstas y que correspondían a 15publicaciones y a 2.001 pacientes. Los resultadosdemostraron un valor de p muy inferior a 0,001

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Pese a su tan amplia difusión y su demostrada eficacia en

algunas indicaciones, no existenhoy día suficientes datos

convincentes de que la acupunturasupere al placebo o a laacupuntura simulada.

No se ha conseguido aportar datos convincentes que expliquen el mecanismo de acciónde los medicamentos infinitamente diluidos de la homeopatía

favorable a la homeopatía, lo que significaba que, almenos en un ensayo, la hipótesis nula (falta de efectode la homeopatía) debía rechazarse. Los autoresconcluían que estos resultados no permitían afirmar quela homeopatía había surtido efecto en todos los ensayosanalizados, sino simplemente que lo más probable esque el número de resultados significativos no se debíasólo al azar. En el año 1997 se publicó en The Lancet30

un nuevo e importante metaanálisis. Los autoresrevisaron 186 estudios clínicos sobre terapéuticahomeopática, y entre ellos analizaron los 89 en que laprescripción de uno o varios medicamentos se ajustabalo más estrictamente posible a los criterios propios de laterapéutica homeopática. En la conclusión de esteestudio los autores afirman que los resultados obtenidosson incompatibles con la hipótesis de que los efectosclínicos de la homeopatía se deben exclusivamente a unefecto placebo. No obstante, también afirman que en elmetaanálisis no se encontraron pruebas suficientes paraque la homeopatía se considere totalmente eficaz en unaindicación clínica determinada.

En los dos últimos decenios, y aunque en menorgrado, también se han realizado esfuerzos en el campode la investigación biológica en homeopatía paraintentar aclarar los mecanismos de acción de las dosis«infinitamente» diluidas. Así, se han realizado estudiossobre la acción de la aspirina a dosis ultrabajas sobreuna serie de moléculas que actúan sobre las célulascancerosas, en alergoinmunología y en relación adiluciones muy altas de arsénico24.

La investigación realizada en los últimos años en elcampo de la homeopatía nos permite afirmar que notodos los beneficios producidos por esta terapéutica sedeben al efecto placebo. No obstante, quedan muchosproblemas por dilucidar, como el mecanismo de acciónde una solución aparentemente inerte, y definirclaramente una indicación precisa, si es que la hay, enla que un tratamiento homeopático es superior a unaterapéutica convencional.

La actitud de la homeopatía en los últimos años enrelación al método científico ha sido positiva y éste esun ejemplo a seguir por las prácticas alternativas quepretendan superar la denominación de prácticas novalidadas o no científicas.

Perspectivas de futuroLa situación actual de amplio y creciente uso de las

prácticas alternativas en medicina en el mundooccidental obliga a un gran esfuerzo de revisión objetivadel tema desde posturas no dogmáticas. Distintos

aspectos, como los jurídicos, legislativos y profesionalesson abordados en distintos artículos de este númeromonográfico.

Tanto la medicina oficial como las alternativasdeberían hacer un gran esfuerzo, huyendo de posturasinmovilistas, para paliar el gran desencuentro yenfrentamiento actuales. Las conclusiones finales,recientemente publicadas31 de la Mesa Redonda del«Setzè Congrés de Metges i Biòlegs de LlenguaCatalana» a la que ya se ha hecho referencia abundanen consejos adecuados para avanzar en la direccióncorrecta en el futuro. Por parte de la medicina oficial nodebería descalificarse globalmente a las prácticasalternativas y a los médicos que las aplican,especialmente en aquellos problemas de salud en quedicha medicina no puede ofrecer soluciones eficaces alos pacientes. Por otra parte, la medicina oficial deberíaintentar recuperar aquellos principios básicos en elejercicio de la profesión, en parte «secuestrados» por lasmedicinas alternativas, como son el trato personalizadoy afectuoso, el tiempo adecuado de visita y la visiónintegral del paciente y no como una persona con unórgano enfermo.

Las medicinas alternativas, a su vez, deberíanaceptar el valor decisivo del método científico paraintentar validar sus teorías y el mecanismo de acción desus tratamientos, y demostrar que las terapéuticas queutilizan son superiores al placebo o son más eficacesque una medicación convencional en una indicaciónprecisa. Asimismo, deberían aceptar en algunascircunstancias que una parte de estas prácticasalternativas fueran denominadas «terapéuticascomplementarias», con el objetivo de su posibleintegración a la medicina oficial en condiciones muydeterminadas.


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Tanto la medicina oficial como lasalternativas deberían hacer un

gran esfuerzo para paliar el grandesencuentro y enfrentamiento

actuales.

La investigación realizada en los últimos años en el campode la homeopatía permite afirmar

que no todos los beneficiosproducidos por esta terapéutica

se deben al efecto placebo.

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ResumenSe aborda la problemática generada por el

ejercicio de la medicina alternativa, tanto en el ordencivil como en el penal, con especial atención al tipo deusurpación de funciones.

Dado que en España no se imparten en lasFacultades de Medicina estudios oficiales de medicinasalternativas ni se expiden títulos, asimismo oficiales,en estas materias, no son exigibles tales títulos nicualificación específica alguna para el ejercicio deestas prácticas. Por tanto, como queda patente através de diferentes sentencias de Tribunales deJusticia de nuestro país, no incurre en delito deusurpación de funciones quien realiza prácticas demedicina alternativa sin poseer título de licenciado enMedicina, siempre que no realice actos (exploraciones,diagnósticos, pronósticos, etc.) que están reservados aquienes sí poseen el mencionado título.

En el caso de médicos con titulación que realicenactos propios de las llamadas medicinas alternativascomo complemento a la medicina oficial, destaca latrascendencia de una información exhaustiva yrigurosa, y la responsabilidad generada por no lograrel resultado buscado.

Palabras clave: Medicinas alternativas.Responsabilidad civil. Responsabilidad penal.

AbstractPROFESSIONAL RESPONSIBILITY IN THEALTERNATIVE AND COMPLEMENTARYMEDICINE

The troubling issue generated by the practice ofalternative medicine, regarding both the civil andpenal provisions, with special attention to the crime ofusurpation of functions is undertaken.

Given the fact that in Spain, neither officialstudies are routinely taught in medical schools, nor areany official degrees on this subject provided, no suchdegrees and specific credentials are required to carryout these practices. Therefore, as several judgementspronounced by Spanish courts of justice haveconfirmed, no person incurs a crime of usurpation offunctions when delivering CAM practices withoutholding an MD degree, as long as this provider doesnot carry out actions (medical examinations,diagnosis, prognosis, etc.) that are reserved to theabove mentioned degree holders.

In the case of registered medical practitioners whocarry out typical actions of the so-called alternativemedicines as a complement to the official medicine, itis outstanding the relevance of an accurate andexhaustive information, and the responsibilitygenerated by not achieving the aimed results.

Key words: Alternative medicines. Civilresponsibility. Penal responsibility.

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JULIO CÉSAR GALÁN CORTÉS – RESPONSABILIDAD PROFESIONAL EN LA MEDICINA ALTERNATIVA Y COMPLEMENTARIA63

RESPONSABILIDADPROFESIONAL EN

LA MEDICINAALTERNATIVA Y

COMPLEMENTARIA

JULIO CÉSAR GALÁN CORTÉS

Abogado. Doctor en Derecho y en Medicina.

Presidente de la Sociedad Iberoamericana de Derecho Médico.

Gijón (España)

Doctor en Medicina por la Universidad de Oviedo. Especialistaen Otorrinolaringología. Doctor en Derecho por la Universidad

de Deusto. Académico de la Real Academia de Medicina deValencia. Miembro de número de la Asociación Española de

Médicos Escritores y Artistas. Miembro del Comité deRedacción de la revista Actualidad del Derecho Sanitario.

Presidente de la Sociedad Iberoamericana de Derecho Médico.Autor de diversos libros y artículos sobre derecho médico: El

consentimiento informado del usuario de los serviciossanitarios (1997), Responsabilidad civil del médico (1999),

Aspectos legales de la relación clínica (2000), Bioética práctica(2000) y Responsabilidad médica y consentimiento informado

(2001).

IntroducciónDesde antaño se conoce el ejercicio de las

denominadas medicinas alternativas que, a diferencia dela medicina tradicional y convencional, carece delrespaldo científico necesario conforme al estado actualde la ciencia médica, no resultando exigible la posesiónde título oficial alguno para su práctica.

Los medios de comunicación se han hecho eco enlos últimos tiempos de distintos casos de medicinaalternativa, y ante tales supuestos se ha planteado laposible responsabilidad derivada de la aplicación deaquélla y la defensa de los usuarios ante estassituaciones.

El médico, en principio, asume una obligación deactividad, diligencia y prudencia, conforme al estadoactual de la ciencia médica, siendo, por consiguiente,deudor de una obligación de medios, dado que en suactividad se halla siempre presente un elementoaleatorio. No obstante, cuando emplea técnicas muynovedosas o bien propias de las denominadas medicinasalternativas, el rigor exigible puede verse incrementado,especialmente si la información no fue completa yexhaustiva, en cuyo caso será el propio médico quienasuma los riesgos de la terapia.

Aunque lo habitual es que la práctica de talestécnicas se lleve a efecto por personal no facultativo, nofaltan casos, aunque infrecuentes, en que su realizaciónes efectuada por médicos. Son estos últimos supuestoslos que centrarán nuestro estudio.

Es interesante, desde la óptica precitada, el estudiode la fundamentación jurídica de la reciente sentencia dela Sala 3ª, Sección 4ª, del Tribunal Supremo, de 18 deNoviembre de 2002 (Ponente: Sr. FernándezMontalvo), al declarar que no se puede supeditar elotorgamiento de una autorización administrativa, parael ejercicio del diagnóstico por el iris por medios visuales-lupa o linterna- o para la naturopatía, a la posesión deun título oficial, en tanto no se establezca tal exigenciaen una norma del suficiente rango. Asimismo, no sepuede pretender obtener la autorización para centro oestablecimiento sanitario, prevista en el art. 29 de laLey 14/1986, de 25 de Abril, General de Sanidad, paraaquellos centros en los que se practica medicinaalternativa, a través de la solicitud de una autorizaciónpara establecimiento de herboristería, aunque en él sepractiquen actividades propias de la indicada iridología onaturopatía, con el riesgo consecuente de confusiónpara los eventuales pacientes entre la medicinarespaldada por las titulaciones académicas oficiales yalgunas de las llamadas «medicinas alternativas».

La Administración, señala esta resolución, a travésdel control permanente o de funcionamiento de loscentros, ha de velar porque los actos médicos se realicensólo por los que tienen la correspondiente titulaciónmédica. Así, en relación al caso analizado por estasentencia, se ha de decir que no estaba en juego unadenegación de autorización para el ejercicio de lairidilogía o naturopatía por no contar con titulaciónoficial, para lo que no era preciso y podía seguirsedesarrollando, sino que de lo que se trataba era delintento de elevar un centro o establecimiento deherboristería, como consecuencia de la realización dedichas actividades, a la categoría de establecimientosanitario-asistencial.

Por tanto, si la realización de la actividad en queconsiste la iridología y la naturopatía no requierelegalmente la posesión de una titulación específica, niestá reservada a una profesión para la que se estableceun título académico concreto, no es posible supeditar elotorgamiento de la licencia o autorizaciónadministrativa para su ejercicio a una titulaciónacadémica oficial, porque ello supondría la exigencia porla Administración de un requisito no establecidopreviamente por la norma, quebrando así la condiciónde acto reglado que la autorización tiene.

Por otra parte, además de que, como se ha dicho, noexiste una titulación oficial que ampare el ejercicio de lairidología y que acredite la presumible solvenciaprofesional de quienes la practican, protegiéndoles frenteal intrusismo de terceros -esto es, no se trata de unaactividad que esté reservada a una determinada profesiónoficial- resulta que tampoco se incluye su estudio en lasFacultades de Medicina, ni menos aún se recoge entre lasespecialidades médicas o titulaciones de médicoespecialista (RD 147/1984, de 12 de Febrero), por lo queni siquiera desde la perspectiva de nuestra doctrina sobrela capacitación profesional en función de la preparaciónacadémica puede tener algún sentido la exigencia de estaren posesión de una determinada titulación.

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Los tribunales de justicia españoles, y en concreto el Tribunal Supremo, a través de dife-rentes sentencias, han creado jurisprudencia acerca de aspectos de la práctica de lasmedicinas no convencionales, o «no oficiales», entre ellos el del otorgamiento de autori-zación administrativa o el del intrusismo.

Corresponde a la AdministraciónSanitaria velar para que no se

produzca confusión en losusuarios: que sepan cuándoacuden a una consulta de

medicina convencional o cuándo auna de medicinas alternativas.

Señala la Sala que «desde la perspectiva jurídica nopuede enjuiciarse la eficacia o la inutilidad de losmétodos de la iridología, de la naturopatía, o, engeneral, de las llamadas medicinas alternativas. Pero sícorresponde a los poderes públicos y, en este caso, a laAdministración, velar para que no se produzcaconfusión en los usuarios: que éstos sepan cuándoacuden a un centro sanitario correspondiente a lamedicina experimental, para la que se exige unatitulación que representa el correspondiente respaldoacadémico de habilitación, y cuándo acuden a centrosen los que se practica una de las llamadas medicinasalternativas, que no están reservadas a profesionalescon titulación oficial, y a los que, a pesar de ello, vanconscientemente para recibir un tratamiento en el quepersonal e íntimamente creen, aunque no cuenten conel respaldo oficial».

Lo que aborda, por tanto, esta sentencia no es unadenegación de autorización para el ejercicio de la«iridilogía» o «naturopatía» por no contar con titulaciónoficial, para lo que, como se ha dicho, no era preciso ypodía seguirse desarrollando, sino que de lo que setrataba era del intento de elevar un centro oestablecimiento de herboristería, como consecuencia dela realización de dichas actividades, a la categoría deestablecimiento sanitario-asistencial (sininternamiento), ya que a este objetivo iba encaminadala solicitud que figura en el expediente analizado por lameritada sentencia.

Intrusismo y medicina alternativaComo señalábamos en el apartado anterior, no

cabe invocar el intrusismo por la práctica de lasmedicinas alternativas por quien no reúne la condiciónde médico, siempre y cuando quien la ejerza no seatribuya tal condición, por cuanto para su ejercicio no serequiere titulación académica u oficial específica1.

La formación médica especializada se rige,actualmente, por la Ley de 20 de Junio de 1955 sobreenseñanza, título y ejercicio de las especialidadesmédicas, ley que se halla actualizada por el Real Decretode fecha 11 de Enero de 1984, en cuyo listado deespecialidades no aparece la medicina naturalista, ni laacupuntura, ni la aplicación de los rayos láser, sin quetampoco aparezcan incluidas en la «Guía deEspecialidades Médicas» publicada por el Ministerio deSanidad y Consumo.

El ejercicio de la medicina naturalista y de laacupuntura por quien no ostente la cualidad de médicono puede constituir o dar vida al delito de usurpación defunciones, en cuanto que falta el requisito esencial paraque se pueda entender cometido este delito, cual es quela realización de los actos de que se trate venganlegalmente atribuidos a una profesión para cuyoejercicio se requiera hallarse en posesión delcorrespondiente título oficial, pues la acupuntura, comola medicina naturalista, pertenecen a la gama de laconocida como «medicina alternativa», denominacióncon la que se designan aquellas prácticas sanitarias quepor no estar fundadas en el método científicoexperimental, ni se enseñan en las Facultades deMedicina, ni se hallan comprendidas entre las

especialidades médicas, ni para su ejercicio se requieretítulo alguno, sin perjuicio, claro está, de laresponsabilidad penal a título de imprudencia en la quepueden incurrir quienes las ejercen si producenresultados lesivos a quienes a ellos acudieron.

Estas razones llevaron a la Sala 2ª del TribunalSupremo a dictar sentencia absolutoria del procesado enla instancia y dictar segunda sentencia por la que leabsuelve del delito de usurpación de funciones alconsiderar que el empleo de la medicina naturalista, dela acupuntura y de los rayos láser por quien no ostentela condición de médico no puede constituir el delito deintrusismo por el que había sido procesado (TS 2ª,sentencia de 5 de Julio de 1992, de la que fue Ponenteel Sr. García Miguel).

En el mismo sentido, la sentencia de la Sala 2ª delTribunal Supremo de 19 de Junio de 1989 (Ponente: Sr.Vivas Marzal) declara no haber lugar al recurso decasación, por infracción de ley, interpuesto por laacusación particular contra la sentencia que absolvió ala procesada del delito de usurpación de funciones de

que fue acusada, por estar en la creencia de estarobrando lícitamente y, además, porque las enseñanzasde acupuntura no se imparten en las Facultades deMedicina, por lo que para su ejercicio no se necesita untítulo legitimador.

En este caso, y según se narra en el relato históricode la sentencia de instancia, la procesada, poseedora deuna serie de títulos expedidos en el extranjero y que esmiembro de la Asociación Latinoamericana deInvestigación y Docencia de la Acupuntura y

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Según una sentencia del Tribunal Supremo de España, «desde la perspectiva jurídica nopuede enjuiciarse la eficacia o la inutilidad de los métodos de la iridología, de la naturopa-tía o, en general, de las llamadas medicinas alternativas».

No cabe invocar el intrusismo porla práctica de las medicinas

alternativas por quien no reúne lacondición de médico, siempre y

cuando quien la ejerza no seatribuya tal condición.

Moxibustión, pero que no es licenciada ni doctora enMedicina, en fecha no exactamente determinada, pero,al menos desde 1982, comenzó en Jerez de la Frontera aejercer actividades de acupuntura, reflexoterapia yrevitalización, tratando, a quienes lo requerían y eraaconsejable, con las técnicas propias de esas disciplinas,hallándose «en la firme convicción de que en España noera preciso para ejercer la acupuntura ningún títulofacultativo, sabedora de que esa ciencia o técnica no seenseña en las Facultades de Medicina de España».

La sentencia recurrida, para absolver a la acusadadel delito de usurpación de calidad por el que fueacusada, se basa en dos razones o argumentosfundamentales. El primero de ellos consiste en que, noimpartiéndose en las Facultades de Medicina españolasenseñanzas de acupuntura, reflexoterapia yrevitalización, no se expiden oficialmente títulos queautoricen y legitimen el ejercicio de tales actividades,por lo cual mal pueden usurparse funciones oactividades profesionales que no existen legalmente yque no corresponden a profesionales determinados queposean el título legitimador correspondiente. El segundoargumento es que, hallándose la acusada en la racionalcreencia de que para ejercer esas técnicas no era precisotítulo expedido u homologado en España, y puesto queen el Estado español no se imparten tales disciplinas enlas Facultades de Medicina nacionales, obra en su favoruna causa excluyente del indispensable dolo, como lo esel error invencible de prohibición.

Si por Medicina se ha de entender la ciencia o artede prevenir o precaver, y de curar, las enfermedadeshumanas, no hay duda de que ciertas ramas de lamisma cuyas enseñanzas y ejercicio ni se dan en lasFacultades de ese ramo ni se legitiman mediante laobtención de un título oficial, corresponden a losprofesionales dedicados a la Medicina General,hallándose la clave en cuestión y la línea divisoria entrelo lícito y lo ilícito en la sentencia de este Tribunal de 23de enero de 1984, merced a la cual, cuando laacupuntura y lo mismo podría predicarse de lareflexoterapia y de la revitalización, se llevan a cabo porprescripción facultativa o bajo la égida de un médico, setrata de meras prácticas de ejecución, que no requierenla posesión de título de licenciado o doctor en Medicina.Ahora bien, si el que ejecuta cualquiera de esas técnicas,

antes de aplicarlas practica exploraciones oreconocimientos clínicos, diagnostica, pronostica ydecide una terapéutica determinada, está invadiendo lasfunciones reservadas para los profesionales de lamedicina y, si concurren los demás elementosestructurales del tipo, su comportamiento, con todomerecimiento, se incluirá en el art. 311 del Código Penalanterior (art.403 del Código Penal vigente).

Por consiguiente, el primer fundamento exculpatorioexpuesto en la sentencia de instancia queda destruido,como con acierto sostiene la entidad recurrente, perocomo el segundo argumento, esto es, el de la creenciaerrónea e invencible de estar obrando lícitamente en quese hallaba la procesada no ha sido rebatido por dichaparte recurrente y, por otra parte, es absolutamente ciertoque esas enseñanzas no se imparten en las Facultades deMedicina de España, que no existe una especialidadrespecto a ellas que requiera para su ejercicio un títulolegitimador especial y que la acusada, además de poseerdiversos títulos extranjeros pertenecía a la AsociaciónLatinoamericana de Investigación de la Acupuntura y laMoxibustión, cuyos Estatutos fueron aprobados por elentonces Ministerio de la Gobernación con fecha 31 demarzo de 1977, es lo cierto que la tesis del Tribunalsentenciador en instancia, que gozó de la superioridadque supone la observancia del principio de inmediación,resulta plausible y certera, adhiriéndose a ella esta Sala, lacual, en consecuencia, estima procedente ladesestimación del único motivo de este recursointerpuesto por el Colegio Oficial de Médicos de laProvincia de Cádiz y fundado en el número I del art. 849de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, por violación delpárrafo primero del art. 321 del Código Penal.

Por su parte, la sentencia de la AudienciaProvincial de Sevilla de 1 de Septiembre de 1995(Ponente: Sr. Gutiérrez Astolfi) desestima el recurso deapelación interpuesto por la acusación particular contrala sentencia que absolvió al acusado del delito deusurpación de funciones y calidad, pues el acusadoejerce actividades de medicina naturalista que no sehalla comprendida entre las especialidades médicas ypara cuyo ejercicio no se exige título alguno.

En la misma línea, la sentencia de la AudienciaProvincial de Zaragoza, Sección 1ª, de 10 de Marzo de1999 (ponente: Sr. Pérez Legasa), desestima el recursode apelación interpuesto por la acusadora particularcontra sentencia que absolvió al acusado del delito deintrusismo que se le imputaba. La Sala declara entreotros pronunciamientos que el empleo de la medicinanaturalista, de la acupuntura... por quien no ostente lacualidad de médico no puede constituir o dar vida aldelito de usurpación de funciones, en cuanto que falta elrequisito esencial para que pueda entenderse cometidodicho delito, cual es que la realización de los actos deque se trate vengan legalmente atribuidos a unaprofesión para cuyo ejercicio se requiera hallarse enposesión del correspondiente título oficial.

Por tanto, distinto sería el caso de quien ejerce lamedicina naturalista o alternativa y realiza actosdiagnósticos, pues tal proceder sí es del dominio delmédico. Ahora bien, si quien ejerce tales prácticas lohace sin diagnosticar y tan sólo se limita a ejecutar talestécnicas, no podrá incurrir en el delito de usurpación de

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Corresponde a la administración sanitaria velar para que no se produzca confusión en losusuarios: que éstos sepan cuándo acuden a un centro sanitario de la medicina oficial ycuándo a otros en los que se practica alguna de las llamadas medicinas alternativas.

funciones, sin perjuicio de otras responsabilidades,civiles y penales, en que pudiere incurrir por suactuación.

Problemática derivada del ejercicio de lamedicina alternativa

Es muy variada la problemática que plantea elejercicio de estas «medicinas alternativas». Así, algunoscasos podrán ser tipificados como delitos de estafacuando quien los practica lo hace a sabiendas de su faltade rigor y eficacia, con ánimo de lucro y utilizandoengaño bastante para producir error en otro.

Otras veces podrán producir efectos lesivos eincardinarse en el tipo penal correspondiente al delito ofalta de lesiones, según su entidad y alcance.

No faltará, asimismo, algún supuesto en que sepueda cometer un delito contra la salud pública cuandopor quien, sin hallarse debidamente autorizado, seelaboren sustancias nocivas para la salud.

No obstante lo expuesto, pasaremos a analizaraquellos casos relativos a médicos que realicen actospropios de las llamadas medicinas alternativas comocomplemento a la medicina tradicional, no obteniéndosecon los mismos el resultado buscado.

Una cuestión esencial en todo acto médico, y másen estos casos, es la información adecuada al pacientedel fin y los medios de la terapia a realizar, detallandosus riesgos y posibles alternativas, de tal forma que elusuario dé su consentimiento tras una informacióncierta, eficaz, objetiva y suficiente2.

Cuando se trate del empleo de procedimientos nocontrastados científicamente3, los usuarios deben ser

informados con absoluto rigor y minuciosidad tanto delriesgo que el mismo conlleva como de las alternativasterapéuticas existentes y de la eventualidad de un malresultado, pues de lo contrario se incurrirá enresponsabilidad por la materialización de cualquierposible complicación o riesgo e incluso por un malresultado si no se ha informado al paciente, de manerasimple y leal, sobre su experiencia real y objetiva contales procederes.

El empleo de las medicinas alternativas no se ajusta,a priori, a la lex artis ad hoc, por lo que su empleo sedesvía de los protocolos médicos4, lo que per se puede sermotivo de condena no sólo ante la presencia decomplicaciones derivadas de su empleo o utilización, sinotambién por no obtener el resultado buscado cuando lainformación al paciente no es real y exhaustiva.

Debe tenerse presente que si la falta de informaciónes causa de la condena del médico en casi dos tercios delos procesos de responsabilidad médica, en estos casossu repercusión será aún mayor, dada la falta decontraste de estas técnicas.

Ya a finales del siglo XIX, la jurisprudencianorteamericana tuvo ocasión de abordar la rigurosanecesidad de información ante técnicas o procederesnovedosos. Así, el caso Carpenter versus Blake (1871)evidenció un supuesto típico de ausencia deinformación, que derivó en la condena del médico. Eneste célebre supuesto, el Dr. Blake trató la luxación dehombro de una paciente mediante un método noortodoxo para su época, y omitió informarle sobre loscuidados necesarios, según el nuevo método utilizado,para que el tratamiento alcanzara el éxito perseguido.La paciente no observó, por no haber sido informada,ningún cuidado especial, por lo que el tratamientoresultó un fracaso. El médico fue declarado culpable denegligencia profesional.

Este mayor caudal informativo que ha de brindarseal paciente cuando resulte muy novedoso el procedermédico es extensivo a todos los campos del sabermédico5.

Así, la sentencia de la Sección 7ª de la AudienciaProvincial de Valencia, de 24 de Febrero de 2000, conocasión de la implantación intraocular de una lente deWorst-Fechtner para la corrección de una severa miopía,y a resultas de la cual se produjo una acusada reducciónde la visión, declaró que «en el caso analizado serefuerza aún más la obligación del médico de informar asu paciente de todos los riesgos que la intervenciónsuponía, máxime cuando se trata de una técnica noavalada por la mayoría de la ciencia médica, existiendouna recomendación de ser cautos en la colocación delimplante».

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El ejercicio de la medicina naturalista, o de otras modalidades de medicina alternativa, porquien no ostente la cualidad de médico no puede constituir o dar vida al delito de usurpa-ción de funciones por cuanto para el mismo no se requiere título alguno.

Algo esencial en todo acto médico,y más cuando se aplican técnicas

alternativas, es la informaciónadecuada al paciente del fin y losmedios de la terapia a realizar.

Pues bien, si se trata de medicinas alternativas,esta información ha de ser extrema y rigurosa, pues delo contrario la condena por su empleo, siempre que sematerialice algún riesgo o se produzca su fracaso, espatente sin necesidad de recurrir a las modernasdoctrinas dictadas sobre la dulcificación del rigorprobatorio.

Por otra parte, resulta obvio que le corresponde aquien aplica tales métodos explicar, de forma razonabley convincente, su fracaso, dada su disponibilidad de laprueba y, por tanto, su mayor facilidad probatoria.

La medicina alternativa en lajurisprudencia civil

Son pocas las resoluciones dictadas en elordenamiento civil como consecuencia de talesprácticas.

Resulta muy ilustrativa la sentencia de la Sección1ª de la Audiencia Provincial de Barcelona, de 6 de Abrilde 1995, de la que fue Ponente el Sr. Francisco JavierGámez. Estudia la demanda formulada por una pacientecontra el médico traumatólogo que le aplicó métodos demedicina alternativa (ingestión de hongos del Tibet)para intentar curar su dolencia (pinzamiento del nerviociático).

Señala la sentencia, en su fundamento de derechosexto, que «cuando el médico demandado tuvo quedecidir el tratamiento, tenía dos opciones: aconsejar laoperación quirúrgica u optar por un tratamientoconservador. Si no hizo lo primero por ignorancia, esevidente que incumplió la obligación de probidad ypreparación profesional para diagnosticar y tratar a losenfermos. Si conscientemente y conforme a la lex artisoptó por un tratamiento conservador, debió ajustarse aesta lex artis, la propia de la ciencia médica de la que esespecialista, utilizando analgésicos, fisioterapia u otrosmedios conservadores, conforme a la ciencia médica denuestro entorno cultural. Pero si alternativamentedecidió optar por otras vías novedosas y pococonocidas, es evidente que, con claro riesgo deintrusismo (pues no exhibe título o diploma de técnicosuperior en dicho arte oriental), asumió la obligación deinformar sobre el alcance de sus conocimientos sobre laciencia oriental y, por tanto, su desconocimiento del realefecto de la terapia. Es decir, no puede negarse a priori,como reconoce la pericial, que determinadas técnicasalternativas alcancen un resultado curativo, pero esevidente que, aun admitiendo que la obligación del

médico es de medios y no de resultado, cuando elprofesional se aparta del común conocimiento dediagnóstico y tratamiento, ha de informarsuficientemente al paciente de las deficiencias de supreparación y titulación profesional, y además ha dehacerle saber en qué medida las técnicas de diagnósticoy las terapias aplicadas se ajustan a la lex artis ad hocde la alternativa por la que opta. En el contexto delcontrato de servicios médicos, el sanitario está obligadoa informar al paciente del tratamiento que consideraadecuado, dando cuantas explicaciones sean precisas,antes y después de aplicar el mismo, sobre su contenidoy alcance (...). Cuando incumpliendo estos deberes selleva al paciente al convencimiento de que lo prescritoes bueno para su salud, en el silencio se esconde unaevidente maquinación, cuya motivación se evidenciaclaramente económica: la obtención de un lucro muysuperior al normal».

La sentencia incide, por tanto, en el tema de lainformación al paciente cuando se opta por terapiasnovedosas o que no se ajustan a los protocoloshabituales de tratamiento para tales procesospatológicos, en cuyo caso se debe suministrar alpaciente una información mucho más completa,comprendiendo los riesgos que se pueden generar y lasposibilidades de dicho tratamiento, así como lasdistintas alternativas terapéuticas que existan paravencer tal enfermedad.

ConclusionesA modo de síntesis del presente estudio podemos

establecer las dos conclusiones siguientes:

1.- El empleo de las denominadas medicinasalternativas no requiere una titulación académica uoficial específica, por lo que no cabe incardinar supráctica dentro del delito de usurpación de funciones,siempre, obvio es decirlo, que quien las realice no llevea efecto además actos propios del médico (diagnóstico,exploración…).

2.- Resulta esencial una información exhaustiva ypormenorizada del fin, los medios, los riesgos y lasalternativas de tal proceder, así como de la experiencia yresultados del mismo.


1. Martínez-Pereda Rodríguez JM. La responsabilidad penal delmédico y del sanitario, 3ª ed. Madrid: Edit. Colex, 1997.

2. Galán Cortés JC. Responsabilidad médica y consentimientoinformado. Madrid: Edit. Civitas, 2001.

3. Fernández Hierro JM. Sistema de responsabilidad médica, 3ªed. Granada: Edit. Comares, 2000.

4. Galán Cortés JC e Hinojal Fonseca R. Valoración jurídica delos protocolos médicos. Revista General de Derecho1996;622-623:8.171-8.182.

5. Galán Cortés JC. La responsabilidad civil del médico. Madrid:Jarpyo Editores, 1999.

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Cuando se opta por terapiasnovedosas o que no se ajustan alos protocolos habituales, se debe

suministrar al paciente unainformación mucho más completa.

ResumenEl propósito de este artículo es el de analizar los

argumentos culturales y filosóficos utilizados parajustificar la medicina alternativa y complementaria(MAC). Una línea de pensamiento, basada en elrelativismo postmoderno, sostiene que la existencia deuna realidad objetiva ha sido superada por los postuladosde la física cuántica y el principio de incertidumbre deHeisenberg. Por ello, todas las prácticas para el cuidadode la salud están diseñadas por la sociedad y sonigualmente válidas. Este argumento aplicainadecuadamente a las ciencias sociales y biológicasconceptos que se refieren a las partículas atómicas. Otrotipo de razonamiento, basado en la filosofía vitalista,sostiene que el enfoque reduccionista y materialista de labiomedicina ignora las interacciones entre la mente y elcuerpo y la existencia de energías curativas universalesque pueden promover el restablecimiento de la salud. Estaafirmación no tiene ninguna base. Un tercer argumentoexpone que una atención sanitaria culturalmentecompetente requiere la aceptación de las terapiasalternativas. La familiaridad para con otras culturas esesencial para que se dé una comunicación con lospacientes, pero ello no implica utilizar remedios popularestradicionales. Estos argumentos filosóficos y culturalesson ilógicos y no convincentes. Hay que orientar en loconcerniente a las MAC, pero los centros docentesdeberían mantener unos estándares académicos y portanto no «integrar» las terapias alternativas en supráctica y en la formación que imparten.

Palabras clave: Medicina complementaria yalternativa. Relativismo. Reduccionismo. Competenciacultural.

AbstractA CRITIQUE OF PHILOSOPHICAL ANDCULTURAL ARGUMENTS USED TOSUPPORT ALTERNATIVE MEDICINE

The purpose of this essay is to analyze philosophicaland cultural arguments that are used to supportcomplementary and alternative medicine (CAM). One lineof reasoning, based on postmodern relativism, is that theexistence of an objective reality has been overthrown byquantum physics and Heisenberg’s uncertainty principle.Therefore, all health care practices are socially-modeledand equally valid. This argument inappropriately appliesconcepts that concern atomic particles to social andbiological sciences. Another line of reasoning, based onvitalist philosophy, holds that the reductionist, materialistapproach of biomedicine ignores mind-body interactionsand the existence of universal healing energies that canbe mobilized to restore health. This assertion has no basisin fact. A third argument is that culturally competenthealth care requires acceptance of alternative therapies.Familiarity with other cultures is essential for effectivecommunication with patients, but it does not require useof traditional folk remedies. These philosophical andcultural arguments are illogical and unconvincing.Physicians need to provide guidance about CAM, butacademic centers should maintain standards ofscholarship, and they should not «integrate» alternativetherapies into their training and practice.

Key words: Complementary and alternativemedicine. Relativism. Reductionism. Cultural competence.

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DONALD M. MARCUS – UNA CRÍTICA DE LOS ARGUMENTOS FILOSÓFICOS Y CULTURALES UTILIZADOS PARA JUSTIFICAR LA MEDICINA ALTERNATIVA69

UNA CRÍTICA DELOS ARGUMENTOS

FILOSÓFICOS Y CULTURALES

UTILIZADOS PARAJUSTIFICAR LA

MEDICINAALTERNATIVA

DONALD M. MARCUS, MDProfessor of Medicine and Immunology. Department ofMedicine. Baylor College of Medicine. 1 Baylor Plaza,

Houston, TX 77030. USA

Especialista en Medicina Interna, Reumatología e Inmunología.Sus áreas de interés en investigación son las enfermedades

autoinmunes y la inmunología de los antígenos de loscarbohidratos. Ha formado parte de Comités Editoriales de

revistas tanto de ciencia básica como clínicas, y de paneles deevaluación de la investigación de los National Institutes of

Health y de fundaciones privadas.

IntroducciónMuchos trabajos de revisión han prestado atención

a la eficacia y la seguridad de las terapias alternativaspopulares, pero muy pocos han sido los que se hanocupado del análisis de los argumentos filosóficos yculturales con los que se pretende justificar el uso de lamedicina alternativa y complementaria (MAC). Elpropósito de este artículo es examinar esos argumentos;sin embargo, en primer lugar expondré brevemente lasdefiniciones y la prevalencia de las MAC, así como susestándares de evidencia.

A comienzos del siglo XX, la atención sanitaria enlos Estados Unidos no estaba sujeta a ningún tipo deregulación y resultaba caótica. El promedio deesperanza de vida de los recién nacidos era de 40 años.No existía ningún tipo de regulación que afectara a laformación médica, las licencias, la venta demedicamentos, y muchos tipos de remedios competíanpor el patrocinio público. La mayoría de los sistemas deasistencia sanitaria estaban basados en antiguosconceptos que precedían al conocimiento de la anatomíay la fisiología humanas. Tras un siglo de avancesdestacables en el ámbito de la salud pública y de laciencia médica, el promedio de esperanza de vida rondaahora los 70 años. Desde esta perspectiva, elincremento de la popularidad de las MAC durante lapasada década resulta sorprendente.

Definiciones y prevalenciaLa prevalencia en el uso de las MAC depende de

qué terapias sean incluidas en esta categoría, pero noexiste una clasificación generalmente aceptada. Laexpresión «medicina complementaria y alternativa» esun término inclusivo, ya que hace referencia a terapiasbasadas en diferentes tradiciones y que tienen diferentesconcepciones de la salud y la enfermedad. En losestudios de prevalencia de las MAC de Eisenberg ycolaboradores1, las terapias MAC aparecen definidascomo: «intervenciones no ampliamente enseñadas enlas facultades de medicina ni disponibles, por lo general,en los hospitales estadounidenses», y se incluyen 16terapias. Ésta era una definición razonablementefuncional para su estudio2 de 1990, pero alrededor de1997 muchas modalidades de MAC eran materiadocente en los centros académicos dedicados a lasciencias de la salud. Y lo que es más, esta definición notoma en consideración la base conceptual o laplausibilidad científica de la terapia. Kaptchuck yEisenberg3 publicaron a continuación una taxonomía deprácticas alternativas basadas en sus fundamentosconceptuales, y el National Center for Complementaryand Alternative Medicine (NCMAC) llevó a cabo unaclasificación4 para la provisión de un fondo de becasextraordinarias dedicadas a la investigación y laeducación.

Basándose en sus dos investigaciones, Eisenberg etal.1 concluyeron que entre 1990 y 1997 la frecuenciadel uso de las MAC por parte de la población americanahabía pasado del 33% al 42%. Estos datos han sidoampliamente citados y han influido en la política deasistencia sanitaria y en la financiación; a pesar de ello,

creo que son exagerados y han sido malinterpretados.En primer lugar, pienso que varias de las terapias de usomás frecuente en los estudios de Eisenberg, tales comolas técnicas de relajación y los grupos de autoayuda, nodeberían haber sido incluidas y no son clasificadas comoalternativas por el NCMAC. Otros estudios registraronuna menor incidencia del uso de las MAC5. En segundolugar, el hecho de que el uso de cualquiera de lasdieciséis terapias una sola vez durante los 12 mesesprecedentes se calificara como «uso» de las MAC hinchael dato de su prevalencia y sus implicaciones para elcuidado de la salud. Los riesgos potenciales de las MAC,su toxicidad y el fracaso de los profesionalesalternativos en la realización de un diagnóstico exactose encuentran asociados a su uso crónico.

PruebasAlgunos de los que abogan6 por las MAC sostienen

que no hay necesidad de estudiarlas mediante estudiosclínicos controlados convencionales, puesto que estánvalidadas por el uso tradicional, o porque esametodología es irrelevante en el caso de las MAC. Otrosde sus defensores7 citan publicaciones que apoyan laeficacia de las terapias propias de las MAC, perorevisiones sistemáticas de la literatura ponen demanifiesto de manera inequívoca que no puede llegarsea ninguna conclusión acerca de esa pretendida eficacia acausa de la escasa calidad de estos estudios. Enrespuesta a la crítica de que las terapias alternativas

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Eisenberg et al. concluyeron queentre 1990 y 1997 la frecuencia

del uso de las MAC por parte de lapoblación americana había pasado

del 33% al 42%.

Es irracional rechazar los avances científicos que han mejorado en gran medida el diag-nóstico y tratamiento de la enfermedad y en cambio amparar prácticas curativas que ca-recen de cualquier base experimental.

carecen de pruebas sólidas de eficacia, algunosdefensores de las MAC arguyen que la mayor parte de lapráctica biomédica no está basada en pruebas. Pareceque las bases de este alegato8 son, por un lado, uninforme de 1978 de la Office of Technology Assessmenty, por otro, un estudio británico de supervisión llevado acabo en diecinueve médicos entre 1960 y 1961.Análisis recientes9 indican que la mayoría de lasdecisiones clínicas de los médicos están basadas enpruebas. Creo que la mayoría de las terapias MACcarecen, hoy por hoy, de pruebas sobre su eficacia, yque van incrementándose las demostraciones dereacciones adversas debidas al uso de suplementosdietéticos10, 11 y otras modalidades alternativas.

Argumentos a favor del uso de las MAC

Relativismo

Puesto que la mayoría de las terapias MACcarecen de plausibilidad científica y de pruebas que lasavalen, algunos de sus defensores recurren alrelativismo posmoderno para poner en tela de juicio lavalidez de la ciencia médica. Ellos argumentan que elconcepto de una realidad física que puede serobjetivamente analizada ha sido reemplazado por losNuevos Paradigmas de la física cuántica, el principiode incertidumbre de Heisenberg y la teoría de la

relatividad de Einstein. Por ello, dado que no hay unaúnica «realidad», todos los conceptos de salud yenfermedad toman forma a través de la sociedad y sonigualmente válidos, y el modelo científico es una meraalternativa de entre las muchas existentes. Lassiguientes citas12 extraídas de un manual de MAC sonrepresentativas de estas visiones: «todas las realidadesestán construidas; los hechos de la ciencia están tancontextualizados como los de las leyes, la teología olos formalismos sociales»; y «todas las prácticasorientadas al cuidado de la salud, incluida labiomedicina, son tratadas como alternativas, lo quesignifica que todas las opciones están disponibles paralos usuarios».

Esta línea de razonamiento se basa en el mal usode los conceptos de la física para justificar una visiónextremadamente relativista del cuidado de la salud. Porlo que respecta al Nuevo Paradigma, Sokal y Bricmont13

ponen de relieve dos errores fundamentales en el uso delos conceptos provenientes de la física por parte de lamayoría de los intelectuales posmodernos: «la tácticamás común consiste en utilizar terminología científica (opseudocientífica) sin preocuparse demasiado por elsignificado real de las palabras», e «introducir conceptosde las ciencias naturales en las humanidades o las

ciencias sociales sin proporcionar la más mínimajustificación conceptual o empírica». Estos puntos seajustan igualmente a su uso por parte de los defensoresde las MAC. Por ejemplo, la palabra «incertidumbre»tiene un significado específico en el contexto de lamecánica cuántica que no se corresponde con el quetiene en el lenguaje común. El principio deincertidumbre de Heisenberg trata sobre las partículasatómicas y subatómicas, se refiere a fenómenosdistintos de los de la física newtoniana y no elimina oinvalida ésta. La física newtoniana, que centra suatención en los fenómenos macroscópicos, goza debuena salud y su uso sigue vigente hoy en día en loscampos de la ingeniería, la arquitectura y otrasdisciplinas. Hay también una extravaganteinconsistencia lógica al usar conceptos de la física paradesacreditar la ciencia médica.

Existe una diferencia fundamental entre aplicar unenfoque relativista al significado de un texto literario ya los cuidados de la salud. Puede haber varias

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Los defensores de las medicinas alternativas pretenden justificar sus posiciones en losnuevos paradigmas de la física cuántica, el principio de incertidumbre de Heisenberg, aquien se puede ver en la foto, y la teoría de la relatividad de Einstein.

Hay una extravaganteinconsistencia lógica al usarconceptos de la física para

desacreditar la ciencia médica.

Puesto que la mayoría de lasterapias MAC carecen de

plausibilidad científica y depruebas que las avalen, sus

defensores recurren al relativismoposmoderno para cuestionar lavalidez de la ciencia médica.

interpretaciones igualmente creíbles de un texto, perohay posturas correctas e incorrectas por lo que respectaal tratamiento de una enfermedad. El poder del métodocientífico radica en que sus formulaciones provisionalesestán sujetas al control experimental, la verificación yla revisión. Por ejemplo, aunque nuestra comprensiónde la patogenia de la hipertensión no es completa, sí seconocen sus efectos sobre los vasos sanguíneoscardíacos, cerebrales y renales, así como los beneficiospara la salud que se derivan de reducir una presiónarterial excesivamente elevada. Un diagnósticoalternativo basado en un sistema tradicional deatención sanitaria, por ejemplo, que la hipertensiónderiva de un desequilibrio de los «humores» que puedeser tratado mediante sangrías o purgas, puede serlógico dentro del sistema, pero no dará como resultadoun tratamiento eficaz. El hecho de que no podamosdescribir la localización precisa de las partículassubatómicas en las paredes de los vasos sanguíneosresulta irrelevante para el diagnóstico y el tratamientode la hipertensión. La falacia del relativismo en elcontexto de los cuidados de la salud es que la lógicainterna de una serie de creencias no es una medida desu validez empírica.

Concepción «materialista» del cuidado de la salud

Otro argumento general para el uso de las MAC esque la medicina científica tiene un enfoque cartesianodualista del cuidado de la salud y que ignora lasinteracciones entre la mente y el cuerpo, y hacehincapié en la supresión de los síntomas por encima dela comprensión de las causas de base. Estacaracterización de la medicina convencional puede serilustrada mediante las siguientes citas: «el estudio de lascélulas muertas de los tejidos, de los componentes y delas sustancias químicas para entender los procesosvitales y la búsqueda de «balas mágicas» para combatirla enfermedad se basan en una visión materialista yreduccionista de la salud y del acto curativo»14, y «labiomedicina ha sido criticada por su relativa ineficaciaen el cuidado de muchas afecciones crónicas y por larepetida falta de eficiencia en lo tocante a la calidad y eldesarrollo humanos, aspectos que tienden a escapar asus modelos materialistas»12.

El modelo científico de atención sanitaria esatribuido a una hegemonía política europea-americanadominada por el género masculino, y se caracteriza porla creencia de que las causas de la enfermedad sonexternas y por una relación clínica médico-paciente enla que el médico es dominante y el paciente tiene unpapel pasivo.

La visión científica, materialista, se contrasta conlas creencias no materialistas, holísticas, de que lapersona física está compuesta por dominios de tipofísico, psicosocial, espiritual y energético. Laenfermedad se inicia en los cuerpos inmateriales yposteriormente se manifiesta en el cuerpo físico. Porello, el énfasis que la medicina convencional pone en elcuerpo material hace que ésta sólo pueda proporcionar

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La filosofía no materialista de la salud contiene elementos de vitalismo y trascendentalismo.

El poder del método científicoradica en que sus formulaciones

provisionales están sujetas alcontrol experimental, la

verificación y la revisión.

alivio sintomático, dado que no tiene en consideraciónlas causas subyacentes. La filosofía no materialista de lasalud contiene elementos de vitalismo ytrascendentalismo. Las personas existen «en un sistemaintacto, indivisible y dinámico» que incluye losambientes físico y social y que es acompasado por unaesfera trascendente15. En contraste con la medicinaconvencional, que «examina los subsistemas de lapersona como unidades separadas, estáticas, y eliminaprogresivamente la consideración del contexto», lamedicina integrativa contempla a la persona como unsistema vivo dentro de sistemas más amplios.

Como he expuesto en diferentes ocasiones16, ladescripción de la medicina como no consciente de lasinteracciones entre la mente y el cuerpo y del papel quedesempeñan los aspectos psicosociales en la salud y laenfermedad es sencillamente falsa. Es una caricatura dela formación médica contemporánea que ignora loscurrículos de las facultades de medicina, los libros detexto y los objetivos educacionales formulados por laAmerican Association of Medical Colleges17. Los comitésque acreditan la formación médica graduada exigen que

se evalúen las habilidades humanísticas y elconocimiento de las interacciones médico-paciente. Lasacusaciones de «materialismo» tampoco reconocen laamplia investigación llevada a cabo en los últimos 50años sobre las interacciones entre la mente y el cuerpo yla medicina del comportamiento.

Las aseveraciones que critican el estudio de lascélulas muertas de los tejidos y las sustancias químicasorientado a comprender los procesos vitales revelan unanotable falta de entendimiento de lo que es la cienciabiomédica. Los estudios sobre los sistemas no celulareshan generado visiones y nuevos conceptos que han sidoampliamente confirmados en las células vivas y enorganismos completos. Para citar un ejemplo, losanálisis de la estructura y función del ADN propiciaronque se llegara a comprender la forma en que los genesregulan la diferenciación y función celulares yproporcionan un enfoque para el tratamiento de laenfermedad. La base sobre la que se sustenta lacaracterización de la práctica médica como «materialista,reduccionista» no es clara porque no se citan datos opublicaciones que la apoyen. Hay proclamas que

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El vitalismo está representado en algunas tradiciones antiguas, entre ellas la medicina ayurvédica.

Decir que la medicina no esconsciente de las interacciones

entre mente y cuerpo y del papelde los aspectos psicosociales en la

salud y la enfermedad es unafalsedad.

Es irracional rechazar los avancescientíficos que tanto han mejoradoel diagnóstico y el tratamiento de

la enfermedad y amparar prácticascurativas que carecen de base

empírica.

ilustran lo que Ernst18 ha llamado «la dicha de losdebates sin datos» en los círculos de la medicinaalternativa. Astin19 admite que la formación médicaabarca las dimensiones no físicas de la salud y eldesarrollo humanístico de los médicos, pero cita estudiosde encuentros entre médicos y pacientes quetestimonian las deficiencias en la actuación de aquéllos.No es razonable que las deficiencias de algunos médicosse trasladen de manera acusadora al currículum deformación médica en general, y los estudios que citaAstin demuestran la preocupación de los educadoresmédicos por el comportamiento humanístico y elcompromiso por mejorar la formación. Por el contrario,no tengo conocimiento alguno de la existencia deestudios sobre las cualidades humanísticas de losterapeutas alternativos o de los cuidados estándar queellos proporcionan.

El concepto de que los individuos están inmersosen una esfera de energía trascendente que penetra eluniverso forma parte, hasta cierto punto, del misticismoNew Age, y en parte es una redefinición de las teoríasvitalistas sobre la salud20. La filosofía vitalista sostieneque el universo está impregnado de poderes invisiblesque no pueden ser medidos con instrumentoscientíficos, y que «la salud es armonía en la energíacósmica; la enfermedad se cura por el reordenamientode las fuerzas protectoras». El vitalismo estárepresentado en algunas tradiciones antiguas, entreellas en la medicina china, en la ayurvédica y en latradición sanadora de los nativos americanos, y en

algunas terapias relativamente modernas como lahomeopatía y la naturopatía, la imposición de manos yla terapia magnética. El vitalismo resulta atractivo paralas personas que se sienten alienadas y amenazadas porel materialismo y la tecnología que de manera crecienteimpregnan la vida contemporánea. Sin embargo, esirracional rechazar los avances científicos que hanmejorado en gran medida el diagnóstico y el tratamientode la enfermedad y en cambio amparar prácticascurativas que carecen de cualquier base empírica.

Competencia cultural

Otro argumento utilizado para promover las MACes que la práctica de la medicina culturalmentecompetente requiere la aceptación del uso de remediospopulares tradicionales. Creo que la competencia culturalsignifica estar informado sobre otras culturas,especialmente en lo tocante a los conceptos sobre laenfermedad. Ese conocimiento es necesario paraestablecer relaciones basadas en el mutuo respeto yentendimiento, para lograr una comunicación eficaz ypara obtener información sobre el uso de remediospopulares. La idea de seguridad que se percibe por loque respecta a los remedios populares está basadafundamentalmente en la tradición y no en los datos, ycada vez hay más pruebas de los efectos adversos queéstos provocan21-23. El respeto por los valores de otrasculturas y por sus tradiciones curativas no implica quese haya de recomendar el uso de remedios populares.

ConclusionesConsidero que los argumentos filosóficos y

culturales que se han expuesto hasta aquí son ilógicos ynada convincentes. Están basados en parte en elantagonismo de algunos humanistas y científicossociales frente al rápido desarrollo de la ciencia en elsiglo XX. La ciencia se ha resentido a causa de lapercepción de que las humanidades se han devaluado,del temor ante los peligros de la tecnología y decreencias erróneas de que existe un conflicto intrínseco

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Los consumidores no puedentomar decisiones bien

fundamentadas sobre el uso deterapias alternativas a no ser que

tengan acceso a informaciónfidedigna.

Algunas terapias relativamente modernas, como la imposición de manos, fundamentan su práctica en una concepción vitalista de la existencia.

entre la ciencia y los valores humanísticos yespirituales. Este punto de vista no tiene en cuenta losaspectos estéticos y creativos de la ciencia, que AlbertEinstein25 expresó en las siguientes palabras: «aquellosindividuos a los que debemos las grandes conquistascreativas de la ciencia estaban todos ellos imbuidos dela sincera convicción religiosa de que este universonuestro es algo perfecto y susceptible a una denodada yracional búsqueda del conocimiento».

¿Qué justifica el reciente incremento de popularidadde las MAC en los Estados Unidos y cómo deberían losmédicos responder a esta expansión? Entre los factoresse pueden citar los siguientes: un sistema sanitario cadavez menos funcional; las fuertes subidas del precio delos medicamentos; el acceso restringido a los médicosimpuesto por el sistema de cuidados gestionados; lasfrustraciones de una población envejecida que encuentralimitaciones en los tratamientos para las enfermedadescrónicas, y la publicidad, que proporciona unainformación equívoca sobre la eficacia y la seguridad delas MAC. En una sociedad democrática las personastienen derecho al uso de formas alternativas de atenciónsanitaria. En cualquier caso, los consumidores nopueden tomar decisiones realmente bien fundamentadassobre el uso de las terapias alternativas a no ser quetengan acceso a información fidedigna. Los médicoshan de familiarizarse con modalidades populares de lasMAC con el fin de proporcionar información yorientación a los pacientes. Además, las profesiones

sanitarias deberían desarrollar nuevos medios deprovisión de información pública que hagan lasfunciones de contrapeso de los datos equívocos quepredominan en los medios populares y en Internet.

Por encima de todo, los centros de formación enciencias de la salud deben mantener unos estándaresacadémicos. No deberían «integrar» prácticas sanitariasno probadas ni plausibles en los currículos por unacuestión de amplitud de miras, por hacer lopolíticamente correcto, o por el beneficio económico26.Eso supondría el repudio del fundamento académico dela medicina y el retorno al caos reinante cien años atrás.


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169


Uno de los argumentos utilizados para promover las medicinas alternativas y complemen-tarias es el de la competencia cultural. El respeto por los valores de otras culturas y porsus tradiciones curativas no implica que se haya de recomendar el uso de remedios po-pulares.

La pretendida seguridad de losremedios populares está basadaen la tradición y no en los datos;cada vez hay más pruebas de los

efectos adversos que éstosprovocan.

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170


ResumenLa medicina alternativa y complementaria (MAC) es

cada vez más popular. Cada vez más los pacientescomparten la toma de decisiones sobre el cuidado de susalud con sus médicos. A la par, el gran hincapié que sehace desde la medicina convencional en los principios dela práctica basada en pruebas lleva a muchos médicos arechazar las MAC en su totalidad. A pesar de que éstaspresentan deficiencias derivadas de su falta de pruebas,estas carencias no son universales ni uniformes, ni sonrealmente distintivas respecto de la medicinaconvencional, en la que también se dan en abundancia.La reticencia de muchos médicos alopáticos al uso de lasMAC provoca no su abandono por parte de los pacientes,sino su ocultamiento. Como resultado, ambas medicinasdiscurren en paralelo tras un muro de silencio y depeligrosa ignorancia. Reconociendo que la evidencia ha degenerarse de manera continua, que las necesidades delpaciente a menudo sobrepasan los límites de la evidenciamédica, que la autonomía del paciente es incuestionable,que tanto las MAC como la medicina convencionalincluyen prácticas de verdadero mérito y otras deninguno, y que lo mejor es orientar a los pacientes desdeuna visión que abarque el espectro de opciones razonablesmás amplio posible, seremos capaces de tender un puenteentre las dos posturas. La medicina integrativa, fusión dela medicina convencional y de las MAC, es ese puente.

Palabras clave: Medicina convencional. Medicinasalternativas. Medicinas complementarias. Medicina basadaen la evidencia. Medicina integrativa.

AbstractTHE INTEGRATION OF NON-CONVENTIONAL AND CONVENTIONAL MEDICINE: BUILDING THE BRIDGE OVERHEALTHCARE’S TROUBLED WATERS

Complementary and alternative medicine (CAM) isincreasingly popular. More and more, patients share inhealth care decision-making with their providers.Concomitantly, an increasing emphasis in conventionalmedicine on principles of evidence-based practice inducesmany physicians to reject CAM wholesale. While CAM ishandicapped by deficiencies in the underlying evidence,these deficiencies are neither uniform nor universal, nordoes this truly distinguish CAM from conventionalmedicine, where evidence gaps are also abundant.Nonetheless, reticence about CAM among conventionalphysicians abounds, causing patients not to abandonthese practices, but to keep them secret. The result ishealth care on either side of a divide of silence, anddangerous ignorance. By recognizing that evidence fallson a continuum, that patient need often extends beyondthe edge of evidence, that patient autonomy is here tostay, that CAM and conventional medicine both harborpractices of genuine merit, and practices of none, and thatwe are at our best when guiding patients toward what isbest for them from among the widest possible array ofreasonable choices, we may bridge that divide. Integrativemedicine, the blending of conventional medicine andCAM, is that bridge.

Key words: Conventional medicine.Alternativemedicines. Complementary medicines. Evidence-basedmedicine. Integrative medicine.

171

DAVID L. KATZ – LA INTEGRACIÓN DE LA MEDICINA CONVENCIONAL Y NO CONVENCIONAL77

LA INTEGRACIÓNDE LA MEDICINACONVENCIONAL Y

NO CONVENCIONAL:TENDIENDO UN PUENTE

SOBRE LAS TURBULENTASAGUAS DEL CUIDADO DE LA

SALUD

DAVID L. KATZ, MD, MPH, FACPMAssociate Clinical Professor of Epidemiology, Public Health

and Medicine. Yale University School of Medicine.Director, Yale Prevention Research Center.

Director, Integrative Medicine Center at Griffin Hospital.Derby, CT, USA

Especialista en Medicina Interna y Medicina Preventiva. EsDirector del Yale Prevention Research Center, financiado por los

Centers for Disease Control, donde supervisa numerososestudios sobre prevención de enfermedades crónicas. Esfundador y Director del Integrative Medicine Center, en elGriffin Hospital, donde se proporciona a los pacientes una

asistencia dual alopática y naturopática conforme a unexclusivo modelo de toma de decisiones por consenso.

Es autor de 50 trabajos científicos y 6 libros, y conferenciantehabitual, tanto en los Estados Unidos de Norteamérica como en

otros países, sobre temas relacionados con la prevención deenfermedades, promoción de la salud, nutrición y medicina

integrativa.

IntroducciónLa expresión «medicina alternativa y

complementaria», o «MAC», es una de las muchasdenominaciones que reciben diversas prácticas médicasno comúnmente impartidas a los estudiantes en lasfacultades de medicina, ni incorporadas a la prácticamédica convencional. Cada uno de los términosutilizados para referirse a tales prácticas está limitado oes de algún modo objetable. La denominación«alternativa» implica tanto que tales prácticas se definenpor lo que no son, como que son excluyentes de laasistencia médica convencional. Si se usa el calificativode «complementaria» se da a entender que estasprácticas son suplementarias de la medicina «principal».Por otro lado, en diferentes trabajos1, 2 se ha comentadolo incongruente que resulta sugerir que dichas prácticasson tanto «alternativas» a los cuidados de saludconvencionales como «complementarias» de losmismos. A pesar de sus deficiencias, «MAC» es elapelativo más comúnmente utilizado.

Cualquiera que sea el término con el que se lasdenomine, las prácticas MAC armonizan un amplioespectro de enfoques del cuidado de la salud, entre losque se incluyen la medicina naturopática, laquiropráctica, la medicina tradicional china, laacupuntura, la medicina mente-cuerpo, la homeopatía,el masaje, y muchas otras prácticas. Algunos de losrasgos más ampliamente compartidos por las diferentesmodalidades MAC son: el hincapié que se hace en laindividualización del cuidado; la dedicación de tiempo yatención a cada paciente; la confianza o la fe en lospoderes curativos del cuerpo, y en la naturaleza. Almargen de estas características unitarias, la MAC es dehecho un cúmulo de prácticas extremadamenteheterogéneo, que abarca desde las opciones bienfundamentadas sobre pruebas científicas hasta aquéllasque escapan a cualquier explicación científica plausible3,realizadas éstas últimas por personas de muy diversaíndole en cuanto a formación y credenciales. Algunospracticantes de MAC, que se consideran a sí mismosprofesionales, no cuentan con una formación oficial nigozan de ningún tipo de acreditación formal. En el otroextremo, a los médicos naturópatas se les exigen losmismos cuatro años de posgrado para la obtención desu título de doctores en Naturopatía que al resto de losmédicos para el suyo. El ámbito competencial de lapráctica naturopática está regulado por los estados enlos EEUU.

Algunas de las distinciones entre las disciplinasmédicas se reflejan en sus nombres. La medicinaconvencional es conocida como «medicina alopática»,

172


Las medicinas alternativas y complementarias incluyen un amplio espectro de enfoquesdel cuidado de la salud, entre los que figura, junto a otros muchos, la medicina tradicionalchina.

Las MAC son un cúmulo de prácticas heterogéneo;

abarcan desde opciones bienfundamentadas sobre pruebas

científicas hasta otras que escapan a cualquier explicación

científica plausible.

término en el que «alo» significa diferente y «pática»hace referencia a enfermedad. El principio fundamentalde la terapia alopática es el de «atacar» los procesosmorbosos con terapias que no guardan relación con laafección tratada. Por lo contrario, la medicina«homeopática» se basa en tratamientos consideradossimilares a («homeo») los síntomas a tratar, en elconvencimiento de que el cuerpo acabará con laenfermedad respondiendo al remedio utilizado. Lamedicina «naturopática» confía, obviamente, en lostratamientos naturales en su forma de plantearse eltratamiento y la curación.

El interés por la medicina alternativa ycomplementaria (MAC) y su uso han experimentado unespectacular incremento en los últimos años.Aproximadamente 83 millones de personas en losEstados Unidos (42% de la población adulta) hanmanifestado haber hecho uso de al menos una terapiaalternativa (1997), con una proporción de una de cadados personas con edades que van de los 35 a los 49años que han utilizado una o más terapias alternativas4.En 1997, el número de visitas a los practicantes deterapias alternativas superó en 243 millones al de lasrealizadas a todos los médicos de atención primaria5; enla mayoría de los casos el tratamiento alternativo sesolicitaba para las enfermedades crónicas, los síndromesy el dolor. Un porcentaje creciente de personas buscanla ayuda de un profesional alternativo a la vez que sontratados por un médico alopático; concretamente, de un8,3% en 1990 pasó a un 13,7% en 1997.

Por lo que respecta a la popularidad de lostratamientos alternativos, es particularmente reveladorel hecho de que la magnitud de la demanda de estasterapias continúa aumentando, a pesar de que losseguros no cubren estos servicios. La población de losEEUU realizó un gasto de aproximadamente 21.200millones de dólares en visitas a practicantes alternativosen 1997, lo que supone un incremento del 45%respecto a 19905. La mayoría -un 58%- de los querecurrieron a las terapias alternativas lo hizo con«finalidades preventivas», mientras que un 42% lo hizopor problemas médicos concretos5. El uso de terapiasalternativas es más prevalente entre la poblaciónblanca, femenina, y de alto nivel cultural y económico5

(con ingresos que superan los 50.000 dólares). Aunqueel uso de las MAC se da principalmente entre laspersonas de entre 30 y 49 años5, se ha observado unincremento (actualmente fijado en un 39,1%) entre lospacientes que sobrepasan los 65 años de edad, y esprobable que aumente debido a la mayor incidencia deenfermedades crónicas a medida que la poblaciónenvejece. Se ha observado que el uso de la MAC ha

resultado ser especialmente elevado entre los pacientescon enfermedad de Alzheimer, esclerosis múltiple,enfermedades reumáticas, cáncer, sida, problemas deespalda, ansiedad, dolores de cabeza y dolor crónico.

Entre los factores predictores del uso de cuidadosde salud alternativos se pueden citar los siguientes: unpobre estado de salud; una visión filosófica holística dela salud y la vida; el padecimiento de afeccionescrónicas; la pertenencia a un grupo culturalcomprometido con el medio ambiente y/o el feminismo;y el interés por la espiritualidad y por la psicología delcrecimiento personal6. Aunque los resultados de lasinvestigaciones varían de alguna manera, todos hacenreferencia a las siguientes razones por las cuales laspersonas recurren a las MAC: la insatisfacción por lafalta de capacidad de la medicina convencional paratratar las enfermedades crónicas; el deseo de evitar losefectos secundarios perjudiciales de la medicinatradicional y los tratamientos con efectos adversos; elinterés por y el mayor conocimiento de cómo losfactores nutricionales, emocionales y del estilo de vidaafectan a la salud; y un enfoque más abierto hacia laprevención de la enfermedad y la salud en suintegridad5, 6.

Según esto, el acceso a las modalidades de lasMAC proporciona a los pacientes mayoresoportunidades de recibir los cuidados que se ajustan asus creencias y preferencias. La disponibilidad de lostratamientos MAC puede entonces ser considerada unmedio importante para el fortalecimiento del papel delpaciente. En esta misma línea, la disponibilidad de lasMAC y un enfoque de los cuidados centrado en elpaciente pueden considerarse factores

173


La disponibilidad de lostratamientos MAC puede ser

considerada un medio importantepara el fortalecimiento del papel

del paciente.

Hay una notable coincidencia entre los estudios realizados acerca de que una de las ra-zones, entre otras, por las que las personas recurren a las medicinas alternativas y com-plementarias es el interés y mayor conocimiento de la manera en que factores como elestilo de vida afectan a la salud, y la adopción de una actitud más abierta hacia la preven-ción de la enfermedad y la salud en su integridad.

fundamentalmente interrelacionados. Dada lapopularidad de las MAC, podría argumentarse que lamayoría de los pacientes no pueden afianzar su poderde decisión sobre los cuidados de salud sin un accesorazonable a, por los menos, ciertas terapias MAC.

A pesar del significativo incremento en el uso delas terapias alternativas a lo largo de los últimos años,menos de un 40% de los usuarios de medicinaalternativa en los Estados Unidos manifiesta que lo es asu médico de atención primaria5, hecho que pone derelieve una importante desconexión entre laspreferencias de los pacientes y su voluntad de compartir

estas visiones con sus médicos5-12. Esta importantedeficiencia en la comunicación entre el médico y elpaciente7-9, 13 podría reflejar insatisfacción con lamedicina convencional6, 12, falta de confianza, o unarealista apreciación del desinterés de los médicos.

Existe un reticencia relativamente extendida, si nouna oposición frontal, a las prácticas MAC entre losmédicos alopáticos. Los que más se oponen al uso delas MAC arguyen que los terapeutas alternativos notienen los vastos conocimientos que son necesarios paradiagnosticar adecuadamente una enfermedad, y amenudo hacen referencia a la falta de pruebas sobre laeficacia de las MAC6.

Sin embargo, no es esta falta de pruebas lo queestablece una clara distinción entre las prácticas de lamedicina convencional y las de las MAC. La Office ofTechnology Assessment (Oficina de Evaluación deTecnologías) del Congreso de los Estados Unidos haestimado que menos de un 30% de los procedimientosutilizados actualmente en la medicina convencional hansido rigurosamente comprobados14. Una razón por lacual la mayoría de las terapias alternativas no estánbasadas en pruebas es que fueron introducidas antes deladvenimiento de los estudios clínicos controlados yaleatorizados. Tales limitaciones son tambiénconstatables en la medicina convencional, aunque en su

caso se pasan por alto debido a la aparente o yareconocida eficacia de un tratamiento particular. El usocomún y aceptado de agentes antitrombóticos para eltratamiento de las enfermedades cardiovasculares y suscomplicaciones (infarto de miocardio, ictus, emboliapulmonar y muerte) apoya este punto de vista. Tres delas sustancias prescritas por los médicos alopáticos amillones de pacientes cada día -la warfarina, la aspirinay la heparina- fueron introducidas con anterioridad a laera de los estudios clínicos controlados, y por ello nofueron sometidas a los rigurosos estándares deinvestigación hoy vigentes15. Pocos médicosmanifestarían que estos agentes son tratamientos «noconvencionales» por el simple hecho de que no se

174


El desencuentro en el que viven la medicina oficial y las medicinas no convencionales da lugar a un sistema sanitario no integrado o, aún peor, desintegrado. (Obra de Salvador Victoria. Porgentileza de PRESTIGE magazine.)

realizaron estudios clínicos controlados en el momentode su introducción. Por lo demás, muchasintervenciones de las MAC están, en realidad, validadaspor estudios metodológicamente rigurosos3. Cierto esque existen disparidades entre las pruebas aportadas porla medicina convencional y las de las prácticas MAC, yparece que persistirán a causa de las grandes diferenciasexistentes por lo que respecta a la disponibilidad defondos para llevar a cabo estudios clínicos definitivos.

Con un número cada vez mayor de pacientesinteresados por las MAC y médicos convencionales porlo general reticentes, lo que hoy prevalece en los EEUUes un sistema sanitario no integrado o, lo que es peor,desintegrado. Muchos médicos convencionalesdesaconsejan activamente el uso de las MAC en sutotalidad, sin tomar en consideración las diferenciasexistentes en sus modalidades o practicantes, o el valorpotencial de los tratamientos MAC. Los practicantes delas MAC, por su parte, pueden adoptar una actitudsimilar al desaconsejar el uso de la medicinaconvencional aduciendo su excesivo entusiasmo pormedicamentos peligrosos y procedimientos invasivos,su falta de respeto por los poderes curativos de lanaturaleza y su falta de compasión unida al papelpasivo al que relegan al paciente.

En estas circunstancias, el paciente se encuentraen una posición precaria. Es probable que las personasque buscan tanto los cuidados convencionales como losde las MAC reciban consejos contradictorios y carezcande los conocimientos necesarios para conciliarlos demanera prudente. Los que eligen seguir los consejos deambas partes pueden estar sujetos a interaccionespeligrosas de las que una mitad del sistema sanitario notiene conocimiento. Los que optan por evitar eseconflicto limitando su elección a una sola disciplinamédica, pueden estar perdiendo importantes beneficiosque le ofrecen las otras, con las consiguientesdeficiencias en el cuidado. El paciente con una afeccióncrónica, para la que el tratamiento convencional no eseficaz, puede verse abocado a una búsqueda carente deorientación entre un amplio abanico de terapias, sin quedisponga de un lugar al que acudir en busca de un guíaexperto que considere todas las opciones. Los costes deese cuidado «sin orientación» son tan altos en

sufrimiento humano como en dinero, provocando quelos pacientes elijan terapias fútiles y que,potencialmente, pierdan la esperanza, y que lascompañías aseguradoras se nieguen a incluir lasterapias MAC entre los servicios cubiertos.

De esta manera, aun cuando es sabido que la MACestá ampliamente extendida en el sistema sanitarioestadounidense y es cada vez más popular entre lapoblación5, 16, 17, todavía persiste la resistencia a laproliferación de las MAC entre los profesionalesformados en la medicina convencional18-21. Lascompañías aseguradoras se ven sometidas a crecientespresiones para que reembolsen el coste de diferentesprácticas MAC22, 23 cuando todavía no conocen loscostes y/o beneficios potenciales de las mismas22, 23.Estas tensiones e incompatibilidades constituyen un retoy una amenaza para el enfoque holístico, centrado en elpaciente, del cuidado de la salud.

Medicina integrativa

Origen y concepto

El fortalecimiento del papel del paciente es uno delos principios y tendencias dominantes en la asistenciasanitaria de hoy en día, pero hay otros. La popularidadde las MAC ya marca, en sí misma, una tendenciaimportante, como lo hacen el interés por las terapiasnaturales y el holismo. La importancia de basar enpruebas los tratamientos y la toma de decisiones es unrasgo cada vez más destacado en la formación y lapráctica médicas. Por último, el advenimiento delsistema de cuidados gestionados en los Estados Unidosha hecho que se preste una creciente atención a larelación coste-efectividad de las intervenciones médicas.

La confluencia de estas tendencias conforma elcontexto en el que las MAC y la medicina convencionaldeben coexistir. Hasta la fecha, el medio ambulatorio,en el que la autonomía del paciente es mucho mayor yla regulación de la práctica menos estricta, es el terrenoen el que las MAC se han desarrollado con rapidez. Conunas pocas y notables excepciones, tales como elprograma de cirugía cardiaca en el ColumbiaPresbyterian Medical Center de Manhattan24, 25, elámbito hospitalario ha resultado enormemente inhóspitopara las MAC hasta el momento. La asistenciahospitalaria está particularmente sensibilizada con laidea de la práctica basada en pruebas, y condicionadapor las estipulaciones de las aseguradoras. A pesar deello, los hospitales se muestran cada vez más proclivesa atender el interés público por las MAC, poniendo a su

175


En los EEUU, los hospitales se muestran cada vez más proclives a atender el interés delpúblico por las medicinas alternativas y complementarias, poniendo a su disposición algu-nas de las terapias más claramente benignas, como el masaje.

Los esfuerzos por compaginar el interés de los pacientes por

los cuidados alternativos y los procedimientos y prácticas

de la medicina alopática han dado origen a la

«Medicina Integrativa».

disposición algunas de las terapias más claramentebenignas, como el masaje26. Tales gestos puedenincrementar la satisfacción del paciente y son, por tanto,loables. De todas maneras, por lo general el control deaspectos primordiales del cuidado se deja enteramenteen manos del personal médico convencional.

Los esfuerzos por compaginar el interés de lospacientes por los cuidados alternativos y losprocedimientos y prácticas de la medicina alopática handado como resultado el nacimiento de la «MedicinaIntegrativa». Como su nombre indica, este enfoque delos cuidados armoniza la medicina convencional y lasMAC. En cualquier caso, más allá del apelativo, muchode lo que la medicina integrativa es o debería ser estáabierto a la interpretación. El Dr. Andrew Weil, de laUniversidad de Arizona, ampliamente reconocido porhaber acuñado el término de «medicina alternativa»,lleva a cabo un programa en el que los médicosconvencionales reciben una formación suplementaria enlas disciplinas MAC y en medicina natural. En otroslugares, se han creado centros en los que lospracticantes de las MAC y los convencionales ocupandespachos adyacentes y derivan a los pacientes de unosa otros.

Quizás la expresión última del cuidado«integrativo» para los practicantes tanto de las MACcomo de la medicina convencional es poner susrecomendaciones a disposición de los pacientes, loscuales entonces pueden elegir, con el apoyo y laorientación de un experto, de entre un espectro másamplio de opciones. Todavía muy lejos de que estasituación sea general, estos modelos de hecho existen yparece que tienden a proliferar.

Posibles ventajas

Las ventajas de un cuidado integrativo en el quelos diferentes profesionales colaboran resultanatractivas. El tradicional muro de silencio entre las MACy la medicina alopática se ha superado, evitando así elriesgo de interacciones adversas o los vacíos en elcuidado. La interacción entre los profesionales en elcuidado de un paciente puede ayudarles a aprenderunos de otros, de manera que, con el tiempo, lleguen a

colaborar de una forma más fructífera. Más que laconfianza en los limitados conocimientos y habilidadesde un médico en particular dada la amplitud de lamedicina, un enfoque de los cuidados basado en lacolaboración permite el acceso del paciente aprofesionales que poseen unos conocimientos yexperiencia complementarios. El hecho de que laformación, la acreditación y la legitimidad de prácticavaríen ampliamente en el vasto campo de las MAC, yque también sea variable el grado de competencia entrelos profesionales formados en la medicina convencional,hace que la comunicación directa entre los diferentesprofesionales pueda también ayudar a los pacientes aidentificar a los que son más competentes, creíbles yadecuados.

Hasta la fecha, hay sólo un pequeño número decentros asistenciales dedicados a la medicina integrativaen los Estados Unidos. Dignos de mención son la KingCounty Natural Medicine Clinic (Kent, WA), establecidaen 1996 específicamente para atender a comunidadesracial y étnicamente mixtas y de bajo nivel de ingresos;y el Center for Integrative Medicine en la University ofArizona (UA), fundado por el doctor Andrew Weil en1994. Los graduados que acceden al programa demedicina integrativa en la UA evalúan a los pacientes ydesarrollan planes de tratamiento para ellos basadostanto en las técnicas convencionales como en lasalternativas.

Un ejemplo del modelo de cuidado integrativo quesigue los principios expuestos anteriormente, elIntegrative Medicine Center (IMC) ubicado en el GriffinHospital, en Derby, Connecticut (USA), ofrece cuidadospara los pacientes ambulatorios plenamente basados enel consenso. El IMC está codirigido por un médicoalopático y uno naturópata. Los pacientes, tanto los quellegan por su cuenta como los remitidos por un médico,son evaluados secuencialmente por un médicoconvencional y por un naturópata. Cada una de estasevaluaciones termina con una junta deliberativa deconsenso, en la que los miembros de ambas disciplinashacen una revisión de todas las opciones terapéuticascon el paciente. El IMC está validado por un panel depracticantes de las MAC de todo el estado deConnecticut, a los que puede remitirse a los pacientespara recibir tratamientos especializados. Entre losservicios que el IMC proporciona, se encuentra el deevaluar las acreditaciones y el currículo de práctica deestos profesionales, y así ayudar a los pacientes aencontrar a los más reputados. Los miembros del paneltienen también que intercambiar información clínica conotros profesionales relacionados con el cuidado de lasalud. Otros modelos de medicina integrativa en todo elpaís operan de manera similar.

176


En los EEUU se reconocen ahora como aspectos a contemplar en el cuidado de la saluddel paciente ambulatorio determinadas modalidades de medicinas alternativas y comple-mentarias, como los suplementos nutricionales.

Dado el creciente interés de lospacientes por las MAC, un sistema

sanitario que no las tenga encuenta no puede estar realmente

centrado en el paciente.

En esta coyuntura en la que se encuentra elcuidado de la salud, urge abordar el caso de la medicinaintegrativa. Dado el claro y creciente interés de lospacientes por las MAC, un sistema sanitario que no lastenga en cuenta simplemente no puede estar realmentecentrado en el paciente. El principio de unos cuidadoscentrados en el paciente puede y debe guiar todas lasprácticas médicas. Sin embargo, el fortalecimiento delpapel del paciente y de su autonomía no debería darse aexpensas de la ciencia y de la práctica basada enpruebas, por lo que la incorporación de las MAC en todasu extensión en las instituciones médicasconvencionales es igualmente inapropiada.

La medicina integrativa ofrece una promesa dereconciliación de la autonomía del paciente y de suinterés por las MAC con las convenciones que sonprevalentes en lo que respecta al cuidado de la salud. Elobjetivo último del cuidado integrativo debería serproporcionar a los pacientes acceso al mayor númeroposible de opciones, en orden a que puedan escoger loque a ellos les parezca «correcto». La adecuación deberíafundamentarse en consideraciones que pertenecen tantoa las prácticas MAC como a las de la medicinaconvencional: la seguridad y eficacia del tratamiento.Éstas, por su parte, deben ser interpretadas a la luz delas pruebas disponibles.

El objetivo último en la evolución de los cuidadosintegrativos debería ser disipar las fronteras existentesentre el cuidado convencional y las prácticas MAC.Ambas disciplinas deberían estar sujetas a un controlcientífico riguroso, de forma que se distinguiera demanera sistemática lo que son intervenciones eficacesde las que no lo son. La seguridad no deberíapresuponerse en ninguno de los dos casos, sino quedebería establecerse tras una rigurosa evaluación.

Mientras que la importancia de las pruebascientíficas en la medicina moderna es indiscutible, suaplicación es a menudo cuestionable. Lo que ocurre esque, en el caso de muchas afecciones crónicas ysíndromes, simplemente no hay datos concluyentessobre cuál es el mejor tratamiento. En estas

circunstancias, los profesionales que optan porconsiderar la práctica basada en pruebas como la únicabase para la toma de decisiones médicas no tienennada que ofrecer. Las pruebas deberían ser unaherramienta a disposición del médico y no los barrotesde una jaula. Cuando existen pruebas contundentes afavor de una terapia en particular, esa terapia deberíaser recomendada como de elección frente a otras.Cuanto menos clara sea la opción «correcta» detratamiento, más importante es jerarquizar la evidenciadisponible, tomando en consideración la seguridad, laeficacia, las alternativas, y las pruebas que las apoyana todas ellas. En el caso de muchas afecciones, comoel síndrome de fatiga crónica o la fibromialgia, noexiste una terapia definitiva, y los mejorestratamientos disponibles serán aquellos que sesuponen seguros y posiblemente eficaces. El acceso alas modalidades de las MAC amplía en gran medida lasopciones del paciente en el tramo final de las prácticasjerarquizadas según la evidencia, en el que lasopciones son por lo general más necesarias. Elconcepto de una jerarquización de la evidencia serepresenta en la figura 1.

Muchas modalidades de las MAC se reconocenahora en los Estados Unidos como aspectos acontemplar en el horizonte del cuidado de la salud delpaciente ambulatorio. Entre ellas se encuentran laquiropráctica, la acupuntura, las intervencionesmente-cuerpo tales como la meditación, el masajeterapéutico y los suplementos nutricionales17. Algunas

177


Con un creciente número depacientes interesados por las MAC

y médicos convencionalesreticentes, lo que hoy prevalece enlos EEUU es un sistema sanitario

no integrado o, lo que es peor,desintegrado.

Fig. 1. Un modelo de jerarquización de la evidencia. El paciente necesita sobrepasar ampliamente los límites de la medicina basada en pruebas rigurosas. En efecto, hay una demandade un enfoque racional de las recomendaciones médicas que mire «más allá de los lindes» de la evidencia, si se quieren atender las necesidades de todos los pacientes. Las opciones que sesitúan en lo alto de la jerarquización de la evidencia deberían ser de indicación preferente; las que aparecen en posiciones inferiores serían menos recomendables, aunque deberían ser toma-das en consideración si resultaran ser lo mejor de entre lo disponible. Dada la variabilidad de los aspectos incluidos en la jerarquización -seguridad, eficacia, evidencia, opciones de tratamien-to y preferencias del paciente- los límites de estos considerandos son muy amplios. La jerarquización de la evidencia consagra el valor de ésta, pero reconoce la responsabilidad del médicode ofrecer orientación a los pacientes cuyas necesidades no se vean cubiertas mediante el estricto seguimiento de la toma de decisiones basada en pruebas.

EFICACIA

Demostrada

Dudosa

SEGURIDAD

Seguro

Incierto

BASE DEEVIDENCIA

Sólida

Insuficiente

OTRAS OPCIONESDE TRATAMIENTO

RAZONABLES

Ninguna

Muchas

PREFERENCIASDEL PACIENTE

Claras

Inexistentes

POSICIÓN EN LAJERARQUÍA DE

OPCIONES

Alta

Baja

de estas mismas modalidades están disponibles en loscentros hospitalarios, aunque todavía de maneraincipiente. Los esfuerzos que puedan hacerse porincorporar las prácticas MAC en los cuidadosconvencionales provendrán probablemente de lasmodalidades MAC más fundamentadas en pruebas oal menos mejor reputadas, y tanto del ámbito delcuidado de los pacientes ambulatorios como de loshospitalizados.

Las ventajas más importantes de la medicinaintegrativa tienen que ver con estos dos ámbitos. Lospacientes podrían recibir consejo sobre sus opcionesterapéuticas de una sola fuente, con la intención detomar en consideración todas las prácticas,convencionales o no, más que recibir recomendacionespor separado e inconexas de cada lado. Esto ofrece laposibilidad de obtener «lo mejor» de ambos tipos depráctica y de garantizar la seguridad en susinteracciones. El intercambio de información querequiere la medicina integrativa crea oportunidadesúnicas para asesorar sobre las opciones del paciente. Porejemplo, la recomendación de un preparadofarmacéutico por parte de un médico naturópata como elmás efecicaz y/o seguro, y una indicación similar de unproducto herbal por parte de un médico alopático,pueden ser actuaciones deseables. Un sistema sanitarioque ofrece un acceso coordinado, el «acceso en una solavez», al consejo de los expertos también promete laoptimización de su uso gracias a una identificacióntemprana y precisa de las terapias más convenientes.En este sentido, el cuidado integrativo puede serigualmente beneficioso para las compañíasaseguradoras al reducirse el uso de tratamientos malelegidos y por tanto fútiles1, 2.

Posibles riesgos

A pesar de que el cuidado integrativo ofrecemuchas ventajas, honra los principios de la primacía delpaciente, conjuga el respeto por la sensibilidad de éstecon el uso sensato de la medicina basada en pruebas ylos estándares de la práctica, no está exento de posiblespeligros. La elección de terapias que no están avaladaspor pruebas científicas supone un reto. No se hanelaborado guías sobre qué modalidades MAC pueden ono incluirse en el cuidado de los pacientes ambulatoriosy de los hospitalizados, ni se han definido las basessobre las que sustentar tales decisiones. La relacióncoste-efectividad de incorporar a más médicos en laatención de pacientes tanto ambulatorios comohospitalizados no está clara y será difícil de determinar.Es muy probable que los médicos convencionales,

particularmente los que actúan en el ámbitohospitalario, se resistan a un cambio sustantivo en laactual estructura de poder del estamento médico. Se datambién el reto puramente logístico de asegurar losprivilegios de los hospitales y de mantener unosestándares de acreditación adecuados para diversosprofesionales que resultan inhabituales para la mayoríade los estamentos de la administración médica. Los quese enfrentan a este reto deberían beneficiarse de quienesya lo han superado con éxito.

Como última, y quizás más importante cuestión,cabe decir que la ampliación de las opciones en elcuidado de la salud puede no derivar en mejoresresultados ni en el fortalecimiento del papel del paciente.Contar con demasiadas opciones puede ir tan endetrimento del paciente como no tener ninguna. A veceslos pacientes pueden obtener un mayor beneficio si elsistema sanitario delimita las opciones disponibles. Unejemplo obvio es el del laetrile, un tratamiento«alternativo» para el cáncer que se ha demostradoineficaz, pero que, sin embargo, mantiene su atractivoentre pacientes que se hallan en situacionesdesesperadas. Cualesquiera que sean los progresos quese hagan hacia una medicina integrativa cada vez másextendida, éstos siempre se enfrentarán a la acuciantecuestión de «dónde trazar la línea», qué modalidades detratamiento colocar fuera de los límites. El concepto dejerarquización de la evidencia o algo similar sería útil aeste propósito, pero no eliminaría el reto. Por ejemplo,los pacientes gravemente enfermos que no se sientencómodos con las terapias convencionales podríansolicitar terapias no convencionales de cuya validezsimplemente no hay pruebas. La voluntad dedeterminados grupos u hospitales de considerar talesopciones corre el riesgo de caer en la proverbialpendiente resbaladiza, sin establecer ningún tipo delímite para la elección del paciente. Los dilemasasociados a la autonomía del paciente y a laincorporación de las MAC en la práctica médica fueron

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La evolución de los cuidadosintegrativos debería tender adisipar las fronteras entre elcuidado convencional y las

prácticas MAC. Ambas disciplinasdeberían estar sujetas a un control

científico riguroso.

La medicina integrativa no está exenta de riesgos. Contar con demasiadas opciones pue-de ir tan en detrimento del paciente como no tener ninguna. El sistema sanitario debe de-limitar las opciones para evitar que los pacientes recurran a tratamientos ineficaces o peli-grosos, como ilustra esta litografía de C. J. Grant que muestra Los espantosos efectos delas pildoras vegetales de Morison (1835).

recientemente tratados en una conferencia de un día deduración que tuvo lugar en la Yale School of PublicHealth28.

ConclusionesLas modalidades MAC deben, simplemente, ser

accesibles a los pacientes para garantizar que losprincipios de fortalecimiento de su papel seanconsagrados en toda su extensión. Que esto ocurriera almargen de la práctica convencional daría comoresultado unos sistemas sanitarios inconexos, con laposibilidad de que se dieran incompatibilidadespeligrosas y se produjeran vacíos indeseables. Puedeganarse mucho superando la distinción histórica entrelos cuidados convencionales y complementarios, ypensando en cambio en todas las opciones detratamiento razonables. La determinación de hasta quépunto son razonables tales opciones debería estarbasada en la aplicación concienzuda de unajerarquización de la evidencia que abarque aspectoscomo la seguridad, la eficacia y las alternativas, asícomo las creencias y preferencias del paciente.

Se han logrado avances en los cuidadosintegrativos, fundamentalmente por lo que concierne ala asistencia de los pacientes ambulatorios, y esprobable que esta tendencia prosiga durante algúntiempo. En cualquier caso, este enfoque de incorporarlas modalidades MAC a las opciones de tratamiento yaexistentes no es menos razonable aplicado al ámbitohospitalario. Los requerimientos de acreditación para lospracticantes de las MAC podrían ser más estrictos, y elárea de práctica estar más limitada para el cuidado tantode los pacientes hospitalizados como ambulatorios;incluso así, las opciones que se pondrían a disposiciónde los pacientes podrían mejorar sustancialmente. Elprogreso hacia un cuidado hospitalario más integrativopodría muy razonablemente empezar con lasmodalidades de MAC más aceptadas y basadas enpruebas, entre ellas la acupuntura, la quiropráctica, lasterapias nutricionales, el masaje y la meditación, porcitar unas pocas.

Los retos que supone lograr que la medicinaintegrativa sea la norma prevalente en los modernoscuidados de la salud son enormes. Se han de superar lasreticencias del estamento médico convencional. Lospracticantes de las MAC deben estar preparados paraencontrar una base y un lenguaje comunes con suscolegas alopáticos. Todos los practicantes de ambostipos de medicina deben asumir la importancia y el valorde las pruebas científicas, a la par que tener la voluntadde tomar conciencia de sus límites. Las compañíasaseguradoras tendrán que reembolsar el costo de

aquellas modalidades MAC validadas por lospracticantes de la medicina integrativa para que lapoblación pueda apreciar algún beneficio. Para hacerrealidad este objetivo, deben desarrollarse modelos deatención sanitaria rentables.

La medicina integrativa debería continuar suevolución en el ámbito de la atención primaria. Amedida que las MAC y las modalidades convencionalesfueran realizando con éxito esfuerzos comunes en eltratamiento de los pacientes ambulatorios, estasexperiencias deberían conducir a una transformacióngradual de la asistencia médica en el ámbitohospitalario, en el que las barreras son mayores yquizás, de algún modo, también más altas. Deberíaponerse énfasis en las modalidades MAC mejorvalidadas por pruebas científicas, en aquéllas para lasque la formación y consiguiente acreditación fueran másrigurosas y/o de las que hay mayor necesidad, entreellas la medicina naturopática, la acupuntura, laquiropráctica, la medicina nutricional y herbal, lasintervenciones mente-cuerpo y el masaje terapéutico.

Estamos, quizás, a mucha distancia de que loscuidados integrativos devengan el estándar de prácticaen Europa y en los Estados Unidos. Aun así, losmuchos giros que están dándose en el moderno cuidadode la salud y que lo están remodelando, elfortalecimiento del papel del paciente entre otros,podrían empujarnos en esa dirección. Podemos imaginarel día en que la compatibilidad entre las opcionesterapéuticas y los valores y las creencias del pacientesean una prioridad universal; el día en que profesionalescon diferente formación y grado de competenciacolaboren en un espíritu de mutuo respeto; el día en quela práctica basada en pruebas sea universalmentevalorada, pero siempre que todos y cada uno de losmédicos reconozcan que los pacientes no deben serabandonados si sus necesidades sobrepasan los dictadosde la medicina basada en pruebas.

Se ha dicho que la mejor y más genuina manera depredecir el futuro es crearlo. Por tanto, quizás elimaginar las ventajas de los cuidados integrativos sea elprimer paso hacia la toma de conciencia de que éstasson reales. Como la medicina convencional, las MACincluyen terapias que son seguras y eficaces, algunasque son lo uno pero no lo otro, y otras que no son ni louno ni lo otro. Por eso, hay que actuar con cautela en elproceso de introducción de las MAC en los sistemasestablecidos de asistencia médica ambulatoria yhospitalaria. Pero la necesidad de ser cautelosos yconcienzudos no es razón para no actuar en el caminode la integración. Todos deberíamos aspirar a ver el díaen que no existan cuidados «alternativos» o

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En la medicina integrativa, lospacientes podrían recibir consejode una sola fuente, tomando en

consideración todas las prácticas,más que recibir recomendaciones

inconexas de cada lado.

El intercambio de información querequiere la medicina integrativacrea oportunidades únicas paraasesorar sobre las opciones del

paciente.

«convencionales», sino simplemente «buenas opciones»basadas en la ciencia, en las pruebas, en la seguridad,en la eficacia y en las preferencias y creencias delpaciente. Cuando toda la medicina esté a disposición detodos los pacientes, cuando la responsabilidad y ladisposición a dar respuestas estén universalmenteincorporadas a nuestras actitudes, el núcleo central delcuidado y los intereses del paciente coincidirán. Elfortalecimiento del papel del paciente y los mejoresresultados posibles en el campo del cuidado de la saludse conseguirán cuando dispongamos de manerasistemática de una orientación experta en unadisponibilidad global de las distintas opcionesterapéuticas.

Si las MAC y la medicina convencional han depersistir, como parece ser el caso, es prioritario queconvivan en armonía para evitar peligrosas tendenciasencontradas en los sistemas de provisión de cuidados desalud. La medicina integrativa es la promesa de unpuente tendido sobre unas aguas en potenciaturbulentas.


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