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Grupo de trabalho
Diretrizes Brasileiras de Perícia MédicaClínica Médica
Antonio Carlos Marasciulo - Coordenador Flávia RangelLisiane SegutiGicela R. RochaMarcia Gandarela Miguel A. MarcelinoRaquel M. RomanViviane Alcantara
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ELETROCARDIOGRAMA
Pode refletir modificações mínimas dos componentes e das funções do coração
De baixo custo e amplamente disponível
Ferramenta indispensável avaliação cardiológica
Aval.Pericial DCV = ECG
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Sensibilidade e especificidade variáveis
Arritmias
Distúrbios de condução
ELETROCARDIOGRAMA
Alterações estruturais ( isquêmias)
Alterações metabólicas ( dist. Eletrolit.)
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Sensibilidade e especificidade Fibrilação atrial
5
Sensibilidade e especificidade Arritmia Ventricular
6
Cardiopatia isquêmica
7
< Sensibilidade e especificidade
Cardiopatia isquêmica
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Hipertensão Arterial Sistêmica:
Sobrecarga de câmaras esquerdas (SAE e SVE)
Alterações da repolarização ventricular
Arritmias
ELETROCARDIOGRAMA
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Poderá ser de grande auxílo!
ELETROCARDIOGRAMA
Cardiopatia isquêmica
Zona inativa
Alterações da repolarização ventricular
Sobrecarga de câmaras esquerdas (SAE e SVE) Arritmias
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Teste Ergométrico
Baixo custo
Disponibilidade
Valor preditivo negativo elevado
Arquiv. Brasileiros Card. V 79, agosto 2002
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Critério de interrupção do esforço
Relato de sintomas
?Resposta cronotrópica
Arritmias
Distúrbio de condução
Evolução da pressão arterial
Capacidade funcional
Alterações do segmento ST
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Repouso
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1,7 mph – Assintomático
14
2,5 mph – 1 min
15
2 min pós- teste – com desconforto torácico
16
14 min pós- teste
17
50 min pós- teste
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Capacidade funcional V
O2
(l/m
in)
Carga de Trabalho
Carga de Trabalho x VO2 max
VO2 (l/min)/ peso VO2 (mL/(kg.min)
Vel.x Peso x = VO2
35ml/kg.min
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Trabalho MET 1 MET - Expressa o gasto energético para permanecer sentado
2 METs – requer 2 x o metabolismo de repouso
10 METs- requer 10 x o metabolismo de repouso
Consumo de O2 de 3,5 mL.kg.min-11
35 (ml/kg/min) / 3,5 (ml/kg/min) = 10 METS
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Classificação Funcional - NYHA
> 7 METs Sem limitação
5-6 METs Limitação discreta
3-4 METs Limitação moderada
2 METs Limitação severa
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1,5 – 2 METs Escrever Cozinhar
Tocar instrumento
3 METs
Andar 3 km/h
Tomar banho
Vestir a roupa
Motorista / Vendedor
Garçom / Porteiro
Costureira
3-5 METs
Descer degraus
Andar 5 km/h
Dançar
Jogar Volei
Cavalgar
Soldador
Mecânico
Marceneiro
Linha de montagem (<20kg)
5-7 METs
Andar 7-8km/h
Nadar
Jogar Tenis
Galopar
Carpinteiro
Lixeiro
Borracheiro
7-9 METs Correr/ futebol
Ciclismo(20 km/h)
Trabalhador braçal
Lenhador
AINSWORTH,B.E. , HASKELLL,W.L.ET ALI , Compendium of Physical Activities: classification of energy costs of human physical activities. Med. Sci. Sport. Exerc. 25(1): 71-80, 1993
Classificação do custo energético p/atividade física
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√ Potência aeróbica máxima do indivíduo
√ Massa muscular envolvida / Posição do corpo
√ Esforço : Intermitente e em alta intensidade
√ Esforço : Contínuo com baixa ou moderada intensidade
√ Condições ambientais ( muito frio/ muito calor)
8 horas diárias atividades 30% a 40% do VO2 max
Atividade c/transporte de pesos 20% a 23 % do VO2 max
Kemper et al. (1990);Frings-Dresen et al. (1995); Anjos et al. (1995),
Capacidade de trabalho
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Cintilografia miocárdica
Baseia-se na distribuição do traçador radioativo VE em proporção ao fluxo coronário no repouso e durante estresse.
Avalia a reserva de dilatação coronária através do estresse (exercício físico, o dipiridamol, ou uma combinaçao de exercício e dipiridamol e a dobutamina)
Avalia a função contrátil global e regional através da obtenção de imagens tomograficas sincronizadas (Gated-SPECT) adquiridas na sístole e na diástole
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√ Áreas de necrose ou fibrose ( infarto) Sem fluxo
Captação no repouso
Captação no estresse
√ Áreas isquêmicas Fluxo coronariano reduzido
Captação no repouso
Captação no estresse
Defeito fixo
Cintilografia miocárdica
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Eixo curto
Eixo longo
Cintilografia miocárdica - Tc-99m MIBI
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Gated-SPECT Cinecoronariografia
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Antes
Após
Comparação entre os dois estudos perfusionais Cintilográficos: recuperação da perfusão segmentar pós-tratamento (Stent )
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Cintilografia miocárdica
Perfusão normal - taxa de eventos /ano 0,1 % Risco intermed.(angina e TE +)
Boa capacidade funcional (>9 METs) FC alcançada : pelo menos 93% de freq. máxima prevista
tx mortalid. 0.2% (95%CI 0.02% to 0.7%),
Defeitos de perfusão - Taxa de eventos de 1,5 % ao ano Quanto > a área > risco
Machecourt ET ali .Prognostic value of thalium -201 single photon emission computed tomografic myocardial defect .J AM Coll Cardiol, 1994.23;1096:1106
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√Múltiplos defeitos
√ Hipercaptação pulmonar
√ Moderada a grande extensão do miocárdio comp.
√ Sinais de disfunção VE (FEVE < 40% )
Cintilografia miocárdica
! Alto risco
Exame Ecocardiográfico Possibilita o diagnóstico não invasivo completo e abrangente dos aspectos estruturais e funcionais do coração e grandes vasos
√ Ecocardiograma uni e bidimensional √ Estudo do fluxo com Doppler espectral pulsátil e contínuo, e mapeamento do fluxo em cores
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Analise da morfologia Dimensões das estruturas Medição de fluxo Avaliação dos gradientes
Exame Ecocardiográfico
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Exame Ecocardiográfico
√ Repouso
√ Estresse √ Com contraste (estudo da microcirculação coronarariana)
√ Trans-esofágico Avaliação de próteses Pesquisa de trombo atrial Dissecção de aorta Endocardites Cardiopatias Congênitas (CIA complexa)
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Exame EcocardiográficoNormal Moderada Important
e
AE(mm) 30-40 >47 - <52 >52
Diam Sist VE (mm/m2) 22- 31 32- 34 >37
Diam Diast VE (mm ) 42 -59 60-63 64-68
Diam Diast VD (mm ) 20-28 34-38 >39
Septo 6-10 14- 16 >17
Massa (g/m2) 49-115 132-148 >149
Hom
ens
Normal Moderada Importante
AE(mm) 27- 38 >43 - <46 >47
Diam Sist VE (mm/m2) 24- 32 35- 37 >38
Diam Diast VE (mm ) 39 -53 58-61 >62
Diam Diast VD (mm ) 20-28 34-38 >39
Septo 6-9 13- 15 >16
Massa (g/m2) 43- 95 109-121 >122
Mu
lher
es
Mathias Wilson J ; Manual de Ecocardioggrafia, USP ; 2007 – Editora Manuela 35
Função sistólica : Fração de Ejeção
Normal > 55
Redução Discreta 45 - 45
Redução Moderada 30- 40
Redução Importante < 30
Exame Ecocardiográfico
Feigenbaum ; Circulation 1978 ; 58
Pressão em artéria pulmonar : Normal < 30 mmHg
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Função diastólica: Disfunção Grau I (usual em idosos)
√ Miocardiopatias :
√ Pericardiopatias
√ Valvulopatias
√ Tumores
√ Trombos
√ Aortopatias
√ Cardiopatias congênitas37
Exame EcocardiográficoDilatada Restritiva Hipertrófica Isquêmica Chagásica
Dimensões das cavidadesContratilidadeFE (fração de ejeção)Áreas discinéticasÁrea valvularPressão da Art. Pulmonar
Anotar n
o laudo
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Cateterismo Cardíaco
Cinecoronáriaventriculografia
Disponível nos Hospitais de referência
Remunerado pelo SUS de forma similar aos demais convênios
Em muitas situações clínicas é uma indicação absoluta
Perguntar se o procedimento foi realizado
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Cateterismo CardíacoAvaliação anatomia coronariana Esquerda
Tronco da coronária esquerda
Descendente anterior (DA)
Artéria Circunflexa (CX)
Marginais (MG)
Direita
Coronária Direita (CD) Descendente posterior (DP)
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Cinecoronáriografia
Extensão da doença:
Número de coronárias envolvidas ?
Quais são as coronárias ?
Qual a gravidade das lesões ? Percentual do Miocárdio em risco
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Comprometimento >> 2 coronárias
Lesão de DA Risco
Lesão de tronco > 50 %
Gravidade da lesão: Grave > 70 % Leve < 40 %
Moderada > 40 - <70
Ventriculografia ( FE%) - < 40 %
Vavulopatias associadas
Procedimentos intervencionistas prévios(angioplastia/stent)
Cinecoronáriografia- ventriculografia
