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Métodos dialíticos e Terapias Métodos dialíticos e Terapias de substituição renal no de substituição renal no
paciente críticopaciente crítico
Profª Ms. Glauteice Freitas GuedesUniversidade Anhembi Morumbi - 2012.2
Função RenalFunção Renal
Função RenalFunção Renal
Função RenalFunção RenalImportante:→Cada rim pesa cerca de 300 g;→Filtra 600 ml/min de plasma;→99% da filtração glomerular é reabsorvida;→Recebe cerca de 25% do DC
Muitos dos pacientes internados em UTI desenvolvem lesão nas artérias renais, consequentemente, diminui o
fluxo sanguíneo renal e acabam levando a IRA.
Avaliação da Função RenalAvaliação da Função Renal
Creatinina e UréiaExcretados pelos rins TFG
Creatinina (Cr) é um produto do metabolismo endógeno dos músculos; sua formação é constante e proporcional a massa muscular;
É filtrada livremente nos glomérulos e não reabsorvida nos túbulos para o sangue;
Valores séricos: 0,7 a 1,5 mg/dl
Clearence renal indica a capacidade dos rins para depurar (tornar puro) solutos a partir do plasma, representado pelo clearence de creatinina.
Taxa de filtração glomerular: utiliza-se a creatinina sérica e urinária, representada no seguinte cálculo:
volume urinário (ml/min) X creatinina urinária (mg/dl)
Creatinina sérica (mg/dl)
Avaliação da Função RenalAvaliação da Função Renal
Progressão da Função RenalProgressão da Função RenalFases Clínica TFG (ml/min)
Normal TFG 125 ml/min
Reserva renal diminuída assintomático TFG 50 a 70 ml/min
Pequena elevação da Cr e possivelmente
proteinúria
Insuficiência Renal Nictúria, náuseas, edema, fadiga, hipertensão
TFG 10 a 50 ml/min
Azotemia, acidose, hiperpotassemia,
hipocalemia, anemia
Doença renal terminal Síndrome urêmica TFG 10 a 50 ml/min
Azotemia, acidose, hiperpotassemia,
hipocalemia, anemia, hiperfosfatemia
Uréia: formada no fígado, é um subproduto do metabolismo da proteína e totalmente eliminada pelos rins;
Está influenciada pela ingestão de proteínas, sangramento do TGI e desidratações;
Valores séricos: 30 a 40 mg/dl
Avaliação da Função RenalAvaliação da Função Renal
Insuficiência Renal AgudaInsuficiência Renal Aguda
É a perda súbita e quase completa da função renal (filtração glomerular diminuída) durante um período de horas ou dias.
(Morton, Fontaine, Hudak, Gallo, 2007)
Dados Epidemiológicos da IRADados Epidemiológicos da IRA
Incidência em pacientes hospitalizados: 5% Incidência em UTI: 17 a 35% UTI tratamento dialítico: 49 a 70% dos pacientes Mortalidade: 50 a 90% Está associada:
tempo de internação prolongado
uso de terapia com tencologias sofisticadas
tipo de UTI
(Soares et al, 2006; Metha et al, 2003)
Dados Epidemiológicos da IRADados Epidemiológicos da IRA
Cirurgias cardíacas: 5 a 20% Queimaduras extensas: 20 a 60% Quimioterápicos: 15 a 25% Sepse: 44,9% Contrastes: 16,2%
Categorias da IRACategorias da IRA
Pré-renal (30 a 40%) Intra-renal (50%) Pós-renal (5 a 10%)
Manifestações ClínicasManifestações Clínicas
Pele e mucosa ressecadas
Náuseas e vômitos Sonolência, cefaléia Oligúria/anúria Hipercalemia Desequilíbrio da
regulação da PA
Níveis de creatinina aumentado
Acidose metabólica Mal hálito Uremia Anemiae Edema Sobrecarga volêmica
Insuficência Renal AgudaInsuficência Renal Aguda
Período de oligúria: aproximadamente 5 a 15 dias com volume urinário menor que 400 a 600 ml/24 hs;
Início da recuperação da TFG (1-2 semanas) Melhora da função renal entre 3 a 12 meses Diminuição parcial ou permanente da TFG
TratamentoTratamento Investigar a causa da IRA; Expansão volêmica e diuréticos (IRA oligúrica); Manutenção do equilíbrio hídrico; Dopamina e dobutamina; Bicarbonato de sódio; Monitoração de antibiótico nefrotóxico; Restrição de potássio e sódio; Restrição de proteínas na dieta.
Complicações da IRAComplicações da IRA
Hipercalemia Arritmias PCR
Métodos Dialíticos em UTIMétodos Dialíticos em UTI
Mecanismos da DiáliseMecanismos da Diálise
Difusão Osmose
Indicações da DiáliseIndicações da Diálise
Remoção de líquidos
Remoção de solutos
Correção eletrolítica
Correção ácido-basica
Princípos para remoção de Princípos para remoção de solutos e águasolutos e água
Difusão: movimento de solutos de uma solução A para B, através de uma membrana permeável em todos os sentidos.
Osmose: movimento passivo de água de uma área de alta concentração de solutos. ([ ] glicose)
Ultrafiltração: deslocamento da água através de uma membrana semipermeável, movida pelos mecanismos pressóricos.
Convecção: remoção de soluto com grande quantidade de solvente, através de uma membrana de alta permeabilidade.
HemodiáliseHemodiálise
É um processo emprego para depuração do sangue, em que se
utiliza um equipamento que possibilita o contato da solução
dialisante com o sangue do paciente.
Esse contato é feito através de uma circulação extracorpórea a um
dialisador (rim artificial).
HemodiáliseHemodiálise
Esse contato é feito através de uma
circulação extracorpórea a um
dialisador (rim artificial).
Hemodiálise IntermitenteHemodiálise Intermitente
Realizada geralmente por um período de quatro horas, tempo necessário para dialisar volume de distribuição de uréia (60% do peso corpóreo).
Sua ultrafiltração pode chegar cerca de 5ml/min/pressão transmembrana (mmHg), que siginifica uma retirada de 500-2000 ml/h.
O transporte de solutos se dá de acordo com o movimentodifusional passivo, obedecendo o gradiente de concentração entre o sangue (U, Cr, K) e a solução dialisadora (Ca, HCO3).
Terapia de Reposição Renal Terapia de Reposição Renal Contínua (CRRT)Contínua (CRRT)
Nesse tipo de diálise são utilizados filtros de altíssima permeabilidade (hemofiltros).
Técnicas e nomenclaturas: Hemodiálise v-v contínua – CVVHD Hemofiltração v-v contínua – CVVHF Hemodiafiltração v-v contínua – CVVHDF Ultrafiltração lenta contínua – SCUF
Vantagens e desvantagens da Vantagens e desvantagens da CRRT e HDICRRT e HDI
Vantagens Desvantagens
HDI Anticoagulação intermitente
Controle rápido de hipercalemia
Controle bioquímico episódico
Hipotensão
CRRT Controle bioquímico contínuo
U, Cr, Na, K
Coagulação contínua
Acesso arterial em alguns pacientes
Potencial para perda excessiva de fluidos
Vias de acesso para Vias de acesso para hemodiálisehemodiálise
Curta permanência: Punção percutânea de um
grande vaso sanguíneo: veia jugular interna, subclávia e femoral.
Vias de acesso para Vias de acesso para hemodiálisehemodiálise
Shunt arterio-venoso: em que é implantado uma canula conectando uma artéria e veia das extremidades (antebraços ou perna), formando uma f´situla externa
Cateter de duplo lúmen de longa permanência: são cateteres inseridos cirurgicamente, sendo que um túnel subcutâneo é construído para sua via de saída.
Vias de acesso para Vias de acesso para hemodiálisehemodiálise
IntercorrênciasIntercorrências
Embolia gasosa Hemólise Intoxicação pelo
formol Hemorragia Coagulação sanguínea Trombose do circuito
Hipotensão Cãibras Infecções: HIV,
hepatite Alterações emocionais Calafrios e tremores Reposição inadequada
de fluidos
Intervenções de EnfermagemIntervenções de Enfermagem
Instabilidade hemodinâmicaControle hídrico X Peso diárioSuporte nutricional parenteral e enteralHipotermia X hipertermiaAntibioticoterapiaIntegridade cutâneo-mucosa
Avaliação periódica de exames laboratoriais Obstrução do hemofiltro Aspecto do ultrafiltrado Embolia gasosa Curativo do cateter Heparinização das vias Sangramentos Vazamentos Distúrbios ácido-básicos
Intervenções de EnfermagemIntervenções de Enfermagem
Diálise PeritonealDiálise Peritoneal
Processo para depuração do sangue em que se utiliza o
peritônio parietal como membrana dialisadora,
realizando-se através dele as trocas entre o sangue e a solução
dialisadora.
Contra-indicações da DPIContra-indicações da DPI
Condições abdominais (hérnias e stomas) DVP Doença inflamatória ou isquêmica intestinal Vazamentos peritoneais Obesidade mórbida Intolerância à infusão de volumes
Solução DialisadoraSolução DialisadoraA solução dialisadora é
vendida comercialmente em
composição padronizada que poderá ser acrescida de outras
substâncias.
Formulação padrãoSódio: 132mEq/lPotássio: ------Magnésio: 0,5 - 1,5mEq/lCálcio: 2,5 – 3,5mEq/lCloro: 95 – 102mEq/lLactato: 35 – 40mEq/l
Etapas da diálise peritoneal: Etapas da diálise peritoneal: INFUSÃOINFUSÃO
Período em que o líquido da diálise é infundido.
Duração: 5 a 20 minutos, dependendo do volume.
Volume de infusão de 500 a 3000 ml.
Período em que ocorrem as trocas entre o sangue e o líquido de diálise envolvendo o processo de difusão e osmose.
Duração: 30 minutos a 8 horas (dependendo do método prescrito: por exemplo CAPD)
Etapas da diálise peritoneal: Etapas da diálise peritoneal: PERMANÊNCIAPERMANÊNCIA
Período em que o líquido é drenado para a bolsa coletora.
Duração de 20 a 1 hora, dependendo do volume prescrito na infusão e da velocidade de drenagem.
Etapas da diálise peritoneal: Etapas da diálise peritoneal: DRENAGEMDRENAGEM
DPI e CAPDDPI e CAPD Banho por infusão de 10 a
15 min Solução dialisadora
permanece por 30 min Solução de 2000 ml Tempo de duração da
diálise é de 24 horas Total de banhos de
aproximadamente 30 bolsas
Banho por infusão de 20 a 25 min
Solução permanece por 4 horas
Solução de 2000 ml Diálise é permanente com
cateter de Tenckoff Total de banhos de 4 a 5
trocas diárias
catetercateter
IntercorrênciasIntercorrências
Dor abdominal Hipotensão Dificuldade respiratória Extravasamento de líquidos Drenagem inadequada Peritonite Choque Perfuração intestinal ou vesical
Intervenções de EnfermagemIntervenções de Enfermagem
Controlar tempo de infusão e drenagem Aquecimento dos banhos Controle hídrico (geral e dos banhos) Medidas preventivas de infecção no manuseio Monitoramento dos exames laboratoriais Peso diário Observar sinais de infeção e complicações Monitorar PA
A solução deve ser aquecida antes da infusão, mas cuidado com a forma
de aquecimento dos banhos.