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Avaliação da osteoporose
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
HOSPITAL FEDERAL DE BONSUCESSO
Miguel Madeira
Osteoporose
redução da massa óssea
deterioração da microarquitetura
fragilidade óssea
fraturas
NIH Consensus. JAMA 2001
Guglielmi G et al. Radiol Med 2012
Epidemiologia e custos
2005:
2 milhões de novas fraturas
U$ 16,9 bilhões
2025:
3 milhões de novas fraturas
U$ 25,3 bilhões
Rossouw JE. JAMA 2012
Mortalidade associada à fratura de
fêmur
Jiang HX et al J Bone Miner Res 2005; 20: 494- 500
• Durante a internação 6,3 %
homens 10,2 %
mulheres 4,7 %
• Após 1 ano 30,8 %
homens 37,5 %
mulheres 28,2 %
Patogênese
Patogênese - Hipoestrogenismo
RANK – RANKL - Osteoprotegerina
Patogênese
Adaptado de Cooper C. Trend Endo Metab 1992
Patogênese – Osteoporose secundária
Presente em:
⅔ homens
½ mulheres pré-menopausa
⅕ mulheres pós-menopausa
Painter SE. Endocr Practice 2006
Gabaroi DC. Menopause 2010
Jovens
Mulheres pré-menopausa
Homens < 65 anos
Perda óssea acelerada
Perda óssea durante tratamento
Todos pacientes
devem ter
avaliação
laboratorial ao
diagnóstico !!!
Causas – Osteoporose secundária
Causas – Osteoporose secundária
Causas – Osteoporose secundária
Exames ao diagnóstico
Hemograma
Cálcio, fósforo, magnésio
Função renal e hepática
TSH
PTH
25 (OH) vitamina D
Testosterona, FSH, LH
Urina 24h: calciúria e fosfatúria
Outros exames específicos em caso de suspeita clínica
NOF Guidelines 2013
Avaliação do risco de fratura
Conduta era baseada apenas na densidade óssea (DMO)
cada redução de 1 DP = aumento de 1,4 – 2,6x o risco
acurácia semelhante à medida PA para AVE e superior à
medida de colesterol para IAM
Contudo, DMO tem importantes limitações
Ferramentas para cálculo do risco de fraturas
Leslie WD. Osteoporosis Int 2014
Marshall D. BMJ 1996
Avaliação do risco de fratura
Ferramentas para cálculo do risco de fraturas
FRAX (OMS)
Garvan Fracture Risk Calculator
Qresearch Database’s QFractureScore
Leslie WD. Osteoporosis Int 2014
FRAX (www.shef.ac.uk/FRAX)
Desenvolvido pela OMS e disponível desde 2008
Validado entre 40-90 anos
Determina a probabilidade em 10 anos de
fratura osteoporótica maior (quadril, vertebral clínica,
úmero ou punho)
fratura osteoporótica de quadril
Calibrado para cada país
Osteopenia FRAX
≥ 3% risco de Fx quadril
Tratar
≥ 20% risco de Fx maior
FRAX (www.shef.ac.uk/FRAX)
FRAX (www.shef.ac.uk/FRAX)
Pontos positivos Pontos negativos
Fatores de risco determinados por
estudos populacionais
Não separa tratamento atual ou
prévio para DMO
Calibração específica por país Calibração específica por país
Inclui interação fratura x
mortalidade
Não gradua determinados fatores
de risco
Inclui DMO (DXA) DMO e T-score apenas do colo
femoral
J Bone Miner Metab (2013) 31:1–15
osteoclastos osteoblastos
superfície óssea
Reabsorção Formação 2-3 semanas 3-6 meses
matriz óssea
minerais
-
matriz óssea
minerais
+
Marcadores de remodelação óssea
ReabsorçãoÓsseaFormação
Óssea
Osteocalcina
Fosfatase alcalina óssea
Propeptídeos do colágeno tipo 1
Piridolinas
Telopeptídeos do colágeno tipo 1 (CTX e NTX)
Fosfatase ácida tartarato-resistente tipo 5b
Avaliam a dinâmica óssea
Marcadores de remodelação óssea
Bone 42 (2008) 832–836
Estrutura do colágeno da matriz óssea
Matriz óssea
colágeno
tipo I
Cadeias peptídicas
Pró-colágeno Propeptídeo
N-terminal
(P1NP)
Molécula de colágeno tipo 1
Propeptídeo
C-terminal
(P1CP)
Biomarcadores ósseos
Grande variabilidade
diferentes métodos para dosagem e valores de
referência
ritmo circadiano e jejum
idade, sexo, função gonadal
deficiência de vitamina D, IRC
fratura recente
medicamentos: corticóides, ACO, inibidores aromatase
Szulc P. Primer 2013
Biomarcadores ósseos
Aplicabilidade clínica
associados à deterioração da microarquitetura
trabecular e cortical
Bouxsein ML. JBMR 2008
preditores de fraturas, independente de idade, DMO e
fratura prévia
Vasikaran S. Osteoporosis Int 2011
Daele PLA Van. Br Med J 1996
Garnero P. JBMR 1996
Biomarcadores ósseos
Aplicabilidade clínica – monitorar tratamento
antireabsortivos: marcadores de reabsorção em 3
meses e de formação em 6 meses
McClung MR. NEJM 2006
anabólicos: formação -> reabsorção (“janela
anabólica”)
Glover SJ. Bone 2009
Greenspan SL. Ann Int Med 2007
redução do risco de fraturas (???)
Delmas PD. Bone 2006
Eastell R. JBMR 2007
Biomarcadores ósseos
• Acompanhamento e adesão ao tratamento
acompanhar valores percentuais de queda:
30% marcadores séricos e 50-60% marcadores urinários
buscar valores pré-menopausa
• Não deve ser usado:
início, interrupção ou reinício do tratamento
avaliação de risco de efeitos colaterais medicamentosos
J Bone Miner Res 2009,19:1250–1258
Absorciometria por dupla fonte de
raios X (DXA)
Técnica de escolha na avaliação da densidade mineral óssea
(DMO) em todos indivíduos
acurado, preciso (reprodutível)
baixa radiação (1-3 µSv)
coluna lombar (L1-L4), fêmur (total e colo) e rádio 33%
Lorente-Ramos et al. AJR 2011
Baim S et al. J Clin Densitom 2008
Distribuição de Osso Cortical e Trabecular
Vért. Torácicas e Lombares
75% trabecular
25% cortical
Colo Femoral 25% trabecular
75% cortical
Região Intertrocantérica
50% trabecular
50% cortical
1/3 Rádio
>95% Cortical
Rádio Ultradistal
25% trabecular
75% cortical
Densitometria • Densidade areal
Expressa em densidade mineral
óssea (g/cm²), Z- score e T-score
• T- score (desvios padrão x DMO
jovem do mesmo sexo = valores
do PMO)
• Z- score (desvios padrão x idade,
sexo, IMC e etnia)
-
Investigação Óssea
T-score Diagnóstico
> -1 DP Normal
≤ -1 e > -2,5 DP Osteopenia
≤ -2,5 DP Osteoporose
Absorciometria por dupla fonte de
raios X (DXA) - indicações
Mulheres > 65 anos e homens > 70 anos
Mulheres e homens > 50 anos com fatores de risco
Mulheres na perimenopausa com fatores de risco
História de fratura por fragilidade
Doenças ou medicações associados à perda óssea
Monitorar eficácia do tratamento para massa óssea
ISCD 2007
SBDens 2008
NOF 2013
Absorciometria por dupla fonte de
raios X (DXA)
ISCD 2007
SBDens 2008
NOF 2013
Vantagens Limitações
Rápido, baixa radiação Avaliação bidimensional de
estrutura tridimensional
Prediz fraturas Não separa osso cortical e
trabecular
Usado pelo FRAX Estima que composição dos
tecidos moles seja
homogênea
Capaz de monitorar
tratamento
Não distingue doença
degenerativa e fraturas
Absorciometria por dupla fonte de
raios X (DXA)
Como otimizar o uso da densitometria ???
laudos comparativos
- mesmo aparelho
- erro de precisão conhecido
- comparar DMO e não T-score
- intervalo entre exames
análise de fraturas vertebrais (método VFA)
Lorente-Ramos et al. AJR 2011
Baim S et al. J Clin Densitom 2008
Absorciometria por dupla fonte de
raios X (DXA)
VFA (Vertebral fracture assessment)
diagnóstico de fraturas vertebrais usando DXA
apenas 1/3 da fraturas vertebrais são clínicas
- fator de risco independente da DMO para novas fraturas
- indicação de tratamento farmacológico
Ensrud KE et al. N Engl J Med 2011
Lewiecki EM et al. J Clin Endocrinol Metab 2006
NOF Guidelines for Osteoporosis 2013
Absorciometria por dupla fonte de
raios X (DXA)
VFA (Vertebral fracture assessment)
radiografia é padrão-ouro
menor custo
maior comodidade
menor radiação
Ensrud KE et al. N Engl J Med 2011
Lewiecki EM et al. J Clin Endocrinol Metab 2006
Pesquisa de fraturas vertebrais -
indicações
Mulheres > 65 anos e homens >70 anos com T-score ≤ -1.5
Mulheres > 70 anos e homens > 80 anos independente do T-score
Mulheres após menopausa e homens > 50 anos com história de fratura
atraumática
Redução documentada de estatura > 2 cm ou > 4 cm em relação à
juventude
Uso crônico de glicocorticóides
Condições de risco
National Osteoporosis Foundation 2013
Limitações da densidade óssea
DMO é responsável por apenas 60-70% da resistência
óssea
60% mulheres na menopausa fraturam sem osteoporose
à DXA
Diferentes tratamentos promovem pequenas
modificações na DMO, porém possibilitam grandes
reduções de fraturas
Como explicar ???
Griffith JF et al. Ann NY Acad Sci 2010
Link TM. Skeletal Radiol 2010
Qualidade óssea
Resistência óssea
densidade + qualidade
(turnover + integridade do colágeno + estrutura)
Como avaliá-la ?
- histomorfometria bidimensional (Bx)
padrão-ouro
- microtomografia computadorizada (Bx)
Griffith JF et al. Ann NY Acad Sci 2010
Link TM. Skeletal Radiol 2010
Patsch JM . Ann NY Acad Scy 2011
Osso cortical e resistência óssea
SEM FRATURAS COM FRATURAS
Ostertag et al. Bone .2009
Arquitetura trabecular e resistência óssea
180 kg 20 kg
Osso Normal Osso com osteoporose
Zebaze et al. Lancet 2010;375 (9727):1729-1736.
Haversian and Volkmann canals
periosteal
endocortical
trabecular
intracortical
idade
29
67
90
80% de todas as fraturas do idoso são não-vertebrais,
ocorrem em sítios com predomínio de osso cortical,
e ocorrem após 60 anos, quando a taxa de reabsorção
trabecular desacelera !
Osso cortical e resistência óssea
Como podemos avaliar a estrutura
e qualidade ósseas ?
Trabecular bone score (TBS)
Ultrassonografia óssea quantitativa
Ressonância nuclear magnética de alta resolução
Tomografia computadorizada com multidetectores
Tomografia computadorizada periférica de alta
resolução
Trabecular bone score (TBS)
Software que utiliza imagens da coluna lombar na DXA
Trabecular bone score (TBS)
Capaz de observar diferenças com mesmo valor de DMO
pela DXA
TBS = melhor estrutura óssea
Valores de referência (menopausa apenas):
> 1350 = normal
1200 – 1350 = degradação parcial da microarquitetura
< 1200 = degradação significativa da microarquitetura
Silva BC. JBMR 2014
Trabecular bone score (TBS)
Ensaios clínicos:
TBS menor em mulheres na menopausa e homens
fraturados
informações complementares à DXA e ao FRAX
mesma capacidade da DMO lombar para predizer
fraturas
modifica com tratamento medicamentoso
alterado em condições que modificam arquitetura óssea
Silva BC. JBMR 2014
RM de alta resolução
Não utiliza radiação ionizante
Resolução espacial = 150 µm
Maioria dos estudos avalia sítios periféricos
Avalia propriedades da medula
- conteúdo de gordura
- difusão e perfusão
Avalia resistência óssea
Bauer JS et al. Eur J Radiol 2009
Griffith JF et al. Ann NY Acad Sci 2010
Griffith JF et al. Endocrine 2012
RM de alta resolução
Estudos:
- mulheres com e sem fratura
- eficácia de tratamento medicamentoso
- importância do tecido adiposo medular
Ladinsky GA et al. J Bone Miner Res 2008
Chesnut CH et al. J Bone Miner Res 2005
Patsch JM et al. J Bone Miner Res 2013
Análise de elementos finitos (FEA)
FEA
dados convertidos em “voxels”
programa calcula resistência óssea
- simula torção e compressão
fornece informações adicionais à DMO
Bauer JS et al. Eur J Radiol 2009
Griffith JF et al. Ann NY Acad Sci 2010
Tomografia computadorizada periférica
de alta resolução (HR-pQCT)
Analisa densidade e microarquitetura ósseas
Analisa osso cortical e trabecular separadamente
Mede DMO volumétrica
Maior resolução espacial que MDTC e RM (82 µm)
Menor radiação
Avalia apenas sítios periféricos
- tíbia distal
- rádio distal
Análise de elementos finitos (FEA)
HR-pQCT
O exame:
- rádio e tíbia não-dominantes
- duração = 2-3 minutos (110 cortes)
- radiação < 3 µSv por medida
- resolução = 82 µm
- reprodutibilidade – 1% densidades
3-5% para microestrutura
HR-pQCT x DXA
DXA HR-pQCT
Sítios avaliados fêmur proximal,
coluna e rádio
rádio e tíbia distais
Medidas densidade areal (2D) densidade volumétrica
e arquitetura (cortical
e trabecular
separadamente)
Reprodutibilidade 2% 1 - 4.5%
Tempo do
escaneamento
1-6 minutos 3 minutos
Radiação 1-6 µSV 3-5 µSV
HR-pQCT - parâmetros
Parâmetro Significado
Dtot Densidade total
Dcort Densidade cortical
Dtrab Densidade trabecular
CtTh Espessura cortical
BV/TV Percentual de volume ósseo trabecular
TbTh Espessura das trabéculas
TbN* Número de trabéculas
TbSp Separação das trabéculas
TbSp 1/N SD Heterogeneidade da separação das trabéculas
Boutroy et al. J Clin Endocrinol Metab 2005
Mulher na pré-menopausa
Mulher na menopausa com
osteopenia
Mulher na menopausa com
osteoporose
Mulher na menopausa com
osteoporose grave
HR-pQCT - imagens
HR-pQCT - imagens
HR-pQCT - estudos
Aplicabilidade clínica:
diferenças na microarquitetura relacionadas à idade,
sexo e etnia
- mulheres na pré e pós menopausa com e sem fraturas
- diferenças em mulheres na menopausa com fraturas
- homens apresentam afilamento das trabéculas,
enquanto mulheres perdem as trabéculas
diferenças na microarquitetura em doenças como DM,
IRC, hiperparatireoidismo, acromegalia
Boutroy S et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005
Sornay-Rendu E et al. J Bone Miner Res. 2007
Khosla S et al. J Bone Miner Res 2006
Conclusões
Osteoporose é uma condição de crescente prevalência e
com elevada morbimortalidade
Melhor conhecimento da sua patogênese
Formas de avaliação (idealmente associadas)
clínica (ferramentas de risco) ± laboratorial ± imagem
Importância da densidade e da qualidade ósseas
tratamento individualizado e mais eficaz
