REV.  BRAS.  MED.  INTERNA  2015;  2(1):

REVISTA  BRASILEIRA  DE

MEDICINA  INTERNA

www.rbmi.com.br Artigo de Revisão MODALIDADES DE TERAPIA ENDOSCÓPICA FRENTE À HEMORRAGIA

DIGESTIVA ALTA NÃO-VARICOSA

Endoscopic therapeutic modalities in relation to nonvariceal upper digestive

hemorrhage Juliana Harumi Hattori Sakuragi, Ellen Cristina Bergamasco, Alexandre Bueno

Merlini

Instituição Proponente: Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) RESUMO

A hemorragia digestiva alta não-varicosa ainda é uma frequente emergência médica, em especial nos pacientes com doença ulcerosa péptica. Estima-se uma incidência de até 99 casos por ano em 100.000 habitantes. Os locais de sangramento compreendem o esôfago, o estômago e o duodeno – porção acima do ligamento de Treitz. Embora a maioria dos episódios cesse espontaneamente, uma parcela expressiva de pacientes necessita de intervenção endoscópica. O presente estudo objetiva revisar as modalidades de terapia disponíveis por meio de endoscopia digestiva alta: injetáveis, termocoagulação, mecânicas, e mais recentemente, o hemospray; e dessa forma, avaliar a eficácia em termos de hemostasia, bem como as taxas de ressangramento e complicações. PALAVRAS-CHAVE: hemorragia digestiva alta não-varicosa; endoscopia digestiva alta; hemostase endoscópica. ABSTRACT

The nonvariceal upper gastrointestinal bleeding remains a common medical emergency, especially in patients with peptic ulcers. There is estimated an incidence of up 99 cases per year in 100.000 inhabitants. The sites of bleeding include the esophagus, stomach and duodenum – the portion above the ligament of Treitz. Although most episodes cease spontaneously, a significant proportion requires endoscopic intervention. This study aims to review the available modalities of endoscopic therapies: injection, thermocoagulation, mechanical, and more recently, hemospray; and thus, evaluate the effectiveness in terms os hemostasis, as well as the rates of rebleeding and complications. KEYWORDS: nonvariceal upper gastrointestinal bleeding; endoscopy; endoscopic hemostasis.

Artigo recebido em: 15/01/2015 Aceito para publicação: 10/03/2015 Autor para correspondência: E-mail: alexandre.merlini@gmail.com (Alexandre B Merlini)

REV.  BRAS.  MED.  INTERNA  2015;  2(1): INTRODUÇÃO

A hemorragia digestiva alta não-varicosa (HDANV) apresenta-se como uma frequente emergência médica. Ao avaliar sua etiologia, encontra-se a doença ulcerosa péptica como a principal causa.1-2 Em menor incidência, tem-se ainda as erosões gastroduodenais, esofagite erosiva, lacerações de Mallory-Weiss, neoplasias, ectasias vasculares, gastropatia devido à hipertensão portal, angiodisplasia, lesão de Dieulafoy.3,4,5 No entanto, em 5-10% dos episódios de HDANV, a origem do sangramento não é identificada. Quanto a causas incomuns, temos a hemobilia, a fístula aortoentérica, lesões de Cameron e o hemossuco pancreático.1

Estima-se incidência de 44 a 99 / 100.000 pessoas.ano-1 e uma mortalidade hospitalar elevada, de 9.6%.6,7 A taxa de recorrência varia entre 8 a 26% dos pacientes. Baixas condições socioeconômicas, idade avançada, comorbidades e a recorrência estão associadas a uma maior morbimortalidade.8,9 A fonte de sangramento revela três localidades: esôfago, estômago e duodeno (acima do ligamento de Treitz). Dentre os sinais e sintomas, destacam-se a hematêmese, vômitos em borra de café e melena.10

Cerca de 80% dos episódios cessam espontaneamente, no entanto nos sangramentos contínuos ou recidivantes, é necessário lançar mão de medidas farmacológicas e endoscópicas.11 O advento da supressão ácida farmacológica, o reconhecimento do Helicobacter pylori como agente etiológico da doença ulcerosa péptica, e as várias técnicas hemostáticas endoscópicas revolucionaram a abordagem da HDANV.12

Nos pacientes avaliados por meio de endoscopia digestiva alta (EDA), a necessidade de intervenção baseia-se na gravidade das lesões encontradas. Lesões de baixo risco não requerem abordagem. Coágulos aderidos devem ser removidos da úlcera, para melhor visualização. Lesões de alto risco, como Forrest Ia (hemorragia ativa em jato), Ib (hemorragia ativa em

gotejamento ou babação) e IIa (vaso visível não hemorrágico) devem ser abordadas.13

O objetivo do presente estudo é apresentar uma revisão das modalidades endoscópicas utilizadas no tratamento da HDANV, bem como suas indicações, baseada na literatura médica. Terapia Injetável

A injeção local leva à hemostasia por dois mecanismos distintos: ação mecânica inicial, e posterior ação farmacológica da solução injetada. Os principais agentes compreendem: solução salina (apenas efeito mecânico); epinefrina (vasoconstrição, sem dano tecidual associado); álcool, polidocanol, etanolamina (podem ser administrados isoladamente ou combinados à epinefrina, com dano tissular e, consequentemente, trombose vascular secundária); trombina, fibrina e cianoacrilato (menos agressivos, atuam como um “cola sobre a lesão, levando à hemostasia definitiva).14

A injeção de adrenalina, na proporção de 1:10.000, ainda é o método injetável de escolha, uma vez que não promove lesão tecidual, e favorece a visualização do vaso posteriormente à hemostasia inicial. Além disso, seu emprego é simples, de baixo custo e seguro. 15

Vergara et al., em uma metanálise (n = 885) publicada pelo Cochrane em 2007, concluiu que o uso da adrenalina controlou o sangramento em 81.4% dos pacientes com estigmas de alto risco de recidiva. Embora seja eficaz, a associação de um segundo método gera benefícios adicionais, como a trombose vascular e a hemostasia definitiva, reduzindo, dessa forma, as taxas de ressangramento, cirurgia de emergência e óbito. O mesmo autor também advogou que o número de complicações – perfuração e/ou necrose – são semelhantes quando se compara a injeção isolada e a associação de dois métodos hemostáticos. 16

Por fim, de acordo com as recomendações do consenso internacional sobre o manejo de pacientes com hemorragia digestiva alta não-varicosa, não há evidências

REV.  BRAS.  MED.  INTERNA  2015;  2(1): de que outra substância injetável corresponda a melhores resultados. 17 Termocoagulação

Alguns centros de referência consideram a termocoagulação como o método padrão-ouro quando associado à injeção de adrenalina.

Os métodos de termocoagulação são divididos em dois grupos: (a) os de contato e (b) os de não-contato. No primeiro, temos o cateter térmico heater probe, e a eletrocoagulação (mono ou bipolar). Há a geração de energia elétrica (eletrocautérios mono e bipolar) ou térmica (heater probe), e a hemostasia se dá pela coaptação, embora haja um efeito secundário mecânico decorrente da pressão de onda sobre o vaso. 17

Um ensaio clínico prospectivo e randomizado, coordenado por Chung, avaliou 276 pacientes com hemorragia ativa, dividindo-os em dois grupos: (1) monoterapia com adrenalina (n = 136) e (2) adrenalina associada ao heater probe (n = 140). Ambos os grupos apresentaram eficácia semelhante ao se analisar a capacidade de hemostasia inicial (98% versus 99%). Embora sem significância estatística, a combinação da injeção ao método de termocoagulação apresentou uma taxa inferior de ressangramentos e necessidade de cirurgia de urgência. 18

Outro estudo conduzido por Lin et al., distribuiu 96 pacientes com hemorragia ativa (Forrest Ia e Ib) ou vaso visível não-hemorrágico (Forrest IIa) em três grupos: (I) adrenalina associada à eletrocoagulação bipolar, (II) eletrocoagulação isolada e (III) adrenalina isolada. Novamente, o grupo em que houve a associação dos métodos apresentou uma menor taxa de ressangramento ( 6% versus 30% versus 35.5%). 19

Bianco et al. em um ensaio randomizado (n = 114) demonstrou que a combinação de epinefrina e termocoagulação bipolar apresenta um melhor controle inicial do sangramento e do volume de transfusão, quando comparada à injeção isolada.20

Bardou et al. em 2003 afirmou a equivalência entre quaisquer métodos de termocoagulação, quando isolados.21 Choudari e Llach declararam que o heater probe não é superior em termos de eficácia quando comparado à terapia injetável (adrenalina + polidocanol ou adrenalina + etanolamina).22

Marmo et a.l, em uma metanálise publicada em 2007, constatou também a superioridade da terapia combinada comparada à injeção de adrenalina isolada. Entretanto, a terapia combinada não apresentou vantagens quando comparada à monoterapia com termocoagulação ou hemoclipes adequadamente aplicados.23

Quanto à termocoagulação de não contato, tem- se como modalidades o plasma de argônio e o laser. Kanai et al., avaliou a eficácia do tratamento com plasma de argônio em 254 pacientes com HDANV. A hemostasia inicial foi obtida em 75.9% dos participantes, e 75.5% apresentaram hemostasia definitiva. Quando não foi possível controlar o sangramento apenas com essa modalidade, a injeção de salina hipertônica e/ou a clipagem foram realizadas, aumentando a taxa de sucesso para 99.6%. O tempo médio do procedimento foi de oito minutos, e complicações (como perfuração) não foram observadas.24

Peng et al. em um estudo retrospectivo, comparou 110 pacientes que receberam terapia com plasma de argônio a 84 pacientes tratados com hemoclipe. Não houve diferença estatística quanto a taxa de ressangramento, mortalidade, cirurgia, e necessidade de hemotransfusão. No entanto, a permanência hospitalar foi maior no grupo que recebeu hemoclipe.25

A terapia endoscópica com laser, por sua vez, mostrou-se tão eficaz quanto a injeção de adrenalina + polidocanol. No entanto, devido a dificuldades técnicas, não é empregada rotineiramente no tratamento da HDANV.17 Métodos Mecânicos

A modalidade endoscópica mecânica

atualmente disponível para abordagem de

REV.  BRAS.  MED.  INTERNA  2015;  2(1): hemorragia de etiologia não-varicosa compreende o hemoclipe, um dispositivo metálico desenvolvido com o objetivo de comprimir a mucosa, além de selar e aproximar os vasos, sem interferir na regeneração da mucosa subjacente. Sua implantação deve ser precisa, uma vez que o campleamento da extremidade do vaso apenas pode iniciar ou potencializar um sangramento de grande monta.15 A ligadura elástica também pode ser útil em casos de lesão de Dieulafoy ou angiodisplasias.26

Em uma metanálise realizada por Sung et al. em 2007, foram selecionados 15 ensaios clínicos randomizados (n = 1156) em que: (a) 390 indivíduos receberam apenas hemoclipe; (b) 242, terapia combinada com hemoclipe e injeção; (c) 359, apenas terapia injetável; e (d) 165, termocoagulação, com ou sem terapia injetável associada. A taxa de hemostasia definitiva foi maior (86.5%) no grupo que recebeu hemoclipe, comparada à terapia injetável isolada (75.4%). Quando foram associadas ambas as técnicas, essa taxa chegou a 88.5%. A necessidade de cirurgia de emergência foi menor nos pacientes com hemoclipe, porém sem significância estatística quanto à mortalidade. Quando se comparou o hemoclipe à termocoagulação, a hemostasia apresentou incidências semelhantes, 81.5 e 81.2%, respectivamente. Também não houve diferença significativa nas taxas de resseangramento, cirurgia e mortalidade. Os locais de maior falha na aplicação do hemoclipe foram as paredes posteriores do bulbo duodenal e do corpo gástrico, além da curvatura menor. 26 Hemospray

O hemospray (TC-325) corresponde a um novo agente hemostático, desenvolvido pela COOK Medical, que foi licenciado para a terapia hemostática endoscópica em pacientes com HDANV na Europa e no Canadá. O dispositivo consiste em um cateter de aplicação, passado pelo canal do endoscópio, e contém uma câmara com 20g de pó e um propulsor de gás carbônico. É aplicado sobre as lesões com sangramento ativo, e seu mecanismo de ação é baseado na

absorção rápida de água, de modo a formar uma barreira mecânica sobre o ponto de sangramento.28

Em um projeto piloto coordenado por Sung et al., a eficácia do hemospray foi avaliada em 20 pacientes com sangramento confirmado devido à doença ulcerosa péptica (Forrest Ia e Ib). 95% dos pacientes apresentaram hemostasia inicial, e um paciente possuía pseudoaneurisma, sendo necessária a embolização arterial. O ressangramento ocorreu em dois indivíduos (10%), sendo avaliado pela queda do hematócrito. No entanto, em uma segunda endoscopia em 72 horas ( second look), nenhum dos participantes demonstrou sangramento ativo.29 CONCLUSÕES FINAIS

A hemorragia digestiva alta não-varicosa, embora apresente menor incidência nos dias atuais, devido a redução dos casos de doença ulcerosa péptica, ainda apresenta-se como uma frequente emergência médica. Embora a maior parte dos sangramentos cesse espontaneamente, uma parcela significativa de pacientes necessitará de terapias endoscópicas, que podem ser por métodos injetáveis, de termocoagulação, mecânicos e, mais recentemente, por meio do hemospray.

Por mais que os métodos endoscópicos evoluam, ainda se observa uma alta eficácia dos métodos mais tradicionais, como a injeção de adrenalina e modalidades de termocoagulação. Ressalta-se a importância da realização de endoscopia digestiva alta de controle após o procedimento, a fim de detectar e tratar episódios de ressangramento, que podem ser clinicamente não visualizados.30 No entanto, é essencial a realização de mais ensaios clínicos randomizados, para se ter uma análise mais fidedigna a partir do mais alto nível de evidência. REFERÊNCIAS 1. Trawick EP, Yachimski PS. Management of non-variceal upper gastrointestinal tract hemorrhage: controversies and áreas of

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