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Viernes'17'de'Octubre:'''18.30520.00'Casos'clínicos'
!Modera:!Fernando'Guisasola''15'Hipoglucemias.'Manuel'Ruiz'Quintero''25'DM'y'AVC.'Isabel'Socies''35'Intento'de'suicidio'con'insulina.'Albert'Goday'!
Caso clínico (1): Mujer de 75 a, Sin hábitos tóxicos. Antecedentes Patológicos: • HTA en tratamiento enalapril • DLP en tratamiento sinvastatina • Artropatía degenrativa de columna • Safenectomía • Fractura Húmero • DM2 trat. con insulina rápida 10-10-0 + mixta 0-0-16
+ metformina 2 c/dia • S. Depresivo reactivo a fallecimiento de un hijo que
sufría parálisis cerebral, y al que cuidaba. Había recibido distintos antidepresivos y ansiolíticos.
ENFERMEDAD ACTUAL (1): • En el contexto de la sintomatología ansioso-
depresiva descrita, el día antes del ingreso realizó tentativa autolítica (administración de una dosis superior de insulina rápida de la habitual), descubierta por la familia al observar ausencia de respuesta, que remontó tras administración de glucagón y azúcar.
• Fue trasladada al Hospital, donde presentó nueva hipoglucemia de 26 mg/dl, sintomática, que remontó con administración de azúcar y suero glucosado.
ENFERMEDAD ACTUAL (2):
• Tras ser alta de MI fue valorada por psiquiatría, siendo remitida para valoración de ingreso por persistencia de clínica depresiva y realización de Tentativa de Autolisis grave.
• La familia refiere sintomatología depresiva persistente tras la muerte del hijo, con tristeza, marcada disminución de la ingesta, menor implicación en el autocuidado y debilidad progresiva.
¿ Qué cuadro clínico
es el característico de la
hipoglucemia grave por insulina?
Hipoglucemias graves por Insulina exógena:
Cuadro clínico
• Paciente en coma o clínica neurológica grave
• Antecedente de diabetes en tratamiento insulínico
• O bien acceso a la insulina:
• Familiares de persona con diabetes
• Personal sanitario que conoce el uso de insulina
• Glucemia capilar/venosa baja
• Posible respuesta a administración de glucosa ev
• No siempre responden a Glucagón sc
Posibles causas de hipoglucemias graves por Insulina
exógena:
• Por error en la dosis de insulina pautada
• Por desajuste con aporte dietético y ejercicio…
• Por error en la auto-inyección de insulina
• Por intento de autolisis: Intento de Suicidio
• Por intento de homicidio
• Para simular enfermedad: Hipoglucemia facticia
• Diagnóstico diferencial con el hiperinsulinismo
endógeno
Sobredosis no intencionada de insulina Características clínicas (n= 642 pacientes, 2 años)
Tipo de insulina administrada!
Sobredosis no intencionada de insulina Características clínicas (n= 642 pacientes, 2 años)
Ámbito en el que se produjo!
Sobredosis no intencionada de insulina Características clínicas (n= 642 pacientes, 2 años)
Ámbito en el que fue tratado!
Sobredosis no intencionada de insulina Características clínicas (n= 642 pacientes, 2 años)
Consecuencias de la sobredosis!
Sobredosis no intencionada de insulina Características clínicas (n= 642 pacientes, 2 años)
Dosis de insulina administrada!
Intento'de'homicidio''con'insulina:''
El'misterioso'caso'Von'Bülow'
Proinsulina
Insulina
Péptido de Conexión (péptido C)
célula beta
Insulina Endógena: 1 molécula Insulina -> 1 de Péptido C
Proinsulina
Insulina
Péptido de Conexión (peptido C)
Hiperglucemia Hipoglucemia
Insulinoma: Exceso de Insulina -> Exceso de Péptido C
Proinsulina
Insulina
Péptido de Conexión (peptido C)
Inhibición insulina endógena
Insulina exógena
Insulina Exógena: 1 molécula Insulina SIN Péptido C
Proinsulina
Insulina
Péptido de Conexión (peptido C)
Sulfonil Ureas
Hipoglicemia x SU: Aumento de Insulina y de Péptido C
Proinsulina
Insulina
Péptido de Conexión (peptido C)
Inhibición insulina endógena
Análogo de
Insulina (exógeno)
Análogo Insulina: No siempre se detecta con kit de insulinemia
¿ Tienen las personas con diabetes
mayor riesgo de trastornos
psiquiátricos que la población general ?
Cere%a!L.!Acta!Diabetol!2012;!49!(S1):!S227<34!
Cere%a!L.!Acta!Diabetol!2012;!49!(S1):!S227<34!
Mayor prevalencia de Enfermedades psiquiátricas en Diabetes Estudio de casos (996) y controles (2145) en Italia
Cere%a!L.!Acta!Diabetol!2012;!49!(S1):!S227<34!
Relación entre control metabólico y enfermedades psiquiátricas: 996 pacientes con diabetes en Italia
Causas de Mortalidad “no natural” en una cohorte de 252.191 personas con DM 1 y DM 2 en Suecia, vs 1.250.00 controles Mayor Morbilidad por Enfermedades Mentales: 5,6 (5,4-5,8)
¿ Tienen las personas con diabetes
mayor riesgo de suicido
que la población general ?
Mortalidad por diabetes, y causas de mortalidad en Taiwan:
La diabetes aumenta la mortalidad por suicidio
Mortalidad en diabetes tipo 1 de inicio en la infancia,
vs población general, en el registro nacional de Suecia:
Mayor mortalidad en DM1: SMR 2,15, Suicidio: 1,55 (0,54-3,89)
Causas específicas de Mortalidad en una cohorte de 1 millón de personas en EEUU. Estudio prospectivo de 26 años. Mujeres
Mortalidad por Suicidio: 1,53 (1,00 - 2,35)
Causas específicas de Mortalidad en una cohorte de 1 millón de personas en EEUU. Estudio prospectivo de 26 años. Varones
Mortalidad por Suicidio: 1,09 (0,88 - 1,35)
Causas de Mortalidad “no natural” en una cohorte de 252.191 personas con DM 1 y DM 2 en Suecia, vs 1.250.00 controles
Mayor Mortalidad por Suicidio no violento: RR 5,77 (4,65-7,18)
Causas de Mortalidad “no natural” en una cohorte de 252.191 personas con DM 1 y DM 2 en Suecia, vs 1.250.00 controles
Mayor Mortalidad por Suicidio, ajustado a enf. mental, socio-economico
Estudios sobre Intentos de suicidio, y Suicidios consumados en DM
Sarkar!S.!Indian!J!Endocrinol!Metab!2014;!18:!468<474!
Registro Norte Finlandia: Fármacos utilizados en los Suicidios consumados en diabetes: Insulina junto a otros fármacos
¿ Podemos
identificar a
las personas
con diabetes
y mayor riesgo
de suicido?
Pasos en el manejo de pacientes deprimidos en tratamiento insulínico
Prim!Care!Comparison!J!Clin!Psychiatry!2009;!11(5)!
• Anamnesis!síntomas!depresión!• Aconsejar!visita!a!salud!mental!!• Valoración!conjunta!con!Salud!Mental!
• Monitorizar!ideas!suicidio!• Custodiar!acceso!a!la!insulina!
Podemos prevenir intento de suicidio con insulina en pacientes DM
¿ Que fármacos se han descrito
en los intentos de suicidio
en diabetes
además de la insulina?
Sarkar!S.!Indian!J!Endocrinol!Metab!2014;!18:!468<474!
Publicaciones de casos de intento de suicidio con Insulina Glargina
Publicación del caso de intento de suicidio por insulina con la dosis más altas reportada: 16.000 unidades
Paciente!de!80!años!que!se!inyectó!
10.000!u.!Ins.!Rápida!+!6.000!u.!Ins.!NPH!
¿Cómo se
tratan
los intentos de
suicidio
por insulina?
Hipoglucemias graves por Insulina exógena:
Tratamiento:
• Glucosa endovenosa durante horas o días
• Dosis variable: 0,17-0,67 gr/kg.hora
• P.e. Para un adulto de 70 kg: 11-47 gr/hora.
• Duración de la infusión: 6 a 96 horas
• La diálisis no es útil (Pm Insulina: 6.000 daltons)
• Desbridamiento local: Dificil identificar zona iny.
• Medidas de soporte vital
• Tratar complicaciones
• Tratamiento psiquiátrico específico
Hipoglucemias graves por Insulina exógena:
Posibles complicaciones:
• Lesiones neurológicas SNC irreversibles:
• Ganglios'basales,'hipocampo,'cortex'temporal''
• y'occipital,'insula,'corona'radiata'y'cuerpo'calloso
• Hipopotasemia
• Hipofosforemia
• Hipomagnesemia
• Esteatosis hepática aguda
• Edema pulmonar
¿Que
farmacodinámica
sigue la insulina
exógena en los
intentos de
suicidio por
insulina?
100'unidades'en'una'dosis:'Superficie:'23'mm2'
100'unidades'en'10'dosis'de'10'unidades'Superficie'48'mm2'
Una gran dosis de insulina se absorbe mejor fraccionada que en monodosis, por superficie de absorción y compresión tejidos vecinos
Hiromine!Y.!J!Diabet!Invest!2012;!3:!468<70!
Sobredosis de 2500 unidades de insulina rápida: Hiper-Insulinemia prolongada
Megarbane!B.!!Cri_cal!Care!2007;!11:!R115.!
Farmacocinética de la insulina exógena en los intentos de suicidio
Megarbane!B.!!Cri_cal!Care!2007;!11:!R115.!
Farmacocinética de la insulina exógena en los intentos de suicidio
Megarbane!B.!!Cri_cal!Care!2007;!11:!R115.!
En el tratamiento de sobredosis de insulina,
a mayor dosis administrada, mayor duración del aporte ev de glucosa
Megarbane!B.!!Cri_cal!Care!2007;!11:!R115.!
Relación Insulinemia plasmática y aporte de glucosa endovenosa
¿Existen factores
pronósticos
de supervivencia
en los intentos
de suicidio
por insulina?
Megarbane!B.!!Cri_cal!Care!2007;!11:!R115.!
Megarbane!B.!!Cri_cal!Care!2007;!11:!R115.!
Factores pronósticos (supervivencia) en los intentos de suicidio por insulina:
Retraso inicio tratamiento, Ventilación.
(Dosis de insulina NO lo es)!
Megarbane!B.!!Cri_cal!Care!2007;!11:!R115.!
En el tratamiento de sobredosis de insulina,
a mayor retraso de inicio de tratamiento, mayor estancia en UCI
Factores pronósticos (supervivencia) en los intentos de suicidio por insulina!
Lesiones en el sistema nervioso central de Hipoglucemias graves por insulina
Publicación del caso de intento de suicidio por insulina con la dosis más altas reportada: 16.000 unidades
80!años!Se!inyectó!10.000!u.!!
Ins.!Rápida!+!6.000!u.!NPH!Trat.!13!días!Sobrevivió!!
Intento de suicidio por insulina: Take-home message
• No os fieis de los “amigos” de RedGDAPS, porque en cualquier momento os pueden hacer una propuesta tan terrible como solicitaros una charla como esta.
• Las personas con diabetes tienen más riesgo de enfermedades mentales
• Las personas con diabetes, y su entorno, tiene mas riesgo de suicidio con insulina: Detección precoz y medidas preventivas.
• Alto índice de sospecha ante un coma en paciente, o familiar, con diabetes
• Confirmación mediante glucemia capilar baja
• Tratamiento con glucosa ev si es posible. Glucagón sc (puede no repsonder)
• El tiempo de demora de inicio trat. es lo más importante en el pronóstico
• Puede recurrir la hipoglucemia. La duración del aporte glucosa puede ser muy prolongada
Gracias por su atención