Nutrição em cirurgia

Nutrição em CirurgiaNutrição em Cirurgia

Prof. Fabiel S. VendraminProf. Fabiel S. Vendramin

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁUNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁHOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETOHOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO

CURSO DE MEDICINACURSO DE MEDICINADISCIPLINA TÉCNICA CIRÚRGICA E CIRURGIA DISCIPLINA TÉCNICA CIRÚRGICA E CIRURGIA

EXPERIMENTALEXPERIMENTAL

Nutrição em CirurgiaNutrição em Cirurgia

O estado nutricional do paciente é de O estado nutricional do paciente é de fundamental importância na sua capacidade fundamental importância na sua capacidade de recuperação após o trauma cirúrgico.de recuperação após o trauma cirúrgico.

Paciente CirúrgicoPaciente CirúrgicoFatores agressoresFatores agressores

�� Jejum pré e pósJejum pré e pós--operatório.operatório.

�� Trauma cirúrgicoTrauma cirúrgico

Jejum préJejum pré--operatóriooperatório

�� Evitar broncoaspiração durante a anestesia.Evitar broncoaspiração durante a anestesia.�� Período: idade, patologia, tipo de alimentoPeríodo: idade, patologia, tipo de alimento

esvaziamento gástrico.esvaziamento gástrico.�� Rotinas: 12h.; 10h.; Rotinas: 12h.; 10h.; 8h.8h.; 6h.; 4h.; 6h.; 4h.�� Tempo excessivo do ponto de vista metabólico.Tempo excessivo do ponto de vista metabólico.

Jejum préJejum pré--operatóriooperatório

�� Líquido claro, rico em CH, até 2h antes da Líquido claro, rico em CH, até 2h antes da cirurgia.cirurgia.

* Menos sede e fome* Menos sede e fome* Maior bem estar para o paciente* Maior bem estar para o paciente* Reduz a ansiedade e o estresse* Reduz a ansiedade e o estresse* Não aumenta a estase gástrica* Não aumenta a estase gástrica* * MelhoraMelhora a secreção de insulina no pósa secreção de insulina no pós--operatóriooperatório

Jejum pósJejum pós--operatóriooperatórioParadigma (ultrapassado?)Paradigma (ultrapassado?)

�� Íleo adinâmico.Íleo adinâmico.�� Distensão abdominal e vômitos.Distensão abdominal e vômitos.�� Fístulas digestivas.Fístulas digestivas.�� Período: 3 a 4 dias Período: 3 a 4 dias (esperar RHA; eliminação de gases).(esperar RHA; eliminação de gases).

�� Dieta escalonada e progressiva.Dieta escalonada e progressiva.

Efeitos na nutriçãoEfeitos na nutrição

�� Jejum préJejum pré--operatóriooperatório�� Jejum pósJejum pós--operatóriooperatório�� Dieta escalonadaDieta escalonada

Piora do estado nutricional(aumenta o tempo de internação)

Jejum pósJejum pós--operatóriooperatórioQuebrando o Quebrando o paradígmaparadígma

�� Alimentação precoce (12 a 24h).Alimentação precoce (12 a 24h).�� MetanáliseMetanálise –– CochraineCochraine..�� Evidência tipo A.Evidência tipo A.�� Aumenta a sensibilidade (e diminui a resistência) Aumenta a sensibilidade (e diminui a resistência) póspós--operatória a insulina.operatória a insulina.

�� Diminui a perda de Nitrogênio.Diminui a perda de Nitrogênio.�� Não altera a mortalidade.Não altera a mortalidade.

Fatores agressivos decorrentes da Fatores agressivos decorrentes da cirurgiacirurgia

�� Perda de sangue, plasma, exsudato.Perda de sangue, plasma, exsudato.�� Perda de água e eletrólitos no íleo.Perda de água e eletrólitos no íleo.�� Processo de reparação tecidual.Processo de reparação tecidual.

Resposta Resposta NeuroNeuro--endócrinaendócrina

TraumaTraumaCirúrgicoCirúrgico

HipotálamoHipotálamo

HipófiseHipófise

Hormônios Hormônios catabólicoscatabólicos

Supra renal, tireóide, pâncreasSupra renal, tireóide, pâncreas

Conseqüência da máConseqüência da má--nutrição no nutrição no paciente cirúrgico paciente cirúrgico

�� Reparação tecidual deficiente.Reparação tecidual deficiente.�� Diminuição da imunidade celular e Diminuição da imunidade celular e humoralhumoral..�� Propensão a infecção.Propensão a infecção.�� Maior sensibilidade do fígado aos agentes tóxicos.Maior sensibilidade do fígado aos agentes tóxicos.�� Deficiência funcional de diversos órgãos e sistemas.Deficiência funcional de diversos órgãos e sistemas.

A proteína é o nutriente mais importante, como executora de todas as funções orgânicas, sejam enzimáticas, estruturais ouimunológicas

Vantagens da alimentação precoceVantagens da alimentação precoce

�� Melhor síntese de albumina e globulinas;Melhor síntese de albumina e globulinas;�� Melhor cicatrização;Melhor cicatrização;�� Menos complicações infecciosas;Menos complicações infecciosas;�� Melhora o fluxo esplâncnico;Melhora o fluxo esplâncnico;�� Estimula a motilidade intestinal;Estimula a motilidade intestinal;�� Redução da resposta metabólica (fase Redução da resposta metabólica (fase anabólica mais precoce);anabólica mais precoce);

Avaliação NutricionalAvaliação Nutricional

� Medidas antropométricas

� Exames laboratoriais

� Testes imunológicos

Medidas Medidas antropométricasantropométricas

� Pregas cutâneas;� Circunferência do braço;� Relação peso/altura;

Pregas cutâneas

� Relacionada ao acúmulo de gordura;

� Reflete os estoques adiposos do organismo;

Circunferência muscular do braCircunferência muscular do braççoo

�� Indicador do compartimento muscular Indicador do compartimento muscular esquelesqueléético e do compartimento prottico e do compartimento protééico ico corporal.corporal.

Relação peso/altura

� Variável mista;� Massa muscular, panículo adiposo e nível de hidratação;

� Possibilidade de interpretação erronia (edema no desnutrido);

Métodos de Avaliação Métodos de Avaliação NutricionalNutricional

ÍÍndice de Massa Corporal (IMC)ndice de Massa Corporal (IMC)�� ÉÉ um um ííndice relativo de massa corporal, ndice relativo de massa corporal, úútil til tanto para adultos como criantanto para adultos como criançças. as.

Classificação:� Desnutrição: < 18,5 kg/m2

� Normal: 18,5 - 24,9 kg/m2

� Obesidade leve: 25 - 29,9 kg/m2

� Obesidade moderada: 30 - 39,9 kg/m2

� Obesidade grave: > 40 kg/m2

Índice de Massa

Corporal (IMC)

=Peso (kg)

Altura (m) 2

Parâmetros BioquímicosParâmetros Bioquímicos

1.1. AlbuminaAlbumina (acima de 3,5 (acima de 3,5 g/mlg/ml).).

2.2. TransferrinaTransferrina (acima de 200 (acima de 200 mg/mlmg/ml).).

3.3. Outros:Outros:

-- Uréia de 24h (Catabolismo protéico total).Uréia de 24h (Catabolismo protéico total).

-- Excreção de Excreção de creatininacreatinina em 24h (Massa em 24h (Massa muscular global).muscular global).

Parâmetros BioquímicosParâmetros Bioquímicos

1. Albumina1. Albumina

•• ↓↓ na presenna presençça de desnutria de desnutriçção crônicaão crônica

2. 2. TransferrinaTransferrina

•• Sua rápida troca e reservas reduzidas fazem Sua rápida troca e reservas reduzidas fazem dela um indicador mais sensível nas dela um indicador mais sensível nas alterações agudas do estado nutricional.alterações agudas do estado nutricional.

AvaliaAvaliaçção da funão da funçção imunolão imunolóógicagica

�� Baixa Contagem Total de LinfBaixa Contagem Total de Linfóócitoscitos�� AnergiaAnergia a testes cutâneos com anta testes cutâneos com antíígenos genos comunscomuns(PPD; (PPD; MantouxMantoux; Caxumba). ; Caxumba). PPáápulapula > 5mm.> 5mm.

�� Alta sensibilidadeAlta sensibilidade�� Baixa especificidadeBaixa especificidade

Avaliação da ImunidadeAvaliação da Imunidade

•• A desnutrição protéicoA desnutrição protéico--calórica está associada a calórica está associada a uma queda da imunidade uma queda da imunidade humoralhumoral e celular.e celular.

•• O O testeteste mais utilizado é a mais utilizado é a Contagem Total de Contagem Total de LinfócitosLinfócitos

�� Depleção leve: 1200Depleção leve: 1200--2000 2000 céls/mmcéls/mm33

�� Depleção moderada: 800Depleção moderada: 800--1199 1199 céls/mmcéls/mm33

�� Depleção grave: < 800 Depleção grave: < 800 céls/mmcéls/mm33

C.T.L. =% linfócitos x leucócitos

100

Tratamento Dietético pré e pósTratamento Dietético pré e pós--operatóriooperatório

� Conhecimentos nutricionais;

� Necessidades básicas;

� Aspectos do paciente cirúrgico;

Necessidades básicasNecessidades básicas

ÁGUAÁGUA

�� São necessários pelo menos 500 ml/ dia de excreção São necessários pelo menos 500 ml/ dia de excreção urinária para eliminar a carga de solutos. urinária para eliminar a carga de solutos.

�� As perdas insensíveis são de 500 a 1000 ml/ dia . O As perdas insensíveis são de 500 a 1000 ml/ dia . O metabolismo endógeno produz 300 metabolismo endógeno produz 300 ml/diaml/dia de água.de água.

�� É necessário um consumo de 2000 a 3000 É necessário um consumo de 2000 a 3000 ml/diaml/dia para para produzir 1000 a 1500 ml/ dia de urina.produzir 1000 a 1500 ml/ dia de urina.

�� DeveDeve--se adicionar 150se adicionar 150--200 200 ml/diaml/dia para cada grau para cada grau centígrado de temperatura acima dos 37°c.centígrado de temperatura acima dos 37°c.

Fatores que aumentam as necessidades Fatores que aumentam as necessidades hídricashídricas

�� Aumento da transpiraçãoAumento da transpiração

�� Aumento da temperatura corporal e da Aumento da temperatura corporal e da freqüência respiratóriafreqüência respiratória

�� Perdas insensíveis por diarréia, vômitos, dreno, Perdas insensíveis por diarréia, vômitos, dreno, etc.etc.

�� Desidratação ou hiperDesidratação ou hiper--hidrataçãohidratação

Necessidades diáriasNecessidades diárias

50 a 60%50 a 60%CarboidratosCarboidratos

25 a 30%25 a 30%LipídiosLipídios

10 a 15% 10 a 15% ProteínasProteínas

40 40 Kcal/Kg/diaKcal/Kg/diaValor calórico Valor calórico totaltotal

Aspectos dietéticos para o paciente Aspectos dietéticos para o paciente cirúrgicocirúrgico

�� Aumento de proteínas: 1Aumento de proteínas: 1--2 2 g/Kg/diag/Kg/dia; ; AAeAAe..�� Aumento das calorias: Aumento das calorias: >>3.000 Kcal; maior parte 3.000 Kcal; maior parte por CH por CH (restaura mais rápido o glicogênio hepático).(restaura mais rápido o glicogênio hepático).

�� Quantidade moderada de Ac. Graxos: AGE Quantidade moderada de Ac. Graxos: AGE ((polinsaturadospolinsaturados)) de cadeia média de cadeia média (digestão mais (digestão mais fácil).fácil).

Vias de nutriçãoVias de nutrição

�� OralOral�� EnteralEnteral�� ParenteralParenteral

Fatores associados ao planejamento do Fatores associados ao planejamento do suporte nutricionalsuporte nutricional

�� Idade do pacienteIdade do paciente�� Estado préEstado pré--mórbidomórbido�� Duração do jejumDuração do jejum�� Grau de agressão cirúrgicaGrau de agressão cirúrgica�� Previsão de retorno a dieta oralPrevisão de retorno a dieta oral

Tipos de dietas orais no pósTipos de dietas orais no pós--operatóriooperatório

�� LíquidaLíquida: caldo de carne, chá, suco, água.: caldo de carne, chá, suco, água.�� LíquidoLíquido--pastosapastosa (leve): sopas e caldos, gelatina, (leve): sopas e caldos, gelatina, café com leite, mingau.café com leite, mingau.

�� PastosaPastosa (branda): sem frutas e verduras ou (branda): sem frutas e verduras ou outros alimentos ricos em resíduos.outros alimentos ricos em resíduos.

�� NormalNormal (livre): sem restrições(livre): sem restrições�� Dietas elementaresDietas elementares: dietas comerciais de mais : dietas comerciais de mais fácil absorção por dispensar os processos de fácil absorção por dispensar os processos de homogeneização, emulsificação e digestão homogeneização, emulsificação e digestão enzimáticaenzimática

Via Via oral/enteraloral/enteral

�� Mais fisiológica, prática e econômica;Mais fisiológica, prática e econômica;�� Mantida a capacidade do fígado de captar, Mantida a capacidade do fígado de captar, processar e armazenar os nutrientes;processar e armazenar os nutrientes;

�� Estimulação Estimulação imunitáriaimunitária;;�� Evita Evita translocaçãotranslocação bacteriana;bacteriana;

Componentes da dieta enteralComponentes da dieta enteral

Fatores a se considerar na NEFatores a se considerar na NE

�� Proteção pelo estômago em relação a Proteção pelo estômago em relação a carga osmótica;carga osmótica;

�� Secreção ácida do estômago evita Secreção ácida do estômago evita contaminação bacteriana;contaminação bacteriana;

�� Absorção de Absorção de vitvit. . B12B12 no íleo terminal;no íleo terminal;�� Absorção de Absorção de CaCa e e FeFe no duodeno;no duodeno;�� Secreção de Secreção de IgAIgA pelo fígado é estimulada pelo fígado é estimulada pela dieta enteral;pela dieta enteral;

Objetivos da nutrição enteralObjetivos da nutrição enteral

�� Suprir as necessidades nutricionais do Suprir as necessidades nutricionais do organismo utilizando as áreas funcionais organismo utilizando as áreas funcionais do intestino;do intestino;

�� Caso não se possa fazer a nutrição Caso não se possa fazer a nutrição totalmente por via enteral, administrar totalmente por via enteral, administrar pelo menos 20% das necessidades pelo menos 20% das necessidades calórico/protéicascalórico/protéicas através dela;através dela;

Opções de administração pela via Opções de administração pela via enteralenteral

�� Sonda gástrica;Sonda gástrica;�� Sonda duodenal;Sonda duodenal;�� GastrostomiaGastrostomia;;�� JejunostomiaJejunostomia;;

NUTRIÇÃO EM CIRURGIA

Sondas nasoenterais

� Finas, maleáveis e com peso de mercúrio na extremidade distal.

� Calibre interno variável de 0,6 a 1,0 cm, comprimento de 50 a 110 cm.


Vantagens do uso de sondas nasoenterais

� Boa tolerância� Manutenção da cárdia fechada;� Posicionamento fácil;� Orifícios próximos a extremidade distal;� Possibilidade de confirmação� Permite ingestão oral


Desvantagens

� Alto custo

Sonda nasoenteral

Técnica de introdução

� Anestesia;� Lubrificação;� Guia;� Passagem pela narina até orofaringe;� Deglutição;


� Introdução lenta 50 cm;� Retirada do guia;� Teste;� Fixação da sonda;� Radiografia;� Prescrição da dieta.

Princípios da administração de NEPrincípios da administração de NE

�� Iniciar com dieta Iniciar com dieta hiposmolarhiposmolar;;�� Aumentar inicialmente a Aumentar inicialmente a osmolaridadeosmolaridade e depois e depois o volume;o volume;

�� Melhor tolerabilidade quando utiliza o estômago;Melhor tolerabilidade quando utiliza o estômago;

Tipo de DietasTipo de Dietas

�� NaturaisNaturais: Fáceis de obter, menor custo, : Fáceis de obter, menor custo, validade de 24h;validade de 24h;

�� ElementaresElementares: fácil absorção, maior custo;: fácil absorção, maior custo;

Dietas especiaisDietas especiais

�� ImunodepressãoImunodepressão: aumenta : aumenta glutaminaglutamina e e argininaarginina..�� InsufInsuf. respiratória. respiratória: aumenta lipídios e reduz CH.: aumenta lipídios e reduz CH.�� InsufInsuf. renal. renal: aumenta : aumenta AAeAAe e reduz eletrólitos.e reduz eletrólitos.�� InsufInsuf. hepática. hepática: aumenta AA ramificado e reduz : aumenta AA ramificado e reduz AA aromáticos.AA aromáticos.

�� Trauma/estresseTrauma/estresse: aumenta AA ramificados e : aumenta AA ramificados e glutaminaglutamina..

Dietas Dietas EnteraisEnterais

Necessidade de Suporte Nutricional

Consegue fazer VO

SIM NÃO

Dietas Naturais Dietas Elementares

Nutrição ParenteralNutrição Enteral

Nutrição Enteral

Obstrução alta do TD;Longa permanência

Não SIM

Sonda Nasogátrica Sonda Nasoduodenalou Nasojejunal

Estomias(Gastrostomia / Jejunostomia)

Refluxo GE;Risco de Broncoaspiração

Não SIM

Formas de infusãoFormas de infusão

* Maior risco de aspiração* Maior risco de aspiração* Retardo no * Retardo no esvaziamento gástricoesvaziamento gástrico

* Maior custo* Maior custo* Necessidade de BI* Necessidade de BI

DesvantagensDesvantagens

* Simula nutrição oral* Simula nutrição oral* Permite deambulação* Permite deambulação* Baixo custo* Baixo custo

* Melhor absorção* Melhor absorção* Maior tolerância* Maior tolerância* Atinge mais rápido a meta * Atinge mais rápido a meta funcionalfuncional* Menos complicações * Menos complicações gastrointestinaisgastrointestinais

VantagensVantagens

IntermitenteIntermitenteContínuaContínua

Complicações da administração enteralComplicações da administração enteral

�� Mau posicionamento do cateter: broncoaspiração;Mau posicionamento do cateter: broncoaspiração;

�� Administração Administração rápida/hiperosmolarrápida/hiperosmolar: diarréia, : diarréia, desidratação, distúrbios HEL, hiperglicemia;desidratação, distúrbios HEL, hiperglicemia;

�� PeneumatosePeneumatose intestinal: perfuração.intestinal: perfuração.

Gastrostomia(Stamm Senn)

Gastrostomia(Stamm Senn)

Nutrição ParenteralNutrição Parenteral

Vias de Administração da NPTVias de Administração da NPT

�� Cateter na VCS:punção da jugular interna ou Cateter na VCS:punção da jugular interna ou subclávia; subclávia; dissecçãodissecção da veia axilar.da veia axilar.

�� Cateter endovenoso permanente (Cateter endovenoso permanente (BroviacBroviac ou ou HickmanHickman). ).

OBS: Uso exclusivo para NPT



Nutrição Parenteral: indicaçõesNutrição Parenteral: indicações

�� Eficácia demonstrada:Eficácia demonstrada:–– Fístulas cutâneas Fístulas cutâneas gastrointestinaisgastrointestinais–– InsufInsuf. Renal (NTA). Renal (NTA)–– S. do Intestino CurtoS. do Intestino Curto–– Grandes queimadosGrandes queimados–– InsufInsuf. Hepática. Hepática

�� Eficácia nãoEficácia não--demonstrada:demonstrada:–– D. D. CrohnCrohn–– Anorexia nervosaAnorexia nervosa

Tratamento PrimárioTratamento Primário


�� Eficácia demonstrada:Eficácia demonstrada:–– Enterite Enterite actínicaactínica agudaaguda–– Perda de peso préPerda de peso pré--operatóriaoperatória–– Íleo prolongadoÍleo prolongado–– Toxicidade Toxicidade quimioterápicaquimioterápica

�� Eficácia nãoEficácia não--demonstrada:demonstrada:–– Grandes perdas por feridasGrandes perdas por feridas–– Suporte respiratório prolongadoSuporte respiratório prolongado

Tratamento de ApoioTratamento de Apoio


Áreas sob estudoÁreas sob estudo

�� CâncerCâncer

�� SepseSepse

NPT no tratamento de pacientes NPT no tratamento de pacientes com S. do Intestino Curtocom S. do Intestino Curto

�� Uma das maiores indicações da NPT;Uma das maiores indicações da NPT;

�� Em pacientes com grandes perdas Em pacientes com grandes perdas intestinais muitas vezes a única forma de intestinais muitas vezes a única forma de mantêmantê--lo vivo é através de NPT (NPT lo vivo é através de NPT (NPT domiciliar);domiciliar);

NPT no tratamento de Fístulas NPT no tratamento de Fístulas digestivasdigestivas

�� Aumenta o fechamento espontâneo Aumenta o fechamento espontâneo (diminuição do débito e tendência a (diminuição do débito e tendência a cicatrização);cicatrização);

�� Diminui a mortalidade;Diminui a mortalidade;�� Se o fechamento não ocorrer, o paciente Se o fechamento não ocorrer, o paciente fica em melhores condições para a fica em melhores condições para a cirurgia;cirurgia;

�� Tempo de fechamento 6 a 8 semanas;Tempo de fechamento 6 a 8 semanas;

NPT no tratamento de Moléstias NPT no tratamento de Moléstias inflamatórias (RCUI, D. inflamatórias (RCUI, D. CrohnCrohn))

�� EnteropatiasEnteropatias difusas:difusas:–– Recupera a massa corporal;Recupera a massa corporal;–– Recupera a capacidade imunológica e de Recupera a capacidade imunológica e de cicatrização;cicatrização;

�� EnteropatiasEnteropatias localizadas:localizadas:–– Induz a remissão;Induz a remissão;–– Reduzir a necessidade de CE;Reduzir a necessidade de CE;–– Preparo para cirurgia;Preparo para cirurgia;

Complicações da Nutrição ParenteralComplicações da Nutrição Parenteral

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