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SILVIA SZTAMFATER
O IMPACTO DA PARTICIPAÇÃO DA FAMÍLIA NO TRATAMENTO DE FÓBICOS SOCIAIS ADULTOS
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para
Obtenção do Título de Doutor em Ciências da Saúde.
SÃO PAULO 2009
Livros Grátis
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SILVIA SZTAMFATER
O IMPACTO DA PARTICIPAÇÃO DA FAMÍLIA NO TRATAMENTO DE FÓBICOS SOCIAIS ADULTOS
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para
Obtenção do Título de Doutor em Ciências da Saúde.
Orientação: Profa. Dra. Mariângela Gentil Savóia
SÃO PAULO 2009
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Sztamfater, Silvia O impacto da participação da família no tratamento de fóbicos sociais adultos./ Silvia Sztamfater. São Paulo, 2009.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Mariângela Gentil Savóia 1. Transtornos fóbicos/terapia 2. Transtornos fóbicos/psicologia 3.
Psicoterapia 3. Família 4. Cuidadores 5. Educação em saúde BC-FCMSCSP/03-09
Aos meus queridos pais:
… pessoas a quem devo a minha
eterna gratidão pelo apoio incondicional.
... exemplos de vida, amor, simplicidade e dedicação aos
estudos e à família.
À minha linda Thais:
... razão da minha vida
... luz da minha alma
... motivo do meu existir.
"Freqüentemente se diz que a questão final é, quem controlará os controladores. Mas a questão não é quem, mas o que. As pessoas agem para melhorar suas práticas culturais quando seus ambientes sociais induzem-nas afazê-lo. Culturas que têm este efeito e que
sustentam as ciências relevantes tem reais probabilidades de resolver seus problemas e de sobreviver. É uma cultura em evolução, então, que é mais provável de controlar o
controlador " B.F.Skinner
“O homem pode agora controlar o seu próprio destino porque sabe o que deve ser feito e
como fazê-lo” B.F.Skinner
AGRADECIMENTOS À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
À CAPES, pelo apoio financeiro para a realização desta pesquisa.
Ao CAISM – Centro de Atenção Integrada à Saúde Mental, pela oportunidade de realização
do trabalho.
À minha querida orientadora e amiga, Profa. Dra. Mariângela Gentil Savóia, profissional e
pessoa comprometida com os seus orientandos e pupilos, pelo seu carinho, apoio,
ensinamentos e incentivos, inestimáveis para o alcance de mais esta etapa.
À equipe de psiquiatria do CAISM, pelo apoio e encaminhamentos.
Ao Dr. Rubens Pitliuk, sem o qual esta pesquisa não seria possível.
À Priscila Derdyk, pessoa muito especial, que me acompanha em todos os momentos,
exemplo de vida pessoal e profissional.
À Maly Delitti, presente em todas as minhas conquistas desde o início, exemplo de
dedicação pela profissão. O meu eterno carinho e respeito.
Ao psicólogo Lucas Carvalho, pela co-terapia.
Aos participantes deste projeto.
À minha família, que tanto me incentiva e acredita no meu potencial.
Ao pessoal do CeAC – Centro de Análise do Comportamento.
Ao pessoal da Fundação Carlos Chagas.
A todos aqueles que colaboraram para que esta pesquisa acontecesse.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Este trabalho não teria sido possível, sem o apoio e orientação de uma profissional, que se
manteve durante todo o tempo ao meu lado, pronta para solucionar qualquer dúvida e
ajudar nas situações de extrema ansiedade, tão comuns àqueles que um dia já foram
orientandos.
Mais do que uma simples orientadora, você é um exemplo de pessoa, pelo seu
compromisso, pela sua ética, pelo seu carinho e dedicação.
Obrigada por possibilitar o alcance deste sonho e dividir estes momentos, que serão
inesquecíveis.
A você, Mangy, a minha eterna gratidão.
SUMÁRIO 1. JUSTIFICATIVA................................................................................................................1
2. PRIMEIRO ARTIGO..........................................................................................................2
2.1. Normas de Publicação....................................................................................................18
2.2. Comprovante da Submissão...........................................................................................23
3. SEGUNDO ARTIGO........................................................................................................25
3.1. Normas de Publicação....................................................................................................51
3.2. Comprovante de Aceite..................................................................................................57
4. ANEXOS...........................................................................................................................59
1
1. JUSTIFICATIVA
A presente Tese foi elaborada no Formato Alternativo, uma possibilidade ao
processo de avaliação de trabalhos científicos dos programas de pós-graduação da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Este formato caracteriza-se por dois artigos originais, que devem estar relacionados
e versar sobre um único tema.
Por artigo original, entende-se todo o trabalho que contém uma dúvida em seu
objetivo e propõe um método para solucioná-la. Os artigos de revisão sistemática
enquadram-se nesta categoria.
Partindo deste referencial, foram produzidos dois artigos que abordam a temática do
impacto da participação do familiar no tratamento de fóbicos sociais adultos.
O primeiro artigo intitulado “Tratamento de fobia social em adultos - considerações
acerca da inserção da família em programas psicoeducacionais” faz uma revisão a
respeito da participação dos familiares no tratamento de fóbicos sociais adultos. Já o
segundo, cujo título é “O impacto da inserção de familiares no tratamento do portador
adulto de fobia social” busca verificar qual é o impacto da inserção do familiar no
tratamento do portador adulto de fobia social, através de uma intervenção em instituição de
saúde mental.
Ambos os artigos foram submetidos a periódicos1 que constam do index medicus e
são de circulação internacional, sendo um deles já aceito para publicação. As normas para
publicação nos referidos periódicos encontram-se anexadas neste material, bem como o
comprovante da submissão e do aceite dos artigos.
1 O artigo intitulado “Tratamento de fobia social em adultos - considerações acerca da inserção da família em programas psicoeducacionais” foi submetido ao periódico “Arquivos Brasileiros de Psicologia” e aguarda parecer. Já o segundo, intitulado “O impacto da inserção de familiares no tratamento do portador adulto de fobia social”, foi submetido à “Acta Medica Portuguesa” e aceito para publicação.
2
2. PRIMEIRO ARTIGO
3
Tratamento de fobia social em adultos - considerações acerca da inserção da família em
programas psicoeducacionais.
Treatment of social phobia in adults: considerations regarding family insertion within
psychodeucational programs.
Resumo
Contexto: Experimentar determinado nível de ansiedade ou medo em situações sociais é
uma característica normal da vida. Entretanto, para algumas pessoas, o medo e a ansiedade
são intensos, limitando a vida pessoal e profissional, o que é diagnosticado como fobia
social. Diferentemente de outras patologias, as pesquisas na área são recentes. O objetivo
deste estudo foi fazer uma revisão a respeito da participação dos familiares no tratamento
de fóbicos sociais adultos. Método: Realizou-se uma busca sistemática na literatura via
base de dados PubMed, Lilacs, PsycINFO e Scielo. Discussão: Os dados revelam que
existe diferença expressiva entre estudos que utilizam psicoeducação envolvendo pacientes
esquizofrênicos e seus familiares para as demais patologias. Também, há um número
razoável de pesquisas sobre transtorno afetivo bipolar e, quanto aos transtornos ansiosos,
maior concentração com portadores de transtorno obsessivo compulsivo. Em relação à
fobia social, há pouquíssimos estudos que levem em conta a participação da família, e
nenhum com portadores adultos. Conclusão: Desenvolver pesquisas que relacionem a
participação dos familiares no cuidado a portadores adultos é importante, já que a fobia
social é crônica e, sem intervenção clínica, não há chances de melhora, o que implica na
sua persistência ao longo da vida, associada a perdas funcionais do portador.
Descritores: fobia social, cuidadores, família, adulto, psicoeducação.
Abstract
Context: To eventually experience different levels of anxiety or fear in some social
situations may be considered as a normal life occurrence. However, for some
individuals, when fear and anxiety are so intense as to cause serious limitations either in
their personal and professional life, diagnosis should be that of social phobia. Differing
4
from other studied pathologies, investigations on this subject are quite recent. Objective:
The present study was intended to carry out a literature review related to the participation
of family members in adult social phobic patients' treatment. Method: A systematic
search within the related literature was performed based in the PubMed database, LILACS,
PsycINFO, and SciELO. Discussion: Collected data show the existence of an expressive
difference between studies with psychoeducation involving schizophrenic patients and their
family members and patients affected by other mental pathologies. There is a reasonable
number of research studies approaching the Bipolar Affective Disorder. Anxiety disorders
include a large amount of Obsessive-Compulsive Disorder patients. Very few studies take
into account the social phobic patient’s family participation in the treatment. No reference
could be found regarding family participation in the adult patient’s treatment. Conclusion:
Emphasis should be given to the importance of developing new investigations related to the
adult patient’s family participation in the treatment since social phobia is a chronic disease
and without a clinical intervention no improvement may be observed in the patient’s
lifestyle and functional losses.
Key words: social phobia, family, caregivers, adult, psychoeducation.
5
Grande parte das pessoas já experimentou determinado nível de ansiedade,
preocupação ou medo, em diversas situações sociais, como antes de um primeiro encontro,
entrevistas de emprego, falar em público, etc. Trata-se de uma característica normal da vida
cotidiana, que não prejudica o desempenho esperado na situação (Falcone, 2000). Pelo
contrário, o medo é um legado evolutivo, cujo valor positivo e adaptativo tem sido cada vez
mais considerado (Eizirik, 1990; Takei & Schivoletto, 2000; Novick-Kline et al., 2005).
Contudo, para alguns indivíduos, o medo e a ansiedade são intensos e persistentes,
podendo afetar o seu dia-a-dia. Neste caso, geram a esquiva da situação temida, interferindo
e prejudicando a vida social e profissional da pessoa. Nestas circunstâncias, é diagnosticada
como fobia social ou transtorno de ansiedade social (Hope & Heimberg, 1999; Barros Neto,
2000; Falcone, 2000; Savoia & Barros Neto, 2000; Takei & Schivoletto, 2000)
Diversos autores (Knowles & Mannuzza, 1995; Ross, 1995; Markway et al., 1999;
Caballo, 2003) ressaltam que a pesquisa sistemática sobre fobia social começou a ter
relevância somente no final da década de 80, fato que justifica a existência da
desinformação na sociedade, inclusive por parte de possíveis portadores, que há muito
convivem em silêncio com a doença, sem diagnóstico. Pelo fato da fobia social ter sido
reconhecida há pouco como um distúrbio distinto, são necessários mais estudos clínicos
que identifiquem os melhores medicamentos para o seu tratamento (Ross, 1995).
Atualmente, existe uma tendência a considerar a fobia social como um dos
transtornos mais freqüentes, com porcentagens que variam de 3 a 13% (Caballo, 2003). A
primeira manifestação da fobia social costuma ocorrer na adolescência; porém, há casos de
aparecimento na infância, por volta dos 7 ou 8 anos, cujo prognóstico é menos animador
(Isolan, Pheula & Manfro, 2007). Tais dados, da prevalência e aparecimento deste
transtorno, reforçam, ainda mais, a necessidade de pesquisas neste campo de estudos, para
diagnosticar o quanto antes o portador, e lhe oferecer tratamento adequado bem como a
seus familiares. Outro aspecto ligado à idéia da importância da produção de conhecimento
na área e já citado anteriormente, é o fato da fobia social impactar significativamente na
vida do paciente, limitando o seu funcionamento.
Portanto, partindo-se destas considerações, pensar no perfil do fóbico social, quando
comparado a sujeitos-controle, é conceber alguém com baixo poder aquisitivo, pouco
estudo, solteiro, dependente economicamente, portador de outros transtornos psicológicos,
6
com dificuldade de se manter no mesmo emprego ou de, ao menos, obter bom desempenho
no trabalho, ser socialmente isolado por ter habilidades sociais mais deficitárias, apoio
social deficiente e ideações suicídas (Knowles & Mannuzza, 1995; Caballo, 2003).
Inserção da Família no Tratamento de Patologias Psiquiátricas
Desde o início do século passado, a relação família e doença mental vem sendo
estudada. Em 1921, o funcionamento da família associado à psicopatologia já era analisado
(Lange, Schaap & Widenfelt, 1993). Entretanto, foi somente no final da década de 50,
início da década de 60, que o estudo mais aprofundado sobre o impacto da doença mental
na família tomou corpo.
Atualmente, a família passou a ter um novo papel no tratamento do portador,
caracterizando-se como cuidadora. Com a luta por direitos iguais, o tratamento psiquiátrico
vem sendo desinstitucionalizado e deslocado para fora da internação hospitalar. Devido a
este fato, houve mudanças na reabilitação do paciente psiquiátrico, transformando a família
em figura central na recuperação do portador. Nesta perspectiva, a família passou a ser a
primeira fonte de cuidados de adultos portadores de algum transtorno mental,
desempenhando esta função com pouca ou nenhuma informação sobre a etiologia da
doença, com o tratamento psiquiátrico realizado ou mesmo em como lidar com os sintomas
do portador (Pickett-Schenk et al., 2006).
Uma média de 50 a 90% de pacientes em tratamento psiquiátrico moram com os
seus familiares (Lauber et al., 2001). Consequentemente, o familiar com quem o paciente
normalmente vive fica sobrecarregado, o que pode acarretar efeitos negativos na sua vida
psicológica (ansiedade, depressão, medo e culpa), além de atritos e críticas com relação ao
doente (Yacubian, 1997; Tsang et al., 2003; Schulze & Rössler, 2005; Pickett-Schenk et al.,
2006; Reinares et al., 2006; Rössler, 2006). Devido a este fato, progressos neste campo de
estudo vêm sendo feitos e achados recentes beneficiaram a compreensão da situação dos
cuidadores, podendo ser efetivos para propiciar o desenvolvimento de estratégias que visem
o apoio a estes cuidadores (Schulze & Rössler, 2005). Embora haja esta preocupação, e
apesar dos avanços da psiquiatria, é reduzido o número de serviços de saúde mental no
Brasil que oferecem programas específicos de apoio para os cuidadores e os aceitem como
7
aliados. Na maioria dos serviços, o único papel reservado à família é o de agente custodial
(Yacubian, 1997).
Pelo fato dos familiares conviverem diariamente com o paciente psiquiátrico,
poderiam contribuir com conhecimentos na área de assistência a este tipo de doente.
Entretanto, não há troca no sentido destes cuidadores terem a oportunidade de compartilhar
com a equipe multiprofissional suas experiências no convívio com o doente. O que se
observa é uma interação frustrante e confusa do familiar com os serviços de saúde mental
(Hatfield, 1978; Pickett-Schenk et al., 2006). Esta interação profissional/cuidador muitas
vezes menospreza as experiências trazidas pelos cuidadores, considerando-os pessoas não
suficientemente informadas, que nada têm a acrescentar aos profissionais da saúde
(Rössler, 2005; Pickett-Schenk et al., 2006). Em contrapartida, estudos revelam que
intervenções que não consideram as necessidades específicas dos cuidadores, não são tão
eficazes como as que flexibilizam espaço para tratar sobre o tema (Pollio, North & Foster,
1998).
Hoje em dia, o objetivo da reabilitação psiquiátrica é ajudar pacientes crônicos a
desenvolver habilidades emocionais, intelectuais e sociais para que possam se adaptar a
uma vida em sociedade. Tal fato pressupõe que o portador seja capaz de trabalhar e estudar,
tendo acesso à ajuda profissional, quando necessário. Partindo desta concepção, houve uma
mudança no paradigma saúde/doença, no que tange ao campo das patologias psiquiátricas,
uma vez que pacientes crônicos não são vistos mais como incapazes, mas sim como
pessoas disfuncionais, que precisam de suporte, principalmente familiar, para uma
readaptação à vida social (Rössler, 2006).
Além de serem capazes de trabalhar, pesquisas revelam que pacientes psiquiátricos
também podem aprender uma ampla gama de habilidades sociais, principalmente quando
estas são utilizadas na sua vida diária (Penn & Mueser, 1996; Glynn et al., 2002; Bellack,
2004; Wallace & Tauber, 2004)
Diante deste fato, medidas educativas, como grupos educacionais sobre saúde
mental (psicoeducação) para familiares e demais cuidadores, são prioritárias para uma
inserção adequada do portador na sociedade. É demasiado importante a participação do
familiar neste tipo de intervenção, uma vez que, sem o seu envolvimento, os resultados não
são tão efetivos (Klimitz, 2006).
8
Psicoeducação e Família: um panorama da atualidade e as perspectivas para o portador de
fobia social
Até este ponto, mostrou-se que houve uma mudança nos pressupostos da
recuperação do paciente psiquiátrico, cujo objetivo atual é o de reinserí-lo na sociedade.
Este movimento de mudança tem como um dos seus pilares a família, que passou a ser
considerada figura central na readaptação do portador e ganhou o status de ativa no seu
tratamento.
De forma que a família pudesse fornecer o suporte adequado ao doente e garantir a
sua reinserção na sociedade, desenvolveu-se uma prática de intervenção no tratamento do
paciente psiquiátrico, denominada psicoeducação, que visa suprir tanto as demandas do
doente, quanto as da família.
Trata-se de uma prática que tem como objetivo ensinar o cuidador do paciente
psiquiátrico sobre a patologia, os tratamentos, a capacidade de desenvolvimento e
habilidades esperadas, prevenção de recaídas, estratégias para solução de problemas e
convivência harmônica (Dixon et al., 2001). Ainda, estudos em diversos países mostram
que a psicoeducação proporciona maior satisfação do cuidador em lidar com o portador,
diminuindo a sobrecarga para a família, maior adesão e aceitação do paciente ao
tratamento, redução da preocupação e frustração do cuidador para com o doente e redução
de níveis de recaídas e reinternações (Xiang, Ran & Li, 1994; Pitschel-Walz et al., 2001;
Sherman, 2003; Dixon et al., 2004; Lukens & McFarlane, 2004; Pickett-Schenk et al.,
2006).
A psicoeducação começou a ser utilizada com cuidadores de pacientes
esquizofrênicos e, posteriormente, a partir da década de 90, o seu uso foi estendido para
outras patologias, como transtorno bipolar e depressão (Yacubian, 1997; Dixon et al.,
2001). Nas últimas duas décadas, diversos programas psicoeducacionais para familiares e
cuidadores foram desenvolvidos por profissionais em saúde mental, diferenciando apenas
na sua duração, local, abordagem e forma de participação: cada família individualmente,
famílias em conjunto, ou ambas as possibilidades alternadas (Dixon et al., 2001).
No caso específico dos transtornos de ansiedade, embora sejam de natureza crônica
e incapacitante e tenham alta incidência na população, não há quase estudos que
investiguem a participação da família no tratamento do portador, ou mesmo o impacto que
9
o apoio ao doente pode causar à família. Entretanto, os poucos dados produzidos por
pesquisas, principalmente associados aos transtornos obsessivo compulsivo e estresse pós-
traumático (Kalra et al., 2008), comprovam a eficácia da participação familiar no
tratamento destes portadores (Diamond & Josephson, 2005). Mesmo com evidências
positivas no uso deste tipo de intervenção para o tratamento dos transtornos ansiosos,
outras patologias que compõem este grupo, ainda são negligenciadas (Kalra et al., 2008),
como por exemplo a fobia social.
Em suma, o suporte dos familiares é, atualmente, o fator mais importante para
facilitar a recuperação do paciente psiquiátrico. Uma das formas de apoio características é a
participação da família no tratamento do portador através da psicoeducação, prática cujo
estudo científico comprovou ser consistente para este fim, uma vez que visa o bem estar
tanto do familiar quanto do paciente, embora ainda necessite de mais pesquisas e uma
maior abrangência no campo das patologias psiquiátricas (Dixon et al., 2001).
Este artigo tem como objetivo discutir a implicação da família no tratamento e
recuperação do paciente psiquiátrico na atualidade, dando especial enfoque à fobia social.
Assim, pretende mostrar qual é o panorama atual dos estudos que envolvem a questão da
família e sua participação no tratamento do membro fóbico social.
Método
Realizou-se uma busca sistemática na literatura via base de dados PubMed, Lilacs,
PsycINFO e Scielo de 1980 até Setembro de 2007, por meio do cruzamento das palavras
“psychoedu* (psicoedu*)”, “social phobia (fobia social) e family (família).
Partindo-se da mesma formatação, foi feito um levantamento com outras patologias:
esquizofrenia, transtorno bipolar, depressão, transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno
de estresse pós-traumático, para fins de comparação.
Para todas as patologias elencadas, considerou-se a totalidade dos resultados
provenientes do cruzamento realizado.
Resultados
Verificou-se em todos os indexadores pesquisados, a predominância de artigos de
psicoeducação envolvendo familiares na patologia esquizofrenia. Nos transtornos de
10
ansiedade, esta predominância manteve-se no transtorno obsessivo compulsivo, como se
observa na Tabela 1.
Tabela 1: Número de estudos envolvendo família e psicoeducação, por
patologia, nas principais bases de dados
Base de dados Patologia
PubMed Lilacs Scielo PsycInfo
Esquizofrenia 195 5 0 354
Transtorno Bipolar 75 1 2 106
Depressão 96 1 0 48
Transtorno Obsessivo
Compulsivo 5 0 0 127
Estresse Pós-Traumático 2 0 0 36
Fobia Social 1 0 0 4
A Tabela 1 foi elaborada levando-se em consideração o cruzamento das palavras,
como descrito no método. Destaca-se que a única alteração feita foi a substituição da
patologia específica.
Discussão
Embora haja um grande número de relatos e pesquisas na literatura sobre a
utilização da psicoeducação para familiares de esquizofrênicos, adaptações para crianças e
adolescentes, além de adultos com outros transtornos, estão começando a aparecer (Lukens
& McFarlane, 2004). Esta afirmação vai ao encontro das colocações, anteriormente
consideradas neste artigo, bem como aos resultados encontrados com base no método
empregado.
Os dados expostos comprovam que há uma diferença expressiva entre estudos
conduzidos com pacientes esquizofrênicos e seus familiares e as demais patologias. Tais
dados também revelam haver um número razoável de pesquisas voltadas ao transtorno
afetivo bipolar e, no tocante aos transtornos ansiosos, maior concentração de pesquisas com
portadores de transtorno obsessivo compulsivo.
11
No caso da fobia social, alvo de interesse deste artigo, há pouquíssimos estudos na
literatura, que levem em conta a participação da família, mas nenhum com portadores
adultos. Apenas um estudo (Garland, 2001) foi encontrado via PubMed e, mesmo assim,
trata-se de uma sistematização de pesquisas existentes na área de transtornos de ansiedade
com adolescentes, cujo objetivo é mostrar a importância de médicos de família saberem
avaliar, diagnosticar e tratar transtornos de ansiedade que envolvam comportamentos de
evitação e oposição em indivíduos adolescentes.
Já as quatro referências encontradas via PsycInfo (Lindemann, 1989; Savoian, 1999;
Kearney & Drake, 2002; Fisher, Masia-Warner & Klein, 2004) também têm como alvo
adolescentes ou crianças, sendo que apenas uma delas (Fisher, Masia-Warner & Klein,
2004) é de natureza intervencionista. Trata-se de um programa de intervenção em escola,
através de terapia em grupo, enfocando o treinamento de habilidades sociais e acadêmicas
para os alunos, bem como terapia individual. Os pais participam de dois encontros
psicoeducacionais sobre fobia social, cujo objetivo é o de informar sobre o tratamento e
como lidar com a ansiedade da criança. Encontros com professores também ocorrem, com a
mesma finalidade da psicoeducação de pais, porém voltados para a prática em sala de aula.
Outro estudo (Kearney & Drake, 2002) diz respeito a uma descrição de caso de uma
adolescente de 13 anos, cuja infância foi marcada por dificuldades de interação e recusa em
ir à escola. Através de um capítulo de livro, o caso é debatido e o tratamento detalhado,
incluindo o uso de terapia, psicoeducação, envolvimento da escola e da família, além de
exposição, modelação, reestruturação cognitiva e ensaio comportamental. A terceira
(Savoian, 1999) e quarta (Lindemann, 1989) referências versam sobre um caso de mutismo
seletivo (dissertação) e um livro sobre terapia para fobias, incluindo a aplicação de novas
técnicas, respectivamente.
A partir da análise destes trabalhos, ainda incipientes, pode-se verificar uma
tendência ao desenvolvimento de estudos envolvendo familiares não só de portadores de
esquizofrenia, mas também de outras patologias, o que fez com que a família adquirisse um
novo status no tratamento: o de cuidadora. Entretanto, não é freqüente que os familiares
recebam informações ou treinamento adequados para lidar com os portadores. Tal fato se
torna preocupante, ao se pensar que uma grande média dos pacientes mora com os seus
familiares. A falta de informação, neste sentido, pode ser considerada como prejudicial ao
12
portador, que deixa de ter o suporte adequado da família, e ao cuidador, que fica
sobrecarregado.
Pode-se hipotetizar, portanto, que neste tipo de estudo (com familiares) considerou-
se, primeiramente, a necessidade de instrumentalizar os familiares de pacientes psicóticos,
daí a prevalência de pesquisas com familiares de esquizofrênicos. Posteriormente, os
trabalhos contemplaram os transtornos de humor e, entre os transtornos ansiosos,
privilegiou-se o transtorno obsessivo compulsivo, transtorno no qual o comportamento do
portador tem impacto importante na vida familiar como um todo. Neste sentido, é premente
desenvolver pesquisas com familiares de outros transtornos ansiosos.
No caso específico da fobia social em adultos, é imprescindível que haja um
programa de psicoeducação com aqueles que convivem com o portador, pelos seguintes
aspectos:
1. Ao se levar em conta o perfil do fóbico social, as pessoas que com ele convivem, podem
ajudá-lo ou ensiná-lo comportamentos que, muitas vezes, não está apto a apresentar, como:
arranjar emprego, sair de casa, falar em público, interagir com outras pessoas,
principalmente do sexo oposto, etc. Em suma, comportamentos ligados a relacionamentos
interpessoais e/ou desempenho;
2. A legitimação da doença ajudaria os familiares e a comunidade a entender melhor a fobia
social, diminuindo ou eliminando comportamentos preconceituosos ou de rejeição em
relação ao portador, auxiliando-o na conscientização de que não é o único responsável pelas
suas dificuldades e que os outros seriam capazes de compreendê-lo;
3. Se atualmente, a recuperação engloba o treinamento de habilidades sociais, é
fundamental que os familiares saibam da sua importância, mesmo porque, uma das
principais características da fobia social é a falta destas habilidades. Diante disto, os
familiares poderiam atuar como facilitadores na aquisição de tais habilidades, o que
ajudaria o fóbico na reinserção à sociedade;
4. A readaptação à vida cotidiana, mediante a legitimação da doença e à aquisição de
habilidades sociais, permitiria ao portador a inserção no mercado de trabalho e a
conseqüente independência financeira, além do aumento da rede social e melhora na
qualidade de vida;
13
5. Estudo (Malerbi, Savoia & Bernik, 2000) demonstra que a adesão dos fóbicos sociais ao
tratamento é baixa. Sabendo-se que o tratamento eficaz é a conjunção dos tratamentos
farmacológico e psicoterápico (Barros Neto, 2000; Isolan, Pheula & Manfro, 2007), é
essencial que os familiares sejam informados quanto às formas de tratamento e sua
importância para a recuperação do portador, para assim motivá-lo a não desistir e apoiá-lo
constantemente.
Conclusão
Pelo fato da fobia social ser uma patologia com estudos recentes na área psiquiátrica
e psicológica, é aceitável que existam pesquisas limitadas que investiguem o impacto do
cuidado de fóbicos sociais na família. Ainda assim, os poucos estudos que envolvem a
família no tratamento de fóbicos sociais, limitam-se a portadores com no máximo 16 ou 17
anos de idade e, muitas vezes, são estudos de caso e não protocolos controlados envolvendo
um grupo de sujeitos (Spence, Donovan & Brechman-Toussaint, 2000). Desta forma,
desenvolver estudos que relacionem a participação dos familiares no cuidado a portadores
adultos é também imprescindível, uma vez que se trata de uma doença crônica, que sem
intervenção clínica não há chances de melhora, o que implica na sua persistência ao longo
da vida, associada à conseqüências negativas com perdas funcionais ao portador (Spence,
Donovan & Brechman-Toussaint, 2000).
14
Referências
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Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 1997.
18
2.1. NORMAS DE PUBLICAÇÃO
19
Normas para publicação
Serão aceitos trabalhos originais de psicologia e áreas afins envolvendo estudos teóricos, relatos de pesquisas, revisões críticas de literatura, comunicações profissionais, informações sobre eventos, notícias e resenhas na área da psicologia.
Os manuscritos submetidos ao Conselho Editorial da Revista, desde que de acordo com as normas para publicação, serão submetidos a dois membros do Conselho Editorial ou consultores ad hoc para avaliação cega. Dois pareceres favoráveis indicarão a aceitação final para publicação. Pequenas alterações ortográficas no texto poderão ser feitas a critério do Conselho Editorial da revista, sem consulta aos autores.
Os manuscritos submetidos para publicação deverão atender às normas abaixo especificadas:
1. SUBMISSÃO DE RESENHAS
1.1. Cadastrar-se como autor e submeter a contribuição eletronicamente através do seguinte endereço: http://seer.psicologia.ufrj.br/seer/lab19/ojs/submissions.php
1.2. As resenhas poderão versar sobre publicações nacionais ou estrangeiras, deverão conter, no máximo 5 laudas e incluir: nome do livro, cidade, editora, número de páginas, nome do autor e do tradutor.
2. SUBMISSÃO DE ARTIGOS
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• Título em português, com apenas a primeira letra capsulada (caixa alta); • Título em inglês, com apenas a primeira letra capsulada (caixa alta); • Resumo em português (até 1.000 caracteres); • Resumo em inglês (até 1.000 caracteres); • Palavras–chave em português: três, no mínimo; • Palavras–chave em inglês: três, no mínimo; • texto, sem qualquer identificação de autoria, seja no cabeçalho, seja no corpo do texto, para avaliação pelos consultores.
Obs.: Lembrar de remover o nome do autor das propriedades do documento (acessíveis em "Propriedades do documento", opção do menu "Arquivo" do MS Word e OpenOffice.org 1.0 Writer).
20
A identificação da autoria dar-se-á através do cadastro, etapa anterior e necessária para a submissão. O autor deverá, portanto, preenchê-lo de maneira cuidadosa, respeitando os campos de preenchimento de titulação e afiliação institucional.
Outras informações poderão ser submetidas pelo campo de preenchimento chamado Comentários ao Editor, no momento da submissão da contribuição.
3. TEXTO
• Contendo de 8 a 20 laudas, aproximadamente (16.800 caracteres a 50.000 caracteres), em espaçamento entre-linhas de 1,5. Serão aceitos textos nos idiomas português, espanhol, francês ou inglês;
• Os textos deverão ser submetidos em formato Microsoft Word 97/2000/XP (.doc) ou OpenOffice.org 1.0 Text Document (.sxw);
• Tabelas, gráficos e imagens (em formato JPEG) devem constar no corpo do texto (não excedendo o limite máximo de 1Mb por imagem).
4. CITAÇÕES NO TEXTO
4.1. Sem transcrição literal da referência: indicar o autor da seguinte maneira: último sobrenome, data de publicação entre parênteses. Ex.: Piaget (1976).
Obs.: Havendo duas ou mais obras citadas do mesmo autor e ano, indicar após a data a letra "a" para a primeira e a letra "b" para a segunda, e assim por diante. Ex.: Piaget (1976a). Piaget (1976b).
4.2. Com transcrição literal de parte do texto citado: indicar o(s) autor(es) como no item anterior, e:
4.2.1. se houver menos de cinco linhas reportadas, colocar aspas no começo e no fim da citação sem fazer parágrafo. Ex.: Pereira (1997): “O aumento do número de investigações...” (p.33);
4.2.2. se houver mais de cinco linhas referidas, a margem esquerda deverá ser recuada e o texto em itálico será colocado entre aspas, indicando após as aspas finais o número da página.
4.3. Citação de obra antiga: colocar após a indicação do autor o ano da publicação original seguido do ano da publicação consultada. Ex.: Kant (1781/1980).
4.4. Citação de citação: colocar o nome do autor original, a data respectiva entre parênteses, e ainda entre parênteses a palavra apud e o nome do autor efetivamente consultado com
21
a data respectiva. Ex.: Adorno (1979, apud MAAR, 1996).
5. NOTAS (se houver)
Serão arroladas em rodapé, numeradas e em seqüência.
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
6.1. Indicar as que constam do texto e somente estas.
6.2. Autores: serão registrados, por ordem alfabética, em caixa alta, pelo último sobrenome (excepcionalmente por dois sobrenomes, quando indispensável à compreensão. Ex.: LÉVI-STRAUSS, C.
6.3. Autoria múltipla: até três autores, colocar ponto e vírgula após as iniciais dos nomes. Quando houver quatro ou mais autores, indicar apenas o primeiro, seguido dos dizeres et al. Ex.: URANI, A. et al. Constituição de uma matriz de contabilidade social para o Brasil. Brasília: IPEA, 1994.
6.4. Livros: indicar autor(es) em caixa alta, título em caixa baixa e itálico, edição, cidade da publicação, nome da editora e data da publicação da obra efetivamente consultada. Ex.: PIAGET, J. Le comportement moteur de l´evolution. Paris: Gallimard, 1976.
6.5. Capítulo de livro: indicar autor(es) em caixa alta, título do capítulo, seguido da expressão “In:” e da referência completa do livro, com nome do autor(es) ou organizador, neste último caso haverá a indicação (Org.), em seguida o título do livro em itálico, a cidade da publicação, o nome da editora e a data. No final da referência informar a paginação ou o capítulo. Ex.: ROMANO, G. Imagens da juventude na era moderna. In: LEVI, G.; SCHIMIDT, J. (Org.). Histórias dos jovens 2. São Paulo: Companhia das Letras, 1996. p.7-16.
6.6. Periódicos: indicar autor(es) em caixa alta, seguido do título do artigo, do título ou sigla do periódico em itálico, do local da publicação, da numeração correspondente ao volume e/ou ano, do fascículo ou número, da paginação inicial e final em que se encontra o artigo e do ano. Ex.: FRANKEL, E. Psicoterapia corporal: desafios, entraves e perspectivas. Arquivos Brasileiros de Psicologia, Rio de Janeiro, v. 49, n. 2, p. 100–105, 1997.
6.7. Repetição do mesmo autor: havendo mais de um trabalho do mesmo autor, não é necessário repetir o seu nome, basta colocar no lugar do nome um traço sublinear (equivalente a seis espaços) e ponto.
6.8. Citação de citação: referenciar somente o trabalho consultado.
6.9. Autoria Institucional: conforme exemplo: CENTRE
22
ROYAUMONT POUR UNE SCIENCE DE L’ HOMME. Theóries du langage et theóries de l’apprentissage. Paris: Ed. du Seuil, 1979.
6.10 Trabalho apresentado em evento: indicar o(s) autor(es) em caixa alta, o título do trabalho (se ele não tiver sido publicado na íntegra, colocar resumo entre parênteses), a seguir a expressão “In:” e nome do evento, número do evento (se houver), ano e local (cidade) de realização, título da publicação em itálico. (Ex.: Anais... ou Resumos...), local, editora, data de publicação e página inicial e final da parte referenciada. Ex.: BRAYNER, A. R. A.; MEDEIROS, C. B. Incorporação do tempo em SGBD orientado a objetos. In: SIMPÓSIO BRASILEIRO DE BANCO DE DADOS, 9., 1994, São Paulo. Anais... São Paulo: USP, 1994. p.16-29.
6.11 Teses ou Dissertações: indicar o autor em caixa alta, o título em itálico, o ano, o número de páginas, Dissertação ou Tese, o curso (Mestrado ou Doutorado em...), o programa em que foi defendida, a instituição, a cidade e a data. Ex.: ARAUJO, U. A. M. Máscaras inteiriças Tukúna: possibilidades de estudo de artefatos de museu para o conhecimento do universo indígena. 1985. 102 f. Dissertação (Mestrado em Ciências Sociais)- Fundação Escola de Sociologia e Política de São Paulo, São Paulo, 1986.
6.12 Documento eletrônico: obedecer aos padrões indicados para os demais documentos e colocar a seguir as expressões Disponível em: (indicando o endereço eletrônico) e Acesso em: (indicando o ano). Ex.: JOULE, R. V.; BERNARD, F. Por uma nova abordagem de mudança social: a comunicação do compromisso. Psicologia: Teoria e Pesquisa, Brasília, v. 21, n. 1, 2005. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-37722005000100005&lng=pt&nrm=iso. Acesso em: 31 out. 2006. Acesso em: 31 out. 2006.
23
2.2. COMPROVANTE DE SUBMISSÃO
24
Silvia Sztamfater, Agradecemos a submissão do seu manuscrito "Tratamento de fobia social em adultos - considerações acerca da inserção da família em programas psicoeducacionais." para Arquivos Brasileiros de Psicologia. Através da interface de administração do sistema, utilizado para a submissão, será possível acompanhar o progresso do documento dentro do processo editorial, bastanto logar no sistema localizado em: URL do Manuscrito: http://146.164.3.26/seer/lab19/ojs2/index.php/ojs2/author/submission/465 Em caso de dúvidas, envie suas questões para este email. Agradecemos mais uma vez considerar nossa revista como meio de transmitir ao público seu trabalho. Vera Besset Arquivos Brasileiros de Psicologia
25
3. SEGUNDO ARTIGO
26
O impacto da inserção de familiares no tratamento do portador adulto de fobia social
The impact caused by the insertion of family members in the treatment of the adult social
phobic patient
Mestre Silvia Sztamfater
Doutoranda do Programa de Ciências da Saúde da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo
Professora Doutora Mariângela Gentil Savóia
Departamento de Ciências da Saúde da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo.
Ambulatório de Ansiedade do Instituto de Psiquiatria Clínica da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
Correspondência:
Silvia Sztamfater
R. Dr. Franco da Rocha, 205 apto 22
Cep: 05015-040
São Paulo, SP, Brasil
Fone-fax: (55 11) 3031.9908
E-mail: [email protected]
27
O impacto da inserção de familiares no tratamento do portador adulto de fobia social
The impact caused by the insertion of family members in the treatment of the adult social
phobic patient
RESUMO
INTRODUÇÃO: Diversos estudos clínicos com fóbicos sociais adultos têm sido
desenvolvidos nos últimos tempos, mas não há na literatura estudos de natureza
intervencionista que levem em conta a participação da família. OBJETIVO: O presente
artigo tem como objetivo verificar o impacto da inserção de familiares no tratamento do
portador adulto de fobia social. MÉTODO: A amostra caracterizou-se por 15 homens e 15
mulheres portadores de fobia social, entre 25 e 40 anos, com humor deprimido, e oito
cuidadores. Utilizou-se a Entrevista clínica semi-estruturada para o DSM-IV (SCID), a
Escala de esquiva e desconforto social (SAD), a Escala de medo de avaliação negativa
(FNE) e a Escala multidimensional de expressão social – parte motora (EMES-M). Os
familiares responderam à escala Burden interview adaptada. Foram realizados três grupos
de terapia, com dez portadores cada e 20 sessões semanais de 90 minutos. Os atendimentos
dos cuidadores ocorreram em grupos quinzenais, sendo dez sessões de uma hora ao todo no
programa. Os dados foram analisados utilizando-se o teste t de Student pareado, adotando-
se o nível de significância de 5%. RESULTADOS: 12 portadores concluíram o programa,
dez participantes desistiram depois de haver iniciado e oito portadores só fizeram a
entrevista inicial. Após a intervenção, nove participantes concluintes obtiveram diminuição
da pontuação nas escalas SAD e FNE, dois apresentaram diminuição apenas na FNE e um
participante aumento em ambas as escalas. Todos os participantes que tiveram familiares
incluídos no programa concluíram a intervenção. A análise estatística revelou que foram
28
encontradas diferenças significativas entre as médias das escalas SAD e FNE após o
procedimento. CONCLUSÃO: Este estudo mostrou que a adesão ao tratamento de
portadores de fobia social aumenta quando a família também participa da intervenção.
Palavras-chave: fobia social, família, psicoterapia, adesão, intervenção.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Although several clinical studies on adult social phobic patients have
been developed of late, related literature fails to present studies of interventionist nature
dealing with family participation in the patient’s treatment. OBJECTIVE: The present
article is intended to verify the impact caused by the insertion of family members in the
treatment of the adult social phobic patient. METHOD: Subjects included 15 male and 15
female patients affected by social phobia, age range 25 to 40 years, and showing depressed
mood; eight caregivers were also included in the study. Instruments used for the study
comprised the Structured clinical interview for DSM-IV (SCID), Social avoidance and
distress scale (SAD), Fear of negative evaluation scale (FNE) and Social skills
questionnaire (EMES-M). Family members answered to the adapted Burden interview
scale. Three therapy groups were formed and each one included ten patients that attended
20 weekly 90-minutes sessions. Caregivers’ attendance was fortnightly carried out with ten
one- hour sessions. Data were analyzed using the paired Student’s t test and the adopted
significance level was 5%. RESULTS: Twelve patients were able to conclude the program;
ten participants quit the ongoing program; eight patients were present at the initial
interview only. After the intervention, nine participants showed SAD and FNE decreased
scores; two patients showed decreased FNE scores only; and increased scores in both scales
were observed in one patient. All the participants who had family members included in the
29
program concluded the intervention. Statistical analysis showed significant mean
differences between SAD and FNE scales after the procedure. CONCLUSION: The present
study showed that social phobic patients adherence to treatment is likely to increase when
family members also participate in the intervention.
Key-words: social phobia, family, psychotherapy, adherence, intervention.
INTRODUÇÃO
Fobia social ou transtorno de ansiedade social é um dos distúrbios psiquiátricos de
mais alta prevalência na população, com percentuais que variam de 3 a 13%(1). Muitas
vezes confundida com uma simples timidez por leigos, traz sofrimentos excessivos ao
portador, gerando perdas na sua vida profissional e pessoal(2,3,4,5)
De acordo com o DSM-IV-TR(6), a fobia social é caracterizada por um medo
persistente e acentuado, por parte do portador, de ser avaliado e observado por outras
pessoas, quando exposto a situações sociais ou de desempenho, nas quais teme apresentar
comportamentos inadequados ou embaraçosos.
Assim sendo, a principal característica deste transtorno, é o medo da avaliação
negativa pelos outros, causando isolamento e solidão à pessoa acometida(7). Desta forma, a
fobia social gera comprometimento pessoal, econômico e social ao portador e à sua família,
incidindo diretamente na qualidade de vida de ambos(8).
Diversos estudos clínicos com fóbicos sociais adultos têm sido desenvolvidos nos
últimos tempos. Uma revisão sobre pesquisas com treino de habilidades sociais(9)
identificou nos indexadores Medline, PsycInfo, Lilacs e Scielo, no intervalo de 2000 a
2005, 16 pesquisas que abordaram fobia social e suas associações às habilidades sociais. Os
estudos relataram que os pacientes com fobia social apresentaram habilidades sociais mais
30
deficitárias, apontando o benefício potencial na participação em programas de treino em
habilidades sociais. Outros estudos envolvendo fóbicos sociais, mas não necessariamente
ligados só à habilidades sociais, também podem ser encontrados na literatura. É o caso de
uma pesquisa(10) que teve como objetivo avaliar a adesão de fóbicos sociais adultos ao
tratamento, através do comparecimento semanal a sessões de terapia cognitivo-
comportamental em grupo. Dos 18 participantes que iniciaram, somente oito terminaram o
programa composto de 16 sessões. Dos dez pacientes que abandonaram o tratamento, cinco
fizeram-no antes do inicio das sessões de psicoterapia e os demais antes da 16ª sessão.
Estudos que têm como intuito avaliar a eficácia de diferentes formas de tratamento
em portadores de fobia social também são comuns. Para ilustrar, podemos citar pesquisas
envolvendo a exposição ao vivo às situações temidas pelo portador, como técnica mais
utilizada na redução das reações de ansiedade(11,12), além de ensaios que já consideram a
internet como ferramenta indispensável no tratamento da fobia social(13).
Não obstante, com relação ao tratamento, pesquisas mostram a eficácia da
medicação e do uso da terapia cognitivo comportamental (14,15). Especial menção deve ser
feita a um ensaio(16) duplo-cego com sertralina e terapia cognitivo comportamental, no qual
os pesquisadores desenvolveram um programa de terapia comportamental em grupo,
organizado em 20 sessões de 90 minutos cada, que contou com a elaboração de um manual
para estruturar o tratamento e descrever detalhadamente cada sessão2. Este programa serviu
como referência para a intervenção proposta neste artigo, de forma que o seu conteúdo foi
adaptado ao formato e objetivo do trabalho aqui exposto e discutido.
2 Este manual está disponível no portal do Ambulatório de Ansiedade do Instituto de Psiquiatria Clínica da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – www.amban.org.br
31
Neste ponto, um destaque é necessário: atualmente, não há evidência clara que o uso
combinado de terapia cognitivo comportamental e medicação seja mais efetivo do que o
uso destas modalidades individualmente(17,18). A escolha por uma ou outra forma deve ser
feita de acordo com cada paciente(19).
Percebemos, portanto, que estudos voltados ao tratamento com terapia cognitivo
comportamental para fobia social têm sido intensificados e diversas técnicas vêm sendo
descritas na literatura(4). Alguns autores(1,3,4,20,21) fazem referência ao uso de técnicas
terapêuticas já citadas anteriormente, como o treino de habilidades sociais e exposição, e
destacam outras possíveis: relaxamento e reestruturação cognitiva (identificação de
pensamentos, questionamento de pensamentos), além de mencionar o uso do registro de
comportamentos, tarefas de casa como forma de treinar o comportamento também fora da
sessão, bibliografia de suporte que explique sobre a patologia (biblioterapia) e ensaio
comportamental para treinar habilidades sociais nas sessões.
Vale lembrar, ainda, que existe uma polêmica no que diz respeito ao tratamento: a
adoção da terapia cognitivo comportamental de forma individual ou em grupo. Estudiosos
na área(1,3,4,21) apontam vantagens da terapia em grupo em relação à individual, pelo fato do
grupo servir como uma situação social vivida pelo portador e observada pelo terapeuta,
propiciando ao terapeuta monitorar o progresso do paciente durante o tratamento, além de
oportunizar a vivência de situações temidas pelos participantes através do ensaio
comportamental.
Dissemos, anteriormente, que a fobia social incide diretamente na qualidade de vida
da família do portador. Este dado vai de encontro a uma problemática registrada na
literatura que afirma serem os familiares os grandes responsáveis pelo cuidado do doente
psiquiátrico, pois uma média de 50 a 90% de pacientes em tratamento mora com sua
32
família(22). Entretanto, fornecer cuidados aos portadores de transtornos psiquiátricos não é
tarefa fácil, e menos ainda, quando não se tem quase ou nenhuma informação acerca da
patologia. Em decorrência, muitos familiares ficam sobrecarregados, podendo experimentar
conseqüências negativas (ansiedade, depressão, medo e culpa) na sua própria vida, bem
como críticas e atritos com o doente(22,23,24,25).
Percebe-se que a família passou a ter um papel prioritário na recuperação do
paciente psiquiátrico, recuperação esta que hoje tem como objetivo reinserir o paciente na
sociedade, através do desenvolvimento de habilidades emocionais, intelectuais e sociais.
Partindo desta concepção, houve uma mudança no paradigma saúde/doença em relação às
patologias psiquiátricas, já que pacientes crônicos não são vistos mais como incapazes, mas
sim como pessoas disfuncionais, que precisam de suporte, principalmente familiar, para
uma readaptação à vida social(24).
A fim de que a família possa fornecer o suporte adequado ao doente e garantir a sua
reinserção na sociedade, desenvolveu-se uma prática de intervenção no tratamento do
paciente psiquiátrico, denominada psicoeducação, que visa suprir tanto as demandas do
doente, quanto as da família.
Trata-se de uma prática que têm como objetivo instruir o cuidador do paciente
psiquiátrico sobre a patologia, os tratamentos, a capacidade de desenvolvimento e
habilidades esperadas, prevenção de recaídas, estratégias para solução de problemas e
convivência harmônica(26). Estudos em diversos países comprovaram que a psicoeducação
proporciona maior satisfação do cuidador em lidar com o portador, diminuindo a
sobrecarga para a família, maior adesão ao tratamento e aceitação do paciente, redução da
preocupação e frustração do cuidador para com o doente e diminuição de níveis de recaídas
e reinternações(27,28,29).
33
Mesmo que a fobia social tenha alta prevalência na população e seja de natureza
crônica e incapacitante, causando sofrimento para o portador e seus familiares,
pesquisadores(30) constataram que não há na literatura estudos de natureza intervencionista
com portadores adultos que levem em conta a participação da família.
O presente artigo tem como objetivo verificar o impacto da inserção de familiares
no tratamento do portador adulto de fobia social.
MÉTODO
Participantes:
A amostra caracterizou-se por 15 homens e 15 mulheres. Quanto ao perfil dos
participantes, 18 não trabalhavam (estavam desempregados ou nunca haviam trabalhado de
fato), 19 moravam com os pais, nove eram casados ou namoravam e 13 portadores
cursavam ou haviam concluído o ensino superior. No que diz respeito à idade, o intervalo
da grande maioria variou de 25 a 40 anos.
Os critérios de inclusão adotados para os portadores foram: ter entre 18 e 60 anos,
não apresentar outras patologias que não fobia social e depressão, ser diagnosticado como
fóbico social pela SCID(31) traduzida e adaptada para o português e não estar fazendo
tratamento psicológico no momento.
Pacientes com risco de suicídio, que apresentassem outros diagnósticos
psiquiátricos primários que não fobia social e depressão, além de doenças orgânicas,
epilepsia ou que fizessem uso superior a duas unidades de álcool por dia foram excluídos
do estudo.
Quanto aos cuidadores, o critério para inclusão era que tivessem contato com o
portador cotidianamente e se dispusessem a entrar no programa voluntariamente.
34
Instrumentos:
Conforme mencionado anteriormente, a entrevista clínica SCID foi utilizada para
selecionar os participantes da pesquisa.
Para medir a intensidade dos sintomas ligados à fobia social, foram usadas as
escalas SAD(32,33) e FNE(32,33) em versões traduzidas para o português.
Para avaliar as habilidades sociais dos portadores, foi utilizada a escala EMES(1).
Ao final da intervenção, os participantes responderam a um questionário de
avaliação do tratamento, composto por questões abertas e desenvolvido pela pesquisadora
em duas versões distintas. A escolha por uma das versões teve como critério a participação
ou não do familiar no processo.
No tocante aos cuidadores, dois instrumentos foram utilizados: a escala Burden
Interview(34,35) adaptada para avaliação de sobrecarga em cuidadores de indivíduos com
doenças mentais, em versão traduzida para o português, e um questionário de avaliação do
tratamento, aplicado no final do processo, formado por questões abertas e elaborado pela
pesquisadora.
Ambiente:
A coleta de dados ocorreu em uma instituição de saúde mental, no período de
Outubro de 2006 a Maio de 2008, na cidade de São Paulo.
Procedimento:
Os portadores que participaram do tratamento foram encaminhados pelos
profissionais da instituição (psiquiatras e psicólogos), outros profissionais da área da saúde
ou tomaram conhecimento do programa através de um link na internet.
Foram realizados três grupos de terapia, formados por dez portadores cada, com
duração de 20 sessões semanais de 90 minutos. Além dos dez pacientes, os grupos
35
contaram com a participação de um terapeuta (própria pesquisadora) e coterapeuta
(psicólogo convidado).
Uma entrevista inicial foi feita com cada portador, por uma psicóloga que não a
pesquisadora, para garantia da neutralidade e fidedignidade dos dados. Inicialmente, nesta
entrevista, o participante assinava um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e era
avaliado pela entrevista SCID e pelas escalas SAD, FNE e EMES. Os sujeitos selecionados
na entrevista inicial eram encaminhados para a terapia em grupo.
De cada grupo de portadores, foram convidados cinco familiares para participar do
programa. Os atendimentos dos cuidadores também ocorreram em grupos, realizados
quinzenalmente, com duração de uma hora, sendo dez sessões ao todo no programa. Estes
grupos contaram com os mesmos profissionais que dirigiram os grupos de pacientes.
As primeiras sessões do grupo de portadores foram caracterizadas pela realização do
contrato terapêutico e explicação do tratamento. Nas outras sessões foram abordadas as
seguintes temáticas: psicoeducação da fobia social, assertividade, comportamento não-
verbal, expressão de afetos, comunicação e mudanças percebidas com a intervenção
(avaliação do tratamento). Ainda, os profissionais fizeram uso de algumas técnicas, a saber:
observação e registro de comportamentos, exposição, ensaio comportamental, tarefas de
casa, relaxamento, treino de habilidades sociais e biblioterapia.
Já com os familiares, o inicio da intervenção foi similar à dos portadores: sessões
com esclarecimentos sobre o contrato terapêutico e explicação do tratamento. Nas demais
sessões, houve a exploração de temáticas como: psicoeducação da fobia social, expectativas
do familiar frente ao tratamento, dificuldades enfrentadas na convivência com o portador,
possíveis soluções (familiar como facilitador), assertividade, comunicação e mudanças
percebidas com a intervenção (avaliação do tratamento).
36
Ao final do programa, isto é, na vigésima sessão do grupo, os portadores
responderam novamente às escalas SAD e FNE e preencheram o questionário de avaliação
do tratamento.
Os portadores que desistiram do programa durante a intervenção, dez, foram
reconvocados para a aplicação do roteiro de entrevista de desistência do tratamento, quando
as sessões do grupo do qual fizeram parte terminaram. Destes, compareceram quatro
portadores.
Finalmente, para aqueles participantes que só vieram à entrevista inicial, oito, houve
uma reconvocação para que respondessem ao roteiro de entrevista, sendo que nenhum
compareceu a esta convocação.
Com relação aos familiares, ao final da intervenção (décima sessão), foram
aplicados o questionário de avaliação do tratamento e a escala Burden Interview.
Os dados foram analisados utilizando-se o teste t de Student pareado, adotando-se o
nível de significância de 5%.
RESULTADOS
Um total de 154 interessados entrou em contato para participar da pesquisa durante
o período de vigência do projeto. Pela internet, houve 130 interessados que mandaram e-
mail, sendo todos eles respondidos pela pesquisadora. Destes 130, 17 participaram
realmente da intervenção. Outros 16 possíveis participantes foram encaminhados por
profissionais da própria instituição de saúde onde a intervenção foi realizada, dos quais
cinco participaram efetivamente. Também houve participantes que entraram em contato
com o projeto através de outros profissionais ou pelos próprios participantes. Neste caso,
37
todos aqueles que demonstraram interesse, totalizando oito portadores, participaram do
tratamento.
Em relação à amostra, os 30 participantes apresentavam humor deprimido, mesmo
que em diferentes níveis, e quatro deles nunca haviam feito nenhum tipo de tratamento
psiquiátrico ou psicológico até o momento da intervenção.
Quanto à participação, 12 portadores concluíram o programa, com uma média de
presença de 14,25 sessões. Outros dez participantes desistiram depois de haver iniciado e,
neste caso, a média de presença constituiu-se de 5,8 sessões. Por fim, oito portadores só
fizeram a entrevista inicial, não participando efetivamente da intervenção.
A Tabela I mostra as pontuações nas escalas SAD e FNE dos participantes
concluintes antes e depois da intervenção. Através dos dados disponibilizados, percebemos
que, antes da intervenção, dez portadores apresentavam pontuações que os caracterizavam
como fóbicos sociais em ambas as escalas3 e os outros dois obtiveram pontuações acima do
critério para considerá-los fóbicos sociais apenas na escala SAD. Após a intervenção, no
entanto, nove participantes obtiveram diminuição da pontuação em ambas as escalas, sendo
que destes, dois não seriam mais considerados fóbicos sociais. Outros dois portadores
concluintes apresentaram diminuição em apenas uma das escalas, a FNE.
[Inserir Tabela I]
Vale a pena ressaltar que, antes da intervenção, as médias das escalas SAD e FNE
registradas foram de 25,1 e 27,9 pontos respectivamente. Após o programa, estas médias
38
caíram para 21,3 na escala SAD e 24,6 na escala FNE. A partir da aplicação do teste t
pareado, a diferença entre as médias da escala SAD no início e após a intervenção foi de
0,068 e da escala FNE 0,05.
Com relação à EMES, a média obtida pelos participantes concluintes do programa
foi de 71 pontos.4
A Tabela II exibe os dados referentes aos 18 participantes desistentes da
intervenção, quer seja antes de ter iniciado ou durante a sua consecução. Observamos que
as médias do grupo que desistiu antes de começar o programa foram: 23,3 na escala SAD,
27,0 na escala FNE e 95,6 na EMES. Já os portadores que abandonaram a intervenção
durante a sua ocorrência, tiveram as seguintes médias: 23,4 na escala SAD, 27,7 na escala
FNE e 84,5 na EMES.
[Inserir Tabela II]
A Tabela III destaca a participação do familiar em relação aos resultados dos
participantes que concluíram o programa. Dos oito participantes com familiares no
programa, seis obtiveram diminuição de pontuação nas escalas SAD e FNE, um diminuição
em pelo menos uma das escalas e o portador restante aumento em ambas as escalas.
A Tabela III também revela que a média de presença dos familiares foi de 4,25
sessões. Ter oito familiares incluídos no programa, significa uma porcentagem de 63% do
3 Para ser caracterizado como fóbico social, é necessário ter 17 pontos ou mais na escala SAD e 24 pontos ou mais na escala FNE. 4 Neste instrumento, quanto maior o valor de pontos obtidos, maior o grau de habilidades sociais.
39
total esperado, que era de 15 familiares. A amostra de familiares foi composta por seis pais
(pai e/ou mãe do portador), uma esposa e também um namorado.
[Inserir Tabela III]
ANÁLISE E DISCUSSÃO
O perfil dos participantes do programa assemelha-se com aquele existente na
literatura: a maioria não trabalha, é dependente economicamente, com humor deprimido,
pouco estudo e é solteira(1). Esta situação pode estar relacionada ao fato de terem
habilidades sociais deficitárias e não contarem com apoio adequado tanto no que diz
respeito aos familiares, como em relação à assistência psicológica e psiquiátrica
necessárias.
Com relação à adesão ao tratamento, pesquisadores(10) afirmam que a baixa
participação dos fóbicos sociais está ligada a vários fatores comuns a doenças e tratamentos
no geral, bem como a fatores específicos, como a dificuldade de relacionamento social. Os
autores acrescentam que avaliar a adesão no tratamento desta patologia é extremamente
relevante para o transtorno.
Sendo assim, retomando os dados já descritos, dos 12 participantes concluintes da
intervenção, oito tiveram familiares também participando do programa. Deste subgrupo de
oito portadores, seis apresentaram diminuição nas escalas SAD e FNE, um diminuição
apenas na escala FNE e outro aumento em ambas as escalas. Quanto a este último
participante, supomos que durante o programa, ele tenha presenciado e experimentado
situações inéditas, não vividas em ambiente natural. Tal fato fez com que identificasse um
40
número maior de possíveis contingências aversivas, responsáveis pelo aumento no valor
das escalas. Fazendo uso de outras palavras, este portador tornou-se mais consciente do
ambiente no qual está inserido.
Conforme disposto acima, observamos no estudo uma importante diferença entre os
portadores que aderiram ao tratamento e os que não participaram: a família. Esta parece ser
uma variável de peso para a recuperação do portador, assim como já constatado na
literatura(30) e discutido na introdução do artigo.
A análise estatística realizada, comparou as médias das escalas SAD e FNE dos
participantes que concluíram o tratamento, antes e depois da intervenção. Os dados obtidos
revelam que embora a amostra seja pequena, foram encontradas diferenças significativas
entre as médias de ambas as escalas após o procedimento. Em relação à SAD, a
significância foi igual a 0,068, o que normalmente não consideramos como significativo;
mas dado o tamanho da amostra, podemos interpretar o resultado como marginalmente
significativo e hipotetizar que se o número de sujeitos fosse maior, provavelmente a
diferença entre as médias seria mais consistente. No tocante à escala FNE, houve diferença
significativa entre as médias (0,05) antes e após a intervenção, o que reforça o fato do
tratamento ter contribuído para a melhora dos portadores.
Assim como a intervenção foi benéfica para os portadores que contaram com a
participação dos seus familiares, o mesmo ocorreu com os familiares, que aparentemente,
puderam sentir-se menos sobrecarregados, tendo em vista os dados obtidos no questionário
de avaliação do tratamento e na escala Burden Interview, dados estes que serão discutidos
em estudos posteriores.
Por outro lado, mais da metade dos participantes do estudo não concluíram o
tratamento, o que vai ao encontro aos dados apresentados pelos autores quanto à aderência
41
dos fóbicos sociais. Cabe aqui um maior aprofundamento: todos os que não finalizaram o
programa, ou seja, 18 portadores, não contaram com familiares participando da
intervenção, bem como obtiveram médias iniciais nas escalas SAD e FNE menores e na
EMES maior que o grupo de concluintes. Estes dados revelam pontos importantes:
a) A não participação do familiar pode estar relacionada à menor adesão ao tratamento.
Este fato fica evidente quando tomamos como base as respostas dadas por estes
participantes em relação ao desejo de contar com a presença dos seus familiares na
intervenção: todos afirmaram que seria importante e justificaram pela possibilidade de ter
mais apoio, compreensão e menos cobrança;
b) As médias obtidas nas escalas SAD, FNE e EMES pelos participantes desistentes,
quando comparadas ao grupo de concluintes, podem mostrar que estes portadores não se
identificaram com os demais participantes por não se acharem tão comprometidos(10).
Ainda, o fato de haver diferenças entre as médias das escalas dos portadores desistentes que
não iniciaram a intervenção e aqueles que desistiram durante a sua ocorrência, reforça a
hipótese de que quanto maior o repertório de um indivíduo em termos de habilidades
sociais, mais capaz ele se sente de enfrentar o mundo;
c) Outro dado que chama atenção é o fato de todos os participantes desistentes já terem
feito outros tratamentos anteriormente e não terem obtido sucesso. Estudo(10) aponta que o
histórico de baixa adesão e a longa duração da doença são fatores predisponentes à baixa
adesão em tratamentos atuais.
É relevante notar que todos os portadores que desistiram durante a intervenção,
fizeram-no por ter iniciado alguma atividade. Os tratamentos anteriores por eles realizados
não se configuraram por terapia em grupo, e esta é uma modalidade que vem obtendo
sucesso com fóbicos sociais, conforme constatamos no inicio deste artigo. Desta forma,
42
hipotetizamos que a desistência esteja associada à aquisição de novas habilidades sociais e
disposição de enfrentar o que antes poderia ter um valor aversivo maior.
Partindo deste pressuposto, a desistência pode ser considerada um fator positivo, o
que nos remete a uma revisão dos critérios adotados na adesão a tratamentos, tendo em
vista que a interpretação do dado numérico nem sempre é fidedigna aos comportamentos
apresentados pelo portador.
Quanto às limitações do estudo, algumas considerações devem ser feitas: pelo fato
de ter abrangido uma pequena amostra e menos da metade dos sujeitos ter concluído a
intervenção, os dados aqui obtidos não podem ser generalizados. A este fato, acrescenta-se
a dificuldade da obtenção de mais dados referentes à desistência de determinados
portadores. Entretanto, os dados obtidos por aqueles aos quais tivemos acesso, possibilitou
um maior aprofundamento da discussão e compreensão dos resultados. No que diz respeito
aos familiares, um obstáculo constatado foi a pouca disponibilidade para participação no
tratamento.
CONCLUSÃO
Este estudo mostrou que a adesão ao tratamento de portadores de fobia social
aumenta quando a família também participa da intervenção. Igualmente, revelou que a
inclusão dos familiares no tratamento traz benefícios à família, pois diminui a sua
sobrecarga nos cuidados ao portador. Não obstante, a modalidade de intervenção adotada
demonstrou ser adequada ao tratamento da fobia social, havendo significativa diferença
entre as médias das escalas utilizadas para avaliar os participantes antes e após a
intervenção.
43
Destaca-se a necessidade de realização de mais estudos na área para abranger um
número maior de portadores e seus familiares, de forma que os resultados encontrados
possam ser generalizados.
AGRADECIMENTOS
Pelo financiamento do estudo: Bolsa de Doutorado Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Nível Superior (CAPES)
CAISM: Centro de Atenção Integrada à Saúde Mental
Ao psicólogo Lucas Carvalho
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48
Tabela I – Pontuação das escalas SAD e FNE, dos portadores concluintes do
programa, antes e depois da intervenção.
Concluintes SAD FNE
N Início Fim Resultado Início Fim Resultado
1 21 24 aumento 22 28 aumento
2 22 18 diminuição 23 22 diminuição
3 28 28 igual 30 29 diminuição
4 28 24 diminuição 26 25 diminuição
5 24 8 diminuição 29 14 diminuição
6 25 27 aumento 30 28 diminuição
7 23 27 diminuição 30 28 diminuição
8 28 27 diminuição 29 22 diminuição
9 27 25 diminuição 30 28 diminuição
10 28 21 diminuição 30 28 diminuição
11 24 19 diminuição 29 26 diminuição
12 23 8 diminuição 28 17 diminuição
49
Tabela II – Médias das escalas obtidas pelos participantes desistentes antes
ou durante a intervenção
Médias das escalas Desistentes Total
SAD FNE EMES
Antes da
intervenção 8 23,3 27,0 95,6
Durante a
intervenção 10 23,4 27,7 84,5
50
Tabela III – Participação do familiar em relação aos resultados dos
participantes concluintes nas escalas SAD e FNE.
Participante
Concluinte Familiar Frequência Resultados
N Quem N sessões % SAD FNE
1 Pais 5 50% aumento
2 Mãe 2 20% diminuição
3 Não
participou igual diminuição
4 Namorado 2 20% diminuição
5 Mãe 3 30% diminuição
6 Não
participou aumento diminuição
7 Mãe 6 60% aumento diminuição
8 Não
participou diminuição
9 Não
participou diminuição
10 Esposa 7 70% diminuição
11 Mãe/Irmã 7 70% diminuição
12 Pai 2 20% diminuição
51
3.1. NORMAS DE PUBLICAÇÃO
52
NOR MAS DE PUBLICAÇÃO
PREÂMBULO Desde que foram publicadas as Normas Uniformes para uniformização dos Manuscritos submetidos para publicação em Revistas Biomédicas The Vancouver style, desenvolvidas pelo Comité Internacional de Redactores de Revistas Médicas (CIRPM), foram largamente aceites por autores e redactores. Mais de 400 Revistas têm declarado que só aceitarão manuscritos se estes se conformarem com estes requisitos. Em Janeiro de 1987, um grupo de Redactores de algumas revistas biomédicas de larga difusão, publicadas em inglês reuniram-se em Vancouver, Colômbia Britânica, e estabeleceram normas técnicas uniformes para manuscritos submetidos às suas revistas. Estes requisitos, incluindo formatos para referências bibliográficas, desenvolvidos para o grupo de Vancouver pela Biblioteca Nacional de Medicina, foram depois publicados no início de 1979. O grupo de Vancouver evoluiu para o Comité Internacional de Redactores de Revistas Médicas. Ao longo dos anos o grupo tem revisto as normas. Mais de 400 revistas têm aceitado manuscritos preparados de acordo com as normas. É importante salientar o que estas normas implicam e o que não implicam. Em primeiro lugar, as normas são instruções aos autores, sobre o modo como devem preparar manuscritos e não se destinam a dar conselhos aos redactores sobre o estilo de publicação. (Mas muitas revistas têm extraído elementos destas normas para os seus estilos de publicação). Em segundo lugar, se os autores prepararem os seus manuscritos de acordo com o estilo especificado nestas normas os redactores das revistas comprometem-se a não devo1ver os manuscritos para alterações sobre pormenores de estilo. Em terceiro lugar os autores que queiram mandar manuscritos a uma revista participante, devem seguir as NORMAS UNIFORMES PARA MANUSCRITOS As revistas participantes deverão declarar nas suas instruções aos autores que as suas normas estão de acordo com as Normas Uniformes para Manuseamentos Submetidos a Revistas Biomédicas e citar a versão publicada. Esta é a quinta Edição das Normas de Uniformização que a ACTA MÉDICA PORTUGUESA publica, depois desta revista ter sido adquirida pela Ordem dos Médicos. A Revista Científica da Ordem dos Médicos, ACTA MÉ- DICA PORTUGUESA, subscreve os requisitos para apresentação de manuscritos a revistas biomédicas, elaborados pela Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas.
53
INTRODUÇÃO A definição do número de Secções em que se divide cada número da Revista Científica da Ordem dos Médicos, ACTA MÉDICA PORTUGUESA é da responsabilidade da Direcção da mesma. Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qualquer outro tipo de publicação. As opiniões expendidas são da responsabilidade dos autores. Os artigos publicados ficarão propriedade da ACTA MÉDICA PORTUGUESA e não poderão ser reproduzidos, no todo ou em parte, sem prévia autorização da Direcção. Os artigos poderão ser: - Para publicação imediata, ou seja aceites sem alterações; - Para publicação com as alterações propostas, ou seja aceites após correcções ou modificações propostas pelos peritos ou pelo Comité Redactorial aos respectivos autores e por estes aceites; - Publicados sob a forma de resumo, após prévio acordo dos autores; - Sem interesse para a Acta Médica Portuguesa ou seja recusados para publicação. O motivo da recusa e os pareceres dos peritos serão sempre comunicados aos autores. MANUSCRITO Todos os trabalhos devem ser enviados para o Director da ACTA MÉDICA PORTUGUESA (AMP) nas seguintes condições: - serem acompanhados de uma carta de pedido de publicação onde conste a classificação do artigo de acordo com as diferentes rubricas da AMP; - serem acompanhado de declaração de originalidade e de cedência de direitos de propriedade do artigo, assinada por todos os autores; - todos os elementos do trabalho, incluindo a iconografia, devem ser enviados em triplicado além do original do trabalho (Original + Três cópias); - no manuscrito deve figurar a morada do autor responsável pela correspondência; - o artigo deve ser apresentado na seguinte ordem: 1 – títulos em português e em inglês; 2 – autor(es); 3 – local onde foi efectuado o trabalho; 4 – grau académico do(s) autor(es); 5 – resumo em português e em inglês com palavras- chave e key-words; 6 – texto; 7 – agradecimentos; 8 – bibliografia; 9 – legendas, 10 – figuras; 11 – quadros. As páginas devem ser numeradas segundo a sequência referida atrás. No caso de haver uma segundo versão do artigo, este deve também ser enviada o original mais duas cópias. TÍTULOS E AUTORES Escrito na primeira página, o título deve ser o mais conciso e explícito possível. A indicação do(s) autor(es) deve ser feita pelo nome clínico ou com a(s) inicial(ais) do(s) primeiro(s) nome(s) seguida do apelido. Na mesma página deve constar o centro onde o trabalho foi executado; o grau académico ou cargo de cada autor, se houver mais do que
54
um; o(s) organismo(s), departamento(s), ou serviços hospitalares outros em que o(s) autor(es) exerçam a sua actividade; a direcção do autor responsável pela correspondência. Nota: o nome do(s) autor(es) só deve(m) constar(em) na primeira página. RESUMO E PALAVRA-CHAVE Na segunda página deve constar novamente o título do artigo. A seguir deve ser redigido o resumo em português e em inglês com respectivo título. Para os trabalhos originais e revisões, deverá compreender entre 350 a 400 palavras e cerca de 150 para os casos clínicos. Será seguido de uma lista de três a dez palavras-chave que servirão de base à indexação do artigo. Deve ser usada a terminologia que consta na lista do Index Medicus: Medical Subject Headings (MeS.H.). TEXTO O texto deverá ser apresentado em português, só excepcionalmente se aceitará redacção em inglês. Deve ser dactilografado em papel A/4, a dois espaços, com margens de pelo menos 2,5 cm. Deve ser limitado a 12 páginas para os artigos originais e revisões e seis para casos clínicos. NOS ARTIGOS ORIGINAIS Deve ser subdividido em: introdução; material ou população e métodos; resultados; discussão e conclusões. As abreviaturas utilizadas devem ser objecto de especificação anterior. Não se aceitam abreviaturas nos títulos dos artigos. Os parâmetros ou valores medidos devem ser expresso em unidades internacionais (S.I.Units, the SI for the Health Professions, WHO, 1977), utilizando para tal as respectivas abreviaturas adoptadas em Portugal. Os números de um a dez devem ser escritos por extenso, excepto quando têm decimais ou se usam para unidades de medida. Números superiores a dez são escritas em algarismo, salvo no início de uma frase. A numeração das figuras faz-se com algarismos árabes e dos quadros com numeração romana. Os agradecimentos devem ser colocados no fim do texto, antes da bibliografia. BIBLIOGRAFIA A bibliografia deve dactilografada em condições iguais ao texto. As referências devem ser classificadas e numeradas por ordem de entrada no texto. O número de ordem deve constar do texto e serão no máximo de 30 para os artigos originais e revisões e 12 para os casos clínicos. Nas referências das revistas (a), capítulos de livros editadas por outros autores (b), ou livros escritos e editados pelos mesmos autores (c) devem constar. a) Revistas: relação de todos os autores, excepto se ultrapassar seis nomes. Então constarão os três primeiros nomes seguido de et al. O(s) nome(s) do(s) autor(es) devem ser em maiúsculas (ver exemplo), título do artigo,
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nome da revista (utilizar as abreviaturas do Index Medicus), ano, volume e páginas, Ex.: KLEIN LW, RICHARD AD, HOLT J, SMITH H, GORLIN R, TEICHHOLZ LE: Effects of chronic tobacco smoking on the coronary circulation. J Am Coll Cardiol 1983;1:421-6 As abreviaturas utilizadas para designar as Revistas e Jornais mais comummente citados encontram-se no apêndice das normas de para uniformização dos manuscritos para publicação em revistas biomédicas do Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. São omitidos nessas citações os artigos definidos e indefinidos e ainda as conjunções. Se se tratar de um resumo apresentado 3 durante uma Reunião Científica e publicado apenas sob a forma de abstract deve constar tal facto sob a forma de abst. b) Capítulos em Livros: Nome(s) e inicial(ais) do(s) autor(es9 do capítulo ou da contribuição citados. Título e número de capítulo ou contribuição. Nome e iniciais dos editores médicos, título do livro, cidade e nome da casa editora, ano de publicação, primeira e última páginas do capítulo: Ex.: SCHIEBLER GL, VAN MIEROP LHS, KROVETZ LJ: Diseases of the tricuspid valve. In: Moss Aj, Adams F, eds. Heart Disease in Infants, Children and Adolescents. Baltimore. Williams & Wilkins 1968;134-9 c) Livros: Nome(s) e inicial(ais) do(s) autor(es). Título do livro. Cidade e nome da casa editora, ano da publicação, página. Ex.: BERNE E: Principles of Group Treatment. New York: Oxford University Press 1966;26. LEGENDAS As legendas das figuras devem ser dactilografadas a duplo espaço em folhas separadas, numeradas em sequência depois da última página da bibliografia. Devem ser o mais concisas possível. As abreviaturas utilizadas nas figuras são explicadas seguindo a ordem alfabética. As figuras são numeradas com algarismos árabes pela ordem em que aparecem no texto. FIGURAS Todas as figuras serão enviadas em quadruplicado, indicando no dorso, de preferência a lápis, o número da figura, as iniciais do primeiro autor, duas ou três palavras significativas do título, e qual a parte superior e inferior da figura. O total de figuras e quadros não deve ultrapassar os oito para os artigos originais e os cinco para os casos clínicos e revisões. As figuras ou quadros coloridos, ou os que ultrapassem os números atrás referidos, serão publicados a expensas dos autores. As letras ou símbolos das figuras não podem ser manuscritos. De preferência utilizar letras decalcadas. Devem ter tamanho que permita uma eventual redução da figura sem se tornarem ilegíveis. Os esquemas, curvas, gráficos, etc., devem ser executados a tinta-da-china ou por decalque.
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Além dos originais, devem ser enviadas três cópias fotográficas em papel brilhante e bem contrastadas com as dimensões 10 a 12x16 a 18 cm preferenciais, jamais excedendo 20x25 cm. Os registos gráficos devem ser a preto em fundo branco, reduzidos à largura de uma coluna (72 mm) e devem conter no interior da figura as indicações necessárias a sua interpretação. Os detalhes comentados no texto ou na legenda devem ser visíveis, sem possibilidade de equívoco, prevendo uma eventual redução. Os autores que dispõem de material informático poderão enviar as figuras, do artigo aceite para publicação, em CD no programa photoshop ou jpeg com 300 dpi’s. QUADROS Devem assinalar-se no texto os locais onde os quadros devem ser inseridos. Cada quadro constará de uma folha separada. Serão dactilografados a espaço duplo. Terão um título informativo na parte superior e serão numerados com algarismos romanos pela ordem de aparição no texto. Na parte inferior colocar-se-á a explicação das abreviaturas utilizadas. Deve evitar-se as linhas de separação verticais e limitar a utilização das horizontais aos títulos e subtítulos. MODIFICAÇÕES E REVISÕES No caso do artigo ser aceite após modificações, estas devem ser realizadas pelos autores no prazo de trinta dias. As provas tipográficas serão enviadas ao(s) autor(es), contendo a indicação do prazo de revisão, em função das necessidades de publicação da Revista. No entanto, a Direcção da ACTA MÉDICA PORTUGUESA
solicita ao(s) autor(es), que o prazo para a correcção das provas tipográficas, não deve ultrapassar os cinco dias úteis, a contar do carimbo dos CTT.. O não respeito pelo prazo desobriga da aceitação da revisão dos autores, sendo a mesma efectuada exclusivamente pelos serviços da Revista. CARTAS AO DIRECTOR As cartas ao director devem constituir um comentário critico de um artigo da revista, não podendo exceder as 300 palavras e um máximo de seis referências. As respostas dos autores devem ter as mesmas características. NORMAS PARA O REGISTO EM SUPORTE INFORMÁTICO A ACTA MÉDICA PORTUGUESA, solicita que o texto final do artigo aceite para publicação, seja acompanhado de uma disquete ou em CD-ROM, indicando o programa e tipo de computador utilizado.
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3.2. COMPROVANTE DE ACEITE
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MÉDICA PORTUGUESA De: [email protected] Para: silvia sztamfater Assunto: MÉDICA PORTUGUESA Data: 04/02/2009 14:08 Exma. Sra. Dra. Silvia Sztamfater, Estimada Doutora, Boa Tarde. Antes de mais quero que aceita as minhas desculpas por não ter dado nenhuma resposta, mas infelizmente houve alguns problemas com o meu computador. O artigo "O IMPACTO DA INSERÇÃO DE FAMILIARES NO TRATAMENTO DO PORTADOR DE FOBIA SOCIAL", [Ref.3028], enviado para a ACTA MÉDICA PORTUGUESA (AMP) no dia 31 de Outubro de 2008, foi aceite para publicação na sua forma actual. Informo que, a AMP vai fazer as provas tipográficas do artigo. Logo que nos for possível enviaremos as provas do artigo acima mencionado para os autores reverem. Com os melhores cumprimentos, Miguel Reis - sem Dr.
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4. ANEXOS
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