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O QUE A SALIVA ESTÁ DIZENDO?

“Embora a saliva possa ser facilmente coletada, observa-se que médicos e dentistas raramente avaliam os padrões salivares na

rotina clínica.”

DAWES, C. Considerations in the development of Diagnostic Tests on Saliva. Ann N Y Acad Sci, p.265-269, 1993.

SALIVA

A saliva total é um complexo de secreções multiglandulares, além de ser composta de fluido gengival, células epiteliais descamadas, microrganismos, leucócitos, resíduos alimentares e sangue. Entretanto, seu maior componente é a água – 99%

(MANDEL, 1989; SAHINGUR & COHEN, 2004)

FUNÇÕES DA SALIVA

LUBRIFICAÇÃOREMINERALIZAÇÃO

DOSDENTES

NEUTRALIZAÇÃODOS

ÁCIDOS BUCAIS

PERCEPÇÃO GUSTATIVADOS

ALIMENTOSEXCREÇÃO

DETOXINAS

BALANÇO HÍDRICO

DIGESTÃO DOAMIDO

AÇÃOANTIMICROBIANA

AUTO LIMPEZADA

BOCA

Saliva and oral health (Edgar,W.M.; O’Mullane,D.M.), 2° edição

GLÂNDULAS SALIVARES

• Glândula Parótida

• Glândula Submandibular

• Glândula Sublingual

• Glândulas salivares menores


TIPOS DE SECREÇÃO

•Glândula Parótida: serosa / aquosa

•Glândula Submandibular: mista (serosa + mucosa)

•Glândula Sublingual: mucosa


ANATOMIA / HISTOLOGIA

Sua formação embrionária se dá entre a 4° e a 12° semana (P – SM – SL – gl.menores)

GLÂNDULA PARÓTIDA• é a maior• localiza-se superficialmente ao bordo posterior do músculo masseter e do ramo ascendente da mandíbula.• ducto de Stensen se abre na altura do 2° molar superior


GLÂNDULA SUBMANDIBULAR• cerca de ½ da glândula parótida• localiza-se no triângulo do pescoço (ventres anterior e posterior do músculo digástrico e bordo inferior da mandíbula)• ducto de Wharton se abre dentro do assoalho bucal via carúncula, próximo aos incisivos, na parte mais anterior da junção do freio lingual e o assoalho de boca.


GLÂNDULA SUBLINGUAL• é a menor (cerca de 1/5 da gl. submandibular)• localiza-se sobre a face superior do músculo miloióide no espaço sublingual.• ductos de Bartholin se abrem para dentro da região anterior do assoalho de boca sobre uma crista de mucosa, conhecida com prega sublingual.

GLÂNDULAS SALIVARES MENORES• situadas na língua, palato e mucosas bucal e labial• secreção mucosa


Basal – estimulada pela ativação de receptores da retina pela luz (Emmelin,N–1972)

Reflexa – estimulada pelos mecanorreceptores e quimiorreceptores. REFLEXO PERIODONTAL-PAROTIDAL (Hector&Linden-1987)

Secreção

INERVAÇÃO

S.N.A.

Simpático – secreção viscosa e não abundante

Parassimpático – secreção fluida e abundante

Ação Moduladora


COMPOSIÇÃO

99% água

1% mol.orgânicas grandes(proteínas,glicoproteínas e lipídios)mol.orgânicas pequenas (glicose,uréia,...)eletrólitos (amônia, bicarbonato, cálcio,...)

SREEBNY L M, VALDINI A. Xerostomia. A neglected symptom. Arch Intern Med,1987; 147:1333-7.

SALIVA NÃO ESTIMULADA

É o conjunto de secreções produzidas na ausência de estímulos exógenos, tais como o paladar e a

mastigação.


SALIVA ESTIMULADA

É a saliva secretada em resposta ao estímulo mastigatório ou gustativo, ou a outro tipo de estímulo

menos comuns como o da ativação do centro responsável pelo vômito.


FLUXO SALIVAR x SAÚDE BUCAL

•Fluxo salivar não estimulado: + importante

•A mastigação promove a remoção de restos alimentares da cavidade bucal, além de contribuir para o aumento do fluxo salivar não estimulado

ALTERAÇÕES DOS PADRÕES SALIVARES

• Hipossialia

• Assialia

• Xerostomia

1. Hipossialia

•É a diminuição do fluxo salivar

•Pode ser leve, moderada ou severa

•pH alcalino ou neutro

•Favorece o aumento da microbiota anaeróbica proteolítica

sinal

Estagnação de matéria orgânica

formação de saburra

Halitose Real(C.S.V.)

Doença Periodontal

Alteração Gustativa

Hipossialia

Disgeusia

Sinais Sintomas

Presença de Saburra

74%

11%15%

simnãoem branco

Levantamento Epidemiológico,2003, ABO dos pacientes portadores de Halitose da Clínica Oris

2. Assialia

• É a ausência de saliva

• pH ácido

• Favorece o aumento da microbiota acidogênica

sinal

•queilite angular•secura da boca, língua e lábios•lábios e língua avermelhados•língua despapilada•dificuldade de retenção de restaurações e próteses•cárie•gengivite•candidíase

•ardência da língua e mucosa•sede•perda ou alteração do paladar( gustina)•dificuldade de deglutição•desconforto durante a mastigação e para usar próteses

Assialia

Sinais Sintomas

3. Xerostomia

É a “Sensação de Boca Seca”, que pode ser resultado da assialia ou da ausência de produção de

mucina salivar.

sintoma

NEDERFORS, T. Xerostomia and hiposalivation. Adv Dent Res v.14, p. 48-56, 2000.

• 50% fluxo salivar não estimulado queixa de boca seca

•Causa: patologia que afeta + de 1 par de glândulas(provavelmente doença sistêmica)

•Dentistas e médicos raramente medem a taxa de fluxo salivar de seus pacientes

•Fluxo salivar não estimulado ≤ 0,1 ml/min

•Fluxo salivar estimulado ≤ 0,5 ml/min

•Pacientes com alto fluxo salivar podem se queixar de boca seca

Xerostomia

NEDERFORS, T. Xerostomia and hiposalivation. Adv Dent Res v.14, p. 48-56, 2000.

FATORES PROMOTORES DAS ALTERAÇÕES SALIVARES

Interferência no suprimento de metabólitosDano às glândulas salivaresFalha na transmissão neural

Redução na síntese de saliva

1.Perda de metabólitos / ÁguaDesidratação• Ingestão de água insuficiente• Perda de água através da pele (febre,queimadura,...)• Perda sangüínea• Vômito• Diarréia• Perda de água renal (Diabetes)• Desnutrição

2. Dano às glândulas salivares• Irradiação de cabeça e pescoço (radioterapia / quimioterapia)• Doença auto-imune (Síndrome de Sjögren, Lúpus Eritematoso, Artrite Reumatóide,...)• HIV• Idade (?)

3. Interferência na transmissão neural• Drogas / medicamentos• Disfunção autônoma (neuropatia ganglionar)• Condições que afetam o SNC (Alzheimer)• Desordens psicogênicas• Trauma• Decréscimo na mastigação

O que devemos abordar???

• Freqüência de ingestão de água• Ingestão de líquidos durante a refeição• Queixa de ressecamento da mucosa• Dificuldade em engolir a saliva• Alteração do paladar, etc.

1. Grau de Hidratação

Prática de esporte:

• Freqüência de ingestão de água

• Suor excessivo: perda de nutrientes

• Nível de estresse

1. Grau de Hidratação

• Fobias, manias, ansiedade, estresse, depressão, etc.

• Relacionamento social/familiar

• Mudança de comportamento

• Lazer, hobby

2. Perfil emocional

3. Drogas (medicamentos xerogênicos)

Alguns efeitos bucais e de interesse odontológico

Hipossialia; ressecamento da boca, nariz e garganta; lábios secos, rachados e descamados

Hiperssialia

Alteração nas glândulas salivares

Alteração na garganta; por deglutição; reflexo faringeano dificultando moldagens

Alteração do paladar; perda temporária do paladar

Valor Absoluto

Valor Relativo

148 36,6%

4,32%

2,5%

12,5%

13,41%

19

11

55

59

Drogas Xerogênicas

Anti - ácidos- alérgicos- convulsivos- eméticos- espasmódico- neoplásicos- hipertensivos- colinérgicos- depressivos

Diuréticos

AnoréticosAtropínicosAnalgésicos narcóticosCalmantesDescongestionantesHipnóticosHipotensoresLaxantesQuimioterápicos

3. Drogas

27%Listerine

28%Licor Amaretto

43%Wisky (Jack Daniels)

% ÁLCOOLPRODUTO

Uso de Anti-sépticos

3. Drogas

“Muitos anti-sépticos bucais, quando testados clinicamente ou em laboratório, não confirmam as propriedades e/ou especificações informadas pelo fabricante, o que pode agravar as condições de higiene bucal, em função da

falsa idéia de limpeza.”

Avaliação In Vitro de Anti-Sépticos Bucais Sobre a Microbiota da Saliva – Rev. da APCD vol. 54,n.5 set/out. 2000Dra. Mariângela Cagnoni Ribeiro – Prof. Titular da Disciplina de Microbiologia e Imunologiada Faculdade de Odontologia da PUC de Campinas.

Uso de Anti-sépticos

3. Drogas

Radioterapia / Quimioterapia / Iodoterapia

• sinais/sintomas: xerostomia, hipossialia, mucosite e disfagia

• xerostomia acontece logo no início do tratamento

• 24 horas após a administração de 225 rads, ocorre um decréscimo de 50% na produção de saliva da parótida

• com a contínua radiação, esse déficit pode chegar a 90%

3. Drogas

Radioterapia: Iodoterapia:

O I 131 provoca inflamação das glândulas salivares – sialoadenite. Sabe-se que as glândulas salivares participam do transporte da proteína Simporte Iodo de Sódio (SIS) que está presente em altas concentrações na tireóide onde sua função é transportar o iodeto para a tireóide produzir hormônio. As glândulas salivares podem acumular iodeto e sabe-se que as concentrações do iodeto salivar são maiores que as séricas.Estudos evidenciam que exposições de 100 a 300 mCi (3.7 – 11 GBq) ao I 131 foi capaz de provocar sialoadenite em poucas semanas e com duração de 2 a 3 anos.

Agency for Toxic Substances and DiseaseRegistry – USA Government.

3. Drogas

31%

69%

simnão

Levantamento Epidemiológico,2003,ABO dos pacientes portadores de Halitose da Clínica Oris

Medicamentos Xerogênicos

3. Drogas

Drogas lícitas - tabagismo

4. Hábitos sociais/culturais

Drogas lícitas - tabagismo


Drogas lícitas – cafeinismo

ansiedade, irritabilidade e depressão; aumento do nível de vários hormônios no sangue associados ao estresse


(Fonte: Como agem as drogas, Gesina L. Longenecker,PH.D. Quark books. Ilustrações de Nelson W.Hee)

Drogas lícitas – alcoolismo

aumenta descamação epitelial;altera a flora intestinal;promove a sensação de saciedade;provoca distúrbios gastrointestinais que acarretam a má absorção de nutrientes;desidrata o organismo.

LIEBER, CS. Hepatic, metabolic and toxic effects of athanol. Alcohol Clin Exp Res v.15 n.4 p. 573-92, 1991.


Drogas lícitas – alcoolismo

FAUSTINO, S E S; STIPP, A C M. Efeitos do alcoolismo crônico e da Desintoxicação alcóolica sobre a Glândula submandibular de ratos. Estudo morfométrico. J Appl Oral Sci 11(1): 21-26, 2003.

“ O álcool promove mudanças na saliva causando diminuição do fluxo salivar e modificações na sua

consistência, tornando-a mais viscosa.”


Drogas ilícitas

O uso freqüente de maconha precipita disfunções pulmonares como tosse, dificuldade de respiração e formação excessiva de muco


Tese de Doutorado: “A saliva como espécime biológico para monitorar o uso de álcool, anfetamina, metanfetamina, cocaína e maconha por motoristas profissionais” Prof. Dr. Maurício Yonamine

• Consistência

• Horário

• Qualidade

• Diet/light

5. Histórico Alimentar

6. Doenças Sistêmicas

SÍNDROME DE SJÖGREN

• A síndrome de Sjögren (SS) é uma doença de caráter crônico, sistêmico e auto-imune.

(Pedersen et al., 1999; Boutsi et al., 2000)• Primeiramente envolve as glândulas exócrinas. As glândulas salivarese lacrimais são as mais atingidas.

(Al-Hashimi, 2001;Christensen et al., 2001)• Atualmente a etiologia é desconhecida. Acredita-se que seja de etiopatogenia múltipla, e tenha origem genética, imunológica, endócrina e microbiológica

• O diagnóstico é dado por uma combinação de vários exames clínicos e laboratoriais

(Tervahartiala et al., 1996)

• Pode se apresentar de 2 formas:Primária – caracterizada pela hipossalivação e queratoconjuntivite (olhos secos)Secundária – um ou ambos sintomas são acompanhados por doença auto-imune

• É a segunda doença reumatóide mais comum

• + comum em mulheres (9:1), acima de 40 anos

• Hipossalivação é observada em mais de 90% dos pacientes

BIÓPSIA

BIÓPSIA

Histológicogl.salivares – lesão linfoepitelial

Sialoadenite linfocítica Sialoadenite linfocítica Sialoadenite difusa difusa periductal focal compatível

com Síndrome de Sjögren

BIÓPSIA

Histopatológico

Meios de diagnóstico das alterações salivares

• Ectoscopia

• Anamnese

• Exames complementares

• Oroscopia

• Avaliação dos Hábitos Alimentares

• Sialometria

I. Ectoscopia

Dados do Paciente

• Profissão• Estado Civil• Peso• Pressão Arterial

II. Anamnese

III. Exames Complementares

Radiografias periapicais


Radiografia oclusal

Cintilografia


IV. Oroscopia

IV. Oroscopia

IV. Oroscopia

IV. Oroscopia

Ordenha de Glândula

IV. Oroscopia


IV. Oroscopia


IV. Oroscopia

IV Oroscopia – saburra lingual

Índice de saburra área

Índice de saburra espessura


0- sem saburra

4- presença de saburra em mais de 2/3 da língua.

3- presença de saburra em até 2/3 da língua


1- saburra sub-clínica



0- sem saburra







0- sem saburra







0- sem saburra







0- sem saburra







2- saburra espessa, papilas linguais sem visibilidade

1- saburra fina, papilas linguais visíveis

0- sem saburra



2- saburra espessa, papilas linguais sem visibilidade

1- saburra fina, papilas linguais visíveis

0- sem saburra



•Presença de saburra:

sub-clínica( ) clínica( )

•Cor:

branca( ) amarela( ) marrom( )

•Local da saburra - dorso:

posterior( ) médio( ) anterior( ) total( )

•Espessura da saburra:

papilas visíveis( ) papilas cobertas( )


Presença de Doença Periodontal

41%

59%SimNão

IV. Oroscopia

Não esquecer da avaliação periodontal!!!

IV. Oroscopia

857

758

828

7465

57

98 3 77 5 7

8 5 7 8 7 67 5

Sondagem periodontal -Cuidados necessários:

Bochechar digluconato de clorexidina por 1 minuto previamente à sondagem;Sondar 3 pontos nas faces vestibular e outros 3 na lingual ou palatina;Usar leve pressão durante a sondagem (20 g);Não sondar pacientes submetidos a tratamentos periodontaisrecentes;Não sondar pacientes com comprometimento cardiovascular sem uma cobertura antibiótica profilática.

IV. Oroscopia

DESJEJUM COLAÇÃO ALMOÇO LANCHE JANTAR CEIA

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V. Avaliação dos Hábitos Alimentares

Fatores que afetam a coleta do fluxo salivar:

Grau de hidratação Ritmo circadianoPosição do corpo Ritmo circanualExposição a luz DrogasEstimulação prévia Doenças Sistêmicas Tamanho da glândula OlfaçãoNatureza do estímulo Estímulo unilateral

VI. Sialometria


Quantidade CorpH Qualidade

VI. Sialometria

Sialometria em repouso

Técnica•Tempo de coleta: 5 minutos•Paciente sentado•Olhos abertos•Sem conversar ou abrir a boca•Pescoço inclinado frontalmente e para baixo para favorecer o escoamento “passivo” da saliva•Sem deglutir a saliva durante o tempo de coleta

1. QUANTIDADE

VI. Sialometria

Sialometria estimulada

Técnica• Mastiga o dispositivo durante 1 minuto

sem coletar.• Tempo de coleta: 5 minutos• Paciente sentado• Olhos abertos• Sem conversar ou abrir a boca• Pescoço inclinado frontalmente e para baixo para favorecer o

escoamento “passivo” da saliva• Sem deglutir a saliva durante o tempo de coleta

1. QUANTIDADE

VI. Sialometria

O volume salivar sofre influência direta do:

• tamanho e consistência do dispositivoutilizado;

• horário da coleta;

• posição do paciente;

• ambiente;

Portanto, torna-se importante a padronização da coleta.

Sialometria estimulada– considerações:

VI. Sialometria

VALORES SIALOMÉTRICOS (repouso) :

0,0ml/min: assialia0,1 a 0,25ml/min: hipossialia0,3 a 0,4ml/min: ideal

VALORES SIALOMÉTRICOS (estimulada) :

0,0 ml/min: assialia

0,1 a 0,4ml/min: hipossialia severa

0,5 a 0,9ml/min: hipossialia moderada

1,0 a 1,4ml/min: hipossialia leve

1,5 a 2,5ml/min: ideal

acima de 2,5ml/min: hiperssialia

Sialometria

2. QUALIDADE = FIABILIDADE

VI. Sialometria

•Serosa : não forma fio

•Fluida: 2cm a 4cm

•Viscosa: ≥ 5 cm

2. QUALIDADE = FIABILIDADE

VI. Sialometria

3. pH

pH ≥6,5

VI. Sialometria

transparente turva amarelada avermelhada

4. COR

VI. Sialometria

Data Hora pH Fiabilidade Vl/min R E Cor

Fluxo Salivar Estimulado por Minuto

63%

36%1%

< ou = 1ml> que 1mlEm branco

Tratamento

I. Restabelecer a higiene local

II. Restabelecer a saúde odontológica

III. Restabelecer os padrões salivares

IV. Adequar Hábitos Alimentares / Sociais

Técnicas de Higiene Bucal

Higienista

Motivação

Individualização da Orientação

Conservar hábitos

Monitoramento


Materiais de Higiene Bucal Indicados

•Escovas Dentárias•Fio dental•Gaze•Super floss•Passa fio•Limpador de língua•Evidenciador•Espelho•Creme dental

•Hipoclorito de sódio•Ácido Acetil Salicílico•Bicarbonato de sódio•Peróxido de Hidrogênio•Anti-sépticos ???


•Visita ao profissional a cada 3 meses

•Conversar a respeito da importância da higiene bucal

•Prescrição de bochechos com flúor


Doença periodontal

Cárie

Endodontia (fístulas ativas)

Remoção de fatores de retenção

...

II. Restabelecer a saúde odontológica

Uso de Sialogogos


•MECÂNICO

•GUSTATIVO

•QUÍMICO

•ELÉTRICO

•Gomas de mascar

•Alimentos fibrosos

•Hiperbolóide........


A. Sialogogos Mecânicos


B. Sialogogos Gustativos

• Alimentos cítricos

• Alimentos picantes

•umebochi•cristais de gengibre (doce/salgado)•cubinhos de maçã em limão •frutas cítricas em pequenos pedaços


B. Sialogogos Gustativos

• Pilocarpina

• Cemivelina: Evoxac

• Betanecol: Liberan

Alopáticos:

C. Sialogogos Químicos


Forma líquida:Colírio-1% ou 2%

Forma de comprimidos:Salagem-5mg

Pilocarpina



Observações Prévias:

1- histórico médico2- aferir a pressão arterial3- batimentos cardíacos4- peso corpóreo

Pilocarpina



Contra-Indicações:

•glaucoma (> fechado)•asma brônquica•doença de Parkinson•espasmo gastro-intestinal•bradicardia•hipertensos•uso de β-bloqueadores

Pilocarpina a 2%



Contra-Indicações:

•hipertireoidismo•Insuficiência cardíaca aguda•obstrução do trato urinário•hipertrofia de próstata•úlcera péptica•lactante•doenças obstrutivas pulmonares



Pilocarpina

Efeitos Colaterais:

•enjôo•vômito•diarréia•sudorese•tontura•constrição da bexiga

Pilocarpina



Efeitos Colaterais:

•alteração da pressão arterial•bradicardia•taquicardia(raro)•rinite•mal estar geral



Pilocarpina

•Nome genérico: hidrocloreto de cemivelina•Fabricante: Daiichi Pharmaceutical CO. LTD.•Aprovada em janeiro de 2000 pela FDA para o tratamento da boca seca decorrente da Síndrome de Sjögren

Não está disponível no Brasil



Evoxac

Contra-indicaçõesEfeitos colateraisInteração medicamentosa

As mesmas da pilocarpina



Evoxac

•LASER - Light Amplification byStimulated Radiation

•TENS- Transcutaneous EletricNerve Stimulation

•SALIWELL


D. Sialogogos Elétricos

LASER – origem na língua inglesa, significa: Light Amplification byStimulated Radiation;

Luz gerada por uma fonte de energia, possuindo características especiais que lhe conferem propriedades terapêuticas.


D. Sialogogos Elétricos - LASER

Efeitos do laser terapêutico

•Primários ou diretos:Bioquímico, bioelétrico e bioenergético

•Secundários ou indiretos:Estimulação da microcirculação e trofismo celular

•Terapêuticos gerais:Antiálgico, antiinflamatório, antiedematoso, normalizadorcirculatório



Contra indicações:

- Lesões tumorais e/ou lesões sem diagnóstico;- Irradiar diretamente sobre processos altamente infectados; - Aplicações extra-orais em pacientes que usam drogas foto-sensibilizantes endógenas ( tetraciclina, griseofulvina, sulfamina e furocumarina) ou exógenas (ácido retinóico e glicólico)

Lopes, LA. Laserterapia na odontologia. Clínica odontológica integrada. V.1, n.1, 2004.



TENS Transcutaneous Eletric Nerve Stimulation


D. Sialogogos Elétricos - TENS

Efeitos da eletroestimulação:

• aumenta o fluxo sanguíneo;• melhora a oxigenação;• estimula a síntese de DNA e de proteínas;• aumenta a produção de ATP;• melhora o transporte da membrana citoplasmática

Vladimir Kaye, MD , Consulting Staff, Departments of Neurology and Psychiatry, HoagHospital Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation. August 26, 2005



Contra indicações:•pacientes que façam uso de dispositivos eletrônicos como: com marca-passo cardíaco, bomba de insulina e dreno cerebral;•pacientes epilépticos;•na região dos seios carotídeos, musculatura da laringe;•sobre feridas cutâneas, lesões malignas e osteomielites;•em locais que tenham recebido substâncias tópicas que contenham íons metálicos, por exemplo: iodo e mercúrio cromo.



Assuta Medical Centers-Israel Coordenador: Dr. Andy Wolff

Aparelho removível- Dentista molda e encaminha para confecção.

Bateria recarregável 1 x ao ano pela empresa, que instala uma nova e oferece serviço permanente.

D. Sialogogos Elétricos - SALIWELL



•Instalado na região de terceiro molar;

•Envia, através de um chip, corrente elétrica de baixa intensidade, que irá estimular os nervos das glândulas salivares promovendo a secreção salivar;

•200 experimentos, confirmam ausência de efeitos colaterais.

D. Sialogogos Elétricos - SALIWELL



•dar preferência aos alimentos fibrosos e detergentes como: maçã, laranja, abacaxi, cenoura;

•diminuir o consumo, bebidas alcoólicas, cigarro, café, chápreto...

•evitar o excesso de leite e seus derivados (dê preferência aos desnatados);

•incluir sempre que possível verdura, vegetais;

•consumir alimentos ricos em vitaminas A, B, C e D.

IV. Adequar hábitos alimentares / sociais

•Faça exercícios aeróbicos;

•Hidrate seu organismo;

•Se exponha ao sol durante 10 a 15 minutos, pelo menos 2x/semana;

•Diminua o consumo de drogas lícitas;

•Elimine o consumo de drogas ilícitas –grupo de apoio.

IV. Adequar hábitos alimentares / sociais

Dentistas devem adotar como exame de rotina a sialometria, medindo o fluxo salivar não estimulado de seus pacientes em intervalos apropriados, de modo a servir de base para futuras comparações.

Conclusão

Esta aula estará disponível nos sites :

www.halito.com.br www.saliva.com.br

O grupo Oris agradece o convite!!!!!!

Celi VieiraBeatriz AlhanatiCristiani FioriAna Carolina HelfenstensFernanda de Paula

contato: [email protected]

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