2014/2015

Raquel Viterbo de Freitas

Placenta Percreta – que orientação

clínica?

março, 2015

Mestrado Integrado em Medicina

Área: Obstetrícia

Tipologia: Monografia

Trabalho efetuado sob a Orientação de:

Doutor Diogo Ayres de Campos

Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:

Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa

Raquel Viterbo de Freitas

Placenta Percreta – que orientação

clínica?

março, 2015

PLACENTA PERCRETA: QUE ORIENTAÇÃO CLÍNICA?

MANAGEMENT OF PLACENTA PERCRETA

ABSTRACT

Placenta percreta is the most feared form of abnormally adherent placenta, indicating a complete

invasion of the myometrium and serosa. Its incidence has increased over the last decades because of escalating

cesarean section rates. The ultrasound criteria used to suspect this entity are absence of normal hypoechoic

retroplacental zone, abnormalities in the uterine-bladder interface and presence of multiple placental vascular

lacunae. Magnetic resonance has a similar diagnostic acuity to ultrasound and should be reserved for when the

latter is inconclusive. Prenatal diagnosis allows for planning of surgical delivery and leads to decreased

maternal morbidity. Perioperative balloon occlusion of the internal or common iliac arteries is associated with

decreased blood loss. Leaving the placenta in situ, hysterectomy and local placental resection with uterine

reconstruction are all possible approaches. The choice between these alternatives depends mainly on the

woman’s desire to maintain fertility, hemodynamic stability and local surgical conditions.

Keywords: placenta percreta; placenta accreta; abnormally adherent placenta; conservative management;

surgical treatment

INTRODUÇÃO

A placenta anormalmente aderente (PAA) afeta 1,7 em cada 10.000 gestantes (1), mas esta incidência

tem vindo a crescer devido ao aumento dos seus fatores de risco. Aproximadamente 95% das mulheres com

este diagnóstico têm pelo menos um fator de risco identificável (2). O fator de risco mais frequente é a

cesariana anterior, com um odds ratio (OR) de 26,16 e um intervalo de confiança de 95% (IC 95%) de 13,73 a

49,63 (1, 3). Outro fator de risco fortemente associado a PAA é a placenta prévia (OR=65,02, IC 95% 16,58-

254,96), a qual está também associada à cesariana anterior (1). Quando os dois fatores de risco estão presentes

o risco de PAA é ainda superior (4). Assim, a principal razão para o aumento recente da incidência da PAA é o

aumento da taxa de cesarianas. Estão descritos ainda outros fatores de risco, como a idade materna superior a

35 anos (OR=1,15, IC 95% 1,06-1,24), a multiparidade (OR=11,11, IC 95% 5,63-21,9), cirurgias uterinas

prévias como a miomectomia (OR=26,16, IC9 5% 13,73-49,63) e a gravidez por fertilização in vitro (OR=

32,13, IC 95% 2,03-509,23) (1, 5).

Pensa-se que a PAA ocorre como consequência de uma ausência parcial ou completa de decídua

basal, sendo classificada em três categorias: placenta acreta, increta e percreta, consoante o grau de invasão do

miométrio. A distinção entre categorias nem sempre é fácil, sendo por vezes o diagnóstico definitivo apenas

estabelecido no exame histopatológico. Os estudos que avaliaram casos de placenta anormalmente aderente

reportam frequentemente uma mistura das variedades acreta, increta e percreta, o que torna difícil o

conhecimento individual sobre cada uma das categorias.

A presente revisão foca-se na placenta percreta (PP), que invade todo o miométrio até à serosa uterina

e pode ainda envolver órgãos adjacentes. Sendo a PP mais frequente em grávidas com placenta prévia no local

da cicatriz de cesariana (6), o órgão mais frequentemente invadido é a bexiga. Apesar de corresponder apenas a

cerca de 7% das PAA, a PP é a que está associada a maior morbilidade e mortalidade materna (4), bem como a

uma mortalidade perinatal elevada que ronda os 7-10 % (5, 7, 8).

As complicações mais frequentes da PP são a hemorragia intra- e pós-operatória com necessidade de

transfusão sanguínea, a coagulopatia de consumo, a falência multiorgânica, a lesão cirúrgica dos órgãos

adjacentes, e as complicações urológicas como lacerações, fístulas, infeções e hematúria (9, 10). O

tromboembolismo e as infeções pós-operatórias são outras complicações temidas, consequentes à

complexidade da cirurgia (11). A rotura uterina espontânea durante o segundo e terceiro trimestre de gravidez

parece ser uma complicação muito rara da PP (12-14).

SUSPEITA PRÉ-NATAL

A suspeita pré-natal de PP está associada a menor probabilidade de hemorragia periparto e a menor

necessidade de transfusões sanguíneas (15, 16). Além disso, permite a organização de uma equipa

multidisciplinar em preparação para a cirurgia (Obstetras, Anestesistas, Radiologistas de Intervenção,

Urologistas), a discussão da melhor abordagem terapêutica com a grávida e a presença atempada de produtos

sanguíneos e de outras terapias de suporte.

Pode existir uma suspeita forte de PP na ecografia obstétrica, com ou sem apoio da ressonância

magnética nuclear (RMN), mas o diagnóstico definitivo só é estabelecido durante a cirurgia abdominal ou

após o parto, com a visualização intra-operatória de uma invasão placentária atingindo a serosa e/ou estruturas

adjacentes ao útero, ou com a dificuldade/impossibilidade mecânica de remover a placenta seguida de uma

análise histopatológica dos tecidos extraídos.

Ecografia

Nas grávidas com PAA é frequente encontrar durante o primeiro trimestre o saco gestacional implantado

no segmento inferior, ao contrário da sua habitual posição no fundo uterino (17). Contudo, este achado

ecográfico não é específico das situações de PAA, sendo a suspeita pré-natal apenas estabelecida no segundo e

terceiro trimestres de gravidez. Entre os critérios ecográficos com maior acuidade diagnóstica, a perda da

hipo-ecogenicidade da zona entre a placenta e o miométrio é um critério com uma sensibilidade de 80% (15) e

valor preditivo negativo (VPN) de 96,7% (18). No entanto, é pouco específico (35%) e tem um valor preditivo

positivo (VPP) de apenas 20%, pois está também presente em 65% das mulheres sem PAA (19).

Consequentemente, não deve ser usado como único critério para estabelecer a suspeita de PAA. A espessura

do miométrio retroplacentário inferior a 1 mm e a interrupção da linha hiperecogénica entre o útero e a bexiga,

devido ao aumento da vascularização nessa zona são também sugestivos de PAA (15). Quando esta

hipervascularização se estende por toda a interface entre a bexiga e o útero é bastante provável que se trate de

uma PP, pois apesar deste sinal ter uma sensibilidade de 11%, a sua especificidade e VPP parecem ser

próximos dos 100% (19). A presença de múltiplas lacunas vasculares localizadas profundamente na placenta é

também muito sugestiva de PAA (15). Este critério tem uma sensibilidade próxima dos 100%, mas uma

especificidade de apenas 28% (19).

No Doppler a cores e/ou Doppler 3D estas lacunas têm um fluxo de alta velocidade, baixa resistência e

formas irregulares. Quanto maior o número de lacunas observadas, maior a probabilidade de se tratar de uma

PP (20). A avaliação por Doppler é assim útil para distinguir uma PP de outras variedades da PAA, ao avaliar

não só a presença de fluxo lacunar, como também o aumento da irregularidade da vascularização

intraplacentária (21), a hipervascularização na interface bexiga-serosa (22) e a presença de vasos a cruzar a

placenta para outros tecidos (23). O Doppler 3D confirma ainda com segurança que a interface serosa-bexiga

não é afetada pela vascularização (18).

Quanto maior for o número de achados ecográficos anormais, maior a probabilidade de se tratar de uma

PP (15), sendo que o diagnóstico pré-natal é mais frequente nos casos de PP do que nas restantes formas de

PAA (24, 25) . De uma forma geral, a ecografia é um bom exame para a suspeita pré-natal de PP. Os falsos

positivos devem-se sobretudo à utilização do sinal de ausência da hipo-ecogenicidade na zona retroplacentária

como único critério de suspeição, à confusão entre lacunas e lagos placentários e à não avaliação correta da

interface entre a bexiga e o útero.

Ressonância Magnética

A ressonância magnética tem as vantagens teóricas sobre a ecografia de proporcionar uma maior

diferenciação entre os tecidos moles dos diversos órgãos e um maior campo de visão. Contudo, a utilização de

gadolínio como marcador de fibrose neste exame deve ser evitado em grávidas (26). O critério de RMN com

maior valor preditivo para a PAA é a presença de um grande volume de bandas placentárias escuras na

placenta, que correspondem às lacunas vasculares da ecografia (27, 28). Porém, este sinal também pode estar

presente em enfartes uterinos, hemorragia e fibrose (27). Outros sinais sugestivos são a interrupção focal da

superfície do miométrio, o abaulamento uterino e uma intensidade de sinal heterogéneo dentro da placenta (27,

29, 30). Por vezes, existe mesmo uma imagem de invasão de órgãos pélvicos pela placenta.

Quando analisada por um profissional experiente, a RMN tem uma sensibilidade de 90% e uma

especificidade de 75% na deteção de PAA. A maioria dos investigadores encontrou uma acuidade semelhante

entre a RMN e a ecografia. Como os custos da primeira são superiores, bem como o nível de experiência

requerido para a sua interpretação, deve ser reservada para as situações em que a ecografia é inconclusiva, ou

negativa em grávidas de muito alto risco. Poderá ser também útil em grávidas obesas ou quando a placenta é

posterior (15).

ABORDAGEM TERAPÊUTICA QUANDO EXISTE SUSPEITA PRÉ-NATAL

Quando existe uma suspeita pré-natal de PP a grávida deverá ser informada das vantagens e

desvantagens das várias abordagens terapêuticas, como a histerectomia periparto, a resseção local com

reconstrução uterina, e a laqueação do cordão umbilical deixando a placenta in situ. Não existem ensaios

clínicos randomizados avaliando as diversas abordagens, pelo que a evidência científica disponível provém de

casos clínicos ou de pequenas séries de casos. A escolha entre os diversos tipos de tratamento depende

também da estabilidade hemodinâmica da doente, do desejo desta manter a fertilidade e das condições

cirúrgicas próprias de cada caso. Tendo em conta a baixa incidência de PP, a experiência da equipa cirúrgica

com as diversas técnicas é geralmente limitada.

Está bem demonstrado que a programação da cirurgia nas situações de PAA e PP melhora

significativamente o desfecho perinatal, com redução da perda sanguínea e menor necessidade de transfusões.

A presença de uma equipa multidisciplinar e a preparação atempada do equipamento necessário para a

cirurgia garante a antecipação de problemas e uma reação mais rápida às complicações (2). A altura ideal para

a intervenção é ainda controversa, embora exista algum acordo em que deverá ser entre as 34 e as 37 semanas

de gestação. Alguns autores recomendam o parto entre as 34 e as 35 semanas (24, 31, 32) enquanto outros indicam

as 36 semanas de gestação para assegurar uma maior maturidade pulmonar fetal (33). É necessária mais

evidência para estabelecer recomendações seguras sobre a altura ideal do parto nestas situações.

Independentemente da técnica cirúrgica utilizada para o tratamento da PP (ver adiante), a introdução

pré-operatória de um cateter intravascular com balão para oclusão temporária das artérias ilíacas internas ou

das artérias ilíacas comuns, permite reduzir o fluxo sanguíneo uterino intra-operatório e possibilita uma

eventual embolização das artérias uterinas, quando ocorre hemorragia posterior (34). Diversos estudos

mostraram que estas técnicas de radiologia de intervenção têm vantagem na redução da perda hemática e da

necessidade de transfusão sanguínea durante o procedimento cirúrgico (35-38). Apesar disso, a oclusão

temporária das artérias ilíacas internas está ainda associada a uma perda hemática considerável (38-40), existindo

alguma evidência de que a oclusão (inferior a 30 minutos) das artérias ilíacas comuns é segura e está

associada a melhor controlo hemorrágico. A abundância de circulação colateral proveniente de anastomoses

entre a circulação do útero, ovário, bexiga e vagina justificaria esta segunda opção (39, 41). Por outro lado, não

se deve esquecer que as técnicas de radiologia de intervenção podem apresentar várias complicações como a

perfuração arterial, trombose arterial, necrose vaginal, hematoma local, dor abdominal e infeção (34, 42).

Tratamento conservador

Na PP, a opção de laquear o cordão umbilical junto à placenta e deixar esta in situ está associada a um

risco substancial de complicações graves, como hemorragia pós-parto (44,4%), necessidade de histerectomia

secundária (58,3%), infeção uterina (25%) e embolia pulmonar/paragem cardio-respiratória (8,3%) (43, 44).

Ocorre uma ou mais destas complicações em 61% das PP e em 25% dos casos estas surgem nas primeiras 24

horas (43).

Nos estudos que incluem outras formas de PAA (que avaliaram placentas acretas, incretas e

percretas) as taxas de sucesso com o tratamento conservador parecem ser mais elevadas (34), provavelmente

porque a placenta não se encontra tão profundamente aderente ao miométrio, o que explicaria uma maior

facilidade na sua expulsão espontânea.

A vigilância posterior das mulheres submetidas a tratamento conservador de PP deve assim ser muito

apertada e incluir, para além da clínica, a quantificação da gonadotrofina humana plasmática coriónica

(βhCG) e a ecografia. Contudo, mesmo os níveis indetectáveis de βhCG não garantem uma total reabsorção da

placenta (45).

Histerectomia periparto

A PAA é uma causa frequente de histerectomia periparto, sendo responsável por 35-38% destas

situações (46). A principal condicionante da histerectomia periparto é a vontade da mulher preservar a

fertilidade. Mas esta cirurgia está também associada a riscos substanciais como a lesão da bexiga (15%),

fístulas urológicas (3%), lesão uretral (2%), hemorragia pós-operatória (7,5%) e pseudo-aneurisma femoral ou

trombo distal (6%) (43, 47, 48). Em 30% dos casos ocorre uma ou mais destas complicações nas primeiras 24

horas do pós-operatória e após este período ocorrem complicações em mais 12% dos casos (43).

Apesar dos riscos que lhe estão associados, a histerectomia periparto parece ser a melhor solução em

mulheres que não desejem ter mais filhos, pois está associada a menos complicações pós-operatórias do que o

tratamento conservador. Além disso, existe alguma evidência de que as lesões no trato urinário possam ser

minimizadas com a cateterização uretral prévia à cirurgia (49).

Resseção local

O desejo de preservar o útero tem levado ao desenvolvimento de procedimentos cirúrgicos

conservadores, como a excisão da placenta e do miométrio invadido subjacente e posterior reconstrução

uterina (50). Jaraquemada et al. descreveram a utilização com sucesso de uma abordagem cirúrgica

conservadora em 50 de 68 mulheres com PP (6) e resultados semelhantes foram reportados por Clausen et al.

(43). Esta abordagem parece estar associada a menor morbilidade materna, mas cerca de 12% das doentes

apresentaram complicações nas primeiras 24 horas pós-operatórias e após este período ocorreram

complicações em mais 12% dos casos (43). São poucos os centros onde existe experiência cirúrgica alargada

com esta técnica.

ABORDAGEM TERAPÊUTICA QUANDO NÃO HÁ SUSPEITA PRÉ-NATAL

Existe pouca evidência científica sobre as situações de PP em que o diagnóstico é apenas suspeitado

intra-operatoriamente, com a visualização direta da placenta atingindo a serosa e/ou invasão de estruturas

adjacentes ao útero, ou com a dificuldade/impossibilidade mecânica de remover a placenta. Existem, no

entanto, alguns casos clínicos descrevendo uma hemorragia excessiva nestas situações (51,52). Alguns estudos

sugerem que aproximadamente 8% das grávidas com PP não tem um diagnóstico pré-natal, o que pode refletir

o facto dos casos de PP serem mais frequentemente diagnosticados no período pré-natal, ao contrário dos

restantes casos de PAA (25, 43).

A escolha sobre a opção terapêutica nestas situações depende das condições cirúrgicas para a excisão

da placenta e do miométrio subjacente invadido, do apoio disponível de Urologia e Radiologia de intervenção,

da existência ou não de uma tentativa de exteriorização da placenta prévia ao diagnóstico, da hemorragia

existente no momento, da estabilidade hemodinâmica da doente, e da possibilidade ou não de abordar a

questão da fertilidade futura com a doente. Perante a ausência de hemorragia e a estabilidade hemodinâmica

da doente, a opção de laquear o cordão umbilical e deixar a placenta in situ poderá ser preferível caso não

esteja esclarecida a questão do desejo de fertilidade futura da doente, não existam todas as condições de

segurança para uma histerectomia periparto ou uma excisão local. Se estas opções vierem a ser posteriormente

decididas, poderão ser agendadas para um segundo tempo operatório, logo que as condições de segurança

estejam reunidas.

CONCLUSÃO

A PP está associada a uma elevada morbilidade e mortalidade maternas. Em grávidas com fatores de risco

(cesariana anterior, placenta prévia, cirurgia uterina prévia) a ecografia, complementada ou não pela RMN,

permite frequentemente a suspeita pré-natal de PP. Esta suspeição melhora significativamente o prognóstico

materno, ao permitir a programação do parto e a presença de uma equipa multidisciplinar com capacidade de

antecipar e/ou de reagir rapidamente perante as frequentes complicações intra-operatórias. A vontade da

grávida manter a fertilidade, a estabilidade hemodinâmica e as condições cirúrgicas locais são fatores

determinantes na escolha da abordagem terapêutica. A histerectomia periparto mantém-se como opção

preferencial nas grávidas que não pretendem manter a fertilidade. O tratamento conservador e a ressecção

parcial ão alternativas possível nas restantes, embora a primeira esteja associada a um risco substancial de

complicações graves e a segunda dependa muito da extensão da invasão placentária e da experiência cirúrgica

da equipa.

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AGRADECIMENTOS

Agradeço ao Doutor Diogo Ayres de Campos por toda a sua disponibilidade, apoio e

espírito crítico demonstrados ao longo da elaboração do presente trabalho.

ACTA OBSTETRICA E

GINECOLOGICA PORTUGUESA Órgão oficial da Federação das Sociedades Portuguesas de Obstetrícia e Ginecologia

Official journal of the Federation of Portuguese Societies of Obstetrics and Gynecology

REGRAS PARA SUBMISSÃO DE ARTIGOS

REGRAS GERAIS

1. Os artigos deverão ser submetidos exclusivamente à Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa, não podendo estar a ser

simultaneamente considerados para publicação noutra revista. Serão considerados para publicação artigos que foram previamente

rejeitados noutras revistas e os autores são livres de submeter os artigos não aceites por esta revista a outras publicações.

2. Todos os artigos são submetidos à revista por iniciativa dos seus autores, excepto os artigos de revisão que poderão também ser

elaborados a convite dos Editores.

3. Os dados constantes do artigo não podem ter sido previamente

publicados, total ou parcialmente, noutras revistas. Deste âmbito, exclui-se a publicação sob forma de resumo em actas de reuniões científicas.

4. Os autores poderão no prazo de 3 meses re-submeter uma única vez os artigos rejeitados pela revista, os quais serão encarados como

novas submissões.

5. Os requisitos para autoria de artigos nesta revista estão em

consonância com os Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals.

6. Os autores são responsáveis pela verificação cuidadosa dos textos na primeira submissão, bem como nas eventuais versões modificadas

e nas provas finais do artigo.

SUBMISSÃO ONLINE DE ARTIGOS

1. Os artigos são submetidos exclusivamente na página de

submissões da revista em www.editorialmanager.com/aogp.

2. A revista aceita cinco tipos diferentes de artigos:

ESTUDO ORIGINAL

ARTIGO DE REVISÃO

CASO CLÍNICO

ARTIGO DE OPINIÃO

CARTA AO EDITOR

Uma sub-secção dos artigos de opinião intitulada “Para lá da Ciencia” permite a submissão de textos sobre a vivência pessoal na

area da Obstetricia e Ginecologia e sobre aspectos históricos da Obstetricia/Ginecologia Portuguesa.

3. Todos os artigos necessitam de um título em Inglês que não pode exceder 150 caracteres incluíndo espaços.

4. A lista de autores deve incluir o primeiro e último(s) nome(s) de cada um, juntamente com as funções académicas e hospitalares

actuais. Para os artigos de revisão, artigos de opinião e casos clínicos não se aceitam mais do que 5 autores. Para os estudos originais são

aceites até 8 autores, podendo este número ser excedido em estudos corporativos que envolvam mais de dois centros. Um dos autores é

designado “responsável pela correspondência” e os seus contactos devem ser fornecidos na página de submissões da revista.

5. Os estudos originais, artigos de revisão, artigos de opinião e casos clínicos necessitam de incluir um resumo em inglês que não pode

exceder 300 palavras tratando-se de estudos originais e 150 palavras nos restantes. Este texto não pode incluir qualquer referência aos autores ou à instituição onde o estudo foi realizado. A estrutura é

diferente de acordo com o tipo de artigo:

ESTUDO ORIGINAL – parágrafos com os títulos Overview and Aims, Study

Design, Population, Methods, Results, and Conclusions.

OUTROS – estrutura livre.

6. Os estudos originais, artigos de revisão, artigos de opinião e casos

clínicos necessitam de incluir 1 a 5 palavras-chave, segundo a terminologia MeSH (www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).

7. Todos os artigos necessitam de um título em Português que não

pode exceder 150 caracteres incluíndo espaços.

INFORMATION FOR AUTHORS

GENERAL RULES FOR SUBMMITING ARTICLES

1. Manuscripts should be submitted exclusively to Acta Obstetrica e Ginecologica Portuguesa, and may not be under simultaneous

consideration for publication in other journals. Manuscripts that have been previously rejected by other journals will be considered for

publication, and authors are free to submit those that have been rejected by this journal elsewhere.

2. All manuscripts are submitted to the journal on the authors’ initiative, except for revision articles that may also be submitted on

invitation from the Editors.

3. Data presented in the manuscript must not have been previously

published, in whole or in part, in another journal. This does not include publications in the form of abstract in proceedings of scientific

meetings.

4. Authors may re-submit a rejected article once, within 3 months of the decision. Re-submitted articles will be considered as new

submissions.

5. Requirements for authorship of manuscripts in this journal are in

accordance with Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals.

6. Authors are responsible for carefully checking their texts before first submission, as well as with subsequent revised versions, and in

the final proofs of the manuscript.

ONLINE SUBMISSION OF ARTICLES

1. Articles are submitted exclusively at the journal submission site:

www.editorialmanager.com/aogp.

2. The journal accepts five different types of articles:

ORIGINAL STUDY

REVIEW ARTICLE

CASE REPORT

OPINION ARTICLE

LETTER TO THE EDITOR

A sub-section of opinion articles entitled "Beyond Science" allows the

submission of texts reporting personal experiences in the field of Obstetrics and Gynecology and historical aspects of the speciality in

Portugal.

3. All articles must contain a title in English, which should not exceed 150 caracters in length, including spaces.

4. The list of authors should include their first and last name(s), together with current academic and hospital positions. No more than

5 authors are accepted for review articles, opinion articles and for case reports. For original studies up to 8 authors will be accepted, and this

number may be exceeded in corporate studies involving more than two centres. One of the authors will be designated as “responsible for

correspondence” and his/her contact information should be made

available at the journal submission site.

5. Original studies, review articles, opinion articles and case reports must include an abstract in English, which should not exceed 300

words for original studies and 150 words for all other submissions. The text must not include any reference to the authors or to the

institution where research took place. The structure of the abstract varies according to the article type:

ORIGINAL STUDY – paragraphs with the headings Overview and Aims, Study Design, Population, Methods, Results, and Conclusions.

OTHERS – free structure.

6. Original studies, review articles, opinion articles and case reports

must include 1-5 keywords, according to MeSH terminology (www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).

7. All articles must include a title in Portuguese, which cannot exceed 150 caracteres in length, including spaces.

8. É necessário indicar o nome e localização da(s) instituição(ões) onde a investigação teve lugar.

9. É da responsabilidade dos autores informar os Editores de possíveis conflitos de interesse relacionados com a publicação, bem

como de publicações anteriores dos dados.

PREPARAÇÃO DO TEXTO, TABELAS E FIGURAS

1. Os ficheiros submetidos com o texto principal do artigo, tabelas e

figuras não devem ter qualquer referência aos autores ou à(s) instituição(ões) onde a investigação foi realizada.

2. Todos os textos submetidos devem ter duplo espaço entre linhas,

usando a fonte Times New Roman de 11 pontos.

3. O texto principal do artigo tem estrutura e dimensão máxima

(excluíndo referências) de acordo com o tipo de artigo:

ESTUDO ORIGINAL – secções divididas com os títulos: Introdução, Métodos,

Resultados e Discussão; dimensão máxima 3000 palavras.

ARTIGO DE REVISÃO – estrutura livre; dimensão máxima 5000 palavras.

ARTIGO DE OPINIÃO – estrutura livre; dimensão máxima 1500 palavras.

CASO CLÍNICO – secções divididas com os títulos Introdução, Caso Clínico e Discussão; dimensão máxima 1500 palavras.

4. As investigações que envolvem seres humanos ou animais devem

incluir no texto uma declaração relativa à existência de aprovação

prévia por uma Comissão de Ética apropriada. Com seres humanos é ainda necessário incluir uma declaração relativa à solicitação de

consentimento informado dos participantes.

5. As abreviaturas devem ser empregues com moderação e definidas

por extenso aquando da primeira utilização, tanto no resumo como no texto principal do artigo.

6. Devem ser sempre utilizados os nomes genéricos dos medicamentos, excepto quando o nome comercial é particularmente

relevante. Neste caso, devem ser acompanhados do símbolo ®.

7. Os equipamentos técnicos, produtos químicos ou farmacêuticos

citados no texto devem ser seguidos entre parentesis do nome do fabricante, cidade e país onde são comercializados.

8. No final do texto principal os autores podem incluir os agradecimentos que queiram ver expressos no artigo.

9. As referências deverão ser numeradas consecutivamente na ordem em que são mencionadas no texto, tabelas ou legendas de figuras,

usando números arábicos em sobrescrito; exemplo 1,2,3. Os artigos aceites para publicação mas ainda não publicados podem ser incluidos na lista de referências no formato habitual, usando o nome

da revista seguido da expressão in press. As comunicações pessoais, abstracts em livros de resumos de congressos, páginas web e artigos

ainda não aceites não podem ser incluídos na lista de referências.

ESTUDO ORIGINAL – máximo de 50 referências.

ARTIGO DE REVISÃO – máximo de 125 referências.

ARTIGO DE OPINIÃO – máximo de 20 referências.

CASO CLÍNICO – máximo de 20 referências.

10. A lista des referências deve seguir as normas do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals

www.icmje.org/icmje.pdf. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com a lista da National Library of Medicine, disponível em

http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html. Todos os autores deverão ser citados

Exemplo de artigos publicados em revistas: Grant JM. The whole duty of obstetricians. BJOG 1997;104:387-92.

Exemplo de Capítulos de livros:: Goldenberg RL, Nelson KG. Cerebral Palsy. In: Maternal-Fetal Medicine (4th

Edition). Creasy RK, Resnik R (eds). WB Saunders;1999:1194-214.

11. Os quadros são submetidos em formato digital, separadamente do texto principal. Devem ser numerados sequencialmente em

numeração romana (I, II, III, IV etc.) e não apresentar linhas verticais internas; as únicas linhas horizontais a incluir são na margem

superior e inferior do quadro e após os títulos das colunas. Os dados contidos nos quadros e nas legendas devem ser concisos e não devem

duplicar a informação do texto. As legendas dos quadros devem ser submetidas nos mesmos ficheiros dos quadros.

12. As figuras devem ser numeradas sequencialmente na ordem que aparecem no texto, usando numeração arábica (1, 2, 3, etc.) e

submetidas em formato digital, em ficheiros separados do texto principal e dos quadros. Podem ser submetidas figuras a preto e

branco ou a cores. As legendas das figuras devem ser submetidas dentro do texto principal, numa página separada, após as referências.

13. Após aceitação de um artigo, mas antes da sua publicação, os autores deverão enviar por email à revista o Formulário de Garantia dos Autores, disponível em www.aogp.com.pt/authors_form.pdf,

assinado por todos.

8. The names and locations of the institution(s) where research was conducted must be supplied.

9. It is the responsability of authors to inform the Editors about potential conflicts of interest related with the publication, as well as

about previous reports of the same data.

PREPARATION OF THE MANUSCRIPT, TABLES AND FIGURES

1. Uploaded files containing the main manuscript, tables and figures

must not contain any reference to the authors or to the institution(s) where research was conducted.

2. All texts should be submitted double spaced, using an 11-point

Times New Roman font.

3. The structure and maximum dimensions (excluding references) of

the main manuscript vary according to the type of article:

ORIGINAL STUDY – separate sections with headings: Introdution, Methods,

Results and Discussion; limit of 3000 words.

REVIEW ARTICLE – free structure; limit of 5000 words.

OPINION ARTICLE – free structure; limit of 1500 words.

CASE REPORT – separate sections with headings: Introduction, Case Report and Discussion; limit of 1500 words.

4. All research involving human subjects or animals should contain a

statement in the text regarding the existance of prior approval by an

appropriate Ethics Committee. With human subjects it is also necessary to include a statement concerning the request of informed

consent from participants.

5. Abbreviations should be used sparingly and written in full extent

at first usage, both in the article’s abstract and in the full body of the text.

6. Drugs should always be referred to by their generic names, except when the trade name is of particlular relevance. In this case they

should be accompanied by the symbol®.

7. Technical equipments, chemical or pharmaceutical products cited

in the text should be followed in brackets by the name of the manufacterer, city and country where they are commercialised.

8. At the end of the main text, authors may include the aknowlegments that they would like published in the article.

9. References should be numbered consecutively in the order that they are first mentioned in the text, tables or figure legends, using

arabic numbers in superscript; i.e 1,2,3. Papers accepted for publication but not yet published may be cited in the reference list in the usual format, using the journal name followed by the words in press.

Personal communications, abstracts published in congress proceedings, web pages, and articles submitted for publication but

still under evaluation may not be cited as references.

ORIGINAL STUDY – maximum of 50 references.

REVIEW ARTICLE – maximum of 125 references.

OPINION ARTICLE – maximum of 20 references.

CASE REPORT – maximum of 20 references.

10. The reference list should follow the guidelines of the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals

www.icmje.org/icmje.pdf. Journal titles should be abbreviated according to the National Library of Medicine list, available at

http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html.All authors must be cited.

Example of articles published in scientific journals: Grant JM. The whole duty of obstetricians. BJOG 1997;104:387-92.

Example of Book chapters: Goldenberg RL, Nelson KG. Cerebral Palsy. In: Maternal-Fetal Medicine (4th Edition). Creasy RK, Resnik R (eds). WB

Saunders;1999:1194-214.

11. Tables are to be submitted in digital format, separately from the main manuscript. They should be numbered sequentially with roman

numerals (I, II, III, IV etc.) and must not display internal vertical lines; the only horizontal lines that should appear are above and below the

table, and following the column headings. Data contained in the tables should be concise and must not duplicate the information given

in the text. Table legends should be submitted in the same files as the tables.

12. Figures should be numbered sequentially in the order that they appear in the text, using arabic numerals (1, 2, 3, etc.) and submitted

in digital format, in separate files from those of the main manuscript and tables. Both black-and-white and colour figures may be

submitted. Figure legends should be submitted within the main manuscript file, on a separate page, following the references.

13. After acceptance of an article, but before its publication, the authors must send to the journal by email the Authors’ Guarantee Form, available at www.aogp.com.pt/authors_form.pdf, signed by

all.

CARTAS AO EDITOR

1. As cartas ao Editor referem-se em principio a artigos publicados nos últimos dois números da revista, mas poderão ocasionalmente

também ser publicadas cartas sobre outros temas de especial interesse. Se for considerado relevante o Editor Chefe solicitará uma

resposta dos autores do artigo original.

2. As cartas ao Editor e as respostas dos autores não devem exceder

750 palavras nem 5 referências.

LETTERS TO THE EDITOR

1. Letters to the Editor usually refer to articles published in the last two issues of the journal, but those addressing other themes of special

interest may ocasionally be published. If considered relevant, the Editor-in-Chief will ask for a reply from the authors of the original

article.

2. Letters to the Editor and replies from the authors should not

exceed 750 words nor 5 references.