1

POLTICAS PBLICAS EM SADE MENTAL PARA A INFNCIA

DENISE M. C. CARDELLINI E COL.1

Efetuamos um resgate histrico e bibliogrfico no subgrupo Polticas Pblicas em Sade Mental para a Infncia, no intuito de mapear onde estamos no mbito da garantia de direitos e das prticas clnicas voltadas para essa populao; da mesma maneira, agregando diferentes saberes, pretendemos ser propositivos em relao ao rumo dessas polticas pblicas, de modo que elas possam operar com o campo da subjetividade.

A Poltica Pblica para a Infncia constitui uma preocupao relativamente recente na agenda nacional, mesmo com dados apontando que a prevalncia de transtornos mentais em crianas e adolescentes possa chegar at 20% dessa populao (MS, 2005); soma-se a isso, a constatao de muitos transtornos mentais de adultos terem incio nessa fase da vida, sendo a interveno precoce decisiva para um melhor prognstico. No obstante, as crianas com transtornos mentais ficaram por muito tempo aos cuidados de instituies assistenciais, sem perspectivas teraputicas e muitas vezes com vis asilar.

Faltavam Polticas Pblicas para dar acolhimento adequado para aquela demanda. E hoje, faltam servios, faltam conhecimentos de como enfrentar essa demanda e falta avaliao consistente daquilo que j foi feito.

A baixa na mortalidade infantil e os perfis de morbidade apontam, numa tendncia mundial, esse cenrio de alta demanda para atendimentos em Sade Mental Infantil, aliada a uma baixa capacidade de resposta dos sistemas de sade e cuidados com a infncia.

Em relao incidncia e prevalncia discute-se se estamos utilizando mtodos inadequados na sua aferio, ou as mudanas na classificao dos transtornos mentais na infncia criaram essa realidade, ou ainda, fala-se em uma transformao das condies de vida da populao infantil, que estaria vivenciando altas taxas de sofrimento psquico.

Existem, nesse cenrio, algumas constataes importantes: 1) Reconhecer as crianas como sujeitos e com direitos, e considerar a complexidade e diversidade psquica desses sujeitos com transtornos do desenvolvimento - dos mais graves (TEA) aos menos graves; 2) saber que as Polticas Pblicas demandam aes mais amplas e

2

intersetoriais, fundamentadas por concepes e prticas que articulem as dimenses poltica, clnica e tica; 3) privilegiar a transdisplinaridade e as intervenes precoces.

A Sade Mental da Infncia e Juventude precisa ser colocada na agenda de prioridades das Polticas Pblicas.

A rede de Sade Mental de crianas e jovens questo de sade pblica e deve integrar o conjunto de aes do Sistema nico de Sade (SUS). No Brasil, somente a partir de 2003, o Ministrio da Sade passa a orientar a construo coletiva e intersetorial das diretrizes de uma assistncia para esta faixa etria de base comunitria e em acordo com as diretrizes da Reforma Psiquitrica. Diferentemente da poltica de Sade Mental dos adultos, que pde avanar em suas propostas apesar das dificuldades, os desafios na construo de uma Poltica Nacional de Sade Mental Infantil se destacavam pelo fato de a poltica ter que considerar as particularidades e necessidades da infncia. Propunha um redesenho do modelo anterior - assistencialista - para diretrizes em que uma rede de cuidados de base comunitria e territorial fosse prioritria na ateno integral aos sujeitos, incluindo a insero familiar, social e cultural.

Diversos fatores contriburam para as dificuldades da Sade Mental infantil em ser includa na agenda das Polticas Pblicas de Sade Mental, nacional e internacionalmente, a saber: extensa e variada gama de diagnsticos (transtornos globais do desenvolvimento, transtornos de conduta e de ansiedade, uso abusivo de drogas, etc.), carncia de estudos consistentes sobre frequncia, persistncia, prejuzo funcional e consequncias na vida adulta associadas aos transtornos mentais da infncia e adolescncia, falta de evidncias empricas de qualidade sobre a eficcia e efetividade de tratamentos para esses transtornos e a particularidade do sistema de cuidado, pois, frequentemente envolve vrias disciplinas (Couto, Duarte, & Delgado, 2008).

Marcos histricos como a Constituio de 1988 - com a criao do SUS e seus princpios de sistema pblico de sade gratuito, preconizando universalidade, integralidade, equidade, controle social, descentralizao e resolutividade - e depois, a publicao do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) auxiliaram gradativamente na construo de um campo assistencial no mbito da sade. Comea a participao de vrios atores: Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Sade, movimentos sociais de usurios, movimentos sociais dos trabalhadores de Sade Mental, conselhos de sade estadual e municipal e fruns de sade.

Neste panorama histrico, com a vigncia do SUS, em 1995, busca-se mais eficincia na prestao dos servios pblicos, dando incio s parcerias pblico-privadas e sendo

3

ento criadas formas de parcerias com as Organizaes Sociais e as organizaes do terceiro setor, ocasionando tambm a expanso do setor privado com seus planos de sade. Temos visto, em nosso coletivo, que diferentes servios conveniados e parceiros ao Estado realizam trabalhos fundamentais no mbito da infncia.

Hoje, 60% do oramento do SUS so destinados a pagar os procedimentos s empresas terceirizadas. Apesar da ampliao do atendimento populao pelo SUS, as insuficincias na rede, problemas quanto ao financiamento e as relaes com o sistema privado so apontados pelos especialistas como entraves na melhoria dos servios.

Retomando, o tema central da Poltica de Sade Mental infanto-juvenil a construo de uma rede de cuidados capaz de responder com efetividade s necessidades das crianas e adolescentes. Neste sentido, trs aes foram implantadas: 1) os Centros de Ateno Psicossocial infanto-juvenil (CAPSi): em 2010 eram 128 CAPSis, sendo que so 1620 CAPSs; 2) a articulao em rede dos servios e dispositivos da rede de sade, principalmente o apoio Ateno Bsica; 3) a construo de estratgias para articulao intersetorial da Sade Mental com outros setores envolvidos, tais como a Educao, a Justia, a Assistncia Social, etc.

Do ponto de vista da organizao assistencial, tem-se buscado investir na construo de uma rede pblica ampliada de ateno Sade Mental infanto-juvenil com base territorial e comunitria, onde devem estar articulados servios de diferentes setores, com graus diferenciados de complexidade e nveis distintos de interveno. Se, inicialmente, pensou-se que a ateno bsica, por exemplo, seria a porta de entrada da Sade Mental e destinada aos casos mais leves, enquanto os CAPSis teriam a incumbncia de tratar os mais graves (psicticos, estados autsticos, etc.), hoje temos norteadores para o trabalho com a subjetividade no referencial psicanaltico e outros organizadores das redes se colocam; sendo que a concepo de um trabalho em rede vai alm do modelo da diviso de papis pela hierarquizao e aposta no modelo de compartilhar papis nos Projetos Teraputicos Singulares.

A despeito das diferenas hierrquicas e atribuies especficas de cada equipamento de sade, constata-se alguns princpios clnicos e ticos que esto postos e que devem operar nas novas redes de ateno de Sade Mental. A transdisciplinaridade, que implica em assumirmos a complexidade do trabalho com o sofrimento psquico, a presena de Fruns de Sade Mental, com a finalidade de potencializar a rede intersetorial, o matriciamento - que apiam a construo de projetos teraputicos singulares e os encaminhamentos implicados.

Por exemplo, funo da ateno primria a deteco precoce, sendo de fundamental relevncia a capacitao de todos os profissionais na deteco e

4

interveno precoce. Na rede pblica, encontramos no Manual para os pediatras e no Caderno de Ateno Bsica orientaes sobre o desenvolvimento psquico. Alm disso, um grupo de especialistas, a partir de uma demanda do Ministrio da Sade, realizou a Pesquisa Multicntrica de Indicadores Clnicos de Risco (IRDE), instrumento importante, porque os indicadores psquicos passaram a ser incorporados na ficha do desenvolvimento da criana. A disseminao dos indicadores para a deteco precoce e o acolhimento dos casos, criando uma rede de ateno articulada e integrada, exige a capacitao dos agentes da rede e da valorizao do trabalho deles, referenciados de forma horizontal pelos especialistas. Ou seja, este funcionamento matricial, modelo que supera a forma taylorista de diviso de papis e avana para a interdisciplinaridade, que sugere o compartilhamento de papis caso a caso, no territrio. Essas estratgias sustentam o trabalho com a subjetividade.

Em todas as regies do pas, as escolas, as creches, seguidas das aes das Equipes de Sade da Famlia mostram a importncia desses servios na construo de uma rede de cuidados de Sade Mental ampliada e inclusiva.

Com o olhar da subjetividade, as vrias estratgias nos atendimentos clnicos das crianas vo inclu-las ativamente em todo processo de tratamento, no tomando uma queixa familiar ou escolar como um fim em si.

Reconhecer a criana como sujeito envolve identificar suas potencialidades e os variados fatores que compem a situao de sofrimento, buscando solues em conjunto com os diferentes atores envolvidos. Se o trabalho teraputico visa emancipao social, o profissional da sade no deve ficar como aquele que sabe sobre o sofrimento da criana e da famlia, pois essa postura tende a alimentar a dependncia e um sentimento de impotncia frente ao cuidador (Onocko Campos & Gama, 2008).

Abrir espao para o saber das crianas e familiares em sofrimento psquico implica em ajud-los na sua singularidade, com tudo aquilo que os afeta em particular. Os recursos teraputicos no devem, como em outrora, ser homogeneizantes e massificados, e sim pensados de acordo com as possibilidades do profissional e equipe, do prprio sujeito, do territrio em que se situam as redes afetivas, etc. Nessa nova rede de cuidados, isso denominado de Projeto Teraputico Singular (PTS), claramente ampliando a proposta de remisso sintomtica do modelo biomdico.

O acolhimento e o encaminhamento implicado (MS, 2005), prticas que vm sendo propostas atualmente, sugerem que a postura dos equipamentos de sade, atravs de seus profissionais, deve ser receptiva em relao demanda de ajuda, mesmo que o tratamento em seguida no se processe na mesma instituio ainda se estiver

5

superlotada. Certas situaes relativamente simples podem se cronificar se no acolhidas no momento, podendo ser desfeita a demanda, ou encaminhada de modo a garantir o tratamento em outra instituio mais adequada.

O vnculo, em seguida, consiste num dos recursos mais importantes dentro de um tratamento, mesmo que seja uma tecnologia humana. A confiana construda junto ao profissional, que de preferncia acompanha o caso no seu transcurso institucional, fundamental para o xito teraputico. A relao transferencial, em linguagem psicanaltica, envolve a existncia de um sujeito disposto a falar sobre sua vida e suas inquietaes e de um profissional atento, para quem o sujeito possa atribuir um saber capaz de ajud-lo na tarefa de enfrentar os problemas da vida (Projeto Casa da rvore).

O uso de medicao, embora necessrio e at imprescindvel em determinados casos, no deve ser feito de maneira indiscriminada, e sim pensado luz de cada caso, tendo no horizonte a perspectiva de que o sujeito possa cuidar de si, da maneira mais autnoma possvel. Neste posicionamento tico que afirma a dimenso da subjetividade, almeja-se substituir as tecnologias duras (exames invasivos, medicaes...) pelas tecnologias humanas e relacionais.

Fazemos meno novamente ao trabalho em rede e no territrio, visto que na esfera pblica temos a responsabilidade de no sobrepor cuidados, e de pensar junto a nossas crianas e familiares as melhores sadas para as situaes de sofrimento. Isso implica, em larga medida, negociar com instituies que atravessam e influenciam diretamente na vida desses sujeitos, produzindo sade ou adoecendo-os. O trabalho dos servios de Sade Mental infanto-juvenil deve incluir, no conjunto de aes a serem consideradas na perspectiva de uma clnica do territrio, as intervenes junto a todos os equipamentos de natureza clnica ou no que, de uma forma ou de outra, estejam envolvidos na vida das crianas e dos adolescentes dos quais se trata de cuidar (MS, 2005).

Depois de alguns anos, verifica-se a necessidade da expanso da rede de ateno psicossocial, alm de sustentar a rede intersetorial, levando em conta as diferenas locais; estes trabalhos requerem, ainda, a qualificao e formao permanente dos gestores e profissionais, bem como a continuidade nos projetos implantados e na regularidade dos recursos financeiros. Encontramos em nossos locais de trabalho uma multiplicidade de aes, sem uma coordenao e articulao mais produtiva.

Alguns especialistas enfatizam a importncia dos Programas de Sade da Famlia e o estudo de estratgias de ateno primria com tecnologias simples, mas com recursos humanos especializados.

6

O Ministrio da Sade no aceita recortes por categorias e patologias, e demonstra que a perspectiva da poltica caminha na direo da qualidade dos servios e na promoo dos direitos das pessoas envolvidas (Quality Rights). O debate, assim, ultrapassa os limites da argumentao mdica e se insere no campo da cidadania.

Em 2009, criou-se a Conveno sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia. Tratase de pessoas com impedimentos de natureza fsica, mental e intelectual. E em 27 de dezembro de 2012, com a reivindicao e mobilizao dos familiares e dos sujeitos diagnosticados com transtorno do espectro do autismo, especialistas e outros, foi promulgada a lei 12.764/12 que institui a Poltica Nacional de Proteo dos Direitos da Pessoa com TEA. Esta lei reconhece as pessoas com TEA como pessoas com deficincia e tem em suas diretrizes forte marco intersetorial.

Em relao ao trabalho com a Sade Mental Infantil e especificamente no trabalho com a clnica do Autismo, atualmente, temos o documento Linha de cuidado para a ateno integral s pessoas com transtorno do espectro do autismo e suas famlias no SUS (MS e Col.), onde diretrizes importantes esto norteando a poltica pblica, a saber: privilegiar a singularidade, a interdisciplina, a participao da famlia, incluir o contexto social, a deteco precoce, orientao para o diagnstico e a qualidade do atendimento para a populao e seus familiares. Consideramos que necessria uma ateno e participao de todos os envolvidos para que a implantao nos servios atenda aos princpios preconizados. Tambm queremos destacar o investimento em trabalhos com os familiares para desmistificar equvocos que foram construdos ao longo dos anos, com crticas infundadas aos trabalhos da psicanlise, sobretudo abrindo espaos para a escuta de seus sofrimentos, suas experincias e participaes.

As conexes entre a clnica psicanaltica ampliada e as propostas de polticas pblicas fazem aberturas ao fazer clnico com as estratgias vigentes e com as que podem ser institudas. Neste sentido, alm de priorizar as estratgias CAPSi e PSF, pensamos em projetos inovadores sintonizados com as realidades locais. No Brasil, experincias inspiradas nos trabalhos de Dolto, Mannoni, Winnicott e outros psicanalistas podem ser multiplicados em outros contextos sociais.

Para Benilton Bezerra Jr (2007), a construo de um sistema assistencial inspirado nos ideais da Reforma, alm dos saberes tcnicos, exige que a imaginao, a criatividade e a reflexo crtica encontrem uma forma de delinear os desafios envolvidos neste campo. E, na atualidade, todas as transformaes na assistncia Sade Mental no Brasil j no defendem a hospitalizao, mas as resistncias aparecem quando vemos a nfase na hegemonia dos mdicos no campo da ateno sade, na nfase nos tratamentos biolgicos como nica forma efetiva de tratamento, na importao do modelo da medicina baseada em evidncias para a Psiquiatria, no abuso na utilizao da nosografia descritiva dos DSMs, em detrimento da ateno s

7

dimenses psicodinmica, fenomenolgica e psicossocial das psicopatologias. Deste modo, os debates atuais esto marcados por questes de natureza epistemolgica, terica e tica.

Enfim, com a dor do viver e com os impasses, ataques e angstias que sofremos no cotidiano dos nossos trabalhos, propomos o debate e o dilogo para um trabalho de um coletivo que hoje se articula no Movimento Psicanlise, Autismo e Sade Pblica.

Bibliografia Sade Mental no SUS. As novas fronteiras da Reforma Psiquitrica. Relatrio de Gesto. 2007-2010. Janeiro de 2011. Caminhos para uma Poltica de Sade Mental Infanto-juvenil. MS, Braslia, 2005. Lauridsen-Ribeiro, E.; Tanaka, O. Ateno em Sade Mental para crianas e adolescentes no SUS. (orgs.). So Paulo: Editora Hucitec, 2010. Campos, W. G. e col. Apoio matricial e equipes de referncia: uma metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar em sade. Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro, 23, nmero 2, pp. 399, fev., 2oo7. Ranna, W. A sade mental da criana na ateno bsica. Deteco e interveno a partir do programa da sade da famlia e do apoio matricial. Em: Lauridsen-Ribeiro, E. e Tanaka, O. (orgs.). Ateno em Sade Mental da Criana e do Adolescente no SUS. So Paulo: Ed. Hucitec, 2010, pp.170. Onocko Campos, R.; Gama, C. Sade Mental na Ateno Bsica. Em Campos, G. & Guerrero, A. (org.). Manual de Prticas de Ateno Bsica. So Paulo: Editora Hucitec, 2008, pp.221-246. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade da criana: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Ministrio da Sade. Cadernos de ateno bsica n 11. Secretaria de Polticas de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. Ministrio da Sade. Manual do Crescimento e Desenvolvimento. Braslia: Ministrio da Sade, 2001 Delgado,P.; Couto, Maria Cristina; Duarte, Cristiane. A Sade Mental Infantil na Sade Pblica Brasileira: situao atual e desafios. Rio de Janeiro, Rev. Bras. Psiquiatria 2008;30(4) : 390-8. Pesquisa Multicntrica de Indicadores Clnicos de Risco para o desenvolvimento Infantil GNP: Grupo Nacional de Pesquisa, 2000-2008.

8

Bezerra Jr, Benilton. Desafios da reforma Psiquitrica no Brasil in Phisis, Rev. Sade Coletiva, Rio de janeiro, 17920 243-250, 2007. Milman, Lulli; Bezerra Jr, Benilton. Casa da Arvore: uma experincia inovadora na Ateno Infncia. Rio de Janeiro: Ed. Garamond. Caros Amigos, ano XVI, Edio Especial Sade, no. 59, novembro 2012. 1 Participantes e colaboradores diretos do texto: Maria do Carmo Vidigal (Sedes), Denise M. Cardoso Cardellini (Sedes), Wagner Ranna (Sedes e FMUSP), Paulina Rocha (CPPL), Eliane Berger Mantega (Sedes), Cassia Gimenes, Bruno Espsito (CRIA/UNIFESP), Felipe Lessa (Faculdade de Sade Pblica USP, Slvia Ribes (HU/SP), Isabel Kahn Marin (PUC/SP, Sedes e Abebe), Cristina Abranches (CAIS/MG), Luana Amncio.