Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais

Departamento de Odontologia

A INFLUÊNCIA DOS MEIOS DE DIAGNÓSTICO: INSPEÇÃO CLÍNICA,

RADIOGRAFIA DIGITAL, MICROSCÓPIO OPERATÓRIO E TOMOGRAFIA

COMPUTADORIZADA CONE BEAM NA IDENTIFICAÇÃO DO CANAL MÉSIO-

MEDIANO EM PRIMEIROS MOLARES INFERIORES

KÊNIA MARIA PEREIRA SOARES DE TOUBES

Belo Horizonte

2010

Kênia Maria Pereira Soares de Toubes

A INFLUÊNCIA DOS MEIOS DE DIAGNÓSTICO: INSPEÇÃO CLÍNICA,

RADIOGRAFIA DIGITAL, MICROSCÓPIO OPERATÓRIO E TOMOGRAFIA

COMPUTADORIZADA CONE BEAM NA IDENTIFICAÇÃO DO CANAL MÉSIO-

MEDIANO EM PRIMEIROS MOLARES INFERIORES

Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração Clínicas Odontológicas – Ênfase em Endodontia.

Orientadora: Profª. Dra. Maria Ilma de Souza Gruppioni Côrtes

Belo Horizonte

2010

FICHA CATALOGRÁFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais

Toubes, Kênia Maria Pereira Soares de

T722i A influência dos meios de diagnóstico: inspeção clínica, radiografia digital, microscópio operatório e tomografia computadorizada cone beam na identificação do canal mésio-mediano em primeiros molares inferiores. / Kênia Maria Pereira Soares de Toubes. Belo Horizonte, 2010.

70f. : il. Orientadora: Maria Ilma de Souza Gruppioni Côrtes

Dissertação (Mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Programa de Pós-Graduação em Odontologia.

1. Canal Radicular - Tratamento. 2. Tomografia computadorizada de feixe

cônico. 3. Molares. 4. Microscopia. I. Côrtes, Maria Ilma de Souza Gruppioni. II. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. III. Título.

CDU: 616.314.16

FOLHA DE APROVAÇÃO

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho ao meu marido, Rodrigo Pontes de Toubes, que em todos os momentos

de nossas vidas, esteve ao meu lado, apoiando e incentivando o meu crescimento profissional

e científico. Agradeço seu papel de mãe e babá, e o seu amor incondicional.

À minha filha Victória Soares de Toubes, minha grande amiga e companheira, que precisou

crescer e amadurecer com o meu afastamento. Que você seja uma mulher determinada, feliz

e que conquiste seus sonhos.

Aos meus pais, José Faria Soares e Kleuma Pereira Soares, referenciais da minha vida, por

toda a dedicação, investimento e afeto.

AGRADECIMENTOS

Agradeço,

A Deus, por guiar meus passos e permitir minha existência com saúde para alcançar este

objetivo.

Ao meu esposo Rodrigo Toubes e minha filha Victória Toubes, pela compreensão que

demonstraram nos momentos de retiro que os estudos me impunham, pelo apoio e pela

cumplicidade.

Ao meu pai José, pelas correções e sugestões na redação deste trabalho.

Aos meus irmãos Dagmar, Kátia e Antônio, por todo o incentivo e pela amizade. Amo vocês!

Ao professor De DEUS, por ter me ensinado a conhecer, amar e entender os caminhos

aberrantes dos sistemas de canais radiculares.

À professora Maria Ilma Cortês, por seu exemplo de dedicação. Pelos ensinamentos e pelo

crescimento científico que me proporcionou. Pudera todos conhecessem a magnitude do

profissional e ser humano que é. Orgulho-me de ser sua orientanda e agradeço a confiança

depositada. Muito obrigada.

Ao professor Frank ferreira Silveira e ao Professor Eduardo Nunes, obrigada pelo exemplo e

pela competência, pelo dinamismo e pela colaboração na realização e montagem de aulas, e

pelas sugestões construtivas na formação de um mestre. Obrigada por me fazerem amar cada

dia mais a Endodontia.

Às professoras Luciana Fonseca e Fernanda Fonseca, pela forma prestativa e gentil que

sempre me receberam em sua clínica radiológica, pela amizade, disponibilidade e seriedade

que demonstraram durante a realização e análises das tomadas radiográficas e tomográficas.

Agradeço também ao Sávio Fonseca pelo suporte técnico e a documentação das imagens.

Ao professor Pedro Alves MMpos, pela minuciosa identificação e seleção dos dentes que

foram utilizados neste trabalho.

Ao professor Welligton Correia Jansen, pelas sugestões e idéias para a confecção dos

templates radiográficos e tomográficos.

Aos Professores João Paulo Haddad e Miguel Houri pela orientação, carinho e a análise

estatística da pesquisa.

A todos os professores da PUC-MG que MMinharam comigo durante esta fase de minha vida.

Ao professor Dr. Roberval de Almeida Cruz, por toda orientação e dedicação.

À minha grande amiga e irmã de coração, Maria Alice Valadares, que em todos os momentos,

tanto de alegria quanto de desespero, esteve presente ao meu lado.

A minha querida parceira, Ana Cristina Carvalho de Araujo, pela feliz convivência destes dois

anos, pela cumplicidade e amizade em todas as etapas deste mestrado.

Aos colegas do mestrado pela troca amiga, produtiva e pelas horas agradáveis de convivência.

A Ângela G. Deliga Schroder, Yuri Fonseca Ferreira, Juliana Pelinsari Lana e Vinícius

Machado que me ajudaram na execução do Projeto Piloto.

Aos funcionários da biblioteca, que sempre se dispuseram a me enviar os artigos selecionados

de prontidão.

A Angélica Paradizi Rodrigues e Silvania Martins Ferreira pelo assessoramento ao programa

de mestrado, minha eterna gratidão pelo carinho e amizade.

À Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, onde recebi todas as condições para a

realização deste trabalho.

Aos funcionários do Departamento de Mestrado da Pontifícia Universidade Católica de Minas

Gerais, por toda presteza.

A Suzana Miranda representante da MAILLEFER - Brasil pela doação das limas ProTaper

necessárias ao desenvolvimento deste trabalho.

A minhas secretárias Daiana e Arlete pelo pronto atendimento a todas as minhas solicitações.

A todos os amigos e familiares que me apoiaram e me incentivaram e de alguma forma,

contribuíram para esta etapa profissional.

A todos vocês, meu MUITO OBRIGADO!

RESUMO

Um dos objetivos do tratamento endodôntico é a eliminação de restos orgânicos e bactérias do

interior do Sistema de canais radiculares, o que apenas se torna possível através do

conhecimento da anatomia deste sistema, e de suas variações. Muitas são as possibilidades de

exames para a identificação do número dos canais radiculares. Todavia, poucos são os estudos

que comparam os diversos exames. O presente estudo in vitro comparou os exames de

diagnóstico para a identificação do canal mésio-mediano (MM) em raízes mesiais de

primeiros molares inferiores através dos exames: Inspeção clinica (IC), da Radiografia Digital

(RD), do Microscópio Operatório (MO) e da Tomografia computadorizada Cone Beam

(TCCB). Foram selecionados 44 dentes que satisfizeram os critérios de inclusão. Estes

espécimes foram escaneados utilizando o tomógrafo i-CAT New Vision, onde a raiz mesial foi

avaliada quanto à presença do canal MM nas imagens dos cortes axiais. A seguir, foram

realizadas radiografias digitais dos mesmos dentes, nas posições orto, disto e mésio-radial,

avaliadas quanto à presença ou ausência do canal MM. Posteriormente foi realizada a abertura

coronária em cada espécime, e o soalho da câmara pulpar foi inspecionado a olho nu (IC),

onde a presença ou ausência do canal MM foi registrada. Logo a seguir, as mesmas raízes

foram avaliadas ao MO e os canais identificados foram explorados e instrumentados pelo

sistema rotatório ProTaper. Após o término do preparo, a raiz mesial foi observada ao MO e

os dados obtidos foram registrados. Neste presente estudo, ao MO, identificou-se o canal MM

em 30,0% (IC-95% 15,5 - 43,6) das amostras, onde 84,5% dos canais identificados foram

limpos e formatados. Com a TCCB, foram identificados 12 canais MM (27,27%) (IC-95%

13,6 - 40,9), onde 58,33% foram instrumentados. Istmos foram observados através da TCCB

em 77% das amostras. Ao exame RD não foi possível visualizar o canal MM em nenhum

espécime. Na IC foram identificados 15 orifícios de entrada dos canais (34%) (IC-95% 19,51

- 48,7), onde 46,67% se confirmaram com a instrumentação. Conclui-se que houve diferença

estatisticamente significativa na identificação do canal MM entre os quatro tipos de exames

utilizados. A melhor concordância foi entre MO e TCCB. A IC não foi tão precisa quanto a

MO e TCCB. Visualmente a TCCB permitiu observar toda morfologia do canal em toda sua

extensão, enquanto que o MO, somente a porção reta do canal. A RD não foi um método

adequado para a identificação do canal MM.

Palavras chave: Canal radicular. Microscópio operatório. Molar inferior. Tomografia

computadorizada de feixe cônico.

ABSTRACT

One of the goals of the endodontic treatment is to remove organic debris and bacteria from the

root canal system, which becomes possible only through knowledge of the anatomy of this

system and its variations. There are several tests for the diagnosis and identification of the

number of root canals, However, there are few studies comparing the various examinations.

This study compared the diagnostic tests to identify the middle mesial canal (MM) in mesial

roots of first molars by clinical Inspection (CI), digital radiography (DR), dental operating

microscope (DOM) and cone beam computed tomography (CBCT). Forty-four teeth were

selected the inclusion criteria previously established. The teeth were scanned using the i-CAT

scanner New Vision, where the mesial root was evaluated for the presence of MM canal

during the analysis of axial slices. Digital radiographic images of the same teeth were taken in

the ortho, distal and mesio-radial positions, to evaluate the presence of the MM canal. The

access cavity preparation was performed next and the floor of pulp chamber was explored

with the naked eye (NE), in order to identify the presence of the MM canal. The same roots

were evaluated with the aid of DOM and the canals were identified, explored and

instrumented with the ProTaper rotary system. After finishing the preparation, the mesial root

was observed under DOM and the data were recorded. In this study the MM canal was

identified with the aid of the DOM in 30.0% (95% CI, 15.5 to 43.6) of the samples, where

84.5% of the canals identified were cleaned and shaped. With the TCCB, 12 MM canals were

identified in 27.27% (CI-95% 13.6 to 40.9), where 58.33% of canals were instrumented.

Isthmuses were observed in 77% of samples. The examination throughout the RD did not

allow the observation of the MM canal in any specimen. With the CI 15 possible canals were

identified (34%) (CI-95% from 19.51 to 48.7), and 46.67% were confirmed with the

instrumentation. In conclusion there was a statistically significant difference in the

identification of the MM canal when the four types of tests were compared. The best

agreement occurred when the DOM was compared to the CBCT. The CI was not as precise as

the DOM and CBCT. With the aid of the CBCT it was possible to observe the entire

morphology of the root canal along its entire length, while the DOM only the straight portion

of the canal. The DR was not an efficient method for identifying the MM canal.

Key-words: Cone beam computed tomography. Mandibular molar. Operating microscope.

Roots canals.

LISTA DE ABREVIATURAS

CI - Canal instrumentado

CEJ - Cemento-enamel junction

CCD - Charge-couple device

CPC - Comprimento de patência do canal

CT - Comprimento de trabalho

CMOS - Óxido de metal semicondutor complementar

DOM - Dental optical microscope

EUA - Estados Unidos da América

FOV - Field of view

G1 - Grupo 1

G2 - Grupo 2

NaOCl - Hipoclorito de sódio

h - Horas

IC- Índice de concordância

IC - Inspeção clínica

Ic - Istmo completo

IP - Istmo parcial

K - Kerr

MM - Canal mésio-mediano

MC - Mésio-central

ML - Mésio-lingual

MV - Mésio-vestibular

MV2 - Mésio-vestibular 2

µm - Micrometro

MO - Microscópio operatório

mL - Mililitro

mm - Milímetro

MS - Molar superior

p - Nível de significância

n° - Número

ON - Olho nu

% - Percentagem

PSP - Placa de Fósforo

KVp - Potencial de pico

RD - Radiografia digital

SCR - Sistema de canais radiculares

TC - Tomografia computadorizada

TCCB - Tomografia computadorizada Cone Beam

3D - Três dimensões

TACT - Turned-aperture computed tomography

X- Vezes

x- Versos

SUMÁRIO

1.INTRODUÇÃO............................................................................................................... 12

2. CONSIDERAÇÕES GERAIS....................................................................................... 15

2.1 Estudos utilizando o método de observação da radiografia........................................... 15

2.2 Estudos utilizando o método de observação da RD................................................. 16

2.3 Estudos utilizando o método de observação da TCCB.................................................. 17

2.4 Estudos utilizando o método de observação com o MO.......................................... 20

2.5 Estudos utilizando diferentes métodos na identificação do número de canais e istmos 22

3. OBJETIVOS................................................................................................................... 28

3.1 Objetivos gerais......................................................................................................... 28

3.2 Objetivos específicos.............................................................................................. 28

REFERÊNCIAS.................................................................................................................. 29

APÊNDICE-Artigo............................................................................................................. 37

ANEXO 1............................................................................................................................. 67

Quadro1-Presença de istmo na raiz mesial de primeiros molares inferiores.................

Quadro2-Número de canais presentes na raiz mesial de primeiros molares inferiores

ANEXO 2- Declaração de origem dos dentes..................................................................

ANEXO 3-Aprovação do projeto pelo Comitê de ética em pesquisa.............................

67

68

69

70

12

1 INTRODUÇÃO

Um dos principais objetivos do tratamento endodôntico é a eliminação de restos

orgânicos e bactérias presentes no interior do sistema de canais radiculares (SCR) e seu

completo selamento (KAKEHASHI; STANLEY; FITZGERALD, 1965; BYSTROM et al.,

1987; SJOGREN et al., 1997). Isto se torna possível através do amplo e detalhado

conhecimento da anatomia dos canais radiculares principalmente de suas variações

(VERTUCCI, 1984; FABRA-CAMPOS, 1985).

O primeiro molar inferior é o primeiro dente posterior a entrar em erupção, e o mais

acometido pela doença cárie, o que resulta em risco da necessidade de tratamento endodôntico

(VERTUCCI; HADDIX; BRITO, 2006). Estes dentes apresentam um grande desafio técnico

para o profissional por apresentar uma grande variação anatômica em seus sistemas de canais

radiculares (HESS; ZURCHER, 1925; SKIDMORE; BJORNDAL, 1971; REEH, 1998;

JUNG et al., 2002; AHMED, 2007; KONTAKIOTIS; TZANETAKIS, 2007;

KRITHIKADATTA et al., 2010), sendo possível identificar de um a quatro canais em sua raiz

mesial, com um alto índice de intercanais e anastomoses (SKIDMORE; BJORNDAL, 1971;

VERTUCCI, 1984; GULABILAVA et al., 2001; MANNOCCI, 2005; KONTAKIOTIS;

TZANETAKIS, 2007; GU et al., 2009).

A formação da raiz mesial de primeiros molares inferiores parece inicialmente bem

explicada por Hess (1925), ao afirmar que durante o desenvolvimento radicular, as largas

paredes da raiz mesial são fortemente comprimidas para o centro, se tornando bem próximas

uma da outra, e pela contínua deposição de novas camadas de dentina ao longo da vida,

podem se tornar bloqueadas e intransponíveis. Porém a deposição desta dentina pode por

vezes formar paredes verticais criando três canais (MARTINEZ-BERNA; BADANELLI,

1985, FABRA-CAMPOS, 1985). Com a introdução de novas tecnologias de identificação da

morfologia dental, cada vez mais, pode-se confirmar a existência deste terceiro canal

acessório (MM), com a frequência de 1 a 15% (POMERANZ et al., 1981; FABRA-

CAMPOS, 1989; GOEL et al., 1991; JACOBSEN et al.,1994; RICUCCI, 1997;

CARVALHO; ZUOLO, 2000; GULABILAVA et al., 2002; NAVARRO, 2007;

KARAPINAR-KAZANDAG; BASRANI; FRIEDMAN, 2010), terminando em sua porção

apical confluente ao canal mésio-vestibular (MV) ou mésio-lingual (ML) ou em forame

independente (POMERANZ et al., 1981). Todavia, profissionais têm levantado a hipótese

desse espaço entre os canais MV e ML, não constituir um verdadeiro canal, mas sim um istmo

13

possível de ser limpo e formatado (MORTMAN; AHN, 2003; KARAPINAR-KAZANDAG;

BASRANI; FRIEDMAN, 2010).

Hoje, o conceito de SCR expressa melhor a realidade da anatomia dentária,

sustentando a existência de uma trama orgânica conectada, que nutre o dente e se distribuiu

no interior da raiz, servindo de múltiplas vias que, penetrando pelo ápice radicular, abrem-se

em um grande leque em direção à câmara pulpar (FABRA-CAMPOS, 1985; MARTINEZ-

BERNA; BADANELLI, 1985; GU et al., 2009). A Identificação e desinfecção deste sistema

de canais se tornam um dos principais pré-requisitos para o sucesso da terapia endodôntica,

principalmente nos últimos cinco milímetros apicais (MANNOCCI et al,.2005; GU et al.,

2009), onde o procedimento de limpeza e desinfecção se mostra de grande desafio para o

clínico.

Tradicionalmente, a inspeção clínica (IC) e a radiografia foram utilizadas na

identificação de canais radiculares. Recentemente a introdução da radiografia digital veio

agilizar a gestão de problemas endodôntico com a geração instantânea de imagens, menor

dose de radiação (comparada ao filme D-speed), facilidades de arquivamento e transmissão à

longa distância (NAOUM, H. J.; CHANDLER, N. P.; LOVE, R. M. 2003, NAIR, P. 2007).

Contudo, a eficácia da IC continua dependendo diretamente do conhecimento e habilidade do

operador (CORCORAN et al., 2007; VANDE VOORDE, 1975), ao passo que as radiografias

são limitadas a fatores técnicos, como contraste, angulação e outros (BENDER; SELTZER,

1961, HESSION, 1977; JANIK, 1984). Portanto, ambas as abordagens têm limitações, o que

contribui para uma taxa relativamente elevada de canais não identificados, especialmente

quando o número de canais presentes e a sua localização se desviam da regra (CARVALHO;

ZUOLO, 2000; YOSHIOKA; KOBAYASHI; SUDA, 2002).

Com a introdução da ampliação, seja ela realizada através de lupas ou MO,

possibilitou-se um aumento significativo de publicações de relato de casos clínicos

mencionando a existência do aludido canal (MM), que antes passavam despercebidos a olho

nu, e conduzindo, vezes, ao insucesso da terapia endodôntica (RICUCCI, 1997;

CARVALHO; ZUOLO, 2000; NAVARRO, et al., 2007, KARAPINAR-KAZANDAG;

BASRANI; FRIEDMAN, 2010). A despeito das vantagens do MO na terapia endodôntica,

sua limitação está no alcance da imagem, que se limita à parte reta do canal.

A tomografia computadorizada Cone Beam (TCCB) representa uma nova proposta

tecnológica, não invasiva, que vem superar as desvantagens da IC, RD e MO, porque permite

ao operador visualizar as características morfológicas das amostras, vistas em "fatias", em três

dimensões, e sem a destruição do espécime (PATEL et al., 2007; SCARFE; FARMAN;

14

SUCOVIC, 2006; ESTRELA et al., 2008). A TCCB tem se tornado uma realidade na

odontologia e vem sendo sugerida como meio auxiliar no diagnóstico e identificação de

canais e istmos (TEIXEIRA et al., 2003; VON ARX, 2005; MANNOCCI, 2005; NAVARRO

et al., 2007; COTTON et al., 2007; GU et al., 2009; GU et al., 2010).

Portanto várias são as possibilidades de exames para o diagnóstico e identificação do

número dos canais radiculares. Entretanto poucos são os estudos in vitro que comparam os

diversos exames. Por isso, justificou-se o presente estudo in vitro que teve como objetivo

avaliar entre a IC, a RD, o MO e a TCCB, qual seria o melhor meio de identificação do canal

MM na raiz mesial de primeiros molares inferiores. No presente trabalho avaliou-se também a

frequência, localização, término apical e capacidade do canal MM de ser instrumentado.

.

15

2 CONSIDERAÇÕES GERAIS

Fez-se pertinente uma revisão de literatura abordando os métodos aqui utilizados para

o estudo da anatomia interna dos primeiros molares inferiores e os trabalhos relacionando o

número de canais e istmos presentes na raiz mesial de primeiros molares inferiores, que serão

descritos por tópicos.

2.1 Estudos utilizando o método de observação da radiografia

Edmund Kells foi o primeiro profissional que, na Odontologia, se dedicou à utilização

dos raios X como elemento indispensável ao exame clínico, demonstrando a importância de

se tomar radiografias usando ângulos corretos e posicionadores padronizados para melhor

visualização da anatomia radicular (KELLS apud ÁLVARES; TAVANO, 2002).

Pineda e Kuttler (1972) estudaram radiograficamente 7.275 raízes, sendo dessas 300

de primeiros molares inferiores. Todas as raízes, devidamente separadas dos dentes, foram

radiografadas nos sentidos vestíbulo-lingual e mésio-distal.

Bramante e Berbert (2002) indicaram a utilização de técnicas radiográficas, com

variação do ângulo vertical e horizontal, no intuito de auxiliar o diagnóstico e observar a

anatomia dos canais radiculares, tais como as técnicas de Clark e de rastreamento triangular.

Friedman (2002) relatou que radiografias foram usadas por muito tempo como a

principal medida para avaliar o resultado da terapia endodôntica, entretanto mencionou

também que as radiografias estão sujeitas a mudanças decorrentes de angulação e contraste,

bem como da interpretação dos examinadores. Devido a estas inconsistentes e tendenciosas

interpretações, as radiografias podem comprometer a confiabilidade dos resultados. O autor

sugeriu que exames às cegas, utilizando uma padronização na interpretação de radiografias,

são uma componente essencial do processo avaliativo.

Whaites et al. (2003) concluíram que as radiografias possuem limitações de

diagnóstico, pelo fato de se obter imagem bidimensional de um objeto tridimensional e

superposição de imagens, o que proporciona a limitação da avaliação da forma total do objeto

e a avaliação correta da localização e da forma das estruturas no interior de um objeto.

16

Omer et al. (2004) compararam a técnica de diafanização com a radiográfica na

visualização da anatomia dos canais radiculares de primeiros molares superiores. Os autores

analisaram o número e os tipos de canais, seguindo as classificações de Vertucci (1984), a

presença de canais laterais, a presença de comunicações, a posições e os números de forames

apicais. Como conclusão, o estudo demonstrou um limitado valor da técnica radiográfica em

analisar certos aspectos anatômicos. Já a diafanização foi considerada de grande valor para

ensino e pesquisa, porém limitada a estudos in vitro.

Segundo Scarfe, Farman e Sukovic (2006), o exame radiográfico é um componente

essencial no entendimento e na administração dos problemas endodôntico. É fundamental em

todos os aspectos como diagnóstico e planejamento do tratamento endodôntico para avaliar

resultados. No entanto, a quantidade de informações conseguidas em radiografias

convencionais é limitada pelo fato de que a anatomia tridimensional estar sendo compactada

em uma imagem bidimensional. Como resultado dessa superposição de imagens, a radiografia

revela limitados aspectos da anatomia tridimensional.

Nakata et al. (2006), observaram que na terapia endodôntica, a qualidade e quantidade

de informações obtidas de exames radiográficos são de suma importância, porque afetam,

diretamente, o diagnóstico, o planejamento do tratamento e a estabilidade do prognóstico.

Entretanto, no exercício da clínica diária, existem vários casos em que a radiografia intra-oral

convencional não fornece informações suficientes para condições patológicas, formas e

estruturas anatômicas e relação de posições.

2.2 Estudos utilizando o método de observação da RD

Naoum et al. (2003) enfatizaram que as recentes melhorias nos sistemas de radiografia

digital introduziram muitos benefícios para a prática endodôntica: a geração instantânea de

imagens de alta resolução, manipulação ou processamento da imagem capturada com um

melhor desempenho diagnóstico, menor dose de radiação comparado com D-speed filme;

facilidade de arquivamento, transmissão e consulta a longa distância bem como a

interpretação de imagens e documentação digital do prontuário são algumas das vantagens da

radiografia digital, mas em seu trabalho as radiografias convencionais obtiveram um resultado

superior ao sistema digital. Entretanto os autores enfatizaram que fatores no delineamento

experimental podem ter contribuído para este resultado.

17

Nair et al. (2007) relataram, que várias modalidades de imagem digital estão

disponíveis hoje no mercado e que a aquisição das imagens é facilitada com o uso de diversas

tecnologias que incorporam o uso de sensores no estado sólido, como charge-coupled device

(CCD), óxido de metal complementar semicondutor (CMOS), placa de fósforo (PSP), que é

por vezes referida como uma modalidade de aquisição de semi-direta ou indireta, e métodos

indiretos, tais como o uso de scanners lisos ou câmeras de vídeo.

2.3 Estudos utilizando o método de observação da TCCB

Nance et al. (2000) relataram que o sistema digital da TACT foi superior ao filme

convencional na identificação de canais radiculares em molares humanos e pode ser útil para

a detecção de canais radiculares que não foram visualizados nas radiografias convencionais.

Eles alertaram para o fato que se um canal não pode ser identificado pela TACT, isto não

implicaria necessariamente ausência do mesmo. Os autores concluíram que a TACT deve ser

utilizada como auxiliar na identificação do canal e nunca deve tomar o lugar do exame clínico

minucioso.

Sukovic (2003) afirmou que a tomografia computadorizada cone beam (TCCB) tem o

potencial de reduzir o tamanho e o custo da tomografia convencional, produzindo imagens

com sub-milímetros de resolução isotrópica, sendo indicada para o uso na Odontologia.

De acordo com Grondahl e Huumonen (2004), os novos tomógrafos Cone beam são de

alta resolução podendo exibir objetos em 3D com melhor visualização das estruturas

anatômicas, com formação de imagens de geometria e contraste adequados, além de

possibilitar um diagnóstico com maiores detalhes.

Segundo Winter et al. (2005), a tecnologia volumétrica 3D requer menos radiação para

a aquisição da imagem em uma única rotação. Essa inovação tecnológica permite melhores

imagens com menor distorção do que as TC médicas, sendo mais precisas que a radiografia

periapical, apresentando um excelente custo/benefício para os pacientes.

Scarfe, Farman e Sukovic (2006) relataram as aplicações clínicas da TCCB, na prática

odontológica. A TCCB é capaz de obter, em sub-milímetros de resolução, imagens de alta

qualidade para diagnóstico, com pequeno tempo de obtenção (10-70s) e níveis de dosagem de

radiação até 15 vezes menores que a TC convencional, sendo uma nova tecnologia que provê

18

a reprodução da imagem tridimensional dos tecidos mineralizados maxilo-facial, com mínima

distorção.

Garib et al. (2007) afirmaram que os primeiros relatos sobre a tomografia

computadorizada de feixe cônico para uso na odontologia ocorreram muito recentemente, ao

final da década de 1990. Segundo os autores, o pioneirismo dessa nova tecnologia cabe aos

italianos Mozzo et al.(1998) da Universidade de Verona, que apresentaram os resultados

preliminares de um novo aparelho de TC volumétrica para imagens odontológicas, baseado na

técnica do feixe em forma de cone, batizado como NewTom-9000. Os autores reportaram a

alta precisão das imagens, assim como uma dose de radiação equivalente a 1/6 da liberada

pela TC tradicional.

Patel et al. (2007) descreveram a importância da TCCB no manejo dos problemas

endodôntico e relataram que a maior vantagem da TCCB é a precisão na imagem

tridimensional, onde os cortes sagitais, axiais e coronais eliminam a sobreposição de

estruturas anatômicas (processo zigomático, osso alveolar e raízes adjacentes), permitindo que

a anatomia das raízes e canais de molares superiores fossem bem visualizados.

Navarro et al. (2007) realizaram dois estudos in vitro. Um por meio de tomografia

computadorizada e o outro com microscopia eletrônica de varredura, visando avaliar a

morfologia dos canais radiculares da raiz mesial de primeiros molares permanentes. No

primeiro estudo in vitro, utilizaram 27 primeiros molares inferiores que foram observados

com cortes de secções realizados pela tomografia computadorizada. O outro estudo in vitro,

utilizou 25 primeiros molares inferiores extraídos que foram fixados em resina e cortados em

três níveis, e obtiveram-se as imagens com o microscópio eletrônico de varredura. As imagens

obtidas da morfologia dos sistemas de canais foram gravadas em um sistema de vídeo. Os

autores concluíram com o estudo tomográfico dos 27 dentes, que a frequência de um terceiro

canal na raiz mesial de primeiros molares inferiores foi de 14,81%; e com o estudo

microscópico de varredura dos 25 dentes, somente três molares inferiores apresentaram três

canais nas raízes mesiais, correspondendo a 12%. Clinicamente, o autor relata que o terceiro

canal é difícil de ser encontrado e exibe uma morfologia muito variável, que podem

apresentar anastomoses com os outros canais. Concluiu que falhas na limpeza e no preparo do

sistema de canais radiculares da raiz mesial durante o tratamento endodôntico convencional

podem resultar em insucessos. A alta frequência de istmos, existentes entre os dois canais

principais indica a necessidade de um exame cuidadoso da anatomia radicular para que todos

os caminhos e possíveis portais existentes sejam limpos e vedados.

Reuben et al. (2008) avaliaram a morfologia radicular de 125 primeiros molares

19

inferiores na população indiana usando o spiral computed tomography scan. Os dentes foram

analisados por secções transversais e longitudinais, com espessura constante de fatias com

0,65 mm e uma constante espiral ou velocidade de mesa de 0,75 e 120 KVp. As informações

foram transmitidas para um sistema avançado de computação (GE systems, Milwaukee, W1),

onde foram avaliados: o número de canais, distância entre a fissura central e o teto do soalho

da câmara pulpar. Para encontrar o número de canais presentes em cada raiz, a secção

transversal foi realizada. Os resultados foram analisados estatisticamente, e os autores

identificaram de um a quatro canais nestas amostras. A junção cemento-esmalte coincidiu

com o assoalho da câmara pulpar em 37,09% das amostras.

Matherne et al. (2008) realizaram um trabalho in vitro comparando a TCCB a RD na

identificação do SCR. Utilizaram 72 espécimes sendo 24 molares superiores, 24 pré-molares

inferiores, e 24 incisivos inferiores que foram radiografados. Estes dentes foram coletados

aleatoriamente e inseridos em quatro arcos de espuma com 18 dentes. Cada arco constou de

seis primeiros molares superiores, seis primeiros pré-molares inferiores, e seis incisivos

inferiores. Quando comparados os sistemas digitais e a TCCB, os resultados das radiografias

digitais foram inferiores aos resultados da TCCB.

Baratto Filho et al. (2009) analisaram a anatomia interna de primeiros molares

superiores in vivo (clínico e TCCB) e in vitro (microscópio operatório, raios X e diafanização)

onde concluíram que a TCCB é uma tecnologia importante e que pode ser utilizada como um

bom método inicial de diagnóstico na identificação da morfologia interna de primeiros molar

superior, principalmente no que se refere à raiz MV que apresenta grande variabilidade sendo

causa de insucesso nos tratamentos endodôntico.

La et al. (2010) publicaram um relato de caso, em que utilizaram as imagens da

tomografia cone beam para identificar o canal MM enfatizando a grande utilidade deste

exame para se obter informações clínicas mais precisas da morfologia do sistema de canais,

quando comparado ao exame radiográfico convencional. Eles mencionaram também a

escassez de publicações de casos clínicos que tenham feito uso da TCCB na identificação do

canal mésio-mediano.

Blattner et al. (2010) avaliaram a capacidade do i-CAT unidade de tomografia

computadorizada (TCCB) em identificar com precisão a presença do segundo canal na raiz

mesio-vestibular (MB2) em primeiros e segundos molares superiores em humanos. Os

autores utilizaram vinte primeiros e segundos molares completamente intactos. A existência

do canal MB2 foi avaliada por três métodos: (1) radiografia periapical, (2) TCCB, e (3) cortes

clínicos. Os resultados demonstraram que com aparelho i-CAT foi possível identificar a

20

presença do canal MB2 em 78,95% das amostras. Estatisticamente não houve diferença

significativa entre TCCB para detectar o canal MB2 quando comparado com o padrão ouro de

secção clínica (p> 0,5). Os resultados desta investigação in vitro podem ser interpretados para

mostrar que o método da TCCB foi capaz de detectar o canal MB2 quando comparado com o

padrão ouro de corte dos espécimes.

2.4 Estudos utilizando o método de observação com o MO

Baumann (1977) sugeriu aos dentistas utilizar os beneficios do microscópio, onde as

imagens se tornariam grandes e claras. Menciona em seu artigo que o microscópio

proporcionaria um campo bem iluminado, sem sombras, possibilitando a visualização de

pequenos detalhes.

Rubinstein (1997) declarou que o MO foi o grande avanço na área da endodontia

cirúrgica. Os resultados clínicos superaram as expectativas e sua utilização se expandiu para

outros procedimentos tais como: melhor visualização do campo operatório, precisão da

técnica cirúrgica, uso de um menor número de radiografias, orientações aos pacientes através

das imagens captadas por vídeo e possibilidade de se utilizar as imagens em palestras,

marketing profissional e menor stress de trabalho.

Ricucci (1997) relatou um caso clínico, realizado em um primeiro molar inferior, onde

encontrou três canais na raiz mesial, sugerindo que a utilização de um bom equipamento de

ampliação auxiliaria na localização dos canais e esta seria uma condição rara.

Saunders e Saunders (1997) relataram que o MO permitiu uma melhor visualização do

campo de trabalho, possibilitando que a anatomia do dente fosse bem explorada, esgotando-se

todas as possibilidades de identificação dos canais, o que provavelmente resultaria no maior

sucesso do tratamento endodôntico. Os autores sugeriram também que o MO poderia ser

utilizado em outras áreas da odontologia, tanto pelo clínico geral como pelo especialista.

Carvalho e Zuolo (2000) realizaram um estudo em 204 molares inferiores, sendo 93

primeiros molares e 111 segundo molares, que foram observados a olho nu e ao MO. Nas

raízes mesiais dos primeiros molares, os autores encontraram um aumento de 8,6% do número

total de canais localizados com o auxílio do MO, quando comparado com o exame a olho nu.

21

Vertucci, Haddix e Britto apud Cohen e Hargreaves (2007) mostraram que o uso do

MO na endodontia promoveu melhor iluminação e visualização, proporcionando ao clínico

maior habilidade para localizar e instrumentar os canais.

Yoshioka, Kobayashi e Suda (2002) utilizaram os dados coletados por dois estudantes

de medicina, que avaliaram 260 dentes incisivos, pré-molares e molares superiores e

inferiores, com o objetivo de comparar a taxa de identificação do número de canais

radiculares utilizando três diferentes métodos: olho nu, lupas cirúrgicas e microscópio. Após a

localização dos canais, tinta nanquim foi injetada na câmara pulpar e todos os dentes foram

diafanizados para determinar o número real dos orifícios de entrada dos canais observados.

Houve diferença significativa na identificação do número de canais entre os três métodos. O

método microscópico pôde detectar com maior precisão os orifícios de entrada dos canais que

os outros métodos utilizados.

Karapinar-Kazandag, Basrani e Friedman (2010) publicaram recentemente um estudo

com o objetivo principal de avaliar a capacidade de identificar e instrumentar os canais

acessórios localizados na raiz mesial de primeiros e segundos molares inferiores, com o

auxílio de lupas de aumento e microscópio. O objetivo secundário foi o de caracterizar os

canais identificados no que diz respeito à prevalência, localização, e a possibilidade de

exploração. Com o microscópio, o número de canais acessórios identificados na raiz mesial

de primeiros molares aumentou de 8 (16%) a 9 (18%) e 8 (16%) a 11 (22%) em segundos

molares. Os canais acessórios explorados na raiz mesial aumentaram de 6 (12%) a 7 (14%) e

de 5 (10%) a 9 (18%) no primeiro e segundo molares, respectivamente. Todos os 20 canais

acessórios explorados na raiz mesial foram localizados no sulco mesial, mais perto do canal

ML (45%), no meio (30%), ou mais perto do canal MV (25%). Todos os canais acessórios

explorados na raiz mesial fundiram-se com um dos dois canais principais. Os cortes

transversais das raízes confirmaram que outros canais acessórios não estavam presentes, além

daqueles explorados. Os autores concluíram que, dentro das limitações daquele estudo, os

canais acessórios foram mais detectados e explorados quando utilizando o microscópio do que

quando utilizando as lupas.

22

2.5 Estudos utilizando diferentes métodos para identificação do número de canais e

istmos

Skidmore e Bjorndal (1971) avaliaram a morfologia dos canais radiculares de 45

primeiros molares inferiores, que foram preenchidos com resina de poliéster vermelha e

depois diafanizados. Foi observado que três dentes (6,7%) tinham dois canais, 29 dentes

(64,4%) tinham três canais e 13 dentes (28,9%) tinham quatro canais. Os examinadores

verificaram que em 25 espécimes (59,5%) a raiz mesial possuía dois canais separados com

dois forames distintos e em 17 dentes (40,5%) a raiz mesial tinha dois canais confluentes em

um único forame, com as anastomoses ao longo de todo o dente.

Pineda e Kutler (1972) investigaram em um estudo in vitro a influência da idade em

relação ao número de canais, suas divisões em cada raiz, as direções das curvaturas, presença

de ramificações, localização dos forames e frequência de deltas apicais. O estudo foi realizado

em 7275 canais radiculares. Os espécimes foram classificados em três grupos: o primeiro

pertencia a pessoas com idade até 25 anos; o segundo, a pessoas entre 35 e 45 anos e o

terceiro a pessoas acima de 55 anos de idade. Os dentes foram radiografados em duas

direções. Na metade das amostras as radiografias foram realizadas na direção MD, e na outra

metade na direção vestíbulo-lingual. Para dentes multirradiculados, foi necessário separar as

raízes e as tomadas radiográficas foram feitas separadamente para se evitar a superexposição.

Os autores observaram que a maioria das raízes não era reta, possuíam sempre algum tipo de

curvatura, em direções variadas, com ramificações e deltas ao longo da raiz e que o diâmetro

dos canais reduzia com o aumento da idade. Eles concluíram que as radiografias intra-orais,

bem como as radiografias in vitro no plano MD, reproduziam uma imagem diferente da

observada no plano vestíbulo lingual.

Pomeranz et al. (1981) fizeram considerações sobre o tratamento do canal MC de

primeiros e segundos molares inferiores. Foi realizada uma avaliação clínica de 100 primeiros

e segundos molares inferiores, onde os autores descreveram a ocorrência, instrumentação e

obturação do canal MC em paciente. O canal MC foi classificado em: estreito quando em

qualquer fase durante a exploração, o instrumento percorre livremente entre o canal ML ou

MV e o canal MC; confluente quando o canal MC possui um orifício independente e seu

término converge ao MV ou ML; independente quando o canal inicia e termina em um

forame independente. Após o preparo dos canais MV e ML, o istmo foi sondado e investigado

para a verificação da existência do canal MC. A concrescência de dentina foi removida com

23

uma broca longa em baixa rotação. Com um explorador endodôntico foi realizada a

exploração do canal MC, que era encerrada na ausência deste. Quando um orifício era

encontrado, uma lima número 08 era inserida na tentativa de exploração do canal. O

alargamento do canal MC foi mais limitado em relação aos outros canais. O canal MC foi

identificado e instrumentado em 12 casos, sendo sete primeiros molares e cinco segundos

molares. Os canais MC identificados convergiam a um dos outros dois e em uma amostra de

primeiro molar inferior foi encontrado independente, terminando em um forame separado. Os

autores sugeriram também que pacientes mais jovens tinham uma maior predisposição a

possuir o canal MC devido à contínua deposição de dentina ao longo da vida.

Fabra-Campos (1983) avaliou 219 primeiros molares inferiores tratados em clínica

particular. O autor observou que em 46,58% dos casos, os primeiros molares inferiores

apresentavam se com três canais. Em 49,32% apresentavam quatro canais e em 4,10% cinco

canais.

Vertucci (1984) avaliou a anatomia radicular de 2400 dentes humanos que foram

diafanizados, e preenchidos com corante hematoxilina. Os espécimes foram avaliados e

classificados quanto número de canais, seus tipos, as ramificações dos canais principais, a

localização do forame apical, a presença de anastomoses, e a frequência de deltas apicais. O

autor sugeriu realizar um exame meticuloso do assoalho da câmara pulpar em busca de pistas

para o tipo da configuração e canais presentes. Eles também mencionaram que deveriam ser

realizadas tomadas radiográficas em angulações variadas, com instrumentos no interior dos

canais, para melhor visualização.

Fabra-Campos (1985) avaliou clinica e radiograficamente a anatomia radicular de 145

primeiros molares inferiores, com tratamento endodôntico. Verificou que desses dentes

examinados 73 (50,3%) apresentaram três canais (dois mesial e um distal), 69 (47,6%)

apresentavam quatro canais (dois mesial e dois distais), e três deles (2,07%) tinham cinco

canais. Dos 69 molares que possuíam quatro canais, em um existiam três canais localizados

na raiz mesial, em três casos, o canal MM unia–se com o MV e em um caso ao ML. Em todos

os casos, a entrada deste terceiro canal era independente dos canais MV e ML.

Fabra-Campos (1989) realizou em pacientes jovens, com idade variando entre 11 e 36

anos, um estudo clínico avaliando 760 primeiros molares que foram instrumentados e

obturados, investigando a presença do canal MM na raiz mesial através do exame do exame

radiográfico. O autor observou que dos 760 primeiros molares inferiores, somente em

20(2,6%) foi possível identificar a presença de um canal MM. Dos 20 dentes, 13 (65%)

tinham os canais MM unindo-se ao MV no terço apical. Em seis dentes o canal MM unia-se

24

ao ML no terço apical, e somente em uma raiz o canal MM terminava em um forame

independente.

Hsu e Kim (1997) consideraram istmos como sendo qualquer conexão entre dois

canais, e então, avaliaram a existência dos istmos em cortes transversais de raízes. Os autores

relataram que há maior incidência de istmos nas raízes mesiais dos molares superiores, do que

nas raízes mesiais de molares inferiores, pré-molares inferiores e superiores, incisivos

inferiores e em canais em forma de C. Os autores explicaram como os istmos se formam ao

longo da raiz, sua incidência ao longo dos seis mm finais a partir do ápice, sua influência na

clínica e sua classificação. Os autores relataram que no passado, os istmos eram

subestimados, e difíceis de serem preparados. Atualmente, com o uso do microscópio

operatório em cirurgias periapicais, os clínicos podem ter uma visão melhor da porção

radicular seccionada, com condições adequadas para visualização e preparo dos istmos com

pontas ultra-sônicas.

Ricucci (1997) relatou um caso de tratamento endodôntico realizado em um primeiro

molar inferior com três canais na raiz mesial. O canal MM estava localizado no centro entre

os outros dois principais, terminando em forames distintos. O autor mencionou que particular

atenção deve ser dada ao soalho da câmara pulpar para a localização de possíveis orifícios de

canais. O autor sugere a utilização de um bom equipamento de ampliação, que possa ver

detalhes como em casos de dentes com polpa vital, em que um pequeno ponto de sangramento

entre estes dois canais pode sugerir a presença do canal MM.

Gulabilava et al. (2001) avaliaram 139 primeiros molares inferiores extraídos de

pacientes indígenas da Birmânia. Os espécimes foram preenchidos com tinta nanquim,

diafanizados, e avaliados sob a ampliação de três vezes de aumento para se observar as

características morfológicas dessa classe de dentes. Os resultados demonstraram que a

maioria dos primeiros molares inferiores tiveram duas raízes distintas, sendo que em 7,1% das

amostras encontraram o canal MM na raiz mesial deste dente.

Gulabilava et al. (2002) investigaram a raiz e a morfologia de 351 molares inferiores

permanentes coletados a partir de um população Tailandesa, que foram diafanizados e

preenchidos com tinta nanquim. Foram feitas as seguintes observações: (i) número de raízes e

sua morfologia, (ii) o número de raízes canais por dente, (iii) o número de canais radiculares

por raízes; (iv) e a configuração do canal. Dos 118 primeiros molares inferiores, quatro

apresentavam cinco canais, sendo três na raiz mesial, representando 6,7% da amostra.

Teixeira et al. (2003) realizaram um estudo in vitro para verificar a incidência e

posição de istmos em 50 primeiros molares inferiores e 50 primeiros molares superiores,

25

escolhidos aleatoriamente. A parte coronária dos dentes foi seccionada, e as raízes mesial

separadas e embutidas em resina acrílica. A partir do ápice, os autores realizaram seis cortes

transversais com espessura de 1mm. A superfície cortada foi pigmentada com corante

nanquim e examinada através de um estéreo-microscópio com aumento de 30 vezes. Dois

examinadores avaliaram as imagens simultaneamente e determinaram o número de canais

bem como a presença de istmos. Os autores classificaram os istmos em completos e parciais

seguindo a classificação de Hsu e Kim (1997). Os autores concluíram que, das raízes mesial

dos primeiros molares inferiores, 41% tinha um canal, enquanto 59% tinham dois canais. Em

algumas seções mais que dois canais foram encontrados perto do forame apical. Dos istmos

presentes 22% eram completos e 37% parciais em primeiros molares inferiores Os autores

chegaram à conclusão que a incidência de istmos nas raízes MV de molares superiores e

mesial de molares inferiores são alta, principalmente nas seções entre três e cinco mm a partir

do ápice e concluíram que a limpeza dos istmos é o fator de maior desafio durante o

tratamento endodôntico.

Hilú e Vazquez (2004) avaliaram in vitro a morfologia, número de canais, presença de

istmos e intercomunicações, através de cortes transversais examinados ao microscópio óptico

com aumento de 40X de 25 primeiros molares. Os dentes foram fixados em tubos

transparentes de plástico e preenchidos com acrílico auto-polimerizável. Após polimerização

do acrílico, cortes transversais foram realizados a 1,5mm, 3,5mm e 5,5mm a partir do ápice.

As informações obtidas foram analisadas estatisticamente usando o teste Qui-quadrado ou

análise de variância. Foi observado que a variação da morfologia dos canais (fitas ou formas

arredondadas) teve uma diferença significativa entre os cortes realizados a 1,5 e 3,5mm e

entre os cortes feitos a 1,5 e 5,5mm, mas não houve uma diferença significativa entre os

cortes feitos a 3,5 e 5,5mm. A presença de istmos e intercomunicações entre os canais

mostrou diferença estatisticamente significativa entre os cortes realizados a 3,5 e 5,5mm e

nenhuma diferença entre os cortes feitos a 1,5 e 3,5mm e entre 1,5 e 5,5mm. O estudo

demonstrou a grande variação na quantidade e morfologia dos canais radiculares, bem como,

a presença de intercomunicações entre os dois canais da raiz mesial dos primeiros molares

inferiores. Os autores afirmaram que os resultados obtidos mostraram que as raízes mesial dos

primeiros molares inferiores podem apresentar um, dois ou três canais, que podem comunicar-

se e terem distintas formas como canais arredondados ou em forma de fita, sendo que estes

formatos podem variar desde o terço cervical até o apical.

Mannocci et al. (2005) avaliaram a morfologia e prevalência de istmos radiculares

presentes a 5mm dos ápices das raízes mesial de 20 primeiros molares inferiores, através de

26

exame por tomografia micro-computadorizada onde as raízes mesial foram separadas

incrustadas em resina epóxica em um tubete transparente, até a junção cemento-esmalte. As

raízes mesiais foram radiografadas, usando um scanner de alta resolução (G.E. ensaio não

destrutivo Lab, Cincinnati, OH, USA). Em cada um dos cinco milímetros apicais das 20

raízes examinados, 40 seções foram observadas, somando um total de 800 pontos, observados

em cada grupo. Os dados obtidos foram avaliados e os resultados demonstraram que as seções

transversais no primeiro MM apical tinham menos istmos do que esperado, e que seções no

terceiro mm do ápice tinham mais istmos do que esperado. Os autores concluíram que os

istmos estavam presentes na grande maioria dos canais observados e que bactérias

remanescentes podem sobreviver, podendo trazer complicações clínicas.

Von Arx (2005) analisou o número de canais, a freqüência e o tipo de istmos nos

primeiros molares inferiores, detectados pela inspeção com um endoscópio, em 56 molares

inferiores e 32 primeiros molares superiores durante cirurgias para-endodônticas. Os istmos

foram classificados de acordo com a classificação de Hsu e Kim (1997). Para a ampliação e

visualização, foi utilizado um endoscópio rígido (Hopkins Tele-Otoscope 70, Karl Storz

GmbH, Tuttlingen, Germany) (Von Arx et al. 2002) colocado próximo à porção final da raiz.

A ampliação foi de 500X a 100X dependendo da distância entre as lentes e o final da raiz. No

total, 124 raízes foram cortadas (80 raízes inferiores e 44 raízes superiores). O autor concluiu

que nos primeiros molares inferiores 83% das raízes mesial tinham dois canais com um istmo.

O autor confirmou a elevada incidência de istmos radiculares nas raízes MV de primeiros

molares superiores, e em raízes mesial de molares inferiores. Nenhum dos canais teve os

istmos preenchidos pelo tratamento convencional.

Jung et al. (2005) investigaram os tipos de configurações, prevalência, localização e as

variações anatômicas do canal MV em 47 molares superiores, e as raízes mesial de 42

primeiros molares permanentes inferiores após a instrumentação. O número e o tipo de canais

foram determinados antes da instrumentação com métodos convencionais. Os canais foram

preparados com instrumentos rotatórios # 30 Profile taper 04 no sentido Crown-down e, em

seguida, preenchidos com um cone único de guta-percha e cimento. Seções transversais de

1mm de espessura foram realizadas com dois, três, quatro e cinco milímetros do ápice,

coradas e em seguida examinadas em um microscópio. A configuração do canal, tipo,

prevalência, bem como a localização dos istmos e canais acessórios foram avaliados. A

Frequência de dois canais foi de 80,8% e 95,2% nos molares superiores e inferiores

respectivamente.

27

Lisba Gu et al. (2009) investigaram in vitro, a presença de istmos nas raízes mesiais de

36 primeiros molares inferiores na população chinesa através de um estudo micro-

computadorizado tomográfico. As amostras foram selecionadas de acordo com a idade dos

pacientes, tempo de extração e foram divididas em três grupos. Cada grupo foi constituído por

12 dentes. Os trinta e seis dentes foram digitalizados, utilizando um sistema MCT (GE

Explorar Locus SP), do ápice para a coroa, com tamanhos de 15 X 15 X 15 µm. A seção

transversal foi perpendicular ao longo eixo da raiz. Para cada dente, 400 seções foram

examinadas nos seis milímetros apicais das raízes mesial, perfazendo um total de 4.800

pontos para análise em cada grupo. Três examinadores observaram simultaneamente cada

seção e determinaram a presença e tipo de istmo. O istmo foi considerado completo (IC)

quando existia uma abertura contínua entre os dois canais radiculares principais, enquanto um

istmo foi considerado parcial (PI), quando somente foi verificada uma projeção de um estreito

canal radicular em direção ao outro canal. Os autores observaram que as principais

características morfológicas dos istmos na raiz mesial de primeiros molares inferiores é a

presença de uma fita que liga os dois canais principais. Das 36 raízes mesial, 32 tinham

istmos em algum ponto ao longo do comprimento dos seis milímetros apicais. Apenas sete

das 32 raízes tiveram um istmo que foi contínuo a partir da porção coronária até o término

apical, enquanto as outras 25 raízes mostraram um padrão de seções com e sem istmo.

Concluiu-se que a freqüência de istmos nas raízes mesiais de primeiro molares inferiores foi

bastante alta, particularmente nos quatro a seis milímetros apicais em jovens entre 20 a 39

anos (mais de 81%). A freqüência de istmos decresce com a idade. A inabilidade de se tratar

os istmos pode ser uma das causas de falhas do tratamento endodôntico em molares inferiores.

Gu et al. (2010) estudaram 122 primeiros molares inferiores permanentes coletados

entre 2006-2009 de nativos chineses escolhidos aleatoriamente. Os dentes foram extraídos

pela presença de cárie extensa, doença periodontal, trauma, indicações ortodônticas, e outras

razões, devidamente catalogados. Foram utilizados 20 molares com três raízes (grupo

experimental), 25 molares com duas raízes (grupo controle). As raízes foram digitalizadas

usando um micro-scanner CT (SP explorar Locus, GE). Cada amostra foi digitalizada ao

longo do eixo dos dentes com tamanho voxel de 21 mm. A frequência de três raízes nos

primeiros molares inferiores foi de 31,97%. A raiz mesial predominantemente continha dois

canais. Somente em um espécime foram encontrados três canais separados na raiz mesial.

Eles chegaram à conclusão que os primeiros molares inferiores com três raízes possuem

normalmente quatro canais separados com alta incidência de canais acessórios na raiz mesial

e disto vestibular.

28

2 OBJETIVOS DO ESTUDO

2.1 Objetivo Geral:

O objetivo desta pesquisa foi comparar quatro métodos de identificação do canal MM na raiz

mesial de primeiros molares inferiores extraídos de humanos, através da: inspeção clínica,

radiografia digital, microscópio óptico e exame de tomografia computadorizada Cone Beam,

além de descrever e classificar as configurações do referido canal, definir sua localização e

capacidade de ser instrumentado.

2.2 Objetivos Específicos:

2.2.1 Avaliar através da inspeção clínica, radiografia digital, microscópio operatório e

tomografia computadorizada cone beam:

2.2.1.1 A frequência do canal MM na raiz mesial de primeiros molares inferiores;

2.2.1.2 A frequência de canais MM instrumentados por tipo de exame.

2.3 Descrever e classificar as configurações do canal MM através dos achados clínicos,

radiográficos, microscópicos ou tomográficos.

2.3.1 A localização do canal MM na raiz mesial de primeiros molares inferiores ao MO;

2.3.2 O término apical do canal MM na raiz mesial de primeiros molares inferiores pela RD.

2.4 Caracterizar as configurações dos istmos presentes na raiz mesial de primeiros molares

inferiores através o MO e TCCB.

29

REFERÊNCIAS

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37

APÊNDICE- ARTIGO

A INFLUÊNCIA DOS MEIOS DE DIAGNÓSTICO: INSPEÇÃO CLÍNICA,

RADIOGRAFIA DIGITAL, MICROSCÓPIO OPERATÓRIO E TOMOGRAFIA

COMPUTADORIZADA CONE BEAM NA IDENTIFICAÇÃO DO CANAL MÉSIO-

MEDIANO EM PRIMEIROS MOLARES INFERIORES

THE INFLUENCE OF MEANS OF DIAGNOSIS: CLINICAL INSPECTION, DIGITAL

RADIOGRAPHY, OPTICAL MICROSCOPE AND Cone beam COMPUTED

TOMOGRAPHY IN IDENTIFYING THE MIDDLE MESIAL CANAL IN MANDIBULAR

FIRST MOLAR

Kênia Maria Pereira Soares de Toubes*

Maria Ilma Cortês **

Resumo

Um dos objetivos do tratamento endodôntico é a eliminação de restos orgânicos e bactérias do

interior do Sistema de canais radiculares, o que apenas se torna possível através do

conhecimento da anatomia deste sistema, e de suas variações. Muitas são as possibilidades de

exames para a identificação do número dos canais radiculares. Todavia, poucos são os estudos

que comparam os diversos exames. O presente estudo in vitro comparou os exames de

diagnóstico para a identificação do canal mésio-mediano (MM) em raízes mesiais de

primeiros molares inferiores através dos exames: Inspeção clinica (IC), da Radiografia Digital

(RD), do Microscópio Operatório (MO) e da Tomografia computadorizada Cone Beam

(TCCB). Foram selecionados 44 dentes que satisfizeram os critérios de inclusão. Estes

espécimes foram escaneados utilizando o tomógrafo i-CAT New Vision, onde a raiz mesial foi

avaliada quanto à presença do canal MM nas imagens dos cortes axiais. A seguir, foram

realizadas radiografias digitais dos mesmos dentes, nas posições orto, disto e mésio-radial,

avaliadas quanto à presença ou ausência do canal MM. Posteriormente foi realizada a abertura

coronária em cada espécime, e o soalho da câmara pulpar foi inspecionado a olho nu (IC),

onde a presença ou ausência do canal MM foi registrada. Logo a seguir, as mesmas raízes

foram avaliadas ao MO e os canais identificados foram explorados e instrumentados pelo

sistema rotatório ProTaper.

Após o término do preparo, a raiz mesial foi observada ao MO e os dados obtidos foram

registrados. Neste presente estudo, ao MO, o canal MM foi identificado em 30,0% (IC-95%

38

15,5 - 43,6) da amostra, onde os canais identificados foram limpos e formatados em 84,5%.

Com a TCCB, 12 canais MM (27,27%) (IC-95% 13,6 - 40,9) foram identificados, onde

58,33% foram instrumentados. Istmos foram observados através da TCCB em 77% da

amostra. Ao exame RD não foi possível visualizar o canal MM em nenhum espécime. Na IC

foram identificados 15 orifícios de entrada dos canais (34%) (IC-95% 19,51 - 48,7), onde

46,67% se confirmaram com a instrumentação. Conclui-se que houve diferença

estatisticamente significativa na identificação do canal MM entre os quatro tipos de exames

utilizados. A melhor concordância foi entre MO e TCCB. A IC não foi tão precisa quanto a

MO e TCCB. Visualmente a TCCB permitiu observar toda morfologia do canal em toda sua

extensão, enquanto que o MO, somente a porção reta do canal. A RD não foi um método

adequado para a identificação do canal MM.

Palavras chave: Canal radicular. Microscópio operatório. Molar inferior. Tomografia

computadorizada de feixe cônico.

Introdução

Um dos principais objetivos do tratamento endodôntico é a eliminação de restos

orgânicos e bactérias presentes no interior do sistema de canais radiculares (SCR) e seu

completo selamento (KAKEHASHI; STANLEY; FITZGERALD, 1965; BYSTROM et al.,

1987; SJOGREN et al., 1997). Isto se torna possível através do amplo e detalhado

conhecimento da anatomia dos canais radiculares principalmente de suas variações

(VERTUCCI, 1984; FABRA-CAMPOS, 1985).

O primeiro molar inferior é o primeiro dente posterior a entrar em erupção, e o mais

acometido pela doença cárie, o que resulta em risco da necessidade de tratamento endodôntico

(VERTUCCI; HADDIX; BRITO, 2006). Estes dentes apresentam um grande desafio técnico

para o profissional por apresentar uma grande variação anatômica em seus sistemas de canais

radiculares (HESS; ZURCHER, 1925; SKIDMORE; BJORNDAL, 1971; REEH, 1998;

JUNG et al., 2002; AHMED, 2007; KONTAKIOTIS; TZANETAKIS, 2007;

KRITHIKADATTA et al., 2010), sendo possível identificar de um a quatro canais em sua raiz

mesial, com um alto índice de intercanais e anastomoses (SKIDMORE; BJORNDAL, 1971;

VERTUCCI, 1984; GULABILAVA et al., 2001; MANNOCCI, 2005; KONTAKIOTIS;

TZANETAKIS, 2007; GU et al., 2009).

39

A formação da raiz mesial de primeiros molares inferiores parece inicialmente bem

explicada por Hess (1925), ao afirmar que durante o desenvolvimento radicular, as largas

paredes da raiz mesial são fortemente comprimidas para o centro, se tornando bem próximas

uma da outra, e pela contínua deposição de novas camadas de dentina ao longo da vida,

podem se tornar bloqueadas e intransponíveis. Porém a deposição desta dentina pode por

vezes formar paredes verticais criando três canais (MARTINEZ-BERNA; BADANELLI,

1985, FABRA-CAMPOS, 1985). Com a introdução de novas tecnologias de identificação da

morfologia dental, cada vez mais, pode-se confirmar a existência deste terceiro canal

acessório (MM), com a frequência de 1 a 15% (POMERANZ et al., 1981; FABRA-

CAMPOS, 1989; GOEL et al., 1991; JACOBSEN et al.,1994; RICUCCI, 1997;

CARVALHO; ZUOLO, 2000; GULABILAVA et al., 2002; NAVARRO, 2007;

KARAPINAR-KAZANDAG; BASRANI; FRIEDMAN, 2010), terminando em sua porção

apical confluente ao canal mésio-vestibular (MV) ou mésio-lingual (ML) ou em forame

independente (POMERANZ et al., 1981). Todavia, profissionais têm levantado a hipótese

desse espaço entre os canais MV e ML, não constituir um verdadeiro canal, mas sim um istmo

possível de ser limpo e formatado (MORTMAN; AHN, 2003; KARAPINAR-KAZANDAG;

BASRANI; FRIEDMAN, 2010).

Hoje, o conceito de SCR expressa melhor a realidade da anatomia dentária,

sustentando a existência de uma trama orgânica conectada, que nutre o dente e se distribuiu

no interior da raiz, servindo de múltiplas vias que, penetrando pelo ápice radicular, abrem-se

em um grande leque em direção à câmara pulpar (FABRA-CAMPOS, 1985; MARTINEZ-

BERNA; BADANELLI, 1985; GU et al., 2009). A Identificação e desinfecção deste sistema

de canais se tornam um dos principais pré-requisitos para o sucesso da terapia endodôntica,

principalmente nos últimos cinco milímetros apicais (MANNOCCI et al,.2005; GU et al.,

2009), onde o procedimento de limpeza e desinfecção se mostra de grande desafio para o

clínico.

Tradicionalmente, a inspeção clínica (IC) e a radiografia foram utilizadas na

identificação de canais radiculares. Recentemente a introdução da radiografia digital veio

agilizar a gestão de problemas endodôntico com a geração instantânea de imagens, menor

dose de radiação (comparada ao filme D-speed), facilidades de arquivamento e transmissão à

longa distância (NAOUM, H. J.; CHANDLER, N. P.; LOVE, R. M. 2003, NAIR, P. 2007).

Contudo, a eficácia da IC continua dependendo diretamente do conhecimento e habilidade do

operador (CORCORAN et al., 2007; VANDE VOORDE, 1975), ao passo que as radiografias

são limitadas a fatores técnicos, como contraste, angulação e outros (BENDER; SELTZER,

40

1961, HESSION, 1977; JANIK, 1984). Portanto, ambas as abordagens têm limitações, o que

contribui para uma taxa relativamente elevada de canais não identificados, especialmente

quando o número de canais presentes e a sua localização se desviam da regra (CARVALHO;

ZUOLO, 2000; YOSHIOKA; KOBAYASHI; SUDA, 2002).

Com a introdução da ampliação, seja ela realizada através de lupas ou MO,

possibilitou-se um aumento significativo de publicações de relato de casos clínicos

mencionando a existência do aludido canal (MM), que antes passavam despercebidos a olho

nu, e conduzindo, vezes, ao insucesso da terapia endodôntica (RICUCCI, 1997;

CARVALHO; ZUOLO, 2000; NAVARRO, et al., 2007, KARAPINAR-KAZANDAG;

BASRANI; FRIEDMAN, 2010). A despeito das vantagens do MO na terapia endodôntica,

sua limitação está no alcance da imagem, que se limita à parte reta do canal.

A tomografia computadorizada Cone Beam (TCCB) representa uma nova proposta

tecnológica, não invasiva, que vem superar as desvantagens da IC, RD e MO, porque permite

ao operador visualizar as características morfológicas das amostras, vistas em "fatias", em três

dimensões, e sem a destruição do espécime (PATEL et al., 2007; SCARFE; FARMAN;

SUCOVIC, 2006; ESTRELA et al., 2008). A TCCB tem se tornado uma realidade na

odontologia e vem sendo sugerida como meio auxiliar no diagnóstico e identificação de

canais e istmos (TEIXEIRA et al., 2003; VON ARX, 2005; MANNOCCI, 2005; NAVARRO

et al., 2007; COTTON et al., 2007; GU et al., 2009; GU et al., 2010).

Portanto várias são as possibilidades de exames para o diagnóstico e identificação do

número dos canais radiculares. Entretanto poucos são os estudos in vitro que comparam os

diversos exames. Por isso, justificou-se o presente estudo in vitro que teve como objetivo

avaliar entre a IC, a RD, o MO e a TCCB, qual seria o melhor meio de identificação do canal

MM na raiz mesial de primeiros molares inferiores. No presente trabalho avaliou-se também a

frequência, localização, término apical e capacidade do canal MM de ser instrumentado..

Material e Métodos

1 Seleção e preparo dos dentes

Inicialmente foram selecionados 125 primeiros molares inferiores extraídos de

humanos por diversas razões, doados por clínicas particulares ao Banco de Dentes da PUC

Minas com a devida aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa −

CAAE – 0159.0.213.000-09 (ANEXO).

41

Após a desinfecção prévia, conforme sugestão do Ministério da Saúde (BRASIL,

1989), os espécimes foram lavados em água corrente e os tecidos remanescentes aderidos à

superfície radicular foram removidos, com cureta periodontal números 13-14 (Dentsply

Maillefer, Ballaigues-Swiss) e mantidos em solução de timol a 0,1% até o uso. Dentes com

rizogênese incompleta, com presença de reabsorções internas e externas, com raízes

demasiadamente curvas ou dilaceradas e, dentes com cárie e restaurações extensas que

dificultassem a identificação dos dentes, foram excluídos. Não foi considerada a idade, gênero

e a etnia. Os dentes tiveram como critério de inclusão, ser primeiro molar, ter o ápice

completamente formado e possuírem dois canais na raiz mesial, quando avaliados

radiograficamente. Ao fim desta pré-seleção foram obtidos 44 espécimes.

1.1 Preparo dos dentes para TCCB

Inicialmente foram confeccionadas cinco plataformas em monômero metacrilato de

metila (UNIGEL, São Paulo, Brasil), medindo 7,5cm x 7,5cm de largura por 3,0cm de altura,

perfurada com nove furos de 1,5cm de diâmetro. Os furos foram preenchidos com Silicona

Adsil (Vigodente, Rio de Janeiro, Brasil) e os dentes foram individualmente introduzidos

nesta massa até sua junção cemento esmalte previamente delimitada. Após a presa do

material, o template de acrílico foi posicionado sobre a plataforma de suporte do tomógrafo,

i-CAT VISION (Imaging Scences International, Inc., Hatfield, USA), FOV de 06 cm, Voxel

de 0,2mm e tempo de exposição de 40,0s, digitalizadas da coroa para o ápice. A aquisição e

analise das imagens foram executadas com o auxilio do Software XoranCat versão 3.0.34

(Xoran Technologies, Ann Arbor, Michigan). A presença do canal MM na raiz mesial dos

primeiros molares inferiores foi observado através da navegação nos cortes tomográficos

axiais.

1.2 Preparo dos dentes para RD

Inicialmente, foram criados dois anteparos em monômero metacrilato de metila

(UNIGEL, São Paulo, Brasil), do tamanho exato do filme digital, sendo um com angulação de

(90) graus reproduzindo a posição orto-angulada e outro com a angulação de (30) graus

reproduzindo as posições mésio e disto anguladas. Posteriormente, foi confeccionado

individualmente para cada dois dentes, um template com a silicona Adsil (Vigodente, Rio de

42

Janeiro, Brasil), padronizado às medidas internas do anteparo em metacrilato. Os dentes

foram posicionados neste template para as tomadas radiográficas nas posições orto, mesio e

disto radial. Para garantir o paralelismo do cabeçote do aparelho de Rx, utilizou-se a parte

inferior do suporte de radiografia AGFA (São Paulo, Brasil). Para cada um dos 44 dentes,

foram realizadas três radiografias digitais, utilizando o aparelho RX (Dabi Atlante, São Paulo,

Brasil) com 0,28s para as tomadas na posição orto e 0,63 para as tomadas anguladas e

digitalizadas utilizando o Sistema Digora Optime (Soredex, Helsink, Finlândia).

Leitura das imagens

Para a leitura das imagens tomográficas e radiográficas foram constituídos dois

grupos G1 e G2, formado por um especialista em Endodontia e um Especialista em

Imaginologia, que trabalharam em par. Os profissionais foram selecionados devido à sua larga

experiência e familiaridade com a localização e identificação de imagens de canais

radiculares.

O exame da TCCB foi feito em momento específico, no tempo máximo de 10

minutos por dente e as amostras foram codificadas para que os examinadores não as

identificassem. A visualização das imagens foi realizada em uma sala escura e o contraste

ideal das imagens da TCCB foi criado antes do examinador realizar a avaliação. Somente

foram considerados três canais quando estes estavam separados dos demais por uma estrutura

hiperdensa, independente de sua localização ao longo da raiz.

Figura 1 - Visualização dos canais através da TCCB, no terço cervical (A), terço médio (B) e

terço apical (C) em espécimes diferentes.

Para a leitura das imagens radiográficas foi realizado um estudo piloto e um padrão

de leitura foi estipulado. Na avaliação radiográfica os examinadores foram instruídos a só

considerar um canal se 75% do mesmo pudesse ser visualizado do soalho da câmara pulpar

43

até o ápice. As imagens puderam ser trabalhadas com diferentes filtros que auxiliassem na

identificação dos canais. Um acordo foi alcançado entre os dois pares de examinadores sobre

as imagens que tiveram diferenças. Uma vez calibrados e sentindo confiança no controle dos

critérios estabelecidos para a identificação dos canais, o número de canais foi observado e

registrado para cada dente. Os dados obtidos para cada dente foram tabulados e

posteriormente encaminhados a análise estatística e mantiveram-se lacrados e em sigilo para o

pesquisador, até o final do estudo.

1.2 Preparo dos dentes para IC

Após executadas as tomadas radiográficas iniciais, cada espécime foi posicionado e

fixado individualmente em uma morsa (Somar, Joinville, Brasil), onde as raízes foram

envoltas em uma gaze para se evitar trincas e fraturas. O acesso à câmara pulpar foi realizado

inicialmente a olho nu, com as brocas 1557 e endo Z (Dentsply Maillefer, Ballaigues-Swiss),

ficando a superfícies vestibulares e linguais paralelas e a superfície mesial ligeiramente

divergente para oclusal, facilitando dessa forma o acesso e visualização dos canais. O

conteúdo da câmara pulpar foi removido com um escavador de dentina duplo (Dentsply

Maillefer, Ballaigues-Swiss), sob irrigação abundante com solução de hipoclorito de sódio a

5,2% (Lenza Farmacêutica, Belo Horizonte, Brasil). Logo em seguida a câmara pulpar foi

seca, utilizando-se uma cânula de aspiração endodôntica, acoplada a uma bomba de sucção de

alta potência (Dabi Atlante, São Paulo, Brasil). Para o mapeamento do istmo a olho nu (IC),

utilizou-se um explorador endodôntico de ponta reta DG 16 (Hu-friedy Inc., Chicago, EUA),

sob iluminação do refletor-Reflex (Dabi Atlante, São Paulo, Brasil). Iniciou-se a sondagem da

entrada do canal MV, percorrendo o sulco ou fissura localizada entre os dois canais

principais, buscando a entrada do canal ML. Se a ponta do explorador se prendesse em

qualquer reentrância que pudesse sugerir um canal, esta seria anotada como uma possível

embocadura de um canal acessório. Se a sonda exploradora não revelasse a possível

existência do canal MM, a exploração era encerrada para não danificar o espécime para o

próximo exame.

44

Figura 2: Padronização de sondagem do canal de MV para ML

1.4 Preparo dos dentes para visualização ao MO

Logo após a inspeção clínica, foi realizada uma segunda inspeção com o auxílio do

Microscópio Óptico DOM M900 (DF Vasconcelos, São Paulo, Brasil), utilizando-se um

aumento de 13 vezes, com uma objetiva de 200mm. Nesta etapa, fotografias foram realizadas,

com uma câmera fotográfica Digital (NIKON D60) acoplada ao microscópio óptico através

de um adaptador (DF Vasconcelos, São Paulo, Brasil), como auxiliar na documentação visual.

Figura 3: Imagem do soalho da câmara pulpar do dente 19

antes da Instrumentação através do MO

Neste momento, qualquer concrescência de dentina que existisse recobrindo a

entrada dos canais MV e ML e que estivessem dificultando a visualização direta dos orifícios,

foi removida, utilizando-se a ponta ultra-sônica TU17 (Triniti, São Paulo, Brasil), acoplada ao

aparelho ultra-sônico ENAC (Osada, Inc., Tokyo, Japão), em baixa potência.

45

Figura 4: Imagem do soalho da câmara pulpar após a utilização

da ponta ultra-sônica TU 17 - Dente 19

Após o preparo do istmo, novo mapeamento da raiz mesial foi realizado sob o MO.

O número de canais foi registrado. Todos os canais identificados foram esvaziados

passivamente de forma Crown-Down até que uma lima tipo K nº 10 (Dentsply Maillefer,

Ballaigues-Swiss) alcançasse o CPC (comprimento patente do canal). Uma segunda tomada

radiográfica foi realizada nas posições orto, mesial e disto angulada, com os dentes em seus

respectivos templates e as limas posicionadas em seus respectivos canais, permitindo-se a

confirmação da odontometria e a verificação do término apical de todos os canais

identificados.

Figura 5: Radiografia de odontometria nas posições orto, mesio e disto anguladas.

Após a confirmação do CPC, os espécimes foram instrumentados com limas

rotatórias Protaper (Dentsply Mailllefer, Ballaigues-Swiss), seguindo a técnica Protaper, até

que a lima F1 alcançasse o CPC. Se em algum espécime, outro canal fosse identificado

somente durante a instrumentação, este seria novamente radiografado para a confirmação do

46

CPC. Em todos os espécimes em que se identificou o terceiro canal MM, seu alargamento foi

mais limitado do que os outros principais (MV e ML), para se evitar perfurações laterais.

Figura 6: Imagem antes (A) e após (B) da abertura coronária - Dente 28

Figura 7: Imagem antes da localização (C) e após a instrumentação (D) dos canais - Dente 28

Em todo o espécime em que o canal MM foi localizado realizou-se novas tomadas

radiográficas nas posições orto, mésio e disto radial com as limas no CT.

47

Figura 8: Ponto de união do canal MM

Neste trabalho avaliou-se a frequência, localização, término apical e capacidade do

canal MM ser instrumentado.

Resultado

A concordância entre as avaliações da tomografia computadorizada cone beam, dos

dois grupos de examinadores foi analisada através do teste de Kappa. Os dois grupos de

examinadores que avaliaram os resultados da radiografia digital concordaram em 100% dos

resultados, onde não foi identificado nenhum espécime com o canal MM por este método. O

índice de concordância adotado para todo o estudo foi de 95%.

Tabela 1

Kappa entre grupos de examinadores da TCCB

Agreement Expected

Agreement Kappa Std. Err. Z Prob>Z

93,18% 61,36% 0,8235 0,1505 5,47 0

Analisando os dados da tabela 1, pôde-se observar que houve convergência de

resultados entre os grupos de examinadores da TCCB quanto aos espécimes em que se

identificaram a canal MM em 93,18% da amostra, com um Kappa igual a 0,82 (p< 0,001).

Tabela 2

Número e freqüência de possíveis canais MM identificados na raiz mesial de primeiros molares inferiores

Exame IC (IC) RD (IC) TCCB (IC) MO (IC)

Número de possíveis canais

MM identifiocados 15 0 12 13

Percentagem 34% (19,5 - 48,7) 0% 27% (13,6 - 40,9) 30% (15,5 -43,6)

48

Os resultados para a comparação entre o melhor método de identificação do canal

MM foram tabulados e analisados estatisticamente pelo teste não paramétrico de McNemar

(Software estatístico STATA versão 11.1). A concordância entre testes também foram

realizadas utilizando o Kappa como estimador de concordância (Tab.3).

Tabela 3

Comparação entre exames – McNemar e Kappa

Comparação entre exames Comparação entre exames

Resultado McNemar Resultado Kappa

Exame Valor do test P<0,05 Exame Valor do test Concordância P<0,05

IC X TCCB 8,25 P<0,010 IC X TCCB 0,3 71% P<0,019

IC X MO 7,5 P<0,010 IC X MO 0,2 70% P<0,0367

TCCB X MO 9,25 p<0,010

TCCB X

MO 0,5 80% p<0,0005

Pode-se observar na tabela 3 que houve diferença estatística entre os exames com o

P<0,01.

Tabela 4

Identificação do número de espécimes identificados pela concordância dos exames.

Concordância entre exame

Numero de Dentes

Canais Identificados

0 21 -

1 11 IC - 6 - (13,64%) TCCB - 2 - (4,55%) MO - 3 (11,36%)

2 7 IC x TCCB -2 - 4,55%) IC x MO - 2 -(4,55%) MO x TCCB - 3 - ( 6,82%)

3 5 IC x TCCB x MO - 5 - 11,36%

Total 44

Mostra-se na tabela 4 que em 21 dentes não foi possível identificar o canal MM por

nenhum exame. Em 11 espécimes o canal foi detectado por um exame somente. Em sete

espécimes os resultados coincidiram entre dois exames, e em cinco espécimes entre três

exames simultaneamente.

49

Gráfico1. Frequência do número de canais MM instrumentados por exame

Mostra-se na Tabela 2 e no gráfico 1 que neste estudo, através da IC, foram

identificados 15 possíveis canais MM (34%) (IC-95% 19,51 - 48,7), mas somente 46,67% se

confirmaram com a instrumentação. Ao exame RD não foi possível visualizar o canal MM em

nenhum espécime (Tab.2). Através da TCCB, foram identificados 12 canais MM (27,27%)

(IC-95% 13,6 - 40,9), onde 58,33% dos canais MM identificados foram instrumentados. Ao

MO, identificou-se o canal MM em 30,0% (IC-95% 15,5 - 43,6) das amostras, onde 84,5%

dos canais identificados foram possíveis de serem limpos e instrumentados, contudo,

respeitando sua anatomia restrita.

Tabela 5

Localização e Término do canal MM ao MO

Término apical do MM SIM % IC NÃO % IC

CERVICAL 7 54% 22,5 - 85,2 6 46% 19,2 - 74,9

MÉDIO – APICAL 5 38% 7,9 - 69,0 8 62% 31,6 - 86,1

APICAL 1 8% 9,0 - 24,5 12 92% 64,0 - 99,8

TOTAL 13 100%

Localização do MM SIM % IC NÃO % IC

Próximo ao MV 6 46% 14,8 – 77,5 7 54% 25,1 – 80,8

Próximo ao ML 4 31% 17,3 – 59,8 9 69% 38,6 – 90,9

No centro do MV e ML 3 23% 0 – 49,6 10 77% 46,2 – 94,9

TOTAL 13 100%

50

Os canais MM identificados se localizavam dentro do istmo entre os canais MV e

ML, próximo ao MV (46%), no centro (23%) ou próximo ao ML (31%) (Tab.5) (Fig.9 e 10).

Figura 9- Foto do canal MM próximo ao canal MV ou ML.

Figura 10- Foto do canal MM no meio dos canais MV e ML.

Dos 13 canais MM identificados pelo MO, sete canais (54%) se uniram ao MV e

cinco (38%) se uniram ao ML, e em um espécime (8%) terminou no terço apical em um

forame independente (Tab.5) (Fig. 11 c e 12).

51

Figura 11. Término apical do Canal MM

Figura 12: Término apical do Canal MM

Tabela 6

Identificação dos istmos nas raízes mesiais de primeiros molares inferiores através da TCCB

Identificação dos istmos nas raízes mesiais de primeiros molares inferiores

Identificação do istmo TCCB Localização Frequência TCCB

Presente % 77% 1/3 cervical 25%

Ausente % 23% 1/3 médio 45%

- 1/3 apical 64%

Nos cortes axiais da TCCB foi possível identificar a presença de istmos em 77% das

amostras, sendo 25%, 45% e 64% respectivamente nos terços cervical, médio e apical (Tab.

6) (fig.13).

52

Figura 13: Imagens obtidas da TCCB com cortes axiais de 4/4 MM do terço cervical ao apical

Tabela 7

Identificação dos istmos nas raízes mesiais de primeiros molares inferiores através do MO

Identificação dos istmos nas raízes mesiais de primeiros molares inferiores

Localização Configuração do istmo ao MO Frequência MO

1/3 cervical Parcial fechado 91%

Total fechado 9%

1/3 médio - 0%

1/3 apical - 0%

Total - 100%

Ao MO se pôde avaliar que 91% (78,3 – 97,5)dos istmos se mostravam parcialmente

fechados, enquanto 9% (2,5 – 21,6) apresentavam os istmos completamente fechado (Tab. 6)

(Fig. 14, 15 e 16).

53

Figura 14: Istmo parcialmente fechado em forma barbatana.

Figura 15: Istmo parcialmente fechado preenchido por estrutura amorfa.

Figura 16: Istmo completamente fechado.

Discussão

Desde quando Pomeranz et al (1981) publicaram o relato de 12 casos clínicos com a

existência de um terceiro canal na raiz mesial de molares inferiores, grande tem sido o

interesse e a preocupação com a identificação do canal MM (VERTUCCI, 1984;

MARTINEZ-BERNA; BADANELLI, 1985; FABRA-CAMPOS, 1989; GOELet al., 1991;

CARVALHO; ZUOLO, 2000; NAVARRO et al., 2007; GU et al., 2010). Inúmeras foram as

publicações de relatos de casos, mencionando a existência do aludido canal (POMERANZ et

al,.1981; WEINE, 1981; BEATTY; INTERIAN, 1985; BEATTY; KRELL, 1987;

HOLTZMAN, 1997; MORTMAN; AHN, 2003, BAUGH; WALLACE, 2004). Contudo,

poucos foram os trabalhos experimentais em busca do melhor método de diagnóstico para a

sua identificação.

A proposta inicial do presente estudo in vitro foi comparar quatro meios utilizados

para avaliar a presença de canais radiculares: IC, RD, MO e TCCB, com o objetivo de

54

verificar a eficiência dos mesmos na identificação do canal MM, na raiz mesial de primeiros

molares inferiores. A literatura pertinente é escassa em relação a estudos comparativos que

tenham feito o uso da TCCB na identificação do canal MM (LA et al., 2010). Matherne et al.

(2008) compararam a TCCB com a RD na identificação do número de canais em dentes

anteriores e pré-molares, mas não trabalharam com molares. Baratto et al. (2009) avaliaram a

presença do canal MV2 em molares superiores, utilizando a TCCB, RX e diafanização, mas

também não trabalharam com molares inferiores. Blattner et al. (2010) avaliaram o aparelho i-

CAT para a identificação do canal MV2 comparando-o com a radiografia e cortes

transversais, somente em molares superiores. Carvalho e Zuolo (2000) compararam o número

de canais identificados em molares inferiores, a olho nu e MO, mas não utilizaram a RD e

TCCB. Recentemente Karapinar-Kazandag, Basrani e Friedman (2010), compararam a

eficiência do MO e lupas na identificação do canal MM na raiz mesial de primeiros molares

inferiores, mas não utilizaram a TCCB.

A identificação do canal MM é realmente um grande desafio técnico para o clínico

devido à sua localização e dificuldade de visualização a olho nu. Um adequado acesso

coronário e o uso do MO se tornam de importância fundamental para se vencer estes desafios

(INGLE et al., 1984; FABRA-CAMPOS, 1985; CARR, 1992; BARKER et al., 1994;

RICUCCI, 1997; CARVALHO; ZUOLO, 2000, BUHRLEY et al., 2002; KARAPINAR-

KAZANDAG; BASRANI; FRIEDMAN, 2010; GU et al., 2010). Contudo, a IC a olho nu

continua a ser o meio de diagnóstico mais utilizado pela maioria dos clínicos. Segundo

Corcoran et al.(2007), a capacidade de se localizar canais radiculares depende da habilidade e

experiência do operador. Porém é interessante ressaltar que neste estudo, mesmo com

comprovada experiência profissional do pesquisador, a IC se mostrou menos confiável para a

identificação do canal MM, quando comparado com o MO e a TCCB.

A radiografia digital tem se mostrado um excelente recurso de imagem (HESSION,

1977; GRONDAHL; HUUMONEN, 2004; SOGUR; BASKSI; GRONDAHL, 2007).

Entretanto, nas condições deste estudo, as informações fornecidas pela RD não foram

suficientes para possibilitar a identificação do canal MM, ainda que realizadas tomadas

radiográficas em diferentes angulações, nas posições orto, mésio e disto radial (NANCE et al.,

2000; NAOUM; CHANDLER; LOVE, 2003). Podemos especular que tais achados ocorreram

devido à compactação de imagens tridimensionais em imagens bidimensionais como relatado

por Whaites et al. (2003), Grondahl e Huumonen, (2004). Friedman (2002) concluiu que a

interpretação das imagens radiográficas pode estar sujeita a mudanças decorrentes de

55

angulação e contraste, bem como da interpretação dos examinadores. Na expectativa de

superar estas inconsistentes e tendenciosas interpretações radiográficas e não comprometer a

confiabilidade dos resultados, foram utilizados, neste estudo às cegas, examinadores das áreas

de Endodontia e Imaginologia, altamente qualificados e familiarizados com a leitura de

imagens. O índice de concordância (teste de Kappa) entre os mesmos foi de 100%, permitindo

concluir que, nas condições deste trabalho, a RD não foi um método eficiente para se

identificar o canal MM. Entretanto, as informações radiográficas devem ser utilizadas como

auxiliares na identificação dos canais e o exame clínico minucioso não deve ser subestimado

(ESTRELA et al., 2004). No presente estudo, confirma-se a maior confiabilidade na IC,

quando comparado com a RD, uma vez que através da IC identificou-se maior número de

canais MM.

A utilização da TCCB atraiu notável atenção neste estudo como auxiliar na

identificação de canais e istmos. Através da navegação nos cortes tomográficos axiais da

TCCB, somente foi considerado um orifício correspondente ao canal MM, aquele que

estivesse totalmente circunscrito por dentina, conforme o estudo de GU et al. (2009). O

exame tomográfico permitiu visualizar previamente a morfologia da raiz mesial dos primeiros

molares inferiores, uma vez que os cortes de 2 mm de espessura foram visualizados desde o

terço coronário até o apical, oferecendo uma imagem de alta resolução e sem comprometer a

preservação dos espécimes. Estes achados foram confirmados por outros autores (ARAY et

al., 1999; NANCE et al., 2000; NAVARRO et al., 2007; MATHERNE et al., 2008; LA et al.,

2010). A presença de istmos foi claramente identificada através da TCCB, onde foram

encontrados em 77,0% dos espécimes, sendo 25% no terço cervical, 45,0% no terço médio e

61,0% no terço apical, resultado este condizente com estudos que relataram sua presença entre

17% e 83%, variando a localização ao longo da raiz (SKIDMORE; BJORNDAL, 1971;

TEIXEIRA et al., 2003; HILÚ; VÁZQUEZ, 2004; VON ARX, 2005; MANNOCCI et al.,

2005; GU et al., 2009).

O canal MM foi identificado em 12 espécimes (27,27%), número superior aos

relatados por Navarro et al. (2007) (14,81%), provavelmente devido a diferenças

metodológicas. O índice de concordância (valores de Kappa) entre os examinadores da TCCB

foi de 0,82, sendo este considerado alto, mostrando que os examinadores estavam treinados e

calibrados para a leitura das imagens, descartando a experiência individual como um fator de

interferência. Quando comparada a TCCB com os outros meios de diagnóstico (IC x RD x

MO), pôde-se observar que esta apresenta uma maior convergência de resultados com o MO.

56

Em 11,36% (cinco amostras), coincidiram IC, TCCB e MO; em 6,82% (três amostras),

coincidiram TCCB x MO, e em 4,55% (duas amostras), coincidiram IC x TCCB. Em 4,55%

dos espécimes o canal MM foi identificado somente pela TCCB, e por mais nenhum dos

outros meios de diagnóstico utilizado. Na revisão da literatura não foram identificados artigos

que tenham empregado metodologia semelhante à utilizada no presente estudo.

O uso do MO foi adotado neste estudo, por permitir a visualização da entrada e da

parte reta do canal, sob ampliação e potente iluminação, onde a ranhura entre os dois canais

principais pôde ser observada e explorada com precisão, com o auxílio de uma ponta ultra-

sônica, que mostrou ser de grande importância para a limpeza do istmo cervical,

possibilitando a identificação da maioria dos canais MM. Trabalhos anteriores confirmam esta

conclusão (VERTUCCI, 1984; WEINE, 1996; CHRISTIE; THOMPSON, 1994;

CARVALHO; ZUOLO, 2000; YOSHIOKA; KOBAYASHI; SUDA, 2002; KARAPINAR-

KAZANDAG; BASRANI; FRIEDMAN, 2010; GU et al., 2010).

Os istmos observados ao MO, neste estudo, se apresentavam parcialmente fechados,

em 91% dos espécimes, podendo ser encontrados em forma de barbatana, parcialmente

fechados e preenchidos por estrutura amorfa entre os canais MV e ML, ou completamente

fechados, coincidindo com os achados da literatura (RICUCCI, 1997; HSU; KIM, 1997;

MANNOCCI et al.,2005; VON ARX, 2005; JUNG et al., 2005). É interessante ressaltar, que

somente 9% dos espécimes apresentaram o istmo completamente fechado, quando observado

ao MO.

Neste trabalho, ao exame no MO, o canal MM foi identificado em 13 espécimes

sendo 30,0% do total. Seis espécimes (46%) apresentavam o canal MM próximo ao MV,

quatro espécimes (31%), próximo ao ML e em três casos (23%), o canal MM se apresentou

com as entradas independentes, no terço cervical da raiz (centralizado entre o ML e o MV).

Dos 13 canais identificados pelo MO, sete (54%) se uniram ao MV ou ML antes do terço

médio da raiz; cinco outros se uniram na região entre o terço médio e o apical, dados estes

coincidentes com os achados de Karapinar-Kazandag, Basrani, e Friedman (2010), e

Holtzmann (1997). Em um espécime, o canal MM terminou em um forame independente,

relato este, raro na literatura (JACOBSEN et al.,1994; FABRA-CAMPOS, 1985).

Carvalho e Zuolo (2000) e Karapinar-Kazandag, Basrani, e Friedman (2010),

utilizando o MO, relataram um aumento no número de canais identificados em 7,1% e 18%

57

respectivamente. No presente trabalho, o resultado na identificação do canal MM foi superior

(30%), devido ao fato de todos os canais identificados nos espécimes terem sido

instrumentados e formatados, independentemente da localização dos mesmos. Karapinar-

Kazandag, Basrani e Friedman (2010) relataram que 7% dos canais avaliados em seu estudo,

não puderam ser identificados, mesmo com o uso do microscópio, e que, alguns destes canais,

poderiam ter sido localizados após a limpeza e formatação, fato este confirmado no presente

estudo, onde quatro canais foram localizados apenas durante a limpeza e modelagem dos

SCR. Tal achado confirma, portanto, ser a instrumentação um passo muito importante para a

identificação do canal MM. No presente estudo, foi possível avaliar que dos canais MM

instrumentados, 84,62% foram identificados pelo MO, 58,33% e 46,67% pela TCCB e IC,

respectivamente. A formatação do canal MM deve respeitar a configuração da raiz, segundo

Martinez-Berna e Badanelli (1985) e Navarro et al. (2007).

Apesar dos resultados deste estudo apontarem que a identificação do canal MM

através da TCCB foi inferior ao MO, a grande valia da TCCB foi a possibilidade de

visualização da morfologia do trajeto do canal, principalmente do terço médio e apical, o que

não ocorreu com o uso do MO cuja visualização limitou-se à porção reta do canal. Nance et

al. (2000), afirmaram que se um canal não pudesse ser identificado pela TCCB, isto não

implicaria, necessariamente, na sua ausência e acrescentam que a TCCB quando necessária

deve ser utilizada como coadjuvante na identificação do canal, não devendo substituir o

exame clínico minucioso.

Embora variações anatômicas nos primeiros molares inferiores sejam bem

documentadas na literatura, muitos profissionais desconhecem esta informação (HOMMEZ;

BRAEM; DE MOOR, 2003). Neste estudo, a raiz mesial dos primeiros molares inferiores

analisadas, apresentaram grande complexidade anatômica, onde dois e três canais foram

identificados, interconectados por uma vasta e aberrante quantidade de istmos concordando

com Jung et al. 2002, Gu et al. (2009) e Gu et al.( 2010). Particular atenção foi dada à

inspeção da câmara pulpar, com o objetivo de identificar o canal mésio-mediano. Apesar das

pesquisas relatarem a ocorrência do terceiro canal entre 0 e 15% (QUADRO2 – ANEXO 1),

neste estudo, os percentuais encontrados foram superiores, justificados talvez, pela

visualização ao MO, antes e durante a instrumentação endodôntica, e pela utilização da

TCCB.

Os exames do MO e da TCCB não foram capazes de identificar um canal totalmente

58

independente desde a porção cervical à apical em nenhum dos espécimes. Este estudo sugere

que o canal MM não seja na realidade um canal propriamente dito, mas sim um istmo, com

espaço livre suficiente para ser penetrado, limpo e formatado, assim como relataram

Kazandag; Basrani; Friedman (2010) e Mortman; Ahn (2003). Portanto, durante a intervenção

endodôntica, este deve ser tratado como um verdadeiro canal, onde o esvaziamento do espaço

facilitará a penetração da solução irrigadora nas regiões mais apicais, diminuindo a

possibilidade de bactérias sobreviverem, contribuindo assim para o sucesso do tratamento. A

observação dos resultados nos permitiu concluir que os canais MM identificados por um só

exame, foram os que menos se confirmaram durante a instrumentação, enquanto que os canais

MM identificados por mais de um exame, tiveram uma maior confirmação durante a

instrumentação.

Conclusão

Nas condições deste estudo in vitro, foi possível concluir que:

1. Houve diferença entre os quatro métodos de identificação do canal MM na raiz mesial de

primeiros molares inferiores.

2. Microscópio operatório apresentou melhor resultado, seguido da TCCB e IC

3. A RD não foi um método adequado para a identificação do canal acessório mesial.

4. Quanto mais identificado o canal MM por diferentes tipos de exames maior a sua

possibilidade de ser instrumentado.

5. Todos os canais MM identificados se localizavam no istmo entre os dois canais principais,

ocupando uma posição centralizada, próximo ao canal MV ou ao canal ML.

6. Através da RD foi possível verificar que o canal MM na maioria das vezes tem o término

apical convergindo para um dos canais (MV ou ML), no terço cervical e médio-apical. Foi

raro o término do canal MM em um forame independente.

7. Através da TCCB, foi possível observar que istmos foram encontrados em toda extensão da

raiz, localizados principalmente no terço médio e apical.

8. A TCCB permitiu observar a morfologia do canal em toda a sua extensão, enquanto que o

MO permitiu visualizar somente a porção reta do canal.

59

9. O canal MM sugere não ser um canal propriamente dito, mas sim parte de um istmo, que

quando identificado deve ser tratado como um verdadeiro canal, para que se atinjam os

objetivos do tratamento endodôntico.

60

A INFLUÊNCIA DOS MEIOS DE DIAGNÓSTICO: INSPEÇÃO CLÍNICA,

RADIOGRAFIA DIGITAL, MICROSCÓPIO OPERATÓRIO E TOMOGRAFIA

COMPUTADORIZADA CONE BEAM NA IDENTIFICAÇÃO DO CANAL MÉSIO-

MEDIANO EM PRIMEIROS MOLARES INFERIORES

Kênia Maria Pereira Soares de Toubes*

Maria Ilma Cortês ** ABSTRACT

One of the goals of the endodontic treatment is to remove organic debris and bacteria from the root

canal system, which becomes possible only through knowledge of the anatomy of this system and its

variations. There are several tests for the diagnosis and identification of the number of root canals,

however few studies allow comparison of the comparing the various methods of examination. This

study compared the diagnostic tests to identify the middle mesial canal (MM) in mesial roots of first

molars by clinical Inspection (CI), digital radiography (DR), dental operating microscope (DOM) and

cone beam computed tomography (CBCT). Forty-four teeth were selected the inclusion criteria

previously established. The teeth were scanned using the i-CAT scanner New Generation, where the

mesial root was evaluated for the presence of MM canal during the analysis of axial slices. Digital

radiographic images of the same teeth were taken in the ortho, distal and mesio-radial positions, to

evaluate the presence of the MM canal. The access cavity preparation was performed next and the

floor of pulp chamber was explored with the naked eye (NE), in order to identify the presence of the

MM canal. The same roots were evaluated with the aid of DOM and the canals were identified,

explored and instrumented with the ProTaper rotary system. After finishing the preparation, the

mesial root was observed under DOM and the data were recorded. In this study the MM canal was

identified with the aid of the DOM in 30.0% (95% CI, 15.5 to 43.6) of the samples, where 84.5% of

the canals identified were cleaned and shaped. With the TCCB, 12 MM canals were identified in

27.27% (CI-95% 13.6 to 40.9), where 58.33% of canals were instrumented. Isthmuses were observed

in 77% of samples. The examination throughout the DR did not allow the observation of the MM

canal in any specimen. With the CI 15 possible canals were identified (34%) (CI-95% from 19.51 to

48.7), and 46.67% were confirmed with the instrumentation. In conclusion there was a statistically

significant difference in the identification of the MM canal when the four types of tests were

compared. The best agreement occurred when the DOM was compared to the CBCT. The CI

was not as precise as the DOM and CBCT. With the aid of the CBCT it was possible to observe

the entire morphology of the root canal along its entire length, while the DOM only the straight

portion of the canal. The DR was not an efficient method for identifying the MM canal.

Key-words: Cone beam computed tomography. Mandibular molar. Operating microscope. Roots

canals.

61

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67

ANEXO 1

QUADRO 1 PRESENÇA DE ISTMO NA RAIZ MESIAL DE PRIMEIROS

MOLARES INFERIORES

A tabela a seguir resume os métodos de identificação dos istmos, presentes na raiz

mesial dos primeiros molares inferiores.

Tabela 12. Presença de istmos na raiz mesial de primeiros molares inferiores.

Autores Ano Método usado Número de raízes Nível a partir do ápice Istmos % Idade

1/3 Coronal 6.1

1/3 Médio 18.1

1/3 Apical 60.6

1/3 Coronal 7.6

1/3 Médio 47.3

1/3 Apical 8.2

Hsu & Kim 1997 Dentes seccionados Não 1 a 6 mm 6 a 80

Teixeira 2003 Dentes seccionados 50 1 a 6 mm 6.7 a 33.3

Hilu & Vazquez 2004 Microscópio óptico 40X 25 1,5 a 5,5mm Não cita

Von Arx 2005 Endoscópio in vivo 56 3/4mm 83

Mannocci 2005 Tomografia 20 1 a 5mm 17.3 a 50.3

Gu 2009 Tomografia 12 1 a 6 mm 22 a 8120 a 39 anos

50% istmos

Gu 2009 Tomografia 12 1 a 6 mm 2840 a 59 anos

41% istmos

Gu 2009 Tomografia 12 1 a 6 mm 10 a 3320 a 39 anos

24% istmos

Skidmore Plástico fundido 451971

Vertucci Diafanização 1001984

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QUADRO 2 NÚMERO DE CANAIS PRESENTES NA RAIZ MESIAL DE

PRIMEIROS MOLARES INFERIORES.

A tabela a seguir resume os métodos de identificação dos canais, o número de dentes

e a porcentagem da presença de três canais na raiz mesial dos primeiros molares inferiores.

Tabela 13. Presença de canais na raiz mesial de primeiros molares inferiores.

Autores Ano Número de Dentes Método usado Três canais

Skidmore & Bjorndol 1971 45 Plástico fundido In Vitro 0%

Pineda & Kuttler 1972 300 Radiografia 0%

Pomeranz et al. 1981 100 In Vivo 12%

Martinez-Berna 1983 1418 In vivo 1,30%

Vertucci 1984 100 Diafanização In Vitro 1%

Fabra-Campos 1985 145 In vivo 2,10%

Fabra-Campos 1989 760 In Vivo 2,60%

Goel 1991 60 In Vivo 15%

Carvalho & Zuolo 2000 93 Microscópio óptico 8-13X-

Dente extraído 8,60%

Gulabilava et al. 2001 139 Diafanização In Vitro 7,10%

Gulabilava et al. 2002 118 Diafanização In Vitro 5.9%

Navarro 2007 25 Microscópia de varredura 14,81%

Navarro 2007 27Tomografia

Computadorizada 12%

Reuben 2008 125 Tomografia computadorizada 0%

Kazandag, Bascani,Friedman 2010 48 Microscópio óptico & Lupa 18%

Yongchun Gu et. al . 2010 112Tomografia computadorizada

Micro computadorizada 0,90%

In vivoTCCB

La et al 1 100%2010

69

ANEXO 2

DECLARAÇÃO DE ORIGEM DOS DENTES

Declaro ao Comitê de Ética em Pesquisa da PUC/MG que eu Kênia Maria Pereira Soares de

Toubes a fim de viabilizar a execução do meu Projeto de Pesquisa intitulado: A influência dos

meios de diagnóstico: inspeção clínica, radiografia digital, microscópio operatório e

tomografia computadorizada cone beam na identificação do canal mésio-mediano em

primeiros molares inferiores, obtive espécimes de dentes extraídos nas clínicas da PUC Minas

sendo que os mesmos foram armazenados em solução de formaldeído 10%, sem identificação

dos doadores.

Afirmo que a indicação da extração fundamentou-se em exames clínicos e/ou radiográficos,

não tendo relação com o desenvolvimento da pesquisa científica.

As informações acima mencionadas são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade,

sendo que estou ciente das suas eventuais repercussões cíveis e penais.

Belo Horizonte, ___ de __________________ de _______.

Nome:________________________________________

Assinatura:____________________________________

CRO:________________________________________

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ANEXO 3

APROVAÇÃO DO PROJETO PELO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

Belo Horizonte, 03 de novembro de 2009

De: Profa. Maria Beatriz Rios Ricci

Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa

Para: Kênia Maria Pereira Soares de Toubes

Programa de Mestrado em Odontologia

Prezado (a) pesquisador (a),

O Projeto de Pesquisa CAAE – 0159.0.213.000-09 “Estudo in vitro comparativo do número

de canais na raiz mesial de primeiros molares inferiores utilizando o exame tátil e visual,

microscópio operatório e tomografia computadorizada cone beam” foi aprovado pelo Comitê

de Ética em Pesquisa.

Atenciosamente,

Profª. Maria Beatriz Rios Ricci

Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa – PUC Minas