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Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Faculdade de Odontologia
PRECISÃO DE MEDIDAS LINEARES EM
IMPLANTODONTIA UTILIZANDO TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO
MA R C O A N T Ô N I O D E O L I V E I R A MO N T E I R O
Be lo Hor iz onte
2009
M a r c o A n t ô n i o d e O l i v e i r a M o n t e i r o
PRECISÃO DE MEDIDAS LINEARES EM
IMPLANTODONTIA UTILIZANDO TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em
Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de
Minas Gerais, como parte dos requisitos para a
obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de
concentração: Implantodontia.
Orientador: Prof. Dr. Flávio Ricardo Manzi
Belo Horizonte
2009
FICHA CATALOGRÁFICA
Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Monteiro, Marco Antônio de Oliveira
M775a Precisão de medidas lineares em implantodontia utilizando tomografia
computadorizada de feixe cônico / Marco Antônio de Oliveira Monteiro. Belo
Horizonte, 2009.
52f. : Il.
Orientador: Flávio Ricardo Manzi
Dissertação (Mestrado) - Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.
Programa de Pós-Graduação em Odontologia.
1. Tomografia computadorizada de feixe cônico. 2. Implante dentário. 3.
Mandíbula. I. Manzi, Flávio Ricardo. II. Pontifícia Universidade Católica de
Minas Gerais. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. III. Título.
CDU: 616.314-089
FOLHA DE A PRO VAÇÃO
A minha esposa Regina e filhas Thaís e Danielle pelo carinho, dedicação e
compreensão em todos os momentos de minha vida.
A meus pais, Agenor e Dora por acompanharem todos os passos da minha vida,
apoiando em todos os momentos.
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Doutor Flávio Ricardo Manzi, meu orientador, pela orientação,
disponibilidade, paciência, amizade sincera e pela valiosa contribuição para o
desenvolvimento deste trabalho.
Ao Professor Doutor Antônio Luís Neto Custódio, que sem seu apoio este trabalho
não teria sido realizado.
Ao amigo Doutor Ronaldo Rettore Júnior, pela orientação, compreensão e amizade
durante as nossas aulas de Cirurgia e Implantodontia ministradas na UNINCOR –
Universidade Vale do Rio Verde – Campus Betim.
Ao amigo Vinícius de Carvalho Machado, que tanto nos ajudou e se dispôs a fazer as
imagens e posteriormente mensurá-las, sempre solícito.
À UNINCOR, na pessoa de seu Coordenador, Professor Arnaldo de Almeida
Garrocho, atual presidente eleito do CRO-MG, pelo apoio para a realização do Curso de
Mestrado e pelas oportunidades e confiança depositadas em mim.
Ao Professor Doutor Roberval de Almeida Cruz, Coordenador Geral dos Programas
de Mestrado em Odontologia da PUC Minas, pela forma rígida, mas necessária, com que
conduz os cursos de pós-graduação, cobrando e obtendo resultados positivos.
A todos os professores do curso de implantodontia, que me ensinaram com tamanha
dedicação, em especial os professores Peterson Dutra, Marcos Dias Lanza, José Alfredo de
Mendonça, Maurício Cosso, Paulo Nascimento, Martinho Horta, Antônio Henrique
Rodrigues.
Ao Professor Doutor Elton Zenóbio, Coordenador do Programa de Mestrado em
Implantodontia da PUC Minas, pela confiança depositadas em mim e pela “carta branca” que
me deu, orientando-me para fazer matérias isoladas.
Aos Professores da Faculdade de Odontologia da PUC, Mário Sérgio Fonseca,
Cláudia Valéria Penido e Peter Reher, pelo incentivo, pelas cartas de apresentação e pela
amizade.
A todos os meus colegas: Branca, Breno (in memoriam), Bruno, Davidson, Francisco,
Guilherme, Leonardo, Juliana, Mariana, Marília, Rodrigo, por terem sido tão receptivos
durante o curso, sendo grandes amigos em todos os momentos, principalmente a Branca Fraga
de Resende Chaves e o Bruno José de Oliveira.
Às Secretárias do Programa de Pós Graduação da PUC Minas, Maria Angélica
Paradizi Rodrigues e Silvania Martins Ferreira, que sempre que precisei demonstraram
paciência, competência, carinho e amizade.
Ao meu cunhado Rodrigo Marcandier pelos equipamentos e apoio prestados e ao meu
sogro Ercílio Marcandier pelo apoio, levando a Thaís para escolinha.
A todos os funcionários, faxineiras, atendentes e funcionários das secretarias, em
especial, Luzia, Cida, Marli , Lú, Crist ina, Camila, Toninh a, Mariângela e Ana
Paula.
A Deus e a Meu Anjo da Guarda, pois sem eles ao meu lado, eu não teria conseguido
nada do que já consegui em minha vida.
LISTA DE ARTIGOS
Esta dissertação gerou as seguintes propostas de artigo:
I - O que usar no planejamento de implantes: radiografias ou tomografias?
II - Precisão de medidas lineares em implantodontia utilizando tomografia computadorizada
de feixe cônico.
RESUMO
O conhecimento da espessura e altura do rebordo alveolar é decisivo na escolha e no
planejamento dos implantes. Vários são os métodos clínicos e por imagem para a avaliação do
rebordo, sendo a tomografia computadorizada a mais precisa. Atualmente, foi desenvolvida
uma nova tecnologia para os tomógrafos, baseado na aquisição de imagens por um feixe
cônico de raios X, denominado de Tomografia Computadoriza Cone-Beam. Este trabalho teve
como objetivo avaliar a precisão das medidas lineares em implantodontia utilizando o feixe
cônico de raios X. Para isso, em uma amostra constituída de seis mandíbulas humanas secas,
foram selecionados oito sítios correspondentes às regiões de molares, caninos e incisivos,
bilateralmente, e com a finalidade de guia tomográfico, placas de acetato com 2 mm de
espessura foram incrustadas com fios ortodônticos de 5mm de comprimento nas regiões do
rebordo superior e vestibular das mandíbulas, exatamente nestes oito sítios demarcados.
Foram realizadas tomografias computadorizadas Cone-Beam e as mandíbulas foram então
seccionadas exatamente nas regiões demarcadas. As imagens tomográficas foram comparadas
com as fatias mandibulares por dois examinadores previamente calibrados, realizando-se
medidas de altura e largura. Foi observado que não houve diferença estatisticamente
significante entre as medidas reais e tomográficos das alturas e larguras dos rebordos
alveolares em todos os sítios avaliados (p<0,05). Tais resultados permitem concluir que a
tomografia Cone-Beam permite obtenção segura de medidas verticais e horizontais, podendo
ser indicada como exame complementar no planejamento de implantes osseointegráveis.
Palavras-chave: Tomografia computadorizada de feixe cônico. Implante dentário.
Mandíbula.
ABSTRACT
Several factors are relevant for the success of the treatment of oral rehabilitation, with the
utilization of osseointegrated dental implants, as the preoperatory evaluation of the place that
will receive the implant. The knowledge of thickness and height of the alveolar ridge is
decisive in the implant choice. The clinical methods and for image are several for the ridge
evaluation, the computerized tomography been the most precise. A new technology, for the
tomography scanners, was developed, currently, it based in the acquisition of images through
a conical bundle of x-ray, named of Cone-Beam Computerized Tomography. This work had
as objective of to evaluate the precision of the linear measures in implantodonty, using this
new technology. For this, eight sites, corresponding, bilaterally, to the molar, premolar,
canine and incisive regions, were selected in a sample constituted for six dry human
mandibules. With the finality of tomographic guide, plates of acetate, with thickness of 2mm
were incrusted with orthodontic wires with length of 5mm, on the upper ridge and vestibular
regions of the mandibules, in these eight demarcated sites exactly. The computerized
tomographies Cone-Beam were carried out and, the mandibules were sectioned on the
demarcated regions, exactly. The tomographic images were compared with the mandibular
slices by two examiners calibrated previously, realizing measurements of height and
thickness. It was observed that there was no difference, statistically significant, between the
real and tomographic measurements of alveolar ridges’ height and thickness, in all of the
evaluated sites (p<0,05). Such results allow to conclude that the Cone-Beam tomography
allow the secure obtainment of vertical and horizontal measurements, it been able to be
indicated as complementary exam on the planning of the osseointegrated implants.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO GERAL .................................................................................................... 10
2 OBJETIVOS DO ESTUDO ............................................................................................... 13
2.1 Objetivos Gerais .............................................................................................................. 13
2.2 Objetivos Específicos ....................................................................................................... 13
REFERÊNCIAS .....................................................................................................................14
ARTIGO I ............................................................................................................................... 15
ARTIGO II .............................................................................................................................. 34
ANEXOS ................................................................................................................................. 52
10
1 INTRODUÇÃO GERAL
As próteses fixas e removíveis são utilizadas para promover o restabelecimento da
função mastigatória em pacientes parcialmente ou totalmente desdentados. No entanto, com o
advento dos implantes dentários osseointegrados é cada vez maior a sua utilização na clínica
odontológica para substituição de um ou vários elementos dentários perdidos e reabilitação de
pacientes.
Entretanto, para o sucesso desse tratamento, diversos fatores são relevantes, como a
avaliação pré-operatória do local receptor do implante. A avaliação da região a receber o
implante pode ser realizada por inspeção visual, palpação e exames radiográficos e
tomográficos. A simples observação clínica e a palpação, apesar de serem procedimentos não
invasivos, são inadequados para a avaliação do sítio do implante, uma vez que não é
conhecida a espessura dos tecidos moles que recobrem as estruturas ósseas da maxila e
mandíbula, além de não fornecerem informações sobre a altura óssea, qualidade do osso,
localização de estruturas anatômicas nobres e defeitos ósseos que possam comprometer o
procedimento cirúrgico e o futuro do implante e da prótese sobre o mesmo. Desta forma, para
a avaliação da região do implante são solicitados exames por imagens específicos que devem
fornecer ao clínico: inclinação correta do processo alveolar e a relação espacial com as
estruturas anatômicas, realização de medidas próximas às medidas reais, a avaliação da
densidade óssea, além da localização espacial em relação às estruturas adjacentes. Sempre que
possível tais exames devem apresentar, ainda, baixa dose de radiação e o menor custo
possível ao paciente. As tomografias computadorizadas são os exames que apresentam os
resultados mais fidedignos quanto às mensurações dos rebordos alveolares, na avaliação
espacial e da qualidade óssea do mesmo.
Neste contexto, entre os métodos de imagens disponíveis no mercado, encontram-se as
radiografias intra-bucais (periapicais e oclusais), extra-bucais (panorâmica e telerradiografia
lateral), tomografia convencional de movimento simples ou complexo, tomografia
computadorizada e ressonância magnética. Com o objetivo de normatizar, padronizar e
assegurar um planejamento cirúrgico adequado na colocação de implantes, a Academia
Americana de Radiologia Oral e Maxilo-Facial indica o uso da radiografia panorâmica para
obtenção de imagens mésio-distais da região, com a recomendação de que a avaliação pré-
operatória inclua imagens seccionais das arcadas na região de interesse, o que são obtidas
com técnicas tomográficas convencionais ou computadorizadas (TYNDALL; BROOKS, 2000).
11
O termo tomografia linear é devido ao movimento simultâneo do tubo de raios x e do
filme em direções opostas de forma linear, podendo ser no sentido vertical ou horizontal,
baseados sempre em um ângulo que produzirá um plano de corte ou fulcro na região de
interesse, onde as estruturas situadas neste fulcro terão suas imagens com maior nitidez
enquanto as estruturas localizadas fora do plano de corte irão projetar uma imagem “borrada”.
O tipo mais simples de movimento tomográfico é o linear, existindo também
movimentos mais complexos como circular, elíptico, espiral e hipocicloidal, que geram um
borramento mais uniforme e uma melhora na qualidade da imagem, sendo estes aparelhos
conhecidos como tomógrafos multidirecionais, devido à complexidade de seus movimentos.
(GUEDES, 2000). Para todos estes tomógrafos citados é utilizado o termo tomografia
convencional.
A tomografia computadorizada possui um princípio de formação de imagem diferente
das tomografias convencionais, uma vez que o tubo de raios X gira ao redor do paciente e as
informações obtidas são captadas por sensores. Estas informações são transferidas a um
computador, e por meio de softwares, reconstruídas de diversas formas, podendo gerar
imagens de alta resolução com 1mm de espessura e até mesmo imagens tridimensionais. Na
odontologia, a tomografia computadorizada foi introduzida com o programa Dental que
fornece imagens multiplanares da maxila e da mandíbula, assim como a possibilidade de
avaliar a qualidade óssea da região de interesse, aumentando as informações necessárias para
o melhor planejamento do implante. As imagens obtidas podem ser do tipo diretas dos arcos
dentários, reformatadas multiplanares, sendo estas as mais utilizadas, ou tridimensionais
(GUEDES, 2000).
Atualmente, uma nova modalidade de tomografia computadorizada apresenta-se
disponível no mercado, baseado na aquisição volumétrica com feixe cônico de raios X,
denominada Tomografia Computadorizada Cone-Beam ou CBCT. Uma das vantagens das
CBCT é o menor custo do aparelho em relação aos tomógrafos multislice, além de utilizar
menor dose de radiação. Para Ludlow (2006), a tomografia computadorizada Cone-Beam
(CBCT) possui uma dose mais baixa de radiação e menor custo de aparelhagem que a
tomografia computadorizada multislice. Esta nova tecnologia promete revolucionar a prática
de radiologia Dentomaxilo-Facial. As aplicações de CBCT envolvem as áreas de endodontia,
cirurgia oral, periodontia, patologia oral, dentística restauradora e ortodontia.
Sakakura (2003), realizou um questionário dirigido a cirurgiões-dentistas em um
congresso de implantodontia em São Paulo, onde mais de 50% dos entrevistados se
intitularam implantodontistas. Os exames solicitados para planejamento de implantes
12
dentários ficaram assim distribuídos: 68% pediam somente radiografias panorâmicas; 18,8%
solicitavam panorâmicas e periapicais; 7,2% utilizavam tomografias e 10,1% utilizavam
tomografias e outros métodos. As razões pelas quais os implantodontistas pediam os referidos
exames foram: 37,7% por ampla cobertura dos maxilares, 14,5% por precisão nas
mensurações, 13% devido ao custo, 5% devido à disponibilidade do exame e 1,4% devido à
dosagem de radiação.
Miles e Van Dis, em 1993, já haviam esclarecido as limitações de várias modalidades
de imagens aplicadas na implantodontia. As radiografias panorâmicas apresentam erros
freqüentes de posicionamento e necessitam de um operador bem treinado, além de apresentar
apenas duas dimensões. As radiografias periapicais, além de possuir duas dimensões, não
mostrando larguras ósseas, são difíceis de posicionar o filme na boca. Quanto às tomografias
computadorizadas, os autores afirmam que são os métodos mais confiáveis para a prática da
Implantodontia.
Segundo Beason e Brooks (2001), 95% dos dentistas solicitam panorâmica em pelo
menos 80% dos pacientes. Mais de 90% nunca solicitaram tomografia convencional, 65%
nunca usaram tomografia computadorizada, apesar da AAOMR (American Academy of Oral
and Maxillofacial Radiology) recomendar explicitamente tomografias computadorizadas ou
convencionais para o planejamento de implantes.
Dentro dos conceitos e práticas utilizados, assim como a existência de pequeno
número de trabalhos de precisão linear com CBCT, este estudo avaliou a precisão desta nova
modalidade de diagnóstico por imagens.
13
2 OBJETIVOS DO ESTUDO
2.1 Objetivos Gerais
Este estudo tem como objetivo avaliar a precisão de medidas lineares dos cortes
tomográficos em mandíbulas secas utilizando tomografia Cone-Beam.
2.2 Objetivos Específicos
Por meio de cortes tomográficos:
Avaliar as discrepâncias de medidas lineares realizadas nas imagens tomográficas
corrigidas no tomógrafo Cone-Beam i-Cat, quando comparadas às mensurações reais nos
segmentos ósseos.
14
REFERÊNCIAS
BEASON, R.C.; BROOKS, S.L. Preoperative implant site assessment in southeast Michigan.
Journal of Dental Research, v.80, p.137, 2001.
GUEDES, A.M.L.; FARIA, M.D.B.; MONTEBELO FILHO, A. Imagem multiplanar dos
maxilares para o planejamento de implantes osteointegrados. Revista Brasileira de
Odontologia, v.57, n.3, p.192-194, 2000.
LUDLOW, J.B. et al. Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology: CB
Mercuray, NewTom 3G and i-CAT. Dentomaxillofacial Radiology, v.35, p.219-226, 2006.
MILES, D.A.; VAN DIS, M.L. Implant radiology. Dental Clinics of North America. v.37,
n.4, p.645-68, 1993.
SAKAKURA, C.E. et al. Survey of radiographic prescription in dental implant assessment.
Dentomaxillofacial Radiology, v.32, p.397-400, 2003.
TYNDALL, D.A.; BROOKS, S.L. Selection criteria for dental implant site imaging: a
position paper of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral
Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology and Endodontics, v.89, n.5,
p.630-637, 2000.
15
ARTIGO I - Artigo a ser submetido à Revista ImplantNews
O que usar no planejamento de implantes: Radiografias ou Tomografias?
What to use in the planning of dental implants: radiography or Tomography?
Marco Antônio de Oliveira Monteiro
Mestrando em Implantodontia da PUC Minas
Vinícius de Carvalho Machado
Aluno da Especialização em Radiologia Odontológica da São Leopoldo Mandic
Antônio Luís Neto Custódio
Professor Doutor Adjunto de Implantodontia da PUC-Minas.
Flávio Ricardo Manzi
Professor Doutor Adjunto de Radiologia da PUC-Minas.
Endereço para correspondência
Prof. Dr. Flávio Ricardo Manzi
Av. Dom José Gaspar 500, Prédio 45 – Clínica de Radiologia
Coração Eucarístico – Belo Horizonte - MG
16
O que usar no planejamento de implantes: Radiografias ou Tomografias?
What to use in the planning of dental implants: radiography or Tomography?
Resumo – É de senso comum a utilização de apenas radiografias convencionais para planejar
implantes osseointegráveis. Sabe-se que as radiografias são imagens bidimensionais de
estruturas tridimensionais, o que impede a visualização da espessura dos ossos alveolares.
Esta característica pode proporcionar mudança de conduta ou até a impossibilidade de instalar
o implante no trans-operatório, devido a um rebordo alveolar muito reabsorvido, tanto na
maxila quanto na mandíbula. Diante disso, realizou-se uma revista da literatura sobre os
métodos de imagens que são utilizados, auxiliando na obtenção de informações para que os
implantodontistas possam entender as vantagens e limitações de cada método.
Palavras-chave: Tomografia computadorizada. Implante dentário. Tomografia convencional.
Radiografia
INTRODUÇÃO
As próteses fixas e removíveis são responsáveis por promover o restabelecimento da
função mastigatória em pacientes parcialmente ou totalmente desdentados. Com o advento
dos implantes dentários osseointegrados, é cada vez maior a sua utilização na clínica
odontológica para substituição de um ou vários elementos dentários perdidos.
Entretanto, para o sucesso desse tratamento, diversos fatores são relevantes, como a
avaliação pré-operatória do local que irá receber o implante. A avaliação da região a receber o
implante pode ser realizada por inspeção visual, palpação e exames radiográficos e
tomográficos. A simples observação clínica e a palpação, apesar de serem procedimentos não
invasivos, são inadequadas para a avaliação do sítio do implante, uma vez que não é
conhecida a espessura dos tecidos moles que recobrem as estruturas ósseas da maxila e
mandíbula, além de não fornecerem informações sobre a altura óssea, qualidade do osso,
localização de estruturas anatômicas nobres e defeitos ósseos que possam comprometer o
procedimento cirúrgico e o futuro do implante e da prótese sobre o mesmo. Para a avaliação
da região do implante são solicitados exames por imagens específicos que devem fornecer ao
clínico: inclinação correta do processo alveolar e a relação espacial com as estruturas
anatômicas, permitir a realização de medidas próximas das medidas reais, a avaliação da
densidade óssea, além da localização espacial em relação às estruturas adjacentes. Sempre que
possível, tais exames devem apresentar, ainda, baixa dose de radiação e o menor custo
17
possível ao paciente. As tomografias computadorizadas são os exames que apresentam os
resultados mais fidedignos quanto às mensurações dos rebordos alveolares, na avaliação
espacial e da qualidade óssea do mesmo. Assim, entre os métodos de imagens disponíveis no
mercado, encontram-se as radiografias intra-bucais (periapicais e oclusais), extra-bucais
(panorâmica e telerradiografia lateral), tomografia convencional de movimento simples ou
complexo, tomografia computadorizada e ressonância magnética.
Atualmente, uma nova modalidade de tomografia computadorizada apresenta-se
disponível no mercado, baseado na aquisição volumétrica com feixe cônico de raios X,
denominada Tomografia Computadorizada Cone-Beam ou CBCT. Uma das vantagens das
CBCT é o menor custo do aparelho em relação aos tomógrafos multislice, além de utilizar
menor dose de radiação. Para Ludlow (2006), a tomografia computadorizada Cone-Beam
(CBCT) possui uma dose mais baixa de radiação e menor custo de aparelhagem que a
tomografia computadorizada multislice Esta nova tecnologia promete revolucionar a prática
de radiologia Dentomaxilo-Facial. As aplicações de CBCT envolvem as áreas de endodontia,
cirurgia oral, periodontia, patologia oral, dentística restauradora e ortodontia.
Sakakura (2003), realizou um questionário dirigido a cirurgiões-dentistas em um
congresso de implantes em São Paulo, onde mais de 50% dos entrevistados se intitularam
implantodontistas. Os exames solicitados para planejamento de implantes dentários ficaram
assim distribuídos: 68% pediam somente radiografias panorâmicas; 18,8% solicitavam
panorâmicas e periapicais; 7,2% utilizavam tomografias e 10,1% utilizavam tomografias e
outros métodos. As razões pelas quais os implantodontistas pediam os referidos exames
foram: 37,7% pela ampla visibilidade dos maxilares, 14,5% por precisão nas mensurações,
13% devido ao custo, 5% devido à disponibilidade do exame e 1,4% devido à dosagem de
radiação.
Miles e Van Dis, em 1993, já haviam esclarecido as limitações de várias modalidades
de imagens aplicadas na implantodontia. As radiografias panorâmicas apresentam erros
freqüentes de posicionamento e necessitam de um operador bem treinado, além de apresentar
apenas duas dimensões. As radiografias periapicais, além de limitadas pelo fato de possuírem
duas dimensões, não mostrando larguras ósseas, são difíceis de obter o correto
posicionamento do filme na boca. Quanto às tomografias computadorizadas, os autores
afirmam que são os métodos mais confiáveis para a prática da Implantodontia.
Segundo Beason (2001), 95% dos dentistas solicitam panorâmica em pelo menos 80%
dos pacientes. Mais de 90% nunca solicitaram tomografia convencional, 65% nunca usaram
tomografia computadorizada, apesar da AAOMR (American Academy of Oral and
18
Maxillofacial Radiology) recomendar explicitamente tomografias computadorizadas ou
convencionais para o planejamento de implantes.
Observa-se na literatura poucos trabalhos de precisão linear com CBCT. Assim, serão
avaliados os diversos métodos de imagens para análise do local a ser implantado, expondo as
vantagens e desvantagens de cada método.
REVISTA DA LITERATURA
Modalidades de diagnóstico por imagens em implantodontia
PLANEJAMENTO
Miles e Van Dis (1993), consideram que o planejamento para a colocação de
implantes implica necessariamente na avaliação das imagens, as quais devem auxiliar na
determinação da quantidade e qualidade do tecido ósseo presente nos sítios potenciais, bem
como determinar a localização das estruturas anatômicas da região. Para os autores, os
exames indicados são as radiografias periapicais, oclusal, panorâmica, tomografia
convencional e tomografia computadorizada.
Para Frederiksen (1995), o sucesso da reabilitação através de implantes depende da
criteriosa seleção de casos, preparo do paciente e planejamento, o qual se baseia nas
informações dos exames clínicos e por imagens. Radiografias convencionais são úteis na fase
inicial do planejamento. Após definidos os sítios potenciais para inserir as fixações, os
mesmos devem ser avaliados por técnicas tomográficas, as quais resultam em imagens no
sentido vestíbulo-lingual, que evidenciam a inclinação do processo alveolar e a relação
espacial das estruturas anatômicas da região, permitindo a obtenção de medidas e a estimativa
da qualidade do tecido ósseo remanescente.
Ekestubbe, Grõndhal e Grõndhal (1997), avaliaram a indicação de tomografia no
planejamento pré-operatório da colocação de implantes, através de questionário enviado a
clínicas de radiologia na Suécia e a implantodontistas de diversos países da Europa, Ásia e
América do Norte. As respostas evidenciaram uma ampla variação no tipo de exame
escolhido, opção que pode ser influenciada pela localização do sítio a ser examinado, nível de
experiência do implantodontista, acesso a equipamentos, custo dos exames e dose de radiação
recebida pelo paciente.
Almog, Torrado e Meitner (2001), abordam a importância do guia radiográfico
utilizado nos exames tomográficos para o planejamento em implantodontia, visto que dados
obtidos apenas do exame clínico, modelos de estudo e radiografia panorâmica podem levar a
19
resultados desfavoráveis, especialmente na fase protética, em que a angulação das fixações e a
pouca distância entre as mesmas pode dificultar ou até mesmo impedir a colocação de coroas
protéticas. Nesses guias, geralmente fabricados em resina acrílica, materiais radiopacos são
colocados sobre a borda alveolar dos sítios potenciais, de maneira a permitir a transferência
de informações do exame para os modelos de estudo e sítios cirúrgicos, favorecendo a
avaliação de eventuais diferenças entre a inclinação da borda alveolar e das coroas protéticas
planejadas.
Segundo Reiskin (1998), a escolha do método de imagem para avaliação óssea antes
da instalação do implante deve ser realizada com cautela, pois esta decisão deve ser baseada
no conhecimento de que o local proposto para este fim contenha tecido ósseo estruturalmente
saudável que suporte o processo de osseointegração. Para isto é necessário conhecer as exatas
dimensões do rebordo alveolar, as relações do osso e do futuro implante com os dentes
adjacentes e antagonistas e a localização de estruturas anatômicas nobres em relação ao
implante proposto.
Silverstein et al., em 1994, relataram que para um planejamento preciso e previsível
para colocação de implantes, especialmente na maxila e região posterior da mandíbula, os
profissionais devem solicitar mais informações para o diagnóstico do que as fornecidas pelas
radiografias panorâmicas e periapicais. Estas técnicas fornecem apenas duas dimensões não
fornecendo a informação da espessura óssea ou a localização de estruturas no sentido
vestíbulo-lingual. Para este fim, é necessário o uso de técnicas de imagens tomográficas
podendo estas ser convencional ou computadorizada, permitindo precisamente mostrar o
tamanho e localização vestíbulo-lingual do canal mandibular e incisivo, seios maxilares, a
forma e densidade das cristas e corticais ósseas. Os locais de interesse para colocação de
implantes visualizados em imagens panorâmicas e tomografias devem ser referenciados com
marcas radiográficas e guias cirúrgicos, uma vez que elas permitem calcular a magnificação
da imagem, e avaliar o local do implante. Desta forma, estas imagens podem ser traçadas e
mensuradas obtendo-se precisão radiográfica essencial para o planejamento de implantes.
Segundo a American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology, a tomografia
convencional ou computadorizada é o método de escolha em implantodontia,
independentemente do equipamento e do protocolo utilizado para o exame (Tyndall; Brooks,
2000).
20
TOMOGRAFIAS CONVENCIONAIS
Lee e Morgano, em 1994, afirmaram que o sucesso da colocação de implantes
depende principalmente do planejamento e da técnica cirúrgica utilizada, modelo da prótese,
quantidade e qualidade de osso e da proximidade com estruturas nobres. Os autores
afirmaram ainda, que a radiografia panorâmica e periapical individual fornecem uma visão
geral dos arcos dentários, porém com restrições por só possuírem duas dimensões, não sendo
adequadas para colocação de implantes, sendo a tomografia convencional a técnica de escolha
mais freqüente para pacientes edêntulos parciais, que necessitam de um ou dois implantes.
Em 2000, Tyndall e Brooks descreveram os critérios de seleção para imagens
utilizadas no planejamento de implantes preconizados pela Academia Americana de
Radiologia Oral e Maxilo-Facial (AAROM). Esta instituição assegurou que o sucesso de
tratamentos com implantes é em parte, dependente da informação adequada sobre a estrutura
óssea da região. Os autores afirmaram que a radiografia panorâmica, a radiografia
cefalométrica e as radiografias intra-orais, quando utilizadas isoladamente, são inadequadas
para avaliar a arquitetura óssea. Diante do exposto, a AAROM recomenda o uso da
radiografia panorâmica para obtenção de imagens mésio-distais da região, podendo ser
complementada com radiografias periapicais, quando a riqueza de detalhes é necessária, com
a indicação de que a avaliação inclua imagens sagitais do local de interesse, o que é obtida
com tomografia convencional ou computadorizada. Tyndall & Brooks defenderam a
tomografia convencional sendo esta a mais indicada para esses planejamentos, uma vez que
não exibe artefatos metálicos e que a tomografia computadorizada é a mais apropriada para
pacientes que necessitam de um número superior a oito implantes, ou quando enxertos ou
cirurgias para reconstrução são considerados.
Petrikowski et al., em 1989, realizaram um estudo, onde foi utilizada uma mandíbula
humana macerada totalmente edêntula, na qual foi posicionada uma placa de acrílico com
esferas metálicas com 2,0 milímetros de diâmetro. Foram realizados cortes tomográficos nas
regiões selecionadas com o aparelho Philips Polytome, e após a obtenção de todas as imagens
tomográficas, mensurações da altura e espessura óssea foram realizadas e comparadas com as
mesmas mensurações obtidas diretamente da peça. Os autores verificaram que as medidas da
altura nas tomografias foram maiores do que as medidas reais, em média 0,49 milímetros e
0,35 milímetros respectivamente, e concluíram que o método mostrou-se eficaz, pois ambas
as médias apresentaram diferenças menores que 1,0 milímetro.
21
Kassebaum et al., em 1990, avaliaram em 20 pacientes a técnica tomográfica para
imagens de áreas de implante, obtidas por meio de um tomógrafo linear equipado com um
cefalostato ajustável e um sistema de luz por fibra ótica que indica a posição correta do corte.
Os autores obtiveram em 16 casos uma imagem bem sucedida de acordo com critérios
estabelecidos, e 4 casos não demonstraram uma crista alveolar bem definida ou boa
localização do canal mandibular, concluindo que a tomografia fornece informações da
característica da crista alveolar, visualização de estruturas anatômicas no sentido
vestíbulolingual e dimensão vertical.
Kassebaum e Mcdowell (1993), descrevem o equipamento de tomografia
convencional como constituído por uma fonte de raios X e um chassi conectado de forma
rígida, de maneira que possam mover-se em direções opostas, de forma sincronizada, em
relação a um fulcro, ou seja, o plano anatômico de interesse. Este permanece em foco,
enquanto que as estruturas adjacentes aparecem borradas na imagem resultante, que é gerada
diretamente no filme radiográfico. O movimento tomográfico pode ser simples (linear,
circular) ou complexo (espiral, hipocicloidal) e está intrinsecamente relacionado à qualidade
da imagem, pois movimentos complexos resultam em imagens com mais contraste e de mais
fácil interpretação.
Frederiksen (1995), salienta que quanto maior o ângulo tomográfico (amplitude do
movimento) menor a espessura de corte. Contudo, afirma que cortes muito finos (1mm)
podem não resultar em imagens com contraste adequado para a visualização de estruturas
delicadas, como é o caso das corticais que limitam o canal mandibular.
Ismail, Azarbal e Kapa (1995), descreveram um protocolo para a obtenção de
tomografia convencional com guia radiográfico em acrílico, no qual marcas radiopacas são
inseridas, sobre a borda alveolar, na região proposta. Os autores afirmam que o protocolo
permite a avaliação precisa de sítios potenciais para implantes, sendo menos complexo e
oneroso que a tomografia computadorizada.
Monaham e Furkart (1996), salientam que, no exame por tomografia convencional,
deve-se incluir também cortes sagitais do processo alveolar. As informações obtidas desse
tipo de imagem, associadas àquelas dos cortes ortorradiais, propiciam uma avaliação mais
precisa de mudanças bruscas no trajeto do canal mandibular e do assoalho do seio maxilar.
Chen e Hollender (1994), compararam imagens tomográficas ortorradiais obtidas com
equipamentos de movimento linear e hipocicloidal (Ortophos e Universal Philips Polytome,
respectivamente) de 12 hemi-mandíbulas humanas dissecadas de cadáveres, edêntulas na
região de primeiro molar inferior. Como padrão-ouro utilizaram imagens radiográficas das
22
secções desses sítios. Todas as imagens foram digitalizadas e tiveram sua freqüência espacial
analisada. Os autores concluíram que as imagens de tomografia linear não apresentaram valor
diagnóstico, visto que resultaram demasiadamente borradas, com alto ruído e baixo sinal.
Ismail et al., em 1995, desenvolveram um protocolo para rotina de diagnóstico da
avaliação de locais de implantes osseointegrados baseado na avaliação das arcadas, modelos
em gesso e avaliação radiográfica. Segundo o protocolo, para produzir a imagem tomográfica
real, o paciente deverá estar usando os guias radiográficos, devendo-se orientar cada local de
implante perpendicular ao filme. Em seguida deve-se ajustar a camada de corte tomográfico
por meio de marcas vestíbulo-linguais dos locais dos implantes, e obter as imagens com um
feixe colimado, sendo o equipamento utilizado para este trabalho o tomógrafo linear Quint
Sectograph. Os autores descreveram a importância da determinação da magnificação da
imagem sugerindo a seguinte fórmula para se determiná-la:
Onde F-f é a distância do ponto focal ao filme, e F-O a distância do ponto focal ao
objeto no local a ser radiografado. Com o fator de magnificação, determinam-se precisamente
mensurações ou quantidade de osso na altura e largura disponíveis em uma região específica
para colocação do implante.
Dixon et al., em 2002, descreveram a técnica para determinação do diâmetro e
comprimento do implante por meio da medida óssea radiográfica, ajustando a distorção das
imagens tomográficas obtidas por meio de uma tomógrafo convencional espiral. Para isto os
autores utilizaram a seguinte fórmula:
Onde (a) é a medida do guia na imagem radiográfica, (b) é a medida real do guia
utilizado, (c) é a medida óssea na imagem radiográfica e (x) é a dimensão óssea real. Os
autores consideram o uso da tomografia espiral um meio auxiliar valioso na fase de
planejamento de implantes osseointegrados.
23
Aryatawong e Aryatawong (2000), avaliaram a visualização do canal mandibular em
cortes ortorradiais de tomografia hipocicloidal (IS2000 COMM-CAT) de 119 sítios em 55
pacientes. Dois observadores classificaram as imagens em excelente, quando todo o contorno
do canal era visível (45,4% dos casos); boa, quando somente parte desse contorno era visível
(28,6% dos casos); razoável, quando o canal era identificado, mas suas paredes não eram
visíveis (11,7% dos casos); e ruim, quando o canal não podia ser identificado (14,3% dos
casos). A concordância interobservador, aferida pelo índice de Kappa, foi 0,78. A maior
dificuldade de localização desse canal foi na região de terceiro molar, enquanto que o mesmo
foi melhor identificado nas regiões de segundo pré-molar e primeiro molar.
Em 1995, Frederiksen estudou o diagnóstico por imagem na avaliação pré-operatória
de implantes, avaliando a importância de algumas técnicas radiográficas, relatando que as
radiografias periapicais para uma avaliação inicial dos pacientes fornecem imagens com
grandes detalhes, podendo-se avaliar a qualidade óssea, porém a falta de paralelismo durante
a realização da técnica nas áreas edêntulas, podem alterar a dimensão vertical do osso. As
radiografias oclusais são capazes de demonstrar todo o processo alveolar dos arcos dentários,
porém devido a sobreposição de estruturas da base da mandíbula, torna-se difícil obter
informações a respeito das dimensões vestíbulo-lingual ou horizontal do processo alveolar. As
radiografias panorâmicas tem sido extensamente utilizadas, pois permitem a determinação da
dimensão vertical dos maxilares, porém devido a incidência ínfero-superior do feixe de raios
x, ocorre uma ampliação diferente da imagem da maxila e mandíbula. Frederiksen descreveu
que a tomografia linear tem sido bastante utilizada em pacientes que receberão implantes
unitários ou múltiplos de um mesmo arco dentário, pois produz imagens oblíquo-sagitais das
arcadas com cortes tomográficos com poucos milímetros de espessura e uma pequena
ampliação da imagem. As imagens tomográficas fornecem informações que as radiografias
intra-orais e panorâmicas não fornecem como: altura, largura e inclinação do processo
alveolar, qualidade óssea e relação espacial com as estruturas anatômicas adjacentes ao local
do implante. A tomografia computadorizada utiliza softwares para reformatação de imagens
obtidas a partir de cortes realizados no plano axial, gerando novas imagens em diferentes
planos, sem sobreposição de estruturas, e produzindo imagens seccionais de todo arco
dentário em um menor tempo quando comparado com a tomografia convencional.
Exames por ressonância magnética também têm sido indicados para avaliar sítios
potenciais para implantes, especialmente no caso de pacientes em que as técnicas
tomográficas falham na identificação do canal mandibular (Gray, Redpath e Smith, 1998a;
Gray, Redpath e Smith, 1998b; Nasel et al., 1998; Gray et al., 2000).
24
TOMOGRAFIAS COMPUTADORIZADAS
Para Kraut (2001), a região posterior da mandíbula constitui um dos principais
desafios em implantodontia, devido à possibilidade de injúria ao nervo mandibular e à
qualidade do osso alveolar nessa região, que só pode ser adequadamente avaliada através de
tomografia computadorizada.
Parks (2000), define a tomografia computadorizada como um exame no qual a
atenuação da radiação, emitida em torno de um plano anatômico do paciente, é medida por
um conjunto de detectores e processada por um computador. A imagem resultante é vista e
pode ser ajustada no monitor, sendo então impressa em filmes e/ou armazenada em meio
magnético. Dados numéricos de imagens contidos em cortes tomográficos adquiridos
seqüencialmente, no plano axial, permitem a reconstrução da imagem em outros planos.
Kawamata, Ariji e Langlais (2000), descrevem a tecnologia helicoidal para tomografia
computadorizada, na qual a rotação do conjunto fonte/detectores de raios X é constante e
sincronizada ao movimento da mesa, sobre a qual apóia-se o paciente. Dessa forma o tempo
de aquisição das imagens é reduzido, acarretando na diminuição da exposição do paciente aos
raios X.
Abrahams (2001), descreve os programas para a reconstrução ortorradial de imagens
dos maxilares, os quais estão disponíveis como acessórios da maioria dos equipamentos
utilizados na atualidade. Sobre um dos cortes axiais, o examinador traça, com o auxílio do
mouse, uma linha paralela às corticais vestibular e lingual do processo alveolar, eqüidistante
das mesmas. Essa linha serve como referência para que o programa trace, automaticamente,
linhas perpendiculares a ela, numeradas e eqüidistantes entre si, as quais representarão os
planos de reconstrução da imagem, que por sua vez será representada em tamanho real e
conterá o número correspondente. A distância mínima entre essas linhas é de 1 mm, podendo
variar de acordo com as necessidades de cada caso.
Shimura et al., em 1990, analisaram a forma padrão da maxila e mandíbula, no
planejamento para implantes dentais em tomografia computadorizada com o programa de
reformatação multiplanar (CT/MPR), sendo utilizado o tomógrafo G.E. 98000 com o software
Denta Scan, e uma amostra de pacientes totalmente edêntulos. Os rebordos alveolares foram
posicionados perpendiculares à mesa de trabalho do aparelho e obtido os corte axiais, e
posterior reformatação das imagens panorâmicas e seccionais do rebordo alveolar pelo
software Denta Scan. As imagens seccionais obtidas pelo CT/MPR foram numeradas, e a
altura e largura da maxila e mandíbula de cada uma destas imagens também numeradas. Essa
25
técnica denominada de análise da configuração padrão da maxila/mandíbula (MPSA) cria um
perfil da configuração da maxila e/ou mandíbula e realça o planejamento para colocação de
implantes. Os autores concluíram que com a utilização da reformatação CT/MRP ocorreu
uma diminuição no risco de lesões traumáticas nas estruturas anatômicas nobres durante as
cirurgias de implantes osseointegráveis.
Cavalcanti et al., em 1998, avaliaram a precisão de imagens reformatadas
bidimensionais de exames de tomografia computadorizada espiral, utilizando uma área
relacionada ao forame mentual. No estudo foram utilizadas oito cabeças de cadáveres
submetidas a exames de tomografia computadorizada espiral, sendo escaneadas
superiormente da região do vértex se estendendo inferiormente abaixo da mandíbula. As
imagens axiais foram obtidas e transferidas para uma central de computador equipada com
software ToothPix, responsável por gerar as imagens reformatadas volumétricas
bidimensionais. Nas imagens ortorradiais foram realizadas medidas lineares por meio de um
paquímetro, por dois radiologistas independentemente, da borda superior do forame mentual à
crista do processo alveolar, e da borda inferior do forame mentual, bilateralmente. Os tecidos
moles foram removidos subseqüentemente, e as mesmas medidas foram repetidas usando
digitalizador 3 Space. Não encontraram diferenças estatisticamente significativas entre as
medidas, para diferenças entre a crista alveolar e borda superior do forame mentual e para
borda inferior do forame mentual a base da mandíbula, e concluíram que as imagens
ortorradiais permitem mensurações de alta precisão para implantes dentários colocados
próximo ao forame mentual.
Ekestubbe, Grondhal e Grondhal (1999), avaliaram a qualidade das imagens
tomográficas convencionais com movimento espiral (Scanora) e em reconstruções
ortorradiais de tomografia computadorizada helicoidal (GE Hispeed Advantage provido do
programa DentaScan) obtidas de exames com protocolo normal e com redução da dose (mAs
± 2), na região de primeiro molar inferior de 17 pacientes. Todos os exames foram realizados
com o paciente usando guia radiográfico, sobre o qual cones de guta-percha foram fixados no
sítio proposto. Oito observadores (seis radiologistas e dois cirurgiões), em dois momentos
distintos, avaliaram individualmente a qualidade das imagens, atribuindo-lhes escores de 0
(pior) a 10 (melhor), quanto a serem ou não aceitáveis para o planejamento. As diferenças
entre o primeiro e o segundo exame não foram significativas. O exame tomográfico
convencional com movimento espiral (n = 22) recebeu escores significativamente mais altos
(5,9 ± 1,86), não se observando diferenças significativas entre os protocolos normais (3,5 ±
1,81) e para redução da dose (3,6 ± 2,07) de tomografia computadorizada (n = 22 e n = 20,
26
respectivamente). Dois observadores traçaram o contorno da mandíbula e do canal
mandibular em todas as imagens, os quais foram visíveis em todas as imagens de tomografia
convencional espiral.
Em 2000, Guedes et al., apresentaram imagens de tomografia computadorizada de alta
resolução com o programa Dental CT, viabilizando sua aplicação na implantodontia e outras
especialidades. Foi realizado exame em um paciente com o tomógrafo Siemens Somatom
HiQ com o software Dental CT. Seguindo os protocolos para obtenção de exame, foram
realizados cortes axiais com posterior reconstrução multiplanar para-coronal e oblíquo-sagital.
Foram mensuradas a altura e espessura do rebordo alveolar, obtendo-se ainda a qualidade
óssea em Unidade Housfield e sua classificação de acordo com o Índice de Misch. Os autores
concluíram que a tomografia computadorizada com o software Dental é a modalidade mais
precisa para se avaliar o planejamento de implantes, e os exames realizados com o software
Dental CT têm a capacidade de determinar a quantidade e a qualidade óssea das regiões de
interesse, o que não ocorre com os exames convencionais.
TOMOGRAFIAS DE FEIXE CÔNICO OU CONE-BEAM (CBCT)
Atualmente têm-se utilizado um método novo para diagnósticos nas regiões de cabeça
e pescoço, áreas de atuação da implantodontia, cirurgia buco-maxilo-facial, estomatologia,
endodontia e outras especialidades da odontologia que é a tomografia computadorizada por
Cone-Beam ou CBCT.
Para Ludlow (2006), a tomografia computadorizada Cone-Beam (CBCT) possui uma
dose mais baixa de radiação, e um menor custo que a CT convencional. Promete revolucionar
a prática de radiologia Maxilo-Facial. As aplicações de CBCT envolvem as disciplinas de
endodontia, cirurgia oral, periodontia, patologia oral, dentística restauradora e ortodontia.
Com a introdução de vários campos de imagem, houve uma onda de interesse no uso de
CBCT como um substituto para a radiografia panorâmica convencional e imagens
cefalométricas para planejamento de tratamento ortodôntico.
A tomografia volumétrica do Cone-Beam representa uma nova geração de tomografias
aprovadas pela FDA (Foods and Drugs Administration) que geram significativamente menos
radiação que CT médicos tradicionais.. Os feixes de radiação do CBCT são mais exatos que
os feixes médicos convencionais de CT.
Uma característica original da tecnologia de CBCT é que os feixes de radiação varrem
a maxila e a mandíbula ao mesmo tempo em uma única rotação do tubo de raios X em torno
27
da cabeça do paciente. O segredo está no maior contraste em comparação com os varredores
médicos convencionais do CT, que adquirem uma única fatia por a rotação e podem tomar 16
ou mais fatias para obter a informação desejada (Winter, 2005).
A técnica de CBCT foi empregada inicialmente em radioterapia, para obter cortes
transversais do paciente nas mesmas condições geométricas do tratamento. A técnica de
CBCT também foi empregada em imagens vasculares e em micro-tomografias de pequenos
espécimes para aplicações biomédicas e industriais. A técnica parece prometer muito devido a
rapidez para aquisição de imagens volumétricas e pela alta eficiência em imagens
radiográficas. Além disso, permite diminuir o custo de fabricação das máquinas. Potenciais
desvantagens são a radiação que se espalhada e, artefatos truncados de imagens que também
estão presentes. (Mozzo, 1998).
O primeiro CBCT a ser aprovado pelo FDA para uso odontológico nos Estados
Unidos foi o NewTom fabricado em Verona, na Itália, no ano 2000. Cinco anos após, já havia
cinco sistemas de CBCT aprovados e diversos outros prontos para entrarem no mercado. A
penetração no mercado foi surpreendentemente rápida. As imagens são produzidas a custo
relativamente baixo e com baixa dose de radiação, e não são usadas somente para
diagnósticos, mas também para a orientação da imagem. (Arnheiter et al., 2006).
A idade média de pacientes enviados para exames usando Cone-Beam foi 45± 21 anos
(número médio: 50 anos) com predominância das mulheres (62%). Os cirurgiões buco-
maxilo-faciais (51%) e os periodontistas (17%) foram os especialistas que mais
encaminharam pacientes. As razões listadas para indicações de CBCT foram o planejamento
de implantes osseointegráveis (40%), suspeita de patologias (24%), e análise da articulação
temporomandibular (ATM) (16%). Quase todas as indicações dos periodontistas e dos
protesistas foram para o planejamento de implantes. O planejamento de implantes na maxila
se deu em 37% dos casos, na mandíbula somente em 34%, e para ambos os maxilares em
29%. A maioria de varreduras no planejamento de implantes osseointegráveis foi feita em
mulheres. As varreduras de ATM foram requisitadas principalmente para mulheres na
segunda a quarta década. (Arnheiter et al., 2006)
Schulze et al., em 2004, mensuraram a exposição a radiação no complexo maxilo-
facial usando tomografias computadorizadas (CT) de 4 e 16 cortes (multislice), tomografias
computadorizadas Cone-Beam (CBCT) e radiografias convencionais. Para isso, utilizaram um
Phantom com fluoreto de lítio termoluminescente que foi exposto a quatro radiografias
convencionais (orbitária, Waters modificada, ortopantomografia e P.A. do crânio), dois tipos
diferentes de CBCT (NewTom 9000 e Siremobil Isso-C 3D) e dois tipos de CT (Somatom
28
Volume Zoom e Somatom Sensation 16). O resultado da pesquisa demonstrou que as CT
multislice apresentaram os mais altos valores de exposição a radiação. As CBCT
apresentaram valores intermediários entre as CT e as radiografias convencionais. As doses de
radiação para as CT de 16 cortes foram equivalentes as de 4 cortes, usando-se protocolos
adaptados. Os autores concluíram que a seleção da imagem mais apropriada deve levar em
consideração a dose de radiação, a qualidade da imagem e o tipo de informação necessária ao
diagnóstico clínico.
Ludlow em 2003, pesquisou a dosimetria do Cone-Beam NewTom e da radiografia
panorâmica do Orthophos Plus DS. Usou dosímetros termoluminescentes em 20 pontos
diferentes do complexo maxilo-facial de um Phanton, combinando técnicas do Cone-Beam
para maxila e mandíbula juntas, apenas para a maxila e apenas para a mandíbula. Fez 10
exposições para cada técnica para mensurar a dose média de radiação. Mensurou a exposição
à radiação simulando a presença das glândulas salivares e simulando a ausência das glândulas
salivares e encontrou os seguintes resultados: para maxila e mandíbula juntas sem as
glândulas salivares 36,3 µSv e 77,9 µSv com as glândulas. Na maxila: 19,9 µSv e 41.5 µSv e
na mandíbula: 34,7 µSv e 74,7 µSv respectivamente. Na panorâmica as doses encontradas
foram 6,2 µSv sem e 22,0 µSv com as glândulas salivares. Os autores concluíram que a dose
de 36,3 µSv é bem aceitável para o Cone-Beam NewTom em comparação com a dose
publicada na literatura de 314 µSv para tomografias convencionais. As tomografias Cone-
Beam apresentaram doses 3 a 7 vezes maiores (sem glândulas salivares) e 2 a 4 vezes maiores
(com glândulas salivares) que as doses observadas em radiografias panorâmicas.
Suomalainen (2008), avaliou a precisão de medidas lineares usando tomografia
computadorizada de feixe cônico (CBCT) e tomografia multislice, (MSCT) alterando a dose
de radiação do multislice. Encontrou diferenças significativas nos erros de medida (p = 0,022)
que foram de 4,7% para CBCT e 8,8% para MSCT na mandíbula seca e 2,2% e 6,6% para a
mandíbula imersa em solução de sacarose e 5,4% diminuindo a dose de MSCT. Concluiu que
a CBCT é uma ferramenta segura para se planejar implantes quando comparada a MSCT e a
redução da dose de radiação não interferiu na precisão das medidas do MSCT.
Ylikontiola et al., em 2002, compararam a radiografia panorâmica, tomografia
convencional espiral e tomografia computadorizada, na habilidade de avaliar a localização
vestíbulo-lingual do canal mandibular nas áreas onde será feita osteotomia. Foram avaliados
20 pacientes que realizaram exame de tomografia computadorizada na proporção de 1:1, e
utilizando o software Denta Scan para reconstrução das imagens seccionais da região de
interesse. Foram ainda realizados exames de tomografia convencional espiral com o aparelho
29
Scanora e radiografias panorâmicas. A tomografia computadorizada demonstrou melhor
visualização do canal mandibular do que a imagem tomográfica do Scanora, e que a
localização do canal mandibular não pode ser previsto em radiografias panorâmicas.
Concluíram que é recomendável a utilização da tomografia computadorizada pré-operatória,
sendo esta a técnica mais precisa para visualização do canal mandibular.
Iplikcioglu et al., em 2002, descreveram que apesar das técnicas radiográficas
convencionais possuírem problemas inerentes que restringem uma imagem com precisão, a
maior desvantagem das radiografias panorâmicas e radiografias periapicais é a imagem
bidimensional fornecida por elas. A tomografia computadorizada fornece imagens
radiográficas seccionais que facilitam a correta avaliação do potencial do local para instalação
do implante, pois a proposta básica das imagens de tomografia computadorizada é a
determinação da qualidade e quantidade óssea, e avaliação do potencial do local para o
implante por meio de guias radiográficos.
DISCUSSÃO:
Exames imaginológicos pré-cirúrgicos tem como objetivo avaliar a quantidade e
qualidade óssea, localizar os reparos anatômicos em relação aos locais onde serão instalados
os implantes, presença de lesões ósseas nessas regiões e uma precisa determinação do
posicionamento e quantidade de implantes a serem instalados nessas regiões. São utilizadas
com essas finalidades as técnicas radiográficas periapicais, panorâmicas e tomografias
computadorizadas.
Já o exame radiográfico pós-cirúrgico tem como principais finalidades a verificação
da posição e alinhamento dos implantes, adaptação dos pilares às fixações, avaliação da altura
e densidade óssea ao redor dos implantes e fratura do parafuso de fixação dos implantes.
Grondahl (1991) e Naitoh (2004), atribuem à tomografia computadorizada
convencional (linear) inúmeras vantagens como doses de radiação diminuída, facilidade no
posicionamento do paciente e a redução de artefatos em pacientes parcialmente desdentados.
A desvantagem está na ampliação da imagem que pode variar de 10 a 25%, apesar de alguns
autores acreditarem que radiologistas experimentados são capazes de realizar mensurações
com grande precisão.
Outros autores consideram as tomografias computadorizadas que contém programas
como o Dental CT ou o Dentascan para reformatação das imagens gerando medidas na
proporção de 1:1, o método de eleição para planejamento de implantes osseointegráveis,
30
devido à rápida execução e o fornecimento de resultados nítidos e compreensíveis em alta
resolução. Porém, a principal desvantagem são as altas doses de radiação ionizantes que os
pacientes são submetidos, pois há a necessidade de seccionamento da região em múltiplos
cortes, mesmo quando se precisa mapear apenas uma pequena área. Outra desvantagem é que
se o paciente movimentar-se durante a aquisição das imagens vai prejudicar a precisão da
imagem.
O ideal parece ser a combinação de técnicas radiográficas convencionais com métodos
recentes de diagnóstico por imagem como as tomografias de feixe cônico ou Cone-Beam que
além de apresentarem doses menores de radiação, fornecem imagens reais na proporção de
1:1, não deixam haver sobreposições de estruturas e evidenciam profundidade, algo que os
exames radiográficos convencionais não possuem.
CONCLUSÃO:
Inúmeros são os métodos de imagens que podem ser utilizados para o planejamento de
implantes. O mais importante é que, ao escolher um método, o profissional saiba realizar
corretamente as medidas necessárias e interpretar os resultados encontrados. Como as
radiografias convencionais têm a limitação de não fornecerem a largura óssea e as
tomografias convencionais dependem de profissionais com treinamento para interpretá-las, as
tomografias computadorizadas são hoje o método auxiliar mais indicado para o planejamento
cirúrgico de implantes osseointegráveis.
Abstract - Many dentists use only conventional radiographies to plan osseointegrated
implants. It is known that the radiographies are two-dimensional images of three-dimensional
structures, what obstructs the visualization of the thickness of the alveolar bones. This
characteristic can provide conduct chance or until the impossibility of to installing the implant
on trans-operatory, due to an alveolar ridge much reabsorbed, as on the maxilla as on the
madibule. Then, it carried out a review of the literature about the methods of images, which
are used; aiding on the obtaining of information for that the implantodontists can understand
the advantages and limitations of each method.
Key-words: Implantodonty. Osseointegrated Implants. Tomographic Images.
31
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34
ARTIGO II – Artigo a ser submetido à Revista ImplantNews
Precisão de medidas lineares em implantodontia utilizando tomografia
computadorizada de feixe cônico
Marco Antônio de Oliveira Monteiro
Mestrando em Implantodontia na PUC Minas
Vinícius de Carvalho Machado
Aluno da Especialização em Radiologia Odontológica na São Leopoldo Mandic
Antônio Luís Neto Custódio
Professor Doutor Adjunto de Implantodontia da PUC Minas.
Flávio Ricardo Manzi
Professor Doutor Adjunto de Radiologia da PUC Minas.
Endereço para correspondência
Prof. Dr. Flávio Ricardo Manzi
Av. Dom José Gaspar 500, Prédio 45 – Clínica de Radiologia
Coração Eucarístico – Belo Horizonte - MG
35
Precisão de medidas lineares em implantodontia utilizando tomografia
computadorizada de feixe cônico
Linear accuracy in dental implants using Cone-Beam tomographic images
Resumo: Para o sucesso do tratamento de reabilitação oral com utilização de implantes
dentários osseointegrados, diversos fatores são relevantes, como a avaliação pré-operatória do
local que irá receber o implante. Atualmente, foi desenvolvida uma nova tecnologia para os
tomógrafos, baseado na aquisição de imagens por um feixe cônico de raios X, denominado de
Tomografia Computadoriza Cone-Beam. Este estudo teve como objetivo avaliar a precisão
das medidas lineares em implantodontia utilizando esta nova tecnologia. Para isso, em uma
amostra constituída de seis mandíbulas humanas secas, foram selecionados oito sítios às
regiões de molares, pré-molares, caninos e incisivos, bilateralmente. Com a finalidade de guia
tomográfico, placas de acetato com 2 mm de espessura foram incrustadas com fios
ortodônticos de 5mm de comprimento nas regiões do rebordo superior e vestibular das
mandíbulas, exatamente nestes oito sítios demarcados. Foram realizadas tomografias
computadorizadas Cone-Beam e as mandíbulas foram então seccionadas exatamente nas
regiões demarcadas. As imagens tomográficas foram comparadas com as fatias mandibulares
por dois examinadores previamente calibrados, realizando-se medidas de altura e largura. Foi
observado que não houve diferença estatisticamente significante entre as medidas reais e
tomográficos das alturas e larguras dos rebordos alveolares em todos os sítios avaliados
(p<0,05). Tais resultados permitem concluir que a tomografia Cone-Beam permite obtenção
segura de medidas verticais e horizontais, podendo ser indicada como exame complementar
no planejamento de implantes osseointegráveis.
Palavras-chave: Tomografia computadorizada de feixe cônico. Implante dentário.
Mandíbula.
1 INTRODUÇÃO
Dentre os métodos de imagens disponíveis no mercado, encontram-se as radiografias
intra-bucais (periapicais e oclusais), extra-bucais (panorâmica e telerradiografia lateral),
tomografia convencional de movimento simples ou complexo, tomografia computadorizada e
ressonância magnética. Com o objetivo de normatizar, padronizar e assegurar um
planejamento cirúrgico adequado na colocação de implantes, a Academia Americana de
Radiologia Oral e Maxilo-Facial indica o uso da radiografia panorâmica para obtenção de
imagens mésio-distais da região, com a recomendação de que a avaliação pré-operatória
inclua imagens seccionais das arcadas na região de interesse, o que são obtidas com técnicas
tomográficas convencionais ou computadorizadas (Tyndall, Brooks, 2000).
O termo tomografia linear é devido ao movimento simultâneo do tubo de raios x e o
36
filme em direções opostas de forma linear, podendo ser no sentido vertical ou horizontal,
baseado sempre em um ângulo que produzirá um plano de corte ou fulcro na região de
interesse, onde as estruturas situadas neste fulcro terão suas imagens com maior nitidez
enquanto as estruturas localizadas fora do plano de corte, irão projetar uma imagem
“borrada”. O tipo mais simples de movimento tomográfico é o linear, existindo também
movimentos mais complexos como circular, elíptico, espiral e hipocicloidal, que geram um
borramento mais uniforme e uma melhora na qualidade da imagem, sendo estes aparelhos
conhecidos como tomógrafos multidirecionais, devido à complexidade de seus movimentos.
(Guedes, 2000). Para todos estes tomógrafos citados é utilizado o termo tomografia
convencional.
A tomografia computadorizada possui um princípio de formação de imagem diferente
das tomografias convencionais, uma vez que o tubo de raios x gira ao redor do paciente e as
informações obtidas são captadas por sensores. Estas informações são transferidas a um
computador, e por meio de softwares reconstruídas de diversas formas, podendo gerar
imagens de alta resolução com um milímetro de espessura e até mesmo imagens
tridimensionais. Na Odontologia, a tomografia computadorizada foi introduzida com o
programa Dental que fornece imagens multiplanares da maxila e da mandíbula, assim como a
possibilidade de avaliar a qualidade óssea da região de interesse, aumentando as informações
necessárias para o melhor planejamento do implante. As imagens obtidas podem ser do tipo
diretas dos arcos dentários, reformatadas multiplanares, sendo estas as mais utilizadas, ou
tridimensionais (Guedes, 2000).
1.1 Introdução ao Cone-Beam
Atualmente têm-se utilizado um método novo para diagnósticos nas regiões de cabeça
e pescoço, áreas de atuação da implantodontia, cirurgia buco-maxilo-facial, estomatologia,
endodontia e outras especialidades da odontologia que é a tomografia computadorizada por
Cone-Beam ou CBCT.
Para Ludlow (2006), a tomografia computadorizada Cone-Beam (CBCT) possui uma
dose mais baixa de radiação e, um menor custo que a CT convencional. Promete revolucionar
a prática de radiologia Maxilo-Facial. As aplicações de CBCT envolvem as disciplinas de
endodontia, cirurgia oral, periodontia, patologia oral, dentística restauradora e ortodontia.
Com a introdução de vários campos de imagem, houve uma onda de interesse no uso de
CBCT como um substituto para a radiografia panorâmica convencional e imagens
37
cefalométricas para planejamento de tratamento ortodôntico.
Sakakura (2003), realizou um questionário dirigido a cirurgiões-dentistas em um
congresso de implantes em São Paulo, onde mais de 50% dos entrevistados se intitularam
implantodontistas. Os exames solicitados para planejamento de implantes dentários ficaram
assim distribuídos: 68% pediam somente radiografias panorâmicas; 18,8% solicitavam
panorâmicas e periapicais; 7,2% utilizavam tomografias e 10,1% utilizavam tomografias e
outros métodos. As razões pelas quais os implantodontistas pediam os referidos exames
foram: 37,7% por ampla cobertura da maxila e da mandíbula; 14,5% por precisão nas
mensurações; 13% devido ao custo; 5% devido à disponibilidade do exame e 1,4% devido à
dosagem de radiação.
Miles e Van Dis, em 1993, já haviam esclarecido as limitações de várias modalidades
de imagens aplicadas na Implantodontia. As radiografias panorâmicas apresentam erros
freqüentes de posicionamento e necessitam de um operador bem treinado, além de
apresentarem apenas duas dimensões. As radiografias periapicais, além de possuírem duas
dimensões, não mostrando larguras ósseas, o filme é difícil de ser corretamente posicionado
na boca. Quanto às tomografias computadorizadas, os autores afirmam que são os métodos
mais confiáveis para a prática da Implantodontia.
As radiografias panorâmicas são solicitadas por 95% dos dentistas para cerca de 80%
dos pacientes, segundo Beason (2001), mas 90% nunca solicitaram tomografias
convencionais e 65% nunca fizeram uso profissional de tomografias computadorizadas,
apesar da AAOMR (American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology) recomendar
explicitamente tomografias para o planejamento de implantes dentários.
Não foram encontrados estudos na literatura avaliando a precisão linear com CBCT.
Neste contexto, esta pesquisa avaliou a precisão da tomografia computadorizada de feixe
cônico na determinação da altura e largura óssea de segmentos de mandíbulas secas.
2 MATERIAIS E MÉTODOS
Aprovado pelo Comitê de Ética da PUC Minas, protocolo no - 0282.0.213.000-07.
2.1 Seleção das amostras
Foram utilizadas 48 cortes provenientes de seis mandíbulas humanas secas e edêntulas
do acervo de peças anatômicas do Departamento de Radiologia da Pontifícia Universidade
38
Católica de Minas Gerais - PUC Minas. Estas mandíbulas foram posicionadas em um suporte
de acrílico especialmente desenvolvido pela Disciplina de Radiologia para esta pesquisa. Este
suporte apresenta dimensões de 15 x 15 centímetros de base e paredes ao redor da base de 5,0
centímetros de altura. Este suporte foi adaptado a um tripé fotográfico com a função de
manter a estabilidade de todo conjunto e facilitar o posicionamento das mandíbulas nos
aparelhos panorâmicos e CBCT. Após o posicionamento de cada mandíbula nos aparelhos,
este suporte era preenchido com 750 milímetros de água, visando promover uma atenuação
dos feixes de raios X e simular a presença de tecido mole (Butterfield et al., 1997) (Figura 1).
Figura 1: Vista frontal mostrando a mandíbula posicionada na caixa de acrílico com água,
com a placa de acetato e os marcadores fixos à placa.
As mandíbulas, juntamente com o suporte, foram posicionadas no aparelho
panorâmico Digital Kodak 8000C (Eastman Kodak Company – Rochester, New York, USA)
e obtidas radiografias panorâmicas prévias com o objetivo de avaliar a anatomia óssea,
presença de afecções ou dentes inclusos. Foram utilizados, em média, os seguintes fatores de
exposição: 65 kVp, 7 mA, 14 segundos de exposição.
2.2 Seleção das regiões
Em cada mandíbula foram selecionadas oito regiões para realização das tomografias,
sendo utilizadas como pontos de referência à linha média de cada mandíbula e os forames
mentonianos. Para determinação da linha média, a distância entre os forames mentuais foi
39
obtida por meio de um paquímetro digital, sendo na metade desta distância a demarcação da
linha média como descrito por Shimura et al. (1990).
Foram selecionados locais em cada mandíbula correspondentes as regiões de molares,
pré-molares, caninos e incisivos em ambos os lados. Para as regiões correspondentes as áreas
de incisivos e caninos inferiores tomarão como referência a linha média mandibular, sendo
selecionadas as regiões a 0,75 centímetros e 1,5 centímetros distais à linha média
respectivamente Para seleção da região de pré-molares e molares inferiores foram
selecionadas as regiões localizadas a um e a dois centímetros posteriores aos forames
mentuais respectivamente, totalizando oito regiões para cada mandíbula (Figura 2).
Figura 2: Regiões anteriores distais a linha média ( EL, FK, DM,CN ) e Regiões posteriores
aos forames mentuais correspondentes a pré-molares e molares (AP, BO,GJ,HI)
40
Assim, as mandíbulas foram numeradas de 1 a 6 e cada região demarcada para receber
o guia com os marcadores recebeu as seguintes letras AP e BO (região de pré-molares e
molares do lado direito), CN e DM (região anterior do lado direito), EL e FK (região anterior
do lado esquerdo) , GJ e HI (região de pré-molares e molares do lado esquerdo).
2.3 Confecção dos guias radiográficos
Para cada uma das seis mandíbulas utilizadas nesta pesquisa, foi confeccionado um
guia radiográfico individual. Para isso, todas as mandíbulas foram moldadas com material
hidrocolóide irreversível e, foram obtidas as reproduções em gesso.
Para confecção das bases dos guias foram utilizados placas de acetato com 2,0
milímetros de espessura, sendo estas levadas juntamente com as reproduções em gesso das
mandíbulas a uma plastificadora a vácuo, obtendo-se desta forma uma adaptação perfeita das
placas aos modelos de gesso e conseqüentemente as mandíbulas. As placas já adaptadas aos
modelos foram recortadas, eliminando áreas retentivas de modo que facilite a colocação dos
guias nas mandíbulas. Como marcadores radiopacos, foram utilizados fios ortodônticos de
aço com 0,9 milímetros de diâmetro com 5,0 milímetros de comprimento, dando um aspecto
cilíndrico como descrito por Lee & Morgano (1994) e Weingart & Düker (1993). Para cada
região previamente selecionada, foram colocados dois marcadores radiopacos, um sobre a
crista óssea e outro na região vestibular, com o objetivo de indicar o local correto para
realização dos cortes tomográficos (Figura 3).
Figura 3: Confecção dos guias radiográficos e posicionados sobre a mandíbula correspondente.
41
2.4 Obtenção das tomografias por feixe cônico
Para esta pesquisa foi utilizada a tomografia computadorizada Cone-Beam, realizada
com o aparelho I-CAT (Imaging Sciences International, PA, USA). Este sistema é conhecido
como Tomografia Computadorizada Volumétrica de Feixe Cônico. Este tomógrafo utiliza um
feixe cônico de radiação associado a um receptor de imagens bidimensionais. Nesta técnica, o
conjunto fonte de raios X e receptores de imagens gira 3600 uma única vez em torno da região
de interesse. Durante este movimento, várias imagens bidimensionais em ângulos diferentes
são obtidas e enviadas ao computador. Assim, as mandíbulas foram posicionadas com seus
guias tomográficos no aparelho. Para a aquisição das imagens, foram selecionados os
seguintes fatores de exposição: 12 de FOV, 7 mA, 20 segundos de exposição ao feixe de
radiação e a dose é de 68 µSv. (Figura 4).
Figura 4: imagem de corte parassagital da mandíbula número 3. Observar os marcadores
feitos com fios ortodônticos.
42
2.5 Mensurações nas imagens tomográficas.
Nas imagens tomográficas das regiões selecionadas de todas as mandíbulas, foram
realizas mensurações lineares em cada uma das imagens, por 2 profissionais com experiência
em tomografia computadorizada cone beam. Para isto, foi utilizado o software Dental Slice, o
qual foi determinado o maior comprimento da região (altura óssea). Baseado nesta medida foi
determinado à metade do comprimento, o qual se realizou a mensuração perpendicular,
obtendo, assim, a espessura da região (Bou Serhal et al., 2000).
Todas as mensurações foram realizadas duas vezes pelos avaliadores, com intervalo de
48 horas, para determinar o intervalo de confiança. Para medir este intervalo, foi calculado o
Coeficiente de Correlação Intraclasse.
2.6 Obtenções das dimensões reais das regiões
Após a obtenção das tomografias, as regiões selecionadas de todas as mandíbulas
foram seccionadas nos locais correspondentes onde se obteve as imagens tomográficas. Para
cada região foram traçadas linhas paralelas à região central demarcando uma área com 4,0
milímetros de espessura. Após as demarcações, estas regiões foram seccionadas, exatamente
nas marcas paralelas a região central, com o auxílio de um disco de aço de 11,5 centímetros
de diâmetro e 0,7 milímetro de espessura, acoplado a um torno de mesa, obtendo, desta forma
fatias ósseas de todas as regiões que foram identificadas e separadas de acordo com a
mandíbula a qual pertenciam (Figura 5). Para determinação da altura e espessura real, as fatias
ósseas foram medidas por meio de um paquímetro digital. A altura óssea real foi mensurada
com o posicionamento do paquímetro no centro das fatias (Figura 6). A largura óssea foi
mensurada tomando-se a metade da altura como ponto de referência e usando-se um
paquímetro digital posicionado no centro das fatias ósseas (Figura 7). Estas mensurações
foram repetidas cinco vezes com um intervalo de tempo de três dias. Estas repetições da altura
e largura ósseas foram necessárias para verificação da padronização do avaliador.
43
Figura 5A: Secção das mandíbulas nas regiões demarcadas com o uso de um
disco de aço de 0,7mm de espessura.
Figura 5B: Secção das 6 mandíbulas.
44
Figura 6: Mensuração da altura óssea, obtida através de um paquímetro, desde a crista do rebordo até a
base da mandíbula.
Figura 7: Mensuração da largura óssea por meio de um paquímetro digital.
2.8 Metodologias estatísticas
As medidas dos segmentos ósseos foram tabuladas e a concordância intraobservador
foi avaliada pelo Coeficiente de Correlação Intraclasse. Após esta análise foi obtida a média
das cinco mensurações para cada altura e espessura óssea, sendo estes resultados adotados
como os valores reais para aquelas determinadas medidas. A seguir as médias das medidas
nos tomógrafos foram comparadas à média das medidas reais das fatias ósseas, utilizando-se o
teste t de Student. Todas as análises estatísticas foram efetuadas utilizando-se o programa
estatístico BIOSTAT 5. e o nível de significância de 5%.
45
3 RESULTADOS
A avaliação da concordância intra-examinador em relação às medidas reais referentes
à altura e espessura óssea obtidas diretamente nos segmentos das mandíbulas, foi realizada
pelo coeficiente de correlação intraclasse com r = 0,999 (p<0,0001) para altura e largura
ósseas, o que indicou uma concordância bem próxima entre as mensurações.
As medidas lineares da altura óssea obtidas pelo tomógrafo foram tabuladas e
analisadas pelo teste t de Student. Não foram observadas diferenças significativas entre estas
medidas e a medida real dos segmentos (Figura 8). Assim, não houve diferença significante
entre as imagens tomográficas e as medidas obtidas das mandíbulas (medidas reais) em todas
as regiões estudadas (Molares, Pré-Molares e Anterior).
23,24
A
23,01
A
31,88
A
31,66
A29,67
A
29,58
A
0
5
10
15
20
25
30
35
Região Molares Região Pré-
Molares
Região Anterior
Médias das Alturas dos rebordos alveolares
Tomografia
Real
Figura 8: Comparação das médias das medidas em ALTURA pelo CTBC e paquímetro. Letras iguais
indicam que o teste t de Student foi semelhante (p<0,05), não havendo diferenças estatisticamente
significantes.
As medidas lineares da largura óssea obtidas pelo tomógrafo foram também tabuladas
e analisadas pelo teste t de Student. E como nas medidas de alturas, não foram observadas
diferenças significativas entre estas medidas e a medida real das mandíbulas em todas as
regiões estudadas (Molares, Pré-Molares e Anterior) (Figura 9).
46
8,93
A8,71
A 7,88
A7,67
A7,33
A
7,15
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Região Molares Região Pré-
Molares
Região Anterior
Médias das Larguras dos rebordos alveolares
Tomografia
Real
Figura 9 Comparação das médias das medidas em LARGURA pelo CTBC e paquímetro. Letras iguais
indicam que o teste t de Student foi semelhante (p<0,05), não havendo diferenças estatisticamente
significantes.
4 DISCUSSÃO
O planejamento é essencial para todos os implantodontistas que queiram executar
trabalhos com excelência profissional. Visando esta excelência, este estudo avaliou a precisão
de medidas lineares em tomografias computadorizadas de feixe cônico ou Cone-Beam que,
conforme vários autores atestaram, é um dos exames complementares mais indicados para
planejamento de implantes. Tyndall e Brooks (2000), Miles e Van Dis (1993), Frederiksen
(1995), Ekestubbe, Grôndhal e Grôndhal (1997), Lee & Morgano (1994), Mozzo (1998),
Kraut (2001), Crestani (2001), Iplikçoglu (2002), Sakakura (2003), Kobayashi (2004),
Schulze (2004), Guedes (2005), Winter (2005), Araki (2006), Ludlow (2006), Pasini (2006),
Pinsky (2006), Yajima (2006), Peck (2008).
Para este estudo foi escolhido mensurar todas as regiões que apresentam elementos
dentários, uma vez que o profissional pode utilizar todas estas regiões para o planejamento,
apesar de Kraut (2001) afirmar ser a região posterior da mandíbula a região que apresenta as
maiores dificuldades para mensurações e constituir-se nos maiores desafios em
implantodontia, devido à injúria ao nervo mandibular.
47
Para simulação da presença de tecidos moles, procedimento que permite a obtenção de
imagens com densidade apropriada, as mandíbulas foram mergulhadas em água, de forma
semelhante a Butterfield (1997). Chen e Hollender (1994) não simularam a presença de
tecidos moles, o que leva as imagens a apresentarem maior contraste, dificultando a
extrapolação dos resultados para estudos clínicos.
Três examinadores, sendo dois radiologistas e um implantodontista habituados à
interpretação de imagens tomográficas de feixe cônico avaliaram as imagens, pois, de acordo
com Grondhal et al. (1991), a experiência interfere estatisticamente na variabilidade das
medidas obtidas sobre as imagens.
Se comparados aos resultados de Butterfield (1997), os quais observaram erro
significativo entre medidas obtidas de tomografia linear (tomógrafo convencional) e sobre
secções da mandíbula em 75% das comparações, e aos de Potter et al. (1997), no qual a
tomografia linear superestimou as dimensões estudadas, os achados do presente estudo
apontam para um melhor desempenho das tomografias computadorizadas de feixe cônico.
Os valores da altura e espessura ósseas obtidas com o software Dentalslice foram
próximos aos valores reais, variando em média 0,18 milímetros para altura óssea e 0,20
milímetros entre as espessuras ósseas, o que se assemelham com os resultados encontrados
por Naitoh et al. (2004) que encontraram uma diferença de 0,31 milímetros. Cavalcanti et al.
(1998) não observou diferenças entre medidas realizadas em imagens de tomografia
computadorizada por meio do software ToothPix e medidas diretas em pacientes,
posteriormente Cavalcanti et al. (2002) encontraram diferenças de 0,1 milímetros em um
estudo in vitro e diferenças inter e intraobservadores de 0,38 e 0,21 milímetros
respectivamente em mensurações in vivo. Sonick et al. (1994) encontraram precisão superior
a 0,5 milímetros quando compararam mensurações em tomografia computadorizada e
medidas diretas nas mandíbulas. Tal et al. (1991) verificaram que a tomografia
computadorizada foi mais precisa 0,01 milímetro quando comparada a radiografia
panorâmica, Jacobs et al. (1999) realizaram a avaliação de 416 locais de implantes por meio
de tomografia computadorizada, e verificaram que 395 implantes puderam ser colocados.
Yang et al. (1999) verificaram uma diferença média de 1,20 milímetros entre medidas
reformatadas e reais, considerando precisas suas mensurações. Vale salientar, que estes
estudos foram realizados com tomógrafos médicos.
48
5 CONCLUSÕES
Os resultados desta pesquisa demonstram que as tomografias volumétricas cone beam
realizadas com o i-Cat são confiáveis para se planejar cirurgias implantodônticas, não
apresentando diferenças estatisticamente significantes (p< 0,05) pelo teste t de Student entre
as imagens tomográficas e as medidas reais em nenhuma das regiões estudadas nas
mandíbulas que foram as regiões de molares, pré-molares e região anterior, tanto em largura
quanto em altura dos rebordos.
Abstract: Several factors are relevant for the success of the treatment of oral rehabilitation,
with the utilization of osseointegrated dental implants, as the preoperatory evaluation of the
place that will receive the implant. The knowledge of thickness and height of the alveolar
ridge is decisive in the implant choice. The clinical methods and for image are several for the
ridge evaluation, the computerized tomography been the most precise. A new technology, for
the tomography scanners, was developed, currently, it based in the acquisition of images
through a conical bundle of x-ray, named of Cone-Beam Computerized Tomography. This
work had as objective of to evaluate the precision of the linear measures in implantodonty,
using this new technology. For this, eight sites, corresponding, bilaterally, to the molar,
premolar, canine and incisive regions, were selected in a sample constituted for six dry human
mandibules. With the finality of tomographic guide, plates of acetate, with thickness of 2mm
were incrusted with orthodontic wires with length of 5mm, on the upper ridge and vestibular
regions of the mandibules, in these eight demarcated sites exactly. The computerized
tomographies Cone-Beam were carried out and, the mandibules were sectioned on the
demarcated regions, exactly. The tomographic images were compared with the mandibular
slices by two examiners calibrated previously, realizing measurements of height and
thickness. It was observed that there was no difference, statistically significant, between the
real and tomographic measurements of alveolar ridges’ height and thickness, in all of the
evaluated sites (p<0,05). Such results allow to conclude that the Cone-Beam tomography
allow the secure obtainment of vertical and horizontal measurements, it been able to be
indicated as complementary exam on the planning of the osseointegrated implants.
Key-words:.Implantodonty. Osseointegrated Implants. Tomographic Images.
49
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52
ANEXOS
ANEXO A
CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
Belo Horizonte, 18 de janeiro de 2008.
De: Profa. Maria Beatriz Rios Ricci
Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa
Para: Marco Antonio de Oliveira Monteiro
Mestrado em Odontologia PUC Minas
Prezado(a) pesquisador(a),
O Projeto de Pesquisa CAAE - 0282.0.213.000-07 “Avaliação da precisão de
medidas lineares em implantodontia utilizando imagens tomográficas convencional e
Cone-Beam” foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da PUC Minas.
Atenciosamente,
Profa. Maria Beatriz Rios Ricci
Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa – PUC Minas
