Prêmio RESS evidência – melhor artigo publicado no ano de 2018

Análise do processo de eliminação da transmissão da

malária na Amazônia brasileira com abordagem espacial

da variação da incidência da doença em 2016

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 27(3):e2017253, 2018

Rui Moreira Braz1 & Christovam Barcellos2

1Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde2FIOCRUZ/Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde

Brasília, dezembro de 2019

Artigo derivado de trabalho apresentado ao Programa de Pós-

Doutorado do Instituto de Comunicação e Informação Científica e

Tecnológica em Saúde da Fundação Instituto Oswaldo Cruz

Introdução

Segundo a OMS, o Brasil registrou o maior número de casos de

malária nas Américas, em 2015 (143.62/452.512 = 31,6%)

Esforços para redução da malária no Brasil ≈ 100 anos:

1905, Carlos Chagas comprovou a transmissão intradomiciliar da doença

Década 1930, Serviço de Malária do Nordeste - eliminação da epidemia no

CE e RN, motivação par OMS criar as CEM no mundo

Década 1940, ocorrência de 5 milhões de casos de malária no país

Anos 1950 a 1976, redução para 52 mil casos da doença

Anos 1977, incremento da doença para ≈ 500 mil casos/ano

1986, Operação Impacto

Introdução - continuação

Esforços para redução da malária no Brasil ≈ 120 anos:

1999, registro de 635 mil casos na Amazônia

1999, descentralização do controle da malária para estados e municípios

(Portaria MS 1.399/1999)

2000, Plano de Intensificação das Ações de Controle da Malária - PIACM

2003, Novas diretrizes do Programa Nacional de Prevenção e Controle da

Malária (PNCM) – objetivos e metas permanentes

2010, Parceria com o Fundo Global de luta contra aids, tuberculose e

malária

2016, Plano de eliminação da malária no Brasil (atualmente em vigor)

Introdução - continuação

O PNCM conta com o Sivep-Malária para apoiar a VE, contudo,

outros métodos estatísticos são necessários para:

Identificação do padrão espacial da incidência

Identificação oportuna das epidemias, em âmbito de localidades

Definição de indicador composto - melhor estratificação do problema

Melhor planejamento e alocação dos recursos disponíveis

Objetivos

Identificar áreas com eliminação da transmissão da malária

Identificar os níveis de variação da incidência da doença na

Amazônia brasileira em 2016

Apresentar um indicador de prioridades para as ações de controle

da infecção

Métodos

Estudo ecológico com dados do Sivep-Malária referentes aos

municípios que compõem a região da Amazônia brasileira

https://imazon.org.br/mapas/amazonia-legal/

59% do território brasileiro

25.469.352 habitantes

9 estados

808 municípios

52 municípios na fronteiracom 7 países

99% dos casos de malária

Métodos - continuação

Para identificar municípios com eliminação da transmissão e em

processo de eliminação, apurou-se os casos autóctones de 2013 a

2016

Índice parasitário anual (IPA), classificado como:

baixo (0,1 a 9,9 casos por 1.000 hab.)

médio (10,0 a 49,9/1.000 hab.)

alto (maior ou igual a 50,0/1.000 hab.)

O diagrama de controle por quartis identificou os níveis de variação

da incidência da malária, com dados dos sete anos anteriores a

2016 e possibilitou classificar os municípios em 3 grupos

Métodos - continuação

Classificação dos municípios conforme variação da incidência da

malária:

Grupo 1 – Eliminação alcançada

Grupo 1A - municípios sem registros de casos autóctones durante

quatro anos consecutivos (2013 a 2016)

Métodos - continuação

Classificação dos municípios conforme variação da incidência da

malária:

Grupo 2 – Em processo de eliminação

Grupo 2A – municípios sem registro de casos autóctones durante três

anos consecutivos (2014 a 2016)

Grupo 2B – municípios sem registro de casos autóctones durante dois

anos consecutivos (2015 a 2016)

Grupo 2C – municípios que registraram casos autóctones no período de

2013 a 2016, porém com IPA≤1 caso/1.000 hab. em 2016

Métodos - continuação

Classificação dos municípios conforme variação da incidência da

malária:

Grupo 3 – Em busca da redução

Grupo 3A - com redução - municípios com IPA>1 caso/1.000 hab., com

variação no número de casos abaixo do LIC, e que em nenhuma

semana ultrapassaram o LSC, em 2016

Grupo 3B – com incidência estável – municípios com IPA>1 caso/1.000

hab. e com variação no número de casos entre o LIC e o LSC, durante

52 semanas consecutivas ou mais, em 2016

Grupo 3C – com epidemia – municípios com IPA>1 caso/1.000 hab. e

com número de casos acima do LSC, em qualquer semana de 2016

Métodos - continuação

A redução da transmissão da malária foi arbitrada em três

categorias:

Curta duração = 1 a 6 semanas de redução em 2016

Média duração = 7 a 24 semanas de redução

Longa duração = 25 ou mais semanas de redução

Métodos - continuação

Definição de epidemia:

Ocorrência de casos acima do esperado

Toda frequência semanal, superior a um caso, que ultrapassou o LSC do

diagrama foi considerada uma epidemia

World Health Organization. Disease outbreaks [Internet]. Geneva; 2017 in: http://www.who.int/topics/disease_ outbreaks/en/ Medronho RA, Perez MA. Distribuição das doenças no espaço e no tempo. In: Medronho RA, Carvalho DM, Bloch KV, Luiz RR, Werneck GL.

Epidemiologia. São Paulo: Atheneu; 2003

Métodos - continuação

Classificação das epidemias (PNCM):

Curta duração = 1 a 6 semanas epidêmicas

Média duração = 7 a 24 semanas

Longa duração = 25 semanas ou mais.

Métodos - continuação

A distribuição espacial das epidemias nos municípios pautou-se nos

índices global e local de Moran:

Índice Global de Moran estimou quanto o valor da variável ‘proporção de

semanas epidêmicas’ em um município foi dependente dos valores dessa

mesma variável no conjunto de municípios da região

Valores positivos, entre 0 e +1, indicaram autocorrelação direta; e valores

negativos, entre 0 e -1, autocorrelação inversa

O índice local de Moran identificou os clusters de municípios epidêmicos

O Moran Map - visualização das áreas homogêneas ao distribuir os

municípios da região em quadrantes – Q1 +/+, Q2 -/-, Q3 +/- e Q4 -/+

Métodos - continuação

Foi construído um indicador de prioridades para classificar os

municípios em seis estratos hierárquicos :

Estrato 1 –número de casos alto (>332 casos por ano, conforme 3º quartil)

e com IPA também alto (≥50 casos/1.000 hab.)

Estrato 2 –número de casos alto - grande porte (≥100 mil habitantes)

Estrato 3 –número de casos alto e com proporção de P. falciparum ≥10%

Estrato 4 –número de casos alto e com autocorrelação positiva direta da

proporção de semanas epidêmicas (quadrante do Moran Map = 1)

Estrato 5 –número de casos foi considerado alto e com epidemias

Estrato 6 – demais municípios cujo número de casos foi considerado alto.

Resultados – variação da incidência

Eliminação alcançada Grupo 1A - 337 (41,7%) = 4 anos

sem transmissão

Processo de eliminação• Grupo 2A – 54 (6,7%) = 3 anos

sem transmissão

• Grupo 2B – 58 (7,2%) = 2 anos

sem transmissão

• Grupo 2C - 286 (35,4%) = IPA ≤ 1

caso/1000 hab.

Busca da redução Grupo 3A - 15 (1,9%) = com

redução

Grupo 3B - nenhum = estável

Grupo 3C – 58 (7,1%) = com

epidemia

Distribuição dos municípios (n = 808) segundo a classificação da variação da incidência da malária, Amazônia brasileira, 2016

Resultados - autocorrelação

Moran Map para o indicador ‘proporção de semanas epidêmicas’ nos municípios da área endêmica, Amazônia brasileira, 2015 e 2016

Quadrante 2015 2016Variação

(%)

Q1 +/+ 57 46 -19,3

Q2 -/- 235 225 -4,3

Q3 +/- 0 2 0,0

Q4 -/+ 15 18 20,0

p>0,05 501 517 3,2

Total 808 808 -

Resultados – agrupamentos epidêmicos

Agrupamentos de municípios epidêmicos com autocorrelação positiva direta –Q1 (+/+) – persistente durante dois anos, Amazônia brasileira, 2015 e 2016

A-1 = Agrupamento 1 7 municípios AC = 5 AM = 2

A-2 = Agrupamento 2 10 municípios AM = 7 RR = 3

A-3 = Agrupamento 3 9 municípios PA = 1 AP = 8

A-4 = Agrupamento 46 municípios PA = 6

Resultados – indicador de prioridade

Estrato 1 (zero) >332 casos/ ano e IPA ≥50

Estrato 2 (5) ≥ 332 casos/ano e ≥100 mil hab.

Estrato 3 (23) ≥ 332 casos/ano e P. falciparum ≥10%.

Estrato 4 (15) ≥ 332 casos/ano e Moran Map = 1 (Q1 +/+)

Estrato 5 (15) ≥ 332 casos/ano e registro de epidemias.

Estrato 6 (13) ≥ 332 casos/ano.

Outros (737) < 332 casos/ano.

Municípios classificados entre os estratos 2 e 6 (n=71) do indicador de prioridades, e respectivos indicadores utilizados para o cálculo das prioridades no controle da malária, Amazônia brasileira, 2016

Conclusão

Grande parte (40,7%) dos municípios da Amazônia alcançaram a eliminação da transmissão da malária, maioria no MA, MT e TO

Quase metade (49,2%) dos municípios encontrava-se em processo de eliminação da transmissão

Poucos municípios (9,1%) estavam em busca da redução: 15 com redução e 58 com epidemias

Alguns municípios (32 )formavam clusters epidêmicos persistentes em 2015 e 2016, exigindo abordagens diferenciadas no controle da infecção

Pequena parte dos municípios (8,3%)concentram 95% dos casos de malária, conforme indicador de prioridades

Recomendações

Utilizar o indicador composto, com adequação do PNCM, como alternativa, para identificar municípios prioritários, considerando padrão espacial, demográfico, magnitude, gravidade e risco de contrair a doença

Incluir os casos registrados fora da Amazônia para declaração da eliminação da malária.

Considerar casos no SIM e SIH não registrados no SIVEP-Malária

Elaborar planejamento e controle conjunto nos municípios com epidemias persistentes, para reduzir as limitações operacionais dos serviços de saúde

Incluir indicadores malariométricos na programação anual e plurianual dos estados e municípios prioritários para garantir prioridade política

Recomendações - continuação

Avaliar série histórica das epidemias para identificar municípios com autocorrelação persistente

Monitorar municípios com eliminação alcançada para verificar reintrodução visando medidas e eliminação da transmissão

Emitir certificado do MS para os municípios com eliminação alcançada

Reflexão

Qualquer descuido em relação ao controle da malária poderá causar retrocesso nos resultados alcançados, conforme já ocorreu nos diversos planos anteriores de contenção da doença.

Os dados de 2017 apresentaram incremento de 51% no número de casos notificados na Amazônia, em relação a 2016, mostrando a necessidade da vigilância e controle se manterem sempre ativos

Obrigado