PROCESSO SELETIVO INCA 2017 PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA

PROVAS OBJETIVAS GABARITOS DEFINITIVOS

RESIDÊNCIA MÉDICA ANESTESIOLOGIA, MEDICINA DO TRABALHO, PATOLOGIA, RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM, MEDICINA NUCLEAR E RADIOTERAPIA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

B B D C C * C * C D A B D D C B C D C D

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

C C A * * * D B C D A D C B C A D B C D

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

C C A D B A C D B *

Obs: * Questões Anuladas RESIDÊNCIA MÉDICA CANCEROLOGIA PEDIÁTRICA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

C C A D B A C D B B B C C A D D A C C A

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

B A B A D C B D D A A B C D D B B C B A

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

D B A C B C A D B C

RESIDÊNCIA MÉDICA CIRURGIA PLÁSTICA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

C A B B D D A D C C * C B C * A A D C B

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

A C A C A D C B C B B D C D B C A D D C

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

C C C B B D C C D B

Obs: * Questões Anuladas

RESIDÊNCIA MÉDICA CIRURGIA TORÁCICA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

B A B B D D A D D C C C B C A A A D C B

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

A C A C A D C B C B B D C D B C A D D C

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

C C C B B D C C D B

RESIDÊNCIA MÉDICA ENDOSCOPIA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

A B C D D C D D A A C B D A D C D C C A

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

B D C C A B B D D C C C A C D C B C B C

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

D C A D D C C C C B

RESIDÊNCIA MÉDICA MASTOLOGIA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

C C B A D B A C D C B B A C B B A B A A

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

D C D A C B B D C C * C * C D C B C B C

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

D C A D D C C C C B

Obs: * Questões Anuladas

RESIDÊNCIA MÉDICA MEDICINA INTENSIVA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

A B C D D C D D A A C B D A D C D C C A

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

B D c C A B B D D C C C A C D C B C B C

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

D C A D D C C C C B

RESIDÊNCIA MÉDICA CANCEROLOGIA CIRÚRGICA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

B A B B D D A D D C C C B C * A A D C B

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

A C A C A D C B C B B D C D B C A D D C

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

C C C B B D C C D B

Obs: * Questões Anuladas RESIDÊNCIA MÉDICA CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

B A B C D D A D D C C C B C A A A D C B

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

A C A C A D C B C B B D C D B C A D D C

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

C C C B B D C C D B

RESIDÊNCIA MÉDICA CANCEROLOGIA CLÍNICA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

B A A B B C B D A D C C A D B D C A B A

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

C C D B C D A A B D B C D D A C B C D A

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

D B B D A C B C D A

RESIDÊNCIA MÉDICA HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

B A A B B C B D A D C C A D B D C A B A

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

C C D B C D A A B D B C D D A C B C D A

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

D B B D A C B C D A

PROCESSO SELETIVO INCA 2017 FELLOW DE RESIDÊNCIA MÉDICA

PROVAS DISCURSIVAS GABARITOS DEFINITIVOS

CIRURGIA PEDIÁTRICA EM ONCOLOGIA

FELLOW CIRURGIA PEDIÁTRICA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 1 a) Diagnóstico Cisto de colédoco – apresenta a tríade clássica de dor abdominal, icterícia e massa palpável. b) Investigação diagnóstica: Exames laboratoriais: bilirrubina total e frações (aumentadas, principalmente fração direta). Gama glutamil transpeptidase (GGT) e Fosfatase alcalina (ALP) elevadas. Transaminases hepáticas normais ou aumentadas. São somente para avaliação clínica. Não são diagnósticos. Ultrassonografia abdominal: dilatação cística das vias biliares extra-hepáticas compatível com cisto de colédoco. Pode ser o único exame radiológico necessário. A resposta pode conter ainda (não necessariamente): - Ressonância nuclear magnética (ou colangioressonância): método mais sensível - Cintilografia hepato-biliar - Tomografia computadorizada de abdome (TC) - Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) - Colangiografia intra operatória: necessária para definição da anatomia cirúrgica e classificação da lesão c) Tratamento Ressecção do cisto (ou de sua mucosa de revestimento) e hepaticojejunostomia em Y de Roux. FELLOW CIRURGIA PEDIÁTRICA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 2 a) Hipótese diagnóstica: Hidronefrose (por estenose de junção pieloureteral) b) Investigação etiológica: Ultrassonografia de vias urinárias / renal: dilatação da pelve renal (ou hidronefrose). Também permite avaliação do parênquima renal. Repetir ultrassonografia de vias urinárias, em quatro a oito semanas. Se a hidronefrose persistir, solicitar cintilografia renal com DMSA (pesquisa de áreas de cicatriz renal e quantificação da função renal) e DTPA com prova diurética (para avaliação de obstrução ao fluxo de urina), para determinar se é obstrutiva. Não necessariamente a resposta pode conter: ressonância nuclear magnética de vias urinárias (demonstrando hidronefrose) FELLOW CIRURGIA PEDIÁTRICA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 3 a) Quadro clínico: - A grande maioria das crianças é assintomática, com a percepção de massa abdominal durante exame clínico de rotina ou pelos pais. - Podem estar presentes: hematúria (micro ou macroscópica), hipertensão arterial sistêmica, varicocele esquerda. - Manifestações raras: coagulopatia, ruptura tumoral levando a hemoperitônio e alterações cardiológicas nos pacientes com trombo em veia cava inferior com extensão ao átrio.

b) Diagnóstico: - Ultrassonografia abdominal: demonstra lesão sólida, heterogênea (pode ter conteúdo cístico de permeio), de origem renal. Pesquisa de invasão vascular (veias renal e cava inferior) e de ureter. - Tomografia computadorizada de abdome: confirmação da topografia da lesão, investigação do rim contralateral (pesquisa de tumor bilateral) e pesquisa de metástases hepáticas. - Tomografia computadorizada de tórax: pesquisa de metástases pulmonares. - Ressonância nuclear magnética: pode ser usada, mas não apresenta maior sensibilidade que a tomografia computadorizada (Não necessariamente deve conter na resposta). c) Tratamento - Cirurgia: nefrectomia radical, com ligadura precoce dos vasos renais. Ureterectomia. Ressecção da fáscia de Gerota. Linfadenectomia hilar, pericava e para-aórtica. - Quimioterapia pré ou pós-operatória, dependente do estadiamento, de acordo com protocolo escolhido. - Radioterapia: somente em casos selecionados. FELLOW CIRURGIA PEDIÁTRICA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 4 a) Diagnóstico: Teratoma sacrococcígeo b) Investigação diagnóstica - Diagnóstico pré-natal: ultrassonografia obstétrica - Marcadores tumorais: dosagem de Alfafetoproteina pré-operatória - Exames de imagem: ultrassonografia abdominal, tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética para avaliação da extensão da lesão e pesquisa de envolvimento de órgão intra-abdominais. c) Tratamento - Ressecção completa da lesão, acompanhada de ressecção do cóccix. Tumores com componentes intra pélvicos podem necessitar laparotomia ou laparoscopia combinada (para ligadura da artéria Sacral média). - Tumores com componentes malignos necessitam terapia adjuvante. FELLOW CIRURGIA PEDIÁTRICA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 5 a) Diagnóstico: Estenose hipertrófica de piloro b) Manifestações clínicas: - Oliva pilórica (piloro hipertrofiado) palpável no andar superior do abdome (em até 75% dos pacientes) - Peristalse gástrica visível - Desidratação - Desnutrição (graus variáveis) Alterações laboratoriais: - Hipocalemia - Alcalose metabólica hipoclorêmica c) Exame radiológico com maior sensibilidade diagnóstica: - Ultrassonografia abdominal d) Tratamento: - Piloromiotomia (à Fredet-Hamstead ou Hamstead) após estabilização clínica.

DERMATOLOGIA EM ONCOLOGIA FELLOW DERMATOLOGIA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 1 O candidato deve citar cinco de cada grupo a seguir: Dermatoses paraneoplásicas altamente reveladoras de neoplasia maligna: a. Acantose nigricante: placas de lesões vegetantes, papilomatosas, de tonalidade castanho-escura, simétricas, com localizações preferenciais nas dobras (axilas, pescoço, inguino-crural e interglútea). As mucosas oral, vulvar e conjuntival podem estar afetadas. b. Erythema gyratum repens: lesoes eritematosas com arranjo bizarro e distribuicao generalizada, assemelhando-se aos veios da madeira. As lesoes nao sao fixas, movendo-se dia-a-dia, acompanhadas de prurido. c. Hipertricose lanuginosa adquirida: aparecimento subito de pelo tipo lanugo fetal em adulto. Esses pelos são finos e sem pigmento. Podem chegar a um comprimento consideravel, mas são facilmente removidos. Tem distribuicao evariavel, inclusive em areas onde comumente nao ha pelos, como regiao frontal, nariz e orelha. d. Palmas em tripa: aspecto rugoso e aveludado da pele palmar, assemelhando-se ao revestimento do estomago bovino. e. Pênfigo paraneoplásico: lesoes cutaneas de tipo penfigo vulgar, eritema multiforme e/ou penfigoide bolhoso. f. Síndrome de Bazex ou acroceratose paraneoplásica: acroceratose transgressiva palmo-plantar, paraceratose seca folicular do nariz, ictiosiforme da face e das orelhas e aspecto de pseudotinea amiantacea. Outras manifestacoes: lesoes eczematosas e/ou psoriasiformes, em especial nos dedos cujas unhas se tornam distroficas, ceratosicas, apresentando eventual onicolise. g. Síndrome do glucagonoma ou eritema necrolitico migratorio: lesoes eritematovesiculosas, descamativas e erosadas, em geral dolorosas. Tendencia para confluencia, com configuracao anular e arciforme. Localização: abdome, regiao inguinocrural e nadegas; por vezes tambem perineo, face, membros, pes, pontas dos dedos e locais submetidos a friccao. Evolui em surtos, com periodos de piora e melhora. Queilite, glossite e estomatite fazem parte do quadro. Dermatoses paraneoplásicas que podem eventualmente revelar neoplasia maligna: a. Dermatomiosite: miopatia inflamatoria, com fraqueza muscular, sobretudo das cinturas pelvica e escapular. Lesoes cutaneas: eritema heliotropico periorbitario e malar de cor eritematoviolacea, sinal de Gottron (papulas eritematoviolaceas na face dorsal das articulacoes interfalangeanas), telangiectasia e hemorragia periungueal, com espessamento cuticular. b. Sindrome carcinoide: hiperemia transitoria na face e no pescoco, durando cerca de 10 minutos, até varias vezes ao dia. Depois fica permanente. Por vezes lesoes pelagroides e hiperpigmentadas. Dor abdominal, diarreia e asma são menos frequente. Lesoes cardiacas de estenose pulmonar e insuficiencia tricuspide por espessamento do tecido conjuntivo. c. Sinal de Leser-Trelat: surgimento de ceratoses seborreicas de forma eruptiva. É controveerso. Prurido e acantose nigricante, surgindo ao mesmo tempo, mais a possibilidade de cancer subjacente. d. Tromboflebite migratoria superficial ou sindrome de Trousseau: tromboflebite superficial, migratoria ou nao, acompanhada ou não de trombose venosa profunda. A trombose pode ocorrer nos sistemas arterial ou venoso. Lesoes – cordoes eritematosos, dolorosos a palpacao ou nodulos na hipoderme, localizadas nas extremidades ou tronco.

e. Sindrome de Sweet: febre, neutrofilia, placas ou nodulos eritematosos, dolorosos a palpacao, algumas com aspecto clinico de pseudovesiculacao. Mais na face e extremidades superiores, como placas eritematosas ou nodulos. f. Osteoartropatia hipertrofica e baqueteamento digital: baqueteamento digital, periostite, poliartralgia, por vezes, artrite e alteracoes cutaneas. Dor periarticular, mais nos joelhos, punhos e tornozelos. Edema, calor, eritema e dor a palpação nos locais afetados. g. Ictiose adquirida: pele seca e com grandes escamas, surgimento insidioso ou abrupto; as vezes circunscritas aos membros, outras vezes atingindo praticamente todo o corpo. h. Pitiriase rotunda: lesoes perfeitamente circulares de 1 a 30 cm; bem delimitadas, podendo confluir. Em geral hiperpigmentadas, mas, quando regridem, podem tornar-se hipopigmentadas. Tronco, gluteos, membros superiores e inferiores. FELLOW DERMATOLOGIA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 2 O candidato deve descrever três dos métodos a seguir. Classificação Clinica:

Melanoma extensivo superficial

Melanoma nodular

Melanoma amelanotico

Melanoma acral

Lentigo maligno melanoma ............. Sistema ABCDEF:4 A (Age): 20-90 anos com pico de incidência entre quinta e sétima décadas, não brancos. B (nail Band): pigmentação castanho-negra com largura >3mm e borda irregular. C (Change): aumento rápido no tamanho da faixa. D (Digit involved): polegar > hálux > indicador, único, mão dominante. E (Extension): comprometimento da dobra ungueal lateral e proximal ou borda livre da unha. F (Family ou personal history): de melanoma prévio ou síndrome do nevo displásico. ................... Índice de Breslow (espessura em mm)

Breslow (mm) Margem recomendada (cm)

In situ 0,5 a 1

0 a 1 1

1 a 2 1 ou 2*

2 a 4 2

> 4 No mínimo 2

................... Nível de Clark – invasão I – crescimento intra-epidérmico II – invasão da derme papilar III – atinge o limite entre derme papilar e reticular IV – invasão da derme reticular V – invasão do tecido celular subcutâneo ...................

Sistema de Estadiamento TNM – abreviatura de tumor (T), linfonodo (N) e metástase (M): T – Indica o tamanho do tumor primário e se disseminou para outras áreas. N – Descreve se existe disseminação da doença para os linfonodos regionais ou se há evidência de metástases em trânsito. M – Indica se existe presença de metástase em outras partes do corpo. Categorias T – baseia-se na espessura do tumor e outros fatores da biópsia: Espessura do Tumor, Índice Mitótico, Ulceração TX - O tumor não pode ser avaliado. T0 - Não há evidência de câncer. Tis - Melanoma in situ, o que significa dizer que as células cancerígenas são encontradas em apenas na camada exterior da pele (epiderme). T1 - O tumor primário é de até 1 mm: T1a - O tumor primário não tem ulceração e tem taxa mitótica menor que 1/mm2. T1b - O tumor primário tem ulceração taxa mitótica é maior ou igual a 1/mm2. T2 - O tamanho do tumor primário está entre 1 e 2 mm: T2a - O tumor primário não tem ulceração. T2b - O tumor primário tem ulceração. T3 - O tamanho do tumor primário está entre 2 e 4 mm: T3a - O tumor primário não tem ulceração. T3b - O tumor primário tem ulceração. T4 - O tumor primário é maior que 4 mm: T4a - O tumor primário não tem ulceração. T4b - O tumor primário tem ulceração. Categorias N NX - Os linfonodos regionais não podem ser avaliados. N0 - Não há nenhuma evidência de doença nos gânglios linfáticos. N1 - O tumor se disseminou para um linfonodo. N2 - O tumor se disseminou para dois ou três gânglios linfáticos N3 - O tumor se disseminou Qualquer uma das seguintes condições: O câncer espalhou-se para 4 ou mais linfonodos. Dois ou mais linfonodos aparecem comprometidos. Metástases em trânsito, com qualquer número de linfonodos comprometidos. Categorias M MX - Metástase à distância não pode ser avaliada. M0 - O melanoma não se disseminou para outros locais. M1a - O tumor se disseminou para outras partes da pele, sob a pele ou linfonodos, com um nível normal de LDH. M1b - O tumor se disseminou para os pulmões, com um nível normal de LDH. M1c - O tumor se disseminou para qualquer outro órgão interno do corpo, com um nível elevado de LDH. Estágios do Melanoma: Estágio 0 (Tis, N0, M0) - Melanoma in situ. Estágio IA - T1a, N0, M0. Estágio IB - T1b ou T2a, N0, M0. Estágio IIA - T2b ou T3a, N0, M0. Estágio IIB - T3b ou T4a, N0, M0. Estágio IIC - T4b, N0, M0. Estágio IIIA - T1a a T4a, N1a ou N2a, M0. Estágio IIIB - T1b a T4b, N1a ou N2a, M0; T1a a T4a, N1b ou N2b, M0; T1a a T4a, N2c, M0. Estágio IIIC - T1b a T4b, N1b ou N2b, M0; T1b a T4b, N2c, M0; Qualquer T, N3, M0. Estágio IV - Qualquer T, qualquer N, M1 (a, b, ou c).

FELLOW DERMATOLOGIA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 3 Tratamento Topico: • Corticosteroides: utilizados junto a outras medicacoes “poupadoras de corticoides” • Analogos da vitamina D3 • Coal tar (metodo de Goeckerman) • Antralina ou ditranol + UV = metodo de Ingram. • Tazaroteno • Imunomoduladores topicos – tacrolimus e pimecrolimus, alguma acao na psoriase invertida e nas lesoes de face. • Laser – Excimer laser gerador de UVB de 308 nm ou B-clear ou pulsed dye laser de 585 nm • Fototerapia – UVB, PUVA ou fotoquimioterapia – 8-MOP, PUVA topico, ... Tratamento Sistemico: • Metotrexato • Acitretina • Ciclosporina • imunomoduladores – tacrolimus e pimecrolimus • Novos retinoides (tazaroteno e bexaroteno) • Hidroxiureia • Micofenolato mofetil – pouco ativo • Biologicos: anti-TNF-α, antilinfocitarios, inibidores de interleucinas ... (infliximabe, adalimumabe, etanercepte, alefacepte, efalizumabe, ustequinumabe) FELLOW DERMATOLOGIA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 4 Nevos melanocíticos adquiridos comuns: rede pigmentar típica e critérios como glóbulos e área amorfa com disposição tendendo à simetria. Costumam ser mais pigmentados no centro e com a coloração esmaecendo para a periferia. Nevo melanocitico atípico, displásico ou de Clark: rede pigmentar alargada ou atípica, assimetria de cor e/ou estruturas, estrias radiadas e/ou hiperpigmentação excêntrica. – difíceis de diferenciar dos melanomas iniciais. Melanoma cutâneo inicial / in situ: pouco critérios específicos. Mais comuns presença de rede alargada, assimetria de estruturas, em especial glóbulos e áreas de hiperpigmentação. Melanoma: rede pigmentar alargada, glóbulos periféricos assimétricos, pontos e glóbulos pretos assimétricos, borrão/área amorfa enegrecida, estrias radiadas, pseudópodes, área branca cicatricial, peppering ou granularidade acinzentada, área amorfa vermelho-leitosa, crisálidas, vasos lineares irregulares, vasos puntiformes, vasos polimorfos, rede invertida e véu azul-acinzentado. FELLOW DERMATOLOGIA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 5 Tegumentar • Linfocutanea: lesao de inoculacao, em geral como um cancro com cordao linfatico na direcao da drenagem linfatica regional, onde surgem nodulos que ulceram, fistulizam e cicatrizam – goma = linfangite nodular ascendente. • Cutanea fixa. qualquer lesao elementar, mas ulceras e nodulos comuns; lesoes mucosas nao sao frequentes • Outras: pacientes imunossuprimidos, em especial HIV+, lesoes disseminadas em geral ulceradas

A forma mais frequente e a linfocutanea, que se caracteriza por uma Extrategumentar • Ostearticular artrite destrutiva, tenossinovite, lesoes osteoliticas e periosteite; com ou sem lesão cutânea • Visceral: mais frequente pulmonar acompanhada do acometimento de outros orgaos. Diagnóstico laboratorial: • Micologico direto – em geral negativo. Se positivo, elementos fungicos arredondados ou ovalados unifgemulantes ou “em charuto”. • Histopatologico – mais frequente granulomas com tres zonas: mais periferica com linfocitos e plasmocitos, seguida de camada com celulas epitelioides e celulas gigantes e outra central, com abscessos ou necrose, onde podem, eventualmente ser observados os corpos asteroides. Coloracoes especiais para fungos, como PAS ou impregnacaopodem evidenciar celulas leveduriformes. • Cultura em agar Sabouraud a 25°C – colonia de superficie membranosa e coloracao brancacenta, com halo enegrecido e se tornar totalmente negra. Micromorfologia: hifas hialinas, septadas, ramificadas, com conidioforo lateral de onde partem conidios arredondados ou ovalados dispostos na sua extremidade, dando aspecto de flor (“margarida”). Fungo dimorfo, incubado a 37°C reverte a forma leveduriforme, semelhante ao exame direto.

ENDOCRINOLOGIA EM ONCOLOGIA

FELLOW ENDOCRINOLOGIA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 1 O candidato deve apresentar 5 causas, entre as listadas abaixo: Fisiológicas : gestação e lactação e estimulo mamário. Farmacológicas: antidepressivos, neurolépticos, opiáceos, cocaína, anti-hipertensivos, medicamentos que atuam no trato gastrointestinal etc. Associadas a doenças sistêmicas: insuficiência renal, insuficiência hepática. Associadas a doenças endocrinológicas: hipotireoidismo primário, ovários policísticos, doença de Addison e doença de Cushing, adenomas hipofisários, macroprolactinemia idiopática secundária a outros tumores da região hipotalâmico-hipofisaria ou a doenças infecciosas ou infiltrativas que acometem a haste hipofisária. FELLOW ENDOCRINOLOGIA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 2 A tomografia computadorizada tem sido o procedimento primário preferido para avaliação anatômica das glândulas adrenais. Os adenomas adrenais são, em geral, pequenos, homogêneos, bem definidos e com margens claras. Não é comum a presença de calcificação, necrose ou hemorragia. Já os carcinomas exibem com frequência margens irregulares e densidade heterogênea, calcificações; áreas de necrose ocorrem em lesões maiores. Com frequência os adenomas têm elevado conteúdo lipídico intracitoplasmático, o que possibilita a avaliação quantitativa de sua densidade, medida pelo valor de atenuação da lesão, convencionalmente expressa por unidades Hounsfield ( UH). Em geral os adenomas têm valores de atenuação menores que 18 UH. Em geral, para valores menores do que 10UH, parece não haver necessidade de investigações adicionais, devido à alta probabilidade de se tratar de um adenoma rico em lipídios. No entanto, cerca de 25% dos adenomas são pobres em lipídios e têm coeficiente de atenuação mais elevado. A ressonância magnética representa um método adicional na avaliação das lesões adrenais. É importante em lesões muito pequenas. Os carcinomas são vistos como lesões heterogêneas com áreas iso ou hipointensas em relação ao fígado em T1 e iso ou hiperintensas em T2 em relação à gordura.

Tipicamente, os feocromocitomas têm baixo sinal em T1, mas se tornam brilhantes em T2, produzindo o sinal da lâmpada. FELLOW ENDOCRINOLOGIA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 3 Causas de hiperparatireoidismo primário: Adenoma solitário de paratireoides (85 a 90%), hiperplasia de paratireoides, adenomas múltiplos associados a síndromes familiares (NEM 1, NEM 2) e raramente carcinoma de paratireoide. FELLOW ENDOCRINOLOGIA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 4 Diabetes insipidus Central: Adquirido: traumas craniencefalicos. Pós-operatório de neurocirurgia, tumores hipofisários, craniofaringeomas, doenças granulomatosas do sistema nervoso central, infecção. Genético: mutações recessivas ou dominantes. Congênito: Síndrome de Lawrence Moon-Bieldl. Degradação excessiva de AVP. Diabetes Insipidus nefrogênico: Adquirido: uso de antibióticos nefrotóxicos, infecção pós-transplante, pós-necrose tubular aguda, gravidez. Genético: recessivo ligado ao cromossoma X, autossômico recessivo ou dominante. Polidipsia primária psicogênica e dipsogênica. FELLOW ENDOCRINOLOGIA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 5 Baixo risco: pacientes jovens, microcarcinomas, carcinoma intratireoidiano menor que 4 cm, até cinco linfonodos pequenos acometidos (menores que 3 centímetros ), carcinoma minimamente invasivo, papilífero clássico multifocal. Obs: Questão anulada. Houve um erro na digitação. Ao inves de menor que 0,2 cm , foi escrito menor que 3 cm.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA EM ONCOLOGIA FELLOW ENDOSCOPIA DIGESTIVA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 1 Síndrome do sepultamento do anteparo ou retentor interno (burried bumper syndrome) – ocorre em até 21% dos pacientes, geralmente meses ou anos após a realização da GEP. Observam-se dor abdominal, dificuldade em progredir a dieta ou em realizar a lavagem da sonda, incapacidade em avançar, recuar ou girar o tubo. É ocasionada pela tensão excessiva entre o anteparo externo e interno, desnutrição, anteparo interno muito rígido, cicatrização ineficaz e ganho de peso excessivo. O tratamento consiste em remoção da sonda e colocação de um método alternativo de alimentação e quando possível realiza-se nova colocação de GEP em um novo local. FELLOW ENDOSCOPIA DIGESTIVA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 2 (a) Tumor neuroendócrino ou neoplasia neuroendócrina (antigo carcinoide gástrico) tipo 1.

(b) Tipo 1: 70-80% dos casos; prevalência mulheres>homens; faixa etária entre 40 e 60 anos; descrição de pólipos múltiplos, < 10mm, localizados no corpo e fundo gástrico; associados a anemia perniciosa, gastrite atrófica crônica (autoimune) e hiperplasia de cels tipo enterocromafins; gastrina sérica muito alta ou alta, pH gástrico não ácido; histologia bem diferenciado (Ki-67 e índice mitótico 0-2%), com padrão trabecular ou sólido; predominantes na camada mucosa e submucosa; IMUNOEXPRESSÃO: serotonina/somatostatina/sinaptofisina/cromogranina A / VMAT2/ alfa-GCH; metástase < 10%; sem óbitos relacionados a doença e sobrevida de 5 anos de 100%. Tipo 2: 5-6% dos casos; prevalência semelhante nos sexos; faixa etária em torno dos 45 anos; descrição de pólipos múltiplos, < 10-15mm, localizados no corpo e fundo gástrico; associados a neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (NEM1) ou Sindrome de Zollinger-Ellison; gastrina sérica muito alta ou alta, pH gástrico hiperácido; histologia bem diferenciado (Ki-67 e índice mitótico 0-2%), com padrão trabecular; predominantes na camada mucosa e submucosa; IMUNOEXPRESSÃO: sinaptofisina/cromogranina A / VMAT2; metástase < 10 a 30%; óbitos relacionados a doença < 10% e sobrevida de 5 anos de 60-75% Tipo 3: 4-25% dos casos; faixa etária em torno dos 50 anos; descrição de pólipos solitários, > 10-20mm, em qualquer segmento gástrico; gastrina sérica normal, pH gástrico normal; histologia bem diferenciado (Ki-67 e índice mitótico 0-20%, G1/G2), com padrão trabecular ou sólido; presentes na muscular própria; IMUNOEXPRESSÃO: VMAT2; metástase 50-100%; óbitos relacionados a doença 25 a 30% e sobrevida de 5 anos <50% Tipo 4 (opcional): 6-8% dos casos; faixa etária > 60 anos; descrição de pólipos solitários/ulcerados, < 50-70mm, em qualquer segmento gástrico; histologia pouco diferenciado (Ki-67 e índice mitótico >20% - G3), com padrão sólido; 50% óbitos em 12 meses. FELLOW ENDOSCOPIA DIGESTIVA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 3 (a) Classificação de Forrest Hemorragia Ativa: Tipo Ia: hemorragia ou sangramento em jato – risco > 90% Tipo Ib: hemorragia ou sangramento em “lençol”– risco 10-20% Hemorragia recente: Tipo IIa: protuberância pigmentada ou não, sem sangramento (vaso visível) – risco 30-51% Tipo IIb: coágulo aderido – risco 25-41% Tipo IIc: cobertura plana de hematina (fundo hematínico) – risco 0-30% Sem sinais de sangramento: Tipo III: base clara ou com fibrina – risco 0-2% (b) Modalidades térmicas: eletrocoagulação (monopolar, bipolar, multipolar e plasma de argônio), termocoagulação (heater probe) e fotocoagulação (Nd-Yag laser e laser de argônio). Modalidades não térmicas: injeção (solução de adrenalina, álcool absoluto e outros) e mecânicos (hemoclipe, endoloop e ligas elásticas). Preferencialmente a combinação de métodos de hemostasia é a mais recomendada, porém métodos de termocoagulação e mecânicos podem ser aplicados isoladamente com bons resultados. FELLOW ENDOSCOPIA DIGESTIVA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 4 (a) Sim. A suspensão ou não dos anticoagulantes e antiagregantes plaquetários requer uma classificação tanto no referente ao risco de sangramento relacionado ao procedimento, como do risco de tromboembolismo por parte do paciente. (b) No caso em questão trata-se de um paciente de alto risco de evento tromboembólico (prótese metálica na posição mitral) e um procedimento de alto risco de sangramento (CPER com papilotomia). Assim a conduta adequada é:

Hospitalização três dias antes do procedimento

Suspender varfarina e quando INR< ou = 2, iniciar heparina intravenosa

Realização do procedimento quando INR < ou = 1,3

Heparina deve ser descontinuada no mínimo 4 horas antes do procedimento

O reinício da heparina vai depender da natureza do procedimento. Na maioria a reinstalação da heparina é recomendada 2 a 4 h após o procedimento e continuada até INR atingir níveis terapêuticos (>2)

Varfarina poderá ser iniciada após o procedimento FELLOW ENDOSCOPIA DIGESTIVA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 5 (a) Caso tenha sido possível a avaliação de todo o cólon limpo no pré-operatório, pode-se optar pela realização de colonoscopia 1 ano após a ressecção ou 1 ano após a colonoscopia de “limpeza” de lesões sincrônicas, se esta foi realizada entre 3 e 6 meses de pós-operatório. Se a colonoscopia for normal, novo exame deve ser feito em 3 anos. Se esta nova colonoscopia for normal, uma nova deve ser feita em 5 anos. Em ressecções baixas de câncer retal, exame retal deve ser feito com intervalos de 3-6 meses pelos primeiros 2-3 anos. (b) Iniciar o rastreamento colonoscópico aos 40 anos ou 10 anos antes do caso mais jovem da família (no caso sendo este do paciente), aos 42 anos.

MEDICINA PALIATIVA

FELLOW MEDICINA PALIATIVA QUESTÃO 1 Trata-se de uma anemia normocítica, normocrômica e hipoproliferativa. Neste tipo de anemia, ocorre a diminuição na produção de hemácias e as causas principais são insuficiência renal crônica (diminuição da síntese de eritropoetina), anemia de doença crônica (aumento da hepcidina causa diminuição funcional na oferta de ferro), alterações da função tireoideana, infiltração da medula óssea por neoplasia ou infecção. Finalmente, a deficiência de ferro pode ocasionalmente se apresentar com este tipo de anemia. Exames essenciais para o diagnostico são avaliação do sangue periférico, dosagem de eritropetina, ureia, creatinina, ferro, ferritina, índice de saturação da transferrina, hormônios tireoideanos e, caso estes não sejam esclarecedores, avaliação de medula óssea. A indicação de transfusão de hemácias depende de sintomas de anemia, mas muitos consideram correto transfusão com hemoglobina menor do que 7 g/dL ou de 9 g/dL em pacientes cardiopatas. FELLOW MEDICINA PALIATIVA QUESTÃO 2 O combate ao tabagismo pode causar a redução nas taxas de câncer de pulmão, laringe, orofaringe, esôfago, rins, bexiga, pâncreas e estômago. Este tipo de estratégia é eficaz tanto para os fumantes como para os fumantes passivos. Como o início do tabagismo costuma ocorrer na infância e adolescência, o aconselhamento deve se iniciar com os pediatras. A maioria dos indivíduos que têm sucesso, cessaram o tabagismo por conta própria, mas outros necessitam auxílio de organizações. A atividade física está associada à diminuição da taxa de câncer de cólon e mama. Obesidade está associada com aumento do risco de câncer de cólon, mama, endométrio, rins e esôfago. Em relação à dieta, trata-se de assunto controverso porque, apesar da associação de dietas ricas em gordura com diversos tipos de câncer, nenhum estudo demonstrou que intervenções diminuem o risco. A redução à exposição ao sol com o uso de roupas e filtros solares reduz o risco de vários tipos de câncer de pele. A vacina para hepatite B mostrou-se eficaz para a diminuição das taxas de hepatocarcinoma. A vacina para HPV pode diminuir substancialmente as taxas de câncer de cérvice uterina.

FELLOW MEDICINA PALIATIVA QUESTÃO 3 a) Patogênese: deposição de lipoproteínas na íntima vascular, especialmente LDL rica em apoliproteína B. Elas se ligam à matriz extracelular em proteoglicanas. Uma vez ligadas elas sofrem alterações oxidativas. Células inflamatórias liberam enzimas que aumentam a presença de compostos oxidativos. A lipoproteína oxidada estimula a resposta infamatória. Monócitos expressam moléculas de adesão e migram para a lesão devido a quimiotaxia causada por substâncias produzidas pelo endotélio em resposta aos produtos oxidados. Os monócitos fagocitam a lipoproteína. Alguns macrófagos podem sofrer apoptose liberando lipoproteína no interior do ateroma. Progressivamente, células musculares são atraídas para a lesão gerando uma placa mais firme. Finalmente, a lesão compromete o endotélio e a trombose local é estimulada. Calcificação também pode ocorrer. As lesões vasculares mais graves ocorrem quando a placa se rompe. As placas onde a ruptura é mais comum são ricas em células inflamatórias e lipídeos e pobres em células musculares. b) A rozuvastatina atua inibindo a HMG-CoA redutase que gera aumento da captação hepática de LDL. FELLOW MEDICINA PALIATIVA QUESTÃO 4 Acidose metabólica com ânion gap aumentado. Cetoacidose diabética Tratamento: Hidratação venosa com salina 0,9% 10-20 ml/kg/h até glicemia 250 mg/dL e depois salina 0,45% + glicose 5% 250-500 ml/h. Insulina rápida EV 0,1 U/kg e depois 0,1 u/Kg/h em infusão contínua. Investigação e tratamento da causa primária – infecção? Cocaína? Compliance? FELLOW MEDICINA PALIATIVA QUESTÃO 5 A infecção pelo HIV pode ser transmitida de uma mãe infectada para o seu feto durante a gravidez, o parto ou a amamentação. A transmissão é mais comum no período perinatal. Na ausência de terapia profilática com antirretrovirais para as mães durante a gestação e parto, e ao recém-nascido a probabilidade de transmissão vai de 15% a 25% em nações mais desenvolvidas e 25% e 35% nos países em desenvolvimento. Entretanto, existem fatores de risco para o aumento da taxa de transmissão: alta carga viral da mãe, semelhança HLA com o feto, intervalo prolongado entre o rompimento do saco amniótico e o parto, e outras menos associadas, tais como corioamniotite no parto, uso de drogas ilícitas durante a gravidez, tabagismo, parto prematuro, amniocentese, episiotomia. A combinação do uso de terapia antirretroviral com o parto por cesariana levou a transmissão vertical do HIV a menos de 1%. Em relação ao risco de transmissão por amamentação, fatores de risco são: mastite, baixa quantidade de células CD4+, deficiência de vitamina A. A amamentação é contraindicada em países onde alternativas para nutrição adequada sejam facilmente adquiridas.

NEUROCIRURGIA EM ONCOLOGIA

FELLOW NEUROCIRURGIA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 1 a) Pseudoprogressão. b) Radionecrose e progressão da doença residual. c) Apenas observação e controle com exames de imagem seriados, visto que não há piora clínica do paciente.

FELLOW NEUROCIRURGIA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 2 a) Ressecção da lesão com liberação do fluxo liquórico, derivação ventricular externa no período per-operatório, derivação ventrículo-peritoneal, terceiroventriculostomia endoscópica. b) Idade menor que 4 anos, presença de células neoplásicas no liquor ou de metástases na ressonância de neuro-eixo, tumor residual maior que 1,5 cm² na ressonância pós-operatória. FELLOW NEUROCIRURGIA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 3 a) Metástase, abscesso, glioma de alto grau, forma tumefativa de doença desmielinizante b) Neoplasias de pulmão, mama, melanoma e rim c) - Cirurgia: tratamento indicado nesse caso, lesão passível de ressecção completa

- Radioterapia: utilizada isoladamente não consegue controle das metástases renais, visto que as mesmas possuem baixa radiossensibilidade. - Radiocirurgia: não indicada neste caso, pois além de ser uma lesão pouco radiossensível, apresenta diâmetro maior que 3 cm.

FELLOW NEUROCIRURGIA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 4 O diagnóstico mais provável é de astrocitoma pilocítico, e o melhor tratamento é a ressecção cirúrgica radical de toda a lesão que capta contraste. FELLOW NEUROCIRURGIA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 5 a) Neurofibromatose 2, com schwanoma vesibular bilateral e menigiomas múltiplos. b) Meningiomas e shwanomas cranianos e raqueanos, ependimomas e astrocitomas. c) Schwanomas vestibulares associados a NF2 têm evolução mais agressiva, com velocidade de crescimento maior em relação a schwanomas esporádicos. Prioridade cirúrgica é descomprimir o tronco encefálico, preservar função facial audição remanescente (pois é bilateral), mesmo que às custas de ressecção subtotal . d) Os três acessos cirúrgicos padrão são: retrossigmoide, fossa média e translabiríntico. A-Retrossigmóide: permite ressecção de tumores maiores, preservar função auditiva, B-Fossa média: apenas para tumores pequenos até 1 cm, intra-canaliculares, também preserva função auditiva, C-Translabiríntico: Para tumores até 3 cm, sem retração cerebelar e menos manipulação de parênquima, não preserva audição então apenas para tumores sem audição.

ONCOLOGIA CUTÂNEA E SARCOMA

FELLOW ONCOLOGIA CUTÂNEA E SARCOMA QUESTÃO 1 a) Hipótese diagnóstica: Pancreatite aguda branda; Cálculo impactado na papila. b) O candidato pode abordar cálculo impactado, dor, icterícia, pancreatite, expulsão do cálculo, alívio dos sinais e sintomas. c) Conduta cirúrgica ou expectante. Colecistectomia nesta internação. Explicar a conduta adotada. Papiloesfincterotomia. d) Sim, colangiografia pré, per ou pós-operatória, colangiopancreatografia endoscópica retrógrada, colangioressonância. O candidato deve apresentar as razões para esses exames.

FELLOW ONCOLOGIA CUTÂNEA E SARCOMA QUESTÃO 2 a) Neoplasia papilífera mucinosa intraductal. Neoplasia cística mucinosa. O candidato deve discorrer sucintamente sobre o caso. b) Tratamento cirúrgico. O candidato deve discorrer sucintamente sobre o tratamento. c) Casos de exceção. Apresentar. d) Ressecção da lesão cística. Citar os segmentos ressecados e avaliação do comprometimento da glândula restante. Complicações: hemorragia, deiscência, fístula, retardo do esvaziamento gástrico. FELLOW ONCOLOGIA CUTÂNEA E SARCOMA QUESTÃO 3 a) Nódulo funcionante ou não funcionante. O candidato deve justificar as escolhas. b) Avaliar presença de nódulos tireoidianos, trígonos cervicais; tamanho, número e consistência dos nódulos, linfadenomegalia. O candidato deve justificar. c) TSH, tireoglobulina, ultrassonografia, radioisótopos, TC, ressonância. Especificar a importância de cada um. d) Todos os nódulos dominantes e não funcionantes ≥ 1 cm devem ser avaliados. O candidato deve justificar. FELLOW ONCOLOGIA CUTÂNEA E SARCOMA QUESTÃO 4 a) Inflamatória: hemostasia, inflamação, permeabilidade vascular, quimiocinas, polimorfonucleares, macrófagos. Comentários sucintos. b) Proliferativa: angiogênese, fibroplasia. Comentários sucintos. c) Epitelização: matriz extracelular. Comentários sucintos. d) Maturacional: remodelação. Comentários sucintos. FELLOW ONCOLOGIA CUTÂNEA E SARCOMA QUESTÃO 5 O candidato deve discorrer sobre tratamento cirúrgico, tratamento adjuvante, radioterapia e quimioterapia.

PATOLOGIA CIRÚRGICA EM ONCOLOGIA FELLOW PATOLOGIA CIRÚRGICA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 1 a) O diagnóstico inicia por uma análise morfológica detalhada com elementos como arquitetura papilar e acinar sugerindo tratar-se de adenocarcinoma e a presença de queratinização e pontes intercelulares sugerindo carcinoma escamoso. Nos casos em que a neoplasia é pouco diferenciada pode-se inicialmente utilizar a pesquisa de mucina no citoplasma com colorações especiais como o PAS e alcian blue. A pesquisa imuno-histoquímica deve ser utilizada para refinar o diagnóstico com os marcadores TTF1 e napsina A (positivos no adenocarcinoma) e p40, p63 e CK5 (positivos no carcinoma escamoso). b) EGFR, KRAS e ALK.

FELLOW PATOLOGIA CIRÚRGICA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 2 Linfoma linfocítico exibe um padrão de crescimento difuso de células pequenas com núcleos redondos, hipercromáticos, nucléolos inconspicuous e podendo ter centros de proliferação contendo células grandes (paraimunoblastos). Positividade para CD20, CD5, CD23 e LEF1. Linfoma de células do Manto apresenta um crescimento com padrão de zona do manto, nodular ou difuso de células pequenas, com núcleos irregulares ou identados, citoplasma escasso. Presença de histiócitos epitelióides entremeam os linfócitos. Positividade para CD20, CD23, ciclina D1 e SOX11. Linfoma da Zona marginal exibe um padrão de crescimento de zona marginal ou difuso. As células são pequenas ora tipo centrocito ora tipo monocitoide com presença de um número variável de plasmócitos. Positividade para CD20, bcl-2 e CD43 em 50% dos casos. FELLOW PATOLOGIA CIRÚRGICA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 3 Cistoadenoma seroso: Macroscopia: lesão cística pequena (>1 cm) ou grande com paredes finas geralmente contendo líquido claro. Microscopia: paredes e/ou papilas revestidas por epitélio cuboidal ou estratificado. Pode apresentar estroma fibroso. Perfil genético: geralmente são lesões policlonais. Comportamento benigno. Tumor Seroso Boderline (tumor seroso proliferativo atípico): Macroscopia: 1/3 dos casos é bilateral, geralmente maiores que 5 cm com projeções papilares na superfície interna. Microscopia-papilas irregulares, grandes ou pequenas com epitlélio colunar ou cuboidal. Presença de células poligonais ou hobnail com citoplasma eosinofílico, núcleos aumentados e hipercromáticos. Perfil genético: Mutação somática no KRAS ou BRAF em 50% dos casos. Prognóstico: semelhante ao tumor benigno. A variante micropapilar apresenta macroscopia e perfil genético semelhante ao tumor borderline. A microscopia difere com micropapilas com estroma escasso ou ausente, núcleos aumentados, atípicos e hipercromáticos. Nucléolos evidentes e ausência de cílios. Padrão cribriforme pode estar presente. Carcinoma Seroso de Baixo Grau: Macroscopia: geralmente bilateral com papilas na superfície. Microscopia: micropapilas, papilas, glândulas revestidas por epitlélio com atipias leve a moderada, atividade mitótica baixa e ausência de necrose. Presença de infiltração. Perfil Genético: mutação somática do KRAS e BRAF 50-60% dos casos. Prognóstico nos tumores confinados ao ovário é ótimo. Carcinoma Seroso de alto grau: Macroscopia: geralmente bilaterais, podem ser pequenos ou grandes. Presença de papilas, areas sólidas com necrose e áreas císticas. Microscopia: padrão de crescimento muito variável com maciços, papilas, glândulas revestidas por epitélio com acentuado pleomorfismo. Mitoses e necrose frequentes. Perfil genético: mutação do p53 em todos os casos e inativação do BCRA1 e BRCA2 em 1/3 dos casos. Prognóstico reservado, dependente do estágio da doença.

FELLOW PATOLOGIA CIRÚRGICA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 4 Astrocitoma Grau II - astrócitos fibrilares bem diferenciados numa matriz frouxa, podendo ter aspecto microcístico. Os núcleos dos astrócitos são vesiculares, por vezes com nucléolos evidentes. Mitoses ausentes ou raras. Astrocitoma grau III - celularidade aumentada, astrócitos com atipias nucleares, núcleos aumentados, de diversos tamanhos, cromatina dispersa, nucléolos evidentes e aumento da atividade mitótica. Glioblastoma-Neoplasia com alta celularidade composta por células pleomórficas, proliferação vascular exuberante, atividade mitótica aumentada e necrose. a) Mutação do gene IDH1 e IDH2. Os casos de astrocitomas com mutação destes genes (IDH1 e IDH2) apresentam um prognóstico melhor do que aqueles chamados de “IDH-wildetype tumors’. b) Anticorpos solicitados: GFAP, IDH1, p53, ATRX e Ki67. FELLOW PATOLOGIA CIRÚRGICA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 5 Tumor neuroendócrino G1 e G2 composto por células com núcleos pequenos, homogêneos com crescimento em trabecular, cribriforme, tubular e em ninhos, citoplasma evidente, cromatina delicada. Expressam marcadores neuroendócrinos (cromogranina A, sinatofisina). Tumores G1 apresentam atividade mitótica <2 por 10 CGA e/ou ki67< ou igual 2%. Os tumores G2 apresentam atividade mitótica 2-20 por 10 CGA e/ou ki67 3-20%. Carcinoma neuroendócrino neoplasia que pode ou não apresentar padrão organóide, de alto grau com células pequenas ou grandes, acentuada atipia nuclear, necrose e alta atividade mitótica > 20 por 10 CGA e/ou ki67 >20%. Expressam marcadores neuroendócrinos. Carcinoma adenoneuroendócrino- neoplasia maligna que apresenta padrão misto epithelial glandular e neuroendócrino. Arbitrariamente 30% de cada componente deve ser identificado.

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA E ANGIORRADIOLOGIA FELLOW RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA E ANGIORRADIOLOGIA QUESTÃO 1 1.1 - Anestesiar localmente a área abordada e localizar a veia utilizando agulha indutora 1.2 - Remover a seringa e confirmar o posicionamento da veia utilizando monitor hemodinâmico ou verificando o pulso do fluxo sanguíneo. 1.3 - Ocluir imediatamente o lúmen do cateter para prevenir sangramento ou embolia 1.4 - Introduzir o fio guia e avançar através da veia com o cuidado de retirar o fio guia contra o ângulo da agulha. 1.5 - Segurar com firmeza o fio guia e remover a agulha mantendo o fio guia estável o tempo todo. 1.6 - Caso seja necessária uma incisão "skin-nick" utilizar a lâmina do bisturi apontada para o lado oposto ao fio guia. 1.7 - Ao usar um dilatador passar sobre o fio guia para alargar o local. 1.8 - Inserir a ponta do cateter na veia utilizando o fio guia. Segurar o cateter perto da pele e avançar dentro da veia com movimento em espiral. 1.9 - Avançar com o cateter até o ponto final de implantação. Segurar o cateter e remover o fio guia. Checar o posicionamento do lumen aspirando através do conector. 1.10 - Verificar o posicionamento da ponta do cateter através de Raios-X administrando pequena quantidade de contraste. FELLOW RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA E ANGIORRADIOLOGIA QUESTÃO 2 Causas de origem parenquimatosa: - tuberculose - abscesso de pulmão

Causas de origem das vias aéreas: - bronquite ou bronquiectasia - câncer do pulmão FELLOW RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA E ANGIORRADIOLOGIA QUESTÃO 3 3A - Arteriografia brônquica direita demonstrando neovascularização do território do lobo superior direito, local da origem do sangramento. 3B - Resultado do procedimento bem sucedido (embolização) após cateterismo seletivo. Não se observa mais a intensa neovascularização do lobo superior direito. FELLOW RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA E ANGIORRADIOLOGIA QUESTÃO 4 a) arteriografia intercostal a direita com a visualização do aneurisma de Rasmussen que é a causa da hemoptise. b) embolização com a consequente anulação do aneurisma de Rasmussen. FELLOW RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA E ANGIORRADIOLOGIA QUESTÃO 5 Isquemia da medula espinhal pela oclusão da artéria de Adamkiewicz quando a mesma se origina da artéria brônquica.

RADIOLOGIA MAMÁRIA

FELLOW RADIOLOGIA MAMÁRIA QUESTÃO 1 a) tumor de mama direita, em razão de mastectomia direita. b) nódulo misto no lobo superior direito linfonodo calcificado na região hilar direita FELLOW RADIOLOGIA MAMÁRIA QUESTÃO 2 a) nódulo no lobo inferior direito apresentando calcificação puntiforme central. b) linfonodos calcificados no mediastino. FELLOW RADIOLOGIA MAMÁRIA QUESTÃO 3 Metástase de tumor primário de mama em razão da presença de nódulo misto caracterizado por uma parte mais densa e sólida e outra não sólida (vidro fosco). FELLOW RADIOLOGIA MAMÁRIA QUESTÃO 4 a) estabilidade do nódulo localizado no lobo superior b) escavação do nódulo localizado no lobo inferior direito c) nódulos do espaço aéreo, ramificados, configurando o padrão de árvore em brotamento, localizados no segmento apical do lobo inferior direito, não observados na primeira TC. d) linfonodos calcificados no mediastino

FELLOW RADIOLOGIA MAMÁRIA QUESTÃO 5 Tuberculose Pulmonar. Justificativa: presença de granuloma mediastinal residual (linfonodo calcificado observado na primeira TC), nódulo com calcificação central que escavou despejando o conteúdo nas vias aéreas adjacentes (disseminação acinonodular clássica caracterizada por nódulos do espaço aéreo ramificados). A tuberculose prévia residual caracterizada por focos cálcicos reativou em razão do quadro imunológico e do uso de quimioterapia para tratamento de câncer de mama.

UROLOGIA EM ONCOLOGIA FELLOW UROLOGIA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 1 artéria renal principal é ramo da aorta abdominal, origina-se à altura de L1-L2, a artéria renal direita é mais longa e tem trajeto posterior à veia cava inferior; a artéria renal principal geralmente se divide em um ramo anterior divide-se em 4 ramos segmentares: apical, superior, médio e inferior, responsável pela irrigação de 2/3 da massa renal (anterior); e outro posterior, o ramo segmentar posterior, é o mais constante e costuma ser a primeira divisão da artéria rena, responsável pela irrigação do 1/3 restante (posterior); as artérias segmentares não apresentam anastomoses entre si, o que permite a ressecção cirúrgica individual de um segmento renal, entretanto, a oclusão de um ramo segmentar causará um infarto segmentar; variações anatômicas são descritas em 25 a 40% dos rins; a presença de artérias supranumerárias é a variação mais frequentemente descrita e é mais comum no lado esquerdo; artérias renais acessórias podem originar-se da aorta abdominal, entre L4 e T11, são encontradas em 25 a 28% dos casos, são responsáveis pela irrigação do segmento renal para onde se dirigem, e são mais comuns para o polo inferior; em cerca de 5% dos casos, a artéria renal principal direita e as eventuais artérias acessórias apresentam trajeto anterior à veia cava inferior; no seio renal, as artérias segmentares dividem-se em artérias lobares que, no parênquima renal, dividem-se em artérias interlobares, que dão origem às artérias arqueadas, as quais darão origem às arteríolas aferentes. FELLOW UROLOGIA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 2 Bosniak desenvolveu uma classificação baseada em critérios de imagem por tomografia computadorizada, que divide as lesões císticas renais em categorias que são distintas entre si quanto à possibilidade de malignidade. Categoria I: cistos simples, com densidade de água, homogêneos, com paredes finas e sem realce (impregnação pelo contraste), sem septos, sem calcificações. São benignos e passíveis de visualização pela ultrassonografia, tomografia computadorizada ou pela ressonância magnética. Categoria II: cistos minimamente complexos, com poucos septos muito finos, pode haver discreto realce após a injeção do contraste, pode haver calcificações finas. No caso de lesões hiperdensas, estas devem ser medir até 3 cm e não devem apresentar realce. A possibilidade de malignidade é mínima. Categoria II F: possuem múltiplos septos finos e paredes discretamente espessadas, que apresentam realce perceptível após a injeção do contraste, mas são bem delimitados. As paredes e os septos podem apresentar calcificações espessas ou nodulares, mas nestes casos não devem apresentar realce. No caso de lesões hiperdensas maiores que 3 cm, devem ser totalmente intrarrenais e sem realce. Representam lesões malignas em 3 a 10% dos casos. Exigem acompanhamento.

Categoria III: possuem paredes ou septos irregulares e espessados, que apresentam realce mensurável. Em 50% dos casos são lesões malignas. Categoria IV: são lesões heterogêneas, que, além das características da categoria III, possuem paredes e septos grosseiros que apresentam realce nítido. Representam lesões malignas em 75 a 90% dos casos. FELLOW UROLOGIA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 3 O carcinoma de células transicionais do trato urinário superior é relativamente raro, representa 5 a 10% dos tumores uroteliais. Tem grande incidência na região sudeste da Europa (península balcânica), onde representa 40% de todas as neoplasias renais. O pico de incidência acontece na oitava e nona décadas da vida; ocorre em 2 para cada 100.000 pessoas/ano nos países ocidentais. Geralmente são unilaterais, mas em 1,6% dos casos podem ser bilaterais e sincrônicos. Os tumores metacrônicos são observados em 2 a 6% dos casos. A maioria dos casos ocorre na pelve renal. As piores taxas de sobrevida são observadas em faixas etárias mais avançadas, nos indivíduos do gênero masculino, em negros não hispânicos e em tumores com estádios avançados. A sobrevida geral da doença específica por 5 anos é de 75%. Para os tumores “in situ” é de 95%, para tumores localizados é de 88,9%, para tumores com invasão regional é de 62,5% e para tumores com metástases á distância é de 16,5%. A variação por gênero é de 2 masculino: 1 feminino. Indivíduos da raça branca desenvolvem estes tumores 2 vezes mais que os da raça negra. A mortalidade é maior para os indivíduos da raça negra e para os do gênero feminino. FELLOW UROLOGIA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 4 Os pacientes com lesões pequenas, de baixo grau e estádios iniciais (Tis, Ta, T1; graus 1 e 2) são os melhores candidatos para preservação do órgão e da qualidade da atividade sexual. Os objetivos da preservação do órgão são a conservação do tecido da glande para manter a sensibilidade, e, quando não for possível, manter o maior comprimento possível do pênis. As modalidades de técnicas cirúrgicas incluem as cirurgias de excisão limitada, cirurgia de Mohs e ablação a laser. Apesar da taxa de recorrência local se apresentar mais alta que nos tratamentos com amputação, o diagnóstico e tratamento precoce destas recorrências não parece afetar a sobrevida. A amputação permanece o tratamento padrão para os tumores em estádios mais avançados. FELLOW UROLOGIA EM ONCOLOGIA QUESTÃO 5 A orquiectomia parcial deve ser considerada em pacientes com tumores polares menores que 2 cm, nos quais o testículo contralateral está ausente ou anormal. Esta também pode ser realizada em situações em que a natureza maligna do tumor não está definida. Entretanto, esta operação somente deve ser realizada em pacientes selecionados, para os quais os benefícios da preservação do órgão superam os riscos de recidiva local do tumor. Em pacientes com testículo contralateral normal, a orquiectomia parcial não é recomendada.