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Farmacologia da obesidade
Farmacologia Prof Luiz Antonio Ranzeiro de Braganccedila
Objetivo deste material didaacutetico eacute promover uma introduccedilatildeo ao estudo de farmacologia motivar a leitura do tema em livros textos e diretrizes
Busca contribuir para que o(a) futuro(a) prescritor(a) esteja atento(a) aos criteacuterios da prescriccedilatildeo racional de medicamentos alicerccedilado em bases teacutecnicas e eacuteticas
Solicitamos o envio de sugestotildees e correccedilotildees para o aprimoramento do material para larbvmuffbr
O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL
DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)
Passo 1 - DEFINIR O PROBLEMA DO PACIENTE
Diagnoacutestico Fisiopatologia da doenccedila
Fontes de consulta sugeridas livros-texto Diretrizes de Sociedades
Obesidade segundo o IMC
Classificaccedilatildeo IMC risco de comorbidade Baixo peso lt 185 Baixo Peso normal 185-249 Meacutedio Sobrepeso ge 25 Preacute-obeso 250 a 299 Aumentado Obeso I 300 a 349 Moderado Obeso II 350 a 399 Grave Obeso III 400 Muito grave Idade Sexo Massa magra Projeto Diretrizes 2009
IMC = _P_
A2
Conceito excesso de tecido gorduroso em relaccedilatildeo agrave massa magra
ldquoA corpulecircncia natildeo eacute apenas uma enfermidade em si mas o prenuacutencio de outras A morte suacutebita eacute mais comum naqueles que satildeo naturalmente gordos do que nos magros
Hipoacutecrates (460 aC-370 aC)
J Chadwick WN Mann Medical Works of Hippocrates Blackwell Scientific Boston MA (1950) p 154
Apesar de ser de etiologia multifatorial da qual participam o desequiliacutebrio energeacutetico a predisposiccedilatildeo geneacutetica e os fatores ambientais culturais e emocionais existem razotildees oacutebvias para a epidemia de obesidade principalmente relacionadas ao estilo de vida sedentaacuterio e aos haacutebitos alimentares inadequados com o aumento da ingestatildeo caloacuterica Contudo outras razotildees podem estar associadas agrave obesidade dentre elas a
deprivaccedilatildeo do sono a menor variabilidade na temperatura ambiental mudanccedila na distribuiccedilatildeo dos grupos eacutetnicos a gravidez mais tardia fatores intra-uterinos maior fertilidade em grupos com maior IMC reduccedilatildeo do tabagismo uso de medicaccedilotildees como antidepressivos baixa ingestatildeo de caacutelcio estresse convivecircncia com obesos alguns tipos de viacuterus e bacteacuterias e os disruptores endoacutecrinos que seratildeo abordados nesta revisatildeo Diretriz Brasileira de Obesidade 2009∕10
CAUSAS DE OBESIDADE
efeito adverso por influenciarem tanto a ingesta alimentar
quanto o gasto caloacutericoenergeacutetico
bull Benzodiazepiacutenicos ndash Ex dia- alpra- e flurazepam
bull Corticosteroacuteides
bull Antipsicoacuteticos Ex clorpromazina olan- e clo-zapina
bull Antidepressivos triciacuteclicos (Ex amitriptilina imipramina)
e outros litio paroxetina e mirtazapina
bull Anti-epileacuteticosEx valproato de soacutedio carbamazepina
bull Sulfonilureacuteias glinidas PIOglitazona Insulina
bull Contraceptivos Orais
bull Anti-histamiacutenicos (especialmente de 1ordf ger)
bull Antagonistas serotonineacutergicos (ciproheptadina)
bull Tionamidas propiltiouracil e tapazol (anti-tireoideanos) Adaptado do Projeto Diretrizes e ABESO
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
Obesidade etiologia - medicamentos
QUE FAZER
O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL
DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)
Passo 2 - ESPECIFICAR O OBJETIVO
TERAPEcircUTICO
Problemas psicoloacutegicos
Ansiedade depressatildeo
Osteoartrite
Gota
Heacuternia
Diabetes
Hipertensatildeo
Hiperlipidemia
Hiperinsulinemia
Risco ciruacutergico
Insuficiecircncia coronariana e cardiacuteaca
Evitar e tratar complicaccedilotildees da Obesidade
Arritmia
Vaacuterios tipos de cacircncer
Baixa expectativa de vida
Acidentes de trabalho
Infertilidade
Morte suacutebita
OUTRAS
Adaptado de
Blocker amp Osterman
O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL
DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)
Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO
PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO
Inventaacuterio das estrateacutegias terapecircuticas
medicamentosas
e natildeo farmacoloacutegicas
Mudanccedilas no Estilo de Vida
Competecircncias dos meacutedicos para prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina
Diretrizes de tratamento de doenccedilas crocircnicas recomendam
alteraccedilotildees de estilo de vida como primeira linha de tratamento
poreacutem os meacutedicos frequumlentemente natildeo seguem estas
recomendaccedilotildees Pacientes obesos satildeo aconselhados a perder peso em 36 das consultas de rotina e em
52 das mesmas se o paciente jaacute apresenta comorbidades relacionadas agrave obesidade
Apenas 28 dos tabagistas relata que profissionais de sauacutede ofereceram ajuda a eles
para parar de fumar no ano anterior agrave pesquisa Isto revela que meacutedicos natildeo podem assumir toda a
responsabilidade por alteraccedilotildees inadequadas do estilo de vida dos seus pacientes e que os cliacutenicos
devem aceitar responsabilidade por deficiecircncias na qualidade dos cuidados de sauacutede
O reconhecimento do papel crucial dos fatores ambientais e comunitaacuterios na criaccedilatildeo e
na manutenccedilatildeo de comportamentos inapropriados de sauacutede natildeo elimina a obrigaccedilatildeo dos meacutedicos
auxiliar pacientes a alterar comportamentos de sauacutede
Uma resenha de Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine - JAMA
2010304(2)202 ndash 203
Sobre a prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina os Meacutedicos citaram
confianccedila inadequada e falta de conhecimentohabilidade como
as principais barreiras no aconselhamento de pacientes sobre
intervenccedilotildees de estilo de vida Entre meacutedicos de famiacutelia apenas 49 sentia-se
competente para prescrever programas para perda de peso para pacientes obesos A
alteraccedilatildeo de comportamentos natildeo saudaacuteveis eacute fundamental para cuidados cliacutenicos prevenccedilatildeo de
doenccedilas e promoccedilatildeo de sauacutede A relaccedilatildeo de confianccedila entre meacutedico e paciente deve aumentar com
o apoio familiar equipe multidisciplinar de cuidados de sauacutede e organizaccedilotildees comunitaacuterias
Representantes de especialidades meacutedicas de cuidados primaacuterios e de outras sociedades
profissionais meacutedicas interessadas preencheram e desenvolveram sugestotildees de competecircncias de
estilo de vida para cliacutenicos gerais Trabalho continua no desenvolvimento de curriacuteculos materiais
de treinamento avaliaccedilatildeo e ferramentas praacuteticas baseadas em sistemas e medidas de desempenho
para ajudar os meacutedicos a atingir estas metas Embora estas sugestotildees de competecircncias tenham sido
desenvolvidas para guiar atividades de educaccedilatildeo meacutedica continuada e para meacutedicos de cuidados
preventivos muitas destas competecircncias individuais satildeo relevantes a todas as especialidades Cada
especialidade meacutedica deve revisar as competecircncias adotaacute-las e adaptaacute-las como necessaacuterio
Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine
JAMA 2010304(2)202 ndash 203
Conclusatildeo eacute preciso treinar mais
Tratamento da OBESIDADE
CONDUTA MEacuteDICA
Fundamental antes de iniciar o tratamento
bull Anamnese
bull Exame Fiacutesico
bull Exames Complementares
Multidisciplinar dieta + exerciacutecio + intervenccedilotildees comportamentais
eficaacutecia + adesatildeo
Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO
PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO
seleccedilatildeo de grupos de faacutermacos
conhecer as drogas disponiacuteveis
mecanismos de accedilatildeo e efeitos colaterais mais frequumlentes
Os criteacuterios
EFICAacuteCIA SEGURANCcedilA APLICABILIDADE CUSTO
DROGAS na OBESIDADE
O grau de obesidade no qual se aceita a
intervenccedilatildeo com medicamentos deve idealmente
ser estabelecido em cada populaccedilatildeo mas os
criteacuterios aceitos em nosso meio satildeo
1) IMC 30 kgm2 ou 25 kgm2 na presenccedila
de comorbidades
2) Falha em perder peso com o tratamento natildeo farmacoloacutegico
AMB Projeto Diretrizes 2006
wwwabesoorgbrpdfdiretrizes_brasileiras_obesidade_2009_2010
DROGAS na OBESIDADE
RISCOS x BENEFIacuteCIOS
bull ACV
bull SNC
bull Alts Metaboacutelicas
bull Dependecircncia
bull Custo
bull Melhoria Psicossocial
bull Menor risco de diabetes
bull Reduccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos
bull Aliacutevio de problemas ortopeacutedicos
ESTRATEacuteGIAS NA FARMACOTERAPIA
bull Eacute indispensaacutevel estabelecer um
tratamento individualizado
bull Informar que o uso implica em
riscos para a sauacutede (cardio-
vasculares psiquiaacutetricos etc)
bull Apoio na fase inicial agrave
dietoterapia ou em casos
especiais
bull Rever periodicamente paciente
e esquema terapecircutico
bull Criar condiccedilotildees para que o
proacuteprio indiviacuteduo evite o uso de
medicamentos
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Passo 4 - FAZER A PRESCRICcedilAtildeO
nome do medicamento (da sua escolha haacute geneacuterico )
forma farmacecircutica via e esquema de administraccedilatildeo
A PRESCRICcedilAtildeO DEVE SER CLARA LEGIacuteVEL E INDICANDO COM
PRECISAtildeO O QUE DEVE SER FORNECIDO AO PACIENTE
Passo 5 - FORNECER INFORMACcedilOtildeES e RECOMENDACcedilOtildeES (melhorar a adesatildeo e cria uma boa relaccedilatildeo meacutedico ndash paciente)
Os 6 pontos abaixo deveriam orientar a informaccedilatildeo
1 Efeitos do medicamento 2 Efeitos colaterais 3 Instruccedilotildees
4Avisos 5 Proacutexima consulta 6 Tudo claro
Passo 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER) o TRATAMENTO
O tratamento foi eficaz
1 Sim e a doenccedila estaacute curada
2 Sim mas natildeo estaacute completo
Algum efeito colateral seacuterio
Natildeo o tratamento pode continuar
Sim reavalie a dose ou o medicamento
3 Natildeo doenccedila natildeo curada
Verifique todas as etapas
Diagnoacutestico correto
Objetivo terapecircutico correto
O medicamento eacute adequado para esse paciente
O medicamento foi prescrito corretamente
O paciente recebeu instruccedilotildees corretas
Os efeitos foram monitorizados corretamente
A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige
uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees
bull homeopatia
bull alopatia
bull fitoterapia
eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no
Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica
alo-fito-pilantroterapia
Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo
bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)
bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc
bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc
bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc
bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc
bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc
bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc
bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc
D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica
Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012
Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros
medicamentos
O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo
e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo
medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas
(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas
atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos
diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem
como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa
Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estrateacutegias Farmacoloacutegicas
para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade
1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)
2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade
reduzindo apetite etc)
3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo
4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo
5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou
mimetizando exerciacutecio fiacutesico
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
possiacuteveis
siacutetios de
accedilatildeo de
faacutermacos
anti-
obesidade - Visatildeo geral
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Current and Future Drug Targets in Weight Management
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
DROGAS USADAS
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
A - ACcedilAtildeO CENTRAL
I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas
II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas
III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina
IV - outras
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL
DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)
Passo 1 - DEFINIR O PROBLEMA DO PACIENTE
Diagnoacutestico Fisiopatologia da doenccedila
Fontes de consulta sugeridas livros-texto Diretrizes de Sociedades
Obesidade segundo o IMC
Classificaccedilatildeo IMC risco de comorbidade Baixo peso lt 185 Baixo Peso normal 185-249 Meacutedio Sobrepeso ge 25 Preacute-obeso 250 a 299 Aumentado Obeso I 300 a 349 Moderado Obeso II 350 a 399 Grave Obeso III 400 Muito grave Idade Sexo Massa magra Projeto Diretrizes 2009
IMC = _P_
A2
Conceito excesso de tecido gorduroso em relaccedilatildeo agrave massa magra
ldquoA corpulecircncia natildeo eacute apenas uma enfermidade em si mas o prenuacutencio de outras A morte suacutebita eacute mais comum naqueles que satildeo naturalmente gordos do que nos magros
Hipoacutecrates (460 aC-370 aC)
J Chadwick WN Mann Medical Works of Hippocrates Blackwell Scientific Boston MA (1950) p 154
Apesar de ser de etiologia multifatorial da qual participam o desequiliacutebrio energeacutetico a predisposiccedilatildeo geneacutetica e os fatores ambientais culturais e emocionais existem razotildees oacutebvias para a epidemia de obesidade principalmente relacionadas ao estilo de vida sedentaacuterio e aos haacutebitos alimentares inadequados com o aumento da ingestatildeo caloacuterica Contudo outras razotildees podem estar associadas agrave obesidade dentre elas a
deprivaccedilatildeo do sono a menor variabilidade na temperatura ambiental mudanccedila na distribuiccedilatildeo dos grupos eacutetnicos a gravidez mais tardia fatores intra-uterinos maior fertilidade em grupos com maior IMC reduccedilatildeo do tabagismo uso de medicaccedilotildees como antidepressivos baixa ingestatildeo de caacutelcio estresse convivecircncia com obesos alguns tipos de viacuterus e bacteacuterias e os disruptores endoacutecrinos que seratildeo abordados nesta revisatildeo Diretriz Brasileira de Obesidade 2009∕10
CAUSAS DE OBESIDADE
efeito adverso por influenciarem tanto a ingesta alimentar
quanto o gasto caloacutericoenergeacutetico
bull Benzodiazepiacutenicos ndash Ex dia- alpra- e flurazepam
bull Corticosteroacuteides
bull Antipsicoacuteticos Ex clorpromazina olan- e clo-zapina
bull Antidepressivos triciacuteclicos (Ex amitriptilina imipramina)
e outros litio paroxetina e mirtazapina
bull Anti-epileacuteticosEx valproato de soacutedio carbamazepina
bull Sulfonilureacuteias glinidas PIOglitazona Insulina
bull Contraceptivos Orais
bull Anti-histamiacutenicos (especialmente de 1ordf ger)
bull Antagonistas serotonineacutergicos (ciproheptadina)
bull Tionamidas propiltiouracil e tapazol (anti-tireoideanos) Adaptado do Projeto Diretrizes e ABESO
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
Obesidade etiologia - medicamentos
QUE FAZER
O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL
DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)
Passo 2 - ESPECIFICAR O OBJETIVO
TERAPEcircUTICO
Problemas psicoloacutegicos
Ansiedade depressatildeo
Osteoartrite
Gota
Heacuternia
Diabetes
Hipertensatildeo
Hiperlipidemia
Hiperinsulinemia
Risco ciruacutergico
Insuficiecircncia coronariana e cardiacuteaca
Evitar e tratar complicaccedilotildees da Obesidade
Arritmia
Vaacuterios tipos de cacircncer
Baixa expectativa de vida
Acidentes de trabalho
Infertilidade
Morte suacutebita
OUTRAS
Adaptado de
Blocker amp Osterman
O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL
DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)
Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO
PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO
Inventaacuterio das estrateacutegias terapecircuticas
medicamentosas
e natildeo farmacoloacutegicas
Mudanccedilas no Estilo de Vida
Competecircncias dos meacutedicos para prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina
Diretrizes de tratamento de doenccedilas crocircnicas recomendam
alteraccedilotildees de estilo de vida como primeira linha de tratamento
poreacutem os meacutedicos frequumlentemente natildeo seguem estas
recomendaccedilotildees Pacientes obesos satildeo aconselhados a perder peso em 36 das consultas de rotina e em
52 das mesmas se o paciente jaacute apresenta comorbidades relacionadas agrave obesidade
Apenas 28 dos tabagistas relata que profissionais de sauacutede ofereceram ajuda a eles
para parar de fumar no ano anterior agrave pesquisa Isto revela que meacutedicos natildeo podem assumir toda a
responsabilidade por alteraccedilotildees inadequadas do estilo de vida dos seus pacientes e que os cliacutenicos
devem aceitar responsabilidade por deficiecircncias na qualidade dos cuidados de sauacutede
O reconhecimento do papel crucial dos fatores ambientais e comunitaacuterios na criaccedilatildeo e
na manutenccedilatildeo de comportamentos inapropriados de sauacutede natildeo elimina a obrigaccedilatildeo dos meacutedicos
auxiliar pacientes a alterar comportamentos de sauacutede
Uma resenha de Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine - JAMA
2010304(2)202 ndash 203
Sobre a prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina os Meacutedicos citaram
confianccedila inadequada e falta de conhecimentohabilidade como
as principais barreiras no aconselhamento de pacientes sobre
intervenccedilotildees de estilo de vida Entre meacutedicos de famiacutelia apenas 49 sentia-se
competente para prescrever programas para perda de peso para pacientes obesos A
alteraccedilatildeo de comportamentos natildeo saudaacuteveis eacute fundamental para cuidados cliacutenicos prevenccedilatildeo de
doenccedilas e promoccedilatildeo de sauacutede A relaccedilatildeo de confianccedila entre meacutedico e paciente deve aumentar com
o apoio familiar equipe multidisciplinar de cuidados de sauacutede e organizaccedilotildees comunitaacuterias
Representantes de especialidades meacutedicas de cuidados primaacuterios e de outras sociedades
profissionais meacutedicas interessadas preencheram e desenvolveram sugestotildees de competecircncias de
estilo de vida para cliacutenicos gerais Trabalho continua no desenvolvimento de curriacuteculos materiais
de treinamento avaliaccedilatildeo e ferramentas praacuteticas baseadas em sistemas e medidas de desempenho
para ajudar os meacutedicos a atingir estas metas Embora estas sugestotildees de competecircncias tenham sido
desenvolvidas para guiar atividades de educaccedilatildeo meacutedica continuada e para meacutedicos de cuidados
preventivos muitas destas competecircncias individuais satildeo relevantes a todas as especialidades Cada
especialidade meacutedica deve revisar as competecircncias adotaacute-las e adaptaacute-las como necessaacuterio
Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine
JAMA 2010304(2)202 ndash 203
Conclusatildeo eacute preciso treinar mais
Tratamento da OBESIDADE
CONDUTA MEacuteDICA
Fundamental antes de iniciar o tratamento
bull Anamnese
bull Exame Fiacutesico
bull Exames Complementares
Multidisciplinar dieta + exerciacutecio + intervenccedilotildees comportamentais
eficaacutecia + adesatildeo
Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO
PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO
seleccedilatildeo de grupos de faacutermacos
conhecer as drogas disponiacuteveis
mecanismos de accedilatildeo e efeitos colaterais mais frequumlentes
Os criteacuterios
EFICAacuteCIA SEGURANCcedilA APLICABILIDADE CUSTO
DROGAS na OBESIDADE
O grau de obesidade no qual se aceita a
intervenccedilatildeo com medicamentos deve idealmente
ser estabelecido em cada populaccedilatildeo mas os
criteacuterios aceitos em nosso meio satildeo
1) IMC 30 kgm2 ou 25 kgm2 na presenccedila
de comorbidades
2) Falha em perder peso com o tratamento natildeo farmacoloacutegico
AMB Projeto Diretrizes 2006
wwwabesoorgbrpdfdiretrizes_brasileiras_obesidade_2009_2010
DROGAS na OBESIDADE
RISCOS x BENEFIacuteCIOS
bull ACV
bull SNC
bull Alts Metaboacutelicas
bull Dependecircncia
bull Custo
bull Melhoria Psicossocial
bull Menor risco de diabetes
bull Reduccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos
bull Aliacutevio de problemas ortopeacutedicos
ESTRATEacuteGIAS NA FARMACOTERAPIA
bull Eacute indispensaacutevel estabelecer um
tratamento individualizado
bull Informar que o uso implica em
riscos para a sauacutede (cardio-
vasculares psiquiaacutetricos etc)
bull Apoio na fase inicial agrave
dietoterapia ou em casos
especiais
bull Rever periodicamente paciente
e esquema terapecircutico
bull Criar condiccedilotildees para que o
proacuteprio indiviacuteduo evite o uso de
medicamentos
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Passo 4 - FAZER A PRESCRICcedilAtildeO
nome do medicamento (da sua escolha haacute geneacuterico )
forma farmacecircutica via e esquema de administraccedilatildeo
A PRESCRICcedilAtildeO DEVE SER CLARA LEGIacuteVEL E INDICANDO COM
PRECISAtildeO O QUE DEVE SER FORNECIDO AO PACIENTE
Passo 5 - FORNECER INFORMACcedilOtildeES e RECOMENDACcedilOtildeES (melhorar a adesatildeo e cria uma boa relaccedilatildeo meacutedico ndash paciente)
Os 6 pontos abaixo deveriam orientar a informaccedilatildeo
1 Efeitos do medicamento 2 Efeitos colaterais 3 Instruccedilotildees
4Avisos 5 Proacutexima consulta 6 Tudo claro
Passo 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER) o TRATAMENTO
O tratamento foi eficaz
1 Sim e a doenccedila estaacute curada
2 Sim mas natildeo estaacute completo
Algum efeito colateral seacuterio
Natildeo o tratamento pode continuar
Sim reavalie a dose ou o medicamento
3 Natildeo doenccedila natildeo curada
Verifique todas as etapas
Diagnoacutestico correto
Objetivo terapecircutico correto
O medicamento eacute adequado para esse paciente
O medicamento foi prescrito corretamente
O paciente recebeu instruccedilotildees corretas
Os efeitos foram monitorizados corretamente
A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige
uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees
bull homeopatia
bull alopatia
bull fitoterapia
eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no
Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica
alo-fito-pilantroterapia
Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo
bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)
bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc
bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc
bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc
bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc
bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc
bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc
bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc
D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica
Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012
Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros
medicamentos
O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo
e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo
medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas
(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas
atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos
diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem
como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa
Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estrateacutegias Farmacoloacutegicas
para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade
1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)
2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade
reduzindo apetite etc)
3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo
4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo
5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou
mimetizando exerciacutecio fiacutesico
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
possiacuteveis
siacutetios de
accedilatildeo de
faacutermacos
anti-
obesidade - Visatildeo geral
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Current and Future Drug Targets in Weight Management
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
DROGAS USADAS
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
A - ACcedilAtildeO CENTRAL
I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas
II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas
III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina
IV - outras
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
Obesidade segundo o IMC
Classificaccedilatildeo IMC risco de comorbidade Baixo peso lt 185 Baixo Peso normal 185-249 Meacutedio Sobrepeso ge 25 Preacute-obeso 250 a 299 Aumentado Obeso I 300 a 349 Moderado Obeso II 350 a 399 Grave Obeso III 400 Muito grave Idade Sexo Massa magra Projeto Diretrizes 2009
IMC = _P_
A2
Conceito excesso de tecido gorduroso em relaccedilatildeo agrave massa magra
ldquoA corpulecircncia natildeo eacute apenas uma enfermidade em si mas o prenuacutencio de outras A morte suacutebita eacute mais comum naqueles que satildeo naturalmente gordos do que nos magros
Hipoacutecrates (460 aC-370 aC)
J Chadwick WN Mann Medical Works of Hippocrates Blackwell Scientific Boston MA (1950) p 154
Apesar de ser de etiologia multifatorial da qual participam o desequiliacutebrio energeacutetico a predisposiccedilatildeo geneacutetica e os fatores ambientais culturais e emocionais existem razotildees oacutebvias para a epidemia de obesidade principalmente relacionadas ao estilo de vida sedentaacuterio e aos haacutebitos alimentares inadequados com o aumento da ingestatildeo caloacuterica Contudo outras razotildees podem estar associadas agrave obesidade dentre elas a
deprivaccedilatildeo do sono a menor variabilidade na temperatura ambiental mudanccedila na distribuiccedilatildeo dos grupos eacutetnicos a gravidez mais tardia fatores intra-uterinos maior fertilidade em grupos com maior IMC reduccedilatildeo do tabagismo uso de medicaccedilotildees como antidepressivos baixa ingestatildeo de caacutelcio estresse convivecircncia com obesos alguns tipos de viacuterus e bacteacuterias e os disruptores endoacutecrinos que seratildeo abordados nesta revisatildeo Diretriz Brasileira de Obesidade 2009∕10
CAUSAS DE OBESIDADE
efeito adverso por influenciarem tanto a ingesta alimentar
quanto o gasto caloacutericoenergeacutetico
bull Benzodiazepiacutenicos ndash Ex dia- alpra- e flurazepam
bull Corticosteroacuteides
bull Antipsicoacuteticos Ex clorpromazina olan- e clo-zapina
bull Antidepressivos triciacuteclicos (Ex amitriptilina imipramina)
e outros litio paroxetina e mirtazapina
bull Anti-epileacuteticosEx valproato de soacutedio carbamazepina
bull Sulfonilureacuteias glinidas PIOglitazona Insulina
bull Contraceptivos Orais
bull Anti-histamiacutenicos (especialmente de 1ordf ger)
bull Antagonistas serotonineacutergicos (ciproheptadina)
bull Tionamidas propiltiouracil e tapazol (anti-tireoideanos) Adaptado do Projeto Diretrizes e ABESO
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
Obesidade etiologia - medicamentos
QUE FAZER
O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL
DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)
Passo 2 - ESPECIFICAR O OBJETIVO
TERAPEcircUTICO
Problemas psicoloacutegicos
Ansiedade depressatildeo
Osteoartrite
Gota
Heacuternia
Diabetes
Hipertensatildeo
Hiperlipidemia
Hiperinsulinemia
Risco ciruacutergico
Insuficiecircncia coronariana e cardiacuteaca
Evitar e tratar complicaccedilotildees da Obesidade
Arritmia
Vaacuterios tipos de cacircncer
Baixa expectativa de vida
Acidentes de trabalho
Infertilidade
Morte suacutebita
OUTRAS
Adaptado de
Blocker amp Osterman
O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL
DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)
Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO
PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO
Inventaacuterio das estrateacutegias terapecircuticas
medicamentosas
e natildeo farmacoloacutegicas
Mudanccedilas no Estilo de Vida
Competecircncias dos meacutedicos para prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina
Diretrizes de tratamento de doenccedilas crocircnicas recomendam
alteraccedilotildees de estilo de vida como primeira linha de tratamento
poreacutem os meacutedicos frequumlentemente natildeo seguem estas
recomendaccedilotildees Pacientes obesos satildeo aconselhados a perder peso em 36 das consultas de rotina e em
52 das mesmas se o paciente jaacute apresenta comorbidades relacionadas agrave obesidade
Apenas 28 dos tabagistas relata que profissionais de sauacutede ofereceram ajuda a eles
para parar de fumar no ano anterior agrave pesquisa Isto revela que meacutedicos natildeo podem assumir toda a
responsabilidade por alteraccedilotildees inadequadas do estilo de vida dos seus pacientes e que os cliacutenicos
devem aceitar responsabilidade por deficiecircncias na qualidade dos cuidados de sauacutede
O reconhecimento do papel crucial dos fatores ambientais e comunitaacuterios na criaccedilatildeo e
na manutenccedilatildeo de comportamentos inapropriados de sauacutede natildeo elimina a obrigaccedilatildeo dos meacutedicos
auxiliar pacientes a alterar comportamentos de sauacutede
Uma resenha de Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine - JAMA
2010304(2)202 ndash 203
Sobre a prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina os Meacutedicos citaram
confianccedila inadequada e falta de conhecimentohabilidade como
as principais barreiras no aconselhamento de pacientes sobre
intervenccedilotildees de estilo de vida Entre meacutedicos de famiacutelia apenas 49 sentia-se
competente para prescrever programas para perda de peso para pacientes obesos A
alteraccedilatildeo de comportamentos natildeo saudaacuteveis eacute fundamental para cuidados cliacutenicos prevenccedilatildeo de
doenccedilas e promoccedilatildeo de sauacutede A relaccedilatildeo de confianccedila entre meacutedico e paciente deve aumentar com
o apoio familiar equipe multidisciplinar de cuidados de sauacutede e organizaccedilotildees comunitaacuterias
Representantes de especialidades meacutedicas de cuidados primaacuterios e de outras sociedades
profissionais meacutedicas interessadas preencheram e desenvolveram sugestotildees de competecircncias de
estilo de vida para cliacutenicos gerais Trabalho continua no desenvolvimento de curriacuteculos materiais
de treinamento avaliaccedilatildeo e ferramentas praacuteticas baseadas em sistemas e medidas de desempenho
para ajudar os meacutedicos a atingir estas metas Embora estas sugestotildees de competecircncias tenham sido
desenvolvidas para guiar atividades de educaccedilatildeo meacutedica continuada e para meacutedicos de cuidados
preventivos muitas destas competecircncias individuais satildeo relevantes a todas as especialidades Cada
especialidade meacutedica deve revisar as competecircncias adotaacute-las e adaptaacute-las como necessaacuterio
Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine
JAMA 2010304(2)202 ndash 203
Conclusatildeo eacute preciso treinar mais
Tratamento da OBESIDADE
CONDUTA MEacuteDICA
Fundamental antes de iniciar o tratamento
bull Anamnese
bull Exame Fiacutesico
bull Exames Complementares
Multidisciplinar dieta + exerciacutecio + intervenccedilotildees comportamentais
eficaacutecia + adesatildeo
Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO
PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO
seleccedilatildeo de grupos de faacutermacos
conhecer as drogas disponiacuteveis
mecanismos de accedilatildeo e efeitos colaterais mais frequumlentes
Os criteacuterios
EFICAacuteCIA SEGURANCcedilA APLICABILIDADE CUSTO
DROGAS na OBESIDADE
O grau de obesidade no qual se aceita a
intervenccedilatildeo com medicamentos deve idealmente
ser estabelecido em cada populaccedilatildeo mas os
criteacuterios aceitos em nosso meio satildeo
1) IMC 30 kgm2 ou 25 kgm2 na presenccedila
de comorbidades
2) Falha em perder peso com o tratamento natildeo farmacoloacutegico
AMB Projeto Diretrizes 2006
wwwabesoorgbrpdfdiretrizes_brasileiras_obesidade_2009_2010
DROGAS na OBESIDADE
RISCOS x BENEFIacuteCIOS
bull ACV
bull SNC
bull Alts Metaboacutelicas
bull Dependecircncia
bull Custo
bull Melhoria Psicossocial
bull Menor risco de diabetes
bull Reduccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos
bull Aliacutevio de problemas ortopeacutedicos
ESTRATEacuteGIAS NA FARMACOTERAPIA
bull Eacute indispensaacutevel estabelecer um
tratamento individualizado
bull Informar que o uso implica em
riscos para a sauacutede (cardio-
vasculares psiquiaacutetricos etc)
bull Apoio na fase inicial agrave
dietoterapia ou em casos
especiais
bull Rever periodicamente paciente
e esquema terapecircutico
bull Criar condiccedilotildees para que o
proacuteprio indiviacuteduo evite o uso de
medicamentos
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Passo 4 - FAZER A PRESCRICcedilAtildeO
nome do medicamento (da sua escolha haacute geneacuterico )
forma farmacecircutica via e esquema de administraccedilatildeo
A PRESCRICcedilAtildeO DEVE SER CLARA LEGIacuteVEL E INDICANDO COM
PRECISAtildeO O QUE DEVE SER FORNECIDO AO PACIENTE
Passo 5 - FORNECER INFORMACcedilOtildeES e RECOMENDACcedilOtildeES (melhorar a adesatildeo e cria uma boa relaccedilatildeo meacutedico ndash paciente)
Os 6 pontos abaixo deveriam orientar a informaccedilatildeo
1 Efeitos do medicamento 2 Efeitos colaterais 3 Instruccedilotildees
4Avisos 5 Proacutexima consulta 6 Tudo claro
Passo 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER) o TRATAMENTO
O tratamento foi eficaz
1 Sim e a doenccedila estaacute curada
2 Sim mas natildeo estaacute completo
Algum efeito colateral seacuterio
Natildeo o tratamento pode continuar
Sim reavalie a dose ou o medicamento
3 Natildeo doenccedila natildeo curada
Verifique todas as etapas
Diagnoacutestico correto
Objetivo terapecircutico correto
O medicamento eacute adequado para esse paciente
O medicamento foi prescrito corretamente
O paciente recebeu instruccedilotildees corretas
Os efeitos foram monitorizados corretamente
A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige
uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees
bull homeopatia
bull alopatia
bull fitoterapia
eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no
Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica
alo-fito-pilantroterapia
Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo
bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)
bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc
bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc
bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc
bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc
bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc
bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc
bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc
D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica
Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012
Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros
medicamentos
O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo
e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo
medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas
(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas
atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos
diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem
como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa
Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estrateacutegias Farmacoloacutegicas
para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade
1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)
2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade
reduzindo apetite etc)
3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo
4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo
5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou
mimetizando exerciacutecio fiacutesico
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
possiacuteveis
siacutetios de
accedilatildeo de
faacutermacos
anti-
obesidade - Visatildeo geral
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Current and Future Drug Targets in Weight Management
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
DROGAS USADAS
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
A - ACcedilAtildeO CENTRAL
I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas
II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas
III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina
IV - outras
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
ldquoA corpulecircncia natildeo eacute apenas uma enfermidade em si mas o prenuacutencio de outras A morte suacutebita eacute mais comum naqueles que satildeo naturalmente gordos do que nos magros
Hipoacutecrates (460 aC-370 aC)
J Chadwick WN Mann Medical Works of Hippocrates Blackwell Scientific Boston MA (1950) p 154
Apesar de ser de etiologia multifatorial da qual participam o desequiliacutebrio energeacutetico a predisposiccedilatildeo geneacutetica e os fatores ambientais culturais e emocionais existem razotildees oacutebvias para a epidemia de obesidade principalmente relacionadas ao estilo de vida sedentaacuterio e aos haacutebitos alimentares inadequados com o aumento da ingestatildeo caloacuterica Contudo outras razotildees podem estar associadas agrave obesidade dentre elas a
deprivaccedilatildeo do sono a menor variabilidade na temperatura ambiental mudanccedila na distribuiccedilatildeo dos grupos eacutetnicos a gravidez mais tardia fatores intra-uterinos maior fertilidade em grupos com maior IMC reduccedilatildeo do tabagismo uso de medicaccedilotildees como antidepressivos baixa ingestatildeo de caacutelcio estresse convivecircncia com obesos alguns tipos de viacuterus e bacteacuterias e os disruptores endoacutecrinos que seratildeo abordados nesta revisatildeo Diretriz Brasileira de Obesidade 2009∕10
CAUSAS DE OBESIDADE
efeito adverso por influenciarem tanto a ingesta alimentar
quanto o gasto caloacutericoenergeacutetico
bull Benzodiazepiacutenicos ndash Ex dia- alpra- e flurazepam
bull Corticosteroacuteides
bull Antipsicoacuteticos Ex clorpromazina olan- e clo-zapina
bull Antidepressivos triciacuteclicos (Ex amitriptilina imipramina)
e outros litio paroxetina e mirtazapina
bull Anti-epileacuteticosEx valproato de soacutedio carbamazepina
bull Sulfonilureacuteias glinidas PIOglitazona Insulina
bull Contraceptivos Orais
bull Anti-histamiacutenicos (especialmente de 1ordf ger)
bull Antagonistas serotonineacutergicos (ciproheptadina)
bull Tionamidas propiltiouracil e tapazol (anti-tireoideanos) Adaptado do Projeto Diretrizes e ABESO
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
Obesidade etiologia - medicamentos
QUE FAZER
O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL
DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)
Passo 2 - ESPECIFICAR O OBJETIVO
TERAPEcircUTICO
Problemas psicoloacutegicos
Ansiedade depressatildeo
Osteoartrite
Gota
Heacuternia
Diabetes
Hipertensatildeo
Hiperlipidemia
Hiperinsulinemia
Risco ciruacutergico
Insuficiecircncia coronariana e cardiacuteaca
Evitar e tratar complicaccedilotildees da Obesidade
Arritmia
Vaacuterios tipos de cacircncer
Baixa expectativa de vida
Acidentes de trabalho
Infertilidade
Morte suacutebita
OUTRAS
Adaptado de
Blocker amp Osterman
O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL
DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)
Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO
PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO
Inventaacuterio das estrateacutegias terapecircuticas
medicamentosas
e natildeo farmacoloacutegicas
Mudanccedilas no Estilo de Vida
Competecircncias dos meacutedicos para prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina
Diretrizes de tratamento de doenccedilas crocircnicas recomendam
alteraccedilotildees de estilo de vida como primeira linha de tratamento
poreacutem os meacutedicos frequumlentemente natildeo seguem estas
recomendaccedilotildees Pacientes obesos satildeo aconselhados a perder peso em 36 das consultas de rotina e em
52 das mesmas se o paciente jaacute apresenta comorbidades relacionadas agrave obesidade
Apenas 28 dos tabagistas relata que profissionais de sauacutede ofereceram ajuda a eles
para parar de fumar no ano anterior agrave pesquisa Isto revela que meacutedicos natildeo podem assumir toda a
responsabilidade por alteraccedilotildees inadequadas do estilo de vida dos seus pacientes e que os cliacutenicos
devem aceitar responsabilidade por deficiecircncias na qualidade dos cuidados de sauacutede
O reconhecimento do papel crucial dos fatores ambientais e comunitaacuterios na criaccedilatildeo e
na manutenccedilatildeo de comportamentos inapropriados de sauacutede natildeo elimina a obrigaccedilatildeo dos meacutedicos
auxiliar pacientes a alterar comportamentos de sauacutede
Uma resenha de Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine - JAMA
2010304(2)202 ndash 203
Sobre a prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina os Meacutedicos citaram
confianccedila inadequada e falta de conhecimentohabilidade como
as principais barreiras no aconselhamento de pacientes sobre
intervenccedilotildees de estilo de vida Entre meacutedicos de famiacutelia apenas 49 sentia-se
competente para prescrever programas para perda de peso para pacientes obesos A
alteraccedilatildeo de comportamentos natildeo saudaacuteveis eacute fundamental para cuidados cliacutenicos prevenccedilatildeo de
doenccedilas e promoccedilatildeo de sauacutede A relaccedilatildeo de confianccedila entre meacutedico e paciente deve aumentar com
o apoio familiar equipe multidisciplinar de cuidados de sauacutede e organizaccedilotildees comunitaacuterias
Representantes de especialidades meacutedicas de cuidados primaacuterios e de outras sociedades
profissionais meacutedicas interessadas preencheram e desenvolveram sugestotildees de competecircncias de
estilo de vida para cliacutenicos gerais Trabalho continua no desenvolvimento de curriacuteculos materiais
de treinamento avaliaccedilatildeo e ferramentas praacuteticas baseadas em sistemas e medidas de desempenho
para ajudar os meacutedicos a atingir estas metas Embora estas sugestotildees de competecircncias tenham sido
desenvolvidas para guiar atividades de educaccedilatildeo meacutedica continuada e para meacutedicos de cuidados
preventivos muitas destas competecircncias individuais satildeo relevantes a todas as especialidades Cada
especialidade meacutedica deve revisar as competecircncias adotaacute-las e adaptaacute-las como necessaacuterio
Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine
JAMA 2010304(2)202 ndash 203
Conclusatildeo eacute preciso treinar mais
Tratamento da OBESIDADE
CONDUTA MEacuteDICA
Fundamental antes de iniciar o tratamento
bull Anamnese
bull Exame Fiacutesico
bull Exames Complementares
Multidisciplinar dieta + exerciacutecio + intervenccedilotildees comportamentais
eficaacutecia + adesatildeo
Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO
PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO
seleccedilatildeo de grupos de faacutermacos
conhecer as drogas disponiacuteveis
mecanismos de accedilatildeo e efeitos colaterais mais frequumlentes
Os criteacuterios
EFICAacuteCIA SEGURANCcedilA APLICABILIDADE CUSTO
DROGAS na OBESIDADE
O grau de obesidade no qual se aceita a
intervenccedilatildeo com medicamentos deve idealmente
ser estabelecido em cada populaccedilatildeo mas os
criteacuterios aceitos em nosso meio satildeo
1) IMC 30 kgm2 ou 25 kgm2 na presenccedila
de comorbidades
2) Falha em perder peso com o tratamento natildeo farmacoloacutegico
AMB Projeto Diretrizes 2006
wwwabesoorgbrpdfdiretrizes_brasileiras_obesidade_2009_2010
DROGAS na OBESIDADE
RISCOS x BENEFIacuteCIOS
bull ACV
bull SNC
bull Alts Metaboacutelicas
bull Dependecircncia
bull Custo
bull Melhoria Psicossocial
bull Menor risco de diabetes
bull Reduccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos
bull Aliacutevio de problemas ortopeacutedicos
ESTRATEacuteGIAS NA FARMACOTERAPIA
bull Eacute indispensaacutevel estabelecer um
tratamento individualizado
bull Informar que o uso implica em
riscos para a sauacutede (cardio-
vasculares psiquiaacutetricos etc)
bull Apoio na fase inicial agrave
dietoterapia ou em casos
especiais
bull Rever periodicamente paciente
e esquema terapecircutico
bull Criar condiccedilotildees para que o
proacuteprio indiviacuteduo evite o uso de
medicamentos
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Passo 4 - FAZER A PRESCRICcedilAtildeO
nome do medicamento (da sua escolha haacute geneacuterico )
forma farmacecircutica via e esquema de administraccedilatildeo
A PRESCRICcedilAtildeO DEVE SER CLARA LEGIacuteVEL E INDICANDO COM
PRECISAtildeO O QUE DEVE SER FORNECIDO AO PACIENTE
Passo 5 - FORNECER INFORMACcedilOtildeES e RECOMENDACcedilOtildeES (melhorar a adesatildeo e cria uma boa relaccedilatildeo meacutedico ndash paciente)
Os 6 pontos abaixo deveriam orientar a informaccedilatildeo
1 Efeitos do medicamento 2 Efeitos colaterais 3 Instruccedilotildees
4Avisos 5 Proacutexima consulta 6 Tudo claro
Passo 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER) o TRATAMENTO
O tratamento foi eficaz
1 Sim e a doenccedila estaacute curada
2 Sim mas natildeo estaacute completo
Algum efeito colateral seacuterio
Natildeo o tratamento pode continuar
Sim reavalie a dose ou o medicamento
3 Natildeo doenccedila natildeo curada
Verifique todas as etapas
Diagnoacutestico correto
Objetivo terapecircutico correto
O medicamento eacute adequado para esse paciente
O medicamento foi prescrito corretamente
O paciente recebeu instruccedilotildees corretas
Os efeitos foram monitorizados corretamente
A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige
uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees
bull homeopatia
bull alopatia
bull fitoterapia
eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no
Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica
alo-fito-pilantroterapia
Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo
bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)
bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc
bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc
bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc
bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc
bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc
bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc
bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc
D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica
Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012
Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros
medicamentos
O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo
e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo
medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas
(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas
atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos
diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem
como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa
Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estrateacutegias Farmacoloacutegicas
para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade
1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)
2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade
reduzindo apetite etc)
3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo
4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo
5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou
mimetizando exerciacutecio fiacutesico
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
possiacuteveis
siacutetios de
accedilatildeo de
faacutermacos
anti-
obesidade - Visatildeo geral
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Current and Future Drug Targets in Weight Management
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
DROGAS USADAS
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
A - ACcedilAtildeO CENTRAL
I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas
II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas
III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina
IV - outras
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
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Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
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84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
Apesar de ser de etiologia multifatorial da qual participam o desequiliacutebrio energeacutetico a predisposiccedilatildeo geneacutetica e os fatores ambientais culturais e emocionais existem razotildees oacutebvias para a epidemia de obesidade principalmente relacionadas ao estilo de vida sedentaacuterio e aos haacutebitos alimentares inadequados com o aumento da ingestatildeo caloacuterica Contudo outras razotildees podem estar associadas agrave obesidade dentre elas a
deprivaccedilatildeo do sono a menor variabilidade na temperatura ambiental mudanccedila na distribuiccedilatildeo dos grupos eacutetnicos a gravidez mais tardia fatores intra-uterinos maior fertilidade em grupos com maior IMC reduccedilatildeo do tabagismo uso de medicaccedilotildees como antidepressivos baixa ingestatildeo de caacutelcio estresse convivecircncia com obesos alguns tipos de viacuterus e bacteacuterias e os disruptores endoacutecrinos que seratildeo abordados nesta revisatildeo Diretriz Brasileira de Obesidade 2009∕10
CAUSAS DE OBESIDADE
efeito adverso por influenciarem tanto a ingesta alimentar
quanto o gasto caloacutericoenergeacutetico
bull Benzodiazepiacutenicos ndash Ex dia- alpra- e flurazepam
bull Corticosteroacuteides
bull Antipsicoacuteticos Ex clorpromazina olan- e clo-zapina
bull Antidepressivos triciacuteclicos (Ex amitriptilina imipramina)
e outros litio paroxetina e mirtazapina
bull Anti-epileacuteticosEx valproato de soacutedio carbamazepina
bull Sulfonilureacuteias glinidas PIOglitazona Insulina
bull Contraceptivos Orais
bull Anti-histamiacutenicos (especialmente de 1ordf ger)
bull Antagonistas serotonineacutergicos (ciproheptadina)
bull Tionamidas propiltiouracil e tapazol (anti-tireoideanos) Adaptado do Projeto Diretrizes e ABESO
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
Obesidade etiologia - medicamentos
QUE FAZER
O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL
DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)
Passo 2 - ESPECIFICAR O OBJETIVO
TERAPEcircUTICO
Problemas psicoloacutegicos
Ansiedade depressatildeo
Osteoartrite
Gota
Heacuternia
Diabetes
Hipertensatildeo
Hiperlipidemia
Hiperinsulinemia
Risco ciruacutergico
Insuficiecircncia coronariana e cardiacuteaca
Evitar e tratar complicaccedilotildees da Obesidade
Arritmia
Vaacuterios tipos de cacircncer
Baixa expectativa de vida
Acidentes de trabalho
Infertilidade
Morte suacutebita
OUTRAS
Adaptado de
Blocker amp Osterman
O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL
DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)
Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO
PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO
Inventaacuterio das estrateacutegias terapecircuticas
medicamentosas
e natildeo farmacoloacutegicas
Mudanccedilas no Estilo de Vida
Competecircncias dos meacutedicos para prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina
Diretrizes de tratamento de doenccedilas crocircnicas recomendam
alteraccedilotildees de estilo de vida como primeira linha de tratamento
poreacutem os meacutedicos frequumlentemente natildeo seguem estas
recomendaccedilotildees Pacientes obesos satildeo aconselhados a perder peso em 36 das consultas de rotina e em
52 das mesmas se o paciente jaacute apresenta comorbidades relacionadas agrave obesidade
Apenas 28 dos tabagistas relata que profissionais de sauacutede ofereceram ajuda a eles
para parar de fumar no ano anterior agrave pesquisa Isto revela que meacutedicos natildeo podem assumir toda a
responsabilidade por alteraccedilotildees inadequadas do estilo de vida dos seus pacientes e que os cliacutenicos
devem aceitar responsabilidade por deficiecircncias na qualidade dos cuidados de sauacutede
O reconhecimento do papel crucial dos fatores ambientais e comunitaacuterios na criaccedilatildeo e
na manutenccedilatildeo de comportamentos inapropriados de sauacutede natildeo elimina a obrigaccedilatildeo dos meacutedicos
auxiliar pacientes a alterar comportamentos de sauacutede
Uma resenha de Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine - JAMA
2010304(2)202 ndash 203
Sobre a prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina os Meacutedicos citaram
confianccedila inadequada e falta de conhecimentohabilidade como
as principais barreiras no aconselhamento de pacientes sobre
intervenccedilotildees de estilo de vida Entre meacutedicos de famiacutelia apenas 49 sentia-se
competente para prescrever programas para perda de peso para pacientes obesos A
alteraccedilatildeo de comportamentos natildeo saudaacuteveis eacute fundamental para cuidados cliacutenicos prevenccedilatildeo de
doenccedilas e promoccedilatildeo de sauacutede A relaccedilatildeo de confianccedila entre meacutedico e paciente deve aumentar com
o apoio familiar equipe multidisciplinar de cuidados de sauacutede e organizaccedilotildees comunitaacuterias
Representantes de especialidades meacutedicas de cuidados primaacuterios e de outras sociedades
profissionais meacutedicas interessadas preencheram e desenvolveram sugestotildees de competecircncias de
estilo de vida para cliacutenicos gerais Trabalho continua no desenvolvimento de curriacuteculos materiais
de treinamento avaliaccedilatildeo e ferramentas praacuteticas baseadas em sistemas e medidas de desempenho
para ajudar os meacutedicos a atingir estas metas Embora estas sugestotildees de competecircncias tenham sido
desenvolvidas para guiar atividades de educaccedilatildeo meacutedica continuada e para meacutedicos de cuidados
preventivos muitas destas competecircncias individuais satildeo relevantes a todas as especialidades Cada
especialidade meacutedica deve revisar as competecircncias adotaacute-las e adaptaacute-las como necessaacuterio
Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine
JAMA 2010304(2)202 ndash 203
Conclusatildeo eacute preciso treinar mais
Tratamento da OBESIDADE
CONDUTA MEacuteDICA
Fundamental antes de iniciar o tratamento
bull Anamnese
bull Exame Fiacutesico
bull Exames Complementares
Multidisciplinar dieta + exerciacutecio + intervenccedilotildees comportamentais
eficaacutecia + adesatildeo
Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO
PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO
seleccedilatildeo de grupos de faacutermacos
conhecer as drogas disponiacuteveis
mecanismos de accedilatildeo e efeitos colaterais mais frequumlentes
Os criteacuterios
EFICAacuteCIA SEGURANCcedilA APLICABILIDADE CUSTO
DROGAS na OBESIDADE
O grau de obesidade no qual se aceita a
intervenccedilatildeo com medicamentos deve idealmente
ser estabelecido em cada populaccedilatildeo mas os
criteacuterios aceitos em nosso meio satildeo
1) IMC 30 kgm2 ou 25 kgm2 na presenccedila
de comorbidades
2) Falha em perder peso com o tratamento natildeo farmacoloacutegico
AMB Projeto Diretrizes 2006
wwwabesoorgbrpdfdiretrizes_brasileiras_obesidade_2009_2010
DROGAS na OBESIDADE
RISCOS x BENEFIacuteCIOS
bull ACV
bull SNC
bull Alts Metaboacutelicas
bull Dependecircncia
bull Custo
bull Melhoria Psicossocial
bull Menor risco de diabetes
bull Reduccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos
bull Aliacutevio de problemas ortopeacutedicos
ESTRATEacuteGIAS NA FARMACOTERAPIA
bull Eacute indispensaacutevel estabelecer um
tratamento individualizado
bull Informar que o uso implica em
riscos para a sauacutede (cardio-
vasculares psiquiaacutetricos etc)
bull Apoio na fase inicial agrave
dietoterapia ou em casos
especiais
bull Rever periodicamente paciente
e esquema terapecircutico
bull Criar condiccedilotildees para que o
proacuteprio indiviacuteduo evite o uso de
medicamentos
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Passo 4 - FAZER A PRESCRICcedilAtildeO
nome do medicamento (da sua escolha haacute geneacuterico )
forma farmacecircutica via e esquema de administraccedilatildeo
A PRESCRICcedilAtildeO DEVE SER CLARA LEGIacuteVEL E INDICANDO COM
PRECISAtildeO O QUE DEVE SER FORNECIDO AO PACIENTE
Passo 5 - FORNECER INFORMACcedilOtildeES e RECOMENDACcedilOtildeES (melhorar a adesatildeo e cria uma boa relaccedilatildeo meacutedico ndash paciente)
Os 6 pontos abaixo deveriam orientar a informaccedilatildeo
1 Efeitos do medicamento 2 Efeitos colaterais 3 Instruccedilotildees
4Avisos 5 Proacutexima consulta 6 Tudo claro
Passo 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER) o TRATAMENTO
O tratamento foi eficaz
1 Sim e a doenccedila estaacute curada
2 Sim mas natildeo estaacute completo
Algum efeito colateral seacuterio
Natildeo o tratamento pode continuar
Sim reavalie a dose ou o medicamento
3 Natildeo doenccedila natildeo curada
Verifique todas as etapas
Diagnoacutestico correto
Objetivo terapecircutico correto
O medicamento eacute adequado para esse paciente
O medicamento foi prescrito corretamente
O paciente recebeu instruccedilotildees corretas
Os efeitos foram monitorizados corretamente
A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige
uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees
bull homeopatia
bull alopatia
bull fitoterapia
eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no
Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica
alo-fito-pilantroterapia
Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo
bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)
bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc
bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc
bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc
bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc
bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc
bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc
bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc
D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica
Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012
Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros
medicamentos
O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo
e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo
medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas
(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas
atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos
diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem
como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa
Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estrateacutegias Farmacoloacutegicas
para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade
1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)
2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade
reduzindo apetite etc)
3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo
4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo
5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou
mimetizando exerciacutecio fiacutesico
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
possiacuteveis
siacutetios de
accedilatildeo de
faacutermacos
anti-
obesidade - Visatildeo geral
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Current and Future Drug Targets in Weight Management
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
DROGAS USADAS
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
A - ACcedilAtildeO CENTRAL
I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas
II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas
III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina
IV - outras
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
efeito adverso por influenciarem tanto a ingesta alimentar
quanto o gasto caloacutericoenergeacutetico
bull Benzodiazepiacutenicos ndash Ex dia- alpra- e flurazepam
bull Corticosteroacuteides
bull Antipsicoacuteticos Ex clorpromazina olan- e clo-zapina
bull Antidepressivos triciacuteclicos (Ex amitriptilina imipramina)
e outros litio paroxetina e mirtazapina
bull Anti-epileacuteticosEx valproato de soacutedio carbamazepina
bull Sulfonilureacuteias glinidas PIOglitazona Insulina
bull Contraceptivos Orais
bull Anti-histamiacutenicos (especialmente de 1ordf ger)
bull Antagonistas serotonineacutergicos (ciproheptadina)
bull Tionamidas propiltiouracil e tapazol (anti-tireoideanos) Adaptado do Projeto Diretrizes e ABESO
Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
Obesidade etiologia - medicamentos
QUE FAZER
O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL
DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)
Passo 2 - ESPECIFICAR O OBJETIVO
TERAPEcircUTICO
Problemas psicoloacutegicos
Ansiedade depressatildeo
Osteoartrite
Gota
Heacuternia
Diabetes
Hipertensatildeo
Hiperlipidemia
Hiperinsulinemia
Risco ciruacutergico
Insuficiecircncia coronariana e cardiacuteaca
Evitar e tratar complicaccedilotildees da Obesidade
Arritmia
Vaacuterios tipos de cacircncer
Baixa expectativa de vida
Acidentes de trabalho
Infertilidade
Morte suacutebita
OUTRAS
Adaptado de
Blocker amp Osterman
O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL
DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)
Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO
PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO
Inventaacuterio das estrateacutegias terapecircuticas
medicamentosas
e natildeo farmacoloacutegicas
Mudanccedilas no Estilo de Vida
Competecircncias dos meacutedicos para prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina
Diretrizes de tratamento de doenccedilas crocircnicas recomendam
alteraccedilotildees de estilo de vida como primeira linha de tratamento
poreacutem os meacutedicos frequumlentemente natildeo seguem estas
recomendaccedilotildees Pacientes obesos satildeo aconselhados a perder peso em 36 das consultas de rotina e em
52 das mesmas se o paciente jaacute apresenta comorbidades relacionadas agrave obesidade
Apenas 28 dos tabagistas relata que profissionais de sauacutede ofereceram ajuda a eles
para parar de fumar no ano anterior agrave pesquisa Isto revela que meacutedicos natildeo podem assumir toda a
responsabilidade por alteraccedilotildees inadequadas do estilo de vida dos seus pacientes e que os cliacutenicos
devem aceitar responsabilidade por deficiecircncias na qualidade dos cuidados de sauacutede
O reconhecimento do papel crucial dos fatores ambientais e comunitaacuterios na criaccedilatildeo e
na manutenccedilatildeo de comportamentos inapropriados de sauacutede natildeo elimina a obrigaccedilatildeo dos meacutedicos
auxiliar pacientes a alterar comportamentos de sauacutede
Uma resenha de Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine - JAMA
2010304(2)202 ndash 203
Sobre a prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina os Meacutedicos citaram
confianccedila inadequada e falta de conhecimentohabilidade como
as principais barreiras no aconselhamento de pacientes sobre
intervenccedilotildees de estilo de vida Entre meacutedicos de famiacutelia apenas 49 sentia-se
competente para prescrever programas para perda de peso para pacientes obesos A
alteraccedilatildeo de comportamentos natildeo saudaacuteveis eacute fundamental para cuidados cliacutenicos prevenccedilatildeo de
doenccedilas e promoccedilatildeo de sauacutede A relaccedilatildeo de confianccedila entre meacutedico e paciente deve aumentar com
o apoio familiar equipe multidisciplinar de cuidados de sauacutede e organizaccedilotildees comunitaacuterias
Representantes de especialidades meacutedicas de cuidados primaacuterios e de outras sociedades
profissionais meacutedicas interessadas preencheram e desenvolveram sugestotildees de competecircncias de
estilo de vida para cliacutenicos gerais Trabalho continua no desenvolvimento de curriacuteculos materiais
de treinamento avaliaccedilatildeo e ferramentas praacuteticas baseadas em sistemas e medidas de desempenho
para ajudar os meacutedicos a atingir estas metas Embora estas sugestotildees de competecircncias tenham sido
desenvolvidas para guiar atividades de educaccedilatildeo meacutedica continuada e para meacutedicos de cuidados
preventivos muitas destas competecircncias individuais satildeo relevantes a todas as especialidades Cada
especialidade meacutedica deve revisar as competecircncias adotaacute-las e adaptaacute-las como necessaacuterio
Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine
JAMA 2010304(2)202 ndash 203
Conclusatildeo eacute preciso treinar mais
Tratamento da OBESIDADE
CONDUTA MEacuteDICA
Fundamental antes de iniciar o tratamento
bull Anamnese
bull Exame Fiacutesico
bull Exames Complementares
Multidisciplinar dieta + exerciacutecio + intervenccedilotildees comportamentais
eficaacutecia + adesatildeo
Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO
PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO
seleccedilatildeo de grupos de faacutermacos
conhecer as drogas disponiacuteveis
mecanismos de accedilatildeo e efeitos colaterais mais frequumlentes
Os criteacuterios
EFICAacuteCIA SEGURANCcedilA APLICABILIDADE CUSTO
DROGAS na OBESIDADE
O grau de obesidade no qual se aceita a
intervenccedilatildeo com medicamentos deve idealmente
ser estabelecido em cada populaccedilatildeo mas os
criteacuterios aceitos em nosso meio satildeo
1) IMC 30 kgm2 ou 25 kgm2 na presenccedila
de comorbidades
2) Falha em perder peso com o tratamento natildeo farmacoloacutegico
AMB Projeto Diretrizes 2006
wwwabesoorgbrpdfdiretrizes_brasileiras_obesidade_2009_2010
DROGAS na OBESIDADE
RISCOS x BENEFIacuteCIOS
bull ACV
bull SNC
bull Alts Metaboacutelicas
bull Dependecircncia
bull Custo
bull Melhoria Psicossocial
bull Menor risco de diabetes
bull Reduccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos
bull Aliacutevio de problemas ortopeacutedicos
ESTRATEacuteGIAS NA FARMACOTERAPIA
bull Eacute indispensaacutevel estabelecer um
tratamento individualizado
bull Informar que o uso implica em
riscos para a sauacutede (cardio-
vasculares psiquiaacutetricos etc)
bull Apoio na fase inicial agrave
dietoterapia ou em casos
especiais
bull Rever periodicamente paciente
e esquema terapecircutico
bull Criar condiccedilotildees para que o
proacuteprio indiviacuteduo evite o uso de
medicamentos
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Passo 4 - FAZER A PRESCRICcedilAtildeO
nome do medicamento (da sua escolha haacute geneacuterico )
forma farmacecircutica via e esquema de administraccedilatildeo
A PRESCRICcedilAtildeO DEVE SER CLARA LEGIacuteVEL E INDICANDO COM
PRECISAtildeO O QUE DEVE SER FORNECIDO AO PACIENTE
Passo 5 - FORNECER INFORMACcedilOtildeES e RECOMENDACcedilOtildeES (melhorar a adesatildeo e cria uma boa relaccedilatildeo meacutedico ndash paciente)
Os 6 pontos abaixo deveriam orientar a informaccedilatildeo
1 Efeitos do medicamento 2 Efeitos colaterais 3 Instruccedilotildees
4Avisos 5 Proacutexima consulta 6 Tudo claro
Passo 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER) o TRATAMENTO
O tratamento foi eficaz
1 Sim e a doenccedila estaacute curada
2 Sim mas natildeo estaacute completo
Algum efeito colateral seacuterio
Natildeo o tratamento pode continuar
Sim reavalie a dose ou o medicamento
3 Natildeo doenccedila natildeo curada
Verifique todas as etapas
Diagnoacutestico correto
Objetivo terapecircutico correto
O medicamento eacute adequado para esse paciente
O medicamento foi prescrito corretamente
O paciente recebeu instruccedilotildees corretas
Os efeitos foram monitorizados corretamente
A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige
uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees
bull homeopatia
bull alopatia
bull fitoterapia
eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no
Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica
alo-fito-pilantroterapia
Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo
bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)
bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc
bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc
bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc
bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc
bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc
bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc
bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc
D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica
Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012
Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros
medicamentos
O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo
e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo
medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas
(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas
atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos
diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem
como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa
Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estrateacutegias Farmacoloacutegicas
para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade
1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)
2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade
reduzindo apetite etc)
3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo
4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo
5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou
mimetizando exerciacutecio fiacutesico
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
possiacuteveis
siacutetios de
accedilatildeo de
faacutermacos
anti-
obesidade - Visatildeo geral
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Current and Future Drug Targets in Weight Management
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
DROGAS USADAS
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
A - ACcedilAtildeO CENTRAL
I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas
II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas
III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina
IV - outras
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
QUE FAZER
O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL
DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)
Passo 2 - ESPECIFICAR O OBJETIVO
TERAPEcircUTICO
Problemas psicoloacutegicos
Ansiedade depressatildeo
Osteoartrite
Gota
Heacuternia
Diabetes
Hipertensatildeo
Hiperlipidemia
Hiperinsulinemia
Risco ciruacutergico
Insuficiecircncia coronariana e cardiacuteaca
Evitar e tratar complicaccedilotildees da Obesidade
Arritmia
Vaacuterios tipos de cacircncer
Baixa expectativa de vida
Acidentes de trabalho
Infertilidade
Morte suacutebita
OUTRAS
Adaptado de
Blocker amp Osterman
O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL
DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)
Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO
PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO
Inventaacuterio das estrateacutegias terapecircuticas
medicamentosas
e natildeo farmacoloacutegicas
Mudanccedilas no Estilo de Vida
Competecircncias dos meacutedicos para prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina
Diretrizes de tratamento de doenccedilas crocircnicas recomendam
alteraccedilotildees de estilo de vida como primeira linha de tratamento
poreacutem os meacutedicos frequumlentemente natildeo seguem estas
recomendaccedilotildees Pacientes obesos satildeo aconselhados a perder peso em 36 das consultas de rotina e em
52 das mesmas se o paciente jaacute apresenta comorbidades relacionadas agrave obesidade
Apenas 28 dos tabagistas relata que profissionais de sauacutede ofereceram ajuda a eles
para parar de fumar no ano anterior agrave pesquisa Isto revela que meacutedicos natildeo podem assumir toda a
responsabilidade por alteraccedilotildees inadequadas do estilo de vida dos seus pacientes e que os cliacutenicos
devem aceitar responsabilidade por deficiecircncias na qualidade dos cuidados de sauacutede
O reconhecimento do papel crucial dos fatores ambientais e comunitaacuterios na criaccedilatildeo e
na manutenccedilatildeo de comportamentos inapropriados de sauacutede natildeo elimina a obrigaccedilatildeo dos meacutedicos
auxiliar pacientes a alterar comportamentos de sauacutede
Uma resenha de Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine - JAMA
2010304(2)202 ndash 203
Sobre a prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina os Meacutedicos citaram
confianccedila inadequada e falta de conhecimentohabilidade como
as principais barreiras no aconselhamento de pacientes sobre
intervenccedilotildees de estilo de vida Entre meacutedicos de famiacutelia apenas 49 sentia-se
competente para prescrever programas para perda de peso para pacientes obesos A
alteraccedilatildeo de comportamentos natildeo saudaacuteveis eacute fundamental para cuidados cliacutenicos prevenccedilatildeo de
doenccedilas e promoccedilatildeo de sauacutede A relaccedilatildeo de confianccedila entre meacutedico e paciente deve aumentar com
o apoio familiar equipe multidisciplinar de cuidados de sauacutede e organizaccedilotildees comunitaacuterias
Representantes de especialidades meacutedicas de cuidados primaacuterios e de outras sociedades
profissionais meacutedicas interessadas preencheram e desenvolveram sugestotildees de competecircncias de
estilo de vida para cliacutenicos gerais Trabalho continua no desenvolvimento de curriacuteculos materiais
de treinamento avaliaccedilatildeo e ferramentas praacuteticas baseadas em sistemas e medidas de desempenho
para ajudar os meacutedicos a atingir estas metas Embora estas sugestotildees de competecircncias tenham sido
desenvolvidas para guiar atividades de educaccedilatildeo meacutedica continuada e para meacutedicos de cuidados
preventivos muitas destas competecircncias individuais satildeo relevantes a todas as especialidades Cada
especialidade meacutedica deve revisar as competecircncias adotaacute-las e adaptaacute-las como necessaacuterio
Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine
JAMA 2010304(2)202 ndash 203
Conclusatildeo eacute preciso treinar mais
Tratamento da OBESIDADE
CONDUTA MEacuteDICA
Fundamental antes de iniciar o tratamento
bull Anamnese
bull Exame Fiacutesico
bull Exames Complementares
Multidisciplinar dieta + exerciacutecio + intervenccedilotildees comportamentais
eficaacutecia + adesatildeo
Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO
PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO
seleccedilatildeo de grupos de faacutermacos
conhecer as drogas disponiacuteveis
mecanismos de accedilatildeo e efeitos colaterais mais frequumlentes
Os criteacuterios
EFICAacuteCIA SEGURANCcedilA APLICABILIDADE CUSTO
DROGAS na OBESIDADE
O grau de obesidade no qual se aceita a
intervenccedilatildeo com medicamentos deve idealmente
ser estabelecido em cada populaccedilatildeo mas os
criteacuterios aceitos em nosso meio satildeo
1) IMC 30 kgm2 ou 25 kgm2 na presenccedila
de comorbidades
2) Falha em perder peso com o tratamento natildeo farmacoloacutegico
AMB Projeto Diretrizes 2006
wwwabesoorgbrpdfdiretrizes_brasileiras_obesidade_2009_2010
DROGAS na OBESIDADE
RISCOS x BENEFIacuteCIOS
bull ACV
bull SNC
bull Alts Metaboacutelicas
bull Dependecircncia
bull Custo
bull Melhoria Psicossocial
bull Menor risco de diabetes
bull Reduccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos
bull Aliacutevio de problemas ortopeacutedicos
ESTRATEacuteGIAS NA FARMACOTERAPIA
bull Eacute indispensaacutevel estabelecer um
tratamento individualizado
bull Informar que o uso implica em
riscos para a sauacutede (cardio-
vasculares psiquiaacutetricos etc)
bull Apoio na fase inicial agrave
dietoterapia ou em casos
especiais
bull Rever periodicamente paciente
e esquema terapecircutico
bull Criar condiccedilotildees para que o
proacuteprio indiviacuteduo evite o uso de
medicamentos
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Passo 4 - FAZER A PRESCRICcedilAtildeO
nome do medicamento (da sua escolha haacute geneacuterico )
forma farmacecircutica via e esquema de administraccedilatildeo
A PRESCRICcedilAtildeO DEVE SER CLARA LEGIacuteVEL E INDICANDO COM
PRECISAtildeO O QUE DEVE SER FORNECIDO AO PACIENTE
Passo 5 - FORNECER INFORMACcedilOtildeES e RECOMENDACcedilOtildeES (melhorar a adesatildeo e cria uma boa relaccedilatildeo meacutedico ndash paciente)
Os 6 pontos abaixo deveriam orientar a informaccedilatildeo
1 Efeitos do medicamento 2 Efeitos colaterais 3 Instruccedilotildees
4Avisos 5 Proacutexima consulta 6 Tudo claro
Passo 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER) o TRATAMENTO
O tratamento foi eficaz
1 Sim e a doenccedila estaacute curada
2 Sim mas natildeo estaacute completo
Algum efeito colateral seacuterio
Natildeo o tratamento pode continuar
Sim reavalie a dose ou o medicamento
3 Natildeo doenccedila natildeo curada
Verifique todas as etapas
Diagnoacutestico correto
Objetivo terapecircutico correto
O medicamento eacute adequado para esse paciente
O medicamento foi prescrito corretamente
O paciente recebeu instruccedilotildees corretas
Os efeitos foram monitorizados corretamente
A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige
uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees
bull homeopatia
bull alopatia
bull fitoterapia
eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no
Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica
alo-fito-pilantroterapia
Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo
bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)
bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc
bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc
bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc
bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc
bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc
bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc
bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc
D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica
Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012
Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros
medicamentos
O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo
e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo
medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas
(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas
atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos
diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem
como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa
Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estrateacutegias Farmacoloacutegicas
para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade
1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)
2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade
reduzindo apetite etc)
3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo
4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo
5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou
mimetizando exerciacutecio fiacutesico
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
possiacuteveis
siacutetios de
accedilatildeo de
faacutermacos
anti-
obesidade - Visatildeo geral
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Current and Future Drug Targets in Weight Management
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
DROGAS USADAS
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
A - ACcedilAtildeO CENTRAL
I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas
II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas
III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina
IV - outras
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL
DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)
Passo 2 - ESPECIFICAR O OBJETIVO
TERAPEcircUTICO
Problemas psicoloacutegicos
Ansiedade depressatildeo
Osteoartrite
Gota
Heacuternia
Diabetes
Hipertensatildeo
Hiperlipidemia
Hiperinsulinemia
Risco ciruacutergico
Insuficiecircncia coronariana e cardiacuteaca
Evitar e tratar complicaccedilotildees da Obesidade
Arritmia
Vaacuterios tipos de cacircncer
Baixa expectativa de vida
Acidentes de trabalho
Infertilidade
Morte suacutebita
OUTRAS
Adaptado de
Blocker amp Osterman
O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL
DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)
Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO
PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO
Inventaacuterio das estrateacutegias terapecircuticas
medicamentosas
e natildeo farmacoloacutegicas
Mudanccedilas no Estilo de Vida
Competecircncias dos meacutedicos para prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina
Diretrizes de tratamento de doenccedilas crocircnicas recomendam
alteraccedilotildees de estilo de vida como primeira linha de tratamento
poreacutem os meacutedicos frequumlentemente natildeo seguem estas
recomendaccedilotildees Pacientes obesos satildeo aconselhados a perder peso em 36 das consultas de rotina e em
52 das mesmas se o paciente jaacute apresenta comorbidades relacionadas agrave obesidade
Apenas 28 dos tabagistas relata que profissionais de sauacutede ofereceram ajuda a eles
para parar de fumar no ano anterior agrave pesquisa Isto revela que meacutedicos natildeo podem assumir toda a
responsabilidade por alteraccedilotildees inadequadas do estilo de vida dos seus pacientes e que os cliacutenicos
devem aceitar responsabilidade por deficiecircncias na qualidade dos cuidados de sauacutede
O reconhecimento do papel crucial dos fatores ambientais e comunitaacuterios na criaccedilatildeo e
na manutenccedilatildeo de comportamentos inapropriados de sauacutede natildeo elimina a obrigaccedilatildeo dos meacutedicos
auxiliar pacientes a alterar comportamentos de sauacutede
Uma resenha de Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine - JAMA
2010304(2)202 ndash 203
Sobre a prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina os Meacutedicos citaram
confianccedila inadequada e falta de conhecimentohabilidade como
as principais barreiras no aconselhamento de pacientes sobre
intervenccedilotildees de estilo de vida Entre meacutedicos de famiacutelia apenas 49 sentia-se
competente para prescrever programas para perda de peso para pacientes obesos A
alteraccedilatildeo de comportamentos natildeo saudaacuteveis eacute fundamental para cuidados cliacutenicos prevenccedilatildeo de
doenccedilas e promoccedilatildeo de sauacutede A relaccedilatildeo de confianccedila entre meacutedico e paciente deve aumentar com
o apoio familiar equipe multidisciplinar de cuidados de sauacutede e organizaccedilotildees comunitaacuterias
Representantes de especialidades meacutedicas de cuidados primaacuterios e de outras sociedades
profissionais meacutedicas interessadas preencheram e desenvolveram sugestotildees de competecircncias de
estilo de vida para cliacutenicos gerais Trabalho continua no desenvolvimento de curriacuteculos materiais
de treinamento avaliaccedilatildeo e ferramentas praacuteticas baseadas em sistemas e medidas de desempenho
para ajudar os meacutedicos a atingir estas metas Embora estas sugestotildees de competecircncias tenham sido
desenvolvidas para guiar atividades de educaccedilatildeo meacutedica continuada e para meacutedicos de cuidados
preventivos muitas destas competecircncias individuais satildeo relevantes a todas as especialidades Cada
especialidade meacutedica deve revisar as competecircncias adotaacute-las e adaptaacute-las como necessaacuterio
Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine
JAMA 2010304(2)202 ndash 203
Conclusatildeo eacute preciso treinar mais
Tratamento da OBESIDADE
CONDUTA MEacuteDICA
Fundamental antes de iniciar o tratamento
bull Anamnese
bull Exame Fiacutesico
bull Exames Complementares
Multidisciplinar dieta + exerciacutecio + intervenccedilotildees comportamentais
eficaacutecia + adesatildeo
Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO
PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO
seleccedilatildeo de grupos de faacutermacos
conhecer as drogas disponiacuteveis
mecanismos de accedilatildeo e efeitos colaterais mais frequumlentes
Os criteacuterios
EFICAacuteCIA SEGURANCcedilA APLICABILIDADE CUSTO
DROGAS na OBESIDADE
O grau de obesidade no qual se aceita a
intervenccedilatildeo com medicamentos deve idealmente
ser estabelecido em cada populaccedilatildeo mas os
criteacuterios aceitos em nosso meio satildeo
1) IMC 30 kgm2 ou 25 kgm2 na presenccedila
de comorbidades
2) Falha em perder peso com o tratamento natildeo farmacoloacutegico
AMB Projeto Diretrizes 2006
wwwabesoorgbrpdfdiretrizes_brasileiras_obesidade_2009_2010
DROGAS na OBESIDADE
RISCOS x BENEFIacuteCIOS
bull ACV
bull SNC
bull Alts Metaboacutelicas
bull Dependecircncia
bull Custo
bull Melhoria Psicossocial
bull Menor risco de diabetes
bull Reduccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos
bull Aliacutevio de problemas ortopeacutedicos
ESTRATEacuteGIAS NA FARMACOTERAPIA
bull Eacute indispensaacutevel estabelecer um
tratamento individualizado
bull Informar que o uso implica em
riscos para a sauacutede (cardio-
vasculares psiquiaacutetricos etc)
bull Apoio na fase inicial agrave
dietoterapia ou em casos
especiais
bull Rever periodicamente paciente
e esquema terapecircutico
bull Criar condiccedilotildees para que o
proacuteprio indiviacuteduo evite o uso de
medicamentos
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Passo 4 - FAZER A PRESCRICcedilAtildeO
nome do medicamento (da sua escolha haacute geneacuterico )
forma farmacecircutica via e esquema de administraccedilatildeo
A PRESCRICcedilAtildeO DEVE SER CLARA LEGIacuteVEL E INDICANDO COM
PRECISAtildeO O QUE DEVE SER FORNECIDO AO PACIENTE
Passo 5 - FORNECER INFORMACcedilOtildeES e RECOMENDACcedilOtildeES (melhorar a adesatildeo e cria uma boa relaccedilatildeo meacutedico ndash paciente)
Os 6 pontos abaixo deveriam orientar a informaccedilatildeo
1 Efeitos do medicamento 2 Efeitos colaterais 3 Instruccedilotildees
4Avisos 5 Proacutexima consulta 6 Tudo claro
Passo 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER) o TRATAMENTO
O tratamento foi eficaz
1 Sim e a doenccedila estaacute curada
2 Sim mas natildeo estaacute completo
Algum efeito colateral seacuterio
Natildeo o tratamento pode continuar
Sim reavalie a dose ou o medicamento
3 Natildeo doenccedila natildeo curada
Verifique todas as etapas
Diagnoacutestico correto
Objetivo terapecircutico correto
O medicamento eacute adequado para esse paciente
O medicamento foi prescrito corretamente
O paciente recebeu instruccedilotildees corretas
Os efeitos foram monitorizados corretamente
A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige
uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees
bull homeopatia
bull alopatia
bull fitoterapia
eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no
Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica
alo-fito-pilantroterapia
Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo
bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)
bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc
bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc
bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc
bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc
bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc
bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc
bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc
D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica
Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012
Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros
medicamentos
O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo
e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo
medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas
(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas
atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos
diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem
como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa
Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estrateacutegias Farmacoloacutegicas
para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade
1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)
2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade
reduzindo apetite etc)
3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo
4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo
5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou
mimetizando exerciacutecio fiacutesico
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
possiacuteveis
siacutetios de
accedilatildeo de
faacutermacos
anti-
obesidade - Visatildeo geral
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Current and Future Drug Targets in Weight Management
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
DROGAS USADAS
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
A - ACcedilAtildeO CENTRAL
I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas
II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas
III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina
IV - outras
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
Problemas psicoloacutegicos
Ansiedade depressatildeo
Osteoartrite
Gota
Heacuternia
Diabetes
Hipertensatildeo
Hiperlipidemia
Hiperinsulinemia
Risco ciruacutergico
Insuficiecircncia coronariana e cardiacuteaca
Evitar e tratar complicaccedilotildees da Obesidade
Arritmia
Vaacuterios tipos de cacircncer
Baixa expectativa de vida
Acidentes de trabalho
Infertilidade
Morte suacutebita
OUTRAS
Adaptado de
Blocker amp Osterman
O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL
DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)
Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO
PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO
Inventaacuterio das estrateacutegias terapecircuticas
medicamentosas
e natildeo farmacoloacutegicas
Mudanccedilas no Estilo de Vida
Competecircncias dos meacutedicos para prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina
Diretrizes de tratamento de doenccedilas crocircnicas recomendam
alteraccedilotildees de estilo de vida como primeira linha de tratamento
poreacutem os meacutedicos frequumlentemente natildeo seguem estas
recomendaccedilotildees Pacientes obesos satildeo aconselhados a perder peso em 36 das consultas de rotina e em
52 das mesmas se o paciente jaacute apresenta comorbidades relacionadas agrave obesidade
Apenas 28 dos tabagistas relata que profissionais de sauacutede ofereceram ajuda a eles
para parar de fumar no ano anterior agrave pesquisa Isto revela que meacutedicos natildeo podem assumir toda a
responsabilidade por alteraccedilotildees inadequadas do estilo de vida dos seus pacientes e que os cliacutenicos
devem aceitar responsabilidade por deficiecircncias na qualidade dos cuidados de sauacutede
O reconhecimento do papel crucial dos fatores ambientais e comunitaacuterios na criaccedilatildeo e
na manutenccedilatildeo de comportamentos inapropriados de sauacutede natildeo elimina a obrigaccedilatildeo dos meacutedicos
auxiliar pacientes a alterar comportamentos de sauacutede
Uma resenha de Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine - JAMA
2010304(2)202 ndash 203
Sobre a prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina os Meacutedicos citaram
confianccedila inadequada e falta de conhecimentohabilidade como
as principais barreiras no aconselhamento de pacientes sobre
intervenccedilotildees de estilo de vida Entre meacutedicos de famiacutelia apenas 49 sentia-se
competente para prescrever programas para perda de peso para pacientes obesos A
alteraccedilatildeo de comportamentos natildeo saudaacuteveis eacute fundamental para cuidados cliacutenicos prevenccedilatildeo de
doenccedilas e promoccedilatildeo de sauacutede A relaccedilatildeo de confianccedila entre meacutedico e paciente deve aumentar com
o apoio familiar equipe multidisciplinar de cuidados de sauacutede e organizaccedilotildees comunitaacuterias
Representantes de especialidades meacutedicas de cuidados primaacuterios e de outras sociedades
profissionais meacutedicas interessadas preencheram e desenvolveram sugestotildees de competecircncias de
estilo de vida para cliacutenicos gerais Trabalho continua no desenvolvimento de curriacuteculos materiais
de treinamento avaliaccedilatildeo e ferramentas praacuteticas baseadas em sistemas e medidas de desempenho
para ajudar os meacutedicos a atingir estas metas Embora estas sugestotildees de competecircncias tenham sido
desenvolvidas para guiar atividades de educaccedilatildeo meacutedica continuada e para meacutedicos de cuidados
preventivos muitas destas competecircncias individuais satildeo relevantes a todas as especialidades Cada
especialidade meacutedica deve revisar as competecircncias adotaacute-las e adaptaacute-las como necessaacuterio
Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine
JAMA 2010304(2)202 ndash 203
Conclusatildeo eacute preciso treinar mais
Tratamento da OBESIDADE
CONDUTA MEacuteDICA
Fundamental antes de iniciar o tratamento
bull Anamnese
bull Exame Fiacutesico
bull Exames Complementares
Multidisciplinar dieta + exerciacutecio + intervenccedilotildees comportamentais
eficaacutecia + adesatildeo
Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO
PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO
seleccedilatildeo de grupos de faacutermacos
conhecer as drogas disponiacuteveis
mecanismos de accedilatildeo e efeitos colaterais mais frequumlentes
Os criteacuterios
EFICAacuteCIA SEGURANCcedilA APLICABILIDADE CUSTO
DROGAS na OBESIDADE
O grau de obesidade no qual se aceita a
intervenccedilatildeo com medicamentos deve idealmente
ser estabelecido em cada populaccedilatildeo mas os
criteacuterios aceitos em nosso meio satildeo
1) IMC 30 kgm2 ou 25 kgm2 na presenccedila
de comorbidades
2) Falha em perder peso com o tratamento natildeo farmacoloacutegico
AMB Projeto Diretrizes 2006
wwwabesoorgbrpdfdiretrizes_brasileiras_obesidade_2009_2010
DROGAS na OBESIDADE
RISCOS x BENEFIacuteCIOS
bull ACV
bull SNC
bull Alts Metaboacutelicas
bull Dependecircncia
bull Custo
bull Melhoria Psicossocial
bull Menor risco de diabetes
bull Reduccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos
bull Aliacutevio de problemas ortopeacutedicos
ESTRATEacuteGIAS NA FARMACOTERAPIA
bull Eacute indispensaacutevel estabelecer um
tratamento individualizado
bull Informar que o uso implica em
riscos para a sauacutede (cardio-
vasculares psiquiaacutetricos etc)
bull Apoio na fase inicial agrave
dietoterapia ou em casos
especiais
bull Rever periodicamente paciente
e esquema terapecircutico
bull Criar condiccedilotildees para que o
proacuteprio indiviacuteduo evite o uso de
medicamentos
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Passo 4 - FAZER A PRESCRICcedilAtildeO
nome do medicamento (da sua escolha haacute geneacuterico )
forma farmacecircutica via e esquema de administraccedilatildeo
A PRESCRICcedilAtildeO DEVE SER CLARA LEGIacuteVEL E INDICANDO COM
PRECISAtildeO O QUE DEVE SER FORNECIDO AO PACIENTE
Passo 5 - FORNECER INFORMACcedilOtildeES e RECOMENDACcedilOtildeES (melhorar a adesatildeo e cria uma boa relaccedilatildeo meacutedico ndash paciente)
Os 6 pontos abaixo deveriam orientar a informaccedilatildeo
1 Efeitos do medicamento 2 Efeitos colaterais 3 Instruccedilotildees
4Avisos 5 Proacutexima consulta 6 Tudo claro
Passo 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER) o TRATAMENTO
O tratamento foi eficaz
1 Sim e a doenccedila estaacute curada
2 Sim mas natildeo estaacute completo
Algum efeito colateral seacuterio
Natildeo o tratamento pode continuar
Sim reavalie a dose ou o medicamento
3 Natildeo doenccedila natildeo curada
Verifique todas as etapas
Diagnoacutestico correto
Objetivo terapecircutico correto
O medicamento eacute adequado para esse paciente
O medicamento foi prescrito corretamente
O paciente recebeu instruccedilotildees corretas
Os efeitos foram monitorizados corretamente
A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige
uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees
bull homeopatia
bull alopatia
bull fitoterapia
eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no
Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica
alo-fito-pilantroterapia
Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo
bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)
bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc
bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc
bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc
bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc
bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc
bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc
bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc
D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica
Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012
Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros
medicamentos
O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo
e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo
medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas
(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas
atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos
diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem
como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa
Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estrateacutegias Farmacoloacutegicas
para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade
1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)
2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade
reduzindo apetite etc)
3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo
4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo
5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou
mimetizando exerciacutecio fiacutesico
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
possiacuteveis
siacutetios de
accedilatildeo de
faacutermacos
anti-
obesidade - Visatildeo geral
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Current and Future Drug Targets in Weight Management
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
DROGAS USADAS
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
A - ACcedilAtildeO CENTRAL
I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas
II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas
III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina
IV - outras
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
O PROCESSO DA PRESCRICcedilAtildeO RACIONAL
DE MEDICAMENTOS (os 6 passos)
Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO
PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO
Inventaacuterio das estrateacutegias terapecircuticas
medicamentosas
e natildeo farmacoloacutegicas
Mudanccedilas no Estilo de Vida
Competecircncias dos meacutedicos para prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina
Diretrizes de tratamento de doenccedilas crocircnicas recomendam
alteraccedilotildees de estilo de vida como primeira linha de tratamento
poreacutem os meacutedicos frequumlentemente natildeo seguem estas
recomendaccedilotildees Pacientes obesos satildeo aconselhados a perder peso em 36 das consultas de rotina e em
52 das mesmas se o paciente jaacute apresenta comorbidades relacionadas agrave obesidade
Apenas 28 dos tabagistas relata que profissionais de sauacutede ofereceram ajuda a eles
para parar de fumar no ano anterior agrave pesquisa Isto revela que meacutedicos natildeo podem assumir toda a
responsabilidade por alteraccedilotildees inadequadas do estilo de vida dos seus pacientes e que os cliacutenicos
devem aceitar responsabilidade por deficiecircncias na qualidade dos cuidados de sauacutede
O reconhecimento do papel crucial dos fatores ambientais e comunitaacuterios na criaccedilatildeo e
na manutenccedilatildeo de comportamentos inapropriados de sauacutede natildeo elimina a obrigaccedilatildeo dos meacutedicos
auxiliar pacientes a alterar comportamentos de sauacutede
Uma resenha de Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine - JAMA
2010304(2)202 ndash 203
Sobre a prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina os Meacutedicos citaram
confianccedila inadequada e falta de conhecimentohabilidade como
as principais barreiras no aconselhamento de pacientes sobre
intervenccedilotildees de estilo de vida Entre meacutedicos de famiacutelia apenas 49 sentia-se
competente para prescrever programas para perda de peso para pacientes obesos A
alteraccedilatildeo de comportamentos natildeo saudaacuteveis eacute fundamental para cuidados cliacutenicos prevenccedilatildeo de
doenccedilas e promoccedilatildeo de sauacutede A relaccedilatildeo de confianccedila entre meacutedico e paciente deve aumentar com
o apoio familiar equipe multidisciplinar de cuidados de sauacutede e organizaccedilotildees comunitaacuterias
Representantes de especialidades meacutedicas de cuidados primaacuterios e de outras sociedades
profissionais meacutedicas interessadas preencheram e desenvolveram sugestotildees de competecircncias de
estilo de vida para cliacutenicos gerais Trabalho continua no desenvolvimento de curriacuteculos materiais
de treinamento avaliaccedilatildeo e ferramentas praacuteticas baseadas em sistemas e medidas de desempenho
para ajudar os meacutedicos a atingir estas metas Embora estas sugestotildees de competecircncias tenham sido
desenvolvidas para guiar atividades de educaccedilatildeo meacutedica continuada e para meacutedicos de cuidados
preventivos muitas destas competecircncias individuais satildeo relevantes a todas as especialidades Cada
especialidade meacutedica deve revisar as competecircncias adotaacute-las e adaptaacute-las como necessaacuterio
Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine
JAMA 2010304(2)202 ndash 203
Conclusatildeo eacute preciso treinar mais
Tratamento da OBESIDADE
CONDUTA MEacuteDICA
Fundamental antes de iniciar o tratamento
bull Anamnese
bull Exame Fiacutesico
bull Exames Complementares
Multidisciplinar dieta + exerciacutecio + intervenccedilotildees comportamentais
eficaacutecia + adesatildeo
Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO
PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO
seleccedilatildeo de grupos de faacutermacos
conhecer as drogas disponiacuteveis
mecanismos de accedilatildeo e efeitos colaterais mais frequumlentes
Os criteacuterios
EFICAacuteCIA SEGURANCcedilA APLICABILIDADE CUSTO
DROGAS na OBESIDADE
O grau de obesidade no qual se aceita a
intervenccedilatildeo com medicamentos deve idealmente
ser estabelecido em cada populaccedilatildeo mas os
criteacuterios aceitos em nosso meio satildeo
1) IMC 30 kgm2 ou 25 kgm2 na presenccedila
de comorbidades
2) Falha em perder peso com o tratamento natildeo farmacoloacutegico
AMB Projeto Diretrizes 2006
wwwabesoorgbrpdfdiretrizes_brasileiras_obesidade_2009_2010
DROGAS na OBESIDADE
RISCOS x BENEFIacuteCIOS
bull ACV
bull SNC
bull Alts Metaboacutelicas
bull Dependecircncia
bull Custo
bull Melhoria Psicossocial
bull Menor risco de diabetes
bull Reduccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos
bull Aliacutevio de problemas ortopeacutedicos
ESTRATEacuteGIAS NA FARMACOTERAPIA
bull Eacute indispensaacutevel estabelecer um
tratamento individualizado
bull Informar que o uso implica em
riscos para a sauacutede (cardio-
vasculares psiquiaacutetricos etc)
bull Apoio na fase inicial agrave
dietoterapia ou em casos
especiais
bull Rever periodicamente paciente
e esquema terapecircutico
bull Criar condiccedilotildees para que o
proacuteprio indiviacuteduo evite o uso de
medicamentos
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Passo 4 - FAZER A PRESCRICcedilAtildeO
nome do medicamento (da sua escolha haacute geneacuterico )
forma farmacecircutica via e esquema de administraccedilatildeo
A PRESCRICcedilAtildeO DEVE SER CLARA LEGIacuteVEL E INDICANDO COM
PRECISAtildeO O QUE DEVE SER FORNECIDO AO PACIENTE
Passo 5 - FORNECER INFORMACcedilOtildeES e RECOMENDACcedilOtildeES (melhorar a adesatildeo e cria uma boa relaccedilatildeo meacutedico ndash paciente)
Os 6 pontos abaixo deveriam orientar a informaccedilatildeo
1 Efeitos do medicamento 2 Efeitos colaterais 3 Instruccedilotildees
4Avisos 5 Proacutexima consulta 6 Tudo claro
Passo 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER) o TRATAMENTO
O tratamento foi eficaz
1 Sim e a doenccedila estaacute curada
2 Sim mas natildeo estaacute completo
Algum efeito colateral seacuterio
Natildeo o tratamento pode continuar
Sim reavalie a dose ou o medicamento
3 Natildeo doenccedila natildeo curada
Verifique todas as etapas
Diagnoacutestico correto
Objetivo terapecircutico correto
O medicamento eacute adequado para esse paciente
O medicamento foi prescrito corretamente
O paciente recebeu instruccedilotildees corretas
Os efeitos foram monitorizados corretamente
A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige
uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees
bull homeopatia
bull alopatia
bull fitoterapia
eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no
Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica
alo-fito-pilantroterapia
Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo
bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)
bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc
bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc
bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc
bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc
bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc
bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc
bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc
D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica
Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012
Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros
medicamentos
O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo
e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo
medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas
(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas
atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos
diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem
como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa
Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estrateacutegias Farmacoloacutegicas
para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade
1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)
2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade
reduzindo apetite etc)
3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo
4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo
5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou
mimetizando exerciacutecio fiacutesico
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
possiacuteveis
siacutetios de
accedilatildeo de
faacutermacos
anti-
obesidade - Visatildeo geral
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Current and Future Drug Targets in Weight Management
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
DROGAS USADAS
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
A - ACcedilAtildeO CENTRAL
I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas
II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas
III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina
IV - outras
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
Competecircncias dos meacutedicos para prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina
Diretrizes de tratamento de doenccedilas crocircnicas recomendam
alteraccedilotildees de estilo de vida como primeira linha de tratamento
poreacutem os meacutedicos frequumlentemente natildeo seguem estas
recomendaccedilotildees Pacientes obesos satildeo aconselhados a perder peso em 36 das consultas de rotina e em
52 das mesmas se o paciente jaacute apresenta comorbidades relacionadas agrave obesidade
Apenas 28 dos tabagistas relata que profissionais de sauacutede ofereceram ajuda a eles
para parar de fumar no ano anterior agrave pesquisa Isto revela que meacutedicos natildeo podem assumir toda a
responsabilidade por alteraccedilotildees inadequadas do estilo de vida dos seus pacientes e que os cliacutenicos
devem aceitar responsabilidade por deficiecircncias na qualidade dos cuidados de sauacutede
O reconhecimento do papel crucial dos fatores ambientais e comunitaacuterios na criaccedilatildeo e
na manutenccedilatildeo de comportamentos inapropriados de sauacutede natildeo elimina a obrigaccedilatildeo dos meacutedicos
auxiliar pacientes a alterar comportamentos de sauacutede
Uma resenha de Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine - JAMA
2010304(2)202 ndash 203
Sobre a prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina os Meacutedicos citaram
confianccedila inadequada e falta de conhecimentohabilidade como
as principais barreiras no aconselhamento de pacientes sobre
intervenccedilotildees de estilo de vida Entre meacutedicos de famiacutelia apenas 49 sentia-se
competente para prescrever programas para perda de peso para pacientes obesos A
alteraccedilatildeo de comportamentos natildeo saudaacuteveis eacute fundamental para cuidados cliacutenicos prevenccedilatildeo de
doenccedilas e promoccedilatildeo de sauacutede A relaccedilatildeo de confianccedila entre meacutedico e paciente deve aumentar com
o apoio familiar equipe multidisciplinar de cuidados de sauacutede e organizaccedilotildees comunitaacuterias
Representantes de especialidades meacutedicas de cuidados primaacuterios e de outras sociedades
profissionais meacutedicas interessadas preencheram e desenvolveram sugestotildees de competecircncias de
estilo de vida para cliacutenicos gerais Trabalho continua no desenvolvimento de curriacuteculos materiais
de treinamento avaliaccedilatildeo e ferramentas praacuteticas baseadas em sistemas e medidas de desempenho
para ajudar os meacutedicos a atingir estas metas Embora estas sugestotildees de competecircncias tenham sido
desenvolvidas para guiar atividades de educaccedilatildeo meacutedica continuada e para meacutedicos de cuidados
preventivos muitas destas competecircncias individuais satildeo relevantes a todas as especialidades Cada
especialidade meacutedica deve revisar as competecircncias adotaacute-las e adaptaacute-las como necessaacuterio
Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine
JAMA 2010304(2)202 ndash 203
Conclusatildeo eacute preciso treinar mais
Tratamento da OBESIDADE
CONDUTA MEacuteDICA
Fundamental antes de iniciar o tratamento
bull Anamnese
bull Exame Fiacutesico
bull Exames Complementares
Multidisciplinar dieta + exerciacutecio + intervenccedilotildees comportamentais
eficaacutecia + adesatildeo
Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO
PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO
seleccedilatildeo de grupos de faacutermacos
conhecer as drogas disponiacuteveis
mecanismos de accedilatildeo e efeitos colaterais mais frequumlentes
Os criteacuterios
EFICAacuteCIA SEGURANCcedilA APLICABILIDADE CUSTO
DROGAS na OBESIDADE
O grau de obesidade no qual se aceita a
intervenccedilatildeo com medicamentos deve idealmente
ser estabelecido em cada populaccedilatildeo mas os
criteacuterios aceitos em nosso meio satildeo
1) IMC 30 kgm2 ou 25 kgm2 na presenccedila
de comorbidades
2) Falha em perder peso com o tratamento natildeo farmacoloacutegico
AMB Projeto Diretrizes 2006
wwwabesoorgbrpdfdiretrizes_brasileiras_obesidade_2009_2010
DROGAS na OBESIDADE
RISCOS x BENEFIacuteCIOS
bull ACV
bull SNC
bull Alts Metaboacutelicas
bull Dependecircncia
bull Custo
bull Melhoria Psicossocial
bull Menor risco de diabetes
bull Reduccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos
bull Aliacutevio de problemas ortopeacutedicos
ESTRATEacuteGIAS NA FARMACOTERAPIA
bull Eacute indispensaacutevel estabelecer um
tratamento individualizado
bull Informar que o uso implica em
riscos para a sauacutede (cardio-
vasculares psiquiaacutetricos etc)
bull Apoio na fase inicial agrave
dietoterapia ou em casos
especiais
bull Rever periodicamente paciente
e esquema terapecircutico
bull Criar condiccedilotildees para que o
proacuteprio indiviacuteduo evite o uso de
medicamentos
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Passo 4 - FAZER A PRESCRICcedilAtildeO
nome do medicamento (da sua escolha haacute geneacuterico )
forma farmacecircutica via e esquema de administraccedilatildeo
A PRESCRICcedilAtildeO DEVE SER CLARA LEGIacuteVEL E INDICANDO COM
PRECISAtildeO O QUE DEVE SER FORNECIDO AO PACIENTE
Passo 5 - FORNECER INFORMACcedilOtildeES e RECOMENDACcedilOtildeES (melhorar a adesatildeo e cria uma boa relaccedilatildeo meacutedico ndash paciente)
Os 6 pontos abaixo deveriam orientar a informaccedilatildeo
1 Efeitos do medicamento 2 Efeitos colaterais 3 Instruccedilotildees
4Avisos 5 Proacutexima consulta 6 Tudo claro
Passo 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER) o TRATAMENTO
O tratamento foi eficaz
1 Sim e a doenccedila estaacute curada
2 Sim mas natildeo estaacute completo
Algum efeito colateral seacuterio
Natildeo o tratamento pode continuar
Sim reavalie a dose ou o medicamento
3 Natildeo doenccedila natildeo curada
Verifique todas as etapas
Diagnoacutestico correto
Objetivo terapecircutico correto
O medicamento eacute adequado para esse paciente
O medicamento foi prescrito corretamente
O paciente recebeu instruccedilotildees corretas
Os efeitos foram monitorizados corretamente
A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige
uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees
bull homeopatia
bull alopatia
bull fitoterapia
eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no
Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica
alo-fito-pilantroterapia
Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo
bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)
bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc
bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc
bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc
bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc
bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc
bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc
bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc
D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica
Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012
Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros
medicamentos
O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo
e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo
medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas
(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas
atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos
diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem
como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa
Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estrateacutegias Farmacoloacutegicas
para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade
1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)
2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade
reduzindo apetite etc)
3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo
4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo
5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou
mimetizando exerciacutecio fiacutesico
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
possiacuteveis
siacutetios de
accedilatildeo de
faacutermacos
anti-
obesidade - Visatildeo geral
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Current and Future Drug Targets in Weight Management
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
DROGAS USADAS
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
A - ACcedilAtildeO CENTRAL
I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas
II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas
III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina
IV - outras
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
Sobre a prescriccedilatildeo de estilo de vida de Medicina os Meacutedicos citaram
confianccedila inadequada e falta de conhecimentohabilidade como
as principais barreiras no aconselhamento de pacientes sobre
intervenccedilotildees de estilo de vida Entre meacutedicos de famiacutelia apenas 49 sentia-se
competente para prescrever programas para perda de peso para pacientes obesos A
alteraccedilatildeo de comportamentos natildeo saudaacuteveis eacute fundamental para cuidados cliacutenicos prevenccedilatildeo de
doenccedilas e promoccedilatildeo de sauacutede A relaccedilatildeo de confianccedila entre meacutedico e paciente deve aumentar com
o apoio familiar equipe multidisciplinar de cuidados de sauacutede e organizaccedilotildees comunitaacuterias
Representantes de especialidades meacutedicas de cuidados primaacuterios e de outras sociedades
profissionais meacutedicas interessadas preencheram e desenvolveram sugestotildees de competecircncias de
estilo de vida para cliacutenicos gerais Trabalho continua no desenvolvimento de curriacuteculos materiais
de treinamento avaliaccedilatildeo e ferramentas praacuteticas baseadas em sistemas e medidas de desempenho
para ajudar os meacutedicos a atingir estas metas Embora estas sugestotildees de competecircncias tenham sido
desenvolvidas para guiar atividades de educaccedilatildeo meacutedica continuada e para meacutedicos de cuidados
preventivos muitas destas competecircncias individuais satildeo relevantes a todas as especialidades Cada
especialidade meacutedica deve revisar as competecircncias adotaacute-las e adaptaacute-las como necessaacuterio
Physician competencies for prescribing lifestyle Medicine
JAMA 2010304(2)202 ndash 203
Conclusatildeo eacute preciso treinar mais
Tratamento da OBESIDADE
CONDUTA MEacuteDICA
Fundamental antes de iniciar o tratamento
bull Anamnese
bull Exame Fiacutesico
bull Exames Complementares
Multidisciplinar dieta + exerciacutecio + intervenccedilotildees comportamentais
eficaacutecia + adesatildeo
Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO
PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO
seleccedilatildeo de grupos de faacutermacos
conhecer as drogas disponiacuteveis
mecanismos de accedilatildeo e efeitos colaterais mais frequumlentes
Os criteacuterios
EFICAacuteCIA SEGURANCcedilA APLICABILIDADE CUSTO
DROGAS na OBESIDADE
O grau de obesidade no qual se aceita a
intervenccedilatildeo com medicamentos deve idealmente
ser estabelecido em cada populaccedilatildeo mas os
criteacuterios aceitos em nosso meio satildeo
1) IMC 30 kgm2 ou 25 kgm2 na presenccedila
de comorbidades
2) Falha em perder peso com o tratamento natildeo farmacoloacutegico
AMB Projeto Diretrizes 2006
wwwabesoorgbrpdfdiretrizes_brasileiras_obesidade_2009_2010
DROGAS na OBESIDADE
RISCOS x BENEFIacuteCIOS
bull ACV
bull SNC
bull Alts Metaboacutelicas
bull Dependecircncia
bull Custo
bull Melhoria Psicossocial
bull Menor risco de diabetes
bull Reduccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos
bull Aliacutevio de problemas ortopeacutedicos
ESTRATEacuteGIAS NA FARMACOTERAPIA
bull Eacute indispensaacutevel estabelecer um
tratamento individualizado
bull Informar que o uso implica em
riscos para a sauacutede (cardio-
vasculares psiquiaacutetricos etc)
bull Apoio na fase inicial agrave
dietoterapia ou em casos
especiais
bull Rever periodicamente paciente
e esquema terapecircutico
bull Criar condiccedilotildees para que o
proacuteprio indiviacuteduo evite o uso de
medicamentos
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Passo 4 - FAZER A PRESCRICcedilAtildeO
nome do medicamento (da sua escolha haacute geneacuterico )
forma farmacecircutica via e esquema de administraccedilatildeo
A PRESCRICcedilAtildeO DEVE SER CLARA LEGIacuteVEL E INDICANDO COM
PRECISAtildeO O QUE DEVE SER FORNECIDO AO PACIENTE
Passo 5 - FORNECER INFORMACcedilOtildeES e RECOMENDACcedilOtildeES (melhorar a adesatildeo e cria uma boa relaccedilatildeo meacutedico ndash paciente)
Os 6 pontos abaixo deveriam orientar a informaccedilatildeo
1 Efeitos do medicamento 2 Efeitos colaterais 3 Instruccedilotildees
4Avisos 5 Proacutexima consulta 6 Tudo claro
Passo 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER) o TRATAMENTO
O tratamento foi eficaz
1 Sim e a doenccedila estaacute curada
2 Sim mas natildeo estaacute completo
Algum efeito colateral seacuterio
Natildeo o tratamento pode continuar
Sim reavalie a dose ou o medicamento
3 Natildeo doenccedila natildeo curada
Verifique todas as etapas
Diagnoacutestico correto
Objetivo terapecircutico correto
O medicamento eacute adequado para esse paciente
O medicamento foi prescrito corretamente
O paciente recebeu instruccedilotildees corretas
Os efeitos foram monitorizados corretamente
A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige
uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees
bull homeopatia
bull alopatia
bull fitoterapia
eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no
Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica
alo-fito-pilantroterapia
Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo
bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)
bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc
bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc
bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc
bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc
bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc
bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc
bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc
D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica
Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012
Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros
medicamentos
O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo
e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo
medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas
(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas
atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos
diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem
como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa
Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estrateacutegias Farmacoloacutegicas
para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade
1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)
2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade
reduzindo apetite etc)
3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo
4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo
5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou
mimetizando exerciacutecio fiacutesico
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
possiacuteveis
siacutetios de
accedilatildeo de
faacutermacos
anti-
obesidade - Visatildeo geral
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Current and Future Drug Targets in Weight Management
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
DROGAS USADAS
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
A - ACcedilAtildeO CENTRAL
I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas
II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas
III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina
IV - outras
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
Tratamento da OBESIDADE
CONDUTA MEacuteDICA
Fundamental antes de iniciar o tratamento
bull Anamnese
bull Exame Fiacutesico
bull Exames Complementares
Multidisciplinar dieta + exerciacutecio + intervenccedilotildees comportamentais
eficaacutecia + adesatildeo
Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO
PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO
seleccedilatildeo de grupos de faacutermacos
conhecer as drogas disponiacuteveis
mecanismos de accedilatildeo e efeitos colaterais mais frequumlentes
Os criteacuterios
EFICAacuteCIA SEGURANCcedilA APLICABILIDADE CUSTO
DROGAS na OBESIDADE
O grau de obesidade no qual se aceita a
intervenccedilatildeo com medicamentos deve idealmente
ser estabelecido em cada populaccedilatildeo mas os
criteacuterios aceitos em nosso meio satildeo
1) IMC 30 kgm2 ou 25 kgm2 na presenccedila
de comorbidades
2) Falha em perder peso com o tratamento natildeo farmacoloacutegico
AMB Projeto Diretrizes 2006
wwwabesoorgbrpdfdiretrizes_brasileiras_obesidade_2009_2010
DROGAS na OBESIDADE
RISCOS x BENEFIacuteCIOS
bull ACV
bull SNC
bull Alts Metaboacutelicas
bull Dependecircncia
bull Custo
bull Melhoria Psicossocial
bull Menor risco de diabetes
bull Reduccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos
bull Aliacutevio de problemas ortopeacutedicos
ESTRATEacuteGIAS NA FARMACOTERAPIA
bull Eacute indispensaacutevel estabelecer um
tratamento individualizado
bull Informar que o uso implica em
riscos para a sauacutede (cardio-
vasculares psiquiaacutetricos etc)
bull Apoio na fase inicial agrave
dietoterapia ou em casos
especiais
bull Rever periodicamente paciente
e esquema terapecircutico
bull Criar condiccedilotildees para que o
proacuteprio indiviacuteduo evite o uso de
medicamentos
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Passo 4 - FAZER A PRESCRICcedilAtildeO
nome do medicamento (da sua escolha haacute geneacuterico )
forma farmacecircutica via e esquema de administraccedilatildeo
A PRESCRICcedilAtildeO DEVE SER CLARA LEGIacuteVEL E INDICANDO COM
PRECISAtildeO O QUE DEVE SER FORNECIDO AO PACIENTE
Passo 5 - FORNECER INFORMACcedilOtildeES e RECOMENDACcedilOtildeES (melhorar a adesatildeo e cria uma boa relaccedilatildeo meacutedico ndash paciente)
Os 6 pontos abaixo deveriam orientar a informaccedilatildeo
1 Efeitos do medicamento 2 Efeitos colaterais 3 Instruccedilotildees
4Avisos 5 Proacutexima consulta 6 Tudo claro
Passo 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER) o TRATAMENTO
O tratamento foi eficaz
1 Sim e a doenccedila estaacute curada
2 Sim mas natildeo estaacute completo
Algum efeito colateral seacuterio
Natildeo o tratamento pode continuar
Sim reavalie a dose ou o medicamento
3 Natildeo doenccedila natildeo curada
Verifique todas as etapas
Diagnoacutestico correto
Objetivo terapecircutico correto
O medicamento eacute adequado para esse paciente
O medicamento foi prescrito corretamente
O paciente recebeu instruccedilotildees corretas
Os efeitos foram monitorizados corretamente
A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige
uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees
bull homeopatia
bull alopatia
bull fitoterapia
eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no
Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica
alo-fito-pilantroterapia
Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo
bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)
bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc
bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc
bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc
bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc
bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc
bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc
bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc
D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica
Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012
Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros
medicamentos
O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo
e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo
medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas
(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas
atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos
diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem
como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa
Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estrateacutegias Farmacoloacutegicas
para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade
1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)
2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade
reduzindo apetite etc)
3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo
4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo
5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou
mimetizando exerciacutecio fiacutesico
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
possiacuteveis
siacutetios de
accedilatildeo de
faacutermacos
anti-
obesidade - Visatildeo geral
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Current and Future Drug Targets in Weight Management
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
DROGAS USADAS
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
A - ACcedilAtildeO CENTRAL
I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas
II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas
III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina
IV - outras
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
Passo 3 - OPCcedilOtildeES TERAPEcircUTICAS BUSCAR TRATAMENTO MAIS ADEQUADO
PARA O PACIENTE EM QUESTAtildeO
seleccedilatildeo de grupos de faacutermacos
conhecer as drogas disponiacuteveis
mecanismos de accedilatildeo e efeitos colaterais mais frequumlentes
Os criteacuterios
EFICAacuteCIA SEGURANCcedilA APLICABILIDADE CUSTO
DROGAS na OBESIDADE
O grau de obesidade no qual se aceita a
intervenccedilatildeo com medicamentos deve idealmente
ser estabelecido em cada populaccedilatildeo mas os
criteacuterios aceitos em nosso meio satildeo
1) IMC 30 kgm2 ou 25 kgm2 na presenccedila
de comorbidades
2) Falha em perder peso com o tratamento natildeo farmacoloacutegico
AMB Projeto Diretrizes 2006
wwwabesoorgbrpdfdiretrizes_brasileiras_obesidade_2009_2010
DROGAS na OBESIDADE
RISCOS x BENEFIacuteCIOS
bull ACV
bull SNC
bull Alts Metaboacutelicas
bull Dependecircncia
bull Custo
bull Melhoria Psicossocial
bull Menor risco de diabetes
bull Reduccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos
bull Aliacutevio de problemas ortopeacutedicos
ESTRATEacuteGIAS NA FARMACOTERAPIA
bull Eacute indispensaacutevel estabelecer um
tratamento individualizado
bull Informar que o uso implica em
riscos para a sauacutede (cardio-
vasculares psiquiaacutetricos etc)
bull Apoio na fase inicial agrave
dietoterapia ou em casos
especiais
bull Rever periodicamente paciente
e esquema terapecircutico
bull Criar condiccedilotildees para que o
proacuteprio indiviacuteduo evite o uso de
medicamentos
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Passo 4 - FAZER A PRESCRICcedilAtildeO
nome do medicamento (da sua escolha haacute geneacuterico )
forma farmacecircutica via e esquema de administraccedilatildeo
A PRESCRICcedilAtildeO DEVE SER CLARA LEGIacuteVEL E INDICANDO COM
PRECISAtildeO O QUE DEVE SER FORNECIDO AO PACIENTE
Passo 5 - FORNECER INFORMACcedilOtildeES e RECOMENDACcedilOtildeES (melhorar a adesatildeo e cria uma boa relaccedilatildeo meacutedico ndash paciente)
Os 6 pontos abaixo deveriam orientar a informaccedilatildeo
1 Efeitos do medicamento 2 Efeitos colaterais 3 Instruccedilotildees
4Avisos 5 Proacutexima consulta 6 Tudo claro
Passo 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER) o TRATAMENTO
O tratamento foi eficaz
1 Sim e a doenccedila estaacute curada
2 Sim mas natildeo estaacute completo
Algum efeito colateral seacuterio
Natildeo o tratamento pode continuar
Sim reavalie a dose ou o medicamento
3 Natildeo doenccedila natildeo curada
Verifique todas as etapas
Diagnoacutestico correto
Objetivo terapecircutico correto
O medicamento eacute adequado para esse paciente
O medicamento foi prescrito corretamente
O paciente recebeu instruccedilotildees corretas
Os efeitos foram monitorizados corretamente
A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige
uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees
bull homeopatia
bull alopatia
bull fitoterapia
eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no
Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica
alo-fito-pilantroterapia
Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo
bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)
bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc
bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc
bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc
bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc
bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc
bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc
bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc
D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica
Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012
Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros
medicamentos
O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo
e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo
medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas
(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas
atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos
diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem
como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa
Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estrateacutegias Farmacoloacutegicas
para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade
1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)
2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade
reduzindo apetite etc)
3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo
4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo
5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou
mimetizando exerciacutecio fiacutesico
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
possiacuteveis
siacutetios de
accedilatildeo de
faacutermacos
anti-
obesidade - Visatildeo geral
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Current and Future Drug Targets in Weight Management
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
DROGAS USADAS
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
A - ACcedilAtildeO CENTRAL
I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas
II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas
III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina
IV - outras
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
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Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
DROGAS na OBESIDADE
O grau de obesidade no qual se aceita a
intervenccedilatildeo com medicamentos deve idealmente
ser estabelecido em cada populaccedilatildeo mas os
criteacuterios aceitos em nosso meio satildeo
1) IMC 30 kgm2 ou 25 kgm2 na presenccedila
de comorbidades
2) Falha em perder peso com o tratamento natildeo farmacoloacutegico
AMB Projeto Diretrizes 2006
wwwabesoorgbrpdfdiretrizes_brasileiras_obesidade_2009_2010
DROGAS na OBESIDADE
RISCOS x BENEFIacuteCIOS
bull ACV
bull SNC
bull Alts Metaboacutelicas
bull Dependecircncia
bull Custo
bull Melhoria Psicossocial
bull Menor risco de diabetes
bull Reduccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos
bull Aliacutevio de problemas ortopeacutedicos
ESTRATEacuteGIAS NA FARMACOTERAPIA
bull Eacute indispensaacutevel estabelecer um
tratamento individualizado
bull Informar que o uso implica em
riscos para a sauacutede (cardio-
vasculares psiquiaacutetricos etc)
bull Apoio na fase inicial agrave
dietoterapia ou em casos
especiais
bull Rever periodicamente paciente
e esquema terapecircutico
bull Criar condiccedilotildees para que o
proacuteprio indiviacuteduo evite o uso de
medicamentos
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Passo 4 - FAZER A PRESCRICcedilAtildeO
nome do medicamento (da sua escolha haacute geneacuterico )
forma farmacecircutica via e esquema de administraccedilatildeo
A PRESCRICcedilAtildeO DEVE SER CLARA LEGIacuteVEL E INDICANDO COM
PRECISAtildeO O QUE DEVE SER FORNECIDO AO PACIENTE
Passo 5 - FORNECER INFORMACcedilOtildeES e RECOMENDACcedilOtildeES (melhorar a adesatildeo e cria uma boa relaccedilatildeo meacutedico ndash paciente)
Os 6 pontos abaixo deveriam orientar a informaccedilatildeo
1 Efeitos do medicamento 2 Efeitos colaterais 3 Instruccedilotildees
4Avisos 5 Proacutexima consulta 6 Tudo claro
Passo 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER) o TRATAMENTO
O tratamento foi eficaz
1 Sim e a doenccedila estaacute curada
2 Sim mas natildeo estaacute completo
Algum efeito colateral seacuterio
Natildeo o tratamento pode continuar
Sim reavalie a dose ou o medicamento
3 Natildeo doenccedila natildeo curada
Verifique todas as etapas
Diagnoacutestico correto
Objetivo terapecircutico correto
O medicamento eacute adequado para esse paciente
O medicamento foi prescrito corretamente
O paciente recebeu instruccedilotildees corretas
Os efeitos foram monitorizados corretamente
A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige
uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees
bull homeopatia
bull alopatia
bull fitoterapia
eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no
Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica
alo-fito-pilantroterapia
Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo
bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)
bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc
bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc
bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc
bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc
bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc
bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc
bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc
D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica
Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012
Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros
medicamentos
O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo
e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo
medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas
(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas
atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos
diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem
como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa
Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estrateacutegias Farmacoloacutegicas
para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade
1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)
2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade
reduzindo apetite etc)
3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo
4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo
5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou
mimetizando exerciacutecio fiacutesico
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
possiacuteveis
siacutetios de
accedilatildeo de
faacutermacos
anti-
obesidade - Visatildeo geral
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Current and Future Drug Targets in Weight Management
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
DROGAS USADAS
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
A - ACcedilAtildeO CENTRAL
I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas
II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas
III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina
IV - outras
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
DROGAS na OBESIDADE
RISCOS x BENEFIacuteCIOS
bull ACV
bull SNC
bull Alts Metaboacutelicas
bull Dependecircncia
bull Custo
bull Melhoria Psicossocial
bull Menor risco de diabetes
bull Reduccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos
bull Aliacutevio de problemas ortopeacutedicos
ESTRATEacuteGIAS NA FARMACOTERAPIA
bull Eacute indispensaacutevel estabelecer um
tratamento individualizado
bull Informar que o uso implica em
riscos para a sauacutede (cardio-
vasculares psiquiaacutetricos etc)
bull Apoio na fase inicial agrave
dietoterapia ou em casos
especiais
bull Rever periodicamente paciente
e esquema terapecircutico
bull Criar condiccedilotildees para que o
proacuteprio indiviacuteduo evite o uso de
medicamentos
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Passo 4 - FAZER A PRESCRICcedilAtildeO
nome do medicamento (da sua escolha haacute geneacuterico )
forma farmacecircutica via e esquema de administraccedilatildeo
A PRESCRICcedilAtildeO DEVE SER CLARA LEGIacuteVEL E INDICANDO COM
PRECISAtildeO O QUE DEVE SER FORNECIDO AO PACIENTE
Passo 5 - FORNECER INFORMACcedilOtildeES e RECOMENDACcedilOtildeES (melhorar a adesatildeo e cria uma boa relaccedilatildeo meacutedico ndash paciente)
Os 6 pontos abaixo deveriam orientar a informaccedilatildeo
1 Efeitos do medicamento 2 Efeitos colaterais 3 Instruccedilotildees
4Avisos 5 Proacutexima consulta 6 Tudo claro
Passo 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER) o TRATAMENTO
O tratamento foi eficaz
1 Sim e a doenccedila estaacute curada
2 Sim mas natildeo estaacute completo
Algum efeito colateral seacuterio
Natildeo o tratamento pode continuar
Sim reavalie a dose ou o medicamento
3 Natildeo doenccedila natildeo curada
Verifique todas as etapas
Diagnoacutestico correto
Objetivo terapecircutico correto
O medicamento eacute adequado para esse paciente
O medicamento foi prescrito corretamente
O paciente recebeu instruccedilotildees corretas
Os efeitos foram monitorizados corretamente
A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige
uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees
bull homeopatia
bull alopatia
bull fitoterapia
eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no
Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica
alo-fito-pilantroterapia
Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo
bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)
bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc
bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc
bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc
bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc
bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc
bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc
bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc
D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica
Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012
Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros
medicamentos
O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo
e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo
medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas
(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas
atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos
diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem
como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa
Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estrateacutegias Farmacoloacutegicas
para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade
1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)
2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade
reduzindo apetite etc)
3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo
4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo
5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou
mimetizando exerciacutecio fiacutesico
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
possiacuteveis
siacutetios de
accedilatildeo de
faacutermacos
anti-
obesidade - Visatildeo geral
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Current and Future Drug Targets in Weight Management
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
DROGAS USADAS
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
A - ACcedilAtildeO CENTRAL
I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas
II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas
III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina
IV - outras
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
ESTRATEacuteGIAS NA FARMACOTERAPIA
bull Eacute indispensaacutevel estabelecer um
tratamento individualizado
bull Informar que o uso implica em
riscos para a sauacutede (cardio-
vasculares psiquiaacutetricos etc)
bull Apoio na fase inicial agrave
dietoterapia ou em casos
especiais
bull Rever periodicamente paciente
e esquema terapecircutico
bull Criar condiccedilotildees para que o
proacuteprio indiviacuteduo evite o uso de
medicamentos
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Passo 4 - FAZER A PRESCRICcedilAtildeO
nome do medicamento (da sua escolha haacute geneacuterico )
forma farmacecircutica via e esquema de administraccedilatildeo
A PRESCRICcedilAtildeO DEVE SER CLARA LEGIacuteVEL E INDICANDO COM
PRECISAtildeO O QUE DEVE SER FORNECIDO AO PACIENTE
Passo 5 - FORNECER INFORMACcedilOtildeES e RECOMENDACcedilOtildeES (melhorar a adesatildeo e cria uma boa relaccedilatildeo meacutedico ndash paciente)
Os 6 pontos abaixo deveriam orientar a informaccedilatildeo
1 Efeitos do medicamento 2 Efeitos colaterais 3 Instruccedilotildees
4Avisos 5 Proacutexima consulta 6 Tudo claro
Passo 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER) o TRATAMENTO
O tratamento foi eficaz
1 Sim e a doenccedila estaacute curada
2 Sim mas natildeo estaacute completo
Algum efeito colateral seacuterio
Natildeo o tratamento pode continuar
Sim reavalie a dose ou o medicamento
3 Natildeo doenccedila natildeo curada
Verifique todas as etapas
Diagnoacutestico correto
Objetivo terapecircutico correto
O medicamento eacute adequado para esse paciente
O medicamento foi prescrito corretamente
O paciente recebeu instruccedilotildees corretas
Os efeitos foram monitorizados corretamente
A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige
uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees
bull homeopatia
bull alopatia
bull fitoterapia
eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no
Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica
alo-fito-pilantroterapia
Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo
bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)
bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc
bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc
bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc
bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc
bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc
bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc
bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc
D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica
Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012
Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros
medicamentos
O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo
e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo
medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas
(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas
atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos
diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem
como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa
Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estrateacutegias Farmacoloacutegicas
para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade
1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)
2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade
reduzindo apetite etc)
3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo
4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo
5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou
mimetizando exerciacutecio fiacutesico
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
possiacuteveis
siacutetios de
accedilatildeo de
faacutermacos
anti-
obesidade - Visatildeo geral
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Current and Future Drug Targets in Weight Management
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
DROGAS USADAS
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
A - ACcedilAtildeO CENTRAL
I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas
II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas
III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina
IV - outras
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Passo 4 - FAZER A PRESCRICcedilAtildeO
nome do medicamento (da sua escolha haacute geneacuterico )
forma farmacecircutica via e esquema de administraccedilatildeo
A PRESCRICcedilAtildeO DEVE SER CLARA LEGIacuteVEL E INDICANDO COM
PRECISAtildeO O QUE DEVE SER FORNECIDO AO PACIENTE
Passo 5 - FORNECER INFORMACcedilOtildeES e RECOMENDACcedilOtildeES (melhorar a adesatildeo e cria uma boa relaccedilatildeo meacutedico ndash paciente)
Os 6 pontos abaixo deveriam orientar a informaccedilatildeo
1 Efeitos do medicamento 2 Efeitos colaterais 3 Instruccedilotildees
4Avisos 5 Proacutexima consulta 6 Tudo claro
Passo 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER) o TRATAMENTO
O tratamento foi eficaz
1 Sim e a doenccedila estaacute curada
2 Sim mas natildeo estaacute completo
Algum efeito colateral seacuterio
Natildeo o tratamento pode continuar
Sim reavalie a dose ou o medicamento
3 Natildeo doenccedila natildeo curada
Verifique todas as etapas
Diagnoacutestico correto
Objetivo terapecircutico correto
O medicamento eacute adequado para esse paciente
O medicamento foi prescrito corretamente
O paciente recebeu instruccedilotildees corretas
Os efeitos foram monitorizados corretamente
A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige
uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees
bull homeopatia
bull alopatia
bull fitoterapia
eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no
Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica
alo-fito-pilantroterapia
Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo
bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)
bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc
bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc
bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc
bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc
bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc
bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc
bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc
D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica
Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012
Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros
medicamentos
O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo
e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo
medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas
(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas
atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos
diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem
como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa
Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estrateacutegias Farmacoloacutegicas
para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade
1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)
2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade
reduzindo apetite etc)
3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo
4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo
5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou
mimetizando exerciacutecio fiacutesico
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
possiacuteveis
siacutetios de
accedilatildeo de
faacutermacos
anti-
obesidade - Visatildeo geral
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Current and Future Drug Targets in Weight Management
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
DROGAS USADAS
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
A - ACcedilAtildeO CENTRAL
I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas
II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas
III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina
IV - outras
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
Passo 4 - FAZER A PRESCRICcedilAtildeO
nome do medicamento (da sua escolha haacute geneacuterico )
forma farmacecircutica via e esquema de administraccedilatildeo
A PRESCRICcedilAtildeO DEVE SER CLARA LEGIacuteVEL E INDICANDO COM
PRECISAtildeO O QUE DEVE SER FORNECIDO AO PACIENTE
Passo 5 - FORNECER INFORMACcedilOtildeES e RECOMENDACcedilOtildeES (melhorar a adesatildeo e cria uma boa relaccedilatildeo meacutedico ndash paciente)
Os 6 pontos abaixo deveriam orientar a informaccedilatildeo
1 Efeitos do medicamento 2 Efeitos colaterais 3 Instruccedilotildees
4Avisos 5 Proacutexima consulta 6 Tudo claro
Passo 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER) o TRATAMENTO
O tratamento foi eficaz
1 Sim e a doenccedila estaacute curada
2 Sim mas natildeo estaacute completo
Algum efeito colateral seacuterio
Natildeo o tratamento pode continuar
Sim reavalie a dose ou o medicamento
3 Natildeo doenccedila natildeo curada
Verifique todas as etapas
Diagnoacutestico correto
Objetivo terapecircutico correto
O medicamento eacute adequado para esse paciente
O medicamento foi prescrito corretamente
O paciente recebeu instruccedilotildees corretas
Os efeitos foram monitorizados corretamente
A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige
uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees
bull homeopatia
bull alopatia
bull fitoterapia
eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no
Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica
alo-fito-pilantroterapia
Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo
bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)
bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc
bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc
bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc
bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc
bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc
bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc
bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc
D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica
Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012
Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros
medicamentos
O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo
e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo
medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas
(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas
atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos
diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem
como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa
Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estrateacutegias Farmacoloacutegicas
para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade
1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)
2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade
reduzindo apetite etc)
3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo
4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo
5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou
mimetizando exerciacutecio fiacutesico
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
possiacuteveis
siacutetios de
accedilatildeo de
faacutermacos
anti-
obesidade - Visatildeo geral
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Current and Future Drug Targets in Weight Management
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
DROGAS USADAS
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
A - ACcedilAtildeO CENTRAL
I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas
II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas
III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina
IV - outras
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
Passo 6 - MONITORIZAR (INTERROMPER) o TRATAMENTO
O tratamento foi eficaz
1 Sim e a doenccedila estaacute curada
2 Sim mas natildeo estaacute completo
Algum efeito colateral seacuterio
Natildeo o tratamento pode continuar
Sim reavalie a dose ou o medicamento
3 Natildeo doenccedila natildeo curada
Verifique todas as etapas
Diagnoacutestico correto
Objetivo terapecircutico correto
O medicamento eacute adequado para esse paciente
O medicamento foi prescrito corretamente
O paciente recebeu instruccedilotildees corretas
Os efeitos foram monitorizados corretamente
A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige
uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees
bull homeopatia
bull alopatia
bull fitoterapia
eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no
Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica
alo-fito-pilantroterapia
Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo
bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)
bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc
bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc
bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc
bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc
bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc
bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc
bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc
D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica
Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012
Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros
medicamentos
O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo
e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo
medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas
(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas
atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos
diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem
como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa
Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estrateacutegias Farmacoloacutegicas
para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade
1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)
2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade
reduzindo apetite etc)
3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo
4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo
5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou
mimetizando exerciacutecio fiacutesico
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
possiacuteveis
siacutetios de
accedilatildeo de
faacutermacos
anti-
obesidade - Visatildeo geral
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Current and Future Drug Targets in Weight Management
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
DROGAS USADAS
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
A - ACcedilAtildeO CENTRAL
I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas
II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas
III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina
IV - outras
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
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Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
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84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
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Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
A prescriccedilatildeo racional de medicamentos exige
uma visatildeo criacutetica para algumas prescriccedilotildees
bull homeopatia
bull alopatia
bull fitoterapia
eacute importante conhecer aspectos eacuteticos definidos no
Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica
alo-fito-pilantroterapia
Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo
bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)
bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc
bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc
bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc
bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc
bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc
bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc
bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc
D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica
Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012
Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros
medicamentos
O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo
e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo
medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas
(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas
atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos
diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem
como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa
Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estrateacutegias Farmacoloacutegicas
para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade
1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)
2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade
reduzindo apetite etc)
3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo
4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo
5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou
mimetizando exerciacutecio fiacutesico
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
possiacuteveis
siacutetios de
accedilatildeo de
faacutermacos
anti-
obesidade - Visatildeo geral
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Current and Future Drug Targets in Weight Management
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
DROGAS USADAS
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
A - ACcedilAtildeO CENTRAL
I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas
II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas
III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina
IV - outras
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
Perfil encontrado em ldquofoacutermulas para emagrecerrdquo
bull Adreneacutergicos mazindol anfepramona fenproporex (proibidos)
bull Serotonineacutergicos sibutramina fluoxetina sertralina etc
bull Ansioliacuteticos diazepam bromazepam clordiazepoacutexido etc
bull Fitoteraacutepicos garciacutenia etc
bull Laxantes sene ruibarbo cascara sagrada etc
bull Diureacuteticos furosemida bumetamida tiaziacutedicos etc
bull Termogecircnicas triiodotironina tiratricol etc
bull Outros bromoprida ranitidina omeprazol clordiazepoacutexido etc
D5 x F8 x L4 x A4 x S3 x On = conduta eacutetica
Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012
Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros
medicamentos
O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo
e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo
medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas
(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas
atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos
diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem
como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa
Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estrateacutegias Farmacoloacutegicas
para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade
1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)
2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade
reduzindo apetite etc)
3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo
4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo
5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou
mimetizando exerciacutecio fiacutesico
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
possiacuteveis
siacutetios de
accedilatildeo de
faacutermacos
anti-
obesidade - Visatildeo geral
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Current and Future Drug Targets in Weight Management
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
DROGAS USADAS
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
A - ACcedilAtildeO CENTRAL
I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas
II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas
III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina
IV - outras
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
Conselho Federal de Medicina Conselho Regional de Medicina do Estado da Paraiacuteba 12012012
Associaccedilatildeo de substacircncias anorexiacutegenas a outros
medicamentos
O art 47 da Portaria MSSVS 34498 proiacutebe a prescriccedilatildeo
e o aviamento de foacutermulas contendo associaccedilatildeo
medicamentosa das substacircncias anorexiacutegenas
(constantes das listas do Regulamento Teacutecnico e de suas
atualizaccedilotildees) quando associadas entre si ou com ansioliacuteticos
diureacuteticos hormocircnios ou extratos hormonais e laxantes bem
como quaisquer outras substacircncias com accedilatildeo medicamentosa
Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estrateacutegias Farmacoloacutegicas
para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade
1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)
2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade
reduzindo apetite etc)
3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo
4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo
5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou
mimetizando exerciacutecio fiacutesico
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
possiacuteveis
siacutetios de
accedilatildeo de
faacutermacos
anti-
obesidade - Visatildeo geral
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Current and Future Drug Targets in Weight Management
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
DROGAS USADAS
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
A - ACcedilAtildeO CENTRAL
I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas
II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas
III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina
IV - outras
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
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Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
Adaptado de Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estrateacutegias Farmacoloacutegicas
para combater o sobrepeso e complicaccedilotildees da adiposidade
1) Reduzir absorccedilatildeo de energia do TGI ou eliminar energia (iSGLT2)
2) Reduzir o consumo de alimentos (aumentando saciedade
reduzindo apetite etc)
3) Reduzir gordura corporal por estimulaccedilatildeo do gasto energeacutetico ou inibindo fornecimento de energia ao tecido adiposo
4) Reduzir atividade inflamatoacuteria do tecido adiposo
5) Modular distribuiccedilatildeo da gordura corporal fluxos de energia ou
mimetizando exerciacutecio fiacutesico
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
possiacuteveis
siacutetios de
accedilatildeo de
faacutermacos
anti-
obesidade - Visatildeo geral
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Current and Future Drug Targets in Weight Management
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
DROGAS USADAS
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
A - ACcedilAtildeO CENTRAL
I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas
II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas
III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina
IV - outras
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
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Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
possiacuteveis
siacutetios de
accedilatildeo de
faacutermacos
anti-
obesidade - Visatildeo geral
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Current and Future Drug Targets in Weight Management
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
DROGAS USADAS
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
A - ACcedilAtildeO CENTRAL
I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas
II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas
III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina
IV - outras
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Current and Future Drug Targets in Weight Management
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
DROGAS USADAS
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
A - ACcedilAtildeO CENTRAL
I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas
II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas
III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina
IV - outras
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
DROGAS USADAS
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
A - ACcedilAtildeO CENTRAL
I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas
II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas
III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina
IV - outras
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
DROGAS USADAS
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
A - ACcedilAtildeO CENTRAL
I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas
II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas
III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina
IV - outras
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
DROGAS USADAS
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
A - ACcedilAtildeO CENTRAL
I - NorADRENEacuteRGICAS ou Anoreacuteticas
II - SEROTONINEacuteRGICAS ou Sacietogecircnicas
III - ADRENEacuteRGICA e SEROTONINEacuteRGICA = sibutramina
IV - outras
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
Journal of Obesity 2011 Article ID 179674 18 pg
___
___ ___
___
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
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Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
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42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
2 SEROTONINEacuteRGICAS fenfluramina precursora da lorcaserina fluoxetina sertralina
sibutramina
3 outras venlafaxina bupropiona topiramato
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
DROGAS que interferem com a
FOME e a SACIEDADE
1 ADRENEacuteRGICAS (anfetamina metanfetamina benfetamina fendimetrazina)
Fentermina (usada nos EUA desde os anos 1960 para uso ateacute 3m)
mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex (Nota voltam a ser aprovados em 26062017)
sibutramina
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
Observar a semelhanccedila estrutural das drogas adreneacutergicas de accedilatildeo central
lanccedilada como droga de baixo poder de adiccedilatildeo
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
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Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
DIETILPROPIONA (= ANFEPRAMONA)
dualid hipofagin inibex moderine etc bull Raacutepida absorccedilatildeo Intenso metabolismo hepaacutetico de
primeira passagem Metaboacutelitos ativos t12 4-8h Excreccedilatildeo renal
bull doses 25-120 mgd
(25mg ateacute 2x ao dia 1 hora antes das refeiccedilotildees)
bull o mais anfetamiacutenico quanto aos efeitos no SNC em produzir taquicardia e hipertensatildeo arterial (individualvariaacutevel)
bull Jaacute foi associado (na induacutestria) ao diazepam
bull recomendaacutevel usar por poucas semanas regra uacutetil para os demais derivados anfetamiacutenicos
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
FENPROPOREX bull desobesi-M lipenan lipese lipomax AP bull Dose 25 a 50 mgd
MAZINDOL
bull absten dasten fagolipo afinam etc bull Intenso metabol hepaacutetico Metaboacutelitos sofrem
Excreccedilatildeo renal bull Dose 1 a 3 mgd bull natildeo eacute derivado da anfetamina
Todos os adreneacutergios podem causar sintomas
cardiovasculares e agitaccedilatildeo ansiedade e siacutendrome semelhante ao pacircnico
bull ldquo-plusrdquo antigo = associaccedilatildeo com ansioliacuteticos
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
______________
Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities
Todos com efeito adreneacutergico
estimulaccedilatildeo do SNC
irritabilidade insocircnia ansiedade euforia
Outros efeitos
boca seca visatildeo borrada taquicardia e outras arritmias HAS sudorese e constipaccedilatildeo
glaucoma
Toleracircncia amp Dependecircncia =
receituaacuterio B2
I - Adreneacutergicos e suas principais caracteriacutesticas
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgdia)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fenilpropanolaminadagger 1-2 3-4 - -
Efedrinadagger 1-2 3-6 C 75
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina e
Sertralina
Prozacreg Psiquialreg Verotinareg Daforinreg Fluxenereg Euforreg Fluxenereg etc
bull doses 20-60 mgd
bull Efeitos Adversos
ansiedade insocircnia sonolecircncia fadiga astenia tremor sudorese naacuteuseas diarreacuteia tontura calafrios aumento do apetite pesadelos e agitaccedilatildeo e bocejo diminuiccedilatildeo da libido
bull Reaccedilotildees aleacutergicas bronquite rinite febre leucocitose artralgia siacutend tuacutenel do carpo distuacuterbio respiratoacuterio linfadenopatia proteinuacuteria e leve de TGOTGP Raragraves
bull Possibilidade de inibir ativaccedilatildeo do clopidogrel
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Fluoxetina Fluoxetina
bull Concentraccedilatildeo plasm maacutex 6ndash8h
bull Alimentos (natildeo) afetam biodisponibilidade
bull 945 ligados agrave proteiacutenas
bull Metabolismo hepaacutetico norfluoxetina (ativo) e outros
bull Eliminaccedilatildeo lenta (meia-vida 2ndash3 d) e da norfluoxetina (7ndash 9 dias) = acuacutemulo
bull [ ]plasmaacuteticas estaacuteveis atingidas apoacutes doses contiacutenuas (semanas) Tratamento interrompido = persiste efeito
bull Dose menor em pacientes com doenccedilas hepaacuteticas
bull Insuficiecircncia renal grave risco de acuacutemulo adicional
II - Serotonineacutergica Fluoxetina II - Serotonineacutergica Fluoxetina
Farmacocineacutetica Farmacocineacutetica
Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
bull Dose 50 a 150 mg bull Interaccedilotildees Natildeo usar com iMAO (14 dias) potencializa os efeitos do aacutelcool (evitar)
Cimetidina = na eliminaccedilatildeo bull Radversas (gt frequumlecircncia) boca seca naacuteusea
diarreacuteia DSE tremor tontura insocircnia sonolecircncia sudorese e dispepsia
bull TGO e TGP Raro hiponatremia bull Precauccedilotildees convulsotildees - risco potencial
Insuficiecircncia hepaacutetica e renal
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Sertralina
Siacutendrome Serotonineacutergica
Drogas Precipitantes
SSRIs (inib da recap de serotonina) antidepressivos de 2a geraccedilatildeo IMAOs linezolida tramadol meperidina fentanil ondansetrona sumatriptano LSD erva de Satildeo Joatildeo (St Johns wort) ginseng
Apresentaccedilatildeo Cliacutenica
Hipertensatildeo hiperreflexia tremor clonus hipertermia meteorismo intestinal diarreacuteia midriacutease agitaccedilatildeo coma iniacutecio do ataque em horas
Terapia Sedaccedilatildeo (benzodiazepiacutenicos) entorpecimento intubaccedilatildeo e
ventilaccedilatildeo
bloqueio do receptor 5-HT2 com ciproheptadina ou clorpromazina Katzung basic-clinical-pharmacologynet
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Atenccedilatildeo para o risco de Atenccedilatildeo para o risco de
Farmacocineacutetica
bull picos plasmaacuteticos em 45 - 84 h
bull meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
bull 98 ligados agraves proteiacutenas plasmaacuteticas
bull Intenso metabolismo de primeira passagem
bull N-demetilsertralina eacute 8x menos ativo
bull Metaboacutelitos liberados = nas fezes e urina
bull lt 02 inalterada na urina
bull Comp revestidos melhoram a biodisponibilidade
II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA II - DROGAS COM ACcedilAtildeO SOBRE A SEROTONINA
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Sertralina Zoloftreg Tolrestreg Serenatareg Assertreg etc
Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo Antidepressivos Serotonineacutergicos conclusatildeo
ldquoAlguns inibidores seletivos de recaptaccedilatildeo de serotonina (fluoxetina sertralina) usados para tratamento de depressatildeo podem proporcionar efeito de perda de peso (A) embora natildeo tenham uma indicaccedilatildeo formal no tratamento de obesidade A fluoxetina demonstrou um efeito transitoacuterio de perda de peso presente principalmente nos 6 primeiros meses de uso apoacutes o qual ocorre recuperaccedilatildeo do peso perdido natildeo sendo por isso indicado para tratamento em longo prazo da obesidade (B)rdquo
AMB Projeto Diretrizes 2006
Farmacocineacutetica de medicamentos anorexiantes
Pico (h) t12 (h) Receituaacuterio Dose (mgd)
Dietilpropiona 1-2 4-6 B2 75-150
Mazindol 1-2 10 B2 1-4
Femproporex 1-2 - B2 25-50 Fentermina (EUA) 4-8 19-24 - 15-375
Fenfluraminadagger 2-4 11-30 C 60-120
Dexfenfluraminadagger 1-8 17-20 C 30
Sibutramina 1-4 16-18 B2 5-15
Fluoxetina 6-8 dias C 20-60
Sertralina 6-7 23 C 50-150
Bupropiona 16 11 C 150-300
Venlafaxina 2 49 plusmn 24 C
dagger retiradas do mercado pelos efeitos colaterais
Goodman 2010 metabolito ativo 64 plusmn 25 dias
Bupropiona
MAccedilatildeo inibe recaptaccedilatildeo de NE e Dopamina Parece tambeacutem envolver liberaccedilatildeo preacute-sinaptica de ambas (Goodman)
Antidepressivo e para cessar de fumar associado com leve a moderada perda ponderal Alternativa para bull Fumantes e ex-fumantes bull Queixa de prejuiacutezo da libido com inibidores de recaptaccedilatildeo de
serotonina (fluoxetina sertralina etc) Atenccedilatildeo Lembrar (acompanhar) riscos (convulsatildeo hipertensatildeo etc)
Venlafaxina Relatos preliminares sugerem efeitos semelhantes quanto ao peso
Atenccedilatildeo bula indica para depressatildeo
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas quiacutemicas de
bupropiona
(inibidor de recaptaccedilatildeo de dopamina e
norepinefrina com atividade antagonista
para receptores de nicotina) e
tesofensine
(a dopamine norepinephrine and
serotonin reuptake inhibitor) Inicialmente empregada para Parkinson e Alzheimer
promoveu perda de peso natildeo intencional de 4 Em fase de estudos cliacutenicos para obesidade
Receita de controle especial ndash
em duas vias utilizada
para a prescriccedilatildeo de substacircncias e
medicamentos das listas ldquoC1rdquo
ldquoC4rdquo ldquoC5rdquo e adendos das listas
ldquoA1rdquo ldquoA2rdquo e ldquoB1rdquo Validade 30
dias em todo o territoacuterio nacional
Nuacutemero de medicamentos por
receita no maacuteximo trecircs
substacircncias ou medicamentos das
listas ldquoC1rdquo e ldquoC5rdquo e cinco
substacircncias ou medicamentos da
lista ldquoC4rdquo
Quantidade maacuteximareceita 5
ampolas por medicamento
injetaacutevel e quantidade
correspondente a 60 dias de
tratamento para outras formas
farmacecircuticas
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
Nota PROIBIDAS mazindol anfepramona (dietilpropiona) fenproporex fentermina fenfluramina
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina
fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
SIBUTRAMINA Mecanismo de accedilatildeo
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Efeito sacietoacutegeno bloqueio da recaptaccedilatildeo de noradrenalina e serotonina pelas terminaccedilotildees nervosas
bull Original inativo Extenso metabolismo hepaacutetico de primeira passagem origina os metaboacutelitos ativos (MA) Excreccedilatildeo renal
bull MA CYP3A4 (possibilidade de interaccedilatildeo) meia vida de eliminaccedilatildeo 26h
III - Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Seguranccedila bull O Comitecirc Europeu para produtos farmacecircuticos realizou estudos
de revisatildeo com a sibutramina e concluiu que os benefiacutecios de seu uso superam os possiacuteveis riscos
bull A FDA (US Food and Drugs Administration) aprovou o uso da sibutramina em 1999 pela seguranccedila e eficaacutecia observadas nos estudos apresentados
bull O uso da sibutramina demonstrou ser seguro e efetivo por ateacute 24
meses em estudos duplo-cegos placebo-controlados Devem-se observar as contraindicaccedilotildees de seu uso monitorar a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca e respeitar os criteacuterios para suspensatildeo do tratamento
bull Nos primeiros 3 meses a pressatildeo arterial e a frequumlecircncia cardiacuteaca devem ser aferidas a cada 2 semanas nos 3 meses seguintes mensalmente e apoacutes 6 meses trimestralmente
Sibutramina - seguranccedila
Os criteacuterios para descontinuaccedilatildeo
1) aumento da frequumlecircncia cardiacuteaca gt 10 bpm em repouso ou gt 10
mmHg da PA sistoacutelica ou diastoacutelica em 2 consultas seguidas
2) PA gt 14590 mmHg em 2 consultas seguidas em paciente com
hipertensatildeo previamente controlada
3) se ocorrerem dispneacuteia progressiva dor no peito ou edema em
tornozelos
4) se ocorrerem alteraccedilotildees do humor
SIBUTRAMINA Plentyreg Reductilreg (retirados) Biomagreg Saciettereg Sibutramreg
Sibusreg Vazyreg Slenfigreg e geneacutericos
bull Dose 10 a 20 mgdose uacutenica pela manhatilde bull Apresentaccedilatildeo caacutepsulas de 10 e 15 mg Manipular (RxB) bull Perda de 5 do peso em 6 meses (gt de 90 casos)
bull Colaterais constipaccedilatildeo xerostomia SNC agitaccedilatildeo insocircnia cefaleacuteia glaucoma de acircngulo fechado
bull Cardiovascular da PA e da FC monitorar
bull Contra indicaccedilotildees HAS arritmia dist psiquiaacutetricos glaucoma constipaccedilatildeo severa etc
bull Menor risco de Toleracircncia amp Dependecircncia quando comparado aos adreneacutergicos retirados do mercado
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
2010 foi mudada categoria da Lista C1 para a Lista B2
Haacute anos existem argumentos contra a sibutramina
bull ldquoOs arquivos cliacutenicos natildeo conteacutem ensaios cujos
objetivos enfoquem a morbidade mortalidade
bull Perda meacutedia de peso durante 6-12 meses eacute entre
3 e 9 kg gt placebo
bull Pacientes fazem reganho de peso apoacutes a
interrupccedilatildeo
bull Principais efeitos adversos aumento da PA
efeitos anfetamina-likerdquo
Prescrire Int 2001 Oct10(55)140-5
III -Noradreneacutergico + serotonineacutergico
Safety Announcement [10-8-2010]
The US Food and Drug Administration (FDA) is
recommending against continued prescribing and
use of Meridia (sibutramine) because this drug may
pose unnecessary cardiovascular risks to
patients FDA has requested that Abbott
Laboratoriesmdashthe manufacturer of Meridiamdash
voluntarily withdraw this drug product from the
United States market Abbott has agreed to
voluntarily stop marketing of Meridia in the United
States httpwwwfdagovNewsEventsNewsroomPressAnnouncement
sucm225810htm
Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado Querido Deus tudo o que eu peccedilo para 2011 eacute uma gorda conta bancaacuteria e um corpo magro Favor nao misturar as coisas como fez no ano passado
Notificaccedilatildeo de receita tipo ldquoB2rdquo ndash cor azul Para medicamentos relacionados na lista ldquoB2rdquo (psicotroacutepicos
anorexiacutegenos) Validade apoacutes prescriccedilatildeo 30 dias somente no estado
emitente Quantidade maacuteximareceita 30 dias de tratamento
II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS II - DROGAS SEROTONINEacuteRGICAS
( SACIETOGEcircNICAS )
MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
1 Precursores Triptofano ou 5HT
2 Liberaccedilatildeo da terminaccedilatildeo nervosa
Fenfluramina Lorcaserina Perspectiva Disponiacutevel na Europa e EUA
3inibiccedilatildeo da recaptaccedilatildeo
neuronal Fluoxetina Sertralina etc
Casos MARCANTES de Interaccedilotildees
fentermina
fenfluramina
Lesatildeo orovalvular
+
Fenfluramina foi retirada
do mercado mundial em 1997
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
The role of the brain 5-HT2c receptors
reducing food intake was discovered by
the end of the last century while
investigating the mechanisms of action of
fenfluramine
As a result several companies started to
develop selective 5-HT2C agonists as
possible candidates for obesity
Although a number of compounds have reached phase
II testing selectivity for 5-HT2c over (peripheral) 5-
HT2B receptors and the development of tolerance may
limit their success
A toxicidade
valvar cardiacuteaca da
fenfluramina
estava relacionada
ao receptor
5-HT2B
Nutr Hosp 2013 Sep28 Suppl 5121-7 doi 103305nh201328sup56927
Update on pharmacology of obesity benefits and risks
Cabrerizo Garciacutea L Ramos-Leviacute A Moreno Lopera C Rubio Herrera MA
The prevalence of obesity in Western countries has increased at a much greater pace than the
development of new efficient and safe drugs beyond mere lifestyle changes for the treatment of
overweight Numerous different types of drugs which had been used in the past for the treatment of
obesity have currently been withdrawn due to undesirable long-term side effects The only
available drug in Europe is orlistat which serves only as an aid for the treatment
of obesity In the USA however a few central adrenergic-mediators
for instance diethylpropion and phentermine have been available for decades to
treat obesity during a short-term period (less than 12 weeks) The Food and Drug Administration
(FDA) has recently approved lorcaserin and the combination
phentermine topiramate for the treatment of obesity The first one is a
selective serotonin 2C receptor agonist that works by decreasing food intake with few side effects
Its outcomes on weight are modest but may be helpful in certain selected patients The
phenterminetopiramate combination has proved to be highly effective achieving a 10 reduction
in weight in the majority of patients although attention must be drawn to the possible development
of side effects in both the short and the long-term follow-up Further investigation regarding the
mechanisms involved in weight balance will anticipate the development of new expectations for
the treatment of obesity in the near future
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Lorcaserina (FDA 2012)
anaacutelogo estrutural da dexfenfluramina (toxicidade valvar cardiacuteaca relacionada ao receptor
5-HT2B)
eacute um agonista selectivo 5-HT2C com ~15X e 100X maior
seletividade do que para os receptores 5-HT2A and 5-HT2B
respectivamente
biodisponibilidade alta (90) pode ser usada com ou sem
alimento
t12 ~11 h
Extenso metabolismo hepaacutetico (muacuteltiplas vias enzimaticas
2 metaboacutelitos principais inativos) Inibidora da CYP 2D6 =
potenciais interaccedilotildees com substratos como dextromethorphan e desipramine)
75 ligaccedilatildeo agrave proteinas plasmaacuteticas
eliminaccedilatildeo urinaacuteria (922) Natildeo foi recomendado ajuste de dose na disfunccedilatildeo renalhepaacutetica
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
Lorcaserina ndash farmacocineacutetica 10 mg 2xd
Risco x Benefiacutecio
Suspender o uso caso natildeo perca o miacutenimo de 5 do
peso corporal inicial em 12 semanas
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Natildeo diabeacuteticos 1 cefaleacuteia
2 infecccedilatildeo respiratoacuteria (VAS)
3 naacuteusea
4 tonteira
5 fadiga
6 boca seca
7 constipaccedilatildeo
Lorcaserina - efeitos colaterais mais comuns (ge 5 incidecircncia) em
Diabeacuteticos 1 Hipoglicemia
2 Cefaleacuteia
3 Lombalgia
4 Tosse
5 Fadiga
Aprovado pelo FDA em Jun 2012
The incidence of FDA-defined valvulopathy was not different
between the groups although the study only had 60 power to
rule out a relative risk ratio of 15 due to its low rate of
occurrence during the study Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy jun 2013
J Clin Endocrinol Metab Feb 2015 100(2)342ndash362
Guidelines on Pharmacological Management of Obesity
DOU nordm 216 de 06112013 Seccedilatildeo 1 p 51
RESOLUCcedilAtildeO - RE No- 4162 DE 5 DE NOVEMBRO DE 2013
O Diretor da Diretoria Colegiada da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria no uso das atribuiccedilotildees que lhe conferem o Decreto de nomeaccedilatildeo de 31 de marccedilo de
2011 da Presidenta da Repuacuteblica publicado no DOU de 1 de abril de 2011 o inciso
VIII do art 15 e o inciso I e o sect 1ordm do art 55 do Regimento Interno aprovado nos
termos do Anexo I da Portaria nordm 354 da ANVISA de 11 de agosto de 2006
republicada no DOU de 21 de agosto de 2006 e a Portaria nordm 1355 de 27 de agosto de
2013 publicada no DOU de 28 de agosto de 2013
considerando o artigo 7ordm da Lei nordm 6360 de 23 de setembro de 1976
considerando o artigo 5ordm da Resoluccedilatildeo RDC nordm 2042006
considerando que a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (Anvisa) natildeo
avaliou a eficaacutecia e seguranccedila de medicamentos que contenham o insumo
farmacecircutico ativo LORCASERIN resolve
Art 1ordm Determinar como medida de interesse sanitaacuterio a suspensatildeo da
fabricaccedilatildeo importaccedilatildeo comercializaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e uso do Insumo
Farmacecircutico Ativo LORCASERIN
Art 2ordm Esta Resoluccedilatildeo entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo JAIME CEacuteSAR DE MOURA OLIVEIRA
As farmaacutecias que possuem este insumo em estoque deveratildeo mantecirc-lo separado
identificado e natildeo fazer uso do mesmo Duacutevidas devem ser encaminhadas pela web desk (Aacuterea do Associado) ou pelo e-mail assessoriatecnicaanfarmagorgbr
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Endocardio Metabologia na praacutetica cliacutenica 402p Ed Gen Godoy-Matos e col 2011
topiramato
Origem anticonvulsivante
Mecanismo como anticonvulsivante bloqueio de canais de
soacutedio e caacutelcio potencializaccedilatildeo da accedilatildeo do GABA inibiccedilatildeo da
anidrase carbocircnica
Mecanismo como antiobesidade desconhecido
(uso acima de 192mgd tem Risco gtgt Benef)
Colaterais principais
1) Parestesias
2) Alteraccedilotildees da memoacuteria
3) Dificuldade de concentraccedilatildeo
4) Alteraccedilotildees do humor
5) Maacute formaccedilatildeo fetal
Modified from Vetter et al Nat Rev Endocrinol 20106578-88
a Data from Li et al Ann Intern Med 2005142532-46
Topiramato
comprimidos revestidos de
25 50 e 100mg
monossacarideo do tipo sulfamato-substituido derivado da D-frutose
formula empirica C12H21HNO8S
peso molecular 33936
Eacute quimicamente denominado
2345-Di-Oisopropilideno-beta-D-frutopiranose sulfamato
Topiramato Propriedades farmacocineacuteticas Valores
Meia-vida de eliminaccedilatildeo 21 horas (19-25hs)
Volume de distribuiccedilatildeo plasmaacutetica 055 a 08 LKg (lt em mulheres)
Ligaccedilatildeo a proteiacutenas plasmaacuteticas 13 a 17
Concentraccedilatildeo plasmaacutetica maacutexima (Cmaacutex) 676mcgmL
Biodisponibilidade 81 a 95
Via preferencial de eliminaccedilatildeo Renal
Tempo de pico de concentraccedilatildeo plasmaacutetica (Tmaacutex)
2 a 4 horas
Depuraccedilatildeo plasmaacutetica 20 a 30 mLmin
Farmacocineacutetica Linear
Tempo para concentraccedilatildeo de equiliacutebrio 4 a 8 dias
Adaptada de EDVINSSON L LINDE M 2010 ROSENFELDWE 1997
Topiramato Indicaccedilotildees aprovadas
Tratamento profilaacutetico da enxaquecamigracircnea em adultos
Tratamento em monoterapia em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria tanto em pacientes com epilepsia recentemente
diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e seratildeo
convertidos agrave monoterapia
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
Tratamento adjuvante de crises tocircnico-clocircnicas generalizadas
primaacuterias em adultos e crianccedilas
Tratamento adjuvante em crises epileacutepticas parciais com ou sem
generalizaccedilatildeo secundaacuteria
FONTE Adaptada de LYSENG-WILLIAMSON KA YANG LP 2007
BIALER M et al 2004 UptoDate 2011 MARTINDALE 2011
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA)
ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth
defects in children born to mothers taking topiramate
Message 2
From US Food ampamp Drug Administration (FDA) ltfdaservicegovdeliverycomgt
Date Fri 4 Mar 2011 100425 -0600 (CST)
Subject Drug Information Update - Risk of oral birth defects in children born to mothers taking topiramate
New data suggest that the drug Topamax (topiramate) and
its generic versions increase the risk for the birth defects
cleft lip and cleft palate in babies born to women who use
the medication during pregnancy the US Food and Drug Administration
said today
Before prescribing topiramate approved to treat certain types of seizures in people who
have epilepsy health care professionals should warn patients of childbearing age about
the potential hazard to the fetus if a woman becomes pregnant while using the drug
Topiramate also is approved to prevent migraine headaches but not to relieve the pain of
migraines
Cleft lip and cleft palate collectively called oral clefts are birth defects that occur when
parts of the lip or palate do not completely fuse together early in the first trimester of
pregnancy a time when many women do not know they are pregnant The defects range
from a small notch in the lip to a groove that runs into the roof of the mouth and nose
possibly leading to problems with eating talking and to ear infections Surgery often is
performed to close the lip and palate and most children do well after treatment
Data from the North American Antiepileptic Drug (AED) Pregnancy Registry indicate an
increased risk of oral clefts in infants exposed to topiramate during the first trimester of
pregnancy Infants exposed to topiramate as a single therapy experienced a 14 percent
prevalence of oral clefts compared with a prevalence of 038 percent ndash 055 percent in
infants exposed to other antiepileptic drugs
Custo do TOPIRAMATO
consultaremedioscombrsubstanciatopiramatoRJ acesso em 4 mar 2012
Perspectivas
de accedilatildeo central
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Central histamine signaling has been implicated in
appetite regulation and inhibition of H1 receptor
signaling or stimulation of H3 receptors may also
play a role in the weight gain associated with
antipsychotic medication
Histamine signaling is auto-regulated by the
presynaptic H3-histamine receptor which inhibits
histamine synthesis and release when activated
Both H1-receptor agonists and H3-receptor
antagonists have been investigated as anti-
obesity therapeutics However most attention has focused on the
development of antagonists for the H3- receptor
since these are expressed almost exclusively in the
central nervous system
Structures of the selective H3-receptor
antagonist A-331440 and of betahistine
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
TERMOGEcircNICAS
TERMOGEcircNESE
1)Influenciada atividade fiacutesica 2)dieta-induzida 3)glicose-induzida 4)metabolismo basal drogas calorigecircnicas atuam sobre o metabolismo basal no receptor (beta 3) szlig 3 no tecido adiposo marrom
IV - TERMOGEcircNICAS
bull Hormocircnios tireoideanos (T3)
bull Cafeiacutena
bull Efedrina
bull Aminofilina
bull compostos experimentais beta 3 agonistas
Nota
a fenilpropanolamina (um componente de formulaccedilotildees
antigripais) foi proibida Associada ao risco de AVE
HORMOcircNIO TIREOIDEANO Protoacutetipo das drogas calorigecircnicas Suposta justificativa T3 pode prevenir o decliacutenio no ritmo metaboacutelico que ocorre em dietas
muito restritas
Doses variam 30 a 60 μg = mcg por dia Lembrar que eacute 4x mais potente que T4
Indicaccedilatildeo coerente de T3 situaccedilotildees especiais no hipotireoidismo
Riscos
1) aumenta o catabolismo proteico
2) aumenta o turnover e perda do caacutelcio oacutesseo (efeito sineacutergico com a deficiecircncia estrogecircnica =
gt risco para poacutes-menopausa)
3) disfunccedilatildeo cardiovascular (arritmias)
4) Neuropsiquiaacutetricos alteraccedilatildeo do comportamento agitaccedilatildeo tremor etc
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
V - DROGAS com ACcedilAtildeO no TRATO
GASTROINTESTINAL
Atuam sobre o paladar digestatildeo tracircnsito intestinal etc
bull fibras
bull inibidores de enzimas
bull polieacutester da sacarose
bull inibidores do esvaziamento gaacutestrico
bull laxantes e cataacuterticos
bull benzocaiacutena
Anaacutelogos de GLP1 (tem accedilatildeo central e perifeacuterica)
Orlistat (Xenical reg etc)
Derivado hidrogenado da lipstatina (lipiacutedio do Streptomyces)
Potente inibidor de lipases especialmente da pancreaacutetica
Orlistate
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg
bull (Tetrahidrolipstatin) derivado do lipstantina (pelo Streptomyces toxytricini 165 ) eacute um anaacutelogo da lipstatina
bull Absorccedilatildeo despreziacutevel = age na luz intestinal ligaccedilatildeo covalente com as lipases gaacutestrica e pancreaacutetica
bull Reduz lipoacutelise dos TGL dieteacuteticos ateacute 30 excretados inalterados nas fezes
bull hipolipemiante TGL HDL-C e do LDL-C
bull posologia caacutepsulas de 120mg (ateacute 3xd agraves refeiccedilotildees)
V - Inibidor da Absorccedilatildeo Intestinal de Gorduras Orlistat
Xenicalreg Lipiblockreg Lystatereg Orlipidreg
bull Efeitos colaterais diarreacuteia (principal) depende da quantidade de gordura ingerida
bull deve-se considerar a suplementaccedilatildeo com polivitamiacutenicos em pacientes que fizerem uso desta
medicaccedilatildeo a longo prazo Apoacutes 4 anos de uso os niacuteveis seacutericos de vitaminas lipossoluacuteveis (A D E K) comeccedilaram a diminuir
bull os polivitamiacutenicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora apoacutes a ingestatildeo do orlistate
wwwconsultaremedioscombr acesso em 8 04 2019 custo
Nomes comerciais de Orlistate
Lipiblock Lipoxen Orlistate Geneacuterico Oelipid Siluestat
Xenilipi
30 cp R$ 8600
42 cp R$ 10100
60cp R$ 16700
84 cp R$ 20100
______________
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Estruturas dos inibidores da lipase orlistat and cetilistate
Cetilistat 60mg 60 Caacutepsulas R$ 60 acesso 8 de abril 2019
Passo 3 - Inventaacuterio das opccedilotildees medicamentosas
satildeo as uacutenicas com indicaccedilatildeo em bula (ldquooficialrdquo) as demais satildeo ldquoOFF-LABELrdquo
I - ACcedilAtildeO CENTRAL
Sibutramina mazindolanfepramona (dietilpropiona) fenproporex fluoxetina sertralina Bupropiona venlafaxina
Lorcaserina Topiramato
Liraglutida outras
II - ACcedilAtildeO PERIFEacuteRICA ACcedilAtildeO no TRATO GASTROINTESTINAL
Orlistate
Liraglutida
Fibras laxantes Outras
Incretinas Incretinas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Hormocircnios produzidos
no intestino apoacutes
ingestatildeo alimentar
Principal funccedilatildeo estimular produccedilatildeo de
insulina pelas ceacutelulas β de
forma glicose-dependente e
suprimir a produccedilatildeo de
glucagon pelas ceacutelulas α
pancreaacuteticas
Efendic S et al Overview of incretin hormones Horm Met Res 2004 36 742-746
GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2 GIP glucose-dependent insulinotropic peptide2
GLP-1 glucagon-like peptidendash11 GLP-1 glucagon-like peptidendash11
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
1 Cortesia de imagem de Cyril Sarrauste de Menthiegravere PhD Institute of Human Genetics Montpellier France (wwwighcnrsfr) 2 Disponiacutevel em httpwwwimb-jenadecgi-binImgLibplCODE=1t5q
Regiatildeo N-
terminal
Regiatildeo N-
terminal
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com 42
aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
Peptiacutedeo com
3031aminoaacutecidos
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
GLP-1 e GIP satildeo incretinas envolvidas na homeostase de glicose
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
As ceacutelulas das ilhotas pancreaacuteticas satildeo alvo para a accedilatildeo das incretinas
GLP-1 = Glucagon-Like Peptide-1
Adaptado Drucker D Diabetes Care 2003262929-2940 Wang Q et al Diabetologia 200447478-487
Ingestatildeo
Alimentar
Ceacutelula α Ceacutelula β
Ilhota Ilhota
Incretina Incretina
httpebookdiabetesorgbr
SC
Liraglutide Nome cientiacutefico
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-
arginylglycyl-L-arginyl-glycine
Agonista de Receptor de GLP 1 Liraglutida (Victozareg Saxendareg) FDA 2010
Saxendatrade dose inicial 06 mg uma vez ao dia por pelo menos
uma semana
aumentar a dose em 06 mg a cada semana ateacute atingir a
dose recomendada de 30 mg uma vez ao dia
Semana 1 = 06 mg uma vez ao dia
Semana 2 = 12 mg uma vez ao dia
Semana 3 = 18 mg uma vez ao dia
Semana 4 = 24 mg uma vez ao dia
Semana 5 = em diante 30 mg uma vez ao dia
7 Agonista de Receptor de GLP 1
73) Liraglutida (Saxenda reg Novo Nordisk) 2011
Victoza reg para diabetes) 2016
USO SC 06mgd 1ordf semana 12mgd (manutenccedilatildeo) pode ser usado em combinaccedilatildeo com outros medicamentos
Eliminaccedilatildeo uma pequena parte excretada como metaboacutelitos na urina ou fezes (6
e 5 respectivamente)
Colaterais dos anaacutelogos de GLP-1
1) Naacuteusea e plenitude poacutes-prandial Emagrecimento
2)ldquorisco de pancreatite Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas caracteriacutesticos dor abdominal grave e
persistenterdquo(informa a bula) Que tal dosar amilase e lipase
3) Tireoacuteide aumento da calcitonina boacutecio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos cliacutenicos particularmente em paciente com doenccedila da
tireoide preacute-existente Que tal dosar tireoglobulina e palparUS de tireoacuteide
A presenca de anticorpos ocorreu em menor frequencia (4 a 13) quando
comparada com o exanatide (SBD 2015)
VI - OUTROS FAacuteRMACOS
bull Diureacuteticos
bull FITOTERAacutePICOS (garciacutenia porangaba Hoodia gordonii etc)
bull Mobilizaccedilatildeo de gordura localizada
(isoproterenol aminofilina ioimbina)
bull Ioimbina difenilhidantoiacutena
Kelly E Journal of Managed Care Pharmacy V19 N 8 Oct 2013
Aprender com a histoacuteria dos faacutermacos
Um homem obeso de 47 anos necessita de intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para perder peso Ele apresenta histoacuterico de HAS e angina Qual dos seguintes faacutermacos seria mais apropriado para este paciente
bull Anfepramona
bull Fluoxetina
bull Fentermina
bull Sibutramina
bull orlistate
Qual seria sua escolha terapecircutica farmacoloacutegica e cuidados em paciente com obesidade e
bull Enxaqueca
bull Hipertensatildeo arterial sistecircmica
bull TPM
bull Mulher em idade feacutertil sem usar meacutetodo contraceptivo
bull Ansiedade
bull Glaucoma
bull Constipado(a) crocircnico(a)
bull Diabetes
bull Deficiecircncia de vitamina D
Considerar eficaacutecia (benefiacutecio) X seguranccedila (risco)
CONCLUSOtildeES
1 - A obesidade deve ser encarada como doenccedila (ou siacutendrome) e como tal cada caso merece tratamento individualizado
2- Satildeo bases indispensaacuteveis orientaccedilatildeo dietoteraacutepica aumento da atividade fiacutesica e revisatildeo do estilo de vida
3 - Em alguns casos o uso de medicamentos pode ser justificado pela proacutepria necessidade de reposiccedilatildeo (ex T4)
4 - Considerando que a obesidade tem base geneacutetica em alguns indiviacuteduos seu plano de tratamento natildeo pode ser montado apenas para uma intervenccedilatildeo raacutepida Caberia nestes casos o uso prolongado de drogas anoreacuteticas e outras
5 - Provavelmente continuaremos assistir a polecircmica drogas na obesidade (placebos prejudiciais ou adjuntos uacuteteis ) enquanto as pesquisas natildeo alcanccedilarem o faacutermaco ideal
CONCLUSOtildeES
6 - A droga ideal deveria
a) aumentar a queima de calorias sem induzir efeitos cardiovasculares
b) controlar a ingesta de calorias sem provocar toleracircncia dependecircncia quiacutemica-psiacutequica ou alteraccedilotildees psiquiaacutetricas
c) ter baixo custo
d) controlar a absorccedilatildeo excessiva de certos constituintes alimentares sem causar comprometimento do estado nutricional
7 - Nos casos especiais eou de maior gravidade o meacutedico deve considerar a indicaccedilatildeo de faacutermacos quando possiacutevel com a participaccedilatildeo do paciente sempre julgando a relaccedilatildeo risco x benefiacutecio
Perspectivas
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818 Current and Future Drug Targets in Weight Management
Exemplos de Intervenccedilotildees farmacoloacutegicas via Sinalizaccedilatildeo de
Hormocircnios Intestinais
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Perspectivas
de accedilatildeo termogecircnica
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Main Classes of Compounds Acting on Local or Total Body Fat
bull Beta-3 adrenergic receptor agonists
bull Selective thyroid hormone receptor subtype β-agonists
bull Growth hormone analogues
bull 11-β-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 (11β-HSD1) inhibitors
bull Sirtuin 1 activators
bull Diazoxide
bull Inihibitors of angiogenisis
bull TGR5 agonists
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Selective Thyroid Hormone
Mimetics
Thyroid hormone itself stimulates adaptive
thermogenesis and lipolysis but its use as anti-
obesity compound is obsolete due to the
many side effects including
tachycardia muscle wasting and
loss of bone mass
However a number of selective thyroid hormone
receptor (TR) subtype β-agonists have been
developed that may have potential as anti-obesity
andor lipid-lowering agents These include
KB-141 (eprotirome) GC-1 (sobetirome) KB-
2115 and MB07811
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
Diazoacutexido is a potassium channel activator that opens the K+- ATP
channels in pancreatic β-cells thereby inhibiting insulin
secretion
Diazoxide is currently used to treat hypoglycemia but may
also have potential in hypertriglyceridemia and obesity
Although some investigators suggest a beneficial effect of
diazoxide in obesity in combination with caloric restriction
and physical exercise its usefulness as a target in obesity is
questioned by others
A controlled release formulation of its choline salt is under
development by Essential Therapeutics (httpessentialistherapeuticscompagesproductsphp)
Renger F Witkamp Pharm Res (2011) 281792ndash1818
SIRT1 belongs to the silent information regulator 2
(Sir2) enzymes (or sirtuins) which have emerged as
central players in the regulation of critical metabolic
pathways such as insulin secretion and lipid
metabolism Sirtuins regulate their targets by modulating the
activity of their partner proteins through reversible de-
acetylation The most studied sirtuin is SIRT1
This enzyme has been implicated in longevity and the
beneficial effects of caloric restriction
SIRT1 enhances fat
mobilization and lipolysis by
binding to and repressing the expression of PPARγ-regulated
genes including those mediating fat storage In addition SIRT1
interacts with PGC-1α inducing
the expression of mitochondrial genes involved in oxidative
metabolism and fatty acid oxidation
Resveratrol has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other activities Following the discovery of SIRT1 and its role in
metabolism several small-molecule SIRT1 activators have been
synthesized with structures different from that of resveratrol but
with considerably higher potency A number of these
compounds were reported to improve metabolic function in
animal models of diabetes and obesity suggesting that they
may have therapeutic potential For example SIRT 1720 was
found to protect mice against diet-induced obesity by enhancing
oxidative metabolism in skeletal muscle liver and BAT
Resveratrol
has been proposed as a natural SIRT1
activator in addition to having other
activities