PROTEÇÃO MIOCÁRDICA

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Universidade Federal do Cear Faculdade de Medicina

Mtodos de Proteo Miocrdica com o Corao Parado

Liga de Cirurgia Cardiovascular Danilo de Andrade Lima

PROTEO MIOCRDICAOBJETIVOS Permitir correo de defeitos cardiovasculares, eliminando ou minimizando a leso miocrdica. Proporcionar condies ideais de trabalho: corao parado, sem sangue, sem isquemia miocrdica.

PROTEO MIOCRDICA

PRINCPIOS DOS MTODOS DE PROTEO MIOCRDICA

Impedir desbalano entre oferta, demanda e consumo Dficit energtico - leso por isquemia Impedir leso por reperfuso

PROTEO MIOCRDICAIsquemia MiocrdicaFluxo Sanguneo Coronrio Frequncia Cardaca

Oferta Oferta

Consumo Consumo

Contratilidade

Capacidade de Transporte de O2

Dficit Energti co

Tenso Sistlica Parietal

PROTEO MIOCRDICAMETABOLISMO MIOCRDICO AERBICO

Substratos (Ac. Graxos livres) > piruvato > ciclo de Krebs > cadeia fosforilativa > gua e gs carbnico (com consumo de oxignio). Produo de ATP com alto rendimento. Por cada mol de glicose metabolizada: 38 moles de ATP.

PROTEO MIOCRDICAMETABOLISMO MIOCRDICO ANAERBICO

Interrupo do fluxo coronariano > fim da oferta de oxignio e substratos > permanncia do consumo de ATP. Substrato ( glicose) > gliclise > lactato. Baixo rendimento. Por cada mol de glicose: 2 moles de ATP. Acidose - dficit de energia.

PROTEO MIOCRDICAMETABOLISMO DO MIOCRDIO ISQUMICO Acidose - dficit energtico > prejuzo da funo contrtil e dificuldade na manuteno da viabilidade celular > edema celular > diminuio da gliclise anaerbica > ausncia de energia para a manuteno das funes vitais > autlise.

PROTEO MIOCRDICAMETABOLISMO DO MIOCRDIO NA REPERFUSOReperfuso > influxo de clcio no micito com liberao de quimiotticos e ativao do complemento > leso celular. Dependendo do momento da reperfuso: reestabelecimento completo stunning necrose

PROTEO MIOCRDICACONSUMO DE O2 - CECCorao batendo 6.0 Fibrilao Parado

ml/100 g/min

4.0

2.0

0 37o C 32o C 28o C 22o C

PROTEO MIOCRDICAHIPOTERMIAReaes celulares x temperatura > diminuio da velocidade enzimtica. Hipotermia x consumo de oxignio Resposta heterognea das reaes celulares a hipotermia: Reaes em que h consumo de energia podem se alterar em velocidades diferentes daquelas em que h produo de energia.

PROTEO MIOCRDICAHIPOTERMIA Tcnicas de uso: Tpica: gelo ou soluo salina no saco pericrdico. Sistmica: resfriamento sistmico atravs do trocador de calor do sistema de CEC. Infuso coronariana: soluo gelada por via antergrada (artrias coronrias) ou retrgrada (seio coronrio).

PROTEO MIOCRDICACONSUMO

CORAO PARADO:

1 ml O2 / 100 g / min 37 C 0,3 ml O2 / 100 g / min 22 C

CORAO BATENDO / FIBRILANDO:

6 ml O2 / 100 g / min 37 C 2 ml O2 / 100 g / min 22 C

PROTEO MIOCRDICACARDIOPLEGIA Induo da assistolia > diminuio de 90% do consumo de O2 do miocrdio.

9 ml de O2/100g/min > 1 ml de O2/100g/min

Induo da assistolia > economia de energia > manuteno da viabilidade do micito por tempo prolongado. Estado de distole sustentado.

PROTEO MIOCRDICACARDIOPLEGIA INDUZIDA

Princpios qumicos para induo da assistolia:depleo miocrdica de clcio depleo miocrdica de sdio elevao do magnsio extra-celular infuso de anestsicos locais uso de bloqueadores do canal de clcio elevao do potssio extra-celular

PROTEO MIOCRDICA Proteo do micito. CARDIOPLEGIA - PROPRIEDADES Necessidade de perfuso miocrdica pela soluo cardioplgica em quantidade suficiente para o efeito desejado. Efeito prolongado. O princpio qumico para a induo da assistolia deve agir de maneira homognea em todo o corao.

PROTEO MIOCRDICAMTODOS DE PROTEO MIOCRDICA EM USO NA PRTICA CLNICAH ip o te rm ia a sso cia d a a F ib rila o V e n tricu la r. H ip o te rm ia a sso cia d a a Isq u e m ia M io c rd ica G lo b a l In te rm ite n te . C a rd io p le g ia C rista l id e F ria . C a rd io p le g ia S a n g u n e a F ria In te rm ite n te . C a rd io p le g ia S a n g u n e a N o rm o t rm ica C o n tn u a . C a rd io p le g ia S a n g u n e a N o rm o t rm ica In te rm ite n te .

PROTEO MIOCRDICAHIPOTERMIA ASSOCIADA A FIBRILAO VENTRICULAR

Tcnica: Hipotermia: diminuio da temperatura sistmica a 28 C - troca de calor da CEC. Fibrilao ventricular: espontnea ou induzida por estmulo eltrico.

PROTEO MIOCRDICAHIPOTERMIA ASSOCIADA A FIBRILAO VENTRICULAR Fundamentos: Hipotermia: diminuio do metabolismo celular com diminuio do consumo de energia. Fibrilao ventricular: diminuio do consumo de energia - 9 ml de O2/ 100g/min para 5 ml de O2/100g/min. Comprometimento do fluxo sanguneo na regio subendocrdica.

PROTEO MIOCRDICAHIPOTERMIA ASSOCIADA A FIBRILAO VENTRICULAR

Aplicao Clnica: Tecnicamente simples. Campo cirrgico desfavorvel (sangue).

PROTEO MIOCRDICAHIPOTERMIA ASSOCIADA A FIBRILAO VENTRICULAR 1987 - Akins Hipotermia com Fibrilao Ventricular: Casustica 1000 pacientes IAM peri-operatrio 1,8% Sobrevida em 5 anos 91,6% Fibrilao atrial 23,6% Mortalidade 4% Ann thorac Surg 1987;43:628-33

PROTEO MIOCRDICAHIPOTERMIA ASSOCIADA A ISQUEMIA MIOCRDICA INTERMITENTE Tcnica: Diminuio da temperatura sistmica (28 a 32 graus) com o trocador de calor da CEC. Pinamento da aorta ascendente por perodos de 10 a 15 min. Reperfuso por 3 a 5 min.

PROTEO MIOCRDICAHIPOTERMIA ASSOCIADA A ISQUEMIA MIOCRDICA INTERMITENTEFundamentos: Hipotermia - diminuio do metabolismo miocrdico com diminuio do consumo de oxignio. Ciclos de isquemia e reperfuso:-possibilidade de leso por isquemia -possibilidade de leso por reperfuso -pr condicionamento isqumico: curtos perodos de isquemia > reperfuso > maior resistncia leso por perodos prolongados de isquemia

PROTEO MIOCRDICACARDIOPLEGIA CRISTALIDE FRIATcnica: Infuso de soluo cristalide filtrada, com componente que induz a assistolia com temperatura de 4 C com presso de 80 a 100 mmHg antergrada e 25 a 50 mmHg retrgrada, aps o pinamento da aorta ascendente. Hipotermia tpica (pode ser associada). Repetio da dose a cada 20 a 25 min.

PROTEO MIOCRDICACARDIOPLEGIA CRISTALIDE FRIAFundamentos: Hipotermia e assistolia > diminuio de 97% do consumo de O2 do miocrdico. Induo da assistolia: soluo hipercalmica > despolarizao do sarcolema > impede a fase zero do potencial de ao > no se inicia o estmulo.

PROTEO MIOCRDICACARDIOPLEGIA CRISTALIDE FRIA Fundamentos: Substncias usadas em associao ao agente indutor da assistolia: agente tampo: bicarbonato anestsicos locais (procana e xilocana) magnsio bloqueadores do canal de clcio betabloqueadores

PROTEO MIOCRDICACARDIOPLEGIA CRISTALIDE FRIA Aplicao Clnica: Simplicidade no preparo e uso. Resultados clnicos satisfatrios. Campo cirrgico ideal: imvel e sem sangue.

PROTEO MIOCRDICACARDIOPLEGIA CRISTALIDE FRIASoluo Saint Thomas: Ringer Lactato Cloreto de magnsio 1,6g Cloreto de procana 136mg Cloreto de potssio 596mg Temperatura a 4 C

PROTEO MIOCRDICACARDIOPLEGIA SANGUNEA FRIA INTERMITENTE

Tcnica: Modo de infuso e constituintes semelhantes cristalide Veculo o sangue

PROTEO MIOCRDICACARDIOPLEGIA SANGNEA FRIA INTERMITENTEFundamentos: Induo da assistolia e constituintes semelhantes cristalide. Uso do sangue como veculo: presso onctica poder tampo inativao de radicais livres diminuio da hemodiluio fornecimento de oxignio

PROTEO MIOCRDICACARDIOPLEGIA SANGNEA FRIA INTERMITENTE

Aplicao clnica: Ampla fundamentao fisiopatolgica. Campo cirrgico ideal. Mtodo mais usado atualmente nos EUA (72,2%).

CARDIOPLEGIA SANGNEA FRIA INTERMITENTE

Follette e Buckberg, em 1978, demonstraram que para 2h de isquemia com intervalos de 20 minutos e temperatura miocrdica de 20oC, a funo sistlica melhor aps o uso da cardioplegia com sangue, quando comparada com a proteo cristalide.Cardiovasc Surg. 1978;58:1-200

PROTEO MIOCRDICACARDIOPLEGIA SANGUNEA NORMOTRMICA CONTNUA

Tcnica: Infuso de sangue oxigenado normotrmico, acrescido de substncia que induz a assistolia. Induo por via antergrada e manuteno contnua por via retrgrada ( com ou sem doses adicionais por via antergrada).

PROTEO MIOCRDICACARDIOPLEGIA SANGUNEA NORMOTRMICA CONTNUA Fundamentos: Assistolia Normotermia: hipotermia > diminuio de 7% do consumo do miocrdio em assistolia funcionamento enzimtico perfeito concentrao ideal de hemoglobina > oxigenao ideal

PROTEO MIOCRDICACARDIOPLEGIA SANGUNEA NORMOTRMICA CONTNUA

Aplicao Clnica: Campo operatrio no ideal (sangue). Tecnicamente mais complexa. Resultados clnicos e experimentais satisfatrios.

PROTEO MIOCRDICACARDIOPLEGIA SANGNEA CONTNUA

Fria Pacientes 133 IAM 6,8% Baixo dbito 13,5% BIA 9,0%

Quente 121 1,7%* 3,3%* 0,9%

Lichtenstein J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:269-74

PROTEO MIOCRDICACARDIOPLEGIA SANGUNEA NORMOTRMICA INTERMITENTE

Tcnica: Infuso de soluo semelhante da cardioplegia sangnea quente contnua, de maneira intermitente. Repetida a cada 10 a 15 min (mximo). Em geral, antergrada.

PROTEO MIOCRDICACARDIOPLEGIA SANGUNEA NORMOTRMICA INTERMITENTE

Aplicao clnica: Campo operatrio ideal. Apesar de recente, existem estudos clnicos com bons resultados. Uso relativamente simples.

PROTEO MIOCRDICACARDIOPLEGIA Calafiore: Cardioplegia sangunea normotrmica intermitente vs. fria: a normotrmica tem menos morbimortalidade e tem menor liberao de CKMB. Ali: A cardioplegia normotrmica melhor at 90 minutos de pinamento artico.

PROTEO MIOCRDICACARDIOPLEGIAFremese Iverson: A cardioplegia sangunea fria intermitente vs. cristalide: a sangunea tem melhor funo sistlica e menor liberao de CKMB. Khuri: Incidncia de IAM e elevao de CKMB iguais nos dois grupos. Codd: A cardioplegia sang