Protocolo de prevenção de úlcera por pressão - 2013 · Massagem é contra indicada em presença de inflamação (nível de evidência B); ETAPA 4 ... Protocolo para Prevenção

Protocolo de prevenção de úlcera por pressão - 2013

Enfª Allessandra CEPCIRAS/GERISCO

FINALIDADE: Promover a Prevenção da ocorrência de UPP e outras lesões da pele.

JUSTIFICATIVAS:

A- Longa permanência em hospitais -> consequência mais comum do aparecimento de alterações na pele; B- Fatores de risco e restrição no leito -> Aumento da Incidência;

Protocolo para Prevenção de Úlcera por Pressão/2013

C- A ocorrência de UPP -> impacto para familiares,

pacientes e para o sistema de saúde;

D- UPP -> danos consideráveis (dificulta processo de

recuperação funcional, causa dor, infecções graves,

prolonga internações, sepse e mortalidade);


E- Conhecimento e aplicação de medidas

relativamente simples - Manter a integridade da pele

em pacientes restritos ao leito;

F- Recomendações para avaliação da pele e as

medidas preventivas- UNIVERSAL.


ABRANGÊNCIA:

Aplicado a todos os indivíduos vulneráveis em todos

os grupos etários;

Responsáveis pelas Intervenções - Todos os

profissionais de saúde envolvidos no cuidado de

pacientes em risco de UPP.


DEFINIÇÃO

Úlcera por pressão (UPP): lesão localizada da pele e/ou tecido subjacente, geralmente sobre proeminência óssea, resultante da pressão ou da combinação entre pressão e cisalhamento; Cisalhamento: deformação que sofre um corpo quando sujeito à ação de forças cortantes;


Estadiamento de UPP: classificação da UPP que

auxilia na descrição clínica da profundidade da

destruição tecidual;

Sistema de classificação de evidência Científicas

das Recomendações ( Apêndice II do Protocolo)


INTERVENÇÕES PREVENCIONISTAS DAS UPP:

-Identificação dos Pacientes em risco;

-Implantação de Estratégias de Prevenção para todos

os pacientes identificados como de risco.

- Protocolo de Prevenção de UPP -> 06 etapas

essenciais:


A- Avaliação de UPP na admissão

-Avaliação de risco de UPP;

-Avaliação da pele para detectar

a existência de UPP ou lesões de pele

já instaladas.


ETAPA 1

B- Ferramenta para avaliação

-Confiabilidade e especificidade;

-Ferramenta validada;

-Permite a adoção imediata de medidas preventivas;

-Associada a avaliação clínica do enfermeiro;

-Escala de Braden e Escala de Braden Q ( pediatria).


ETAPA 1


A- Reavaliação de risco de desenvolvimento de UPP de

todos os pacientes internados

Complexidade e a gravidade - Potencialização do

risco de desenvolver UPP;

Ajuste das estratégias de Prevenção;


ETAPA 2

PROCEDIMENTO OPERACIONAL (ETAPAS 1 E 2)

Abordagem estruturada de avaliação de risco (Nível evidência C);

Avaliação de todos os pacientes na admissão (Escala de Braden + Avaliação clínica);

Avaliação e prescrição dos cuidados com a pele – Atribuição do Enfermeiro;

Importante a participação da Equipe multiprofissional.


Inspeção diária da pele, utilizada em todos os pacientes classificados como de risco (Etapas 1 e 2).


ETAPA 3

- Áreas corporais de maior risco;

- Diagnóstico diferencial;

2. Inspeção em intervalos pré- definidos;

3. Aumentar a frequência se piora do estado clínico do paciente (nível de Evidência B).


Recomendações (PO):

1. Examinar a pele cuidadosamente identificando existência de UPP ( Nível de Evidência C);

- Regiões submetidas à pressão por dispositivos (cateteres)

d

ETAPA 3

Manejo da umidade - Manter o paciente seco e com a pele hidratada

Higienização e hidratação da pele - Pele seca é fator de risco;

Não deve ser recomendada como estratégia de prevenção de UPP (nível de evidência B);


Massagem é contra indicada em presença de inflamação (nível de evidência B);

ETAPA 4

Uso de produtos de barreira- Proteção da pele; Determinar causas- controlando a umidade;

Uso de comadres ou papagaio nas mudanças de decúbito; Observar outras fontes de umidade (exsudato de feridas, drenos, suor e linfa).


ETAPA 4

Manejo da umidade - Manter o paciente seco e com a pele hidratada

Notificar todos os indivíduos em risco nutricional para UPP ao nutricionista; Avaliar e comunicar o nutricionista e a equipe médica sobre desnutrição ou predisposição;

Avaliar junto ao nutricionista e a equipe médica a necessidade de suplementos nutricionais, ou mesmo necessidade de sondagem gástrica.


ETAPA 5

Otimização da nutrição e hidratação

Reposicionamento a cada 2 horas; - Mudança de decúbito: reduz a pressão, mantêm o conforto, a dignidade e a capacitação funcional (Nível de evidência C);

Frequência das mudanças de decúbito devem ser individualizadas; Cuidado com sondas, drenos e proeminências ósseas com hiperemia;


ETAPA 6

Minimizar pressão e/ou redistribuir a pressão

Cuidado com cisalhamento -Uso de forro móvel ou dispositivo mecânico nas mudanças de decúbito;

Elevar cabeceira 30º (salvo pacientes em VM);


ETAPA 6


Colchões de água, ar ou espuma; Incentivar a movimentar na cama; Proteção de proeminências ósseas Observar se nada foi esquecido sob o corpo do paciente;

Uso de superfícies de apoio para diminuir pressão nos calcâneos; - Manter calcâneos afastados da superfície da cama (Nível de evidência C);


ETAPA 6


- Uso de almofadas ou travesseiros abaixo das pernas para elevar calcâneos (nível de evidência B);

Uso de assento de redistribuição – almofadas de ar e espuma.

A- Baixo risco (15 a 18 pontos na Escala de Braden) Cronograma de mudança de decúbito; Otimização da mobilização; Proteção do calcâneo; Manejo da umidade, nutrição, fricção e cisalhamento; Uso de superfícies de redistribuição de pressão.


Medidas preventivas para UPP conforme classificação de risco (Plano de Cuidados)

B- Risco moderado (13 a 14 pontos na Escala de Braden) Continuar as intervenções do risco baixo;

Mudança de decúbito com posicionamento a 30º



C- Risco alto (10 a 12 pontos na Escala de Braden) Continuar as intervenções do risco moderado;

Mudança de decúbito frequentemente;

Utilização de coxins de espuma para posicionamento.



D- Risco muito alto (≤ 9 pontos na Escala de Braden)

Continuar as intervenções do risco alto; Utilização de superfícies de apoio dinâmico (colchões de água e de ar); Manejo da dor



Indicadores de Processo: -Percentual (%) de pacientes submetidos a avaliação de risco de UPP na admissão; -Percentual (%) de pacientes de risco recebendo cuidado preventivo; -percentual (%) de pacientes recebendo avaliação diária para risco de UPP Indicadores de Resultado: - Incidência de UPP


Estratégias de monitoramento e indicadores

ESTÁGIO I Pele intacta, com rubor não branqueável, numa área localizada, normalmente sobre uma proeminência óssea.


ESTADIAMENTO DAS UPP

ESTÁGIO II

Perda parcial da espessura da pele (rasa) com leito vermelho-rosa sem esfacelo, ou flictena fechada ou aberta, preenchida por líquido seroso.



ESTÁGIO III

Perda total da espessura da pele.Tecido adiposo pode estar visível, não estão expostos ossos, tendões ou músculos. A profundidade depende da localização.



ESTÁGIO IV

Perda total da espessura dos tecidos, exposição de ossos, tendões ou músculos. Tecido desvitalizado e/ou tecido necrótico podem estar presente.



OUTROS ESTÁGIOS

Inclassificáveis/não graduáveis- Perda total da espessura da pele ou de tecidos, profundidade indeterminada (profundidade da úlcera bloqueada por tecido necrótico).



Suspeita de lesão de tecidos profundos: área vermelha escura ou púrpura localizada em pele intacta, provocada por danos no tecido mole subjacente pela pressão e/ou forças de torção.

- Ministério da Saúde/ANVISA/Fiocruz- Protocolo para Prevenção de Úlcera pro Pressão- 2013


Referência Bibliográfica

Obrigada!

Enfermeira Allessandra do Socorro Santana Coordenadora Estadual do Controle e Prevenção de Infecções Relacionados a Assistência em Saúde

[email protected]

Telefone: 3201- 3805

mailto:[email protected]

Documents

Protocolo de prevenção de úlcera por pressão - 2013 · Massagem é contra indicada em presença de inflamação (nível de evidência B); ETAPA 4 ... Protocolo para Prevenção