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FUNEDI/UEMGCurso de Psicologia
Disciplina: Psicopatologia I (72 hs/aula)
Período: 5o
Professor Alexandre Simões
O louco. Pablo Picasso, 1904. ALEXANDRE SIMÕES
® Todos os direitos de autor reservados.
TEMA: SEMIOLOGIA PSICOPATOLÓGICA: ALTERAÇÕES DA
CONSCIÊNCIA
aspecto global da consciência (consciência do
mundo + consciência de si ao ter consciência do mundo)
= > alterações de outras ordens que não só da consciência;
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Devemos, portanto, considerar
a inexistência de funções psíquicas isoladas;
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CONSCIÊNCIA:
• CUM com;
• SCIO conhecimento;
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Campo da Consciência:
margem (franja ou umbral);
+foco;
# isto implica que as alterações da consciência podem se apresentar tanto pelo lado
QUANTITATIVO (intensidade do campo da consciência, isto é, a abrangência do mesmo), quanto
pelo lado QUALITATIVO (qualidade do campo);
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O estado de consciência lúcida:
“No estado de consciência lúcida funcionam adequadamente a capacidade de atenção ou de concentração, as faculdades de fixar novos fatos e de rememorar o vivido e o aprendido, a capacidade de compreender ou de dar-se conta das coisas, a capacidade de refletir sobre as questões objetivas e subjetivas e os complexos dispositivos de orientação autopsíquica, alopsíquica e temporoespacial.” (ALONSO-FERNANDEZ, F. Fundamentos de la psiquiatria actual. Madri: Paz Montalvo, 1972, p. 401)
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Alterações cotidianas da consciência:
• sono;
• sonho;
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Alterações “ patológicas” da consciência:
• alterações quantitativas implicam em um rebaixamento (mais comum) ou elevação (mais raro) do nível de consciência;
• alterações qualitativas implicam em uma modificação da qualidade (propriedade) do conteúdo da consciência;
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Alterações da Consciência
QUANTITATIVASComo veremos, temos diversas possibilidades que decorrem da diminuição da clareza ou abrangência da consciência (gerando efeitos globais em outras funções psíquicas);
QUALITATIVASTambém temos aqui diversas possibilidades mas que podem ser agrupadas em um só campo: o das síndromes confusionais;
ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS DA CONSCIÊNCIA :
A) OBNUBILAÇÃO (ou turvamento) :
• diminuição do grau de clareza do sensório (pode ser leve ou moderada);
• lentidão (ou comprometimento) da compreensão, dificuldade de elaboração e síntese das impressões sensoriais;
• alterações do curso do pensamento, perturbação da fixação e da evocação, relativo grau de desorientação, sonolência;
• indiferença, apatia e uma certa inibição dos atos volitivos;
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O paciente obnubilado usualmente responde a ordens verbais simples, porém tem dificuldades
para executar ordens mais complexas.
Notavelmente, encontra-se desorientado, em grau variável, quanto ao tempo, ao espaço, a si próprio e
aos outros.
Exemplo de um quadro onde se observa a OBNUBILAÇÃO da consciência: 0 DELÍRIO ONIRÓIDE (ou estado onírico):
• ocorre no curso de doenças febris-infecciosas, intoxicações crônicas (psicoses tóxicas) e enfermidades cerebrais orgânicas; síndromes de abstinência. Assemelha-se a um sonho vívido -> caráter cênico e alucinatório;
• acompanha-se de intensas reações afetivas: angústia e pavor;
• obnubilação da consciência, desorientação e alucinações (geralmente, cênicas, como nos sonhos). Presença de excitação psicomotora e reações afetivas vívidas;
• duração: horas ou dias;
• amnésia completa ou lembranças lacunares após o quadro;
• este quadro pode também ser nomeado de “Onirismo” ALEXANDRE SIMÕES
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B) SOPOR:
• estado marcante de turvação;
• despertar: apenas por estímulo enérgico. Evidente sonolência;
• visível incapacidade quanto à reação espontânea (inibição da psicomotricidade de forma mais severa do que no caso da obnubilação);
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Aproveitemos este momento para fazer algumas observações sobre a “síncope”:
• Síncope é a suspensão temporária do estado de consciência. É seguida pela perda da postura. A síncope resulta de uma diminuição abrupta e transitória do fornecimento de sangue ao cérebro, geralmente é de curta duração e a pessoa recupera o estado neurológico normal quase de imediato, podendo no entanto passar por um breve período de confusão (obnubilação).
• A síncope pode ser precedida pelos seguintes sintomas: tonturas, náuseas, palpitações, visão turva e sensação de desequilíbrio na marcha. Sempre que surgem um ou vários sintomas premonitórios e não chega a ocorrer a perda da consciência estamos perante uma pré-síncope;
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C) COMA:
trata-se de um severo estado de rebaixamento do nível de consciência;
impossibilidade das atividades voluntárias;ausência de qualquer indício de
consciência;
Mesmo diante de intensa estimulação, o paciente não desperta;
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Além das alterações quantitativas que comportam uma diminuição da intensidade
do campo da consciência (ou hipovigilância), há ainda a possibilidade da amplificação
deste campo:
HIPERVIGILÂNCIA: vemos aqui a elevação e exaltação do nível da consciência. Acompanha-se de agitação psicomotora, taquipsiquismo, expressões afetivas intensas, baixo rendimento em tarefas e enorme dificuldade de síntese. É um forte indício de quadros orgânicos ou uso de drogas (anfetaminas, cocaína, álcool, LSD).
Mas também pode ser observada em estados maníacos, aura epilética e em algumas formas iniciais de esquizofrenia.
ALTERAÇÕES QUALITATIVAS DA CONSCIÊNCIA:
• Obs.: uma parte do campo da consciência é
preservada;
• Todavia, temos a presença de uma ampla
forma de confusão (daí, a Síndrome Confusional);
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A) ESTADOS CREPUSCULARES:
• trata-se de um estreitamento transitório da consciência (afunilamento da consciência), com a conservação de uma atividade relativamente coordenada (atividade psicomotora global coordenada: atos automáticos);
• podem surgir de modo súbito e, da mesma forma, desaparecer;• ex.: a pessoa consegue dirigir, locomover-se, etc., mas ainda assim ela pode
realizar atos incompreensíveis ou agressões (atos explosivos e descontrole emocional);
• ocorrência destes estados:• # decorrentes de enfermidades tóxicas e infecciosas (ex.: encefalite);• # esquizofrenia;• # quadros de embriaguez, síndrome de Korsakov;• # epilepsia;• # histeria;
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Observações sobre a Síndrome de Korsakov:
• Trata-se de uma neuropatologia estreitamente ligada à carência de vitamina B1 (tiamina);
• Vincula-se indiretamente ao estado de alcoolismo crônico, pois o álcool prejudica a capacidade do organismo de absorver a vitamina B1 (afetando drasticamente as células nervosas);
• Sintomas: amnésia, desorientação temporoespacial e confabulação; Esses sintomas são acompanhados de uma severa apatia e desinteresse por parte do paciente, que muitas vezes não é capaz de ter consciência de seu estado;
• Há o risco de um estado grave de confusão, com a degradação da identidade, pois o paciente perde a capacidade de formar novas memórias e também se degrada grande parte da memória que havia se formado antes da doença. A linha biográfica do sujeito, se esgarça;
• Como conseqüência desse severo quadro, surgem as confabulações, que seriam tentativas do paciente de preencher suas lacunas mnemônicas com imaginações e ficções aparentemente verossímeis, nas quais ele próprio poderia acreditar.
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B) DISSOCIAÇÃO DA CONSCIÊNCIA :
• é a perda momentânea da unidade psíquica (fragmentação da consciência);
• pode durar minutos ou horas, na sua fase mais intensa;• pode provocar grande ansiedade no paciente;• é uma espécie de desligamento frente a uma
acontecimento aflitivo (independentemente do paciente apresentar ou não um traço histérico);
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C) TRANSE:
• Espécie de sono acordado, mas com a presença de atividade motora automática e estereotipada (diferenciando-se, assim, da dissociação da consciência), com a suspensão parcial dos movimentos voluntários;
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ESTADO HIPNÓTICO :
• alta sugestionabilidade, com atenção concentrada;• podem ser induzidas ações ou alterações fisiológicas (ex.:
paralisias, rigidez muscular, alterações vasomotoras, etc.)
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Nota adicional: as alterações da consciência (e as próximas alterações que ainda veremos: atenção, orientação, tempo e
espaço, sensopercepção e memória) costumam ser bem evidentes nos quadros demenciais:
DEMÊNCIA: é caracterizada quando uma pessoa, que teve o desenvolvimento intelectual dentro do que se espera, apresenta perda ou deterioração da capacidade cognitiva (seja esta de forma parcial ou completa, permanente ou momentânea e esporádica). Dentre algumas causas potencialmente reversíveis estão as disfunções metabólicas, endócrinas, quadros infecciosos, déficits nutricionais e depressão (chamada de pseudodemência depressiva). Mas há circunstâncias irreversíveis.
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A demência é um termo geral para várias doenças neurodegenerativas que afetam principalmente as pessoas mais idosas (mas não exclusivamente). Essa patologia pode ser descrita como um quadro clínico de declínio geral na cognição acompanhado de um prejuízo progressivo funcional, social e profissional. As demências podem incluir: o Mal de Alzheimer, Demência Vascular, Demência Fronto-temporal e a Demência de Korsakov, dentre outras;
Com o envelhecimento da população, a demência passou a ser um problema sério de saúde pública. A prevalência dessa patologia é estimada em 5% para as pessoas acima de 65 anos e mais de 20% para as acima de 80 anos de idade. No Brasil, a prevalência dessa doença tende a aumentar após 65 anos e a dobrar a cada cinco anos posteriores;
Prevalência: é uma dimensão bastante utilizada na epidemiologia e na área da saúde
em geral. A prevalência pode referir-se ao número total de casos existentes numa
determinada população e num determinado momento temporal, bem como à proporção de casos existentes numa determinada população
e num determinado momento temporal.
A prevalência permite compreender, por um lado, o quanto é comum ou típica e, por outro
lado, o tanto é rara uma determinação afecção. Com este objectivo é preferível o uso dos
valores em proporção, mas caso se opte pelo uso do número total de casos convém referir a
dimensão da população a que se refere.
O conceito é usualmente utilizado na elaboração de políticas públicas e nas ações de planejamento e financiamento dos gestores do
SUS;ALEXANDRE SIMÕES
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OBS.: não confundam demência com
oligofrenia:
• A oligofrenia é o déficit da capacidade mental em que a patologização ocorre antes do desenvolvimento completo do
sistema nervoso central;
• Esquirol, em seus estudos sobre a oligofrenia, propunha a seguinte fórmula: “o oligofrênico é o pobre que sempre o foi,
enquanto o demente é o rico que empobreceu”.
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Outros exemplos de ocorrências das alterações da consciência de cunho qualitativo (mas que sempre
comporta alguma alteração quantitativa):
DELIRIUM (nas síndromes confusionais agudas):
• acompanha-se, nestes casos, de desorientação espaço-temporal, dificuldade de concentração, perplexidade, ansiedade, distúrbios psicomotores e, em alguns casos, de alucinações (preponderantemente visuais);
• piora no crepúsculo, apesar de sua intensidade sofrer flutuações ao longo do dia;
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Nota: Delirium não deve ser confundido com
Delírio:
• Delírio: Vem de duas palavras gregas: de (fora) + liros (sulcos); ou seja, sair dos trilhos. É uma síndrome constituída por um conjunto de idéias mórbidas que fazem parte das alterações do juízo. O paciente apresenta e crê em uma convicção inabalável. De acordo com Kraepelin, "a idéia delirante é uma representação morbidamente falseada, cuja demonstração não se pode comprovar". Esta idéia, ou conjunto de idéias, não é acessível ao raciocínio e argumentação lógica nem é modificada pelo confronto com a realidade. Portanto, implica em juízo e lucidez;
• Para Jaspers, o termo delírio deve ser usado somente quando há um quadro, com as características descritas acima, sem que ele seja decorrente de uma perturbação da inteligência e sem que também seja secundário a um estado de consciência momentaneamente alterado. Os delírios são observados principalmente nas esquizofrenias e na paranóia;
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Há uma certa confusão entre os dois termos (delirium e delírio), pois pessoas acometidas tanto de delirium como de delírio têm alterações do pensamento (ato noético) no que se refere à compreensão do significado dos fatos. Estas alterações terminam por comprometer a interação com outras pessoas.
• No que tange à apresentação dos fenômenos, os pacientes com delirium (oriundo de transtorno mental orgânico) têm alteração da atenção, da memória e, consequentemente, da orientação. Não apresentam pensamento sistematizado, somente fragmentos. Parecem não estar compreendendo o que se passa à sua volta. Existe piora noturna ou em qualquer situação que diminua o "input" sensorial, já que sua atenção está reduzida;
• Podem apresentar alterações da psicomotricidade principalmente agitação noturna, e também podem tentar pegar pequenos animais ou objetos onde não há nada (alucinose visual). Por outro lado, se beneficiam de lugares, informações ou pessoas familiares, de ambientes calmos e iluminados. Em suma, na vigência de uma desorganização das funções psíquicas os pacientes ficam confusos. Por isso, frequentemente utilizamos outro termo para designar a síndrome que estes pacientes apresentam que é o "estado confusional“;
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Ainda no que se refere aos pacientes com delirium, em geral existe a inversão do ciclo sono/vigília (os pacientes se agitam à noite e
ficam sonolentos durante o dia) e pode-se observar seu aparecimento de maneira abrupta
relacionado a doenças físicas e/ou uso de medicamentos.
Delírio:
Nos pacientes com delírio, ocorre alteração do conteúdo do pensamento, mas não da memória e da atenção. Quando há a alteração da orientação está se dá em decorrência do delírio, sendo mais frequente a "dupla orientação". Assim, o paciente informa corretamente o seu nome, idade, endereço, sabe a data e local onde está, mas, ao mesmo tempo, acredita ser “Napoleão" e diz “estar em guerra, em nome da França”;
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Vemos aqui um distúrbio do juízo crítico não influenciado na sua lógica e coerência por qualquer outra experiência psicológica, não se deixando refutar pelo pensamento lógico. Ao contrário dos pacientes com delirium, os esquizofrênicos relatam uma transformação do mundo, no qual ocorrem novas significações;
Em geral, no delírio propriamente dito ocorre uma fase inicial que chamamos de humor
delirante, quando o paciente começa a perceber esta alteração do mundo. Chegam a dizer que “há qualquer coisa no ar...”, “essa luz, essa claridade, não são comuns. Tudo
agora está mudando".
Gradualmente, vão surgindo novos significados. Para Jaspers, nos esquizofrênicos "não se destrói a crítica. Coloca-se apenas a serviço do delírio. O doente pensa, examina razões e contra-razões assim como o faria se
fosse sadio".
Enfim, retornando ao tema das alterações da consciência podemos sintetizar dizendo que eles ocorrem mais
significativamente nos seguintes quadros:
• Epilepsias (as crises breves e repetidas, com suspensão total ou parcial da consciência, constituem o fenômeno clínico capital);
• Psicoses com fundamento corporal (orgânico) conhecido: psicoses sintomáticas e psicoses orgânicas (nestes quadros são bastante abundantes os estados de sopor e coma, a obnubilação da consciência simples ou com produções oníricas e a exaltação do sono, sob a forma de hipersonia, sonolência ou letargia);
• De forma menos evidenciada, ainda podem ocorrer alterações da consciência em alguns episódios esquizofrênicos agudos ou nas psicoses ciclotímicas (marcadas por alterações do humor)
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A obnubilação da consciência normalmente não ocorre nas paranóias (ou psicoses com causalidade orgânica
somente presumida)
“Enquanto que o enfermo com obnubilação da consciência permanece fora de si, o sujeito paranóide não pode desligar-se de referir tudo a si próprio” (ALONSO-FERNANDEZ, F. Fundamentos de la psiquiatria actual. Madri: Paz Montalvo, 1972, p. 424)
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Nota sobre psicoses com fundamento corporal (orgânico) conhecido:
É importante o preenchimento de 4 critérios:
A) a apresentação de um transtorno orgânico acessível à exploração;
B) a existência de uma conexão cronológica evidente entre a manifestação corporal e o início da psicose;
C) uma relação de paralelismo entre o curso da alteração orgânica e a alteração psíquica;
D) o registro de certas características psicopatológicas;
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Estas psicoses podem ser subdividas em dois níveis:
A) psicoses sintomáticas: cuja causa fundamental é extra-cerebral. Os quadros costumam ser agudos e reversíveis;
B) psicoses orgânicas (cerebrais): cuja causa é propriamente encefálica. Os quadros tendem a ser crônicos e irreversíveis (gerando deterioração da personalidade);
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Prosseguiremos na próxima aula!
Prof. Alexandre Simões
Contatos:
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