RADIOLOGIA 03 - Estudo radiológico do abdome - MED RESUMOS (JAN-2012)

Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

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MED RESUMOS 2012NETTO, Arlindo Ugulino.RADIOLOGIA

ESTUDO RADIOLÓGICO DO ABDOME

Na rotina de exames do abdome agudo (isto é, quadro em que o paciente relata dor e distensão abdominal e que seja necessário uma intervenção cirúrgica), duas formas de incidência radiográfica são utilizadas: radiografia simples ântero-posterior (AP) em decúbito dorsal (posição supina) ou AP em ortostase (em pé). É necessário, portanto, diferenciar as imagens produzidas por essas duas incidências tomando como referência os níveis líquidos: com o paciente em ortostase, é possível observar nas alças intestinais ar (nas porções mais superiores) e líquidos (nas porções inferiores), isto é, os níveis hidroaéreos. Na posição supina, observamos apenas o gás. A radiografia em ortostase é solicitada para avaliar, principalmente, nível líquido e pneumoperitônio.

Radiologicamente, devemos diferenciar a presença de ar dentro das vísceras abdominais e ar dentro da cavidade abdominal (pneumoperitônio). Quando existe ar dentro das alças intestinais, não é possível visualizar a parede das alças, uma vez que o líquido e as partes moles apresentam a mesma densidade radiológica. Já a presença de ar na cavidade peritoneal nos permite a visualização dos limites e das paredes viscerais. Além disso, quando se coloca o paciente em ortostase, o ar tende a subir e se localizar embaixo do diafragma.

Além dos raios-X convencionais, outros exames como ultrassonografia ou TC podem ser solicitados. Nesses exames, avalia-se o padrão gasoso (obstrução de alças intestinais), calcificações (calculo renal), massas ou desvios das alças intestinais, pneumoperitônio (ar na cavidade peritoneal). Os clínicos pedem também, quando há suspeita de abdome agudo, hemograma, sumário de urina e ultrassom de abdome total. A tomografia só se faz necessária em detrimento de resultados duvidosos da radiografia simples e/ou da ultrassonografia.

ROTEIRO DE EXAMEIndependente de qual estudo radiológico abdominal foi realizado, devemos nos basear no seguinte roteiro de

exame: padrão gasoso e distribuição do gás; presença de ar fora da luz das alças (pneumoperitônio); procurar por qualquer dilatação de alça intestinal e tentar decidir quais as porções intestinais afetadas; procurar por qualquer quantidade de gás fora do lúmen intestinal; procurar por ascite e qualquer massa de tecido mole ou cistos no abdome e pelve; avaliar a presença de calcificações e localizá-las; avaliar o tamanho do fígado e do baço. De uma forma geral, temos:


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PADRÃO GASOSO E NÍVEIS LÍQUIDOS Padr�o gasoso normal: � comum a presen�a de g�s no est�mago (sempre) e em algumas (poucas, cerca de

tr�s) al�as do intestino delgado (com o paciente tiver em ortostase, avaliando o n�vel hidroa�reo). Sempre haver� ar no reto e no sigm�ide, ou seja, g�s da ampola retal (caso n�o haja nenhuma obstru��o). Pacientes com constipa��o cr�nica ter�o maior quantidade de g�s.

N�veis l�quidos normais (em ortostase): sempre existir� n�veis l�quidos no est�mago, poucos n�veis l�quidos no intestino delgado (geralmente 2 ou 3 al�as no m�ximo) e nenhum no intestino grosso.

OBS1: Para diferenciarmos o intestino grosso do delgado na radiografia simples, devemos lembrar de suas rela��es anat�micas rec�procas: o intestino grosso geralmente abra�a todo o intestino delgado de maneira a formar um tipo de moldura ao redor do mesmo. Al�m disso, � f�cil identificar as haustra��es caracter�sticas do intestino grosso (que formam faixas incompletas sob as sombras gasosas col�nicas), enquanto que o intestino delgado apresenta pregas mais sutis e v�lvulas coniventes.

Os padr�es gasosos encontram-se alterados em v�rias ocasi�es. Esses padr�es podem estar alterados em casos de obstrução mecânica (isto �, incapacidade de manuten��o da peristalse do intestino) ou por �leo de fun��o alterada (íleo funcional localizado ou generalizado). Quando existe um fator obstrutivo, designamos este quadro cl�nico de obstru��o mec�nica; quando n�o existe um fator, mas as al�as simplesmente deixaram de executar o movimento perist�ltico e, a partir da�, acumulam l�quido e g�s, designamos como �leo funcional.

O �leo funcional localizado � mais sutil de identificar, principalmente em radiografias simples. Uma al�a ou um segmento de uma al�a isoladamente p�ra de se movimentar por existir, pr�ximo a ele, algum fator que est� a irritando (pancreatite, apendicite, colecistite, �lcera, gastrite, diverticulite, calculo ureteral). Essa al�a parada � ent�o chamada de alça sentinela, pois quando se percebe em um exame de imagem que tem uma al�a parada indica que pr�ximo a ela existe alguma altera��o fisiol�gica. Este quadro � comum em quadros de pancreatite, por exemplo, que, devido �s rela��es anat�micas entre p�ncreas e duodeno, este segmento intestinal tem a sua funcionalidade comprometida.

O �leo funcional generalizado � uma resposta a uma agress�o sist�mica (como no p�s-operat�rio imediato de cirurgia da cavidade abdominal) que altera a peristalse de todo o intestino. Observamos ar e distens�o em todo intestino grosso e delgado. N�veis l�quidos podem ser encontrados no estomago, m�ltiplos n�veis l�quidos no intestino delgado e, algumas vezes, no intestino grosso. Al�m de ar dentro das al�as (al�as distendidas) h� presen�a de ar na cavidade justificada pela visualiza��o das paredes intestinais. O padr�o do �leo funcional generalizado vai ser al�as distendidas por todo abdome, dificultando a diferencia��o do intestino grosso e do intestino delgado. � necess�rio o acompanhamento m�dico e a avalia��o da din�mica intestinal do paciente para evitar o quadro patol�gico conhecido como íleo paralítico (�leo adin�mico,mesmo depois de 48 horas).

OBS2: Pacientes em p�s-operat�rio devem evitar falar nas primeiras 24h justamente devido ao n�o funcionamento do peristaltismo (�leo paral�tico) pois, podem sofrer distens�o abdominal por causa do ac�mulo de ar.

Na obstru��o mec�nica, tem-se um fator intr�nseco que acomete as al�as do intestino delgado ou do grosso, como um tumor (tumor de c�lon direito – causa uma obstru��o mec�nica do colo ascendente; tumor de cabe�a dep�ncreas – obstrui a segunda por��o do duodeno/ arco duodenal; p�ncreas anular em crian�as – forma um anel ao redor do duodeno causando uma obstru��o dele, ou fator extr�nseco).

A obstru��o mec�nica em n�vel de intestino delgado tem como causas principais as ader�ncias (ades�o entre as v�sceras) ou bridas (ader�ncia das v�sceras � parede abdominal), h�rnias, volvo (tor��o de segmentos das al�as em torno do pr�prio eixo – principalmente c�lon direito, mas pode ser cecais, sigmoideos e g�stricos), �leo biliar (c�lculo biliar que caiu no �leo e parou, por exemplo, na v�lvula ileocecal) e intussuscep��o (quando uma al�a avan�a dentro de outra; em crian�as a causa � geralmente idiop�tica, em adultos pode ser por linfoma, tumor de reto, de sigm�ide). Elas podem ser totais ou parciais. O padr�o radiol�gico � a aus�ncia de distens�o a�rea nos colos do intestino grosso e uma extensa distens�o das al�as centrais do intestino delgado. Quase n�o h� g�s nos colos, sigm�ide e reto (ou h� muito pouco ar) devido � obstru��o da luz a jusante do intestino grosso. Neste caso, pode haver ar extra-luminal (pneumoperit�nio) comprovado pela perfeita observa��o das paredes das al�as.


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Na obstrução do intestino grosso, as alças delgadas distendidas são mais periféricas. As causas de obstrução nesta altura intestinal são: tumor, volvo, hérnia, diverticulite, intussuscepção, etc. Essa parte do intestino, em geral, não forma nível líquido. Deve-se observar a ausência de gás na ampola retal e a presença de gás no intestino grosso antes da região obstruída. Normalmente, não existe ar no intestino delgado devido à funcionalidade de válvula ileocecal; problemas nesta válvula simulam as características radiológicas do íleo funcional generalizado (com distensão do intestino delgado). Por serem muito móveis, quando as alças se distendem, elas tendem a se dobrar. Neste caso, também existe ar extra-luminal (pneumoperitônio) comprovado pela perfeita observação das paredes das alças.

OBS3: Diferenciamos a obstrução do intestino grosso com falência de válvula íleo cecal e o íleo funcional generalizado por meio da clínica: este quadro clínico trata de uma situação pós-operatória imediata; já a obstrução do intestino delgado associado a uma falência da válvula ileocecal será acompanhada de uma história de constipação prolongada.OBS4: Para conseguirmos estudar o interior das alças intestinais é preciso fazer uma tomografia ou injetar contraste (por via oral ou via retal) ou fazer endoscopias (colonoscopia ou endoscopia digestiva alta).

Em resumo, devemos ressaltar os seguintes parâmetros quanto à avaliação dos padrões gasosos e níveis líquidos:

Ar no reto ou sigmoide Ar no delgado Ar no grosso

Íleo localizado Sim 2 a 3 alças distendidas Ar no reto ou sigmoide

Íleo generalizado Sim Múltiplas alças distendidas Sim - distendido

Obstrução do delgado

Não Múltiplas alças dilatadas Quase não tem

Obstrução do grosso Não Só se a válvula ileocecal estiver incompetente

Sim - dilatado

AR EXTRA-LUMINALA presença de ar fora das alças sugere perfuração de víscera oca. É aconselhável procurar a eventual presença

de ar nas regiões aonde ele, provavelmente, iria se acumular: sob o diafragma (se presente, temos o sinal do crescente); ambos os lados das paredes das alças (se presente, temos o sinal de Rigler); e do ligamento falciforme do fígado (muito sutil, difícil até para radiologistas experientes).

É necessário criar, portanto, uma rotina de exame para saber onde procurar a presença de ar. Primeiro o padrão gasoso e nível líquido; em seguida procura ar extra-luminal e, só então, procurar ar embaixo do diafragma, das paredes intestinais ou no ligamento falciforme do fígado.


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As causas para a presen�a de ar extra-luminal s�o: rupturas de v�sceras ocas; cirurgias (abertas ou laparosc�picas – devido � inje��o de ar que � feita para distender a parede abdominal); ap�ndice mesmo n�o perfurado (pois pode formar abscessos peri-apendiculares com bact�rias produtoras de g�s).

O ar pode se instalar em locais at�picos, como pr�ximo � bexiga ou diversos outros. Contudo, devemos procurar, primeiramente, nas regi�es mais comuns.

OBS5: A avalia��o radiol�gica do ap�ndice permite a mensura��o da espessura (total e parietal) do ap�ndice vermiforme, permitindo tamb�m a identifica��o de apendicolitos (fecalitos). Na ultrassonografia, pode-se avaliar a exist�ncia de peristaltismo ou n�o (normalmente, deveria existir). O sinal da descompress�o brusca da fossa il�aca direita pode ser realizado com o pr�prio transdutor, empurrando-o contra a parede abdominal – na presen�a de apendicite, pode haver dor � descompress�o. Quando est� sadio, a luz do ap�ndice chega at� a colabar. Ap�ndices inflamados podem apresentar uma “imagem em alvo” t�pica Dificuldade da ultrassonografia para identificar apendicite: pacientes obesos, varia��es na posi��o do ap�ndice, etc. Para estes, � mais indicada a realiza��o de TC.

MASSA DE TECIDOS MOLES OU LÍQUIDOS (CISTOS)Dificilmente, � poss�vel diferenciar a consist�ncia de uma massa, isto �, se a mesma � solida ou c�stica (l�quida).

Normalmente, os tecidos moles que s�o avaliados s�o os constituintes do f�gado, ba�o, bexiga (quando cheia), p�ncreas. As principais massas de tecidos moles s�o: hepatomegalia e/ou esplenomegalia (mais f�cil de visualizar devido � topografia desses �rg�os) e tumores ou cistos. Estes �ltimos s�o respons�veis por deslocar as al�as intestinais. Muitas vezes, as massas de tecidos moles n�o s�o palp�veis.

Ao se encontrar uma poss�vel massa de tecidos moles na radiografia, � aconselh�vel a verifica��o deste achado na TC devido � maior sensibilidade (para massas de tecidos moles) e especificidade (capaz de diagnosticar o tipo de massa em evid�ncia).

OBS6: Presen�a de g�s em um abscesso abdominal ou p�lvico produz um padr�o muito vari�vel em radiografias. Pode formar pequenas bolhas ou cole��es maiores de ar, sendo que ambas podem ser confundidas com g�s contido dentro do intestino. N�veis l�quidos em abscessos podem ser observados em uma radiografia com raios horizontais. Como abscessos s�o les�es em forma de massa, deslocam estruturas adjacentes (por exemplo, o diafragma encontra-se elevado em um abscesso subfr�nico).

PRESENÇA DE CALCIFICAÇÕESAs calcifica��es podem estar dentro de tumores de partes moles (teratomas, miomas, etc.), na parede de cistos,

c�lculos renais, c�lculos ureterais, c�lculos biliares (que normalmente, n�o s�o vistos pela radiografia), etc.


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Este tipo de achado, por apresentar a densidade aproximada do osso, apresenta-se radiopaca. As calcificações abdominais provavelmente devem-se a uma das seguintes causas:

Flebólitos de veias pélvicas: podem levar à confusão diagnóstica, sendo tomados erroneamente por cálculos urinários e fecalitos.

Linfonodos mesentéricos calcificados causados por tuberculose antiga. Apresentam um padrão específico: são irregulares em suas delimitações e podem ser muito densos e, por situarem-se no mesentério, muitas vezes são móveis.

Calcificação vascular ocorre associada ao ateroma, mas não existe correlação útil com a gravidade hemodinâmica da doença vascular.

Fibromas uterinos podem conter numerosas calcificações bem definidas. Calcificação de tecido mole nas nádegas pode ser observada após injeção de determinados medicamentos. Massas ovarianas malignas ocasionalmente contém cálcio visível. A única lesão ovariana benigna calcificada

visível é o cisto dermóide. Calcificação adrenal ocorre após hemorragia adrenal, após tuberculose e, ocasionalmente, após tumores

adrenais. Calcificação hepática ocorre em hepatomas e, raramente, em outros tumores hepáticos. Cálculos biliares, calcificação esplênica, calcificação pancreática (que ocorre na pancreatite crônica), fecalitos e

cálculos renais são outros tipos de calcificações radiologicamente detectáveis no abdome.

Observe as figuras acima e as suas descrições abaixo:A) Calcificação pélvica mediana. Geralmente, é um mioma calcificado.B) Calcificação sutil de parede de cisto renal.C) Cálculo coraliforme que delineia e se adapta ao formato do cálice renal.D) Calcificação de parede de vesícula biliar (vesícula de porcelana).

E) Leiomioma uterino calcificado.F) Calcificação mais evidente de cisto renal.G) Calcificação dos canais deferentes do sistema reprodutor masculino.

H) Nefrocalcinose medular: calcificações da medula de ambos os rins. É comum em indivíduos com hiperparatireoidismo ou hiperpotassemia.

I) Massa pélvica calcificada: geralmente é indicativo de mioma uterino ou algum teratoma gigante de ovário. J) Aneurisma de aorta com as paredes calcificadas. K) Apêndice dilatado com apendicolito dentro


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L) Linfonodo calcificado. Acontece, geralmente, secundário à doença granulomatosa (como tuberculose) ou depois da quimioterapia de linfomas.

M) Teratoma de ovário. Na radiografia, percebem-se calcificações que lembram dentes. N) Cálculos na vesícula biliar. Geralmente não são visíveis por serem formados de colesterol (que é

radiotransparente) com deposito de cálcio apenas nas paredes.

OBS7: Devemos avaliar ainda a presença de corpos estranhos e avaliar seus limites para a possível retirada cirúrgica. Embora possa acontecer em qualquer faixa etária, a presença de corpos estranhos é mais comum na infância.

ESTUDOS CONTRASTADOS ABDOMINAISPara uma melhor observação do interior das alças intestinais, injeta-se contraste por via oral ou por via retal

(para o intestino grosso). Esses exames têm sido substituídos pela colonoscopia e endoscopia digestiva alta, já que através delas conseguimos visualizar a mucosa diretamente, permitindo, até mesmo, que seja feita biopsia quando necessária.

Para avaliação de possíveis fístulas de parede intestinal, utiliza-se contrastes iodados, uma vez que o bário, por ser viscoso e denso, pode causar peritonite. Caso contrário, o bário é o contraste mais indicado.


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Entretanto, como j� relatamos, a endoscopia vem substituindo esses exames contrastados devido � sua praticidade, permitir a visualiza��o detalhada da luz das v�sceras ocas e permitir a realiza��o de bi�psias em determinados tecidos. O maior empecilho para a realiza��o da endoscopia � a extens�o e forma do intestino delgado. Al�m disso, os estudos contrastados s�o mais baratos que a endoscopia.

Enema, enteroclisma, ou clister, s�o nomenclaturas que designam a introdu��o de l�quido no �nus para lavagem, purga��o ou administra��o de medicamentos. � tamb�m utilizado em determinados exames para se conseguirem imagens n�tidas do intestino grosso. No enema opaco � administrado ao paciente b�rio, contraste capaz de delinear todas as dobras do intestino grosso. O exame do enema opaco pode ser simples (usa-se apenas b�rio, sendo indicado para os casos de constipa��o intestinal) ou com duplo contraste (usa-se b�rio e ar, um “meio de contraste negativo”). No caso do enema opaco com duplo contraste, injeta-se, al�m do b�rio, ar, o qual desloca a coluna de b�rio que, por ser mais espesso, fica aderido em parte � superf�cie da mucosa facilitando a visualiza��o do relevo da mucosa das al�as intestinais. O ar � utilizado para distender a al�a e dessa forma, testar a elasticidade para parede.

O EED significa o estudo radiol�gico contrastado do es�fago, est�mago e duodeno. Toda a anatomia destes �rg�os, inclusive as suas por��es, � poss�vel de ser avaliada pela radiografia. � importante reconhecer a 4� por��o do duodeno e o ligamento de Treitz, que delimita o trato gastrointestinal alto do baixo. O normal, � que o �ngulo e o ligamento de Treitz estejam � esquerda da coluna vertebral (o que n�o acontece na síndrome da má rotação, comum na crian�a).

O transito intestinal � avaliado com a ingest�o de b�rio. Faz-se, na primeira parte do exame, um EED tradicional e, por fim, s�o feitas algumas radiografias consecutivas de modo que todo o percurso do alimento acompanhe a anatomia do trato gastrointestinal. Por ser capaz de mostrar detalhes do intestino delgado, este exame � um dos poucos que a endoscopia ainda n�o conseguiu substituir.

ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL� um tipo de exame radiol�gico din�mico. A ultra-sonografia pode avaliar a parede intestinal e detectar o fluido

intra-abdominal, mas fornece informa��o limitada sobre a mucosa. Ultrassonografia � utilizada para diagn�stico de estenose pil�rica infantil, quando o diagn�stico n�o � clinicamente �bvio. O uso do endosc�pio ultrassonogr�fico est� confinado a centros especializados.

O f�gado apresenta vasos que pode ser vis�veis pela ultrassonografia. A tr�ade portal (art�ria hep�tica, veia porta e ducto col�doco) � envolvida por fibras de col�geno que produzem essa ecogenicidade. A ecogenicidade dele pode estar aumentada, em casos de esteatose hep�tica, pode estar diminu�da, pode haver n�dulos, por isso � importante conhece a textura habitual dele.

Pacientes com constipa��o ou distens�o abdominal devem ser encaminhados � tomografia, uma vez que o feixe sonoro apresenta dificuldade de atravessar esse g�s (o gel aplicado na pele do paciente antes da radiografia tem justamente esta fun��o: diminuir o ar entre o transdutor e a pele do paciente).

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA O ABDOME A CT permite a visualiza��o extensa das estruturas desde o abdome mais superior at� a pelve. Diferentemente

dos demais exames convencionais com b�rio e procedimentos endosc�pio, a CT pode mostrar a largura completa da parede intestinal. Consequentemente, � �til para o diagn�stico e estadiamento de doen�a gastrintestinal e cirurgias. Pode ser utilizada em pacientes idosos ou enfraquecidos para confirmar ou excluir diagn�stico de c�ncer de colo, uma vez que um exame de CT exige muito menos do paciente que um enema radiopaco ou colonoscopia.

A CT tamb�m � utilizada em centros selecionados para confirmar ou excluir o diagn�stico de apendicite e � �til em pacientes com obstru��o intestinal suspeita de les�o da parede intestinal ap�s um traumatismo. O advento da CT com multidetectores permitiu o desenvolvimento da endoscopia virtual.

RESSON�NCIA MAGN�TICAEmbora ofere�a exames em cortes anat�micos variados e seja um exame mais indicado para o estudo das

partes moles, a RM � um exame mais caro, menos dispon�vel e possui um papel limitado na doen�a gastrintestinal

http://pt.wikipedia.org/wiki/%C3%82nus

http://pt.wikipedia.org/wiki/Medicamentos

http://pt.wikipedia.org/wiki/Intestino_grosso


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porque a peristalse distorce a imagem e, porque at� o momento, n�o existem meios para opacifica��o do intestino, apesar de estarem sendo desenvolvidos agentes de contraste para este prop�sito.

Atualmente, seu principal uso � para avalia��o da dissemina��o local de carcinoma retal antes da ressec��o cir�rgica e para avaliar f�stula perianal e forma��o de abcesso.

DIAGN�STICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO ES�FAGOOs sintomas mais comuns que levam ao exame do es�fago consistem em pirose decorrente

de regurgita��o gastroesof�gica (RGE), seguida de degluti��o dif�cil (disfagia) ou dolorosa (odinofagia). Os dist�rbios da motildade, quando graves o bastante, podem causar sensa��o de dor ou desconforto tor�cico. As estenoses do es�fago podem causar a sensa��o de que o alimento est� “preso”.

O estudo radiol�gico do es�fago se d�, basicamente, pelo esofagograma que faz parte do EED (es�fago, est�mago e duodeno). Quando o es�fago est� contrastado com b�rio, ele normalmente apresenta tr�s impress�es anat�micas normais: a impress�o do arco a�rtico (em casos de aneurisma de aorta, ganha outras propor��es), a impress�o do tronco da art�ria pulmonar (aumentado em casos de tromboembolismo pulmonar) e a impress�o do �trio esquerdo (aumentado em casos de ICC esquerda ou hipertrofia ventricular).

Esse b�rio passa pelo es�fago rapidamente devido �s ondas de contra��o perist�lticas. As ondas prim�rias arrastam boa parte do conte�do; as ondas secund�rias, respons�veis pelo clareamento esof�gico, limpam o restante de alimentos que estavam na parede (que tamb�m descem por gravidade). Outro tipo de contra��o s�o as ondas terci�rias, que geralmente est�o presentes em idosos, s�o desordenadas e n�o t�m nenhuma fun��o de progress�o de alimentos e algumas vezes podem causar disfagia e outras s�o assintom�ticas.

Quanto ao estudo radiol�gico do es�fago, temos as seguintes situa��es cl�nicas:

Duplicação esofágica: � um tipo de cisto que pode ocorrer em qualquer parte do TG (cistos de duplica��o gastrointestinais), sendo mais comum no es�fago. Geralmente, o cisto n�o se comunica com a luz esof�gica, mas est�o aderidos ao es�fago, sem nenhuma comunica��o. A maioria deles apresentam constituintes da parede do es�fago, ou seja, s�o constitu�dos por todas as camadas que est�o presentes na parede do es�fago. S�o cistos porque a secre��o mucosa se acumula em seu interior. Na radiografia simples, eles aparecem simplesmente como um alargamento do mediastino (o que, por via de regra, pede uma TC); j� na TC, observa-se apenas o cisto, uma vez que ele n�o capta contraste. Todos eles s�o m�s-forma��es cong�nitas. O tratamento � cir�rgico.

Fístulas traqueo-esofágicas (atresias tráqueo-esofágicas; ATE): � um tipo de m� forma��o cong�nita em que o es�fago, durante a sua fase de canaliza��o embrion�ria, anastomosa-se, de forma equivocada, com a traqueia. H� v�rias formas de atresia tr�queo-esof�gica, de modo que as duas mais comuns s�o: (1) na forma mais prevalente delas, o coto proximal do es�fago termina em fundo cego (causando refluxo) e o coto distal fica em contato direto com a traqu�ia (aumento de g�s no TGI); (2) coto proximal e o coto distal divididos, sem nenhuma comunica��o. Essas duas formar somam cerca de 95% dos casos. Na forma mais frequente de ATE, observaremos g�s no est�mago e nos intestinos que teve acesso pelas vias a�reas. Na administra��o de b�rio via oral, o contraste p�ra e se acumula na por��o proximal do es�fago, sem alcan�ar o est�mago. J� no segundo tipo mais comum de f�stula, n�o haver� g�s derivado das vias a�reas no TGI (n�o se observa a bolha g�strica), pois n�o h� comunica��o do es�fago com a traqu�ia. A corre��o � a anastomose cir�rgica. Atualmente, o estudo do es�fago � feito por via endosc�pica, pois este modo permite a realiza��o de bi�psia ou de tratamento de alguma patologia.


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Anel de Schatzki: há vários tipos de anéis que podem ser formados no esôfago, uma vez que esta víscera, no período embrionário, não tem luz, mas é canalizando gradativamente para formá-la. Durante essa canalização, pode haver falhas e ocorrer à permanência de membranas embrionárias na luz esofágica. Schatzki descreveu o anel na porção distal do esôfago, onde existem duas membranas, como se houvesse um anel envolvendo este terço do esôfago. Em casos de uma obstrução mais acentuada, o esôfago é estrangulado e pode causar disfagia e regurgitação, mas na maioria dos casos ela é assintomática. Geralmente é um achado radiológico, tratado com cirurgia.

Divertículo de Zenker: divertículos são envaginações que se originam devido à fraqueza em alguma porção da camada muscular, formando pequenos sacos. Os divertículos podem ocorrer em qualquer porção do TGI, contudo, Zenker descreveu um caso particular de divertículo secundário a uma fraqueza dos músculos cricofaríngeos, na transição faringo-esofágica, gerando um divertículo no terço proximal deste tubo. Quando o paciente se alimenta, muitas vezes restos alimentares se acumulam nesta bolsa formada, ocasionando halitose, regurgitação e infecção.

Divertículo de Meckel: é um quadro congênito causado pela persistência por um ducto presente apenas durante a embriogênese. Este ducto, ao invés de involuir, permanece, podendo ter mucosa gástrica nele. Pode causar úlcera, perfuração e inflamação. Contudo, não apresenta importância clínica. Na maioria das vezes é assintomático.

Varizes esofágicas: a maioria das varizes (veias dilatadas) esofágicas é provocada por doença hepática com hipertensão portal ou trombose do tronco esplenoportal. No Brasil, é comum a origem destes fatores associados à esquistossomose e cirrose. O sistema venoso portal não dispõe de válvulas e trabalha com pressões em torno de 12mmHg. Quando há o aumento da pressão para níveis próximos a 20mmHg, há uma inversão do fluxo: ao invés de ir em direção ao fígado, o sangue volta, fazendo o fluxo retrógrado, alcançando e ingurgitando as veias esofágicas. As varizes ocorrem no terço distal do esôfago, sendo prontamente detectadas no exame radiológico,


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se forem grandes o bastante e projetarem-se para a luz. O maior risco é o rompimento destas varizes e seu vasto sangramento, causando hemorragias severas. A endoscopia é considerada um teste diagnóstico mais sensível e específico, porque o sangramento das varizes esofágicas pode não ser detectado nas radiografias. A TC e as esofagografias com bário são capazes de detectaras varizes esofágicas. A TC tem a vantagem de revelar imagens das varizes paraesofagianas e outras manifestações da hipertensão porta.

Perfuração esofágica: a perfuração deste órgão pode ser ao longo de sua luz, sendo mais comumente no seuterço distal, na junção esofagogástrica.Pode ser uma perfuração espontânea, traumática ou iatrogênica (secundário a um procedimento endoscópico ou cirúrgico). Quando a perfuração acessa o mediastino, pode causar uma mediastinite grave que leva o paciente a óbito. Pode causar ainda uma pneumonite reacional quando o conteúdo esofágico entra em contatocom o pulmão. O contraste administrado via oral extravasa no local da perfuração, indicado a localização da falha. Quando a perfuração esofágica é espontânea, chama-se de Síndrome de Boerhaave, acontecendo quando há um aumento da pressão abdominal associada a refluxo (como ocorre na bulimia). Há uma ruptura de todas as camadas do esôfago.

Presença de corpo estranho no esôfago: a maioria deles é radiopaca, como ocorre geralmente na infância (moedas, pequenas peças de metal, etc.). Corpos estranhos radiotransparentes acometem geralmente os adultos (como espinhas de peixe e ossos de galinha). Nestes casos, faz-se endoscopia ou dá-se um algodão ou biscoito com bário para que paciente degluta. O contraste pára justamente onde está o corpo estranho.

Acalásia: ausência ou dificuldade de relaxamento do esfíncter esofágico inferior. Toda vez que o paciente ingere alguma coisa, a musculatura esofágica realiza uma força contrátil muito maior para que aquele alimento passe para o estomago. Contudo, haverá um momento em que aquela musculatura entrará em falência e se tornará dilatada. Portanto, acalasia é uma condição caracterizada pela dilatação do esôfago.


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Ondas de contração terciária: o esôfago normal apresenta ondas de contração primária e secundária normal. As ondas de contração terciária são desordenadas e sem função alguma para o esôfago. Podem ocasionar disfagia, mas são, geralmente, assintomáticas. Acomete principalmente os pacientes idosos. O aspecto radiográfico é descrito como aspecto em saca rolhas.

Tumores esofágicos benignos: o leiomioma é o tumor benigno o mais comum do esôfago. É uma massa bem definida na parede do esôfago que causa uma falha de enchimento no local onde estiver localizado. Pode gerar disfagia se tiver uma grande extensão.

Adenocarcinoma de esofago e Carcinoma de células escamosas (ou de células epidermóides): o adenocarcinoma é o tumor de células glandulares no esôfago (depois de sofrer metaplasia para o tecido gástrico, uma vez que o tecido esofagiano não apresenta muitas glândulas) e o carcinoma epidermoide é o tumor de células escamosas da mucosa esofágica. Na doença de refluxo, a porção mais distal do esôfago entra em contato com o líquido gástrico que, por ser muito ácido, sofre metaplasia, ou seja, esse epitélio que era escamoso passa a virar um epitélio glandular e depois essas células evoluem para um adenocarcinoma. O adenocarcinoma de esôfago ocorre muito mais no terço inferior do esôfago, já o carcinoma de células epidermóides ocorre na porção média e superior. Quando se fala em carcinoma de células epidermoides temos os seguintes aspectos:

Infiltrativo: infiltra o esôfago e a parede deste fica um pouco rígida, fazendo com que não se consiga mais fazer as ondas peristálticas.

Aspecto polipóide: formação de pólipo dentro da luz esofágica

Anelar ou estenótico Ulcerativo: formação de uma úlcera maligna. Varicoide: simula as varizes esofágicas por

apresentar uma infiltração não uniformeA tomografia no caso de CA é utilizada para estadiamento do tumor, isto é, avaliar a suaextensão, o espessamento da parede da patologia propriamente dita, o acometimento de linfonodos e a invasão de estruturas adjacentes como aorta ou traqueia.


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DIAGN�STICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO EST�MAGOOs sintomas de dor epig�strica suscitam a possibilidade de �lcera p�ptica e levam ao exame do est�mago e

duodeno. Hemat�mese ou melena tamb�m s�o indica��es fortes. N�useas subagudas ou cr�nicas, bem como v�mitos sugerem possibilidade de uma les�o obstrutiva. Massa palp�vel na por��o superior do abdome pode envolver o est�mago. Perda ponderal e anorexia s�o sintomas menos espec�ficos, mas podem ocorrer com c�ncer g�strico. Todas as estruturas intra-abdominais podem ser visualizados pela TC ou a ultra-sonografia. N�o obstante, o b�rio e outros contrastes continuam a ser inestim�veis na detec��o das doen�as do trato alimentar por meio do EED.

Estenose hipertrófica congênita do piloro: v�mitos persistentes em um lactante com tr�s a cinco semanas de vida sugerem a possibilidade de estenose pil�rica. �s vezes, � poss�vel palpar o m�sculo pil�rico hipertrofiado, m�sculo que tamb�m pode ser visualizado na ultrassonografia. A estenose � considerada quando a abertura pil�rica chega a 14 mm de di�metro. O diagn�stico baseia-se no achado de um canal pil�rico alongado (que normalmente, consiste em um m�sculo pequeno, curto), ami�de com m�sculo espessado projetando-se para a base do bulbo duodenal. A estenose hipertr�fica do piloro pode ser ainda uma condi��o adquirida (secund�rio a uma �lcera, por exemplo). Raramente observa-se estenose pil�rica no adulto; nesse caso, � necess�rio diferenciar tal condi��o do carcinoma antral circunferencial.

Varizes gástricas: podem existir simultaneamente com as varizes esof�gicas ou ser isoladas, em especial nos casos de trombose da veia espl�nica, em que a drenagem espl�nica � realizada atrav�s das g�stricas curtas e, d�o, atrav�s de canais normais para a veia porta. Essas varizes g�stricas podem ser confundidas com um tumor g�strico intramural mucoso.

Divertículo gástrico: podem ocorrer em todo TGI. No estomago, trata-se de um achado radiol�gico ocasional, sem apresentar sintomas importantes.

Hérnia de hiato: a jun��o esofagog�strica normalmente localiza-se abaixo do diafragma. As h�rnias tamb�m podem ser definidas como de deslizamento, paraesof�gicas e mistas. No tipo por deslizamento, a jun��o gastresof�gica � o principal elemento deslocado no sentido cef�lico e, nos casos em que o esf�ncter esof�gico superior est� incompetente, teremos quadros repetidos de refluxo. Na h�rnia paraesof�gica, uma por��o do estomago � deslocado no sentido cef�lico ao longo do es�fago normalmente posicionado. A vers�o mista � uma combina��o desses dois tipos. Tais descri��es n�o t�m utilidade cl�nica, n�o podendo ser utilizadas com precis�o. Existem h�rnias de hiato clinicamente significativas, em que todo o estomago � observado acima do diafragma.

Adenocarcinoma de estomago: no exame radiol�gico, este tumor maligno prim�rio de estomago come�a como uma pequena les�o, semelhante a uma placa a qual pode ou n�o ulcerar. Na medida em que o c�ncer cresce, pode tornar-se polip�ide e de f�cil detec��o. Esses carcinomas infiltrativos ou cirrosos t�m sido encontrados na por��o proximal do estomago em n�mero maior do que a forma cl�ssica que envolve a por��o distal do est�mago. A endoscopia possui limita��es significativas na confirma��o do diagn�stico, com achados patol�gicos positivos em apenas 70% dos casos. Com o tempo, pode invadir o es�fago. O resultado pode ser um est�mago difusamente envolvido e n�o-distens�vel (“frasco de couro” ou tamb�m chamado de linite plástica), sem peristalse e de luz reduzida. Ocasionalmente, a neoplasia � basicamente ulcerativa, podendo ter aspecto id�ntico de uma �lcera benigna.


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Dilatação gástrica: aumento volum�trico do estomago, geralmente ocasionado por obstru��es distais a ele.

Bezoar gástrico: � a presen�a de um corpo estranho n�o diger�vel dentro do estomago. Pode ser de tricobezoar (presen�a de cabelo ingerido –s�ndrome de Rapunzel), que ocorre mais em adolescente que arrancam o cabelo e ingerem, formando um bolo de cabelo no est�mago, pois o cabelo n�o � diger�vel. Bezoar significa corpo estranho n�o diger�vel. Temos ainda o litobezoar (pedras), unicobezoar (unha) e fitobezoar (capim). O bezoar obstrui a luz g�strica, preenchendo oest�mago todo. O mais comum �, de fato, o tricobezoar. Quando o b�rio � administrado, o contraste penetra pouco no meio do bolo de cabelos, o que pode simular uma massa. A peristalse est� preservada. A corre��o � cir�rgica e deve ser feito acompanhamento psicol�gico ap�s.

Doença de Menetrier: � uma s�ndrome de enteropatia perdedora de prote�na associada a enormes pregas g�stricas. Acontece uma hipocloridia (forma��o do �cido clor�drico � deficiente) associada a uma hipoproteinemia em que ocorre um espessamento das pregas g�stricas. Essas pregas envolvem o fundo e o corpo do estomago em vez do antro. Deve ser feito o diagn�stico diferencial com o linfoma g�strico.

DIAGN�STICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO INTESTINO DELGADOMuitas vezes, o achado de massa abdominal ou suspeita de obstru��o parcial do intestino delgado levam ao

exame radiol�gico deste. Outras indica��es s�o a diarr�ia inexplicada, m�-absor��o e sangramento intestinal inexplicado. Dor espont�nea � palpa��o do abdome tamb�m justifica um exame do intestino delgado.

Normalmente, o jejuno tem uma apar�ncia pregueada, j� o �leo tem uma apar�ncia mais lisa. E tem-se como objetivo o estudo do tr�nsito intestinal.

Apendicite: o ap�ndice normal � normalmente fino e comprido, de fundo cego. Quando inflamado, apresenta-se espessado e com borramento da gordura (a qual fica hipodensa) circunjacente a ele. Ele normal � identificado na tomografia multislice e por ultrassonografia. Na ultrassonografia v�-se o l�quido e o espessamento do ap�ndice. Este exame � potencialmente dificultoso se o paciente for obeso. Uma espessura de 6 mm do ap�ndice j� � considerada importante. � t�pica a imagem tomogr�fica de “ap�ndice em alvo” na apendicite.


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DIAGN�STICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO INTESTINO GROSSOOs principais motivos para estudar o intestino grosso relacionam-se ao c�ncer de c�lon e a doen�a inflamat�ria

do intestino. O sangramento retal vivo e evid�ncias qu�micas de produtos de hemoglobina nas fezes s�o fortes indica��es. Diarr�ia subaguda ou cr�nica sugere a possibilidade de doen�a inflamat�ria do intestino.

Doença de Hirschsprung: � uma doen�a cong�nita caracterizada pela aus�ncia dos plexos auton�micos de Meissner e Auerbach. Deste modo, a peristalse estar� alterada na �rea acometida e passar� a ficar menor ou mais estenosada que a �rea relativamente sadia do intestino. Isso faz com que a por��o que apresenta plexo se contraia insistentemente de forma que, a longo prazo, dilata-se devido � resist�ncia nessa zona de transi��o. A principal caracter�stica � a diferen�a s�bita entre uma zona dilatada e outra mais estenosada, pass�vel de visualiza��o radiol�gica quando o contraste � administrado. A corre��o � cir�rgica. A doen�a de Chagas deve ser diferenciada desta s�ndrome por tamb�m causar destrui��o dos plexos.

Doença de Chron e retocolite ulcerativa: a doen�a de Chron � uma doen�a inflamat�ria cr�nica granulomatosa que pode acometer todo o TGI, da boca at� o �nus. Nenhum agente etiol�gico foi descoberto at� o momento. As les�es podem ser irregulares com segmentos normais de intestino entre os segmentos com les�es. As manifesta��es radiol�gicas da doen�a de Chron come�am comulcera��es aftosas, espessamento e distor��o da mucosa. Essas altera��es podem evoluir para ulcera��es lineares profundas, um padr�o nodular de mucosa (“em calçada de paralelepípedos”) e, por fim, estenose. Al�m disso, podem ocorrer sangramentos mais extensos de envolvimento, assim como f�stulas e forma��o de seios. Deve-se fazer diagn�stico diferencial entre a doen�a de Chron e a colite ulcerativa. Na d�vida, faz-se o diagn�stico de doen�a inflamat�ria do colo. As diferen�as entre elas s�o: A doen�a de Chron pode se estender da boca at� o �nus, geralmente, em

segmentos salteados; a colite ulcerativa acomete principalmente os colos (apenas), de maneira cont�nua.

No estudo histopatol�gico, observa-se que a doen�a de Chron acomete todas as camadas intestinais, aumentando o risco de f�stulas; na retocolite, a mucosa � a parte mais acometida, tendendo � ulcera��o mais do que a forma��o de f�stulas.

Intussuscepção ou invaginação intestinal: acontece quando uma al�a intestinal entra e invade a luz de outra (podendo mesmo ser uma al�a do delgado entrando no colo ascendente). Na crian�a lactante, � comum quando a mesma faz uso de uma dieta que n�o o leite materno, o que pode alterar a mobilidade perist�ltica. Em adultos, a invagina��o pode ser dar secund�rio a um processo neopl�sico. Em ambos os casos, acontece uma obstru��o intestinal e uma distens�o abdominal. A corre��o � cir�rgica.


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Colite isquêmica: a colite, em geral, é a inflamação do colo, apresentando-se parede espessada e borramento da gordura peritoneal adjacente. Existem várias formas de colite. No caso da colite isquêmica, ocorre um problema na microvasculatura do colo, o que geralmente ocorre com pacientes com aterosclerose difusa ou diabetes.

Obstrução intestinal: pode apresentar causas intrínsecas e extrínsecas. O padrão radiológico depende do nível intestinal acometido.

Divertículos e diverticulose: como sabemos, a diverticulose pode acometer todo o TGI. Quando são múltiplos divertículos, denomina-se diverticulose. Qualquer bolsa de divertículo pode inflamar, formando a diverticulite (radiologicamente identificada pelo espessamento da parede do divertículo e borramento da gordura circunjacente). O mais comum é que sejam visto no cólon esquerdo, mais precisamente o sigmóide. Geralmente, o paciente reclama de dor na fossa ilíaca esquerda.

Volvos de sigmóide: o volvo é uma torção do colo quando um segmento se volta em torno de seu próprio eixo. As porções do TGI que mais sofrem esta torção são o ceco, o sigmóide e o estômago, formando uma torção e obstruindo a passagem, o que acarreta na dilatação da região anterior a torção.

Pólipos intestinais: são bainhas de enchimento que podem ser benignos ou adenomatosos. Quando são adenomatosos, são precursores de doenças malignas. Indivíduos com adenomatose familiar, a retirada desses pólipos deve ser preconizada. A síndrome de polipose adenomatosa familiar (SPAF) inclui a polipose crônica familiar, a síndrome de Garnder e a síndrome de Turcot (rara associação de gliomas intracerebrais e pólipos de cólon). Os pólipos podem medir 5 mm ou menos, e ocorrem em todas as porções do cólon. Sangramento retal e diarréia ocorrem em 75% dos casos, mas muitos pacientes são assintomáticos.


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Adenocarcinoma: pode acometer qualquer por��o do intestino grosso. O p�lipo com carcinoma dissemina em sua base, ulcera e pode circundar o intestino, obstruindo-o por fim. O diagn�stico radiol�gico pode ser realizado em qualquer um desses est�gios. A TC � �til para detectar a dissemina��o aos linfonodos e o f�gado, bem como para revelar a extens�o local da les�o prim�ria.Esse tumor dissemina longitudinalmente e ao redor da luz do intestino, produzindo uma �rea alongada de estenose, causando obstru��o intestinal.

DIAGN�STICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO F�GADO E VIAS BILIARES

FÍGADOAnatomicamente, o f�gado � irrigado por dois sistemas: (1) 25% do sangue hep�tico � provido pelas art�rias

hep�ticas (ramos indiretos do tronco cel�aco da A. aorta abdominal); (2) 75% do sangue hep�tico � provido pelo sistema porta (uni�o da V. mesent�rica superior e V. espl�nica). Contudo, aproximadamente 3/4 do sangue que circula no f�gado est� dentro da veia porta, a principal via de irriga��o hep�tica. O sistema porta traz sangue oriundo da dieta para sofrer o eficiente metabolismo hep�tico.

Por apresentar uma dupla irriga��o, o f�gado dificilmente sofre isquemia, pois ao menos um dos segmentos � suprido por ramos de segmentos vizinhos. Em casos de uma eventual interrup��o do fluxo da veia porta, a A. Hep�tica tenta suprir mais, ent�o raramente se tem infarto hep�tico. A drenagem � feita pelas veias hep�ticas (direita, m�dia e esquerda), que desembocam na veia cava inferior.

A veia porta � um sistema avalvular (diferente da maioria das veias) e, por isso, a press�o no sistema porta � baixa, em torno de 10 a 12mmHg. Quando essa press�o passa de 20mmHg, temos, ent�o, uma invers�o desse fluxo portal.

O f�gado � dividido em lobos direito e esquerdo por uma linha que passa aproximadamente na altura da veia hep�tica m�dia e do leito da ves�cula biliar. A veia porta divide ainda o lobo esquerdo do f�gado em segmentos lateral e medial, e o direito, em segmentos anterior e posterior. Tem-se o lobo caudado, mais posteriormente, o qual � independente dos lobos direito e esquerdo; ele � visto prontamente e � considerado o segmento 1 do f�gado. Ele n�o entra na divis�o do radiologista, por ser identificado facilmente. Os demais segmentos s�o localizados � partir dos cortes tomogr�ficos do f�gado, com contraste. V�-se a veia porta entrando e, desta forma, observam-se os cortes que est�o acima (7, 8, 4 e 2) e os que est�o abaixo dela (6, 5, 4b e 3).

Devemos, ent�o, localizar as veias hep�ticas: faz-se um tra�ado para dividi-las (esquerda, m�dia e direita). Elas s�o tra�adas no sentido vertical/longitudinal e a veia porta, no sentido transversal. Se o segmento estiver acima da veia porta, distribui-se a partir dos segmentos 4 (a e b) em sentido anti-hor�rio (2, 3, 4b – j� identificado, 5, 6, 7 e 8). Toda vez que se acha um n�dulo hep�tico, utiliza-se esta numera��o para localizar o segmento no qual ele se encontra.

Para facilitar cirurgias minimamente invasoras (o par�nquima hep�tico se regenera, mas, quanto menos ele for retirado, melhor para o paciente) e at� para facilitar uma bi�psia por m�todos de imagem (por ultra-sonografia, TC ou resson�ncia). Entretanto, n�o � poss�vel determinar todas as vezes a localiza��o das les�es, pois elas podem n�o respeitar essa segmenta��o. Assim, determinamos em qual lobo ela est� (quando o n�dulo � uma massa muito grande) ou, caso ele esteja na transi��o de dois segmentos, coloca-se “segmento 5/6”, por exemplo. A segmenta��o tamb�m � importante para que o radiologista possa acompanhar a progress�o da les�o (se ele est� aumentado, se continua anec�ico – perfil negro no exame radiol�gico – ou se ele infectou, por exemplo).


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Cisto Hepático: Trata-se de uma les�o hep�tica focal, incidentalmente, corresponde a segunda les�o benigna hep�tica mais comum. Pode ocorrer solit�rio ou em formas m�ltiplas. � mais comum em pessoas do sexo feminino e, sua taxa de incid�ncia, � maior de acordo com a idade. Geralmente, o portador de cisto hep�tico n�o apresenta sintomas. Na maioria das vezes, associado ao cisto hep�tico ocorrem esclerose tuberosa e rins polic�sticos. Na ultra-sonografia, o cisto simples � uma estrutura aneicog�nica (escura) ou sem eco interno, com bordas n�tidas, parede impercept�vel e reverbera��o do feixe sonoro. Neste exame de imagem, ocorrer� uma maior dificuldade em detalhar a localiza��o do cisto, pois, principalmente em idosos, ao pedir para o paciente inspirar e ficar em apneia (odiafragma ir� baixar e o f�gado ser� visto por completo), muitas vezes, n�o consegue ficar apneico por muito tempo. A imagem do cisto na ultrassonografia � anecoica. Como o feixe passa livremente sem produzir nenhum eco, a primeira superf�cie que ele encontra, tem-se uma resist�ncia, passando a emitir mais eco, � o chamado refor�o ac�stico posterior (parte mais clara, por traz do cisto) – logo ap�s a imagem anecoica. Se o cisto for muito pequeno, menor que 1 cm, ele n�o d� quase nenhum refor�o, mas uma linha discreta. Se, por meio da ultra-sonografia, o radiologista confirmar a presen�a do cisto, aconselha-se o uso de Doppler para avaliarmovimento/fluxo sangu�neo (os cistos n�o apresentam vasos sangu�neos). As suas paredes podem calcificar, mas sua parte interior, n�o (a n�o ser que ele tenha septo, deixando de ser um cisto simples). Na TC, apresenta aspecto t�pico de uma les�o bem-definida com densidade da �gua, hipoatenuante, sem parede percept�vel e sem realce ao contraste. A densidade pode ser medida se compararmos com a da ves�cula biliar normal. As imagens tardias n�o devem mostrar realce ao contraste ou altera��es na densidade, quando comparadas �s imagens sem contraste. A RM revela les�o com hipossinal homog�neo nas imagens ponderadas em T1 e les�o com hipersinal nas imagens ponderadas em T2.

OBS8: Os cistos s�o uma das les�es benignas que mais acometem, n�o s� no f�gado, mas v�rios �rg�os. Estes s�o cole��es l�quidas revestidas por epit�lio verdadeiro (se n�o houver epit�lio verdadeiro, � um pseudocisto, como o cisto pancre�tico - cole��o l�quida revestida por fibrose, delimitada por �rg�os adjacentes ou qualquer outra coisa que n�o seja revestida por epit�lio verdadeiro). Os cistos podem aparecer no f�gado (segunda les�o hep�tica benigna mais comum, atr�s apenas do hemangioma), ov�rio, ba�o, p�ncreas ou nos rins. E o aspecto � o mesmo em qualquer destes lugares. O tamanho do cisto � importante, pois, quanto maior for ele, maior o risco de complica��es (sangramento, infec��o ou rompimento). Em geral, cistos maiores que 5 cm s�o considerados de alto risco para essas complica��es.

Cisto hidático: define-se por cistos complexoscomo sendo cole��es l�quidas revestidas por epit�lio, mas que podem apresentar em seu interior calcifica��es, septos, vegeta��es, ou seja, �reas s�lidas. No f�gado, o cisto complexo mais comum � o cisto hid�tico (ou equinococ�cio), cuja fisiopatologia � dada a partir de uma infec��o por Echinococcus granulosus. A hidatidose � uma infec��o parasit�ria que pode gerar cistos em outros locais (ba�o, p�ncreas), mas h� uma predile��o hep�tica. O cisto hid�tico � septado, tem v�rios septos (cistos finos). O nome “hid�tico” vem do termo hidátide, isto �, como se fosse um cacho de uvas (cisto m�e e seus cistos filhos, mas todos em um s�), aspecto mais caracterizado na ultra-sonografia. Na TC n�o � poss�vel observ�-los com tantos detalhes, mas identifica-se v�rios pequenos cistos agrupados. Como qualquer outro cisto, n�o capta contraste.

Hemangioma: Constitui a les�o hep�tica benigna mais comum. O hemangioma � o tumor vascular benigno mais comum no f�gado, caracterizada por apresentar v�rios capilares tortuosos, dilatados, por onde o sangue flui mais lentamente. Pode ser solit�rio ou m�ltiplo (10%). 80% por cento dos casos ocorrem em mulheres e a incid�ncia avan�a de acordo com a idade. Contudo, s�o, em geral, assintom�ticos. A localiza��o mais comum � no segmento posterior do lobo direito hep�tico. Muitas vezes, s�o subcapsulares ou perif�ricos. O aspecto na ultrassonografia � uma les�o hiperec�ica, bem-definida, arredondada e homog�nea. Quanto maior a les�o, maior ser� a chance de que a mesma seja heterog�nea com �reas de degenera��o. O fluxo lento nos canais vasculares n�o � detectado no Doopler colorido. Os hemangiomas t�picos s�o ecog�nicos, bem brilhantes. Para


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a prova de t�tulo, decora-se que o hemangioma � mais claro (ecog�nico) quando o paciente est� deitado. Mas, se o paciente levantar, por ocorrer um esvaziamento nesses capilares, ele passa a ser mais escuro (hipoecog�nico). Na TC sem contraste, o hemangioma costuma ser bem circunscrito e de baixa densidade. O aspecto t�pico, ap�s a administra��o de contraste, � o realce nodular perif�rico inicial (igual ao dos vasos) com enchimento quase completo nas imagens tardias. No f�gado o fluxo � normal e nele, muito lento, uma vez que os capilares s�o dilatados e tortuosos, de forma que o contraste inicie se espalhando pelas suas margens e, lentamente, vai ganhando o centro do hemangioma. Portanto, ele vai adquirindo esse realce nodular da periferia para o centro at� fechar, sendo facilmente detectado em tomadas sequenciais de TC. Tem que se fazer cortes tardios depois que se injeta o contraste, at� que o hemangioma se apresente isodenso com rela��o ao f�gado. A RM � �til para as les�es com menos de 2 cm e para aquelas at�picas na TC. Os hemangiomas s�o bem-definidos, homog�neos e acentuadamente hiperintensos nas imagens ponderadas em T2, ocorrendo realce da periferia para o centro quando se injeta gadol�nio.

OBS9: Para o estudo contrastado do abdome, no que tange e diz respeito �s les�es hep�ticas, principalmente, devemos administrar contraste e captar as imagens em fases distintas. Estas fases s�o importantes para se estudar o comportamento hemodin�mico das les�es:

Fase pr�-contraste: a imagem � captada antes da administra��o do contraste. Determina o n�vel da les�o, o que facilita o posicionamento do corte na �rea da les�o que se quer estudar; Fase arterial: a imagem � captada cerca de 20 - 30 segundos ap�s a inje��o do contraste, dependendo da quantidade de contraste que � injetada e da velocidade com que se faz isso, dentro do protocolo espec�fico. Nela se observam os n�dulos focais; Portal ou venosa: a imagem � captada em torno de 60 a 70 segundos depois da fase pr�-contraste; Tardias: podem ser com 2 min - 2 min30segundos depois da fase pr�-contraste.

Hiperplasia Nodular Focal: A hiperplasia nodular focal, assim como os hemangiomas, � mais comum em mulheres (quase todas as les�es benignas do f�gado s�o mais comuns em mulheres e as malignas, em homens). Esta diferencia��o de incid�ncia est� ligada diretamente ao ato de etilismo. A hiperplasia � formada pelo mesmo tecido do par�nquima hep�tico, ou seja, � simplesmente uma �rea do par�nquima hep�tico que est� encapsulada e forma uma les�o nodular. Na TC, ap�s a administra��o de contraste endovenoso, mostra-se como uma les�o hipoatenuante a isoatenuante. Isso ocorre porque trata-se de uma les�o constitu�da por par�nquima hep�tico (por ser tamb�m constitu�do de hepat�citos e c�lulas de Kupffer, mas organizados de forma diferente), apresentando uma capta��o praticamente igual � deste par�nquima. Seu comportamento hemodin�mico tamb�m ser� id�ntico ao do par�nquima hep�tico. Geralmente, tamb�m costuma ter uma cicatriz central estrelada, fibr�tica, caracterizando a hiperplasia nodular focal típica. Essa cicatriz � relatada em cerca de 30% das hiperplasias nodulares focais e facilitam o diagn�stico. A cicatriz estrelada central tamb�m existe em um tipo de carcinoma, uma varia��o do carcinoma hepatocelular, o carcinoma fibrolamelar. Por�m, o comportamento hemodin�mico deste n�o � semelhante ao do par�nquima hep�tico, ele � �vido por sangue (por ser um carcinoma). Isso indica que na fase arterial ele capta muito contraste, mais do que o f�gado. Os carcinomas hep�ticos geralmente recebem suprimento sangu�neo da art�ria hep�tica. Necessitando, pois, de muita glicose, pois crescem rapidamente. Ocorre ainda o “wash-out”, ou seja, recebe o sangue r�pido e lava r�pido para obter mais sangue (o que tamb�m promove a sa�da r�pida de contraste). Na fase arterial, fica hiperdenso em rela��o ao f�gado e, na fase portal, hipodenso. Na d�vida em rela��o � cicatriz central, ou se pede a bi�psia, ou um novo exame, uma resson�ncia magn�tica. Nesta, a cicatriz central da hiperplasia nodular focal � hipointensa em T2 e hiperintensa em T1. A cicatriz do carcinoma fibrolamelar � hipointensa em T1 e hiperintensa em T2. Mas, de forma geral, na tomografia, pelo pr�prio comportamento hemodin�mico, j� � poss�vel dar o diagn�stico diferencial. Em alguns casos, dependendo da localiza��o da les�o, j� se pode indicar bi�psia.


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Carcinoma Hepatocelular (hepatoma): � o carcinoma mais comum do f�gado e est� relacionado com as doen�as hep�ticas cr�nicas (de fato, toda hepatopatia cr�nica favorece o desenvolvimento de um carcinoma hepatocelular). Como todo carcinoma, apresenta alto �ndice de mitose e, portanto, grande aporte sangu�neo(oriundo da art�ria hep�tica). Injeta-se o contraste e 20 segundos depois se fazem os cortes, j� na fase arterial (fase em que este carcinoma capta mais contraste), de forma que a les�o se destaca antes mesmo do par�nquima hep�tico. Depois disso, h� o fenomeno wash-out, de forma que o contraste � gradativamente retirado da les�o e, na fase portal (ou venosa), a les�o j� esta hipoatenuante. Esta �, portanto, a principal caracter�stica radiol�gica do carcinoma hepatocelular: capta��o de contraste irregular, precoce e de r�pido wash-out.� um n�dulo mais indefinido e feio, que n�o tem limites precisos. Geralmente � uma les�o �nica, mas pode acometer o f�gado na forma de uma les�o focal, infiltrativa difusa ou multifocal. Quando h� m�ltiplos n�dulos, pensa-se em met�stases. Por�m, a maioria das met�stases hep�ticas � pouco vascularizada, apesar de serem malignas, uma vez que n�o t�m capacidade de captar precocemente na fase arterial. Quando se v� muitos n�dulos com capta��o precoce sugere, entre as possibilidades, carcinoma com m�ltiplos focos e tamb�m n�o se pode excluir a probabilidade de met�stases. O carcinoma fibrolamelar n�o tem rela��o com hepatopatias cr�nicas. Costuma-se desenvolver em pessoas mais jovens, �s vezes apresenta a cicatriz central por necrose e, geralmente, n�o est� associado com o aumento da α-fetoprote�na, diferentemente do carcinoma hepatocelular.O contraste usado para o f�gado � o iodo intravenoso, que pode ser o i�nico ou o n�o-i�nico. Os cistos tamb�m ficam hipodensos, mas eles ainda captam um pouco. Se for medir na fase pr� e p�s-contraste a capta��o ser� maior que 15UH.

Linfoma: s�o m�ltiplos n�dulos hipoatenuantes que captam pouco contraste. Apresenta as mesmas caracter�sticas radiol�gicas das met�stases. Podem apresentar uma forma difusa infiltrativa ou simples, na forma de uma �nica les�o. Ser� necess�rio a bi�psia ou a hist�ria cl�nica para diferenciar o linfoma de achados como met�stases.

Abscesso hepático: caracteriza outra les�o focal do f�gado. Este e o hematoma s�o denominados cole��es, porque os aspectos radiol�gicos s�o muito semelhantes, mas o que realmente ajuda a distingui-las � a cl�nica.S�o les�es hipoatenuantes, contudo, s�o mais bem definidas que o hepatoma. Muitas vezes apresenta septos em seu interior e, com a administra��o de contraste, apenas a c�psula e os septos s�o real�ados. O paciente com abscesso apresentar� queixas de febre e, no exame laboratorial, ocorrer� a leucocitose. Do ponto de vista de agravamento do estado geral, o abscesso hep�tico apresenta uma proped�utica mais grave do que o hematoma. No come�o, as cole��es s�o hipodensas com septos irregulares em seu interior e, apesar de ser um cisto complexo, n�o s�o como na hidatidose, a qual possui septos separando-o como se fossem v�rios cistos. Quando se coloca o meio de contraste, se for um hematoma, dentro se tem sangue, mas, se for um abscesso, encontra-se pus. No abscesso h� um processo infeccioso inflamat�rio muito grande ao seu redor, que � captado pelos septos e pela periferia. Quando n�o h� hist�ria cl�nica de febre e leucocitose, � prefer�vel dizer que se tem uma “cole��o hep�tica”, sem especificar se a les�o � um abscesso ou hematoma. Se for um hematoma, � necess�rio dren�-lo para que ele n�o evolua para um abscesso. O tratamento do abscesso � um pouco controverso. Alguns fazem somente antibi�ticoterapia e depois drenam (drenagem percut�nea ou cir�rgica).


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Cirrose: caracteriza uma les�o hep�tica difusa, que pode acometer todo o par�nquima hep�tico. Corresponde a uma entidade clinica grave, na qual � demarcada do ponto de vista histol�gico por apresentar �reas de fibrose, destrui��o do par�nquima hep�tico (t�pico de uma hepatopatia cr�nica), redu��o do volume hep�tico (com aumento discreto do lobo caudado e do lobo esquerdo). � medida que ocorre fibrose, o f�gado sofre atrofia e fica com contornos irregulares, pois, ao mesmo tempo em que ele est� sendo destru�dos, os n�dulos de regenera��o s�o formados (o par�nquima apresenta tend�ncia a regenerar o tecido hep�tico). Essa atrofia tende a ocorrer mais no lobo direito, preservando mais os lobos caudado e esquerdo; mas pode ser uma atrofia difusa. Os sinais de cirrose hep�tica na TC e no USG s�o redu��o no tamanho do lobo direito do f�gado ou irregularidade da superf�cie hep�tica, junto com esplenomegalia ao ultrassom, a textura hep�tica pode estar difusamente anormal; � TC o par�nquima parece normal at� que a doen�a se encontre avan�ada. Na TC ou US normais, n�o se exclui a cirrose hep�tica, uma vez que a cirrose pode est� em sua fase inicial, na qual causa altera��es funcionais. Altera��es morfol�gicas s� s�o detectadas em uma cirrose um pouco mais avan�ada. H� outros achados al�m do f�gado que podem indicar um paciente cirr�tico: ascite, varizes (como as umbilicais, g�stricas, espleno-renais ou do plexo hemorroid�rio; por causa da hipertens�o portal), transforma��o do fluxo ou trombose da veia porta (seu fluxo est� sendo invertido e se formam vasos tortuosos ao seu redor, como se fossem colaterais, para poder suprir o par�nquima hep�tico). Na US, o f�gado cirr�tico aparece com uma textura bem heterog�nea, bem grosseira e contornos lobulados (serrilhados). H� dificuldade para identific�-lo neste exame porque esse tipo de f�gado tem maior propens�o a desenvolver carcinoma hepatocelular e a sensibilidade da tomografia � maior para detectar os n�dulos pequenos e diferenci�-los de n�dulos de regenera��o e malignos.

Esteatose hepática: � uma les�o hep�tica difusa comum em pacientes com dislipidemia, sobrepeso ou obesos, diab�ticos e etilistas. Esteatose � a infiltra��o gordurosa no f�gado, que pode ser difusa (mais comum) ou focal. A gordura � hipoatenuante (escura) na TC, como o tecido celular subcut�neo (isso ocorre porque ela tem um metabolismo baixo, n�o precisa de muito sangue). Ent�o, o f�gado vai ficar mais escuro que o normal (mas n�o vai ficar da cor da gordura, pois ele n�o � completamente substitu�do), bem mais escuro que o ba�o. A esteatose hep�tica generalizada acomete todo o f�gado, diferentemente da esteatose focal, que � mais localizada. Neste caso, devemos comparar a textura do f�gado com a do ba�o, pois normalmente s�o iguais. O tratamento da esteatose varia de acordo com a causa. Se ela for originada por etilismo, que �s vezes estoca at� as enzimas hep�ticas, o paciente deve parar de beber. Se for um obeso, ele ter� que fazer uma dieta. Em caso de dislipidemia, tem que tratar, fazer controle com estatinas. J� os diab�ticos devem controlar a glicemia. Essa doen�a pode regredir total ou parcialmente. O mais importante � identificar se ela est� afetando a fun��o hep�tica (dosam-se as enzimas de fun��o hep�tica – ALT, AST, fosfatase alcalina) e fazer o tratamento, para impedir que ela evolua para uma hepatopatia cr�nica. Na ultra-sonografia, a esteatose aparece mais brilhante, mais clara, uma vez que a gordura � hiperecog�nica. Neste caso, deve-se comparar com o ba�o ou com o rim. N�o � necess�ria uma resson�ncia para se diagnosticar a esteatose, principalmente se ela for difusa, mas ela possui mais recursos (em T1, a gordura brilha, aparece mais clara; pode-se suprimir a gordura para ter certeza). A resson�ncia em abdome oferece mais detalhes, mas na maioria dos casos a tomografia pode resolver. Assim, a resson�ncia fica reservada para casos de d�vida. A esteatose diminui a atenua��o do f�gado porque infiltra gordura.


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Esteatose hepática focal: a infiltração gordurosa focal é mais comum no lobo direito do fígado, sendo associada à obesidade, consumo excessivo de álcool, uso de esteróides e à hiperalimentação. Na US, surge como uma área de ecogenicidade aumentada em distribuição segmentar ou lobar. As margens são anguladas e não há efeito expansivo sobre os vasos adjacentes. A TC revela uma área focal de hiperatenuação (isoatenuante quando comparado ao baço), isto é, mais clara que a porção hepática tomada pela gordura. As áreas típicas ocorrem adjacentes ao ligamento falciforme ou na fossa da vesícula biliar. Também é possível observar áreas poupadas da infiltração gordurosa, as quais podem causar pseudomassas, e sua ocorrência sempre deve ser considerada nos pacientes com esteatose hepática. As áreas são hipoecóicas na US e hiperdensas na TC. Os locais característicos são o lobo caudado, as regiões periportal e adjacentes vesícula biliar.

Hemocromatose: corresponde a deposição de ferro no parênquima hepático. Diferentemente da gordura, que diminui a atenuação hepática, o fígado com hemocromatose ficará hiperatenuante (mais claro) em relação ao baço. Tem-se a hemocromatose primária (causado por um erro inato do metabolismo, o qual começa a depositar mais ferro no tecido) e a secundária (é resultante de hemólise exagerada e o ferro da hemoglobina fica em excesso no sangue e passa a se depositar em alguns órgãos).

Trombose Venosa portal: trombose é quando ocorre a formação de trombo na V. Porta, observando uma falha de enchimento neste sistema. Costuma ocorrer secundária a quadros carcinomatosos (tumores que embolizam ou que invadem a veia porta), por hepatopatia crônica (que dá um fluxo lento), por coagulopatias ou por uso de anticoncepcionais. Após o contraste, têm-se as fases já descritas (arterial, portal e tardia). Verifica-se a veia porta na fase portal, porque na fase arterial, quando injetar o contraste, ele pode estar começando a chegar à veia porta e dar uma falha de enchimento na mesma. Se ocorrer uma falha de enchimento na veia porta, indica a presença do trombo dentro dela. Dificilmente pode causar infarto, uma vez que a artéria hepática passa a dar um suprimento maior nesses casos.

VIAS BILIARESAs células hepáticas produzem a bile, a qual irá sair pelas vias biliares intra-hepáticas até chegar aos ductos

hepáticos (esquerdo e direito) que se juntam e formam o ducto hepático comum. A partir da confluência do ducto cístico, ele vira ducto biliar comum ou colédoco. A bile é armazenada na vesícula biliar e quando ela é necessária (geralmente no período pós-alimentação, principalmente após ingestão de comidas gordurosas), esvazia-se e segue pelo colédoco, desembocando na 2ª porção do duodeno através da ampola de Vater (sendo o fluxo controlado pelo esfíncter de Oddi). O ducto pancreático principal (ducto de Wirsung) une-se ao trato biliar pouco antes da ampola de Vater. O ducto de Santorini (ducto pancreático acessório) desemboca na papila menor. Contudo, existe uma enorme variação nas desembocaduras dos ductos pancreáticos e biliares.


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O duodeno envolve a cabe�a do p�ncreas e tem quatro por��es: o bulbo (1� por��o), al�a descendente (2� por��o), al�a transversa (3� por��o) e al�a ascendente (4� por��o). Esta �ltima termina no ligamento de Treitz, o qual delimita o TGI alto do TGI baixo.

O ducto biliar comum pode chegar a at� 4 mm em pacientes at� 40 anos; � partir de 50 anos, 5 mm; 60 anos, 6mm; 70 anos, 7mm; e assim sucessivamente. Em pacientes colecistectomizados, ele pode ter o calibre um pouco maior, chegando a atingir 1 cm.

Colelitíase: colelit�ase significa dizer que h� c�lculos na ves�cula biliar. Cerca de 20% destes c�lculos apresentam-se com radiopacidade (aparecem nas radiografias simples e na tomografia computadorizada) e a maioria, constitu�da por colesterol, � radiotransparente. A avalia��o desses c�lculos � feita, principalmente, por US (m�todo mais barato), colangioresson�ncia magn�tica (n�o invasivo, mas caro) e colangiopancreatografia endosc�pica retr�grada (mesmo sendo um exame invasivo, facilitaa visualiza��o direta das vias biliares). A colangioresson�ncia n�o injeta contraste no paciente, usa uma sequ�ncia super pesada em T2, que valoriza todos os l�quidos estacion�rios/de fluxo lento, como a bile, e suprime as outras imagens. Desta forma, ela fornece o desenho das vias biliares. A colangiopancreatografia endosc�pica retr�grada �, como o nome j� diz, endosc�pica, pois o endosc�pio vai at� a ampola de Vater, a qual � cateterizada e, assim, o contraste iodado � injetado nas vias biliares e pancre�ticas; e retr�grada, porque o contrate � injetado do final para o come�o desses vias. De todos esses, o mais simples, barato e dispon�vel � a ultra-sonografia. A US permite a visualiza��o de praticamente 100% dos c�lculos de ves�cula biliar. De fato, o ultrassom � capaz de identificar bem todos os c�lculos, sejam eles renais e de colesterol (das vias biliares). Os c�lculos aparecem bem ecog�nicos (esbranqui�ados) e com uma sombra ac�stica posterior caracter�stica. O feixe sonoro quando bate nos c�lculos � todo refletido (fazendo com que os c�lculos ficam hiperecog�nicos) e, atr�s deles, como o som n�o passou eficazmente, aparece uma sombra radiada. Em casos em que o c�lculo n�o � identificado, pode-se pedir uma colangiorresson�ncia. A vantagem da colangiopancreatografia retr�grada endosc�pica (CPRE) pode ser apontada quando se tem um c�lculo residual, que na papilotomia j� � retirado. Por�m ela � invasiva. Portanto, devemos come�ar por exames mais simples e, quando necess�rio, partir para os mais complexos. A colelit�ase � uma causa muito grande da colecistite, que � uma inflama��o da colelit�ase. Na colecistite simples, v�-se ou somente os c�lculos, um espessamento da parede da ves�cula biliar (seu normal � de 3 a 4mm, passando disso ela est� espessada) ou um l�quido no teto vesicular (colecistite aguda liti�sica –mais comum e mais simples).

Colecistite enfisematosa: ocorre principalmente em pacientes diab�ticos e idosos. � uma inflama��o biliar na qual h� microorganismos produtores de g�s, o qual pode ficar restrito � parede da ves�cula ou pode ir para o seu interior. O g�s, como sabemos, interfere negativamente no ultrassom. Ent�o, nesse exame, v�-se algo ecog�nico, que � o g�s, seguido de uma sombra suja (chamada de sombra em cauda de cometa), fen�meno conhecido como reverbera��o do ultrassom. A tomografia � o exame que avalia bem o g�s, em que se v� a parede da ves�cula espessada e o g�s dentro dela ou em sua parede (aparecendo mais escuro que a pr�pria gordura subcut�nea). A colecistite enfisematosa rende muito mais complica��es que a colecistite aguda, tendendo muito a perdurar e a formar abscesso hep�tico.

Vesícula Biliar em porcelana: consiste na calcifica��o da parede da ves�cula biliar (algumas vezes, existec�lculo dentro dela). Em geral, � resultante de inflama��es cr�nicas. Na radiografia simples, v�-se a parede da ves�cula calcificada. No US, v�-se, al�m da calcifica��o da parede, a sombra ac�stica posterior A ves�cula biliar em porcelana � muito associada ao carcinoma de ves�cula biliar. Ent�o, nesse caso, a colecistectomia � recomendada, mesmo que ela seja assintom�tica.


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Coledocolitíase: c�lculo no ducto col�doco. Pode ser identificada por meio da ultrassonografia.

Doença de Caroli: dilata��o sacular das vias biliares intra-hep�ticas. Na TC, v�em-se dilata��es saculares caracterizados por pequenos pontos conc�ntricos (“sinal do ponto”) que correspondem �s estruturas vascularesdentro das dilata��es das vias biliares.Na CPRE, observa-se a dilata��o clara das vias biliares. Pode ocorrer associada a uma fibrose periportal intensa que caracteriza a Síndrome de Caroli. A doen�a de Caroli favorece a colangite de repeti��o, pois a bile fica em estase, devido �s dilata��es, o que favorece a infec��o. Toda patologia que favorece � colangite de repeti��o/cr�nica favorece o surgimento do carcinoma de vias biliares, que � o colangiocarcinoma.

Colangiocarcinoma: trata-se do carcinoma das vias biliares. Pode ocorrer em v�rios locais (no col�doco, no ducto c�stico, nas vias biliares intra-hep�ticas). O tumor de Klatinsk � um colangiocarcinoma que se desenvolve na conflu�ncia dos ductos hep�ticos. O progn�stico, em geral, � ruim, pois, a n�o ser que eles se desenvolvam no col�doco ou na conflu�ncia dos ductos hep�ticos para ocasionar logo uma icter�cia, ser�o silenciosos por muito tempo. Assim, no momento do diagn�stico, eles estar�o grandes. Seu diagn�stico histol�gico � de dif�cil distin��o, pois pode ser confundido com o carcinoma hepatocelular. Contudo, pode ser diferenciado do hepatoma pela administra��o de contraste: ambos os tumores captam bem o contraste na fase arterial, contudo, o colangiocarcinoma n�o tem o fen�meno de wash-out na fase venosa (como tem o hepatoma), mas ao contr�rio, o efeito do contraste tende a aumentar � medida que passam as fases. O colangiocarcinoma tem, portanto, um realce precoce, sustentado e irregular.

Carcinoma de Vesícula Biliar: apresenta-se simplesmente como um p�lipo aderido � parede que mede 5 mm. No caso do US, n�o h� sombra ac�stica posterior. Deve-se girar o paciente para avaliar se n�o � nenhum fragmento c�stico aderido; se for m�vel, j� predisp�e a favor de um carcinoma de ves�cula biliar. A partir de 1 cm, considera-o maligno at� que se prove o contr�rio, tendo que fazer a colecistectomia. Se ele for menor que 1 cm, pode-se ficar apenas acompanhando o caso. Na TC, observa-se uma massa dentro da ves�cula biliar que capta contraste da mesma forma do colangiocarcinoma.


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DIAGN�STICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO P�NCREASAnatomicamente, o pâncreas tem cinco partes: o

processo uncinado, a cabeça, o colo, o corpo e a cauda. A glândula diminui de tamanho com a idade, freqüentemente aumentando, cada vez mais, a substituição por gordura. O ducto pancreático pode ser visualizado na USG de alta resolução ou TC com cortes. O pâncreas não tem uma cápsula distinta e, por isso, inflamação e neoplasias podem infiltrar prontamente os tecidos peripancreáticos. O pâncreas localiza-se no espaço pararrenal anterior do retroperitônio. É limitado pelo segmento descendente do duodeno à direita, pelo estômago e omento anteriormente, bem como pela veia esplênica, aorta e corpo vertebral posteriormente. O lobo esquerdo do fígado pode servir como uma janela ultrassonográfica anterior. A cabeça do pâncreas envolve a junção da veia mesentérica superior e veia esplênica. A artéria mesentérica superior situa-se à esquerda da veia, posterior ao colo da glândula. A cauda do pâncreas é, amiúde, discretamente superior à cabeça, intimamente relacionada ao hilo esplênico.

O pâncreas normal não pode ser visibilizado nas radiografias simples de abdome. Esse exame é útil no achado de calcificações pancreáticas e de gás nos abscessos pancreáticos. A USG pancreática é particularmente satisfatória no exame da cabeça e do corpo da glândula, entretanto, o gás intestinal costuma obscurecer a cauda. A USGintraoperatória é útil na localização de pequenas massas. A TC fornece imagens de toda a glândula e de sua relação com outras estruturas. A TC é a melhor modalidade para a avaliação da pancreatite e câncer do pâncreas. A CPRE não é útil na visualização do ducto pancreático. A colangiopancreatografia com ressonância magnética (CPRM) é a melhor modalidade para a avaliação da pancreatite e do câncer de pâncreas. Hoje em dia, a RM é utilizada resolver problemas diagnósticos e localizar pequenos tumores das ilhotas.

Pâncreas anular: o pâncreas é o produto da fusão do pâncreas dorsal e seu ducto (de Santorini) com o pâncreas ventral e seu ducto (de Wirsung). O ducto pancreático principal (ducto de Wirsung) e o colédoco, em geral, juntam-se e formam um canal comum na papila principal (papila de Vater). A porção distal do ducto pancreático dorsal (Santorini), que na vida embrionária desemboca na papila menor do duodeno, geralmente é atrésica no nascimento. O pâncreas anular ocorre quando os segmentos pancreáticos dorsal e ventral não sofrem rotação nem fusão. O resultado é um anel de tecido pancreático que circunda a segunda porção do duodeno, condição que pode ser assintomática, mas que pode estreitar a luz e causar obstrução duodenal parcial ou completa. É facilmente visível do EED. Na radiografia simples, observa-se o sinal de dupla bolha, em alusão à bolha gástrica e à bolha do duodeno dilatada.

Pancreatite Aguda: a TC serve apenas para detecção de complicações da própria pancreatite aguda, uma vez que o diagnóstico da pancreatite aguda se dá por meio da clínica. Laboratorialmente, ocorrerá amilase elevada. Na semiologia, há dor abdominal em barra, febre, amilase elevada. Na TC, ocorre o borramento da gordura peripancreática, pâncreas aumentado de volume e com atenuação reduzida (apresenta-se escurecido). Em alguns casos, pode ocorrer lesões necróticas dentro do parênquima pancreático. A pancreatite aguda pode ser resultante de várias causas. A coledocolitíase (pancreatite associada a cálculos biliares) é a principal causa da pancreatite aguda. A pancreatite associada a cálculos biliares precisa ser descartada, porque é uma condição que pode ser corrigida. Outras causas de pancreatite aguda são traumatismo, drogas, úlcera péptica, vírus e causas hereditárias. O estudo de imagem é utilizado para determinar o prognóstico e identificar complicações. A TC, a modalidade de imagem tipicamente utilizada, é normal em um terço dos casos. Na TC, os achados de pancreatite incluem aumento pancreático, densidade reduzida devido a edema, coleções líquidas intrapancreáticas e borramento das margens da glândula devido à infiltração aquosa da inflamação (a gordura fica hipodensa). A US é utilizada para o acompanhamento dos pseudocistos pancreáticos. Em apenas um terço dos casos de pancreatite aguda, a US apresenta resultados anormais, em que a ecogenicidade do pâncreas é inferior à do fígado.


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Pancreatite Crônica: nesse caso, se observa ducto pancreático principal (de Wirsung) dilatado, e alguns casos calcificações em todo o pâncreas. O alcoolismo é a principal causa da pancreatite crônica, enquanto que da aguda é cálculo biliar (explicado a partir da obstrução do colédoco, daí que o pâncreas não elimina sua secreção pancreática e, a enzima inibitória deixa de ser responsivo, ocorrendo digestão protéica pancreática).

Pseudocisto pancreático: trata-se de uma complicação da pancreatite aguda e crônica. A secreção pancreática vai sendo eliminada, destrói o tecido pancreático e deposita sobre o retroperitônio; o organismo reage formando uma cápsula que encista esta neoformação (forma tipo um cisto com secreção, caso seja submetido à punção, ocorrerá a presença de amilase pancreática). O cisto geralmente é próximo ao pâncreas, adjacente ao pâncreas, mas teoricamente ele já foi descrito até um pouco afastado do pâncreas. A nomenclatura pseudocisto se deve ao fato de este cisto não apresentar o revestimento epitelial, ou seja, ele é revestido por uma cápsula sem revestimento epitelial.

Adenocarcinoma pancreático: o adenocarcinoma do ducto pancreático é responsável por 95% dos tumores malignos do pâncreas. Apresenta-se como uma massa que capta muito contraste (principalmente na fase arterial) e dilatação das vias biliares a montante desta massa. Esse tumor tem prognóstico sombrio, porque costuma encontrar-se em estágio avançado por ocasião do diagnóstico. O tumor pode ser detectado pela US pancreática. Os tumores na cabeça ou processo uncinado (60% a 70%) podem ser bem pequenos, mas podem invadir o colédoco, provocando icterícia. Os tumores no corpo e cauda desenvolvem-se sem sintomas, até que fiquem grandes, quando, então, causam dor, à medida que envolvem os nervos parapancreáticos, Os sinais secundários de câncer pancreático na TC incluem a atrofia da porção distal da glândula, dilatação regular do ducto pancreático e dilatação do ducto biliar e do ducto pancreático principal (sinal do "duplo ducto"). Nos casosdifíceis, pode ser necessária a realização de biópsia, para diferenciar a neoplasia pancreática da pancreatite focal. Noventa por cento dos adenocarcinomas pancreáticos não são passíveis de ressecção. A TC é útil para evitar a realização desnecessária do procedimento de Whipple (ressecção da porção distal do estômago, duodeno e parte ou todo o pâncreas). Qualquer um dos seguintes achados constituem sinais, na TC, de impossibilidade de ressecção: metástases hepáticas, ascite, extensão local (exceto o duodeno), envolvimento arterial, oclusão venosa e aumento dos linfo nodos distantes. Os tumores das células das ilhotas do pâncreas podem ser funcionantes ou não-funcionantes; se forem não-funcionantes, o paciente apresentará sintomas relacionados à lesão expansiva. O insulinoma é o tumor mais comum das células das ilhotas, responsável por 60% dos casos. Os pacientes com gastrinomas (20% dos rumores das células das ilhotas) apresentam a síndrorne de Zollinger-Ellison ou úlcera péptica. Os tumores funcionantes têm tipicamente menos de 4 cm e são hipervasculares na angiografia e durante a fase arterial da TC dinâmica.

Neoplasia cística: podem ser benignas (cistoadenoma mucinoso ou seroso) ou malignas (cistoadenocarcinoma). Ao invés de encontrar uma massa que capta contraste, observamos uma massa predominantemente cística. Deve-se suspeitar de abscesso no paciente febril. Poderá ser necessária a aspiração da coleção líquida suspeita, se não houver gás na coleção, para sugerir o diagnóstico de abscesso. As neoplasias císticas são mais comuns no corpo e na cauda do pâncreas, ao contrário do adenocarcinoma (comum na cabeça do pâncreas). Os cistos verdadeiros ocorrem em 10% dos pacientes com doença renal policística autossômica dominante e em 30% daqueles com a síndrome de Hippel-Lindau.

Traumatismo pancreático: a pancreatite, traumatismo, contusão e pseudocisto podem ocorrer como conseqüência de contusão ou traumatismo penetrante no abdome. Os achados na TC de fratura do pâncreas incluem uma fenda (em geral, na junção do corpo e da cauda), líquido entre a veia esplênica e o parênquima pancreático, bem como líquido jntraperitoneal. O traumatismo (acidental ou proposital) é a causa mais comum de pancreatite nas crianças. Algumas vezes aparecem as contusões ou lacerações dentro do parênquima hepático e o restante do parênquima capta o contraste e essa área afetada não capta contraste, pode haver hemorragia retroperitoneal com isso.


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OBS10: O órgão mais comumente atingido por traumas contusos é o baço, logo seguido pelo fígado. O pâncreas, ao contrário, é o menos atingido por ser um órgão retroperitoneal.

DIAGN�STICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO BA�O

Baço acessório: por vezes, além do próprio baço de localização normal, também pode ocorrer a presença de um baço acessório. Clinicamente, não se observa nenhuma alteração sintomatológica. Porém, caso o paciente seja submetido a uma esplenectomia, o cirurgião deverá ser informado que há a chance de que se tenha um baço acessório, pois, do contrario o baço acessório em vigência de uma retirada total do baço normal pode hipertrofiar e adotando as mesmas funções do baço retirado inicialmente.

Cisto esplênico: cisto é passível de se encontrar em qualquer lugar. Na US apresenta-se anecogênico, com um reforço acústico posterior. Na TC, apresenta como estrutura cística que não capta contraste em nenhuma fase. Por vezes, podem ocorrer calcificações da sua parede e, neste ponto, já aparece na radiografia simples.

Hematoma esplênico: o baço é órgão mais lesado nos traumas abdominais contusos e não capta contraste na área que se formou o hematoma. Quando se tem a apresentação do parênquima esplênico lacerado, o tratamento é a esplenectomia. Caso o paciente esteja hemodinamicamente estável, pode se conservar para aguardar uma possível absorção do hematoma. O hematoma pode ser subcapsular e ficar contido dentro de uma cápsula, e se deslocar no parênquima esplênico.

Esplenomegalia: é o aumento do baço. Nos cortes transversais, mesmo sem a presença das costelas, o baço continua presente, mesmo em cortes cada vez mais baixos.

Ascite: é o acúmulo de liquido em uma cavidade. A ascite geralmente está associada ao fígado cirrótico.

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RADIOLOGIA 03 - Estudo radiológico do abdome - MED RESUMOS (JAN-2012)