Estudo de Patologias Tropica is

Marina Komati Yoshida de Almeida

RAIVAHUMANA

CONCEITOA raiva é uma doença infecciosa aguda, com

prognóstico fatal, causada por um vírus que se propaga no sistema nervoso, passa pelas glândulas salivares, onde também se replica. Penetra no organismo através de soluções de continuidade produzidas por mordeduras ou arranhaduras. Todos os animais de sangue quente são susceptíveis ao vírus da raiva, mas os canídeos são os que mais freqüentemente a transmitem ao homem. Em algumas regiões, os morcegos hematófagos podem desempenhar um papel importante, sendo considerados o reservatório natural da doença e , junto com os mustelídeos e viverrídeos, constituem-se nos mais importantes transmissores na fauna silvestre.

A raiva é uma antropozoonose, conhecida também como hidrofobia e encefalite viral aguda transmitida por mamíferos, que são os únicos animais susceptíveis ao vírus.

ETIOLOGIAO vírus da raiva mede

aproximadamente 180 nm de comprimento e 75 nm de diâmetro. Tem forma cilíndrica com uma extremidade cilíndrica cônica e outra plana, apresentando o aspecto de um projétil.

É basicamente constituído por uma moléculo de RNA rodeada por um capsídeo de natureza protéica. A molécula de RNA e a cápsula estão cobertas por um invólucro de natureza lipoprotéica, de onde saem projeções filamentosas (espículas) de natureza glicoprotéica.

Foi Pasteur quem distinguiu dois tipos de vírus rábico: o vírus de rua e o vírus fixo.

VÍRUS DE RUAA forma natural do vírus de animais é chamada

"vírus de rua". Tem afinidade por células nervosas, pelo epitélio respiratório e por tecido glandular seromucoso. É isolado de animais infectados em ciclos de transmissão natural, tanto em ára urbana como em área silvestre. Seu período de incubação é prolongado e variável, e invade glândulas salivares e o cérebro, induzindo a formação de corpúsculos de Negri (corpúsculos ntracitoplasmáticos encontrados em número variável no interior dos neurônios). As mais altas concentrações do vírus localizam-se no tálamo, no hipocampo e no cerebelo. As glândulas salivares contêm, por grama de tecido, uma quantidade maior de vírus do que o sistema nervoso.

VÍRUS FIXOO "vírus fixo" deriva do vírus de ruas. É uma

variante de laboratório que se obtém mediante passagens intracerebrais seriadas que exaltam a sua virulência. Apresenta um período de incubação mais curto e relativamente estável entre quatro e sete dias. Não produz corpúsculos de Negri e perde a capacidade de invadir as glândulas salivares.

O rabdovírus é inativado em pH menor que 4 e maior que 10, em temperatura acima de 60°C, sendo estável por vários dias entre 0 e 4°C. É destruído por compostos amônio quaternários, solução de sabão a 1%, iodo a 5%, solventes orgânicos a 45% (álcool, éter e clorofórmio), detergentes, formol, B-propiolactona, ultravioleta, enzimas proteolíticas e luz solar.

A família Rhabdoviridae apresenta dois gêneros que infectam animais, o Lyssavirus e o Vesiculovirus, que também infecta plantas.

EPIDEMIOLOGIA

A raiva, animal e humana, é um problema de saúde pública importante, em ordem de frequencia, no Nordeste, Norte, Centro-oeste, Sudeste e, no Sul, no nordeste do Paraná. Oitenta por cento dos casos ocorrem nos Estados do Pará, Rondônia, Maranhão e Bahia.

Quanto aos animais transmissores, é o cão (74%) o maior responsável pelos casos notificados, seguido pelos morcegos (12%) e pelo gato (5%).

TRANSMISSÃOA transmissão se dá pela contaminação do vírus,

através da inoculação pela mordedura e lambedura de mucosas e/ou pele lesada. Outras vias de transmissão consideradas são a aérea, pela inalação de aerossóis contendo o vírus em cavernas densamente povoadas por morcegos infectados, e os acidentes em laboratório. A transmissão inter-humanos, embora rara, é descrita na literatura científica, que registra a ocorrência de oito casos de raiva humana por transplante de córnea e um caso de transmissão por saliva. A via respiratória, digestória (nos animais), tansmissão sexual e vertical também são relatadas, porém com possibilidade remota.

Algumas raças de animais, quando doentes, não costumam atacar seres da sua espécie ou de espécie diferente, a exemplo do gado bovino ou o próprio homem.

Existem formas clínicas diferentes, com mudanças de comportamento caracterizadas ora por agressividade ora por quietude e baixa agressividade, como se observa na forma da raiva "muda" no cão.

TRANSMISSÃO

PATOGENIAO vírus da raiva é patogênico para todos os mamíferos,

nos quais a infecção é sempre mortal. Sabe-se que há diferenças notáveis entre as espécies no que diz respeito à dose viral infectante mínima capaz de provocar a doença.

No homem, a infecção é produzida por mordedura ou lambedura de animal raivoso em pele com feridas recentes, sendo considerado um risco o contato do vírus com as mucosas e conjuntiva.

Do ponto de vista anatomopatológico, é frequente observar edema e congestão vascular do encéfalo e das leptomeninges. Nestas últimas, costuma-se encontrar uma moderada infiltração linfocitária, particularmente nas proximidades das lesões parenquimatosas. Quando a mordedura ocorre nas extremidades, a região correspondente da medula mostra sinais de edema e congestão, com infiltração inflamatória acompanhada de neuroniofagia.

A raiva pode levar à imunossupressão, devida à IL-1 produzida no sistema nervoso central. Admite-se que períodos longos de incubação estejam ligados à persistência de vírus em macrófagos.

QUADRO CLÍNICO

Após um período variável de incubação, cuja duração média é de cerca de dois a três meses (90% entre 30 a 90 dias, com média de 45 dias), aparece um pródromo febril de dois a quatro dias acompanhado por cefaléia, mal-estar geral, náusea e dor de garganta.

Período de incubação menores podem ser justificados pela susceptibilidade individual, infectividade, volume de saliva, tempo de mordedura, local (proximidade de troncos nervosos, lesões em cabeça, pescoço, cotovelos, poplíteo, membros inferiores, mãos, lambedura em mucosas), raça e atitude do animal no momento da agressão. Arranhadura de felinos é sempre lesão profunda e de grande risco. Na criança, os períodos de incubação e evolução costumam ser menores que no adultos.

QUADRO CLÍNICO

O exame físico mostra hiper-reflexia osteomuscular, tique e aumento do tônus muscular, akpem da aceleração do pulso e dilatação pupilar; por estímulo do sistema nervoso simpático, os sinais de excitação podem predominar até a morte. A fase de excitação se instalar paulatinamente, com nervosismo, insônia, ansiedade e apreensão. Sintomas depressivos ou paralisantes podem estar presentes em qualquer fase da doença.

É comum ocorrerem crises convulsivas, comportamento maníaco, como destruir objetos, mas a tendência a atacar é rara, Convulsões e lesões bulbares facilitam aspiração e broncopneumonias.

DIAGNÓSTICOA confirmação laboratorial em vida, dos casos

de raiva humana, pode ser realizada pelo método de Imunofluorescência Direta em impressão de córnea, raspado de mucosa lingual (swab), tecido bulbar de folículos pilosos, obtidos por biópsia de pele da região cervical.

A sensibilidade dessas provas é limitada e, quando negativas, não se pode excluir a possibilidade de infecção. A realização da necrópsia é de extrema importância para a confirmação diagnóstica. O SNC (cérebro, cerebelo e medula) deverá ser encaminhado para o laboratório, conservado preferencialmente refrigerado em até 24 horas, e congelado, após este prazo. Na falta de condições adequadas de refrigeração, conservar em solução salina com glicerina a 50%, misturada em partes

iguais com água destilada ou líquido de Bedson ou Vallée, para realização de exames.

Não usar formol.

TRATAMENTOIndependente do ciclo, não existe tratamento

específico para a doença. Por isso, a profilaxia pré ou pós exposição ao vírus rábico deve ser adequadamente executada. O paciente deve ser atendido na unidade hospitalar de saúde mais próxima, sendo evitada sua remoção. Quando imprescindível, tem que ser cuidadosamente planejada. Manter o enfêrmo em isolamento, em quarto com pouca luminosidade, evitar ruídos e formação de corrente de ar, proibir visitas e somente permitir a entrada de pessoal da equipe de atendimento. As equipes de enfermagem, higiene e limpeza devem estar devidamente capacitadas para lidar com o paciente e com o seu ambiente e usar equipamentos de proteção individual.

PROFILAXIAVACINAÇÃO DE ANIMAIS

DOMÉSTICOS

Vacinas de cultivo celular (HDCV, PVRV, PCEV e similar PDEV):

OPS/OMS recomenda não utilizar vacinas elaboradas em SNC de animais

Cultura de células VERO - Rim de macaco verde Africano

Cultura de fibroblastos de embrião de galinha

Cultura de células diplóides humanas; fibroblastos

Embrião de pato, vacina purificada, considerada como similar às de cultivo celular, atualmente não está sendo produzida por laboratório ocidental

ESQUEMA DE PREVENÇÃO

Pré-exposiçãoIndicação:

1) Atividades de trabalho 2) Atividades de lazer 3) Voluntariado 4) Viagem à países regiões ou países

com alta incidência de raiva canina.

ESQUEMA DE PREVENÇÃO

Pré-exposiçãoCom qualquer tipo de vacina:

Aplicação na região do deltóide, tanto via IM como ID. Não aplicar na região glútea.

Controle sorológico após 1 a 3 semanas da última dose, por método reconhecido (RIFFT).

Melhor memorização no 14º dia, mesmo dia da semanada 1 ª dose e as vezes de outras doses.A pessoa somente deve exercer as atividades de risco

após estar com título = ou > que 0,5 UI/ml.Avaliações sorológicas a cada 6 meses ou 1 ano,conforme a atividade e situação epidemiológica. Um reforço ou mais quando a sorologia for < que 0,5

UI/ml, conforme a vacina.

PROFILAXIA OU TRATAMENTO

Pós-exposiçãoVacina Tipo Fuenzalida & Palácios modificada:

a) 9 ou 10 doses (7 doses em dias seguidos e 2 ou 3 reforços a cada 10 dias, sem soro)

b) 13 a 16 doses (10 a 13 doses em dias seguidos e 3 reforços a cada 10 dias, com soro)

A OPAS recomendava o esquema de 16 doses. Mas, pela potência da vacina ter melhorado e por estudos em vários países, pode ser adotado os esquemas com menor número de doses (7+2 na vacina mero vacinação e 10+3 na soro-vacinação).

Observação: Evitar a região do abdômen, pois é mais doloroso e desagradável. Aplicar IM no deltóide.

SORO ANTI-RÁBICO OU IMUNOGLOBULINA

ANTI-RÁBICAInfiltração no ferimento na maior

quantidade possível. Diluir se o volume não for suficiente para

infiltração. Restante IM em local diferente da

aplicação da vacina.Soro anti-rábico heterólogo (SAR) ou

Imunoglobulina anti-rábica eqüina (ERIG)40 UI/kg (ampola com 5ml, 1ml = 200

UI)Não há limite em UI ou ml.Aplicar em serviço que possa tratar de

reações anafiláticas imediatas(Edema de glote – raro). Observação por 2 horas. Medicação anterior.

Reações sistêmicas: Doença do soro.

SORO ANTI-RÁBICO HOMÓLOGO OU

IMUNOGLOBULINA ANTI-RÁBICA HUMANA (HRIG)

20 UI/kg (frasco com 2ml, 1ml = 150 UI)Produto caro pois é elaborado a partir do

plasma de doadores, com altos títulos de anticorpos anti-rábicos.

Os países devem ter um estoque estratégico para utilização por critérios técnicos quando ocorrer caso de reação imediata ao SAR, menores de 2 anos e gestantes.

Deve-se utilizar também a HRIG, quando no histórico do paciente houver aplicação de outros oros heterólogos (anti-peçonhentos) ou freqüente contato com eqüídeos por atividade profissional ou lazer.

ORIENTAÇÕESEm todos os casos, se o diagnóstico laboratorial

for negativo, interromper tratamento, e se positivo, completar o tratamento.

A profilaxia contra a raiva deve ser iniciada o mais precoce possível. Havendo interrupção do tratamento, completar as doses da vacina prescritas e não iniciar nova série.

Sempre que houver indicação, tratar o paciente em qualque momento, independentemente do tempo transcorrido desde a exposição. Na prática 1 ano.

Lavar, imediatamente, o ferimento com água corrente e sabão ou detergente. A seguir, usar álcool-iodado ou produtos à base de polivinilpirrolidona-iodo, como, por exemplo, o polvidine ou gluconato de clorexidine.

A mucosa ocular deve ser lavada com água corrente ou solução fisiológica.

ASSISTÊNCIA DE ENF

Recomenda-se como tratamento de suporte: dieta por sonda nasogástrica; hidratação para manutenção do balanço hídrico e eletrolítico; na medida do possível, usar sonda vesical para reduzir a manipulação do paciente; controle da febre e o vômito; beta bloqueadores na vigência de hiperatividade simpática; uso de antiácidos, para prevenção de úlcera de “stress”; instalação de PVC e correção da volemia na vigência de choque; tratamento das arritmias cardíacas. Sedação de acordo com o quadro clínico, não devendo ser contínua.

NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIAO enfermeiro, assim como qualquer

funcionário da área da saúde, ou testemunha de um caso de suspeita de contaminação por raiva, deve preencher a Ficha de Investigação Epidemiológica do SINAN.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS FOCACCIA, Ricardo. VERONESI: Tratado de Infectologia - 3ª

ed. - São Paulo: Atheneu, 2005

NEVES, David Pereira. Parasitologia Humana - 11ª ed. - São Paulo: Atheneu, 2005

Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS: guia de bolso - 4ª ed. ampliada - Brasília: Ministério da Saúde, 2004.