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Cadernos Unisuam 81 Rio de Janeiro, RESUMO OS RECURSOS MAIS UTILIZADOS EM FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR Benjamim da Silva Moreira 1 Lenita Ferreira Caetano 2 A Fisioterapia, com a aplicação de suas condutas, é de extrema importância em todo processo de reabilitação no pós-operatório do ligamento cruzado posterior. O objevo do estudo é mostrar os recursos mais ulizados na fisioterapia no pós- operatório do Ligamento cruzado Posterior do Joelho. Foi realizada revisão literária baseada em livros, argos cienficos, com pesquisas nas bases de dados eletrônicos: Biblioteca Digital da UFMG, Bireme, Scielo, Lilacs e PEDro, como termos de procura das palavras ligamento cruzado posterior, fisioterapia e pós-operatório. Discute-se sobre mecanismos de lesão, cirurgias os tratamentos mais ulizados na recuperação funcional das estruturas compromedas no pós-operatório do ligamento cruzado posterior. O trabalho visa avar o pensamento clínico do Fisioterapeuta, de forma a ampliar seu raciocínio na tomada das decisões e demonstrar o que pode ser encontrado nas formas mais atualizadas de tratamento na reabilitação no pós- operatório do ligamento cruzado posterior (LCP). Palavras-chave: Fisioterapia. Joelho. Ligamento cruzado posterior. 1 INTRODUÇÃO Observa-se atualmente, na literatura, o número crescente de casos com lesões no joelho. Entre as lesões no joelho, verifica- se a lesão do ligamento cruzado posterior. Tendo em vista o aumento do número de casos de acidentes no trânsito, no esporte e ocasionais acidentes doméscos, que podem levar a ruptura parcial ou total dos ligamentos do joelho, entre outras lesões (ELLENBECKER, 2002). Existem dois pos básicos de lesão: lesão isolada do ligamento cruzado posterior e lesão do ligamento cruzado posterior combinada com estruturas meniscais e capsuloligamentares. As lesões do ligamento cruzado posterior são raras e a incidência das lesões varia entre 2% a 44% de todas as lesões ligamentares do joelho (FAUSTINO, 1996; CURY et al., 2012). ¹ Fisioterapeuta, Pós-Graduando em Fisioterapia Traumato-Ortopédica com Ênfase em Terapia Manual pela Sociedade Unificada Augusto Moa (SUAM), Rio de Janeiro, RJ – Brasil, Matricula:P1120345 – E-mail: [email protected] ² Fisioterapeuta, Especialista em Traumato-Ortopedia, Professora de Anatomia, e Hidroterapia do curso de Fisioterapia e Coordenadora da pós- graduação de fisioterapia em Traumato- Ortopedia e hidroterapia pela Sociedade Unificada Augusto Moa (SUAM), Rio de Janeiro, RJ - Brasil, Mestrado em Psicomotricidade, Doutorado em Medicina do Esporte. e-mail: [email protected] unisuam.edu.br v. 8, n. 1, p. 81-97, jun., 2012

recuperação lesão LCP

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    Rio de Janeiro,

    RESUMO

    OS RECURSOS MAIS UTILIZADOS EM FISIOTERAPIA NO PS-OPERATRIO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

    Benjamim da Silva Moreira1 Lenita Ferreira Caetano2

    A Fisioterapia, com a aplicao de suas condutas, de extrema importncia em todo processo de reabilitao no ps-operatrio do ligamento cruzado posterior. O objetivo do estudo mostrar os recursos mais utilizados na fisioterapia no ps- operatrio do Ligamento cruzado Posterior do Joelho. Foi realizada reviso literria baseada em livros, artigos cientficos, com pesquisas nas bases de dados eletrnicos: Biblioteca Digital da UFMG, Bireme, Scielo, Lilacs e PEDro, como termos de procura das palavras ligamento cruzado posterior, fisioterapia e ps-operatrio. Discute-se sobre mecanismos de leso, cirurgias os tratamentos mais utilizados na recuperao funcional das estruturas comprometidas no ps-operatrio do ligamento cruzado posterior. O trabalho visa ativar o pensamento clnico do Fisioterapeuta, de forma a ampliar seu raciocnio na tomada das decises e demonstrar o que pode ser encontrado nas formas mais atualizadas de tratamento na reabilitao no ps-operatrio do ligamento cruzado posterior (LCP).

    Palavras-chave: Fisioterapia. Joelho. Ligamento cruzado posterior.

    1 INTRODUO

    Observa-se atualmente, na literatura, o nmero crescente de casos com leses no joelho. Entre as leses no joelho, verifica-se a leso do ligamento cruzado posterior. Tendo em vista o aumento do nmero de casos de acidentes no trnsito, no esporte e ocasionais acidentes domsticos, que podem levar a ruptura parcial ou total dos ligamentos do joelho, entre outras leses (ELLENBECKER, 2002).

    Existem dois tipos bsicos de leso: leso isolada do ligamento cruzado posterior e leso do ligamento cruzado posterior combinada com estruturas meniscais e capsuloligamentares. As leses do ligamento cruzado posterior so raras e a incidncia das leses varia entre 2% a 44% de todas as leses ligamentares do joelho (FAUSTINO, 1996; CURY et al., 2012).

    Fisioterapeuta, Ps-Graduando em Fisioterapia Traumato-Ortopdica com

    nfase em Terapia Manual pela Sociedade Unificada Augusto Motta (SUAM), Rio de

    Janeiro, RJ Brasil, Matricula:P1120345 E-mail: [email protected]

    Fisioterapeuta, Especialista em Traumato-Ortopedia, Professora de

    Anatomia, e Hidroterapia do curso de Fisioterapia e Coordenadora da ps-

    graduao de fisioterapia em Traumato-Ortopedia e hidroterapia pela Sociedade

    Unificada Augusto Motta (SUAM), Rio de Janeiro, RJ - Brasil, Mestrado

    em Psicomotricidade, Doutorado em Medicina do Esporte. e-mail: [email protected]

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    O Ligamento cruzado Posterior um estabilizador primrio da articulao do joelho, o ligamento mais forte do joelho, sendo aproximadamente duas vezes mais forte que o Ligamento Cruzado Anterior (ELLENBECKER, 2002).

    Na literatura no existe consenso sobre como tratar as leses do ligamento cruzado posterior, talvez por conta do resultado diversificado nas leses do ligamento cruzado posterior (ROSSETI, et al., 1996).

    Percebe-se um nmero crescente nos diagnsticos nas leses do ligamento cruzado posterior, em relao ao passado, pois antigamente no se relatava as leses como nos dias de hoje, logo, devido a ausncia de registros, tais leses passavam despercebidas (CAMARGO et al., 1996).

    1.1 JUSTIFICATIVA

    Devido a relevncia dada as leses do ligamento cruzado posterior at os dias atuais e o crescente nmero de diagnsticos, este estudo vem com intuito de discutir algumas questes que se referem a recuperao do paciente com leso do ligamento cruzado posterior, focando nos recursos utilizados na reabilitao do ligamento cruzado posterior.

    1.2 OBJETIVO GERAL

    Este trabalho tem como objetivo discutir a recuperao funcional do paciente que fez ligamentoplastia do ligamento cruzado posterior do joelho, com nfase na reabilitao atravs dos recursos utilizados pela fisioterapia.

    1.3 OBJETIVOS ESPECFICOS

    Identificar os mecanismos de leso as abordagens do processo cirrgico assim como as principais cirurgias na leso do ligamento cruzado posterior. Descrever as principais condutas utilizadas na fisioterapia no ps-operatrio de leso do ligamento cruzado posterior.

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    2 DESENVOLVIMENTO

    O joelho composto da extremidade distal do fmur que se articula com a extremidade proximal da tbia, com a patela que o maior osso sesamide do corpo humano e a fbula. A articulao do joelho a maior articulao do corpo humano, classificada como articulao sinovial em dobradia, suportada e mantida totalmente por msculos e ligamentos. Os principais movimentos do joelho so flexo e extenso. A partir de 0 de extenso existem aproximadamente 120 a 135 de flexo. Deve-se considerar tambm o movimento de rotao da tbia. (LIPPERT, 2003; PRENTICE, 2012).

    O joelho funciona em cadeia fechada, em combinao com as articulaes do quadril e tornozelo, sustentando o peso do corpo durante atividade tipo agachamento, ambulao e adoo da posio sentada. Em cadeia cinemtica aberta, o joelho proporciona mobilidade para o membro inferior. A mobilidade proporcionada pelas estruturas sseas, e a estabilidade proporcionada principalmente pelas estruturas de tecidos moles, tais como ligamentos e msculos (PALMER; EPLER, 2000).

    A articulao do joelho um caso surpreendente, visto que deve conciliar dois imperativos contraditrios: 1) possuir grande estabilidade em extenso mxima devido ao peso do corpo e ao comprimento dos braos de alavanca; 2) adquirir grande mobilidade a partir de certo ngulo de flexo para realizar movimentos bsicos. Quando est em flexo, posio de instabilidade, o joelho esta sujeito ao mximo de leses ligamentares e meniscais, em extenso mais vulnervel a fraturas articulares e rupturas ligamentares (KAPANDJI, 2000).

    O ligamento cruzado posterior (LCP) tem origem na face lateral do cndilo femoral medial e insere-se na rea intercondilar posterior da tbia. Sua funo primria restringir a posteriorizao da tbia em relao ao fmur, principalmente a 90 de flexo. Secundariamente tambm proporciona um fator de restrio para o desvio varo-valgo e para a rotao externa da tbia (COHEN, et al., 2007).

    Os ligamentos cruzados entrelaam-se e so os principais estabilizadores rotacionais do joelho. O ligamento cruzado posterior (LCP) o principal estabilizador contra o movimento posterior da tbia sobre o fmur ele tambm controla a extenso e hiperextenso. Alm disso atua como eixo central de rotao do joelho. Existem leses somente do LCP e leses ligamentares combinadas, que so mais facilmente causadas com a posteriorizao do joelho, ou com as foras em varo ou valgo

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    aplicadas com o joelho hiperextendido (SILVA, 2010).

    2.1 MECANISMO DE LESO

    Existem vrios mecanismos descritos na literatura podem causar as leses do ligamento cruzado posterior. O primeiro seria um traumatismo direto na parte proximal da tbia, estando o joelho fletido choque do joelho contra o painel do veculo em acidente automobilstico. O segundo ocorreria quando aplicada uma fora para baixo sobre a coxa na posio agachada ao saltar de uma escada. O terceiro se deve ao traumatismo com hiperextenso do joelho, O quarto seria o trauma rotacional associado a significativo stress em varo ou valgo (FAUSTINO, 1996).

    2.2 PROCESSOS CIRRGICOS

    A reconstruo do LCP corresponde a um procedimento cada vez mais freqente com aprimoramento constante de suas tcnicas. Esta reconstruo tem como objetivo restaurar a estabilidade e funcionalidade do joelho aps a ruptura e insuficincia deste ligamento. Na prtica clnica, h situaes de rotura parcial e total dos ligamentos cruzados, assim como situaes de frouxido ligamentar, de neo-ligamentos, enxertos alongados e no funcionais. Os tendes e ligamentos so constitudos predominantemente por colgeno, uma estrutura em forma de hlice trplice com a capacidade varivel de reter lquidos em funo da solicitao mecnica (estado de deformao resultante da intensidade, durao e variao das tenses aplicadas) (DOTA et al., 2007).

    No tratamento da leso do LCP, a opo de enxerto de tendo, sistema de fixao, e tcnicas cirrgicas ainda no representam uma unanimidade de conduta. Entretanto, na presena de avulso ssea do LCP na sua insero tibial existe consenso quanto interveno cirrgica, sendo considerada a forma mais favorvel do ponto de vista cirrgico e cicatrizao secundria. A tcnica cirrgica empregada, consiste na abordagem posterior do joelho, re-insero e fixao do fragmento sseo do LCP no seu leito anatmico localizado na face posterior da tbia. Este procedimento definido como suficiente para o restabelecimento da integridade e funo ligamentar (PIEDADE, 2007).

    A necessidade da excelncia no resultado

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    do tratamento, como o que se consegue nas tcnicas cirrgicas para o tratamento da leso ligamentar do joelho, faz rever alguns conceitos que hoje se fazem necessrios para alcanar estes objetivos. A mera substituio do ligamento cruzado posterior (LCP) por enxerto de ligamento patelar ou dos tendes da pata de ganso, no tratamento de uma leso ligamentar aguda ou crnica do joelho, passou a ser insuficiente para o restabelecimento pleno do joelho traumatizado, no qual, alm da leso deste ligamento, quase sempre h outras leses perifricas, tambm importantes (AMATUZZI, 2001).

    O acesso posterior permite visualizao da fossa popltea com as estruturas neurovasculares incluindo: cpsula posterior do joelho, menisco posterior, compartimento posterior do joelho, cndilos femorais e tibiais posterior e a origem do ligamento cruzado posterior. Deve-se evitar realizar uma inciso longitudinal em razo da fossa popltea, sendo preferencialmente realizada uma inciso de pele em formato de S, comeando do lado medial ou lateral. A artroscopia tem-se tornado ferramenta valiosa no tratamento de patologias do joelho. As cirurgias artroscpicas possibilitam a realizao de procedimentos intra-articulares com mnima agresso integridade e funo da articulao (COHEN, et al., 2007).

    2.3 PS-CIRURGICO

    O ps operatrio imediato de ligamentoplastia, vai de um a trs dias, nesse perodo deve-se ter ateno a proteo do enxerto que est em regenerao, prioriza-se a diminuio do quadro lgico, reduo do edema, dando ateno a recuperao da mobilidade articular do joelho (KISNER, COLBY, 2005, PRENTICE, 2003).

    Atualmente na busca do retorno s atividades da vida diria e/ou esportivas em um menor prazo e em perfeitas condies fsicas e funcionais, usa-se o tratamento com terapias combinadas, a partir do ps-operatrio imediato com o objetivo de potencializar os resultados dos estmulos fsicos sobre os tecidos. As terapias combinadas associam diferentes recursos teraputicos que so a crioterapia, hidroterapia, eletrotermofototerapia de forma simultnea, que ficam a critrio de escolha do Terapeuta em conformidade com a aceitao do paciente (CARVALHO; CHIERIECHETTI, 2006).

    A crioterapia uma modalidade teraputica usada pela fisioterapia que pode ser aplicada em modalidades de frio como o resfriamento conectivo que envolve o movimento de ar sobre a

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    pele, sendo raro o seu uso. O resfriamento evaporativo acontece quando uma substncia aplicada pele, usa a energia trmica para evaporar, diminuindo a temperatura da superfcie. O resfriamento condutivo usa a aplicao local de frio, onde o objetivo transferir o calor do objeto com temperatura mais elevada (corpo) e medida que o calor transferido para o objeto mais frio, h uma reduo na temperatura no local da aplicao, produzindo tambm uma resposta sistmica (FELICE; SANTANA, 2008).

    A aplicao de frio amplamente usada na reabilitao, principalmente no ps-operatrio, juntamente com compresso, elevao e repouso atuando na reduo das condies adversas do perodo inflamatrio. O grau de resfriamento do tecido depende do tipo de aplicao, da durao da exposio ao frio e da condutividade da rea a ser resfriada. Quanto mais prolongada a exposio ao frio, mais profundo ser o resfriamento. Sob 3,5C, o msculo pode ter sua temperatura reduzida profundamente em at quatro centmetros (PRENTICE, 2012).

    Embora a crioterapia seja uma interveno relativamente segura, existem algumas precaues que devem ser tomadas como a aplicao sobre o ramo principal superficial de um nervo, sobre leso aberta, hipertenso, dficit de sensibilidade ou estado mental e pessoas com idades extremas. Existem tambm as contra indicaes ao uso do frio que so em pessoas com hipersensibilidade ao frio (urticria causada pelo frio), intolerncia ao frio, crioglobulinemia, hemoglobinria paroxstica fria, fenmeno de Raynaud, sobre nervos perifricos em regenerao e doena vascular perifrica (CAMERON, 2009).

    A aplicao da crioterapia compreende quatro etapas que so completamente diferentes umas das outras. A primeira fase ocorre nos primeiros minutos de aplicao (1-3 min), onde a pele percebe a sensao de frio pela estimulao de termorreceptores. A segunda etapa ocorre de (2-7 min), onde a sensao se converte em dor profunda e aguda. A terceira etapa ocorre dentro de (5 a 12min), com uma sensao de dormncia e anestesia local na pele. A etapa final ocorre de (12 15 min), acontecendo um relaxamento profundo do tecido (ORTIZ, 2007).

    A crioterapia tem objetivos teraputicos para controle da inflamao, dor e edema. Ela diminui a temperatura do tecido superficial, incluindo reas intra-articulares. O frio exerce influncia sobre os processos hemodinmicos, neuromusculares e metablicos. A aplicao do frio na pele causa imediata constrio dos vasos cutneos e reduo do fluxo sanguneo pelo aumento da viscosidade do sangue, aumentando resistncia ao fluxo. Para que a vasoconstrio permanea, a aplicao poder ser

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    de 15 ou 20 minutos. Os receptores de frio cutneos ativados pelo resfriamento estimulam a contrao dos msculos das paredes dos vasos. O resfriamento do tecido diminui a produo e liberao dos mediadores vasodilatadores, como a histamina, e as prostaglandinas, causando diminuio da vasodilatao (CAMERON, 2009).

    Na fase ps-operatria, ouve-se com freqncia o termo inflamao, no primeiro momento tem-se um tom de negatividade, pois os sinais da inflamao so: vermelhido, tumefao, sensibilidade ao toque, temperatura aumentada e perda da funo, porm o fato que a inflamao um fator de suma importncia para o processo de cura. Sem as mudanas que acontecem na fase inflamatria, os estgios posteriores do processo de cura no podem acontecer (PRENTICE, 2002).

    Percebe-se com a diminuio da temperatura que pode acontecer reduo do tnus. Acredita-se que os efeitos da diminuio do tnus aconteam devido mudanas na atividade dos fusos musculares aferentes Ia, neurnios motores a, fibras Y, junes neuromusculares e do msculo (KITCHEN, 2003).

    A aplicao do resfriamento pode aumentar o limiar de dor, com diminuio da sensao dolorosa, atravs do mecanismo de controle de comporta, reduo da conduo do nervo sensorial ou edema ps-leso. A estimulao dos receptores cutneos atravs do frio pode bloquear parcial ou totalmente a transmisso dos impulsos dolorosos para o crtex cerebral (CAMERON, 2009).

    A pele sensvel a alteraes mnimas da temperatura. A percepo de alteraes trmicas depende dos termorreceptores cutneos. Os receptores para o frio no so distribudos uniformemente na pele. reas de aproximadamente 1 mm de largura respondem ao frio. A temperatura normal da pele de 34C. A aplicao de um estmulo frio de 10 a 33C a um receptor para o frio resulta numa maior taxa de disparo da fibra aferente (COHEN, 2001).

    A crioterapia diminui a velocidade das reaes metablicas, usada no controle das inflamaes agudas. A atividade das enzimas degradadoras de cartilagem, como colagenase, elastase, hialuronidase e protease, inibida pela queda da temperatura das articulaes, quase se extinguindo se a temperatura for menor que 30 C (CAMERON, 2009).

    Na literatura, Guirro et al. recomendam o uso do frio durante 20 a 30 minutos com intervalo de duas horas nos tecidos moles lesados. Sendo a aplicao da crioterapia durante as primeiras 24 a 48 horas ps-leso com o objetivo de minimizar o edema, espasmo muscular e o quadro lgico (SANDOVAL, 2005).

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    Em sequncia ao ps-operatrio imediato acontece a fase de proteo mxima, onde o joelho recebe imobilizao com rtese articulada longa, travada em 0 grau com extenso completa, a imobilizao usada 24 horas nas primeiras 4 semanas, para evitar flexo sbita do joelho. Faz-se uso de muletas, o apoio do peso s permitido com a ponta do p, que gradualmente progredido com 25% com duas semanas, e para 50% com trs a cinco semanas. Com quatro a cinco semanas a rtese destravada, a imobilizao removida para os exerccios passivos para permitir a flexo de 0 a 90 e exerccios isomtricos do quadrceps com extenso completa para o preparo para as atividades funcionais. As sries de exerccios para o quadrceps e os exerccios de flexo de quadril com o joelho estendido, realizados com a rtese podem ser iniciados em 2 4 semanas (KISNER; COLBY, 2005; PRENTICE, 2003).

    O ligamento exercitado ativamente mais forte do que o imobilizado. Aqueles ligamentos imobilizados por semanas tendem a perder fora de tencionamento e demonstram enfraquecimento na sua insero no osso. Por isso deve-se minimizar os perodos de imobilizao e tensionar o ligamento de modo progressivo, levando em considerao as propriedades biomecnicas de cada ligamento (PRENTICE, 2012).

    A mobilizao patelar efetuada com movimentos de elevao, tensionando o aparelho extensor na poro infrapatelar (zona de retirada do transplante e geradora de aderncia). No abaixamento, permite a mobilizao parcial do fundo de saco subquadricipital. Lateralmente, permite evitar o endurecimento das formaes cpsulo-ligamentares laterais e mediais. Constitui um complemento perfeito das tcnicas de massagem cutnea, e evita, quando praticada precoce e regularmente, rigidez que no se deve encontrar no ps-operatrio (CHATRENET; KEEKOUR, 2002).

    Percebe-se em todas as fases de recuperao que o processo cicatricial composto de vrios acontecimentos, simultneos envolvendo o local da cirurgia e adjacncias com alteraes vasculares e celulares, proliferao do tecido epitelial, proliferao de fibroblastos, sntese e deposio de colgeno, produo de elastina e proteoglicanos, revascularizao e contrao da ferida (BUSNARDO, 2010).

    Existem vrios estgios no processo biolgico de cicatrizao que so cruciais para o entendimento da cicatrizao. Segundo Prentice, existem 3 fases que so: a resposta inflamatria, reparao fibroblstica e a maturao-remodelao. Outros autores acreditam que so cinco como: coagulao, inflamao, proliferao, contrao da ferida e remodelamento. So fases distintas, inicialmente acontecem cada uma a seu tempo mas

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    em um determinado momento acontecem simultaneamente para o sucesso da cicatrizao (MANDELBAUM; DI SANTIS; MANDELBAUM, 2003; PRENTICE, 2012).

    O ligamento formado de tecido conjuntivo, este formado por clulas e a matriz extracelular, que consiste da substncia fundamental e fibras. Os fibroblastos so componentes do tecido conjuntivo frouxo. As fibras so o componente mais importante dos ligamentos, esses tem a funo de sustentao. As fibras da matriz celular so de colgeno, fibras reticulares e fibras elsticas. O colgeno inelstico e tem grande resistncia a trao (GARTNER, 2003).

    O colgeno a protena mais abundante na matriz extracelular, compreende cerca de 20-25% de todo o contedo protico. So predominantes no tecido muscular os tipos: I, III, IV e V, com as fibras do tipo I formando fibras paralelas que possuem fora de tenso e rigidez (MOREIRA et al., 2011).

    Em 1916, Albert Einstein introduziu o conceito de emisso estimulada, propondo criao de um poderoso amplificador de luz, sendo feita a aplicao do laser com fins teraputicos a partir de 1960. Em todas as fases da reabilitao pode ser usada a laserterapia para analgesia e cicatrizao, com a aplicao em varredura e tcnica pontual dependendo do objetivo proposto. O raio laser acrnimo que a amplificao de luz por emisso estimulada de radiao. A diferena da luz do laser das outras formas de luz por ela ser monocromtica, ou seja, composta de luz com um nico comprimento de onda, em fase e direcional. Existe tambm a aplicao com LEDs que englobam uma rea maior na pele e os SLDs, que possuem baixa potncia no so coerentes e monocromticos (CAMERON, 2009; BUSNARDO, 2010).

    Na literatura encontram-se estudos relatando os efeitos bioestimulatrios do laser. Albertine et al. relataram aumento no nmero de mitose, desenvolvimento de clulas epiteliais, com aumento da vascularizao, e sntese de colgeno atravs dos fibroblastos nos stios da leso, com a confirmao desta sntese comprovada em estudos in vitro (MOREIRA et al., 2011).

    O laser teraputico tem efeito analgsico atravs de dois mecanismos que so diferentes: estimulando a produo de betaendorfinas, um mediador natural produzido pelo organismo com objetivo de reduzir a dor e inibindo a liberao de cido araquidnico a partir das clulas lesadas, que gerariam metablitos que interagem com os receptores da dor. O cido araquidnico tem efeito local, a betaendorfina tem efeito analgsico em todo organismo. Outra forma de analgesia do laser a represso da conduo dos impulsos nervosos nas terminaes nos nervos

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    perifricos, com atuao no mecanismo da bomba de sdio e potssio, de forma a dificultar a transmisso do impulso de dor local (ANGELIERI et al., 2011).

    O laser emite radiao eletromagntica coerente pelo princpio da mecnica quntica. Existem duas classificaes do laser de acordo com os objetivos teraputicos que so o laser de alta potncia usado em cirurgias, coagulaes, efetuando cortes do tecido, cauterizaes e destruio dos tecidos e os de baixa potncia que so os de Hlio Neon e Didico (Fotodiodo Infravermelho), no produzem incrementos de temperatura, ou seja so atrmicos, melhoram o intercmbio do metabolismo, produzem efeito analgsico, antiinflamatrio, beneficiando o trofsmo do tecido (SILVA, 1997).

    O comprimento de onda da luz do laser, atinge completamente a profundidade de penetrao do raio luminoso. A luz com comprimento de onda entre 600 e 1.300 nanmetros (nm), vermelha apresenta a profundidade de penetrao ideal no tecido humano por isso a mais usada pela Fisioterapia e outros segmentos da rea da sade (CAMERON, 2009).

    Os lases de hlio non (gs HeNe) e gs arsnio (semicondutor GaAs) so os dois lasers de baixa potncia mais usados atualmente para cicatrizao de ferimentos, cicatrizao do tecido mole e alvio da dor. Os lasers HeNe geram um raio vermelho caracterstico, com penetrao direta de 2 a 5 mm e indiretamente de 10 a 15 mm. Os lasers de GaAs so invisveis e tm penetrao direta de 1 a 2 cm e indireta de 5 centmetros. O laser aplicado, criando-se uma grade imaginria sobre a rea-alvo. A grade abrange 1cm , o laser aplicado em cada quadrado por um tempo determinado (PRENTICE, 2012).

    A absoro da radiao do laser acontece quando um fton de luz interage com um tomo ou molcula. Para um fton de uma determinada energia quntica, apenas certas molculas sero capazes de absorver a radiao da luz, por isso a radiao s atinge o comprimento de onda determinado pelo terapeuta (KITCHEN, 2003).

    A intensidade de luz do laser pode ser expressa em termos de potncia, medida em watts ou miliwatts, ou pela densidade de potncia, medida em miliwatts por centmetro quadrado (mW/cm). Potncia o fluxo de energia por unidade de tempo, e densidade de potncia a quantidade de potncia por unidade de superfcie. Os lasers so classificados em quatro categorias, nos lasers com fins teraputicos a potncia da maioria dos diodos de laser utilizados se situa entre 5 e 500 mW, sendo classificados na categoria 3b. Uma pequena exposio nos olhos pode causar leso ocular permanente, por isso o Terapeuta e paciente devem usar o

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    culos de proteo (CAMERON, 2009).Segundo Fukuda e Malfatti em seu estudo realizado com

    diversos aparelhos de lasers nacionais, um dos fatores de extrema importncia, deve ser levado em conta na aplicao do laser onde a irradiao inicial pode no ser igual energia final transmitida ao tecido, alterando assim o resultado teraputico esperado, pois alguns equipamentos variaram muito quanto ao que foi informado pelos fabricantes dos aparelhos nos manuais concernente a proposta da energia irradiada do inicio ao final da aplicao (FUKUDA, T.Y; MALFATTI, C.A, 2008).

    Em seu estudo de reviso literria, Deterling et al. relataram no ps-operatrio, que o uso do laser de baixa potncia proporciona maior conforto para o paciente e menor risco de ocorrncia de distrbios como o quelide ou alargamento da cicatriz, podendo o laser ser usado em conjunto com outras formas de terapia (DETERLING et al., 2010).

    Uma modalidade teraputica usada nos dias de hoje, o ultrassom. Surgiu nos Estados Unidos no sculo XIX, durante a segunda guerra mundial, usado como sonar, por submarinos para detectar outros submarinos e pedras no fundo do mar. Aps esse perodo passaram-se 50 anos ou mais, estudiosos desenvolveram pesquisas com uso do ultrassom, para fins teraputicos. Neste espao de tempo, descobriu-se o aquecimento por meio do ultrassom, aquecendo tecidos com alta concentrao de colgeno, como tendes, ligamentos ou fscias (CAMERON, 2009).

    Na derme h o predomnio do colgeno tipo I, porm outros tipos tambm esto presentes em menor nmero como os do tipo III, IV e V. As molculas de colgeno se agregam por meio de ligaes cruzadas, formando uma rede de interaes qumicas, bem organizadas, o que torna o colgeno um cristal orgnico, por isso uma protena que resiste a tenses e presses (GUIMARES et al., 2011).

    O aparelho de ultrassom usado na fisioterapia produz uma energia acstica, uma forma de aquecimento profundo, que eleva a temperatura dos tecidos. uma excelente ferramenta na reabilitao de muitas leses, atuando como reparador do tecido mole atuando no alvio da dor (PRENTICE, 2012).

    O ultrassom teraputico usado na fisioterapia produz vibraes que produzem mudanas celulares, alterando o gradiente de concentrao das molculas de ons potssio e clcio, estimulando a atividade celular. Esse evento pode acarretar vrias alteraes, como aumento da sntese protica, secreo de mastcitos e mobilizao de fibroblastos (MATHEUS et al., 2008).

    As vibraes, energia acstica do ultrassom, viajam atravs

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    da rea de aplicao, com isso vai gradualmente diminuindo sua intensidade com resultado da atenuao. As ondas do ultrassom causam leve movimento circular do material receptor, medida que so transmitidas. A atenuao maior em tecidos com alta concentrao de colgeno (CAMERON, 2009).

    O ultrassom utilizado em processos inflamatrios independentemente de ser pulsado ou contnuo, deve ser observado quanto ao momento e local da aplicao. O uso do ultrassom com fins analgsicos deve ser considerado, assim como a estimulao da sntese protica, regenerao tecidual e diminuio do limiar de dor (CIENA et al., 2009).

    Deve-se ter noo da profundidade na aplicao, levando em considerao o poder de atenuao que a cartilagem efetuar e o aquecimento no local da aplicao. A profundidade que normalmente atingida para tecidos moles de 4 mm com 3 MHz, cerca de 11 mm a 1 Mhz (KITCHEN, 2003).

    Segundo Prentice, a energia gerada por 1MHz transmitida atravs de tecidos moles e absorvida por tecidos mais profundos, numa distncia de 3 a 5 centmetros. Onde a freqncia de 1MHz ideal para pessoas com alta porcentagem de gordura cutnea no local da aplicao. A aplicao com 3MHz tem um efeito mais superficial, com a profundidade de penetrao de aproximadamente 1 a 2 centmetros (PRENTICE, 2012).

    As ondas do ultrassom so geradas por um dispositivo chamado transdutor, que contm uma pastilha de material piezoeltrico que causa uma resposta a corrente alternada, pela expanso e contrao na mesma freqncia em que a corrente muda de polaridade. A piezoeletricidade, ou capacidade de gerar eletricidade em resposta a uma fora mecnica ou mudana de forma em resposta a uma corrente eltrica, foi descoberta por Paul-Jaques e Pierre Currie em 1880. Os materiais piezoeltricos so: osso, quartzo natural, zirconato titanato de chumbo sinttico (PZT), titanato de brio. Atualmente os transdutores do ultrassom so feitos de (PZT), por causa do menor custo e maior eficincia piezoeltrica que facilmente disponvel (CAMERON, 2009).

    O ultrassom teraputico (UST) tem uma variao de freqncia de 0,75 a 3 MHz. A maioria dos geradores de UST, so configurados na faixa de 1 a 3 MHz. Eles permitem ao fisioterapeuta maior flexibilidade no tratamento. A aplicao pode ser diretamente sobre a pele. Uma vez que a energia acstica no viaja pelo ar, precisa-se de um meio de ligao sobre a pele. Existem vrios materiais que podem ser esse elo de ligao do transdutor com a pele que so: leo mineral, cremes ou gel hidrossolvel. O objetivo fornecer uma superfcie de contato hermtica e

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    escorregadia de baixa frico (PRENTICE, 2012).As clulas e tecidos possuem caractersticas bioeltricas

    que do possibilidades de aplicao de diversas modalidades de correntes eltricas para o controle de dores agudas ou crnicas e fortalecimento muscular (BOLFE et al 2007).

    A eletroterapia tem os efeitos fisiolgicos sobre o sistema neural, e musculo-esqueltico como: analgesia, estimulao muscular, aumento do calibre do vaso, reduo de edema, diminuio da inibio reflexa, e facilitao da cicatrizao de leses em tecidos moles (MORGAN; SANTOS, 2011).

    A TENS de alta freqncia e baixa durao de pulso, promove um tipo de estimulao ttil que ativa as fibras de grosso calibre e diminui a sensao dolorosa. A ao explicada pela teoria da comporta da dor e o efeito analgsico agindo localmente, realizando-se no seguimento medular, correspondente ao dermtomo estimulado (MACIEL; CMARA, 2008).

    A fase de proteo moderada a fase intermediria da reabilitao, onde os objetivos so a progresso para a amplitude de movimento completa do joelho (0-135), evoluo para o apoio de peso completo e a deambulao sem assistncia, usando rtese de proteo destravada. O fortalecimento do quadrceps tem ateno especial para restabelecer a tenso ativa completa do joelho e a fora suficiente do quadrceps, assim como a musculatura do quadril e tornozelo, para atividades funcionais de apoio de peso (KISNER; COLBY, 2005).

    A hidroterapia uma tima ferramenta da fisioterapia que utiliza exerccios aquticos, ajudando na reabilitao, proporcionando alivio no quadro lgico, permitindo maior mobilidade, relaxamento muscular, alongamentos mais eficientes e diminuio da rigidez articular (HECKER et al., 2010).

    Esta etapa do programa de recuperao a fase avanada do tratamento a fase de proteo mnima, que enfatiza exerccios bilaterais em cadeia fechada com rtese destravada e apoio de peso simtrico (50%), que so iniciados com mini-agachamentos, levantamentos dos dedos e da panturrilha em p nas barras paralelas. O treinamento para o quadrceps em cadeia cintica aberta vai se intensificando gradualmente, para o controle total do grupamento muscular e com cerca de nove semanas ps-operatrias, pode-se retornar as atividades funcionais leves se a amplitude de movimento completa for alcanada e o controle do quadrceps tiverem sido restabelecidos (KISNER; COLBY, 2005).

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    3 CONSIDERAES FINAIS

    Atravs deste estudo conclui-se que embora seja dada pouca nfase as leses do ligamento cruzado posterior, h um crescente nmero de diagnsticos desta leso, percebe-se a importncia do estudo da reabilitao do joelho, com a real possibilidade de retorno as atividades funcionais, atravs da fisioterapia, aps a ligamentoplastia do ligamento cruzado posterior. As condutas fisioteraputicas so abordadas de forma eficaz, objetivando a fora, resistncia, flexibilidade e amplitude de movimento, com objetivo de evitar bloqueios, contraturas, e atrofias da musculatura do joelho, restabelecendo a deambulao e retorno as atividades da vida diria.

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