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RESUMO

OS RECURSOS MAIS UTILIZADOS EM FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

Benjamim da Silva Moreira1 Lenita Ferreira Caetano2

A Fisioterapia, com a aplicação de suas condutas, é de extrema importância em todo processo de reabilitação no pós-operatório do ligamento cruzado posterior. O objetivo do estudo é mostrar os recursos mais utilizados na fisioterapia no pós- operatório do Ligamento cruzado Posterior do Joelho. Foi realizada revisão literária baseada em livros, artigos científicos, com pesquisas nas bases de dados eletrônicos: Biblioteca Digital da UFMG, Bireme, Scielo, Lilacs e PEDro, como termos de procura das palavras ligamento cruzado posterior, fisioterapia e pós-operatório. Discute-se sobre mecanismos de lesão, cirurgias os tratamentos mais utilizados na recuperação funcional das estruturas comprometidas no pós-operatório do ligamento cruzado posterior. O trabalho visa ativar o pensamento clínico do Fisioterapeuta, de forma a ampliar seu raciocínio na tomada das decisões e demonstrar o que pode ser encontrado nas formas mais atualizadas de tratamento na reabilitação no pós-operatório do ligamento cruzado posterior (LCP).

Palavras-chave: Fisioterapia. Joelho. Ligamento cruzado posterior.

1 INTRODUÇÃO

Observa-se atualmente, na literatura, o número crescente de casos com lesões no joelho. Entre as lesões no joelho, verifica-se a lesão do ligamento cruzado posterior. Tendo em vista o aumento do número de casos de acidentes no trânsito, no esporte e ocasionais acidentes domésticos, que podem levar a ruptura parcial ou total dos ligamentos do joelho, entre outras lesões (ELLENBECKER, 2002).

Existem dois tipos básicos de lesão: lesão isolada do ligamento cruzado posterior e lesão do ligamento cruzado posterior combinada com estruturas meniscais e capsuloligamentares. As lesões do ligamento cruzado posterior são raras e a incidência das lesões varia entre 2% a 44% de todas as lesões ligamentares do joelho (FAUSTINO, 1996; CURY et al., 2012).

¹ Fisioterapeuta, Pós-Graduando em Fisioterapia Traumato-Ortopédica com

Ênfase em Terapia Manual pela Sociedade Unificada Augusto Motta (SUAM), Rio de

Janeiro, RJ – Brasil, Matricula:P1120345 – E-mail: Tinho31rj@hotmail.com

² Fisioterapeuta, Especialista em Traumato-Ortopedia, Professora de

Anatomia, e Hidroterapia do curso de Fisioterapia e Coordenadora da pós-

graduação de fisioterapia em Traumato-Ortopedia e hidroterapia pela Sociedade

Unificada Augusto Motta (SUAM), Rio de Janeiro, RJ - Brasil, Mestrado

em Psicomotricidade, Doutorado em Medicina do Esporte. e-mail: lcaetano@

unisuam.edu.br

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O Ligamento cruzado Posterior é um estabilizador primário da articulação do joelho, é o ligamento mais forte do joelho, sendo aproximadamente duas vezes mais forte que o Ligamento Cruzado Anterior (ELLENBECKER, 2002).

Na literatura não existe consenso sobre como tratar as lesões do ligamento cruzado posterior, talvez por conta do resultado diversificado nas lesões do ligamento cruzado posterior (ROSSETI, et al., 1996).

Percebe-se um número crescente nos diagnósticos nas lesões do ligamento cruzado posterior, em relação ao passado, pois antigamente não se relatava as lesões como nos dias de hoje, logo, devido a ausência de registros, tais lesões passavam despercebidas (CAMARGO et al., 1996).

1.1 JUSTIFICATIVA

Devido a relevância dada as lesões do ligamento cruzado posterior até os dias atuais e o crescente número de diagnósticos, este estudo vem com intuito de discutir algumas questões que se referem a recuperação do paciente com lesão do ligamento cruzado posterior, focando nos recursos utilizados na reabilitação do ligamento cruzado posterior.

1.2 OBJETIVO GERAL

Este trabalho tem como objetivo discutir a recuperação funcional do paciente que fez ligamentoplastia do ligamento cruzado posterior do joelho, com ênfase na reabilitação através dos recursos utilizados pela fisioterapia.

1.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Identificar os mecanismos de lesão as abordagens do processo cirúrgico assim como as principais cirurgias na lesão do ligamento cruzado posterior. Descrever as principais condutas utilizadas na fisioterapia no pós-operatório de lesão do ligamento cruzado posterior.

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2 DESENVOLVIMENTO

O joelho é composto da extremidade distal do fêmur que se articula com a extremidade proximal da tíbia, com a patela que é o maior osso sesamóide do corpo humano e a fíbula. A articulação do joelho é a maior articulação do corpo humano, é classificada como articulação sinovial em dobradiça, suportada e mantida totalmente por músculos e ligamentos. Os principais movimentos do joelho são flexão e extensão. A partir de 0º de extensão existem aproximadamente 120º a 135º de flexão. Deve-se considerar também o movimento de rotação da tíbia. (LIPPERT, 2003; PRENTICE, 2012).

O joelho funciona em cadeia fechada, em combinação com as articulações do quadril e tornozelo, sustentando o peso do corpo durante atividade tipo agachamento, ambulação e adoção da posição sentada. Em cadeia cinemática aberta, o joelho proporciona mobilidade para o membro inferior. A mobilidade é proporcionada pelas estruturas ósseas, e a estabilidade é proporcionada principalmente pelas estruturas de tecidos moles, tais como ligamentos e músculos (PALMER; EPLER, 2000).

A articulação do joelho é um caso surpreendente, visto que deve conciliar dois imperativos contraditórios: 1) possuir grande estabilidade em extensão máxima devido ao peso do corpo e ao comprimento dos braços de alavanca; 2) adquirir grande mobilidade a partir de certo ângulo de flexão para realizar movimentos básicos. Quando está em flexão, posição de instabilidade, o joelho esta sujeito ao máximo de lesões ligamentares e meniscais, em extensão é mais vulnerável a fraturas articulares e rupturas ligamentares (KAPANDJI, 2000).

O ligamento cruzado posterior (LCP) tem origem na face lateral do côndilo femoral medial e insere-se na área intercondilar posterior da tíbia. Sua função primária é restringir a posteriorização da tíbia em relação ao fêmur, principalmente a 90º de flexão. Secundariamente também proporciona um fator de restrição para o desvio varo-valgo e para a rotação externa da tíbia (COHEN, et al., 2007).

Os ligamentos cruzados entrelaçam-se e são os principais estabilizadores rotacionais do joelho. O ligamento cruzado posterior (LCP) é o principal estabilizador contra o movimento posterior da tíbia sobre o fêmur ele também controla a extensão e hiperextensão. Além disso atua como eixo central de rotação do joelho. Existem lesões somente do LCP e lesões ligamentares combinadas, que são mais facilmente causadas com a posteriorização do joelho, ou com as forças em varo ou valgo

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aplicadas com o joelho hiperextendido (SILVA, 2010).

2.1 MECANISMO DE LESÃO

Existem vários mecanismos descritos na literatura podem causar as lesões do ligamento cruzado posterior. O primeiro seria um traumatismo direto na parte proximal da tíbia, estando o joelho fletido – choque do joelho contra o painel do veículo em acidente automobilístico. O segundo ocorreria quando aplicada uma força para baixo sobre a coxa na posição agachada – ao saltar de uma escada. O terceiro se deve ao traumatismo com hiperextensão do joelho, O quarto seria o trauma rotacional associado a significativo stress em varo ou valgo (FAUSTINO, 1996).

2.2 PROCESSOS CIRÚRGICOS

A reconstrução do LCP corresponde a um procedimento cada vez mais freqüente com aprimoramento constante de suas técnicas. Esta reconstrução tem como objetivo restaurar a estabilidade e funcionalidade do joelho após a ruptura e insuficiência deste ligamento. Na prática clínica, há situações de rotura parcial e total dos ligamentos cruzados, assim como situações de frouxidão ligamentar, de neo-ligamentos, enxertos alongados e não funcionais. Os tendões e ligamentos são constituídos predominantemente por colágeno, uma estrutura em forma de hélice tríplice com a capacidade variável de reter líquidos em função da solicitação mecânica (estado de deformação resultante da intensidade, duração e variação das tensões aplicadas) (DOTA et al., 2007).

No tratamento da lesão do LCP, a opção de enxerto de tendão, sistema de fixação, e técnicas cirúrgicas ainda não representam uma unanimidade de conduta. Entretanto, na presença de avulsão óssea do LCP na sua inserção tibial existe consenso quanto à intervenção cirúrgica, sendo considerada a forma mais favorável do ponto de vista cirúrgico e cicatrização secundária. A técnica cirúrgica empregada, consiste na abordagem posterior do joelho, re-inserção e fixação do fragmento ósseo do LCP no seu leito anatômico localizado na face posterior da tíbia. Este procedimento é definido como suficiente para o restabelecimento da integridade e função ligamentar (PIEDADE, 2007).

A necessidade da excelência no resultado

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do tratamento, como o que se consegue nas técnicas cirúrgicas para o tratamento da lesão ligamentar do joelho, faz rever alguns conceitos que hoje se fazem necessários para alcançar estes objetivos. A mera substituição do ligamento cruzado posterior (LCP) por enxerto de ligamento patelar ou dos tendões da pata de ganso, no tratamento de uma lesão ligamentar aguda ou crônica do joelho, passou a ser insuficiente para o restabelecimento pleno do joelho traumatizado, no qual, além da lesão deste ligamento, quase sempre há outras lesões periféricas, também importantes (AMATUZZI, 2001).

O acesso posterior permite visualização da fossa poplítea com as estruturas neurovasculares incluindo: cápsula posterior do joelho, menisco posterior, compartimento posterior do joelho, côndilos femorais e tibiais posterior e a origem do ligamento cruzado posterior. Deve-se evitar realizar uma incisão longitudinal em razão da fossa poplítea, sendo preferencialmente realizada uma incisão de pele em formato de “S”, começando do lado medial ou lateral. A artroscopia tem-se tornado ferramenta valiosa no tratamento de patologias do joelho. As cirurgias artroscópicas possibilitam a realização de procedimentos intra-articulares com mínima agressão à integridade e função da articulação (COHEN, et al., 2007).

2.3 PÓS-CIRURGICO

O pós operatório imediato de ligamentoplastia, vai de um a três dias, nesse período deve-se ter atenção a proteção do enxerto que está em regeneração, prioriza-se a diminuição do quadro álgico, redução do edema, dando atenção a recuperação da mobilidade articular do joelho (KISNER, COLBY, 2005, PRENTICE, 2003).

Atualmente na busca do retorno às atividades da vida diária e/ou esportivas em um menor prazo e em perfeitas condições físicas e funcionais, usa-se o tratamento com terapias combinadas, a partir do pós-operatório imediato com o objetivo de potencializar os resultados dos estímulos físicos sobre os tecidos. As terapias combinadas associam diferentes recursos terapêuticos que são a crioterapia, hidroterapia, eletrotermofototerapia de forma simultânea, que ficam a critério de escolha do Terapeuta em conformidade com a aceitação do paciente (CARVALHO; CHIERIECHETTI, 2006).

A crioterapia é uma modalidade terapêutica usada pela fisioterapia que pode ser aplicada em modalidades de frio como o resfriamento conectivo que envolve o movimento de ar sobre a

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pele, sendo raro o seu uso. O resfriamento evaporativo acontece quando uma substância aplicada à pele, usa a energia térmica para evaporar, diminuindo a temperatura da superfície. O resfriamento condutivo usa a aplicação local de frio, onde o objetivo é transferir o calor do objeto com temperatura mais elevada (corpo) e á medida que o calor é transferido para o objeto mais frio, há uma redução na temperatura no local da aplicação, produzindo também uma resposta sistêmica (FELICE; SANTANA, 2008).

A aplicação de frio é amplamente usada na reabilitação, principalmente no pós-operatório, juntamente com compressão, elevação e repouso atuando na redução das condições adversas do período inflamatório. O grau de resfriamento do tecido depende do tipo de aplicação, da duração da exposição ao frio e da condutividade da área a ser resfriada. Quanto mais prolongada a exposição ao frio, mais profundo será o resfriamento. Sob 3,5ºC, o músculo pode ter sua temperatura reduzida profundamente em até quatro centímetros (PRENTICE, 2012).

Embora a crioterapia seja uma intervenção relativamente segura, existem algumas precauções que devem ser tomadas como a aplicação sobre o ramo principal superficial de um nervo, sobre lesão aberta, hipertensão, déficit de sensibilidade ou estado mental e pessoas com idades extremas. Existem também as contra indicações ao uso do frio que são em pessoas com hipersensibilidade ao frio (urticária causada pelo frio), intolerância ao frio, crioglobulinemia, hemoglobinúria paroxística fria, fenômeno de Raynaud, sobre nervos periféricos em regeneração e doença vascular periférica (CAMERON, 2009).

A aplicação da crioterapia compreende quatro etapas que são completamente diferentes umas das outras. A primeira fase ocorre nos primeiros minutos de aplicação (1-3 min), onde a pele percebe a sensação de frio pela estimulação de termorreceptores. A segunda etapa ocorre de (2-7 min), onde a sensação se converte em dor profunda e aguda. A terceira etapa ocorre dentro de (5 a 12min), com uma sensação de dormência e anestesia local na pele. A etapa final ocorre de (12 à 15 min), acontecendo um relaxamento profundo do tecido (ORTIZ, 2007).

A crioterapia tem objetivos terapêuticos para controle da inflamação, dor e edema. Ela diminui a temperatura do tecido superficial, incluindo áreas intra-articulares. O frio exerce influência sobre os processos hemodinâmicos, neuromusculares e metabólicos. A aplicação do frio na pele causa imediata constrição dos vasos cutâneos e redução do fluxo sanguíneo pelo aumento da viscosidade do sangue, aumentando à resistência ao fluxo. Para que a vasoconstrição permaneça, a aplicação poderá ser

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de 15 ou 20 minutos. Os receptores de frio cutâneos ativados pelo resfriamento estimulam a contração dos músculos das paredes dos vasos. O resfriamento do tecido diminui a produção e liberação dos mediadores vasodilatadores, como a histamina, e as prostaglandinas, causando diminuição da vasodilatação (CAMERON, 2009).

Na fase pós-operatória, ouve-se com freqüência o termo inflamação, no primeiro momento tem-se um tom de negatividade, pois os sinais da inflamação são: vermelhidão, tumefação, sensibilidade ao toque, temperatura aumentada e perda da função, porém o fato é que a inflamação é um fator de suma importância para o processo de cura. Sem as mudanças que acontecem na fase inflamatória, os estágios posteriores do processo de cura não podem acontecer (PRENTICE, 2002).

Percebe-se com a diminuição da temperatura que pode acontecer redução do tônus. Acredita-se que os efeitos da diminuição do tônus aconteçam devido à mudanças na atividade dos fusos musculares aferentes Ia, neurônios motores a, fibras Y, junções neuromusculares e do músculo (KITCHEN, 2003).

A aplicação do resfriamento pode aumentar o limiar de dor, com diminuição da sensação dolorosa, através do mecanismo de controle de comporta, redução da condução do nervo sensorial ou edema pós-lesão. A estimulação dos receptores cutâneos através do frio pode bloquear parcial ou totalmente a transmissão dos impulsos dolorosos para o córtex cerebral (CAMERON, 2009).

A pele é sensível a alterações mínimas da temperatura. A percepção de alterações térmicas depende dos termorreceptores cutâneos. Os receptores para o frio não são distribuídos uniformemente na pele. Áreas de aproximadamente 1 mm de largura respondem ao frio. A temperatura normal da pele é de 34ºC. A aplicação de um estímulo frio de 10º a 33ºC a um receptor para o frio resulta numa maior taxa de disparo da fibra aferente (COHEN, 2001).

A crioterapia diminui a velocidade das reações metabólicas, é usada no controle das inflamações agudas. A atividade das enzimas degradadoras de cartilagem, como colagenase, elastase, hialuronidase e protease, é inibida pela queda da temperatura das articulações, quase se extinguindo se a temperatura for menor que 30º C (CAMERON, 2009).

Na literatura, Guirro et al. recomendam o uso do frio durante 20 a 30 minutos com intervalo de duas horas nos tecidos moles lesados. Sendo a aplicação da crioterapia durante as primeiras 24 a 48 horas pós-lesão com o objetivo de minimizar o edema, espasmo muscular e o quadro álgico (SANDOVAL, 2005).

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Em sequência ao pós-operatório imediato acontece a fase de proteção máxima, onde o joelho recebe imobilização com órtese articulada longa, travada em 0º grau com extensão completa, a imobilização é usada 24 horas nas primeiras 4 semanas, para evitar flexão súbita do joelho. Faz-se uso de muletas, o apoio do peso só é permitido com a ponta do pé, que é gradualmente progredido com 25% com duas semanas, e para 50% com três a cinco semanas. Com quatro a cinco semanas a órtese é destravada, a imobilização é removida para os exercícios passivos para permitir a flexão de 0º a 90º e exercícios isométricos do quadríceps com extensão completa para o preparo para as atividades funcionais. As séries de exercícios para o quadríceps e os exercícios de flexão de quadril com o joelho estendido, realizados com a órtese podem ser iniciados em 2 à 4 semanas (KISNER; COLBY, 2005; PRENTICE, 2003).

O ligamento exercitado ativamente é mais forte do que o imobilizado. Aqueles ligamentos imobilizados por semanas tendem a perder força de tencionamento e demonstram enfraquecimento na sua inserção no osso. Por isso deve-se minimizar os períodos de imobilização e tensionar o ligamento de modo progressivo, levando em consideração as propriedades biomecânicas de cada ligamento (PRENTICE, 2012).

A mobilização patelar é efetuada com movimentos de elevação, tensionando o aparelho extensor na porção infrapatelar (zona de retirada do transplante e geradora de aderência). No abaixamento, permite a mobilização parcial do fundo de saco subquadricipital. Lateralmente, permite evitar o endurecimento das formações cápsulo-ligamentares laterais e mediais. Constitui um complemento perfeito das técnicas de massagem cutânea, e evita, quando praticada precoce e regularmente, rigidez que não se deve encontrar no pós-operatório (CHATRENET; KEEKOUR, 2002).

Percebe-se em todas as fases de recuperação que o processo cicatricial é composto de vários acontecimentos, simultâneos envolvendo o local da cirurgia e adjacências com alterações vasculares e celulares, proliferação do tecido epitelial, proliferação de fibroblastos, síntese e deposição de colágeno, produção de elastina e proteoglicanos, revascularização e contração da ferida (BUSNARDO, 2010).

Existem vários estágios no processo biológico de cicatrização que são cruciais para o entendimento da cicatrização. Segundo Prentice, existem 3 fases que são: a resposta inflamatória, reparação fibroblástica e a maturação-remodelação. Outros autores acreditam que são cinco como: coagulação, inflamação, proliferação, contração da ferida e remodelamento. São fases distintas, inicialmente acontecem cada uma a seu tempo mas

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em um determinado momento acontecem simultaneamente para o sucesso da cicatrização (MANDELBAUM; DI SANTIS; MANDELBAUM, 2003; PRENTICE, 2012).

O ligamento é formado de tecido conjuntivo, este é formado por células e a matriz extracelular, que consiste da substância fundamental e fibras. Os fibroblastos são componentes do tecido conjuntivo frouxo. As fibras são o componente mais importante dos ligamentos, esses tem a função de sustentação. As fibras da matriz celular são de colágeno, fibras reticulares e fibras elásticas. O colágeno é inelástico e tem grande resistência a tração (GARTNER, 2003).

O colágeno é a proteína mais abundante na matriz extracelular, compreende cerca de 20-25% de todo o conteúdo protéico. São predominantes no tecido muscular os tipos: I, III, IV e V, com as fibras do tipo I formando fibras paralelas que possuem força de tensão e rigidez (MOREIRA et al., 2011).

Em 1916, Albert Einstein introduziu o conceito de emissão estimulada, propondo à criação de um poderoso amplificador de luz, sendo feita a aplicação do laser com fins terapêuticos a partir de 1960. Em todas as fases da reabilitação pode ser usada a laserterapia para analgesia e cicatrização, com a aplicação em varredura e técnica pontual dependendo do objetivo proposto. O raio laser é acrônimo que é a amplificação de luz por emissão estimulada de radiação. A diferença da luz do laser das outras formas de luz é por ela ser monocromática, ou seja, composta de luz com um único comprimento de onda, em fase e direcional. Existe também a aplicação com LEDs que englobam uma área maior na pele e os SLDs, que possuem baixa potência não são coerentes e monocromáticos (CAMERON, 2009; BUSNARDO, 2010).

Na literatura encontram-se estudos relatando os efeitos bioestimulatórios do laser. Albertine et al. relataram aumento no número de mitose, desenvolvimento de células epiteliais, com aumento da vascularização, e síntese de colágeno através dos fibroblastos nos sítios da lesão, com a confirmação desta síntese comprovada em estudos in vitro (MOREIRA et al., 2011).

O laser terapêutico tem efeito analgésico através de dois mecanismos que são diferentes: estimulando a produção de betaendorfinas, um mediador natural produzido pelo organismo com objetivo de reduzir a dor e inibindo a liberação de ácido araquidônico a partir das células lesadas, que gerariam metabólitos que interagem com os receptores da dor. O ácido araquidônico tem efeito local, a betaendorfina tem efeito analgésico em todo organismo. Outra forma de analgesia do laser é a repressão da condução dos impulsos nervosos nas terminações nos nervos

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periféricos, com atuação no mecanismo da bomba de sódio e potássio, de forma a dificultar a transmissão do impulso de dor local (ANGELIERI et al., 2011).

O laser emite radiação eletromagnética coerente pelo princípio da mecânica quântica. Existem duas classificações do laser de acordo com os objetivos terapêuticos que são o laser de alta potência usado em cirurgias, coagulações, efetuando cortes do tecido, cauterizações e destruição dos tecidos e os de baixa potência que são os de Hélio Neon e Diódico (Fotodiodo Infravermelho), não produzem incrementos de temperatura, ou seja são atérmicos, melhoram o intercâmbio do metabolismo, produzem efeito analgésico, antiinflamatório, beneficiando o trofísmo do tecido (SILVA, 1997).

O comprimento de onda da luz do laser, atinge completamente a profundidade de penetração do raio luminoso. A luz com comprimento de onda entre 600 e 1.300 nanômetros (nm), vermelha apresenta a profundidade de penetração ideal no tecido humano por isso é a mais usada pela Fisioterapia e outros segmentos da área da saúde (CAMERON, 2009).

Os lases de hélio néon (gás HeNe) e gás arsênio (semicondutor GaAs) são os dois lasers de baixa potência mais usados atualmente para cicatrização de ferimentos, cicatrização do tecido mole e alívio da dor. Os lasers HeNe geram um raio vermelho característico, com penetração direta de 2 a 5 mm e indiretamente de 10 a 15 mm. Os lasers de GaAs são invisíveis e têm penetração direta de 1 a 2 cm e indireta de 5 centímetros. O laser é aplicado, criando-se uma grade imaginária sobre a área-alvo. A grade abrange 1cm² , o laser é aplicado em cada quadrado por um tempo determinado (PRENTICE, 2012).

A absorção da radiação do laser acontece quando um fóton de luz interage com um átomo ou molécula. Para um fóton de uma determinada energia quântica, apenas certas moléculas serão capazes de absorver a radiação da luz, por isso a radiação só atinge o comprimento de onda determinado pelo terapeuta (KITCHEN, 2003).

A intensidade de luz do laser pode ser expressa em termos de potência, medida em watts ou miliwatts, ou pela densidade de potência, medida em miliwatts por centímetro quadrado (mW/cm²). Potência é o fluxo de energia por unidade de tempo, e densidade de potência é a quantidade de potência por unidade de superfície. Os lasers são classificados em quatro categorias, nos lasers com fins terapêuticos a potência da maioria dos diodos de laser utilizados se situa entre 5 e 500 mW, sendo classificados na categoria 3b. Uma pequena exposição nos olhos pode causar lesão ocular permanente, por isso o Terapeuta e paciente devem usar o

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óculos de proteção (CAMERON, 2009).Segundo Fukuda e Malfatti em seu estudo realizado com

diversos aparelhos de lasers nacionais, um dos fatores de extrema importância, deve ser levado em conta na aplicação do laser onde a irradiação inicial pode não ser igual à energia final transmitida ao tecido, alterando assim o resultado terapêutico esperado, pois alguns equipamentos variaram muito quanto ao que foi informado pelos fabricantes dos aparelhos nos manuais concernente a proposta da energia irradiada do inicio ao final da aplicação (FUKUDA, T.Y; MALFATTI, C.A, 2008).

Em seu estudo de revisão literária, Deterling et al. relataram no pós-operatório, que o uso do laser de baixa potência proporciona maior conforto para o paciente e menor risco de ocorrência de distúrbios como o quelóide ou alargamento da cicatriz, podendo o laser ser usado em conjunto com outras formas de terapia (DETERLING et al., 2010).

Uma modalidade terapêutica usada nos dias de hoje, é o ultrassom. Surgiu nos Estados Unidos no século XIX, durante a segunda guerra mundial, usado como sonar, por submarinos para detectar outros submarinos e pedras no fundo do mar. Após esse período passaram-se 50 anos ou mais, estudiosos desenvolveram pesquisas com uso do ultrassom, para fins terapêuticos. Neste espaço de tempo, descobriu-se o aquecimento por meio do ultrassom, aquecendo tecidos com alta concentração de colágeno, como tendões, ligamentos ou fáscias (CAMERON, 2009).

Na derme há o predomínio do colágeno tipo I, porém outros tipos também estão presentes em menor número como os do tipo III, IV e V. As moléculas de colágeno se agregam por meio de ligações cruzadas, formando uma rede de interações químicas, bem organizadas, o que torna o colágeno um cristal orgânico, por isso é uma proteína que resiste a tensões e pressões (GUIMARÃES et al., 2011).

O aparelho de ultrassom usado na fisioterapia produz uma energia acústica, é uma forma de aquecimento profundo, que eleva a temperatura dos tecidos. É uma excelente ferramenta na reabilitação de muitas lesões, atuando como reparador do tecido mole atuando no alívio da dor (PRENTICE, 2012).

O ultrassom terapêutico usado na fisioterapia produz vibrações que produzem mudanças celulares, alterando o gradiente de concentração das moléculas de íons potássio e cálcio, estimulando a atividade celular. Esse evento pode acarretar várias alterações, como aumento da síntese protéica, secreção de mastócitos e mobilização de fibroblastos (MATHEUS et al., 2008).

As vibrações, á energia acústica do ultrassom, viajam através

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da área de aplicação, com isso vai gradualmente diminuindo sua intensidade com resultado da atenuação. As ondas do ultrassom causam leve movimento circular do material receptor, à medida que são transmitidas. A atenuação é maior em tecidos com alta concentração de colágeno (CAMERON, 2009).

O ultrassom utilizado em processos inflamatórios independentemente de ser pulsado ou contínuo, deve ser observado quanto ao momento e local da aplicação. O uso do ultrassom com fins analgésicos deve ser considerado, assim como a estimulação da síntese protéica, regeneração tecidual e diminuição do limiar de dor (CIENA et al., 2009).

Deve-se ter noção da profundidade na aplicação, levando em consideração o poder de atenuação que a cartilagem efetuará e o aquecimento no local da aplicação. A profundidade que normalmente é atingida para tecidos moles é de 4 mm com 3 MHz, cerca de 11 mm a 1 Mhz (KITCHEN, 2003).

Segundo Prentice, a energia gerada por 1MHz é transmitida através de tecidos moles e absorvida por tecidos mais profundos, numa distância de 3 a 5 centímetros. Onde a freqüência de 1MHz é ideal para pessoas com alta porcentagem de gordura cutânea no local da aplicação. A aplicação com 3MHz tem um efeito mais superficial, com a profundidade de penetração de aproximadamente 1 a 2 centímetros (PRENTICE, 2012).

As ondas do ultrassom são geradas por um dispositivo chamado transdutor, que contém uma pastilha de material piezoelétrico que causa uma resposta a corrente alternada, pela expansão e contração na mesma freqüência em que a corrente muda de polaridade. A piezoeletricidade, ou capacidade de gerar eletricidade em resposta a uma força mecânica ou mudança de forma em resposta a uma corrente elétrica, foi descoberta por Paul-Jaques e Pierre Currie em 1880. Os materiais piezoelétricos são: osso, quartzo natural, zirconato titanato de chumbo sintético (PZT), titanato de bário. Atualmente os transdutores do ultrassom são feitos de (PZT), por causa do menor custo e maior eficiência piezoelétrica que é facilmente disponível (CAMERON, 2009).

O ultrassom terapêutico (UST) tem uma variação de freqüência de 0,75 a 3 MHz. A maioria dos geradores de UST, são configurados na faixa de 1 a 3 MHz. Eles permitem ao fisioterapeuta maior flexibilidade no tratamento. A aplicação pode ser diretamente sobre a pele. Uma vez que a energia acústica não viaja pelo ar, precisa-se de um meio de ligação sobre a pele. Existem vários materiais que podem ser esse elo de ligação do transdutor com a pele que são: óleo mineral, cremes ou gel hidrossolúvel. O objetivo é fornecer uma superfície de contato hermética e

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escorregadia de baixa fricção (PRENTICE, 2012).As células e tecidos possuem características bioelétricas

que dão possibilidades de aplicação de diversas modalidades de correntes elétricas para o controle de dores agudas ou crônicas e fortalecimento muscular (BOLFE et al 2007).

A eletroterapia tem os efeitos fisiológicos sobre o sistema neural, e musculo-esquelético como: analgesia, estimulação muscular, aumento do calibre do vaso, redução de edema, diminuição da inibição reflexa, e facilitação da cicatrização de lesões em tecidos moles (MORGAN; SANTOS, 2011).

A TENS de alta freqüência e baixa duração de pulso, promove um tipo de estimulação tátil que ativa as fibras de grosso calibre e diminui a sensação dolorosa. A ação é explicada pela teoria da comporta da dor e o efeito analgésico agindo localmente, realizando-se no seguimento medular, correspondente ao dermátomo estimulado (MACIEL; CÂMARA, 2008).

A fase de proteção moderada é a fase intermediária da reabilitação, onde os objetivos são a progressão para a amplitude de movimento completa do joelho (0-135º), evolução para o apoio de peso completo e a deambulação sem assistência, usando órtese de proteção destravada. O fortalecimento do quadríceps tem atenção especial para restabelecer a tensão ativa completa do joelho e a força suficiente do quadríceps, assim como a musculatura do quadril e tornozelo, para atividades funcionais de apoio de peso (KISNER; COLBY, 2005).

A hidroterapia é uma ótima ferramenta da fisioterapia que utiliza exercícios aquáticos, ajudando na reabilitação, proporcionando alivio no quadro álgico, permitindo maior mobilidade, relaxamento muscular, alongamentos mais eficientes e diminuição da rigidez articular (HECKER et al., 2010).

Esta etapa do programa de recuperação é a fase avançada do tratamento é a fase de proteção mínima, que enfatiza exercícios bilaterais em cadeia fechada com órtese destravada e apoio de peso simétrico (50%), que são iniciados com mini-agachamentos, levantamentos dos dedos e da panturrilha em pé nas barras paralelas. O treinamento para o quadríceps em cadeia cinética aberta vai se intensificando gradualmente, para o controle total do grupamento muscular e com cerca de nove semanas pós-operatórias, pode-se retornar as atividades funcionais leves se a amplitude de movimento completa for alcançada e o controle do quadríceps tiverem sido restabelecidos (KISNER; COLBY, 2005).

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3 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Através deste estudo conclui-se que embora seja dada pouca ênfase as lesões do ligamento cruzado posterior, há um crescente número de diagnósticos desta lesão, percebe-se a importância do estudo da reabilitação do joelho, com a real possibilidade de retorno as atividades funcionais, através da fisioterapia, após a ligamentoplastia do ligamento cruzado posterior. As condutas fisioterapêuticas são abordadas de forma eficaz, objetivando a força, resistência, flexibilidade e amplitude de movimento, com objetivo de evitar bloqueios, contraturas, e atrofias da musculatura do joelho, restabelecendo a deambulação e retorno as atividades da vida diária.

REFERÊNCIAS

AMATUZZI, M. Antigos conceitos são modernos no tratamento das doenças ligamentares do joelho. Revista Brasileira de Ortopedia, São Paulo, v. 36, n. 1-2, p. 1-8, jan./fev. 2001.

ANDRADE, A. M. et al. (Org.) Estudo do tratamento na pós reconstrução simultânea dos ligamentos cruzados do joelho: uma revisão da literatura. Revista Saúde.com, Jequié, BA, v. 3, n. 2, p. 87-95, 2007.

ANGELIERI, F. et al. Efeitos do laser de baixa intensidade na sensibilidade dolorosa durante a movimentação ortodôntica. Dental Press Journal of Orthodontics, Maringá, v. 16, n. 4, p. 95-102, 2011.

BOLFE, V. J. et al. Comportamento da impedância elétrica dos tecidos biológicos durante estimulação elétrica transcutânea. Revista Brasileira de Fiisioterapia, São Carlos, v. 11, n. 2, p. 153-159, mar./abr. 2007.

BUSNARDO, V. L; BIONDO-SIMÕES, M. L. P. Os efeitos do laser hélio-neônio de baixa intensidade na cicatrização de lesões cutâneas induzidas em rato. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v. 14, n. 1, p. 45-51, jan./fev. 2010.

CALDAS, M. T. L. et al. Ligamento cruzado posterior: acesso cirúrgico simplificado a sua inserção tibial. Revista Brasileira de Ortopedia, São Paulo, v. 33, n. 4, abr. 1998.

CAMARGO, O. et al. Lesão do ligamento cruzado posterior: incidência e tratamento. Revista Brasileira de Ortopedia, São

v. 8, n. 1, p. 81-97, jun., 2012

Cadernos Unisuam

95

Rio de Janeiro,

Paulo, v. 31, n. 6, p. 491-496, jun. 1996.

CAMERON, M. H. Agentes físicos na reabilitação. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.

CARVALHO, G. A; CHIERICHETTI, H. S. L. Avaliação da sensibilidade cutânea palmar nas aplicações de crioterapia por bolsa de gelo e bolsa de gel. Revista Brasileira de Ciência e Movimento, Taguatinga, v. 14, n. 1, p. 23-30, 2006.

CHATRENET, Y.; KEEKOUR, K. Fisioterapia das lesões ligamentares do joelho no atleta. Barueri: Manole, 2002.

CIENA, A. P. et al. Ultra-som terapêutico contínuo térmico em modelo experimental de ciatalgia. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v. 16, n. 2, p. 173-177, abr./jun. 2009.

COHEN, H. Neurociência para fisioterapeutas. 2. ed. São Paulo: Manole, 2001.

COHEN, M. et al. (Org.). Tratado de ortopedia. São Paulo: Roca, 2007.

CURY, R. P. L. et al. Reconstrução do ligamento cruzado posterior com enxerto autólogo do tendão do músculo semitendinoso duplo e do terço médio do tendão do quadríceps em duplo túnel no fêmur e único na tíbia: resultados clínicos em dois anos de seguimento. Revista Brasileira de Ortopedia, São Paulo, v. 47, n. 1, p. 65-73, 2012.

DETERLING, L. C. et al. Benefícios do laser de baixa potência no pós cirúrgico de cirurgia plástica. Revista Augustus, Rio de Janeiro, v. 14, n. 29, p. 45-53, fev. 2010.

DOTA, A. et al. Estudos da propriedade mecânica do ligamento cruzado posterior e do ligamento patelar de cadáveres de seres humanos. Acta Ortopédica Brasileira, São Paulo, v. 15, n. 3, p. 138-142, 2007.

ELLENBECKER, T. S. Reabilitação dos ligamentos do joelho. Barueri: Manole, 2002.

FAUSTINO, C. A. C. Técnica cirúrgica de reconstrução do ligamento cruzado posterior com o uso de enxerto do tendão patelar. Revista Brasileira de Ortopedia, São Paulo, v. 31, n. 2, p.143-150, fev. 1996.

FELICE, T. D.; SANTANA, L. R. Recursos fisioterapêuticos (crioterapia e termoterapia) na espasticidade: revisão de literatura. Revista Neurociências, São Paulo, v. 17, n. 1, p. 57-62, 2008.

v. 8, n. 1, p. 81-97, jun., 2012

Cadernos Unisuam

96

Rio de Janeiro,

FUKUDA, T. Y; MALFATTI, C. A. Análise da dose do laser de baixa potência em equipamentos nacionais. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v. 12, n. 1, p. 70-4, jan./fev. 2008.

GARTNER, L. Tratado de Histologia em cores. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.

GUIMARÃES, G. N. et al. Efeito do ultrassom e do Dexapantenol na Organização das Fibras Colágenas em Lesão Tegumentar. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v. 15, n. 3, p. 227-32, 2011.

GUIRRO, R.; ADBI, C.; MÁXIMO, C. Os efeitos fisiológicos da crioterapia: uma revisão. Revista de Fisioterapia, São Carlos, v. 6, n. 2, p. 164-70, 1999.

HECKER, C. D. et al. Análise dos efeitos da cinesioterapia e da hidrocinesioterapia sobre a qualidade de vida de pacientes com fibromialgia: um ensaio clínico randomizado. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 24, n. 1, p. 57-64, jan./mar. 2011.

LIPPERT, L. S. Cinesiologia clínica para fisioterapeutas. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara koogan, 2003.

MACIEL, A. C. C.; CÂMARA, S. M. A. Influência da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) associada ao alongamento muscular no ganho de flexibilidade. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v. 12, n. 5, p. 373-378, 2008.

MANDELBAUM, S. H.; DI SANTIS, E. P.; MANDELBAUM, M. H. S. Cicatrização: conceitos atuais e recursos auxiliares (parte I). Anais Brasileiros de Dermatologia, Rio de Janeiro, v. 78, n. 4, p. 393-410, jul./ago. 2003.

MATHEUS, J. P. C. et al. Efeitos do ultra-som terapêutico nas propriedades mecânicas do músculo esquelético após contusão. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v. 12, n. 3, p. 241-247, maio/jun. 2008.

MOREIRA, F. F. et al. Laserterapia de baixa intensidade na expressão de colágeno após lesão muscular cirúrgica. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v. 8, n. 1, p. 37-42, jan./mar. 2011.

MORGAN, C. R.; SANTOS, F. S. Estudo da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) nível sensório para efeito de analgesia em pacientes com osteoartrose de joelho. Fisioterapia em Movimento, Curitivba, v. 24, n. 4, p. 637-646, out./dez. 2011

ORTIZ, M. C. S. et al. (Org.). Efectos fisiológicos de la crioterapia. Salud UIS, Bucaramanga, v. 39, n. 1, p. 59-70, 2007.

v. 8, n. 1, p. 81-97, jun., 2012

Cadernos Unisuam

97

Rio de Janeiro,

PALMER, M. L.; EPLER, M. E. Fundamentos das técnicas de avaliação musculoesquelética. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

PIEDADE, S. R.; MISCHAN, M. M. Tratamento cirúrgico da fratura-avulsão da inserção tibial do L.C.P. do joelho: experiência de 21 casos. Acta Ortopédica Brasileira, São Paulo, v. 15, n. 5, p. 272-275, 2007.

PIEDADE, S. R. et al. Reconstrução do LCP do joelho: técnica de fixação no leito tibial, avaliação objetiva e subjetiva de 30 casos. Acta Ortopédica Brasileira, São Paulo, v. 14, n. 2, p. 92-96, 2006.

PRENTICE, W. E.; VOIGHT, M. L. Técnicas em reabilitação musculoesquelética. São Paulo: Artimed, 2003.

PRENTICE, W. E. Fisioterapia na prática esportiva: uma abordagem baseada em competências. 14. ed. Porto Alegre: Artmed, 2012.

ROSSETI, A. C.; YUHARA, C. S.; SALEM, F. Z. Estudo do tratamento cirúrgico das lesões graves do joelho envolvendo o ligamento cruzado posterior. Revista Brasileira de Ortopedia, São Paulo, v. 31, n. 8, p. 675-680, ago. 1996.

SANDOVAL, R. A.; MAZZARI, A. S.; PLIVEIRA, G. D. Crioterapia nas lesões ortopédicas: revisão. Lecturas, Educación Física y Desportes [Revista Digital], Buenos Aires, año 10, n. 81, feb. 2005.

SILVA, M. T. Eletroterapia em estética corporal. São Paulo: Robe Editorial, 1997.

SILVA, K. N. G. et al. Reabilitação pós-operatória dos ligamentos cruzado anterior e posterior: estudo de caso. Acta Ortopédica Brasileira, São Paulo, v. 18, n. 3, p. 166-169, 2010.

KAPANDJI, A. Fisiologia articular do membro inferior. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 4. ed. São Paulo: Manole, 2005.

KITCHEN, S. Eletroterapia prática baseada em evidências. 2. ed. Barueri: Manole, 2003.

v. 8, n. 1, p. 81-97, jun., 2012