République Démocratique du Congo Revue des dépenses ... · la Revue des dépenses publiques (RDP) sur le secteur de la santé vise à appuyer ses décisions stratégiques et de

République Démocratique du Congo

Revue des dépenses publiques

Annexe : Secteur de la santé

Version provisoire pour discussion

1 novembre 2007

i

Acronymes BERCI Bureau d’Études, de Recherche et de Consulting International CCM Country Coordinating Mechanism CDMT Cadre de dépenses à moyen terme DFID Département pour le développement international du Royaume uni DOTS Traitement de brève durée sous surveillance directe DSRP Document de stratégie pour la réduction de la pauvreté EDS Enquête démographique de santé FC Franc congolais FMI Fonds monétaire international IRC International Rescue Committee MAP Projet multisectoriel de lutte contre le VIH/SIDA MICS2 Enquête en grappe à indicateurs multiples, 2e série MSF Médecins sans Frontières OCDE Organisation de coopération et de développement économiques ODM Objectif de développement pour le Millénaire OMS Organisation mondiale de la santé ONG Organisation non gouvernementale ONUSIDA Programme des Nations unies pour la lutte contre le VIH/SIDA PIB Produit intérieur brut PPTE Pays pauvre très endetté PSF Pharmaciens sans Frontières RDC République démocratique du Congo RDP Revue des dépenses publiques SANRU Projet Santé rurale SRSS Stratégie de renforcement du système de santé SWAP Approche sectorielle UE Union européenne UNICEF Fonds des Nations unies pour l’enfance USAID Agence pour le développement international des États-Unis VIH/SIDA Virus d’immunodéficience humaine/syndrome immunodéficitaire acquis

ii

Remerciements Ce travail sur le secteur de la santé est le fruit d’un partenariat entre les ministères de la Santé, du Budget et des Finances de la RDC, la Banque mondiale et l’Ambassade de Belgique. Le texte du rapport a été rédigé par Patrick D. Mullen, (Spécialiste, Santé à la Banque mondiale) à partir de documents de base préparés par M. Raf Nunga Matadi (ministère de la Santé), M. Tshendela Kalomba (ministère du Budget), M. Kibaya Mwashamia (ministère des Finances), M. Godefroid Misenga (Consultant à la Banque mondiale) et Mme Catherine Delain (Ambassade de Belgique) et M. Mano Ntayingi (Projet Axxes de l’USAID). Ce travail a bénéficié du concours de Dr. Jean-Pierre Manshande (Spécialiste principal, Santé à la Banque mondiale), de Dr. Martinus Desmet (Ambassade de Belgique), de Dr. Jacques Wangata (ministère de la Santé) et de Mme Petra Righetti (Consultante à la Banque mondiale).

3

1. Introduction 1. Le développement du secteur de la santé est une des principales priorités du gouvernement de

la République démocratique du Congo (RDC) issu des dernières élections. Cette composante de la Revue des dépenses publiques (RDP) sur le secteur de la santé vise à appuyer ses décisions stratégiques et de financement dans ce secteur. Le conflit et la crise socioéconomique qui ont frappé la RDC pendant la décennie écoulée ont eu de graves répercussions sur les services de santé et sur l’état de santé de la population. Depuis 2002, le gouvernement et ses partenaires internationaux ont réalisé d’importants investissements dans le secteur grâce à l’augmentation considérable des dépenses du gouvernement sur la santé par rapport aux niveaux négligeables qu’elles représentaient par le passé. Cela à l’heure où s’amorce une deuxième génération de programmes de développement financés par les bailleurs de fonds. Avec l’avènement d’un gouvernement nouvellement élu, le renforcement de la stabilité et la croissance économique, et dans un contexte d’accroissement des recettes publiques, le gouvernement a la possibilité d’améliorer davantage les services sociaux de base dans les prochaines années. En conséquence, les nouvelles autorités ont déclaré en février 2007 que le développement des services de santé fait partie de leurs cinq priorités majeures. Dans le même temps, le pays fait face à plusieurs défis importants, en particulier au besoin pressant d’améliorer davantage la gouvernance et les capacités administratives, et à l’impératif de mettre effectivement en œuvre la décentralisation prescrite par la nouvelle constitution.

2. Le chapitre dans le texte principal de la Revue de dépenses publiques vise les questions liées aux

dépenses publiques dans le secteur de la santé. Le présent annexe aborde la situation sanitaire, le système de la santé, la stratégie du secteur, les études de cas sur le financement des services de santé au niveau provincial et les dépenses privées. Le chapitre et l’annexe s’inspirent du « Rapport d’état de la santé et de la pauvreté » de la Banque mondiale, qui date de 2005. Lorsque cela est possible, le chapitre et cette annexe le mettent à jour (en particulier dans ses aspects liés aux ressources humaines et à la politique de santé). Ce document peut être consulté pour obtenir des informations plus détaillées sur ces questions (Banque mondiale, 2005). Les conclusions d’un Enquête démographique de santé (EDS) effectuée en 2007 seront importantes pour comprendre la situation actuelle et les changements intervenus depuis la dernière enquête de ce genre réalisée en 2001. En particulier, l’analyse des tendances devrait fournir un éclairage sur l’effet de l’augmentation considérable des ressources nationales et internationales consacrées aux dépenses de santé publique depuis 2001/2002.

2. La situation sanitaire et les ODM 3. Les résultats en matière de santé, de nutrition et de population en RDC sont médiocres,

notamment pour ce qui est des principaux indicateurs des objectifs de développement pour le Millénaire (ODM) se rapportant au secteur de la santé, bien que des améliorations aient été probablement constatées depuis la fin du conflit majeur qu’a connu le pays. La mortalité des enfants de moins de 5 ans, estimée à partir d’une enquête auprès des ménages (MICS2) effectuée en 2001, était de l’ordre de 220 pour 1 000, ce qui correspond à un des niveaux les plus élevés au monde. Plus d’un tiers des enfants de moins de cinq ans souffraient de malnutrition chronique et 16 % de malnutrition aiguë, ce qui signifie une grande vulnérabilité aux crises de courte durée. La mortalité maternelle, estimée à 1 289 pour 100 000 naissances, était également parmi les plus élevées au monde. Le taux de fécondité total était très élevé, se situant à 7,1 (Tableau 1Tableau 1Tableau 1). D’après les enquêtes rétrospectives sur la mortalité, l’on estime que la surmortalité de 3 millions ou plus peut être attribuée aux conflits civils qu’a connus la RDC entre 1996 et 2004 (IRC, 2004).

4. Bien que l’insécurité continue d’affecter gravement la situation sanitaire dans certaines zones de l’Est

de la RDC, tout porte à croire que celle-ci s’est globalement améliorée depuis 2002 grâce à la nette

Formatted: Font: 11 pt


4

amélioration de la situation sécuritaire dans la plus grande partie du pays. Une actualisation des indicateurs de la santé sera effectuée à partir de l’EDS de 2007.

Tableau 1. Indicateurs des ODM liés à la santé et à la nutrition, RDC, estimations les plus récentes

Zones urbaines

en RDC

Zones rurales

en RDC

RDC Afrique susaha-rienne

ODM 1 : Pauvreté et faim

malnutrition chronique (insuffisance pondérale) (% des moins de 5 ans) 22 36 31 30 malnutrition aiguë (arrêt de la croissance) (% des moins de 5 ans) 29 43 38 41 Malnutrition (dépérissement) (% des moins de 5 ans) 12 18 16 10 ODM 4 : Mortalité infantile

taux de mortalité des moins de 5 ans (pour 1 000 naissances vivantes) 158 243 220 174 taux de mortalité infantile (pour 1 000 naissances vivantes) 95 144 128 86 vaccination contre la rougeole (% d’enfants de 12 à 23 mois) 65 40 48 58 ODM 5 : Mortalité maternelle

taux de mortalité maternelle (pour 100 000 naissances d’enfants vivants) .. .. 1 289 917 accouchements avec l’assistance d’un agent de santé qualifié (%) 32 20 24 39

ODM 6 : VIH/SIDA, paludisme et autres maladies

prévalence du VIH (% d’adultes âgés de 15 à 24 ans) .. .. 3.2 6.1 taux de prévalence des contraceptifs (% de femmes 15 à 49 ans) .. .. 31 23 nombre d’enfants orphelins à cause du VIH/SIDA .. .. 680 000 10.2 M

proportion de personnes dormant sous des moustiquaires imprégnées d’insecticide (% d’enfants de moins de 5 ans) .. .. 11.5 ..

proportion d’enfants souffrant de fièvre traités aux antipaludéens (% d’enfants de moins de 5 ans souffrant de fièvre) 63 47 52 42

incidence de la tuberculose (pour 100 000 par an) .. .. 356 343 taux de détection des cas de tuberculose (tous les nouveaux cas) (%) .. .. 46 45

ODM 7 : Environnement

accès à une source d’eau améliorée (% de la population) 84 29 46 58

accès à des équipements d’assainissement améliorés (% de la population) 61 39 46 54

Indicateurs généraux

population .. .. 61 M 772 M taux de fécondité total (naissances par femme âgée de 15 à 49 ans) 6.3 7.4 7.1 5.2 espérance de vie à la naissance (années) .. .. 51.8 49.6

Ces données sont tirées de différentes sources : MICS2 de 2001, ministère de la Santé de la RDC (2007), ONUSIDA (2006), Bureau de recensement des États-Unis (2007), Banque mondiale (2007), OMS (2007). 5. Le paludisme est endémique et est la cause, selon les estimations, de plus de la moitié des

consultations de malades externes, un tiers des hospitalisations et 25 à 30 % de la mortalité infantile (OMS et UNICEF, 2005). Les données provenant des enquêtes ont de même révélé que la fièvre est associée à 40 % des décès d’enfants (IRC, 2004). Le taux de prévalence du VIH est estimé à 3,2 % parmi la population générale (ONUSIDA, 2006) et a été évalué à plus de 20 % parmi les groupes à haut risque. L’incidence de la tuberculose est élevée selon les estimations, ce qui est conforme à la situation générale qui prévaut en Afrique subsaharienne, qui est évaluée à 356 cas pour 100 000 par an (OMS, 2007).

5

6. À cause de la taille de sa population et de la gravité de la situation sanitaire, la RDC représente une énorme concentration de morbidité et de mortalité dans le centre de l’Afrique. Avec une population estimée à 65 millions d’habitants en 2007, la RDC est le troisième pays le plus peuplé d’Afrique subsaharienne (après le Nigeria et l’Éthiopie). L’on estime que, chaque année, plus de 4 millions d’enfants de moins de cinq ans sont malnutris en RDC, 250 000 nourrissons meurent avant leur premier anniversaire, plus d’un demi million d’enfants de moins de cinq ans meurent, et plus de 30 000 mères meurent pendant l’accouchement. D’après les estimations, au moins 150 000 enfants de moins de cinq ans meurent du paludisme, tandis que plus d’un million d’adultes sont infectés par le VIH.

Figure 1. Inégalités socioéconomiques en matière de mortalité (5q0) et malnutrition chronique parmi les enfants de moins de cinq ans, RDC 2001

0

50

100

150

200

250

300

1 2 3 4 5

quintile

mor

talit

e po

ur 1

000

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

mal

nutr

ition

chr

oniq

ue

mortalité (5q0)

malnutrition chronique

Source : Banque mondiale (2005) à partir des données de la MICS2 de 2001.

7. Les populations démunies et celles vivant en milieu rural connaissent les pires résultats en matière de santé. Tandis qu’en 2001 la mortalité des enfants de moins de cinq ans dans les zones urbaines était estimée à 158 pour 1 000, elle atteint des niveaux les plus élevés dans les zones rurales, se situant à 258 pour 1 000 (Tableau 1Tableau 1Tableau 1). L’on observe des disparités semblables en ce qui concerne les autres indicateurs de santé, notamment la fécondité, qui était un peu moins élevée (bien qu’étant encore importante) dans les zones urbaines (un taux de fécondité total de 6,3) comparé aux zones rurales (un taux de fécondité total de 7,4). Les disparités socioéconomiques sont également évidentes. La mortalité des moins de cinq ans à l’intérieur du quintile le plus haut selon le niveau socioéconomique (càd les 20% les plus riches) était estimée à environ 120 pour 1 000, contre 240 pour 1 000 parmi le quintile le plus bas (càd les 20% les plus pauvres). De la même manière, la prévalence de la malnutrition chronique chez les enfants situés dans le quintile le plus haut est de 23 % (un niveau toujours élevé), contre presque 50 % dans le quintile le plus bas. Dans le même temps, la Figure 1Figure 1Figure 1 illustre la manière dont la situation sanitaire parmi les 60 % de la population situés dans les quintiles les plus bas classés selon leur niveau socioéconomique était également pauvre, ce qui témoigne d’une situation de dénuement massif.

3. Utilisation des services de santé

8. La couverture des interventions préventives essentielles s’est améliorée au cours des dernières années, mais demeure très faible. En 2001, les données provenant de l’enquête MICS2 indiquaient que la moitié seulement des enfants de un an étaient vaccinés contre la rougeole, tandis que les





6

informations administratives de 2005 faisaient état d’une couverture de 70 % des enfants âgés de 0 à 11 mois (RDC, 2007). Quoique les rapports administratifs surestiment généralement la couverture (et différents groupes d’âge sont comparés dans ce cas), ceci indique néanmoins une amélioration depuis la fin de la guerre civile. De la même manière, l’enquête de 2001 a conclu que 56 % des enfants âgés de 12 à 59 mois ont reçu une supplémentation en vitamine A pendant l’année précédente, tandis que les données administratives indiquent une couverture de 79 % de ce groupe d’âge pendant l’année 2005. Tandis que l’enquête de 2001 a constaté que moins de 1 % d’enfants âgés de moins de cinq ans ont dormi sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide, une enquête de 2005 a évalué la couverture à 11,5 % (RDC, 2007), ce qui correspond à une amélioration cependant encore très faible.

9. L’utilisation des soins curatifs essentiels reste très faible. En 2001, seulement un tiers des enfants

souffrant d’infections respiratoires et la moitié des enfants souffrant de fièvre ont reçu un traitement fourni par un prestataire de soins. En 2005, le taux annuel moyen de consultations curatives par habitant dans le pays était de 0,21 d’après les rapports, un chiffre qui peut être comparé au taux d’environ 0,60 observé dans les zones de la RDC bénéficiant d’un soutien des bailleurs de fonds internationaux.

10. La couverture de la planification familiale est faible, de sorte qu’aucune solution n’est apportée

au taux de fécondité très élevé. Avec une prévalence des contraceptifs modernes de 4 %, l’utilisation des services de planification familiale était très faible en 2001. Avec des taux de fécondité aussi élevés, il faudra que le taux de couverture des services essentiels et le taux de croissance économique globale rattrapent d’abord les besoins d’une population en croissance rapide pour que des progrès significatifs puissent être enregistrés.

11. Même si la couverture des soins prénataux est relativement élevée, on observe un accès

insuffisant aux soins obstétricaux d’urgence, qui est un facteur important de prévention de la mortalité maternelle. L’enquête de 2001 a constaté un taux d’utilisation relativement élevé des soins prénataux correspondant à 66 % des femmes enceintes, tandis que les données administratives de 2005 indiquent peu de changement, avec une couverture déclarée de 60 %. En 2001, la prise en charge des accouchements par un prestataire de soins était beaucoup moins fréquente que le suivi prénatal, soit 24 % des accouchements, alors que les données administratives de 2005 indiquent une couverture de 47 %.

12. Les soins obstétricaux d’urgence sont très peu accessibles dans les zones rurales en particulier. A titre

d’exemple, une étude effectuée en 1995/1996 sur deux hôpitaux ruraux au Nord-Kivu a conclu que seulement 3 % des accouchements présentant des risques de complications sont parvenus aux structures de référence (Mugisho et al., 2003). Les données administratives de 2005 indiquent que 2,3 % des accouchements assistés ont donné lieu à une césarienne (soit près de 1 % du nombre total d’accouchements prévus).

13. Les pauvres et les résidents des zones rurales sont moins enclins à utiliser les services de santé.

Dans les zones urbaines comme dans les zones rurales de la RDC, l’utilisation des services de santé essentiels diminue constamment avec la baisse du statut socioéconomique (Figure 2Figure 2Figure 2). Par exemple, en 2001, dans les zones urbaines comme dans les zones rurales, environ 15 % des mères issues du quintile le plus pauvre ont bénéficié des soins pendant l’accouchement de la part d’un personnel médical, contre environ 45 % dans le quintile le plus haut. Généralement, l’utilisation des services de santé est moins importante dans les zones rurales. En 2001, la couverture vaccinale contre la rougeole des enfants de un an était de 65 % dans les zones urbaines, mais seulement de 40 % dans les zones rurales. De même, la prise en charge pendant l’accouchement par un prestataire professionnel se situait à 32 % dans les zones urbaines et seulement à 20 % dans les zones rurales. (Tableau 1Tableau 1Tableau 1)





7

Figure 2. Indicateurs de l’utilisation par quintile de statut socioéconomique, zones urbaines et rurales, RDC 2001

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

1 2 3 4 5

quintile

vaccinationanti-rougeole

traitement médicale de la f ièvre

accouchement médicalement assisté

milieu urbain

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

1 2 3 4 5

quintile

milieu rural vaccinationanti-rougeole



0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

1 2 3 4 5

quintile

vaccinationanti-rougeole



milieu urbain

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

1 2 3 4 5

quintile

milieu rural vaccinationanti-rougeole



Source : Banque mondiale (2005) à partir des données de la MICS2 de 2001.

14. En général, de nombreuses personnes n’ont pas du tout accès à des services médicaux formels. Tant pour les zones urbaines que pour les zones rurales, l’enquête MICS2 de 2001 a conclu que 40 à 45 % des enfants souffrant d’infection respiratoire ne reçoivent pas de traitement, et environ 25 % pratiquent l’automédication en cherchant à se procurer des médicaments auprès de vendeurs de médicaments ou autres. Ces proportions sont semblables à celles évaluées par des études plus récentes menées à une échelle plus réduite.

15. Le coût actuel des soins est l’un des principaux obstacles à l’accès aux services. Par exemple,

dans un échantillon de population vivant à proximité de structures de santé dans neuf provinces en 2004, 19 % des ménages ont indiqué que les femmes enceintes n’avaient nullement accès aux soins prénataux en raison de leur coût (BERCI, 2004). Les données sur les tendances fournies par des zones de santé spécifiques révèlent que l’utilisation varie avec les frais de consultation et les prix des médicaments. Les rapports des organisations non gouvernementales (ONG) indiquent que les tarifs des consultations curatives par habitant augmentent en même temps que les programmes soutenus par les bailleurs de fonds offrent des subventions pour réduire la participation des usagers aux frais et les prix des médicaments. Une étude effectuée en 2005 comparant les données recueillies auprès de 26 zones de santé bénéficiant du soutien des ONG a démontré la relation entre le coût des soins et le taux d’utilisation des services. Il semblerait que le coût d’une consultation doive baisser en dessous de 1 dollar pour obtenir des taux d’utilisation des services dépassant 0,5 consultation par habitant par an (Figure 3Figure 3Figure 3). L’amélioration de la qualité des services due à une intervention extérieure dans ces zones doit, bien entendu, être également prise en compte comme un facteur expliquant l’augmentation de l’utilisation.

16. Le comportement des malades dans la recherche de soins reflète leur perception par rapport au coût et

à la qualité des services, menant plusieurs d’entre eux à consulter d’abord un guérisseur traditionnel et un vendeur de médicaments. Les malades consultent souvent les services de santé publics seulement après avoir reçu et payé des soins inappropriés et inefficaces reçus à partir de sources informelles.



8

Figure 3. Taux d’utilisation annuel par habitant des services de soins curatifs par rapport au niveau moyen des frais payés par épisode, RDC, 2005 (n = 26)

0

1

2

3

4

5

6

7

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

consultations per year per person

cons

ulta

tion

fee

($U

S)

Source : Révillion (2005).

4. Système de santé Organisation 17. Le système de santé publique est organisé en 515 zones de santé, dont chacune intègre des

services de santé primaire et des services de première référence par une structure de gestion unique responsable d’une population moyenne de 110 000 personnes. En 2001, le nombre de zones a été porté de 306 à 515 par les autorités, ce qui a des conséquences en particulier sur les besoins en infrastructures car chaque zone de santé devrait comprendre un hôpital de référence dont dépend le réseau de services de soins de santé primaire. Sur le papier, il existe actuellement un déficit estimé à 60 hôpitaux de référence, bien qu’il y ait des doutes quant à la nécessité réelle de disposer de ces structures supplémentaires et sur la viabilité de nombre de ces nouvelles zones de santé. Les centres de santé constituent la principale structure de soins de santé primaire et sont responsables des aires sanitaires, couvrant en moyenne 10 000 personnes.

18. Les administrations provinciales de la santé supervisent les zones de santé dans chacune des

provinces. Elles jouent un rôle important, en particulier dans la gestion du personnel. Les administrations provinciales de la santé ont également en charge les hôpitaux provinciaux, bien que dans la pratique, ceux-ci fonctionnent de façon autonome et ne remplissent pas les critères de qualité pour pouvoir assurer réellement le rôle d’un hôpital de référence pour la province. Les administrations sanitaires des districts servent d’intermédiaires entre les provinces et les zones, couvrant chacune 10 zones en moyenne. Avec l’augmentation imminente du nombre de provinces à 26 selon les termes de la nouvelle Constitution, il est prévu que beaucoup d’administrations sanitaires de district deviennent les directions de la santé des nouvelles provinces, tandis que l’échelon du district sera progressivement supprimé. Les administrations provinciales de la santé (et par leur intermédiaire, les districts et les zones) dépendent au plan administratif du ministère central de la Santé à Kinshasa, qui s’occupe en particulier des questions relatives au personnel et à la paie du personnel de santé. Cependant, cette organisation sera à court terme très probablement refondue avec une autonomie croissante du niveau provincial, y compris en ce qui concerne la gestion et la paie du personnel. Bien que le ministère central de la Santé exerce en principe un rôle de tutelle sur les

9

hôpitaux tertiaires, encore une fois ces structures fonctionnent dans la pratique de façon quasiment autonome.

19. Le développement du système de prestation de service basé sur les zones de santé est l’axe

central du développement du secteur. Dans les années 80, le pays était à l’avant-garde des réformes de soins de santé primaires, qui consistaient entre autres à intégrer les services de santé primaire et de première référence sur le modèle des zones de santé. Le développement du système depuis cette période est surtout axé sur le développement des zones de santé. Les crises et les conflits qui ont déchiré le pays pendant les années 90 ont sérieusement entamé la qualité des services, mais dans bien des cas, les structures des zones de santé ont fait preuve d’une remarquable capacité d’adaptation. A titre d’exemple, Porignon et al. (1998) documentent la manière dont la zone de Rutshuru dans la province du Nord-Kivu a maintenu les services dans les années 90 face à la diminution drastique des financements publics nationaux et internationaux. L’appui aux services des zones de santé a été l’un des axes majeurs des projets sectoriels financés par les bailleurs de fonds (y compris les projets humanitaires).

20. Malgré l’intégration incarnée par le système de zones, on note un émiettement considérable de

la fourniture des services qui s’est traduit par des interventions spécifiquement axées sur des maladies ou des programmes donnés. Cette situation s’explique en grande partie par les incitations créées par les financements internationaux. Dans le même temps, la majorité des programmes financés par des donateurs internationaux, qui visent surtout des interventions de base, ne soutiennent pas l’hôpital de référence de la zone qui est un maillon essentiel dans l’intégration des services offerts par l’hôpital associé à son réseau de soins de santé primaires. L’émiettement apparaît aussi de façon manifeste au niveau du ministère central de la Santé, qui comprend actuellement 13 directions et 52 programmes. La rationalisation institutionnelle du ministère figure depuis de plusieurs années parmi les priorités du ministère sans que cela n’ait débouché sur des résultats concrets.

Tableau 2. Zones de santé et centres de santé par province, RDC 2005

Population

estimée

Nombre de zones de

santé

Nombre de centres de

santé fonctionnels

Population par centre de

santé

Kinshasa 4,9 35 231 21 059 Bas Congo 2,5 31 392 6 481 Bandundu 6,5 52 1 111 5 869 Équateur 6,6 69 259 25 663 Province Orientale 7,3 83 922 7 955 Sud-Kivu 4,1 34 255 15 926 Maniema 2,0 18 237 8 478 Nord-Kivu 5,3 34 539 9 773 Katanga 9,0 67 845 10 702 Kasaï Occidental 5,7 43 726 7 829 Kasaï Oriental 6,7 49 806 8 301

Total 60,7 515 6 323 9 594

Estimations des services établies à partir des données fournies par le ministère de la Santé de la RDC (2007).

21. Le pays possède une longue expérience des partenariats public-privé, en particulier avec les

prestataires confessionnels et ONG. Les services de santé gérés par les groupes religieux, en

10

particulier les hôpitaux situés en milieu rural, sont majoritairement intégrés dans le système des zones de santé. Les hôpitaux religieux font souvent office d’hôpital de référence pour la zone et dans bien des cas, comptent en leur sein des agents inscrits sur les listes de paie de la fonction publique. Cette longue expérience a favorisé les partenariats plus récents noués avec les ONG, habituellement dans le cadre de projets financés par les bailleurs de fonds. En outre, de nombreuses zones de santé incluent également des services de santé privés à but lucratif dans le cadre de leur réseau, ce qui les oblige par exemple à communiquer des données destinées à alimenter le système d’informations sanitaires et de s’acquitter de redevances administratives, mais l’intégration entre secteurs public et privé en matière de planification et de gestion est, dans la pratique, limitée. De même, par le passé, les entreprises privées et parapubliques éraient d’importants services de santé, mais dans la plupart des cas, ces systèmes ont quasiment disparu. Au Katanga, les services créés par la société Gécamines existent encore et sont considérés comme faisant partie du système des zones de santé, bien qu’ils fonctionnent de façon autonome et généralement dans un but lucratif.

Infrastructures et ressources humaines 22. L’offre de services de santé est insuffisante dans de nombre de zones rurales. Parmi les obstacles

possibles à l’utilisation des services, le manque d’accès physique aux services est un facteur important dans de nombreuses zones rurales reculées. Dans l’Équateur, par exemple, l’accessibilité physique des services varie considérablement; des enquêtes récentes ont conclu qu’à Basankusu, 42,7 % des ménages devaient marcher pendant plus de huit heures pour se rendre dans une formation sanitaire, tandis qu’à Befale et à Bolomba, les proportions sont respectivement de 21,2 % et 3,6 %.

Tableau 3. Personnel de santé publique par province, RDC 2006

Médecins Infirmiers Autres agents de santé

Personnel administratif Effectif total

Kinshasa 1 237 5 263 2 113 8 181 16 794 Bas Congo 443 2 671 221 1 703 5 038 Bandundu 191 7 650 168 3 552 11 561 Équateur 114 3 282 55 4 093 7 544 Province Orientale 174 4 433 112 3 363 8 082 Sud-Kivu 148 1 592 152 2 164 4 056 Maniema 49 1 054 31 504 1 638 Nord-Kivu 194 4 070 381 3 309 7 954 Katanga 333 3 035 211 3 558 7 137 Kasaï Occidental 181 6 465 207 1 894 8 747 Kasaï Oriental 123 3 391 66 4 324 7 904

Total 3 187 42 906 3 717 36 645 86 455 Pour 10 000 habitants 0,5 7,1 0,6 6,0 14,2

Source : ministère de la Santé de la RDC.

23. Il y a d’énormes écarts entre les provinces en ce qui concerne la disponibilité des

infrastructures des services sanitaires de base. Les informations disponibles indiquent qu’il existe environ un hôpital de référence pour 300 000 personnes dans les zones urbaines et pour 160 000 personnes dans les zones rurales. Ces chiffres sont à comparer aux normes officielles de 150 000 et 100 000 respectivement dans les zones urbaines et les zones rurales, même s’il est vrai que ces normes ne sont peut-être pas réalistes à moyen terme. S’agissant des infrastructures de soins de santé primaires, le Tableau 2Tableau 2Tableau 2 présente les informations communiquées par le ministère de la Santé sur le nombre de centres de santé fonctionnels par province. Selon la norme officielle,



11

chaque centre de santé doit couvrir 10 000 personnes. En moyenne, ce critère est actuellement respecté au plan national, mais trois provinces enregistrent un nombre largement inférieur de structures par rapport à la population. S’agissant de Kinshasa, cela s’explique par la densité de la population ainsi que par l’offre importante de services fournis par les hôpitaux et les prestataires privés, tandis que dans le Sud-Kivu et l’Équateur, les données font apparaître une véritable carence en structures sanitaires. Bien sûr, il faut noter que ces chiffres ne font que traduire la disponibilité d’infrastructures de santé et fournissent peu d’informations sur leur fonctionnalité réelle. Par exemple, il est préférable d’avoir une structure sanitaire fonctionnelle couvrant 20 000 personnes que d’avoir deux structures sanitaires insuffisamment fonctionnelles et couvrant chacune 10 000 personnes, même si cette dernière situation est conforme à la norme officielle.

Figure 4. Nombre de médecins et infirmiers fonctionnaires par population de 10 000 habitants et par centre de santé public fonctionnel, par province, RDC 2006

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

Kasaï

Occide

ntal

Sud-K

ivu

Equat

eur

Bandu

ndu

Nord-

Kivu

Provin

ce O

rienta

le

Katan

ga

Kasaï

Orie

ntal

Maniem

a

Bas C

ongo

Kinshas

a

Méd

ecin

s pa

r 10

,000

Pop

ulat

ion

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

Infir

mie

rs p

ar 1

0,00

0 P

opul

atio

n

Médecins

Infirmiers

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

Kasaï

Occide

ntal

Sud-K

ivu

Equate

ur

Bandu

ndu

Nord-

Kivu

Provin

ce O

rienta

le

Katan

ga

Kasaï

Orienta

l

Maniem

a

Bas C

ongo

Kinshas

a

Méd

ecin

s pa

r ce

ntre

de

sant

ér

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

Infir

mie

rs p

ar c

entr

e de

san

té

Médecins

Inf irmiers

Estimations tirées de données communiquées par le ministère de la Santé de la RDC.

24. La densité d’agents de santé qualifiés fonctionnaires est très faible, même si un grand nombre

d’agents non régularisés fournissent des services dans des structures publiques. Il est possible d’obtenir davantage d’informations sur l’offre de services à partir de la répartition des effectifs déclarés des agents de santé fonctionnaires. Le Tableau 3Tableau 3Tableau 3 présente les effectifs déclarés des agents de santé publique en 2006. Il convient de souligner qu’un nombre important d’agents de santé supplémentaires fournissent des prestations dans des structures publiques, mais ne figurent pas sur les fichiers de la Fonction publique, et ne sont donc pas inclus dans le tableau. Dans tous les cas, le tableau fournit des informations sur la disponibilité de services financés par l’État car la rémunération des agents de l’État représente un volet important des dépenses publiques nationales sur la santé. Dans l’ensemble, on dénombre environ 3 200 médecins et 43 000 infirmiers pour des ratios de population respectifs de 0,5 et 7,1 pour 10 000 habitants. Ces ratios sont parmi les plus bas au monde, même si, encore une fois, ils ne prennent pas en compte les nombreux agents de santé qui



12

travaillent dans des structures publiques, mais ne figurent pas sur les fichiers de paie de la Fonction publique.

25. L’on enregistre une importante production d’agents de santé qualifiés, même s’il est impossible

d’affirmer avec certitude si cette production est excessive. L’on a observé au cours de la dernière décennie une prolifération d’instituts de formation. En effet, il existe actuellement 60 facultés et programmes universitaires formant des médecins, infirmiers et autres professionnels de la santé, ainsi que 362 instituts techniques de santé qui forment des infirmiers et des techniciens. Aucune donnée n’est disponible concernant le nombre de nouveaux médecins diplômés produit chaque année. Cependant, en 2006, les rapports indiquent que 3 609 infirmiers au total sont sortis des différents programmes existant à travers le pays, ce qui traduit une augmentation substantielle par rapport aux 2 743 sortis en 2004. Bien qu’on considère généralement que la production d’agents de santé pourrait être excessive, ces chiffres sont en cohérence avec la taille de l’effectif (c’est-à-dire autour de 8 % de l’effectif total qui est de 42 000 infirmiers). L’on estime, particulièrement pendant la crise socioéconomique des dernières années, que les métiers de la santé font partie du petit nombre de métiers susceptibles de générer un revenu sûr. Dans le même temps, bon nombre de ces professionnels cherchent un emploi à l’étranger, bien que les rapports indiquent que ces débouchés sont en nette diminution, en particulier au regard du fait que la qualité de la formation reçue par ces diplômés suscite des interrogations.

26. Il existe d’importants écarts entre les provinces en ce qui concerne la disponibilité d’agents de

santé publique, tandis que Kinshasa et le Bas-Congo sont beaucoup mieux lotis que le reste du pays. Le premier graphique à la Figure 4Figure 4Figure 4 montre les ratios de médecins et infirmiers fonctionnaires par rapport à la population dans chacune des provinces. Il indique que la disponibilité de médecins fonctionnaires au Bas-Congo et à Kinshasa est beaucoup plus importante que dans les autres provinces. En ce qui concerne les infirmiers, à côté du Bas-Congo et de Kinshasa, on enregistre également un nombre comparativement élevé au Nord-Kivu, dans la Province-Orientale et le Maniema, compensant en quelque sorte l’absence de médecins. Les autres provinces—Kasaï-Occidental, Kasaï-Oriental, Sud-Kivu, Équateur, Bandundu et Katanga—sont caractérisées par des densités comparativement moins élevées de médecins et d’infirmiers.

27. L’effectif global d’agents de santé publique par rapport aux infrastructures de soins de santé

primaires autorise à penser que les effectifs disponibles sont insuffisants, mais ce constat ne prend pas en compte le nombre souvent important d’agents non régularisés. Le second graphique à la Figure 4Figure 4Figure 4 illustre les effectifs de médecins et infirmiers fonctionnaires par centre de santé au niveau de chaque province, sur la base des informations fournies au Tableau 1Tableau 1Tableau 1 et au Tableau 2Tableau 2Tableau 2. Ceci peut fournir une indication concernant l’adéquation des niveaux d’effectifs par rapport aux infrastructures des soins de santé primaires, même si l’on pourrait envisager qu’une proportion importante de ce personnel travaille dans les hôpitaux et non dans des centres de santé. C’est certainement le cas à Kinshasa, qui enregistre les ratios les plus élevés de médecins et d’infirmiers par rapport aux infrastructures de soins de santé primaires. Dans les autres provinces, il y a moins d’un médecin et 1 à 2 infirmiers (à l’exception de l’Équateur, où il y en a 3) par centre de santé. Si tant est qu’une proportion de ce personnel travaille probablement dans des hôpitaux, ceci pourrait indiquer un sous-effectif dans les structures de soins de santé primaires. Cependant, comme on l’a observé ci-dessus, les chiffres relatifs aux dotations en personnel ne prennent pas en compte les autres personnels de santé non régularisés qui travaillent dans ces structures, de sorte que la situation réelle des effectifs demeure inconnue. On peut toutefois conclure que, hormis peut-être la ville de Kinshasa, les effectifs de personnel qualifié figurant actuellement sur les fichiers de paie de la fonction publique ne sont pas globalement excessifs. C’est d’autant plus le cas qu’une proportion importante de ces agents a atteint l’âge de départ à la retraite.









13

Dans ce cas, la résolution des problèmes de sureffectif, qui sont évidents dans certaines régions selon des rapports anecdotiques, donnera probablement lieu à une réaffectation des agents figurant dans les effectifs de la Fonction publique, au règlement de la situation des agents non régularisés (c’est-à-dire en évitant de régulariser ceux qui sont superflus et en régularisant ceux qui s’avèrent nécessaires), et à la mise à la retraite du personnel éligible.

28. Le nombre de médecins et infirmiers inscrits sur les listes de paie de l’État a considérablement

augmenté par rapport à 1998, bien que s’agissant du nombre des médecins, ce nombre a progressé au même rythme que la croissance démographique. Le nombre déclaré de médecins fonctionnaires a enregistré une nette augmentation, passant de 2 058 en 1998 à 3 052 en 2004 et à 3 187 en 2005. En revanche, du fait de la croissance démographique, le ratio de médecins par population de 10 000 habitants n’a pas beaucoup varié, se situant à 0,4 en 1998 et à 0,5 en 2004/2005. Le nombre d’infirmiers inscrits sur les fichiers de la Fonction publique a de même augmenté de façon marquée, mais a dépassé le taux de croissance de la population. En 1998, le nombre déclaré d’infirmiers fonctionnaires se situait à 27 162. Ce chiffre a augmenté, passant à 20 298 en 2004 et à 42 906 en 2005. En conséquence, les ratios pour 10 000 habitants étaient de 5,6 en 1998, de 6,6 en 2004 et de 7,1 en 2005.

29. Bien que le nombre de médecins fonctionnaires ait augmenté dans la plupart des provinces

depuis 1998, les disparités entre Kinshasa/Bas-Congo et le reste du pays ont peu varié. La Figure 5Figure 5Figure 5 illustre l’évolution des effectifs déclarés par province. A Kinshasa, la densité de médecins fonctionnaires a légèrement reculé entre 1998 et 2004, mais enregistre un accroissement en 2005. Au Bas-Congo, par contre, l’on a observé un accroissement spectaculaire du nombre de médecins entre 1998 et 2004, avec une baisse légère en 2004/2005 (toujours par rapport à la population). Les autres provinces ont connu une augmentation de la densité de médecins entre 1998 et 2004, à l’exception du Katanga, où l’on a observé une diminution.

30. En ce qui concerne les infirmiers, le tableau est mitigé, avec des diminutions de la densité entre

1998 et 2004 à Kinshasa, au Bas-Congo, et au Katanga en particulier (suivies par des remontées au Bas-Congo et au Katanga entre 2004 et 2005), et des hausses en particulier au Bandundu, dans le Kasai-Occidental et au Nord-Kivu entre 1998 et 2004.

Figure 5. Évolutions des effectifs de médecins et infirmiers fonctionnaires par population de 10 000 habitants, par province, RDC 1998-2006

Medecins Infirmiers

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

14.0

1998 2005 2006

KinshasaBas Congo

Katanga

Equateur

BandunduKasai Occidental

Nord Kivu

Province OrientaleManiemaKasai Oriental

Sud Kivu

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

1998 2005 2006

Kinshasa

Bas Congo

Katanga

Equateur

Estimations établies à partir de données communiquées par le ministère de la Santé de la RDC.



14

31. S’il est vrai que la plupart des services sanitaires privés à but non lucratif sont liés au système

du secteur public, l’on a peu d’informations sur les services à but lucratif, même si l’on sait qu’ils occupent une place importante, en particulier dans les villes. La plupart des services privés à but non lucratif, qui sont gérés par des groupes religieux et des ONG, apparaissent dans les informations officielles communiquées sur les infrastructures de santé (Tableau 2Tableau 2Tableau 2) et viennent habituellement en appui aux structures des zones de santé ou sont intégrés dans celles-ci. Cependant, l’on a peu d’informations sur l’offre de services privés à but lucratif dans le pays. On sait, d’après les données sur l’utilisation au niveau des ménages, que les prestataires informels occupent une place importante. Par exemple, comme mentionné ci-dessus, la MICS de 2001 a conclu que 25 % des enfants souffrant de fièvre ont reçu des soins auprès de vendeurs de médicaments. Des données anecdotiques indiquent que les prestataires privés à but lucratif occupent une place importante dans les grandes villes, particulièrement à Kinshasa.

5. Stratégie sectorielle 32. Le DSRP 2006 met l’accent sur le développement des services de santé de base à travers le

système des zones de santé et sur la prévention du VIH/SIDA au sein des groupes vulnérables. Le Document de stratégie pour la réduction de la pauvreté (DSRP) 2006 du pays s’articule autour de cinq axes, dont deux sont directement liés au secteur de la santé : l’amélioration de l’accès aux services sociaux de base et la lutte contre le VIH/SIDA. L’orientation principale de la stratégie, qui est l’amélioration de l’accès aux services de santé, vise à développer les zones de santé, notamment en :

a) développant les capacités de gestion ;

b) valorisant les ressources humaines du secteur de la santé ;

c) rationalisant et en élargissant la couverture des structures sanitaires ;

d) améliorant la qualité du service ;

e) améliorant le financement afin de réduire les barrières financières à l’utilisation ; et

f) mettant en place des partenariats avec les communautés, les organisations religieuses et les ONG. 33. L’autre aspect qui est mis en exergue dans la stratégie est le développement des échelons

administratifs intermédiaires (les districts et les provinces) et la réforme du ministère central. 34. Le volet du DSRP relatif à la lutte contre le VIH/SIDA place la prévention au centre de la stratégie et

accorde une place essentielle aux groupes à risque vulnérables. L’amélioration de l’accès au traitement, l’atténuation de l’impact socioéconomique de l’épidémie et l’amélioration de la coordination et du suivi et évaluation constituent les autres éléments de la stratégie (RDC, 2006).

35. La Stratégie de renforcement du système de santé (SRSS) de 2006 met surtout l’accent sur le

développement du système des zones de santé. Cette stratégie suit l’exemple du programme de développement des années 80, qui est inspiré du modèle établi par plusieurs zones de démonstration qui ont bien fonctionné pendant cette période grâce à un appui et une assistance technique extérieurs. Le document est très critique vis-à-vis des programmes et des mécanismes de financement axés sur une maladie et souligne que les interventions pertinentes (c’est-à-dire la vaccination, les programmes de lutte contre le VIH/SIDA, la planification familiale) doivent être intégrés dans le paquet minimum de services fournis par le système de santé. Les investissements en faveur des zones de santé doivent être réalisés de manière progressive, en commençant par ceux qui offrent le meilleur potentiel. Conformément au DSRP, le développement du système des zones de santé devrait porter



15

essentiellement sur l’amélioration des capacités des équipes de gestion de zone, la rationalisation du fonctionnement des services sanitaires, l’amélioration de la qualité, et la promotion de la participation des communautés. La stratégie aborde aussi les questions touchant l’ensemble du système qui ont une incidence sur la mise en place et le fonctionnement des zones de santé : i) la rationalisation des échelons central et intermédiaire de l’administration de la santé ; ii) la réforme des mécanismes de financement de la santé, en privilégiant en particulier le financement groupé par les bailleurs de fonds au niveau des provinces ; iii) l’amélioration du partenariat avec le secteur privé et de la coordination intersectorielle ; iv) la valorisation des ressources humaines dans le secteur de la santé ; et v) la promotion de la recherche opérationnelle.

36. La stratégie fournit un cadre pour une intervention plus détaillée des pouvoirs publics dans différents

domaines techniques (ministère de la Santé de la RDC, 2006b). En particulier, les normes d’organisation des zones et les paquets de services devant être fournis à l’échelon primaire et au niveau des hôpitaux ont été élaborés et affinés (ministère de la Santé de la RDC, 2006a). La grande priorité qui reste à aborder pour les pouvoirs publics est le domaine des ressources humaines du secteur de la santé, tandis que la politique d’approvisionnement en produits pharmaceutiques nécessite également beaucoup d’attention.

37. La stratégie nationale de lutte contre le VIH/SIDA de 1999 définit une approche multisectorielle

à différents niveaux : prévention, atténuation de l’impact, sensibilisation et renforcement des capacités. Elle couvrira la période de 1999 à 2008 et devra faire bientôt l’objet d’une révision, vraisemblablement en tenant compte de la priorité accordée dans le DSRP à la prévention parmi les groupes vulnérables. Le plan opérationnel 2002 du programme national de lutte contre le VIH/SIDA définit six domaines d’action prioritaires : i) la communication pour le changement de comportement, en particulier à l’intention des jeunes et des groupes à risque, et notamment la promotion des préservatifs; ii) la sécurité des transfusions sanguines ; iii) le traitement des infections sexuellement transmissibles ; iv) la prise en charge des personnes vivant avec le VIH/SIDA ; v) la prévention de la transmission de la mère à l’enfant ; vi) la surveillance épidémiologique et la recherche opérationnelle (ministère de la Santé de la RDC, 2002). En 2005, le gouvernement a élaboré une stratégie pour la fourniture du traitement antirétroviral, et l’élargissement de la couverture bénéficie actuellement d’une attention accrue. Cette stratégie devrait bénéficier d’une rationalisation du cadre institutionnel qui concerne à la fois le programme national de lutte contre le SIDA du ministère de la Santé et le programme national multisectoriel rattaché à la Présidence de la République. Il convient d’analyser les rapports entre ces acteurs, en particulier la Coordination du Projet multisectoriel de lutte contre le VIH/SIDA qui assure également la mise en œuvre des activités financées par la Banque mondiale dans le cadre du MAP, et les autres intervenants, tels que le Country Coordinating Mechanism (CCM), et enfin d’encourager une plus large place à la société civile notamment aux personnes vivant avec le VIH.

38. La nouvelle Constitution prescrit le transfert aux provinces des responsabilités relatives à la

fourniture des services de santé de base. La Constitution de 2006 créée 26 provinces auxquelles elle confère d’importantes responsabilités et précise que 40 % des recettes publiques collectées dans chaque province doivent être rétrocédées à la province concernée. S’agissant du secteur de la santé, la Constitution précise que l’élaboration de la législation et des normes en matière de santé relève de la compétence du pouvoir central (Article 202), tandis que le fonctionnement des structures de soins de santé primaire en particulier est du ressort exclusif des provinces (Article 204). Cette répartition des responsabilités semble réfléter la compréhension générale de la Constitution. Toutefois, la Constitution est quelque peu ambigüe lorsqu’elle affirme également que les compétences partagées comprennent aussi celles exercées sur les institutions médicales, sur le recrutement du personnel médical de haut niveau et la prévention des épidémies (Article 203).

16

39. La décentralisation soulève de grandes interrogations et pose des défis majeurs pour le secteur de la santé. Le gouvernement s’emploie actuellement à élaborer des lois en vue d’appliquer les dispositions de la Constitution relatives à la décentralisation. Un certain nombre de questions se révèlent cruciales pour le secteur de la santé :

a) Dans le domaine du financement, la principale question qui se pose est celle de savoir si les

provinces nouvellement créées disposeront des ressources nécessaires pour assurer le financement des services de santé de base. Pour l’heure, la responsabilité principale dont hériteront les provinces sera d’assurer le paiement des salaires, mais il est envisagé à moyen terme un accroissement significatif des niveaux de financements publics en faveur du système de santé et l’on ne sait pas avec certitude si les provinces (et encore moins l’administration centrale) sont en mesure de remplir ces exigences.

b) Un très petit nombre de provinces, les mieux nanties, sera capables de supporter les coûts et

augmenteront probablement le niveau actuel de leurs dépenses. Par exemple, l’administration provinciale du Katanga a indiqué son intention d’augmenter la rémunération des agents de santé une fois qu’elle en assumera la responsabilité. Cependant, la plupart des autres provinces, notamment les provinces nouvellement créées, auront du mal à faire face au paiement des salaires et aux autres coûts, aggravant ainsi les inégalités dans l’ensemble du pays. Manifestement, un mécanisme de péréquation s’avère nécessaire.

c) Encore une fois dans la perspective d’un accroissement envisagé de l’investissement dans le

secteur, l’une des questions connexes a trait aux rôles respectifs des autorités centrales et des autorités provinciales en ce qui concerne les programmes de développement du secteur de la santé (actuellement financés en grande partie par les bailleurs de fonds).

d) Une autre incertitude majeure tient aux capacités des administrations sanitaires dans les provinces

nouvellement créées. Il est prévu que beaucoup des districts sanitaires actuels deviennent des administrations provinciales de la santé, mais leurs capacités sont actuellement généralement faibles.

e) Ceci soulève la question du rôle, dans les provinces, du ministère central de la Santé. A l’heure

actuelle, l’inspection provinciale de la santé dépend au plan hiérarchique du ministère de la Santé à Kinshasa. Les débats sont toujours en cours quant au fait de savoir si cette structure sera maintenue parallèlement avec les nouveaux ministères provinciaux de la santé et, si elle est maintenue, de qui elle dépendra.

f) Enfin, l’autre incertitude majeure concerne le rôle des autorités administratives infra-provinciales.

Ces dernières sont évoquées dans la Constitution et pourraient se voir confier d’importantes responsabilités indépendamment des provinces. Leur rôle dans la fourniture des services de santé et leurs rapports avec les zones de santé n’ont pas été déterminés. Généralement, il existe un consensus entre les responsables de la santé aussi bien à Kinshasa qu’à l’échelon des provinces sur le fait que les zones de santé doivent dépendre des administrations provinciales.

g) Dans l’ensemble, le principal risque que présente la décentralisation pour le secteur de la santé,

observé dans d’autres pays comme le Soudan et le Nigeria, est que les responsabilités déléguées en ce qui concerne la fourniture des services ne sont pas accompagnés par des transferts conséquents de ressources et de capacités, d’où une détérioration de la qualité des prestations et une aggravation de l’inégalité entre les régions.

17

6. Financement de la santé dans quelques provinces et formations sanitaires 40. Les études menées sur le terrain en Équateur et au Katanga par une équipe gouvernementale pour la

préparation de ce rapport ont rassemblé des données financières auprès de plusieurs formations sanitaires (Misenga et al., 2007). Les données sur les finances des formations sanitaires découlant d’une étude effectuée dans le Nord-Kivu en 2004 sont aussi analysées (Ngaboyeka et al., 2005). Bien qu’elles ne constituent nullement des échantillons représentatifs, elles fournissent quelques informations pouvant illustrer la manière dont la problématique du financement du secteur se matérialise sur le terrain dans les provinces.

41. Le processus budgétaire jouit de peu de crédibilité dans les provinces, sauf en ce qui concerne la

gestion des ressources humaines car la rémunération est pratiquement l’unique source de transfert de fonds vers les provinces tandis que les décisions concernant les autres dépenses (principalement les fournitures et l’équipement financés grâce aux ressources provenant de l’initiative PPTE et transférées en nature) sont prises à Kinshasa. Le budget hors-salaires et les affectations des dépenses aux services de santé situés dans les provinces sont effectuées à Kinshasa sans impliquer les provinces. De même, les informations sur le budget et son exécution ne sont pas généralement distribuées aux provinces, encore moins aux districts et aux zones de santé. Très peu de fonds sont transférés vers les provinces, en dehors des ressources destinées au paiement des salaires. D’après les informations communiquées, en 2005, 17 % de l’enveloppe budgétaire allouée aux dépenses de fonctionnement des administrations de santé de provinces et de district a été engagé, tandis qu’en 2006, le taux d’exécution a été de 3 %. Dans l’Équateur, ces montants se chiffraient à 1,5 million de FC (3 000 dollars) en 2005 et à 0,7 million de FC (1 500 dollars) en 2006. Au Katanga, ces montants s’élevaient à 1,9 million de FC en 2005 et à 0,7 million de FC en 2006. Le résultat final est que les administrations provinciales de la santé ne voient aucune raison pouvant les inciter à participer au processus d’élaboration du budget national.

42. Néanmoins, de nombreuses zones de santé produisent des plans annuels qui pourraient servir

de base aux processus budgétaires réformés au niveau des provinces. Ces plans sont habituellement demandés par les ONG exécutant des programmes financés par des bailleurs de fonds et le processus bénéficie peut-être d’un certain crédit car il porte sur des ressources réelles. Cela pourrait constituer un point de départ pour rendre au processus d’élaboration du budget par le gouvernement sa crédibilité en tant que démarche conçue de la base vers le sommet. A partir du moment où les provinces prendront la responsabilité du financement des services de santé, cela permettra d’instaurer un processus budgétaire crédible au niveau des provinces sur la base des plans des zones santé.

43. L’augmentation des effectifs de la fonction publique a été maîtrisée par Kinshasa, mais un

grand nombre d’agents de santé sont venus gonfler les rangs dans les provinces, lesquels sont surtout rémunérés grâce aux recettes collectées auprès des malades. Pour ce qui est des salaires, les dépenses sont déterminées par le processus d’approbation régissant la gestion des ressources humaines. Un grand nombre d’agents de santé rajoutés par les administrations provinciales de la santé sans l’approbation de la Fonction publique dépendent largement pour leur rémunération des recettes collectées auprès des malades, et dans certains cas, des primes versées par les ONG. Au Katanga, on compte environ 3 200 agents de santé inscrits sur les effectifs de la fonction publique, mais aussi 3 600 autres travaillant dans des formations sanitaires publiques qui ne sont pas régularisées.

44. L’une des principales interrogations que soulève le transfert aux provinces de la responsabilité du

paiement des salaires des agents de santé sera que toutes les provinces, sauf les plus nanties (Kinshasa, Bas-Congo et peut-être Katanga), ne seront pas en mesure de payer les salaires des

18

effectifs qui figurent actuellement sur la liste de paie. Cela devrait alourdir le fardeau financier qui pèse sur les ménages, étant donné que la rémunération des agents de santé est si étroitement liée au niveau des frais acquittés par les malades (bien que dans une moindre mesure, lorsque des primes sont versées par les ONG). En outre, même si un financement adéquat devenait disponible pour payer les agents de santé, il n’est pas évident que les administrations provinciales auront à court et moyen terme la capacité de gérer, suivre et rendre comptes sur la fonction salariale. Cette capacité variera probablement par province.

45. Les administrations de santé des provinces et des districts dépendent des recettes collectées

auprès des formations sanitaires et d’autres frais pour financer les dépenses de fonctionnement non salariales. Comme presqu’aucun financement n’est reçu du niveau central pour assurer ces dépenses, l’administration de la santé recourt à la taxation informelle des formations sanitaires. Dans l’Équateur, les formations sanitaires sont obligées de transférer 2 % des recettes mensuelles qu’elles perçoivent auprès des malades pour financer le fonctionnement de l’administration des zones de santé, tandis 3 % est versé à l’administration de la santé du district et 5 % au niveau provincial. Au Katanga, 3 % des recettes perçues par les formations sanitaires servent à financer le fonctionnement de l’administration des zones de santé, 3 % est affecté au district et 4 % à la province. Les autres sources de recettes pour les districts et les provinces sont représentées par une proportion des paiements effectués par les malades qui sont collectés par les différents hôpitaux ainsi que par les différents frais administratifs, y compris les taxes imposées aux pharmacies privées et aux importations de médicaments. D’après les rapports, chaque mois, l’administration provinciale de la santé du Katanga reçoit près de 800 000 FC des hôpitaux, 600 000 FC des taxes imposées aux pharmacies et 60 000 FC de divers autres frais, pour un montant total situé autour de 1,5 million FC (3 000 dollars). Le montant dégagé à partir des recettes collectées auprès des malades dans les zones de santé n’est pas connu. En 2005, le ministère de la Santé a publié une circulaire interdisant aux administrations de santé des provinces et des districts de collecter ces taxes informelles sur les malades, mais la pratique n’a guère cessé. Bien sûr, pour qu’elle puisse prendre fin, ces recettes devront être remplacées par d’autres fonds, et par conséquent, certains projets financés par les bailleurs de fonds ont intégré dans leurs budgets une participation aux charges administratives des directions de la santé de province et de district.

46. En particulier dans les zones les plus pauvres, les recettes et les dépenses des administrations

des zones de santé dépendent en grande partie de l’appui extérieur dont elles peuvent bénéficier. Les informations sur les finances de certaines des administrations des zones de santé sont disponibles. Dans la province de l’Équateur en 2007, aucun appui extérieur, en dehors des salaires versés par le gouvernement, n’est accordé aux administrations de zone de Wangata, de Bikoro et de Ntondo. Les administrations de zone fonctionnent donc grâce aux 2 % des recettes des formations sanitaires qui leur sont alloués. Comme ces zones sont parmi les plus pauvres du pays, ces recettes sont extrêmement modestes, se situant à moins de 100 dollars par mois, de sorte que les administrations de zone ont une activité minime. Dans la province du Katanga, l’appui extérieur aux zones de Kisanga, de Kampemba et de Kipushi a également cessé, de sorte que les administrations ont recours aux 3 % perçus auprès des formations sanitaires et, dans certains cas, aux bénéfices dégagés par les fonds recouvrés à travers les médicaments. Ces zones sont économiquement un peu mieux loties que dans l’Équateur. Aussi, les recettes collectées par les administrations de zone sont-elles un peu plus importantes, par exemple 850 dollars par mois à Kipushi. Par ailleurs, contrairement à l’Équateur, on note la forte présence de prestataires privés dans ces zones, ce qui témoigne de la meilleure situation économique qui prévaut dans cette province. A Kampemba, par exemple, il y a 2 structures publiques et 30 structures privées, tandis que les chiffres concernant Kipushi sont de 3 et de 18 respectivement. Les structures privées ne transfèrent généralement pas de fonds à l’administration sanitaire (Misenga et al., 2007).

19

47. Par contre, une étude effectuée en 2004 sur quatre zones de santé au Nord-Kivu a conclu qu’un appui extérieur important était accordé aux administrations de zone par les programmes des bailleurs de fonds. Ceci permettait de financer des dépenses importantes, qui se situaient dans une fourchette comprise entre 3 100 et 5 500 dollars par mois. En moyenne, 55 % des dépenses étaient affectées à la rémunération du personnel (les salaires réguliers de l’administration n’étaient pas comptabilisés), tandis que le reliquat était réparti entre les achats de fournitures et les services. 1 % des dépenses des administrations de zone était affecté aux taxes et contributions versées aux autres échelons de l’administration (Ngaboyeka et al., 2005).

Tableau 4. Recettes mensuelles de quelques formations sanitaires dans l’Équateur et au Katanga, 2007 (dollars)

Équateur Katanga

Hôpital de Wangata

Centre de santé de Wangata

Centre de santé de

Wendji-Secli

Hôpital de Bolenge

Centre de santé de Kipushi

Recettes collectées auprès des malades 2 522 412 281 787 1 905

Consultations curatives 742 82 23 202 156 Consultations prénatales 85 114 0 16 41 Consultations préventives des enfants 0 6 0 1 37 Accouchements 223 32 16 14 286 Opérations chirurgicales 667 8 0 63 228 Services de laboratoire 152 13 0 33 368 Vente de médicaments 74 85 242 271 634 Fiches d’observation des malades 374 21 0 0 31 Autres 205 51 0 187 122

Recettes provenant de sources extérieures 0 0 0 0 134

Communauté 0 0 0 0 0 État 0 0 0 0 134 Bailleurs de fonds/ONG 0 0 0 0 0 Groupes religieux 0 0 0 240 0

Total 2 522 412 281 1,027 2 039

Source : Misenga et al. (2007).

48. Bien que de nombreuses zones de santé élaborent des plans annuels pour bénéficier des

programmes financés par les bailleurs de fonds, aucune formation sanitaire ne dispose de budget propre. Une étude récente menée sur 56 centres de santé a révélé qu’aucune des structures étudiées ne disposait d’un budget officiel (BERCI, 2004). Beaucoup tiennent cependant des comptes des recettes et dépenses et certaines de ces informations sont analysées ici. Les documents financiers relatifs au versement régulier des salaires et des primes de l’administration ne sont toutefois pas disponibles au niveau des formations sanitaires.

49. L’appui inconstant fourni par les bailleurs de fonds aux zones de santé visitées compromet la

fourniture des services ainsi que leur utilisation. Le Tableau 4Tableau 4Tableau 4 présente des données sur les recettes mensuelles de quelques formations sanitaires dans les provinces de l’Équateur et du Katanga en 2007. A quelques modestes exceptions près, elles ne bénéficient d’aucun soutien extérieur, sauf pour le paiement régulier des salaires qui ne sont pas enregistrés dans le tableau. S’agissant des formations sanitaires de la province de l’Équateur, les programmes humanitaires qui ont pris fin récemment avaient fourni un appui considérable sous diverses formes : médicaments, primes versées aux agents de santé et supervision technique. La fin de ces programmes a entraîné la détérioration de la qualité des prestations et de l’utilisation. Par exemple, pendant qu’il



20

était soutenu par une ONG humanitaire, le centre de santé de Wendji-Secli assurait 50 consultations quotidiennes. Quand un programme de développement a succédé au projet humanitaire, le paiement direct des primes a cessé et la fourniture gratuite des médicaments aux malades a été interrompue car les ventes de médicaments (à des prix subventionnés) servaient à financer la rémunération du personnel. Le nombre de consultations journalières a baissé à 25. Actuellement, la structure ne reçoit aucun appui extérieur, de sorte qu’elle enregistre à présent 15 consultations par jour. De même au Katanga, le soutien apporté par les ONG dans le cadre d’un projet de développement a récemment été interrompu dans les zones de santé visitées, affectant ainsi la fourniture des services. Dans la zone sanitaire de Kampemba, le taux annuel déclaré de consultations curatives par habitant a chuté de 0,45 à 0,20.

50. En l’absence d’appuis extérieurs, les recettes collectées auprès des malades dans de nombreuses

zones sont faibles à cause de la pauvreté de la population. Un certain nombre d’observations peuvent être émises concernant les chiffres relatifs aux recettes fournies au Tableau 4Tableau 4Tableau 4. Premièrement, ils sont tout à fait modestes, ce qui témoigne de l’insolvabilité de la population ainsi que de la mauvaise qualité des prestations. A titre d’exemple, le montant total des recettes mensuelles déclarées d’un grand hôpital de référence, l’Hôpital de Wangata, s’élève à 2 500 dollars seulement. Le tableau n’inclut pas la zone sanitaire de Ntondo, située dans une zone particulièrement pauvre et isolée de l’Équateur. L’Hôpital de référence situé dans cette zone est géré par un groupe religieux et assure seulement 15 consultations par jour. Les recettes mensuelles déclarées sont seulement de 100 000 FC (210 dollars). Les infrastructures et équipements sanitaires sont très insuffisants ou inexistants, et l’approvisionnement en médicaments se heurte à d’énormes difficultés car il n’existe aucun marché privé. Les contraintes liées aux effectifs sont extrêmes, ce qui a conduit le seul médecin à former un habitant de la localité afin qu’il puisse pratiquer des interventions chirurgicales.

Tableau 5. Recettes mensuelles de quelques hôpitaux au Nord-Kivu, 2004 (USD)

Kirotshe Bobandana Rutshuru Nyamilima Kyondo Oicha

Recettes perçues auprès des malades 2 416 2 100 3 824 4 641 11 071 15 898

Ventes de médicaments 0 0 55 1 629 1 453 0 Redevances pour services rendus 2 368 2 100 3 713 3 012 9 501 14,383 Autres frais 49 0 56 0 118 1,515

Recettes provenant de sources extérieures

5 119 505 5 391 4 059 1 938 8 828

État 400 0 355 0 172 6 Groupes religieux 0 0 263 2 240 90 0 Bailleur de fonds/ONG 4 719 505 4 773 1 820 1 676 8,822

Total 7 535 2 605 9 214 8 700 13 009 24 726

Source : Ngaboyeka et al. (2005).

51. La plus forte proportion des recettes provient des redevances pour services rendus, suivis par

les ventes de médicaments. Dans l’ensemble, les redevances perçues pour les consultations diverses, les opérations chirurgicales, les accouchements et les tests de laboratoire représentent 60 % des recettes de ces structures. Les ventes de médicaments représentent un quart des recettes, le reste provenant des autres services tels que la vente de fiches aux malades ainsi que l’appui extérieur dans deux des structures. Il est important de noter que des frais sont perçus pour les services préventifs à l’intention des mères et enfants qui sont souvent fournis gratuitement dans d’autres pays.



21

52. L’appui extérieur peut se révéler important pour les structures qui en bénéficient, mais les recettes collectées auprès des malades occupent souvent une place non négligeable. Le Tableau 5Tableau 5Tableau 5 présente des données sur les recettes mensuelles de six hôpitaux du Nord-Kivu étudiés en 2004. Ici, le soutien extérieur des bailleurs de fonds était important, bien que dépassant les recettes perçues auprès des malades dans seulement deux des structures. Globalement, le soutien des bailleurs de fonds représentait environ un tiers du montant total des recettes de ces hôpitaux. Les frais perçus au titre des prestations rendues constituait de loin la catégorie la plus importante des recettes propres en raison du fait que les médicaments offerts par les programmes financés par les bailleurs de fonds étaient fournis aux malades gratuitement, à un prix subventionné ou avec une marge très réduite. Les recettes mensuelles de ces structures sont beaucoup plus élevées que celles observées dans l’Équateur à la fois à cause du soutien des bailleurs de fonds que de la meilleure situation économique de la population dans cette province.

Tableau 6. Dépenses mensuelles de quelques formations sanitaires dans l’Équateur et le Katanga, 2007 (USD)

Équateur Katanga

Wangata Hôpital

Centre de santé de Wangata

Centre de santé de Wendji-

Secli

Hôpital de Bolenge

Centre de santé de Kipushi

Rémunération 1 745 302 85 354 852 Médicaments 69 30 193 176 348 Fournitures 220 17 3 31 104 Contribution à l’administration des zones de santé

45 5 1 0 31

Contribution aux administrations 165 0 0 8 64 Comité de santé communautaire 0 0 0 0 11 Investissement 0 0 0 0 0 Autres 0 2 0 113 463

Total 2 244 356 282 682 1 872

Source : Misenga et al. (2007).

53. La part la plus importante des dépenses est affectée à la rémunération du personnel. Le Tableau

6Tableau 6Tableau 6 présente les informations sur les dépenses communiquées par les structures visitées dans l’Équateur et au Katanga qui ont bénéficié d’un soutien extérieur minime. D’abord, ces dépenses semblent étonnamment faibles, ce qui concorde évidemment avec les recettes examinées plus haut. Globalement, la catégorie de dépenses de loin la plus importante est la rémunération du personnel, qui représente environ 60 % du total. Les médicaments et les fournitures représentent un quart des dépenses et les taxes informelles versées aux administrations de la santé se montent à 6 %. Encore une fois, ces montants ne prennent pas en compte le paiement régulier des salaires des fonctionnaires. Si ces montants étaient enregistrés, la proportion du montant total des dépenses allant aux rémunérations serait encore plus élevée.

54. La rémunération moyenne mensuelle financée sur les recettes propres se situe dans une

fourchette comprise entre 10 et 20 dollars par agent dans les structures situées dans l’Équateur, tandis qu’elle est beaucoup plus élevée dans les hôpitaux du Nord-Kivu. Compte tenu de l’effectif total du personnel travaillant dans ces formations sanitaires de la province de l’Équateur, le montant moyen distribué mensuellement à partir des recettes propres est compris entre 10 et 20 dollars par agent. Cependant dans les hôpitaux du Nord-Kivu, avec des recettes propres beaucoup plus élevées et un soutien extérieur beaucoup plus important, la fourchette se situe entre 30 et 370 dollars par personne, avec une moyenne de 85 dollars.





22

55. Le Tableau 7Tableau 7Tableau 7 fournit des données mensuelles sur les dépenses provenant des six

hôpitaux au Nord-Kivu étudiés en 2004. Dans ce cas, où l’appui extérieur atteint des niveaux significatifs, les dépenses consacrées aux médicaments sont beaucoup plus importantes, essentiellement en raison de la fourniture de médicaments gratuits ou fortement subventionnés par les programmes financés par les bailleurs de fonds. Autrement, la rémunération reste la catégorie de dépenses la plus importante, qui représente toujours plus de 50 %.

56. Les coûts des services hospitaliers sont estimés à partir des données provenant du Nord-Kivu.

L’étude au Nord-Kivu prenant en compte les coûts des médicaments estime les coûts par consultation externe entre 1 et 4 dollars, avec une moyenne de 2,30 dollars. Le coût moyen estimé des soins aux malades externes est de 8,70 dollars par épisode, tandis que la moyenne pour les opérations chirurgicales est de 43,30 dollars. Le coût moyen d’un accouchement est estimé à 18,50 dollars. Ces montants concordent généralement avec les rapports anecdotiques sur les tarifs du marché fixés aux malades par les formations sanitaires.

Tableau 7. Dépenses mensuelles de quelques hôpitaux au Nord-Kivu, 2004 (USD)

Kirotshe Bobandana Rutshuru Nyamilima Kyondo Oicha

Rémunération 5 025 1 446 5 784 4 617 7 296 10 249 Médicaments (vendus) 0 0 63 1 680 1 801 0 Médicaments (offerts sous forme de dons) 1 773 812 2 017 693 1 431 9 566 Fournitures 29 103 441 446 923 3 147 Transport 3 19 10 4 28 3 Transport et autres services 29 14 89 416 260 2 261 Autre 164 92 110 128 1 029 1 100 Contributions et taxes 150 140 144 221 222 732

Total 7 172 2 626 8 660 8 203 12 990 27 056

Source : Ngaboyeka et al. (2005).

7. Dépenses privées consacrées à la santé 57. Le recouvrement partiel des coûts à travers la participation des usagers aux frais fait depuis

longtemps partie du système et dans les années 90, les ménages sont pratiquement devenus la seule source de financement des services de santé. Dans les années 80, en parallèle avec la réforme des zones de santé, des systèmes de recouvrement de coûts et de vente de médicaments, suivant l’Initiative de Bamako, ont été mis en place en RDC. (Haddad et Fournier, 1995). La stratégie à l’époque consistait à favoriser une augmentation des frais de consultation pour aider à améliorer la qualité, tout en développant dans le même temps les programmes d’exemption pour éviter que les plus démunis soient privés d’accès aux prestations. En Afrique subsaharienne, malgré quelques expériences documentées dans lesquelles l’augmentation des frais de consultation, compensée par l’amélioration de la qualité, a permis une utilisation accrue des services, l’expérience du recouvrement des coûts a habituellement abouti au recouvrement d’une infime proportion des coûts, à des systèmes d’exemption dysfonctionnels et à une faible utilisation des services (Arhin-Tenkorang, 2000). Dans les années 90 en RDC, du fait de l’effondrement des financements publics nationaux et internationaux, les ménages sont devenus la principale source de financement des services de santé. L’utilisation des services a chuté à cause de la détérioration des services et de l’obstacle financier que représentait la participation des usagers aux frais. Néanmoins, on peut noter que le financement des services par les malades a permis de maintenir un niveau minimum de soins médicaux pendant de nombreuses années.



23

Tableau 8. Proportion de cas ne recevant pas de soins, total et pour raisons financières, RDC

(% of cases)

N’ont pas

sollicité/reçu des soins

N’ont pas reçu des soins pour

raisons financières

Source

Basankusu (Équateur) 36 29 MSF (2001) Lisala (Équateur) 24 19 " Kilwa (Katanga) 28 23 " Kimpangu (Bas-Congo) 20 10 " Inongo (Bandundu) 22 18 " Nord-Kivu 19 15 Soeters (2003) Kasai-Oriental 16 7 PSF (2003) 9 provinces 23 19 BERCI (2004)*

* Fait référence aux consultations prénatales ; l’échantillon a été tiré des populations cibles des structures sanitaires. Source : Banque mondiale (2005).

58. Le coût des soins est un sérieux obstacle à l’utilisation des services de santé. Différentes études

ont démontré que la proportion de personnes malades qui ne sollicitent pas ou ne reçoivent pas de soins peut être élevé. La MICS2 de 2001 a constaté que 40 % des enfants présentant des symptômes d’infection respiratoire aiguë n’ont pas été consultés par un prestataire de soins. Dans toutes les études où cet indicateur a été mesuré, l’insolvabilité était la principale raison fournie, le pourcentage de cas exclus par des obstacles financiers allant de 7 à 30 % (Tableau 8Tableau 8Tableau 8). En outre, une forte proportion des malades a recours à l’automédication. Par exemple, la MICS2 a constaté qu’environ 14 % des enfants présentant des symptômes d’infection respiratoire aiguë avaient reçu des médicaments d’une pharmacie privée ou d’un vendeur de médicaments, tandis que 10 % d’enfants supplémentaires ont été traités seulement par des parents ou des amis.

59. Le paiement des soins par les ménages entraîne leur appauvrissement qui peut se manifester

par la réduction du capital, l’accumulation de dettes et le détournement des ressources des activités de production. A titre d’exemple, une étude menée en 2003 au Nord-Kivu a abouti à la conclusion que 24 % des malades avaient été contraints de vendre certains de leurs biens pour payer leurs factures médicales, tandis que 12 % s’étaient endettés et 6 % avaient emprunté de l’argent auprès de leur famille (Soeters, 2003). Une enquête menée en 2004 sur les populations vivant à proximité des formations sanitaires a constaté que 35 % des malades qui avaient reçu des soins n’avaient pas été capables de payer intégralement leur facture (BERCI, 2004).

60. L’Encadré 1 fournit un exemple de l’effet du coût des soins médicaux sur un ménage interrogé

pendant les enquêtes sur le terrain effectuées pour la préparation de ce document. 61. Il existe plusieurs systèmes de recouvrement des coûts. Les deux principales options se résument

comme suit : i) une redevance par épisode de maladie, qui couvre toutes les interventions et les médicaments prescrits au titre de la même consultation ; et ii) un système de ticket modérateur, selon lequel toutes les interventions et prescriptions sont facturées séparément. Une redevance unique par épisode est souvent adoptée lorsqu’on dispose d’un appui extérieur permettant de subventionner les médicaments et payer les primes des agents de santé. Cette méthode a l’avantage de simplifier la facturation et de faciliter la subvention des prestations et des médicaments. Le principal inconvénient est qu’il faut un suivi rigoureux de la consommation des médicaments. La méthode du ticket



24

modérateur peut, d’une part, réduire la surconsommation de médicaments par les malades à cause de l’effet démotivant du ticket modérateur, mais peut d’autre part encourager les prescriptions abusives dans les cas où les agents de santé tirent profit des ventes de médicaments. Cette dernière situation est souvent observée en RDC dans les cas où les agents de santé dépendent surtout des frais d’utilisation et des profits réalisés sur la vente des médicaments pour leur rémunération. Enfin, la prescription de médicaments qu’on ne peut trouver qu’à la pharmacie privée, au prétexte qu’ils sont plus efficaces que les génériques disponibles au centre, est souvent le résultat d’une entente entre le prescripteur et le pharmacien.

62. Les mesures d’exemption sont généralement mal appliquées à moins que la formation sanitaire

obtienne le remboursement des prestations fournies aux bénéficiaires. Seule une proportion réduite de la population bénéficie d’exemptions en étant désigné comme indigent par l’administration locale. Une enquête menée en 2004 sur les populations de la zone de couverture des formations sanitaires dans neuf provinces a conclu que seulement 1,4 % des malades possédaient une carte les identifiant comme des indigents (BERCI, 2004). L’administration locale est censée rembourser aux zones de santé les soins fournis aux indigents, mais c’est rarement le cas. En réalité, le fait que

Encadré 1. Le coût des soins médicaux pour une famille du Katanga Kalala Ilunga, 5 ans, a été diagnostiqué atteint d’une pneumonie au centre de santé de Kipushi, dans la province du Katanga. Avec le paludisme, la pneumonie est l’une des maladies les plus courantes traitées au niveau de ce centre. La mère et le père de Kalala l’ont amené au centre lorsqu’il est devenu léthargique et a présenté de la fièvre, après avoir toussé pendant quelques jours. Ils ne l’ont pas amené plus tôt à cause du coût. L’infirmier du centre a prescrit des injections de trois antibiotiques différents et recommandé que l’enfant soit gardé en observation pendant plusieurs jours dans le centre de santé. La consultation avec l’infirmier a coûté 200 FC, tandis que chaque jour de soins au centre coûtait 150 FC. Cependant, la totalité du traitement aux antibiotiques prescrit pendant sept jours devait coûter à la famille entre 6 000 et 7 000 FC (13 à 15 dollars). Le centre de santé vend des médicaments en y ajoutant une marge qui, avec les frais de consultation, constitue l’essentiel de la rémunération des agents de santé, dont la plupart ne sont pas des fonctionnaires régularisés. Comme il s’agit d’une zone relativement prospère, le centre de santé fonctionne de façon convenable grâce aux recettes collectées auprès des malades. Cependant, les médicaments prescrits—de manière évidente en nombre excessif—n’étaient pas disponibles dans le centre de santé (soulevant également la question d’une entente éventuelle entre l’infirmier et la pharmacie), de sorte qu’on a envoyé le père les acheter dans une pharmacie privée. Il est d’abord allé voir sa sœur pour emprunter 2 100 FC et a acheté deux jours de traitement. Selon le médecin du centre de santé, cette dose devait permettre le rétablissement de l’enfant pour que la famille puisse le ramener à la maison. Une partie du stock de graines de haricots de la famille a dû être vendue pour rembourser la dette contractée auprès de la sœur du père. Celui-ci est un instituteur et son revenu dépend des frais payés par les familles des élèves. Son revenu mensuel est de 15 000 FC (32 dollars), complété par la récolte d’une partie d’un hectare de terre situé à 10 km de leur maison, qu’il a acheté 25 000 FC il y a deux ans. La mère d’Ilunga cultive la parcelle, mais ne peut en cultiver qu’une partie, et la famille ne dispose pas du capital nécessaire pour exploiter le reste de l’hectare. La mère d’Ilunga, âgée de 25 ans, est la mère de quatre enfants et dit que c’est Dieu qui décidera si elle doit avoir d’autres enfants. Elle ne consulte pas les services de planification familiale offerts par la maternité située à proximité du centre de santé. Kalala est bien nourri et s’est certainement rétabli, même s’il est évident que sa famille est prise au « piège de la pauvreté ». Malgré le capital que possède la famille sous la forme d’un hectare de terre et le fait que la formation du père lui permette de travailler comme enseignant, une simple maladie a suffi à entamer considérablement l’épargne de la famille et à compromettre ses chances de s’en sortir.

Formatted: Font: 11 pt, Bold, French(France)

25

l’administration soit incapable de rembourser aux formations sanitaires le coût des soins fournis aux fonctionnaires et aux soldats qui sont exemptés représente un lourd fardeau, qui est finalement supporté en augmentant les frais payés par les autres malades (Maltheser, 2004). Dans certaines situations, les ONG ont remboursé aux formations sanitaires les soins fournis gratuitement aux pauvres, augmentant considérablement le taux d’utilisation (Dijkzeul et Lynch, 2006).

63. La pratique qui consiste à obliger les malades qui ont bénéficié des soins à rester dans

l’établissement jusqu’à ce que leur famille ait payé les factures a été largement dénoncée. Cette pratique semble être particulièrement courante dans les cas de césariennes, qui sont facturées entre 100 et 150 dollars, un coût inabordable pour de nombreux ménages. L’étude effectuée en 2004 dans neuf provinces a conclu que 28 % des personnes interrogées ont déclaré que les formations sanitaires obligeaient les malades à rester dans l’établissement jusqu’au règlement de leur facture par la famille (BERCI, 2004).

Figure 6. Dépenses privées de santé par habitant (USD) comparées au PIB par habitant (en USD), les pays ayant des PIB par habitant de moins de 1 200 dollars

1.00

10.00

100.00

0 200 400 600 800 1000 1200

PIB par habitant (dollars)

dépe

nses

priv

és d

e sa

nté

par

habi

tant

(éch

elle

loga

rithm

ique

)

RDC(possibilité)

Estimations de l’OMS pour 2004. L’estimation du PIB de la RDC est celle de 2006 communiquée par le FMI.

64. Bien que la suppression du recouvrement des coûts fasse actuellement l’objet de débats en

RDC, les ressources disponibles militent en faveur d’une stratégie prévoyant des exemptions et/ou la fourniture gratuite ou fortement subventionnée d’un nombre déterminé de prestations à haut impact. Les données concernant l’impact considérable sur l’utilisation des services de santé parmi les populations pauvres en RDC durant le conflit ont suscité un plaidoyer en faveur de la suppression du ticket modérateur (MSF, 2001) et à la remise en question de la pratique qui consiste à inclure le recouvrement des coûts dans les programmes humanitaires comme stratégie de pérennisation exigée par les bailleurs de fonds (Poletti, 2003 et Dijkzeul et Lynch, 2006). Cette discussion dans le contexte humanitaire faisait écho aux débats qui avaient cours dans les années 90 sur le recouvrement des coûts dans le secteur de la santé en général. A présent, le problème a refait surface en RDC dans le contexte des programmes de développement. En particulier, un projet de santé financé par le Royaume Uni vise à expérimenter et mesurer l’effet de la suppression des frais pour les services de base. Généralement, les autorités sanitaires et les autres parties prenantes congolaises reconnaissent l’impact du niveau élevé du ticket modérateur sur l’utilisation des services et la pauvreté, mais plaident en faveur du maintien d’un certain niveau de tarification. Une des raisons fournies pour justifier cette position est que le paiement des frais favorise la responsabilisation du prestataire vis à vis du malade. Il serait intéressant qu’une étude empirique soit effectuée afin d’établir dans quelles mesure cela est vrai (bien qu’étant sans doute difficile à concevoir). La

26

deuxième raison importante qui est donnée est que la suppression des frais compromettrait la pérennité du système lorsque l’aide internationale prendrait fin. Étant donné le manque de prévisibilité des financements internationaux analysé ci-dessus, cette préoccupation semble justifiée. S’il est vrai que les formations sanitaires pourraient, évidemment, rétablir le recouvrement des coûts lorsque l’appui extérieur prendra fin, la baisse du taux d’utilisation sera peut-être plus importante qu’elle le serait autrement, même si encore une fois, il n’existe aucune donnée empirique sur cette question.

65. Dans tous les cas, compte tenu des ressources nationales et internationales disponibles, ce débat est

quelque peu superflu en ce sens qu’il n’y a pas suffisamment de fonds disponibles pour financer gratuitement le paquet essentiel de services pour l’ensemble de la population. Il est évident que la réduction des barrières financières à l’utilisation et du fardeau qui pèse sur les ménages passera nécessairement par un dosage entre des mesures d’exemption et la fourniture gratuite ou fortement subventionnée de quelques services à haut impact. D’une certaine façon, de telles stratégies sont déjà en place en RDC et elles demandent à être renforcées en association avec les subventions extérieures nécessaires.

66. De nombreuses expériences ont été menées avec des régimes d’assurance maladie à base

communautaire, mais celles-ci sont difficiles à porter à grande échelle sur une population aussi pauvre. L’expérience la plus étendue et la plus sérieusement étudiée est celle de la mutuelle de Bwamanda (Équateur), qui assure ses 114 000 adhérents pour les soins hospitaliers. Il existe de nombreux autres mécanismes qui protègent les adhérents contre le risque de faire face à des frais catastrophique, mais ceux-ci ne touchent qu’un petit nombre de personnes. L’étude de 2004 effectuée sur neuf provinces a conclu que 2,4 % des frais médicaux des ménages étaient couverts par une mutuelle (BERCI, 2004). Il convient de noter que de tels programmes ne sont pas faciles à reproduire et ne profitent pas nécessairement aux plus démunis. A Bwamanda, par exemple, bien que le taux d’hospitalisation soit plus élevé parmi les personnes assurées que dans le reste de la population, les plus démunis demeurent les moins susceptibles d’être assurés (Criel et al., 1999). L’échec d’au moins un régime pilote d’assurance communautaire, soutenu par l’aide extérieure, a été étudié à Masisi au Nord-Kivu. Parmi les raisons de cet échec, figuraient les défaillances liées à la conception (qui ont occasionné une surconsommation des services), et l’absence d’un sentiment d’appropriation de la part de personnes qui étaient assurées (Noterman et al., 1995).

67. Malheureusement, il n’existe aucune donnée d’enquête démographique pour estimer l’ampleur

du financement privé des services de santé. En 1980, la Banque mondiale a estimé que le montant total annuel des dépenses privées de santé par habitant en RDC s’élevait à environ 5,60 dollars. Une enquête menée en 2003 au Nord-Kivu a estimé les dépenses privées consacrées à la santé par habitant à 6,50 dollars (Soeters, 2003). A partir des modèles de données provenant d’autres pays, l’estimation émanant de l’OMS est que 70 % du montant total des dépenses de santé en RDC en 2004 provenait de sources privées, presque entièrement composées de paiements en argent. Les estimations faites ici pour les dépenses publiques nationales et internationales en 2004 (hormis les programmes humanitaires et les programmes de lutte contre le VIH/SIDA) se chiffrent à environ 2,00 dollars par habitant. En supposant que ceci correspond à 30 % du montant total des dépenses de santé (de sorte que le montant total des dépenses de santé tourne autour de 9,00 dollars), cela débouche sur une estimation (très) approximative des paiements en espèces des personnes privées d’environ 7,00 dollars par habitant. Ce chiffre concorde avec ceux découlant de l’étude sur le Nord-Kivu ainsi qu’avec le niveau de PIB du pays (Figure 6Figure 6Figure 6).

8. Conclusions et recommandations



27

68. Nous nous situons à un moment important dans le développement du secteur de la santé en RDC. La phase immédiate d’après-conflit est achevée, bien que des défis énormes subsistent pour ce qui est de l’amélioration des services de santé et des résultats dans ce domaine. Les capacités du gouvernement et les niveaux de financement se sont sensiblement améliorés et il existe un engagement politique pour d’autres augmentations. Les financements des bailleurs de fonds internationaux en faveur des services de santé se sont également développés et une deuxième génération de programmes est en en cours de lancement pendant que l’assistance humanitaire se réduit progressivement. Le gouvernement a accompli un développement politique considérable en mettant en place le cadre stratégique et le contenu technique du développement des services de santé. Il persiste cependant des difficultés liées aux capacités administratives et au risque de corruption, alors que de nouvelles questions majeures, soulevées par la décentralisation imminente des compétences relatives aux services sanitaires de base aux provinces, doivent être résolues.

69. La stratégie sectorielle actuelle sous-entend un rôle direct du gouvernement comme fournisseur

de services de santé. Tout en décrivant les conditions dans lesquelles le gouvernement s’était retiré du secteur pendant les années 90, entraînant ainsi la privatisation de facto des services publics de santé dépendant exclusivement des recettes perçues auprès des malades, la Revue de dépenses publiques de 2002 a recommandé qu’une réflexion soit engagée concernant le rôle de l’État dans la fourniture des services de santé. Depuis lors, l’État a réaffirmé sa place par une amélioration sensible des dépenses publiques de santé, à telle enseigne que les salaires et des primes sont désormais régulièrement versés aux agents de santé. La présence de l’État, représenté par les programmes de développement financés par les bailleurs de fonds, s’est aussi fortement accrue, à tel point que par exemple, 85 % des zones de santé bénéficient de concours par ce biais. En outre, la direction stratégique et technique est à présent assurée par le gouvernement au travers des plans et normes sectoriels qui sont, pour la majorité, appuyés par les programmes financés grâce aux ressources nationales et internationales. Ce travail d’orientation stratégique a commencé à apporter une réponse à la question du rôle de l’État dans le secteur de la santé. La vision qui apparaît de plus en plus évidente, en particulier dans la stratégie du secteur de la santé de 2006, consiste essentiellement en une relance du programme de développement des années 80, qui comprend les éléments suivants : i) fourniture des services à travers le système intégré des zones de santé qui fait intervenir un réseau de services de soins de santé primaire appuyé par un hôpital de référence ; ii) financements publics importants avec contributions des malades en supplément ; iii) fourniture des services assurée principalement par l’État à travers la gestion des établissements et du personnel ; et iv) partenariat avec les prestataires non gouvernementaux issus de groupes religieux, qui gèrent habituellement les hôpitaux, à travers des accords et parfois au moyen de financements publics.

70. Un certain nombre de facteurs compliquent la mise en œuvre de cette vision. La relance de ce

programme se justifie en ce sens qu’il a été bien conçu au départ et, adapté au contexte de la RDC, il est effectivement axé sur la fourniture des services de soins de santé de base ayant le plus d’impact sur la situation sanitaire dans le pays. Il s’appuie par ailleurs sur une structure administrative et de prestation des services qui a démontré dans certains cas une remarquable capacité d’adaptation. La logique inhérente au système de zones de santé peut être opposée aux divisions de compétences et aux cadres administratifs fragmentaires et parfois dysfonctionnels que l’on peut observer dans d’autres pays d’Afrique subsaharienne. Néanmoins, le contexte a considérablement changé depuis les années 80. Premièrement, comme cela est souligné à différents endroits de ce chapitre, à l’instar d’un secteur privé à but lucratif dont les contours sont mal définis, mais qui est réputé important dans les grandes villes, des pans considérables du système de santé public sont privatisés de facto, dépendant ainsi de la vente des services à la population. Deuxièmement, les financements apportés par le secteur public international sont généralement administrés au moyen d’une variété de mécanismes qui accordent une place plus ou moins importante aux prestataires non gouvernementaux. Troisièmement, la création prochaine de nouvelles provinces et la délégation à celles-ci de la responsabilité

28

concernant les services sanitaires de base ouvre, entre autres, des possibilités extrêmement variables d’une province à une autre en matière de capacités, de niveaux de financement et, en fin de compte, en matière de stratégies, de normes et de pratiques relatives à la fourniture des services.

71. Ces facteurs soulèvent la question de savoir si, dans une situation où ses capacités sont encore

limitées, il convient que le Gouvernement répartisse ses efforts et ses financements propres entre trois des fonctions majeures du système de santé : i) la direction et supervision ; ii) le financement ; et iii) la fourniture des services (OMS, 2000). Tout en répondant aux contraintes de capacité et aux risques liés à la gouvernance, nombre des principaux programmes financés par les bailleurs de fonds sont en train d’expérimenter des mécanismes de mise en œuvre qui se prêteraient davantage à une plus grande séparation entre les fonctions de gestion et de financement, d’une part, et la fonction de prestation des services d’autre part. Les stratégies basées sur la contractualisation (Banque mondiale) et le paiement par service (UE) en sont les principaux exemples. Toutefois, comme le financement et une part considérable des volets des programmes financés par les bailleurs de fonds liés à la fourniture des services ne sont pas directement contrôlés par l’État, l’on a le sentiment que la fonction de direction et supervision de l’État est également limitée. Il est certes évident que, compte tenu de la situation sanitaire de la population, la priorité devrait être accordée à l’amélioration des services de base, mais le renforcement des capacités de l’État (au niveau central, et maintenant à l’échelon provincial) pour lui permettre de remplir ses fonctions en matière de supervision et de financement pourrait lui permettre d’être plus à l’aise dans la fourniture privée des services à but lucratif et non lucratif, de sorte que les capacités limitées du secteur public sont concentrés sur les questions liées à la gestion, la réglementation et la supervision, ainsi que sur les problèmes de financement.

72. Les niveaux estimatifs des besoins de financement additionnels pour accomplir des progrès vers

les ODM liés à la santé, évalués à 150 millions de dollars, sont réalistes, même s’ils ne suffiront pas pour la mise en œuvre complète de la stratégie de développement sectorielle du gouvernement.. L’analyse du financement du secteur de la santé présenté par le chapitre sur le secteur dans la Revue des dépenses publiques conclut que le niveau actuel des dépenses publiques nationaux affectées à la santé se situe autour de 50 millions de dollars par an tandis que les financements des bailleurs de fonds internationaux, hormis les programmes de lutte contre le VIH/SIDA et les programmes humanitaires, se situent autour de 200 millions de dollars par an. Les instruments de modélisation des coûts de la santé suggèrent qu’il faudra mobiliser tous les ans des ressources additionnelles d’au moins 50 millions de dollars au titre des financements publics nationaux et 100 millions de dollars au titre des financements internationaux pour exploiter les acquis des cinq dernières années et réaliser des progrès significatifs vers les ODM liés à la santé. Représentant un besoin additionnel total de 2,50 dollars par habitant, ces montants sont tout à fait raisonnables mais, malheureusement, continueraient de placer la RDC au bas du classement en matière de dépenses de santé. Ce niveau de financement ne serait pas non plus suffisant pour entièrement mettre en œuvre la stratégie de développement sectorielle du gouvernement, qui envisage l’expansion progressive de la couverture géographique d’un ensemble de services complets. Une autre question essentielle est la manière dont les ressources additionnelles peuvent être utilisées au mieux pour atteindre des résultats concrets. Plusieurs modèles sont décrits dans une précédente section, présentant différentes formules et degrés de gestion des fonds et de mise en œuvre de la fourniture des services par l’État. L’expérience acquise à la faveur de la première génération des projets de développement du secteur montre, conformément à l’analyse ci-dessus, que quelle que soit la stratégie de prestation de service qui est définie, le rôle et la capacité de l’État, et en particulier du ministère de la Santé, doivent être renforcés.

73. Outre la gestion par l’État de la fourniture des services, les options de mise en œuvre des

nouvelles ressources font apparaître un certain nombre de stratégies impliquant le secteur privé

29

à but lucratif et à but non lucratif. Il est suggéré ici que les options concernant la prestation des services pourraient être plus ouvertes, intégrant ainsi différentes stratégies pour permettre au secteur privé de fournir effectivement le paquet essentiel de services assurés par l’État. Un certain nombre de mécanismes sont actuellement utilisés en RDC, notamment la conclusion d’accords de longue durée avec des prestataires issus de groupes religieux, la contractualisation avec des ONG, le marketing social, les systèmes de paiement pour les services, et la prestation de services au niveau des communautés ou des ménages.

74. La prestation de services au niveau des communautés et des ménages, intégré avec les services

fournis au niveau des formations sanitaires, pourrait se révéler une stratégie utile pour assurer l’utilisation effective des ressources additionnelles. La stratégie sectorielle de 2006 et les débats qui ont suivi indiquent que la vision pour le développement du secteur privilégie généralement les services au niveau des formations sanitaires. En particulier, l’on a le sentiment dans certains milieux que les stratégies basées sur le recours aux agents de santé communautaires ne sont pas efficaces et ne permettent pas de fournir des prestations de qualité suffisante. D’autres suggèrent que la limitation de la fourniture des services de base (tels que la planification familiale, de même que le traitement du paludisme, de la pneumonie et de la diarrhée, ainsi que différents services de prévention) aux formations sanitaires ne garantira pas un bon rapport coût-efficacité et privera des proportions importantes de la population d’accès pendant encore quelque temps. Peut-être cette problématique est au fond celle de l’opposition entre les programmes axés sur une maladie spécifique et la prestation de services plus intégrés, car la plupart des stratégies basées sur les communautés et les ménages sont mis en place par de tels programmes verticaux. Au même temps, il existe au niveau international suffisamment de données attestant que les stratégies basées sur les communautés et les ménages sont efficaces lorsqu’elles bénéficient d’un soutien adéquat et durable de la part du système de santé. Il est évident que les analyses futures concernant cette question devraient porter essentiellement sur la fourniture d’un paquet intégré de services au niveau des communautés et des ménages de même que sur ce qu'il faudrait faire pour que le réseau de structures sanitaires apporte un soutien dans le cadre de stratégies visant à étendre leur rayon d'action (Economist, 2007).

75. Les différents canaux d’exécution gouvernementaux et non gouvernementaux offrent des

possibilités pour l’utilisation efficace des ressources additionnelles malgré les problèmes de capacité et les préoccupations liées à la corruption. En revenant aux questions plus générales concernant le rôle de l’État dans la fourniture des services, compte tenu des résultats souvent bénéfiques obtenus au cours des dernières années en RDC par des entités non gouvernementales dans l’application de ces différentes stratégies de prestation des services, il est évident que les contraintes de capacité de l’État et le risque de corruption ne doivent pas nécessairement limiter l’arrivée de nouveaux financements nationaux et internationaux dans le secteur de la santé en RDC.

76. A partir de l’analyse présentée dans les précédentes sections et sur la base de cet exposé, l’on

peut émettre un certain nombre de recommandations sur la politique sectorielle, en particulier sur la gestion des dépenses publiques.

a) Processus budgétaire. Compte tenu des augmentations projetées des dépenses publiques affectées

à la santé et en s’appuyant sur les progrès enregistrés dans le processus budgétaire au cours des dernières années, d’autres initiatives s’avèrent nécessaires dans le secteur de la santé, dans le but d’améliorer la crédibilité et l’utilité du budget. Parmi ces initiatives, on peut citer notamment : i) l’instauration d’un processus transparent de définition des priorités dans le cadre d’une enveloppe totale réaliste ; et ii) l’institution d’un processus budgétaire ascendant qui commence à partir des plans annuels des zones de santé, qui sera à la base de l’intervention des provinces dans le processus budgétaire.

30

b) Décaissement et suivi. Tout en reconnaissant que la procédure de décaissement normale est trop lente et gagnerait à être rationalisée, le recours aux procédures exceptionnelles de règlement des dépenses du ministère de la Santé doit être réduit afin de limiter le risque de corruption. Dans le même temps, il faudrait commencer par concevoir un système de suivi et de communication de rapports de manière à mieux mesurer et comprendre la manière dont les fonds décaissés sont effectivement utilisés.

c) Gestion et coordination des bailleurs de fonds. Pour ce qui est des bailleurs de fonds, il est

évident que les récents progrès enregistrés au niveau de la coordination devraient être élargis, dans le souci de réduire la pression qui pèse sur les capacités limitées de l’État. En admettant que l’harmonisation des procédures fiduciaires est difficile à réaliser et prendra du temps (si elle est jamais réalisée), les autorités devraient encourager les bailleurs de fonds à s’harmoniser sur les questions ayant un caractère plus technique, en particulier en ce qui concerne le suivi et l’évaluation et les modalités d’exécution technique (non fiduciaire) comme, par exemple, les normes de performance pour déterminer les niveaux des primes à accorder aux ONG et aux agents de santé et les modalités y afférentes. En outre, le gouvernement doit s’efforcer à compiler des données sur les budgets et les dépenses effectives des projets soutenus par les bailleurs de fonds pour informer ses décisions en matière de planification et d’affectation des ressources. Des ressources plus importantes devraient être affectées au renforcement des capacités du ministère de la Santé afin d’améliorer la coordination des bailleurs de fonds dans ces domaines.

d) Cadre de dépenses à moyen terme (CDMT). Le CDMT du secteur de la santé n’en est qu’aux

premières étapes de son élaboration. Des études complémentaires se révèlent donc nécessaires, en particulier sur l’affectation des ressources et les mécanismes d’exécution éventuels. Le CDMT devrait se baser sur des estimations de coût du paquet de services ainsi que des projections réalistes de l’expansion de la couverture des services, tenant compte de l’enveloppe disponible probable.

e) L’initiative PPTE et les autres investissements sectoriels gérés par l’État. L’expérience de l’État

dans la gestion et l’utilisation des ressources provenant de l’initiative PPTE doit être mieux comprise pour servir de base pour l’élaboration des politiques et fournir des informations aux bailleurs de fonds sur les solutions possibles pour la gestion et l’utilisation des financements internationaux futurs dans le secteur de la santé. A cette fin, le projet de renforcement du système de santé financé par GAVI approuvé récemment, qui sera géré en grande partie par l’État, offre une occasion de démontrer aux partenaires internationaux dans quelle mesure la fonction de financement du système de santé peut être assurée directement par l’État, de sorte que les aspects fiduciaires de ce projet doivent être suivis de près.

f) Décentralisation. Enfin, la création de nouvelles provinces et la délégation de la responsabilité

des services sanitaires de base à ces nouvelles entités pose nombre de questions. Les principales questions relatives au financement, aux capacités, à la division des responsabilités et au risque d’aggravation des inégalités, méritent d’être abordées. Le ministère de la Santé devrait initier un processus de concertation afin d’élaborer une stratégie sectorielle sur la décentralisation. Comment assurer l’équité dans le financement et l’offre de services de santé de base à travers le pays est le défi majeur.

31

Sources

Arhin-Tenkorang, D. (2000) “Mobilizing Resources for Health: The Case for User Fees Revisited,” Document de travail N° 6 de la Commission sur la macroéconomique et la santé.

Banque mondiale (2002) “Democratic Republic of Congo: Public Expenditure Review (2002),” Rapport N° 34937-RDC, Washington.

Banque mondiale (2005) “Democratic Republic of Congo: Health, Nutrition and Population Country Status Report,” Rapport N° 35626-ZR, Washington, disponible à l’adresse : http://go.worldbank.org/T5J4AV04E0

Banque mondiale (2007) “HNP Stats,” Washington, disponible à l’adresse : http://devdata.worldbank.org/hnpstats

BERCI Bureau d’Études, de Recherche et de Consulting International (2004) “État des lieux des mécanismes de gestion et de l’efficacité de la fourniture des services de base au niveau local en RDC,” Kinshasa.

Criel, B., Van der Stuyft, P. et Van Lerberghe, W. (1999) “The Bwamanda hospital insurance scheme: effective for whom? A study of its impact on hospital utilization patterns,” Social Science & Medicine 48: 897-911.

Dijkzeul, D. and Lynch, C. eds. (2006) Supporting Local Health Care in a Chronic Crisis: Management and Financing Approaches in the Eastern Democratic Republic of the Congo, National Research Council and Mailman School of Public Health, Université de Columbia, Washington, disponible à l’adresse : http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=11513

Economist (2007) “Primary Health Care: In the Land of the Blind,” 384 (8544): 55.

FMI Fonds monétaire international (2006) “Democratic Republic of the Congo: Staff-Monitored Program,” Rapport par pays du FMI N° 06/259, juillet, Washington, disponible à l’adresse : http://www.imf.org/external/country/COD/index.htm

Groupe de coordination des bailleurs de fonds dans le secteur de la santé et Groupe de travail des Nations unies sur le secteur de la santé (2006) “Note stratégique (Country Assistance Framework), Secteur de la santé, République Démocratique du Congo,” novembre, Kinshasa.

Haddad S. and Fournier P. (1995) “Quality, Cost and Utilization of Health Services in Developing Countries: A Longitudinal Study in Zaire,” Social Science & Medicine 40 (6): 743-753.

IRC International Rescue Committee (2004) “Mortality in the Democratic Republic of Congo: Results from a Nationwide Survey Conducted April-July 2004,” New York et Melbourne.

Lane, C. (2006) “DRC: Health Financing and the Cost of Primary Health Care – A Review of the Data,” Département pour le développement international des Nations unies (DFID), décembre, Kinshasa.

Maltheser (2004) “2ème Rapport intermédiaire pour un projet de financement 8ème FED (Art. 72 et 73 de l’Accord de Cotonou),” Ariwara, RDC.

Misenga, G., Matadi, R.N., Kalomba, T. et Mwashamia, K. (2007) “Financement du secteur de la santé : Études provinciales,” Projet d’appui à la réhabilitation du secteur de la santé, ministère de la Santé de la République démocratique du Congo, juin, Kinshasa.

MSF Médecins sans Frontières (2001) “Accès aux soins et violences au Congo (RDC) : Résultats de cinq enquêtes épidémiologiques,” décembre, Bruxelles.

Mugisho, E., Dramaix, M., Porignon, D., Mahangaiko, E., Hennart, P., et Buekens, P. (2003) “Référence et issues à l'accouchement au Kivu, République Démocratique du Congo,” Revue d’Épidémiologie et de Santé Publique, 51: 237-244.

Ngaboyeka, A.M., Endanda, S.K., Kibonge, E.N. et Tshitenga, P. (2005) “Étude des coûts et du financement des structures de santé au Nord Kivu,” Administration provinciale de la santé du Nord-Kivu et Goal Team Consult, Goma.

Noterman, J.-P., Criel, B., Kegels, G. et Isu, K. (1995) “A Pre-Payment Scheme for Hospital Care in the Masisi District in Zaire: A Critical Evaluation,” Social Science & Medicine 40 (7): 919-930.

32

OMS et UNICEF Organisation mondiale de la santé et Fonds des Nations unies pour l’enfance (2005) World Malaria Report 2005, disponible à l’adresse : http://www.rollbackmalaria.org/wmr2005

OMS Organisation mondiale de la santé (2000) The World Health Report 2000, Health Systems: Improving Performance, Genève, disponible à l’adresse : http://www.who.int/whr/2000/en

OMS Organisation mondiale de la santé (2007) WHO Report 2007: Global tuberculosis control - surveillance, planning, financing,” disponible à l’adresse : http://www.who.int/tb/publications/global_report/2007/en/index.html

ONUSIDA Programme des Nations unies pour la lutte contre le VIH/SIDA (2006) Report on the global AIDS epidemic 2006, disponible à l’adresse : http://www.unaids.org/en/HIV_data/2006GlobalReport/default.asp

Poletti, T. (2003) “Healthcare Financing in Complex Emergencies: A Background Issues Paper on Cost-Sharing,” École d’hygiène et de médecine tropicale de Londres, Londres.

Porignon, D., Soron’Gane, E.M., Lokombe, T.E., Isu, D.K., Hennart, P. et Van Lerberghe, W. (1998) “How robust are district health systems? Coping with crisis and disasters in Rutshuru, Democratic Republic of Congo,” Tropical Medicine and International Health 3 (7): 559-565.

PSF Pharmaciens sans Frontières (2003) “Rapport enquête socio-économique Kasai-Oriental,” avant-projet, Kinshasa.

RDC République démocratique du Congo (2002) “Enquête Nationale sur la situation des Enfants et des Femmes MICS2/2001: Rapport d’analyse,” disponible à l’adresse : http://www.childinfo.org/MICS2/newreports/drc/drcongo.htm

RDC République démocratique du Congo (2004) “Minimum Partnership Program for Transition and Recovery for the Democratic Republic of Congo,” novembre, Kinshasa.

RDC République démocratique du Congo (2006) “Document de la stratégie de croissance et de réduction de la pauvreté,” août, Kinshasa, disponible à l’adresse : http://go.worldbank.org/XBKJG3BOE0

RDC République démocratique du Congo (2007) “Note de Présentation du Programme Commun du Gouvernement du Coalition,” Kinshasa.

RDC République démocratique du Congo, ministère de la Santé (2002), “Programme National de Lutte contre le SIDA (PNLS) : Plan Directeur, 2002-2004,” Kinshasa.

RDC République démocratique du Congo, ministère de la Santé (2006a) “Receuil des normes de la Zone de santé,” August, Kinshasa.

RDC République démocratique du Congo, ministère de la Santé (2006b) “Stratégie de renforcement du système de santé,” juin, Kinshasa, disponible à l’adresse : http://www.minisanterdc.cd

RDC République démocratique du Congo, ministère de la Santé (2007) Annuaire Données Sanitaires 2005, Kinshasa.

Révillion, M. (2005) « Rapport d’enquête sur les stratégies d’appui aux Zones de Santé en République Démocratique du Congo », COWI, Copenhague.

Sachs, J., McArthur, J., Schmidt-Traub, G., Bahadur, C., Faye, M. et Kruk, M. (2004) “Millennium Development Goals Needs Assessments: Country Case Studies of Bangladesh, Cambodia, Ghana, Tanzania and Uganda,” document de travail, Projet Millennium de l’ONU, janvier, New York.

Soeters, R. (2003) « Étude socio-économique d’accessibilité aux soins », ASRAMES, Goma.

Union africaine (2006), “A Strategic Framework for Reaching the Millennium Development Goals on Child Survival in Africa Through Health System Strengthening and Implementation at Scale of Integrated Packages of High-Impact and Low-Cost Health and Nutrition Interventions,” septembre.

United States Census Bureau (2007) “International Data Base,” disponible à l’adresse : http://www.census.gov/ipc/www/idbnew.html

33

Waldman, R. (2006) “Health in Fragile States Country Case Study: Democratic Republic of the Congo,” USAID, juin, Washington.

34

Estimation et projection du financement par les bailleurs de fonds internationaux des programmes de santé et de lutte contre le VIH/SIDA en RDC par bailleur de fonds, 2003-10 Programmes de santé (en millions d’USD) Programme 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Belgique Appui au ministère central de la Santé 3,4 6,2 8,0 8,4 9,4 33,2 33,2 33,2 Appui aux provinces 3,3 3,3 3,3 3,3 2,5 0,0 0,0 0,0 Appui aux districts 0,1 0,1 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 Appui aux zones 7,4 8,7 8,7 9,1 10,0 0,0 0,0 0,0 Humanitaire 0,8 2,3 4,9 5,4 0,0 0,0 0,0 0,0

Canada Développement 0,2 0,9 1,1 1,2 1,1 0,0 0,0 0,0 Humanitaire 3,8 0,0 0,0 1,4 0,0 0,0 0,0 0,0

Allemagne Développement 0,9 0,7 0,3 0,3 0,4 0,0 0,0 0,0 Humanitaire 0,0 0,5 0,7 1,2 0,7 0,0 0,0 0,0

États-Unis Grippe aviaire 0,0 0,0 0,0 1,2 0,2 0,2 0,2 0,2 Paludisme 0,1 0,0 0,1 0,0 6,7 2,5 2,5 0,0 Survie de l’enfant 10,2 8,1 8,5 8,6 8,7 8,7 8,7 8,7 Maladies infectieuses 3,1 5,1 5,1 3,7 8,5 8,5 8,5 8,5 Santé reproductive 1,3 4,9 4,8 5,8 4,9 4,9 4,9 4,9 Vaccination 0,0 0,0 3,7 0,0 3,7 0,0 0,0 0,0 Humanitaire 18,5 12,5 10,3 13,6 2,1 0,0 0,0 0,0

Royaume Uni Développement 0,0 0,0 0,0 0,0 14,0 14,0 14,0 14,0 Paludisme 0,0 6,0 9,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Humanitaire 3,9 3,0 10,6 8,6 0,0 0,0 0,0 0,0 Banque africaine de développement Développement 0,0 0,0 0,0 0,0 7,6 7,6 7,6 7,6

Union européenne Développement 0,0 0,0 3,4 48,4 39,5 3,8 17,5 0,0 Humanitaire 13,9 30,3 31,2 24,8 6,4 0,0 0,0 0,0

Alliance GAVI Vaccination 9,2 9,2 9,2 9,2 9,2 7,2 6,4 0,0 Développement 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 18,9 18,9 18,9

Fonds mondial Paludisme 0,0 1,4 18,6 6,5 5,4 0,0 0,0 0,0 TB 1,6 4,2 1,1 5,4 3,9 5,8 5,8 2,8

FNUAP Santé reproductive 0,0 0,0 0,0 0,0 2,7 0,0 0,0 0,0

UN CERF Humanitaire 0,0 0,0 0,0 14,0 7,8 0,0 0,0 0,0

UNICEF Divers 16,8 24,3 26,8 35,5 26,4 26,4 26,4 26,4

OMS Vaccination 0,0 0,0 15,3 6,2 8,7 0,0 0,0 0,0

Banque mondiale PMURR 6,0 13,3 13,3 13,3 6,0 6,0 0,0 0,0

35

PARSS 0,0 0,0 0,0 8,4 35,4 35,4 35,4 35,4 Projet Kinshasa 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 13,0 0,0 0,0

Autres bailleurs de fonds Humanitaire 4,8 3,9 8,0 29,0 1,3 0,0 0,0 0,0

Total Santé 109,6 148,9 206,2 272,7 233,2 196,1 190,0 160,6

Programmes de lutte contre le VIH/SIDA

(en millions d’USD) Programme 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Allemagne VIH/SIDA 1,9 1,8 1,5 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3

États-Unis VIH/SIDA 5,8 5,8 7,0 7,2 10,9 10,9 10,9 10,9

Fonds mondial VIH/SIDA 0,0 3,2 18,1 13,1 9,2 23,4 23,4 23,4

UNICEF PMTCT/pédiatrique 0,5 0,5 0,7 1,1 1,7 1,7 1,7 1,7

Banque mondiale MAP 0,0 0,0 13,6 6,6 14,0 18,0 22,0 27,8

Total VIH/SIDA 8,2 11,4 41,0 29,3 37,1 55,3 59,3 65,1

Total général Santé et VIH/SIDA 117,7 160,4 247,2 302,1 270,3 251,4 249,4 225,8

Estimations basées sur les informations fournies par le ministère de la Santé de la RDC et des différents bailleurs de fonds et des agences de l’ONU.

36

Carte du soutien des bailleurs de fonds aux zones de santé, 2007

Source : ministère de la Santé de la RDC et Projet Axxes de l’USAID.

Documents

République Démocratique du Congo Revue des dépenses ... · la Revue des dépenses publiques (RDP) sur le secteur de la santé vise à appuyer ses décisions stratégiques et de