São Paulo 2009 · Louis Pasteur . AGRADECIMENTOS À Prof. Dra Julia Maria D’Andrea Greve, pela oportunidade que me deu e pela orientação neste trabalho

Ariane Fiorelini Fernandes

Estudo comparativo dos efeitos dos exerccios de fora e resistncia muscular na osteoartrose de joelho

So Paulo 2009

Dissertao apresentada Faculdade de

Medicina da Universidade de So Paulo para

obteno do ttulo de Mestre em Cincias

rea de concentrao: Ortopedia e Traumatologia

Orientadora: Prof Dra Julia Maria DAndrea

Greve

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

reproduo autorizada pelo autor

Fernandes, Ariane Fiorelini

Estudo comparativo dos efeitos dos exerccios de fora e de resistncia

muscular na osteoartrose de joelho / Ariane Fiorelini Fernandes. -- So Paulo,

2009.

Dissertao(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Departamento de Ortopedia e Traumatologia.

rea de concentrao: Ortopedia e Traumatologia.

Orientadora: Jlia Maria DAndrea Greve.

Descritores: 1.Exerccios 2.Osteoartrose 3.Joelho

USP/FM/SBD-355/09

Um pouco de cincia nos afasta de Deus.

Muito, nos aproxima.

Louis Pasteur
http://www.imotion.com.br/frases/?cat=1258

AGRADECIMENTOS

Prof. Dra Julia Maria DAndrea Greve, pela oportunidade que

me deu e pela orientao neste trabalho.

Aos meus pais Haroldo e Ivanete, por todo apoio, carinho e ajuda

por toda minha vida.

minha irm Erica, pelo apoio, carinho e pela orientao quanto

ao ingls.

Ao meu namorado Hebert pela presena, apoio e carinho

dispensados por mim por todo este tempo.

Ao pessoal do LEM: Lcia, Edina, Odete, Marcelo pela ajuda e

pacincia durante a pesquisa.

CAPES, pela bolsa que financiou e tornou possvel a realizao

desta pesquisa.

Dra. Amlia Pasqual Marques, pelas sugestes dadas e por

compartilhar comigo seu entusiasmo pela pesquisa.

Ao Dr. Raul Bolliger Neto, pela pacincia, disposio e

colaborao em dividir seus conhecimentos em anlise estatstica.

As pacientes que terminaram o tratamento, por tudo que me

ensinaram alm da fisioterapia, pela pacincia e boa vontade em

comparecer ao tratamento.

Universidade de So Paulo, em especial ao Instituto de

Ortopedia e Traumatologia onde tive a honra de poder realizar esta

pesquisa.

Muito obrigada.

Normalizao adotada

Esta dissertao est de acordo com as normas, em vigor no

momento desta publicao:

Referncias: adaptado do International Committee of Medical Journals

Editors (Vancouver).

Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Servio de Biblioteca

e Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses e

monografias. Elaborado por Annelise Carneiro da Cunha, Maria Julia de

A.L. Freddi, Maria F. Crestanha, Marinalva de Souza Arago, Suely

Campos Cardoso, Valria Vilhena. 2 ed. So Paulo: Servio de biblioteca

e documentao; 2005.

Abreviaturas dos ttulos dos peridicos de acordo com List of Journals

Indexed in Index Medicus.

Termos anatmicos e cinesiolgicos de acordo com: Di Dio LJA: Tratado

de anatomia sistmica aplicada: princpios bsicos e sistmico,

esqueltico, articular e muscular. So Paulo : Atheneu, 2002. 2 edio.

Sumrio

Lista de tabelas

Lista de figuras

Lista de smbolos

Lista de siglas

Resumo

Summary

Normalizao adotada

1 INTRODUO 01

Objetivos 03

2 REVISO DA LITERATURA 04

2.1 Osteoartrose 04

2.2 Exerccios e cartilagem articular 07

2.3 Exerccios e osteoartrose de joelho 08

3 MTODOS 16

3.1 Casustica 16

3.2 Avaliao 18

3.3 Randomizao 20

3.4 Tratamento 21

3.5 Anlise estatstica 23

4 RESULTADOS 24

4.1 Avaliao clnico-funcional 24

4.2 Questionrio KOOS 26

4.3 Questionrio SF-36 28

4.4 Dinamometria isocintica 29

5 DISCUSSO 33

6 CONCLUSO 41

Anexo 1: Ficha de avaliao 42

Anexo 2: SF-36 44

Anexo 3: KOOS 48

Anexo 4: Escala de Borg 53

Anexo 5: Tabelas dos resultados da avaliao clnico - funcional do grupo

MECANO 54


BIKE 55


CONTROLE 56

Anexo 8: Tabelas dos resultados do KOOS do grupo MECANO 57

Anexo 9: Tabelas dos resultados do KOOS do grupo BIKE 58

Anexo 10: Tabelas dos resultados do KOOS do grupo CONTROLE 59

Anexo 11: Tabelas dos resultados do SF-36 do grupo MECANO 60

Anexo 12: Tabelas dos resultados do SF-36 do grupo BIKE 61

Anexo 13: Tabelas dos resultados do SF-36 do grupo CONTROLE 62

Anexo 14: Tabelas dos resultados da dinamometria isocintica do grupo

MECANO 63


BIKE 64


CONTROLE. 65

7 REFERNCIAS 66

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Descrio da casustica distribuda pelos grupos MECANO,

BIKE e CONTROLE na avaliao inicial: idade, ndice de massa corporal

(IMC), tempo de diagnstico da OA; nmero de pacientes que estavam

utilizando analgsicos, anti-inflamatrios, condroprotetores, com doena

sistmica associada (diabetes e/ou hipertenso arterial sistmica) -------18

Tabela 2: Resultados iniciais e finais (mdia e desvio padro) da escala

numrica de dor (Dor), velocidade de marcha (metros/segundo), tempo de

subir e descer as escadas (segundos), antes e depois do treinamento nos

Grupos MECANO (exerccios de fora muscular), BIKE (exerccios de

resistncia muscular), CONTROLE e EXERCCIOS (grupo BIKE + grupo

MECANO) -------------------------------------------------------------------------------- 25

Tabela 3: Resultados iniciais e finais (mdia e desvio padro) de dor,

sintomas, atividade de vida diria (AVD), esporte e qualidade de vida,

antes e depois do treinamento nos Grupos MECANO (exerccios de fora

muscular), BIKE (exerccios de resistncia muscular), CONTROLE e

EXERCCIOS (grupo BIKE + grupo MECANO) obtidos no questionrio

Knee injury and osteoarthritis outcomes score (KOOS) --------------------- 27

Tabela 4: Resultados iniciais e finais (mdia e desvio padro) de

capacidade funcional (CF), aspectos fsicos (AF), dor, vitalidade (VIT), e

aspectos emocionais (AE) obtidos no questionrio short-form health

survey (SF-36), antes e depois do treinamento nos grupos MECANO

(exerccios de fora muscular), BIKE (exerccios de resistncia muscular),

CONTROLE e EXERCCIOS (grupo BIKE + grupo MECANO) ------------ 28

Tabela 5: Valores iniciais e finais (mdia e desvio padro) dos picos de

torque obtidos no teste isocintico, antes e depois do treinamento nos



MECANO) -------------------------------------------------------------------------------- 30

Tabela 6: Valores iniciais e finais (mdia e desvio padro) do trabalho

total obtido no teste isocintico, antes e depois do treinamento nos



MECANO) -------------------------------------------------------------------------------- 31

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Organograma dos sujeitos----------------------------------------------- 17

Figura 2: Comparao entre as variveis finais dor, velocidade (V) de

marcha, tempo (T) de subir, tempo de descer e tempo de levantar e

sentar da cadeira entre os grupos MECANO, BIKE, CONTROLE E

EXERCC--------------------------------------------------------------------------------- 25

Figura 3: Comparao entre as variveis finais dor, sintomas, atividade de

vida diria (AVD), esporte e qualidade de vida (QV), obtidas no

questionrio KOOS nos grupos MECANO, BIKE, CONTROLE E

EXERCCIOS --------------------------------------------------------------------------- 27

Figura 4: Comparao entre as variveis finais capacidade funcional,

aspectos fsicos, dor, vitalidade e aspectos emocionais obtidos atravs do

questionrio SF-36 nos grupos MECANO, BIKE, CONTROLE E

EXERCCIOS --------------------------------------------------------------------------- 29

Figura 5: Comparao do pico de torque obtido na dinamometria

isocintica aps o perodo de tratamento nos grupos MECANO, BIKE,

CONTROLE E EXERCCIOS. Onde: TQ= pico de torque, EXT= extensor,

FLX= flexor, E=esquerdo e D= direito -------------------------------------------- 30

Figura 6: Comparao do trabalho total obtido na dinamometria

isocintica aps o perodo de tratamento nos grupos MECANO, BIKE,

CONTROLE E EXERCCIOS. Onde: T= trabalho total, EXT= extensor,

FLX= flexor, E=esquerdo e D= direito -------------------------------------------- 31

LISTA DE SMBOLOS

% ---------------------------------------------------------------------------------- por cento

------------------------------------------------------------------------------------------ grau

cm --------------------------------------------------------------------------- centmetro (s)

J --------------------------------------------------------------------------------------- Joules

Kg ------------------------------------------------------------------------------- quilograma

N x m ----------------------------------------------------------------- Newton por metro

m ----------------------------------------------------------------------------------- metro (s)

m/s --------------------------------------------------------------- metro (s) por segundo

s ------------------------------------------------------------------------------------ segundo

LISTA DE SIGLAS

ADM ---------------------------------------------------------- amplitude de movimento

AINEs ----------------------------------------------- anti-inflamatrio no- hormonal

AVD(s) ----------------------------------------------------- atividade(s) de vida diria

FC ------------------------------------------------------------------- frequncia cardaca

IBGE ------------------------------- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

IOT ----------------------------------------- Instituto de Ortopedia e Traumatologia

KOOS ---------------------------- Knee injury and osteoarthritis outcomes score

LEM ------------------------------------------ Laboratrio de Estudo do Movimento

OA ---------------------------------------------------------------------------- osteoartrose

PA ------------------------------------------------------------------------ presso arterial

SF36 --------------------------------------------------- quality of life scale short form

USP ------------------------------------------------------- Universidade de So Paulo

WOMAC ------------------- Western Ontario and McMaster Universities Index

.

RESUMO

Fernandes AF. Estudo comparativo dos efeitos dos exerccios de fora e

exerccios de resistncia muscular na osteoartrose de joelho

[dissertao]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So

Paulo; 2009. 65p.

Introduo: Exerccios tm sido usados no tratamento funcional de

pacientes com osteoartrose (OA) de joelho. Porm, muitas questes

permanecem sem esclarecimentos. Objetivo: avaliar, de forma

comparativa, os efeitos dos exerccios de resistncia muscular e

exerccios de fora muscular em pacientes com OA primria de joelho.

Mtodos: Foram selecionadas 11 pacientes do gnero feminino, com

mdia de idade entre 45 e 70 anos, para realizarem exerccios na bicicleta

estacionria (grupo BIKE) ou exerccios resistidos (grupo MECANO), duas

vezes por semana durante, 12 semanas. Outras seis pacientes formaram

o grupo CONTROLE. Foram realizadas duas avaliaes compostas de

testes funcionais, teste isocintico e dois questionrios (SF-36 e KOOS).

Resultados: Houve melhora significativa para os valores de velocidade

mdia de marcha, tempo de descer escada e atividade de vida diria no

grupo BIKE, quando comparados os valores obtidos na avaliao inicial e

final. Quando comparados ao CONTROLE, houve melhora no tempo de

subir, no trabalho total dos extensores, em AVD, esporte, vitalidade e

aspectos emocionais no grupo MECANO e nos valores de tempo de subir,

capacidade funcional e sade geral no grupo BIKE. Concluso: Apenas

os exerccios de resistncia muscular mostraram efeitos na funo fsica

de pacientes com osteoartrose primria de joelho na amostra estudada.

Palavras-chave: Exerccios, osteoartrose, joelho.

SUMMARY

Fernandes, AF. Comparative study of the effects of strength exercises and

muscular resistance exercises on knee osteoarthritis. [dissertation]. So

Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2009. 65p.

Introduction: Exercises have been used in the functional treatment of

patients with osteoarthritis (OA) of the knee, yet many issues remain

without clarification. Objective: To comparatively evaluate the effects of

muscular resistance exercises and muscular force exercises on patients

with primary knee OA. Methods: A group of 11 female patients with mean

age between 45 and 70 years was selected to perform exercises on the

stationary bicycle (BIKE group) or resisted exercises (MECANO group)

twice a week for 12 weeks. Another six patients formed the CONTROL

group. Two evaluations were performed consisting of functional tests,

isokinetic test and two questionnaires (SF-36 and KOOS). Results: There

was significant improvement for the values of average gait speed, stair

descent time and daily life activity in the BIKE group when comparing the

values obtained in the initial and final evaluation. When compared with the

CONTROL group, there was an improvement in the ascent time, in the

total effort of the extensor muscles, in DLA, sport, vitality and emotional

aspects in the MECANO group and in the ascent time, functional capacity

and general health values in the BIKE group. Conclusion: Only the

muscular resistance exercises showed effects on the physical function of

patients with primary knee osteoarthritis in the sample studied.

Keywords: Exercises, ostheoartritis, knee

1- INTRODUO

A osteoartrose1 (OA) a causa mais comum de dor crnica em

idosos. Quando atinge joelhos e quadris tm grande impacto sobre o

indivduo, gerando restrio de suas atividades cotidianas (Thomas et al.,

2004).

uma desordem lenta e progressiva que atinge uma ou mais

articulaes. Sua etiologia desconhecida e a patognese obscura.

mais comum em idosos, afetando principalmente mo, joelho, quadril e

ombro (Simon, 1994).

A OA pode ser classificada em primria e secundria. Na OA

primria, a etiologia incerta, mas acredita-se, porm, que microtraumas

possam estar relacionados com o aparecimento da doena. J a forma

secundria est associada a um trauma pregresso causando leso da

cartilagem articular ou alteraes biomecnicas (Insall, 1993).

Esta doena atinge milhes de pessoas e h evidncias que

apontam fatores sistmicos (genticos, densidade ssea, uso de

estrgeno e dieta) e fatores biomecnicos locais (fraqueza muscular,

instabilidade articular e obesidade) como causas da OA (Felson et al.,

2000a).

No Brasil, a OA responsvel por 65% das causas de

incapacidade e ocupa o terceiro lugar na lista dos segurados da

Previdncia Social que recebem auxlio-doena. predominante no

gnero feminino e estima-se que sua prevalncia seja de 5,55%, entre a

quarta e a quinta dcada de vida. Dos casos totais de OA, estima-se que

37% acometam o joelho (Marques et al., 1998; Senna et al., 2004;

Vasconcelos et al., 2006).

1 Osteoartrose pode ser utilizado como sinnimo de osteoartrite para enfatizar a falta

de componentes inflamatrios distintos (Threlkeld, 2002).

A OA de joelho pode ser caracterizada por dor, crepitao,

deformidade, formao osteofitria e limitao do movimento. O quadro

pode evoluir e, quando a dor ou a disfuno se torna muito grave, opta-se

por tratamento cirrgico com artroplastia total (Simon, 1994; Hurley &

Scott, 1998).

No existe cura conhecida para esta doena e o objetivo do

tratamento inclui controle da dor e melhora funcional que tragam mais

qualidade de vida ao paciente. Este tratamento combina agentes orais,

como anti-inflamatrios no-esterides e analgsicos no-opiides, com

exerccios e outras tcnicas biomecnicas. comum a prescrio de

exerccios para pacientes com OA de joelho devido diminuio funcional

do msculo quadrceps (Fisher & Pendergast et al.,1997; Slemenda et al,

1997; Felson et al., 2000b).

Entre os tratamentos no-medicamentosos recomendados pelo

American College of Rheumatology Subcommittee, podemos destacar:

perda de peso, programas de exerccios aerbios, fisioterapia, exerccios

para fortalecimento muscular, exerccios para ganho de amplitude de

movimento (ADM), entre outros (American College of Rheumatology

Subcommittee, 2000).

Muitas questes, porm, permanecem sem respostas, como o tipo

e formato do exerccio que pode ser prescrito e a resposta obtida (Roddy

et al., 2005b).

O custo mdio de um paciente submetido artroplastia total de

joelho alto, tanto para o governo quanto para o hospital. O tratamento

cirrgico custa $10 231 dlares por paciente, considerando a mdia de

quatro dias de hospitalizao. Alm disso, h um gasto de $30 695

dlares no primeiro ano aps artroplastia total de joelho (Healy et al.,

1997; Lavernia et al., 1997).

Alm dos custos, pacientes submetidos artroplastia total de

joelho esto expostos a complicaes. A infeco da articulao a

complicao mais devastadora deste tipo de cirurgia. Outras

complicaes que podem acometer estes pacientes so: embolia

pulmonar, sangramento gastrointestinal, trombose venosa profunda e

infarte do miocrdio (Peersman et al., 2001; Bullock et al., 2003).

Em todo o mundo, observa-se um envelhecimento na populao.

Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatsticas (IBGE), em

1991, 4,83% da populao brasileira tinha 65 anos ou mais. Em 2000,

este nmero aumentou para 5,85%. Hoje, um em cada dez brasileiros tem

mais de 60 anos. A Organizao das Naes Unidas (ONU) estima um

aumento de 22% no nmero de idosos para o ano de 2050, alcanando

um total de dois milhes de pessoas com idade avanada.

Com o crescimento da populao idosa, estima-se que haver um

aumento do nmero de indivduos com OA e da necessidade de

artroplastia total de joelho (Brander et al., 1997).

importante que novas tcnicas sejam desenvolvidas para a

preveno de incapacidades e diminuio das dificuldades nas atividades

de vida diria dos pacientes, independentemente da realizao de

cirurgia.

Assim, o presente trabalho tem como objetivo avaliar, de forma

comparativa, os efeitos dos exerccios de resistncia muscular e de fora

muscular em pacientes com OA primria de joelho.

2- REVISO DA LITERATURA

2.1 Osteoartrose

Osteoartrose (osteoartrose, osteoartrite na literatura anglo-sax)

definida como uma doena articular degenerativa e progressiva, e a

forma mais comum de artrite, especialmente em idosos (Muhlen, 2000;

Hebert, 2003).

uma doena caracterizada por eroso gradual da cartilagem

articular com baixo componente inflamatrio. Pode ser referida como

osteoartrose para enfatizar a falta de componentes inflamatrios distintos

(Threlkeld, 2002).

A OA a forma mais prevalente de doena articular. Pode ser

conceituada como uma forma de reumatismo que envolve a progressiva

destruio da cartilagem articular, aposio de formaes sseas nas

trabculas subcondrais (eburnizao vista nas radiografias) e formao

de nova cartilagem e novo osso nas margens articulares (ostefitos)

(Muhlen, 2000).

uma doena crnica, multifatorial e que leva incapacidade

funcional. Era considerada no passado uma doena degenerativa que

fazia parte do envelhecimento natural. Atualmente, sabe-se que a OA

ocorre devido a um desequilbrio entre os componentes de sntese e

degradao da cartilagem articular, levando a uma insuficincia da

cartilagem, com consequente falncia dos tecidos que compem a

articulao (membrana sinovial, osso subcondral, ligamentos e

terminaes neuromusculares) (Hinterholz & Muhlen, 2003).

A alterao patolgica da OA reflete tanto o dano articulao

quanto a reao ao dano. Como dito acima, a OA no uma doena de

um tecido, mas sim de um rgo, a articulao sinovial, e pode

representar sua falncia (Leme et al., 2004).

A OA est associada dor e rigidez articular, deformidade e

perda progressiva da funo, afetando o indivduo em dimenses

orgnicas e at sociais (Marques & Kondo, 1998).

As principais alteraes so: fragilizao, fibrilao e perda da

cartilagem; o osso exposto fica ebrneo; remodelao ssea; ostefitos;

cistos subcondrais; sinovite; espessamento da cpsula articular;

degenerao do menisco; e atrofia da musculatura periarticular (Leme et

al., 2004).

O joelho a articulao mais acometida. Aproximadamente 6% das

pessoas com mais de 30 anos de idade tero artrose de joelhos. A

prevalncia destes quadros aumenta com a idade. As manifestaes

clnicas do-se entre 50 e 60 anos, predominantemente no sexo feminino.

(Hinterholz & Muhlen, 2003; Hebert, 2003).

A artrose pode ser dividida em dois tipos: primria e secundria. A

primria (idioptica) ocorre em idade mais avanada e no se conhece o

fator desencadeante, considerando-se os fatores genticos como

principais na fisiopatogenia. Nesta forma, no mais considerada como

uma doena meramente da cartilagem, mas sim como falncia de todos

os tecidos existentes em uma articulao (Muhlen, 2000; Hinterholz &

Muhlen, 2003).

A secundria possui vrias causas, como necrose assptica,

artrite reumatide, artrite sptica, gota, artropatia neuroptica (artropatia

de Charcot), trauma com fraturas de prolongamento intra-articular,

displasias osteoepifisrias, luxao congnita de quadril e acromegalia,

dentre outras possibilidades (Hinterholz & Von Muhlen, 2003).

O quadro doloroso e as alteraes musculares, tendinosas e

ligamentares secundrias so os maiores responsveis pela incapacidade

funcional nos pacientes com OA (Greve et al., 1992).

Fisher & Pendergast (1997) demonstram em seu trabalho que

pacientes com OA de joelho tm capacidade funcional e muscular

reduzida. Fitzgerald et al. (2004) associam a fora do quadrceps

diminuda com o prejuzo na funo fsica destes indivduos.

Outros autores tambm demonstram a diminuio de fora no

quadrceps associada OA de joelho (Hurley et al., 1997; Slemenda et

al., 1997; Sharma et al., 2003).

Tan et al. (1995) demonstram que os msculos isquiotibiais

tambm esto enfraquecidos em pacientes com OA de joelho e, portanto,

o fortalecimento destes msculos tambm importante no tratamento.

O tratamento detm-se, basicamente, em combater a

sintomatologia. A fisioterapia tem papel importante no que diz respeito

melhora dos sintomas e restaurao da funo, atravs de tcnicas

especficas de analgesia, exerccios, rteses e adaptaes (Greve et al.,

1992; Marques & Kondo, 1998).

2.2 Exerccios e cartilagem articular

Baetzner foi o primeiro a relatar aumento na frequncia de

degenerao articular em atletas profissionais, porm foi a partir de 1946

que se realizam estudos com o objetivo de avaliar as alteraes na

cartilagem resultantes de exerccios (Lanier, 1946).

Em 1989, os efeitos deletrios da imobilizao articular sobre a

cartilagem so conhecidos por Salter, que desenvolve o conceito de

mobilizao passiva contnua, que poderia estimular a regenerao da

cartilagem articular. Esta hiptese foi confirmada e validada por inmeros

experimentos posteriores (Salter, 1989).

Eckstein et al. (1999), corroborado pelo trabalho de Eckstein et al.

(2005), demonstram o efeito de exerccios sobre a cartilagem articular do

joelho. Lembrando que a funo da cartilagem articular depende da

interao entre a matriz e o fluido intersticial e que mudanas mecnicas

esto associadas na regulao metablica e na degenerao da matriz. A

deformao da cartilagem depende da dose de exerccios - quanto maior

a intensidade de exerccios maior a deformao.

Segundo Egri (1999), ao longo da histria vrios autores

estudaram a influncia da prtica de exerccios sobre a cartilagem

articular e sobre o risco de desenvolver OA. A maioria dos trabalhos

evidencia que exerccios moderados trazem benefcio cartilagem

articular ou no causam danos. Outros afirmam que a mobilizao

fundamental para a manuteno da cartilagem e regenerao da

cartilagem.

Vrios autores afirmam que a cartilagem se adapta da mesma

maneira que outros tecidos, como osso e msculo. Assim, exerccios

moderados parecem ser benficos e necessrios para o tratamento e

preveno da OA. Por outro lado, exerccios intensos ou imobilizao

parecem levar ao aumento da perda da cartilagem aumentando o risco de

desenvolver OA (Deschner et al., 2003; Roos et al., 2004; Griffin et al.,

2005; Roos et al., 2005; L'Hermette et al., 2006; Eckstein et al., 2006).

Exerccios moderados promovem uma adaptao na cartilagem;

portanto, podem ser uma boa estratgia para melhorar sintomas e funo,

assim como a cartilagem de indivduos com risco aumentado para OA

(Roos et al., 2005).

H boas evidncias de que a cartilagem sofre algum tipo de atrofia

em condies de carga reduzida, enquanto cargas altas (como em atletas

de alta performance) parecem no estar associadas diminuio da

espessura da cartilagem (Eckstein et al., 2006).

Por fim, vale citar o estudo de Otterness & Eckstein, em 2007, que

justifica a maior incidncia de OA de joelho no gnero feminino. Neste

trabalho, encontra-se que na rea do osso subcondral a mdia da

espessura da cartilagem e o volume da cartilagem so menores nas

mulheres do que nos homens, mesmo quando corrigidos o peso e a altura

(Otterness & Eckstein, 2007).

2.3 Exerccios e Osteoartrose de joelho

Kovar et al. (1992), com um programa de oito semanas de

caminhada supervisionada, encontram aumento na distncia caminhada,

melhora na atividade fsica, diminuio da dor e de uso de medicamentos

no grupo que realizou caminhada, comparado aos controles. Concluem

que um programa de caminhada supervisionada e educao do paciente

melhoram o estado funcional sem piorar a dor e os sintomas da OA de

joelho.

Fisher et al. (1993) realizam um programa de fisioterapia de trs

meses e encontram que o programa foi bem-sucedido, pois os sujeitos

acreditam que seus sintomas no so mais to severos. Alm disso, de

fato h melhora na capacidade funcional, fora e endurance e diminuio

da dor.

No mesmo ano, Fisher et al. (1993b) avaliam ainda os efeitos de

um programa de reabilitao muscular de exerccios progressivos

associados fisioterapia, em 40 pacientes. H aumento significativo na

fora e endurance dos msculos quadrceps e isquiotibiais, diminuio na

dificuldade e tempo de caminhada, e diminuio da dor durante atividades

funcionais.

Fisher & Pendergast (1994) investigam se pacientes com OA

submetidos a exerccios musculares melhoram a capacidade

cardiovascular. Encontram que h melhora significativa na fora mxima e

no ndice tenso-tempo, aumento do pico aerbio, na velocidade de

marcha, no tempo de exerccio, diminuio significativa na frequncia

cardaca (FC) submxima e presso arterial (PA) sistlica. Segundo os

autores, aparentemente a diminuio da FC submxima secundria

diminuio da fora muscular; portanto, melhorando-se a funo

muscular, aumenta-se a capacidade aerbia em pacientes com OA de

joelho.

Buckwalter (1995) afirma que movimentos normais das

articulaes no levam degenerao da cartilagem em articulaes

normais (superfcies articulares normais, alinhamento articular, etc.). Em

contraste, a ausncia de movimentao leva degradao da matriz e

eventual perda da funo articular. Abuso de articulaes normais com

movimentos repetitivos ou com impacto podem levar degenerao

articular. E, por fim, movimentos normais em articulaes anormais

(incongruncia da superfcie articular, instabilidade p.ex.) podem

aumentar o risco de doena degenerativa da articulao.

Schilke et al. (1996) testam a eficcia de fortalecimento isocintico.

Encontram diminuio significativa na dor e rigidez, aumento da

mobilidade e fora, e diminuio dos ndices osteoarthritis screening index

(OASI) e arthritis impact measurement scale (AIMS) no grupo que realiza

exerccio, comparado ao controle.

Fisher & Pendergast (1997) testam os efeitos de um programa de

exerccios na marcha de pacientes com OA de joelho. Encontram que,

inicialmente, todas as capacidades funcionais, funo muscular e

variveis da marcha esto diminudas nos pacientes com OA,

comparados aos controles. Aps a interveno, h melhora significativa

na fora muscular, endurance e velocidade de contrao.

Rao & Evans (1997) comparam exerccios de caminhada com

exerccios resistidos. Ambos diminuram dor e disfuno. Tais exerccios,

aparentemente, no aceleram a progresso da OA em curto prazo.

Ettinger et al. (1997) estudam 365 pacientes para comparar

exerccios aerbios e exerccios resistidos. Encontram melhora modesta

na disfuno, na performance fsica e na dor em ambos os tipos de

exerccios.

Hurley & Scott (1998), numa triagem com 60 pacientes, concluem

que exerccios melhoram a fora do msculo quadrceps, sua ativao

voluntria e o senso de posio da articulao do joelho; diminuem o

ndice Lequesne, comparados aos controles, que no alteram os

parmetros. Enfatiza a importncia de exerccios de fortalecimento do

quadrceps no tratamento da OA de joelho.

Mangione et al. (1999) realizam um estudo para comparar os

efeitos de exerccios realizados na bicicleta estacionria de alta e baixa

intensidade, em pacientes com OA de joelho. Encontram melhora

significativa nos testes de tempo de levantar da cadeira, velocidade de

marcha, alvio da dor, e aumento da capacidade aerbia, sem diferena

entre os grupos.

OReilly et al. (1999) propem um programa de exerccios de

fortalecimento do quadrceps em casa. Encontram diminuio da

pontuao do WOMAC, diminuio da dor e physical functional score no

grupo de exerccios. Concluem que um programa simples de exerccios

de fortalecimento do quadrceps pode melhorar significativamente a dor e

a funo autorreportada de pacientes com OA.

Deyle et al. (2000) estudam um programa de terapia manual que

inclui exerccios, comparando-o com tratamento placebo (ultrassom

subteraputico). Concluem que a combinao de terapia manual e

exerccios trazem benefcios funcionais em pacientes com OA de joelho.

Petrella & Bartha (2000), com um programa de exerccios

domiciliares, encontram diminuio significativa na dor em atividade,

melhora nos testes de caminhada de 40m e ciclo de dois passos, melhora

na ADM e physical activity scale for elderly (PASE), comparado ao grupo

placebo. Concluem que exerccios associados AINES podem trazer

melhorias nas atividades e dor, quando comparado ao uso de medicao

sozinha, em pacientes com OA.

Penninx et al. (2001) realizam uma triagem clnica controlada,

randomizada, cega, em dois centros, comparando exerccios aerbios,

exerccios resistidos e controles, com um total de 250 pacientes.

Concluem que exerccios aerbios e resistidos podem diminuir a

incidncia de disfunes nas AVDs em idosos com OA de joelho.

Em uma reviso da literatura, Rannou et al. (2001) descrevem que,

em humanos, atividade fsica prolongada e intensa provavelmente est

associada OA de quadril e joelho. Porm, h evidncias de que terapia

com exerccios e mobilizao passiva contnua tem efeitos benficos em

pacientes com OA. Ainda ressaltam a necessidade de estudos clnicos

para determinar se programas de exerccios tm efeito da

condromodulao. Por fim, concluem que reabilitao pode ser benfica

no tratamento da OA e que protocolos de reabilitao devem ser mais

avaliados em triagens controladas.

Halbert et al. (2001) realizam um estudo para identificar a

efetividade do convite a participar de exerccios e as mudanas em

atividade fsica e sintomas autorreportados em indivduos com OA de

joelho. Concluem que pacientes que tm interesse por atividades fsicas

aderem mais facilmente a programas de tratamento com exerccios. Alm

disso, caminhada bem tolerada por pacientes com OA e parece no

aumentar a dor e a rigidez.

Van Baar et al. (2001) randomizam 191 pacientes para receber

uma combinao entre exerccios + educao + medicamentos ou

educao e medicamentos, concluindo que exerccios so efetivos para

pacientes com OA de joelho, porm os efeitos diminuem ao longo do

tempo at desaparecerem.

Frasen et al. (2001) testam a eficincia da fisioterapia em pacientes

com OA. Dividem 126 pacientes em trs grupos: 1) fisioterapia individual,

2) fisioterapia em pequenos grupos, e 3) controles. Encontram melhora

significativa na dor, funo fsica e qualidade de vida nos pacientes que

recebem fisioterapia. Concluem que a fisioterapia tanto individual quanto

em pequenos grupos eficiente no tratamento de pacientes com OA de

joelho.

Thomas et al. (2002) dividem 600 pacientes em quatro grupos: 1)

exerccios; 2) telefonema mensal; 3) exerccios e telefonema mensal; e 4)

sem interveno. Concluem que um programa simples de exerccios pode

reduzir significativamente a dor em pacientes com OA e que este efeito

no produzido pelo contato com o terapeuta.

Toop et al. (2002) comparam exerccios isomtricos com exerccios

dinmicos. Encontram melhora significativa nas tarefas funcionais,

diminuio da dor em ambos, sem diferena entre grupos, e diminuio

da rigidez apenas com exerccios dinmicos. Concluem que exerccios

dinmicos ou isomtricos melhoram a habilidade funcional e diminuem a

dor em pacientes com OA de joelho.

Frasen et al. (2002) realizam uma reviso da literatura. Encontram

apenas dois artigos de qualidade, com 100 pacientes no total, e concluem

que exerccios trazem benefcios moderados para dor e pequenos para

funo fsica autorreportada.

Gr et al. (2002) comparam exerccios concntricos com exerccios

concntrico-excntricos. Demonstram que ambos diminuem a dor,

aumentam a capacidade funcional e pico de torque, comparado aos

controles. Concluem que exerccios isocinticos melhoram a capacidade

funcional e a dor em pacientes com OA de joelho.

Miller et al. (2003) estudam 316 pacientes divididos em quatro

grupos: 1) exerccios e dieta; 2) dieta apenas; 3) exerccios apenas; e 4)

controles. Encontram que, tanto exerccios aerbios quanto a diminuio

do peso retardam o declnio da funo fsica de indivduos com OA de

joelho.

Em uma reviso da literatura, Bischoff et al. (2003) concluem que

os efeitos de exerccios na dor e funo so similares aos encontrados

com AINS; porm, exerccios so mais seguros e direcionados fora

muscular e funo. Alm disso, tanto exerccios aerbios quanto de

fortalecimento parecem ser igualmente efetivos para a dor e funo de

indivduos com OA.

Ravaud et al. (2004) realizam uma triagem controlada,

randomizada com exerccios em casa no supervisionados. Encontram

melhora da dor e funo, sem diferena entre grupo de interveno e

controle.

Eiygor (2004) compara os efeitos de exerccios isocinticos e um

programa de fortalecimento muscular progressivo. Encontra melhora no

pico de torque, no valor de torque em relao ao peso corporal,

severidade da doena, tempo de caminhada, dor, WOMAC, ndice de

Lequesne, quando comparado aos valores do pr-tratamento, mas sem

diferena estatstica entre os grupos. Por fim, conclui que exerccios

isocinticos e fortalecimento progressivo so eficientes no tratamento da

OA de joelho, e como o fortalecimento progressivo mais barato, mais

facilmente aplicvel e eficiente, pode ser prefervel para o tratamento da

OA de joelho.

Sabe-se que exerccios reduzem a dor e melhoram a funo em

pacientes com OA; portanto, a preveno e o tratamento da OA deveriam

incluir movimentao regular na articulao, manuteno da fora

muscular e do peso corporal normal (ROOS et al., 2004).

Hughes et al. (2004) realizam uma triagem controlada randomizada

para avaliar o impacto da atividade fsica com multicomponentes em

idosos com OA. Concluem que sua interveno aumenta

significativamente a eficcia e a aderncia de exerccios, porm diminui

modestamente a dor e a rigidez enquanto aumenta a funo avaliada pela

distncia caminhada em 6 minutos. Tambm no encontram efeitos

colaterais.

Thorstensson et al. (2005) fazem um estudo com 56 pacientes com

OA divididos em dois grupos com 28 indivduos cada (grupo exerccio e

grupo controle), para avaliar os efeitos de um programa de exerccios de

curto tempo (seis semanas) e alta intensidade em pessoas de meia idade

(36-65 anos). Este estudo utiliza os questionrios KOOS e SF-36 para

avaliao dos pacientes. No acham diferena entre os grupos para dor e

funo, encontrando efeitos positivos apenas na qualidade de vida dos

indivduos do grupo de exerccios.

Roddy et al. (2005) comparam caminhada aerbia e exerccios de

fortalecimento do quadrceps em casa, em uma reviso sistemtica.

Encontram que ambos os tipos de exerccios diminuem a dor e a

disfuno, sem diferena entre os tipos de exerccios na comparao

indireta.

Bennell et al. (2005) dividem 119 pacientes para receber um

tratamento de fisioterapia ou tratamento placebo (ultrassom e luz

placebos). Encontram que o programa testado no foi mais efetivo do que

o placebo na diminuio da dor e da disfuno (BENNEL et al., 2005).

Mikesky et al. (2006) demonstram que pacientes submetidos a

exerccios para fortalecimento muscular apresentam menor progresso da

OA do que pacientes submetidos a exerccios apenas para ADM.

Iwamoto et al. (2007) provam a eficcia de exerccios para

fortalecimento dos extensores e flexores do joelho em pacientes de meia

idade (47 a 82 anos) com OA moderada.

Silva et al. (2007) estabelecem que terapia com exerccios,

associada aplicao de gelo, mais adequada para alvio da dor;

porm, tanto os exerccios apenas quanto exerccios associados a gelo

ou calor trouxeram melhora na funo dos indivduos estudados.

Atividades recreacionais e exerccios de alta intensidade no

aumentam nem diminuem o risco de desenvolver OA, assim como no

demonstram efeito na perda do especo articular (FELSON et al., 2007).

Jan et al. (2008) dividem 102 pacientes em trs grupos: 1)

exerccio resistido de alta intensidade; 2) exerccio resistido de baixa

intensidade; e 3) controle. Encontram melhora significativa na dor, funo,

tempo de caminhada e torque muscular em ambos os grupos de

exerccios. Concluem que exerccios de fortalecimento de alta ou baixa

intensidade melhoram os sinais e sintomas da OA de joelho moderada.

Por ltimo, vale citar a reviso de Hart et al. (2008), que estudam

os efeitos de exerccios que rotineiramente so utilizados no tratamento

da OA em idosos. Concluem que, apesar da heterogeneidade (diferena

no desenho do estudo, seleo da populao, tipo, durao e intensidade

dos exerccios prescritos) nos estudos encontrados, h grandes

evidncias de que exerccios aerbios ou exerccios de fortalecimento,

quando recomendados sozinhos os combinados entre si e/ou com outras

modalidades de tratamento (medicamentos, p. ex.), so efetivos no

tratamento de pacientes com OA de joelho ou quadril.

3- MTODOS

A pesquisa foi realizada no Laboratrio de Estudo do Movimento do

IOT, no perodo de janeiro de 2007 a fevereiro de 2009.

3.1- Casustica

Para o estudo, foram selecionados pacientes do gnero feminino,

com idade entre 45 e 70 anos e diagnstico mdico de OA primria de

joelho. Outros critrios de incluso foram: no apresentar dficit

neurolgico ou doena cardiovascular que impea a realizao de

atividade fsica, no ter trauma ou leso recente nos membros inferiores,

no ter prtese articular no membro inferior, no ter amputao ou

prtese de membro inferior e no utilizar meio auxiliar para marcha.

No foi considerada a gravidade da OA avaliada por exame de

imagem, pois os sintomas nem sempre esto associados aos sinais

radiolgicos.

As pacientes inseridas no estudo faziam parte do Grupo de Joelho

do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do Hospital das Clnicas

da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC FMUSP).

Os indivduos recrutados assinaram termo de consentimento e

foram informados sobre todo o procedimento a ser realizado pelo

pesquisador executante desta pesquisa.

Os sujeitos foram randomizados em dois grupos: grupo BIKE que

recebeu tratamento com exerccios para resistncia muscular; e grupo

MECANO que realizou o tratamento com exerccios para fora

muscular.

Descrio da casustica

Foram inicialmente selecionadas 52 pacientes contatadas por

telefone. Neste contato receberam convite para participao desta

pesquisa e explicaes sobre os procedimentos. O organograma abaixo

(figura 1) mostra as pacientes selecionadas e quantas terminaram o

estudo. Foi formado um grupo controle com as pacientes que no

aderiram ao tratamento.

Fig.1: Organograma dos sujeitos

No primeiro contato telefnico, quando receberam convite a

participar da pesquisa, 23 pacientes recusaram e justificaram sua recusa

por dificuldade em comparecer duas vezes na semana ao local da

pesquisa. Outras questionaram o convite pois seus mdicos haviam

contra-indicado a prtica de atividades fsicas dos tipos oferecidos, devido

OA de joelho.

Das 24 avaliadas e randomizadas, apenas 11 pacientes

terminaram o perodo de tratamento (12 semanas) e realizaram a

Concluram 11

Grupo BIKE 6

Grupo MECANO

5

Avaliadas 24

Grupo CONTROLE

6

Selecionadas 52

Recusaram 23

segunda avaliao. As que desistiram antes (n=13) justificaram sua

desistncia por dificuldade de transporte at o local da pesquisa.

As caractersticas das pacientes que terminaram o estudo so

mostradas na tabela abaixo (tabela 1)

Tabela 1: Descrio da casustica distribuda pelos grupos

MECANO, BIKE e CONTROLE na avaliao inicial: idade, ndice de

massa corporal (IMC), tempo de diagnstico da OA; nmero de pacientes

que utilizavam analgsicos, anti-inflamatrios, condroprotetores.

Grupo

MECANO (n=5)

Grupo BIKE

(n=6)

Grupo CONTROLE

(n=6)

Idade (anos) 59 + 7 63 + 6 62+7

Acometimento da OA Bilateral bilateral Bilateral

IMC 27,2 + 1,1 31,2+ 4,1 31,1+ 6

Analgsico (s) 40% (n=2) 16,6% (n=1) 83% (n=5)

Anti-inflamatrio (s) 40% (n=2) 16,6% (n=1) 50% (n=3)

Condroprotetor 20% (n=1) 0 16,6% (n=1)

Diagnstico de OA (anos) 7 + 8 anos 7 + 5 anos 8 + 3 anos

3.2 - Avaliao

Foram realizadas duas avaliaes das pacientes, divididas em: (1)

avaliao inicial, feita antes do incio do tratamento; (2) avaliao final,

aps o trmino do tratamento.

Avaliao clnico - funcional

A avaliao clnica (anexo 1) foi realizada com um questionrio,

associado escala numrica da dor, seguido de testes funcionais:

a) Velocidade mdia da marcha: a paciente foi orientado a andar o mais

rpido possvel por uma passarela de 10 metros; o cronmetro era

acionado quando a paciente passava os dois ps pela marca do incio e

parado aps passar a marca do trmino. A medida era repetida por trs

vezes; a mdia destas medidas foi ento aplicada frmula para se

calcular a velocidade: V= s/t, onde V= velocidade, s = deslocamento,

ou seja 10m e t = mdia do tempo.

b) Capacidade de subir e descer escada: Com a paciente em p na base

de uma escada com 12 degraus, iniciou-se a cronometragem do tempo de

subida da escada quando a paciente coloca o primeiro p no primeiro

degrau e para quando coloca o segundo p no ltimo degrau. A paciente

foi instruda a subir o mais rpido possvel. O mesmo procedimento foi

realizado para a paciente descer a escada. Por motivos de segurana, a

paciente segurou no corrimo da escada enquanto realizava o teste. Foi

feita apenas uma medida do tempo e considerada na avaliao. Este

teste expresso como tempo de subir e tempo de descer.

c) Capacidade de se levantar de uma cadeira: a paciente foi instrudo a se

levantar da cadeira, at a extenso completa dos joelhos, e sentar-se, dez

vezes consecutivas, o mais rpido possvel, e sem apoiar-se. O tempo foi

cronometrado at a paciente atingir a posio inicial na dcima vez. Este

teste expresso como tempo de levantar e sentar na cadeira (Gr et al.,

2002).

Questionrios

Foram utilizados dois questionrios: 1) Knee injury and

osteoarthritis outcomes score (KOOS), com traduo livre para o

portugus e 2) short-form health survey (SF-36).

O KOOS (anexo 3) uma variante desenvolvida do questionrio

WOMAC para avaliar pessoas idosas com OA primria. Foi utilizada a

verso completa com traduo para o portugus. subdividido em cinco

itens: dor, sintomas, AVD, esporte e recreao e qualidade de vida. Sua

pontuao varia de 0 a 100 sendo que, quanto maior a pontuao, melhor

o desempenho da paciente (Roos, 2003; Lund et al., 2008).

O SF-36 (anexo 2) a forma curta do questionrio de sade que

traduzido e validado para o portugus por Ciconelli et al. (1999).

subdividido em: capacidade funcional, dor, aspecto fsico, sade geral,

vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e sade mental. Sua

pontuao pode variar de 0 a 100 e, quanto maior, mais saudvel a

paciente. Neste trabalho foram consideradas as variveis: capacidade

funcional, dor, aspectos fsicos, vitalidade e aspectos emocionais. (Yilmaz

et al., 2008; Ware, 2008).

Dinamometria isocintica

Por ltimo, foi realizada avaliao isocintica no dinammetro da

marca CIBEX, modelo System 3, na velocidade angular de 60/s. O efeito

da gravidade foi corrigido pelo dispositivo do aparelho. Cada voluntria

realizou quatro repeties para cada teste, sentada e apropriadamente

fixada com cinto no trax, abdmen e coxa do joelho testado. Foi dado

encorajamento verbal durante a realizao do teste (Pedrinelli, 1998;

Aquino, 2003).

Foram considerados os valores de: 1) torque mximo - o maior

valor encontrado ao longo da ADM, medido em Newton-metro (Nm); 2)

trabalho total, que o produto entre a fora aplicada e a distncia total

atravs da qual a fora aplicada. Representa a fora de contrao

muscular feita durante toda a ADM. Medido em Joules (J) (Aquino, 2000).

A avaliao foi iniciada pelo joelho que a paciente referia ter menos

dificuldade e /ou dor. No foi realizado aquecimento antes dos testes

devido fraqueza muscular apresentada pelos sujeitos, porm realizou-se

pequeno treinamento, com duas ou trs repeties para aprendizagem do

movimento que seria solicitado durante o teste.

3.3 Randomizao

As pacientes foram selecionadas e avaliadas em pequenos grupos

de at seis indivduos. Aps contato inicial para agendamento da primeira

avaliao, os nomes das pacientes eram escritos em pequenos papis

brancos cortados da mesma folha e com o mesmo tamanho. Os papis

eram todos colocados dentro de uma caixa de papelo.

Solicitava-se, ento, para uma pessoa leiga, que no tinha contato

com a pesquisa nem com as participantes, que retirasse um papel por vez

de dentro da caixa, sendo que a primeira a ser sorteada iria para o grupo

BIKE, a segunda para o grupo MECANO e assim sucessivamente.

Todos os pacientes avaliados (n=24) foram randomizados para

participar de um dos dois grupos: BIKE ou MECANO.

Os pacientes que desistiram antes do trmino do tratamento foram

novamente avaliados e fizeram parte do grupo CONTROLE. Do total dos

pacientes que desistiram, apenas seis aceitaram retornar para realizar

novamente a avaliao.

Para fazer parte do grupo controle, as pacientes deveriam estar

sem realizar atividade fsica por um perodo igual ou superior a seis

meses.

3.4 - Tratamento

O perodo de tratamento foi de 12 semanas consecutivas, sendo

realizadas duas sesses a cada semana, com durao de

aproximadamente 50 minutos cada.

O grupo BIKE foi tratado com exerccios na bicicleta estacionria,

considerados exerccios de resistncia muscular. As pacientes realizaram

alongamentos no incio da sesso, seguidos de 40 minutos pedalando na

bicicleta. O exerccio foi dividido em trs fases: (1) aquecimento,

constitudo de 10 minutos de pedalada leve; (2) 20 minutos de pedalada

acelerada, com velocidade suficiente para elevar os batimentos

cardacos; e (3) desaquecimento, mais 10 minutos de pedalada leve

(Ettinger et al., 1997; Ashe et al., 2004).

O grupo MECANO realizou exerccios resistidos em duas sries de

12 repeties e foram: (1) mesa flexora; (2) leg press 180; (3) cadeira

adutora; (4) gmeos sentado; e (5) extenso da coxa em p com

caneleira. A sesso iniciava com alongamento para grupos musculares

dos membros inferiores (MMII). A carga foi determinada individualmente e

progrediram de acordo com a evoluo do paciente quando relatava

facilidade para execuo do exerccio (Ettinger et al., 1997; Ashe et al.,

2004).

Ambos os grupos foram orientados a manter os exerccios

ligeiramente cansativos, ou seja, 12-13 na escala de Borg (anexo 4),

pois assim estariam entre 40 a 60% da FC de reserva (Borg, 1982; Singh,

2002; Mendona & Pereira, 2007).

Os seguintes alongamentos foram realizados no incio das sesses

para ambos os grupos: (1) flexo da perna para alongamento do

quadrceps; (2) em p, abduzir os membros inferiores e fletir o tronco para

alongar adutores da coxa; (3) em p, com os membros inferiores

aduzidos, fletir o tronco para alongamento de isquiotibiais; (4) em p,

realizar flexo dorsal do p com a perna estendida, alongando o trceps

sural. Estes alongamentos forma escolhidos por abordarem os grupos

musculares de MMII e serem de fcil realizao.

As participantes foram orientadas a repetir os alongamentos em

casa, mas no realizar outras atividades fsicas paralelamente aos

exerccios realizados nesta pesquisa, nem repetir os exerccios em casa

antes da segunda avaliao.

Os grupos formados neste trabalho foram: 1) grupo BIKE; 2) grupo

MECANO; 3) grupo CONTROLE; e 4) um grupo formado pela soma dos

grupos MECANO e BIKE, chamado grupo EXERCCIO.

3.5 Anlise Estatstica

A anlise estatstica foi feita utilizando-se o teste no-paramtrico

U de Mann-Whitney para comparar os resultados entre dois grupos; o

teste de Wilcoxon para comparar os resultados das avaliaes iniciais e

finais dos sujeitos, e o teste t de Student (paramtrico) para comparar a

idade dos sujeitos dos grupos.

Os dados foram analisados com auxlio de dois programas:

Microsoft Excel e GraphPad Prism para Windows. O nvel de significncia

adotado foi p 0,05.

Foram comparados os resultados das avaliaes iniciais e finais de

todos os grupos. Em seguida, comparou-se as variveis, com o teste U

de Mann-Whitney entre os grupos, da seguinte forma: 1) grupo MECANO

versus grupo BIKE; 2) grupo MECANO versus grupo CONTROLE; 3)

grupo BIKE versus grupo CONTROLE; e 4) grupo EXERCCIOS versus

grupo CONTROLE.

4 RESULTADOS

Abaixo sero apresentados os resultados obtidos neste trabalho.

Para cada varivel avaliada, primeiro comparou-se os valores obtidos nas

avaliaes iniciais e finais em um mesmo grupo.

Num segundo momento, comparou-se os valores iniciais entre

cada grupo e, por fim, comparou-se os valores finais entre cada grupo.

Os resultados sero apresentados no formato de tabelas, seguidos

de grfico com os valores finais dos grupos para comparao estatstica.

4.1 Avaliao clnico-funcional

A seguir sero apresentadas as variveis dor, velocidade de

marcha, tempo de subir e tempo de descer escadas, e tempo de levantar

e sentar da cadeira, obtidos na avaliao clnica (ver anexos 5, 6 e 7).

Tabela 2: Resultados iniciais e finais (mdia e desvio padro) da

escala numrica de dor (Dor), velocidade de marcha (metros/segundo),

tempo de subir e descer as escadas (segundos), antes e depois do

treinamento nos Grupos MECANO (exerccios de fora muscular), BIKE

(exerccios de resistncia muscular), CONTROLE e EXERCCIOS (grupo

BIKE + grupo MECANO).

DOR V. MARCHA T. SUBIR T.DESCER T.CADEIRA

MECANO INICIAL 7,4 2,5 1,4 0,3 8,9 1,5 11,7 7,2 29,6 11,3

FINAL 7,8 1,3 1,6 0,2 8,3 1,1#

7,0 2,3#

20,0 3,8

BIKE INICIAL 5,7 3,6 1,2 0,4* 12,1 4,2 12,3 5,1* 27, 5 5,9

FINAL 5,2 2,9 1,5 0,4* 8,7 1,5#

7,6 2,5* 22,3 9,1

CONTROLE INICIAL 9 0,9 0,9 0,1 20,2 2,7 18,4 4,5 42,4 10,7

FINAL 6,8 3 1,3 0,4#

16,2 6,6 16,3 9,5#

23,4 2,2

EXERCCIOS INICIAL 6,5 3,1 1,3 0,3 10,6 3,5 12 3,5 28,5 8,4

FINAL 6,4 2,6 1,6 0,3 8,5 1,3#

7,3 2,3#

21,3 7

V.=velocidade e T.= tempo.

Teste de Wilcoxon * p 0,05 comparao do valor inicial e final do

mesmo grupo.

Teste U de Mann-Whitney # p 0,05 quando comparados os

valores finais de dois grupos.

Fig. 2: Comparao entre as variveis finais dor, velocidade (V) de

marcha, tempo (T) de subir, tempo de descer, e tempo de levantar e

sentar da cadeira entre os grupos MECANO, BIKE, CONTROLE e

EXERCCIOS.

7,8

1,6

8,3 7

20

5,2

1,5

8,77,6

22,3

6,8

1,3

16,2 16,3

23,4

6,4

1,6

8,57,3

21,3

DOR V.MARCHA T.SUBIR T.DESCER T.CADEIRA

MECANO BIKE CONTROLES EXERCCIOS

#

# #

# #

#

#

Houve diferena estatstica significativa (teste de Wilcoxon) nos

valores de velocidade de marcha e tempo de descer no grupo BIKE,

quando comparados os valores iniciais e finais.

Quando comparados os valores iniciais e finais (teste de Wilcoxon),

houve diferena estatstica significativa nos valores de velocidade de

marcha, tempo de subir, e tempo de levantar e sentar da cadeira no grupo

EXERCCIOS.

Houve diferena significativa (teste U de Mann-Whitney) entre os

valores de tempo de subir na comparao grupo BIKE versus

CONTROLE; nos valores de tempo de subir e tempo de descer no grupo

MECANO versus CONTROLE; e nos valores de tempo de subir e tempo

de descer, quando comparados os grupos EXERCCIOS versus

CONTROLE.

4.2 Questionrio KOOS

A seguir, sero apresentadas as variveis dor, sintomas, atividade

de vida diria (AVD), esporte e qualidade de vida, obtidas no questionrio

KOOS (ver anexos 8, 9 e 10).


dor, sintomas, atividade de vida diria (AVD), esporte e qualidade de vida,

antes e depois do treinamento nos Grupos MECANO (exerccios de fora

muscular), BIKE (exerccios de resistncia muscular), CONTROLE e

EXERCCIOS (grupo BIKE + grupo MECANO) obtidos no questionrio

Knee injury and osteoarthritis outcomes score (KOOS).

DOR SINTOMAS AVD ESPORTE QUALIDADE

DE VIDA

MECANO INICIAL 47 + 18,3 44,8 + 13,4 49,6 + 15,7 19 + 13 35,3 + 16,4

FINAL 58,9 + 14,3 48,6 + 29,9 66,7 + 10,5# 30 + 6,1# 37,5 + 20,7

BIKE INICIAL 51,4 + 18 44,0 + 25,6 50,5 + 19,5* 17,5 + 14,4 42,7 + 26,3

FINAL 54,7 + 20,6 50,0 + 27,3 56,4 + 27,9* 25 + 27,2 49 + 25,4

CONTROLE INICIAL 34,2 + 13,9 47 + 17 24,2 + 9,8 10 + 15,5 14,6 + 13,2

FINAL 51,8 + 5,9 60,1 + 7,5 36,2 + 2,5# 3,3 + 5,2# 21,9 + 7,3

EXERCCIOS INICIAL 49,4 + 3,5 44,4 + 6,1 50,1 + 7,3* 18,2 + 12,9 39,3 + 19

FINAL 56,6 + 8,5 49,4 + 4,6 61,1 + 10*# 27,3 + 15,7# 43,7+ 4,4

Teste de Wilcoxon. * p 0,05 quando comparado o valor inicial e final.

Teste U de Mann-Whitney. # p 0,05 quando comparados os

valores finais

Fig. 3: Comparao entre as variveis finais dor, sintomas, atividade de

vida diria (AVD), esporte e qualidade de vida (QV), obtidas no

questionrio KOOS nos grupos MECANO, BIKE, CONTROLE e

EXERCCIOS.

58,9

48,6

66,7

30

37,5

54,750

56,4

25

4951,8

60,1

36,2

3,3

21,9

56,6

49,4

61,1

27,3

43,7

DOR SINTOMAS AVD ESPORTE QV

MECANO BIKE CONTROLE EXERCCIOS

#

#

#

#

# #

Houve diferena estatstica significativa somente em AVD, quando

comparados os valores iniciais e finais (teste de Wilcoxon) no grupo BIKE.

E para os valores de AVD, quando comparados os valores iniciais e finais

(teste de Wilcoxon) no grupo EXERCCIOS.

Quando comparados os valores finais com o teste U de Mann-

Whitney, houve melhora estatstica significativa nas variveis AVD e

esporte no grupo MECANO, quando comparado ao grupo CONTROLE.

Esta diferena persiste quando comparados os grupos EXERCCIOS e

CONTROLE.

4.3 Questionrio SF-36

A seguir, sero apresentadas as variveis capacidade funcional,

aspectos funcionais, dor, vitalidade, e aspectos emocionais obtidas no

questionrio SF-36 (ver anexo 11, 12 e 13)


capacidade funcional (CF), aspectos fsicos (AF), dor, vitalidade (VIT), e

aspectos emocionais (AE) obtidos no questionrio short-form health

survey (SF-36), antes e depois do treinamento nos grupos MECANO

(exerccios fora muscular), BIKE (exerccios de resistncia muscular),

CONTROLE e EXERCCIOS (grupo BIKE + grupo MECANO).

CF AF DOR VIT AE

MECANO INICIAL 44 16,7 35 41,8 35,6 21,3 64 21,0 73,4 27,9

FINAL 49 18,8 60 37,9# 47,6 28,2 62 24,14

# 86,7 18,2

#

BIKE INICIAL 42,5 19,7 54,1 36,8 39,7 14,6 37,5 28,8 44,5 50,2

FINAL 42,5 15,08# 54,2 45,9 45,2 19,4 46,7 29,8 61,1 49,1

CONTROLE INICIAL 20 8,4 8,3 12,9 21,5 17,3 26,7 21,8 11,1 17,2

FINAL 20 4,5# 8,3 12,9# 41 15,9 22,5 8,2

# 11,1 17,2

#

EXERCCIOS INICIAL 45 19,7 44,2 37,6 36,8 15,9 53 23,2 57,6 42,4

FINAL 45,4 16,3# 56,8 40,5 46,3 22,5 53,6 27,2 72,7 38,9

#

Teste de Wilcoxon. *p 0,05 quando comparado o valor inicial e final

Teste U de Mann-Whitney. # p 0,05 quando comparados os valores

finais

Fig 4: Comparao entre as variveis finais capacidade funcional,

aspectos fsicos, dor, vitalidade e aspectos emocionais obtidos atravs do

questionrio SF-36 nos grupos MECANO, BIKE, CONTROLE e

EXERCCIOS.

No SF-36 no foram encontradas diferenas estatsticas

significativas entre grupos BIKE e MECANO ou entre os valores iniciais e

finais das avaliaes.

Houve diferena estatstica significativa quando comparados os

valores finais de capacidade funcional (teste U de Mann- Whitney) no

grupo BIKE versus CONTROLE; nos valores finais de aspectos fsicos,

vitalidade e aspectos emocionais, quando comparados os grupos

MECANO e CONTROLE; e nos valores capacidade fsica e aspectos

emocionais, quando comparados os grupos EXERCCIOS e CONTROLE.

4.4 Dinamometria isocintica

A seguir, sero apresentadas as variveis pico de torque e trabalho

total obtidos na dinamometria isocintica (ver anexos 14, 15 e 16).

49

60

47,6

62

86,68

42,5

54,2

45,2 46,7

61,1

20

8,3

41

22,5

11,1

45,5

56,8

46,353,6

72,7

Capacidade funcional

aspecto fisico dor vitalidade a.emocionais

MECANO BIKE CONTROLE EXERCCIOS

#

# #

#

#

#

#

#

#

#

Tabela 5: Valores iniciais e finais (mdia e desvio padro) dos

picos de torque obtidos no teste isocintico, antes e depois do

treinamento nos Grupos MECANO (exerccios fora muscular), BIKE

(exerccios de resistncia muscular), CONTROLE e EXERCCIOS (grupo

BIKE + grupo MECANO).

TQ EXT E TQ EXT D TQ FLX E TQ FLX D

MECANO INICIAL 57,2 26,7 69,8 35,7 31,9 9,6 37,8 18,5

FINAL 69,3 23,2 87,2 20,9 44,7 17 46,3 14

BIKE INICIAL 79,2 24,1 69,6 14,3 51,9 14,3 38 9,8

FINAL 73,2 31,3 61,3 22,1 40,2 16,3 34,3 13,1

CONTROLE INICIAL 63,0 20,8 59,2 22,2 29,2 13,7 34,2 12,2

FINAL 71,7 17,7 60,3 29,2 30,8 6,3 32,3 13,7

EXERCCIOS INICIAL 69,2 26,6 69,7 24,7 42,8 23,3 37,9 13,6

FINAL 71,4 26,6 73,1 24,5 42,2 16 39,7 14,3

TQ = torque, EXT = extensor, FLX = flexor, E = esquerdo e D = direito.

Teste de Wilcoxon * p 0,05 quando comparado o valor inicial e

final

Fig. 5: Comparao do pico de torque obtido na dinamometria isocintica

aps o perodo de tratamento nos grupos MECANO, BIKE, CONTROLE e

EXERCCIOS. Onde: TQ= pico de torque, EXT= extensor, FLX= flexor,

E=esquerdo e D= direito.

69,3

87,2

44,7 46,3

73,2

61,3

40,234,3

71,7

60,3

30,8 32,3

71,4 73,1

42,2 39,7

TQ EXT E TQ EXT D TQ FLX E TQ FLX D


Tabela 6: Valores iniciais e finais (mdia e desvio padro) do

trabalho total obtido no teste isocintico, antes e depois do treinamento

nos Grupos MECANO (exerccios fora muscular), BIKE (exerccios de


MECANO).

EXT E T EXT D T FLX E T FLX D

MECANO INICIAL 183,9 117,1 215,7 135,8 99,7 48,1 127,2 89

FINAL 211,8 89,5# 289,3 58 149,4 55,3 168,8 56,7

BIKE INICIAL 247,5 110,8 197,9 59,6* 161,1 91,4 111,9 40,3

FINAL 249,5 124,7# 168,2 76,4*# 143,1 100,8# 122,7 65,7#

CONTROLE INICIAL 213,4 120,7 196,5 135 110,2 75,5 116,5 78,6

FINAL 204,2 76,2# 189 91,2# 92,5 31,8# 114,2 62,1#

EXERCCIOS INICIAL 226,9 113,1 212,2 95,9 133,5 73 119,4 62,3

FINAL 227,1 99,6 228 85,7 139,9 75,8 140,9 61,7

T= trabalho total, EXT = extensor, FLX = flexor, E = esquerdo e D =

direito.

Teste de Wilcoxon * p 0,05 quando comparado o valo inicial e final.

Teste U de Mann-Whitney. # p 0,05 quando comparados os valores

finais

Fig 6: Comparao do trabalho total obtido na dinamometria isocintica

aps o perodo de tratamento nos grupos MECANO, BIKE, CONTROLE e

EXERCCIOS. Onde: T= trabalho total, EXT= extensor, FLX= flexor,

E=esquerdo e D= direito.

Houve diferena estatstica significativa nos valores de trabalho

total dos extensores direitos, quando comparados os valores iniciais e

finais (teste de Wilcoxon) do grupo BIKE, que diminuram aps a

interveno.

Quando comparados os valores finais (teste Ude Mann-Whitney),

houve diferena estatstica significativa nos valores de trabalho total dos

msculos extensores direito e esquerdo, e trabalho total dos msculos

flexores direitos no grupo BIKE versus CONTROLE, e nos valores de

trabalho total dos msculos extensores esquerdos no grupo MECANO

versus CONTROLE. Tanto o grupo BIKE quanto o grupo MECANO

tiveram valores significativamente melhores do que o grupo CONTROLE

para as variveis citadas.

211,8

289,3

149,4168,8

249,5

168,2

143,1122,7

204,2189

92,5 114,2

227,1 228

139,9 140,9

EXT E T EXT D T FLX E T FLX D


#

#

# # #

#

#

5- DISCUSSO

A OA de joelho uma doena crnica, que afeta preferencialmente

a populao idosa, levando piora do desempenho fsico e funcional,

com grande impacto na vida do indivduo (Marques & Kondo, 1998;

Hinterholz & Muhlen, 2003; Thomas et al., 2004). Com o envelhecimento

da populao e o consequente aumento da prevalncia de OA de joelho,

cada vez mais necessrio que se busquem medidas que ajudem a

prevenir incapacidades e manter a qualidade de vida das pessoas

acometidas.

Embora o termo correto seja osteoartrite, neste trabalho optou-se

pelo termo osteoartrose para enfatizar a falta de componentes

inflamatrios especficos desta doena, em concordncia com Threlkeld

(2002).

A prtica regular de atividades fsicas sempre apontada como um

fator de reduo da dor e da incapacidade. Os exerccios no aumentam

a degenerao da cartilagem articular e, quando realizados de forma

moderada, parecem ser benficos para a cartilagem articular (Deschner et

al., 2003; Roos et al., 2004; Roos et al., 2005; Griffin et al., 2005;

L'Hermette et al., 2006; Eckstein et al., 2006). So muitos os estudos

feitos para provar a eficcia e a importncia de exerccios como parte do

tratamento de pacientes com OA de joelhos. A maioria dos estudos

ressalta a importncia do fortalecimento muscular para a melhora

funcional dos pacientes (Kovar et al., 1992; Fisher et al., 1993a; Fisher &

Pendergast, 1994; Schilke et al., 1996; Rao & Evans, 1997; Mangione et

al., 1999; Petrella & Bartha, 2000; Penninx et al., 2001; Iwamoto et al.,

2007; Silva et al., 2007; Jan et al., 2008). Apesar do grande nmero de

publicaes sobre o efeito dos exerccios no tratamento de idosos com

OA de joelho, ainda no se tem consenso sobre qual seria a melhor

indicao para estes pacientes, o que justifica a realizao deste trabalho,

que comparou os efeitos de dois tipos de exerccios no tratamento de

pacientes com OA de joelho.

Vale lembrar que o American College of Rheumatology, o Center

for Disease Control and Prevention (CDC) e o American Geriatrics Society

recomendam a prtica de exerccios regulares para pacientes com OA de

joelho (American College of Rheumatology, 2000; American Geriatric

Society; 2001; CDC; 2009).

Foram encontradas cinco revises da literatura. Embora afirmem

que exerccios podem ser benficos para o tratamento da OA de joelho,

no encontram diferena entre a utilizao de AINEs e exerccios;

afirmam que exerccios trazem benefcios moderados na dor e pequenos

na funo fsica, e tanto exerccios aerbios quanto exerccios de

fortalecimento diminuem a dor e a disfuno, sem diferena entre eles;

encontram grandes evidncias dos benefcios de exerccios, tanto

aerbios quanto de fortalecimento. (Rannou et al., 2001;Frasen et al.,

2002; Bischoff et al. 2003; Roddy et al., 2005; Hart et al., 2008).

Embora vasta, a literatura a respeito da utilizao de exerccios na

OA de joelhos ainda permanece contraditria. Dois autores distintos

avaliam o efeito dos exerccios contra placebo (ultrassom placebo). Um

dos estudos relata benefcios funcionais nos pacientes que realizaram

exerccios (Deyle et al. 2000), enquanto o outro no encontra diferena

entre a aplicao de ultrassom placebo e a utilizao de exerccios

(Bennell et al., 2005).

Neste estudo, observou-se uma baixa adeso das pacientes ao

programa de exerccios. Este fato, porm, no foi associado aos

procedimentos adotados, pois dentre as pacientes que desistiram,

nenhuma relatou piora da dor ou de qualquer outro aspecto relacionado

OA. A maior causa da desistncia foi a dificuldade de comparecer duas

vezes por semana ao local da pesquisa, por razes socioeconmicas,

principalmente pela dificuldade de transporte.

Halbert et al. (2001) afirmam que pacientes que tm interesse por

atividade fsica aderem mais facilmente a um programa de exerccios.

Ainda h muita resistncia por tratamentos que incluem exerccios no

tratamento de OA de joelho. Algumas pacientes relataram receio de

praticar os exerccios oferecidos e piorar, especialmente da dor. Em

contrapartida, algumas das nossas pacientes relataram que o mdico

contraindicou a prtica de atividade fsica. Este comportamento dos

mdicos e das pacientes tambm pode ajudar a explicar o alto nmero de

desistncias (n=13) e de recusa a participar da pesquisa (n=23), pois no

se percebe o benefcio dos exerccios e sua participao no tratamento.

Quando comparadas as variveis obtidas nas avaliaes iniciais e

finais com o teste de Wilcoxon, houve diferena estatstica significativa

nos valores de velocidade de marcha e tempo de descer no grupo BIKE, e

na velocidade de marcha, tempo de subir e tempo de cadeira no grupo

EXERCCIOS, que melhoraram nos dois grupos aps a interveno.

Ainda na mesma comparao, houve diferena estatstica

significativa em AVD (KOOS) no grupo BIKE, que persistiu quando se

formou o grupo EXERCCIOS e tambm apresentou melhora aps a

interveno.

No grupo MECANO, observou-se p=0,06 para as variveis tempo

de levantar e sentar, indicando que possivelmente, com uma amostra

maior, poderamos ter demonstrado melhoras.

Por ltimo, ainda comparando-se os valores iniciais e finais, houve

diferena estatstica significativa nos valores de trabalho total dos

extensores direitos no grupo BIKE, que diminuram aps a realizao dos

exerccios.

O ganho funcional do grupo BIKE nas atividades de marcha,

escadas e atividades da vida diria no est associado com o aumento da

fora muscular, mas, sim, provavelmente com aspectos proprioceptivos

de controle e arregimentao muscular. Estes achados so contrrios aos

estudos de Tan et al., 1995; Hurley et al., 1997; Slemenda et al., 1997;

Sharma et al., 2003, que citam a perda de fora muscular como a maior

causa de perda funcional dos pacientes com OA de joelho e que

recomendam a prtica de atividades que melhorem a fora. No grupo

MECANO, no se observou aumento da velocidade de marcha ou

diminuio nos tempos de subir e descer escadas e levantar da cadeira,

mostrando que o treinamento no foi capaz de melhorar estes parmetros

funcionais. Somente o Grupo BIKE melhorou os parmetros de

desempenho. Segundo Hurley & Scott (1998), exerccios melhoram a

ativao voluntria do msculo quadrceps, senso de posio da

articulao do joelho. A melhora de desempenho do Grupo BIKE pode

estar associada com a melhora da ativao voluntria e senso de posio

do joelho, mesmo havendo piora nos parmetros de fora. A maior

facilidade de execuo da atividade na bicicleta, associada com a

repetio, pode ter deixado o exerccio aerbio mais eficiente para as

atividades funcionais do joelho. O treinamento de fora pode ter sido

aqum das necessidades das pacientes, principalmente porque os

parmetros de fora so mais difceis de serem ajustados para as

necessidades funcionais de cada um. A dor e o medo das pacientes

podem ter impedido de avaliar a carga necessria e desta forma o

treinamento de fora no conseguiu atingir os objetivos.

Na comparao dos valores da avaliao final intergrupos com o

teste U de Mann-Whitney, observou-se diferena estatstica significativa

somente quando comparados os grupos de interveno (BIKE, MECANO

e EXERCCIOS) com o grupo CONTROLE.

Quando comparado o grupo BIKE ao CONTROLE, houve diferena

estatstica significativa nas variveis: tempo de subir, capacidade fsica

(SF-36), trabalho total dos extensores esquerdos, trabalho total dos

extensores direitos e trabalho total dos flexores direitos. Estas variveis,

com exceo de trabalho total dos extensores direitos, foram melhores no

grupo BIKE do que no grupo CONTROLE.

Quando comparado o grupo MECANO ao grupo CONTROLE, as

variveis diferentes, estatisticamente significativas, foram: tempo de subir

escada, tempo de descer escada, AVD (KOOS), esporte (KOOS),

aspectos fsicos, vitalidade e trabalho total dos extensores esquerdos. Em

todas as variveis, o grupo MECANO foi melhor do que o grupo

CONTROLE.

Por ltimo, quando comparado ao grupo CONTROLE, o grupo

EXERCCIOS obteve melhora significativa nas variveis: tempo de subir

escadas, tempo de descer escadas, AVD, esporte (KOOS), capacidade

fsica e aspectos emocionas (SF-36).

A diferena entre o grupo CONTROLE e os outros grupos de

interveno (BIKE, MECANO e CONTROLE) mostram que exerccios,

tanto de fortalecimento quanto de resistncia muscular, so melhores

para pacientes com AO de joelho do que o sedentarismo.

Vrios autores reportam a melhora da dor associada aplicao de

exerccios. Neste trabalho nenhuma forma de exerccios utilizada

mostrou-se eficaz na melhora da dor (Mangione et al., 1999; OReilly et

al., 1999; Petrella & Bartha, 2000; Thomas et al., 2002; Gr et al., 2002).

Apesar de no haver melhora da dor, a melhora funcional no grupo BIKE

pode estar associada com diminuio da dor durante a execuo das

tarefas, tornando--as mais rpidas e mais eficientes. A dor inibe de forma

reflexa a atividade muscular e, portanto, pode atrapalhar o efeito dos

exerccios na melhora funcional. A persistncia da dor aponta para a

necessidade de se utilizar recursos analgsicos associados aos

exerccios.

Frasen et al. (2002), encontram modestas melhoras na funo

fsica autorreportada em pacientes com OA de joelho, e estes achados

foram semelhantes aos do presente estudo, que encontrou diferena

estatstica significativa nas atividades de vida diria no questionrio

KOOS no grupo BIKE e EXERCCIOS. O presente trabalho est de

acordo com os resultados de Ettinger et al. (1997), que encontram

melhora modesta dos aspectos funcionais avaliados nos sujeitos que

realizaram exerccios aerbios e resistidos.

Neste estudo no se levou em considerao o grau de OA, mas,

sim, a funo fsica. Embora pudessem ter maior ou menor

comprometimento articular, foram includas neste estudo somente

pacientes deambuladoras comunitrias e independentes. Alm disso, no

se observa na literatura a associao entre o grau de OA e a funo

fsica, sugerindo que os aspectos funcionais dependem de outros fatores

e no do grau de comprometimento articular.

Outro estudo tambm utiliza o SF-36 e o KOOS para avaliar os

efeitos de exerccios no tratamento da OA de joelho. O estudo anterior

encontra diferena apenas na qualidade de vida dos sujeitos, enquanto o

presente encontra diferena somente em AVD no KOOS, quando

comparou-se os grupos de exerccios. Quanto ao SF-36, no foram

encontradas diferenas estatsticas significativas entre as avaliaes

iniciais e finais de um mesmo grupo, possivelmente porque este

instrumento seria mais sensvel em programas mais longos. Alm disso,

este questionrio no especfico para avaliar pacientes com OA de

joelho (Thorstensson et al., 2005).

A dor foi avaliada pelo SF-36 e KOOS e os resultados foram

distintos, porque o SF-36 avalia a dor no corpo e o quanto esta dor afetou

as atividades do indivduo e o KOOS avalia a dor no joelho. A maior

abrangncia do SF-36 leva a uma pontuao menor, porque qualquer

queixa dolorosa considerada no questionrio.

A opo de se avaliar as pacientes que no realizaram o programa

foi criar um controle sedentrio e melhorar a acurcia do efeito dos

exerccios. O grupo CONTROLE, na avaliao intragrupo, no apresentou

diferena estatstica significativa em nenhuma varivel, o que significa

que os sujeitos avaliados no alteraram sua condio inicial.

Alguns trabalhos, assim como o presente estudo, no encontram

diferena entre os grupos estudados. Thorstensson et al. (2005) no

encontram diferena significativa em seu estudo entre pacientes que

realizaram exerccios e o grupo controle, enquanto Roddy et al. (2005)

no encontram diferena entre caminhada aerbia e exerccios de

fortalecimento. Neste trabalho, a prtica de exerccios fsicos trouxe

benefcios para pacientes com OA de joelho, quando comparadas a

pacientes que no realizaram exerccios, mas as diferenas entre os

grupos no puderam ser bem avaliadas.

H trabalhos (Kovar et al., 1992) que avaliam o efeito dos

exerccios na reduo da utilizao de medicamentos analgsicos e

antiinflamatrios - o que no foi feito neste estudo - j que apenas uma

pequena quantidade de pacientes utilizavam algum medicamento deste

tipo no incio do programa.

Outros trabalhos encontram melhora da dor e funo de pacientes

com OA de joelho, porm, sem diferena entre grupo de interveno e

controle ou entre exerccios aerbios e resistidos. No presente trabalho,

no houve melhora significativa no aspecto dor, mas houve melhora nos

aspectos funcionais e, como os trabalhos anteriores, sem diferena entre

os grupos de interveno (Penninx et al., 2001; Ravaud et al., 2004;

Thorstensson et al., 2005).

Em contrapartida, vrios autores encontraram melhora significativa

na dor e funo fsica em pacientes com OA de joelho aps a realizao

de exerccios de fortalecimento (Mikesky et al., 2006; Iwamoto et al.,

2007; Silva et al., 2007; Jan et al., 2008).

Sight (2002) recomenda que pacientes idosos realizem exerccios

de fortalecimento ou de resistncia mantendo 40 a 60% da frequncia

cardaca de reserva. De acordo com Mendona & Pereira (2007), esta

faixa de frequncia corresponde a 12-13 na escala de Borg. Foi

recomendado que as pacientes mantivessem os exerccios nesta faixa,

porm no se pode comprovar que elas realmente seguiram o

recomendado. A alternativa seria realizar o teste ergomtrico e

acompanhar a FC a cada sesso, porm, inicialmente, em um piloto, as

pacientes no conseguiram realizar o teste ergomtrico, nem na esteira

nem na bicicleta, por falta de coordenao motora, condio muscular e

presena de dor, sendo feita a opo pela escala de Borg, ainda que a

intensidade dos exerccios pudesse estar aqum da necessria.

A pequena amostra demanda a necessidade de outros trabalhos

clnicos randomizados para provar os efeitos de exerccios de fora e

resistncia em pacientes com OA de joelho. Tambm aconselhvel que

um programa de exerccios que as pacientes possam realizar em casa

seja proposto, diminuindo a falta de aderncia por problemas

socioeconmicos. As atividades fsicas variadas, que trabalhem diferentes

aptides, constantes e mais prolongadas, podem ser mais eficazes para

promover melhora funcional e de qualidade de vida destes pacientes e

novas pesquisas que testem estas possibilidades devem ser realizadas.

importante que se aborde a OA primria dos joelhos e outras

articulaes como doenas progressivamente incapacitantes. A

manuteno da condio fsica e muscular do paciente, desde o incio da

doena, fundamental para a preservao da articulao e preveno

das perdas funcionais. Os tratamentos integrados, que usam de forma

judiciosa recursos analgsicos para diminuio da dor e inflamao,

associados s atividades fsicas orientadas e contnuas, podem ser os

mais eficientes na avaliao custo-benefcio, reduzindo a indicao das

artroplastias.

6- CONCLUSO

Apenas os exerccios de resistncia muscular mostraram efeitos na

funo fsica de pacientes com osteoartrose primria de joelho na

amostra estudada.

Data:----/----/----

Avaliao:-------

Anexo 1: Ficha de Avaliao

NOME:---------------------------------------------------------------------------------------

Idade:------------- Data de nasc:-----/-----/-----

End:--------------------------------------------------------------------------------------------

Tel: --------------------------------------------------------------------------------------------

Profisso:-------------------------------------------------------------------------------------

-

Peso:-----------------Kg Altura:---------------- cm

IMC:-------------------

FC:-------------------- bpm PA:----------------- mmHg

OA bil OA D OA E

Diagnstico quanto tempo?------------------------------------------------------------

---

Dor: Sim No

Sem dor dor

insuportvel

Medicamentos em uso:--------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------

Fisioterapia: Sim No

Onde:------------------------------------------- Freqncia-------------------------------

--

Desde:------------------------------------------

Atividade Fsica: Sim No

O que:------------------------------------------------------------------------------------------

Onde:------------------------------------------ Freqncia--------------------------------

--

VELOCIDADE MDIA DE MARCHA (Distancia - s = 10m)

TEMPOS VELOCIDADE

Primeira

Segunda

Terceira

AVALIAO POSTURAL

Joelho D------------------------------------------------------------------------------

Joelho E------------------------------------------------------------------------------

P D-----------------------------------------------------------------------------------

P E-----------------------------------------------------------------------------------

Levantar de cadeira:

TEMPO

Subir escada

TEMPO

Descer escada:

TEMPO

Anexo 2: Questionrio SF-36

1. Em geral, voc diria que sua sade : Excelente.......................................................................................... 1 Muito boa.......................................................................................... 2 Boa................................................................................................... 3 Ruim................................................................................................. 4 Muito ruim......................................................................................... 5 2. Comparada h um ano atrs, como voc classificaria sua sade em

geral, agora? Muito melhor agora do que h um ano atrs....................................1 Um pouco melhor agora do que h um ano atrs............................2 Quase a mesma coisa do que h um ano atrs...............................3 Um pouco pior agora do que h um ano atrs.................................4 Muito pior agora do que h um ano atrs.........................................5 3. Os seguintes itens so sobre atividades que voc poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido sua sade, voc tem dificuldades para fazer essas atividades? Neste caso, quanto?

Atividades Sim. Dificulta muito

Sim. Dificulta pouco

No. No dificulta de modo algum

A) Atividades vigorosas, que exigem muito esforo, tais como correr, levantar objetos pesados, participar de esportes rduos

1

2

3

B) Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar aspirador de p, jogar

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São Paulo 2009 · Louis Pasteur . AGRADECIMENTOS À Prof. Dra Julia Maria D’Andrea Greve, pela oportunidade que me deu e pela orientação neste trabalho