Universidad Nacional de CajamarcaE.A.P. ObstetriciaUNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCANorte de la Universidad PeruanaFundada por Ley 14015 del 13 de febrero de 1962FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDEscuela Acadmico Profesional de Obstetricia

DISTOCIAS POR ANEXOS FETALESCORDN UMBILICAL

ASIGNATURA :Obstetricia III

DOCENTE :Dra. Rebeca Beatriz Aguilar Quiroz

ESTUDIANTES:

1. Ruz Bueno, Yudith Marisol2. Silva Alcntara, Ftima Lizet

AO : Cuarto

CICLO : VIII

Cajamarca, Setiembre del 2013

El nacimiento representa el principio de todo, es el milagro del presente y la esperanza del futuro.

NDICEPg.Introduccin 4Objetivos.. 5Anomalas del cordn mismo 6Anomalas de longitud 10Anomalas de insercin. 12Anomalas de ubicacin con relacin al feto. 14Conclusiones .. 23Bibliografa ... 24

I. INTRODUCCINLas enfermedades, anomalas y trastornos del cordn umbilical pueden ser causantes de distocia, con grave repercusin sobre la vitalidad del feto desde que es el camino a travs del cual se realizan todos los intercambios entre el feto y la placenta. (1)Aunque no todas sus variedades tienen repercusin sobre l, en general muchas de las distocias que causa, pueden dificultar el flujo sanguneo y hasta interrumpir la circulacin umbilical con graves consecuencias para el feto como causa de hipoxia y muerte fetal. (1)Es por ello que el siguiente seminario se realiza con la finalidad de dar a conocer a los alumnos de Obstetricia acerca de estas patologas, adems de concientizar en ellos la importancia de tener la habilidad de diagnosticarlas a tiempo, de tal forma que se pueda brindar un tratamiento adecuado.Para una mejor comprensin se ha dividido al presente seminario en cuatro partes que son: anomalas del cordn mismo, anomalas de longitud, anomalas de insercin, anomalas de ubicacin con relacin al feto.

II. OBJETIVOS

Objetivo general Dar a conocer las diversas anomalas del cordn umbilical, para concientizar a los alumnos su identificacin oportuna, como un medio para evitar la morbi- mortalidad materno- perinatal.

Objetivos especficos Describir las anomalas del cordn mismo. Puntualizar las anomalas de longitud del cordn umbilical. Conocer las anomalas de insercin del cordn umbilical. Informar anomalas de ubicacin con relacin al feto.

III. MARCO TERICO

Para estudiar las anomalas del funculo puede clasificrselas en:Anomalas del cordn mismo. Anomalas de longitud.Anomalas de insercin. Anomalas de ubicacin con relacin al feto.

ANOMALAS DEL CORDN MISMOEl cordn umbilical puede presentar diversas anomalas como: (2)

a. Nudos: Los nudos del cordn pueden ser de dos tipos: verdaderos y falsos. Los primeros son protuberancias de tejido conectivo y, en ocasiones vrices de los vasos umbilicales que ocasionan salientes parecidas a nudos. Los nudos verdaderos pueden ser simples o complicados, nicos o mltiples, antiguos o recientes; se presentan con una frecuencia del 1% y se constituyen a menudo en la poca en que el feto es muy mvil; los desplazamientos activos o pasivos del feto determinan su pasaje por un bucle del cordn, circunstancias que se halla favorecida por la longitud anormal del funculo, por la mayor cantidad de lquido y por la flacidez del tero, lo que explica que sean ms frecuentes en las multparas. (2), (3)Los nudos viejos estn bien cerrados; la compresin a ese nivel produce atrofia de los tejidos, por lo que la gelatina se encuentra aplastada y es poco abundante; la compresin vascular puede llegar a determinar alteraciones en el desarrollo del feto. Como los vasos estn comprimidos o estirados, al deshacer el nudo se reconoce su localizacin por este adelgazamiento. Los nudos recientes se constituyen durante el parto, al pasar el feto por un asa amplia del cordn que se cie alrededor del tronco, no denota depresin alguna, ya que no ha habido tiempo para que en l se produzcan modificaciones anatmicas. (2)

Los nudos del cordn se asocian con una elevada mortalidad perinatal. (3)

b. Torsiones exageradas: el cordn est normalmente arrollado en espiral sobre su eje debido a la distinta longitud de sus vasos (se producen 5 a 10 espirales), que se forman por enroscamiento o rotacin de izquierda a derecha de las arterias sobre la vena. Los movimientos del feto o el desarrollo desigual de la vaina de los vasos pueden aumentar el nmero de espiras. Si esta exageracin en la torsin est localizada en un punto, el cordn se adelgaza y el calibre de los vasos se reduce, lo que puede, por detencin de la circulacin fetal, causar la muerte del feto. Su incidencia es muy baja. (2)

c. Anomalas de los vasos: Cada vaso del cordn, con su vaina propia, puede ser independiente, simulando un cordn triple. (2) El calibre de los vasos puede estar disminuido y hasta obstruido lo que acarrea la muerte fetal. Esta alteracin del calibre puede producirse por estrangulacin, torsiones excesivas o lesiones infecciosas (sfilis). (2)

La vena umbilical puede presentar vrices que, si son voluminosas, al romperse producen la muerte del feto por hemorragia.Esta hemorragia puede ser intraamnitica o derramarse dentro de la vaina del cordn y originar un hematoma. (2)

La arteria umbilical nica aparece en el 0.8% de los casos. (2)Existe ausencia de una arteria umbilical en los fetos nicos de 0.5- 1 % (5)En los gemelos aparece en un porcentaje de 3- 4%. (3)Aproximadamente el 30% de estos neonatos presentan otras malformaciones, por ejemplo: agenesia renal. (2), (5)La incidencia aumenta de modo considerable en mujeres con diabetes, epilepsia, preeclampsia, hemorragia pre parto, oligoamnios y polihidramnios. (3)En muchos casos, se detecta arteria umbilical nica por ultrasonografa sistemtica. Hill et al. (2001) comunicaron que el nmero de vasos del cordn poda cuantificarse por ultrasonido en casi el 98 % de los casos entre las 17 y 36 semanas de gestacin. (3)

Cordn de cuatro vasos: la inspeccin cuidadosa puede mostrar un vestigio venoso en 5% de los casos. Se desconoce su importancia. Este motivo obliga a inspeccionar los vasos del cordn umbilical sistemticamente en todos los nacimientos. (3)d. Rotura del cordn: el cordn puede romperse cuando el nio an no ha nacido en el curso de operaciones obsttricas (frceps o versin), o despus de expulsada la cabeza, al tratar de rechazar o deshacer una circular al cuello: la rotura se ve favorecida ya por una predisposicin creada por alteraciones de su estructura, ya por brevedad real o accidental. Durante el alumbramiento, el desgarro del cordn se produce si se tracciona sobre l y la insercin es velamentosa. El cordn puede cortarse por la brusca traccin ocasionada por el peso del feto en un parto precipitado de una multpara. El sitio de rotura es variable y puede afectar tanto sus extremos en el ombligo y la placenta como cualquier sitio de su longitud. Es un accidente raro y su repercusin sobre el neonato no es grave dado el momento en que ocurre. (2), (5)

e. Bridas o adherencias: Son consecutivas a procesos inflamatorios del amnios (amnionitis), y pueden determinar la estrangulacin funicular. (2), (5)

f. Inflamaciones: la infeccin amnitica puede causar una infiltracin sptica de la gelatina de Wharton, pero es la sfilis la que ms ataca al cordn: produce vasculitis, sobre todo en forma de endarteritis y endoflebitis. Por eso, la pared de la vena umbilical es el sitio que ofrece mayores probabilidades de encontrar a la bacteria treponema pallidum. (2)

g. Tumores: Son muy raros: teratomas, papilomas o neoplasmas de origen muscular como los quistes de contenido mucoso , derivados de la alantoides y del canal onfalomesentrico, o seudoquistes por espesamiento del amnios o licuefaccin de la gelatina; por fin, neoformaciones angiomatosas.(1),(2)

h. Hematomas: se constituyen como colecciones sanguneas de tamao variable en la gelatina de Wharton y limitados por la pared amnitica. Asientan a menudo cerca del ombligo y dan al cordn una forma de huso de coloracin oscura: la sangre se colecciona en el tejido mucoso bajo la tnica amnitica. Estos hematomas pueden ocasionar la muerte fetal por dificultad circulatoria. (1) (2)

Pueden producirse por causas mecnicas de estiramiento, esfacelo de sus paredes, en la brevedad por circulares, hipertensin intensa en los elementos vasculares, anomalas en las paredes por malformaciones, aplastamiento, torsin o ms frecuentemente por la rotura de vrices a costa del adelgazamiento o de un traumatismo (cordocentesis). (2), (3)i. Quistes: los quistes del cordn se encuentran en ocasiones en el trayecto de la estructura y se designan como verdaderos y falsos, segn origen. Los quistes verdaderos son muy pequeos y pueden provenir de vestigios de la vescula umbilical o la alantoides. Los quistes falsos, que pueden alcanzar un tamao considerable, son consecuencia de la licuefaccin de la gelatina de Warthon. Tales quistes detectados por ultrasonografa son difciles de identificar con precisin. (3)

5.1. ANOMALAS DE LONGITUDLa longitud normal del cordn umbilical es de 50- 60 cm, segn diversos estudios, pero su largo vara mucho de un caso a otro. En un gran nmero de nacimientos estudiados consecutivamente, se observ que los cordones que medan entre 18 y 120 cm se acompaaron de embarazos y partos normales, y que, cuando stos se complicaron, no se poda atribuir al largo del cordn dichas complicaciones. (1), (2)

La longitud exagerada del cordn (ms de 80-120 cm), si bien por s misma no ofrece inconvenientes, predispone a la formacin de nudos, circulares y procidencias.Por lo contrario, el cordn puede estar acortado-se considera as cuando mide menos de 18 cm- y en algunas malformaciones puede an llegar a existir ausencia del mismo el feto est unido directamente a la placenta-. (2)a. Cordn breve: La brevedad es dividida clsicamente en brevedad real cuando el funculo resulta natural o constitucionalmente corto, y accidental (que es la ms frecuente), cuando slo es aparente o relativa, pues resulta del arrollamiento de un cordn de longitud normal o an exagerada, alrededor de los miembros, del cuello o del tronco fetal. (1), (3)El acortamiento del cordn, sea cual fuere su causa, puede originar perturbaciones circulatorias fetales en el parto, o constituir un impedimento mecnico para el mismo, ya que el feto suspendido de la placenta no progresa.

Durante el embarazo, la falta de libertad del feto puede trastornar su acomodacin y engendrar presentaciones viciosas, que impiden la versin externa. En algunos casos la placenta puede ser tironeada, lo que da lugar a un parto prematuro o un desprendimiento normoplacentario de causa mecnica. (2)

Durante el parto los disturbios resultan ms netos y ostensibles. Las contracciones uterinas son irregulares, cortas, a veces exageradas; el dolor puede ser agudo y asentar en un punto determinado, que corresponde al sitio de insercin placentaria. El trabajo es lento, la dilatacin se hace mal y la presentacin permanece alta a pesar de que la pelvis sea normal. Durante el encajamiento, aquella se esboza, pero vuelve hacia atrs o retrgrada durante el intervalo contrctil. Con la rotacin puede que no se realice o que tambin retroceda. Estos movimientos caractersticos se deben a la traccin del cordn, que en los intervalos entre las contracciones acta como un resorte que hace desandar lo andado. La rotura espontnea del cordn, causa de la muerte fetal por asfixia y hemorragia, es excepcional; ms comn es la lentitud e irregularidad del trabajo, el estiramiento del cordn, que termina por causar dificultad en la circulacin, o ms raramente que un desprendimiento placentario prematuro, obligue a actuar. La indicacin operatoria deriva de la prolongacin del parto y del sufrimiento fetal. Si se trata de una presentacin de vrtice, la extraccin con el frceps resulta penosa; se presiente algo que resiste y que con un crujido termina por ceder; desde entonces la intervencin se toma fcil al cesar el obstculo. (2)

Cuando es posible que se expulse espontneamente, la cabeza queda como pegada a la vulva y los hombros salen con dificultad. La presentacin de nalgas puede estar a caballo sobre el cordn, hecho imposible de corregir. Otras veces puede desprenderse hasta el ombligo y luego no progresar; al intentar practicar la clsica asa del cordn, se nota la brevedad del mismo por la tensin que lo impide. En estos casos, el cordn deber seccionarse entre dos pinzas y se terminar rpidamente la traccin. (2)

b. Cordn largo: cuando adquiere dimensiones por encima de lo normal, pudiendo llegar hasta dos metros de longitud. En este caso se favorecen los circulares, nudos y prolapsos, alteraciones que pueden llegar a perturbaciones en la circulacin funicular, alterando la oxigenacin fetal. (1)5.2. ANOMALAS DE INSERCIN

El cordn normalmente se inserta en el centro de la placenta insercin central (26%)- o algo fuera de sta- insercin lateral (60%)-. Si se inserta en el borde, se trata de una insercin marginal o en raqueta (13%). Estas variedades de insercin por s mismas no presentan complicaciones. (2)

Dentro de las anomalas tenemos: a. La insercin velamentosa: es la ms frecuente (0.5%). En este caso, el cordn no aborda la placenta, sino que termina en las membranas; los vasos disociados llegan a la torta placentaria serpenteando entre el amnios y en corion, que son su nico medio de sostn, expuestos as a graves contingencias. (1)

El diagnstico es imposible durante el embarazo; se realiza en la mayora de los casos despus del parto, por el examen de los anexos ovulares. Cuando los vasos serpentean entre las membranas del polo inferior del huevo que forman la bolsa de las aguas, el tacto percibir estos cordones, que laten con el mismo ritmo fetal, y los diferenciar de un procbito del cordn porque en este caso el funculo est libre dentro de la bolsa y se lo puede movilizar, mientras que los vasos velamentosa, adems de ser ms finos, se encuentran fijos y no se los puede desplazar. (1), (4)

Complicaciones

En el parto slo puede haber inconvenientes si los vasos que continan al cordn entre las membranas recorren el polo inferior del feto. En este caso, pueden ocurrir tres clases de accidentes: el feto puede morir a consecuencia de la compresin de dichos vasos al encajar la presentacin, o por hemorragia si la rotura de la bolsa los compromete, hecho sumamente raro, y, por fin, por procidencia del cordn. (2)

Conducta

Para evitar los accidentes hemorrgicos se indica la operacin cesrea. (2)

Si se diagnostica, se mantendrn las membranas ntegras, a fin de que completada la dilatacin, se proceda a romper las membranas en una zona avascular, bajo visin directa con un par de valvas presentando la regin. (1)

Cuando se produce un accidente hemorrgico con dilatacin completa, se proceder a la extraccin rpida del feto por medios instrumentales. Cuando la dilatacin es incompleta el tratamiento electivo es la cesrea. (1)

b. Insercin en horquilla: en esta rara anomala, los vasos umbilicales se separan de la sustancia del cordn antes de su insercin en la placenta. Puesto que los vasos parecen de cobertura amortiguadora, estn sujetos a formar circulares y presentar trombosis. (3), (4)

c. Insercin marginal: la insercin del cordn en el borde de la placenta a veces se conoce como placenta en raqueta y se encuentra en casi 7% de las gestantes a trmino. Con excepcin de la traccin del cordn durante el alumbramiento, tiene poca importancia clnica. (3)

La insercin marginal y velamentosa es ms frecuente en gemelos y puede generar alteraciones del crecimiento sobretodo en el ltimo trimestre. (5)

5.3. ANOMALAS DE UBICACIN EN RELACIN CON EL FETO

a. Circulares de cordn

El cordn puede enrollarse sobre las partes fetales (cuello, tronco, miembros), formando vueltas de espira o circulares (esta disposicin se presenta, en nuestro medio, en un 27%. Las ms frecuentes asientan en torno del cuello, donde el funculo forma un circular, a veces dos (ms raramente se observan en mayor nmero). (2)

Su incidencia deriva de la movilidad excesiva del feto, la que se ve favorecida por el exceso de lquido amnitico y la longitud anormal del cordn. Como consecuencia de este enrollamiento se produce una disminucin de longitud de la parte libre del cordn, que puede apreciarse teniendo en cuenta lo que mide una circular segn el segmento fetal que circunda (32 cm para el cuello, 15 cm para el muslo y 10 cm para el brazo).Durante el embarazo, aunque raramente, estas circulares pueden producir accidentes (perturbaciones circulatorias, amputaciones, muertes por estrangulacin, desprendimiento placentario). (2)

Generalmente cursan asintomticas durante el embrazo y pueden producir alteraciones de la frecuencia cardaca fetal durante el descenso del producto. (1)

a. Diagnstico

Antes del parto: slo puede sospecharse, y reposa sobre signos muy vagos: dificultad para la versin externa, soplo con ritmo fetal (soplo funicular), alteraciones del ritmo de la frecuencia cardaca fetal, falta de encajamiento con feto a trmino. Con la ecografa codificada color se facilita la visualizacin del cordn y por lo tanto el diagnstico de circulares. (2)

Durante el parto: Algunos puntos del diagnstico y las consecuencias son similares a los de la brevedad real. En muy pocos casos los circulares por s mismos pueden ser causa de sufrimiento fetal agudo intraparto (dips variables mayores de 30 segundos). Cuando ste ocurre, su instalacin es lenta y siempre da tiempo para extraer al feto en buenas condiciones. Al expulsar la cabeza se procede a deshacer las circulares, deslizndolas hacia abajo o hacia arriba o seccionndolas entre dos pinzas. (2)b. Procidencias del cordn

Normalmente, el cordn se encuentra apelotonado en el hueco que forma la cara ventral del feto, que es cncava en la actitud de flexin y est limitada por los miembros flexionados. (1), (2), (3)

Cuando el cordn desciende por debajo de la presentacin, estamos frente a una procidencia, ya que en la nomenclatura obsttrica se denomina as a toda parte extraa a la presentacin (procidencia de un miembro, procidencia del cordn). Se denomina laterocidencia cuando el cordn, en su cada, alcanza un lado de la presentacin, sin llegar a su punto declive. (2)

Si el descenso se produce antes de la rotura de la bolsa, recibe el nombre de procbito. Se distinguen tres grados en la emigracin extra ovular de la procidencia: (2) 1 Intrauterino, cuando el cordn no franquea el orificio externo del cuello2 Intravaginal, cuando habiendo llegado a la vagina no asoma por la vulva.3 Extravulvar, cuando sale de los genitales hacia el exterior. (2)

La procidencia de cordn umbilical tiene una frecuencia aproximada del 0.4%. al ser el cordn ms largo que el dimetro vertical del tero, debera caer con ms frecuencia a causa de la movilidad del feto, pero esto no ocurre ordinariamente mientras el feto aparece incurvado con buena aplicacin y tonicidad del segmento inferior y si la cantidad de lquido amnitico es normal, y sobre todo cuando la presentacin es regular. Los factores que trastornan la acomodacin son causa de procidencia y provienen: (2) De la madre Del feto De los anexos Del obstetra (2)

Factores Maternos

En la multiparidad, con motivo del encajamiento tardo de la presentacin, de la mala tonicidad del tero y de la flacidez de la pared abdominal, el segmento inferior se amolda menos sobre la presentacin; por tal causa, la procidencia del cordn es cuatro a seis veces ms frecuente en la multpara que en la primpara. (2)

La estrechez pelviana, al impedir o retrasar el encajamiento, favorece las presentaciones anormales y deja espacios vacos (sobre todo en las pelvis aplanadas y en las asimtricas), por donde el cordn puede escurrirse, por lo que Lachapelle deca que estos vacos llamaban a las procidencias. Las desviaciones del tero y los tumores uterinos y periuterinos dificultan la acomodacin e impiden el encajamiento, facilitando el descenso del funculo. (2)

Factores Fetales

La pequeez del feto (aborto, partos prematuros) predispone a las procidencias; otro tanto ocurre, como se comprender, con el embarazo mltiple. Es frecuente que un miembro procidente allane el camino para la cada del cordn, lo que hizo clsico el concepto de que una procidencia trae otra. (2)

Toda presentacin que no sea la de vrtice (ya que solo est, por su volumen y regularidad, se moldea bien a la pelvis y al segmento inferior) favorece la procidencia del cordn. En las presentaciones deflexionadas, en vez de abombar el dorso, lo que abomba es el vientre; por la deflexin del tronco y de la cabeza en esta actitud, el mvil se adapta mal, tanto al segmento inferior como a la pelvis, y deja espacios vacos. En las presentaciones pelvianas incompletas, los miembros inferiores extendidos no slo impiden la flexin del tronco, sino que tambin dejan entre ellos una especie de ranura por donde puede escurrirse el cordn. La falta de adaptacin de la situacin transversa, su verticalizacin durante el trabajo y la proximidad del ombligo al orificio cervical son hechos que se suman a la acomodacin imperfecta. (2) (4)

Factores Anexiales

En la placenta previa el cordn tiene su extremo placentario muy bajo y, por otra parte, su insercin es con frecuencia en raqueta velamentosa. Adems, la insercin baja destruye la ley de acomodacin; esto hace que la presentacin se encuentre desviada o mal centrada y as mismo que sea frecuente la situacin transversa. (2)

Favorecen la procidencia: la longitud exagerada del cordn, los nudos y tumores del mismo, que lo vuelven ms pesado. (2) (4)

El polihidramnios, a causa del exceso de lquido, da origen a una presentacin irregular o viciosa, y la falta de encajamiento y la mala adaptacin al segmento inferior son la regla. Adems, la rotura de la bolsa, sobre todo si se produce durante la contraccin o con la parturienta de pie, ocasiona la salida brusca, en oleada, del abundante lquido al que la falta de tapn (constituido en los casos normales por la presentacin bien acomodada) no pone dique, y que arrastra en su rpida corriente al cordn. (2)

Factores dependientes del Obstetra

A las causas naturales deben agregarse las provocadas por el obstetra. La rotura de la bolsa de las aguas debe hacerse siempre con buena tcnica; se ha de proceder con mayor cautela cuando la presentacin est mal acomodada y por lo tanto la bolsa no es plana. Ser una torpeza provocar en un caso de polihidramnios la salida de lquido en catarata. (2)

El funculo puede bajar de su colocacin normal con brusquedad, como sucede cuando desciende al romperse la bolsa; en otros casos puede prolapsarse lentamente. Pero es muy raro que la procidencia se haga espontneamente despus de rota la bolsa. Al descender tiene relaciones variables con la presentacin y los contornos de la pelvis. Su cada se produce frecuentemente en el extremo posterior de los dimetros oblicuos (senos sacroilacos); otras veces, en el dimetro transverso; por fin, detrs de la snfisis pubiana; jams se desliza sobre el promontorio. (2)

a. Sintomatologa y diagnstico

Es un accidente del trabajo de parto que la auscultacin permite sospechar, pero que slo el tacto confirma. Cuando la frecuencia cardaca fetal se altera en presencia de una contractilidad uterina normal y sin otra causa apreciable, debe efectuarse una exploracin vaginal de urgencia. (2)

Si las membranas estn ntegras y se practica un tacto con prudencia y suavidad en el intervalo de las contracciones, a fin de evitar su rotura, se siente a travs de aquellas un cuerpo mvil que como una lombriz huye de los dedos; si conseguimos comprimirlo contra una parte fetal, contra la pared pelviana o simplemente entre los dedos, se lo siente pulsar si el feto est vivo. La confusin con el pulso vaginal se evita comprobando que ste ltimo tiene el ritmo materno. (2)

Los vasos que surcan entre las membranas del polo inferior del feto en la insercin velamentosa laten con ritmo fetal, pero son ms delgados y tienen una fijeza caracterstica. Las pequeas partes fetales (dedos) con las que se lo puede confundir son menos mviles y no exhiben latidos. (2)

Si se verifican las caractersticas del funculo se trata de un caso de procbito del cordn.

El procbito puede observarse tambin en estudios ecogrficos. (3)

Cuando las membranas estn rotas, se puede tocar con mayor facilidad el asa descendida, redonda y lisa, del grosor de un dedo pequeo, animada o no de latidos, y si llega en su descenso hasta fuera de la vulva, no slo se la toca sino que tambin se la ve. Individualizando el cordn, es necesario precisar por dnde desciende y si est o no acompaado de latidos; hay que saber que stos pueden desaparecer durante la contraccin y reaparecer en el reposo contrctil. (2)

La laterocidencia slo puede diagnosticarse por exclusin o por medio de un tacto profundo que explora el ecuador de la presentacin y que practicamos al sospecharla a raz de una alteracin inexplicable de los latidos. (2)

El diagnstico se completar apreciando la normalidad o la estrechez de la pelvis, la naturaleza y altura de la presentacin y el grado de dilatacin, datos de gran importancia para la conducta. Pero hay un diagnstico de capital significacin: el feto, est vivo o muerto? Toda la teraputica deriva del mismo. (2) b. Consecuencias fisiopatolgicas

Como se comprender, la madre no es afectada directamente por la procidencia del cordn sufre nicamente como consecuencia de las intervenciones necesarias- y tampoco lo est la evolucin del parto. Solo la vida fetal se halla en grave peligro. De modo que si bien las consecuencias para el feto son nulas desde el punto de vista mecnico, tienen gran trascendencia desde el punto de vista fisiolgico, ya que el cordn pierde su funcin de agente de unin entre la madre y el nio, por lo que ste comienza a sufrir hasta terminar en la muerte si la situacin se prolonga. (2)La anulacin de la circulacin funicular, es consecutiva a la compresin? Se ha discutido sta interpretacin, actualizando la antigua teora del enfriamiento del funculo de Mauriceau; para l, la interrupcin circulatoria sera secundaria al aplastamiento de los vasos por desecacin del cordn, ya que ste no tiene irrigacin propia y se nutre por imbibicin. Dentro de la cavidad amnitica est a una temperatura conveniente y baado por un lquido del que extrae su humedad y principios nutricios. Mientras el cordn no se seca, sigue vivo, y el feto tambin. Fuera de los genitales, al contacto con el aire, no puede nutrirse, se marchita y muere; los vasos se aplastan y el feto sucumbe. En la situacin transversa, si el cordn sale fuera de la vulva, aunque la compresin no sea de temer, el feto muere rpidamente. (2)

Trabajos experimentales recientes tratan de demostrar que el cordn descendido, an antes de la compresin, tiene en sus vasos una tensin disminuida; para algunos, el descenso de la presentacin funicular sera la causa primitiva determinante de la cada. (2)

Pese a lo expuesto, la opinin general es que la compresin general desempea el principal papel. (2)

c. Pronstico materno

La madre nicamente se ve afectada por las intervenciones que se practican para salvar al feto. (2)

d. Pronstico fetal

Vara segn mltiples circunstancias. Son factores desfavorables: si se producen antes del comienzo del trabajo de parto o con poca dilatacin; si existe rotura prematura o temprana de membranas; si la madre es primpara; si la distocia es compleja (por ejemplo: si hay estrechez pelviana); si se trata de una presentacin ceflica; cuando la cada se hace por detrs del arco anterior. Segn el tipo de descenso: en el procbito, si la dinmica no es violenta, el lquido amortigua la compresin; la deshidratacin del funculo en la procidencia de tercer grado agrava el pronstico; la laterocidencia es muy peligrosa, ya que se desconoce; la cabeza expone ms a la compresin que las nalgas y los hombros; en estas presentaciones los hombros deflexionados y en las ceflicas las procidencias de un brazo protegen al cordn y evitan que sea oprimido. Si el cordn cae por atrs, puede refugiarse en los senos sacriilacos. La mortalidad fetal se halla en relacin directa con la duracin de la procidencia. (2)

Abandonado a su evolucin natural, el feto enfrenta un alto riesgo de muerte. (2)

e. TratamientoAnte una procidencia o procbito de cordn umbilical, la conducta vara segn que el feto est vivo o muerto. (2) Con el feto vivo y maduro:Como norma general, en ningn caso el cordn umbilical debe ser manipulado ni tampoco se ha de intentar introducirlo en la cavidad uterina. Esta maniobra generalmente fracasa y aumenta el riesgo fetal. En la laterocidencia con sintomatologa de compresin del cordn, en la procidencia y en el procbito, se debe colocar a la embarazada de inmediato en posicin de trendelemburg acentuada para reducir la compresin sobre el cordn. Adems, mientras se decide la conducta, con dos dedos introducidos por va vaginal conviene elevar la parte fetal que se presenta, sin tocar en lo posible del cordn umbilical. (2)

Las contracciones uterinas intensas deben inhibirse por medio de frmacos beta estimulantes administrados por va intravenosa hasta que se extraiga el feto. Simultneamente con esta medida y sin prdida de tiempo, se decidir:

Con dilatacin incompleta del cuello, la operacin cesrea Con dilatacin completa de cuello y presentacin ceflica o de nalgas por encima del plano III de Hogde, la operacin cesrea Con dilatacin completa y situacin transversa, siempre la operacin cesrea. Slo se practicar versin interna y gran extraccin en el segundo feto de un parto gemelar Con dilatacin completa y presentacin ceflica encajada, aplicar frceps. Con dilatacin completa y presentacin de nalgas encajada, realizar la extraccin pelviana. (2)

Entre la decisin de la operacin cesrea abdominal y el comienzo de la misma, en el mejor de los casos, siempre transcurre un tiempo lo suficiente largo como para que la situacin fetal pueda haber cambiado. Por este motivo y justo antes del comienzo, con la paciente preparada para la operacin, es menester comprobar nuevamente la vida fetal (control de latidos cardacos), ya que de lo contrario no debe someterse a la madre al riesgo innecesario de la cesrea. (5)

Con feto muerto: cuando el feto est muerto y no hay otra causa de distocia, se deja evolucionar el parto espontneamente, puesto que la madre no corre peligro. (5)

Las anomalas del cordn umbilical ocurren con mayor frecuencia en gemelos y se relacionan sobre todo con gemelos monocorinicos. (5)

IV. CONCLUSIONES

Se dieron a conocer las diferentes anomalas del cordn umbilical, durante el embarazo, trabajo de parto y parto.

Se logr concientizar a los alumnos de la importancia de detectar las anomalas de cordn para un tratamiento adecuado.

V. BIBLIOGRAFA1. Mongrut A. Tratado de obstetricia normal y patolgica. 4a ed. Per: Monpressl; 2000. p. 591-598.2. Schwarcz R., Fescina R., Duverges C. Obstetricia. 6a ed. Buenos Aires: El ateneo; 2008. p. 614-620.3. Cunningham G. En: Bravo VA. Obstetricia de Williams. 22a ed. Mxico: Mac Graw Hill; 2006.p. 626- 628. 4. Mondragn HM., Mondragn HA. Gineco - obstetricia de la niez a la senectud. 4a ed. Mxico: Trillas; 2001.p. 688- 690.5. Neville FH. En: Morales SJ. Ginecologa y Obstetricia. 5 ed. Mxico: Manual Moderno; 2011. p. 163.

7Obstetricia III